Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Pneumoniile acute infectioase reprezinta o problema de sanatate puternica prin morbiditate, diagnostic,
tratament si complicatii mai ales la varstele extreme si pe teren imunocompromis.
Definite: inflamatii acute ce afecteaza anumite portiuni din plaman si/sau interstitii, produse de diversi
agenti patogeni infectiosi cu manifestari locale si generale.
Etiologie: diversi agenti patogeni care difera in functie de sezon, varsta, context epidemiologic, etc.
PROTOZOARE
Pneumocistis Carinii
Factori favoriznti sau agravanti:
Alcoolism, fumat
Varsta extrema
Imunodepresie
Afectiuni hematologice maligne
Infectia HIV/SIDA
BPOC
Ciroza hepatica
Neoplazia
Insuficienta cardiace
Boli profesionale (sarcoidoza, azbestoza)
1. Anatomo-radiologic:
a. Alveolar/lobar/segmentar
b. Bronhopneumonie
c. Interstitiale
d. Mixte
2. Dupa modalitatea de aparitie:
a. Primare secundare
b. Secundare altor procese patologice
3. Etipatogenic
a. Infectioase – bacterii, virusuri, fungi, BK, micoplasme, chlamidii, etc.
b. Neinfectioase – neoplazie, alergie, etc.
4. Etiologic/terapeutic
a. Comunitare – pneumonia care survine la pacientii care nu au frecventat o unitate
spitaliceasca in ultimele 2 saptamani pana la debut
b. Nozocomiale – pneumonii care survin la pacientii spitalizati sau la 48 de ore de la
externare;
Tablou clinic: se evidentiaza in functie de etiologie, afectarea plamanului. Debut brusc cu febra, frison,
junghi toracic, dispnee, tuse cu sau fara expectoratie, herpes nazo-labial, greturi, scaderea tensiunii
arteriale, matitate/submatitate, raluri, frecatura pleurala pentru o pneumonie de etiologie bacteriana sau cu
debut discret, frisonet, mialgii, astenie, tuse uscata, modificari pulmonare minime pentru o pneumonie
interstitiala.
Diagnostic de laborator:
Complicatii:
Diagnostic diferential:
Infarct pulmonar
Atelectazia
Neoplasm bronho-pulmonar
Sarcoidoze
Edem pulmonar acut
CRITERII DE INTERNARE
1. Scor CURB
-frecventa respiratorie >30/min
-presiune sistolica <90 mmHG sau cu 30 mmHG sub nivelul de baza al bolnavului
-alterarea starii de constienta
-insuficienta renala
2. Hipoxemie
3. Comorbiditati instabile.
PNEUMONIILE BACTERIENE
PNEUMONIA PNEUMOCOCICA
Pneumococul reprezinta o importanta cauza de morbiditate, spitalizare si deces, determinand infectii ale
cailor respiratorii superioare, inferioare si infectii sistemice. In ciuda terapiei antibiotice corespunzatoare,
infectiile pneumococice se asociaza cu o mortalitate ridicata, in special cand sunt insotite de bacteriemie.
Definitie: Pneumonia pneumococica reprezinta o inflamatie exudativa alveolara cu debut brusc prin
febra, frison solemn, junghi toracic, tuse umeda, expectoratii ruginite.
Etiologie: Pneumococul (Streptococcus pneumoniae) apartinand genului Streptococcus este un coc gram
pozitiv, aerob, capsulat, nesporulat, imobil; are aspect lanceolat, este dispus in diplo, produce toxine, se
replica in tesuturi sanatoase si prezinta o capsula prin care se sustrage fagocitozei, determinand un
raspuns inflamator intens din partea gazdei. S-a stabilit ca exista o relatie directa intre marimea capsuilui
si virulenta.
Exista peste 90 de serotipuri diferite prin polizaharidul capsular; aproximativ 40 serotipuri sunt potential
patogene, iar la nivel regional sunt implicate 10 serotipuri.
EPIDEMIOLOGIE:
Frecventa: este prima cauza a pneumoniilor comunitare bacteriene (40 – 50%). Colonizarea faringiana
este de 5 – 10% la adulti si 20 – 40 % la copiii sanatosi, ea creste in sezonul rece si dupa infectiile virale
ale cailor respiratorii superioare;
Sursa: persoanele bolnave sau purtatori sanatosi, contagiosi prin secretii respiratorii;
Calea de transmitere: aeriana prin picaturi Flugge sau contact direct cu obiecte proaspat contaminate;\
Varsta: cei mai predispusi infectiei sunt copii si varstnicii. Cu exceptia sinuzitei, pneumococii afecteaza
rar adultul imunocompetent si adolescentul. Prezenta acestei infectii impune descoperirea unor factori
favorizanti, imonodeprimati.
Mortalitatea variaza in raport cu varsta si tipul de boala. Este foarte ridicata la pacientii splenectomizati,
cei cu siclemie, imunosupresatii (HIV). Indicele de fatalitate al pneumoniei pneumococice este de 10-
20% ajungand in grupurile de risc la 50%.
PATOGENIA
Pneumococul adera de celulele gazdei prin proteinele bacteriene de suprafata: adezine, ulterior se replica
si este transportat in alte parti ale organismului cu mecanisme de clearance reduse, se sustrage fagocitozei
si determina inflamatia tesuturilor, uneori bacteriemie.
