GENU VARUM

Genu varum = deviaţie a gambei spre interiorul axei membrului inferior, cu

proeminenta genunchiului în afară. genu varum, deviatie denumita in mod curent "picioare in
paranteza", poate evolua spre o artroza a genunchiului (gonartroza) prin exces de presiune pe
punctele supuse in mod normal unor presiuni scazute.

 La copil, genu varum este obisnuit până la varsta de 18 luni. La copiii trecuti de aceasta
varsta, el poate fi consecinta unei boli osoase (rahitism). Genu varum este
nedureros. Tratamentul, daca este necesar, este chirurgical şi constă în plasarea unei agrafe pe
tibie de partea externa a cartilajului de conjugare (placa cartilaginoasă situată la extremitatile
unui os, asigurând creşterea lui); oasele cresc atunci cu o viteză normală pe partea internă
a genunchiului, mai putin repede pe partea externă, ceea ce permite obţinerea unei corecţii
progresive.

 La adult, genu varum poate fi urmarea unui genu varum infantil netratat sau a unei sechele
de fractura. Tratamentul formelor grave este chirurgical, prin osteotomie (sectionare osoasa)
urmata de o corectie a axei si de o fixare a osului in cauza. Acest act chirurgical nu este
obligatoriu urmat de o imobilizare in aparat gipsat.

Genunchii, sunt considerati cea mai importanta articulatie cu rol deosebit în sprijin.
Genunchii in var (O), sau genu varum, reprezintă o deviatie a genunchilor in plan frontal, cu
aspect de ,, picioare în paranteze", în care coapsa cu gamba fac un unghi intern deschis.
Amplitudinea varusului, se apreciază prin măsurarea distanţei dintre condilii femurali interni
din poziţia stând (ortostatism), cu călcâiele lipite.

Diagnosticul clinic

Este o afectiune nedureroasa, însă care pune o împortantă problemă în timp, dacă este
netratata, in sensul ca, aceasta poate evolua spre o artroza a genunchiului, cum este
gonartroza, datorita unui exces de presiune pe punctele supuse în mod normal unor presiuni
scazute. La copil, genu varum este considerat obisnuit, pana la varsta de 18 luni, insa la copiii
trecuti de aceasta varsta, genu varum, poate fi consecinta unei boli osoase (rahitism).

Acest termen, de genu varum, derivat din limba latina, se poate adresa atat situatiei fiziologice
cat si situatiei patologice. Pana la varsta de 18 luni, aceasta ,,problema" se poate rezolva
spontan, fara tratament ca urmare a cresterii normale (situatia fiziologica). Uneori, aceasta
situatie fiziologica, poate persista in timp, devenind patologica, datorita unor cauze genetice,
ereditare sau afectiuni osoase metabolice. Cel mai bine, aceasta afectiune, poate fi observata
atunci cand copilul incepe sa mearga. In cazul adultului, genu varum, poate fi consecinta unui
genu varum infantil netratat sau a unei sechele de fractura. In mod consecutiv, biomecanica
articulatiei este compromisa, inclusiv mersul este compromis.

Se presupune existenţa unei legături cu diverse alte afectiuni, precum anomalii

congenitale, boala Paget, cazurile grave de osteoartrita la nivelul genunchiului. Genu varum
se poate prezenta în forma unilaterală, cu o discrepanţă în ceea ce priveşte lungimea
membrelor inferioare, sau în forma bilaterală.
 GENU VALGUM
Genu valgum = este adresat situaţiei (fiziologice sau patologice) în care există o
deformare a genunchilor cu deviaţia gambei spre exteriorul axei membrului inferior cu
proeminenţa genunchiului spre interior în urma unei paraplazii. Deşi fiziologică, situaţia poate
persista devenind patologică datorită unor cauze genetice, ereditare sau afecţiuni osoase
metabolice. Consecutiv are loc compromiterea biomecanicii articulaţiei şi implicit a mersului
cu deformarea articulară angulară şi durere în regiunile anterioara si mediala.
Principala problema a acestei patologii o reprezinta aparitia unei serii de aspecte clinice in
cazul copiilor cu genu valgum patologic, ca urmare a devierii axului mecanic în afara
compartimentului lateral al genunchiului. Terapia non-chirurgicală este mai puţin eficace
datorită tulburărilor progresive şi insidioase aparute in timpul cresterii si dezvoltarii
somatice. Netratata, afecţiunea conduce la hipoplazia condilului lateral, rupturi meniscale,
afectarea cartilajului articular sau artroza compartimentelor articulare anterior si lateral

