Sunteți pe pagina 1din 14

CAPITOLUL II

CARDIOPATIA ISCHEMICĂ

II.1 Ce este cardiopatia ischemică?

Cardiopatia ischemică este o afecțiune cauzată de modificări la nivelul vaselor de


sânge care irigă mușchiul inimii (miocard), respectiv la nivelul arterelor coronare. Acestea
sunt reprezentate de către artera coronară stângă (care se împarte ulterior în artera
descendentă anterioară și artera circumflexă), respectiv de artera coronară dreaptă, și
asigură inimii oxigenul și substanțele nutritive necesare în vederea îndeplinirii funcției de
“pompare” a sângelui în întreg organismul.

Cauza principală a cardiopatiei ischemice este reprezentată de stenoze (îngustări)


, cel mai frecvent aterosclerotice (prin depuneri de grăsime), la nivelul pereților arterelor
coronare, acestea putând evolua fie progresiv, cu îngustare treptată și angină pectorală, fie
brusc, cu ruptura unei plăci de aterom instabile și tromboză supraadaugată, manifestată
prin apariția infarctului miocardic acut.

Fig.II.1. – Progresia plăcii de aterom apărută într-o arteră coronară

Consecința apariției stenozelor la nivelul arterelor coronare este reducerea fluxului


sangvin și, implicit, a aportului miocardic de oxigen în teritoriul afectat. Dacă în condițiile
unui aport normal de sânge mușchiul cardiac și inima ca întreg pot asigura o funcționare
adecvată a organismului în condiții extrem de variate (ex. de la repaus, cu o solicitare

11
minimă, până la eforturi fizice intense, cu solicitare maximă), situația se schimbă în
condițiile apariției îngustărilor semnificative ale arterelor coronare. Astfel, dacă o stenoză
relativ redusă (cu o îngustare a lumenului arterei coronare afectate sub 50%), poate fi
compensată prin mecanisme specifice și poate rămâne asimptomatică, stenoze mai
accentuate pot duce la un aport insuficient de oxigen în condiții de solicitare (ex. efort
fizic, tahicardie etc.) și la apariția anginei pectorale.

Pe de altă parte, ocluzia (obstrucția, obliterarea) unei artere coronare, conduce în


majoritatea cazurilor la întreruperea bruscă și brutală a circulației (și, respectiv, a aportului
de oxigen și nutrienți) într-un anumit teritoriu miocardic, cu apariția, în absența unei
intervenții medicale rapide, a necrozei (moartea celulelor miocardice), fenomen denumit
infarct miocardic acut. ptomatologiei, cu apariția anginei la eforturi progresiv mai mici,
ulterior și în repaus.

Infarctul miocardic acut reprezintă o urgență medicală majoră și se manifestă cel


mai frecvent printr-o durere în piept extrem de puternică, prelungită, ce poate apărea atât în
condiții de efort cât și în repaus și care nu cedează (uneori este posibilă o ușoară ameliorare
temporară) la administrarea nitroglicerinei sublingual.

Fig.II.2.-Miocard afectat de infarct

Dar nu întotdeauna cardiopatia ischemică se manifestă prin durere (angină). Unele


categorii de pacienți (ex. o parte dintre pacienții diabetici) pot prezenta îngustări ale
arterelor coronare de origine aterosclerotică și cardiopatie ischemică fără a prezenta
episoade anginoase, așa numita ischemie miocardică silențioasă. Asemenea celorlalți
pacienți, și aceștia necesită investigații și tratament individualizat.

12
Pe de altă parte, ischemia miocardică poate apărea și în absența stenozelor
coronariene aterosclerotice, în condițiile apariției dezechilibrului între aportul și necesarul
de oxigen la nivel miocardic, în afecțiuni precum stenoza aortică, cardiomiopatia
hipertrofică, tahicardii susținute, boli cardiace congenitate, anemii severe etc.

Fig.II.3. – Placă aterosclerotică

II.2. Factorii de risc pentru apariția cardiopatiei ischemice

II.2.1.Factorii de risc nemodificabili:

• Sexul masculin și vârsta înaintată - este dovedit faptul că bărbații au un risc mai mare
decât femeile pentru a dezvolta boala. Riscul crește cu vârsta, studiile indicând o creștere
semnificativă a acestuia peste 55 ani la bărbați, respectiv peste 65 ani în cazul femeilor.
Diferența de 10 ani se datorează în bună parte influențelor hormonale cu rol de protecție în
cazul femeilor (protecția estrogenică), protecție care se atenuează și ulterior dispare după
instalarea menopauzei.

