ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

M DENGAN DIAGNOSA MEDIS

POST ORIF PLATING TIBIA FIBULA DEKTRA DI RUANG NAKULA 1
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Disusun oleh :

Nur Alif
NIM. G3A 017 223

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.M DENGAN DIAGNOSA MEDIS
POST ORIF PLATING TIBIA FIBULA DEKTRA

A. Pengkajian Fokus
1. Identitas Pasien
a. Nama :Tn. M
b. Umur : 46 th
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : kawin
f. Pendidikan : SMP (Mts)
g. Pekerjaan : Buruh
h. Tanggal Masuk : 22 Agustus 2018
i. No. RM : 446xxx
j. Diagnosa Medis : Post ORIF Plating Tibia Fibula Dextra

2. Biodata Penanggung Jawab

a. Nama : Ny. R
b. Umur : 42 th
c. Alamat : semarang
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : IRT
f. Hubungan dengan pasien : Istri

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : klien mengatakan nyeri pada bagian kaki kanan, nyeri
saat kaki digerakan, nyeri seperti tertusuk, skala 7, nyeri hilang timbul.
b. Riwayat penyakit sekarang: pasen datang ke IGD dengan fraktur terbuka
tibia fibula dektra post terjatuh dari motor saat klien mau berangkat kerja,
klien langsung dibawah di IGD dan mendapatkan pembidaian, pada jam
 13.30 WIB klien dipindahkan diruang nakula 1, pada tanggal 21 agustus
klien dilakukan tindakan operasi. Pada tanggal 22 agustus 2018 jam
08:30 dilakukan pengkajian didapatkan data klien mengatakan nyeri pada
bagian kaki kanan, nyeri saat kaki digerakan, nyeri seperti tertusuk, skala
7, nyeri hilang timbul, klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas
sehari-hari, klien mengatakan tidak bisa tidur karena kakinya nyeri.
Didapatkan TTV: TD : 120/80 mmHg, ND: 88 x/m, RR: 20 x/m,S:36,2°C
c. Riwayat keperawatan dan kesehatan dahulu : Pasien mengatakan
sebelumnya belum pernah di rawat di RS dan diakukan operasi.
d. Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan bahwa tidak ada
anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit seperti DM,
hipertensi dan penyakit jantung.

4. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pola persepsi dan pemeliharaan fungsional :Pasien mengatakan, dirinya
merasa cemas karena takut sakit dan kakinya tidak dapat kembali seperti
semula
b. Pola nutrisi dan metabolisme : Pasien mengatakan saat sehat setiap hari
makan 3x sehari, demikian juga minum hampir 3 gelas besar sehari,
namun saat sakit nafsu makan menurun, makan hanya habis setengah
piring.
c. Pola eliminasi
1) Eliminasi feses :Pasien mengatakan tidak ada permasalahan dalam
BAB, BAB 1 x sehari.
2) Pola BAK : Pasien terpasang DC ±50cc
d. Pola aktivitas dan latihan :Pasien mengatakan menjadi sulit untuk
beraktifitas.
e. Pola istirahat dan tidur :Pasien mengatakan mengalami perubahan
kualitas tidur, yang sebelumnya 7 jam perhari menjadi 6 jam dengan
kondisinya saat ini.
 f. Pola sensori dan kognitif : tidak terkaji
g. Pola hubungan dengan orang lain : Pasien mengatakan begitu erat
dengan keluarga lainnya
h. Pola reproduksi dan seksual : tidak terkaji
i. Pola persepsi diri dan konsep diri :Pasien sebelum dan selama sakit masih
mampu berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang di sekelilingnya.
Pasien saat di ajak bicara tidak mudah marah. Hubungan pasien dengan
keluarga baik, dengan teman dan keluarga yang lainpun baik. Pasien
mampu menunjukkan rasa sakit yang dirasakan.
j. Pola mekanisme koping : tidak terkaji
k. Pola keyakinan dan kepercayaan :Pasien mengatakan sering berdo’a dan
tak lupa menerjakn solat

