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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE FILOSOFIA E CIENCIAS HUMANAS

DEPERTAMENTO DE PSICOLOGIA

QUESTIONÁRIO DE IDENTIFICAÇÃO

1. DADOS PESSOAIS
Nome:
Gênero: Masculino Outro:
Idade: _____ _ Escolaridade:
Tel:
E-mail:

2. EXPERIÊNCIA COM ESTIMULAÇÃO BINAURAL


Você foi ou é utilizador de tecnologias de áudios com batidas binaurais?
Sim
Não – pular para a seção 3.
Em que meios de utilização você obteve faixas de áudio com batidas binaurais?

Por quais motivos você fez uso de faixas de áudio com batidas binaurais?

Como você avalia o efeito provocado pela utilização das faixas de áudio com batidas binaurais?
___________________________________________________________

3. HISTÓRICO DE SAÚDE
Você tem ou teve alguma dessas patologias diagnosticadas por um profissional de saúde?
Transtorno bipolar
qual?_______________________)
qual?_______________________)
Você faz uso continuado de medicamentos, entorpecentes e/ou outras drogas?
im Não
Qual?______________________________________________________

Você concordaria em participar de um experimento em qual você será exposto a 10 sessões


consecutivas, em um período de duas semanas, a estimulação acústica com batidas binaurais?
Sim
Não
Você possui diagnóstico ou faz relato de perda auditiva?
Sim

Você faz uso de aparelhos auditivos

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