ESTEROIDES

Los corticosteroides y sus derivados están implicados en diversas actividades metabólicas. Algunos de estos fármacos,
por ejemplo, tienen mucha capacidad de metabolizar grasas, proteínas, aminoácidos y carbohidratos. Los esteroides
están bien relacionados con el ciclo circadiano, por ejemplo, en ciertas horas (temprano) del día el cortisol esta elevado
por eso en situaciones de estrés entramos en vigilia constante. Son potentes supresores de la inflamación, esto es uno
de las principales razones por la cual los corticosteroides son utilizados en medicina. Son utilizados en problemas
autoinmunitarios como lupus, pénfigo, entre otros. Los mineralocorticoides son capaces de regular los líquidos y
electrolitos, por ejemplo, la aldosterona trabaja a nivel de los túbulos contorneados y colectores y tiene la capacidad de
retener sodio y atraer agua de vuelta al riñón. La mayoría de los corticoides exógenos tienen capacidad
mineralocorticoide y producen poliuria-polidipsia, aunque algunos fármacos carecen de esta capacidad como la
dexametasona. Al trabajar con esteroides hay que tener una consideración cuidadosa para cada paciente, tener cuidado
con diabéticos ya que pueden inhibir la captación de glucosa por parte de las células causando una hiperglucemia.

Glándula suprarrenal
Cada riñón en su
polo craneal tiene
una glándula
suprarrenal la cual
tiene tres
diferentes arterias
irrigándola y que
la ayudan a ejercer
sus diferentes
funciones
fisiológicas.
La glándula suprarrenal se divide en corteza y
medula. En la medula se liberan las principales
Unas de las funciones más importantes de la glándula son aminas vasoactivas como la epinefrina y
secretar, adrenalina, cortisol, aldosterona, esteroides catecolaminas. La corteza se divide en tres: la zona
androgénicos y todos los esteroides que tiene base el externa o glomerular (secreta los principales
colesterol. mineralocorticoides), la zona glomerular o
fasciculata (secreción de glucocorticoides) y la fase
más interna o fase reticular (secreción de los
esteroides sexuales).

La pregnenolona da origen a todos los esteroides

sexuales.

La palabra corticosteroides se refiere at todos los

esteroides que se liberan desde la corteza, incluidos
los mineralocorticoides y glucocorticoides.

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 Eje hipotalámico-hipofisiario suprarrenal (HHS)
Organo que dirige todo esto es el cerebro,
específicamente el hipotálamo. Empieza con una
hormona producida en el hipotálamo llamada
Hormona Liberadora de Corticotropina (CRH) y
las urocotinas, las cuales tienen la misma capacidad
de la CRH pero en otros órganos.
La hipófisis es estimulada al nivel de la
neurohipofisis o adenohipofisis. El hipotálamo
controla de manera organizada toda liberación de
los estoerides en la glándula suprarrenal. La
estimulación de la adenohipofisis por la CRH libera
la hormona adenocorticotropica (ACTH) para que
esta llegue a estimular la corteza renal. Se da la
liberación de cortisol, el encargado de metabolismo
de carbohidratos, lípidos, ect o de efecto
antiinflamatorios.
La neurohipofisis es estimulada por los tubulos
cortoneados, colectores y distales. La aldosterona se
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estimula por los niveles de sodio (Na) que hay a
nivel renal. Siendo la liberación de aldosterona de
tipo nervioso.
Todo esto es un estímulo fisiológico regulado por
nuestro propio cuerpo. La inhibición se puede dar
por este mismo sistema también, por ejemplo el
cortisol sirve como un mecanismo de
retroalimentación negativa. Cuando la corteza
suprarrenal excreta cortisol, este mismo cortisol
puede estimular receptores ACT y CRH e inhibir la
liberación de los mismos esto se llama
retroalimentación negativa por glucocorticoides. Por
ende se deja de producir más cortisol.
También se puede dar esta retroalimentación
negativa al suministrar esteroides exógenos. En una
terapia de esteroides exógenos se espera que las
glándulas dejen de trabajar y se corte la producción
de corticosteroides endógenos. Es por esto que al
terminar la terapia estos órganos pueden salir
alterados y provocar un síndrome de Addison. La
terapia debe descender de tal manera que estos
órganos puedan detectarlo a tiempo y empezar a
secretar sus hormonas de una manera gradual.
El cortisol es capaz de bloquear ambos sistemas,
tanto mineralocorticoides como glucocorticoides.
Importante saber que fármacos dan un bloqueo de
los mineralocorticoides ya que esto puede dar
polidipsia-poliuria (principal signo en terapias
esteroideas).
El estrés es un mecanismo puede elevar tanto los
niveles de cortisol que pueden bloquear los
sistemas.
Niveles de regulación del eje
Sistema diurno regula el eje tanto por la luz como
por la hora. En horas de la mañana los niveles de
CRH y ACTH son elevados
para que unas horas después
el cortisol pueda elevarse y
mantenerse despierto.
 Retroalimentación negativa por glucocorticoides
suprarrenales, anteriormente descrito, los mismos
corticoides suprarrenales bloquean receptores
ACTH y CRH.
Esteroidogenesis en respuesta al estrés,
el constante estrés mantiene altos los
niveles de cortisol. En el sistema
gastrointestinal el cortisol es el
encargado del bloqueo de las
prostaglandinas. La esteroidogenesis
en respuesta al estrés entonces puede
causar ulceras, vómitos, ect.
Los receptores podrían quedar completamente
inhibido en algunos casos, en especial en paciente
inmunomediados que han sido recetados con
esteroides de por vida. Estos pacientes presentan
emaciación, consumo por catabolismo y pueden
llegar a necesitar hasta insulina para subsistir.
Algunos medicamentos que pueden ser utilizados
en estos casos en vez de corticosteroides son la
azatioprina y ciclosporina.
El choque por calor es un estrés muy común en
pacientes con mucha masa muscular como los
braquiocefálicos.

