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Key words: Regional anesthesia, thoracic paravertebral block, postoperative pain, thoracic surgery, ultra-
sonography, number of injections.
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JULIÁN ALISTE M. et al.
para las infiltraciones cutáneas respectivas15,16,18,19. por lo cual se sugiere que se debe considerar el uso
Aunque la punción multinivel daría un mejor de AL menos cardiotóxicos. La vigilancia de pa-
bloqueo, se reporta que la duración analgésica cientes con técnicas analgésicas continuas es fun-
de este bloqueo sería en promedio de 10 horas, damental; el control periódico debería realizarse
comparado con la inyección única que puede por un equipo médico adiestrado que no sólo eva-
alcanzar hasta 18 horas2,4,7,11,17,18,21. Por lo tanto, lúe la analgesia sino una pesquisa precoz de even-
cuando lo que se busca es analgesia postoperatoria tuales complicaciones.
sin una infusión continua, la inyección en un nivel
sería lo más adecuado, debiéndose determinar a Bloqueo bilateral
qué altura tendría mayor rendimiento. Existe suficiente evidencia que cuando existe
la necesidad de bloqueo bilateral, se puede realizar
Bloqueos continuos sin complicaciones la modalidad paravertebral,
Está documentado que cuando se requiere tanto con fines anestésicos o analgésicos, con la
prolongar la analgesia por más de 24 horas, lo posibilidad de instalar catéteres para analgesia
más adecuado es instalar un catéter que permita prolongada12,20,22. En un reciente análisis de
administrar una infusión continua11,18,19,39. Existen Richardson y Lönquist, con un total de más de 500
series que muestran con claridad la eficacia de bloqueos bilaterales, demuestran igual eficacia y
un catéter para la analgesia de un hemitórax, no seguridad, con diferentes técnicas y anestésicos en
encontrando series que se refieran a la instalación diversas series que incluyen varios tipos de cirugía:
de más de un catéter por lado. torácica, abdominal e incluso un reporte de uso en
Lo descrito en caso de un dolor localizado como dolor en trabajo de parto22.
en la toracotomía o una fractura costal, es instalar el Lo que está claro es que en bloqueos bilaterales
catéter uno o dos niveles bajo la lesión y cuando el se usa una mayor masa de droga, y lo que recomien-
objetivo del bloqueo y analgesia es más amplio una dan series y revisiones recientes, es el uso de AL con
inserción a nivel intermedio2-4-12-20. un mayor perfil de seguridad y menos cardiotoxici-
En lo técnico, una vez alcanzado el espacio dad, como levobupivacaina y ropivacaina8,20,22.
paravertebral con el trócar, se debiera crear un
bolsillo con unos 5 ml de solución salina o, en Ultrasonido
caso de utilizar neuroestimulación, dextrosa 5%, La incorporación del ultrasonido (US) a la
luego avanzar el catéter idealmente con el bisel del anestesia regional, ha permitido que cada vez con
trócar orientado hacia craneal, y principalmente mayor frecuencia se realicen bloqueos ecoguiados.
evitando la dirección medial, teóricamente para Destacan varios trabajos realizando BPVT bajo US,
evitar la introducción peridural de este, aun cuando con técnicas variadas, describiéndose abordajes
la efectividad de esta maniobra todavía no se ha sagitales transversales y oblicuos, con visualización
podido demostrar. Se recomienda avanzar unos de la aguja en plano y fuera de plano23-29.
