Sunteți pe pagina 1din 7

SURVEILANS TERPADU BERBASIS KLB

PUSKESMAS CIGASONG Tahun : 2018


Kabupaten : Majalengka Bulan : April

Tanggal kejadian Kelompok Umur Total Jumlah


Keterangan (data
Jenis Tempat Populasi
No 0-7 hr 8-28 hr <1 1-4 5-9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69 > 70 Lab/data khusus
Kejadian Kejadian Dike Ditang Mening Rentan
Mulai Akhir Laki ♂ Perp ♀ Kasus dll)
tahui gulangi gal
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Chikungungnya Kel Cicenang 20-Jan-16 20 Peb 2016 24 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 5 3 2 2 3 3 3 0 1 1 0 0 15 10 25 0 77 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Majalengka, 30 April 2018

KEPALA

UPTD PUSKESMAS CIGASONG

dr.Gita Parameswara Putri


NIP 198615052014092001
FORMAT: C-1 (Routine & Outbreak) - Modifikasi

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU


PUSKESMAS CIGASONG
Tanggal rekam/edit data
Bulan :April
Tahun :2018
Periode KLB* (Tanggal Mulai-Akhir) :
* diisi jika terjadi KLB
TANGGAL
SI TANGGAL AMIBIL
UMUR VAKSINA TANGGAL MULAI TANGGAL HASIL LAB
NAMA ALAMAT CAMPAK
NO EPID NAMA LAPORAN TANGGAL SAMPEL
(Desa/RT PUSKESM KECAMAT KABUPAT PROVINSI JENIS SI Vitamin KEADAA KLASIFIK
No NO KLB* ORANG YANG PELACAK IgM IgM Isolasi
KASUS KASUS AS AN EN/KOTA TAHUN BULAN KELAMIN DITERIM CAMPAK SAKIT Rash DITERIM SERUM URIN A N AKHIR ASI FINAL
TUA /RW) AN CAMPAK Rubella Virus
TERAKHI A
A R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Cigasong, 30 April 2017


Kepala UPTD Puskesmas Cigasong

dr.Gita Parameswara Putri


NIP 198615052014092001
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
form 10
SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
STP. PUS.
(KASUS BARU)

Propinsi : Jawa Barat Tahun : 2018


Kabupaten : Majalengka Bulan : April
Puskesmas : Cigasong Jumlah kunjungan :

Golongan Umur (tahun) Total Total


No Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr <1 1-4 5-9 10-14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55- 59 60-69 70+
Laki ♂ Perp ♀
Kunjungan
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 Kolera
2 Diare 7 3 12 10 5 9 2 0 2 0 3 12 2 2 0 0 1 1 0 0 34 37 71
3 Diare berdarah
4 Tifus perut klinis 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3
5 TBC paru BTA(+) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 0 0 0 1 0 0 0 4 1 5
6 Tersangka TBC paru 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 6 9 8 8 8 6 2 1 1 28 25 53
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis klinis
14 Malaria klinis
15 Malaria vivax
16 Malaria falsifarum
17 Malaria mix
18 Demam berdarah dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Demam dengue
20 Pneumonia 4 1 5 3 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 4 15
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Influensa
26 Hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 3 45 2 13 6 17 2 10 13 117 130
27 Diabetes mellitus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 1 5 1 2 0 2 0 1 2 16 18

Laporan Awal / Perbaikan (lingkari pilihan) Majalengka, 30 April 2018


Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan 0 Kepala Puskesmas Cigasong
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan 0 = ### %
Jumlah Puskesmas Pembantu melapor tepat waktu bulan laporan 0 = ### %

dr.Gita Parameswara Putri


NIP 198605152014092001

S-ar putea să vă placă și