Sunteți pe pagina 1din 7

FEBRA TIFOIDĂ

1. DEFINIŢIE
Febra tifoidă este boală infecţioasă acută sistemică, determinată de Salmonella
typhi, caracterizată prin febră continuă, stare tifică, splenomegalie şi tulburări digestive.
2.ETIOLOGIA
Salmonella typhi, familia Enterobacteriaceae, gen Salmonella
Rezistentă: în gheaţă – luni de zile, în apă – 2-3 luni, în materii fecale – 20-30 de
zile, în lapte 35 de zile
Sensibilă la: Cloramină1-2%, Bromocet, fenol, formol 5%o (distrusă în 30 minute
până la 2h); în 5-7 minute sunt distruse la 1000C.
3. MANIFESTĂRILE PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
Afecţiunea evoluează sporadic, incidenţa la 100.000 locuitori, în anul 1998, fiind
de 0,07 în România.
Epidemiile când apar pot fi accidentale, explozive, hidrice şi alimentare sau lente,
de contact. Grupele de vârstă cele mai afectate sunt 20-40 ani şi 7-10 ani, cu
sezonalitate de vară-toamnă.
Sursele de infecție:
 bolnavii de febră tifoidă
 purtătorii de bacil tific asimptomatici
 purtătorii temporari (elimină bacilul în trei luni)
 purtătorii cronici (elimină bacilul în câțiva ani)
 transmitere: fecală, urină, secreții biliare, puroi
 determină imunitate solidă, dar, la reinfectare cu doze masive, boala poate
recidiva
2. Transmiterea
prin contact cu mâinile murdare, cu obiecte contaminate cu secreţii, excreţii
prin consum de apă contaminată (10-60% din cazuri), sau alimente contaminate (lapte,
legume, fructe nespălate, etc)
prin transport pasiv de către vectori (muşte)
aerogen, în spitale, prin antrenarea pulberilor ce conţin agenţii etiologici
3. Receptivitate
generală
Doza minimă infectantă este de 1000 de germeni.
4. Imunitate
după infecţie, de lungă durată, stabilă
postvaccinală, 6-12 luni
Factorii epidemiologici secundari
naturali de mediu: căldura, hipertermia, inundaţiile
economico-sociali: aglomeraţia, igiena precară, anumite profesii (lucrătorii de la
canalizare)
biologici: înmulţirea muştelor

Patogenie
Bacilii tifici ajung în tubul digestiv, se multiplică și invadează organismul prin
mecanism penetrant, prin formațiunile limfatice (ganglionii mezenterici), apoi în
circulația sanguină și determină starea tifică (cauzată de ectotoxină)
Tablou CLINIC
Fără tratament antibiotic, febra tifoidă evolueză timp de 4 săptămâni.
Incubaţia: este în medie 10-14 zile, cu limite de 7-21 zile.
Debut: durează 5-7 zile, se instalează insidios în majoritatea cazurilor, cu febra care
creşte gradat spre 39°C, cefalee persistentă, astenie, ameţeli, dureri musculare,
anorexie, creşterea treptată a splinei. Debutul poate fi atipic, monosindromic:
pneumotifos, meningotifos, colotifos, nefrotifos etc.
Perioada de stare: durează 2 săptămâni, în care febra se menţine în platou, cu
oscilaţii minime; bolnavii sunt apatici, adinamici, cu tulburări de senzoriu (stare
tifică; tifos = ceaţă ), hipoacuzie, indiferenţă, delir, până la stare confuzională.
Cefaleea este intensă, continuă, determină insomnie.

Starea tifică
apatie marcată
obnubilare
fenomene delirante

Erupţia lenticulară apare la 7-8 zile de la debut şi este reprezentată de macule


congestive, roz, de mărimea unui bob de linte, situate mai ales, pe flancurile abdominale
şi la baza toracelui. Maculele dispar fără urmă în 3-4 zile.