Factori de patogenitate:
1. Reflexul epiglotic
2. Tusea
3. Mucusul si clearance-ul muco-ciliar
4. Celulele fgocitare alveolare
5. Anticorpii anticapsulari – apar la 5-8 zile de la debutul bolii, ofera imunitate, titrul este mai redus
la copil daturita imaturitatii imune, apar si dupa colonizare cu pneumococ
6. Anticorpi antipolizaharidici – apar dupa infectie
7. Splina – este principalul organ de clearance eficient al pneumococului
Lezarea epiteliului respirator prin infectie virala anterioara faciliteaza infectia bacteriana. Alte cai de
invazie bacteriana pot fi: hematogena sau bronhogena, dupa depasirea barierei de aparare.
Factori predispozanti ai infectiei:
Anatomie patologica: se descriu 4 stadii ale pneumoniei pneumococice: faza de congestie, hepatizatie
rosie, hepatizatie cenusie si in caz de vindecare, rezorbtie. In primele 3 stadii apare edem marcat, infiltrat
alveolar cu: fibrina, hematii, pneumococi.
TABLOU CLINIC
Pneumococul determina mai multe afectiuni: sinuzita, otita acuta medie, traheobronsita,
bronhopneumonie, pneumonia cu/fara bacteriemie sau empiem, meningita, peritonita primitiva, sepsis cu
determinari secundare de tip: artrita septica, miozita, pericardita, osteomielita, endocardita.
Pneumonia pneumococica este rara la copiii mari, adolescenti si adulti sub 60 de ani care nu prezinta
factori predispozanti.
Incubatia este de 2-3 zile. Debutul este brusc prin frison solemn, febra inalta (39 – 40%), transpiratii, tuse
initial seaca, ulterior productiva cu expectoratii ruginite (hemoptoica), dispnee, polipnee, junghi toracic.
Acestea sunt mai evidente la tineri, decat la varstnici. Obiectiv: paloare, febra, tahicardie, tahipnee, semne
de condensare pulmonara cu accentuarea freamatului pulmonar, matitate, suflu tubar, raluri crepitante.
Herpesul nazo-labial este frecvent asociat pneumoniei pneumococice.
Particularitati: La varstnici simptomele sunt sterse. Acestia pot fi afebrili, subfebrili sau chiar hipotermi,
ultima varianta fiind asociata cu o evolutie nefavorabila si mortalitate crescuta. Tot la varstnici apare
letargia, obnubilarea, coma.
La copiii mici apar simptome nespecifice cu: dureri abdominale, voma, iritabilitate.
La pacientii splenectomizati evolutia este fulminanta cu soc septic, CID, purpura. La cei cu BPOC se
constata cresterea cantitatii de sputa, ce devine muco-purulenta.
Dupa infectiile virale respiratorii, aparitia suprinfectiei bacteriene este anuntata de persistenta/accentuarea
febrei, tusei, alterarea starii generale.
Bacteriemie apare in aproximativ 20-30% din pmneumoniile pneumococice. Socul septic apare in formele
severe si este insotit de insuficienta multiple de organ.
Prognosticul este rezervat la varste extreme sau la asocierea factorilor de risc, ce determina o letalitate
ridicata (pana la 50%)
Complicatia cea mai frecventa este empiemul care apare in 2% din cazuri. Este diferit de pleurezia sterila
care are un mecanism iritativ, reactiv si apare in pana la 40% din cazuri; doar in 10% din aceste cazuri
pleurezia este prezenta in cantitate mai mare, permitand aspiratia. Cand pneumococul ajunge in lichidul
pleural, fie prin cale hematogena, fie prin contiguitate pe calea limfaticelor, apare empiemul. Acesta
semnifica prezenta puroiului in punctia pleurala, a pH-ului <7.1, izolarea germenilor gram pozitivi si
reprezinta o indicatie de drenaj cu aspiratie pleurala continua si uneori toracotomie. Persistenta
subfebrilitatilor, a leucocitozei, dupa 4-5 zile de terapie antibiotica eficienta pune problema empiemului
mai ales daca examenul radiologic o sugereaza. Altecomplicatii: abcedare, sindrom de detresa
respiratorie, determinari la distanta, pe cale hematogena.
DIAGNOSTIC
Epidemiologice
Clinice
Paraclinice
Examinarile paraclinice:
Detectarea antigenului polizaharidic pneumococic in urina prin: latex aglutinare sau imunoelectroforeza
intr-o proportie si mai mare;
Examen radiologic: in cele mai multe cazuri, in pneumonia pneumococica se evidentiaza un infiltrat ce
cuprinde unul sau mai multe segmente, mergand pana la un lob sau infiltrate multiple in
bronhopneumonie. Bronhograma aerica apare intr-un procent redus de cazuri si pare a fi asociata cu
bacteriemie. Prezenta bolii cronice pulmonare determina aspectul de „mancat de molie”, mai putin
omogen. Abcesul pulmonar de etiologie pneumococica este rar si de obicei se asociaza cu etiologia
anaeroba sau cu alti factori: obstructie bronsica, neo pulmonar, infarct pulmonar. Pleureia apare in pana la
40% din cazuri, doar in 2% apare empiem.
Diagnosticul diferential
TRATAMENT
A. Terapia etiologica:
Principii: Penicilina administrata in doze mari si beta-lactaminele sunt eficiente in terapia pneumoniei
pneumococice comunitare. Nu exista date in literatura care sa coreleze mortalitatea prin pneumonia
pneumococica cu rezistenta la penicilina.
