Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Ghidul 37/Revizia 1
01.12.2018
1
Publicat de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România
Editor: Alma Ştefănescu
© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2018.
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în
comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu
respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri
comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să
informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea
de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor
informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat
favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
Precizări
Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista
personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele
prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în
considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale
implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile,
ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un
proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi
resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care
aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei
proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic
individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile
diagnostice şi curative disponibile.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie
corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele
cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi
completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările
terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor
din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi
nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului,
tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii
medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor
specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate,
abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar
motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe,
informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest
ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din
utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la
produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice
literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în
recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau
al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care
nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în
scopul promovării unui produs.
2
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a
acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro sau www.ghiduriclinice.ro.
3
Cuprins
1 Introducere ............................................................................................................................................ 8
2 Scop ....................................................................................................................................................... 8
3 Metodologie de elaborare și revizie..................................................................................................... 8
3.1 Etapele procesului de elaborare .................................................................................................... 8
3.2 Principii .......................................................................................................................................... 9
3.3 Etapele procesului de revizie.......................................................................................................... 9
3.4 Data reviziei ................................................................................................................................... 10
4 Structură ................................................................................................................................................ 10
5 Evaluare și diagnostic .......................................................................................................................... 11
6 Conduită ................................................................................................................................................ 15
6.1 Profilaxia anemiei ......................................................................................................................... 15
6.2 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ ...................................................................................... 19
7 Urmărire și monitorizare ...................................................................................................................... 22
8 Aspecte administrative ........................................................................................................................ 23
9 Bibliografie ............................................................................................................................................ 24
Anexe….................................................................................................................................................. 30
Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la București, 29 – 30 Martie 2019 ... 30
Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor ……..................................................... 31
Anexa 3. Preparate cu fier utilizate în practica curentă la gravidă .............................................. 32
Anexa 4. Preparate iv – Indicații, doze și mod de administrare, supradozaj, contraindicații,
atenționǎri – precauțiuni, categorie de vȃrstǎ, sarcina, alǎptarea ............................... 34
4
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor (2010)
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
Profesor Dr. Szabό Béla
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Vlad Tica
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
Profesor Dr. Bogdan Marinescu
Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti
Profesor Dr. Gabriel Bănceanu
Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
Dr. Mihai Horga
Mulţumiri
Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul:
Profesor Dr. Dimitrie Nanu
Conferenţiar Dr. Nicolae Suciu
Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesului dezvoltării
ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.
Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice
pentru obstetrică şi ginecologie.
5
Evaluatori externi
Profesor Dr. Manuela Russu
Profesor Dr. Demetra Socolov
6
Abrevieri
AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi
Evaluare)
ACOG Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor
AF Anemie feriprivǎ
BCSH Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie
CAS Casa Naționalǎ de Asigurǎri de Sǎnǎtate
CASA OPSNAJ Casa Asigurǎrilor de Sǎnǎtate a Apǎrǎrii, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autoritǎții
Judecǎtorești
CHMP Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman
cpr Comprimate
cpr ef Comprimate efervescente
cps elib prel Capsulǎ cu eliberare prelungitǎ
cpr film Comprimate filmate
cpr mast Comprimate masticabile
cps Capsulǎ
CTLF Capacitatea totală de legare a fierului
DCI Denumire Comunǎ Internaționalǎ
DF Deficit de fier
dl Decilitru
EMA Agenția Europeană pentru Medicamente
Fe Fier
FRT Feritina
GTE Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)
Hb Hemoglobină
HLG Hemoleucograma completǎ
Ht Hematocrit
inj. Injectabil
IPR Indice de producţie reticulocitară
i-v Intravenos
mg Miligrame
ml Mililitru
mmol Milimol
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
PCR Proteina C reactivǎ
pic Picături
RDW Lărgimea distribuţiei eritrocitare
sol Soluţie
STS Saturaţia transferinei serice
VEM Volumul eritrocitar mediu
7
1 INTRODUCERE
Anemia feriprivă se caracterizează prin lipsa de fier din organism, fierul fiind necesar mai ales pentru producerea
de hemoglobină care se găseşte în globulele roşii ce au rol important în transportul oxigenului.
