CISTOURETROCELE

El prolapso genital, descenso de los órganos pelvianos en la vagina, suele acompañarse

de síntomas urinarios, intestinales, sexuales o locales. Los autores comentan formas
conservadoras y quirúrgicas de tratamiento.

Introducción
El prolapso genital es el descenso de los órganos de la pelvis en la vagina. Su incidencia es
difícil de determinar, ya que muchas veces las afectadas no solicitan atención profesional.
Según se estima, la mitad de las mujeres que han dado a luz pierde el sostén del piso pelviano,
lo cual se asocia con cierto grado de prolapso, pero sólo el 10% al 20% llega a la consulta por
esa causa. En el Reino Unido, el prolapso genital es el problema del 20% de las mujeres en
lista para cirugía ginecológica mayor. La incidencia de prolapso que demanda corrección
quirúrgica, luego de la histerectomía, es del 3.6 por mil personas año y el índice acumulado de
riesgo es del 1% y 5%, 3 y 17 años después de la intervención, respectivamente. El riesgo de
prolapso aumenta en forma directa con la edad.

Síntomas y signos del prolapso genital

El prolapso a menudo es asintomático, y los hallazgos clínicos a veces no se correlacionan con
la sintomatología. Puede localizarse en el compartimiento anterior, medio y posterior de la
pelvis. El prolapso del compartimiento anterior es el descenso de la uretra (uretrocele), vejiga
(cistocele) o ambos en la vagina. En el prolapso del compartimiento medio ocurre descenso del
útero o intestino (enterocele, hernia del saco de Douglas) mientras que en el del
compartimiento posterior hay descenso del recto (rectocele).
Los enteroceles pueden contener intestino delgado y epiplón. El cistouretrocele es la forma
más común de prolapso, seguido por el de útero y finalmente, de recto. El descenso del útero
se clasifica en primer a tercer grado según el órgano esté en la vagina, el introito o por fuera de
él.
Los síntomas se relacionan con el sitio y tipo de prolapso. No obstante, la sensación de arrastre
o de bulto en la vagina es común a todos ellos. Los síntomas urinarios comprenden
incontinencia de estrés, de urgencia, alteraciones miccionales, sensación de vaciado vesical
incompleto, necesidad de iniciar o completar la micción en forma manual y necesidad de
realizar modificaciones posicionales para comenzar o para completar la micción. Entre los
síntomas intestinales, los autores mencionan dificultad en la defecación, incontinencia,
sensación de evacuación incompleta y prolapso rectal (protrusión rectal durante o después de
la evacuación).
Desde el punto de vista sexual puede haber incapacidad de coito, dispareunia, falta de
orgasmo e incontinencia durante la actividad sexual. La sensación de presión o pesadez en la
vagina, el dolor en la vagina o periné, la sensación de protrusión por la vagina, el dolor lumbar,
dolor abdominal y la secreción sanguínea y purulenta son otras posibles manifestaciones del
prolapso.

Estudios diagnósticos
Cuando hay síntomas urinarios debe realizarse cultivo de orina. La cistometría y el estudio de
flujo urinario están recomendados en mujeres con prolapso genital para evaluar posible
incontinencia de estrés o de otros tipos y disfunción de la fase de vaciado vesical. La
incontinencia de estrés puede estar enmascarada por el prolapso, por lo que siempre deben
efectuarse, antes de la cirugía, estudios urodinámicos. El estudio de imágenes con contraste en
vagina, vejiga, intestino delgado y recto resulta de utilidad cuando los síntomas y signos no se
correlacionan: los síntomas referidos por la paciente son compatibles con prolapso genital pero
el examen físico no lo demuestra.
Enfermedades con defecto del colágeno (síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos),
vagina corta congénita, trauma o la desnervación posparto, incremento de la presión
intraabdominal (en pacientes con enfermedad obstructiva crónica), deficiencia de estrógenos
en la posmenopausia y cirugía pelviana son causas y factores contribuyentes de prolapso.

Tratamiento
El ofrecimiento inicial es siempre el tratamiento conservador. Los ejercicios del piso pelviano
pueden limitar la progresión de un prolapso leve y aliviar síntomas menores. No son útiles, sin
embargo, cuando la afección llega o sobrepasa el introito.
Durante muchos años se utilizaron pesarios para el tratamiento, pero últimamente su empleo
disminuyó a causa de los avances en las técnicas quirúrgicas y de anestesia. Aún pueden ser
útiles durante la espera de la cirugía, en quienes no desean la intervención o no es posible
realizarla, en mujeres que aún desean tener niños y en el manejo del prolapso neonatal,
habitualmente en combinación con defectos del tubo neural.
Los pesarios están disponibles en varias formas y tamaños y son básicamente de dos tipos: de
sostén (se colocan debajo de la sínfisis y sacro y elevan la vagina) y los que ocupan espacio.
Es necesaria una evaluación meticulosa antes de colocar el dispositivo. Deben discutirse todas
las opciones con la enferma, y ésta participar en la elección; además, es indispensable que sea
capaz de manejarlo (las que padecen problemas visuales o motores tal vez no estén en
condiciones de colocar un dispositivo que requiere autoinserción).
Se estima el tamaño de la vagina, y después de la colocación del pesario adecuado la mujer
debe caminar y referir qué sensación le produce. A veces son necesarias varias pruebas. Un
mes después la paciente debe realizar un control (o antes si experimenta dolor o dificultad para
la evacuación vesical).
En ausencia de síntomas adversos tales como secreción, dolor o sangrado, el cambio del
pesario puede ser realizado cada 9 a 12 meses. Pero en caso de atrofia hay que hacerlo antes
y aplicar una crema con estrógenos. La ulceración o erosión son infrecuentes pero, en ese
caso, el pesario debe ser retirado para que la lesión cure antes de su reinserción. Cuando
existen dificultades para el control periódico no conviene colocar pesarios porque éstos pueden
impactarse en la vagina y ulcerarse hacia vejiga o intestino, aunque con muy poca frecuencia.
No existe consenso en las indicaciones de los diferentes tipos de pesarios o cuándo deben ser
cambiados. Tampoco se sabe el beneficio de su utilización en combinación con terapia
hormonal de reemplazo o ejercicios del piso pelviano. No hay información disponible acerca de
inconvenientes en mujeres sexualmente activas pero puede estimarse que un dispositivo que
ocupa espacio genere alguna barrera durante el coito.

