Sunteți pe pagina 1din 9

See

discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.net/publication/305787533

PREZENTĂRI DE CAZ Dificultăți de diagnostic și


tratament în schizofrenia hebefrenică
@BULLET Roxana Ferezan și colab. ....

Article · March 2015

CITATIONS READS

0 145

5 authors, including:

Viorel Lupu
Iuliu Haţieganu University of Medicine and Pharmacy
35 PUBLICATIONS 238 CITATIONS

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

REBT and CBT in Depression View project

Neurophisiology View project

All content following this page was uploaded by Viorel Lupu on 03 August 2016.

The user has requested enhancement of the downloaded file.


PREZENTĂRI DE CAZ Dificultăți de diagnostic și tratament în schizofrenia hebefrenică • Roxana Ferezan și colab.

PREZENTĂRI DE CAZ / CASE REPORTS

Dificultăți de diagnostic și tratament în schizofrenia hebefrenică

Diagnostic and Treatment Difficulties in Hebephrenic Schizophrenia

Roxana Ferezan 1, Andra Isac 2, Viorel Lupu 3


REZUMAT____________________________________________________________________________________________________
O patologie care stârnește mult interes în domeniul psihiatriei, schizofrenia a suferit de-a lungul timpului numeroase modificări în ceea ce privește
taxonomia, criteriile de diagnostic și tratament. Deși în DSM 5 se prezintă o abordare nouă, longitudinală a schizofreniei, în continuare există dificultăți
și contradicții în formularea diagnosticului.
Prezentăm cazul unei paciente de 14 ani, diagnosticată cu schizofrenie hebefrenică în martie 2015 și care, actualmente, nu mai urmează tratament
antipsihotic din cauza complianței scăzute și a utilizării terapiilor alternative, de aproximativ 2 luni. Boala a debutat insidios, de aproximativ 4 ani,
cu retragere socială şi simptome obsesiv-compulsive, anxietate şi s-a iniţiat tratament cu Haloperidol. Ulterior, simptomatologia a escaladat, apărând
comportamente de tip halucinator, dezorganizat, agresivitate şi simptome afective, motiv pentru care s-a decis înlocuirea neurolepticului cu un antipsihotic
atipic - Quetiapina, cu ameliorare lentă, uşoară a tabloului clinic. Părinții au decis, însă, scăderea treptată a dozelor medicației specifice, împotriva
recomandărilor medicului curant, pacienta devenind catatonică ulterior întreruperii medicației.
Particularitatea cazului este reprezentată de adresarea tardivă în serviciul de psihiatrie, complianţa scăzută a părinţilor la tratament, polimorfismul
simptomatologiei contrar tratamentului antipsihotic.
Cuvinte cheie: schizofrenie hebefrenică, quetiapina, comportament halucinator, agresivitate

ABSTRACT____________________________________________________________________________________________________
A pathology that raises interest in the field of psychiatry, schizophrenia has suffered, throughout time, numerous modifications concerning taxonomy,
diagnostic criteria and treatment. Even though in DSM 4 a new, longitudinal, approach of schizophrenia is presented, there still exist difficulties and
contradictions in formulating a diagnosis.
We present the case of a 14 year old patient, diagnosed with hebephrenic schizophrenia in March 2015 and which, currently, isn’t undergoing any anti-
psychotic treatment due to low treatment compliance and the use of alternative therapies, for the last 2 months. The disease had an insidious onset, for
the last approximately 4 years, with social withdrawal and obsessive-compulsive symptoms, anxiety, for which a treatment with Haloperidol was initiated.
Subsequently, the symptomatology escalated, with hallucinatory behavior, disorganised behavior, aggression and affective symptoms, for which reason we
decided to replace the neuroleptic with an atypical antipsychotic – quetiapine, with a slow improvement of the clinical symptoms. However, the parents
decided to slowly decrease the doses of the specific medication, against medical recommendations, the patient becoming catatonic, subsequent to interrup-
ting medication.
The particularity of the case is represented by the late psychiatric intervention, the low compliance to treatment and the polymorphism of symptoms,
against antipsychotic treatment.
Key words: hebephrenic schizophrenia, quetiapine, hallucinatory behavior, aggression

Introducere:
Dacă în DSM IV-TR, ideile delirante și cu prezența ideilor delirante, halucinațiilor (de orice
halucinațiile auditive au fost punctul central al tip) și dezorganizării ideo-verbale. Totodată, au fost
diagnosticului, în DSM 5 acest lucru a fost înlocuit eliminate subtipurile de schizofrenie, preferându-se o

