Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DEFINITIE
CLASIFICARE
ETIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE
ISTORIC AL BOLII ( CLINIC)
STRATIFICAREA RISCULUI
COMPLICATII
DIAGNOSTIC ( POZITIV SI DIFERENTIAL)
TERAPIA
PROFILAXIA
DEFINITIE
Comunitate
Primele 48 ore de la internare
2. Pneumonia asociata ingrijirilor medicale:
Lobara
Multifocala/ lobulara= bronhopneumonia
Interstitiala
GP:
Mycoplasma spp.
Chlamydia spp. (C. psittaci- zoonoza, C. pneumoniae)
Legionella spp (L. pneumophyla)- apa/aerosoli –boala
legionarilor
Coxiella burnetii- febra Q- zoonoza- sursa- ovine,
pisici, caini
Anaerobi:
Peptostreptococcus spp
Bacteroides
Fusobacterium
Prevotella
Asocieri:
H1N1- S. aureus, pneumococ
H1N1 + sarcina = Klebsiella spp
Boala cronica pulmonara, AVC, etilism cronic,
fumatori
ETIOLOGIE- Virusuri
V. gripal- epidemii
V. paragripal
Adenovirus- colectivitati
VRS
SARS- coronavirus
VZV- varicela- gravide trim III, adulti
V. rujeolic- PI
CMV- PI – ID
Coxsackie
Hantavirus ( SUA)
EBV
Metapneumovirus- cronic- cardiac, pulmonar, neo,
varste extreme
ETIOLOGIE- Fungi
= Imunodeficienta
Mortalitate > 90%
Aspergillus spp
P. jirovecii- ID, SIDA
Cryptococcus neoformans- noduli pulm
Hystoplasma spp, Coccidioides immitis –
endemice –SUA
Candida spp. -rara
ETIOLOGIA FUNCTIE DE VARSTA
Nou- nascut
Streptococcus grup B
Chlamydia trachomatis
Staphylococcus aureus
Escherichia coli
Pseudomonas aeruginosa
Seratia marscensces
Klebsiella, streptococi
Candida
Copil mic( < 5 ani)
Virusuri
Fungi
Aspergillus spp.
Cryptococcus neoformans
Pneumocystis jirovecii
Virusuri: CMV reactivare
Paraziti:Strongyloides stercoralis
Etiologia corelata cu factorii de risc
(Baldwin si Reese)
S. pneumoniae S. pneumoniae
H. influenzae Klebsiella
Moraxella pneumoniae
catarrhalis M. tuberculosis
Legionella anaerobi
BGN
Etiologia corelata cu factorii de risc
Bacterii:
Flageli
Capsula ( fagocitoza, adera)
Quorum sensing coordonarea unor gene de expresie
bazat pe comunicare intercelulara
Scaderea fierului prin consum
S. pneumoniae
Pneumolizina:
virulenta
activeaza C’
Virusuri:
Distrug epiteliul respirator
Deschide poarta infectiilor bacteriene
Deregleaza raspunsul imun al gazdei-
downregulation
Modifica exprimarea receptorilor pe care bacteria
adera
Creste raspunsul inflamator
Factori predispozanti ai infectiei:
Deficienta in IMU :
Primara: a- hipogamaglobulinemia, deficiente
selective de Ig (IgA !!!)
Secundara: mielom multiplu, LLC, limfoame, infectia
HIV
Deficiente ale complementului( primare sau
secundare): C1-4, absent/ scazut.
PMN reduse ca numar:
Primara: neutropenia ciclica
Secundara: indusa de medicamente, anemia
aplastica
PMN nefunctionale: alcoolism, ciroza hepatica,
terapia corticoida, insuficienta renala
Factori predispozanti ai infectiei:
reflexul epiglotic
tusea
mucusul si clearance- ul muco- ciliar
celulele fagocitare alveolare
anticorpii anticapsulari- apar la 5-8 zile de la debutul
bolii, ofera imunitate, titrul lor este mai redus la copil
datorita imaturitatii sistemului imun, apar si dupa
colonizare cu pneumococ
anticorpii antipolizaharidici- apar doar dupa infectie
splina- este principalul organ de clearance eficient al
pneumococului.