Fierul este un nutrient de bază în sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei), a
placentei şi a fătului. Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajunge
în ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mg/zi.
Necesităţile crescute, daca nu sunt suplinite printr-un aport adecvat, determină apariţia anemiei feriprive în
sarcină.
2 SCOP
Scopul acestui ghid clinic este acela de a standardiza atitudinea medicală privind prevenirea şi tratamentul
anemiei feriprive la gravidă, pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea fetală datorate naşterii premature.
Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi în implementarea
programului naţional de profilaxie a anemiei feriprive la femei gravide. El se adresează personalului de
specialitate obstetrică-ginecologie, precum şi medicilor de familie ai căror paciente doresc să procreeze, dar şi
personalului medical din alte specialităţi (neonatologie, terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica
abordată.
Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
- reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidă
- reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă
- creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
- reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
- armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic
precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret
clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale.
Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de
elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele
reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie
clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă
circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.
Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat
contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În
cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost de
8
asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au
fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.
În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut
loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare
şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de
Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia
ghidului. Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator.
Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi,
după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea
coordonatorului ghidului. După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat
pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la
experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz
comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a
Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a
Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din România.
3.2 Principii
Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi
ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din România.
Fiecare Recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2. Recomandările din ghid se bazează pe studii clinice si epidemiologice privind anemia la gravida şi studii
de monitorizare a anemiei la copil.
Autorii ghidului au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută in ghiduri sa fie corecta in concordanta cu
recomandările OMS. Acest ghid include şi punctul de vedere al IOMC bazat pe Standarde moderne.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va înţelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie,
căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost
enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
3.3 Etapele procesului de revizie
În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o
echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi. De
asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR:
https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR a luat în considerare şi a încorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului.
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la
București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la
Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului
9
Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din România, inițiatorul.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ...........şi de Colegiul Medicilor prin
documentul .............şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de ............
4 STRUCTURĂ
Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
− Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
− Conduita (prevenţie şi tratament)
− Urmărire şi monitorizare
− Aspecte administrative
10
5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC
11
Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea IV
feritinei serice (FRT), vitaminei B12 serice, a folatului seric și a electroforezei Hb.
(11, 12)
Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei C
ȋn primul trimestru (3,13) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia
rezervele de fier. (11)
Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea IV
mai frecventǎ cauzǎ a anemiei. (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă
cu precizie depozitele de fier în absența modificărilor inflamatorii. Este primul
test de laborator care devine anormal, cȃnd rezervele de fier scad și nu este
afectat de ingerarea recentǎ a fierului. În general, este considerat cel mai bun
test pentru evaluarea deficienței de fier în timpul sarcinii, deși este un reactant
de fază acută și nivelele vor crește atunci când există o infecție activă sau o
inflamație.
Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ,
analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate, pe baza biletului de
trimitere de la medicul de familie/de specialitate aflat ȋn contract cu CAS/CASA
OPSNAJ. (15)
12
veganǎ)
- consumul de alcool, cafea, ceai, ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului
- nutriţie săracă în alimente care favorizează absorbţia fierului
- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului
anticoagulant
- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte în antecedente: hemoroizi,
cancer, diverticulită, boală Crohn, rectocolită ulceronecrotică, chirurgia
bariatrică
- sarcini apropiate ca interval, la un interval mai mic de un an de la nașterea
anterioarǎ
- teren cu infecţii recurente
- patologie hemoragică în sarcină
- disgravidia de prim trimestru
- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente
Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier:
- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie
- femei care refuză transfuzia de sânge (spre exemplu, persoane cu anumite
ȋnclinații religioase)
13
scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus. Aceste
investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia,
anemia sideroblastică, etc.