Optiunile terapeutice pentru pneumococul sensibil la penicilina (CMI <2 microg/ml): Penicilina G – doza
mare – 12 milioane UI/zi, ampicilina, amoxicilina, cefalosporine gen III, macrolide, doxiciclina, TMP-
SMZ, clindamicina.
Amoxicilina este activa impotriva pneumococului sensibil sau intermediar sensibil la penicilina.
Azitromicina, desi eficienta, nu se recomanda ca monoterapie de prima intentie, datorita nivelurilor serice
reduse.
Pentru pacientul spitalizat se utilizeaza cefalosporine gen III, ampicilina, iar pentru cazuri selectionate, cu
tulpini rezistente se folosesc: vancomicina, linezolid, imipenem sau clindamicina.
Criterii de „switch” terapie (schimbarea terapieie parenterale cu terapia antibiotica orala): normalizarea
leucocitelor, normalizarea temperaturii la doua determinari efectuate la 16 ore interval, ameliorarea tusei
si dispneei.
Mentinerea febrei dupa 3-5 zile de terapie antibiotica semnifica evolutia nefavorabila si posibila
complicatie tip empiem.
Durata terapiei: pana la aparitia a 3-5 zile de afebrilitate, minim 5 zile, in medie 7 zile. In cazul terapiei
eficiente, afebrilitatea apare dupa primele 48 de ore de tratament.
A. Nespecifica: evitarea aglomararii in spatii inchise, cresterea rezistentei nespecifice (prin odihna,
alimentatie corespunzatoare), prevenirea bolilor cronice, a infectiilor virale respiratorii ce scad
rezistenta organismului.
B. Specifica: prin vaccinul antipneumococic ce contine 23 de antigene polizaharidice, previne in
peste 60% aparitia pneumoniilor severe.
S-a constatat ca vaccinarea antigripala asociata cu cea antipneumococica, le persoanele peste 65 de ani,
imunocompetente, dar cu afectiuni respiratorii cronice, are un efect sinergic.
Persoanele > 65 de ani, in special daca sunt rezidentii unor azile de batrani;
Patlogii asociate: DZ, BPOC, insuficienta respiratorie cronica, insuficienta respiratorie cardiaca,
alcoolism, tabagism cronic
Imunodepresia data de: splenectomie, siclemie, sindrom nefrotic, transplant de organe, limfoame,
mielom multiplu, HIV pozitiv.
PNEUMONIA STAFILOCOCICA
ETIOLOGIE
EPIDEMIOLOGIE
Peste 25% din copii sunt purtatori nazali S. Aureus; laadulti portajul ajunge la 20-40%. Aproximativ 20%
din populatie va prezenta portaj prelungit de stafilococ, 60% intermitent, iar 20% nu vor fi colonizati
niciodata. Se descrie de asemenea si portaj vaginal, perineal si rectal.
Factorii de risc pentru colonizare sunt: munca in sectorul sanitar, DZ insulino-necesitant, IRC tratata prin
hemodializa peritoneala, utilizatorii de droguri iv, boli dermatologice, HIV pozitivi.
PATOGENIE
Colonizarea nazo-faringelui impune initial aderarea mediata de acidul teichoic, urmata de invazia prin
epiteliul nazo-faringian. Organismul reactioneaza prin prima linie de aparare: PMN si macrofage,
urmeaza opsonizarea, vacuolizarea si distrugerea stafilococilor.
TABLOU CLINIC
Infectia pulmonara se realizeaza fie prin aspiratie fie prin diseminare hematogena.
Pneumonia prin inhalare – de obicei urmeaza dupa gripa. Inital nu exista date clinice sau radiologice
relevante pentru pneumonia stafilococica; aceasta se poate prezenta ca o pneumonie lobara, abces, sau
infiltrate multiple. Elementele sugestive pentru etiologia stafilococica sunt: prezenta factorilor
predispozanti, abcedarea, aparitia empiemului, lipsa raspunsului terapeutic ce vizeaza etiologia
pneumococica. Examenul de laborator cu izolarea stafilococului din sputa, empiem sau hemocultura.
La copii apare febra inalta si tuse seaca, datele examenului obiectiv pot fi initial sarace, ulterior radiologic
apar modificari caracteristice.
S. Aureus este frecvent izolat din secretiile bronsice ale pacientilor cu fibroza chistica, la pacientii HIV
pozitivi, secundar infectiei cu Pneumocistis jirovencii, sarcomul Kaposi, la consumatorii de droguri iv.
Pneumonia hematogena – este determinata de material infectios embolic provenind din sistemul venos
(abord venos prelungit/cateter, consum de droguri iv), vegetatie valva tricuspida. Examenul obiectiv
evidentiaza infectii cutanate, flebita, septica, endocardita de valva tricuspida, afectare bilaterala.
Radiologic apar infiltrate multiple diseminate in ambii campi pulmonari.
Empiemul – apara in 1/3 cazuri, prin extindere loco-regionala de la un abces sau pneumonie, de asemenea
se intalneste ca o complicatie a chirurgiei toracice. Clinic apare durere toracica, febra, dispnee, tahicardie
si semne de varsat pleural.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv este sugerat de teren, factorii favorizanti, metodele imagistice: radiografie, ecografie,
CT toracic si este confirmat de examenul bacteriologic al lichidului pleural.