Frecvenţa

Incidenţa bolii este necunoscută, poate apare familial sau sporadic însă reprezintă una din
cauzele cele mai frecvente de durere la nivelul articulatiei. S-a remarcat o frecventa crescuta a
acestei afectiuni in tarile cu o rata crescuta a malnutritiei si se prespune existenta unei legaturi
cu diverse afectiuni precum anomalii congenitale, afectiuni reumatologice, modificari
genetice sau hemofilie. Netratat, genu valgum poate deveni sever indeosebi in cazurile de
asociere cu alte afectiuni precum in sindrom Down, exostoze ereditare multiple, displazii
scheletale si mai ales in segmentul de varsta 3-10 ani.

Etiologie

Modificarile degenerative premature in articulatia patelofemurala si in compartimentul

lateral al genunchiului se incadreaza in istoria naturala a afectiunii. Tot aici se pot incadra si
fectiunile genetice de tipul sindromului Down, exostozele ereditare multiple,
neurofibromatoza si rahitism care conduc la genu valgum simptomatic si persistent. In toate
aceste cazuri, interventia chirurgicala este cea mai indicata solutie.

Fiziopatologie
MAD = devierea laterala a axei mecanice a
genunchiului, care in mod normal trebuie sa treaca prin
centrul patelei.
Alinierea corecta a membrelor inferioare si functia
normala sunt rezultatul unei cresteri echilibrate in
cadrul lipsei stressului patologic asupra fizelor si
epifizelor. In cazul genu valgum stressul patologic se
exercita asupra partii laterale a femurului si tibiei drept
consecinta a devierii laterale a axului mecanic,
inhiband cartilajele de crestere totodata cu aparitia
efectului Hueter-Volkmann (fortele compresive
excesive sau continue asupra epifizelor prezinta un
efect inhibitor asupra cresterii) in intreaga epifiza
prevenind expansiunea sa normala. Este suprimata
global cresterea condilului lateral al femurului cu
aparitia superficiala a santului femural si predispozitia patelei spre inclinare si subluxatie
laterala. Totodata, stressul intraarticular anormal poate conduce la subluxare si dislocare
recurenta a patelei, predispozitie spre condromalacie sau osteoartrita la varsta adulta in
cazurile netratate.

In mod fiziologic, morfologia membrelor inferioare în plan frontal este calculata prin
intermediul unghiului tibiofemural, exprimat în grade sau centimetri (distanţa intercondiliana
sau intermaleolară) şi variază în functie de varsta şi gen astfel: de la naştere până la varsta de
4 ani unghiul variaza de la -5 din varus la 8 in valgus cu neutralizare dupa varsta de 1 an -2
ani 6 luni, putand persista cu o ameliorare lenta pana la varsta de 12 ani. O importanta
deosebita o prezinta urmatoarele 3 puncte din evolutia morfotipului :

1. Existenta unei oscilatii fiziologice intre genu varum si genu valgum pe parcursul
intregului proces de crestere si dezvoltare somatica.
2. Persistenta situatiei de genu varum fiziologic la copilul cu varste intre 12 luni si 2 ani,
vizualizat radiologic printr-o curbura mare mediala a tibiei si femurului dar fara modificari la
nivelul cartilajului de crestere, genu varum diminuand pe parcurs.
3. Persistenta genu valgum fiziologic si simetric la copilul cu varsta intre 3 si 10 ani

Evoluţia fiziologică a alinierii membrului inferior la copil la diferite varste: 1. Nou-nascut=genu varum moderat; 2. 1 an, 6
luni-2 ani=aliniere corecta; 3. 2 ani, 6 luni=genu valgum fiziologic; 4. Intre 4 si 6 ani = aliniere corecta

