STAREA TERMINALA

la pacientul oncologic
Abordarea paliativa a pacientului oncologic in medicina de familie
 Obiective sesiune
La sfârşitul sesiunii participanţii vor fi capabili:

 Sa recunoască semnele fizice ale starii terminale

 Sa aplice protocolul de stare terminala

 Sa demonstreze abilitati de consiliere si educare a familiei

asupra îngrijirii în faza terminală

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Definire
Starea terminală - perioada de declin, ireversibilă a
statusului funcţional înainte de moarte, care poate dura
săptămâni sau zile.

Mike Harlos, The terminal phase, Oxford Textbook of Palliative Medicine

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 DE CE ESTE IMPORTANT?
Ingrijire terminala - scop
• mentinere confort si demnitate pacient fara sa
prelungim procesul mortii
• pregatirea pacientului si familiei pentru ceea ce
urmeaza, acordand sprijin
• sprijinul familiei după decesul pacientului

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

“Felul in care oamenii mor, ramane in
memoria celor care vor trai mai departe”

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 CRITERII DE DIAGNOSTIC STARE
TERMINALA
• toate cauzele intercurente posibile pentru starea
pacientului au fost eliminate; adica deteriorarea stării
pacientului nu se datorează unei cauze reversibile precum
deshidratarea, hipercalcemia, supradozarea de opioide, infecțiile,
deliriumul hipoactiv, deteriorarea functiei renale etc.
• echipa consideră că pacientul este muribund
• Si două sau mai multe din următoarele situaţii sunt
prezente:
– Pacientul este imobilizat la pat
– Poate ingera doar cantităţi mici de lichide
– Este din ce în ce mai astenic sau în stare semicomatoasă
– Nu i se mai poate administra medicaţie oral

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 BRAINSTORMING
• CE MODIFICARI SESIZATI LA UN PACIENT IN
ULTIMELE ZILE/ORE DE VIATA ?

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Ce modificari apar?

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Ce modificari apar?

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Ce modificari apar?

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Ce modificari apar?

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Ce modificari apar?

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Evaluare

Evaluarea pacientului pentru posibile cauze intercurente de

deteriorare a stării generale

Implică verificarea dacă starea pacientului se datorează:

 Supradozajului cu morfină în contextul deshidratării sau scăderii

funcţiei renale
 Decompensării unei boli cronice asociate
 Infecţie intercurentă
 Delir
 Probleme ale cavitatii bucale: xerostomie, candidoza bucala…

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Evaluare simptome

cele mai frecvente

Durere Confuzie, agitatie

Dispnee Tulburare deglutitie
Hipersecretie bronsica Probleme urinare
Greata, varsaturi Convulsii

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Evaluare fizica
• Cavitate bucala
– Igiena
– Xerostomie
– Candidoza
• Tegument
– Escare
– Modificari circulatorii
– Tegumente uscate

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Evaluarea psihosocială

• Care este rețeaua sociale care susține pacientul

în acest moment? Cine este îngrijitorul
principal?
• Familia este capabila sa gestioneze îngrijirea la
momentul acesta? Care sunt temerile legate de
ingrijirea la domiciliu ?
• Există persoane vulnerabile din pct de vedere
psiho-emotional in familie?

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Evaluare grad de intelegere
• Care este gradul de înțelegere al familiei
asupra a ceea ce se intampla ?
• Intelegerea asupra inutilitatii unor
manevre: resuscitare, tratament oncologic,
perfuzare, solicitare serviciu ambulanta,
etc

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Evaluarea nevoilor
religioase/spirituale

• Identificarea tradiţiilor religioase specifice

si a dorintei de a fi indeplinite anumite
ritualuri religioase

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

• Care din etapele de evaluare prezentate
anterior va simtiti cel mai confortabil sa o
performati?

• Dar cel mai putin confortabil ?