Date radiologice relevante: pnemotocele (bule cu/fara nivel lichidian, ce se pot rupe determinand
pneumotorax), opacitati multiple diseminate in ambii campi pulmonari, piotorace, empiem.
Diagnosticul diferential se efectueaza cu alte etiologii bacteriene nespecifice ce determina abcedare, TBC,
infectii fungice pulmonare, determinari metastatice.
Prognosticul depinde de severitatea infectiei si de factorii de teren, dar in general este favorabil in
conditiile unei terapii corespunzatoare.
Complicatiile pot fi: pulmonare – empiem, piopneumotorax, abcese pulmonare, sindrom de detresa
respiratorie acuta, sau extrapulmonare – soc septic, endocardita, pericardita, meningita, osteomielita.
TRATAMENT
PROFILAXIA infectiilor cu S. Aureus se realizeaza prin masuri de igiena ce impun: spalarea frecventa a
mainilor personalului medical, schimbarea manusilor, dezinfectia cu clorhexidina si iodofor a mainilor,
eliminarea portajului nazal prin terapie locala intranazala cu mupirocin 2% unguent ce se aplica de 2x pe
zi timp de 5 zile, fiind util atat pentru portaj MSSA cat si MRSA.
ETIOLOGIE
Haemophilus Influenzae este un cocobacil gram negativ imobil, nesporulat, aerob; unele tulpini poseda o
capsula polizaharidica pe baza careia sunt clasificate in 6 tipuri diferite (a-f). Cea mai virulenta tulpina
este H. Influenzae tip b (Hib), ea se asociaza cu severitate si invaivitate determinand bacteriemie,
meningita, celulita, epiglotita, artrita septica, pneumonie, empiem. Tulpinile necapsulate sunt netipabile,
ele cauzeaza mai ales infectii ale mucoaselor: conjunctivita, otita medie, bronsita si pneumonie; mai putin
frecvent determina infectii invazive. Aproximativ 25-35% din tulpinile de H.i. sunt producatoare de beta-
lactamaze, si exista variatii in raport cu zona geografica.
EPIDEMIOLOGIE
Sursa de infectie: portajul nazo-faringian de Hib este de 2-4% la copiii intre 2 si 5 ani si extrem de redus
la adulti. H. Influenzae netipabil (Hin) colonizeaza pana la 80% di populatie.
Transmiterea se realizeaza direct pe cale aeriana prin picaturi nazo-faringiene. Prezenta infectiei virale
concomitente precum si inoculul mare potenteaza infectia.
Receptivitatea: Varsta- infectia cu Hib afecteaza copiii sub 5 ani. Peste aceasta varsta infectiile cu hib
sunt rare, ramanand susceptibile doar persoanele cu imunodeficiente. Introducerea vaccinului anti Hib a
scazut dramatic infectia cu acest tip la populatia sub 5 ani. Pneumonia cu Hib apare la copiii intre 4 luni si
4 ani in sezonul rece- iarna si primavara- insa in infectia cu Hin poate surveni la orice varsta.
PATOGENIE
Colonizarea cailor respiratorii superioare favorizata de adezine si de fimbrii, este urmata de invadarea
submucoasei nazo-faringiene si penetrarea in sange cu insamantarea altor situsuri. In pneumonii, bacteria
ajunge prin contiguitate din caile respiratorii superioare spre cele inferioare.
TABLOU CLINIC
Pneumonia cu Hib nu difera clinic de pneumoniile de alta etiologie, totusi s-a observat un debut mai
insiduos asociat cu febra si tuse cu expectoratie muco-purulenta. Frecvent se asociaza pleurezia.
Hin este cel mai frecvent agent etiologic dupa S. Pneumoniae in pneumonia acuta comunitara. Este
implicat in etiologia pneumoniei aparute la pacientii varstnici, cei cu infectia HIV, exacerbarile BPOC,
care evolueaza cu subfebrilitate, accentuarea tusei, expectoratia muco-purulenta, dispnee.
COMPLICATII
Complicatiile cele mai frecvente sunt pleurezia, pericardita sugerata de: dispnee severa, tahicardie,
insuficienta cardiaca, alte complicatii posibile ca meningita si otita.
DIAGNOSTIC
Examinari paraclinice: Izolarea agentului patogen din situsurile sterile: lichidul pleural, sange, confirma
diagnosticul; izolarea din nazo-faringe nu are relevanta deoarece infectia nu poate fi diferentiata de
contaminare, portajul nazo-faringian fiind ridicat la populatia sanatoasa.
Detectarea antigenului capsular din ser, lichid pleural, pericardic prin imunoelectroforeza, latex-aglutinare
sau ELISA.
Confirmarea infectiei bacteriene prin prezenta reactantilor de faza acuta: VSH accelerat, leucocitoza cu
neutrofilie, CRP crecut.
Radiografia toracica evidentiaza pleurezie si pericardita in aproximativ 50% din cazuri in infectia cu Hib,
in timp ce in infectia cu Hin apar infiltrate alveolare nodulare sau lobare.
TRATAMENT
Chimioprofilaxie: In absenta unei imunizari active, vaccinale, contactii familiali ai celor cu infectia Hi, cu
varsta sub 4 ani, prezinta un risc mare de infectie. Pentru a eradica portajul de Hi si a evita infectia, se
recomanda terapia cu Rifampicina 20mg/kg/zi (max 600mg/zi) po 4 zile. Vaccinarea poate avea eficienta
redusa la persoanele imunodeprimate.
