Sunteți pe pagina 1din 36

Ministerul Sănătăţii Colegiul Medicilor din România Societatea de Obstetrică

Comisia Consultativă de Comisia de Obstetrică şi Ginecologie din România


Obstetrică şi Ginecologie şi Ginecologie

Institutul pentru Ocrotirea Mamei


şi Copilului "Alfred Rusescu"
Bucureşti

Anemia feriprivă la gravidă

Seria Ghiduri Clinice pentru Obstetrică și Ginecologie

Ghidul 37/Revizia 1
01.12.2018

1
Publicat de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România şi Colegiul Medicilor din România
Editor: Alma Ştefănescu
© Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România, 2018.
Grupul de Coordonare a procesului de elaborare a ghidurilor încurajează schimbul liber şi punerea la dispoziţie în
comun a informaţiilor şi dovezilor cuprinse în acest ghid, precum şi adaptarea lor la condiţiile locale.
Orice parte din acest ghid poate fi copiată, reprodusă sau distribuită, fără permisiunea autorilor sau editorilor, cu
respectarea următoarelor condiţii: (a) materialul să nu fie copiat, reprodus, distribuit sau adaptat în scopuri
comerciale; (b) persoanele sau instituţiile care doresc să copieze, reproducă sau distribuie materialul, să
informeze Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România; şi (c) Societatea
de Obstetrică şi Ginecologie din România; Colegiul Medicilor din România să fie menţionate ca sursă a acestor
informaţii în toate copiile, reproducerile sau distribuţiile materialului.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii prin Ordinul .... cu modificările şi completările ulterioare şi avizat
favorabil de Colegiul Medicilor din România şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România.
Precizări
Ghidurile clinice pentru Obstetrică şi Ginecologie sunt elaborate sistematic la nivel naţional cu scopul de a asista
personalul medical pentru a lua decizii în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale. Ele
prezintă recomandări de bună practică medicală clinică bazate pe dovezi publicate, pentru a fi luate în
considerare de către medicii obstetricieni/ginecologi şi de alte specialităţi, precum şi de celelalte cadre medicale
implicate în îngrijirea pacientelor cu afecţiuni ginecologice şi obstetricale.
Deşi ghidurile reprezintă o fundamentare a bunei practici medicale bazate pe cele mai recente dovezi disponibile,
ele nu intenţionează să înlocuiască raţionamentul practicianului în fiecare caz individual. Decizia medicală este un
proces integrativ care trebuie să ia în considerare circumstanţele individuale şi opţiunea pacientei, precum şi
resursele, caracterele specifice şi limitările instituţiilor de practică medicală. Se aşteaptă ca fiecare practician care
aplică recomandările în scopul diagnosticării, definirii unui plan terapeutic sau de urmărire, sau al efectuării unei
proceduri clinice particulare să utilizeze propriul raţionament medical independent în contextul circumstanţial clinic
individual, pentru a decide orice îngrijire sau tratament al pacientei în funcţie de particularităţile acesteia, opţiunile
diagnostice şi curative disponibile.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută în ghid să fie
corectă, redată cu acurateţe şi susţinută de dovezi. Dată fiind posibilitatea erorii umane şi/sau progresele
cunoştinţelor medicale, ele nu pot şi nu garantează că informaţia conţinută în ghid este în totalitate corectă şi
completă. Recomandările din acest ghid clinic sunt bazate pe un consens al autorilor privitor la abordările
terapeutice acceptate în momentul actual. În absenţa dovezilor publicate, ele sunt bazate pe consensul experţilor
din cadrul specialităţii. Totuşi, ele nu reprezintă în mod necesar punctele de vedere şi opiniile tuturor clinicienilor şi
nu le reflecta în mod obligatoriu pe cele ale Grupului Coordonator.
Ghidurile clinice nu sunt gândite ca directive pentru un singur curs al diagnosticului, managementului,
tratamentului sau urmăririi unui caz, sau ca o modalitate definitivă de îngrijire a pacientei. Variaţii ale practicii
medicale pot fi necesare pe baza circumstanţelor individuale şi opţiunii pacientei, precum şi resurselor şi limitărilor
specifice instituţiei sau tipului de practică medicală. Acolo unde recomandările acestor ghiduri sunt modificate,
abaterile semnificative de la ghiduri trebuie documentate în întregime în protocoale şi documente medicale, iar
motivele modificărilor trebuie justificate detaliat.
Instituţiile şi persoanele care au elaborat acest ghid îşi declină responsabilitatea legală pentru orice inacurateţe,
informaţie percepută eronat, pentru eficacitatea clinică sau succesul oricărui regim terapeutic detaliat în acest
ghid, pentru modalitatea de utilizare sau aplicare sau pentru deciziile finale ale personalului medical rezultate din
utilizarea sau aplicarea lor. De asemenea, ele nu îşi asumă responsabilitatea nici pentru informaţiile referitoare la
produsele farmaceutice menţionate în acest ghid. În fiecare caz specific, utilizatorii ghidurilor trebuie să verifice
literatura de specialitate specifică prin intermediul surselor independente şi să confirme că informaţia conţinută în
recomandări, în special dozele medicamentelor, este corectă.
Orice referire la un produs comercial, proces sau serviciu specific prin utilizarea numelui comercial, al mărcii sau
al producătorului, nu constituie sau implică o promovare, recomandare sau favorizare din partea Grupului de
Coordonare, a Grupului Tehnic de Elaborare, a coordonatorului sau editorului ghidului faţă de altele similare care
nu sunt menţionate în document. Nici o recomandare din acest ghid nu poate fi utilizată în scop publicitar sau în
scopul promovării unui produs.

2
Toate ghidurile clinice sunt supuse unui proces de revizuire şi actualizare continuă. Cea mai recentă versiune a
acestui ghid poate fi accesată prin internet la adresa www.sogr.ro sau www.ghiduriclinice.ro.

3
Cuprins
1 Introducere ............................................................................................................................................ 8
2 Scop ....................................................................................................................................................... 8
3 Metodologie de elaborare și revizie..................................................................................................... 8
3.1 Etapele procesului de elaborare .................................................................................................... 8
3.2 Principii .......................................................................................................................................... 9
3.3 Etapele procesului de revizie.......................................................................................................... 9
3.4 Data reviziei ................................................................................................................................... 10
4 Structură ................................................................................................................................................ 10
5 Evaluare și diagnostic .......................................................................................................................... 11
6 Conduită ................................................................................................................................................ 15
6.1 Profilaxia anemiei ......................................................................................................................... 15
6.2 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ ...................................................................................... 19
7 Urmărire și monitorizare ...................................................................................................................... 22
8 Aspecte administrative ........................................................................................................................ 23
9 Bibliografie ............................................................................................................................................ 24
Anexe….................................................................................................................................................. 30
Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la București, 29 – 30 Martie 2019 ... 30
Anexa 2. Grade de recomandare și nivele ale dovezilor ……..................................................... 31
Anexa 3. Preparate cu fier utilizate în practica curentă la gravidă .............................................. 32
Anexa 4. Preparate iv – Indicații, doze și mod de administrare, supradozaj, contraindicații,
atenționǎri – precauțiuni, categorie de vȃrstǎ, sarcina, alǎptarea ............................... 34

4
Grupul de Coordonare a elaborării ghidurilor (2010)
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii
Profesor Dr. Szabό Béla
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Vlad Tica
Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
Profesor Dr. Bogdan Marinescu
Institutul pentru Ocrotirea Mamei şi Copilului "Alfred Rusescu" Bucureşti
Profesor Dr. Gabriel Bănceanu
Institutul Est European de Sănătate a Reproducerii
Dr. Mihai Horga

Membrii Grupului Tehnic de Elaborare a ghidului (2010)


Coordonator
Profesor Dr. Gabriel Bănceanu
Scriitor
Dr. Alma Ștefănescu
Membrii
Dr. Michaela Nanu
Dr. Raluca Ioan
Profesor Dr. Dumitru Matei

Mulţumiri
Mulţumiri experţilor care au revizuit ghidul:
Profesor Dr. Dimitrie Nanu
Conferenţiar Dr. Nicolae Suciu
Mulţumim Fondului ONU pentru Populaţie pentru sprijinul tehnic şi financiar acordat procesului dezvoltării
ghidurilor clinice pentru obstetrică şi ginecologie.
Mulţumim Dr. Alexandru Epure pentru coordonarea şi integrarea activităţilor de dezvoltare a ghidurilor clinice
pentru obstetrică şi ginecologie.

Grupul de Coordonare a reviziei ghidurilor (2019)


Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte
Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului Sănătăţii Publice
Profesor Dr. Nicolae Suciu, preşedinte
Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiului Medicilor din România
Profesor Dr. Radu Vlădăreanu, preşedinte

Membrii Grupului Tehnic de Revizie a ghidurilor (2019)


Coordonator
Conferențiar Dr. Elena Bernad
Scriitor
Dr. Andreea Moza
Membri
Șef de Lucrări Dr. Stela Iurciuc
Conferențiar Dr. Ioana Ionițǎ
Dr. Laura Brișan

5
Evaluatori externi
Profesor Dr. Manuela Russu
Profesor Dr. Demetra Socolov

6
Abrevieri
AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (Revizia Ghidurilor pentru Cercetare şi
Evaluare)
ACOG Colegiul American al Obstetricienilor și Ginecologilor
AF Anemie feriprivǎ
BCSH Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie
CAS Casa Naționalǎ de Asigurǎri de Sǎnǎtate
CASA OPSNAJ Casa Asigurǎrilor de Sǎnǎtate a Apǎrǎrii, Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autoritǎții
Judecǎtorești
CHMP Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman
cpr Comprimate
cpr ef Comprimate efervescente
cps elib prel Capsulǎ cu eliberare prelungitǎ
cpr film Comprimate filmate
cpr mast Comprimate masticabile
cps Capsulǎ
CTLF Capacitatea totală de legare a fierului
DCI Denumire Comunǎ Internaționalǎ
DF Deficit de fier
dl Decilitru
EMA Agenția Europeană pentru Medicamente
Fe Fier
FRT Feritina
GTE Grupurilor Tehnice de Elaborare (a ghidurilor clinice)
Hb Hemoglobină
HLG Hemoleucograma completǎ
Ht Hematocrit
inj. Injectabil
IPR Indice de producţie reticulocitară
i-v Intravenos
mg Miligrame
ml Mililitru
mmol Milimol
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii
PCR Proteina C reactivǎ
pic Picături
RDW Lărgimea distribuţiei eritrocitare
sol Soluţie
STS Saturaţia transferinei serice
VEM Volumul eritrocitar mediu

7
1 INTRODUCERE

Anemia feriprivă se caracterizează prin lipsa de fier din organism, fierul fiind necesar mai ales pentru producerea
de hemoglobină care se găseşte în globulele roşii ce au rol important în transportul oxigenului.
Fierul este un nutrient de bază în sarcină fiind utilizat pentru dezvoltarea masei eritrocitare proprii (a mamei), a
placentei şi a fătului. Se cunoaşte faptul că femeia gravidă are nevoie de o cantitate crescută de fier care ajunge
în ultimul trimestru de sarcină la un necesar de 20-30 mg/zi.
Necesităţile crescute, daca nu sunt suplinite printr-un aport adecvat, determină apariţia anemiei feriprive în
sarcină.

2 SCOP

Scopul acestui ghid clinic este acela de a standardiza atitudinea medicală privind prevenirea şi tratamentul
anemiei feriprive la gravidă, pentru a scădea morbiditatea şi mortalitatea fetală datorate naşterii premature.
Ghidul este elaborat cu scopul de a sprijini medicii de familie şi medicii obstetricieni ginecologi în implementarea
programului naţional de profilaxie a anemiei feriprive la femei gravide. El se adresează personalului de
specialitate obstetrică-ginecologie, precum şi medicilor de familie ai căror paciente doresc să procreeze, dar şi
personalului medical din alte specialităţi (neonatologie, terapie intensivă) ce se confruntă cu problematica
abordată.
Prezentul ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este elaborat pentru satisfacerea următoarelor deziderate:
- reducerea prevalenței anemiei la femeia gravidă
- reducerea complicaţiilor anemiei la gravidă
- creşterea calităţii unui serviciu medical, a unei proceduri medicale
- referirea la o problemă cu mare impact pentru starea de sănătate sau pentru un indicator specific
- reducerea variaţiilor în practica medicală (cele care nu sunt necesare)
- reducerea unui risc sau eliminarea unei incertitudini terapeutice
- aplicarea evidenţelor în practica medicală; diseminarea unor noutăţi ştiinţifice
- integrarea unor servicii sau proceduri (chiar interdisciplinare)
- creşterea încrederii personalului medical în rezultatul unui act medical
- ghidul constituie un instrument de consens între clinicieni
- ghidul protejează practicianul din punctul de vedere al malpraxisului
- ghidul asigură continuitatea între serviciile oferite de medici şi de asistente
- ghidul permite structurarea documentaţiei medicale
- ghidul permite oferirea unei baze de informaţie pentru analize şi comparaţii
- armonizarea practicii medicale româneşti cu principiile medicale internaţional acceptate

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este conceput pentru aplicare la nivel naţional. Ghidul clinic
precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale managementului particularizat unui caz concret
clinic, care trebuie respectate de practicieni, indiferent de nivelul unităţii sanitare în care activează.
Se prevede ca acest ghid să fie adaptat la nivelul secţiilor de obstetrică şi ginecologie sub forma unor protocoale.
Ghidurile clinice sunt mai rigide decât protocoalele, ele fiind realizate la nivel naţional de grupuri tehnice de
elaborare respectând nivele de dovezi ştiinţifice, tărie a afirmaţiilor, grade de recomandare. Protocoalele
reprezintă modalitatea de aplicare a ghidurilor clinice naţionale în context local şi specifică exact într-o situaţie
clinică anume ce anume trebuie făcut, de către cine şi când. Ele permit un grad mai mare de flexibilitate şi reflectă
circumstanţele şi variaţiile locale datorate diferitelor tipuri de îngrijire clinică la un anumit nivel.

