UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA DA SAÚDE

FÁBIA CRISTINA ALEGRANCE

QUALIDADE DE VIDA E ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO

DE MULHERES COM E SEM LINFEDEMA APÓS
CÂNCER DE MAMA

São Bernardo do Campo

2007
 UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA DA SAÚDE

FÁBIA CRISTINA ALEGRANCE

QUALIDADE DE VIDA E ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO

DE MULHERES COM E SEM LINFEDEMA APÓS
CÂNCER DE MAMA

Dissertação apresentada como pré-requisito

para obtenção do grau de mestre em
Psicologia da Saúde, sob orientação da
Prof. Dra. Camila Bernardes de Souza

São Bernardo do Campo

2007
 FICHA CATALOGRÁFICA

Alegrance, Fábia Cristina

Qualidade de vida e estratégias de enfrentamento de mulheres com e
sem linfedema após câncer de mama. / Fábia Cristina Alegrance. -- São
Bernardo do Campo, 2006.
112p.

Dissertação (Mestrado) - Universidade Metodista de São Paulo.

Faculdade de Psicologia e Fonoaudiologia, Curso de Pós Graduação em
Psicologia da Saúde.
Orientação : Camila Bernardes de Souza.

1. Câncer de mama 2. Linfedema 3. Aspectos psicossociais 4.

Qualidade de vida 5. Estratégias de enfrentamento I. Título.

CDD 157.9
 FABIA CRISTINA ALEGRANCE

QUALIDADE DE VIDA E ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO

DE MULHERES COM E SEM LINFEDEMA
APÓS CÂNCER DE MAMA

Banca Examinadora
Profa. Dra. Camila Bernardes de Souza
Presidente – UMESP
__________________________________________________

Prof. Dra. Maria Geralda Viana Heleno

Titular – UMESP
____________________________________________________

Profa. Dra. Elaine Caldeira de Oliveira Guirro

Titular – UNIMEP
____________________________________________________
 Dedicatória

Dedico este trabalho à minha família, em especial meus pais e irmãos, que sempre me
incentivaram e apoiaram.
 Agradecimentos

Primeiramente agradeço a Deus, pelas benções nesses dois anos de mestrado. A Ele
toda honra e glória!
A todas as mulheres que se dispuseram a participar desta pesquisa, pela
disponibilidade com que o fizeram, pela confiança depositada na pesquisadora e pela
consciência da importância de suas participações na pesquisa.
À diretora clínica Dra. Maria Alice M.R. Tavares da Silva por aprovar a execução
desta pesquisa no CAISM de São Bernardo do Campo.
Ao Dr. Ricardo L. Mazzei por aceitar minha presença em sua equipe, pelo incentivo
dado ao trabalho e por disponibilizar os ambulatórios para pesquisa.
Às fisioterapeutas do CAISM, Magali A. R. Zanini e Viviane G. C. Cury pela
liberdade que deram para executar a coleta de dados em seus ambulatórios, e também pelo
apoio, atenção e ajuda. Respeito e admiro muito o trabalho destas duas grandes profissionais,
que executam a Fisioterapia com dedicação e perseverança. Que essa amizade se estenda além
desse trabalho.
À todos os funcionários do CAISM, pelo apoio, atenção e prontidão em ajudar-me na
coleta dos dados. Agradeço à Priscila, Michele, Silvia, Valéria, Diego, Flavia, , Nilsa, Daniela
e Viviane por me ajudarem sempre com os prontuários, e também pelas ótimas conversas e
risadas. Às recepcionistas por sempre disponibilizar as agendas e dar as informações pedidas.
À Ocirema Gonçalves por permitir minha presença em qualquer espaço do CAISM, de estar
presente à qualquer momento lá, como também pelas informações dadas quando solicitadas.
Terei muita saudade de toda essa equipe!
Às psicólogas do CAISM, Mônica e Maria José, que me acolheram e incentivaram a
pesquisa.
Á orientadora Dra. Camila B. Souza pela paciência, atenção, incentivo e carinho
dados durante a execução deste trabalho, como também pela liberdade de executar o tema de
meu interesse, o linfedema.
A todos os professores do Programa de Pós-graduação em Psicologia da Saúde da
Universidade Metodista de São Paulo, que contribuíram de forma direta ou indireta para
execução deste trabalho, em especial agradeço à Dra. Eda Marcondi Custódio, Dra. Vera M.
Barros Oliveira, Dra. Marília Martins Vizzotto e Dr° Manuel Morgado Rezende.
 À secretária do Programa de Pós-graduação em Psicologia da Saúde, Elisabeth
Chirotto, pela paciência e imensa ajuda dada a todos “mestrandos”.
À CAPES, pelo apoio financeiro que facilitou a execução desta dissertação.
A meus pais, Luis e Leda, pelo amor, carinho, por proporcionarem o suporte para
meus estudos, incentivo e apoio despendidos comigo. A meus irmãos,Kátia e Junior, e meu
cunhado Marcelo pelo amor, apoio e paciência.
A prima Juliana Tardin pela ajuda despendida nas entrevistas dessa pesquisa, e pelos
momentos de discussão teórica. A amiga Lívia T. Sacramento, pelas boas risadas,
companheirismo e ajuda nos temas psicológicos. A amiga Renata Selli, pelo ombro amigo,
companheirismo, carinho, paciência..... A Fernando Comitre, pelo carinho, incentivo e apoio
oferecido durante boa parte desse trabalho.
"A sombra e a luz separam esses dois mundos, de encanto,
carinho, desejos recíprocos e espera. Por isso a mulher
atleta soube, sabe ter paciência para vencer o
preconceito, mostrar que a força tem tantos sentidos
quanto a compreensão perdida. Não apenas músculos, mas
vontade, intuição, disciplina.

Ser forte não se opõe a ser sensível. A coragem de levar

no corpo outra vida, e ainda assim viver desafios seus.
Ser mulher é uma permissão momentânea de repetir Deus e
recriar a existência. E na própria vida ser exemplo
diário de perseverança. Por isso, olhar assim a mistura
destes gestos tem tantos significados que eles parecem
recriar mistérios anteriores. Mistérios do útero que
oferece à humanidade a chance de continuar. Porque os
homens são guerreiros momentâneos que elas mesmas criam.
Elas, mulheres, para quem a vida é uma luta contínua.

Ao homem, cabe uma luta menor, que termina dentro das

arenas com medalhas ou desilusão. A mulher não se
permite a sensação da derrota. Lágrimas sim, porque
assim podem ensinar ao mundo que nenhuma dor será maior
que a sua. Uma dor que acaba em choro e alegria. Uma dor
que tira da sombra a luz que se anuncia. Por isso
qualquer derrota para ela é passageira. E a vitória, a
eterna bênção que o mundo tem orgulho de aplaudir".

João Pedro Paes Leme

 Resumo

O linfedema no membro superior é uma complicação inerente ao tratamento de câncer de

mama. Caracterizado pelo aumento do volume do membro, leva às limitações físicas e
funcionais, e impacto negativo no âmbito psicológico e social. O objetivo deste estudo foi
investigar a qualidade de vida e seus domínios, as estratégias de enfrentamento frente ao
câncer de mama, e a correlação entre essas variáveis. Este estudo foi realizado em um centro
de saúde dedicado às mulheres, por quatro meses. Os instrumentos de avaliação foram:
questionário de caracterização geral e específico do câncer de mama, perimetria dos membros
superiores; questionários de qualidade de vida da Organização Européia de Pesquisa e
Tratamento do Câncer, EORTC QLQ-30 e BR-23; e Inventário de Estratégias de Coping.
Foram entrevistadas 82 mulheres, idade média de 57,4 anos (DV12,3), submetidas a
tratamento cirúrgico de mama unilateral e esvaziamento axilar, sem metástase. O linfedema
apresentou-se em 39,03% (32) e parece não interferir muito na qualidade de vida das
mulheres pós-câncer de mama, sendo a função social a mais prejudicada. Sintomas
relacionados à quimioterapia e a mama incomodam as mulheres de ambos grupos, porém os
sintomas relacionados aos braços foram estatisticamente maiores nas portadoras de linfedema.
As estratégias mais utilizadas pelas entrevistadas para enfrentar o câncer foram a reavaliação,
resolução de problemas, fuga, suporte social e autocontrole, somente o autocontrole foi
estatisticamente maior nas mulheres com linfedema. As estratégias de resolução de
problemas, autocontrole e baixo suporte social podem ter colaborado para o desencadeamento
do linfedema. Conclui-se que o uso de estratégias ativas e positivas para enfrentar o câncer de
mama parece resultar na boa adaptação psicossocial.

Palavras-chaves: câncer de mama, linfedema, aspectos psicossociais, qualidade de vida,

estratégias de enfrentamento.
 Abstract

Arm lymphoedema is an inherent complication of the breast cancer treatment. Characterized

by the increase of the arm volume, it leads to the physical and functional limitations, and
negative impact in the psychological and social scope. The aim of this study was to
investigate the quality of life and its domains, the coping strategies front to the breast cancer,
and the correlation between these variables. This study was carried through in a health women
center, for four months. The evaluation instruments were: general and specific
characterization questionnaire of the breast cancer, arms circumference measurements; quality
of life questionnaires of the European Organization for Research and Treatment of Cancer ,
EORTC QLQ-30 and BR-23; and the Coping Strategies Inventory. Totally, 82 women had
been interviewed, 57,4 mean age (SD 12,3), submitted unilateral breast surgical treatment or
axillary lymph node dissection, without metastasis. The lymphoedema was presented in
39.03% (32) presented lymphoedema. Lymphoedema seems not interfered on the breast
cancer iwomen quality of life, harming more the social function. Chemotherapy and the breast
symptoms related bother the women of both groups, however the arms symptoms were
statistically significant bigger in the lymphoedema’s women. The strategies more used by the
interviewed to face the breast cancer were: positive reappraisal, planful problem solving,
escape/avoidance, social support and self-controlling, the self-controllling was only
statistically bigger in the lymphoedema’s women. The planful problem solving strategies,
self-controlling and low social support can have collaborated for the developed of
lymphoedema. None high correlation was found between variables analyzed. Concludes that
the use of active and positive strategies to face the breast cancer seems to result in a good
psicossocial adaptation.