Conform unui studiu in SUA unde vaccinarea a fost introdusa in 1985, incidenta anuala a infectiei cu H.
Influenzae pentru perioada 1989-2008 la populatia generala a scazut de la 4,39 la 1,55 cazuri la 100.000
locuitori, iar pentru copiii sub 5 ani de la 37,18 la 3,09 cazuri la 100.000 locuitori.
Legionelozele sunt boli infectioase bacteriene acute determinate de diferite specii din familia
Legionellaceae manifestate clinic prin pneumonie (boala legionarilor) sau prin boala febrila cu aspect
gripal (febra de Pontiac).
ETIOLOGIE
Legionella pneumophila apartine familiei Legionellaceae (mai mult de 40 de specii au fost descrise si 64
de serogrupuri din care 20 pot infecta omul), fiind un bacil gram negativ identificat in 1977cu ocazia unei
epidemii de pneumonii severe letale care a izbucnit in 1967. Este un bacil mic, aerob, necapsulat,
pleomorf (uneori filamentos), se coloreaza Giemsa, Deterle, Giemenez si cu coloratii imunofluorescente.
Este hidrofil si foarte rezistent, mediul lui favorabil fiind apa sau plamanul umed. Din cele 16 serogrupuri
de Legionella pneumophila, serogruputile 1,4, si 6 determina 90% din pneumoniile cu aceasta specie.
Produce o beta-lactamaza si este rezistenta la peniciline, cefalosporine, aminoglicozide, fiind sensibila la
eritromicina si rifampicina.
EPIDEMIOLOGIE
Boala legionarilor este larg raspandita pe toate continentele. Apare sporadic in tot timpul anului, mai
frecvent toamna si vara, sau in focare epidemiologice (hoteluri si spitale). Legionella pneumophila este
raspandita in natura in apa din bazine, lacuri, apa din conducte si din instalatiile de incalzire/racire din
cladiri (hoteluri, spitale, etc), aparatura care foloseste apa (umidificatoare, nebulizatoare); este rezistenta
la clorinare si temperaturi inalte.
Rezervorul de germeni este apa si solul umed. Se modifica in apa potabila calduta. Uneori boala are
caracter nozocomial, aparand in spitale cu igiena deficitara sau cu instalatii defecte de climatizare a
aerului.
Transmiterea se face pe cale aeriana prin aerosoli contaminati cu germeni proveniti din apa de la robinet,
apa de la dus, sau pe aerul contaminat din cauza unor instalatii defecte de aer conditionat.
Receptivitatea este generala si este legata de factori favorizanti: varsta (inaintata), boli respiratorii
cronice, fumat, neoplazii, alte stari de imunodeficienta (transplant). Poate fi considerata boala
profesionala fiind predispusi cei care lucreaza in constructii, laboratoare. Boala apare mai ales la varstnici
si la persoanele cu imunitate scazuta. De regula infectia evolueaza sporadic si izbucnirile epidemiologice
pot fi oricand o amenintare.
Infectia se produce prin inhalare si probabil microaspiratia bacteriei in plaman, respectiv in bronsiolele
terminale si alveolare, determinand focare de bronhopneumonie fibrino-purulenta continand leucocite
polimorfonucleate, macrofage, tesut necrotic si germeni. Rezultatul infectiei depinde atat de proprietatile
de virulenta ale agentului patogen cat si de organismul gazda (imunocompetenta). Legionella actioneaza
prin echipamentul enzimatic si toxic (poseda o endotoxina, o hemolizina, o limfocitotoxina si enzima
extracelulara) determinand la nivelul plamanului necroza epiteliului alveolar. La cei imunodeprimati se
pot constitui abcese.
TABLOU CLINIC
Pneumonia este manifestarea clinica majora a infectiei cu Legionella pneumophila; debuteaza ca o gripa,
ulterior evoluand sever cu aspectul unei afectiuni multisistemice.
Debutul este subacut cu febra, frisoane, astenie, tuse seaca, mialgii, artralgii, senzatie de rau.
Perioada de stare se caracterizeaza prin agravarea starii generale, febra, cefalee, manifestari respiratorii cu
junghi toracic, tuse cu expectoratie muco-purulenta sau hemoptoica, dispnee, semne de bloc pneumonic,
pleurezie. Caracteristic este sindromul diareic (40% din cazuri), bradicardie, tulburari de constienta,
semne de insuficienta sistemica (respiratorii, mai ales cardiaca, renala, hepatica). Obiectiv se constata
raluri crepitante diseminate unilateral apoi bilateral in lobii inferiori, ce evolueaza rapid. Examinarile de
laborator evidentiaza existenta multiplelor disfunctii organice nespecifice (hepatice, renale, respiratorii,
diselectrolitemie, hematologice, cardiace), sindrom inflamator intens, coagulare intravasculara
diseminata.
Evolutia este severa prin insuficienta respiratorie acuta, insuficienta renala, stare de soc: fara o terapie
adecvata decesul survine in 15-20% din cazuri.
Complicatii: pot sa apara pleurezii, insuficienta renala,abcese cu diferite localizari, anemie, purpura
trombocitopenica, eruptii cutanate.