1
Medic rezident Psihiatrie Pediatrică, Clinica de Psihiatrie Pediatrică și Toxico- 1
MD Child and Adolescent Psychiatry Trainee, Child and Adolescent Psychia-
manie, Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii, Cluj-Napoca try and Addiction Clinic – Children’s Emergency Hospital, Cluj-Napoca
2
Medic rezident Psihiatrie Pediatrică, Clinica de Psihiatrie Pediatrică și 2
MD Child and Adolescent Psychiatry Trainee, Child and Adolescent Psychiatry
Toxicomanie, Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii, Cluj-Napoca and Addiction Clinic – Children’s Emergency Hospital, Cluj-Napoca
3
Medic primar Psihiatrie, Șef Secție Clinica de Psihiatrie Pediatrică, Doctor în 3
Lect. MD, Consultant, Head of Department – Child and Adolescent Psychiatry
Științe Medicale, Conferențiar UMF Cluj-Napoca Clinic, PhD, Associate professor UMF Cluj-Napoca
Adresa: Str. Ospătăriei FN, Cluj-Napoca, Cluj, România Address: Str. Ospătăriei FN, Cluj-Napoca, Cluj, România
Telefon / fax: 0264 428 491 Phone no/fax: 0264/428 491
E-mail-ul autorilor: toma_roxanaelena@yahoo.com, andra.isac@yahoo.co.uk, Authors email: toma_roxanaelena@yahoo.com, andra.isac@yahoo.co.uk,
violupu14@yahoo.com violupu14@yahoo.com
* Autor de Corespondență: Dr. Isac Andra * Correspondence author: MD Isac Andra
e-mail: andra.isac@yahoo.co.uk e-mail: andra.isac@yahoo.co.uk

Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România –Decembrie 2015 – vol. 21 – nr. 4 85
Roxana Ferezan și colab. • Dificultăți de diagnostic și tratament în schizofrenia hebefrenică PREZENTĂRI DE CAZ

abordare longitudinală, omogenă a simptomatologiei, În lipsa tratamentului sau în cazul unei


cu toate acestea încă există dificultăți majore în complianțe scăzute, cu modificări frecvente ale
diagnosticul schizofreniei. schemei terapeutice, contrar indicațiilor medicale
Schizofrenia cu debutul sub vârsta de 13 ani sau abordarea unor terapii alternative, nespecifice și
(very-early onset) se manifestă adesea prin anxietate, neomologate, evoluția este nefavorabilă, cu agravarea
comportament repetitiv, dificultăți în relaționarea cu simptomatologiei, având ca și consecință o degradare
egalii și păstrarea prieteniilor, tulburări de limbaj, semnificativă a calității vieții, cu dificultăți majore în
neglijarea igienei personale, schimbări bruște ale reintegrarea socială și chiar imposibilitatea realizării
acesteia.
dispoziției. Acestea duc la o degradare cognitivă
La cazul prezentat mai jos am preferat menținerea
precoce și severă, spre deosebire de schizofrenia cu
diagnosticului de schizofrenie hebefrenică, conform
debut în adolescență sau la vârsta de adult. criteriilor ICD-10 (F20.1), pentru a sublinia
În ceea ce privește etiopatogenia, discuțiile sunt predominanța în tabloul clinic a simptomelor afective
foarte ample, punându-se accent pe componenta și dezorganizării comportamentale, pe care pacienta
genetică, ereditară a schizofreniei, dezechilibrul le-a prezentat de-a lungul timpului. Având în vedere
neurotransmițătorilor, personalitatea premorbidă, apariția tabloului catatonic, afirmativ conform
stressul mamei pe perioada sarcini [1]. Frecvent, ca și declarațiilor părinților, aceștia refuzând prezentarea
factori declanșatori, sunt prezentați factorii stressori, cu pacienta în clinica noastră, se ridică problema unei
emoționali, psihotraume, schimbări de mediu, reformulări diagnostice, o dată cu reevaluarea clinică
consumul de substanțe psihoactive. și terapeutică a pacientei.
Studiile de imagistică cerebrală au menționat Scopul prezentării de față este de a sublinia
frecvent reduceri ale volumului cerebral, dilatarea provocările diagnostice și terapeutice întâlnite de
ventriculilor prin atrofia hipocampului și a corpului clinicieni în cazul formelor precoce de schizofrenie,
callos, modificări de grosime a cortexului, asimetrie mai ales în țările cu resurse limitate în stabilirea
cerebrală, microscopic observându-se o densitate diagnosticului pozitiv și diferențial și cu o legislație ce
mare a neuronilor în cortexul prefrontal dorsolateral limitează actul terapeutic și accesul la tratament.
și reducerea numărului și funcțiilor oligodendrogliilor,
aceste modificări nefiind necesare sau specifice Prezentarea cazului:
schizofreniei[2]. Totuși, s-a remarcat la pacienții cu Pacienta se prezintă la prima evaluare în serviciul
schizofrenie o disociere neuroanatomică în modularea nostru la vârsta de 11 ani, adusă de părinți, pentru
semnalelor de la cortexul temporal spre cel infero- un tabloul psihopatologic dominat de: dezorganizare
frontal [3]. comportamentală, retragere socială marcată, comporta-
Din punct de vedere genetic s-a observat o rată ment stereotip, repetitiv, comportament de verificare,
de concordanță substanțial mai mare la gemenii igienă personală excesivă, anxietate marcată, solilocvie.
monozigoți față de cei dizigoți și au fost evidențiate Afirmativ simptomatologia a debutat în urmă cu
aproximativ 4 luni, după ce pacienta a fost criticată de
mai multe gene asociate cu riscul de a dezvolta
profesoara de matematică. Părinții o descriu ca fiind,
schizofrenie; dintre aceastea menționăm: DISC 1
încă din mica copilărie, mai retrasă, extrem de ordonată
(disrupted in schizophrenia - 1), BDNF, neuregulina,
și aderentă la rutină, o fire temătoare, cu dificultăți
gena care codifică sinteza COMT de pe brațul lung în relaționarea cu egalii și perfecționistă. Menționăm
al cromozomului 22 și HLA-DR 8. Studiile familiale că performanțele școlare au fost foarte mari, până la
au pus în evidență prezența riscului rudelor de gradul conflictul cu profesoara, ulterior randamentul școlar
I ale pacienților de a dezvolta schizofrenie [2]. scăzând semnificativ, apărând chiar refuzul școlar.
Opțiunile terapeutice sunt vaste pentru această Încă de la prima prezentare, a fost observată
patologie, însă legislația curentă nu permite utilizarea rigiditatea părinților în acceptarea unui diagnostic
anumitor preparate pentru copiii cu vârsta sub 13-15 psihiatric și a recomandărilor terapeutice, relația
ani. Cu tratament administrat corespunzător, evoluția conflictuală dintre aceștia și așteptările lor ridicate de
simptomatologiei poate fi una favorabilă, cu dispariția la pacientă.
simptomelor negative și pozitive și reintegrare în S-a recomandat tratament cu Risperidonă 1 mg/zi,
societate și familie, cu o calitate crescută a calității vieții. care a fost urmat timp de 7 luni, apoi a fost întrerupt