În cazul anemiei feriprive:
- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție
reticulocitară (IPR) > 2 – se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative
- sideremia - identifică încărcătura cu fier a organismului - scăzută <50 ng/ml
- CTLF crescutǎ >300 μg/dl (6)
- STS scǎzutǎ <10% în DF instalat (12)
Pentru diagnosticul anemiei feriprive, dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale
Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume: pierderi de
sȃnge, hemolizǎ, boli ale mǎduvei osoase, medicație supresoare a funcției
medulare, boli renale, malignitate, hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12
și folați. (11)
14
sau a mânca elemente mai mult sau mai puțin comestibile, cum ar fi pǎmȋnt, var,
cretǎ, gheațǎ (pagofagia) sau hârtie - apare prevalent la femeile însărcinate.
Poate fi prezenta și o alterare a apetitului. (24,25,26) Pagofagia este destul de
specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament. (3,7,10,27)
6 CONDUITĂ
15
substanță alimentară care inhibă absorbția fierului. (1) Absobția fierului non-hem
este redusǎ de consumul zilnic de cafea, ceai și ciocolatǎ. (11)
16
terapie unică pentru anemia feriprivǎ. (13)
Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de B
tratament al DF necomplicat.
Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții, usurinței în administrare și a costului IIa
relativ scǎzut. (23,24)
Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat, medicul poate opta pentru A
scǎderea dozei și/sau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste
reacții.
Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale Ib
cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile
adverse. (22,32)
Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ – o zi da, una nu – a
evidențiat rezultate comparabile. (28,29)
Studiile arată că fierul administrat în doză redusă (40-80 mg fier), în zilele
alternative poate maximiza absorbția, poate crește eficacitatea dozei, reduce
expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și în cele din urmă îmbunătățește
toleranța la suplimentele de fier. (32)
La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier, administrarea zilnică de
suplimente de fier, în doze divizate, crește hepcidina serică și reduce absorbția
de fier. Furnizarea suplimentelor de fier în zile alternative și în doze unice
17
optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil. (33)
Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie, a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare, cu rezultate comparabile ale parametrilor
hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fier/zi comparativ cu doza de
30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse. (22)
Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt A
o alternativǎ la tratament.
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă, în general, o IIa
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina, nu a fost bine stabilitǎ, rezultatele
publicate fiind contradictorii. (38,39,40,41)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu
sǎruri ferice decȃt cu cele feroase. Acest lucru este asociat de obicei cu un
numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale.(42)
Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric. A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib
18
pirofosfat feric în medicina materno-fetală. (22)
Datorită ȋnvelișului stabil, aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale. Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară. (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos. Preparatul este eficient și în
anemia de cauză inflamatorie. (44)
Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau B
sucrosomial.
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o IIa
membranǎ dublǎ, rezultȃnd astfel o microȋncapsulare. Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative. (45,46)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier,
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ. (47)
19
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată, ca A
primǎ intenție, tratament cu preparate orale cu fier, indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ, cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ. (12)
Argumentare Fierul oral este un mod eficient, ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier. Ia
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic. Nu trebuie administrate doze mai mari,
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc. (12,14,15,16)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse. (17)
Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor C
de fier i-v și dupǎ informare, pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens.
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc- IV
beneficiu. (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața în pericol dacă nu
sunt tratate prompt. (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice. (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate. (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur. (27)
20
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a A
prezentat diferențele dintre produsele disponibile.
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ, Ib
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță în timpul sarcinii, fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale. (28,29,30,31) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată într-o singură perfuzie, necesitând perfuzii
multiple.
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme, cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ, dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun). Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ, carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ, cu reacții
adverse minime. Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier. (31,32)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4.
Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub C
strictă supraveghere medicală. (18)
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică, dar prezența anemiei IV
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci când pacientul pierde brusc
sânge prin hemoragie sau hemoliză, sau în timpul sarcinii şi naşterii. (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie și/sau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ > 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie, ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II. (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ, care nu
sângereazǎ activ.
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sângereazǎ cu
valori ale Hb < 6 g/dl, ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sângerare,
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ). Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb. Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen, devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului.