El estrés puede ser causado por lesiones,

hemorragias, infecciones graves, intervenciones
quirúrgicas, hipoglucemia, frio, dolor, temor, por
Corteza suprarrenal
choque por calor, entre otros.

Estos niveles de estrés también son capaces de

elevar los niveles de glucosa. Está comprobado que Esteroides
el receptor de glucosa en las células
tiende a translocarse del citoplasma hacia
el núcleo, escondiéndose. La célula, por
Corticosteroides Androgenos
ende, disminuye su capacidad de
captación de glucosa y esta queda
circulando en sangre. Es por eso es que
los niveles de glucosa se disparan cuando hay una Glucocorticoides Mineralocorticoides

terapia esteroidea o hay un paciente con estrés

constante. Por este mecanismo se puede crear una
insulino-resistencia de las células. Cortisol Aldosterona

MECANISMOS GENERALES DE CORTICOSTEROIDES

No hay un mecanismo como tal en cada uno de los sistemas que afecta, veremos el mecanismo
desde el punto de vista de la célula. Interactúan principalmente con las proteínas receptoras
en todos los tejidos blancos en los cuales los esteroides tienden a causar efectos fisiológicos.
Este efecto no es inmediato así que no se debe esperar hacer la terapia y ver ese mismo día
los efectos, el tiempo depende del fármaco. Los esteroides llegan a actuar en la replicación
de ARN.

En todas las células en su citoplasma tienen receptores para glucocorticoides, debe de haber
una activación de este receptor para que después haya una translocación al núcleo.

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 La globulina acarreadora de corticosteroides (CBG) se une al esteroide o
fármaco y al llegar a la célula blanco se desprende. Los corticoides tienen
la capacidad de llegar hasta plasma de la célula. Adentro de la célula
existen receptores de glucocorticoides (GR) donde se agarra el esteroide
libre y se activa. De esta manera activa es como penetrara al núcleo
(translocación) de la célula y va a llegar a afectar toda la transcripción del
ARNm produciendo una proteína alterada y por ende una función celular
alterada.

Las proteínas que se liberan frente un shock térmico HSP70 y HSP90

pueden causar alteración del ARNm si se llegan a activar. Las
inmunoquininas (IP) son el principal sitio de acción de los fármacos
inmunomoduladores como la ciclosporina y la azatioprina. HSP70 es la
proteína de calor por estrés, importante en una hipertemia maligna.

