SINDROAMELE ANEMICE

Definiţia anemiei

Anemia = scăderea numărului de eritrocite, respectiv a hematocritului

(volumul eritrocitar total) şi/sau a concentraţei de hemoglobină din
eritrocite, determinând manifestări clinice variate secundare hipoxiei tisulare
generalizate, mecansimelor compensatorii, precum şi şi manifestări
specifice în funcţie de etiologia anemiei.

Clasificarea morfologică a anemilor

A. Anemii microcitare
1. Anomalii ale sintezei hemului
-Anemia prin deficit de fier
-Anemia din boli cronice (mai frecvent normocitară)
2. Anomalii ale sintezei globinei
-Talasemia alfa sau beta, HbE, HbC, Hb instabile
3. Anomalii ale sideroblaştilor
-Anemie sideroblastică ereditară/dobândită (Intoxocaţia cu
Pb)
B. Anemii macrocitare
1. Cu megaloblastoză medulară (deficit de vitamină B12 – semne
neurologice, sau acid folic – absenţa semnelor neurologice; bypass gastric)
2. Fără megaloblastoză medulară (hipotiroidism, afecţiuni hepatice,
alcoolism, metotrexat, zidovudină)
C. Anemii normocitare
1.Anemia posthemoragică acută
[Type text]
 2.Anemii hemolitice
3.Anemii aplastice
4.Sechestrare splenică
5.Boli renale cronice

Clasificarea fiziopatologică a anemiilor

A.Producţie scăzută
1.Anomalii ale proliferării şi diferenţierii celulelor stem
-Alpazia pură a seriei roşii congenitală (Eritroblastopenie
Diamond-Blackfan)
sau dobândită (infecţia cu parvovirus B19)
-Anemii aplastice congenitale (Fanconi) sau dobândite
(idiopatice)
-Deficit de eritropoietină (IRC)
-Boli enocrine (hipotiroidism)
2.Anomalii ale proliferării şi maturării eritroblaştilor
-Anemie pernicioasă sau deficitul de vitamină B12
-Deficit de acid folic
-Anemia prin deficit de fier
-Sindroamele talasemice
-Anemii diseritropoietice congenitale
3.Alte mecanisme
-Substituţie medulară
-Sindroame mielodisplazice
-Inflamaţii cronice
B.Distrucţie crescută = Anemii hemolitice
1.Anomalii corpusculare – toate (cu excepţia PNH sunt afecţiuni
ereditare)
-Anomalii de membrană - ex. microsferocitoza, eliptocitoza
-Defecte enzimatice – ex. piruvat-kinază, G6PD
-Hemoglobinopatii – sindroame talasemice, HbS, Hb
instabile, PNH
2.Anomalii extracospusculare
-mediate prin Ac (imunologice, Coombs pozitive)
-autoimune - idiopatice sa secundare, cu Ac la cald, la rece

[Type text]
 -alloimune – boala hemolitică a NN, reacţii
posttransfuzionale
-traumatism mecanic
-anemia hemolitică microangiopatică (sindom hemolitico-
uremic, purpura trombocitopenică trombotică, CID, hipertensiunea arterială
malignă)
-infecţii – malaria
-chirurgie cardiacă
-hemodializa
C.Pierderi de sânge
1.Anemia prematurului
2.Traumatisme, intervenţii chirurgicale
3.Tract gastrointestinal, anomalii ginecologice
Diagnsosticul anemiei
 Numărul de hematii (RBC), hematocritul (VET), concentraţia
hemoglobinei (Hb)
 Indicii eritrocitari
-volumul eritrocitar mediu (“mean cellular volume”, MCV): ¯ < 70
fl - microcitoză, > 85 fl - macrocitoză
-Hb eritrocitară medie (“mean corpuscular hemoglobin”, MCH): de
obicei modificări paralele cu cele ale MCV
-concentraţia medie a Hb eritrocitare (“mean corpuscular Hb
concentration”, MCHC): ¯ în caz de deficit de fier, > 35 g/dl –
caracteristic sferocitozei ereditare
-anizocitoza (“red cell distribution width”, RDW): în caz de deficit de
fier
 Numărul de reticulocite (Ret)
¯ -răspuns medular inadecvat pentru corectarea anemiei
-răspuns medular crescut compensator (hemoliză, hemoragie)
 Frotiul din sângele periferic: micro/macrocitoză,
hipo/normo/hipercromie; anizocitoză; anomalii morfologice
specifice sugestive pentru defectele de membrană eritrocitară
(ex. sferocitoza, stomatocitoza, eliptocitoza) sau hemoglobinopatii
(sicklemia, talasemia)
[Type text]
  Numărul de leucocite, formula leucocitară
 Numărul de trombocite
 Bilirubina indirectă
 Examinarea măduvei osoase hematogene:
-indicaţii: anemii refractare, bi/pancitopenie (suspiciune de aplazie
medulară) suspiciune de leucemie
-coloraţie Pearls pentru Fe: depozitele medulare de fier, numărul şi
aspectul sideroblaştilor
-seria eritroidă: normoblastică (deficit de fier); megaloblastică
(deficit de vitamină B12), sideroblastică (sideroblaşti inelari - anemia
sideroblastică)

Algoritm de diagnostic al anemiilor pe baza MCV şi numărului de

reticulocite

 Investigaţii specifice

[Type text]
 -suspiciune de deficit de fier: MCV ¯, MCH¯, RDW : feritina serică,
protoporfirina eritrocitară liberă (PEL), Fe medular, hemoragii oculte în
scaun, etc.
-suspiciune de hemoliză:
-evidenţierea distrucţiei eritrocitare: frotiu SP, bilirubina indirectă,
urobilinogen urinar, hemoglobinurie, haptoglonina serică
-evidenţierea regenerării medulare eritroeritroide: reticulocite, frotiu
SP, radiografie craniu
-anomalii corpusculare: membranare – frotiu SP, fragilitate osmotică,
autohemoliză; hemoglobinopatii – test de sicklizare, ELFO Hb, HbF;
deficite enzimatice – dozarea enzimelor erotrocitare
-anemii hemolitice imunologice: grup sanguin şi Rh la mamă şi NN,
test Coombs global şi cu seruri specifice, Ac anti M.pneumoniae