86 Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România Decembrie 2015 – vol. 21 – nr. 4
PREZENTĂRI DE CAZ Dificultăți de diagnostic și tratament în schizofrenia hebefrenică • Roxana Ferezan și colab.

datorită creșterii valorilor prolactinei. S-a introdus lună, cu ameliorarea simptomatologiei.


tratament cu Haloperidol 2 mg/ml, 13 pic/zi, cu evoluție Revine de urgență după două săptămâni din cauza
favorabilă a simptomatolgiei timp de 4 luni. reaccentuării simptomatologiei menționate mai sus.
Tratamentul a fost sistat după un an de zile, Se menține diagnosticul și se cresc treptat dozele de
la inițiativa părinților, aceștia urmând, pentru Haloperidol 2 mg/ml la 30 pic/zi, Carbamazepina
următorii doi ani, numeroase terapii alternative 600 mg/zi, Levomepromazin 50 mg/zi, Romparkin 3
și ședințe de consiliere psihologică, cu persistența mg/zi, fără răspuns la tratament.
simptomatologiei. După realizarea investigațiilor de laborator, se
La 12 ani, în urma unui consult neurologic se pune decide sistarea treptată tratamentului cu Haloperidol
diagnosticul de: Sindrom de degradare cognitivă și 2 mg/ml și introducerea în schema terapeutică a
se recomandă consult psihiatric. În urma acestuia, Quetiapinei, în doze crescătoare, până la 300 mg/
se pune diagnosticul de: Sindrom discordant și se zi, cu evoluție lent favorabilă. Se externează cu
recomandă internarea în clinică, părinți refuzând atât următoarea schemă terapeutică: Quetiapina 300
acceptarea diagnosticului, cât și internarea. mg/zi, Levomepromazin 75 mg/zi, Carbamazepina
La vârsta de 13 ani, în 2014, revine de urgență 600 mg/zi, Romparkin 3 mg/zi, cu stare generală
în clinică pentru: dezorganizare comportamentală ameliorată.
și verbală, solilocvie, heteroagresivitate fizică, Revine la control la o lună de la externare pentru
clasticitate, retragere socială, comportament stereotip, repetarea investigațiilor paraclinice de rutină, necesare
suspiciozitate, refuzul igienei personale, insomnii de monitorizării tratamentului cu antipsihotic atipic
adormire, anhedonie, refuz școlar. Se pune diagnosticul (hemoleucogramă, glicemie, profil lipidic, electroliți,
de Tulburare psihotică și se reinițiază tratament cu hormoni tiroidieni, funcție renală, funcție hepatică,
Haloperidol 2mg/ml 12 pic/zi, Lorazepam 1mg/ prolactina, hormonii sexuali), când se crește doza de
zi, Carbamazepină 200 mg/zi, Romparkin 3 mg/zi, Quetiapina la 400 mg/zi.
cu ameliorarea simptomatologiei pe o durata scurtă, Ulterior, pacienta nu mai revine la control, în
ulterior cu accentuarea simptomatologiei. Pacienta clinică revenind doar părinții, care acuză apariția
este externată la solicitarea părinților. comportamentului catatonic (postură fixă în fața ușii
Afirmativ, părinții continuă administrarea sau a peretelui, cu privire fixă, refuzul alimentației
tratamentului la domiciliu, însă simptomatologia și consumării de lichide, adoptarea unor poziții
escaladează, revenind de urgență în clinică, în particulare în pat). Părinții refuză, în mod repetat,
primăvara 2015. Pacienta prezintă manifestări internarea în clinică sau prezentarea pacientei la
clastice și heteroagresivitate marcate, cu distrugerea control, relatând ulterior și reducerea medicației, cu
bunurilor, emisii voluntare de urină și materii fecale, eliminarea ei definitivă.
refuzul igienei personale și a schimbării vestimentației, Tot de la părinți aflăm că au efectuat un consult,
refuz școlar, autoagresivitate, inversiune afectivă fără a prezenta și pacienta la medic, la un cabinet
față de părinți, retragere socială, limbaj coprolalic, de medicină alternativă, unde a fost recomandat
comportamente de verificare, solilocvie, suspiciozitate, tratament homeopat, cu agravarea simptomatologiei.
manierisme, stereotipii comportamentale și verbale, Din antecedentele pacientei reținem un episod de
fugă de idei, anxietate marcată, apatie, aplatizarea depresie postpartum a mamei, pe care aceasta însă nu-l
afectului și inversarea ritmului nictemeral. recunoaște, bunicul patern - potator cronic, în timp ce
Având în vedere comportamentul dezorganizat, bunica paternă este descrisă ca fiind „foarte tipicară,
comportamentele de verificare, râsul nemotivat am rigidă”. Pe parcusul internărilor, tatăl se prezintă de
luat în considerare prezența halucinațiilor vizuale multiple ori cu halenă alcoolică.
și auditive. Încă de la prima prezentare în clinică, pacienta
Pe parcursul examinării se observă cum mama îi prezintă pilozitate excesivă la nivelul membrelor
interzice pacientei să relateze despre discuțiile pe care și al liniei albe, țesut celulo-adipos reprezentat în
aceasta le are cu “clarvăzătorii” care locuiau în dulapul ei. exces, leziuni superficiale la nivelul feței dorsale a
Se pune diagnosticul de Schizofrenie hebefrenică mâinilor, post grataj, amenoree, cu ușoară rigiditate
și se cresc treptat dozele de Haloperidol 2 mg/ml până mio-artro-kinetică.
la 22 pic/zi, Carbamazepină 400 mg/zi, Diazepam Pentru efectuarea diagnosticului diferențial și
5 mg/zi, Romparkin 3 mg/zi, externându-se după o stabilirea diagnosticului pozitiv s-au realizat o serie

Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România –Decembrie 2015 – vol. 21 – nr. 4 87
Roxana Ferezan și colab. • Dificultăți de diagnostic și tratament în schizofrenia hebefrenică PREZENTĂRI DE CAZ

de investigații paraclinice: evaluarea metabolismului intervențiile psihosociale, psihoeducative și psiho-


