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atendimento pré-hospitalar - Colher uma? executar ou sta? a? pla ??

R Malcolm Smith, Alas? Ar KT Conn

Hospital Geral de Massachusetts, Boston MA, EUA

Palavras-chave: Summar? 1 Melhoria da formação e especialização permitiu que o pessoal médico de emergência para
Assistência fornecer níveis avançados de atendimento no local do trauma. Enquanto isso poderia ser esperado para
Pré-Hospitalar, “Scoop melhorar o resultado de ferimento grave, os dados atual não suporta isso. De fato, as intervenções
and run”, “Stay and play” pré-hospitalares para além do nível BLS não foram mostrados para ser eficaz e em muitos casos têm
provado ser prejudicial para o resultado do paciente. É melhor “escavar e correr” do que “ficar e jogar”. Os
dados atuais relaciona-se com o ambiente urbano onde os tempos de transporte para centros de trauma
são curtos e onde parece melhor do que simplesmente transportar rapidamente o paciente para o hospital
de tentar grandes intervenções na cena do crime.

j.injury.2009.10.033 Injury, Int. J. Cuidados ferido (2009) anos 404, S23 - S26

Intro? Uction habilidades e papel do pessoal pré-hospitalar será diferente entre as

A prestação de cuidados pré-hospitalares de alta qualidade é uma parte
essencial de qualquer sistema de trauma estabelecida e fundamental
para a sobrevivência do paciente gravemente traumatizado. Como os
sistemas de trauma têm desenvolvido, os abilitiesofprehospitalproviders
toprovideadvanced cuidados aumentou permitindo que um número de
técnicas básicas e avançadas, potencialmente salva-vidas a serem
realizadas no campo. No entanto, ainda é debatido se é melhor confiar
principalmente na velocidade de resposta e de transporte, ou seja,
“colher e executar” ou tomar o tempo ao local para iniciar o tratamento
primário e estabilizar o paciente antes do transporte, ou seja, “ficar e
jogar". A prática clínica sugere que em alguma estabilização campo
situações deve beneficiar o paciente enquanto em outros (onde as
questões mais críticas limitadas no tempo estão presentes) velocidade
de transferência para uma instalação de tratamento definitivo é a
prioridade mais importante. Esta discussão incidirá sobre o papel do
pessoal pré-hospitalar no campo como parte integrante do processo de
cuidar. Inevitavelmente, a experiência,
diferentes áreas e países e entre os diferentes sistemas de trauma,
no entanto, os princípios ological physi- chave deve permanecer o
mesmo.
Pré-hospitalar s? Caules
O processo pré-hospitalar após trauma deve seguir um modelo
padrão. O alerta inicial deve ir a uma estação central de
recepção para permitir envio de serviços de reapropriação de
emergência ap-. Nos EUA, bombeiros, polícia e serviços de
ambulância participar rotineiramente cada chamada trauma. Os
serviços médicos pré-hospitalares arethenprovidedatdifferent
níveis, que são certificados ou licenciados em nível estadual
individual. A maioria dos estados seguir as recomendações
nacionais fromthe Departamento Federal de Transportes (DOT)
e National Highway Traffic Safety Administration (NHTSA) e
categorizar os serviços de resgate como socorristas (bombeiros
ou policiais) ou técnicos de emergência médica treinados (EMT).
Estes últimos têm uma variedade de formação e competências e
são certificados no “Basic” (EMT-B) nível “intermediário” (EMT-I)
e “paramédico” (EMT-P).

1 Os resumos em alemão, francês e espanhol são impressos no final

deste suplemento.