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sânge sau
componente sanguine, însă în afara acestei instanţe, studiile au indicat că
transfuzia de sânge este inutilă. La pacientele sănătoase, asimptomatice, nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sânge.
Ȋn absența sângerǎrii active, dacǎ se decide totuși transfuzia, se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ și/sau a Hb, ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii.
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana, corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale.(19)
Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sânge sau componente sanguine trebuie C
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei. Dupǎ
informare, pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat.
Argumentare Transfuziile de sânge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu, IV
transmiterea agenților infecțioși, reacții hemolitice transfuzionale grave,
supraîncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc.) și altele mai puțin
cunoscute.
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator. (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave. Cu toate acestea, înainte de a se prescrie sânge sau produse
de sânge unei paciente, este totdeauna nevoie să se cântărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei.
21
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE
Standard Ȋn trimestrul II, medicul va recomanda inițierea terapiei orale. Ȋn cazul unui A
rǎspuns nefavorabil, se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie.
Argumentare Ȋn trimestrul II, dacǎ valoarea Hb este ≥ 10,5g/dl asociate cu FRT < 30 ng/ml, Ib
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg,
de 2 ori pe zi, timp de 2 sǎptǎmȃni. Dacǎ valoarea Hb < 10,5 g/dl se
administreazǎ terapie oralǎ. Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat, a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ, se vor administra preparate cu fier i-
v. Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v. Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație. Odată ce Hb se află în intervalul normal, tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT >100 ng/ml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru încă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămâni postpartum. La acest
22
moment, se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT. (2,4)
Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III, medicul va proceda ca și ȋn trimestrul A
II, dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ.
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb <11 g/dl și FRT <30 ng/ml se va Ib
proceda ca și ȋn trimestrul II. Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ, ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei.
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ. Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație. Odată ce Hb se află în intervalul normal, tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT > 100 ng/ml). Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum, repetarea unei HLG și a FRT. (2,4,5)
8 ASPECTE ADMINISTRATIVE
Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată îşi va redacta protocoale proprii E
avȃnd la baza prezentele Standarde.
23
9 BIBLIOGRAFIE
Evaluare şi diagnostic
1. Yiting Zhang, Lei Jin, Jian-meng Liu, Rongwei Ye, Aiguo Ren. Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial.
J Pediatr. 2016 August; 175:106–110.e2
2. Siu AL. Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation
Statement. Annals of Internal Medicine. 6 October 2015; 163(7):529-37
3. Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Çetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working
group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173–81
4. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin
and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011
(WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf, accesat [30.
noiembrie 2018])
5. Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia – Still a Significant and
Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.1000168
6. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March
2012; 156(5):588-600
7. Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J,
Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement.
Transfus. Med. 2018; 28:22-39
8. ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no. 95: anemia in
pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 112, 201–207
9. Laflamme EM. Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome: a study of the effects of
elevation in El Alto, Bolivia. McGill Journal of Medicine. 2010;13(1):47-55
10. Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and
folate. Blood 2017; 129:940-9
11. Julianna Schantz-Dunn, Robert L Barbieri. Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women. OBG Manag. 2017 December; 29(12):8-11, 16
12. Axel Dignass, Karima Farrag, Jürgen Stein. Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions. International Journal of Chronic Diseases. 2018; Article ID 9394060, 11