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Interventii
Pregătirea familiei cu privire la:
severitatea situației, prognostic, manifestari
potentiale ale bolii, semne - simptome
Inutilitatea unor manevre
dicutarea temerilor legate de ingrijirea la domiciliu si
stabilirea preferinței pentru locul îngrijirii terminale și a
decesului;
înţelegerea că scopul tratamentului în acest moment
este confortul pacientului

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Interventii

Pregătirea planului de îngrijire şi discutarea

acestuia cu pacientul şi familia;

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Educarea familiei

• Încurajarea familiei să fie lângă pacient

- pacientul poate auzi chiar dacă nu poate răspunde

• Explicaţii despre respiraţia zgomotoasă sau incontinenţă

- pot fi mai deranjante pt. familie decat pentru pacient

• Să nu hrănească pacientul dacă nu poate înghiţi

- risc sufocare şi disconfort

• Perfuziile nu vor prelungi viaţa şi nu previn setea

- utila menţinerea umeda a cavităţii bucale

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Educarea familie
• Sa menţină pacientul curat şi uscat;
• Sa mobilizeze pacientul regulat. Se evaluează faciesul pacientului
la mobilizare si se aşează pacientul în poziţie comodă. La pacientii
inconstienti mobilizarea se face la aproximativ 2 ore.
• Sa recomande utilizarea saltelei antiescară unde este posibil (are
eficienta mai buna decat mobilizarea pasiva)
• Sa maseze zonele osoase proeminente
• Sa foloseasca perne pentru redistribuirea presiunii asupra
tegumentului
• Sa cureţe cavitatea bucală cu o ţesătură moale şi umezită,
înfăşurată în jurul degetului;
• Sa hidrateze cavitatea bucala regulat

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Comunicare cu familia
Lămurirea îngrijorărilor familiei în legătură cu hitratarea şi nutriţia
– Cei mai mulţi pacienţi îşi reduc ingestia de lichide sau o opresc
cu mult timp înainte de a muri, anorexia fiind un factor de
protecţie. Pacientul nu moare prin inaniţie, ci prin evoluţia bolii;
– Alimentaţia poate fi cauză de greaţă şi prezintă risc de aspiraţie.
Lămurirea îngrijorărilor familiei în legătură cu resuscitarea
pacientului
- Resuscitarea pacientului poate fi un stres major pentru acesta prin
manevrele care se efectuează.
- Resuscitarea poate prelungi procesul morții uneori chiar cu zile,
săptămâni și îngreuna acest proces.

Lămurirea îngrijorărilor familiei în legătură cu ce au de făcut cum se

implică în îngrijire, cum poate fi de folos;

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 • Care medicamente si interventii le
considerati inutile la un pacient pe
moarte?

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Interventii
Simplificarea schemei de tratament ,
întreruperea intervenţiilor inutile
Medicaţia poate fi percepută ca o povară şi trebuie
menţinută la un nivel minim; Medicaţia pentru infectii,
probleme cardiace, DZ trebuie oprită;
Ex. medicatie nepotrivita: diuretice, antibiotice,
Hormoni, Fier, vitamine, Laxative, Bronhodilatatoare,
Anticonvulsivante
Schimbarea modului de administrare a medicaţiei
prin trecerea de la administrarea per os la cea
subcutanată.

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Interventii
Control adecvat al simptomelor.
Anticiparea nevoilor pacientului
instrucţiuni clare pentru situaţii previzibile; printre
cele mai frecvente simptome se număra respiraţia
stertoroasa, dispnea, agitaţia, delirul, durerea, greata
vărsături.
asigurarea unui kit de medicaţie la domiciliu
Kit de medicatie: ( tratament injectabil pentru 48 ore)
haloperidol
tramadol
midazolam
scobutil

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Temeri
• Cat de confortabil va simtiti in a administra
medicamentele din kit si a educa familia sa
foloseasca medicamentele?

• Ce probleme credeti ca ati putea intampina in

lasarea unui kit de medicatie la domiciliu?

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Interventii
Intensificarea măsurilor de confort şi de menţinere a
demnităţii pacientului prin
asigurarea igienei personale
www.infopaliatie.ro/portfolio_category/brosuri-
informative/
repoziţionare adaptată nevoilor şi riscurilor ( saltea
antiescara)
îngrijirea cavităţii bucale: pentru a menține gura şi
buzele umede (la cel mult 4h)
comunicare adecvată ( pacientul chiar in coma poate
auzi)

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Interventii

Susţinerea familiei in indeplinirea

ritualurilor care au însemnătate culturală
pentru pacient
Consilierea psihoemoţională
prin ascultare empatica si implicare
Suport prin oferirea unui număr de telefon
de contact