0020-1383 / $ - ver a matéria frente © 2009 Publicado por Elsevier Ltd. DOI: 10.1016 /
S24
nível onde em alguns estados medicamentos são dadas e
procedimentos são realizados por estar protocolo, enquanto em outros
os paramédicos deve falar com um Cian physi- por rádio (orientação
médica on-line), antes de instituir uma terapia específica sobre um
paciente particular. Essencialmente, o que é produzido é um sistema no
qual um victimmay ser avaliada inicialmente por um provedor capaz de
fornecer apenas básica (BLS) ou talvez avançadas (ALS) intervenções
iniciais.
Em alguns países, o papel de tioners prá- individuais podem não ser
tão bem definido ou amplo, enquanto em outros, um médico com
habilidades mais extensas pode ser parte de uma equipe de resposta
precoce, particularmente se o transporte de helicóptero está envolvido.
Claramente, o nível de gestão iniciado na cena deve depender do
cenário específico, mas a geografia local, a formação ea experiência de
uma equipe de resgate local também será significativo.
Habilidades An? proce? Ures performe? no fiel?
Uma variedade de habilidades estão potencialmente disponíveis para uso
no campo. Estas capacidades variam desde o simples para o complexo e
incluem imobilização espinal e splintage membro, o apoio das vias aéreas
simples e fornecimento de oxigénio para o controlo de uma ferida no peito
sucção, descompressão agulha peito, extremidades controlo ragia
haemor-, o fornecimento de fluidos por via intravenosa e controlo
avançado das vias aéreas com a intubação, que podem incluir
medicamentos administram (incluindo paralytics) e mesmo
Cricotireoidotomia.
Claramente, vários destes exigem formação e posterior
manutenção dessas habilidades avançadas. Quando usado, eles
levam tempo no local e os vanced mais ad- são muito raramente
utilizado. Alguns tornaram-se muito controversa, intubação
particularmente pré-hospitalar, o que leva tempo, em circunstâncias
muitas vezes difíceis. Os problemas não são incomuns com
aspiração e esofágicas intubações, e são provavelmente sob
relatados. Até mesmo o papel de administração de fluido intravenosa
pré-hospitalar é duvidosa; acesso venoso no campo pode ser muito
difícil, ele também leva tempo e é considerado que o fornecimento de
fluidos imediatas para elevar a pressão arterial sem controle Rhage
haemor- formal pode ser prejudicial.
Air? A? gestão
gamas básicas de gestão da via aérea da simples elevação da
mandíbula e via aérea orofaríngea à utilização da máscara
laríngea (LMA) e a intubação endotraqueal. Este último continua
sendo o padrão ouro de gestão das vias aéreas, mas precisa de
tempo e pode
RM Smith, A KT Conn
requerem o uso de agentes paralisantes prehospital. Um estudo
recente por Davis et al [2] mostrou que, comparando a intubação
endotraqueal préhospitalar por paramédicos para uma gestão mais
básica das vias aéreas resultou numa mortalidade mais elevada para
uma população aparentemente trauma préhospitalar combinado.
Houve um aumento da mortalidade de 33% contra 24% no total e de
41% versus 30% para a cabeça grave lesão ou pescoço.
Confirmando esses achados, Murray [5] mostrou que a intubação
campo ou intubação As tentativas foram associadas com um
aumento da mortalidade de 81% contra 77%. Bochicchio [1] et al
também mostraram um aumento significativo da mortalidade (23%
versus 12%) quando se compara a intubação e no campo para
intubação após chegada ao centro de trauma.
Flui pré-hospitalar? s
EMT protocolos padrão chamar para o fornecimento de (IV), o
acesso intravenoso com dois grandes IVs furo se- lowedby o
rapidadministrationof salineor Ringer lactato se a pressão
sanguínea sistólica inferior a 90. No entanto, a obtenção de um
IV em condições pobres é cil di- e foi documentada para levar
entre 8 e 12 minutos; em uma situação urbana isso pode ser
tempo suficiente para que o paciente tenha atingido o hospital.
Portanto, é vital que os prestadores pré-hospitalar considerar
este atraso com o benefício potencial do tratamento de campo
de hipotensão. Além disso, a execução de fluido para um doente
sem um controlo hemorragia é controversa em si e não há um
número de diferentes protocolos que descrevem o uso de
ressuscitação hipotensor planeado. De fato,
uma imobilização? splintage
Aceita-se que todos os pacientes de trauma deve ser devidamente