pages. https://doi.org/10.1155/2018/9394060 - Review Article
13. Weinberg ED. Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women? Med Hypotheses.
2009; 73(5):714–5. doi: 10.1016/j.mehy.2009.04.039
14. Kassebaum N.J. The global burden of anemia. Hematology – Oncology Clinics of North America.
2016; 30:247–308
15. www.cnas.ro/casar/media/postFiles/ANEXA%2017.doc
16. Daru J, Zamora J, Fernandez-Felix BM, Vogel J, Oladapo OT, Morisaki N, Tuncalp O, Torloni MR,
Mittal S, Jayaratne K, et al. Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum: A multilevel analysis. Lancet Glob Health 2018, 6, e548-e554
17. Khalafallah A, Mohamed M. Nutritional iron deficiency, in Anemia, InTech, Rijeka, Croatia, 2012
18. Susana Gómez-Ramírez, Elisa Brilli, Germano Tarantino, Manuel Munoz. Sucrosomial Iron: A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation. Pharmaceuticals. 2018; 11, 97,
doi:10.3390/ph11040097
19. Chowdhury S, Rahman M, Moniruddin ABM. Anemia in Pregnancy. Medicine Today. 2014; 26(01):49-
52
20. Katsuhiko Yokoi, Aki Konomi. Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue: meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies. 28 May 2017; 117(10):1422-31
24
21. Bermejo F, García-López S. A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases. World J Gastroenterol. 2009; 15:4638-43
22. Novacek G. Plummer-Vinson syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:36. doi.org/10.1186/1750-1172-
1-36
23. Gupta R, Dhyani M, Kendzerska T, et al. Restless legs syndrome and pregnancy: prevalence, possible
pathophysiological mechanisms and treatment. Acta Neurol Scand. 2016; 133:320-9
24. Upadhyaya SK, Sharma A. Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation. Indian J Psychol Med. 2012; 34:276-8
25. Young SL. Pica in pregnancy: new ideas about an old condition. Annu Rev Nutr. 2010; 30:403-22
26. Boatin A, Wylie B, Singh MP, et al. Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh, India. Am J Obstet Gynecol. 2012; 206:S299
27. Uchida T, Kawati Y. Pagophagia in iron deficiency anemia. Rinsho Ketsueki. 2014; 55:436-9
Conduită
Profilaxia anemiei
1. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March
2012; 156(5):588-600
2. Scholl TO. Maternal iron status: relation to fetal growth, length of gestation, and iron endowment of the
neonate. Nutr Rev. 2011:69(1):S23-9
3. Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia – Still a Significant and
Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.1000168
4. Krebs NF, Lozoff B, Georgieff MK: Neurodevelopment: the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings. Pediatrics. 2017;139:S50-S58
5. Avila Felipe, Echeverría Guadalupe, Pérez Druso, Martinez Carlos, Strobel Pablo, Castillo Oscar,
Villaroel Luis, Mezzano Diego, Rozowski Jaime, Urquiaga Inés, Leighton Federico. Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption. Oxidative Medicine and Cellular
Longevity. 2015; Article ID 769739, 8 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2015/769739
6. Fleming RE, Ponka P. Mechanisms of disease: Iron overload in human disease. The New England
Journal of Medicine. 2012. 366(4): 348–359
7. Wang W, Knovich MA, Coffman LG, Torti FM, Torti SV. Serum ferritin: past, present and future.
Biochimica et Biophysica Acta. 2010. 1800(8): 760–769
8. Brudevold R, Hole T, Hammerstrøm J. Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload. PLoS ONE. 2008. 3(10), Article ID e3547
9. Andrew M. Prentice, Yery A. Mendoza, Dora Pereira, Carla Cerami, Rita Wegmuller, Anne Constable,
Jörg Spieldenner. Dietary strategies for improving iron status: balancing safety and efficacy. Nutr Rev.
2017 Jan; 75(1):49–60
10. Hoppe M, Hulthén L, Hallberg L. The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification. Eur J Clin Nutr. 2008; 62:761–9
11. Julianna Schantz-Dunn, Robert L. Barbieri. Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women. OBG Management, December 2017, 29(12): 8-16
12. Ryan K, Bain B, Worthington D. Significant haemoglobinopathies; guidelines for screening and
diagnosis. British Journal of Haematology. 2010; 149:35-49
13. Michael Alleyne, McDonald K Horne, Jeffery L Miller. Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults. Am J Med. 2008 Nov; 121(11): 943–8
14. Congdon L, Westerlund A, Algarin CR, et al. Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years. Journal de Pediatria. 2012; 160:1027–33
15. Siu AL. Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation
Statement. Annals of Internal Medicine. 6 October 2015; 163(7):529-37
25
16. Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009;4:CD004736. doi:
10.1002/14651858
17. Ziaei S, Norrozi M, Faghihzadeh S, Jafarbegloo E. A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobin ≥ 13.2
g/dl. BJOG. 2007; 114(6):684–8
18. Weinberg ED. Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women? Med Hypotheses.
2009; 73(5):714–5
19. Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J,
Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement.