La función celular alterada es diferente en cada órgano blanco, por

ejemplo para inmunomediar se esperaría una apoptosis de las células
inmunes, puede haber un cambio en las células secretoras de aldosterona,
ect.

Para la poder aplicarlo clínicamente hay que conocer como alteran la expresión genética. Hay una
regulación de la expresión génica por glucocorticoides y una por mineralocorticoides. En un proceso
alérgico/inflamatorio lo que deseamos es que el cambio en la expresión genética bloquee la producción
de todas las enzimas inflamatorias. No se debe administrar por más de 21 días la terapia con
corticosteroides por alergenos ya que puede dañar el sistema articular, el cambio en la expresión de genes
es sumamente agresiva por alteración de la colagenasa y estromelinasa (pueden causar artritis). Estos
problemas son dosis, fármaco y frecuencia dependiente. Es irreversible en pacientes
inmunocomprometidos porque sus terapias son mínimo 6 meses.

En el caso de los mineralocorticoides que están

indicados para los riñones pueden causar sus efectos
también en colon, glándulas salivales y glándulas
sudoríparas (intercambio de líquidos e iones también
se dan a estos niveles). La aldosterona funciona a nivel
del túbulo contorneado distal y túbulo colector. Esta
encargada de reabsorber agua y el equilibrio de sodio
(eliminación de iones K+ y H+ para la reabsorción de
Na+). EL cambio en la expresión genética de la
aldosterona puede causar alteraciones como que los
receptores sean parcialmente susceptibles a ella
necesitando niveles más elevados para poder hacer el
efecto. En un paciente cardiaco congestivo, la
perfusión va directamente relacionada con la
producción de aldosterona y retención de Na+, por
eso mismo se puede casar hipertensión e hipertrofia
cardiaca. Puede haber una supresión del sudor en la
glándula sudorípara por los mismos mecanismos.

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 ACCIONES FISIOLÓGICAS
Y EFECTOS FARMACOLÓGICOS
 Metabolismo de: carbohidratos,  Preservar función normal de:
proteínas y lípidos. o Sistema cardiovascular
(sanguíneo)
o Sistema Inmunitario
o Musculo Estriado
 Conservación del equilibrio de líquidos y
o Sistema endocrino
electrolitos.
o Sistema nervioso
o Antiinflamatorio

Metabolismo de carbohidratos
Corazón y cerebro no pueden dejar de recibir glucosa, en un paciente en
inanición dependerán de los órganos de depósito (hígado). La
gluconeogénesis tratara de extraer de fuentes no glucosadas como el tejido
graso y se da la liberación de ácido láctico (agente irritante). En un trauma
medular agudo o cráneo encefálico sucede lo mismo, al administar
esteroides puede empeorar el cuadro por la hiperglucemia secundaria a la
disminución de la captación de glucosa por la células, hiperosmolarizando
la sangre y creando un edema cerebral (hiperglucemia atrae los líquidos
del espacio intersticial al sanguíneo). Esperaremos encefalomalacia en estos
pacientes si se recuperan. Los corticosteroides están contraindicados en
problemas medulares/cerebrales a menos que se esté seguro que estos
pueden ayudar (ejemplo procesos inflamatorios agudos si pero en
problemas vasculares no).

Los corticosteroides de manera fisiológica sirven para proveerle a los

órganos dependientes de glucosa este depósito de energía y pueda ser
utilizado. La disminución de captación de glucosa por la translocación de
los receptores al núcleo se puede dar en el tejido adiposo, piel, timocitos y
polimorfonucleares causando efectos catabólicos adversos: atrofia del
tejido linfoide (útil en terapias inmunosupresoras), catabolismo de masa
muscular, adelgazamiento de la piel.

Metabolismo de proteínas
Secundario al metabolismo de carbohidratos, van de la mano. Los glucocorticoides disminuyen captación
de glucosa en tejido adiposo. De igual manera causa efecto catabólico en tejido linfoide y masa muscular.
En el hígado los glucocorticoides inducen transcripción de enzimas para el metabolismo de amino ácidos.

Metabolismo de lípidos
Dos efectos

1. Redistribución de grasa corporal 2. Lipolisis en adipocito, movimiento de

(Síndrome de Cushing) ácidos grasos luego de la administración
de glucocorticoides.