Manifestările digestive: anorexie, hiposecreţie salivară şi gastrică, uscăciunea
mucoaselor, limbă uscată ''de papagal'', cu depozite saburale, central, dar cu vârfurile şi
marginile roşii. Faringele este difuz congestionat, şi uneori prezintă ulceraţii ovalare,
cenuşii, nedureroase (angina Duguet). Durerile abdominale sunt difuze, mai pronunţate
în fosa iliacă dreaptă unde la palpare se percep zgomote hidroaerice. Formele severe se
însoţesc de meteorism şi constipaţie prin pareze intestinale Diareea apare doar în 1/3 din
cazuri, scaunele sunt verzui.
Splenomegalia apare precoce, este constantă şi uneori (mai ales la copii) se însoţeşte
de hepatomegalie.
Modificările cardio-vasculare: apare de regulă bradicardia cu asurzirea zgomotelor
cardiace şi hipotensiunea arterială. Pulsul dicrot se datoreşte hipotoniei pereţilor
vasculari.
Sindromul anemic este accentuat în formele severe şi prelungite. Leucopenia
evoluează cu limfocitoză relativă prin neutropenie şi aneozinofilie.
Sindromul hemoragic se manifestă prin epistaxis, gingivoragii, metroragii etc şi este
determinat de trombocitopenie, hipovitaminoză K şi/sau de coagulopatia de consum.
Perioada de declin: se suprapune cu a 4-a săptămână de la debut, în care febra
scade treptat cu oscilaţii mari între valorile matinale şi cele vesperale. Anorexia poate
fi înlocuită de foame imperioasă, iar oliguria cu criză poliurică.
Convalescenţa: remiterea treptată a simptomatologiei cu normalizarea parametrilor
clinici şi biologici.
Evoluţia este mult scurtată prin tratament cu antibiotice care, administrate corect, pot
preveni recrudescenţele, recăderile şi portajul de bacili tifici.
4.2. DIAGNOSTIC DE LABORATOR
A. Diagnostic hematologic
leucopenie cu neutropenie şi aneozinofilie, la care se asociază un grad de anemie şi
trombopenie;
trecerea bruscă spre leucocitoză indică o complicaţie de suprainfecţie sau o
perforaţie cu peritonită secundară;
scăderea hematocritului, disproporţional faţă de numărul de hematii şi hemoglobină,
ne indică o sângerare moderată, compensată prin hemodiluţie. Cei trei parametrii sunt
foarte scăzuţi în cazul unor sângerări masive.
B. Diagnostic bacteriologic
Produse patologice: sânge, materii fecale, urină, biopsii de măduvă osoasă, splină,
articulaţii afectate, flegmoane metastatice.
1. Izolarea prin hemocultură conferă certitudinea de boală actuală fără a
necesita şi alte argumente, deoarece nici un purtător cronic nu are germeni
circulanţi în sânge.
Indicele de pozitivitate este mare în primele 2-3 săptămâni de la debut.
2. Izolarea din coprocultură este posibilă în faza de stare a bolii (germenii
apar în scaun din leziunile intestinale şi/sau din arborele hepatobiliar), dar nu
poate diferenţia starea de boală actuală de cea de purtător cronic care face o altă
boală febrilă.
Coproculturile se fac de la început pe medii selective (mediul lichid cu selenit,
mediul Cary-Blair).
3. Izolarea prin urocultură este mai rar posibilă (vezi coprocultura).
4. Culturile din măduva osoasă sau din splină, articulaţiile afectate,
flegmoanele metastatice, pot fi pozitive doar în perioada de declin sau în
convalescenţă.
C. Diagnostic serologic
Uzual, constă în reacţia Widal de aglutinare: serul pacientului care va conţine
anticorpi specifici se pune în contact cu antigene bacteriene separate O, H şi Vi (obţinute
prin prelucrări de laborator a culturii de germeni), dar şi antigene de Salmonella typhi şi
Salmonella paratyphi (care pot da îmbolnăviri asemănătoare).
Titrul semnificativ pentru diagnostic este de 1/250 sau 1/400 la copii, dar la adulţi
titrul este mai mare: 1/500-1/1000 pentru aglutinine anti-O şi minim 1/1000 pentru
aglutinine anti-H.
Importantă este creşterea în dinamică a titrului până la aceste valori, între două
probe recoltate la interval de 10-14 zile.