imobilizado por desencarceramento e trans- porte. Após a lesão sem
corte complexo, esta imobilização deve incluir um colar cervical e um
longo encosto como esta proporciona a melhor imobilização espinal
global. O esticador colher ou dispositivo de desprendimento Kendrick
(KED) também é útil. Recentemente, ção aplica- início de um aglutinante
pélvica tornou-se amplamente praticada para estabilização imediata das
fraturas da pelve potencialmente instáveis. Vários tipos de talas de
tracção são utilizados por fornecedores de pré-hospitalar para a qual
simples realinhamento de um membro fracturado seja necessária
cuidados hospitalares pré - Colher e correr ou ficar e jogar
documentação de distai, vascular e função neurológica antes e
depois da intervenção.
woun? Cuidado
feridas complexas devem ser cobertos e técnicas de controle de
hemorragia simples empregado por pressão ferida direta.
Raramente, com ção amputa- traumático, um torniquete pode ser
aplicada e podem salvar vidas. objetos penetrantes, como facas
ou outros projéteis devem ser enfaixado no lugar e não deve ser
removido por provedores pré-hospitalar antes da avaliação
in-hospital.
Triage ou transferência
A maioria dos sistemas de trauma tem protocolos e regras específicas que
direcionam um paciente à facilidade correta. Estes protocolos usam
fisiológico (hipotensão, da angústia respiratória), critérios anatómicos
(ções amputa-) ou critérios mecanismo de lesão (rolar, de ejeção do
veículo, etc.) para guiar a tomada de decisão. Este processmay envolvem
a tomada de um paciente menos feridos a um hospital local, com potencial
para posterior transferência para um centro de trauma, ou transferência
direta para um centro especializado ignorando hospitais mais próximos,
sem instalações adequadas. protocolos de transferência ou de bypass
adicional devem estar no lugar para algumas lesões específicas tais como
amputações graves com um potencial para re-implantação, queimaduras
graves, ferimentos da coluna vertebral ou trauma major pediátrica.
O Pará? Boi de um? Vance? Parame nível? serviços ic
paramédicos altamente treinados muitas vezes trabalham em ambientes
onde há uma en- urbanas onde os tempos de transporte para hospitais
são curtos e pode haver menos necessidade de usar suas habilidades
avançadas. Na verdade, itmay bemore benéfico para manter uma via
aérea simples e não começar fluidos IV quando o centro de trauma é
apenas fewminutes longe do que para a prática de habilidades
avançadas, causando atraso na cena do crime. Paramédicos com
formação mais básica mais comumente trabalhar no ambiente rural onde
a resposta e tempos de porta trans são muito mais propensos a ser
prolongada. Isso também torna a manutenção de habilidades um
problema, pois nenhum provedor de quaisquer habilidades de nível
canmaintain que são usados ​apenas uma vez ou duas vezes por ano.
Infelizmente, o ambiente rural com prolongados tempos de transporte é,
provavelmente, as intervenções avançadas situationwhere específicas
de campo para controle das vias aéreas,
S25
Geral ALS contra BLS? Ata
Embora haja limitações nos estudos disponíveis, vários abordaram a
eficácia dos cuidados de Pital prehos- e especificamente o uso de
habilidades estendidos no campo. Cornwell et ai [3] realizada um estudo
correspondeu-coorte prospectiva observação de pacientes transportados
pelos serviços médicos de emergência (EMS) ou não (não EMS). Eles
observaram que, em 103 pacientes, as mortes, complicações e o tempo de
permanência hospitalar foram semelhantes em ambos os grupos, sugerindo
que a utilização de pré-hospitalar EMS teve pouco efeito sobre o resultado
do paciente. Além disso, para os pacientes com trauma mais graves (ISS>
13) a não EMS transportado pacientes chegaram ao centro de trauma mais
cedo do que aqueles transportados por EMS (15 minutos versus 28
minutos; P = . 05). Lieberman e seus colegas [8] relatou ameta ysis anal-
comparando BLS com cuidado ALS em pacientes com trauma. Compilar os
resultados de 49 artigos, eles relataram que a razão de probabilidade de
morte foi de 2,59 vezes mais elevados para os pacientes que receberam
trauma ALS prehospital comparado com BLS, mesmo depois de a
proporção foi ajustada para a severidade da lesão. Em um estudo mais
específico, os mesmos autores [7] relatou que em áreas urbanas servidas