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro
www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro
www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro
www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro
www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro
 Lucru in grupuri mici

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Cazul 1
T.M. - 40 ani, diagnosticat în urmă cu 8 luni cu cancer
rectosigmoidian cu metastaze hepatice multiple; intervenție
în scop paliativ cu anus iliac stâng, pacientul refuzând
tratament oncologic.
De aproximativ 3 săptămâni fatigabilitatea care s-a
accentuat treptat până la imposibilitatea de a se mobiliza
până la baie. Pacientul ingeră cantităţi mici de lichide şi
înghite cu mare dificultate.
In ultima vreme este anxios și au aparut episoade de
dispnee.
De 2 zile este tot mai somnolent, cu agitație nocturnă si
halucinatii.
www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro
 Reteaua sociala
•Este divorțat de 6 ani,
•Are un copil de 7 ani care stă cu fosta soție dar care îl
vizitează săptămânal.
•Este în relaţii tensionate cu fosta soţie şi stabilește un
tutore care să administreze bunurile care vor reveni
copilului după moartea sa.
•Este îngrijit de mamă (78 ani) și sora sa.

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Examen obiectiv
• Stare generală moderat alterată. Status de performanță ECOG 4.
Orientat temporospațial la momentul examinării.
• Tegumente: Prezintă 2 escare una în zona sacrată grad 4 şi alta
coapsa dreaptă, latero extern, de grad 2
• Xerostomie, depozite galben-maronii la nivel lingual
• Inapetență marcată. Deglutiție deficitară.
• Constipație (nu a mai avut scaun de o săptămână)
• Durerea perianală exacerbată de poziția șezândă este controlată cu
morfină retard (MST 200mg x 2/zi) și AINS (Diclofenac 100 mg
seara)
• Diureză mai puțin de 500 ml/24 ore.

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Tratamentul actual
• MST 200mg x 2/zi + diclofenac retard 100mg seara,
• Lorazepam 1 mg seara + 0,5 mg la nevoie pentru
accesele de anxietate.
• Lactuloza 20ml x 2/zi + bisacodil 10 mg seara
• Suplimente nutritive
• Nu i se mai poate administra medicaţie p.o.
• Sora pacientului ne cere insistent alimentaţie perfuzabilă
pentru că doreşte “să-l aibă” cât se poate mai mult timp.

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Cerinte
• Evidentiati elementele de diagnostic de stare terminala in acest
caz
• Realizati un plan de evaluare a pacientului
• Completati lista de control pt protocolul de stare terminala
• Cum realizati consilierea familiei ( concret- veti juca rolul
medicului cu lectorul in rolul surorii)
• Realizati un plan de ingrijire si tratament

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Cazul 2
• B.I., pacient în vârstă de 56 de ani, este diagnosticat in
2011 cu tumora vezicala opereat TUR-V.
• Histopatologic adenocarcinom vezical mucosecretant cu
celule „în pecete.”
• Face radioterapie, după care urmează aproximativ 12 luni
de stare clinică bună, lipsită de orice simptomatologie.
• În 2013, reapare hematuria, cistoscopic recidiva tumorală,
urmată de 8 şedinţe de chimioterapie intravezicală.
• examenul CT: vezică mică, cu aspect infiltrativ la nivelul
posterior, ureterohidronefroză gr. IV la nivelul rinichiului
drept, şi gr. II la nivelul rinichiului stâng.
www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro
 ….
Din antecedentele personale patologice
• HTA sistolo-diastolice std. II, grup de risc c-v înalt,
• ICC NYHA III, sechele IM,
• Boală varicoasă membre inferioare,
• IRC (cu valoarea creatininei de 2,86 mg% şi a ureei de
233,9 mg%.)

Solicita vizita la domiciliu pentru ca de o saptamana a

devenit somnolent, inghite cu dificultate medicatia si nu
se mai poate mobiliza pana la baie.

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Reteaua sociala
este pensionar de boală, cu grad II de handicap
locuieşte împreună cu soţia şi fiul lor într-un
apartament decent, cu trei camere.
Are doi copii, din care fiica, cea mai mare, este
căsătorită, are un băieţel, iar fiul, necăsătorit,
locuieşte împreună cu dânşii, este salariat.
Soţia pacientului este pensionară la rândul ei.

