FISA MEDICALA SINTETICA TIP I

In atentia medicului de familie

UNITATEA SANITARA……………………………………………………………………
NUMELE MEDICULUI ……………………………………………………………………

NUMELE SI PRENUMELE COPILULUI…………………………………………………..

DATA NASTERII …………………………………………………………………………….

¾ ANAMNEZA ..................................................................................................................
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¾ DIAGNOSTICUL MEDICAL(si cu nr. cod ICD 10) conform certificatelor

medicale actuale ( se specifica nr. data,institutia emitenta )
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¾ Evolutia clinica sub tratamentul urmat ( per ansamblu )
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¾ In absenta oricarui tratament, enumerati motivele pe care le invoca familia:
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Nr. TIPUL TRATAMENTE URMATE TRATAMENTE
Crt. TRATAMENTELOR ( scurta descriere ) RECOMANDATE
( se bifeaza )

1 Medicamentoase

2 Recuperare
neuromotorie

3
Chirurgicale

4 Ortopedice

5 Protezare
Psihoterapie
6
Logopedie
7
Oftalmologie
8
Nutritie si
9 metabolism
ORL
10
Cardiologie
11
Endocrinologie
12
Gastroenterologie
13

14 Altele
( cu specificatie )

Semnatura si parafa medicului …………………………………….

Data si numarul de inregistrare al fisei…………………………….