Titrurile mai mici la adulţi nu sunt importante din cauza posibilităţii de
redeşteptare a unui titru mai vechi cu ocazia oricărei boli febrile actuale.
Aceste aglutinine reprezintă anticorpi protectori care pot întrerupe spontan evoluţia
bolii după circa 3 săptămâni de la debut şi asigură imunitate durabilă după boală.
Anticorpii apar în a doua parte a evoluţiei, lipsind în faza de invazie şi la începutul
perioadei de stare.
Aglutininele Vi apar târziu în convalescenţă şi numai la cei care au rămas excretori
de germeni (necesită un contact mult mai prelungit cu germenul), astfel că cercetarea
acestor aglutinine este o metodă curentă de depistare a stării de portaj după boală (orice
titru minim de 1/40 confirmă prezenţa germenului în organism, urmând a se preciza
sediul portajului: biliar, urinar sau în alte părţi).
Profilaxie şi combatere
1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie
depistare precoce: epidemiologic, clinic, prin examene de laborator; orice febră cu
durată de peste 3 zile este considerată suspectă
izolarea cazurilor, obligatorie în spitalul de boli infecţioase; timp de 21 de zile după
ce a devenit afebril li se efectuează examene coprobacteriologice şi uroculturi în zilele
7, 12, 17, la ultima dată asociindu-se şi reacţia serologică Vidal; dacă culturile sunt
negative se externează, dacă sunt pozitive în documentul de externare se menţionează
starea de purtător şi va fi luat în evidenţă
declarare, nominală, lunară; cazurile vor fi anunţate imediat de la depistare, la
compartimentul de epidemiologie local
contacţii vor fi supravegheaţi pe perioada de incubaţie maximă (21-30 zile), vor fi
scoşi din sectoarele cu risc, li se vor efectua 2 coproculturi şi 2 uroculturi la interval
de o săptămână, vor fi vaccinaţi sau revaccinaţi
purtătorii: vor fi depistaţi prin coproculturi, biliculturi, uroculturi; toţi foştii
bolnavi nu vor lucra timp de 3 luni în sectoarele de alimentaţie publică, aprovizionare
cu apă, colectivităţi de copii; se poate încerca sterilizarea lor prin reglarea tranzitului
intestinal, creşterea rezistenţei organismului, vaccinoterapie, colecistectomie,
administrare de antibiotice
la toţi foştii bolnavi li se vor efectua coproculturi, biliculturi şi reacţia Vidal, la 3, 6,
12 luni de la externare, iar dacă acestea sunt negative vor fi scoşi din dispensarizare.
2. Măsuri faţă de căile de transmitere
dezinfecţie continuă şi terminală cu cloramină 1-2%, var cloros 10-20%, fenol,
formol 5%o
pasteurizarea la 600C, timp de 20 min. sau fierberea la 1000C timp de 5-7
min., distruge salmonella
dezinsecţia cu compuşi DDT sau HCH
3. Măsuri faţă de receptivi
imunizarea activă, cu vaccin inactivat, administrat subcutanat, în zona deltoidiană,
două doze de 0,5 ml (0,25ml la copiii sub 12 ani) la interval de 1 lună cu 3 rapeluri la
interval de 1 an fiecare, cu aceeaşi doză; revaccinarea se efectuează după 5 ani;
Vaccinarea este indicată la vârsta de 5-55 ani, cu subgrupa 5-12 ani, la
următoarele categorii din populaţie: colectivităţi expuse, şantiere, deplasare în zone cu
endemie, cu deficienţe grave de aprovizionare cu apă potabilă, în caz de inundaţii,
calamităţi naturale, la personalul din serviciile de salubritate, din unităţile de bolnavi
psihici, la contacţii din focare.
Efectele adverse: local - inflamaţie, general - febră 1-2 zile.
imunizarea activă, cu vaccin viu atenuat, administrat în 3 doze la interval de 1
săptămână fiecare, la care durata protecţiei este de 3 ani.
5. TRATAMENT
Izolarea în spital este obligatorie cu păstrarea repausului strict la pat şi dietă
lichidă şi semisolidă, bogată în calorii.
Tratamentul antibiotic, corelat cu antibiograma (Cloramfenicol, Ampicilină,
Amoxicilină, Cotrimoxazol, Fluorochinolonă) se asociază cu corticoterapie şi medicaţie
patogenetică.