bazal, evaluarea funcției hepatice, renale, evaluare terapeutice. Astfel, am consiliat familia cu privire
hormonală cu consult endocrinologic, imagistică la diagnostic, modalități de tratament și obiectivele
cerebrală, ecografie abdominală, electrocardiogramă, acestuia, evoluția și prognosticul cazului cu și fără tra-
electroencefalogramă, evaluarea anticorpilor anti tament, managementul comportamentului disruptiv
Bartonella și antiborelioză, evaluare psihologică. S-a al pacientei și s-a realizat, împreună cu părinții, planul
observat o creștere a hormonilor sexuali masculini, terapeutic, acceptat inițial, dar la care au renunțat pe
cu valori scăzute ale celor feminini, valori crescute parcurs.
ale trigliceridelor, eozinofilie, cu valori negative ale S-a încercat o reintegrare familială cât mai eficien-
anticorpilor anti Bartonella și anti Borellia. tă a pacientei, reintegrarea școlară a fost amânată timp
La examenul IRM a fost observată prezența unui de un an, din cauza refuzului persistent al pacientei de
chist arahnoidian la nivelul fosei posterioare pe linia a se apropia de clădirea școlii și s-au făcut încercări
mediana 15x13 mm, fără modificări de edem în repetate de ancorare în realitate. Pentru facilitarea re-
parenchimul cerebelos adiacent. Secvențele FLAIR integrării sociale s-ar putea utiliza terapia cu animale,
nu evidențiază leziuni de demielinizare sau de edem ergoterapie, ședințe psihoterapeutice de grup. S-a re-
cerebral. Nu se constată deplasarea structurilor liniei comandat terapia de familie și consilierea psihologică
mediane. Sistem ventricular simetric, nedilatat. a pacientei, fără ca aceste indicații să fie respectate de
La evaluarea psihologică s-a obținut o performanță către familie.
cognitivă corespunzătoare unui QI=92 (intelect de Referitor la tratamentul medicamentos, nu avem
nivel mediu), pacienta obținând scoruri mai ridicate certitudinea că acesta a fost urmat la domiciliu con-
la itemii verbali, comparativ cu itemii non-verbali, form recomandărilor medicului specialist și nu ne pu-
capacitate scăzută de concentrare. tem pronunța în privința eficacității acestuia. Avem în
vedere, inițial, o posibilă ajustare a dozelor de quetia-
Discuții: pină, iar în cazul ineficienței acesteia pe o perioadă de
Diagnosticul diferențial s-a efectuat cu: parazito- 6-12 săptămâni, luăm în considerare schimbarea cu
za cerebrală, exclusă în urma imagisticii cerebrale și un alt antipsihotic atipic (Olanzapină sau Aripipra-
testărilor imunologice repetate; intoxicații cu plumb zol), iar ca ultimă variantă, Clozapina.
sau metale grele, abuz de substanțe, boli metabolice Deși literatura de specialitate recomandă asocierea
(disfuncționalități în metabolismul serinei și glici- terapiei electroconvulsivante ca și ultima variantă te-
nei [4], porfirie acută intermitentă, deficit de ornitin rapeutică în formele de schizofrenie rezistente la tra-
transcarbamilaza, boala urinei cu miros de arțar [5], tament, ghidurile noi de tratament consideră această
hiperamoniemie congenitală, deficite de remetilare opțiune depășită, atât din punct de vedere medical, cât
a homocisteinei [6]), tumori cerebrale, boli cerebrale și din punct de vedere deontologic [7, 10, 11].
degenerative, neurosifilis, epilepsie. [7] Luând în considerare lipsa de complianță la trata-
În ce privește diagnosticul diferențial cu bolile ment, refuzul părinților de a accepta diagnosticul și de
psihice, s-au luat în considerare: tulburarea obsesiv- a aduce pacienta la reevaluare, avem în vedere solici-
compulsivă, psihozele induse de substanțe psihoactive tarea intervenției serviciilor pentru protecția copilului
sau tratamente allopate/homeopate [8,9], tulburarea și preluarea, pentru o perioadă determinată de timp, a
de stress postraumatic, tulburări anxioase, tulburări pacientei într-o secție de psihiatrie pentru monitori-
de spectru autist, tulburarea depresivă cu elemente zarea bolnavilor cronici.
psihotice, tulburări afective bipolare, tulburarea schi- La momentul actual, prognosticul este nefavorabil,
zoafectivă, tulburări disociative. dată fiind absența tratamentului psihiatric specific,
Am optat pentru o abordare terapeutică multi- pacienta urmând doar tratament homeopat.
modală, combinând tratamentul medicamentos cu

88 Revista de Neurologie şi Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din România Decembrie 2015 – vol. 21 – nr. 4
CASE REPORTS Diagnostic and Treatment Difficulties in Hebephrenic Schizophrenia • Roxana Ferezan and all

