Banco de Galicia y Buenos Aires S.A.

CUIT: 30-50000173-5
Domicilio: Tte. Gral. Juan D. Perón 430 - CABA

Declaración Jurada Perfil Transaccional al .…… /……/…………

Persona Humana (Apellido y Nombres) CUIT / CUIL :

Condición PEP (tachar lo que no corresponda): SI / NO Cargo:
Actividad Primaria: E-mail:
Actividad Secundaria: Tel:

En el país En el exterior
Ingresos Anuales $ u$s
Relación de Dependencia (Neto 12 Meses)
Profesional Independiente (Neto 12 Meses)
Actividades Comerciales
Rentas
Jubilaciones y Pensiones
Cuenta y orden de 3°(indicar Neto Percibido y % de Comisión)
Otros (Especificar)
Total

En el país En el exterior
Participación en Sociedades (indicar Nombre, CUIT, % de Participación) Valuación en $ Valuación en u$s

Total

Disponibilidad
Efectivo + Depósitos ($, U$S, Caja de ahorro, Cta Cte)
Inversiones (Plazos Fijos, Títulos, Bonos, Acciones)
Créditos (cuentas por cobrar próximos 12 meses)
Total

Inmuebles (indicar datos generales, destino, ubicación)

Total

Autos, Motos, Barcos, Aeronaves u Otros (indicar datos identificatorios)

Total

Declaro bajo juramento, con el alcance previsto en las normas legales que los fondos que utilizo/utilizaré en la operatoria con el Banco Galicia y Buenos Aires S.A. provienen de actividades lícitas
relacionada con la actividad que he declarado. Tomo conocimiento de que el Banco se encuentra facultado para requerirme toda la información necesaria para dar cumplimiento a la normativa nacional
e internacional sobre prevención de lavado de dinero. Consecuentemente me obligo a colaborar con el Banco mediante el suministro de información e informes necesarios y/o convenientes para que el
Banco pueda dar acabado cumplimiento a la citada formativa. Reconozco expresamente el derecho del Banco a dar por concluida la vinculación comercial y/o contractual que mantuviere conmigo en
caso de reticencia de presentar la información requerida y sin que ello genere derecho a efectuar reclamo alguno. Declaro que la información consignada es exacta y verdadera, y me comprometo a
informar inmediatamente al Banco, mediante nota escrita, cualquier cambio que se presente a la información contenida en la presente declaración jurada.

Manifesto/amos que la firma colocada en el presente, es en forma libre, informada y voluntaria, prestando la conformidad respecto de todo lo contenido de la misma.
Lugar y fecha:

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Firma, DNI y Aclaración del Cliente Firma y Aclaración por Banco de Galicia y Bs. As.

Este formulario se encuentra impreso con papel procedente de prácticas forestales social y ambientalmente responsables

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