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Pasien tampak lemah
b. Tingkat kesadaran : GCS E4 V5 M6
Tanda-tanda vital
1) Suhu : 36,2 °C
2) TD : 120/80 mmHg
3) RR : 20x / menit
4) Nadi :88x / menit
c. Pengukuran antropometri
1) BB : 62 kg
2) TB : 165 cm
d. Kepala
1) Rambut : Hitam lurus, tampak bersih
2) Mata : Tidak anemis, ukuran pupil normal.
3) Hidung :Tak ada secret, tidak ada apas cuping hidung, penciuman bau
baik.
4) Telinga : Tak ada secret, pendegaran baik.
e. Mulut : Mukosa bibir lembab
f. Jantung
1) Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak ada tanda-tanda
pembesaran jantung, tidak ada luka.
2) Palpasi : Tidak teraba masa atau benjolan abnormal di sekitar
dada
3) Perkusi : Redup
4) Auskultasi : Bunyi jantung S1S2 lop dop
g. Dada dan Paru-paru
1) Inspeksi : Pengembangan dada simetris, tidak ada luka pada
daerah dada.
2) Palpasi : Tidak ada masa atau benjolan
3) Perkusi : Redup
4) Auskultasi : Vesikuler
h. Abdomen
1) Inspeksi : Pengembangan perut simetris, tak ada luka di
abdomen
2) Auskultasi :Bising usus (+) normal
3) Perkusi : Timpani
4) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
i. Genetalia : Terpasang kateter.
j. Ekstremitas
1) Inspeksi kuku : Warna ujung kuku hitam, kotor, tidak ada edema.
2) Kemampuan ekstremitas : Kemampuan ekstremitas bawah terganggu
terutama pada kaki kanan 5 5
2 5
3) Capillary refill : Normal ˂ 3 detik.
4) Terpasang infus tidak edema : Terpasang infus (RL 20 tpm) ditangan
kiri. Balutan sekitar infus bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi di
sekitar tusukan infus, ada edema bagian ekstremitas kanan bawah.
 k. Kulit
1) Warna : Coklat
2) Kelembaban : Lembab, akral hangat
6. Pemeriksaan Penunjang (Hematologi (Tanggal 2 agustus 2018)
No Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
1 Hemoglobin 10.5 g/dl 12.00 - 15.00 L
2 Hematokrit 30.10 % 40 – 52
7 Leukosit 20.2 10ˆ3/uL 3.8 – 10.6
8 Trombosit 439 10ˆ3/uL 150 – 400

7. Diit yang diperoleh

a. Diet lunak 2100 kalori,
b. 70gr protein extra

8. Therapy
a. Rl 20tpm
b. Inj. Ranitidine 1 amp 1x3
c. Inj. Ketorolac 1 amp 1x3
d. Ceftriaxon 1 g 1x3
B. Analisa Data
Hari/Tangg Data (DS dan DO) Problem Etiologi
al Jam
Selasa 22 DS : Nyeri Akut Agen
agustus 1. P : Pasien mengatakan nyeri saat cedera
2018 bergerak fisik (
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk. proses
R : pada kaki kanan dari lutut hingga pembedah
telapak kaki an)
S : nyeri skala 7
T : Ketika bergerak .± 10 menit
DO :
1. Pasien terlihat meringis kesakitan saat
kaki di gerakkan
2. TD: 120/80 mmHg
N : 88x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,2C

DS : pasien mengatakan tidak bisa melakukan Hambatan Neuromus

aktivitas sehari-hari, selalu dibantu sama mobilitas cular
keluarga fisik
DO :
1. Pasien tampak kesulitan saat dianjurkan
untuk memiringkan posisi tidurnya
2. Pasien tidak mampu menggerakkan
kaki kanannya
3. Kekuatan otot 5 5
2 5
DS : klien mengatakan tidak bisa tidur karena Gangguan Nyeri
merasa nyeri dibagian kaki, klien hanya tidur 4 pola tidur
jam dalam satu hari
DO :
1. TD: 120/80 mmHg
N: 88x/mnt
RR: 20x/mnt
S: 36,2C
C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik (proses pembedahan)
2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuscular
3. Gangguan pola tidur b.d nyeri pada bagian kaki kanan
D. Pathway Keperawatan Kasus

Fraktur

Diskontinuitas tulang, pergeseran fragmen tulang

Laserasi kulit dan Prosedur bedah Nyeri akut

jaringan
Gangguan fungsi
ekstremitas
Kerusakan
integritas jaringan
Hambatan mobilitas fisik

