EPICRISIS

ESTABLECIMIENTO SOLICITANTE NOMBRES APELLIDOS SEXO EDAD HISTORIA CLINICA

MSP SARAY SCARLET MARTILLO RAMIREZ F 15 0953213279

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

PCTE DE SEXO FEMNINO DE 15 AÑOS DE EDAD
APP: NO REFIERE
AQX: NO REFIERE
ALERGIAS: NIEGA

MOTIVO DE INGRESO:
ACUDE POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE 10 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR FIEBRE, DOLOR, EDEMA Y
ERITEMA A NIVEL DE CARA EN REGION MANDULAR POSTERIOR A LIMPIEZA DENTARIA, PARA LO CUAL ACUDIO A
ODONTOLOGO QUIEN PRESCRIBE MEDICACION PERO CUADRO PERRSISTE SE EXACERBA EL EDEMA POR LO CUAL
ACUDE A EMERGENCIA.
2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

AL MOMENTO PACIENTE ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO, COLABORA CON EL INTERROGATORIO, AFEBRIL CON LEVE
DOLOR EN REGION MANDIBULAR IZQUIERDA

SIGNOS VITALES: PRESION ARTERIAL 110/65, F CARDIACA 100, F RESPIRATORIA 20, SO2 98%,
AL EXAMEN FISICO
ORL: SE EVIDENCIA SALIDA DE MATERIAL PURULENTO A NIVEL DE PIEZAS DENTARIAS AFECTAS
CABEZA: EDEMA A NIVEL CERVICAL (ZONA 2 Y 3) DE LADO IZQUIERDO CON CALOR AL TACTO, RUBOR Y DOLOR A LA
PALPACION
TORAX: SIMETRICAS; CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOR NO MEGALIAS
EXTREMIDADES: SIMETRICA

VALORACION DE CIRUGIA GENERAL:

PACIENTE CON CUADRO DE 10 DIAS CON DOLOR EDEMA ERITEMA A NIVEL DE HEMICARA IZQUIERDA POSTERIOR A
LIMPIEZA DENTARIA.
PRESENTA CUADRO CLINICO COMPATIBLE CON ABSCESO SUBMANDIBULAR QUE AMERITA DRENAJE URGENTE DEL
MISMO.
AL EXAMEN FISICO:
EDEMA FACIAL HEMICARA IZQUIERDA
DIFICULTAD PARA APERTURA BUCAL
PACIENTE YA VALORADA POR SERVICIO DE CIRUGIA MAXILOFACIAL.
SE COMUNICA CASO VIA TELEFONICA CON DIRECCION ASISTENCIAL Y SUBDIRECCION CLINICA LOS CUALES AUTORIZAN
TRANSFERENCIA A UNIDAD DE TERCER NIVEL.
PLAN:
CONTINUAR CON MEDICACION PRESCRITA
SOLICITAR TRANSFERENCIA A UNIDAD DE MAYOR COMPLEJIDAD ( TERCER NIVEL)
 3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
-LABORATORIO 04/10/18: LEUCO 20.23 , NEUTRO 84.5 , HB 12.8 , HTC 38.2 , PLT 501 , UREA 14.7 , CREATININA 0.79 ,
NA 135 , K 4.2 , CL 100

-LABORATORIO 05/10/18: LEUCO 19.83 , NEUTRO 85.8 , HB 12.3 , HTC 36.2 , PLT 506 , TP 12.90 , TPT 31.90 , NA
132 , K 3.6 , CL 90

-RX DE CRANEO: NO SIGNOS DE OSTEOLISIS

-RX DE TORAX: VIA AREA SUPERIOR CONSERVADA. DENTRO DE PARAMETROS NORMALES

-TAC DE AREA MAXILOFACIAL Y CUELLO: EDEMA DE PARTES BLANDAS DE REGION MANDIBULAR IZQUIERDA QUE
ABARCA ZONA 2 Y 3 DEL CUELLO LADO IZQUIERDO, NO SE EVIDENCIA COMPROMISO DE VIA AEREA
APARENTEMENTE.

-ECO DE PARTES BLANDAS 05/10/18 SE EVIDENCIA EN REGION DE MAXILAR INFERIOR LADO IZQUIERDO EDEMA
IMPORTANTE DE TEJIDOS BLANDOS Y COLECCIÓN LIQUIDO CON ECOS DE BORDE REGULARES IMPRESIONA
CAPSULADA LOCALIZADA APROXIMADAMENTE A 3 CM DE LA PIEL EN RELACION A COLECCIÓN MIXTA (ABSCESO)
CON UN VOLUMEN APROXIMADO DE 20 CC. NO SE IDENTIFICA TRAYECTO FISTULOSO. PLANOS MUSCULARES
IMPRESIONA NORMALES.

ID: COLECCIÓN MIXTA EN HEMICARA UZQUIERDA

SNS-MSP/HCU-form.006/2008 EPICRISIS (1)

 4 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS

- SOL SALINA 0.9 % 1000 ML IV 90 ML HORA

- CLORURO DE SODIO 0.9% 250 CC + TRAMADOL 300 MG + METOCLOPRAMIDA 20 MG PASAR IV 10 ML/H
- PARACETAMOL 1G V PRN
- KETOROLACO 60 MG IV PRN
- OMEPRAZOL 40 MG CADA DIA
-CLINDAMICINA 600MG IV CADA 8HRS (DIA: 2)
-CEFAZOLINA 1GR IV CADA 12HRS (DIA: 2)

5 DIAGNOSTICOS INGRESOS 6
PRE = PRESUNTIVO DEF = PRE = PRESUNTIVO
DEFINITIVO CIE PRE DEF DIAGNOSTICOS EGRESOS CIE PRE DEF
1 ABSCESO CUTANEO, FURUNCULO Y L02.0 X 1 ABSCESO CUTANEO, FURUNCULO Y L02 X
CARBUNCO DE LA CARA CARBUNCO DE LA CARA .0
2 ABSCESO CUTANEO, FURUNCULO Y L02.1 X 2 ABSCESO CUTANEO, FURUNCULO Y L02 X
CARBUNCO DEL CUELLO CARBUNCO DEL CUELLO .1
3 3
4 4
5 5
6 6

7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONÓSTICO

EN CONDICIONES ESTABLES SIN SOPORTE DE OXIGENO CON LEVE DOLOR EN HEMICARA IZQUIERDA PA 119/81 FC 116
SATO2 97% T 37

8 MEDICOS TRATANTES
NOMBRES ESPECIALIDAD CODIGO PERIODO DE RESPONSABILIDAD
1 DR. ALVARO QUINTEROS CIRUGIA GENERAL
2 DRA. CAROLINA PATIÑO MEDICO GENERAL
3
4

9 EGRESO
SNS-MSP/HCU-form.006/2008
Alta definitiva Asintomatico Discapacidad moderada Retiro Defunción de 48 horas Dias de estadia
6
EPICRISIS (2)

autorizado

Defunción mas de 48
Alta transitoria Discapacidad leve Discapacidad grave Retiro no Dias de capacidad
horas
autorizado

CÓDIGO

FECHA 05/10/18 DRA. CAROLINA PATIÑO H.

NÚMERO DE
HORA: FIRMA
HOJA