*
* *
Introduction:
If in DSM IV-TR, delusions and auditory HLA-DR 8. Family studies have shown the presence
hallucinations were the basis for diagnostic, in DSM of the risk to develop the disorder for the first degree
5 this was replaced with the presence of delusions, relatives of patients with schizophrenia [2].
hallucinations (of any type) and speech disorganization. Therapeutic options are numerous for this
Simultaneously, the subtypes of schizophrenia were pathology, but current legislation does not allow the
eliminated, a longitudinal, homogenous approach of use of certain drugs for children with the age under 13
symptomatology being preferred, although there still – 15 years. With adequate treatment, the evolution of
are major difficulties in establishing a diagnostic of symptoms may be favorable, with the disappearance
schizophrenia. of negative and positive symptoms and reintegration
Schizophrenia with the onset under 13 years in society and family, with a good quality of life.
(very-early onset) usually manifests itself through Without treatment or in the case of low compliance,
anxiety, repetitive behavior, difficulties in relationships with frequent adjustments to the therapeutic regimen,
with equals and maintaining friendships, speech contrary to medical counsel, or using alternative,
impairment, neglect of personal hygiene and sudden nonspecific and unauthorized therapies, the evolution
mood swings. These lead to a severe and precocious is unfavorable, with aggravation of symptoms,
cognitive degradation, unlike schizophrenia with consequently, with a significant degradation in
onset in adolescence or adulthood. the quality of life, with major difficulties in social
Concerning etiopathogeny, the discussions are reintegration, making it even impossible.
very extensive, with a focus on the genetic component, In the case we presented, we preferred to maintain
the heritability of schizophrenia, the imbalance of the diagnostic of hebephrenic schizophrenia,
neurotransmitters, premorbid personality and the according to ICD-10 (F20.1) criteria, to underline the
stress of the mother during pregnancy [1]. Frequently, predominance of affective symptoms and behavioral
as trigger factors we find stress, emotional factors, disorganization, both of which the patient presented
psychotrauma, environmental changes, use of throughout time. Considering the catatonic behavior,
psychoactive substances. affirmative, according to her parents declarations, as
Brain imaging studies have mentioned a reduction they are refusing to bring the patient to the clinic, we
in the cerebral volume, the dilation of ventricles raise the issue of a new diagnostic with clinical and
due to the atrophy of the hippocampus and corpus treatment reevaluation of the patient.
callosum, changes in the thickness of the prefrontal The goal of this current presentation is to underline
dorsolateral cortex and the decrease in number and the diagnostic and treatment challenges faced by
function of oligodendroglia, although these changes clinicians in early forms of schizophrenia, especially
are not necessary or specific to schizophrenia in countries with limited resources in positive and
[2]. However, in patients with schizophrenia, a differential diagnosis and with laws that limit the
neuroanatomic dissociation in modulating the signals therapeutic act and access to treatment.
from the temporal cortex to the inferior frontal one
was observed [3]. Case presentation:
From a genetic point of view, a matching rate The patient presents herself for the first evaluation
was observed, substantially bigger in monozygotic in our service at the age of 11, brought by her parents,
twins as opposed to the dizygotic twins and several for the following psychopathological symptoms:
genes were highlighted as being associated with the disorganized behavior, marked social withdrawal,
risk of developing schizophrenia, out of these we stereotype, repetitive behavior, checking behavior,
mention: DISC 1 (disrupted in schizophrenia – 1), excessive personal hygiene, marked anxiety and
BDNF, neuregulin, the gene that codifies the COMT soliloquy. Affirmative, the symptoms had the onset
synthesis on the long arm of chromosome 22 and approximately 4 months before, when the patient was

Romanian Journal Child and Adolescent Neurology and Psychiatry September 2015 – vol. 21 – no. 4 89
Roxana Ferezan and all • Diagnostic and Treatment Difficulties in Hebephrenic Schizophrenia CASE REPORTS