Transfus. Med. 2018; 28: 22-39
20. Daru J, Zamora J, Fernandez-Felix BM, Vogel J, Oladapo OT, Morisaki N, Tuncalp O, Torloni MR,
Mittal S, Jayaratne K, et al. Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum: A multilevel analysis. Lancet Glob Health. 2018; 6:e548-e554
21. João Ricardo Friedrisch, Bruno Kras Friedrisch. Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy: A
Controversial Issue. Biochem Insights. 2017; 10:1178626417737738
22. Parisi F, Berti C, Mando C, Martinelli A, Mazzali C, Cetin I. Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome: A randomized control trial. J. Matern.
Fetal Neonatal Med. 2017; 30:1787-92
23. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N. Engl. J. Med. 2015; 372:1832-43
24. Auerbach M, Adamson JW. How we diagnose and treat iron deficiency anemia. Am J. Hematol.
2016(91):31-8
25. Cancelo-Hidalgo MJ, Castelo-Brando C, Palacios S, Haya-Palazuelos J, Ciria-Recansens M,
Manasanch J, Perez-Edo L. Tolerability of different oral iron supllements: A systematic review. Curr.
Med. Res.Opin. 2013; 29: 291-303
26. Ojukwu JU, Okebe JU, Yahav D, Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 3: CD006589 doi:
10.1002/14651858.CD006589
27. Okebe JU, Yahav D, Shbita R, Paul M. Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas.
Cochrane Database Syst Rev. 2011; 10: CD006589 doi: 10.1002/14651858.CD006589
28. Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12: CD004736 doi: 10.1002/14651858.CD004736
29. Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 7: CD009997 doi: 10.1002/14651858.CD009997
30. Tolkien Z, Stecher L, Mander AP, Pereira DI, Powell JJ. Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults: A systematic review and meta-analysis. Plos ONE
2015; 10: e0117383
31. Santiago P. Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency: a clinical
overview. Scientific World Journal. 2012: 846824
32. Souza AI et al. Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials, Cad. Saúde Pública. 2009; 25(6):1225-33
33. Moretti D, Goede JS, Zeder C et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women. Blood, 2015; 126:1981–89
34. Stoffel NU, Cercamondi CI, Brittenham G, Zeder C, Geurts-Moespot AJ, Swinkels DW, Moretti D,
Zimmermann MB. Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women: Two open-