3 METODOLOGIE DE ELABORARE ȘI REVIZIE

3.1 Etapele procesului de elaborare

Ca urmare a solicitării Ministerului Sănătăţii de a sprijini procesul de elaborare a ghidurilor clinice pentru
obstetrică-ginecologie, Fondul ONU pentru Populaţie (UNFPA) a organizat în 8 septembrie 2006 la Casa ONU o
întâlnire a instituţiilor implicate în elaborarea ghidurilor clinice pentru obstetrică-ginecologie. A fost prezentat
contextul general în care se desfăşoară procesul de redactare al ghidurilor şi implicarea diferitelor instituţii. În
cadrul întâlnirii, s-a decis constituirea Grupului de Coordonare a procesului de elaborare al ghidurilor. A fost de

8
asemenea prezentată metodologia de lucru pentru redactarea ghidurilor, a fost prezentat un plan de lucru şi au
fost agreate responsabilităţile pentru fiecare instituţie implicată. A fost aprobată lista de subiecte ale ghidurilor
clinice pentru obstetrică-ginecologie şi pentru fiecare ghid au fost aprobaţi coordonatorii Grupurilor Tehnice de
Elaborare (GTE) pentru fiecare subiect.

În data de 14 octombrie 2006, în cadrul Congresului Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din România a avut
loc o sesiune în cadrul căreia au fost prezentate, discutate în plen şi agreate principiile, metodologia de elaborare
şi formatului ghidurilor. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa Grupului Tehnic de
Elaborare, incluzând un scriitor şi o echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia
ghidului. Facilitarea şi integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor a fost efectuată de un integrator.
Toate persoanele implicate în redactarea sau evaluarea ghidurilor au semnat Declaraţii de Interese.
Scriitorii ghidurilor au fost instruiţi asupra metodologiei redactării ghidurilor conform medicinii bazate pe dovezi,
după care au elaborat prima versiune a ghidului, în colaborare cu membrii GTE şi sub conducerea
coordonatorului ghidului. După verificarea ei din punctul de vedere al principiilor, structurii şi formatului acceptat
pentru ghiduri şi formatarea ei a rezultat versiunea 2 a ghidului, care a fost trimisă pentru revizia externă la
experţii selectaţi. Coordonatorul şi Grupul Tehnic de Elaborare au luat în considerare şi încorporat după caz
comentariile şi propunerile de modificare făcute de recenzorii externi şi au redactat versiunea 3 a ghidului.
Evaluarea finală a ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială a
Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia Consultativă de Obstetrică şi Ginecologie a
Ministerului Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de
Obstetrică şi Ginecologie din România.
3.2 Principii
Acest ghid clinic a fost conceput cu respectarea principiilor de elaborare a Ghidurilor clinice pentru obstetrică şi
ginecologie aprobate de Grupul de Coordonare al elaborării ghidurilor şi de Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din România.
Fiecare Recomandare s-a încercat a fi bazată pe dovezi ştiinţifice, iar pentru fiecare afirmaţie a fost furnizată o
explicaţie bazată pe nivelul dovezilor şi a fost precizată puterea ştiinţifică (acolo unde există date). Pentru fiecare
afirmaţie a fost precizată alăturat tăria afirmaţiei (Standard, Recomandare sau Opţiune) conform definiţiilor din
Anexa 2. Recomandările din ghid se bazează pe studii clinice si epidemiologice privind anemia la gravida şi studii
de monitorizare a anemiei la copil.
Autorii ghidului au depus eforturi pentru ca informaţia conţinută in ghiduri sa fie corecta in concordanta cu
recomandările OMS. Acest ghid include şi punctul de vedere al IOMC bazat pe Standarde moderne.
Pe parcursul ghidului, prin termenul de medic se va înţelege medicul de specialitate obstetrică şi ginecologie,
căruia îi este dedicat în principal ghidul clinic. Acolo unde s-a considerat necesar, specialitatea medicului a fost
enunţată în clar, pentru a fi evitate confuziile de atribuire a responsabilităţii actului medical.
3.3 Etapele procesului de revizie
În luna Februarie 2018, conducerea Societății de Obstetrică și Ginecologie (SOGR) a inițiat primii pași pentru
revizia ghidurilor clinice pentru obstetrică și ginecologie, stabilindu-se o listă a revizorilor. În cadrul celui de al 17-
lea Congres Național de Obstetrică-Ginecologie, din 20-22 Septembrie 2018, s-a luat decizia ca noua conducere
să aibă ca prioritate revizia imediată a ghidurilor clinice.
Astfel, noua conducere a SOGR a definitivat și aprobat coordonatorii Grupului Tehnic de Revizie (GTR) pentru
fiecare subiect. Pentru fiecare ghid, coordonatorul a nominalizat componenţa GTR, incluzând un scriitor şi o
echipă de redactare, precum şi un număr de experţi externi pentru recenzia ghidului. Pentru facilitarea şi
integrarea procesului de elaborare a tuturor ghidurilor, SOGR a contractat un integrator.
Ghidul revizuit, odată finalizat de coordonator, a fost trimis pentru revizia externă la 2 experţii selectaţi. De
asemenea, forma revizuită a fost postată pentru transparență, propuneri și comentarii pe site-ul SOGR:
https://sogr.ro/ghiduri-clinice. Coordonatorul şi GTR a luat în considerare şi a încorporat după caz comentariile şi
propunerile de modificare făcute de evaluatorii externi și de pe site şi au redactat versiunea finală a ghidului.
Această versiune a fost prezentată şi supusă discuţiei în cadrul unei Întâlniri de Consens care a avut loc la
București, 29-30 martie 2019, organizată și finanțată de SOGR. Revizia ghidului a fost dezbătută şi a fost agreată
prin consens din punct de vedere al conţinutului tehnic, gradării recomandărilor şi formulării. Participanţii la
Întâlnirea de Consens sunt prezentaţi în Anexa 1.
Evaluarea finală a reviziei ghidului a fost efectuată utilizând instrumentul Agree elaborat de Organizaţia Mondială
a Sănătăţii (OMS). Ghidul a fost aprobat formal de către Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Ministerului

9
Sănătăţii, Comisia de Obstetrică şi Ginecologie a Colegiul Medicilor din România şi Societatea de Obstetrică şi
Ginecologie din România, inițiatorul.
Acest ghid a fost aprobat de Ministerul Sănătăţii Publice prin Ordinul ...........şi de Colegiul Medicilor prin
documentul .............şi de Societatea de Obstetrică şi Ginecologie din România în data de ............

3.4 Data reviziei


Acest ghid clinic va fi revizuit în 2022 sau în momentul în care apar dovezi ştiinţifice noi care modifică
recomandările făcute.

4 STRUCTURĂ

Acest ghid clinic pentru obstetrică şi ginecologie este structurat în 4 capitole specifice temei abordate:
− Evaluare (aprecierea riscului) şi diagnostic
− Conduita (prevenţie şi tratament)
− Urmărire şi monitorizare
− Aspecte administrative

10
5 EVALUARE ȘI DIAGNOSTIC

Standard Diagnosticul de anemie în sarcina se stabileşte pe baza valorilor hemoglobinei A


(Hb). (1,2,3,4)
Argumentare Pentru screeningul anemiei ȋn sarcinǎ se recomandǎ efectuarea Hb. (1,2,3,4) Ia

Standard În sarcină, medicul trebuie să precizeze diagnosticul de anemie la o valoare a C


Hb <11 g/dl conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS). (4)
Argumentare La ora actualǎ nu existǎ recomandǎri OMS pentru utilizarea unor valori limitǎ IV
diferite pentru definirea anemiei ȋn funcție de trimestrul de sarcinǎ, dar OMS
recunoaște cǎ ȋn trimestrul II scade valoarea Hb cu aproximativ 0,5 g/dl. (4,5)
Ghidurile Colegiului American al Obstetricienilor și Ginecologilor (ACOG) și
Comitetul Britanic pentru Standarde ȋn Hematologie (BCSH) recunosc limitele
<11 g/dl în trimestrul I, respectiv <10,5 g/dl în trimestrul II și III. (6,7,8)

Standard Medicul trebuie sǎ ținǎ cont ȋn evaluarea modificǎrilor hematologice și de A


anemia fiziologicǎ din cursul sarcinii.
Argumentare Ȋn sarcină apare o creștere disproporționată a volumului plasmatic, a masei Ia
eritrocitare și a masei Hb. Ȋntrucȃt volumul plasmatic crește mai mult decȃt cel
eritrocitar, apare o hemodiluție care este ȋncadrată ca anemie fiziologicǎ.
În plus, există o cerere crescută de fier suplimentar în timpul sarcinii, mai ales ȋn
a doua jumǎtate. Prin urmare, anemia fiziologică se datorează efectului
combinat al hemodiluției și echilibrului negativ al fierului. Studiile evidențiazǎ
faptul cǎ, valorile Hb scad ȋn timpul primului trimestru ajungȃnd la cele mai mici
valori la sfȃrșitul trimestrului II, pentru ca apoi valorile sǎ creascǎ de-a lungul
trimestrului III. (6, 9)

Severitatea anemiei la gravide este apreciatǎ ȋn funcție de valoarea Hb. C


(4)
Standard
Argumentare Severitatea anemiei este clasificată de către OMS ȋn funcție de valoarea Hb IV
astfel: (4)
- 10-10,9 g/dl – anemie ușoarǎ
- 7-9,9 g/dl – anemie moderatǎ
- Sub 7 g/dl – anemie severǎ.

Standard La luarea ȋn evidențǎ a gravidei, ȋn cadrul consultaţiei prenatale din primul A


trimestru de sarcină, ȋn sǎptǎmȃna 28 și ori de cate ori apar simptome sugestive
pentru anemie pe parcursul sarcinii, medicul trebuie să includă între examinările
obligatorii efectuarea Hb ȋn cadrul hemoleucogramei complete (HLG). (6)
Argumentare Determinarea HLG în sarcină este necesară pentru diagnosticul de anemie și Ia
orientarea cǎtre tipul de anemie. Anemia feriprivǎ este hipocromǎ microcitarǎ,
fiind caracterizatǎ prin:
- Scǎderea valorilor Hb
- Hematocritul (Ht) poate fi scǎzut <32%
- Numǎrul de hematii poate fi scǎzut sub limita normalǎ
- Scǎderea volumului eritrocitar mediu (VEM) (<80 fL) – care ȋncadreazǎ
anemia ca microcitarǎ – este un test senzitiv, dar nu specific pentru anemia
feriprivǎ (10)
- Creșterea RDW (lărgimea distribuţiei eritrocitare) >15 – cuantificǎ gradul de
anizocitoză
- Hematii hipocrome microcitare cu anizocitoză şi poikilocitoză evidențiate pe
frotiu din sângele periferic colorat May - Grunwald - Giemsa.

Standard Dacǎ investigațiile stabilesc diagnosticul de anemie medicul trebuie sǎ C


completeze investigațiile ȋn vederea stabilirii cauzei.

11
Argumentare Pentru a stabili cauza anemiei medicul trebuie sǎ recomande determinarea IV
feritinei serice (FRT), vitaminei B12 serice, a folatului seric și a electroforezei Hb.
(11, 12)

Standard Dacǎ investigațiile evidențiazǎ o anemie microcitarǎ, medicul trebuie sǎ C


completeze investigațiile cu electroforeza Hb pentru a exclude diagnosticul de
talasemie.
Argumentare Diagnosticul diferențial ȋntre anemiile microcitare se realizeazǎ cu ajutorul IV
electroforezei Hb - talasemiile minore prezintǎ discrepanța ȋntre aspectul
microcitar sever și valoarea cvasinormalǎ sau scǎzutǎ a Hb, dar cu valoare
crescutǎ a eritrocitelor. Unii autori recomandǎ efectuarea electroforezei ca și
screening odatǎ cu celelalte analize efectuate de rutinǎ la luare ȋn evidențǎ
pentru diagnosticul hemoglobinopatiilor și a sindroamelor talasemice. (11, 12)

Opţiune Unii autori recomandǎ dozarea de rutinǎ a FRT la luarea ȋn evidențǎ a gravidei C
ȋn primul trimestru (3,13) și la 28 de sǎptǎmȃni de gestație pentru a aprecia
rezervele de fier. (11)
Argumentare Fierul este cel mai frecvent micronutrient deficitar la nivel mondial și este cea IV
mai frecventǎ cauzǎ a anemiei. (14) FRT este o glicoproteină stabilă care reflectă
cu precizie depozitele de fier în absența modificărilor inflamatorii. Este primul
test de laborator care devine anormal, cȃnd rezervele de fier scad și nu este
afectat de ingerarea recentǎ a fierului. În general, este considerat cel mai bun
test pentru evaluarea deficienței de fier în timpul sarcinii, deși este un reactant
de fază acută și nivelele vor crește atunci când există o infecție activă sau o
inflamație.
Grupul de lucru susține efectuarea FRT la toate pacientele și prin faptul cǎ,
analiza poate fi efectuatǎ gratuit la gravidele asigurate, pe baza biletului de
trimitere de la medicul de familie/de specialitate aflat ȋn contract cu CAS/CASA
OPSNAJ. (15)