criticized by her Math’s teacher. Her parents describe and fecal maters emissions, refusal of personal hygiene
her as being, from early childhood, withdrawn, and refusal to change her clothing, school refusal, self-
extremely tidy and adherent to routine, fearful, with aggression, affective inversion towards her parents,
difficulties in peer relationships and perfectionist. social withdrawal, coprolalia, checking behaviors,
Her school performance was extremely good, until soliloquy, suspiciousness, mannerisms, behavioral and
the conflict with the teacher, subsequently her school verbal stereotypies, flight of ideas, marked anxiety,
performance declining, appearing even the refusal to apathy, flattening of the affect and inversion of
go to school. circadian rhythm. Due to the disorganized behavior,
Right from the first presentation, we observed the the checking behavior and the unfounded laugh we
parents’ rigidity in accepting a psychiatric diagnostic took into consideration the presence of auditory and
and therapeutic recommendations, the conflictual visual hallucinations.
relationship between them and their high expectations Over the course of the examination, we observe
from the patient. how the mother forbids the patient to talk about her
We recommended 1 mg/day of Risperidone, conversations with the “clairvoyants” in her closet.
treatment that was followed for 7 months and then She is diagnosed with Hebephrenic Schizophrenia
interrupted due to high levels of prolactin. The and the treatment doses are gradually increased:
patient started treatment with Haloperidol 2mg/ml, Haloperidol 2 mg/ml to 22 drops/day, Carbamazepine
13 drops/day, with a favorable evolution of symptoms 400 mg/day, Diazepam 5 mg/day, Romparkin 3
for 4 months. mg/day, being released after one month with an
The treatment was stopped after a year, at the improvement in symptomatology.
parents’ initiative, and for the next two years, the She returns in emergency after two weeks due to
patient followed numerous alternative therapies and an accentuation of the symptoms described above.
psychological counselling, with the persistence of The diagnostic is maintained and doses are gradually
symptoms. increased: Haloperidol 2 mg/ml to 30 drops/day,
When she was 12 years old, after a neurological Carbamazepine 600 mg/day, Levomepromazine 50
consult she is diagnosed with Cognitive degradation mg/day, Romparkin 3 mg/day, without a response to
syndrome, and they recommend a psychiatric consult. treatment.
Following this, she receives a diagnostic of Discordant After her lab results, we decide to gradually
Syndrome and it is recommended that she should interrupt the treatment with Haloperidol 2 mg/ml
be admitted to our ward, but her parents refuse the and to start treatment with Quetiapine, in gradually
diagnostic and the admittance. increased dosage, up to 300 mg/day, with a very slow
At 13 years, in 2014, she returns as an emergency improvement. She is released with the following
in our clinic for: disorganized speech and behavior, treatment: Quetiapine 300 mg/day, Levomepromazine
soliloquy, physical aggression, agitation, social 75 mg/day, Carbamazepine 600 mg/day, Romparkin
withdrawal, stereotype behavior, suspiciousness, 3 mg/day, with an improved general state.
refusal of personal hygiene, onset insomnia, anhedonia, She returns for a follow-up after one month to
school refusal. She is diagnosed with Acute Psychotic repeat the routine laboratory investigations, needed to
Disorder and the treatment with Haloperidol 2 mg/ monitor the treatment with an atypical antipsychotic
ml is restarted at 12 drops/day, with Lorazepam 1 (complete blood count, glucose, lipid profile,
mg/day, Carbamazepine 200 mg/day, Romparkin 3 electrolytes, thyroid hormones, renal function, hepatic
mg/day being added to the treatment scheme, with an function, prolactin, sexual hormones), when the dose
improvement of the symptoms for a short period of for Quetiapine is raised to 400 mg/day.
time, with an accentuation of symptoms afterwards. After that she stops coming to follow-ups, only
The patient is released at her parents’ request. her parents returning in the clinic, which relate the
Affirmative, her parents continue to administer apparition of catatonic behavior (fixed posture in
the treatment at home, but the symptoms escalate, front of the door or wall, with fixed gaze, refusal of
returning in emergency in our clinic, in the spring nutrition and liquids, adopting peculiar positions in
of 20155. The patient is agitated, with marked the bed). Her parents refuse, repeatedly, to admit the
aggression, destruction of property, voluntary urine patient in our clinic or to bring her in for a consult,

90 Romanian Journal Child and Adolescent Neurology and Psychiatry September 2015 – vol. 21 – no. 4