Key-words: breast cancer, lymphoedema, psychosocial aspects, quality of life, coping

strategies,
 Sumário

1. INTRODUÇÃO.................................................................................................................. 14
1.1. Câncer de Mama ................................................................................................... 16
1.1.1. Câncer de mama no Brasil...................................................................... 16
1.1.2. Detecção e Diagnóstico.......................................................................... 17
1.1.3. Classificação e Estadiamento................................................................. 19
1.1.4. Tratamento Cirúrgico............................................................................. 20
1.1.5. Tratamentos Complementares................................................................ 23
1.1.6. Aspectos Psicossociais........................................................................... 25
1.2. Linfedema
1.2.1. Introdução............................................................................................... 27
1.2.2. Definição................................................................................................ 27
1.2.3. Incidência e Prevalência ........................................................................ 27
1.2.4. Etiologia................................................................................................. 28
1.2.5. Linfedema pós-cirurgia oncológica mamária......................................... 29
1.2.6. Evolução................................................................................................. 30
1.2.7. Estágios................................................................................................... 31
1.2.8. Fatores Desencadeadores........................................................................ 32
1.2.9. Diagnóstico............................................................................................. 33
1.2.10. Alterações e Complicações................................................................... 36
1.2.11. Tratamento............................................................................................ 37
1.3. Qualidade de Vida e Estratégias de Enfrentamento
1.3.1. Estratégias de Enfrentamento................................................................. 40
1.3.2. Estratégias de enfrentamento no câncer de mama e linfedema.............. 43
1.3.3. Qualidade de Vida.................................................................................. 45
1.4. Aspectos Psicossociais no Câncer de Mama e Linfedema.....................................48
1.4.1. Qualidade de Vida.................................................................................. 48
1.4.2. Aspectos Físicos..................................................................................... 52
1.4.3. Aspectos Psicológicos............................................................................ 54
1.4.4. Aspectos Sociais..................................................................................... 56
1.4.5. Conhecimento das portadoras................................................................. 58

2. OBJETIVOS....................................................................................................................... 60

3. MÉTODO........................................................................................................................... 61
3.1. Participantes...........................................................................................................61
3.2. Amostra................................................................................................................. 61
 3.3. Local ..................................................................................................................... 62
3.4. Instrumentos.......................................................................................................... 62
3.5. Caracterização do Linfedema................................................................................ 64
3.6. Procedimentos....................................................................................................... 65
3.7. Tratamento dos Dados........................................................................................... 66

4. RESULTADOS................................................................................................................... 67

5. DISCUSSÃO....................................................................................................................... 79

6. CONCLUSÃO.....................................................................................................................91

7. CONSIDERAÇÕE FINAIS.............................................................................................. 92

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................................93

ANEXOS
Anexo A – Parecer do Comitê Ética da Universidade Metodista de São Paulo........ 102
Anexo B – Parecer do Comitê Ética da Faculdade de Medicina do ABC................ 103
Anexo C – Questionário Caracterização Geral e Específico do Câncer de Mama.. 104
Anexo D - Questionário EORTC QLQ-30 ................................................................ 106
Anexo E – Questionário EORTC BR-23................................................................... 108
Anexo F - Inventário de Estratégias de Coping..........................................................110
Anexo G – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido......................................... 112
 Lista de Quadros

Quadro 1 - Características e resultados dos principais estudos científicos relacionados à

qualidade de vida e linfedema pós-câncer de mama............................................................50-51
 Lista de Tabelas

Tabela 1- Média, desvio padrão e significância estatística correspondente à perimetria e

volumetria dos membros, no grupo com e sem LE.................................................................. 67

Tabela 2 - Freqüência e significância estatística correspondente aos dados sociodemográficos

das mulheres entrevistadas, de acordo com a presença ou ausência de linfedema..................68

Tabela 3: Dados relacionados ao tratamento do câncer de mama e informações clínicas das

mulheres, separadas por grupos com e sem LE. ......................................................................69

Tabela 4: Dados e sintomas relacionados ao braço homolateral à cirurgia, e dor corporal das
mulheres com e sem LE........................................................................................................... 70

Tabela 5: Freqüência de mulheres que realizaram Psicoterapia e Fisioterapia. Motivo da

realização da Fisioterapia e tipos de tratamentos para LE........................................................71

Tabela 6: Resultados do questionário EORTC QLQ-30 em ambos grupo..............................72

Tabela 7: Resultados do questionário EORTC-BR-23 em ambos grupo.................................73

Tabela 8: Resultados das estratégias de enfrentamento utilizadas pelas mulheres com e sem
linfedema...................................................................................................................................74

Tabela 9: Correlação entre as estratégias de enfrentamento e os domínios de EORTC QLQ-30

e BR-23, das mulheres sem LE.................................................................................................75

Tabela 10: Correlação entre as estratégias de enfrentamento e os domínios de EORTC QLQ-

30 e BR-23, das mulheres com LE...........................................................................................76

Tabela 11: Correlação entre as estratégias de enfrentamento e os domínios de EORTC

QLQ-30 e BR-23, tempo (anos) de diagnóstico do câncer de mama, quantidade de
linfonodos resseccionados e sintomas do braço, das 82 participantes .................................... 77
 Lista de Abreviaturas

ADM – amplitude de movimento

AVD – atividade de vida diária

BR – breast

Ca – carcinoma

DP – diferença porcentual

EA - esvaziamento axilar

EORTC – European Organization for Research and Treatment of Cancer

FACT-B - Functional Assesment of Cancer Therapy-Breast

IMC – índice massa corporal

LE – linfedema

QLQ - quality life questionnaire

QV – qualidade de vida
 1. INTRODUÇÃO

Temido por muitas mulheres, o câncer de mama é uma patologia considerada um

problema de saúde pública no Brasil, visto que é a neoplasia de maior incidência e
mortalidade entre as mulheres (INCA, 2006a).
O diagnóstico precoce do câncer de mama permite maior sobrevida às mulheres e a
possibilidade de ser submetida a tratamentos conservadores, resultando em uma menor
morbidade e, conseqüentemente, melhor qualidade de vida (BERGMANN, 2000). Porém, no
Brasil, geralmente o câncer de mama é diagnosticado em estádios tumorais mais avançados, o
que implica em tratamentos radicais, com maior possibilidade de complicações.
Entre as complicações decorrentes do tratamento para câncer de mama, destaca-se o
linfedema (LE). Apesar de seu impacto no âmbito psicológico, social e funcional, é
freqüentemente pouco valorizado (BERGMANN, 2000; COLLINS; NASH;
ROUND;NEWMAN, 2004).
O LE é promovido por uma deficiência da drenagem linfática fisiológica, que ocasiona
o acúmulo de líquido e de grandes moléculas no interstício do local afetado. Nas mulheres
com câncer de mama, o LE geralmente desenvolve-se no membro superior homolateral à
cirurgia. Caracteriza-se pelo aumento do volume do membro superior, que conseqüentemente,
implica em sintomas como sensação de peso, limitação de amplitude de movimento, perda da
elasticidade e alteração da coloração e textura da pele. Também pode limitar a coordenação
motora e habilidades manuais finas, causando dor e alteração da sensibilidade. Todo esse
quadro clínico acaba por limitar as atividades diárias das vidas doméstica e profissional das
portadoras de LE e altera a aparência do local afetado. Por ser antiestética, influencia na sua
vida social (CAMARGO; MARX, 2000; PASSIK; MCDONALD, 1998). As preocupações
em atender diariamente as precauções e o tratamento do LE, também são apontadas como
promotoras de déficits psicológicos e sociais (MCWAYNE; HEINEY, 2005).
A maioria dos estudos aponta que as mulheres portadoras de LE, pós-tratamento do
câncer de mama, apresentam baixa qualidade de vida, porém, não há consenso quanto aos
domínios afetados (BEAULAC;MCNAIR;SCOTT;LAMORTE; KAVANAH, 2002;
COSTER; POOLE; FALLOWFIELD, 2001; RIDNER, 2005; VELANOVICH;
SZYMANSKI, 1999).
Estudos sobre qualidade de vida (QV) e problemas associados em pacientes
oncológicos são freqüentes na literatura. Pesquisas atuais sobre os tratamentos de neoplasias
malignas não estão mais centradas apenas na possibilidade de aumento de sobrevida, mas sim
na definição de medidas terapêuticas e assistenciais que diminuam o impacto da doença e de
seus tratamentos, isto é, prezam por uma sobrevida qualitativamente válida (SOUZA, 2003).
A adaptação e o ajustamento das mulheres aos eventos do tratamento do câncer de
mama, podem ser influenciados diretamente pelo tipo de estratégias utilizadas para enfrentá-
los. Assim, parece que o uso de estratégias negativas, passivas, de evitação, está relacionado
à má adaptação e desenvolvimento da doença. Enquanto as estratégias positivas, ativas, de
confronto, estão relacionadas às melhores adaptações, à qualidade de vida e ao aumento da
sobrevida (CULVER; ARENA; WIMBERLY; ANTONI; CARVER, 2004;
ROWLAND;MASSIE, 1998; WATSON; GREER, 1998).
O fato de apresentar LE parece piorar todo o ajustamento psicossocial da mulher,
sobretudo em relação às atividades vocacionais e domésticas (TOBIN; LACEY; MEYER;
MORTIMER, 1993), sendo que, estratégias de enfrentamento focadas na emoção, suporte
social, atitudes positivas e fé parecem auxiliar o enfrentamento e resolução dos problemas
frente ao LE (JOHNSSON;HOLMSTROM;NILSSON;INGVAR;ALBERTSSON; EKDAHL,
2003; PANOBIANCO, 2002; RANDINA; ARMER; CULBERTSON; DUSOLD, 2004).
Assim, questiona-se a relação entre as estratégias de enfrentamento e qualidade de
vida das mulheres com e sem LE pós-câncer de mama. Percebe-se que as mulheres com LE
sentem-se “marcadas” pelo câncer. A desfiguração do membro superior leva a mulher a olhar
e perceber ou relembrar do câncer, de seu tratamento e de suas seqüelas, como por exemplo, a
perda da mama, e, além disso, preocupar-se com eventuais recorrências.
O conceito de saúde sob o modelo biopsicossocial permitiu ampliar o campo de
pesquisas, sendo comum a inclusão de assuntos psíquicos e sociais nos estudos de sintomas e
enfermidades. Uma análise biopsicossocial considera que corpo e mente estão em contínua
interação e ambos têm a função de relacionarem-se com o meio externo. Assim, a doença é
causada por múltiplos fatores e suas possíveis combinações, por isso, as mulheres pós-câncer
de mama devem receber um apoio em todos os níveis de atenção à sua saúde.
Há muitos anos, a Fisioterapia vem atuando na reabilitação física das mulheres com
câncer de mama, com atenção voltada à prevenção e ao tratamento do LE, na tentativa de
reabilitar e readaptar essas mulheres às suas atividades de vida diária, profissional e social.
A Psicologia da Saúde aborda, nessa dissertação de mestrado, as mulheres pós-câncer
de mama sob um modelo biopsicossocial, averiguando o quanto o LE pode estar afetando a
qualidade de vida e as funcionalidades físicas, sociais e psicológicas dessas mulheres.
Também há o questionamento sobre se o modo como elas enfrentam o câncer pode
influenciar na sua qualidade e/ou pode contribuir para o desenvolvimento do LE.
 1.1. CÂNCER DE MAMA