Anemia prin deficit de fier

Epidemiologie. Deficitul de fier – cel mai frecvent deficit nutriţional;
prevalenţa globală a anemiei
(WHO) - deficitul de Fe fiind principala cauză: 47% preşcolari, 25% copii
de vârstă şcolară şi 40% la gravide !!!.Prevalenţa anemiei feriprive la copii
– două vârfuri: sugari > 6 luni şi copiii mici (creştere rapidă, aport
insuficient); adolescenţi (creştere rapidă, aport insuficient, pierderi cronice
de sânge

Etiologie
-Aport insuficient: alimentaţie naturală - deficit de Fe matern, prelungită > 6
luni fără diversificare; alimentaţie artificială - LV (absorbţia ¯ a Fe),
formule de LP neadecvate; diversificare incoretă (aport redus de carne, ouă,
fructe, etc.)
-Nevoi crescute: perioade de creştere rapidă, MCC cianogene (poliglobulie)
-Pierderi cronice de sânge: perinatale/postnatale, alte vârste - tract GI,
epistaxis, menstre
-Absorbţie deficitară: sindroame de malabsorbţie (celiachie, infestataţie cu
G.lamblia, diaree recurentă au cronică, boli inflamatorii intestinale), gastrită
cu H.pylori; rar cauze congenitale
[Type text]
Manifestări clinice - efectele sistemice ale deficitului de fier
-Tract gastrointestinal: anorexie (simptom frecvent şi precoce), pica, glosita
atrofică, disfagie, aciditate gastrică scăzută, sindrom de pierdere intestinală
(hemoragii oculte, enteropatie exsudativă cu pierere de albumină,
imunoglobuline, cupru, calciu, sindrom de malabsorbţie, reducerea
dizaharidazelor (în special lactaza)
-Sistem nervos central: iritabilitate, fatigabilitate, reducerea activităţii fizice,
tulburări de comportament, dezvoltare motorie şi mentală întârziată, deficit
de atenţie, performanţe şcolare reduse, performanţe cognitive reduse
-Sistem cardiovascular: creşterea frecvenţei cardiace şi a debitului cardiac în
caz de
efort, hipertrofie cardiacă, creşterea volumuliu plasmatic
-Sistem musculocheletal: performanţă scăzută la exerciţii fizice intense şi la
efort fizic prelungit, cu apariţie rapidă a acidozei lactice, vindecare lentă a
fracturilor
-Sistem imunologic: sensibilitate crescută la infecţii
-Modificări celulare: eritropoieză ineficientă, scăderea duratei de viaţă a
eritrocitelor, autohemoliză crescută, scăderea producţiei de hem, reducerea
activităţii glutationului care protejează împotriva leziunilor oxidative ale
membranelor celulare încetinirea creşterii celulare .

Diagnostic
• Microcitoză, hipocromie: MCV, MCH, MCHC ¯; frotiu SP
• Anizocitoză RDW > 14.5%
în deficitul de Fe
Frotiu SP - anemie feiprivă:
hipocromie marcată,
microcitoză, anizocitoză,
poikilocitoză , rare
punctaţii bazofile, (frecvente în
talasemia minoră şi intoxicaţia cu
Pb)

[Type text]
 • Numărul de reticulocite: de obicei N (0,5 – 1,5 %) ; în caz de
hemoragii cronice şi după iniţierea terapiei cu Fe (probă terapeutică)
• Numărul de trombocite: de obicei N; posibil ¯ în deficitul sever de
Fe respectiv în hemoragii cronice
• Protoporfirina eritrocitară liberă (FEP): > 40 mg/dL precoce,
înainte de apariţia microcitozei; în intoxicaţia cu Pb, normală în
talasemia minoră
• Feritina serică: ¯ 12 ng/mL = diagnostic al deficitului de fier; !! Fals
- infecţii, boli maligne, inflamaţii cronice
• Sideremia: variaţii diurne mari, limite largi ale valorilor normale, <
util decât feritina
• Proba terapeutică: reticulocitoză maximă la 5-10 zile de la iniţierea
feroterapiei

Tratament
• Corectarea greşelilor alimentare !!!:
-alimentaţie naturală până la 6 luni doar dacă mama nu are deficit de
Fe
-alimentaţie artificială - LP îmbogăţit cu Fe (6-12 mg/L) până la
vârsta de 1 an (în loc de LV – absorbţie redusă, alergia la proteinele LV !!!)
-restricţia aportului de lapte la 500 mL/zi după vârsta de 4- 6 luni !!!
-suplimentare cu Fe la prematuri sau sugari cu greutate mică la
naştere
-diversificarea corectă d.p.d.v.:
-cronologic - la 3 ½ - 4 luni în caz de alimentaţie artificială,
la 6 luni în caz de alimentaţie naturală
-calitativ (calendarul diversificării)
-cantitativ (ex. carne 50 g/zi, 1 gălbenuş de ou/zi)
• Feroterapie orală corectă:
- preparat: Fe++ (gluconat, ascorbat, lactat, succinat, fumarat, glycin
sulfat);
- doză: 1.5 – 2 mg/kg Fe elementar x 3 ori/zi