5 cm, distal a la punta del trócar y en este punto Los resultados presentados han sido variados,
realizar una prueba con unos 6-8 ml de anestésico algunos prometedores, pero aún sin la potencia
local y sólo una vez corroborado el efecto deseado, suficiente. A primera vista llama la atención el es-
evidenciando el bloqueo autonómico o sensitivo, se tudio de Renes y cols, tanto por la técnica como
podría completar la dosis total y fijar el catéter. No por los resultados demostrados, en que se realiza el
está demás agregar que siempre debe descartarse abordaje en un eje transverso con la aguja en plano,
el reflujo de sangre o LCR por el catéter antes de efectuando una punción desde lateral a medial (Fi-
inyectar el AL2,4,8,48. gura 4), con objetivos imagenológicos claros, en el
En las infusiones continuas se utiliza habitual- cual se puede objetivar adecuadamente la distribu-
mente una solución a la mitad o, con menos fre- ción del anestésico en la gotera paravertebral. Sus
cuencia, a la cuarta parte de la concentración de resultados demuestran 100% de efectividad y sin
bloqueo inicial (0,25-0,125%); la menor concen- complicaciones asociadas, lo que lo hace interesan-
tración se usa más frecuentemente en los pacientes te28. Sin embargo, la dirección medial de la aguja y
pediátricos12,22,34. la posibilidad de perder la visión de esta al acercar-
Aunque los diversos estudios de infusiones con- se al espacio paravertebral, favorecido por la som-
tinuas, algunos con dosis totales bastante elevadas, bra acústica que genera la apófisis transversa, nos
muestran una baja incidencia de intoxicación sisté- hace pensar en el riesgo implícito de avanzar más
mica por anestésicos locales, sí muestran una ten- de lo debido hacia el neuroeje. La revisiones más
dencia a la acumulación y elevación de los niveles extensas que se han publicado referente a BPVT,
plasmáticos después de 24 horas de infusión8,20,22, concluyen que aún falta información y series más
grandes para determinar el verdadero rol del US demostrado ser superior a la técnica tradicional, y
como aporte a una técnica que en su modo clásico se enfrenta el riesgo que por perseguir una respuesta
es considerada como efectiva y segura11,12,20,22. No muscular se pierda la premisa de mantener un
obstante, podría haber un aporte del US en dismi- margen de seguridad en la profundidad de la
nuir el índice de falla al certificar la ubicación del punción. Por lo tanto, aún falta más análisis y series
AL en el lugar deseado. de mayor tamaño que muestren un real beneficio
Corresponde también agregar que la técnica del uso de esta técnica antes de que sea un estándar
clásica es simple de aprender y efectuar, y así esta como en otras técnicas regionales.
se define como segura y eficaz, por lo tanto, se
debe sopesar muy bien el aporte del US, tomando
en cuenta que la experiencia del operador con esta Anestésicos
herramienta de neurolocalización es fundamental
en el éxito del bloqueo y en la disminución de Se ha reportado el uso de una gama variada de AL
complicaciones. en este bloqueo, sin embargo, los más empleados se
muestran en la Tabla 1, con las latencias reportadas y
Neuroestimulación las dosis recomendadas en forma clásica2,4,8,11,12,20,22.
Existen series recientes que utilizan este No obstante, al analizar la literatura claramente los
método para identificar los nervios espinales en su AL más utilizados tanto para bloqueos de punción
emergencia del canal intervertebral, objetivando la única, multipunción y para infusión continua
contracción de la musculatura correspondiente30-32. son bupivacaína y levobupivacaína (con y sin
Lo descrito es puncionar con una corriente de 2,5 epinefrina) y ropivacaína11,20,22. Hasta la fecha no
mA hasta encontrar respuesta, luego disminuirla existe evidencia que refiera ventajas de un AL
hasta mantener contracción muscular con 0,5 mA y sobre otro tanto en eficacia de bloqueo como en
entonces proceder con la inyección. seguridad; lo que sí se describe es que bloqueos
Al igual que el US, la neuroestimulación no ha en que se utiliza mayor masa de droga total, tanto
para bloqueo inicial como para infusión continua, Tabla 2. Indicaciones del BPVT
fueron superiores en eficacia, alcanzándose en estos
últimos dosis de 900-1.000 mg de bupivacaína en Analgesia postoperatoria