Istoricul bolii
paloare
febra- 39-40˚C
tahicardie- 90-110/minut
tahipnee- 20-24/minut
semne de condensare pulmonara: augmentarea
freamatului pectoral, matitate, suflu tubar, raluri
crepitante
durere abdominala, iradiere in umar - pleurezie
herpesul simplex nazo- labial asociat pneumoniei
pneumococice
Particularitati
Varstnici simptomele sterse:
afebrili/ subfebrili/ hipotermi
letargia, obnubilarea sau coma
Copiii mici apar simpome nespecifice
dureri abdominale
voma
iritabilitate
Pacientii splenectomizati evolutia este fulminanta:
soc septic
CID, purpura
BPOC:
cresterea cantitatii de sputa muco-purulenta
alterarea starii generale
Bacteriemia apare in apoximativ 37% din pneumoniile
pneumococice- Hemoculturi !!!
PARTICULARITATI
C= confuzie
U= BUN > 20 mg/dl, adica uree > 40mg/dl
R= frecventa respiratiilor > 30/min
B= TA < 90/60 mmHg
+ varsta > 65 ani
- fiecare = 1 pct
Rezultat = 1 pct – ambulator
> 1 pct – internare
> 3 pct - ICU
Scor ridicat = Mortalitate ridicata la 30 zile
( 2= 9,2%, 3= 14,5%, 4= 40 %, 5= 57%)
INDEX DE SEVERITATE AL
PNEUMONIILOR (scorul PORT )
varsta- se acorda pentru ficare an de viata 1 punct
se scad 10 puncte pentru sexul feminin
se exclud persoanele > 50 ani
rezidenta in centre de ingrijire- 10 pct
comorbiditati:
neoplazii( +30p)
hepatopatii( +20p)
insuficienta cardiaca( +10p)
boli cerebro- vasculare( +10p)
boli renale( +10p)
ex. obiectiv:
alterarea statusului mental( +20p)
pulsul ≥ 125/min( +20p)
frecventa respiratorie ≥ 30/min( +20p)
TAS< 90mmHg( +20p)
temperatura < 35˚C sau > 40˚C( +15)
laborator si radiologie:
pH arterial < 7,35( +30p)
ureea serica ≥ 30mg/dl ( +20)
Na seric< 130mEg/dl( +20)
glicemia ≥ 250mg/dl( +10)
hematocrit < 30%( +10)
PO2 < 60mmHg( +10)
pleurezia( +10)
Interpretarea scorului
Clasele I si II au ≤ 70 pct
III intre 71- 90 pct
IV intre 91-130 pct
V > 130 pct
Interpretarea scorului
S. pneumoniae
Legionella spp
BGN
Mycoplasma
P. aeruginosa
Viral ?
COMPLICATII
• Empiemul- 2% din cazuri
- pe cale hematogena
- prin contiguitate pe calea limfaticelor
= prezenta puroiului la punctia pleurala
- persistenta subfebrilitatilor, a leucocitozei, dupa 4-5 zile de
terapie antibiotica eficienta= empiem
- indicatie de drenaj cu aspiratie pleurala continua
Hematologice
Anemie hemolitica (Crioaglutinine)
Sdr Reynaud
Trombocitopenie
Miocardita
Pericardita
Ce trebuie sa stim?
Bronsita Comunitara
Pneumonie HCAP
Pleurezie Nozocomiala
Abces pulmonar
Altceva
Pneumonia TBC?
Severitatea Hiperreactivitate
Factori de risc bronsica
Agentul etiologic
Se interneaza?
DIAGNOSTIC POZITIV-
Ex. nespecifice
Sdr inflamator nespecific
Prezent in PAC tipica si atipici ( fara leucocitoza)
Absent- etiologia virala
PCT /presepsina -dg diferential, eficienta terapiei
Hepatocitoliza- tipici = insuf organ, atipici reactiv
Bilirubina totala - creste pana la 3-4mg/dl, prin hipoxie,
inflamatia hepatica
LDH poate fi crescut
Astrup-insuficienta respiratorie
DIAGNOSTIC POZITIV- Ex sputei
0 0 - 1 - 2 - 3
1-9 + 1 0 - 1 - 2
10-24 + 2 + 2 0 - 1
≥ 25 + 3 + 2 + 1 0
Se respinge sputa cu Q ≤ 1
• Unele organisme izolate, teoretic nu pot fi
patogeni pulmonari:
– Candida spp
– Stafilococi coagulazo- negativi
– Enterococi
– H. parainfluenzae
– Streptococi altii decat
• S. pneumoniae
• S. pyogenes
• S. agalatiae
• S. anginosus
= COLONIZARE
DIAGNOSTIC POZITIV- frotiu /culturi