De retinut ca unghiul tibiofemural calculat fara 2 deviatii standard la

un copil intre 10 si 16 ani are in mod normal valorile: la fete distanta
intermaleolara <8 cm sau distanta intercondiliana <4 cm, iar la baieti
distanta intermaleolara <5 cm sau distanta intercondiliana <5 cm.
Pacientul dezvolta un tip laborios de mers in care incearca sa evite
incrucisarea genunchilor prin abductia acestora in timpul mersului, un
asa-zis mers de circumductie. Copilul este incapabil sa alerge, sa
mearga pe bicicleta sau sa practice in siguranta anumite sporturi sau
activitati, cu o potentiala aparitie a izolarii sociale.
Examenul clinic al pacientului cu suspiciune de genu valgum se face
in ortostatism din incidenţa anteroposterioara cu cele doua patele
privind spre anterior prin masurarea, in centimetri, a distantei
intermaleolare a maleolelor tibiale interne.

Măsurarea clinică a distanţei intermaleolare 

 Evaluarea clinică a copiilor cu suspiciune de genu valgum ar trebui să includă profilul
rotaţional datorită posibilelor complicaţii prin apariţia altor deformări angulare la nivelul
genunchiului.

Pe langa devierea gambei din axul coapsei se observa şi hipertrofia condilului femural
intern în partea sa inferioara, net vizibila prin flexia genunchiului. Astfel deviatia gambei
dispare dar proemina fata inferioara a condilului femural. Rotula este situata mai spre exterior,
iar în ortostatism în momentul în care genunchii vin în contact cu partea lor internă între
maleole ramane o distanţă de aproximativ 15-25 cm. Daca deformarea este mai mare apare si
o rotatie externa a piciorului conducand la piciorul plat. In cazul în care se încearca o
corectare conştientă de către pacient a acestei rotatii se ajunge la picior în pozitie de varus. Ca
şi consecinţă a genu valgum va apare scurtarea membrului inferior cu dezechilibru static
consecutiv al bazinului si al coloanei vertebrale.

In vederea clasificarii acestei patologii, Morely a introdus un sistem de referinţă clinic:

Gradul I: distanta intermaleolara =≤2.5 cm

Gradul II:distanta intermaleolara =2.5-5.0cm
Gradul III: distanta intermaleolara =5.0-7.0cm
Gradul IV: distanta intermaleolara =≥7.5 cm

O alta metoda de masurare o reprezinta cea a lui Schuster and Skliar prin care se masoara
lungimea tibiei de la condilii femurali la maleolele tibiale si distanta dintre maleolele mediale
sau condilii femurali. Se creeaza astfel un triunghi isoscel in care cele 2 laturi egale sunt
masuratorile tibiei iar baza triunghiului o reprezinta distanta dintre cele 2 parti care in mod
fiziologic nu sunt in contact ( maleolele mediale ale tibiei sau condilii femurali).

Pacientul prezinta durere articulara anterioara la nivelul genunchiului, mers de circumductie si

ocazional instabilitate patelofemurala.

Diagnosticul radiologic

Criteriul standard necesar pentru afirmarea

diagnosticului il reprezinta radiografia din incidenta
anteroposterioara cu pacientul in ortostatism si
patelele privind inspre anterior. Metoda permite o
bună vizualizare a lungimii membrelor cât şi a
alinierii acestora.

 Radiografie a membrelor inferioare din incidenta

anteroposterioara : genu valgum bilateral.
  Măsurarea unghiului femuro-tibial (unghiul Q): 1. Spina
iliaca anterosuperioara; 2. Unghiul tibiofemural; 3. Centrul
patelei; 4. Tuberculul tibial

Tot pe radiografie se mai pot studia axele

mecanice ale membrelor inferioare: in mod
normal acestea trec prin mijlocul genunchiului
(la adult mijlocul distantei epifizelor tibiale si
la copil proeminenta intercondiliana)
In ambele cazuri se va face diagnosticul
diferential al genu valgum cu obezitatea,
indeosebi la fete datorata unei repartitii inegale
a tesutului adipos pe fata interna a coapselor.

Tratament

– ortopedic;
– chirurgical;
– fiziokinetoterapic (masaj, electroterapie, kinetoterapie).
Optiunile de tratament disponibile în cazul genu valgum patologic variază de la
modificarea stilului de viaţă, tratament cu antiinflamatoare non-steroidale până la exercitii
fizice, fizioterapie sau chirurgie în cazurile severe, aceasta din urmă realizată prin diferite
tehnici de realiniere artroscopică, osteotomie sau epifiziodeză.