Tratamiento quirúrgico
El riesgo de cirugía por prolapso o incontinencia hacia los 80 años es del 11%. En el 29% de
los casos se requiere reintervención y el tiempo que transcurre entre operaciones suele ser
cada vez menor. Las indicaciones de cirugía son el fracaso de los pesarios, la decisión de un
tratamiento definitivo y la combinación de prolapso con incontinencia fecal o del esfínter uretral
o incontinencia fecal.
Los objetivos de la cirugía son alivio de los síntomas, restauración de la anatomía vaginal,
preservación de la actividad sexual y corrección de la incontinencia. La injuria atribuible al parto
habitualmente se extiende a todo el piso pelviano, y cuando hay participación de más de un
compartimiento puede requerirse una combinación de procedimientos. Además, señalan los
autores, algunas cirugías (colposuspensión por cistouretrocele) potencialmente predisponen a
prolapso en otro compartimiento.
Las intervenciones pueden clasificarse según el compartimiento o el abordaje. Debe
considerarse si la mujer es sexualmente activa antes de la cirugía ya que este factor puede
modificar la elección. Durante 6 a 8 semanas posintervención debe evitarse el contacto sexual;
en caso de embarazo, puede estar indicada la cesárea.

Operaciones en el compartimiento anterior

Colporrafia anterior. Corrige el cistouretrocele. Puede utilizarse una malla en la pared anterior
de la vagina cuando fracasó una reparación previa. El procedimiento ya no es el de elección en
el tratamiento de la incompetencia del esfínter uretral. Las complicaciones intraoperatorias
(hemorragia, hematoma o cistotomía) no son frecuentes. Los principales problemas son la
dificultad en el vaciado vesical y la recidiva.

Colposuspensión. Está indicada en la incontinencia del esfínter uretral asociada con

cistouretrocele de segundo o tercer grado. La fascia paravaginal a cada lado del cuello vesical
y en la base de la vejiga se aproximan a la pared pelviana mediante suturas en el ligamento
iliopectineal homolateral.
Operaciones en el compartimiento medio
Operaciones para el prolapso uterino. La histerectomía vaginal es actualmente el tratamiento
de elección para el prolapso uterino. Puede combinarse con reparación anterior o posterior en
pacientes con cistocele o rectocele, respectivamente.
Sacrohisteropexia. Constituye una opción para quienes desean conservar el útero. La falta de
éxito del tratamiento conservador en mujeres jóvenes y sanas, ciertas anomalías congénitas y
el deseo de mantener el útero son algunas de las indicaciones del procedimiento. La operación
consiste en la fijación del útero al ligamento longitudinal anterior.

Operaciones para el prolapso de la bóveda y enterocele. La cirugía vaginal tiene la ventaja de

no requerir incisión abdominal, por lo que se reducen el dolor y la permanencia hospitalaria
después de la intervención. La reparación puede consistir en fijación sacroespinosa, ligadura
iliococcígea o reparación de la fascia rectovaginal pubocervical. El primer procedimiento
consiste en la fijación unilateral o bilateral de la bóveda al ligamento sacroespinoso; puede
complicarse con lesión del nervio pudendo y de los vasos. En la ligadura iliococcígea, la
bóveda vaginal se suspende en forma bilateral a la fascia del músculo iliococcígeo.
En la sacrocolpopexia abdominal o laparoscópica, la bóveda vaginal se fija mediante una malla
al ligamento longitudinal a lo largo del sacro. La internación más corta es una de las ventajas
del abordaje laparoscópico. Sin embargo, señalan los autores, no hay estudios prospectivos
aleatorizados al respecto. La sacrocolpopexia abdominal tiene un índice de curación del 90%;
la hemorragia intraoperatoria es la principal complicación. El riesgo de erosión de la malla es
del 3%.

Operaciones en el compartimiento posterior

El rectocele puede repararse mediante plegado del elevador o por reconstrucción de los
defectos de la fascia. Cuando previamente se efectuó cirugía por prolapso, se obtiene sostén
adicional con la colocación de una malla en la pared posterior de la vagina. El principal
problema del plegamiento del elevador es la dispareunia, atribuible a la atrofia de las fibras
musculares. Un análisis retrospectivo encontró que la disfunción sexual aumentaba del 18% al
27% después de la intervención. Recientemente, sin embargo, se generó nuevo interés en la
reparación de los defectos aislados de la fascia. Una investigación prospectiva demostró
mejoría de la dispareunia en el 92% de las mujeres sometidas a nueva fijación rectovaginal,
como reparación de un rectocele.

Conclusiones
Durante años los ginecólogos han sido los únicos responsables en el tratamiento del prolapso.
En la actualidad, el abordaje tiende a considerar la pelvis globalmente y no compartimentada
en áreas manejadas de modo independiente por urólogos, ginecólogos o cirujanos
colorrectales. Como consecuencia, se extiende el enfoque multidisciplinario de este problema,
con numerosas ventajas para las pacientes.