I.

FIȘĂ DE EVALUARE ȘI EVIDENȚĂ

Nr:_________ DATA______________ ________

I. DATE PERSONALE ALE PACIENTULUI

NUME si PRENUME:
SEX:
VARSTA:
II. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

III.ANTECEDENTE PERSONALE_______________________________________________________________
BOLI CRONICE: ___________________________________________________________________________

IV.TRATAMENTE PE CARE LE URMEAZA PACIENTUL IN PREZENT: ________________________________

________________________________________________________________________________________________

V.SIMPTOME: __________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

VI.INVESTIGATII/ANALIZE LABORATOR:_______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

VII. EVALUARE/CONCLUZIE :__________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

VIII. SE APLICA TRATAMENTUL PENTRU .......................................................................

TIMP DE .............../................ SEDINTE INCEPAND DIN DATA ____/____/______ PANA LA

DATA___/_____/_____
VARIANTA DE PROGRAM........................SEDINTE/SAPTAMANA.
IX. ALTE RECOMANDARI: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

1 /2
X: SUBSEMNATUL..............................................................................................................................sustin ca toate informatiile referitoare
la starea de sanatate, simptome, tratamente anterioare sau prezente,alergii, boli cornice pe care le-am oferit sunt adevarate, am luat la
cunostinta de modalitatea de tratament,program,efecte secundare si sunt de acord cu toate si sustin ca nu sunt bolnav de:
Afectiuni ale pielii - zone inrosite, inflamate sau infectate, epiderma sensibila sau lezata, eczema, psoriasis, dermatitele, alte boligrave ale pielii, boli infecto-
contagioase, hemoragii cerebrale recente, premenstrual cu 1 zi, in timpul menstrei si postmenstrual cu 1 zi, boli sau leziuni cu caracter hemoragic, infarct
miocardic, emboli, angina pectorala, hipertensiune arteriala, cardiopatie ischemica dureroasa, pneumonii , pleurezii, abcese pulmonare, tuberculoza,
hemoptizie, apendicita , peritonita, hematom muscular, ruptura musculara sau alte traumatisme musculare majore, care necesita ingrjire de specialitate,
diaree, hemoragi interne, ulcere in faza active, inflamatii sau infectii ale organelor urogenitale, dureri menstruale, boli varicoase in stadiul avansat, fracturi
recente, boli psihice cu caracter excesiv si confuzional, stari insotite de febra si agitatie, sarcina cu risc crescut de pierdere, boli acute ale sisitemului endocrine,
masajul se aplica dupa 2-3 ore de la servirea meselor
sau de alte boli de natura infecto-contagioasa, transmisibila sau care necesita un tratament de specialitate si nu l-am urmat.
Data:________________ Numele /Prenumele:__________________________
Semnatura :____________________________
Concluziile observate in urma tratamentului: ________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

2 /2