E. Intervensi dan Rasional

` No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi dan Rasional
Keperawata Hasil
n
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji intensitas nyeri pasien
b.d agen selama 3x24 jam nyeri Rasional : dengan mengkaji
cedera fisik berkurang. intensitas nyeri maka perawat
(proses Kriteria hasil dapat memberikan intervensi
pembedahan) 1. Skala nyeri berkurang yang sesuai untuk intervensi
5-3 yang selanjutnya
2. Pasien tidak meringis 2. Berikan posisi yang nyaman
kesakitan saat Rasional : posisi yang nyaman
berkemih dapat membantu mengurangi rasa
3. TTV dalam rentang nyeri
normal 3. Lakukan kompres dingin (Jurnal:
Pengaruh terapi kompres
dinginterhadap nyeri post
operasiORIF pada pasien fraktur)
Rasional: mengurangi rasa nyeri
4. Ajarkan teknik relaksasi napas
dalam
Rasional : teknik relaksasi
 mampu mereduksi rasa nyeri
5. Kolaborasi pemberian analgesic
Rasional : dengan pemberian
analgesik rasa nyeri dapat
dihilangkan dalam sementara
waktu
2 Hambatan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor KU dan TTV
mobilitas keperawatan 2x24 jam, Rasional: mengawasi adanya
fisik b.d nyeri mobilitas fisik meningkat hipotensi
post operasi Kriteria hasil : 2. Bantu pasien dalam mobilisasi
1. Pasien dapat bergerak Rasional : menurunkan resiko
dan mobilisasi secara terjadinya komplikasi dekubitus
mandiri 3. Ajarkan pasien melakukan rom
2. Menongkatkan aktif pada kaki kanannya
kekuatan atau fungsi Rasional : meningkatkan aliran
yang sakit darah ke otot, tulang dan
3. Mempertahankan mencegah kontraktur
posisi fungsional 4. Ajarkan pasien menggunakan
4. TTV dalam batas alat bantu jalan
normal Rasional: membantu latihan
mobilisasi
5. Kolaborasi dengan fisioterapis
untuk melatih pasien
Rasional: pembuatan program
latihan mobilisasi
3 Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor aktivitas dan stsatus
integritas selama 4x24 jam, perfusi nutrisi pasien
jaringan b.d jaringan membaik dengan Rasional : mengetahui
prosedur Kriteria Hasil : perkembangan pasien dalam
bedah 1. Tidak ada tanda-tanda penyembuhan luka
infeksi 2. Observasi luka: lokasi, jaringan
2. Ketebalan dan tekstur nekrotik, tanda infeksi,adanya
jaringan normal kemerahan)
3. Menunjukkan Rasional : mencegah terjadinya
terjadinya proses infeksi
penyembuhan luka 3. Anjurkan pasien menggunakan
pakaian yang longgar, menjaga
kulit tetap bersih dan kering
Rasional : mempercepat proses
penyembuhan
4. Lakukan perawatan luka secara
steril
Rasional:.mempercepat proses
penyembuhan
 5. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk pemberian diit
Rasional: mempercepat proses
penyembuhan luka.

F. Tindakan Keperawatan
Tanda
No tangan
Hari/Tanggal Jam Tindakan Respon Pasien
Dx dan
Nama
1,2,3 Selasa ,07 07.30 Mengkaji nyeri S :
Agustus 2018 pasien pasien mengatakan nyeri
P: nyeri terasa saat bergerak
Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: kaki kanan (lutut- telapak
kaki)
S: 5
T: hilang timbul ±10 menit
saaat digerakkan

O:
Posisi pasien head up 45°

07.35 Memonitor TTV S : Tidak ada

O:
1. Suhu : 36,8 °C
2. TD : 100/80 mmHg
3. RR : 20x / menit
4. Nadi : 85x / menit
07.40 Melakukan S:
kompres dingin Pasien mengatakan nyeri
berkurang dari skala 5- 3

