PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIS

RINGKASAN KELUAR ( RESUM RAWAT INAP)

No dokumen :
No revisi :

TATA CARA
- Diisi oleh : DPJP ( Dokter Penanggung Jawab Pelayan)
- Berlaku untuk : Pasien rawat inap
- waktu pengisian : Saat pasien pulang

- IDENTITAS : isi kolom sesuai identitas pasien

- No . RM
- Ruang
(tempel barcode bila ada)
- Tanggal masuk
- Tanggal keluar
: no rekam medis pasien di RS Purwogondo
: ruangan pasien dirawat
: tanggal saat pasien dinyatakan rawat inap
: tanggal saat pasien dinyatakan pulang

- RIWAYAT PENYAKIT DAN PEMERIKSAAN FISIK :

 Keluhan utama dan perjalanan penyakit
 Pemeriksaan fisik dan tanda-tanda vital sesuai hasil pemeriksaan saat
pertama pasien diperiksa
- DIAGNOSA MASUK :
 Diagnosa daripada pasien berdasarkan keluhan utama dan pemeriksaan fisik
- Hasil pemeriksaan medis dan penunjang medis selama dirawat :
 Pemeriksaan fisik, laborat, dan radiologi yang tidak normal saat pasien
dirawat
- TERAPI YANG DIBERIKAN :
 Terapi yang diberikan saat pasien rawat inap
 Terapi yang dibawakan saat pasien pulang
- DIAGNOSA UTAMA :
 Diagnosa akhir daripada pasien
- DIAGNOSA AKHIR :
 Diagnosa lain daripada pasien
- TINDAKAN :
 Tindakan medis yang dilakukan saat pasien rawat inap
- KEADAAN PULANG :
 Sembuh / membaik / meninggal (beri tanda √ )
- CARA PULANG :
 Atas persetujuan / APS / Dirujuk / Meninggal / Lain-lain
(beri tanda √ )
- TINDAK LANJUT / KONTROL TANGGAL
  Diisi tanggal dan tempat untuk kontrol pasien setelah rawat inap
(untuk tempat beri tanda √)
- KUWARASAN, (diisi tanggal bulan dan tahun saat pasien dipulangkan)
- DOKTER YANG MERAWAT :
 Tanda tangan dan nama dokter penanggung jawab pelayanan
Bila ada stemple nama dapat digunakan