Há séculos, o câncer é uma patologia temida pela humanidade. Desde relatos de

Hipócrates até os dias atuais, é rodeado de tabus e crenças, tanto pela população como por
muitos profissionais da saúde. É uma doença carregada de conotações negativas, está sempre
acompanhada de significações metafóricas, tornando-se símbolo de crueldade, incurabilidade
implacável (SOUZA, 2003). Nota-se que, tanto a população leiga quanto os profissionais da
saúde, utilizam termos de guerra quando se referem ao câncer, são exemplos: combate,
invasor, ataca, cruel, bombardeamento, matar células.
A experiência de estar com câncer aflora um inevitável medo da morte. Fere os
sentimentos humanos de imortalidade e intangibilidade. O confronto desta realidade é
estressante, porém, geralmente, resulta em mudanças na vida e nos valores destes indivíduos
(SOUZA, 2003).
Conceitualmente, as neoplasias malignas são caracterizadas pela proliferação anormal e
desordenada de determinadas células e pela capacidade de invadir e colonizar tecido normal
circunjacente e distante, as metástases (FERNANDES, 2000).
As neoplasias mamárias são doenças complexas e heterogenias. Sua evolução depende
das características genéticas das células cancerígenas e dos fatores ambientais, como
exposição a carcinógenos químicos, físicos e vírus (CAMARGO; MARX, 2000;
FERNANDES, 2000).
Antes dos 35 anos de idade, o câncer de mama é relativamente raro, mas acima desta
faixa etária, sua incidência cresce rápida e progressivamente (BERGMANN, 2000; BARROS;
NAZÁRIO, 1994; INCA, 2006b).

1.1.1. Câncer de mama no Brasil

De acordo com os Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) supervisionado
pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA), e do Sistema de Informação sobre Mortalidade
(SIM) do Ministério da Saúde, centralizado nacionalmente pela Secretaria de Vigilância à
Saúde (SVS), a estimativa do número de novos casos de câncer de mama para o Brasil, no ano
de 2006, é de 48.930, com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres (INCA,
2006a).
O câncer de mama permanece como o segundo tipo de câncer mais freqüente no
mundo e o primeiro entre as mulheres. No Brasil, ele é o mais incidente entre as mulheres da
região sudeste, com um risco estimado de 71 novos casos por 100 mil. Sem considerar os
tumores de pele não melanoma, este tipo de câncer também é o mais freqüente nas mulheres
das regiões sul, centro-oeste e nordeste. Na região norte é o segundo tumor mais incidente
(INCA, 2006a).
Desde 1997, o Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama
- Viva Mulher, ação conjunta do Ministério da Saúde e todos os 26 Estados brasileiros e
Distrito Federal, visa oferecer serviços de prevenção e detecção precoce, em estágios iniciais
da doença, como também, tratamento e reabilitação em todo o território nacional. Assim,
pretende reduzir a mortalidade e as repercussões físicas, psíquicas e sociais do câncer do colo
do útero e de mama (INCA, 2006b).
Apesar de ser considerado um câncer de relativo bom prognóstico, se diagnosticado e
tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas no
Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados
(III e IV), o que diminui as chances de sobrevida das pacientes e compromete os resultados do
tratamento. Assim, é a maior causa de óbitos por câncer na população feminina,
principalmente na faixa etária entre 40 e 69 anos (INCA, 2006 a,b).

1.1.2. Detecção e Diagnóstico

Não existem evidências científicas conclusivas de prevenção primária para o câncer de
mama. O que se defende são ações de promoção à saúde dirigida ao controle das doenças
crônicas não-transmissíveis, como o combate à obesidade e ao tabagismo (INCA, 2006b).
Assim, a detecção precoce torna-se a principal estratégia para controle do câncer de
mama. O Consenso de Controle do Câncer de Mama, elaborado em 2004, defende como
estratégias para sua detecção:
 Exame clínico da mama: consiste na inspeção e palpação das mamas, axilas e região
supraclavicular, realizado por um médico. Este procedimento é compreendido como parte
do atendimento integral à saúde da mulher, que deve ser realizado em todas as consultas
clínicas, independente da faixa etária. Nas mulheres acima dos 40 anos de idade, deve ser
realizado anualmente.
 Mamografia: é um exame de imagem complementar, recomendado para controle bienal
em mulheres com idade entre 50 a 69 anos.
Para os grupos populacionais com risco elevado de desenvolver câncer de mama,
recomenda-se o exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos.
 Auto-exame da mama: é um exame de detecção que consiste em inspeção, em frente ao
espelho, e palpação das mamas. Além das mamas, é preciso observar também as regiões
 areolares, supraclavicular e axilar. Deve ser realizado mensalmente pelas mulheres
(CAMARGO; MARX, 2000).
O auto-exame das mamas não deve substituir o exame clínico realizado por profissional
de saúde treinado para essa atividade. Entretanto, o exame das mamas pela própria mulher
ajuda no conhecimento do corpo e deve estar contemplado nas ações de educação para a
saúde (INCA, 2006b).
Os grupos populacionais com risco elevado para o desenvolvimento do câncer de
mama são: histórico da doença na família, de pelo menos um parente de primeiro grau (mãe,
irmã ou filha) com diagnóstico de câncer de mama abaixo dos 50 anos de idade, ou com
diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário em qualquer faixa etária;
histórico familiar de câncer de mama masculino; diagnóstico histopatológico de lesão
mamária proliferativa com atípica ou neoplasia lobular in situ (CONSENSO, 2004).
Quanto mais precoce o diagnóstico, melhor as condições de tratamento. Isso possibilita
procedimentos mais conservadores, resultando em menores morbidades e melhor qualidade de
vida (BERGMANN, 2000, CAMARGO; MARX, 2000).
Receber o diagnóstico de câncer de mama representa inúmeras ameaças, relacionadas
à integridade física, às necessidades sexuais e afetivas, aos relacionamentos, aos projetos de
vida e aos sonhos. Assim, é vivido por muitas mulheres com ansiedade e depressão. Mas, em
casos que estes sintomas persistam, recomenda-se o encaminhamento ao psiquiatra e a
realização de psicoterapias (ROWLAND;MASSIE, 1998).
A mulher quando recebe o diagnóstico de câncer de mama, preocupa-se,
primordialmente, com sua sobrevivência enquanto que os tipos de tratamento e a cirurgia têm
atenção secundária (BOFF, 1999). Há descrito uma sucessão de mecanismo psicológicos que
envolvem o diagnóstico do câncer: raiva, depressão, barganha, negação e aceitação
(KLUBER-ROSS, 1968, apud SOUZA, 2003).
Os exames de diagnóstico do câncer de mama são:
 Exame clínico: consiste no exame físico e ginecológico, e constitui a base para a
solicitação dos exames complementares (CONSENSO, 2004);
 Mamografia: é um exame de imagem complementar, que têm demonstrado ótimos
resultados de diagnóstico, pois consegue revelar precocemente neoplasias mamárias
(CAMARGO; MARX, 2000);
 Ultra-sonografia: é um exame de imagem, indicado para as lesões palpáveis; em mulheres
com menos de 35 anos; como complemento da mamografia, auxiliando-a a caracterizar o
tumor, e guiar punções citológicas ou histológicas (CONSENSO, 2004);
 Punção aspirativa por agulha fina (PAAF): indicada quando o tumor é palpável, permite a
análise citológica do material. È um procedimento ambulatorial, de baixo custo, de fácil
execução e raramente apresenta complicações, permite o diagnóstico citológico das
lesões. Esse procedimento dispensa o uso de anestesia;
 Punção por agulha grossa (PAG): abrangem uma boa higiene do local, atenção máxima
para qualquer tipo de ferida ou lesão, também indicada para lesões palpáveis, permite a
análise histopatológica do material. O PAG é um procedimento ambulatorial, realizado
sob anestesia local, que fornece material para diagnóstico histopatológico (por
congelação, quando disponível), permitindo inclusive a dosagem de receptores hormonais
(CONSENSO, 2004);
 Biópsia cirúrgica convencional: procedimento cirúrgico que retira um fragmento do tumor
para posterior análise histopatológica (FERNANDES, 2000);
 A biópsia do linfonodo sentinela pode ser definida como um teste diagnóstico capaz de
prever o status linfonodal regional, e quando negativa, evitar ressecção de todos os
linfonodos (PRESSMAN, 1998). Consiste na remoção de 1 a 3 linfonodos que drenam a
região da glândula mamária com o tumor. A não malignidade celular destes linfonodos
incide em 95% a chance dos outros linfonodos estarem livres também, preservando os
outros linfonodos e a circulação linfática no local (ZUTHER, 2005).

1.1.3. Classificação e Estadiamento

O carcinoma (Ca) pode ser classificado como não-invasivos e invasivos:
 Não invasivos: Ca ductal in situ e Ca lobular in situ;
 Invasivos: Ca ductal invasivo, Ca lobular invasivo, Ca papilífero, Ca medular,
Ca mucino, Ca tubular, Ca adenóide cístico, Ca secretor, Ca apocrino, Ca com metaplasia, Ca
cribiforme invasivo, Doença de Paget, Ca inflamatório, Ca oculto com metástase axilar, Tu
filóide maligno e Ca de mama no homem (CAMARGO; MARX, 2000).
O câncer de mama é classificado em quatro estádios:
 Estádio I: quando o tumor tem até dois centímetros, sem qualquer evidência de
ter se espalhado pelos linfonodos próximos;
 Estádio II: inclui tumores de até dois centímetros, mas com envolvimento de
linfonodos ou então, um tumor primário de até cinco centímetros, sem metástases;
 Estádio III: quando o tumor tem mais de cinco centímetros e há envolvimento
dos linfonodos da axila do lado da mama afetada;
  Estádio IV: quando existem metástases distantes, como no fígado, ossos,
pulmão, pele ou outras partes do corpo (CAMARGO; MARX 2000).