• Ereditatea – un istoric familial de boală cardiovasculară (infarct miocardic, moarte


subită, accident vascular cerebral), cu apariție prematură (sub 55 ani la bărbați, respectiv
sub 65 ani în cazul femeilor), constituie de asemenea un factor de risc major.
13
II.2.2. Factori de risc modificabili:

• Fumatul – atât fumatul activ, dar și cel pasiv, reprezintă unul dintre factorii majori de
risc pentru ateroscleroză și apariția bolilor cardiovasculare, cu formele lor cele mai severe -
infarctul miocardic acut, accidentul vascular cerebral, arteriopatia cronică obliterantă etc.
Se apreciază că un fumător are un risc de 3-4 ori mai mare să dezvolte cardiopatie
ischemică decât un nefumător. Riscul se corelează cu numărul de țigarete fumate zilnic și
durata fumatului. Apariția infarctului miocardic acut la tineri are ca principală cauză
fumatul.

• Hipertensiunea arterială – cu cât valorile tensiunii arteriale sunt mai crescute, cu atât
crește și riscul de apariție a afectării cardiovasculare. O valoare a TA > 140/90mmHg
crește de 2-4 ori riscul de apariție a bolii cardiace ischemice. Dieta hiposodată (săracă în
sare) și medicația adecvată sunt de mare importanță în controlarea valorilor tensiunii
arteriale.

• Dislipidemia – se referă la valori crescute ale grăsimilor în sânge. Hipercolesterolemia


este cea mai populară dintre acestea. Un nivel al colesterolului total peste 190mg/dl (sau
peste 5mmol/l), respectiv o valoare a trigliceridelor serice peste 150mg/dl (sau peste
1,7mmol/l) se asociază cu un risc cardiovascular crescut. O dietă adecvată, cu un conținut
redus de grăsimi, poate duce la normalizarea valorilor colesterolului și trigliceridelor, cu
reducerea consecutivă a riscului cardiovascular. În celelalte cazuri, este necesară asocierea
medicamentației hipolipemiante.

• Diabetul zaharat – este unul dintre cei mai puternici factori de risc cardiovascular.
Riscul de apariție al bolii cardiace ischemice este de 2-4 ori mai mare la diabetici față de
nediabetici. Riscul este semnificativ crescut de persistența unui control glicemic
suboptimal (prezența valorilor mari ale glicemiei). O caracteristică importantă a diabetului
zaharat este asocierea frecventă a mai multor factori de risc. Astfel, pacienții diabetici
suferă adesea de obezitate, hipertensiune arteriala, dislipidemie, sedentarism asociat, o
parte dintre ei (mai ales bărbații) fiind și fumători. Această acumulare a factorilor de risc
duce la o probabilitate extrem de mare de apariție a bolilor cardiovasculare.

• Obezitatea – se apreciază prin indicele de masă corporală (IMC) și se definește printr-o


valoare a acestuia peste 30kg/m² suprafață corporală. Se asociază frecvent cu

14
hipertensiunea arterială, dislipidemia, insulino-rezistența și diabetul zaharat. Obezitatea se
asociază cu creșterea mortalității globale și cu creșterea mortalității cardiovasculare în
special.

• Sedentarismul – o activitate fizică regulată, cu o durată de minimum 30 de minute/zi


reprezintă o măsură eficientă de prevenire a apariției bolilor cardiovasculare.

• Alcoolul – consumul de alcool în cantități mici (până la un pahar de vin pe zi) poate avea
efecte favorabile asupra organismului. Pe de altă parte, consumul băuturilor alcoolice în
cantități mai mari și pe perioade îndelungate este în mod cert dăunător, putând afecta atât
inima (prin creșterea trigliceridelor, creșterea valorilor tensiunii arteriale, apariția
cardiomiopatiei dilatative și insuficienței cardiace), cât și alte organe: ficatul – cu apariția
hepatosteatozei, hepatitei și cirozei etanolice; crește riscul de apariție al accidentelor
vasculare cerebrale; favorizează apariția anumitor tipuri de demență; favorizează apariția
atât a hipo- cât și a hiperglicemiilor la pacienții cu diabet zaharat etc.

II.3.Tratament

II.3.1. Tratamentul medicamentos

Cele mai utilizate medicamente în tratamentul cardiopatiei ischemice sunt


betablocantele, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA), blocanții canalelor
de calciu, sartanii, antiagregantele plachetare, nitrații, statinele.