Hiperglucemia inducida por glucocorticoides (adipocitos-sensibilidad a la insulina).

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 Equilibrio de Electrolitos y Agua
La aldosterona es el corticosteroides más potente en el equilibrio de líquidos.
Los esteroides con efectos mineralocorticoides pueden suprimir los efectos de
la aldosterona causando poliuria y polidipsia.
También hay acción en riñón, colon, glándulas salivales y sudoríparas.
El aparato yuxtaglomerular produce el ultrafiltado (filtrado de agua, sodio, y
otros componentes), mientras cruza la nefrona el ultra filtrado se vuelve más
denso.

Sistema Cardiovascular
Cuando tenemos un paciente con insuficiencia cardiaca congestiva normalmente el paciente tiene la
tendencia de remodelar el corazón donde se sustituyen células por tejido fibrotico. El tejido fibrotico es
dependiente de la actividad de la aldosterona, no de la hipertensión. El sistema renina-angiotensina-
aldosterona esta disparado por ende todos los pacientes con insuficiencia cardiaco congestiva son
hipertensos. Un diurético, por ejemplo no sería tratamiento para la fibrosis del corazón aunque baje la
hipertensión. Un producto como Cardial® (enalapril y
espironolactona) que trae protector cardiaco actuara sobre la
fibrosis, evitándola. La espironolactona inhibe la fibrosis del
miocardio mientras la enalapril maneja la hipertensión (inhibidor
de la enzima convertidora de angiotensia o IECA).

 Los cambios depende de la acción de los mineralocorticoides sobre la excreción de sodio..

 La hipertensión y la hiponatremia pueden llegar a provocar hemorragia cerebral. Se debe tener
cuidado con los pacientes traumatizados, al principio la terapia debe de ser enfocada a la eliminación
del edema cerebral con una SSF hipertónica.
 La fibrosis cardiaca depende de los efectos de los mineralocorticoides directamente sobre el corazón
más que la hipertensión en sí.

Intensificar reactividad de vasos a sustancias vasoactivas (protección de lecho capilar). Cuando hay un
proceso mediado y este proceso está destinado a afectar la inflamación, las sustancias vasoactivas que se
desencadenan a este nivel pueden activar una disminución de la tensión de vasos sanguíneos
provocando una hipotensión. Por ejemplo, en terapias de shock se utiliza esteroides como la
dexametasona y esta descrito que da una protección al lecho capilar por inhibición de las sustancias vaso
activas.

Elementos formes de la sangre

Pacientes con enfermedades autoinmunes. Fiebres recurrentes que no
responden a antibióticos es síntoma de estas enfermedades, diferencias con
infecciones intracelulares.

Los efectos son muchos menores sobre la hemoglobina y eritrocitos pero si se

denota en los leucocitos. Eficiente en anemias hemolíticas inmunomediadas. Los
glucocorticoides originan un menor número de glóbulos blancos. Inclusive se
pueden usar como coadyuvante en quimioterapias por su capacidad de destruir
algunos canceres linfoides por apoptosis programada.

Las células acantoliticas son signo de que el paciente cursa una enfermedad
inmunomediada.

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 Musculo estriado
 Las cantidades de glucocorticoides o mineralocorticoides altera la función
muscular.
 Pacientes con enfermedad de Addison pueden cursar con hipopotasemia provocando letargia.
 Poca capacidad del musculo estriado para trabajar.
 Exceso de glucocorticoides durante periodos prolongados (tratamientos prolongados como
terapias inmunopsupresoras) miopatía por esteroides, presentando letargia y adelgazamiento.

Gastrointestinal
 Facilita absorción de grasas
 Mayor secreción intestinal y gástrica (HCl y Pepsina) lo cual disminuye la producción de moco y
puede provocar ulceras

Sistema nervioso central

Efecto indirecto en el SNC

 Conservación de la tensión arterial por el riñón

 Glucemia y concentraciones de electrolitos (órgano sumamente
dependiente de glucosa y O2)

Efectos directos en SNC

 Efectos en el ánimo y comportamiento. Agresividad, letargia, es sumamente variable en pacientes

cushingoides.
 Cambios conductuales, inquietud, actividad motora aumentada. (Cushing)
 Convulsiones por altas cantidades de cortisol acumuladas en las vainas de mielina. Estas alteran
la conducción nerviosa causando la convulsion

Traumatismo Craneoencefálico/Medular
Teoría de Monro-Kellie
Sostiene que al ser el volumen total intracraneal constante y estar constituido por
cerebro, el líquido cefalorraquídeo y la sangre, un cambio en uno de los tres
elementos tendrá que ser compensado por los otros dos componentes.