O estadiamento do câncer é a avaliação da extensão anatômica da doença e dos órgãos

acometidos. A classificação TNM foi proposta pela Union Internationale Contre lê Cancer
(UICC) e pelo American Joint Commitee on Cancer (AJCC) em 1988, a letra T da sigla indica
a dimensão do tumor primário, a N a presença ou ausência de metástases para linfonodos
regionais e a M a presença ou ausência de metástases à distância. Tem como objetivo auxiliar
o planejamento terapêutico, oferecer subsídios para o prognóstico, permitir avaliação dos
resultados do tratamento, proporcionar intercâmbio de informações entre diferentes centros e
fornecer elementos para a continuidade das pesquisas clínicas ligadas ao câncer mamário
(BERGMAN, 2000; CAMARGO; MARX 2000; CONSENSO, 2004).
O sistema TNM pode ser definido em dois momentos: no pré-tratamento e no pós-
cirúrgico. No pré-tratamento, designa a classificação clínica baseada nos achados clínicos,
diagnósticos por imagem, biópsia e outros exames. No pós-cirúrgico, define-se a classificação
histopatológica, que é somada às informações clínicas anteriores (CAMARGO; MARX,
2000).

1.1.4. Tratamento Cirúrgico

As neoplasias mamárias geralmente são tratadas por procedimentos cirúrgicos e
tratamentos coadjuvantes, como radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia. Esses
tratamentos geralmente requerem a adaptação do indivíduo, pois alteram a imagem corporal,
comprometem a atividade sexual e social, e modificam papéis familiares e sociais (SOUZA,
2003).
Fornecer informação correta e compreensiva ao paciente e familiares, tanto na fase do
diagnóstico quanto para cirurgia e tratamento, é fundamental para reduzir o estresse, além de
aumentar a aderência e confiabilidade no tratamento (SOUZA, 2003).
O tratamento cirúrgico tem como objetivo controlar a doença loco-regional, orientar a
terapia sistêmica, definir o estadiamento cirúrgico, para assim, estabelecer os grupos de alto
risco para recorrência local e metástase à distância. Enfim, proporcionar maior sobrevida à
mulher (CAMARGO; MARX, 2000).
A cirurgia é um momento de muita tensão para as mulheres, causando ansiedade e
medo. Algumas vão para o centro cirúrgico sem saber ao certo que tipo de cirurgia irá
realizar, se será retirada parte ou toda a mama. As fantasias são amplas em relação à anestesia,
à falta de controle, às possíveis deformações e preocupações estéticas e funcionais (SOUZA,
2003).
A opção cirúrgica da mama é determinada pelo tipo histológico e tamanho do tumor,
pela idade da paciente, pela experiência e preferência do cirurgião e pelo protocolo de
tratamento instituído por cada serviço (CAMARGO; MARX, 2000).
Ressalta-se que no Brasil não é comum a discussão médico-paciente sobre as opções de
cirurgias e preferências da mulher. Em países onde a medicina não se comporta como
paternalista, este perfil não é encontrado, pelo contrário, a paciente é agente decisivo para os
tipos de cirurgias e tratamentos (BOFF, 1999).
As mulheres que participam da escolha de sua cirurgia e tratamento do câncer de mama,
posteriormente tornam-se confiantes e satisfeitas com a escolha. Essa participação na decisão
é um momento de grande estresse, e para isso, a mulher deve controlar seus medos e
ansiedades. Informações sobre todos os procedimentos e a qualidade da comunicação médico-
paciente, são fatores primordiais para a mulher poder participar desta fase (ROWLAND;
MASSIE, 1998).
As cirurgias das mamas estão altamente associadas com a linfadenectomia axilar, ou
melhor, a ressecção dos linfonodos axilares. Este procedimento é indicado para o
estadiamento cirúrgico da axila, o controle da doença na axila, a avaliação do prognóstico e a
determinação da terapêutica complementar (CAMARGO; MARX, 2000).
Para que a linfadenectomia seja realizada somente nos casos em que há o
comprometimento de linfonodos, algumas pesquisas, utilizando a técnica do linfonodo
sentinela, vêm sendo discutidas. Tais pesquisas têm como objetivo estadiar a axila sem a
necessidade do seu esvaziamento formal. Com isso, na presença do linfonodo sentinela
histologicamente negativo, não haveria necessidade do esvaziamento total axilar. O linfonodo
sentinela é um procedimento novo que tem acompanhado as cirurgias. Trata-se do primeiro
linfonodo que recebe a drenagem linfática do tumor (PRESSMAN, 1998).
Para o tratamento cirúrgico conservador do câncer de mama é necessário a realização
de uma mamografia prévia, sendo indicado para tumor único com diâmetro menor que 3 cm;
ausência de comprometimento da pele; avaliação das margens cirúrgicas (no intra ou pós-
operatório); proporção adequada entre volume da mama e do tumor (distorção menor do que
30%); facilidade de acesso ao sistema de saúde para garantia do seguimento. Pode ser
acompanhada ou não da técnica do Linfonodo Sentinela ou Linfadenectomia Axilar
tradicional. A radioterapia sempre é indicada após a cirurgia (CONSENSO, 2004). As
principais vantagens do tratamento conservador são os aspectos estético e psicológico. Por
isso, cabe ao cirurgião selecionar aquelas pacientes que, com uma adequada ressecção, seja
possível um bom resultado estético (CAMARGO; MARX, 2000). As cirurgias conservadoras
são:
 Tumorectomia: consiste na remoção do tumor sem margens do tecido circunjacente,
sendo indicada para tumores de até um centímetro de diâmetro;
 Quadrantectomia ou Segmentectomia: consiste na remoção de um quadrante ou
segmento da glândula mamária onde está localizado o tumor. É indicada para tumores de 2 a 3
cm dependendo do tamanho da mama (CAMARGO; MARX, 2000).
As mulheres que realizam estas cirurgias conservadoras apresentam melhor
consciência e imagem-corporal, maior satisfação sexual e melhor enfrentamento à doença.
Porém, estas cirurgias são geralmente acompanhadas, posteriormente, de radioterapia, que
acaba levando a seqüela e estresse psicológico na mulher (ROWLAND;MASSIE, 1998).
Entre as cirurgias radicais estão:
 Mastectomia Radical Halsted: consiste na extirparão de toda a mama, músculos
peitorais e a linfadenectomia axilar completa. Atualmente é um procedimento incomum,
devido à alta morbidade a ela associada e a resultados bastante satisfatórios de técnicas mais
conservadoras (CAMARGO;MARX, 2000);
 Mastectomias Radicais Modificadas: tipo de cirurgia em que há a retirada de toda a
mama, linfadenectomia axilar, e preservação de um ou ambos os músculos peitorais. É
denominado de Mastectomia Radical Modificada tipo Madden quando há preservação dos
dois músculos peitorais, e tipo Patey na preservação do músculo peitoral maior (URIBURU,
1991);
 Mastectomia Total: consiste na remoção da glândula mamária, aponeurose do músculo
peitoral maior e segmento cutâneo. Os linfonodos axilares são preservados. É indicada nos
casos de carcinoma ductal in situ;
 Mastectomia Subcutânea: consta da remoção da glândula mamária, conservando os
músculos peitorais e suas aponeuroses, pele e complexo areolopapilar. Por deixar tecido
mamário residual com possibilidade de alterações hiperplásicas e degeneração maligna, seu
uso é bastante questionado (CAMARGO; MARX, 2000).
Boff (1999), em uma análise qualitativa, observou que as mulheres percebem a cirurgia
conservadora de forma positiva. Já a mastectomia e a reconstrução mamária é carregada de
fortes emoções, porém, apresentam maior percepção de segurança em sua saúde. Mas, como
defende parte da Psicologia Psicossomática, o impacto da cirurgia depende do significado que
a mama representa para aquela mulher, pois cada um desenvolve uma relação pessoal e
individual para cada “órgão” corporal (SOUZA, 2003).
A mastectomia pode desenvolver na mulher sensação de mutilação, alteração da
imagem corporal, diminuição do auto-estima, perda da sensualidade e sexualidade, vergonha
e até culpa. A maioria dos estudos recentes demonstra que mulheres submetidas à
mastectomia apresentam, após a cirurgia, déficits psicosociais por anos
(ROWLAND;MASSIE, 1998). Boff (1999) relata que brasileiras submetidas à cirurgia
conservadora apresentavam menos repercussões psicosociais e melhor qualidade de suas
vidas do que as mastectomizadas. Já as mulheres com reconstrução mamária imediata
situavam-se no intermediário entre estes dois pólos.
As reconstruções mamárias podem ser realizadas imediatamente após a mastectomia,
ou tardiamente. O tempo ideal dependerá do estado clínico e psicológico da mulher. As
reconstruções têm o objetivo de restaurar o volume retirado, promover simetria com a outra
mama e assim restabelecer a imagem corporal e melhorar a auto-imagem. A reconstrução
mamária pode ser realizada com implante de silicone subescapular, ou com retalho
miocutâneo do músculo grande dorsal ou reto abdominal (CAMARGO; MARX, 2000).
Ainda não há grande índice de procura por reconstrução, talvez por medo ou falta de
informação. Embora não haja um consenso na literatura sobre os benefícios psicológicos da
reconstrução mamária, parece que estas mulheres, comparadas às mastectomizadas, tendem a
ter melhor imagem corporal e auto-estima (ROWLAND;MASSIE, 1998).
As mulheres submetidas à reconstrução mamária imediata, não passam pelo luto da
perda da mama. Logo que saem do centro cirúrgico apresentam um volume (nova mama) na
região torácica, sem sensibilidade, sem mamilo, isto é, algo que, ainda não identifica como
seu. Por isso, podem sentir-se frustradas com o fato da mama não ser a verdadeira e perfeita,
o que torna a reconstrução da nova imagem corporal lenta (BOFF, 1999).
As reconstruções tardias são procuradas por mulheres psicologicamente mais
estruturadas e com alta funcionalidade. A idade não parece influenciar esta decisão. A maioria
das mulheres relata que se surpreenderam com o resultado da cirurgia, e que esta melhorou
sua satisfação no nível psicológico, social e sexual (ROWLAND;MASSIE, 1998).