1. Betablocantele (metoprolol, bisoprolol, carvedilol, nebivolol, betaxolol etc.) sunt


medicamente esențiale în tratamentul cardiopatiei ischemice. Ele contracarează efectele
stimulării simpatice la nivelul inimii, acționând în principal prin scăderea frecvenței și
contractilității cardiace, ceea ce are ca efect scăderea necesarului de oxigen la nivel
miocardic. S-a dovedit că administrarea betablocantelor după un infarct miocardic acut
reduce în mod semnificativ mortalitatea pe termen lung. În afara cardiopatiei ischemice,
betablocantele au numeroase indicații în tratamentul insuficienței cardiace, diverselor
aritmii, cardiomiopatii etc. Principalele contraindicații se referă la bradicardii
semnificative, tulburări de conducere, afecțiuni pulmonare (astm bronșic, BPOC etc.),
arteriopatii obliterante în stadiu avansat etc.

15
2. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) (captopril, enalapril, ramipril,
perindopril, quinapril, zofenopril, benazepril etc), sunt medicamente cu acțiune
vasodilatatoare, cu indicații multiple în tratamentul cardiopatiei ischemice, HTA,
infarctului miocardic acut, insuficienței cardiace, nefropatiei diabetice etc. Principalele
reacții adverse sunt tusea seacă și, rar, angioedemul. În caz de apariție a acestora se
înlocuiesc de obicei cu sartanii. De asemenea, în cursul tratamentului poate apărea o
înrăutățire a funcției renale.

3. Sartanii (losartan, valsartan, telmisartan, irbesartan, olmesartan) au mecanism de


acțiune și indicații asemănătoare inhibitorilor enzimei de conversie. Pot reprezenta prima
opțiune de tratament sau pot reprezenta o alternativă în cazul apariției tusei sub tratament
cu IECA.

4. Antiagregantele plachetare (aspirina, clopidogrel, mai rar ticlopidina) sunt


medicamente care acționează prin împiedicarea formării cheagurilor de sânge la nivelul
arterelor coronare, prevenind astfel apariția infarctului miocardic acut. La pacienții cu

16
cardiopatie ischemică fără contraindicații, aspirina se administrează toată viața, în doze de
75-325mg/zi. Principalele precauții se referă la pacienții cu istoric de ulcer gastro-
duodenal, hemoragii digestive și alergii. În aceste cazuri medicul poate opta pentru
neadministrarea sau înlocuirea aspirinei cu un alt antiagregant plachetar (ex. clopidogrel).

5. Statinele (simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina etc) și fibrații (fenofibrat,


bezafibrat) și inhibitorii absorbției intestinale a colesterolului (ezetimib) sunt medicamente
ce au ca efect reducerea nivelului colesterolului, respectiv trigliceridelor în sânge,
reducerea depunerilor de grăsimi la nivelul pereților arterelor coronare, stabilizarea și chiar
reducerea plăcilor de aterom deja existente. În timpul tratamentului se urmăresc enzimele
hepatice și simptomele musculare.

6. Nitrații sunt medicamente ce produc dilatarea arterelor coronare.

a) nitrații cu acțiune imediată (Nitroglicerina comprimate, Nitromint – spray) se


administrează sublingual în timpul crizelor anginoase, eventual repetat după câteva minute
în cazul în care simptomele nu se remit.

17
b) Nitrații cu acțiune prelungită (retard) se administrează oral o dată sau de două ori pe
zi la pacienții cu crize frecvente de angină pectorală.

7. Blocanții canalelor de calciu (nefedipina, amlodipina, felodipina, verapamil, diltiazem)


se folosesc, de asemenea, în tratamentul cardiopatiei ischemice și al hipertensiunii
arteriale. Au un rol deosebit de important în tratamentul anginei vasospastice (în care
mecanismul principal în apariția anginei este spasmul coronarian). Unele dintre ele
(verapamil, diltiazem) sunt utilizate pentru controlul frecvenței cardiace în tahiaritmii.

Alte medicamente utilizate în tratamentul cardiopatiei ischemice sunt trimetazidina


(agent metabolic), ivabradina (scade frecvența cardiacă și poate constitui, uneori, o
alternativă la betablocante).

Medicația trombolitică și anticoagulantă se administrează numai pacienților


internați în spital.

18
II.3.2.Tratamentul intervențional

După efectuarea prealabilă a unei coronarografii diagnostice, medicul poate indica


necesitatea efectuării angioplastiei coronariene, urmată în cele mai multe cazuri de
procedura de stentare.