[Type text]
 - durată: 6 -8 săptămâni după normalizarea Hb şi a indicilor
eritrocitari
- monitorizare: proba terapeutică - reticulocitoză la 5-10 zile de la
iniţierea feroterapiei; creşterea Hb cu 0,25-0,4 g/dL/zi şi a HCT cu 1%/zi
- răspuns neadecvat: preparat, doze, complianţă, etiologie (pierderi
persistente de sânge, absorbţie deficitară, diagnostic incorect/incomplet
(ex. deficit asociat de acid folic)
• Feroterapia parenterală (IM, IV) - rar indicată în anemia feriprivă a
copilului:
-dacă este necesară o corecţie rapidă a anemiei feriprive (ex.
intervenţie chirurgicală de urgenţă, disfuncţie cardiacă, Hb £ 4 g/dl)
-dacă feroterapia orală este ineficientă (ex. sindrom de malabsorbţie)
-dacă feroterapia orală poate agrava simptomele unei afecţiuni (ex.
boală inflamatorie intestinală)
-bolnavi cu dializă renală cronică sau cu boli maligne care primesc
tratament cu eritropoietină
• Transfuzia de concentrat eritrocitar
-indicaţii: anemie severă, când este necesară corecţia mai rapidă a
anemiei decât este posibil prin terapie orală/parenterală cu Fe ( ex.
disfuncţie cardiacă, urgenţe chirurgicale când este necesară creşterea Hb la
9-10 g/dL pentru asigurarea siguranţei anesteziei şi intraoperatorie)
-Hb £ 4 g/dL

(Micro)Sferocitoza ereditară (Sindromul Minkowski-

Chauffard)
Epidemiologie
• Transmitere AD cu penetranţă incompletă, sau AR
• 25% din cazuri mutaţii spontane (fără antecedente familiale)
• Cea mai frecventă anemie prin anomalii de membrană eritrocitară
(1:5000 indivizi), foarte frecventă în nordul Europei (1:2000) şi
Japonia

Fiziopatologie
[Type text]
 • Defectul genetic ® anomalii ale proteinelor din membrana
eritrocitară (spectrină a sau b, ankyrină, etc,) ® sferocite
• Splina distruge eritrocitele sferocitare care sunt mai puţin flexibile,
au fragilitate osmotică crescută (rezistenţă osmotică scăzută),
indiferent de cauza sferocitării (“îmbătrânire”, cauză ereditară sau
non-ereditară – ex. anemia hemolitică imunologică Coombs
pozitivă) Þ hemoliză extravasculară
• Severitatea manifestărilor depinde de gradul sferocitozei, de la
absenţa simptomelor (tară sferocitară) la forme cu anemie severă
(Hb 6-8 g/dL), reticulocitoză ³ 10%, splenomegalie marcată,
crize hemolitice, eritroblastopenice, litiază biliară

Manifestări clinice
• În 50% din cazuri boala se manifestă imediat după naştere (anemie
severă, BI cu risc de icter nuclear!)
• În general boala este diagnosticată până la vârsta de copil mic -
anemie, icter, splenomegalie, sludge sau litiază biliară
• Crize hemolitice sau eritroblastopenice determinate de infecţii,
• crize de sechestare splenică

Diagnostic
• MCV de obicei ¯, MCHC (doar în microsferocitoza ereditară,
pipopikilocitoză şi boala aglutininelor reci) , RDW ; MCHC şi RDW
– foarte specifică pentru HS
• Reticulocitoză (3-15%)
• Frotiu din SP microsferocitoză (în număr variabil), % de
microsferocite este cel mai bun indicator de severitate a bolii
• Test Coombs negativ
• Rezistenţa osmotică ¯¯, uneori doar după incubaţia sângelui la
37°C timp de 24 ore
• Autohemoliza la 24 ore şi 48 ore, corectată de glucoză
• Concentraţia spectrinei pe eritrocit (% din normal), forme severe
40-60%

[Type text]
 • Bilirubina indirectă; bilirubina directă icter obstructiv (litiază
biliară)

Frotiu SP în
microsferocitoza
ereditară: eritrocite
microsferocitare,
hiperdense
(absenţa palorii
centrale),
policromatofilie

Complicaţii
• Crize hemolitice: în general determinate de infecţii virale
• Crize de sechestrare splenică
• Crize eritroblastopenice: ¯ dramatică a Hb şi numărului de
reticulocite - secundare în special infecţiei cu parvovirus B19
• Deficit secundar de acid folic
• Litiază biliară cu calculi biliari la circa 50% din bolnavii netrataţi,

Tratament
• Suplimentare de acid folic 1 mg/zi
• Transfuzii de concentrat eritrocitar filtrat (depleţie leucocitară) în
cazul crizelor eritroblastopenice sau hemolitice severe
• Splenectomie (laparoscopică) în cazurile moderate sau severe
(majoritatea cazurilor cu spectrina eritrocitară < 80% din normal);
după vârsta de 5 ani; sferocitoza persistă dar durata de viaţă a
eritrocitelor se normalizează; dispariţia complicaţiilor, în special
crizele eritroblastopenice şi hiperbilirubinemia ce determină litiază
biliară
• Colecistectomie în caz de litiază biliară

[Type text]
 Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenază (G6PD)
Epidemiologie
• Transmitere recesiv X linkată (similar hemofiliei)
• Cel mai frecvent defect enzimatic uman (> 400 milioane în 2010)
• Clasificarea WHO a deficitului de G6PD pe baza severităţii
deficitului enzimatic:
1.Deficit sever < 10% cu hemoliză cronică nesferocitară
2.Deficit sever < 10% cu hemoliză intermitentă
3.Deficit uşor 10 – 60% cu hemoliză de stress
Fiziopatologie
• G6PD – calea pentozofosfaţilor ® NADPH ® glutation redus:
eliminarea radicalilor liberi care determină leziuni celulare oxidative
• G6PD/NADPH – singura sursă de glutation redus în eritrocite, care
fiind transportoare de oxigen sunt supuse unui risc crescut de
producere de radicali liberi oxidativi
• Deficitul de G6PD ® risc de hemoliză în caz de stress oxidativ
(infecţii, substanţe chimice, anumite alimente, ex. vicia fava)
• ¯ glutationului redus ® alterarea Hb, enzimelor, membranei
celulare ® hemoliză splenică sau intravasculară cu hemoglobinurie
şi risc de IRA
Manifestări clinice
• Majoritatea bolnavilor cu deficit de G6PD sunt asimptomatici
• Hemoliza se poate manifesta în următoarele circumstanţe:
-perioada neonatală: icter neonatal prelungit cu risc de icter nuclear
-crize hemolitice induse de:
-infecţii
-medicamente
-alimente, în specila vicia fava (favism)
-substanţe chimice
-cetoacidoza diabetică
-anemie hemolitică cronică nesferocitară (nordul Europei)
• Crizele hemolitice se caracterizează prin:

[Type text]
 -scăderea Hb, MCV şi a RDW; schizocite, sferocite, corpusculi
Heinz,
-reticulocitoză, normoblaşti în SP
• Crize de hemoliză extravasculară (splenică)
-creşterea bilirubinei indirecte
-creşterea urobilinogenului urinar şi fecal
-splenomegalie rapid apărută
• Crizele de hemoliză severă intravasculară
- hemoglobinurie, hemosiderinurie, risc de IRA
-¯ haptoglobinei plasmatice transportoare de Hb liberă
- methemalbuminei, complexelor hemopexină-hem şi metHb
plasmatice

Medicamente şi substanţe chimice care pot induce hemoliză la bolnavii cu

deficit de G6PD:
• Analgezice şi antipiretice: aspirină, antipirină, acetanilidă, etc.
• Antimalarice: pentaquina, pamaquina, chlorochină, etc.
• Sulfonamide: sulfametoxazol, sulfapirydina, sulfacetamida, etc.
• Antibiotice nonsulfurate: acid nalidixic, furazolidon, nitrofurantoin,
izoniazidă, dapsonă
• Diverse: albastru de metilen, naftalină, henna

Tratament
• Evitarea ingestiei de medicamente sau contactului cu substanţe care
pot induce hemoliză
• Interzicerea ingestiei de Vicia fava (hemoliză intravasculară masivă,
IRA)
• În caz de criză hemolitică:
-tranfuzie de MER când Hb < 7 g/dL sau în caz de hemoglobinurie
persistentă cu Hb < 9 g/dL
-dializă în caz de IRA
• În anemia hemolitică cronică nesferocitară (NSHA):
-se va menţine nvelul Hb între 8-10 g/dL,

[Type text]
 - ± chelatori de fier
• Splenectomie – indicaţii:
-hipersplenism
-anemie cronică severă
-splenomegalie masivă care determină discomfort fizic
• Vaccinare pentru prevenirea crizelor hemolitice induse de infecţii
(ex. anti-VHB, anti-VHA, etc.)
• Sfat genetic şi diagnostic prenatal

Beta talasemia majoră (Anemia Cooley)

• Sindroamele beta talasemice – grup de afecţiuni hematologice

ereditare determinate de sinteza redusă sau absentă a lanţurilor beta
globinice, caracterizate prin fenotip variabil, de la anemie severă la
forme clinic asimptomatice
• b talasemia majoră se manifestă din primii doi ani de viaţă prin
anemie severă cu dependenţă transfuzională, retard de creştere şi
anomalii scheletale
Epidemiologie
• Transmitere AR sau mai rar AD
• Incidenţa anuală a indivizilor simptomatici 1/100.000
• Prevalenţa maximă în zona mediteraneană (Grecia, Turcia, Italia,
Asia de vest, Africa de nord, Asia de sud); mutaţiile apărute ca
mecanism de protecţie faţă de malarie
Fiziopatologie
• reducere a sintezei lanţurilor b-globinice (în b talasemia majoră
ambele alele sunt mutante); lanţurile a-globinice sintetizate în exces,
insolubile, precipită în precursorii eritrocitari determinând distrucţia
intramedulară a acestora (eitropoieză ineficientă); durata de viaţă a
eritrocitelor este scăzută (hemoliză extravasculară cronică)

Manifestări clinice
• Prezente din primii doi ani de viaţă
[Type text]
 • Anemie şi icter, piele “bronzată”
• Deficit de creştere evident din mica copilărie
• Hepatosplenomegalie, care pot fi importante; hipersplenism, spline
supranumerare
• Urini şi scaune hipercrome
• Litiază biliară
• Anomalii faciale (proeminenţa oaselor malare cu aspect
mongoloidian, bose frontale, nas cu baza largă), toracice (coaste
încurbate)
• Fracturi datorate anomaliilor osoase secundare hiperplaziei
eritroide, osteoporozei
• Retard de creştere, pubertate întârziată, amenoree primară la fete,
alte anomalii endocrinologice diverse
Diagnostic
• Anemie: severă, hipocromă microcitară - ¯ MCV, ¯MCH; RDW
normal; pot fi în caz de reticulocitoză marcată şi prezenţei de
numeroşi normoblaşti în SP

Frotiu SP în b
talasemia majoră:
anizocitoză marcată,
hematii “în lacrimă”,
“contractate” neregulat
(dense), normoblaşti
circulanţi,
policromatofilie,
hipocromie marcată cu frecvente hematii “în semn de tras la ţintă”,
punctaţii bazofile

• Eritropoieză crescută: reticulocitoză, eritroblaşti nucleaţi în SP,

hiperplazie eritroidă medulară cu indice granulo/eritrocitar scăzut

[Type text]
 • Hemoliză extravasculară: bilirubinei indirecte, urobilinogenului
urinar şi fecal
• Fragilitate osmotică ¯¯ (rezistenţă osmotică )
• ELFO hemoglobină: Hb F , Hb A2
• Supraîncărcare cu fier: feritinei serice, Fe medular, hepatic, etc.
• Leucopenie şi thrombocitopenie - hipersplenism hematologic
• Reducerea duratei de viaţă a hematiilor: investigaţii radioizotopice
cu 51Cr (dar eritropoieza ineficientă este mai importantă pentru
producerea anemiei)
• Disfuncţie hepatică: în timp apare ciroza secundară hemosiderozei
• Anomalii cardiace: cardiomiopatie hipertrofică, aritmii, tulburări de
conducere, etc.
• principala cauză de deces la bolnavii care nu primesc chelatori de
Fe
• Anomalii endocrine: diabet zaharat (de obicei tardiv), hipogonadism
• Anomalii osoase: craniu – aspect radiologic tipic “în perie” prin
lărgirea diploiei; osteoporoză generalizată, lărgirea spaţiilor
medulare