Standard Medicul trebuie sǎ includǎ ȋn cadrul investigațiilor de rutinǎ și FRT la pacientele A


anemice la care trebuie estimatǎ rezerva de fier, la pacientele fǎrǎ anemie care
prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului și la paciente fǎrǎ anemie la care
este necesarǎ estimarea rezervelor de fier. (6)
Argumentare Studiile au propus efectuarea ȋn cadrul primului screening hematologic de rutinǎ Ia
efectuarea FRT pentru evaluarea rezervelor de fier și a oportunitǎții administrǎrii
suplimentelor cu fier ȋn sarcina incipientǎ. (5) Totuși, nu existǎ un consens legat
de acest subiect.
Studiile evidențiazǎ faptul cǎ rezerva de fier ar trebui investigatǎ și la pacientele
cu valori normale ale Hb ȋntrucȃt deficitul de fier (DF) necorectat poate sǎ ducǎ
ȋn timp la anemie. Unii autori recomandǎ dozarea FRT doar la anumite categorii
de paciente considerate cu risc: (6)
Pacientele anemice la care se apreciazǎ cǎ rezerva de fier trebuie estimatǎ:
- paciente cunoscute cu talasemie, hemoglobinopatie sau care au factori de
risc pentru anemie multifactorială (boli cronice sistemice). Administrarea de
fier la o gravidă cu hemoglobinopatie/talasemie poate determina acumularea
lui cu hemocromatoză.
- paciente care necesitǎ tratament cu fier parenteral
Pacientele fǎrǎ anemie care prezintǎ risc crescut pentru depleția fierului:
- anemie ȋn antecedente
- adolescenţa
- multiparitatea > P3
- sarcina gemelară
- nivelul socioeconomic redus
- alimentaţia deficitară în preparate bogate în fier (dieta vegetariană sau

12
veganǎ)
- consumul de alcool, cafea, ceai, ciocolatǎ - alimente ce scad absorbţia fierului
- nutriţie săracă în alimente care favorizează absorbţia fierului
- antecedentele de menometroragii sau alte hemoragii secundare tratamentului
anticoagulant
- patologie digestivă cu hemoragii chiar oculte în antecedente: hemoroizi,
cancer, diverticulită, boală Crohn, rectocolită ulceronecrotică, chirurgia
bariatrică
- sarcini apropiate ca interval, la un interval mai mic de un an de la nașterea
anterioarǎ
- teren cu infecţii recurente
- patologie hemoragică în sarcină
- disgravidia de prim trimestru
- malarie sau boli parazitare ȋn antecedente
Paciente fǎrǎ anemie la care este necesarǎ estimarea rezervelor de fier:
- pacienta cu risc crescut pentru hemoragie
- femei care refuză transfuzia de sânge (spre exemplu, persoane cu anumite
ȋnclinații religioase)

Standard Pentru a aprecia DF ȋn sarcinǎ medicul trebuie sǎ recomande efectuarea FRT. A


O valoare sub 30 ng/ml la o pacienta cu anemie stabilește diagnosticul de
anemie feriprivă (AF). (6,16)
Argumentare Exceptȃnd situațiile ȋn care este prezentǎ inflamația, un nivel al FRT >100  ng/ml Ia
este dovada unui depozit de fier adecvat și a unei posibilitǎți reduse de a
dezvolta AF ȋn sarcinǎ.
Pe scurt, DF în sarcină poate fi clasificat ȋn funcție de nivelul FRT astfel: DF
sever, cȃnd nivelul FRT este <30 ng/ml și moderat dacǎ valorea FRT este
cuprinsǎ ȋntre 30-100 ng/ml. (17) DF se definește prin valoarea FRT <30 ng/ml
(6,16) sau prin valoarea FRT <50 ng/ml și STS >20%. (18)

Standard Medicul trebuie sǎ continue investigațiile ȋn situația ȋn care se stabilește A


diagnosticul de anemie pe baza valorii Hb <11 g/dl și FRT ≥ 30 ng/ml.
Argumentare O valoare normalǎ a FRT asociatǎ unei valori scǎzute ale Hb ridicǎ suspiciunea Ib
unei alte cauze a anemiei decȃt cea feriprivǎ și obligǎ la continuarea
investigațiilor hematologice. (10)

Standard Dacǎ este prezentǎ sau se suspicioneazǎ o inflamație, medicul trebuie sǎ C


solicite și determinarea proteinei C reactive (PCR) și STS sau alte investigații
suplimentare atunci cȃnd se recomandǎ efectuarea FRT ȋn vederea stabilirii DF.
Argumentare Deoarece FRT este un reactant de faza acutǎ, se recomandǎ și determinarea IV
PCR. Un nivel normal al FRT nu poate exclude DF ȋn prezența inflamației. (7)
Pacienții cu sindroame inflamatorii asociate cum ar fi boala inflamatorie a
intestinului, insuficiența cardiacă cronică, boala renalǎ cronicǎ, au o ratǎ mare
de DF cu consecințe clinice evidente. Ȋn aceste cazuri, limita standard a FRT
<30 ng/ml nu se aplicǎ și este necesarǎ efectuarea STS.
O valoare a FRT <100  ng/ml sau STS <20% poate stabili diagnosticul de DF ȋn
aceste situații. Dacǎ valoarea FRT este ȋntre 100–300  ng/ml, STS <20% este
necesar pentru a confirma DF. (12)

Opţiune Medicul poate să indice gravidelor diagnosticate cu anemie suplimentarea A


investigaţiilor hematologice pentru completarea diagnosticului de AF cu:
- determinarea nivelului reticulocitelor (IPR = indice de producţie reticulocitară)
- sideremia
- capacitatea totală de legare a fierului (CTLF)
- saturaţia transferinei serice (STS)
Argumentare Se consideră că scăderea Hb este un ultim efect al DF, fiind precedată de Ia

13
scăderea rezervelor de fier evidenţiată prin investigaţiile de mai sus. Aceste
investigaţii ajută şi la diagnosticul diferenţial al anemiei feriprive cu talasemia,
anemia sideroblastică, etc.
În cazul anemiei feriprive:
- nivelul reticulocitelor - sinvestighează reacţia medulară - indicele de producție
reticulocitară (IPR) > 2 – se ȋncadreazǎ ȋn anemii regenerative
- sideremia - identifică încărcătura cu fier a organismului - scăzută <50 ng/ml
- CTLF crescutǎ >300 μg/dl (6)
- STS scǎzutǎ <10% în DF instalat (12)
Pentru diagnosticul anemiei feriprive, dupǎ stabilirea unor valori mai scǎzute ale
Hb și ale FRT trebuie excluse alte cauze ale anemiei și anume: pierderi de
sȃnge, hemolizǎ, boli ale mǎduvei osoase, medicație supresoare a funcției
medulare, boli renale, malignitate, hemoglobinopatii și deficitul de vitamina B12
și folați. (11)

Standard Pentru a determina cauza anemiei, se recomandǎ ca medicul sǎ completeze A


investigațiile.
Argumentare Ȋn vederea identificǎrii cauzei anemiei medicul trebuie sǎ efectueze anamneza Ib
completǎ, sǎ noteze date sugestive din istoricul pacientei, sǎ efectueze
examenul fizic al pacientei, examen coproparazitologic pentru a determina
prezența de paraziți, examinarea materiilor fecale pentru hemoragii oculte,
examenul de urinǎ pentru a exclude infecția urinarǎ, radiografie pulmonarǎ la
cazurile la care se suspicioneazǎ tuberculozǎ pulmonarǎ. Ȋn cazurile care nu
rǎspund la tratament, se recomandǎ excluderea infecției cu malaria, investigarea
funcției renale și se recomandǎ consult hematologic pentru suplimentarea
investigațiilor. (19)

Opţiune Medicul poate să urmărească în cadrul examenului clinic simptomele şi semnele B


clinice de anemie.
Argumentare Depleția de fier reduce disponibilitatea de fier pentru eritropoieză și are ca IIb
rezultat scăderea Hb și eliberarea de oxigen în țesuturi, rezultând semne clinice
și simptome. Simptomele DF nu au o valoare diagnostică deosebită deoarece
sunt nespecifice suprapunȃndu-se parțial peste cele de sarcinǎ: obosealǎ
inexplicabilă, vertij, cefalee cronicǎ, slăbiciune inexplicabilă, acufene, iritabilitate,
dureri ale membrelor inferioare, dificultăți de respirație. Prezenţa semnelor şi
simptomelor clinice arată deja anemia feriprivă manifestă clinic, DF evoluând
secvenţial de la stadiul latent la cel evident clinic. Unele simptome, cum ar fi
oboseala, se manifestǎ și la cazurile cu DF care nu au dezvoltat anemie. (20)
Ȋn cazurile cu anemie instalatǎ pot fi prezente urmǎtoarele simptome și semne:
toleranță redusă la exerciții fizice, slǎbiciune și oboseală, teste de performanță
cognitivă redusă, capacitate scăzută de concentrare, iritabilitate, tendință la
depresie, tahicardie, palpitații, cefalee, alopecie, reducerea imunitǎții, creșterea
frecvenței infecțiilor.
Examinarea pacientei pentru a evidenția semne de paloare a pleoapelor, a
limbii, a unghiilor și a palmei ar trebui să fie utilizate în mod regulat. Unele
paciente cu DF, cu sau fără semne clinice de anemie, prezintǎ alopecie, atrofie
papilelor gustative sau gură uscată datorită reducerii salivării. (21)
Simptomele specifice DF includ: dificultǎți la ȋnghițit, cu senzația de gȃt uscat -
sindromul Plummer-Vinson sau Paterson-Kelly (disfagie cu membrane
esofagiene și glosită atrofică - limba este netedǎ, lucioasǎ și dureroasǎ), atrofie
gastrică, stomatitǎ angularǎ datorită turn-overului accelerat al celulelor
epiteliale, (22) unghii foarte fragile/ koilonichia – unghii “scobite” și paloare.
Aceste modificări sunt cauzate de o reducere a enzimelor care conțin fier în
epiteliul și în tractul gastrointestinal. (21)
Sindromul “picioarelor neliniștite” care pot lǎsa sechele neurologice izbitoare
predominante în timpul sarcinii. (23)
Pica - tulburarea alimentară în care există o dorință atrăgătoare pentru a gusta

14
sau a mânca elemente mai mult sau mai puțin comestibile, cum ar fi pǎmȋnt, var,
cretǎ, gheațǎ (pagofagia) sau hârtie - apare prevalent la femeile însărcinate.
Poate fi prezenta și o alterare a apetitului. (24,25,26) Pagofagia este destul de
specifică pentru DF și răspunde rapid la tratament. (3,7,10,27)

6 CONDUITĂ

6.1 Profilaxia anemiei


Recomandare Se recomandă medicului să consilieze toate femeile ȋnsǎrcinate fără anemie, dar A
cu factori de risc pentru anemie, să efectueze tratament profilactic al anemiei cu
preparate cu fier, dacǎ valoarea FRT este scǎzutǎ. (1)
Argumentare Prezenţa factorilor de risc orientează spre investigaţiile hematologice Ib
suplimentare şi spre o conduită profilactică cu administrare de preparate de fier.
(1) Ȋn evoluție, ȋnainte de a se instala anemia feriprivǎ, scad rezervele de fier.

Este important ca suplimentele de fier să fie inițiate înainte ca AF să se fi


dezvoltat. Studiile observaționale arată că suplimentele de fier trebuie începute
cu câteva săptămâni înainte de a fi conceputǎ sarcina, pentru a preveni retardul
de creștere și nașterea prematură. Acest lucru este posibil numai la o anumitǎ
categorie de femei, care efectueazǎ consultul preconcepțional. Recomandarea
unor ghiduri ar fi ca, suplimentele de fier sǎ fie începute de la 10 săptămâni de
gestație sau sǎ fie recomandate la prima vizită medicalǎ de luare ȋn evidențǎ a
sarcinii. (2)
Un alt argument pentru suplimentarea timpurie cu preparate cu fier este faptul cǎ
la femeia ȋnsǎrcinatǎ masa eritrocitarǎ ȋncepe sǎ creascǎ deja ȋnainte de 12
sǎptǎmȃni de gestație și fierul este esențial pentru dezvoltarea timpurie a
creierului fetal. (3)
Prezența fierului este importantă pentru dezvoltarea rapidǎ și proliferarea
celulelor. Ȋn cursul dezvoltǎrii fetale, fierul joacǎ un rol deosebit ȋn dezvoltarea
organelor și ȋn particular a sistemului nervos central. (4)

Standard Medicul trebuie sǎ orienteze pacienta cu anemie spre investigații suplimentare, B


atunci cȃnd se evidențiazǎ un nivel crescut al FRT.
Argumentare Nivelul foarte crescut al FRT poate orienta spre anumite cauze: hemocromatoza IIb
- condiție ȋn care organismul reține prea mult fier; artrita reumatoidǎ;
hipertiroidismul; artrita cronicǎ juvenilă (boala Still); diabetul zaharat de tipul 2;
leucemia; limfomul Hodgkin - ȋn bolile cronice și maligne fierul fiind blocat în
depozite; intoxicația cu fier; transfuzii frecvente; hepatopatii cum ar fi hepatita
cronicǎ C; sindromul picioarelor neliniștite. Cele mai obișnuite cauze ale nivelului
crescut de FRT sunt obezitatea, inflamația și consumul zilnic de alcool. (5 6,7,8)

Recomandare Ȋn scopul prevenirii DF și al AF ȋn sarcinǎ, medicul trebuie sǎ acorde pacientei A


sfaturi legate de alimentație, pentru a ȋmbunǎtǎții aportul de fier, vitamine și
minerale pe aceastǎ cale. (9)
Argumentare Educația și consilierea privind dieta pot îmbunătăți aportul de fier și pot spori Ib
absorbția. Principalele surse de fier-hem alimentar sunt hemoglobina și
mioglobina din ficat, carne roșie, pește și pui. Fierul-hem este absorbit mai ușor
decât fierul non-hem. (10,11)
Cu toate acestea, aproximativ 95% din consumul de fier alimentar provine din
surse de fier non-hem: leguminoase (fasole, linte) și legume cu frunze verzi,
fructe uscate (prune, stafide, caise), suc de prune, pâine, cereale și paste
făinoase fortificate cu fier. (11,12)
Absorbția fierului non-hem din alimente este ȋmbunǎtǎțitǎ ȋn prezența vitaminei
C, a alimentelor bogate ȋn vitamina C cum sunt ar fi: broccoli, ardei grași,
pepene galben, grapefruit, portocale, căpșuni și roșii. (11,13)
Germinarea și fermentarea cerealelor și a leguminoaselor îmbunătățește
biodisponibilitatea fierului non-hem prin reducerea conținutului de fitat - o