CASE REPORTS Diagnostic and Treatment Difficulties in Hebephrenic Schizophrenia • Roxana Ferezan and all

relating, afterwards, that they have reduced the substances, metabolic diseases (dysfunctionalities
medication, eliminating it in the end. in the metabolism of serine and glycine [4], acute
We find out, from the parents, that they had intermittent porphyria, ornithine transcarbamylase
a consult, without bringing the patient to the deficit, maple syrup urine [5], congenital
medic, with an alternative medicine doctor, who hyperammonemia, deficits in homocysteine
recommended a homeopathic treatment, with an remethylation [6]), cerebral tumors, degenerative
aggravation in symptomatology. cerebral disorders, neurosyphilis, epilepsy [7].
From the patient’s history we retain the fact that Concerning the differential diagnosis with
her mother had an episode of postpartum depression psychiatric disorders, we considered: the obsessive-
that she doesn’t acknowledge, her paternal grandfather compulsive disorder, psychosis due to psychoactive
was a chronic drinker, and her paternal grandmother substances or allopathic/ homeopathic treatments
is described as “very rigid, dogmatist”. During her [8,9], posttraumatic stress disorder, anxiety disorders,
admittance to our ward, her father frequently visits autistic spectrum disorders, depressive disorder with
smelling of alcohol. psychotic symptoms, bipolar affective disorders,
Since her first presentation in our clinic, the schizoaffective disorder, dissociative disorders.
patient presents excessive pilosity on her limbs and We opted for a multimodal therapeutic
white line, excessively represented adipose tissue, approach, combining pharmacological treatment
superficial lesions on the dorsal side of her hands, post with psychosocial, psychoeducational and
scratching, with a slight stiffness in her joints. psychotherapeutic interventions. Thus, we counseled
For differential diagnosis and establishing the family regarding the diagnostic, means of
a positive diagnostic, the following laboratory treatment and treatment’s objectives, the evolution
investigations were requested: evaluating the and prognosis with and without treatment, the
basal metabolism, hepatic function, hormonal management of the patient’s disruptive behavior
evaluation with an endocrinology consult, brain and we have realized, together with the parents, a
imagery, abdominal echography, electrocardiogram, therapeutic plan, which the accepted initially, but
electroencephalogram, antibodies anti Bartonella and which they abandoned on the way.
anti Borellia, psychological evaluation. An increase An efficient familial reintegration of the patient
in the values of male sexual hormones was observed, was tried, the school reintegration was postponed
with low levels of female sexual hormones, high values for a year, due to the patient’s persistent refusal to
of triglycerides, eosinophilia, with negative values for get close to the school’s building and repeated tries
Bartonella and Borellia antibodies. were made to anchor her in reality. To facilitate
At the MRI exam the presence of an arachnoid social reintegration, one might use animal therapy,
cyst was observed, in the posterior fossa, on the occupational therapy, group psychotherapy. We
median line, measuring 15x13 mm, without changes have recommended family therapy and the patient’s
of edema in the adjacent cerebral parenchyma. The psychological counseling, without these indications to
FLAIR sequences do not show demyelination lesions be followed by the family.
or of cerebral edema. There are no displacements of Concerning pharmacological treatment, we do not
the structures of the median line. The ventricle system have the certainty that it was administered at home
is symmetric, non-dilated. according to the doctor’s recommendations and we
At her psychological evaluation she obtained cannot pronounce ourselves on its efficacy. We are
an IQ = 92 (average intelligence), obtaining higher taking into account, initially, a possible adjustment to
scores for verbal items comparatively to non-verbal the quetiapine doses, and, in the case of its’ inefficacy
items and a low capacity to concentrate. during 6-12 weeks, we are considering switching
to another atypical antipsychotic (olanzapine or
Discussions: aripiprazole), and, as a last resort, clozapine.
The differential diagnosis was made with: cerebral Although specialty literature recommends the
parasitosis, excluded by the brain imagery and the association of electroconvulsive therapy as a last
repeated immunological tests; intoxications with therapeutic mean in forms of schizophrenia resistant
lead and other heavy metals, use of psychoactive to treatment, the new treatment guidelines consider