La cavidad craneana es una cavidad hermética El cerebro se debe a diferentes presiones como
que sostiene sus estructuras en un mismo nivel. la presión intracerebral o intracraneana (PIC),
Cerebro, líquido cefalorraquídeo y sangre están presión parcial cerebral (PPC), flujo sanguíneo
en homeostasis, ninguno arriba del otro. Un cerebral. El cambio de estas presiones puede
cambio de cualquiera de los tres puede dar el originar un incremento en masa cerebral,
incremento de la masa o parénquima cerebral, líquido cefalorraquídeo o la misma sangre.
liquido cefalorraquídeo y sangre. En un
accidente el paciente puede empezar a padecer
un edema cerebral, aumentando de tamaño la
masa cerebral, puede padecer de un hematoma
o inclusive de alguna afección del líquido
cefalorraquídeo. Cuando sucede un
accidente cualquiera de las tres
estructuras se exacerba y de manera
sobreaguda se incrementa.

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 Fisiopatología

Cuando un
paciente sufre un
accidente
cerebral/medular
primero entra en
un estado de
anaerobiosis, lo
cual en el tejido
nervioso es muy
peligroso. ¿Qué
pasa si hay un
supresión en el
suministro
de O2? esto
puede crear
una demanda
muy alta de ATP ya no se estaría
produciendo en niveles normales.

Podemos llegar a tener una disminución en

la presión parcial cerebral (PPC), que proviene
de la diferencia ente presión arterial media
anaerobiosis. El ácido láctico es una sustancia
(PAM) y la presión intracraneana (PIC), y
muy irritante y toxica. Dejaríamos al paciente
aumento de la PIC. Estos cambios de presiones
con un encéfalo malacia o una degeneración
pueden llegar a compresionar la masa cerebral.
cerebral. Está contraindicado el uso de
En un edema podemos observar
esteroides en problemas medulares.
vasoconstricción y un desequilibrio osmótico. El
intercambio de energía y gases se dificulta una En la literatura esta descrito el uso de esteroides
célula edematosa. El cuerpo entra en un estado como fármacos de primera mano, pero se hace
de catabolia para promover la movilización de más que todo para cubrirse las espaldas de una
glucosa hacia el cerebro. demanda.

Al administrar esteroides al paciente en un Primero, en estos casos, de debe estabilizar al

estado anaerobio empeoramos el caso al inhibir paciente, seguido por la administración de una
la absorción de glucosa (translocación de solución hipertónica a base de cloruro de sodio,
receptores) causando una no de glucosa porque empeora el caso con una
hiperglucemia. La hiperglucemia. La terapia, de manera general,
glucosa es está enfocada a la neuroproteccion y abarca
hidroscopica y ayuda oxigenación, evitar radicales libres (ácido láctico)
al agua a entrar a la y reducción del edema (solución salina
célula. El ácido hipertónica). No usar esteroides.
láctico también se
acumula por la
producción de ATP en

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 Antiinflamatorio e Inmunosupresor
La carta de presentación de los esteroides farmacológicos.

Componente vascular Componente celular

La inflamación es un proceso que se da al
momento que paciente sufre un estrés, un corte,
un golpe, ect. Al igual que en un shock, en la
inflamación hay liberación de sustancias
vasoactivas que se pueden disminuir con el uso
de esteroides. A este nivel hay sustancias
quimioatrayentes las que se liberan los
mediadores pro inflamatorios. Extravasación de
leucocitos en la lesión.
El mecanismo de acción de los esteroides en
contra de la inflamación es por la inhibición de la
fosfolipasa-a2, origen de la cascada de mediadores
inflamadores. Al inhibir la FLa2 se bloque la
COX-1 y la COX-2. La COX-2 es mediador de la
inflamación mientras la COX -2 estimula la
protección renal, gástrica y la formación de
plaquetas.