15
substanță alimentară care inhibă absorbția fierului. (1) Absobția fierului non-hem
este redusǎ de consumul zilnic de cafea, ceai și ciocolatǎ. (11)

Standard Medicul trebuie sǎ nu recomande de rutinǎ pacientei preparate de fier decȃt A


atunci cȃnd se documenteazǎ DF.
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ administrarea de preparate de fier suplimentar deși Ib
rezervele de fier sunt ȋn limite normale se poate asocia cu rezultate nefavorabile
materne și fetale. (14,15) S-a observat, de asemenea, cǎ la pacientele la care s-au
administrat zilnic suplimente de fier și acid folic a crescut riscul de
hemoconcentrație ȋn trimestrul II și III. (16) De asemenea, s-a descris creșterea
numǎrului de cazuri cu retard de creștere, hipertensiune arterialǎ (17) și diabet la
paciente cu valori normale ale Hb, la care s-a administrat un preparat oral,
conținȃnd 50 mg, respectiv 30-40 mg de fier elementar. (18)
Ghidurile din Marea Britanie nu recomandǎ suplimentarea de rutinǎ cu fier ȋn
sarcinǎ. (1)

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta cu privire la riscurile de complicații A


perinatale care s-au evidențiat ȋn cazurile cu DF/AF.
Argumentare Studiile evidentiazǎ cǎ, DF și AF sunt asociate cu o creștere a riscului de Ib
complicații la naștere (greutate micǎ la naștere, prematuritate, etc.), rezerva de
fier a nou-nǎscutului scǎzutǎ, preeclampsie și hemoragii post-partum. (19) De
asemenea, se mai asociazǎ și cu un risc crescut de mortalitate perinatalǎ și
infecții neonatale. (20)
Ȋn perioada postpartum se asociazǎ cu scǎderea performanțelor psihice,
reducerea abilitǎților cognitive și lactație deficitarǎ. (19)

Recomandare Medicul poate sǎ recomande profilaxia anemiei feriprive cu preparate de fier, C


oral, la pacientele care au DF documentat.
Argumentare Studiile legate de beneficiile aportului suplimentar de fier sunt limitate la IV
evaluarea indicilor hematologici materni, iar evidența beneficiilor suplimentǎrii
asupra sǎnǎtǎții materne și fetale este insuficientǎ datoritǎ lipsei unor rezultate
consistente și a unor studii de calitate. (21) Prin urmare nu se poate stabili balanța
ȋntre beneficiile și prejudiciile cauzate de suplimentarea cu preparate de fier ȋn
sarcinǎ. (15)

Standard Medicul trebuie să informeze pacienta cu privire la modul corect de administrare A


a preparatelor orale cu fier și cu privire la dezavantajul asocierii tratamentului cu
fier cu anumite alimente sau medicamente care scad absorbția fierului.
Argumentare Preparatele trebuie să fie administrate pe stomacul gol – adicǎ la 2-3 ore după Ia
masǎ sau cu o oră înainte de mese, cu o sursă de vitamină C, pentru a
maximiza absorbția. Preparatele nu trebuie luate în același timp cu alte
medicamente. (1)
Dieta cu fibre, cafeaua, ceaiul, laptele, ciocolata și băuturile carbogazoase care
conțin fosfat, cum ar fi băuturi răcoritoare, preparatele de soia și cerealele,
inhibă absorția fierului atunci când sunt consumate ȋn timpul mesei sau la scurt
timp după aceasta. (1,11)
În mod ideal, pacientele nu trebuie să ia suplimente de fier în primele 1-2 ore de
la administrarea antiacidelor. Inhibarea absorbției de fier prin alte medicamente
care reduc acidul gastric ca blocanții H2 poate fi și mai prelungită. Absorbția este
de asemenea întârziată/inhibatǎ de administrarea concomitentǎ de
medicamente cum sunt: anticonvulsivante, tetracicline, sulfonamide, chinolone,
inhibitori de pompǎ de protoni. Chiar și sărurile de calciu, zinc, cupru, fosfor și
magneziu conținute în comprimatele cu multivitamine care conțin fier, afectează
absorbția fierului elementar. Prezența unui status inflamator ȋn organism, reduce
de asemenea absorbția fierului. Toate acestea pot determina o duratǎ mai lungǎ
a tratamentului sau chiar un rǎspuns neadecvat. (19)
Din acest motiv, preparatele multivitamine nu ar trebui niciodată recomandate ca

16
terapie unică pentru anemia feriprivǎ. (13)

Recomandare Ȋn recomandarea preparatelor de fier la pacienta fǎrǎ anemie, medicul va ține A


cont de valoarea FRT <30 ng/ml și dacǎ va considera necesar, va solicita și alte
investigații.
Argumentare FRT este utilizatǎ și ȋn vederea evidențierii oportunitǎții acordǎrii tratamentului Ib
cu preparate de fier pentru profilaxia anemiei feriprive, iar la pacientele cu
anemie confirmatǎ este utilǎ ȋn monitorizarea tratamentului. Au fost comparate
rezultatele tratamentului cu diferite doze de fier și concluzia a fost cǎ indiferent
de dozǎ, rezultele au fost similare, acest lucru permițȃnd scǎderea dozelor și
astfel și a efectelor adverse. (22)
Pacientele care nu sunt anemice, la care valoarea FRT este <30 ng/ml,
beneficiazǎ de un tratament cu 30–60 mg fier elementar/zi ȋn dozǎ unicǎ.

Standard Medicul trebuie sǎ acorde pacientelor informații legate de preparatele de fier C


orale disponibile.
Argumentare Preparatele medicamentoase conțin fier sub formǎ de sǎruri. Cantitatea de fier IV
elementar din fiecare preparat variază, după cum este detaliat în Anexa 3.
Ȋn corectarea DF pot fi recomandate și suplimentele alimentare cu fier sau
multivitamine care conțin ȋn combinație și fier Anexa 3. Recomandǎrile trebuie
sǎ ținǎ cont de cantitatea totalǎ de fier cumulatǎ din toate preparatele prescrise,
dar și de absorbția redusǎ a fierului din multivitamine. (19)

Recomandare Preparatele orale pe bazǎ de sǎruri feroase și ferice sunt prima linie de B
tratament al DF necomplicat.
Argumentare Acest lucru se datoreazǎ biodisponibilitǎții, usurinței în administrare și a costului IIa
relativ scǎzut. (23,24)

Standard Medicul trebuie sǎ aducǎ la cunoștința pacientei faptul cǎ tratamentul cu B


preparate de fier orale poate avea unele reacții adverse mai mult sau mai puțin
frecvente și dupǎ informare, pacienta sǎ semneze consimțǎmântul informat.
Argumentare Se noteazǎ o serie de reacții adverse mai mult sau mai puțin frecvente: lipsa IIa
poftei de mâncare, gust metalic, dureri epigastrice, grețuri, vǎrsǎturi, colorarea
scaunului ȋn negru, crampe abdominale, arsuri, constipație, diaree, urina
decoloratǎ, colorarea temporarǎ a dinților.
Alte consecințe mai puțin frecvente ale ale administrǎrii preparatelor cu fier sunt:
hipersensibilizare, intoxicație – accidentalǎ sau intenționatǎ. (25,26,27,28,29)
Pacienții aflați sub tratament cu preparate orale cu fier, ȋn funcție de formula de
fier, pot prezenta efecte secundare gastrointestinale, care pot duce la reducerea
toleranței și a adeziunii la preparatele orale cu fier. (25,30,31)

Standard Ȋn cazul apariției unor reacții adverse la un preparat, medicul poate opta pentru A
scǎderea dozei și/sau pentru tratament intermitent pentru a minimiza aceste
reacții.
Argumentare Unele studii dovedesc cǎ administrarea unor doze mai mici de preparate orale Ib
cu fier duc la o ȋmbunǎtǎțire similarǎ a parametrilor biologici și scad reacțiile
adverse. (22,32)
Administrarea tratamentului cu fier ȋn regim alternativ – o zi da, una nu – a
evidențiat rezultate comparabile. (28,29)
Studiile arată că fierul administrat în doză redusă (40-80 mg fier), în zilele
alternative poate maximiza absorbția, poate crește eficacitatea dozei, reduce
expunerea gastrointestinală la fier neabsorbit și în cele din urmă îmbunătățește
toleranța la suplimentele de fier. (32)
La femeile cu diagnostic de anemie şi deficit de fier, administrarea zilnică de
suplimente de fier, în doze divizate, crește hepcidina serică și reduce absorbția
de fier. Furnizarea suplimentelor de fier în zile alternative și în doze unice

17
optimizează absorbția fierului și ar putea fi un regim preferabil. (33)
Un alt studiu efectuat pe femeile ȋnsǎrcinate fǎrǎ anemie, a demonstrat o
biodisponibilitate mai mare, cu rezultate comparabile ale parametrilor
hematologici la administrarea dozei de 14 mg de fier/zi comparativ cu doza de
30 mg fier pe zi și scǎderea efectelor adverse. (22)

Standard Medicul trebuie sǎ recomande schimbarea preparatului administrat, dacǎ prin B


diminuarea dozei nu se reduc/dispar reacțiile adverse.
Argumentare Administrarea fierului lichid poate fi testată la pacienții cu intoleranță la tablete III
de fier. Acesta poate fi administrat în doze zilnice împărțite, reducând efectele
adverse gastro-intestinale. Administrarea se poate face însă în timpul mesei sau
imediat după masă pentru a scǎdea la minimum reacţiile adverse gastro-
intestinale, când acestea sunt supărătoare. În acelaşi scop, se poate începe
tratamentul fie cu doze mai mici, dar mai frecvente, fie cu doze care se cresc
treptat.
Picăturile orale se pot dizolva într-un pahar cu apă sau cu suc şi administra prin
intermediul unui pai, pentru a evita colorarea dinţilor. (35)

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta cǎ preparatele cu sulfat feros B


sub formǎ de comprimat/drajeu cu eliberare prelungitǎ au mai puține reacții
gastrointestinale și o biodisponibilitate mai mare.
Argumentare Aceste comprimate se vor ȋnghiți ȋntregi, fǎrǎ a fi sfǎrȃmate. Deși se IIa
administreazǎ pe stomacul gol, studiile aratǎ cǎ preparatele feroase cu eliberare
prelungitǎ sunt mai bine tolerate decȃt alte tipuri de preparate cu fier. (25)

Recomandare Se recomandă medicului să indice utilizarea preparatelor medicamentoase cu A


fier sub formă de săruri feroase (gluconat, sulfat, fumarat feros).
Argumentare Sǎrurile ferice sunt mult mai slab absorbite. Sǎrurile feroase prezintǎ ȋn mod Ia
obișnuit o bunǎ biodisponibilitate (ȋntre 10 și 15%), ȋn timp ce biodisponibilitatea
preparatelor ferice este de 3 pȃnǎ la 4 ori mai micǎ decȃt a celor convenționale
cu sulfat feros. (36)
Sǎrurile feroase sunt cel mai frecvent prescrise ȋn practica medicalǎ fiind mai
preferate decȃt compușii ferici. (37)
Ȋntre preparatele cu sǎruri feroase existǎ mici diferențe în ceea ce privește
eficiența absorbției fierului.

Recomandare Se recomandǎ ca medicul sǎ informeze pacienta despre faptul cǎ, dintre A


produsele feroase, sulfatul feros este mai fecvent recomandat.
Argumentare Preparatele care conțin sulfat feros rămân tratamentul stabil și standard al DF, Ib
indiferent de indicație, datǎ fiind buna biodisponibilitate, eficacitatea și
tolerabilitatea acceptabilă demonstrată în mai multe studii clinice mari și efectele
secundare mai scăzute. (38)

Opțiune Compușii ferici ȋn combinație complex de hidroxid de fier (III) - polimaltoză - sunt A
o alternativǎ la tratament.
Argumentare Preparatele cu hidroxid polimaltoză de fier III prezintă, în general, o IIa
biodisponibilitate mai redusă și eficacitatea clinică a acestor preparate ȋn
tratamentul anemiei feriprive ȋn sarcina, nu a fost bine stabilitǎ, rezultatele
publicate fiind contradictorii. (38,39,40,41)
Unele studii evidențiazǎ o ratǎ mai scǎzutǎ a ȋntreruperilor tratamentelor cu
sǎruri ferice decȃt cu cele feroase. Acest lucru este asociat de obicei cu un
numǎr mai mic de reacții adverse gastro-intestinale.(42)

Opțiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bază de pirofosfat feric. A
Argumentare Studiile dovedesc eficiența și siguranța administrării preparatelor pe bază de Ib

18
pirofosfat feric în medicina materno-fetală. (22)
Datorită ȋnvelișului stabil, aceste preparate prezintǎ o gastrorezistențǎ crescutǎ
care duce la lipsa reacțiilor adverse gastrointestinale. Se realizeazǎ o absorbție
directă și aproape integrală a cantității de fier ingerate și biodisponibilitate
superioară. (43)
Are o eficiență comparabilă cu a fierului intravenos. Preparatul este eficient și în
anemia de cauză inflamatorie. (44)

Optiune Medicul poate opta pentru suplimente alimentare pe bazǎ de fier lipozomal sau B
sucrosomial.
Argumentare Ȋn aceste preparate fierul este sub formǎ microionizatǎ fiind ȋncapsulat ȋntr-o IIa
membranǎ dublǎ, rezultȃnd astfel o microȋncapsulare. Fierul lipozomal este
asociat astfel cu absorbție crescutǎ fǎrǎ a determina reacții adverse gastro-
intestinale semnificative. (45,46)
Preparatele pe bazǎ de fier lipozomal sau sucrosomial reprezintǎ o sursǎ de fier,
fiind recomandate și la cazurile fǎrǎ rǎspuns la alte terapii pe bazǎ de fier sau
pentru continuarea tratamentului cu fier oral dupǎ terapie inițialǎ parenteralǎ. (47)