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Examen obiectiv
• Diureza scazuta, aproximativ 350 ml /24 ore.
• La examenul obiectiv ECOG 4,
• tegumente teroase, edeme la nivelul membrelor inferioare.
• Pacientul este somnolent dar poate fi trezit cu usurinta dar adoarme
in timpul consultatiei.
• Pacientul acuză dureri intermitente spontan la nivelul hipogastrului,
şi în loja renală dreaptă şi în coapsa stângă (pe faţa posterioară)
VAS 6/10;
• prezintă sondă urinară permeabilă, pusă de 2 saptamani.
• Familia este ingrijorata ca nu mai mananca si are momente cand
vorbeste fara sens.ondă urinară permeabilă, pusă de 2 saptamani

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Tratamentul actual
• Tratamentul de fond:
• Norvasc 5mg/zi, dimineaţa,
• Sortis 20mg/zi, seara,
• Concor 10mg, ½ tbl x2/zi,
• Mononitron 60mg/zi

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Cerinte
• Realizati un plan de evaluare a pacientului
• Cum realizati consilierea familiei ( concret- veti juca rolul
medicului cu lectorul in rolul apartinatorilor)
• Realizati un plan de ingrijire si tratament
• Dupa 2 zile pacientul devine comatos si respiratia pacientului
devine stertoroasa. Cum gestionati situatia?
• Completati lista de control pt protocolul de stare terminala

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Cazul 3
• N.I. - 17 ani diagnosticata in aprilie 2014 cu Osteosarcom
tibie stanga - operat, chimiotratat
• August 2014 - metastaze pulmonare, face chimioterapie
• Septembrie 2014 – Fractura patologica- imobilizare
• Durere moderata ce raspunde la tramadol si AINS
• Dispnee de repaus pentru care s-a prescris
Dexametazona 8mg/zi si lorazepam 0,5 mg s.l. la nevoie
• Actual se interneaza pentru durere intensa SAV 10/10,
greata, 2 varsaturi/zi, dispnee severa insotita de anxietate.

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Reteaua sociala
• locuieste cu familia: mama , tata si un frate mai mic – 12
ani
• Este ingrijita de mama dar si tatal este foarte implicat.
• Parintii foarte ingrijorati de evolutie. Stiu diagnosticul si
prognosticul.
• Le este teama ca copilul lor va muri din cauza faptului ca nu
se mai alimenteaza si nu se hidrateaza corespunzator.
Doresc perfuzarea fiicei lor. “ ultima data cand i-au pus
perfuzie dupa cateva zile a fost mai bine. De unde stiti ca
acum un isi mai revine?”
www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro
 Examen obiectiv
• Stare generala a pacientei s-a deteriorat in ultima saptamana.
• Pacienta este letargica cu momente de confuzie de aproximativ 24
ore.
• Tahipnee.
• Anorexie. Pacienta a scazut in greutate 7,5 kg in 6 luni, IMC: 17,2
kg/mp,
• TA= 80/50mmHg, SaO2: 90%, Diureza 350 ml/24 ore,
• Escara grd. I calcaneu bilateral si grd II sacrat.
• Pacienta are privirea speriata si in momentele in care se trezeste isi
striga mama si o tine de mana.
• Nu stie diagnosticul dar de o saptamana spune familiei ca ea crede
ca va muri

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Cerinte
• Cum evaluati starea pacientei?
• Cum realizati consilierea familiei ( concret- veti juca rolul
medicului cu lectorul in rol de apartinator)
• Dupa discutía cu familia, decid ca pacienta sa ramana internata
in UP Hospice, dar doresc sa se implice activ in ingrijire. Mama
spune “ eu vreau sa o spal, sa o intorc, sa o schimb, sa ii dau
apa, ca un stiu cand o sa mai pot face asta pentru ea”
• Cum educati familia asupra modului in care ingrijesc pacienta.
• Realizati planul de ingrijire pentru aceasta pacienta.

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

 Concluzii

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro
 „ Moartea nu este stingerea luminii; este
punerea lămpii deoparte pentru că au
venit zorii”
Rabindranath Tagore

www.hospice.ro www.kssg.ch www.medianresearch.ro