label, randomised controlled trials. Lancet Haematol. 2017; 4:e524-e533
35. Jonathan Baird-Gunning. Correcting iron deficiency. Aust Prescr. 2016 Dec; 39(6):193–9
36. Nagpal J, Choudhury P. Iron formulations in pediatric practice. Indian Pediatrics. 2004; 41(8):807–15
37. Hoffman R, Benz E, Shattil S, et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 3rd edition. chapter 16.
New York, NY, USA: Churchill Livingstone/Harcourt Brace & Co; 2000
26
38. Palacios Santiago. Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency: A
Clinical Overview. ScientificWorldJournal. 2012; 2012:846824. doi: 10.1100/2012/846824
39. Rajadhyaksha GC, Shahani S, Pawar D. Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy. JAMA India. 2000; 3:53–5
40. Reddy PSN, Adsul BB, Gandewar K, Korde KM, Desai A. Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia. Journal of the Indian Medical Association. 2001; 99(3):154–5
41. Mehta BC. Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery. Indian
journal of medical sciences. 2001; 55(11):616–20
42. Geisser P. Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex / a review of over 25 years
experience. Arzneimittelforschung. 2007; 57(6A):439-52
43. Fabiano A, Brilli E, Fogli S, Beconcini D, Carpi S, Tarantino G, Zambito Y. Sucrosomial® iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models. Eur J Pharm Sci. 2018 Jan 1; 111:425-31
44. Susana Gómez-Ramírez, Elisa Brilli, Germano Tarantino, Manuel Munoz. Sucrosomial Iron: A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation. Pharmaceuticals. 2018; 11, 97,
doi:10.3390/ph11040097
45. Parag Biniwale, Bhaskar Pal, Tripura Sundari, Gorakh Mandrupkar, Nikhil Datar, Amandeep Singh
Khurana, Amit Qamra, Salman Motlekar, Rishi Jain. Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age: Review of Current Evidence. September 2018. 8(11):993-1005
46. Akbarzadeh A, Rezaei-Sadabady R, Davaran S, Joo SW, Zarghami N, Hanifehpour Y, et al. Liposome:
Classification, Preparation, and Applications. Nanoscale Research Letters. 2013; 8, 102, doi:
10.1186/1556-276X-8-10
47. Pisani A, Riccio E, Sabbatini M, Andreucci M, Del Rio A, Visciano B. Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients: a randomized trial.
Nephrol Dial Transplant. 2015 Apr; 30(4):645-52
48. German E. Clénin. The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons).
Swiss Med Wkly. 2017; 147:w14434. doi: 10.4414/smw.2017.14434. eCollection 2017. Review article
27
10. Batool A Haider, Ibironke Olofin, Molin Wang, Donna Spiegelman, Majid Ezzati, Wafaie W Fawzi.
Anaemia, prenatal iron use, and risk of adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-
analysis. BMJ. 2013; 346: f3443. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.f3443
11. Yiting Zhang, Lei Jin, Jian-meng Liu, Rongwei Ye, Aiguo Ren. Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial.
J Pediatr. 2016 Aug; 175: 106–10.e2
12. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March
2012; 156(5):588-600
13. Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Çetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working
group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173–81
14. ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no. 95: anemia in
pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 2008; 112:201–7
15. Breymann C, Bian XM, Blanco‐Capito LR, Chong C, Mahmud G, Rehman R. Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region. Journal of Perinatal Medicine. 2011; 39:113–21
16. WHO Guideline: Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women. World Health
Organization, Geneva, Switzerland. 2012.
(http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines/daily_iron_supp_womenandgirls.pdf
, accesat [30 noiembrie 2018])
17. Moretti D, Goede JS, Zeder C et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women. Blood, 2015; 126:1981–89
18. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin
and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011
(WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf, accesat [30
noiembrie 2018])
19. Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J,
Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement.
Transfus. Med. 2018; 28:22-39
20. Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and
folate. Blood 2017; 129:940-9
21. Auerbach Michael. Commentary: Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron. Reprod Health. 2018; 15(1):96. doi: [10.1186/s12978-018-0536-1]
22. Mishra V, Gandhi K, Roy P, Hokabaj S, Shah KN. Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia. J Nepal Health Res Counc. 2017 Sep 8;15(2):96-99
23. Abdelazim IA, Nusair B, Svetlana S, Zhurabekova. Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2018 Oct 22. doi:
10.1007/s00404-018-4943-x
24. EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines. European Medicines Agency, London, UK.
https://www.ema.europa.eu/documents/press-release/new-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_en.pdf, accesat [30 noiembrie 2018])
25. Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia – Still a Significant and
Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.1000168
26. Rampton D, Folkersen J, Fishbane S, et al. Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guidance for
risk minimization and management. Haematologica. 2014; 99:1671–6
27. Auerbach M, Adamson J, Bircher A, et al. On the safety of intravenous iron, evidence trumps
conjecture. Haematologica. 2015; 100: e214–e215
28. Sunita Dubey, Vanita Suri, Neelam Aggarawal, Reena Das. Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy? A randomized controlled trial. International Journal of Reproduction, Contraception,
Obstetrics and Gynecology. 2013; 2(4):544-9
28
29. Dipti Agrawal, Sunita Fotedar, Shamoli Kundu, Monika Mourya. Iron Sucrose infusion in Pregnancy: a
comparative study. Annals of Applied Bio-sciences. 2014;1:A40-44
30. Shruti B Bhavi, Purushottam B Jaju. Intravenous iron sucrose v/s oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy. A randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17:137. doi:
[10.1186/s12884-017-1313-9]
31. Amreen Naqash, Rifat Ara, Ghulam N. Bader. Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia: phase IV clinical trials. BMC Womens
Health. 2018; 18: 6. doi: [10.1186/s12905-017-0506-8]
32. Alaa Qassim, Ben W Mol, Rosalie M Grivell, Luke E Grzeskowiak. Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose, iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy: A systematic review. Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018; 58: 22–39
33. ORDIN nr. 910/18 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică, ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272/ 2009
Urmărire şi monitorizare
1. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March
2012; 156(5):588-600
2. Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and
folate. Blood 2017; 129:940-9
3. Breymann C, Bian XM, Blanco‐Capito LR, Chong C, Mahmud G, Rehman R. Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region. Journal of Perinatal Medicine. 2011; 39:113–21
4. Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Çetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working
group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173–81
5. Khalafallah AA, Dennis AE, Ogden K, Robertson I, Charlton RH, Bellette JM, et al. Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy. BMJ Open.
2012 Oct 18;2(5). pii: e000998. doi: 10.1136/bmjopen-2012-00099
29
Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019
30
Anexa 2. Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor
Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor,
excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa Standardelor, iar atunci când
nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare.
Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid.
31
Anexa 3. Preparate cu fier utilizate în practica curentă la gravidă
Medicamente
Forma
DCI Concentraţia mg/cpr, cps sau ml
farmaceutică
FORME ORALE
Fumarat feros
Gluconat feros
Glutamat feros
Sulfat feros
cpr
Combinații (Sulfat feros+acid folic) 37 mg Fe/ 0,8 mg
gastrorezistente
pic
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat 50 mg Fe/ml
32
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Fe/ml
Ferrocolinatum
FORME PARENTERALE
sol inj/perf
Carboximaltoza ferică 50 mg Fe/ml
sol inj/perf
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ 100 mg Fe/5 ml
Suplimente alimentare
33
Anexa 4. Preparate iv – Indicații, doze și mod de administrare, supradozaj, contraindicații,
atenționǎri – precauțiuni, categorie de vȃrstǎ, sarcina, alǎptarea
Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare.
Doze si mod de Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mg/zi, ȋn 200 ml ser
administrare fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute.
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați.
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat, după cum consideră necesar medicul curant, cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard.
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă, la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decât deficienţa de fier
- Dovezi de supraîncărcare cu fier sau tulburări ereditare în utilizarea ferului
Atenționǎri- Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe, de tipul reacțiilor anafilactice grave,
precauțiuni chiar fatale. Pacienții pot prezenta şoc, hipotensiune semnificativă clinic, pierderea
cunostinței si/sau colaps. Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei. Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval). Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate.
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic, de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare.
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena. Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului – Hb, Ht, FRT și STS. Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraîncarcare cu fier. Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului,
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei.
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2%) sunt: diaree, grețuri,
vǎrsǎturi, cefalee, vertij, hipotensiune, prurit, dureri ȋn extremitǎți, artralgii, dureri de spate,
crampe musculare, reacții locale la nivelul zonei de injectare, dureri toracice si edeme
periferice. Alte reacții descrise includ: senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare, nazofaringita, sinuzita, infecții ale tractului respirator superior și faringita. O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei.
34
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu înainte de utilizarea în timpul
sarcinii, iar preparatul nu trebuie utilizat în timpul sarcinii decât dacă este în mod clar
necesar.
Alǎptare A se utiliza cu precauție
35
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide. Este necesară
o evaluare atentă a raportului risc/beneficiu înainte de utilizarea în cursul sarcinii; preparatul
nu trebuie utilizat în cursul sarcinii decât dacă este absolut necesar. Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa în cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal.
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt, se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină.
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat în laptele uman este neglijabil
(1%). Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează, este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar.
36