O:
1. Pasien terlihat rileks
2. Tampak tidak
menahann nyeri
07.45 Mengajarkan S:
teknik relaksasi O : pasien antusias
napas dalam memperhatikan dan
mengikuti teknik napas
dalam yang perawat ajarkan
 07.50 Mengajarkan S:
ROM aktif pada 1. Pasien mengatakan
kaki kanan nyeri saat
pasien dan digerakkan
mobilisasi O:
(miring kiri dan 1. Tampak menahan
kanan) nyeri saat
melakukan miring
kiri dan kanan
2. Tampak antusisas
mencoba
menggerakkan kaki
kanannya
08.00 Melakukan advis S : Tidak ada
dokter O:
Inj : 1. Pasien terpasang
Ketorolac 1 Amp infuse RL 20 tpm
1x3 2. Pasien menerima di
Ranitidine 1 amp berikan obat injeksi
1x2 secara iv melalui
Ceftriaxon 1 gr selang infuse.
1x3
Infuse: RL 20
tpm Ismy
09.00 Mengobservasi S : Tidak ada
kondisi luka dan O :
balutan 1. Lka dan balutan
tampak bersih dan
kering
2. Tidak ada tanda-
tanda infeksi

1,2,3 Rabu 08 08.30 Menanyakan S:

Agustus 2018 keluhan hari ini 1. Pasien mengatakan
masih nyeri saat
digerakkan
2. Nyeri berkurang
dibandig hari
kemarin dari skala
5 menjadi 3
O:
1. Pasien masih
tampak menahan
 nyeri
08.43 Mengkaji nyeri S :
pasien pasien mengatakan nyeri
P: nyeri terasa saat
bergerak
Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: kaki kanan (lutut-
telapak kaki)
S: 3
T: hilang timbul ±10
menit saaat digerakkan

O:
Posisi pasien head up 45°

08.50 Memonitor TTV S : Tidak ada

O:
5. Suhu : 36,8 °C
6. TD : 100/80
mmHg
7. RR : 20x / menit
8. Nadi : 85x / menit
10.00 Melakukan S:
kompres dingin Pasien mengatakan nyeri Ismy
berkurang dari skala 5- 3

O:
3. Pasien terlihat
rileks
4. Tampak tidak
menahann nyeri
10.07 Mengajarkan S:
teknik relaksasi O : pasien antusias
napas dalam memperhatikan dan
mengikuti teknik napas
dalam yang perawat
ajarkan
13.00 Mengajarkan S:
ROM aktif pada 2. Pasien mengatakan
kaki kanan nyeri saat
pasien dan digerakkan
mobilisasi O:
(miring kiri dan 3. Tampak menahan
 kanan) nyeri saat
melakukan miring
kiri dan kanan
4. Tampak antusisas
mencoba
menggerakkan
kaki kanannya
1,2,3 Kamis, 9 08.35 Mengkaji nyeri S : Ismy
Agustus 2018 pasien pasien mengatakan nyeri
P: nyeri terasa saat
bergerak
Q: nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R: kaki kanan (lutut-
telapak kaki)
S: 5
T: hilang timbul ±10
menit saaat digerakkan

O:
Posisi pasien head up 45°

08.40 Memonitor TTV S : Tidak ada

O:
9. Suhu : 36,8 °C
10. TD : 100/80
mmHg
11. RR : 20x / menit
12. Nadi : 85x / menit
08.47 Melakukan S:
kompres dingin Pasien mengatakan nyeri
berkurang dari skala 5- 3

O:
5. Pasien terlihat
rileks
6. Tampak tidak
menahann nyeri
12.09 Mengajarkan S:
teknik relaksasi O : pasien antusias
napas dalam memperhatikan dan
mengikuti teknik napas
dalam yang perawat
ajarkan
G. Catatan Perkembangan
No Pencaiapian Tanggal/Jam Jam Evaluasi Ttd
Dx Target &
Nama
1 3x24 Jam Kamis 09 13.45 S :
Agustus 2018 1. Pasien mengatakan
Nyeri berkurang,
nyeri skala 3
O : Pasien masih tampak
merasakan kesakitan
A : Nyeri belum teratasi
P:
1. Anjurkan kembali
teknik manejemen
non farmakalogi ismy
2. Lanjutkan terapi
sesuai advis dokter

2 2x24 Jam Kamis 09 13.45 S : Tidak ada

agustus 2018 O:
1. Masih nyeri saat
bergerak dan
mobilisasi
A : gangguan mobilitas
fisik Ismy
P:
1. Lakukan ROM
2. Latih mobilisasi
pasien
.
3 4x24 Jam Kamis 09 04.00 S :
agustus 2018 O:
1. Tidak ada tanda-
tanda infeksi pada
luka post op
2. Luka tampak
bersih dan kering Ismy
A : kerusakan integritas
jaringan teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
Ganti balut setiap hari