GLOMERULONEFRITELE

Glomerulul
Este o reţea capilară modificată ce ultrafiltrează plasma spre spaţiul Bowman
În rinichii maturi se găsesc aprox 1.6 mil de glomeruli (0.5-2.4 mil) ce produc 120-180 L ultrafiltrat
zilnic.
Filtrarea majorităţii proteinelor plasmatice şi a celulelor sangvine este împiedicată
Bariera de filtrare
-endoteliul glomerular fenestrat,
-membrana bazală şi
-podocite (celule epiteliale viscerale ce formează procese podale şi diafragme).
-epiteliul parietal facilitează filtrarea glomerulară prin menţinerea integrităţii spaţiului Bowman.
Rata filtrării glomerulare (RFG) este dependentă defluxul sangvin glomerular, presiunea de
ultrafiltrare, de aria şi compoziţia barierei de filtrare.
Afectarea glomerulară constă în alterarea filtrării glomerulare şi/sau apariţia de proteine plasmatice
şi celule sangvine în urină.

Glomerulopatiile sunt nefropatii bilaterale care afectează primitiv şi predominant glomerulii

Afectarea glomerulară constă în alterarea filtrării glomerulare
şi/sau apariţia de proteine plasmatice
şi celule sangvine în urină.
Clasificare. Nomenclatură
• Glomerulopatie = Glomerulonefrită
• Glomerulonefrită = evidenţa inflamaţiei: infiltrare leucocitară, depozite de Ac, activarea
complementului
 Glomerulopatie
Primară : proc.patol. limitat la niv. rinichiului (idiopatică)
Secundară : parte a afectării multisistemice
Clasificare evolutiv :
-acut : lezare glomerulară apărută în zile/ săpt.
-subacut=rapid progresiv :dezvoltată în săpt./ luni
-cronic: dezvoltată în luni/ ani
Clasificare topografica leziunile sunt:
-focale (<50% glomeruli)
-difuze (>50% glomeruli)
-segmentale sau globale
După tipul leziunii
 GN proliferativă :  nr.cel.glomerulare – prin infiltrare leucocitară sau proliferarea cel. glomer.
permanente
Proliferare - intracapilară - a cel. endoteliale
- endocapilară - a celulelor mezangiale - extracapilară - a cel. din spaţiul Bowman

“ proliferare extracapilară”: determinată de proliferarea cel. epit. parietale şi infiltrare

monocitară în spaţiul Bowman
“Glomerulonefrita cu semilune”= “Glomerulonefrita rapid progresivă”
Glomerulonefrita cu semilune

 GN membranoasă:
- predomină expansiunea MBG prin depozite imune
- creşterea cantităţii de material extracelular (omogen, fibrilar) asemănător MBG şi matricei
mezangiale
“ Fibroza”:
- depozitare de colagen I şi III
- adesea consecinţă a vindecării inflamaţiei (semilunare sau tubulointerstiţiale)
“Scleroza”:
- creşterea cantităţii de material extracelular (omogen, fibrilar) asemănător MBG şi matricei
mezangiale
CLASIFICARE:
Clasificare histologică
A. NG proliferative (glomerulonefrite):
1. GN proliferative mezangiale
2. GN proliferativă extracapilară (rapid progresivă)
3. GN membrano-proliferative (tip I, tip II)
 B. NG neproliferative (glomerulopatii):
- glomerulopatia cu leziuni minime (GLM)
- glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS)
- nefropatia membranoasă (NM)
- glomeruloscleroza diabetică
- glomerulopatii ereditare : sindromul Alport, boala Fabry
- boala membranelor bazale subţiri
- glomerulopatii fibrilare şi imunotactoide.
Entităţi clinicopatologice
 Glomerulopatii inflamatorii
-GN focal proliferative (mezangial proliferative proliferează predominant cel. mezangiale)
-GN proliferative difuze
-GN cu semilune
Se manifestă cu sediment urinar “activ”de tip nefritic ( hematurie, leucociturie, proteinurie < 3g/24
ore, grad variat de insuficienţă renală)
Alterarea barierei de filtrare glomerulară pt. proteine(MBG şi cel. epiteliului visceral):
 Glomerulopatia membranoasă
 Boala cu modificări minime
 Glomeruloscleroza focală şi segmentală
* Determină proteinurie de tip nefrotic
 GN membranoproliferativă: leziune hibridă- combină trăsături nefritice şi nefrotice
 Boli glomerulare de depozitare
• depozitare predominant extravasculară de paraproteine sau material fibrilar
• Determină:- sd .nefritic
- sd. nefrotic
-combinaţie sd. nefritic/nefrotic
 Microangiopatii trombotice
• Morfopatologic:
= anomalii de coagulare sau leziuni ale endoteliului ce determina formarea de trombi în
microvascularizaţia renală
• Determină frecvent insuficienţă renală
GLOMERULONEFRITE ACUTE
G.N.A. sunt boli inflamatorii glomerulare, cu etiologie
multiplă, care interesează glomeruli indemni şi care
se manifestă clinic cel mai adesea ca sindrom nefritic
acut.