Recomandare La pacientele fără anemie reevaluarea parametrilor se va efectua dupǎ 8 B


sǎptǎmȃni de tratament.
Argumentare La pacientele fără anemie care urmeazǎ tratament cu preparate cu fier, se IIb
recomandă evaluarea Hb şi a FRT la 8 săptămâni de la iniţierea tratamentului
pentru evaluarea răspunsului terapeutic și a complianței la tratament. (1,48)

6.2 Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ


Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta diagnosticatǎ cu AF ȋn legaturǎ cu A
efectele pe care le poate produce aceastǎ patologie asupra gravidei și asupra
fǎtului. (1)
Argumentare Studiile evidențiaxǎ faptul cǎ ar fi necesar tratamentul curativ, deoarece Ia
prezenţa AF favorizează numeroase complicaţii materne şi fetale:
- crește riscul de mortalitate maternǎ secundarǎ hemoragiei (2) și sepsei (3) cu
creșterea semnificativǎ a costurilor (4)
- crește riscul accidentelor trombotice (5)
- crește riscul nașterii prin operație cezarianǎ, riscul de transfuzii, pre-
eclampsia, apoplexiei utero-placentare, disfuncțiilor tiroidiene, tulburărilor de
vindecare a rănilor, insuficienței cardiace și a decesului (6,7)
Expunerea cronicǎ la DF este corelatǎ cu greutate micǎ la naștere (8) și dubleazǎ
riscul de naștere prematurǎ, (9) suferinţă fetală – moarte fetalǎ intrauterină,
crește mortalitatea perinatalǎ, (10) crește riscul de deficienţe psihomotorii la feți.
(11)

Standard Medicul va recomanda ȋn cazurile diagnosticate cu anemie tratament general și A


tratament specific.
Argumentare Tratamentul general va avea ȋn vedere o dietǎ bogatǎ ȋn proteine, vitamine și fier Ia
și tratamentul infecțiilor atunci cȃnd sunt depistate. Tratamentul specific constǎ
ȋn administrarea de preparate orale sau parenterale cu fier sau transfuzii, ȋn
funcție de severitatea anemiei, de vȃrsta gestaționalǎ și de factorii asociați. (12)
Doar schimbǎrile ȋn dietǎ nu sunt suficiente pentru a corecta AF fiind necesarǎ
administrarea de preparate cu fier.

Standard Medicul va iniția tratamentul pornind de la valorile Hb și ale FRT. A


Argumentare Dacǎ valorile Hb și ale FRT indicǎ AF, se recomandǎ inițierea tratamentului. Ib
(12,13)

19
Recomandare Medicul poate recomanda gravidei diagnosticate cu AF uşoară sau moderată, ca A
primǎ intenție, tratament cu preparate orale cu fier, indiferent de vȃrsta
gestaționalǎ, cu condiția ca prospectul preparatului sǎ nu limiteze administrarea
ȋntr-o anumitǎ perioadǎ de sarcinǎ. (12)
Argumentare Fierul oral este un mod eficient, ieftin și sigur de refacere a rezervelor de fier. Ia
Doza recomandată de fier elementar pentru tratamentul deficienței fierului ȋn
aceste cazuri este de 100-200 mg zilnic. Nu trebuie administrate doze mai mari,
deoarece absorbția este saturată și efectele secundare cresc. (12,14,15,16)
Suplimentele de fier ȋn doze mai mici pot fi eficiente pentru tratamentul AF și
sunt asociate cu efecte secundare gastro-intestinale mai reduse. (17)

Recomandare Medicul va recomanda terapia cu produse de fier i-v ȋn cazurile cu anemie A


severǎ sau anemie moderatǎ, ȋn anumite condiții și numai ȋn trimestrul II sau III
de sarcinǎ, ținȃnd cont de balanța risc-beneficiu.
Argumentare Tratamentul cu preparate cu fier i-v se recomandǎ ȋn urmǎtoarele situații: un Ib
rǎspuns slab la tratamentul cu preparate orale; complianțǎ sau toleranțǎ scazutǎ
la preparatele orale (reacții gastrointestinale); anemie severǎ sau progresivǎ;
prezența unor factori de risc (placenta praevia, coagulopatii, etc); necesitatea
unui tratament rapid al anemiei (vȃrsta gestaționalǎ avansatǎ, paciente care
refuzǎ transfuzia). (15,16,18)
Unele studii recomandă administrarea preparatelor de fier i-v pacientelor cu
anemie severǎ sau cazurilor noi de AF dupǎ vȃrsta gestaționalǎ de 34 de
sǎptǎmȃni. (19)
Tratamentul cu preparate de fier i-v poate fi luat ȋn considerare la paciente cu AF
care nu au un rǎspuns corespunzator la administrarea corectǎ a preparatelor
orale cu fier sau existǎ intoleranțǎ la preparatele orale sau malabsorbție
doveditǎ. Majoritatea autorilor sunt de acord cu administrarea acestor preparate
numai după vȃrsta gestaționalǎ de 13 sǎptǎmȃni. (19,20)
Studiile au demonstrat cǎ utilizarea parenterala a preparatelor cu fier ȋn
tratamentul AF duce la creșteri mai rapide ale nivelului de Hb și o refacere mai
bună a depozitelor de fier în comparație cu terapia orală, ȋn particular referindu-
se la preparate pe bazǎ de fier sucrozǎ și carboximaltoză ferică. (21,22,23)

Standard Medicul nu va recomanda asocierea preparatelor i-v cu cele orale sau A


administrarea lor ȋn prezența unei infecții active.
Argumentare Studiile demonstreazǎ cǎ nu se recomandǎ asocierea preparatelor orale cu cele Ib
cu administrare parenteralǎ și nu sunt recomandate dacǎ s-a diagnosticat o
infecție activǎ. (19)

Standard Medicul trebuie sǎ informeze pacienta asupra reacțiilor adverse ale preparatelor C
de fier i-v și dupǎ informare, pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat ȋn
acest sens.
Argumentare Recomandarea unui preparat cu fier i-v trebuie sǎ ținǎ cont de balanța risc- IV
beneficiu. (13)
Comitetul pentru Medicamente de Uz Uman (CHMP) al Agenției Europene
pentru Medicamente (EMA) a realizat o revizuire a medicamentelor cu
administrare i-v care conțin fier și a concluzionat că toate aceste preparate
prezintă un risc mic de reacții adverse care pot pune viața în pericol dacă nu
sunt tratate prompt. (24)
Administrarea preparatelor parenterale cu fier se va face doar ȋn spital ȋn
prezența unei dotǎri corespunzătoare și a unui personal calificat ȋn
managementul reacțiilor anafilactice. (25)
Au fost publicate ghiduri ȋn vederea minimizǎrii riscului și managementul
reacțiilor de hipersensibilitate. (26)
Unii autori recomandǎ ȋn situația ȋn care apar reacții adverse la un preparat sǎ
se apeleze la alt preparat disponibil și sigur. (27)

20
Standard Medicul va recomanda pacientei un anumit preparat cu fier i-v dupǎ ce i-a A
prezentat diferențele dintre produsele disponibile.
Argumentare Studiile evidențiazǎ faptul cǎ fierul sucrozǎ este un tratament eficient ȋn sarcinǎ, Ib
iar experiența sugerează un bun nivel de siguranță în timpul sarcinii, fiind mai
eficient decȃt unele preparate orale. (28,29,30,31) Utilizarea sa este limitată de doza
maximǎ care poate fi administrată într-o singură perfuzie, necesitând perfuzii
multiple.
Noile preparate care au la baza carboximaltozǎ ferică au ca scop depășirea
acestei probleme, cu administrarea unei singure doze (existǎ posibilitatea
repetǎrii administrǎrii dozei peste o sǎptamȃnǎ, dacǎ valoarea Hb și a FRT o
impun). Existǎ studii care evidențiazǎ faptul cǎ, carboximaltoza ferică crește
nivelul Hb și reface rezervele de fier mai repede decȃt fierul sucrozǎ, cu reacții
adverse minime. Se considerǎ cǎ aceste preparate sunt ideale pentru pacientele
cu AF care necesitǎ refacerea rapidǎ a rezervelor de fier. (31,32)
Detalii legate de preparatele i-v cu fier sucrozǎ și carboximaltozǎ ferică sunt
prezentate ȋn Anexa 4.

Standard Medicul poate sǎ indice gravidelor cu anemie severǎ terapie transfuzională sub C
strictă supraveghere medicală. (18)
Argumentare Transfuzia este rareori necesarǎ ȋn anemia cronică, dar prezența anemiei IV
cronice face să crească nevoia de transfuzie atunci când pacientul pierde brusc
sânge prin hemoragie sau hemoliză, sau în timpul sarcinii şi naşterii. (18)
Se recomandǎ transferul pacientei cu simptome sugestive de anemie și/sau
anemie severǎ cu vȃrstǎ gestaționalǎ > 34 de sǎptǎmȃni care necesitǎ
transfuzie, ȋntr-o Unitate cel puțin de Nivelul II. (33)
Se recomandǎ ca toate unitǎțile de obstetricǎ sǎ formuleze ghiduri proprii
referitoare la transfuzia la femeia cu anemie pre și postnatalǎ, care nu
sângereazǎ activ.
Se recomandǎ ca transfuzia sǎ fie aplicatǎ la pacienta care nu sângereazǎ cu
valori ale Hb < 6 g/dl, ținȃnd cont și de semne și simptome (risc de sângerare,
afectare cardiacǎ sau simptome care necesitǎ atenție imediatǎ). Transfuzia sǎ
nu fie dictatǎ doar de nivelul Hb. Se recomandǎ transfuzia doar ȋn cazurile cu
anemie severă care reduce aportul de oxigen, devenind inadecvat necesitǎţilor
pacientului.
Hemoragia obstetricală severă este o indicaţie certă de transfuzie de sânge sau
componente sanguine, însă în afara acestei instanţe, studiile au indicat că
transfuzia de sânge este inutilă. La pacientele sănătoase, asimptomatice, nu
există dovezi ale beneficiului tranfuziei de sânge.
Ȋn absența sângerǎrii active, dacǎ se decide totuși transfuzia, se recomandǎ
administrarea unei singure unitǎți urmatǎ de reevaluarea clinicǎ și/sau a Hb, ȋn
vederea stabilirii necesitǎții altei transfuzii.
Ȋn cazul ȋn care este necesarǎ cezariana, corectarea preoperatorie a anemiei s-a
demonstrat cǎ se ȋnsoțește de ȋmbunǎtǎțirea rezultatelor perinatale.(19)

Standard Pacientele care necesitǎ transfuzie de sânge sau componente sanguine trebuie C
să primescă informaţii complete despre transfuzie și alternativele ei. Dupǎ
informare, pacienta trebuie sǎ semneze acordul informat.
Argumentare Transfuziile de sânge implică o serie de riscuri cunoscute (de exemplu, IV
transmiterea agenților infecțioși, reacții hemolitice transfuzionale grave,
supraîncărcarea circulatorie asociată cu transfuzia etc.) și altele mai puțin
cunoscute.
Potenţialele riscuri ale transfuziilor se datorează uneori și erorilor clinice și de
laborator. (19)
Transfuzia poate fi singurul mijloc de salvare a vieţii sau de ameliorare rapidă a
unei situații grave. Cu toate acestea, înainte de a se prescrie sânge sau produse
de sânge unei paciente, este totdeauna nevoie să se cântărească riscurile
transfuziei comparativ cu riscurile neefectuării transfuziei.

21
7 URMĂRIRE ȘI MONITORIZARE

Standard Evaluarea eficienței tratamentului efectuat se va efectua de cǎtre medic periodic. A


Argumentare Pentru a evalua complianța la tratament, administrarea corectǎ și dacǎ Ia
rǎspunsul la tratament este favorabil după administrare se urmǎrește:
- creşterea evidentă (≥1g) a Hb după 2 săptămâni de tratament
- creşterea Hb cu 1g/săptămână în cazul anemiei severe
- efecte mai rapide în primele 2 săptămâni de tratament parenteral, dar pe
termen lung (la 30-40 de zile) superpozabile administrării per os
- refacerea depozitelor se produce după 4-6 luni de tratament (1,2)

Standard Medicul trebuie sǎ stabileascǎ doza terapeuticǎ la un nivel la care reacțiile C


adverse sunt acceptabile sau poate fi necesară încercarea unui preparat
alternativ.
Argumentare Compatibilitatea și intoleranța preparatelor pe bază de fier pe cale orală pot IV
limita eficacitatea. Sǎrurile de fier pot provoca efecte secundare care limitează
doza. (3)
Recomandare Gravida aflatǎ ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu diagnostic stabilit de anemie, dupǎ A
ȋnceperea tratamentului va fi monitorizatǎ ȋn continuare pȃnǎ când valorile Hb
revin ȋn limite normale și depozitele de fier sunt refǎcute.
La gravida ȋn trimestrul I de sarcinǎ cu valori ale Hb <11 g/dl asociate cu FRT Ib
Argumentare <30 ng/ml, medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier
de 50-60 mg, de 2 ori pe zi, timp de 2 sǎptǎmȃni. Dacǎ Hb crește cu ≥1 g/dl
dupǎ 2 sǎptǎmȃni – rǎspuns adecvat, sau 2g la 3-4 sǎptǎmȃni se va continua
terapia oralǎ cu fier și care nu va fi ȋntreruptǎ pȃnǎ valorile Hb nu revin ȋn limite
normale și depozitele de fier sunt refǎcute (FRT = 100 ng/ml) – ȋn general 2-
3luni. Se recomandǎ continuarea terapiei ȋncǎ 6 sǎptǎmȃni postpartum, iar la
acest termen se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT. (2)
Gradul de creștere a Hb care poate fi obținut cu suplimente de fier va depinde
de valoarea inițialǎ a Hb și de nivelul FRT la începutul suplimentelor, de
pierderile continue, de absorbția fierului și alți factori care contribuie la anemie,
cum ar fi alte deficiențe de micronutriene, infecții și deprecierea funcției renale.