Alteran las reacciones inmunitarias de linfocitos porque puede causar inhibición de los mismos. Puede causar
una respuesta inmunitaria adaptativa. Ambas funciones recaen en función de leucocitos. Los esteroides actúan en
la formación de las células blancas y algunas, las portadoras
de histamina, son también mediadores de la inflamación.

Respuesta inflamatoria e inmunosupresora

 Bloqueo de mediadores de inflamación
 Inhibición de fagocitosis por neutrófilos
 Inhibición de quimiotaxia por leucocitos
 Inhibición de prostaglandinas

FARMACOCINÉTICA
Absorción
 Mayoría de son análogos sintéticos, compuesto parecidos a los esteroides fisiológicos.
 Los cambios menores a la molécula (estructura y
actividad), pueden alterar valores.
 La mayoría son clasificados dependiendo su potencia y
efecto.
 Más eficaces vía oral.
 Vía IV tenemos esteres hidrosolubles.
 Existen fármacos para administración local como el
espacio sinovial, saco conjuntival, piel y vías respiratorias.
Bastante versátiles
 Vía IM y SC suelen tener efecto prolongado.
Triamcinolona y metilprednisolona.

Transporte metabolismo y excreción

Transporte: 90% o más del cortisol en plasma se une de manera reversible a proteína. El esteroide debe
unirse a una de las dos proteínas plasmáticas 1) albumina,2) transcortina (CBG) para poder llegar a su sitio
de acción.

Metabolismo hepático en la mayoría (si no, es tisular) y se excretan en la orina en forma de esteres,
glucoronidos y sulfatos.

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 TOXICIDAD
Daño directamente al eje hipotalámico-hipofisiario suprarrenal o al órgano diana.

Los que sobrevienen por supresión

 Síndrome de Addison
o Corte muy rápido del uso de corticosteroides exógenos inhibe el eje HHS. Debe retirase
de forma gradual para que la ACTH regrese a sus niveles normales.
 Exacerbación de la enfermedad primaria
o Tampoco se dejan al golpe cuando se tratan problemas autoinmunes porque pueden
exacerbarlo.

Los que aparecen por uso continuo de dosis supra-fisiológicas

 Cushing iatrogénico
 Equilibrio de líquidos y electrolitos
o Riñón se ve afectado por fármacos con propiedades mineral corticoides (dexametasona).
o Poliuria polidipsia.
 Cambios metabólicos
 Reacciones inmunitarias
 Ulceras peptídicas
 Miopatía (Cushing, debilidad de músculos)
o Fibroblastos se ven afectados
 Cambios conductuales
 Cataratas (duración y dosificación)
 Necrosis avascular de cabeza del fémur
o Caninos de talla pequeña con
tratamiento esteroideos largos pueden haber una disminución en la densidad de los
huesos.
o Alteración del metabolismo P-Ca
o El paciente sufre una fractura patológica aséptica por debilitamiento de la cabeza del
fémur ya que a ese nivel se pierde la irrigación causando una necrosis aséptica.
o En rayos X aparece perdida ósea de la cabeza del fémur.

APLICACIONES TERAPEUTICAS
 Siempre considerar riegos/beneficios.
 Utilizar dosis terapéuticas para cada necesidad
 Valorar periódicamente al paciente
 Para terapia como antiinflamatorio, la dosis de ser en disminución gradual
 Tratamiento de reemplazo (Addison)
 Cuadro reumáticos (Lupus, pénfigo ulcera indolente, ect.)
 Cuadros Alérgicos.
o Duración limitada: dermatitis por contacto, reacciones farmacológicas, picaduras de
insectos. Se puede usar dexametasona como preventivo a un shock anafilactoide.
o Podrían combinarse con antihistamínicos.
 Trastornos pulmonares
 Cuadros oculares (inflamación en el ojo parte externa, sin ulcera, sin glaucoma)
 Cuadros cutáneos
o Muchos pueden tener efecto en el eje HHS después de absorberse sistémicamente, otros
como la hidrocortisona no se absorben a nivel sistémico.
 Cuadros del tubo digestivo
 Cuadros malignos (leucemia, linfomas)
DE MANERA GENERAL SE PUEDE IR
DISMINUYENDO LA DOSIS CADA 4-5 DÍAS

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