Aspirat traheal la IOT
! Colonizare vs infectie- det semicantitativa
Scor +1....+4= rar-cateva-moderat-
abundent UFC
- scor mare= etiologie posibila
LAB- P. jirovecii, TBC, TU? Nerezolvate
Orice izolat are semnificatie
Frotiu colorat Gram
Cultura pe mediu agar- sange
DIAGNOSTIC POZITIV- Rx
Klebsiella
S. aureus
F. tularensis- opacitati rotunde flu delimitate
TBC
P. jirovecii
Aspergillus- halou
Bronhograma aerica
Pneumonie LIS
LSD LI bilateral
LM
LID
Pneumonie LSS, scizurita
Pleurezie stg Pneumocistoza
Pneumocistoza Stafilococ
Mycoplasma- opacitati nodulare in 1/3
inferioara a campului pulmonar drept
ARDS
PLAMAN DE STAZA CARDIACA
Imagistica
Ex. ecografic- util in diagnosticarea
pleureziei si efectuarea punctiei eco ghidate
CT – angio nu se folosesc de rutina; sunt
utile pentru diagnostic diferential ( TU, TEP)
Probele functionale respiratorii- utile in
diagnosticul diferential cu astmul bronsic
Diagnostic diferential
Atelectazia pulmonara- corp strain, neoplasm bronsic
Embolismul pulmonar- factori favorizanti, angio CT
Pleurezia masiva: dignostic clinic, Rx
Abcesul pulmonar: diagnostic Rx, clinic
Chist hidatic pulmonar: anamnestic, Rx, laborator;
Neoplasmul pulmonar: factori de risc, anamneza, ex. sputa,
bronhoscopia
Vasculite/hemoragia- granulomatoza Wegener, sdr Churg-
Strauss
ICC- staza hilara
Edemul pulmonar poate mima o pneumonie- dar aspectul e
efemer
Fibroza pulmonara
Afectiuni interstitiale neinfectioase: azbestoza, silicoza,
tabagism,RT, CT, amiodarona, idiopatic
PAC tratament- principii
Durata
afebrilitate de 48-72 ore, min 5 zile
PI- 7-14 zile (C. pneumoniae)
Se externeaza la ameliorare clinica si paraclinica, terapie
PO
Vanco nu se recomanda pt CA- MRSA, decat pt meningita
asociata, rec TMP-SMZ
Azitro > Claritro, pt H. influenzae
Nu se prelungeste terapia pt persistenta tusei
Tigecyclina – cei cu intoleranta la BL si/sau FQ R
Ceftarolina – include MRSA, pneumococul
Terapia adjuvanta- mucolitica, antitusiva, aerosolii
Renale
Metabolice
Sistem nervos
Factori de risc: Imunodepresie:
BGN Asplenie
functionala/dobandita
anaerobi
Nmeoplazii
Boli autoimune cu
tratament
HIV
Pneumonie de Aspiratie
PAC terapie- AMBULATOR
Pacient ambulator- FARA factori de risc
DOXI
AZITRO
CLARITRO
IN ICU
MOXI/LEVO sau
CEF 3 (CEFTRIAXONA/ CEFOTAXIMA)/
AMPICILINA- SULBACTAM
+
AZITRO
PAC terapie – SPITAL
IN ICU
PIP- TAZO/CEFEPIMA/MERO/IMI/AZTREONAM
+
AZITRO/ MOXI/LEVO
+/- GENTA
PNEUMONIE DE ASPIRATIE
ASPIRATIE
CEFTRIAXONA + METRONIDAZOL sau
PIPERACILINA-TAZOBACTAM
TICARCILINA- CALVULANAT
Situatii speciale PC
Fibroza chistica
PC cu S. aureu
IS
Microbiologice
7- 10 zile
Tardiva> 5 zile de spitalizare, FR ( ventilatie
mecanica)
+ Pseudomonas
Acinetobacter
Enterobacter
Klebsiella
MRSA
+/- GP/Linezolid/Telavancin----MRSA
NU pentru PN cu MRSA
Daptomicina- nu este eficienta
Quinupristin- dalfopristin- ineficienta
Aerosolii cu colimicina
Aspergillus
Voriconazol
Caspofungin
Anidulafungin
Micafungin
P. jirovecii
TMP-SMZ- TMP- 15mg/kg/zi
Cryptococcus spp.
Fluconazol
Terapie
Posturala
Ingrijire pacient critic
Patogenetica
Simptomatica
Mecanisme VAP
Aspirarea secretiilor oro- traheale
Colonizarea tractului respirator
Utilizarea echipament contaminat
Strategii de reducerea riscului
de VAP
Igiena mainilor
Tub endotraheal impregnat cu Ag
Alte masuri
Specifica