pelo Nível 1 centros de trauma, os pacientes que receivedALS cuidado
tinha uma taxa de mortalidade maior do que aqueles que só tinha recebido
BLS no campo (29% versus 18%) . Em uma revisão abrangente dos
benefícios do suporte de vida vanced ad-, Isenberg [4] também concluiu
que há pouca evidência de que ALS melhora o resultado para pacientes de
trauma em áreas urbanas e de fato sugeriu que ALS pode contribuir para
resultados mais pobres. Contudo, sugeriu-se também que os cuidados
pré-hospitalar avançado pode ser útil em áreas rurais, com o tempo de
transporte de comprimento; paradoxalmente, onde as habilidades
avançadas não estão disponíveis.
Recentemente, Stiell, Nesbitt e Pickett [9] definiram ainda mais os
issue.TheOntarioprehospitalALS (Opalas) estudo considerou dados
sobre 2.867 pacientes com trauma em 17 cidades comparando o seu
resultado antes e depois de ALS foi implementado. Essencialmente,
1.373 tiveram BLS pré-hospitalar e 1.494 ALS. Os dois grupos eram
comparáveis ​para a idade, sem corte e proporção lesão penetrante, ISS
e GCS. Após a implementação de um ALS todo o sistema pro- grama
não houve melhora na mortalidade ou morbidade. Olhando para grupos
específicos; nos pacientes com GCS <9, a sobrevida foi pior após o
início do sistema ALS do que antes (50,9% contra 60,0%;
P = . 02).
Conclusão
Melhoria da formação e especialização permitiu gência emer-
pessoal médico para fornecer níveis avançados
S26
de cuidar no local do trauma. Enquanto isso poderia ser esperado
para melhorar o resultado de ferimento grave, os dados atual não
suporta isso. De fato, as intervenções pré-hospitalares para além do
nível BLS não foram mostrados para ser eficaz e em muitos casos
têm provado ser prejudicial para o resultado do paciente. Parece
melhor para “escavar e correr”.
Estes dados são válidos para o ambiente urbano, onde o tempo de
transporte para um centro de trauma são curtos e parece melhor do que
simplesmente transportar rapidamente a tient pa- ao hospital de tentar
grandes intervenções na cena do crime. Pode haver mais necessidade de
técnicas avançadas no ambiente rural ou onde os tempos de porta trans
são prolongadas e pode haver subgrupos de pacientes em todas as áreas
que se beneficiam de intervenções pré-hospitalares específicos, mas
estes ainda não foram identificados.
RM Smith, A KT Conn
Referências
1. Bochicchio GV, Ilahi O, Joshi, M. et al. Entubação endotraqueal no campo não
melhorar o resultado no Trauma pacientes que se apresentam sem anAcutely
Lethal lesão cerebral traumática. Journal of Trauma. 2003 54 (2): 307-311.
2. Davis DP, Hoyt DB, Ochs, Met al.TheEffect de ParamedicRapid Sequence
IntubationonOutcome inPatientswith SevereTraumatic lesão cerebral. Journal
of Trauma. 2003 54 (3): 444-453.
3. Cornwell EE, Belzberg H, Henningan K, et al. Serviços de Emergência Médica
(EMS) vs. transporte não-EMS de gravemente ferido pacientes. Ach Surg. 2000
135: 315-319.
4. Isenberg D. O suporte avançado de vida proporcionam benefícios para os pacientes?
Uma revisão da literatura. Prehosp Disast Med. 2005 20 (4): 265-270.
5. Murray JA, Demetriades D, BerneTV, et al. Pré-hospitalar intubação em pacientes
com grave ferimento na cabeça. Journal of Trauma. 2000 49 (6): 1065-1070.
6. Novak L, Shackford SR, BourguignonP. padrão Comparisonof e reanimação
pré-hospitalar alternativa no choque hemorrágico descontrolada e ferimento na
cabeça. J Trauma. 1999 47: 834-844.
7. Liberman H, Mulder D, Lavoie A, et al. estudo canadense multicêntrico de
atendimento ao trauma pré-hospitalar. Ann Surg. 2003 237 (2): 153-160.
8. Liberman H, Mulder D, Sampalis J .: avançada ou de suporte de vida de base para
o trauma: A meta-análise e avaliação crítica da literatura. J Trauma. 2000 49
(4): 584-599.
9. Stiell IG, Nesbitt LP, Pickett W, et al. O OPALS grande estudo Trauma: impacto do
suporte de vida avançado na sobrevivência e morbidade. CMAJ. 22, 2008; 178 (9):
1141-1152.
Endereço para correspondência: RM Smith, MD
FRCS Professor Associado em Ortopedia,
Harvard Medical School Chief, Trauma
Ortopédico Service, Massachussetts General
Hospital, 55 Fruit Street, WACC-5-525 Boston,
MA 02114 EUA
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Este artigo foi escrito inteiramente pelos autores e não recebeu
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