1.1.5. Tratamentos Complementares

Os tratamentos coadjuvantes ou complementares das neoplasias mamárias são:
 Radioterapia: são raios ionizantes incididos na região do tumor para bloquear a divisão
celular ou destruir as células para evitar divisão. Calcula-se a dose para aplicação da
 radiação, em um determinado tempo, a um volume de tecido que engloba o tumor, na
tentativa de erradicar todas as células tumorais, com o menor dano possível às células
circunvizinhas. É indicada de forma exclusiva ou associada aos outros tratamentos. A
radioterapia pode ser curativa, remissiva, profilática, paliativa ou ablativa (INCA, 2006b).
Os efeitos colaterais mais comuns são: irritações ou leves queimaduras na pele e
diminuição das células do sangue (CAMARGO; MARX, 2000).
A radioterapia provoca, no paciente reações de incertezas e fantasias da irradiação, medo
de ser queimado, isolamento social para não contaminar (radioativo) outras pessoas e
claustrofobia (SOUZA, 2003).
 Quimioterapia Antineoplásica: são drogas, ingeridas ou injetadas, que impedem a divisão
celular de todo o corpo, ou seja, tem efeito sistêmico, porém, acarretam maior dano às
células malignas do que àquelas dos tecidos normais. As drogas apresentam,
freqüentemente, efeitos tóxicos como queda de cabelo (alopecia), erosões do trato
gastrointestinal (mucosite) e diminuição do número de células do sangue
(mielossupressão). As doses da droga de quimioterapia geralmente são calculadas com
base na superfície corpórea expressa em metros quadrados (CAMARGO;MARX, 2000;
INCA, 2006b).
A quimioterapia é muitas vezes mais temida que a própria cirurgia, pois seus efeitos
colaterais reduzem a qualidade de vida das mulheres, e atinge parte da sua feminilidade e
sensualidade (alopecia).
A alopecia é um dos maiores motivos para a não aderência ao tratamento, pois é um
indicador visível da doença, além de desfigurar a mulher. As rígidas crenças religiosas
também influenciam essa fase do tratamento, pois o cabelo é sagrado para certas religiões
(SOUZA, 2003).
Algumas estratégias de enfrentamento, como negação e hesitação (evitar), durante a
quimioterapia e radioterapia, são tidas como úteis por reduzirem os efeitos colaterais
(GANZ;LERMAN, 1992 apud ROWLAND;MASSIE, 1998).
O ganho de peso, as dificuldades de concentração, a fadiga e a menopausa precoce são
outros efeitos tardios da quimioterapia. Eles afetam diretamente a qualidade de vida das
mulheres com câncer de mama. A menopausa precoce implica na ameaça a fertilidade, além
de seus sintomas clássicos como fogachos, suores noturnos, ressecamento e atrofia vaginal, e,
também, a maior predisposição a desenvolver osteoporose e doenças cardiovasculares
(ROWLAND; MASSIE, 1998).
 Os sintomas do climatério e o estado pós-menopausa parecem afetar negativamente a
qualidade de vida dessas mulheres. Conde; Pinto-Neto; Cabello; Santos-Sá; Costa-Paiva;
Martinez (2005) identificaram que os sintomas do climatério, com maior incidência nas
mulheres brasileiras com câncer de mama, não usuárias de hormonioterapia, foram nervoso e
fogachos (ondas de calor).
 Hormonioterapia: tratamento à base da ingestão de hormônio antiestrogiano, o mais
comum é o Tamoxifeno. É indicado quando a mulher apresenta receptores hormonais
positivos, metástase limitada ao tecido mole e esqueleto. Os efeitos tóxicos apresentados
são semelhantes aos observados na menopausa, como interrupção do ciclo menstrual,
retenção hídrica, ressecamento vaginal e fogachos (CAMARGO; MARX, 2000), que
contribuem para reduzir a qualidade das atividades sexuais das mulheres.

1.1.6. Aspectos Psicossociais

O impacto psicossocial do câncer de mama pode ser dividido, didaticamente, em três
grandes áreas: 1- desconfortos psicológicos, promovidos pela ansiedade, depressão e irritação;
2- medos e preocupações em relação à cirurgia (mastectomia), à recorrência do câncer e à
morte; 3- mudanças no estilo de vida, como desconfortos físicos, alterações matrimoniais,
distúrbios sexuais, alteração do nível e qualidade das atividades funcionais
(ROWLAND;MASSIE, 1998).
A experiência e trajetória de todo o tratamento do câncer de mama são vivenciadas de
forma particular por cada mulher. Pode-se dizer que há três fatores que determinam a resposta
psicológica frente a esta situação: 1- contexto sociocultural nos quais as opções de tratamento
são oferecidas; 2- fatores psicológicos e psicosociais da mulher e do meio em que vive; 3-
fatores relacionados ao câncer, como características da doença, tratamento, respostas e
evolução clínica (ROWLAND;MASSIE, 1998).
A idade da mulher acometida também influencia muito na adaptação e nas seqüelas
biopsicosociais promovidas pelo câncer. Dependendo do ciclo de vida da mulher, suas
atividades e planejamentos sociais, em relação à família e ao trabalho, são totalmente
afetados.
As mulheres mais jovens têm sua feminilidade e auto-estima mais afetadas, pois se
encontram no ápice de suas atividades profissionais e no ápice de sua fertilidade. A incidência
é maior entre as solteiras e/ou sem parceiros.
Os antecedentes pessoais associados ao câncer podem influenciar a adaptação,
principalmente nos casos em que há história oncológica familiar com mortes. O diagnóstico
neste caso torna-se mais ameaçador, resultando em maiores estresses psicológicos durante e
após o tratamento (ROWLAND;MASSIE, 1998).
O suporte social também contribui muito na adaptação e na vivência de todo o
tratamento do câncer. As pessoas mais íntimas como o companheiro, os filhos, os pais e
amigos íntimos são essenciais nestas fases (ROWLAND;MASSIE, 1998; SALES; PAIVA;
SCANDIUZZI; ANJOS, 2001). Boff (1999) cita que mulheres com câncer de mama acabam
criando maior vínculo com as filhas, supondo que, talvez, as similaridades implicam em
maior conforto no relacionamento.
Os grupos de apoio ou de suporte psicossocial também produzem benefícios às
mulheres com câncer de mama, pois se constituem de grande oferta de informações, de trocas
de experiências, de intercâmbio de motivações, de apoio mútuo e de vivência de uma
pluralidade de situações (SILVEIRA;RIBEIRO, 2005).
Em um estudo, 44 mulheres com câncer de mama primário participaram de grupos de
apoio formados por 6 a 10 integrantes e dois profissionais (psiquiatra e psicólogo ou
assistente social). A intervenção psicoeducacional consistiu em fornecer informações médicas
e psicológicas específicas do câncer de mama; treinamento de estratégias de enfrentamento;
relaxamento com exercícios, imaginação e suporte psicossocial. Os resultados encontrados
mostraram que os grupos de apoio melhoraram a adaptação ao câncer de mama, pois as
participantes relataram boa satisfação com as informações, melhor enfrentamento da doença e
redução do estresse psicológico (OKAMURA; FUKUI; NAGASAKA; KOIKE; UCHITOMI,
2003).
No Brasil, 75 mulheres tratadas por equipe multiprofissional, no Hospital da Mulher da
Universidade Estadual de Campinas, receberam suporte psicossocial e Fisioterapia, além do
tratamento médico, e relataram boa qualidade de vida. Fatores como alto índice de massa
corporal, estado pós-menopausa, cirurgia conservadora da mama e estar casada foram
associados ao impacto negativo na qualidade de vida (CONDE et al. 2005).

1.2. LINFEDEMA
 1.2.1. Introdução
O sistema linfático é uma via acessória de recolhimento de líquidos intersticiais à
circulação sanguínea, especificamente ao sistema venoso. Tem a função de absorver e
transportar o líquido intersticial, proteínas plasmáticas, pequenas células e gordura, como
também participa do sistema de defesa e imunológica do organismo (CAMARGO; MARX,
2000; GUYTON; HALL, 1996).

1.2.2. Definição
O linfedema (LE) é definido como a tumefação de tecidos moles por acúmulo de
líquido de alta concentração protéica no interstício, devido à insuficiência da drenagem
linfática (CAMARGO; MARX, 2000). Qualquer que seja a etiologia da insuficiência linfática
resultará em falha da reabsorção das macromoléculas intersticiais (FERRANDEZ, 2001).
O LE pode estar presente nas extremidades, tórax, abdômen, cabeça e pescoço,
genitália externa e órgãos internos. Pode se desenvolver gradualmente, como também de
maneira súbita (ZUTHER, 2005).

1.2.3. Incidência e Prevalência

Atualmente, o envelhecimento da população favorece

ao desenvolvimento do LE, pois com a idade, a força de
bombeamento dos linfáticos diminui e os fatores de riscos
para seu aparecimento aumentam, como insuficiência
cardíaca, alterações metabólicas, artropatias e o progresso
do tratamento de câncer. A chance de desenvolver câncer
de mama também aumenta com a idade, sendo que a
maioria ocorre após os 50 anos de idade (ZUTHER, 2005).
Os novos tratamentos do câncer promovem períodos
maiores de remissão da doença e maior número de curas,
porém os efeitos e seqüelas levam ao aumento de LE de
cabeça, membros e genitália (FÖLDI, 1998).
Não há estudos sobre sua incidência exata, estima-se que no mundo há cerca de 140 a
250 milhões de pessoas com LE. Nos Estados Unidos, a maior incidência de LE é devido ao
tratamento do câncer de mama, particularmente para as pacientes submetidas à
linfadenectomia axilar e radioterapia. Em alguns países subdesenvolvidos e tropicais, a
filariose ainda é uma das causas mais comuns (ZUTHER, 2005).
No Brasil, há poucos estudos mostrando um panorama geral da prevalência do LE.
Geralmente é encontrado estudos locais, como o do hospital Luiza Gomes de Lemos /
Instituto Nacional do Câncer - Rio de Janeiro, onde a prevalência de LE entre 394 mulheres
pós-câncer de mama, oscilou entre 16,2% e 30,7%. Esta diferença de valores é dependente do
método de investigação utilizado para definir o LE (BERGMANN, 2000).