În funcţie de severitatea genu valgum şi de particularitatile cazului, tratamentul genu

valgum se face individualizat. Prima opţiune în cazul genu valgum patologic idiopatic rămâne
tratamentul chirurgical care se poate face prin osteotomie sau hemiepfiziodeza.
Hemiepifiziodeza se poate realiza in 4 modalitati: tehnica Phemister, hemiepifiziodeza
percutana, tehnica de "stapling" cu introducerea unor capse metalice sau placute în 8 cu fixare
prin intermediul a 2 suruburi. Indiferent de tehnica, hemiepifiziodeza are la baza teoria
cresterii ghidate a membrelor cu corectarea graduala a deformarii angulare.

Tratamentul recuperator al acestei afectiuni poate fi realizat prin kinetoterapie,

fizioterapie, masaj medical. In unele situatii, este necesar tratamentul ortopedic, iar în cazul
formelor grave de genu varum, este necesar tratamentul chirurgical, prin osteotomie
(sectionarea osoasa), urmata de o corectie a axei si de o fixare a osului în cauză. Acest act
chirurgical nu este obligatoriu sa fie urmat de o imobilizare in aparat gipsat, insa kinetoterapia
este absolut esentiala.
 Kinetoterapia este esențială în recuperarea copiilor cu genu valgum sau genu varum. Din
cauza deformării genunchiului, copilul va suferi modificări atât la nivelul șoldului, cât și la
nivelul coloanei vertebrale și nu va mai avea niciun mers corect, fiziologic. Kinetoterapia
urmărește tonifierea musculaturii stabilizatoare a genunchiului și tonifierea musculaturii
corectoare pentru prevenirea apariției în continuare a deformărilor. Se urmărește obținerea și
păstrarea unei posturi cât mai corecte a corpului și antrenarea mersului

Tratamentul de kinetoterapie, are drept scop mobilizarea metodică bazată pe tonifierea în

regim de intindere a musculaturii interne a copaselor si tonifierea in regim de scurtare a
musculaturii externe a coapselor. Mobilizarea treptata a genunchilor este cea mai mare parte a
tratamentului. Kinetoterapia utilizeaza exerciţii pentru consolidarea musculaturii membrelor
inferioare, pentru muschii cvadriceps, pentru muschii fesieri, etc. Totodată, terapia prin
mişcare are rolul de instrui pacientul în ceea ce priveste acest act fiziologic - mersul - de-a
învaţa pacientul care este pozitia corectă a membrelor inferioare atăt în timpul mersului, cât şi
în timpul poziţiei stând, în ortostatism, precum şi situaţiile de echilibrare în timpul mersului,
privind transferul de greutate de pe un membru pe altul.

Fizioterapia utilizează electroterapia, sau procedurile terapeutice care genereaza caldura -

termoterapie - în scopul alinării durerilor.
Bibliografie
1. Genu Valgum, Pediatrics, Author: Peter M Stevens, MD, Professor, Director of Pediatric Orthopedic
Fellowship Program, Department of Orthopedics, University of Utah School of Medicine, Coauthor(s): Michael C
Holmstrom, MD, Consulting Surgeon, Department of Orthopedics, The Orthopedic Specialty Hospital (TOSH)
Genu Valgum, Pediatrics, http://emedicine.medscape.com/article/1259772-overview
2. Varna, Al.(1984), "Chirurgi e si ortopedie pediatrica" (Ed. Didactica si pedagogica), Bucuresti 1984, pag 235-
236
3. Terry, S., Beaty J.H (1991) "Genu varum and genu valgum" in "Operative Pediatric orthopaedics" (Mosby
Year Book), 1991, pag. 367

4. P. Beeson (1999) "Frontal plane configuration of the knee in children" in The Foot (1999) 9, 18–26© 1999
Harcourt Brace & Co. Ltd

5. http://www.jle.com/fr/revues/medecine/mtp/sommaire.phtml?cle_parution=909&type=text.html
6. http://www.childrensortho.com/Page2338.aspx
7. http://emedicine.medscape.com/article/1259772-media
8. http://www.connecticutchildrens.com/blank.cfm?print=yes&id=893&oTopID=879