24 horas, con un máximo reportado de toxicidad Cirugía Torácica abierta
sistémica por AL con cardiotoxicidad de 1%. En Cirugía videtoracoscópica
series que describen menos masa de droga no
se reportan casos de intoxicación sistémica8,22. Cirugía de mama
También se han realizado estudios analizando Cirugía renal y ureteral
la farmacocinética de diferentes AL cuando son Herniorrafia inguinal
depositados a nivel paravertebral, destacando que
Apendicectomía
en bloqueos únicos las concentraciones plasmáticas
no superan los rangos que clásicamente se han Anestesia quirúrgica
definido como seguros. Sin embargo, destaca que en Cirugía de mama
infusiones continuas estos rangos son generalmente Herniorrafia inguinal
superados frecuentemente al acercarse a las 24
horas, aunque no se ha demostrado correlación con Exploración de herida torácica
cardiotoxicidad8,22,34,35. Misceláneos
Con respecto al uso de epinefrina en concentra- Neuralgia post Herpética
ción de 1:200.000 (5 μg·ml-1), ya sea como mar-
Fracturas costales
cador de inyección intravascular o para disminuir
el barrido del AL por vasoconstricción local, no se Dolor cápsula hepática postraumático
ha demostrado diferencias significativas que de- Hiperhidrosis
muestren un aporte del uso de esta droga cuando
se utilizan drogas de vida media larga y altamente
lipofílicas como bupivacaína y similares8,22,33,36. suficiente tamaño para asumir los mismos benefi-
Por otro lado, hasta la fecha no se ha reportado cios cardiovasculares que el bloqueo epidural, se
beneficio alguno del uso de coadyuvantes en la so- cree que un mismo nivel de bloqueo debiera seguir
lución anestésica, siendo los opioides los más estu- la misma senda de resultados11,12,17,44.
diados, seguidos por clonidina. Ambos sólo se han Otro importante rol que se le ha dado al BPVT es
asociado a un aumento de las complicaciones8. en el manejo de dolor crónico, como en el síndrome
post toracotomía y en el dolor herpético.2,4,8,12,45-47.
En el escenario de la urgencia y el trauma se
Indicaciones ha utilizado para el manejo de fracturas costales,
donde hace mucho tiempo superó al bloqueo inter-
La diversidad de usos que se le ha dado al costal tanto en eficacia, duración y seguridad. El
BPVT se enuncia en detalle en la Tabla 2, sin em- BPVT permite realizar una punción habitualmen-
bargo, donde clásicamente ha sido utilizado más te más alejada del foco de lesión, acceso quirúrgi-
extensamente es en cirugía de tórax, como técnica co o instalación de pleurotomía, minimizando las
principalmente analgésica postoperatoria para to- molestias tanto para el paciente como para el ci-
racotomía y toracoscopía1,2,4,10,12,17,18. También tiene rujano4,42. Utilizado e indicado inicialmente para el
indicación en la cirugía de mama, principalmente manejo de cualquier fractura costal, las revisiones
en la cirugía de tipo oncológica, donde esta técnica más recientes no han demostrado superioridad del
se ha posicionado en los últimos años no sólo como BPVT en pacientes jóvenes, sanos y con menos de
técnica analgésica, sino que también como técnica 2 fracturas, cuando se compara con analgesia sis-
anestésica sin requerimientos de anestesia general, témica con opiodes y antiinflamatorios no esteroi-
existiendo series que reportan hasta un 100% de dales. Sin embargo, cuando estas condiciones no
eficacia20,22,45,46. están dadas, su superioridad queda manifiesta43.
La indicación de BPVT no está limitado a ci- Tanto el hecho de que el BPVT logra bloquear
rugía torácica; también ha sido empleada en ciru- efectivamente la cadena simpática al nivel del sitio
gía abdominal, describiéndose que con punciones quirúrgico, como el menor uso de opioides (a los
bajas se ha logrado obtener bloqueos satisfacto- cuales se les ha atribuido cierto rol inmunosupresor
rios para hernioplastías inguinales37-41. En cirugía e inmunomodulador), han sido sugeridos como los
cardiaca el uso de un BPVT bilateral ha mostrado factores relacionados con la menor incidencia de
buenos resultados para analgesia postoperatoria y, dolor crónico post toracotomía y menor recurrencia
aunque todavía no existen series con casuísticas de tumoral post cirugía en cáncer mamario20,22-45-47.
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Correspondencia a:
Julián Aliste M.
aliste3006@gmail.com