Complicaţii
• Cauze: regim transfuzional insuficient, supraîncărcăre cu Fe
(hemoliză cronică, alloimunizare posttransfuzională, absenţa terapiei
cu chelatori de Fe)
• Complicaţii acute: crize eritroblastopenice; crize de sechestrare
splenică; legate de focare de hematopoieză extramedulară cu diverse
localizări (compresiuni nervoase sau medulare, fracturi, abcese, etc.)
• Complicaţii cronice – cardiace (pericardită, aritmii, cardiomegalie,
insuficienţă cardiacă); hepatice (fibroză, ciroză, insuficienţa
hepatică); endocrine (retard de creştere, DZ, hipotiroidism,
insuficienţă CSR, hipogonadism, hipoparatiroidism,hipopituitarism);
spline supranumerare; osteoporoză (expansiune medulară, deficit de
estrogen şi testosteron, toxicitatea desferrioxaminei)

[Type text]
 • Cauze de deces: în absenţa tratamentului, 80% din bolnavi
decedează în primele decade de viaţă; tratamentul actual a
determinat creşterea speranţei de viaţă (decada a 5-a); insuficienţă
cardiacă congestivă, aritmii, sepsis secundar splenectomiei,
insuficienţă multiplă de organe secundară hemosiderozei

Tratament
• Transfuzii periodice de MER: regim hipertransfuzional - Hb
pretransfuzională între 10.5 – 11 g/dL 15 ml/kg MER deleucocitat
compatibil în grupele minore (tipizare eritrocitară) la fiecare 3-4
săptămâni, imediat ce Hb a scăzut sub 7 g/dL
• Terapia cu chelatori de fier se începe când feritina > 1000 ng/mL;
-desferrioxamina (Desferal) SC/IM/IV: 40-60 mg/kg/zi în PEV SC
cu durata de 8-10 ore, noaptea, zilnic; doze > administrate IV/IM max.
10g/zi în caz de hemosederoză severă; IV imediat după fiecare transfuzie
-desferiprone (Ferriprox), deferasirox (Exjade) PO
• Splenectomie:
-indicaţii: necesar transfuzional crescut cu 50% faţă de cel anterior,
timp de > 6 luni sau necesar transfuzional anual > 250 ml/kg/an în caz de
hemosideroză incontrolabilă (feritina > 1500 ng/mL) sau de creştere a
depozitelor hepatice de Fe); hipersplenism hematoogic (leucopenie,
trombocitopenie)
-vaccin polivalent anti-pneumococic anti-meningococic şi anti –
H.influenzae cu 2 săptămâni anterior splenectomiei
-după splenectomie, penicillina profilactic, 250 mg (400.000 UI) x
2/zi
• Transplant de celule stem hematopoietice - singura terapie curativă;
rezultate mai bune dacă este efectuat precoce < 3 ani

[Type text]
 Anemia hemolitică autoimună (AHAI)
AHAI este rezultatul producţiei de auto-anticorpi împotriva unor antigene
eritrocitare determinând distrucţia acestora, respectiv scurtarea duratei de
viaţă a eritrocitelor

Epidemiologie
• AIHA este o afecţiune relativ rară la copii, incidenţa la copii şi tineri
cu vârstă de < 20 ani este de < 0,2/100.000, maximă la copiii de
vârstă preşcolară
• Cel mai frecvent apare după o infecţie virală recentă
• Poate apare la copii de orice vârstă (chiar şi sugari); la adolescenţi
este mai frecvent secundară unei afecţiuni sistemice

Etiologie
• Idiopatică (primară), fără o cauză aparentă
• Secundară
-infecţii virale (EBV, CMV, virus urlian), M.pneumoniae
-medicamente (ex. peniciline)
-boli autoimune cronice (ex. sindrom limfoproliferativ autoimun,
LES)
- boli maligne (leucemii, limfoame)

Fiziopatologie
• Fixarea auto-anticorpilor pe suprafaţa hematiilor (cel mai frecvent de
tip IgG) determină sferocitarea acestora şi distrucţia mai frecvent
extravasculară (splenică şi hepatică), mai rar intravasculară
• Majoritatea formelor de AIHA sunt acute, cu prognostic bun şi
rezoluţie spontană în decurs de 6 luni; formele cronice sunt mai
frecvente la copii < 2 ani şi adolescenţi
• Tipurile de AHAI la copii:
-AHAI cu Ac de tip IgG faţă de Ag eritrocitare de suprafaţă care se
fixează pe hematii la temperaturi apropiate de 37°C (Ac la cald); hemoliză
extravasculară splenică şi hepatică şi intravasculară; mai frecvent idiopatică

[Type text]
 -AHAI cu Ac tip IgM faţă de Ag sistemului I/i care de fixează pe
hematii la temperaturi scăzute 28 - 31°C (Ac la rece, aglutinine reci), via
complement; hemoliză extravasculară în special hepatică; cel mai frecvent
după infecţii cu M.pneumoniae, EBV, CMV, virus urlian, afecţiuni
limfoproliferative;
-AHAI cu Ac de tip IgG de tip Donath-Landsteiner “bifazici” care
fixează complementul la temperaturi mai mici decât cele la care se leagă de
hematii, apar mai frecvent după infecţii virale, în hemoglobinuria
paroxistică nocturnă; hemoliză predominant intravasculară
-Sindrom Evans – asociere AHAI si PTI

AHAI cu anticorpi la cald

Manifestări clinice
• Afecţiune severă, ameninţătoare de viaţă (hemoliză extravasculară +
intravasculară)
• Debut brusc cu paloare şi icter, urini hipercrome maronii sau roşii,
febră, hepatosplenomegalie, dureri lombare, insuficienţă cardiacă
congestivă