Febra de Pontiac este o boala acuta febrila, cu evolutie autolimitanta, fara determinari pulmonare.
Simptomatologia clinica are o coloratura gripala si consta din: febra, cefalee, mialgii, uneori catar nazal,
tuse neproductiva. Radiografia pulmonara nu releva modificari.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv are in vedere: datele clinice si epidemiologice, respectiv aspectul de pneumonie
grava cu afectare sistemica multiorganica, la persoanele cu factori de risc. Diagnosticul este confirmat
prin teste specifice, imunologice.
TRATAMENT
Legionella pneumophila este un patogen intracelular, de aceea trebuie alese chimioterapice cu buna
patrundere intracelulara. Chimioterapicile active pe Legionella sunt: macrolide (eritromicina,
claritromicina, azitromicina, roxitromicina), fluorochinolonele (ciprofloxacina, levofloxacina,
moxifloxacina, gatifloxacina), rifampicina, cotrimoxazol, doxiciclina. Sunt de preferat macrolidele (in
special azitromicina) si fluorochinolonele (mai ales la cei cu transplant care primesc o cycloserina).
In formele medii de boala, la pacientii imunocompetenti, durata tratamentului este de 7-10 zile in cazul
fluorochinolonelor, respectiv 14-21 de zile in cazul doxiciclinei si a macrolidelor (mai putin in cazul
azitromicinei care se administreaza 3-5 zile). In pneumonia severa si la pacientii cu teren imunosupresat,
chimioterapicele se pot administra iv, 7-10 zile in cazul azitromicinei, asociere de eritromicina si
rifampicina, si 10-14 zile in cazul fluorochinolonelor.
Pe langa tratamentul etiologic, este necesar cel de sustinere al functiilor vitale: reechilibrare
hidroelectrolitica, oxigenoterapie si respiratie asistata, dializa in insuficienta renala acuta, combaterea
socului.
PNEUMONIILE CU ALTI BACILI GRAM NEGATIVI
Alti bacili gram negativi ca: Pseudomonas aeruginosa, Seratia Spp, Proteus Spp, E. Coli, Acinetobacter
determina in general pneumonii nozocomiale la persoanele imunodeprimate. Pneumonia cu Pseudomonas
apare frecvent la pacientii cu fibroza chistica. Sunt agenti etiologici cu rezistenta multipla la antibiotice.
La pacientii cu respiratie asistata, pneumonia se produce prin aspirarea microbilor din cavitatea bucala pe
care acestia o colonizeaza. Un alt mecanism este insamantarea plamanului secundar unei bacteriemii.
Acesta apare la pacientii neutropenici, la cei supusi chimioterapiei, infectati cu HIV, dar si la persoanele
diabetice sau cu asuri extinse.
Bolnavii prezinta febra, frisoane, dispnee severa, cianoza, tuse productiva, stare generala profund alterata.
Aspectul este acela al unei bronhopneumonii/pneumonii severe cu tendinta de abcedare sau insuficienta
respiratorie severa la care se adauga deseori socul infectios.
Paraclinic apare leucocitoza cu neutrofilie. La pacientii cu hemopatii maligne, post chimioterapie, apare
neutropenia. Leucopenia este un factor de prognostic rezervat. Izolarea Pseudomonas in sputa sau aspirat
traheal nu diferentiaza colonizarea de infectie. Pentru diagnostic sunt utile culturile cantitative si
examenul bacteriologic al lichidului de lavaj bronho-alveolar. Radiografia toracica poate evidentia focare
nodulare, diseminate in ambele campuri pulmonarem cu sau fara pleurezie. Pneumonia lobara este o
raritate. Evolutia este rapida spre abcedare.
Prognosticul este rezervat iar mortalitatea importantamm in special la gazdele imunocompromise.
Tratamentul antibiotic consta in general din asocierea unei betalactamine cu spectru antipseudomonas,
cu un aminoglicozid. Betalactaminele antipseudomonas sunt: ceftazidima, ticarcilina-clavulanat,
piperacilina-tazobactam sau carbapeneme. In cazul alergiei la betalactamine se pot administra
fluorochinolone (ciprofloxacina). Sunt utile asocierile cu aminoglicozide (tobramicina, de preferat
gentamicina, pentru ca este de pana la 4 ori mai activa pe Pseudomonas). Durata terapiei antibiotice este
in medie de 21 de zile dar si in raport cu evolutia pacientului.
Etiologie: Klebsiella pneumoniae este un bacil gram negativ capsulat ce apartine familiei
Enterobacteriaceae.
Klebsiella pneumoniae ajunge in parenchimul pulmonar prin aspiratia secretiilor nazo-faringiene. Sunt
patogeni oportunisti, principalul rezervor de infectie fiind reprezentat de tractul gastro-intestinal al
pacientilor si mainile personalului medical.
Patogenitate: membrii genului Klebsiella exprima 2 tipuri de antigene pe suprafata: antigenul O, care este
un lipopolizaharid si antigenul K, un polizaharid capsular, ambele contribuind la patogenitate.
Tabloul clinic: debutul este brusc, cu febra inalta, frisoane, tuse cu expectoratie gelatinoasa, hemoptoica,
abundenta. Semnele clinice sunt cele ale unei bronhopneumonii sau pneumonii de lob superior cu tendinta
la abcedare.
Radiologie apre imaginea unui bloc pneumonic situat in special in lobii superiori cu tendinta la abcedare
si necroza.