1. Sindr. nefritic acut:

*Tipic: -proteinurie
-hematurie
-oligurie (400 ml/24ore)edeme
-HTA
*Atipic: -IRA oligoanurică (instalată în zile/săptămâni)
-sd.nefritic disociat sau redus la unul din elemente : proteinurie izolată, HTA cu debut acut izolată
Corelaţii clinicopatologice
• Sindr.nefritic acut = expresia clinică a inflamaţiei glomerulare acute
-Hipervolemia Consecinţă a scăderii RFG şi
-Edemul creşterii reabsobţiei tubulare
-HTA de apă şi sare
RFG scade prin obstructia lumenului capilar glomerular cu celule inflamatorii si proliferare de celule
glomerulare rezidente.
I.R.A. - Prin scăderea RFG şi fluxului sangvin renal datorită obstrucţiei
Oliguria - rezultate prin fenom.inflamatorii
 Alterarea echilibrului local Accentuează
între subst.vasoconstritoare scăderea
(Lt, FAP, Tx, endoteline) şi RFG şi a
subst.vasodilatatoare (NO,Pc) fluxului
din microcirculaţia renală sangvin renal
 RFG
 reabsorbţiei de apă şi sare
Injuria peretelui capilar glomerular
- expans. lich. extracel.
 -edeme
-H TA
-Hematurie microscopică
 -cilindri hematici
-dismorfism eritrocitar
-leucociturie
-proteinurie subnefrotică
 Substratul sd.nefritic ac. = GN proliferativă
 Iniţial:
- infiltrare glomerulară cu neutrofile şi monocite
 Ulterior:
-proliferarea celulelor endoteliale glomerulare şi mezangiale
 Proliferare endocapilară
• GN proliferativă ac. difuză :
-inflamaţia majorităţii glomerulilor (>50%)
-determină sd. nefritic sever
• GN proliferativă focală :
-inflamaţia a <50% glomeruli
-gravitate medie / uşoară
• GN mezangioproliferativă:
-proliferare limitată la mezangiu
-formă uşoară de sd. nefritic
Inflamaţia glomerulară subacută  GNRP
Clinic: - I R (dezv. în săpt./luni)
- oligurie
- hipervolemie
- edeme
- HTA
- sediment urinar nefritic
- proteinurie subnefrotică
Morfopatologie
GNRP: Formare de “semilune”
Semiluna: leziuni ale spaţiului Bauman det. de proliferarea cel.epiteliale parietale + infiltrare
monocitară
“GN cu semilune”- “Proliferare extracapilară”
Experimental:
Sindromul nefritic şi GN difuză
GNRP , GN cu semilune
Lezarea imună cronică uşoară
răspuns imun acut la o încarcare mare acută cu antigen
răspuns imun subacut la o încărcare mai mică cu antigen la indivizii anterior sensibilizaţi
I R lent progresivă sau hematurie asimptomatică asociate GN proliferativă focală sau mezangioprolif.
Diagnostic
Biopsia renală – Cea mai precisă metodă diagnostică“gold standard diagnostic”
Glomerulonefrite mecanisme patogenice

Sindromul nefritic acut:

în >70% : glomerulonefrita cu complexe imune
Glomerulonefrita pauci-imună: <30%
Boala anti-MBG este rară ( <1% )
 Microscopia imunofluorescentă
Depozite granulare de imunoglobuline – caracteristice GN cu complexe imune
2. Depozite liniare de imunoglobuline de-a lungul membranei bazale glomerulare (MBG)-
caracteristice bolii anti-MBG
3. Reducerea sau absenta imunoglobulinelor, tipică pentru glomerulonefrita pauci-imună

Markeri serologici pentru diagnostic:

Nivelul C3 seric
Titrul anticorpilor anti-MBG
Anticorpii citoplasmatici antineutrofilici (ANCA)

GN cu complexe imune:
formarea in situ a CI sau atragerea CI circulante în glomerul
- tipic : hipocomplementemie (C3 scăzuţi in 90%) (exc. nefropatia IgA/purpura Henoch-
Schönlein cu C3 normal)
- serologie negativă pentru anticorpii anti-MBG şi ANCA

Boala anti-MBG :
- Autoanticorpi împotriva autoantigenului de 28 KDa din lanţul α3 al colagenului tip IV, detectabili
prin tehnici radioimunologice
-Niveluri serice de complement normale
-ANCA de obicei negativi
Patogenia glomerulonefritei pauci-imune:
- Anticorpi ANCA circulanţi – semnifică dezechilibrul imunităţii umorale
Prezenţa leucocitelor mononucleare în glomeruli şi sărăcia depozitelor imune glomerulare =>
mecanismele celulare sunt de asemenea implicate
Complementul normal, titrurile de anti-MGB negative

GLOMERULONEFRITE CU COMPLEXE IMUNE

Glomerulonefrite cu complexe imune - ETIOLOGIE
1. Idiopatice
2. Glomerulonefrite postinfecţioase
- crioglobulinemia (hepatita cu virus B sau C)
- endocardita bacteriană
- infecţia streptococică
3. Manifestare a unei boli multisistemice cu C.I.
- nefrita lupica
- purpura Henoch-Schönlein

Glomerulonefrita poststreptococică (GNPS)