1.2.4. Etiologia
De acordo com Viñas (1998), o LE pode ser classificado, conforme a natureza
fisiopatológica da insuficiência linfática, em:
 Funcional ou Dinâmica: ocorre em situações de espasmo dos linfagions, comum em
processos infecciosos como proteção, evitando a propagação da infecção; a paralisia dos
linfagions, que resulta no não funcionamento adequado por permanecerem entreabertos; o
aumento da permeabilidade dos vasos linfáticos, permitindo o escape da linfa; e a
insuficiência das válvulas linfáticas;
 Orgânico ou Mecânicas: acontece quando há uma alteração física dos canais pré-
linfáticos, como ocorre na artrite reumática em que ‘coágulos’ de fibrina impedem a
passagem da linfa por esses canais; lesões nos filamentos de fixação, que por alterar a
fixação dos capilares linfáticos no tecido conjuntivo, não drenam corretamente; os grandes
vasos, troncos linfáticos e linfonodos, que podem ser lesionados ou reduzir a drenagem da
linfa quando determinadas afecções estabelecem um processo de fibrose local, quando há
destruição importante – traumatismos, excisão cirúrgica, etc – ou por agentes que os
comprimam – tumor, roupas, etc (VIÑAS, 1998).
O LE também pode ser classificado, de acordo com sua etiologia, como:
 Primários: representado quando as anormalidades do sistema vascular linfático são
congênitas ou hereditárias. Podem apresentar:
- Hipoplasias, caracterizada pelo desenvolvimento incompleto dos vasos linfáticos, com
 números de coletores diminuídos e/ou diâmetro dos vasos menores que o normal;
- Hiperplasias, o diâmetro dos coletores linfáticos é maior que o normal, porém essa
dilatação resulta no mau funcionamento valvular e conseqüentemente no refluxo linfático;
- Aplasia, quando há ausência de coletores e capilares linfáticos ou linfonodos;
(GALEGO; EXPÓSITO,1993; VIÑAS, 1998; ZUTHER, 2005).
Classifica-se em congênito, quando o LE está presente desde o nascimento, precoce,
quando aparece durante a puberdade, e tardio, quando surge na vida adulta (CAMARGO;
MARX, 2000).
 Secundários: ocorre após lesões, traumatismos ou enfermidades que lesam os vasos
linfáticos, impedindo seu funcionamento normal. As principais causas são:
- Varizes, insuficiências venosas de longa duração, tromboses venosas e tromboflebites,
que, por afetarem veias profundas e superficiais, promovem o aumento do líquido
intersticial, sobrecarregando os linfáticos;
- Lesões teciduais extensas, que atingem a integridade estrutural e funcional dos vasos
linfáticos, como nas queimaduras extensas, cortes extensos ou profundos, infecções
bacterianas, fraturas e contusões (CAMARGO; MARX, 2000);
- Traumatismos e cirurgias, que, conforme suas extensões e amplitudes, os linfáticos
não conseguem se regenerar, impedindo a restauração da circulação linfática suficiente
no local;
- Inflamação dos vasos linfáticos (linfangites) e linfonodos ocorrem geralmente por
causas infecciosas ou químicas, causando obstrução dos vasos. A filariose é um
exemplo, cujo agente etiológico é o parasita Wuchereria bancrofti, que é inoculado
pela picada de um mosquito infectado. O LE na filariose é progressivo e grave, e
ocorre em países tropicais, como o Brasil (ZUTHER, 2005);
- Processos tumorais linfáticos, ou de áreas adjacentes aos vasos linfáticos e
linfonodos, ou metástases, podem bloquear a drenagem levando ao LE;
- Linfadenectomia e ou/ ressecção de vasos linfáticos. Nas cirurgias oncológicas, a
ressecção dos linfonodos e/ou vasos linfáticos são necessários para definição do
estadiamento da doença e tratamento pós-operatório. Nas cirurgias de neoplasias
mamárias é comum a ressecção dos lindonodos axilares, que interrompe o transporte
da linfa no local (CAMARGO; MARX, 2000; ZUTHER, 2005).
- Radioterapia pode lesar os vasos linfáticos e linfonodos locais, provocando
radiodermites agudas e edema. Também é comum a formação de fibrose e esclerose
subcutânea, que prejudica a circulação linfática superficial (CAMARGO; MARX,
 2000).

1.2.5. Linfedema pós-cirurgia oncológica mamária

O LE, após cirurgia oncológica mamária, trata-se de um LE secundário. Pode aparecer
desde o pós-operatório imediato até muitos anos depois. Em Paskett e Stark (2000), em 50%
das 40 mulheres estudadas, o LE surgiu nos três primeiros meses após a cirurgia da mama,
20% entre 6 a 12 meses, e 7,5% após 2 anos.
As mulheres que realizam a linfadenectomia axilar e radioterapia tornam-se
predisponentes ao desenvolvimento do LE, pois apresentam circulação linfática deficitária.
Porém, nem todas as mulheres que recebem estes procedimentos desenvolvem LE
(ROCKSON, 1998), são necessários outros fatores para desencadeá-lo. Tais fatores vão desde
as características anatomo-funcionais do sistema linfático até a presença de processo
inflamatório ou infeccioso, ou trauma no membro superior. Por isso, é incomum o LE
desenvolver-se logo após a cirurgia, sendo mais freqüente seu aparecimento após o primeiro
ano do procedimento cirúrgico (ZUTHER, 2005).
Kwan; Jackson; Weir; Dingee; McGregor; Olivotto (2002), avaliando 467 mulheres
pós-tratamento do câncer de mama, notificaram que metade apresentava morbidades no
membro superior, sendo o esvaziamento axilar e a radioterapia significantemente relacionados
aos sintomas. Panobianco e Mamede (2002), avaliaram a incidência do edema nos três
primeiros meses pós-cirurgia, e encontraram correlação direta com limitação de movimento
de braço e ombro, deiscência, seroma, aderência, dor e infecção.
Nos casos em que o LE aparece sem um fator desencadeante aparente, pode-se supor
que a paciente já tinha algum grau de hipoplasia ou displasia linfática, porém, sem
manifestação clínica, e, assim, a intervenção cirúrgica foi fator estressante e desencadeante do
LE (CAMARGO; MARX, 2000).
Atualmente, as cirurgias oncológicas mamárias tendem a ser menos agressivas,
procurando uma melhor estética e prevenção do LE. O uso da biopsia do linfonodo sentinela
contribui para a preservação de linfonodos, pois tende a assegurar a circulação linfática
fisiológica do membro superior (ZUTHER, 2005).

1.2.6. Evolução
No início, geralmente, o LE apresenta-se líquido, porém a insuficiência linfática
promove falha na reabsorção de macromoléculas intersticiais. A estagnação destas
macromoléculas protéicas provoca proliferação dos fibroblastos, promovendo assim, uma
fibrose hiperplásica, que resulta num tecido modificado, mais fibroso e consistente. Qualquer
que seja o tempo do LE instalado, sempre haverá um componente líquido (aquoso) e outro
fibroso (protéico) (FERRANDEZ, 2001).
As alterações teciduais observadas com a evolução do LE são: proliferação de
fibroblastos, aumento da produção de fibras colágenas e do depósito de gordura, além das
fibroses dos vasos linfáticos. O tecido fibrótico tende a se tornar esclerótico com o tempo
aumentando sua consistência endurecida.
Na prática, observa-se tanto LE antigos, com predomínio ainda de composição líquida,
quanto ao contrário, ou seja, edemas recentes bem organizados e fibrosos (FERRANDEZ,
2001).
As alterações funcionais linfáticas podem criar mecanismos compensatórios na mesma
área tributária, como o aumento da freqüência e amplitude de contração dos linfagions ao
longo dos vasos e coletores remanescentes ativos.
As alterações da anatomia linfática também provocam alterações em sua função, como
nos LE secundários. A barreira imposta ao trajeto dos vasos linfáticos, promove aumento no
volume minuto nos coletores e vasos linfáticos remanescentes, resultando em uma maior
pressão no vaso, que pode conseqüentemente se dilatar e provocar refluxo da linfa para as
redes mais superficiais. A pressão elevada provoca edema e espessamento da parede vascular
linfática, contribuindo para deficiência funcional valvular (FERRANDEZ, 2001; ZUTHER,
2005).
Outra conseqüência referente às modificações anatomofisiológicas é a abertura de
anastomoses linfolinfáticas. Redes preexistentes podem ser ativadas, conservando direções
semelhantes, progressivamente torna-se mais capaz e funcional. Redes de derivação podem se
desenvolver, conduzindo linfa para outros locais. Em linfocintilografias, frente à obstrução
inguinal, visualizou-se vias de derivação para os linfonodos inguinais contralaterais.
(FERRANDEZ, 2001).
Outros mecanismos compensatórios, além das circulações colaterais, são as
anastomoses linfovenosas (ZUTHER, 2005).

1.2.7. Estágios
Geralmente, o LE é estagiado não pelo seu volume, mas sim pela consistência do
tecido. Trata-se de uma condição crônica, que tende a progredir caso não seja devidamente
tratada (ZUTHER, 2005).
O LE, conforme sua evolução clínica, pode ser classificado em 5 fases (CONSENSO
DA SOCIEDADE INTERNACIONAL DE LINFOLOGIA, 2003; CAMARGO; MARX,
2000; ZUTHER, 2005):
 Fase 0 ou de Latência: refere-se a um estado latente, subclínico do edema, isto é, o edema
ainda não é percebido e/ou visível, porém, há uma deficiência de transporte linfático. Esta
situação pode durar de meses a anos.
 Fase ou Grau I: também denominado de LE espontaneamente reversível. Caracterizado
por pequeno aumento de linfa intersticial e estase nos vasos linfáticos. Permite o
pinçamento cutâneo e há permanência da depressão tecidual após digito-pressão.
Geralmente tem início distal nos membros (antebraços e mãos; pernas e pés), e regride
apenas com estimulação da circulação linfática, como a drenagem linfática manual.
Facilmente progride para fase II.
É difícil distinguí-lo dos edemas de outras origens, por isso a história clínica do paciente e
observação de sua redução frente à elevação e/ou compressão é fundamental.
 Fase ou Grau II: é espontaneamente irreversível. Há formação de fibroses em alguns
pontos e aumento da espessura da pele, tornando difícil o pinçamento da pele. O fluxo
linfático encontra-se mais lento, com estagnação linfática em coletores e capilares. Há
também o acúmulo maior de tecido adiposo no membro. Pode acometer todo o membro.
 Fase ou Grau III: LE grave apresenta grau elevado de fibrose linfostática e grave
estagnação da linfa nos vasos e capilares. Pode estar presente em todo o membro e/ou em
um quadrante torácico, a região geralmente se encontra deformada. A pele, neste local,
apresenta-se ressecada, friável, de coloração escura e aspecto de ‘casca-de-laranja’, o seu
pinçamento é muito difícil. Susceptível a infecções como erisipelas ou linfangites.
 Fase ou Grau IV: conhecido também como elefantíase, apresenta todas as alterações da
fase III com maior gravidade. Há falência dos vasos linfáticos, sendo que a estase da linfa
e a insuficiência valvular levam ao refluxo linfático. Podem estar presentes linfoscistos,
fístulas linfáticas e hiperqueratose.
O LE, segundo o consenso da Sociedade Internacional de Linfologia (2003) e Zuther
(2005) também pode ser graduado conforme a diferença de volume do membro afetado para o
sadio. Sendo:
 Mínimo: diferença menor que 20% entre os membros;
 Moderado: diferença entre 20 - 40% entre os membros;
 Severo: diferença maior que 40% entre os membros;