Paraclinic: sindrom inflamator biologic cu VSH accelerat, leucocitoza, leucopenie in formele severe,
fibrinogen si CRP crescute. Confirmarea etiologiei se face prinizolarea bacteriei prin hemocultura, sputa,
lichid pleural, lichid de lavaj bronho-alveolar.
Tratamentul antibiotic se face cu cefalosporine de gen III de tip ceftriaxona, cefotaxim, asociat cu
aminoglicozide pentru tulpinile nesecretoare de beta-lactamaze. Alternative terapeutice pentru tulpinile
nesecretoare de beta-lactamaze sunt carbapenemii sau fluorochinolone respiratorii. Chinolonele sunt utile
la persoanele alergice la beta-lactamine. Durata terapiei este de 21 de zile. Daca evolutia este nevaforabila
trebuie exclusa prin CT toracic o complicatie de tip empiem, abces, care impune drenaj.
Clinic:
-incubatia 5-28 zile
-debutul este de tip pseudogripal cu febra, frisonete, cefalee, mialgii intense in centura, artralgii, astenie,
uneori eruptive eritemato-maculoasa.
-Perioada de stare: febra este inalta cu tuse de obicei seaca, rareori cu expectoratie vascoasa, adenopatii,
hepatosplenomegalie. Unii bolnavi pot prezenta si tulburari digestive minore (greturi, varsaturi, dureri
abdominale, diaree). In cazurile severe apare dispneea, cianoza, tahicardie, hipotensiune arteriale,
fenomene nervoase (confuzie, delir, coma).
Diagnostic pozitiv:
-date epidemiologice
-date clinice (prezenta splenomegaliei intareste suspiciunea etiologica)
-date de laborator: leucocitele sunt deseori normale, deseori ciotoliza hepatica
-examen radiologic: apare ca un aspect de pneumonie interstitiala dupa care se evidentiaza opacitati
sistematizate cu aspect de „geam mat” ce afecteaza lobii mijlocii
-teste serologice: reactia de fixare a complementului efectuata in dinamica este semnificativa (RFC la un
titru de peste 1,62 este sugestiv).
-se mai pot utiliza metode tip ELISA
Complicatii:
Cardiace: pericardite, miocardite
Neurologice: meningite, encefalite
Pulmonare: insuficienta respiratorie acuta, pleurezie
Tratament: Doxiciclina 200 mg/zi timp de 14-21 zile, ca alternative Fluorochinolone, Cloramfenicol,
Macrolide.
Este o boala cu caracter profesional- zoonoza, care afecteaza veterinarii, zootehnistii, ingrijitorii de
animale.
Sursa de infectie este reprezentata de animalul bolnav: ovine, bovine, caprine, rozatoare.
Omul se infecteaza accidental pe cale aeriana, digestiva sau cutaneo-mucoasa prin contactul cu animalul
bolnav. Transmiterea prin intepaturi de artropode este exceptionala.
Receptivitatea este generala iar imunitatea dupa boala este de durata.
Mycoplasma Pneumoniae determina 50% din totalul pneumoniilor interstitiale si 20% din totalul
pneumoniilor.
Boala se manifesta in general ca o infectie acuta de cai respiratorii superioare si mai rar ca
pneumonie; afecteaza cu predilectie copii si tinerii, survine in mici focare epidemice in sezonul rece.
Calea de transmitere este aerogena.
Clinic:
-incubatie: 6-12 zile
-debut progresiv
-febra
-cefalee
-mialgii
-tuse
-catar nazal
-dureri toracice
Manifestari extrarespiratorii:
-artralgii
-tulburari cardiace
-exanteme nespecifice
Caracteristic este prezenta timpanitei buloase si hemoragice.
Diagnosticul pozitiv:
-date epidemiologice
-elemente clinice
-radiologic: infiltrat reticulonodular uni sau bilateral; uneori prezenta de opacitati in lobii inferiori
-determinarile de laborator indica leucocitoza, VSH crescut.
-teste serologice- reactia de fixare a complementului- un titru izolat de peste 1,64 sau o crestere de 4x a
titrului in dinamica confirma diagnosticul.
-analize de tip ELISA care au avantajul detectarii separate a anticorpilor de tip IgM si IgG
Complicatii:
ORL: otita acuta, sinuzita
Articulare: artrite
Hematologice: anemie hemolitica, purpura trombocitopenica
Cardiace: miocardita, pericardita
Neurologice: meningite, encefalite, mono sau polinevrite
Digestive: hepatita, pancreatita
Sindrom febril prelungit cu sau fara adenohepatomegalie
Tratament: Doxiciclina 200 mg/zi in prima zi apoi 100 mg/zi; Azitromicina 500 mg/zi sau
Claritromicina 500 mg la 12 ore.
Durata tratamentului 10-15 zile.
Pneumonia cu PC este una dintre cele mai frecvente infectii oportuniste la bolnavii cu infectie HIV;
afecteaza de obicei persoanele cu imunodepresie celulara.
Clinic:
-debut insiduos cu stare subfebrila, tuse seaca, modificarea starii generale, care pot persista 2-3
saptamani; ulterior se instaleaza insuficienta respiratorie acuta cu dispnee si cianoza.
Diagnosticul pozitiv
-radiologic: aspect de pneumonie interstitiala difuza bilaterala cu infiltrate reticulonodulare parahilar
bilateral dar cu respectarea varfurilor pulmonare.