prototipul GN postinfecţioase
cauză principală a sindr. nefritic acut
în funcţie de viteza de instalare, locul şi extensia formării CI se poate declanşa glomerulopatia
mesangioproliferativă,
focal proliferativă,
membranoproliferativă sau
membranoasă
EPIDEMOLOGIA GNPS
Cel mai frecv.cazuri sporadice (rareori epidemii)
se manifestă după aprox - 10 zile de la o faringită
- 2 săptămâni de la o infecţie cutanată (impetigo) cu o tulpină nefritigenă a streptococului β-
hemolitic de grup A (tipurile M 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60)
Imunitatea : specifică de tip şi de durată
GNPS epidemică apare mai frecv.la copiii de 2 – 6 ani după infecţii faringiene din cursul lunilor de
iarnă. GNPS după infecţii cutanate apare la persoane cu igienă corporală precară sau suprainfecţii
streptococice ale altor afecţiuni cutanate.
Tablou clinic
Clasic: sindrom nefritic cu insuficienţă renală acută oligurică
Cei mai mulţi pacienţi prezintă o formă uşoară de boală.
în cursul epidemiilor, nr. cazurilor subclinice depăşeşte nr cazurilor manifeste de 4 -10 ori
hematurie macroscopică - urina roşie sau “fumurie”
cefalee
Simptome generale: anorexie, greaţă, vărsături , stare generală alterată
Dureri în flanc sau lombare
hipervolemie  edeme şi hipertensiune
Laborator
Sedimentul urinar nefritic:
- hematii deformate, cilindrii hematici - leucocite, uneori cilindrii leucocitari - proteinurie
< 5% din pacienţi dezvoltă proteinurie cu nivel nefrotic
Creatinina serică crescută la debut: 1-2 mg/dl
C3 şi CH50 scăzute în primele 2 săptămâni în 90% din cazuri
Nivelurile C4 normale - indică activarea complementului pe cale alternă
Complementul revine la normal în 6-8 săptămâni
Niveluri scăzute după această perioadă sugerează o altă cauză – ex. : prezenţa factorului nefritic C3
>75% pacienţi au hipergamaglobulinemie şi crioglobulinemie mixtă tranzitorie
Infecţia streptococică poate fi încă evidentă
 > 90% bolnavi au anticorpi circulanţi împotriva unor exo-enzime streptococice:
Antistreptolizina O (ASLO)
Anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADN-aza B)
Antistreptokinaza (ASK-aza)
Anti-nicotinil adenin dinucleotidaza (ANAD-aza)
Anti-hialuronidaza (AH-aza)
ASLO, anti-ADN-aza B, ANAD-aza şi AH-aza mai utile în infecţiile faringiene
AH şi anti-ADN-aza indicatori mai sensibili pentru infecţia streptococică cutanată
Titrul anticorpilor tinde să crească după 7 zile, vârf la 1 lună şi revine la normal după 3-4 luni
Testele sunt relativ specifice-rată fals-pozitivă <5%
Tratamentul precoce cu antibiotice poate să prevină dezvoltarea răspunsului în anticorpi
Diagnosticul GN acute poststreptococice
pe baza datelor clinice şi serologice, în special la copiii cu istoric tipic pentru infecţii streptococice
faringiene sau cutanate
Leziunea caracteristică la MO :
- GN proliferativă difuză
-Semilunele sunt neobişnuite
-Afectarea extraglomerulară este de obicei moderată
M.O.:Hipercelularitate intracapilară cu obstrucţia lumenului capilar şi prezenţa celulelor PMN
 Microscopia imunofluorescentă - depozite granulare difuze ale IgG şi C3: “cer înstelat”
Depunerea extensivă de imunoglobuline în peretele capilarelor glomerulare (“aspect de
ghirlandă”) - prognostic mai rezervat
Imunofluorescenţă : depozite de Ig şi C3 de-a lungul MBG şi în mezangiu-aspect de˝cer înstelat˝
Microscopia electronică
Depozite imune mari electronodense cu localizare subendotelială, subepitelială şi mezangială
Probabil depozitele subendoteliale şi mezangiale activează complementul , iniţiază
chemotactismul leucocitelor şi lezarea glomerulară
- Depozitele subepiteliale mai evidente la ME - probabil datorită îndepărtării mai eficiente a
depozitelor subendoteliale şi mezangiale prin invazia fagocitelor
- Depozitele imune extensive subepiteliale -“cocoaşe” (“humps” ) se asociază cu proteinurie mai
severă, fiind aşezate pe bariera de filtrare glomerulară pentru proteine.
M.E.:Depozite electron-dense dispuse subepitelial = humps-uri

TRATAMENT
• Eliminarea infecţiei streptococice cu antibiotice
• Terapie suportivă până la rezoluţia spontană a inflamaţiei glomerulare
• Odihnă la pat în timpul fazei inflamatorii acute
• Diuretice şi hipotensoare pentru controlul volumului extracelular şi al tensiunii arteriale
• Dializa : rar, pentru controlul hipervolemiei şi a sindromului uremic
Prognostic
• GN poststreptococică are prognostic bun
• Determină rar boală renală terminală
• Hematuria microscopică poate persista până la un an de la episodul acut
• Vindecarea este regula la copii
• Adulţii pot rămâne cu afectare renală reziduală
• GN infecţioase nestreptococice
• GNA cu complexe imune datorate altor infecţii: virale, bacteriene, fungice,parazitare
• GN proliferativă difuză cu complexe imune secundară endocarditei bacteriene acute şi subac.
-se asociază cu hipocomplementemie
-se vindecă după eradicarea infecţiei card.
• Nefrita de şunt
-Secund. infectării şuntului ventriculoarterial inserat pentru tratamentul hidrocefaliei
-Cel mai frecvent microorganism este stafilococul coagulazonegativ
• Afectarea renală uşoară
• Hipocomplementemie -Sindromul nefrotic: 30% din cazuri
• GN proliferativă acută asociată infecţiei supurative cronice şi abceselor viscerale
• Tipic: febră de origine necunoscută
• un sediment urinar activ
• Complexe imune conţinând IgG şi C3 detectate la biopsia renală- complement seric de obicei
normal
NEFROPATIA LUPICA
• Afectare renala in 60-70% de cazuri
• Clasificare NEFROPATIA LUPICA a OMS a neritei lupice:
– Clasa I-absenta leziunilor sau leziuni minime
– Clasa II-GN mesangiala
– Clasa III-GN focal segmentala
– Clasa IV-GN difuza proliferativa (50% cazuri)
• 50% prezinta sindrom nefritic,aprox. 50% au sindrom nefrotic
• Cea mai agresiva leziune renala - 30% progreseaza spre I Ren terminala
– Clasa V-GN membranoasa
Clinic :
- Proteinurie
- Sediment alterat
- Insuficienţa renală.
• Afectarea renală debuteaza precoce- de cele mai multe ori chiar de la diagnosticarea bolii
• 2/3 din bolnavi prezintă sindrom nefrotic, asociat sau nu cu grade variabile de Insuf. renală
• 1/3 – debut ca sindrom nefritic acut.
• După instalarea IRC, activitatea bolii tinde să scadă
• La bolnavii dializati puseele de activitate sunt foarte rare, insă odată apărute denotă un
progn. nefavorabil.
• Complementul scade datorita activarii caii clasice
• Afectarea renala se coreleaza cu titrul anticorpilor anti AND dublu catenar
• Alti anticopi detectabili:
– anti-Sm (17-30%)
– anti-RNP (acompaniaza anti-Sm)
– anti-Ro (35%), anti-La (15%) and
– Ac anti-histone(70% in LE si95% in LE drog indus
• Nefrita lupica clasa IV este cea mai frecventa cauza de deces in LE
• Hipercelula-ritate: creste nr. cel. mezangiale, endoteliale, leucocite; cariorexis, picnoze