Recomandare Ȋn trimestru I, dacǎ rǎspunsul la tratament nu este adecvat, se poate completa A


tratamentul cu terapie i-v sau transfuzie la nevoie abia dupǎ ȋmplinirea vȃrstei de
13 sǎptǎmȃni.
Argumentare Dacǎ dupǎ administrarea ȋn primele 2 sǎptǎmȃni a preparatelor orale de fier Ia
valoarea Hb crește cu mai puțin de 1 g/dl, la vȃrsta gestaționalǎ ≤ 13 sǎptǎmȃni,
ȋn funcție de valoarea Hb se va administra tratament cu preparate de fier i-v ȋn
trimestrul II sau transfuzie dacǎ se considerǎ necesar la acest moment. (2)

Standard Ȋn trimestrul II, medicul va recomanda inițierea terapiei orale. Ȋn cazul unui A
rǎspuns nefavorabil, se poate recurge la tratament cu preparate parenterale cu
fier sau la nevoie la transfuzie.
Argumentare Ȋn trimestrul II, dacǎ valoarea Hb este ≥ 10,5g/dl asociate cu FRT < 30 ng/ml, Ib
medicul trebuie sǎ recomande tratament cu preparate orale de fier de 50-60 mg,
de 2 ori pe zi, timp de 2 sǎptǎmȃni. Dacǎ valoarea Hb < 10,5 g/dl se
administreazǎ terapie oralǎ. Ȋn cazul unui rǎspuns inadecvat, a lipsei de
complianțǎ sau intoleranțǎ la terapia oralǎ, se vor administra preparate cu fier i-
v. Dupǎ 13 sǎptǎmȃni de gestație se pot administra preparate i-v. Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație. Odată ce Hb se află în intervalul normal, tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT >100 ng/ml) ceea ce de obicei
ȋnseamnǎ pentru încă 2-3 luni și aproximativ 6 săptămâni postpartum. La acest

22
moment, se recomandǎ repetarea unei HLG și a FRT. (2,4)

Standard Ȋn cazul unei gravide aflate ȋn trimestrul III, medicul va proceda ca și ȋn trimestrul A
II, dar va ține cont de faptul cǎ pacienta urmeazǎ sǎ nascǎ.
Argumentare La o gravida aflatǎ ȋn trimestrul III cu Hb <11 g/dl și FRT <30 ng/ml se va Ib
proceda ca și ȋn trimestrul II. Preparate de fier i-v se vor administra ȋn aceleași
condiții și ȋn cazurile cu anemie severǎ, ȋn cazurile ȋn care se identificǎ factori de
risc sau ȋn cazurile ȋn care existǎ necesitatea unei corecții imediate a anemiei.
Se va apela la transfuzii doar ȋn cazurile de necesitate strictǎ. Calendarul
controalelor ulterioare va depinde de gradul de anemie și de perioada de
gestație. Odată ce Hb se află în intervalul normal, tratamentul trebuie continuat
pȃnǎ la refacerea depozitelor de fier (FRT > 100 ng/ml). Se recomandǎ la 6
sǎptǎmȃni postpartum, repetarea unei HLG și a FRT. (2,4,5)

8 ASPECTE ADMINISTRATIVE

Standard Fiecare unitate medicală publică sau privată îşi va redacta protocoale proprii E
avȃnd la baza prezentele Standarde.

23
9 BIBLIOGRAFIE

Evaluare şi diagnostic
1. Yiting Zhang, Lei Jin, Jian-meng Liu, Rongwei Ye, Aiguo Ren. Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial.
J Pediatr. 2016 August; 175:106–110.e2
2. Siu AL. Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation
Statement. Annals of Internal Medicine. 6 October 2015; 163(7):529-37
3. Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Çetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working
group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173–81
4. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin
and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011
(WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf, accesat [30.
noiembrie 2018])
5. Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia – Still a Significant and
Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.1000168
6. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March
2012; 156(5):588-600
7. Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J,
Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement.
Transfus. Med. 2018; 28:22-39
8. ACOG (2008) American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no. 95: anemia in
pregnancy. Obstetrics and Gynecology, 112, 201–207
9. Laflamme EM. Maternal hemoglobin concentration and pregnancy outcome: a study of the effects of
elevation in El Alto, Bolivia. McGill Journal of Medicine. 2010;13(1):47-55
10. Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and
folate. Blood 2017; 129:940-9
11. Julianna Schantz-Dunn, Robert L Barbieri. Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women. OBG Manag. 2017 December; 29(12):8-11, 16
12. Axel Dignass, Karima Farrag, Jürgen Stein. Limitations of Serum Ferritin in Diagnosing Iron Deficiency
in Inflammatory Conditions. International Journal of Chronic Diseases. 2018; Article ID 9394060, 11
pages. https://doi.org/10.1155/2018/9394060 - Review Article
13. Weinberg ED. Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women? Med Hypotheses.
2009; 73(5):714–5. doi: 10.1016/j.mehy.2009.04.039
14. Kassebaum N.J. The global burden of anemia. Hematology – Oncology Clinics of North America.
2016; 30:247–308
15. www.cnas.ro/casar/media/postFiles/ANEXA%2017.doc
16. Daru J, Zamora J, Fernandez-Felix BM, Vogel J, Oladapo OT, Morisaki N, Tuncalp O, Torloni MR,
Mittal S, Jayaratne K, et al. Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum: A multilevel analysis. Lancet Glob Health 2018, 6, e548-e554
17. Khalafallah A, Mohamed M. Nutritional iron deficiency, in Anemia, InTech, Rijeka, Croatia, 2012
18. Susana Gómez-Ramírez, Elisa Brilli, Germano Tarantino, Manuel Munoz. Sucrosomial Iron: A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation. Pharmaceuticals. 2018; 11, 97,
doi:10.3390/ph11040097
19. Chowdhury S, Rahman M, Moniruddin ABM. Anemia in Pregnancy. Medicine Today. 2014; 26(01):49-
52
20. Katsuhiko Yokoi, Aki Konomi. Iron deficiency without anaemia is a potential cause of fatigue: meta-
analyses of randomised controlled trials and cross-sectional studies. 28 May 2017; 117(10):1422-31

24
21. Bermejo F, García-López S. A guide to diagnosis of iron deficiency and iron deficiency anemia in
digestive diseases. World J Gastroenterol. 2009; 15:4638-43
22. Novacek G. Plummer-Vinson syndrome. Orphanet J Rare Dis. 2006;1:36. doi.org/10.1186/1750-1172-
1-36
23. Gupta R, Dhyani M, Kendzerska T, et al. Restless legs syndrome and pregnancy: prevalence, possible
pathophysiological mechanisms and treatment. Acta Neurol Scand. 2016; 133:320-9
24. Upadhyaya SK, Sharma A. Onset of obsessive compulsive disorder in pregnancy with pica as the sole
manifestation. Indian J Psychol Med. 2012; 34:276-8
25. Young SL. Pica in pregnancy: new ideas about an old condition. Annu Rev Nutr. 2010; 30:403-22
26. Boatin A, Wylie B, Singh MP, et al. Prevalence of and risk factors for pica among pregnant women in
Chhattisgarh, India. Am J Obstet Gynecol. 2012; 206:S299
27. Uchida T, Kawati Y. Pagophagia in iron deficiency anemia. Rinsho Ketsueki. 2014; 55:436-9

Conduită
Profilaxia anemiei
1. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March
2012; 156(5):588-600
2. Scholl TO. Maternal iron status: relation to fetal growth, length of gestation, and iron endowment of the
neonate. Nutr Rev. 2011:69(1):S23-9
3. Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia – Still a Significant and
Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.1000168
4. Krebs NF, Lozoff B, Georgieff MK: Neurodevelopment: the impact of nutrition and inflammation during
infancy in low-resource settings. Pediatrics. 2017;139:S50-S58
5. Avila Felipe, Echeverría Guadalupe, Pérez Druso, Martinez Carlos, Strobel Pablo, Castillo Oscar,
Villaroel Luis, Mezzano Diego, Rozowski Jaime, Urquiaga Inés, Leighton Federico. Serum Ferritin Is
Associated with Metabolic Syndrome and Red Meat Consumption. Oxidative Medicine and Cellular
Longevity. 2015; Article ID 769739, 8 pages. http://dx.doi.org/10.1155/2015/769739
6. Fleming RE, Ponka P. Mechanisms of disease: Iron overload in human disease. The New England
Journal of Medicine. 2012. 366(4): 348–359
7. Wang W, Knovich MA, Coffman LG, Torti FM, Torti SV. Serum ferritin: past, present and future.
Biochimica et Biophysica Acta. 2010. 1800(8): 760–769
8. Brudevold R, Hole T, Hammerstrøm J. Hyperferritinemia is associated with insulin resistance and fatty
liver in patients without iron overload. PLoS ONE. 2008. 3(10), Article ID e3547
9. Andrew M. Prentice, Yery A. Mendoza, Dora Pereira, Carla Cerami, Rita Wegmuller, Anne Constable,
Jörg Spieldenner. Dietary strategies for improving iron status: balancing safety and efficacy. Nutr Rev.
2017 Jan; 75(1):49–60
10. Hoppe M, Hulthén L, Hallberg L. The importance of bioavailability of dietary iron in relation to the
expected effect from iron fortification. Eur J Clin Nutr. 2008; 62:761–9
11. Julianna Schantz-Dunn, Robert L. Barbieri. Recognize and treat iron deficiency anemia in pregnant
women. OBG Management, December 2017, 29(12): 8-16
12. Ryan K, Bain B, Worthington D. Significant haemoglobinopathies; guidelines for screening and
diagnosis. British Journal of Haematology. 2010; 149:35-49
13. Michael Alleyne, McDonald K Horne, Jeffery L Miller. Individualized treatment for iron deficiency
anemia in adults. Am J Med. 2008 Nov; 121(11): 943–8
14. Congdon L, Westerlund A, Algarin CR, et al. Iron deficiency in infancy is associated with altered neural
correlates of recognition memory at 10 years. Journal de Pediatria. 2012; 160:1027–33
15. Siu AL. Screening for Iron Deficiency Anemia and Iron Supplementation in Pregnant Women to
Improve Maternal Health and Birth Outcomes: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation
Statement. Annals of Internal Medicine. 6 October 2015; 163(7):529-37

25
16. Pena-Rosas JP, Viteri FE. Effects and safety of preventive oral iron or iron+folic acid supplementation
for women during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2009;4:CD004736. doi:
10.1002/14651858
17. Ziaei S, Norrozi M, Faghihzadeh S, Jafarbegloo E. A randomised placebo-controlled trial to determine
the effect of iron supplementation on pregnancy outcome in pregnant women with haemoglobin ≥ 13.2
g/dl. BJOG. 2007; 114(6):684–8
18. Weinberg ED. Are iron supplements appropriate for iron replete pregnant women? Med Hypotheses.
2009; 73(5):714–5
19. Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J,
Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement.
Transfus. Med. 2018; 28: 22-39
20. Daru J, Zamora J, Fernandez-Felix BM, Vogel J, Oladapo OT, Morisaki N, Tuncalp O, Torloni MR,
Mittal S, Jayaratne K, et al. Risk of maternal mortality in women with severe anaemia during
pregnancy and postpartum: A multilevel analysis. Lancet Glob Health. 2018; 6:e548-e554
21. João Ricardo Friedrisch, Bruno Kras Friedrisch. Prophylactic Iron Supplementation in Pregnancy: A
Controversial Issue. Biochem Insights. 2017; 10:1178626417737738
22. Parisi F, Berti C, Mando C, Martinelli A, Mazzali C, Cetin I. Effects of different regimens of iron
prophylaxis on maternal iron status and pregnancy outcome: A randomized control trial. J. Matern.
Fetal Neonatal Med. 2017; 30:1787-92
23. Camaschella C. Iron-deficiency anemia. N. Engl. J. Med. 2015; 372:1832-43
24. Auerbach M, Adamson JW. How we diagnose and treat iron deficiency anemia. Am J. Hematol.
2016(91):31-8
25. Cancelo-Hidalgo MJ, Castelo-Brando C, Palacios S, Haya-Palazuelos J, Ciria-Recansens M,
Manasanch J, Perez-Edo L. Tolerability of different oral iron supllements: A systematic review. Curr.
Med. Res.Opin. 2013; 29: 291-303
26. Ojukwu JU, Okebe JU, Yahav D, Paul M Oral iron supplementation for preventing or treating anaemia
among children in malaria-endemic areas. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 3: CD006589 doi:
10.1002/14651858.CD006589
27. Okebe JU, Yahav D, Shbita R, Paul M. Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas.
Cochrane Database Syst Rev. 2011; 10: CD006589 doi: 10.1002/14651858.CD006589
28. Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE Daily oral iron supplementation during pregnancy.
Cochrane Database Syst Rev. 2012; 12: CD004736 doi: 10.1002/14651858.CD004736
29. Pena-Rosas JP, De-Regil LM, Dowswell T, Viteri FE Intermittent oral iron supplementation during
pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 7: CD009997 doi: 10.1002/14651858.CD009997
30. Tolkien Z, Stecher L, Mander AP, Pereira DI, Powell JJ. Ferrous sulfate supplementation causes
significant gastrointestinal side-effects in adults: A systematic review and meta-analysis. Plos ONE
2015; 10: e0117383
31. Santiago P. Ferrous versus ferric oral iron formulations for the treatment of iron deficiency: a clinical
overview. Scientific World Journal. 2012: 846824
32. Souza AI et al. Adherence and side effects of three ferrous sulfate treatment regimens on anemic
pregnant women in clinical trials, Cad. Saúde Pública. 2009; 25(6):1225-33
33. Moretti D, Goede JS, Zeder C et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women. Blood, 2015; 126:1981–89
34. Stoffel NU, Cercamondi CI, Brittenham G, Zeder C, Geurts-Moespot AJ, Swinkels DW, Moretti D,
Zimmermann MB. Iron absorption from oral iron supplememnts given on consecutive versus alternate
days and as single morning doses versus twice-daily split dosing in iron-depleted women: Two open-
label, randomised controlled trials. Lancet Haematol. 2017; 4:e524-e533
35. Jonathan Baird-Gunning. Correcting iron deficiency. Aust Prescr. 2016 Dec; 39(6):193–9
36. Nagpal J, Choudhury P. Iron formulations in pediatric practice. Indian Pediatrics. 2004; 41(8):807–15
37. Hoffman R, Benz E, Shattil S, et al. Hematology: Basic Principles and Practice. 3rd edition. chapter 16.
New York, NY, USA: Churchill Livingstone/Harcourt Brace & Co; 2000