Diagnostic
• Anemie severă normocromă normocitară (MCV, MCH, MCHC
normale)
• Reticulocitoză
• Fragilitate osmotică şi autohemoliză proprţional cu gradul
sferocitării
• Test Coombs direct pozitiv cu ser anti-IgG; amplitudine termică în
jur de 37°C
• BI , UBG urinar
• Hemoliză intravasculară: Haptoglobina serică ¯¯, Hb-urie,
hemosiderinurie

[Type text]
 Frotiu SP – AHAI cu Ac la cald: sferocite (frecvente macrosferocite),
hematii aglutinate, policromatofilie

Monitorizare
Deoarece AIHA cu anticorpi la cald este o afecţiune ameninţătoare de viaţă,
este necesară monitorizarea atentă a următorilor parametri:
• Hemoglobina - la fiecare 4 ore
• Reticulocite - zilnic
• Dimensiunile splinei - zilnic
• Hemoglobinuria - zilnic
• Haptoglobina - săptămânal
• Test Coombs direct - săptămânal

Tratament, evoluţie
• Majoritatea cazurilor au evoluţie < 6 luni (acută); formele cronice
mai frecvente la copii mici < 2 ani şi adolescenţi cu patologie
asociată (AHAI secundară)
• Transfuzie de concentrat eritrocitar
-hematii spălate de la donatorul cel mai compatibil (eritrocitele
donatorului care aglutinează cel mai puţin cu serul bolnavului – cross-
matching)
-volumul transfuzat 5 - max.10 ml/kg, suficient doar pentru a
corecta manifestările cardiorespiratorii
-transfuziile se repetă de câte ori este necesar
• Oxigenoterapie
• Corticosteroizi (CS): hidrocortizon hemisuccinat 8 - 40 mg/kg/zi, IV
divizat la 6-8 ore SAU prednison 2 - 10 mg/kg/zi PO divizat la 8
ore; dozele mari de corticosteroizi trebuie menţinute timp de câteva
zile; ulterior, prednison timp de 3-4 săptămâni, doza adaptată pentru
a menţine un nivel aceptabil al Hb şi sevraj după ce nivelul Hb se
stabilizează; absenţa răspunsului după 21 zile: eşec al corticoterapiei
[Type text]
 • Imunoglobulină intravenoasă (IVIG) în doze foarte mari de 5 g/kg,
mult > decât cele utilizate în ITP
• Splenectomie - indicaţii: hemoliză importantă în ciuda
corticoterapiei în doze mari sau IVIG timp de 3-4 săptămâni şi
necesitatea transfuziilor frecvente de eritrocite pentru menţinerea
unui nivel acceptabil al Hb; răspuns impredictibil dar de obicei
eficientă
• Plasmafereza (îndepărtarea anticorpilor): încetinirea ratei hemolizei
în formele severe dar cu efect de scură durată dacă producţia de Ac
continuă; rată de răspuns mică probbail deoarece mai mult de
jumătate din Ac IgG sunt extravasculari, iar majoritatea celor
intravasculari sunt fixaţi pe hematii

AHAI cu anticorpi la rece (Boala aglutininelor reci)

Manifestări clininice
• În funcţie de amplitudinea termică a autoanticorpilor, manifestările
apar şi sunt accentuate de expunerea la temperaturi scăzute (chiar la
temperatura camerei !!!)
• Simptome recente sau prezente de infecţie (febră, rash,
limfadenopatii, pneumonie)
• Debut brusc cu anemie şi icter, urini hipercrome, hepatomegalie, ±
splenomegalie
• Fenomene de tip Raynaud - acrocianoză, decolorare a degetelor de
la mâini şi picioare, nasului, urechilor, marmorarea tegumentelor
Diagnostic
• Aglutinare spontană a hematiilor în timpul recoltării probeblor de
sânge, vizibilă pe lamă sau pe pereţii vacutainerelor la temperatura
camerei (< 37°C)
• Valori fals ¯ la numărarea reticulocitelor, respectiv fals pentru
indicii eritrocitari
• Anemie agravată de expunerea la frig

[Type text]
 • Test Coombs pozitv cu ser anti-complement şi negativ cu ser anti-
IgG
• Rx infiltrate pulmnare (M.pneumoniae)
• Investigaţii serologie pentru M.pneumoniae, virusuri

Frotiu din SP – Boala

aglutininelor reci: aglutinare
masivă spontană a hematiilor la
temperatura camerei,
sferocitoză,
policromatofilie

Tratament, evoluţie
• La copii CAD este de obicei autolimitată, hemoliza acută durează 1-
3 săpt., iar aglutininele reci dispar în circa 6 luni;
• Evitarea expunerii la frig, menţinerea unei temperaturi ambientale
crescute, îmbăcăminte călduroasă, protejarea extremităţilor – extrem
de importantă,
• Transfuzia indicată în formele acute severe, folosirea încălzitoarelor
de sânge
• Prednisonul rar eficient
• Plasmafereza poate fi eficientă deoarece anticorpii IgM sunt strict
intravasculari; efect tranzitor dacă producţia de anticorpi continuă
• Anticorpii monoclonali anti-CD20 (Rituximab, Mabthera) au fost
folosiţi cu succes chiar şi în cazul sugarilor cu CAD !!!
• Splenectomia nu este eficientă (ficatul este sediul predominant al
hemolizei)

[Type text]
 Boala hemolitică a nou născutului (Eritroblastoza fetală)

• Hemoliza eritrocitelor fetale/NN acoperite cu Ac materni transmişi

transplacentar, activi împotriva Ag eritrocitare ale fătului, de origine
paternă; > 60 Ag eritrocitare
• BH semnificativă în cazul incompatibilităţii în sistemul Rh sau
ABO
• Incompatibilitatea Rh – cauză importantă de anemie şi icter la NN
în ciuda metodelor de prevenire a imunizării materne; mai frecventă
de 3 ori la rasa albă; incidenţa globală a izoimunizării mamelor Rh
negative 10% , din care 5% au NN cu BH