GN proliferativa. MO: Capilarele sunt permeab., se dezvolta un mic crescent. IF: depozite capilare
C3 in patern granular. (Tip 4 GN lupica)
Nefrita lupica - Depozite subendoteliale circumferentiale tip Wire-Loop  ingrosarea peretilor
capilari

depozite subendoteliale
Nefrita lupica - Corpi hematoxilinici

Tratament
Biopsia este esentiala pentru tratament!!
NU se face trat. pentru cei cu biopsie normală, sau cu depozite mesangiale de imunoglobuline,
deoarece ei au prognostic de supravietuire la 5 ani de 100% si resp 90%. Manifestările extrarenale
vor dicta trat cu glucocorticoizi, salicilati sau antimalarice.
Nefrita proliferativă – glucoc (iv.,pulsterapie, 1mg/kg/zi cu scadere gradata pe cateva luni la 10-
5mg/dl pentru doza de intretinere) + ciclofosfamidă (0.5g/m2 cu crestere gradata la max 1mg/m2,
leucopenie!). Dupa 6 luni, ciclofosfamida se poate intrerupe si inlocui cu azathioprina sau
mycophenolat. Rata de suprav cu aceste regimuri este de 60-90% la 5 ani.
Tratament
Nefrita membranoasa- IECA, IRA, glucoc, ciclofosf, azathioprina. Rata de suprav fara trat este de 70-
90% la 5 ani, frecv de remisii spontane de 50%. In ciuda trat imunosupresiv max 20% dezvolta ESRD.
Microangiopatia trombotica asociata cu sd Ac antifosfolipidici din LES beneficiaza de trat
anticoagulant cu INR =3, probabil plasmafereza.

Glomerulopatia crioglobulinemica
Tipurile II si III, la femei, in decada 6.
Clinic: vasculita, ulceratii tegumentare, artralgii, fatigabilitate, fen Raynaud.
50% dezvolta afectare renala in 12-24 luni, manif prin proteinurie de rang nefrotic, hematurie
microscopica, HTA. Sd nefritic acut in 20-30% din cazuri, iar IRA oligurica in 5%.
Laborator: nivele scazute de C3, C4, CH50, HCV+.
Tratament: glucoc+/-ciclofosf, plasmafereza. Cazurile cu HCV+ benef de interferon, cu recadere dupa
intrerupere.
Rata de suprav la 10 ani este de 75%.
Nefropatia IgA (boala Berger) si purpura Henoch- Schönlein
Boala Berger este glomerulonefr caract prin depunere de complexe imune continand IgA in
mesangiu.
purpura Henoch- Schönlein se caract prin rash petesial la extremitati, artrita, dureri abdominale,
glomerulonefrita.
Nefrita este prezenta la 80% din pacienti, manif ca sd nefritic si proteinurie moderata.
MO: proliferare mesangiala, proliferare difuza, sau crescent-uri.
IF: depuneri mesangiale de IgA
ME: depozite imune mesangiale.
Nefropatia IgA (boala Berger) si purpura Henoch- Schönlein
Tratament: suportiv. In forme severe steroizi si agenti citotoxici.
Evolutie cu remisiuni si exacerbari in cursul primului an dupa care intra in remisiune. Prognostic
excelent, ESRD apare in <10% din cazuri.

