Expediente Clínico

Bioética
 Definición
ES UN DOCUMENTO LEGAL DONDE HAY RELACIÓN MÉDICO-
PACIENTE.
Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra
dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, el cual, consta de
documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos y de cualquier otra
índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones
correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a
las disposiciones jurídicas aplicables.
Contenido
El expediente clínico va a constar de una serie de datos, donde se va a integrar toda la
información generada desde la entrada del paciente a una institución médica hasta el día de
su última consulta.
Contenido NOM 004
NOTA PRE-OPERATORIA

NOTA PRE-ANESTÉSICA

INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE NOTA POST-OPERATORIA

NOTA POST-ANESTÉSICA
HISTORIA CLÍNICA
NOTA DE EGRESO
EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS
HOJA DE ENFERMERÍA
ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MÉDICAS
SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y
NOTAS DE URGENCIAS TRATAMIENTO

NOTAS DE EVOLUCIÓN REGISTRO DE LA TRANSFUSIÓN DE UNIDADES DE

SANGRE O DE SUS COMPONENTES
NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO
TRABAJO SOCIAL
NOTAS DE INTERCONSULTA
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Datos necesarios en el contenido de un expediente
-Historia clínica (anamnesis, examen físico, diagnóstico, tratamiento, evolución)

-Resultados de laboratorio realizados en el instituto

-Resultados de estudio de gabinete realizados en el instituto

-Hojas de trabajo social

Otros documentos (hoja de datos de ingreso, hoja de datos de enfermería, hoja de

indicaciones médicas)
Historia clínica
Definición

-Documento privado, de tipo técnico, clínico, legal obligatorio, donde se van a registrar cronológicamente las condiciones
de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud.

- Consta de Interrogatorio ( ficha de identificación, antecedentes heredo familiares, antecedentes patológicos, Ant.
androgénicos y gineco-obstétricos, antecedentes personales no patológicos, padecimiento actual)

-Exploración física

-Exploración complementaria

-Diagnóstico

-Tratamiento
Resultados de laboratorio
● Hemograma completo
● Urinálisis completo
● Heces por parásito, sangre oculta
● Perfil renal: Nitrógeno de urea, Creatinina, Ácido úrico, Proteína total, albúmina/globulina calcio,
glucosa
● Perfil lipídico: Colesterol, LDL; HDL; triglicérido
● Perfil hepático: Bilirrubina, total y directa, AST, LDH
● Perfil triode: TSH, T3, T4
● Panel básico metabólico: Electrolitos, glucosa, nitrógeno de urea,creatinina
Estudios de gabinete
-Rx. Simple de tórax

-Placa simple de abdomen

Rx. Sist musculoesquelético

-Electrocardiograma

-Electroencefalograma
Beneficios del expediente clínico
Finalidades

★ La clínica
★ La jurídica
★ La estadística

❏ Evidencia de la capacidad del médico

❏ Permite a las organizaciones crecer
❏ Formación y desarrollo del personal
Prevención y ventajas
 Seguridad del paciente Seguridad del médico

➔ Le permite que se cuente con una constancia ★ No existe otra evidencia de que el médico
escrita sobre su estado de salud en el actúa basado en principios científicos y
momento en que se brinda la atención. trabaja guiando al equipo de apoyo, que los
registros clínicos.

➔ Permite que no pierdan de vista el estado

actual del paciente, así como la evolución del
tratamiento y las posibles complicaciones que
pudieran afectar.
 Fuente de información Evaluación del desempeño médico

➔ Las presentaciones de caso ★ Herramienta para la evaluación del desempeño del

médico, al brindar un parámetro de la habilidad y
destreza que adquiere con su preparación continua y su
ejercicio profesional.
➔ Instituciones de salud les sirve también como
herramienta de reflexión, para determinar cuál es
el rumbo que debe tomarse para atender los
problemas de salud de su población y las
necesidades que los médicos enfrentan.
 Evidencia de buenas prácticas Evidencia jurídica

➔ Al disminuir tasas de infección, reingresos no ★ Se relaciona con la atención médica de una

programados– o una utilización adecuada de insumos y persona en un período específico y en un
recursos para la atención de la salud, permite que los establecimiento de salud o consultorio médico
médicos y las instituciones conozcan estas prácticas y determinado.
puedan difundirse para enriquecer la práctica clínica.

★ Eventualmente puede ser requerido por jueces,

tribunales, comisiones de arbitraje,
procuradores de justicia, para la investigación
de conductas que pudieran derivar en una mala
práctica clínica.
Ventajas del apego a la normatividad en el
expediente clínico.
Norma Oficial Mexicana
➔ NOM-004-SSA3-2012

“La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer

con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos
obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación,
propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se
constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de
la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema
Nacional de Salud.”
En la elaboración de esta norma participaron:

CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

SECRETARIA DE SALUD
Dirección General de Calidad y Educación en Salud
Dirección General de Epidemiología
Hospital General de México, O.D.
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
UNIVERSIDAD ANAHUAC
 -Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de
la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica
de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios

- calidad de los registros médicos, así como de los servicios y de sus

resultados, toda vez que se requiere de la participación comprometida de
médicos, enfermeras y demás personal del área de la salud, para brindar
una atención más oportuna, responsable, eficiente y amable.
Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al
paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o
autoridades competentes

Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo
de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el
caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables

Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin

abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen
estado.
El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización
del derecho a la protección de la salud.

Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente,

que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras
tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del
proceso de la atención médica.
Bibliografía
Medigraphic.com. (2018). La relevancia del expediente clínico para el quehacer médico. Salomón Lupa
Nasielsker, Reyna Yacaman Handal, Ernesto Martínez Jiménez, Valeria Ruelas Ross. [online] Available at:
http://www.medigraphic.com/pdfs/abc/bc-2015/bc153m.pdf [Accessed 20 Feb. 2018].

Dof.gob.mx. (2018). DOF - Diario Oficial de la Federación. [online] Available at:

http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787 [Accessed 20 Feb. 2018].

Medlineplus.gov. (2018). Historia clínica: MedlinePlus en español. [online] Available at:

https://medlineplus.gov/spanish/personalhealthrecords.html [Accessed 20 Feb. 2018].