Manejo perioperatorio en Escoliosis

- Principal causa es idiopática, otras obedecen a enfermedades autoinmunes,

neurofibromatosis, enfermedades neuromusculares etc
- Más de 40º de desviación de la curvatura es de indicación qxx
- Mas de 65º tienen patrón pulmonar restrictivo y >120º hipoventilación alveolar
- Respiratorio y CV: los 2 fdr mas importante que afectan a la función
respiratoria son el grado de curvatura (que determina severidad) y la
asociación con enfermedad neuromuscular patrón restrictivo con cambios
en la compliance de la pared. La primera repercusión pulmonar es la
alteración V/Q ==> hipoxemia, hipercapnia con alt HE
o HTVD + HTP

Preoperatorio
- Evaluar la localización, el grado de curvatura espinal, etiología de la escoliosis, tolerancia al
ejercicio, función respiratoria y presencia de comorbilidades
- Examen físico  detección de disnea, taquipnea, sibilancias o signos de falla cardiaca
derecha
- Déficit neurlogicos
- Basado en la severidad de la curvatura y el impacto respiratorio/cv solicitar
o Rx torax
o Ekg
o Ecocardiograma
o Pruebas de función pulmonar
o GSA con pH y ELP
o Estudios de coagulación
o Función hepática

Intraoperatorio
1. Posicionamiento y dispositivos
a. ASA estándar + LA para toma de exámenes y evaluar la VPP. Idealmente
posicionarlo sobre la EESS para tener más fácil acceso
b. Catéter central para administración de vasoactivos, fluidos, PVC (generalmente es
inadecuada por el posicionamiento) y cuidados postoperatorios
c. Sonda Foley
d. Mantas de calefacción una sobre las EESS y otra en las EEII bajo los glúteos
e. Consideraciones de la posición en prono evitando la compresión de cara, ojos,
abdomen, genitales, mantener posición neutral sin hiperextensión de hombros.
Todos los puntos de presión con apoyo
f. Monitoreo neurológico: debe ir debido a la alta probabilidad de lesión mecánica a
la medula durante la instrumentalización, excesiva tracción de la medula durante
la inserción de tornillos o compromiso de perfusión. Se sugieren dos monitores
para evaluar integridad: potenciales evocados somatosensoriales y motores 
considerar las interferencias anestesicas sobre los potenciales evocados
 i. PESS permite una evaluación continua del cordon ascendente o dorsal de
la medula mediante la extracción y promediando las amplitudes de
señales muy bajas de la atividad EEG en respuesta a la estimulación
eléctrica de las EESS y EEII
ii. PEM monitoriza la materia gris ventral susceptible a isquemia de la
columna descendente o anterior mediante la estimulación eléctrica de la
corteza motora transcranial y grabando la actividad motora inducida
distalmente. Se chequean intermitentemente por el neurfisiologo. La
amplitud de los potenciales es mucho mayor que los potenciales
somatosensoriales
iii. Los agentes anestésicos y condiciones fisiológicas pueden interferiri en los
potenciales
1. SOBRE LOS PESS
2. Los Anestesico volátiles son dosis dependientes aumentan la
latencia y disminuyen la amplitud. Hasta 0.5-1 MAC en presencia
de protóxido es compatible con adecuado monitoreo pero
considerar que hay gran variabilidad interindividual
3. Los anteseicos endovenosos tienen MINIMOS efectos en los
potenciales SS corticales, exceptuando el etomidato y la ketamina
que pueden aumentar la amplitud de la señal. Una infusión 100-
200 mcg/kg/min es bien tolerado
4. Los BNM pueden mejorar los PSS porque suprimen la actividad de
la EMG y permiten limpiar el background pero obviamente anulan
los motores. Una infusión continua de opioides es compatible con
el monitoreo SS pero bolos de ellos y otros sedantes en fases
criticas de la cirugía pueden eliminar los efectos sobre los PSS y
confundir el compromiso de la ME.
5. SOBRE LOS PEM
 Son extremadamente sensibles al efecto inhibitorio de los
anestésicos volátiles. Dosis tan bajas como 0.2-0.5 MAC pueden
suprimir la transmisión sináptica. El Protoxido es menos supresor
que otros anestésicos inhalados, demostrando un efecto sinérgico
en la amplitud de la depresión cuando se combnan con otros
agentes
 Durante la fusión espinal, debe mantenerse un estado de
equilibrio debe mantenerse lo mejor posible para no interferir con
los PESS y PEM.
IV. Distracción quirúrigica de la columna
- Después de la exposición quirirgica del sistema de anclaje el cirujano debe enderezar la
medula  supone un alto riesgo neurofisiológico.
- El cirujano debe notificar al anestesista 15 min antes de la distracción para permitir
optimizar al paciente lo más posible (revertir la hipotensión inducida, normalización de la
PAM, Hb , temperatura etc). Lo ideal es mantener la PAM entre 65-75 mmHg en riesgo
estándar y 75-85 en alto riesgo

- ¿Qué hacer si las señales neurofisiológicas cambian?

Avisarle al cirujano y staff de pabellón
Preguntar al electrofisiologo : cuando y que cambio hubo?, aumento la latencia, disminuyo
la amplitud o se perdió completamente la señal?
- Hay compromiso de ambos potenciales?

- Determinar si hubo cambios en el manejo anestésico que se correlancionen con el

momento del cambio si es asi tratar de corregirlo

- Determinar si hay compromiso hemodinámico, sobretodo hipotensión  si la hay

corregirla

- Manejo neurofisiológico de los cambios de señal

o Administrar 100% de 02
o Aumentar la perfusión espinal acanzando una PAM de al menos 75 mmHg iniciar
infusión de dopamina si es necesario
o Optimizar el estado de coagulación y Hb/hto
o Apagar los anestésicos volátiles y protóxido y convertir a tiva
 o Si la señal no mejora, considerar otras opciones con los cirujanos después de
optimizar todo desde el punto de vista anestésico, el ultimo manejo ya es
responsabilidad de ellos, realizar:
o Wake up test para comprobar indemnidad neurlogica y luego seguir con la cx
o Abortar el procedimiento donde se mueven los distractores y la espalda se cierra
rápidamente
o Administrar metilprednisolona 30 mg/kg
o Realizar tc se columna bajo AG para evaluar compresión medular por hematoma
epidural

Manejo de dolor postoperatorio

- Multimodal  en muchos centros administran celecoxib y pregabalina antes de la cirugía
con inyección de morfina intratecal después de la inducción o por el cirujano luego de
exponer la columna, anestesia basada en TIVA y administración de PCT cda 6 horas
- Infusión de AINES

Perdidas hemáticas
- Generalmente el grupo que va a corección son jóvenes y sanos y no requieren transfusión
sin embargo el limite para transferir se ha situado entre los 7 a 8 gr/dL. Se ha usado
- Acido tranexamico y aminocaproico, cellsaver (grandes volúmenes de reposición pueden
inducir a coagulopatia porque va heparinizado)
- Siempre avisar al banco de sangre y ver la disponibilidad inmediata de sangre y otros
hemoderivados siempre.

Manejo PO en UCI