GLOMERULONEFRITE secundare BOLII BEMBRANEI BAZALE

Boala anti-membrană bazală glomerulară
Afecţiune autoimună
Autoanticorpii anticolagen de tip IV induc GNRP, GN cu semilune
Sindromul nefritic acut este rar
Complexul clinic : nefrită anti-MBG şi hemoragie pulmonară = sd. Goodpasture
Antigenul ţintă: o componentă a părţii necolagenice a lanţului α3 al colagenului de tip IV
Lanţul α3 este exprimat preferenţial în membrana bazală glomerulară şi alveolară
Trigger pentru pierderea autotoleranţei faţă de acest antigen Goodpasture :
posibil o predispoziţie genetică – sugerată de asocierea cu HLADRw2
şi de apariţia ocazională la germenii monozigoţi
Afecteaza mai frecvent bărbaţii fumători, care au suferit recent o I.A.C.R.S. sau o expunere la
solvenţi volatili de tip hidrocarburi
=> sugerează că diversele injurii care acţionează asupra membranei bazale alveolare pot expune
antigene Goodpasture ascunse interacţiunii cu autoanticorpi circulanţi
 Legarea anticorpilor anti-MBG de MBG 
• activarea complementului
atragerea leucocitelor
GN proliferativă necrotizantă
ruptura peretelui capilarelor glomerulare
atragerea fibrinei în spaţiul Bowman
formarea de semilune
 Acelaşi mecanism determină în plămâni ruptura pereţilor capilarelor alveolare şi hemoragie pulm.
Clinic
Hematurie
Sediment urinar nefritic
Proteinurie subnefrotică
Insuficienţă renală rapid progresivă în săptămâni
Cu sau fără hemoragie pulmonară
Hemoptizia - mici infiltrate pulmonare şi dispnee moderată la efort până la hemoragie pulm. fatală
Paraclinic
Markerul serologic pentru diagnostic:
-anticorpi circulanţi anti-MBG cu specificitate pentru porţiunea NCI a lanţului
α3 al colagenului tip IV- detectaţi prin tehnici radioimune în serul a > 90% din pacienţi
Anticorpii circulanţi anti-MBG detectaţi la 60-80% din pacienţi prin imunofluorescenţă indirectă –
prin incubarea serului pacientului cu secţiuni din rinichii umani normali
Aproximativ 20% din pacienţi au titruri scăzute de ANCA, de obicei perinucleari
ANCA citoplasmatici pozitivi: indică coexistenţa unei vasculite renale extraglomerulare
Frecvent anemie microcitară, hipocromă, hiposideremică prin hemoragii alveolare
Opacităţi neomogene bilaterale hilare şi bazale interstiţiale pe radiografia toracică - greu de
diferenţiat de edemul pulmonar sau infecţie
 capacitatea de difuziune a CO2 utilă pentru diagn. dif: crescută la pacienţii cu hemoragie
pulmonară şi redusă în infecţie sau edem pulmonar.
•Biopsia renală: esenţială pentru diagnosticul nefritei anti-MBG
Morfologic:
la MO : GN proliferativă difuză cu leziuni focale necrotizante şi semilune în >50% din glomeruli (GN cu
semilune)
Imunofluorescenţa: evidenţiază depuneri de IgG liniare în panglică de-a lungul MBG
C3 este prezent cu aceeaşi distribuţie la 70% din pacienţi
Microscopie IF –Anticorpi anti MBG

TRATAMENT
Precoce şi agresiv :
- Plasmafereza de urgenţă zilnic sau în zile alternative ,până când anticorpii anti-MBG nu mai
sunt detectaţi (de obicei 1-2 săptămâni)
- Prednison (1mg/kg/zi) în asociere cu ciclofosfamida (2-3 mg/kg/zi) sau cu azatioprina (1-2
mg/kg/zi)
- Precocitatea începerii tratamentului este determinantă pentru prognostic!!
Supravieţuirea
- la un an aprox. 90% dacă tratamentul este început înainte ca nivelul creatininei serice să
depăşească 5 mg/dl
- scade la aprox. 10% dacă insuficienţa renală este mai avansată
Recăderile sunt frecvente , adesea anunţate de creşterea titrului anticorpilor
La pacienţii cu boală renală terminală se ia în considerare posibilitatea tansplantului renal.

SINDROM NEFRITIC ŞI GNRPS SECUNDARE GLOMERULONEFRITELOR PAUCI-IMUNE

GN pauci-imună
Principalele glomerulonefrite pauci-imune:
GN cu semilune idiopatică limitată renal
poliarterita nodoasă microscopică
granulomatoza Wegener
GNRP este o formă clinică mai frecventă decât sindromul nefritic acut
 Anatomie patologică
Glomerulonefrită necrozantă cu semilune afectând >50% din glomeruli (GN cu semilune)
Prezenţa ANCA la majoritatea pacienţilor
GN cu semilune idiopatică, limitată renal
Mai frecventă la pacienţii de vârstă medie
Uşoară preponderenţă masculină
Tipic GNRP
Sindromul nefritic rar
ANCA - de obicei ANCA perinucleari de tip IgG cu specificitate pt. mieloperoxidază -
detectaţi la 70-90% din pacienţi
Nivelurile C3 : normale
Complexele imune circulante
crioglobulinele nedetectabile
anticorpii anti-MBG
MO : semilune; asociate frecv. cu GN necrozantă
Depozite imune rare sau absente
IF : depozite abundente de fibrină în semilune
 Tratament :de obicei agresiv – glucocorticoizi +/-ciclofosfamidă sau azatioprină

GLOMERULONEFRITE CRONICE
Def: Grup de afectiuni cu etiologie, mecanisme patogenice, tablou clinic, evolutie si tablou
morfopatologic complex, care au leziuni predominant glomerulare si progreseaza lent spre IR
terminal.
Incidenta: Apropiata de a PNC 40-69 % din cauzele IRC
Etiologie: Primare / Secundare