LEPTOSPIROZE
DEFINIŢIE
Leptospirozele sunt zoonoze produse de spirochete din genul Leptospira.
ETIOLOGIE
Leptospirele sunt bacterii spiralate, helicoidale, mobile.
Genul Leptospira are 2 specii: biflexa şi interogans (unica patogenã).
Existã 23 de serogrupuri cu peste 130 serotipuri - cele mai frecvente sunt:
L.icterohaemorragiae, L. gripotyphosa, L. canicola, L. pomona, L. ballum.
EPIDEMIOLOGIE
Epidemiologia este legatã de condiţii hidrometrice. Leptospirele trãiesc în apã, la pH
alcalin.
Leptospiroza este rãspânditã pe tot globul, cu incidenţã sezonierã-toamna.
Rezervorul este animal: rozãtoare (şobolan), câine, porc. Ele eliminã urinar
leptospire pe sol,în apã.
Transmiterea.
Omul este un receptor accidental.
Transmiterea directã se face prin muşcãtura de şobolan sau contact cu animale.
Transmiterea indirectã este frecventã şi se face prin mediul hidric (lacuri, râuri).
Penetrarea în organism se face prin plãgi şi eroziuni tegumentare şi mucoase,
conjunctive, inhalare de picãturi sau aerosoli ai lichidelor contaminate.
Risc profesional au crescãtorii de animale, muncitorii agricoli în orezãrii, la
canalizare,abatoare, veterinari.
Riscul în vacanţe constã în scãldatul în apã, pescuit, canotaj.
PATOGENIE
Dupã penetrarea cutaneo-mucoasã se produce bacteriemie, cu diseminare în organe, mai
ales în meninge: hemoculturi şi LCR pozitive.
În a 7-a zi are loc fixarea în viscere, mai ales în ficat şi rinichi. Eliminarea urinarã are loc
în a 12-a zi.
Recãderea febrilã din a 15-a zi este de naturã imunologicã.
TABLOU CLINIC
Incubaţia este de 6 – 14 zile.
Debutul este brutal cu: Sepsis: frisoane, febrã, hipotensiune, splenomegalie,
Sindrom algic: mialgii (+++), artralgii, cefalee,
Semne cutaneo-mucoase: incluziuni hemoragice conjunctivale bilaterale, vasodilataţie
cutanatã, epistaxis,herpes labial, rash cutanat,
Sindrom meningian: inconstant.
Febra dureazã 4 – 8 zile, are o ameliorare urmatã de o recrudescenţã, inconstantã, în a
15 – a
zi ( 20% - L. ictero-haemorragiae).
Atingerile viscerale apar din a 3 – a zi. Cu cât sunt mai precoce cu atât sunt mai grave.
Afectarea hepaticã este prezentã în 70% din cazuri şi apare în 3 – 7 zile de la debut. Se
manifestã prin icter “flamboyant”. Sindromul icteric este mixt şi poate fi însoţit, sau
nu, de scaune
decolorate. Obiectiv se evidenţiazã hepatomegalie dureroasã. Aminotransferazele
sunt moderat
crescute.
Afectarea renalã apare în 50% – 70% din cazuri şi se manifestã prin proteinurie,
leucociturie
şi uneori şi hematurie microscopicã. Poate sã aparã insuficienţã renalã acutã oligo –
anuricã, ceea ce
obligã la hemodializã. Evoluţia este favorabilã, fãrã sechele.
Manifestãrile neurologice constau în:
sindrom meningian inconstant clinic ( 50%),meningitã cu lichid clar cu pleiocitozã
limfocitarã, pestriţã, proteinorahie moderatã,hipoglicorahie,encefalitã – rarã, cu expresie
polimorfã: tulburãri de conştienţã, confuzie, delir, halucinaţii,convulsii, rar, atingeri
periferice.
Manifestãrile hemoragice din leptospirozã pot fi:
minore: epitaxis, gingivoragii,viscerale; hemoptizii, hematemeze,rare: trombopenie
inconstantã, hipoprotrombinemie, sindrom de coagulare intravascularã diseminatã.