-examene de laborator: leucocitoza cu eozinofile, hipoxemie severa.
Diagnostic etiologic se bazeaza pe evidentierea chisturilor in secretiile bronhopulmonare recoltate prin
lavaj bronho-alveolar.
Tratament: Cotrimoxazol timp de 14 zile, sau Pentamidina 4 mg/kg corp/zi sau Pirimetamina utilizata
mai ales profilactic in aerosoli; Dapsona in asociere cu Pirimetamina.
Tratament nespecific: Corticoterapie, oxigenoterapie.
In absenta tratamentului mortalitate mare: 50-90%.
PNEUMONII VIRALE
Reprezinta o cauza importanta in producerea pneumoniilor interstitiala dup aM. Pneumoniae’ apar destul
de frecvent in cursul epidemiilor de gripa.
Etiologie:
- Virusul sincitial respirator
- Adenovirusuri (tipul 7)
- V. Gripale (A si B)
- V. Paragripal (tip 3)
- CMV
- HSV
- VZV
Diagnosticul etiologic se bazeaza pe reactii serologice sau evidentierea in sputa prin imunofluorescenta a
anumitelor categorii de virusuri.
Tratamentul este in general simptomatic; putine virusuri se bucura de existenta unor chimioterapice
(Aciclovir, Ganciclovir, Oseltamivir).
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA
Manifestari clinice:
-tuse cronica productiva
-dispnee
-pierdere in greutate
-cefalee matinala
-exacerbari frecvente
Cauze favorizante:
-infectii
-alte boli cardio-pulmonare
-boli profesionale
Patogenie:
-fumatul
-infectiile recurente ale cailor respiratorii
-deficitul de alfa 1 antitripsina.
Investigatii:
1. Spirometrie cu test bronhodilatator.
2. Radiografie pulmonara standard +/- profil.
3. Investigatii biologice uzuale: hemoleucograma, VSH, creatinina (uree), glicemie.
4. Diagnosticul complicatiilor: examenul bacteriologic sputa (frotiu colorat Gram si culturi aerobe), EKG,
SaO2, ionograma.
5. Diagnosticul bolilor asociate.
Tratament:
1. Tratamentul de urgenta
a. decizia de internare
-exacerbare suspecta a fi severa,
-absenta raspunsului la tratamentul initial,
-BPOC sever si foarte sever,
-varstnici,
-imposibilitatea de a se hrani si de a dormi datorita simptomelor,
-boli asociate semnificative: pneumonii, aritmii cardiace, insuficienta cardiaca, diabet zaharat, insuficienta
renala sau hepatica,
-suport insuficient la domiciliu,
-conditii socio-economice defavorizante,
-risc de non-complianta.
c. medicatie in exacerbari
-beta 2- agonistii cu durata scurta de actiune, salbutamol sau terbutalina; aminofilina iv este asociata in
exacerbarile severe;
-corticosteroizii sistemici sunt indicati in exacerbarile severe cu VEMS < 50%. Prednison 20-40 mg/zi
p.o., HSHC 200 mg/zi iv;
-tratamentul antibiotic este empiric iar antibioticele recomandate sunt: beta-lactamine/inhibitori de beta-
lactamaze, cefalosporine orale si parenterale, macrolide noi (claritromicina, azitromicina),
fluorochinolone.
-oxigenoterapia controlata si ventilatia asistata au indicatii bine cuantificate (Insuficienta respiratorie).
In BPOC se prefera beta 2 agonistii cu durata lunga de actiune, anticolinergicele si teofilinele retard, de
regula in asociere.
Mijloacele chirurgicale de tratament (chirurgia de reducere a volumului pulmonar si transplantul
pulmonar), aplicabile formelor severe de boala, nu sunt inca practicabile in Romania.
BRONSIECTAZIILE
Manifestari clinice:
-dispnee
-tuse cu expectoratie +/- hemoptizie
Investigatii
Tratament
Clasificare:
1. in functie de evolutie:
a. acut
b. cronic
2. in functie de etiologie:
a. primar
b. secundar altor afectiuni
Etiologie:
-infectioasa (Stafilococ auriu, bacili gram negativi, mycobacterii, fungi, protozoare)
-neoplazii
- chisturi infectate
Manifestari clinice:
-debut insiduos
-astenie
-febra
-tuse cu expectoratie fetida
-transpiratii nocturne
-scadere ponderala.
Diagnosticul pozitiv
Tratament
1. Scheme terapeutice:
a. Penicilina in doze mari (10-20 mil U/zi)
b. in cazul microorganismelor producatoare de beta-lactamaze- clindamicina
c. carbapenemele si combinatiile de beta-lactami/ inhibitori de beta-lactamaze
d. Metronidazolul se poate asocia, singur insa nu este recomandat deoarece nu actioneaza asupra
cocilor gram-pozitivi microaerofili.
2. Durata tratamentului- pana cand examenul radiologic indica rezorbtie completa sau numai o mica
cavitate reziduala stabila, adica 6-8 saptamani pentru a preveni recaderile.
3. Indicatiile de tratament chirurgical:
a. esecul terapiei medicamentoase (aprox. 10% din cazuri)
b. hemoptizia masiva
c. suspiciunea de etiologii noninfectioase (ex. Neoplasmul pulmonar)