26
38. Palacios Santiago. Ferrous versus Ferric Oral Iron Formulations for the Treatment of Iron Deficiency: A
Clinical Overview. ScientificWorldJournal. 2012; 2012:846824. doi: 10.1100/2012/846824
39. Rajadhyaksha GC, Shahani S, Pawar D. Evaluation of efficacy and tolerability of iron polymaltose
complex tablets in iron deficiency anaemia during pregnancy. JAMA India. 2000; 3:53–5
40. Reddy PSN, Adsul BB, Gandewar K, Korde KM, Desai A. Evaluation of efficacy and safety of iron
polymaltose complex and folic acid (Mumfer) vs iron formulation (Ferrous Fumarate) in female patients
with anaemia. Journal of the Indian Medical Association. 2001; 99(3):154–5
41. Mehta BC. Iron hydroxide polymaltose - cause of persistent iron deficiency anemia at delivery. Indian
journal of medical sciences. 2001; 55(11):616–20
42. Geisser P. Safety and efficacy of iron(III)-hydroxide polymaltose complex / a review of over 25 years
experience. Arzneimittelforschung. 2007; 57(6A):439-52
43. Fabiano A, Brilli E, Fogli S, Beconcini D, Carpi S, Tarantino G, Zambito Y. Sucrosomial® iron
absorption studied by in vitro and ex-vivo models. Eur J Pharm Sci. 2018 Jan 1; 111:425-31
44. Susana Gómez-Ramírez, Elisa Brilli, Germano Tarantino, Manuel Munoz. Sucrosomial Iron: A New
Generation Iron for Improving Oral Supplementation. Pharmaceuticals. 2018; 11, 97,
doi:10.3390/ph11040097
45. Parag Biniwale, Bhaskar Pal, Tripura Sundari, Gorakh Mandrupkar, Nikhil Datar, Amandeep Singh
Khurana, Amit Qamra, Salman Motlekar, Rishi Jain. Liposomal Iron for Iron Deficiency Anemia in
Women of Reproductive Age: Review of Current Evidence. September 2018. 8(11):993-1005
46. Akbarzadeh A, Rezaei-Sadabady R, Davaran S, Joo SW, Zarghami N, Hanifehpour Y, et al. Liposome:
Classification, Preparation, and Applications. Nanoscale Research Letters. 2013; 8, 102, doi:
10.1186/1556-276X-8-10
47. Pisani A, Riccio E, Sabbatini M, Andreucci M, Del Rio A, Visciano B. Effect of oral liposomal iron
versus intravenous iron for treatment of iron deficiency anaemia in CKD patients: a randomized trial.
Nephrol Dial Transplant. 2015 Apr; 30(4):645-52
48. German E. Clénin. The treatment of iron deficiency without anaemia (in otherwise healthy persons).
Swiss Med Wkly. 2017; 147:w14434. doi: 10.4414/smw.2017.14434. eCollection 2017. Review article

Principii de tratament ȋn anemia instalatǎ


1. Orlandini C, Torricelli M, Spirito N, Alaimo L, Di Tommaso M, Severi FM, Ragusa A, Petraglia F.
Maternal anemia effects during pregnancy on male and female fetuses: are there any differences? J
Matern Fetal Neonatal Med. 2017 Jul; 30(14):1704-08
2. Cantwell R, Clutton‐Brock T, Cooper G, et al. Saving Mothers' Lives: reviewing maternal deaths to
make motherhood safer: 2006‐2008. BJOG. 2011; 118(1):1-203. doi: 10.1111/j.1471-
0528.2010.02847.x
3. Bamber J. & Kinsella S. MBRRACE‐UK – the new home for the confidential enquiries into maternal
deaths‐reports for the first time. Anaesthesia. 2015 Jan; 70(1):5-9. doi: 10.1111/anae.12938
4. Goonewardene M, Shehata M, Hamad A. Anaemia in pregnancy. Best Practice & Research. Clinical
Obstetrics & Gynaecology. 2012; 26:3–24
5. Massimo Franchini, Giovanni Targher, Martina Montagnana, Giuseppe Lippi. Iron and thrombosis. Ann
Hematol. 2008 Mar; 87(3):167–73
6. WHO/UNICEF/UNU. Iron deficiency anaemia assessment, prevention, and control: a guide for
programme managers. Geneva, World Health Organization, 2001
(http://www.who.int/nutrition/publications/en/ida_assessment_prevention_control.pdf, accesat [30
noiembrie 2018])
7. Auerbach M, James S, Nicoletti M, et al. Results of the first American prospective study of intravenous
iron in oral iron-intolerant iron-deficient gravidas. Am J Med. 2017; 130:1402–07
8. Lone FW, Qureshi RN, Emanuel F. Maternal anaemia and its impact on perinatal outcome. Tropical
Medicine & International Health. 2004; 9:486–90
9. Beck S, Wojdyla D, Say L, et al. The worldwide incidence of preterm birth: a systematic review of
maternal mortality and morbidity. Bulletin of the World Health Organization. 2010; 88:31–8

27
10. Batool A Haider, Ibironke Olofin, Molin Wang, Donna Spiegelman, Majid Ezzati, Wafaie W Fawzi.
Anaemia, prenatal iron use, and risk of adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-
analysis. BMJ. 2013; 346: f3443. doi: https://doi.org/10.1136/bmj.f3443
11. Yiting Zhang, Lei Jin, Jian-meng Liu, Rongwei Ye, Aiguo Ren. Maternal Hemoglobin Concentration
during Gestation and Risk of Anemia in Infancy: Secondary Analysis of a Randomized Controlled Trial.
J Pediatr. 2016 Aug; 175: 106–10.e2
12. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March
2012; 156(5):588-600
13. Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Çetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working
group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173–81
14. ACOG - American College of Obstetricians and Gynecologists practice Bulletin no. 95: anemia in
pregnancy. Obstetrics and Gynecology. 2008; 112:201–7
15. Breymann C, Bian XM, Blanco‐Capito LR, Chong C, Mahmud G, Rehman R. Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region. Journal of Perinatal Medicine. 2011; 39:113–21
16. WHO Guideline: Daily Iron and Folic Acid Supplementation in Pregnant Women. World Health
Organization, Geneva, Switzerland. 2012.
(http://www.who.int/nutrition/publications/micronutrients/guidelines/daily_iron_supp_womenandgirls.pdf
, accesat [30 noiembrie 2018])
17. Moretti D, Goede JS, Zeder C et al. Oral iron supplements increase hepcidin and decrease iron
absorption from daily or twice‐daily doses in iron‐depleted young women. Blood, 2015; 126:1981–89
18. WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. Vitamin
and Mineral Nutrition Information System. Geneva, World Health Organization, 2011
(WHO/NMH/NHD/MNM/11.1) (http://www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf, accesat [30
noiembrie 2018])
19. Munoz M, Pena-Rosas JP, Robinson S, Miman N, Holzgneve W, Breymann C, Goffinet F, Nizzard J,
Christory F, Samama CM, et al. Patient blood management in obstetrics: Management of anaemia and
hematinic deficiencies in pregnancy and in the post-partum period: NATA consensus statement.
Transfus. Med. 2018; 28:22-39
20. Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and
folate. Blood 2017; 129:940-9
21. Auerbach Michael. Commentary: Iron deficiency of pregnancy - a new approach involving intravenous
iron. Reprod Health. 2018; 15(1):96. doi: [10.1186/s12978-018-0536-1]
22. Mishra V, Gandhi K, Roy P, Hokabaj S, Shah KN. Role of Intravenous Ferric Carboxy-maltose in
Pregnant Women with Iron Deficiency Anaemia. J Nepal Health Res Counc. 2017 Sep 8;15(2):96-99
23. Abdelazim IA, Nusair B, Svetlana S, Zhurabekova. Treatment of iron deficiency and iron deficiency
anemia with intravenous ferric carboxymaltose in pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 2018 Oct 22. doi:
10.1007/s00404-018-4943-x
24. EMA (2013) New Recommendations to Manage Risk of Allergic Reactions with Intravenous
Iron‐Containing Medicines. European Medicines Agency, London, UK.
https://www.ema.europa.eu/documents/press-release/new-recommendations-manage-risk-allergic-
reactions-intravenous-iron-containing-medicines_en.pdf, accesat [30 noiembrie 2018])
25. Milman N. Iron Deficiency and Anaemia in Pregnant Women in Malaysia – Still a Significant and
Challenging Health Problem. 2015; J Preg Child Health. 2:168. doi: 10.4172/2376-127X.1000168
26. Rampton D, Folkersen J, Fishbane S, et al. Hypersensitivity reactions to intravenous iron: guidance for
risk minimization and management. Haematologica. 2014; 99:1671–6
27. Auerbach M, Adamson J, Bircher A, et al. On the safety of intravenous iron, evidence trumps
conjecture. Haematologica. 2015; 100: e214–e215
28. Sunita Dubey, Vanita Suri, Neelam Aggarawal, Reena Das. Is it safe to use intravenous iron sucrose
during pregnancy? A randomized controlled trial. International Journal of Reproduction, Contraception,
Obstetrics and Gynecology. 2013; 2(4):544-9

28
29. Dipti Agrawal, Sunita Fotedar, Shamoli Kundu, Monika Mourya. Iron Sucrose infusion in Pregnancy: a
comparative study. Annals of Applied Bio-sciences. 2014;1:A40-44
30. Shruti B Bhavi, Purushottam B Jaju. Intravenous iron sucrose v/s oral ferrous fumarate for treatment of
anemia in pregnancy. A randomized controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17:137. doi:
[10.1186/s12884-017-1313-9]
31. Amreen Naqash, Rifat Ara, Ghulam N. Bader. Effectiveness and safety of ferric carboxymaltose
compared to iron sucrose in women with iron deficiency anemia: phase IV clinical trials. BMC Womens
Health. 2018; 18: 6. doi: [10.1186/s12905-017-0506-8]
32. Alaa Qassim, Ben W Mol, Rosalie M Grivell, Luke E Grzeskowiak. Safety and efficacy of intravenous
iron polymaltose, iron sucrose and ferric carboxymaltose in pregnancy: A systematic review. Aust N Z
J Obstet Gynaecol 2018; 58: 22–39
33. ORDIN nr. 910/18 XI 2002 privind criteriile de ierarhizare a secţiilor de spital de specialitate
obstetrică, ginecologie şi neonatologie cu completările şi modificările OMS 272/ 2009

Urmărire şi monitorizare
1. Pavord Sue, Myers Bethan, Robinson Susan, Allard Shubha, Strong Jane, Oppenheimer Christina. UK
guidelines on the management of iron deficiency in pregnancy. British Journal of Hematology. March
2012; 156(5):588-600
2. Maureen M. Achebe and Anat Gafter-Gvili. How I treat anemia in pregnancy: iron, cobalamin, and
folate. Blood 2017; 129:940-9

3. Breymann C, Bian XM, Blanco‐Capito LR, Chong C, Mahmud G, Rehman R. Expert recommendations
for the diagnosis and treatment of iron‐deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period
in the Asia‐Pacific region. Journal of Perinatal Medicine. 2011; 39:113–21

4. Olus Api, Christian Breyman, Mustafa Çetiner, Cansun Demir, Tevfik Ecder. Diagnosis and treatment
of iron deficiency anemia during pregnancy and the postpartum period: Iron deficiency anemia working
group consensus report. Turk J Obstet Gynecol. 2015 Sep; 12(3):173–81
5. Khalafallah AA, Dennis AE, Ogden K, Robertson I, Charlton RH, Bellette JM, et al. Three-year follow-
up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy. BMJ Open.
2012 Oct 18;2(5). pii: e000998. doi: 10.1136/bmjopen-2012-00099

29
Anexa 1. Lista participanţilor la Întâlnirea de Consens de la Bucureşti, 29 – 30 Martie 2019

30
Anexa 2. Grade de Recomandare şi nivele ale dovezilor

Tabel 1. Clasificarea tăriei aplicate gradelor de Recomandare

Standard Standardele sunt norme care trebuie aplicate rigid şi trebuie urmate în cvasitotalitatea cazurilor,
excepţiile fiind rare şi greu de justificat.
Recomandare Recomandările prezintă un grad scăzut de flexibilitate, nu au forţa Standardelor, iar atunci când
nu sunt aplicate, acest lucru trebuie justificat raţional, logic şi documentat.
Opţiune Opţiunile sunt neutre din punct de vedere a alegerii unei conduite, indicând faptul că mai multe
tipuri de intervenţii sunt posibile şi că diferiţi medici pot lua decizii diferite. Ele pot contribui la
procesul de instruire şi nu necesită justificare.

Tabel 2. Clasificarea puterii ştiinţifice gradelor de Recomandare

Grad A Necesită cel puţin un studiu randomizat şi controlat ca parte a unei liste de studii de calitate
publicate pe tema acestei recomandări (nivele de dovezi Ia sau Ib).
Grad B Necesită existenţa unor studii clinice bine controlate, dar nu randomizate, publicate pe tema
acestei recomandări (nivele de dovezi IIa, IIb sau III).
Grad C Necesită dovezi obţinute din rapoarte sau opinii ale unor comitete de experţi sau din experienţa
clinică a unor experţi recunoscuţi ca autoritate în domeniu (nivele de dovezi IV).
Indică lipsa unor studii clinice de bună calitate aplicabile direct acestei recomandări.
Grad E Recomandări de bună practică bazate pe experienţa clinică a grupului tehnic de elaborare a
acestui ghid.