Romanian Journal Child and Adolescent Neurology and Psychiatry September 2015 – vol. 21 – no. 4 91
Roxana Ferezan and all • Diagnostic and Treatment Difficulties in Hebephrenic Schizophrenia CASE REPORTS

this option obsolete, medically and ethically [7, 10, 11]. determined period of time, to a ward for monitoring
Taking into account the lack of treatment chronic patients.
compliance, the parents’ refusal to accept the diagnostic Currently, the prognosis in unfavorable due to
and the refusal to bring the patient for her follow-ups, the lack of specific psychiatric treatment, the patient
we are consider requesting the intervention of child undergoing only homeopathic treatment.
protection services and the patient’s admittance, for a

*
* *
Bibliografie / References:
1. van Os J., Kapur S., Schizophrenia, Lancet, 2009 August 22, vol 7. McClellan J., Stock S., the American Academy of Child and Ado-
374, no. 9690, p635-645, doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140- lescent Psychiatry (AACAP) Committee on Quality Issues (CQI),
6736(09)60995-8 Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children
and Adolescents With Schizophrenia, J. Am. Acad. Child Adolesc.
2. Dehelean L., Bazele biologice ale psihiatriei, Editura Orizonuri Psychiatry, 2013;52(9):976 – 990.
Universitare, Timișoara, 2010
8. Lal S., Iskandar H., St. John’s wort and schizophrenia, CMAJ.
3. Kuperberg GR, West WC, Lakshmanan BM, Goff D., Functional 2000 Aug 8; 163(3): 262–263.
magnetic resonance imaging reveals neuroanatomical dissociations
during semantic integration in schizophrenia., Biol Psychiatry. 9. Joshi K.G., Faubion M.D., Mania and Psychosis Associated with
2008 Sep 1;64(5):407-18. doi: 10.1016/j.biopsych.2008.03.018. St. John’s Wort and Ginseng, Psychiatry (Edgmont). 2005 Sep;
Epub 2008 May 27. 2(9): 56–61.
4. Pepplinkhuizen L, Bruinvels J, Blom W, Moleman P., Schizophre- 10. Psychosis and schizophrenia in children and young people: recog-
nia-like psychosis caused by a metabolic disorder., Lancet. 1980 nition and management, NICE guidelines, www.nice.org.uk, 2013
Mar 1;1(8166):454-6.
11. Rutter M., Bishop D., Pine D., Scott S., Stevenson J., Taylor E.,
5. Hoffmann G.F., Nyhan L.W., Zschocke J., Kahler S.G., Maya- Thapar A., Rutter’s Child and Adolescent Psychiatry, Fifth Editi-
tepek E., Inherited metabolic diseases, Lippincot Williams & on, Blackwell Publishing Limited, Massachusetts, 2008
Wilkins, Philadephia, 2002
6. Fernandes J., Saudubray J.M., van der Berghe G., Inborn metabolic
diseases: diagnosis and treatment, Springer-Verlag Berlin Heidel-
berg, New York, 1995

92 Romanian Journal Child and Adolescent Neurology and Psychiatry September 2015 – vol. 21 – no. 4

View publication stats