Afectarea pulmonarã apare în 30% din cazuri. Se manifestã prin: tuse, hemoptizie.
Radiologic se observã: opacitãţi floconoase sau infiltrate nesistematizate. Poate sã aparã
sindrom de
detresã respiratorie acutã cu risc de evoluţie spre deces.
Leziunile cardiace apar în 5% din cazuri şi se manifestã prin miocarditã. Pe ECG se
observã tulburãri de conducere şi de repolarizare puţin exprimate clinic. Afectarea
cardiacã are pronostic sever.
Manifestãrile oculare se exprimã prin sufuziuni hemoragice conjunctivale,
uveitã,corioretinitã.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul biologic: hiperleucocitozã cu neutrofilie, trombopenie, creşterea
creatininenmiei, leucociturie, hiperbilirubinemie mixtã, citolizã moderatã, LCR:
predominanţã limfocitarã şi proteinorahie moderatã.
Diagnosticul de certitudine cuprinde:
punerea în evidenţã a leptospirei în sânge, în primele 5 zile, în faza bacteriemicã şi în
LCR,
urinã (din a 12-a zi). Între ziua a 6-a şi a 12-a este faza mutã a laboratorului. Se fac
culturi lente,
pe medii speciale. Leptospirele sunt dificil de evidenţiat.
serologie: anticorpii apar cãtre a 12-a zi, nivelul lor creşte progresiv pânã în a 50-a zi,
apoi
scad lent. Reacţia de microaglutinare lenta cu antigenul TR comun
mai multor leptospire. Reacţia de confirmare – serotipare prin reacţia de aglutinare – lizã
MARTIN
– PETIT (RAL) este reacţia de referinţã. Antibioticoterapia întârzie apariţia anticorpilor
şi
atenueazã reacţiile serologice.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Formele icterice cu insuficienţã renalã acutã se diferenţiazã de: angiocolitã, febrã bilioasã
hemoglobinuricã, febrã galbenã.
Formele cu febrã, mialgii, insuficienţã renalã acutã însoţite sau nu de semne hemoragice,
trebuie diferenţiate de febra hemoragicã cu virusul HANTAAN.
Formele meningiene pure se diferenţiazã de alte meningite limfocitare acute.
Formele severe trebuie diferenţiate de: sindromul de detresã respiratorie acutã, şocul
cardiogen febril, sindromul abdominal febril pseudochirurgical.
EVOLUTIE
Evoluţia este favorabilã, fãrã sechele, în absenţa patologiei renale sau hepatice.
Formele grave apar la alcoolici şi imunodeprimaţi, caracterizate prin atingere
polivisceralã.
Factori de prognostic sever: tulburãri de conştienţã, hipoprotrombinemie (TP sub
50%),semene clinice sau/şi electrice de miocarditã, pneumopatia radiologicã,
hiperleucocitoza peste 30.000/mm3 şi trombopenie sub 50.000/mm3

Prognosticul depinde de virulenţa germenului şi patologia subiacentã.


TRATAMENT
Antibioticoterapia : penicilinã G 150.000 u/Kg/zi în perfuzie. La alergici la
betalactamine se
utilizeazã cicline: doxiciclinã, minociclinã – 3 mg/Kg/zi într-o perfuzie unicã. Durata
minimã a
tratamentului este de 10 zile şi trebuie prelungitã în cazul afectãrilor oculare.
Tratamentul simptomatic este specific fiecãrei complicaţii: reechilibrare
hidroelectroliticã,
transfuzie, imunoglobuline, plasmaferezã, hemodializã, asistare ventilatorie.
PROFILAXIE
Profilaxia nespecificã: prevenirea contaminãrii profesionale prin folosirea de mãnuşi,
ochelari, cizme, costum protector, deratizare, reguli de igienã la scãldat.
Profilaxia specificã: vaccinarea cu vaccinul antileptospira ictero- haemorragiae este bine
tolerat, eficace (98%). Se fac 3 injecţii – 2 injecţii de 1 ml la 15 zile interval şi o injecţie
dupã 3
luni, cu rapel la fiecare 2 ani. Este indicat pentru profilaxia bolilor profesionale.