1.2.8. Fatores Desencadeadores

 Alguns indivíduos apresentam fatores predisponentes ao LE, como interrupção do
fluxo linfático por linfadenectomia axilar ou redução da circulação por hipoplasia linfática.
No entanto, mesmo apresentando estes fatores, muitos não desenvolvem LE, devido aos
mecanismos compensatórios ou de proteção ativados.
Observa-se que há situações ou fatores que conseguem desequilibrar os mecanismos
compensatórios, desencadeando assim o LE. Conhecidos como os fatores “triggers” (gatilhos)
ou desencadeantes, segundo Zuther (2005), são:
Fatores que aumentam a pressão capilar sanguínea, como a hiperemia ativa ou
vasodilatação, resultantes de aplicações locais ou sistêmicas, promovem o aumento do fluxo
sanguíneo e pressão nos capilares, que, para manter homeostasia, aumenta a filtração de
líquidos para interstício e conseqüentemente sobrecarrega o sistema linfático já
comprometido. Uma vasodilatação local pode ser provocada por termoterapias (diatermia,
estimulação elétrica, ultra-som), por aplicação da bolsa de água quente, por realização de
massagens e exercícios vigorosos, ou qualquer processo inflamatório ou infeccioso da área
comprometida. Saunas, banhos quentes de imersão, temperatura ambiente e umidade altas,
podem funcionar, também, como fatores desencadeantes do LE.

 Obstrução Venosa: insuficiência ou obstrução venosa pode provocar vasodilatação

passiva, que resulta, também, em aumento da filtração microcirculatório e sobrecarga do
sistema linfático. São observados na insuficiência venosa crônica, insuficiência cardíaca e
imobilidade.
 Flutuação do peso e volume corpóreo: fatores como a gravidez, obesidade, ganho de peso
durante o período menstrual e certos medicamentos, podem sobrecarregar o sistema
linfático.
O Índice de Massa Corporal (IMC) elevado/ sobrepeso tem apresentado forte relação com
a presença do LE (BEAULAC et al., 2002; BERGMANN, 2000).
 Injúria: a alteração funcional do sistema linfático levará a redução da resposta de defesa e
imunitária da região comprometida. Desde os estágios subclínicos do LE, qualquer injúria
à integridade cutânea pode favorecer infecções e assim desencadear o LE. Estes são:
picadas de insetos, arranhadura de animais, injeções, cânulas intravenosas, uso do
esfignomamômetro ao aferir a pressão arterial no membro de risco, cortes e abrasões.
 Mudança de pressão atmosférica: em vôos aéreos, a redução de pressão na cabine provoca
maior filtração de líquidos para o espaço intersticial, somada a estase venosa pela
imobilidade, sobrecarregam o sistema linfático.
 Especificamente no pós-cirurgia de câncer de mama, a permanência do dreno de sucção
por mais de oito dias e a quimioterapia antineoplásica parecem estar relacionados ao LE
(BERGMANN, 2000);
A prevenção do LE é realizada geralmente nas pessoas que possuem fatores
predisponentes para desenvolvê-lo. É baseada em orientações para evitar ao máximo os
fatores desencadeantes descritos acima, além de manter sempre hidratada a pele da região que
está em risco, pois a manutenção da integridade cutânea permite menor risco de abrasões e
ressecamento.

1.2.9. Diagnóstico

O primeiro passo para o seu diagnóstico é entender

que o LE não é um sintoma, como outros edemas, mas sim
uma patologia, por isso, deve ser tratado por uma terapia
racional, baseada em sua patofisiologia (FÖLDI, 1998;
ZUTHER, 2005).
A avaliação inicial é baseada na história pregressa do paciente e na avaliação física.
Na investigação da história pregressa, é importante pesquisar os fatores descritos como
predisponentes e precipitantes do LE, como, também, patologias associadas, tipos de cirurgias
já realizadas, entre outros.
A avaliação médica é extremamente importante, tanto para a definição do diagnóstico
quanto para acompanhar o tratamento do LE. O médico deve realizar o diagnóstico diferencial
de outros edemas com etiologia endócrina, cardíaca, venosa, hepática e outras condições que
resultam em retenção líquida corporal (ZUTHER, 2005).
A avaliação física consta de inspeção, palpação e mensuração do tamanho do LE,
geralmente realizada por fisioterapeutas especializados em reabilitação vascular.
A inspeção deve ser realizada no corpo inteiro do indivíduo, observando desde a
postura até manchas na pele. No membro acometido pelo LE, deve-se notar as assimetrias,
localização e extensão do LE, cicatrizes, pregas e sulcos cutâneos, cor e aspecto da pele e
unhas, presença de cistos ou fístulas (BERGER, 1998; CAMARGO; MARX, 2000).
A palpação deve apurar os sinais observados na inspeção. É importante realizar a
palpação comparativa, isto é, sempre comparar o membro acometido com o são. A prega
cutânea, realizada pelo movimento de pinça entre polegar e indicador, permite avaliar a
elasticidade, tônus e consistência da pele e tecido subcutâneo. A digitopressão e palpação do
membro também averiguam a consistência da pele, pontos fibróticos e/ou esclerosados, dores
e temperatura da pele. A mobilização cutânea em deslizamento permite identificar as
aderências.
Os sintomas relatados são classificados como critérios subjetivos no diagnóstico do
LE. Os sintomas comuns no membro acometido pelo LE são: sensação de peso e aperto,
alteração da sensibilidade, dormência, perda da elasticidade e alteração da coloração e textura
da pele. Todas as alterações podem resultar em dificuldades de executar certos movimentos,
limitação de amplitude articular, limitação da coordenação motora, habilidades manuais finas
e dores (BORIS; WEINDORF; LASINSKI, 1994; HOWELL; EZZO;TUPPO;BILY;
JOHANNSON, 2002).
Outros relatos também podem ser indicativos como anéis, braceletes e relógios
tornaram-se apertados; roupas estarem justas; redução das pregas e sulcos naturais da pele e
dificuldades de realizar certas atividades (GERBER, 1998).
Bergmann (2000) descreve que o relato subjetivo de sintomas sugestivos de LE foi o
critério com menor capacidade de detectar o LE. Já em Armer; Randina; Porock; Culbertson
(2003), sintomas como sensação de peso e edema foram preditores de LE comparado com
indivíduos sem LE.
Os critérios de diagnóstico considerados objetivos são a perimetria e a volumetria.
A perimetria consta da mensuração da circunferência do membro, e deve ser realizada
nos dois membros para comparação. Trata-se de um método prático, de baixo-custo, sem
riscos para o paciente, e é o mais utilizado em consultório e estudos. Pode ser realizada sobre
proeminências ósseas, ou em intervalos regulares e pré-definidos. Existem contradições
acerca da eficácia da perimetria, pois há diferença entre avaliadores quanto à posição e tensão
colocada na fita métrica, diferença de pontos de mensuração entre os estudos, posição do
membro no momento da mensuração e os segmentos ósseos nem sempre são eqüidistantes
(BERGER, 1998; CAMARGO; MARX, 2000).
O LE pode ser diagnosticado quando há pelo menos 2cm de diferença perimétrica
entre os membros. A perimetria também permite graduar o LE quanto a sua severidade
(%SO), de acordo com a classificação de Zuther (2005) já descrita. Sendo, %SO= (medida
edema - medida controle / medida controle) * 100 (FERRANDEZ, 2001).
A volumetria pode ser predita por um cálculo matemático, por meio da mensuração da
circunferência de pontos eqüidistantes, já pré-determinados nos membros. A cada par de
circunferências (tronco de cone) considera-se um segmento do membro. O volume do
segmento é dado por: Volume= h * (C² + Cc + c² ) / (  * 12), sendo que, C e c são as
circunferências entre os pontos, e h a distância entre as circunferências (C,c). O somatório do
volume de cada segmento corresponde ao volume final estimado (CASLEY-SMITH, 1994).
O membro contralateral é usado como controle, sendo considerado LE quando a
diferença de volume é maior ou igual a 200 mL, entre membro acometido e membro são
(BERGMANN, 2000).
Outro método de volumetria é pelo deslocamento de água em uma cuba. É realizada a
imersão do membro dentro de um recipiente, em que o volume de água deslocada é desviado
para outro recipiente. O acréscimo volumétrico na cuba, mais o volume de água deslocada,
são inseridas em uma fórmula específica que estima o volume do membro imerso
(FERRANDEZ, 2001; BERGER, 1998).
Bergmann (2000), em seu estudo, analisou a validade dos critérios como relato, os
dados do prontuário, os sintomas referidos e a perimetria como diagnóstico do LE, e utilizou o
volume estimado pela fórmula como padrão-ouro. Concluiu que a perimetria foi o método de
maior sensibilidade e a melhor relação sensibilidade / especificidade em relação ao padrão
ouro.
McKenzie e Kalda (2003), comparando a volumetria calculada pela perimetria e pelo
método de deslocamento da água, mostraram que estas duas técnicas tiveram alta correlação,
porém, as médias e a porcentagem da diferença foram significantemente diferentes.