Glomerulonefrite cornice primare

Grup de afectiuni renale cu etiologie necunoscuta, care au leziuni predominant glomerulare fara
implicarea altor organe , care progreseaza lent spre IR terminala.
Anomalii urinare progresive
- proteinurie nefritica (<3,5 g/zi/ 1,73m2)
- proteinurie nefrotică (>3,5 g/zi/ 1,73m2) si/sau
- hematurie
- HTA
- declinul functiei renale
- Biopsia renala – diagnostic histologic
Etiologie
- post infectioasa: GN poststreptococica, sifilis, endocardita, infectie HIV
- diabet
- neoplazii: Hodgkin, limfoame, melanom
- boli sistemice: LED, PR, Sjogren,dermatomiozita Goodpasture, sarcocidoza, amiloidoza
- rejectie cronica de grefa renala,
- sindromul Alport
- toxice: Au
 Diagnosticul glomerulonefritei cronice
- urmarirea evolutiei GNA
- sindrom nefritic/nefrotic
- HTA - evolutie uneori severa - anemie + HTA
- IRC - greu de diferentiat de alte nefropatii cronice
Sugereaza GNC:
- proteinuria + microhematurie
- eco: rinichi simetrici, mici + calice normale
Anatomopatologic

Diagnosticul glomerulonefritei cronice-MO

A. cresterea celularitatii; Infiltrare leucocitara: N, Ma, Mo
Proliferarea endocapilara : celule endoteliale , mesangiale
Proliferare extracapilara: celule epiteliale, cu crescent
B. Cresterea materialului extracelular
Localizarea complexelor imune
Ingrosarea MBG - Cresterea matricii de colagen (scleroza)
Depunerea de proteine plasmatice (hialinoza)
Necroza fibrinoida Depunere de fibrinoid
IF:
A. Colorare lineara MBG
Anticorpi- anti MBG
proteine plasmatice (GN diabetica)
lanturi usoare monoclonale
B. Colorarea complexelor imune granulare mesangiale (nefropatia IgA)
peretele capilar (membranoasa)
mesangiu si capilar (nefropatia lupica)
C. Colorare neregulata
lanturi usoare monoclonale (amiloidoza AL)
proteine AA (amiloidoza AA)
ME:
A. Depozite de complexe imune electrono-dense
mesangiale (nefropatia IgA)
subendoteliale (GN lupica)
subepiteliale ( GN membranoasa)
B. Ingrosarea MBG (glomeruloscleroza diabetica)
C. Duplicarea MBG(GN membranoproliferativa)
D. Expansiunea matricii de colagen (focala si segmentara)
C. Depozite fibrilare ( amiloidoza)
Aspect histopatologic in GNC
1. glomerulopatia cu modificări minime
2. glomeruloscleroza focal segmentală
3. glomerulonefrita mesangioproliferativă
4. glomerulonefrita membranoproliferativă
5. glomerulopatia membranoasă
6. nefropatia diabetică
7. S Alport
Nefropatia glomerulară cu modificări minime
• 80% din cazurile de sindrom nefrotic întâlnite la copii sub 16 ani şi 20% din cazurile apărute la
adulţi.
• incidenţă maximă între 6-8 ani
Etiologie:
• Idiopatic
• Cresterea incidentei HLAB12 sugereaza predispozitie genetica
• Asociat cu
• medicamente ce determina nefrita interstitiala (rifampicina,AINS)
• HIV
• Consum de heroina,
• Boala Hodgkin si alte limfoame
Clinic: -sdr nefrotic
• Proteinurie >3–3,5 g/24 h (la copii proteine cu GM mare IgG si α2-macroglobulina)
• Hipoalbuminemie
• Edeme
• Hiperlipidemie
• Lipiduria
• Diateza trombotică
• Declin în GFR în 10–30%.
Diag anatpat:
• MO : Arhitectura normală
• IF : -tipic fără depozite de imunoglobuline şi complement
-uneori moderată hipercelularitate mezangială şi rare depozite de C3 şi Ig M
-ocazional depozite de IgA la fel ca în nefropatia cu Ig A
 ME : distrugerea difuză a proceselor podocitare (considerată anterior fuziunea proceselor
podocitare)
ME: distrucţia (fuzionarea) proceselor podocitare

IF: mici depozite mezangiale de Ig M

Tratament
• prognostic bun
• remisie spontană 30-40% copii, mai puţin la adulţi.
• Glucocorticoizi: 90% copii şi 50% adulţi au remisie după 8 săpt. de prednison
- copii 60 mg/m2/zi 4 săpt urmat de 40 mg/m2 încă pt 4 săpt;
- adultii 1-1.5 mg/kg /zi 4 săpt, urmat de 1 mg/kg încă 4 săpt; 90% adulţi au remisie dacă terapia
durează 20 -24 săpt.
Agenţi alkilanţi: Ciclofosfamida (2-3 mg/kg/zi) sau clorambucil (0.1-0.2 mg/kg/zi) se încep după
remisia indusă de GS, se continuă 8 - 12 săpt.
Ciclosporina induce remisiune în 60 - 80% cazuri.
Agenţii citotoxici pot induce remisie la cazurile steroid rezistente.
Efecte secundare: risc de infertilitate, cistită, alopecia, infecţie şi cancer.

Glomeruloscleroza focală si segmentală

Diag. Anatpat.
• MO: colaps segmental glomerular afectând < 50% din glomeruli, cu depunere de material
hialin amorf, proces ce afectează preponderent glomerulii juxtamedulari.
• ME constată alterarea epiteliului glomerular.

GSFS HIV :disparitia anselor capilare, colapsul matricei mezangiale, hipertrofia cel.epiteliale
 Etiologie
• Idiopatică (majoritatea)
• În asociere cu boli sistemice sau medicamente: HIV, DZ, boala Fabry
congenitală (hipertensiune capilară glomerulară): oligonefropatie, agenezie unilaterală renală.
Câştigată:
• nefropatie de reflux, glomerulonefrite sau nefrita tubulointerst.
• Alte boli ca răspuns adaptativ: obezitatea din sleep apneea, disautonomia familială.