Tabel 3. Clasificarea nivelelor de dovezi

Nivel Ia Dovezi obţinute din meta-analiza unor studii randomizate şi controlate


Nivel Ib Dovezi obţinute din cel puţin un studiu randomizat şi controlat, bine conceput
Nivel IIa Dovezi obţinute din cel puţin un un studiu clinic controlat, fără randomizare, bine concepute
Nivel IIb Dovezi obţinute din cel puţin un studiu quasi-experimental bine conceput, preferabil de la mai
multe centre sau echipe de cercetare
Nivel III Dovezi obţinute de la studii descriptive, bine concepute
Nivel IV Dovezi obţinunte de la comitete de experţi sau experienţă clinică a unor experţi recunoscuţi
ca autoritate în domeniu

31
Anexa 3. Preparate cu fier utilizate în practica curentă la gravidă

Medicamente

Forma
DCI Concentraţia mg/cpr, cps sau ml
farmaceutică

FORME ORALE

Fumarat feros

Fumarat feros suspensie 50 mg Fe/ 5ml

Fumarat feros + acid folic cps elib prel 50 mg Fe + 0,5 mg

Gluconat feros

Gluconat feros cpr ef 80,5 mg Fe

Gluconat feros + Vitamina C cpr 40 mg Fe/ 100 mg

Combinații (Gluconat feros + gluconat de


mangan + gluconat de cupru) sol buvabilǎ, fiole 50 mg Fe/ 1,33mg/ 0,70 mg

Glutamat feros

sol buvabilǎ, fiole


Glutamat feros 21-22 mg Fe/ 5 ml și 43 mg Fe/ 10 ml

Sulfat feros

draj elib prel


Sulfat feros 80 mg Fe

cpr elib prel


Sulfat feros 105 mg Fe

Combinații (Sulfat feros+acid folic+vitamina B12)


cps moi 37 mg Fe/ 5 mg/ 0,01mg

cpr
Combinații (Sulfat feros+acid folic) 37 mg Fe/ 0,8 mg
gastrorezistente

Combinații (Sulfat feros-glicina+acid folic) cps 80 mg Fe/ 1mg

cpr elib prel


Combinații (Sulfat feros+acid folic) 80 mg Fe/ 0,35 mg

Combinații (Sulfat feros+ Vitamina C) cpr film 100 mg Fe/ 60 mg

Combinații (Sulfat feros-glicina) cps 100mg Fe/ 567,7 mg

Complex hidroxid fier (III) - polimatozǎ

Complex de fier (III) maltol cps 30 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 10 mg Fe/ml

sol buvabilǎ, fiole


Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat 50 mg Fe/ml

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat sirop 50 mg Fe/ 5ml

pic orale, sol


Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat 50 mg Fe/ml

pic
Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat 50 mg Fe/ml

32
Complex hidroxid fier (III) - polimaltozǎ pic orale 60 mg Fe/ml

sol buvabilǎ, fiole


Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat cpr mast 100 mg Fe

Complex de hidroxid de fier (III) polimaltozat +


cpr mast 100 mg Fe/ 0,35 mg
acid folic

Ferrocolinatum

Ferrocolinatum pic 24 mg Fe/ml

FORME PARENTERALE

sol inj/perf
Carboximaltoza ferică 50 mg Fe/ml

sol inj/perf
Complex de hidroxid de fier (III)-sucrozǎ 100 mg Fe/5 ml

Suplimente alimentare

Compoziție Forma Concentraţia mg/cpr, cps sau ml


(Compus de fier/Acid folic/Vitamina C) farmaceutică
Lipofer (pirofosfat feric microionizat)+ Vitamina C cpr 15 mg Fe/ 66 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe/ 200 μg/ 55 mg
Lipofer + Acid folic + Vitamina C cpr 20 mg/ 400μg/ 40mg
Fier sucrosomial + Vitamina C cps 30 mg Fe/ 70 mg
Fier sucrosomial + Acid folic + Vitamina C plic 21 mg/ 400 μg/ 70 mg
Glutamat feros draj 21-22 mg Fe
Glutamat feros + vitamina C + acid folic cps 12 mg Fe/ 60 mg/ 320 μg
Fumarat feros + Vitamina C + Acid folic + cpr 10 mg Fe/ 200 mg/ 300 µg/ 100 mg/ 3
Histidina + Vitamina B12 µg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 14 mg Fe/ 400 ug/ 85 mg
Gluconat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe/ 800 μg/ 150 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 15 mg Fe/ 400 μg/ 110 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 18 mg Fe/ 600 μg/ 100 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 25 mg Fe/ 800 μg/ 120 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 27 mg/ 1 m/ 85 mg
Fumarat feros + Acid folic + Vitamina C cpr 70 mg Fe/ 750 μg/ 75 mg
Fier ferronyl + Acid folic + Vitamina C cpr 60 mg/ 800 μg/100 mg

33
Anexa 4. Preparate iv – Indicații, doze și mod de administrare, supradozaj, contraindicații,
atenționǎri – precauțiuni, categorie de vȃrstǎ, sarcina, alǎptarea

Complex hidroxid de fier (III)-sucrozǎ (Fier sucroză) (1, 2)


Indicații - cȃnd este necesar un aport rapid de fier
- la pacienții care nu pot tolera tratamentul oral cu fier sau care nu sunt complianți la
tratament
- când medicamentele orale pe bază de fier sunt ineficace (de ex. ȋn boli inflamatorii
intestinale active)

Preparatul trebuie administrat numai atunci cȃnd indicația este confirmatǎ prin investigații
corespunzǎtoare.
Doze si mod de Se administreazǎ de preferat ȋn perfuzie ȋn dozǎ maximǎ de 200 mg/zi, ȋn 200 ml ser
administrare fiziologic (2 fiole) ȋn minim 30 minute.
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ ȋl administrați.
Supradozaj Supradozajul trebuie tratat, după cum consideră necesar medicul curant, cu un chelator de
fier sau conform practicii medicale standard.
Contraindicații - Hipersensibilitate la substanţa activă, la Venofer sau la ori care dintre excipienţii săi
- Hipersensibilitate gravă cunoscută la alte medicamente cu fier administrate parenteral
- Anemie de alte cauze decât deficienţa de fier
- Dovezi de supraîncărcare cu fier sau tulburări ereditare în utilizarea ferului
Atenționǎri- Au fost raportate reacții de hipersensibilizare severe, de tipul reacțiilor anafilactice grave,
precauțiuni chiar fatale. Pacienții pot prezenta şoc, hipotensiune semnificativă clinic, pierderea
cunostinței si/sau colaps. Daca apar reacții de hipersensibilitate sau semne de intoleranțǎ ȋn
timpul administrǎrii se recomandǎ oprirea imediatǎ a perfuziei. Pacienta trebuie monitorizatǎ
continuu ȋn timpul perfuziei și ȋncǎ cel puțin 30 de minute dupǎ terminarea ei (majoritatea
reacțiilor apar ȋn acest interval). Se recomandǎ ca administrarea sǎ fie efectuatǎ doar ȋn
condițiile ȋn care existǎ personal și resurse pentru tratarea promptǎ a eventualelor reacții de
hipersensibilitate.
Preparatul poate fi cauza unei hipotensiuni semnificative clinic, de aceea se recomandă
monitorizarea semnelor și a simptomelor hipotensiunii dupǎ fiecare administrare.
Terapia excesivǎ poate provoca hemosideroza iatrogena. Pacienții care beneficiazǎ de
aceastǎ terapie necesitǎ monitorizarea parametrilor hematologici și a parametrilor de
monitorizare a fierului – Hb, Ht, FRT și STS. Nu se va administra preparatul la paciente cu
evidentǎ supraîncarcare cu fier. Valoarea STS crește rapid dupǎ administrarea preparatului,
de aceea se recomandǎ reevaluarea parametrilor de monitorizare a fierului cel mai devreme
dupǎ 48 de ore de la terminarea perfuziei.
Cele mai comune reacții adverse dupǎ tratamentul cu Venofer (2%) sunt: diaree, grețuri,
vǎrsǎturi, cefalee, vertij, hipotensiune, prurit, dureri ȋn extremitǎți, artralgii, dureri de spate,
crampe musculare, reacții locale la nivelul zonei de injectare, dureri toracice si edeme
periferice. Alte reacții descrise includ: senzații de durere sau arsurǎ la nivelul locului de
injectare, nazofaringita, sinuzita, infecții ale tractului respirator superior și faringita. O parte
din simptome pot fi atenuate prin scǎderea debitului perfuziei.

Categorie de Se poate administra și la copii > 2ani


vȃrstǎ

34
Sarcina Categoria B
Este necesară o evaluare atentă a raportului risc-beneficiu înainte de utilizarea în timpul
sarcinii, iar preparatul nu trebuie utilizat în timpul sarcinii decât dacă este în mod clar
necesar.
Alǎptare A se utiliza cu precauție

Carboximaltoza ferică (3)


Indicații Pentru tratamentul carenţei de fer când preparatele de fer orale nu sunt eficace sau nu pot fi
utilizate
Doze si mod de Se administreazǎ ȋn dozǎ unicǎ de 1.000 mg ȋn timp de minim 15 minute (maximum 15
administrare mg/kg injectabil sau 20 mg/kg prin perfuzie). Doza totalǎ de administrat va ține cont de
valoare Hb și de greutatea pacientei.
A nu se administra doza de 20 ml (1.000 mg fer) sub formă de injecţie sau perfuzie mai mult
de o dată pe săptămână.
Pentru mai multe detalii consultați prospectul preparatului pe care doriți sǎ îl administrați.
Supradozaj Dacă a avut loc o acumulare de fer, poate fi luată în considerare utilizarea unui chelator de
fer.
Contraindicații - hipersensibilitate cunoscută la carboximaltoză ferică sau la oricare dintre excipienţi
- anemie care nu se datorează carenţei de fier, de exemplu alte forme de anemie
microcitară
- date privind supraîncărcarea cu fier sau tulburări în utilizarea fierului
Atenționari, Medicamentele pe bază de fier administrate parenteral pot provoca reacţii de
precauțiuni hipersensibilitate , inclusiv reacţii anafilactoide, care se pot finaliza cu deces. Prin urmare,
trebuie să fie disponibile facilităţi pentru resuscitare cardio-pulmonară. Dacă apar reacţii
alergice sau semne de intoleranţă în cursul administrării, tratamentul trebuie oprit imediat.
La pacienţii cu disfuncţie hepatică, administrarea fierului pe cale parenterală trebuie
efectuată numai după evaluarea atentă a raportului risc/beneficiu.
Administrarea ferului pe cale parenterală trebuie evitată la pacienţii cu disfuncţie hepatică la
care supraîncărcarea cu fer este un factor precipitant, în special porfiria cutanată tardivă. Se
recomandă monitorizarea atentă a concentraţiilor de fer pentru a evita supraîncărcarea cu
fier.
Fierul parenteral trebuie utilizat cu precauţie în caz de infecţii acute sau cronice, astm
bronşic, eczeme sau alergii atopice. Se recomandă ca administrarea preparatului trebuie să
fie oprită la pacienţii cu bacteriemie curentă. La pacienţii cu infecţii cronice trebuie evaluat
raportul risc/beneficiu, având în vedere supresia eritropoiezei.
Când se administrează preparatul este necesară precauţie pentru a evita extravazarea
paravenoasă.
Extravazarea paravenoasă a preparatului la locul injectării poate determina modificarea
culorii tegumentului în brun şi iritaţie cutanată. În cazul extravazării paravenoase,
administrarea preparatului trebuie întreruptă imediat.
Un ml de preparat nediluat conţine până la 5,5 mg (0.24 mmol) sodiu. Acest lucru trebuie
avut în vedere la pacienţii care urmează o dietă cu restricţie de sodiu.
Categorie de Utilizarea preparatului la copii nu a fost studiată şi prin urmare nu se recomandă
vârstă administrarea acestuia la copiii cu vârsta sub 14 ani.

35
Sarcina Categoria C - Nu există date privind utilizarea preparatului la femeile gravide. Este necesară
o evaluare atentă a raportului risc/beneficiu înainte de utilizarea în cursul sarcinii; preparatul
nu trebuie utilizat în cursul sarcinii decât dacă este absolut necesar. Datele obţinute la
animale sugerează faptul că fierul eliberat de acest preparat poate traversa bariera feto-
placentară şi că utilizarea sa în cursul sarcinii poate influenţa dezvoltarea scheletului fetal.
Dacă se consideră că beneficiul adus de tratamentul cu acest preparat depăşeşte riscul
potenţial pentru făt, se recomandă ca tratamentul să fie limitat la al doilea şi al treilea
trimestru de sarcină.
Alăptare Studiile clinice au arătat că transferul fierului din preparat în laptele uman este neglijabil
(1%). Pe baza datelor limitate provenite de la femei care alăptează, este puţin probabil ca
preparatul să reprezinte un risc pentru sugar.

1Venofer® [package insert]. Shirley, NY: American Regent, Inc.; 2015.


Data on file. Iron Sucrose Periodic Safety Update Report, February 2016. Luitpold Pharmaceuticals, Inc. Shirley,
NY. http://www.venofer.com/
2Rezumatul caracteristicilor produsului. https://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_4035_12.12.03.pdf
3Rezumatul caracteristicilor produsului.
https://www.anm.ro/_/_RCP/rcp_2864_22.10.10.pdf?anmOrder=Sorter_cod_atc&anmPage=5

SERIA GHIDURI CLINICE PENTRU OBSTETRICĂ ŞI GINECOLOGIE

36