Fiziopatologie

• Hematiile Rh + - pot intra în circulaţia unei femei Rh - în

următoarele condiţii:
• transfuzie accidentală cu sânge Rh +
• cantităţi mici (> 1ml) se sânge fetal Rh + pot pătrunde în
circulaţia maternă în timpul sarcinii (transfuzie feto-
maternă, 50% din sarcini), avort, în apropierea
momentului naşterii
• Răspunsul iniţial cu anticorpi de tip IgM care nu travesează placenta
= sensibilizare
• Ulterior, cantităţi foarte mici de Ag determină un răspuns important
cu Ac de tip IgG care pot traversa placenta
• Severitatea bolii hemolitice este mai mare cu fiecare sarcină cu feţi
Rh +
• În cazul incompatibilităţii ABO asociate, hematiile fetale sunt rapid
îndepărtate din circulaţia maternă de către Ac preexistenţi anti-A sau
anti-B

Manifestări clinice

[Type text]
 • Severitatea bolii: de la hemoliză uşoară evidenţiabilă doar biologic
(15%) ® anemie severă cu hematopoieză compensatorie
extramedulară hepatică şi splenică
• Anemie severă – paloare, ICC (cardiomegali) anasarcă (edeme
generalizate, pleurezie, ascită, hidramnios = hydrops fetalis);
disfuncţie hepatică (!hipoalbuminemie), colaps circulator; deces in
utero sau la scurt timp după naştere
• Peteşii şi purpura - trombocitopenie (scăderea producţiei, CID)
• Icter generalizat evident din primele 24 ore de viaţă; în cazurile
severe – lichid amniotic, cordon ombilical şi vernix caseosa galbene;
icterul poate fi absent la naştere (îndepărtat prin placentă) dar apare
la scurt timp după naştere!!
• BI poate atinge rapid niveluri foarte ridicate ® risc de icter nuclear
mai mare decât în cazul hiperbilirubinemiei nonhemolitice
• Convulsii hipoglicemice (hiperinsulinism, hipertrofia insulelor
pancraetice)

Investigaţii de laborator
• Test Coombs direct + la NN (poate fi negativ după transfuzii
intrauterine!)
• Anemie (hydrops fetalis la Hb 3-4 g/dL), reticulocitoză, eritroblaşi
nucleaţi, leucocite normale/crescute, trombocitopenie în cazurile
grave
• Bilirubina din cordon în general între 3-5 mg/dL; BI creşte rapid la
valori ridicate în primele 6 ore de viaţă

Diagnostic prenatal
• Femeile Rh-negative cu istoric de transfuzii, avort, sarcini
precedente
• Grupele sanguine ale părinţilor (ABO, Rh)
• Titrul Ac materni anti-D la 12-16, 28-32, and 36 săptămâni de
gestaţie

[Type text]
 • Ac crescuţi la începutul sarcinii, creştere rapidă a titrului, sau titru
>1:64 sugerează boala hemolitică a fătului
• Satusul Rh al fătului – celule fetale sau ADN fetal din circulaţia
maternă (55% din taţii Rh-pozitivi sunt heterozigoţi (D/d) pot avea şi
copii Rh-negativi !!
• ECHO – semne precoce de hidrops: organomegalie – splină, ficat,
inimă, perete intestinal dublu (edem), îngroşare placentară; ulterior:
edem al scalpului, lichid pericardic sau pleural, ascită
• ECHO –Doppler – creşterea rezistenţei la fluxul sistolic în artera
cerebrală medie semn de anemie fetală
• Cordocenteză (Percutaneous Umbilical Vein Blood Sampling,
PUBS ) sub vizualizare ECHO-grafică: Hb fetală (hidrops sever la
Hb < 5 g%, variabil la Hb 7-9 g% ), BI, respectiv HCT fetal 25-30%
-transfuzie fetală
• Amniocenteză – clasic utilizată pentru determinarea BI ,la VG 18-
20 săpt.
• Amniocenteza şi cordocenteza – proceduri invazive, risc de deces
fetal, sângerare, bradicardie, ruptură prematură de membrane,
naştere precoce, agravarea alloimunizării, chorioamniotită

Diagnostic postnatal
• Imediat după naşterea unui NN din mamă Rh-negativă – recoltare de
sânge din cordon sau de la făt pentru determinarea:
- Grup sanguin ABO
- Rh
- Hct and Hb
- Test Coombs direct
- Bilirubina totală, indirectă şi directă
• Mamă: identificarea alloanticorpilor în ser (test Coombs indirect)

Prevenirea sensibilizării Rh
• Prevenirea sensibilizării iniţiale: injecţie IM cu 300 mg Ig umană
anti-D în în primele 72 ore după naşterea unui copil Rh+, sarcină

[Type text]
 ectopică, traumatism abdominal în timpul sarcinii, amniocenteză,
biopsie de vili chorionici, avort; reduce riscul la mai puţin de 1%!!
• Evitarea procedurilor obstetricale care cresc riscul sângerării feto-
materne (versiune, separare manuală a placentei)
• Sarcină ulterioară : doze repetate de Ig anti-D la 28-32 săpt. de
gestaţie şi la naştere