• Consumul de heroină.
Clinic
Sindrom nefrotic 66% din cazuri:
• Proteinurie neselectivă >3–3,5 g/24 ore, edeme, lipidurie, hipoalbuminemie, hiperlipidemie,
diateză trombotică, declin lent în GFR în 10–30%.
• HTA
• IRA uşoară.
Sediment urinar anormal:hematii, cilindrii hematici, leucocite.
Tratament
• Remisie spontană rară.
• Glucocorticoizi: proteinuria se remite după 8 săpt la 20-40% din pacienţi şi după 16-24 săpt
răspund 70%.
• Ciclofosfamida şi ciclosporina, induc remisia parţială/completă la 50-60% cazuri.
• Mycophenolate mofetil este o optiune la cazurile rezistente.
• Transplantul renal este complicat de recurenţa GSFS în 50% din cazuri şi de pierderea grefei.
Factori asociaţi cu risc crescut de recurenţă:
- interval scurt între debutul GSFS şi ESRD,
- vârsta tânără la debut,
- hipercelularitate mezangială
Factori de prognostic nefavorabil:
• Hipertensiunea arterială
• Funcţia renală anormală
• Rasa neagră
• Proteinuria de rang nefrotic

Glomerulonefrita proliferativă mezangială

-La 5-10% din pacienţii cu sindrom nefrotic idiopatic biopsia renală constată creşterea difuză a
celularităţii glomerulare prin proliferarea mesangială, endotelială şi infiltrare cu monocite.
-IF: depozite de IgA, IgG, IgM
GPM – ME
Îngroşare difuză a membranei bazale glomerulare cu proiecţii subepiteliale (“spikes”) formate din
depozite imune.
GPM - IF

Glomerulonefrita membranoproliferativă (mezangiocapilară)

Diag anatpat:
• proliferare difuză: celule mezangiale şi infiltrarea
glomerulilor cu macrofage;
• expansiunea matricei mezangiale,
• îngroşarea şi duplicarea membranei bazale glomerulare
(“şina de tramvai”).

Etiologie:
• Idiopatice
Tip I: cu depozite imune subendoteliale şi mezangiale (complexe imune fara complement) (90%)
Tip II: cu depozite dense intramembranoase(C3 fara complexe imune)
Tip III: caracteristici mixte între GNMP şi nefropatia membranoasă
Tip I Tip II
Boli sistemice imunologice: SLE, crioglobulinemia mixtă, sdr Sjögren
Infecţii cronice: hepatita cronica activa si ciroza (de obicei asociata cu hepatita B sau C), HIV,
endocardita infectioasă, abcese viscerale.
Cancere, leucemii, limfoame.
Consum de heroină, sarcoidoză, microangiopatia trombotică
Clinic
• Combinaţii variabile de sdr nefritic şi nefrotic.
• Declin acut sau subacut în GFR.
• Sediment urinar – microhematurie
• Proteinurie frecvent de rang nefrotic
Tratament
• Corticosteroizi
• Imunosupresoare
• Anticoagulante şi antiagregante plachetare
• Plasmafereză (înlăturarea anticorpilor, antigenelor şi CIC)
• Ciclosporina A (întrerupe răspunsul imun inhibând producţia de mRNA al IL2)
*În toate situaţiile în care GNMP asociază o infecţie, gestul terapeutic iniţial constă în eradicarea
acesteia !!!

Glomerulopatia membranoasă
Etiologie
• Idiopatica (primara)
• Secundara
boli autoimune (LES)
boli infectioase (hepatita B)
agenti terapeutici (penicilamina)
neoplazii (cancer pulmonar )
• MO: îngroşarea difuză a MBG, mai evidentă după colorarea cu acid periodic Schiff (PAS).
• Boala de complexe imune
GNM Diagrama comparativa intre stadiile evolutive

• Principala cauză a SN la adulţi (30-40%).

• Incidenţa maximă la 30-50 ani,
• Raport F:B=2:1,
• Hipertensiunea apare la 10 -30% din cazurile în
IRC
Etiologie
• Idiopatica (majoritatea)
• Boli sistemice sau medicamente: hepatita B şi C, sifilis, malaria, schistosomiaza, filariaza,
endocardita.
• Neoplazii: carcinom de sân, plămân, colon, stomac şi esofag; melanom; neuroblastom.
• Medicamente : penicilamine, captopril, AINS, probenecid,
Boli autoimune sistemice: SLE, artrita reumatoida, sdr Sjögren, boala Hashimoto, boala Graves, boala
mixta de tesut conjunctiv, ciroza biliara primitivă, spondilita ankilopoetica, dermatita herpetiforma,
miastenia gravis, sarcoidoza, DZ, boala Crohn, sdr Guillain-Barré, boala Weber-Christian, sdr Fanconi,
deficit α1 antitripsină.
Diag. Clinic : sdr. Nefrotic
Evolutie
Sdr nefrotic se remite spontan sau complet la 40% din pacienti. 30- 40% fac recăderi repetate. 10 -
20% suferă declin progresiv lent în GFR cu ESRD în 10–15 ani.
Factori de prognostic grav :
- sex masculin
- vârstă înaintată
- HTA
- proteinuria severă
- hiperlipidemia
Tratament
• Trialuri controlate cu glucocorticoizi nu au aratat ameliorarea proteinuriei sau protectie
renală.
• Ciclofosfamida, clorambucil şi ciclosporina au arătat reducerea proteinuriei şi/sau declinului
în GFR.
• Transplantul este tratamentul la pacienţi cu ESRD.