Stenturile sunt dispozitive de mici dimensiuni, asemănătoare unor arcuri, care se


introduc în interiorul arterei coronare cu ajutorul unor catetere cu balonaș și se plasează la
nivelul zonei afectate. Balonașul este umflat pentru a expanda stentul și pentru a comprima
placa de aterom responsabilă de apariția stenozei. Apoi balonașul este dezumflat și
cateterul retras, stentul rămânând permanent, pentru a menține vasul deschis și a scădea
riscul de apariție a restenozei (reîngustării) acestuia.

În timpul unei proceduri se pot aborda una sau mai multe stenoze și pot fi
necesare unul sau mai multe stenturi.

II.3.3.Tratamentul chirurgical

În urma efectuării angiocoronarografiei, în cazul evidențierii unor leziuni


coronariene complexe, care nu pot fi tratate prin angioplastie, medicul poate decide că
tratamentul optim este reprezentat de intervenția chirurgicală, respectiv de chirugia de by-
pass aorto-coronarian.

Fig.II.4. – By-pass artro-coronarian

19
Aceasta este o intervenție chirurgicală majoră, care va fi efectuată ulterior de către
un chirurg cardio-vascular. Așa cum îi spune și numele, operația constă în realizarea unor
derivații (by-pass-uri) care să ocolească stenozele (sau, în unele cazuri, ocluziile)
coronariene, cu restabilirea unui flux sangvin adecvat distal de leziuni. În acest scop se
utilizează cel mai frecvent una sau ambele artere mamare interne (artere toracice, localizate
în vecinătatea sternului), venele safene (de la nivelul gambelor), mai rar arterele radiale,
gastroepiploice etc. Operația se efectuează cu anestezie generală, iar recuperarea necesită
un timp mai îndelungat (săptămâni - luni). În general, pacientul este externat din spital la
7-10 zile postoperator.

În unele cazuri, atât angioplastia cu stentare cât și operația de by-pass pot


reprezenta opțiuni terapeutice viabile. În aceste situații, decizia terapeutică este luată în
urma consultării cardiologului intervenționist cu medicul chirurg cardiovascular, respectiv
a informării adecvate a pacientului în privința riscurilor și beneficiilor potențiale, o
pondere decisivă având-o dorința pacientului.

II.3.4.Tratament pe bază de plante medicinale

 Roinița (tinctură) - 10 picături de 3 ori/zi;

20
 Măceș (tinctură) - 15 picături de 3 ori/zi;

 Rozmarin - infuzie din 2 g la 250 ml apă (400 ml/zi);


- tinctură - 30 picături de 3 ori/zi;

 Valeriana (tinctură) - 10 picături de 3 ori/zi;

21
 Mentă - infuzie din 5 g la 250 ml apă (500 ml/zi);

 Talpa-gâștii - infuzie din 5 g la 250 ml apă;

- tinctură - 20 picături de 3 ori/zi;

 Păducel - infuzie din 5 g la 250 ml apă (dimineața);


- tinctură - 20 picături de 3 ori/zi (3 săptămâni pe lună);

22
 Mesteacăn - infuzie prelungită (2 ore) din 10 g la 250 ml apă (se consumă pe
parcursul zilei).

 Tei (tinctură) - 20 picături, seara;

 Coacăz negru (frunze) - infuzie din 5 g la 250 ml apă (se consumă câte o doză
dimineața și una la prânz);

23
 Traista-ciobanului - infuzie din 5 g la 250 ml apă, dimineața, sau decoct din 2 g la
250 ml apă, fiert 5 minute (câte 3 linguri/zi);

 Usturoi (tinctură) - 20 picături de 2 ori/zi (10 zile pe lună)

II.3.5. Dietoterapie

Se vor evita: grăsimile animale, carnea de porc, dulciurile rafinate, cerealele


rafinate.

Recomandări: primele zile (1-3 zile) se va ține dieta hidrică (1,5 l zilnic), compusă
din sucuri de mere, morcov și spanac; decocturi de cereale (secară, ovăz, grâu); limonade
îndulcite cu miere. Treptat, se introduc în alimentație legumele pasate, fructele coapte,
cerealele bine fierte și terciuite, laptele proaspăt (circa 14-16 zile). După 14-16 zile se trece
treptat de la alimentele fierte la cele crude. Sucurile biologice (0,5-1 litru/zi) se mențin în
alimentație cel puțin 42 de zile. Se interzice cu desăvârșire consumul sării în primele 14
zile.

24