Tratament

Scopuri Ü prevenirea decesului prin anemie severă

Ü prevenirea neurotixicităţii prin hiperbilirubinemie indirectă
Făt
• Transfuzia fetală intravasculară:
-indicaţii: hidrops sau anemie (Hct <30%) la feţi cu imaturitate pulmonară
-administrare pe vena ombilicală (PUBS)
-concentrat eritrocitar, cât mai proaspăt, grup O, Rh-negativ, donator cu
nivel scăzut de Ac anti-A şi anti-B, CMV-negativ, iradiat şi filtrat
(distugerea limfocitelor pentru evitarea reacţiei grefă contra gazdă); testare
prin cross-matching împotriva serului matern prin test Coombs indirect
-HCT post-transfuzie of 45-55%, se poate repeta la 3-5 săpt.
-rată de supravieţuire 89%
-complicaţii 3% (ruptură de membrane, naştere precoce, infecţii, suferinţă
fetală ce impune efectuarea operaţiei cezariene, deces fetal)
• Naştere precoce
-maturitate pulmonară (35-37 săpt. de gestaţie)
-suferinţă fetală
-complicaţii ale PUBS
Nou născut
• Anemie severă – resuscitare şi tratament suportiv înainte de
exsanguinotransfuzie!!
-stabilizarea temperaturii
-corecţia acidozei cu 1-2 mEq/kg bicarbonat de sodiu NaHCO3
-transfuzie cu concentrat eritrocitar izogrup pentru corectarea
anemiei
[Type text]
 -refacerea volemiei în caz de hipotensiune, în special la NN cu
hidrops,
-pregătirea în vederea ventilaţiei asistate
• Exsanguinotransfuzia
-indicaţii: Hb din cordon £10 g %, bilirubină > 5 mg/dL, ±
prematuritate,
reticulocite >15%; risc de icter nuclear
-Hb, BI măsurate la intervale de 4-6 ore
-grup 0 sau compatibil ABO dacă mama are acelaşi grup ABO
-aceleaşi condiţii ca şi la transfuzia fetală
-sânge integral sau concentrat eritrocitar reconstituit cu plasmă la
HCT 40%
-transfuzie izovolumetrică (aspiraţie/infuzie câte 20 ml) schimbarea
a cca. 2 x volumul sanguin (2 x 85 mL/kg), în 45-60 min
-vena ombilicală, venă sau arteră periferică
• IGIV 0.5-1 g/kg, administată precoce poate reduce nivelul maxim al
bilirubinei, şi necesitatea exsanguinotransfuziei, durata fototerapiei
şi durata spitalizării

Sindromul hemolitico-uremic (SHU) enteropatic (tipic)

SHU enteropatic este un sindrom care apare cel mai frecvent la sugari şi
copii mici după o boală diareică acută infecţioasă (cel mai frecvent prin
E.coli) , reprezentând cea mai frecventă cauză de IRA la aceste grupe de
vârstă, caracterizat prin:
-tromboze capilare şi necroze ischemice - rinichiul cel mai sever
afectat, alte organe frecvent afectate: intestinul, SNC, etc
-anemie hemolitică microangiopatică (MAHA)

Fiziopatologie
• Precedat de boală diareică acută, în special cu E.coli secretor de
Shiga-like toxin (Stx) - EHEC (enterohemorrhagic E.coli); circa
50% din cazuri după infecţii cu E.coli O157:H7; factorii de risc

[Type text]
 pentru apariţia SHU -E.coli O157:H7: vârste extreme, diaree
sanguinolentă, administrarea de inhibitorii motilităţii intestinale
• Alte enterobacterii secretoare de această toxină:
Shigella,,Salmonella, Campylobacter
• Stx - apoptoza celulelor afectate; cele mai sensibile fiind celulele
endoteliale din microcirculaţia renală şi cele din submucoasa
intestinală; pot fi afectate şi celule nonendoteliale: celule mezangiale
sau din tubii renali
• EHEC nu este invazivă, leziunile tisulare din SHU rezultă din
răspândirea toxinei bacteriene din intestin spre rinichi şi alte organe

Manifestări clinice şi investigaţii de laborator

• Manifestări GI : uşoare sau moderate; diaree apoasă cu scaune

sanguinolente cu mucus; mucoasa colonului hemoragică, cu infarcte
ischemice, perforaţie posibilă; coproculturi ± pozitive; Stx sau ADN
specific bacterian în scaun, Ac specifici
• Manifesatări hematologice:
-anemie hemolitică microangiopatică
-trombocitopenie, de obicei >100.000/mL,
-CID nu apare de obicei (poate apare în SHU asociat infecţiei cu
Shigella);
• Manifestări renale: IRA - oligurie, HTA, proteinurie; histologic
microangiopatie trombotică preglomerulară şi glomerulară;
• LDH (hemoliză, ischemie tisulară)
• Proteazele FvW ( vWF-cleaving protease) normale
• Manifestările neurologice focale apar rar (spre deosebire de TTP)

Frotiu din SP in SHU:

hematii
fragmentate
(schizocite)

[Type text]
Diagnostic diferenţial
• Purpura trombocitopenică trombotică (PTT, TTP):
-deficit ereditar al proteazelor mutimerilor mari, hiperadezivi de
FvW (ADAMS/13), adeziune a trombocitelor, prin intremediul acestora, la
nivelul endoteliului din microcirculatie, cu leziuni ischemie în diferite
organe;
-clinic – absenţa diareei precedente, febră, anemie hemolitică
microangiopatică, trombocitopenie severă, anomalii neurologice şi renale
-forma cronică cu recăderi – debut la vârste mici
• SHU atipic (nonenteropatic)
-10% din copiii cu SHU atipic
-absenţa diareei precedente
-familial > 50% din bolnavi au o mutaţie în una din proteinele de
control a sistemului complementului; depunere excesivă de complement,
formarea de microtrombi în rinichi şi alte organe
-sporadic - autoanticorpi IgM împotriva factorului I (fI) de pe
eritrocite, trombocite şi celulel glomerulare renale, după infecţii invazive cu
anumite tulpini de pneumococi producătoare de neuraminidază; anemie,
trombocitopenie şi insuficienţă renală
-mortalitate > decât SHU enteropatic
-½ din din bolnavii care supravieţuiesc au recăderi, iar 1/3 necesită
dializă

Tratament şi prognostic
SHU tipic enteropatic
• Tratament suportiv al bolii diareice acute - poate ameliora afectarea
renală
• CONTRAINDICATIA inhibitorilor motilităţii intestinale în caz de
diaree sanguinolentă

[Type text]
 • Antibioterapia controversată: poate fi periculoasă prin creşterea
cantităţii de Stx !!
• Alte măsuri terapeutice: FFP, corticosteroizi, heparină, agenţi
trombolitici, prostaciclină – fără beneficii evidente
• Afectare renală cronică severă în 10% din cazuri !!! - dializă şi
transplant renal
• Risc de deces 5%

[Type text]