NEFROPATIA DIABETICĂ
• Principala cauză a insuficienţei renale de stadiu terminal.
• nefropatia complică 30% din cazurile de DZ tip 1 şi 20% din cazurile de DZ tip 2.
Diagnostic morfopatologic
• Glomeruloscleroza diabetică difuză
• Glomeruloscleroza nodulară = Boala Kimmelstiel Wilson : patognomonică
pt.nefropatia diabetica
Fct de risc ai afectarii glomerulare
• Hiperglicemia
• Hipertensiune glomerulară şi hiperfiltrare
• Hipertensiune sistemică
• Proteinuria
• Fumatul
• Polimorfismul genelor implicate în activitate axei RAA
• Hiperlipemia
Etiopatogenie
• hipertensiunea şi hiperfiltrarea glomerulară
• microalbuminuria (30-300 mg/24 ore) apare după min 5 ani de evoluţie a DZ 1.
• proteinuria apare după 5-10 ani de la instalarea microalbuminuriei.
• ESRD apare după 5-10 ani de la instalarea nefropatiei.
Diagnostic
• Pacient cu diabet zaharat
• rinichii de dimensiuni normale sau crescute
• retinopatie diabetică proliferativă
• sediment urinar
Diag. Anatpat:
• MO: îngroşarea membranei bazale şi expansiunea mesangială prin acumulare de matrice
extracelulară (glomeruloscleroza PAS pozitivă). Aterosclerova vaselor renale
• dimensiuni normale sau crescute ale rinichilor
• IF: depunere de IgG în MBG în patern liniar
Glomeruloscleroza difuza +aretrioscleroza

Boala Kimmelstiel-Wilson

Coloraţie PAS : îngroşarea membranei bazale tubulare

Factorii trigger ai hiperproducţiei de matrice extracelulară:

• hipertensiune glomerulară
• efect direct al hiperglicemie pe cel mesangiale
• produşi finali de glicare avansată
• factori de creştere (GH, ILGF 1, Ag II)
• citokine TGF-
• hiperlipidemia
• acumulare de sorbitol intracelular
 • glicozuria induce reabsorbţia glucozei legată de Na din tubii proximali, crescând volumul
extracelular şi Na din organism.
• eliberare de peptid natriuretic din Mo cardiace induce natirureza prin dilatarea arteriolei
aferente, ceea ce creşte presiunea intraglomerulară şi RFG.
• hipertensiunea glomerulară susţinută duce la îngroşarea MBG, creşterea producţiei de
matrice extracelulară şi glomeruloscleroză
Alte leziuni renale din DZ
Pielonefrita cronica
Necroza papilară – macro- şi microscopic
Tratament
• Scopul este de a încetini progresia nefropatiei prin controlul
• glicemiei *HbA1C ~ 6,5%
• HTA (<140/90 mmHg)
• presiunii capilare glomerulare (medicaţie)
• Glicemia: dieta, ADO şi insulină.
• IECA şi BRA medicaţia de ales ptr controlul HTA şi cea intraglomerulară.
Toţi patientii cu diabet trebuie urmariţi anual pt depistarea microalbuminuriei !
Mecanismul de acţiune al IECA şi BRA:
• inhibă acţiunea Ag II vasculară sistemică şi arteriolele eferente.
• atenuează efectul stimulator al Ag II asupra proliferării celulare glomerulare şi producerii de
matrice.
• beneficii:
• întârzie timpul de instalare a ESRD cu 50% la pacienţii cu DZ 1.
• independente de valorile TA
Pacienţii cu nefropatie peste 12 ani trebuie să primească IECA indiferent de valorile TA
Tratament
• 80% pacienţii cu DZ au nevoie de mai multe medicamente pt controlul HTA şi nefroprotectie.
• dializa peritoneală sau hemodializa
• transplant renal, cu/fără transplant de pancreas

AMILOIDOZA RENALĂ
Tipuri de amiloid
Tipul AA :
structura beta-pliată
polipeptid asociat amiloidului, derivat din proteine serice plasmatice (SAA = serum associated
amyloid)
depunere : ficat, splină, rinichi
Tipul AL :
structura beta-pliată
polipeptid derivat din porţiunile N-terminale ale lanţurilor uşoare de IgG
depunere : cord, tub digestiv, piele, muşchi
• Cea mai frecv boală infiltrativă glomerulara
• Amiloidul se depozitează în glomerul şi membrană bazală tubulară
• La coloraţia roşu Congo, în lumină polarizată, apar cristale birefringente de culoare verde
crud (Granny Smith apple).
• Diagnosticul de amiloidoză se stabileşte prin biopsie rectala, renala
Amiloidoza localizata
• Rinichiul este mărit de volum, cu consistenţă fermă, palid-albicios translucid
(“rinichi mare slăninos”).
• Microscopic - depunere selectivă la nivelul capilarelor glomerulare, mezangiu, în peretele
arterelor mici, subendotelial şi la nivelul membranei bazale în tubii contorţi, ce conţin în
lumen cilindri hialini.
• Evoluţia este spre sindrom nefrotic, cu insuficienţă renală cronică şi deces.
• Splina este mărită, dură, palid-albicioasă

Sindromul Alport
• Boală cu caracter ereditar, întâlnită mai frecvent la vârsta tânără şi în special la sexul
masculin.
• Transmiterea genetică: variabilă, fie autosomal dominant, fie autosomal recesiv, fie uneori
legată de cromozomul X
Clinic:
• Surditate de tip neuro-senzorial
• Afectare oculară (mai rară): sferofakie, conus cornean, rareori disfuncţie cerebrală
• Afectare renală: hematurie microscopică sau macroscopică cu caracter recurent asociată
uneori cu proteinurie redusă