1.2.10. Alterações e Complicações

O LE, por possuir uma elevada concentração protéica, estimula os fibroblastos do
tecido conjuntivo da região afetada a produzir uma maior quantidade de colágenos, que com o
tempo, darão lugar a nódulos ou placas endurecidas (VIÑAS, 1998).
O aumento do líquido intersticial dificulta a difusibilidade do oxigênio pelo tecido,
pois ela é diretamente proporcional à distância. A difusão reduzida do oxigênio produz
hipóxia e transtornos tróficos no tecido afetado. Outra conseqüência do edema é a
deformidade do membro e a compressão de órgãos ou tecidos, o que dificulta sua
funcionalidade (DOUGLAS, 2002).
O membro com LE pode apresentar limitação da amplitude do movimento articular,
sendo a rotação externa e abdução do braço estatisticamente afetadas nas portadoras de LE
em membro superior (BERGMANN, 2000; KWAN et al., 2002).
Cistos linfáticos podem aparecer na superfície da pele, comumente em região axilar,
cubital, genital e poplítea. Como são facilmente rompidos, torna-se uma porta aberta para
infecções. O rompimento destes cistos promove o extravasamento de fluído linfático,
denominado de fístula linfática.
A hiperqueratose é uma condição comum em LE dos membros inferiores. Consiste na
hipertrofia da camada córnea da epiderme, que pode formar papilomas, tipo verrugas, e
também aprofundar os sulcos naturais da pele (ZUTHER, 2005).
Qualquer queda da função do sistema linfático leva a uma redução imunológica da
região afetada, assim, é comum a infecção por bactérias em pacientes com LE (mais comum é
Streptococus) ou por fungos na pele (erisipela), no tecido subcutâneo (celulite), nos vasos
linfáticos (linfangites) ou linfonodos (linfadenites) (BADGER; SEERS; PRESTON;
MORTIMER, 2002).
Alguns LE não tratados podem evoluir para a malignidade, como angiosarcoma e
Síndrome de Stewart-Treves, ou então as células cancerígenas podem se infiltrar nos sistema
linfático e provocar um linfedema maligno. Sinais característicos de neoplasias são: início
súbito e de rápida progressão do LE, dor, parestesias, paresias e paralisias, tumefação dos
linfonodos, úlceras cutâneas e veias varicosas.
É comum o LE estar associado a outras patologias, como insuficiência cardíaca e
venosa, artrite reumatóide, artroses, obesidade, entre outras. Os efeitos patofisiológicos
ficarão exarcebados e implicará em estresse adicional no já comprometido sistema linfático
(ZUTHER, 2005)
O LE acaba afetando tanto o bem estar físico quanto o bem estar psicológico do
paciente, pois pode causar dor, sensação de peso no membro afetado, limitação de
movimento, aparência não estética, diminuição da coordenação motora e parestesia,
interferindo diretamente nas atividades de vida diária (BORIS et al., 1994; HOWELL et al.,
2002).
Assim, o diagnóstico do LE deve ser o mais precoce possível e o seu tratamento
adequado para evitar suas complicações (HOWELL et al., 2002).

1.2.11. Tratamento
Winiwater foi quem introduziu a fisioterapia no tratamento do LE, mas sua técnica
caiu em desuso depois que Vodder desenvolveu a técnica da massagem/drenagem linfática em
meados dos anos 30. A drenagem linfática de Vodder foi modificada e sua prática expandida
por Asdonk, Leduc, Vodder’s school e mais tarde por Földi (CASLEY-SMITH; BORIS;
WEINDORF; LASINSKI, 1998; KASSEROLLER, 1998).
 O tratamento de LE se desenvolveu e se aperfeiçoou após novos conhecimentos e
estudos como de Kubik, que detalhou a anatomia do sistema linfático; de Földi, ao publicar
que o tratamento conservador reduzia LE e que seus resultados mantiveram a qualidade de
vida do paciente; John Casley-Smith, com seu trabalho sobre a fisiologia e a patofisiologia da
microcirculação e drogas do grupo benzopironas , entre outros.
O consenso da Sociedade Internacional de Linfologia (2003) considera o tratamento de
primeira escolha, a Terapia Física Complexa (TFC), que se trata de uma terapia não invasiva,
eficaz e de baixo custo. A TFC é composta por quatro procedimentos:
 Cuidados com a pele: abrangem uma boa higiene do local, atenção máxima para qualquer
tipo de ferida ou lesão, e uso de pomadas ou cremes para formar camadas de proteção
(VIÑAS, 1998). Estes cuidados devem ser tomados, pois a alta temperatura e a grande
quantidade de proteínas no tecido torna-se um meio propício para o aparecimento de
bactérias e fungos. Problemas na pele podem causar o aumento de proteínas no edema,
prejudicando, ainda mais, o sistema linfático que já está deficiente (CASLEY-SMITH et
al., 1998).
 Drenagem Linfática Manual (DLM): é um tipo de massagem manual especial que utiliza
manobras leves, suaves, rítmicas e monótonas. As manobras por exercerem certa pressão
nos tecidos favorecem a drenagem do fluído no tecido conjuntivo, como também ativam
os linfagions e aumentam a motricidade dos vasos linfáticos. Mesmo sendo considerada a
base fundamental da TFC, a DLM sozinha é insuficiente para reduzir o LE (FÖLDI, 1998;
KASSEROLLER, 1998; LEDUC; LEDUC; BOURGEOIS; BELGRADO, 1998; VIÑAS,
1998).
 Tratamento compressivo: consiste em compressões com bandagens (ataduras), de pequena
elasticidade (CASLEY-SMITH et al., 1998), no membro afetado, denominadas de
enfaixamento compressivo funcional (CAMARGO; MARX, 2000).
As contrações musculares, com o uso de bandagens, promovem uma variação da
pressão local, que irá aumentar a drenagem linfática por dois motivos: pelo aumento
rápido da reabsorção pelos linfáticos iniciais e pelo aumento do bombeamento dos
linfagions A compressão deve ser graduada, sendo maior distalmente e menor em
proximal, assim, prevenindo o refluxo do fluído para as áreas já drenadas e interstício, e a
estagnação no local dos capilares linfáticos (CASLEY-SMITH et al., 1998; LEDUC et al.,
1998).
 A bandagem deve ser trocada sempre que a circunferência do membro se alterar. O
número e largura das bandagens variam conforme o paciente. Devem ser confortáveis e
permitirem que o paciente realize os exercícios e movimentos necessários.

Após a redução do LE, encerra-se o enfaixamento compressivo, e são indicadas as

contenções elásticas, que são vestimentas elásticas utilizadas para manter a redução do
membro. Para o membro superior é denominada de braçadeiras elásticas
(CAMARGO;MARX, 2000; CASLEY-SMITH et al., 1998).

 Exercícios terapêuticos: os exercícios têm como objetivo a ativação muscular e promover

a mobilidade articular (FÖLDI, 1998). São indicados tanto durante o tratamento quanto na
fase de manutenção (CASLEY-SMITH et al., 1998).
Os exercícios devem ser adaptados à necessidade e às características de cada paciente. Por
exemplo, idosos, obesos e pós-mastectomizadas podem apresentar limitações nas
amplitudes de movimentos (CASLEY-SMITH et al., 1998).

Uma adequada função muscular a articular auxilia tanto na circulação arterial, venosa e
linfática, quanto no processo de absorção linfática. Assim, os exercícios terapêuticos são
importantíssimos na prevenção do linfedema (CAMARGO;MARX, 2000).

Segundo Földi (1998) e Howell (2002), a TFC é dividida em duas fases:

 Primeira Fase: fase intensiva, que pode durar de semanas a meses, tem como
principal objetivo a redução máxima do volume do membro afetado e conseqüente
melhora estética e funcional. As sessões podem ser diárias, duas ou três vezes por
semana, dependendo do caso do paciente. Incluem a execução do enfaixamento
compressivo funcional, DLM, exercícios e cuidados com pele (CAMARGO;MARX,
2000).
 Segunda Fase: conhecida como a fase de manutenção, terá como meta manter, pelo
maior tempo possível, a melhora conseguida na primeira fase; prevenir o novo
acúmulo do fluído e diminuição da cicatriz tecidual. O tratamento nesta fase constitui
do uso das contenções elásticas e o autotratamento, como os cuidados com a pele,
exercícios terapêuticos e auto-massagem linfática. A DLM pode ser realizada
esporadicamente (CAMARGO;MARX, 2000). A intensidade do tratamento nesta fase
depende do estágio do LE que foi iniciado, da natureza e severidade da patologia, e
pode durar de meses a anos (FÖLDI, 1998; VIÑAS, 1998).
 1.3. QUALIDADE DE VIDA E ESTRATÉGIAS DE ENFRENTAMENTO

1.3.1. Estratégias de Enfrentamento

O coping, traduzido para o português como estratégias de enfrentamento, resumi-se no
conjunto de esforços e estratégias despendidas para lidar e adaptar-se a situações estressantes,
crônicas e agudas (ANTONIAZZI et al., 1998). Objeto de estudo da Psicologia social, clínica
e da personalidade, a Psicologia da saúde também tem se voltado ao seu estudo, visto a
quantidade de trabalhos correlacionando coping e HIV/AIDS e câncer.
O conceito de coping começou a ser desenvolvido no início do século XX, mas foi a
partir de 1960 que seus estudos e perspectivas foram acelerados. Folkman e Lazarus tiveram
grande destaque a partir da década de 80, quando determinaram que o coping era um
processo transacional entre pessoa e ambiente. Recentemente, surgiram outros pesquisadores,
como: Carver, Scheier, Rudolph (ANTONIAZZI et al., 1998).
Coping é definido como:
conjunto de esforços, cognitivos e comportamentais, utilizado pelos indivíduos com o
objetivo de lidar com demandas específicas, internas e externas, que surgem em
situações de stress e são avaliadas como sobrecarregando ou excedendo seus recursos
pessoais (FOLKMAN; LAZARUS, 1980 apud ANTONIAZZI et al., 1998, p. 276).
As estratégias de enfrentamento seguem alguns conceitos básicos: 1) é um processo de
interação entre indivíduo e ambiente; 2) tem a função de administrar a situação, e não de
controle ou domínio; 3) suas estratégias pressupõem a avaliação do fenômeno, de como é
percebido, interpretado e cognitivamente representado na mente do indivíduo; 4) consiste na
mobilização de esforços cognitivos e comportamentais. (FOLKMAN; LAZARUS 1980 apud
ANTONIAZZI et al., 1998)
Assim, as estratégias de enfrentamento mudam conforme a situação e relação
indivíduo-ambiente, pois possuem uma variabilidade individual. Por isso, muitos autores,
entre estes Folkman e Lazarus, discordam que a personalidade dos indivíduos rege uma
tendência de utilização de certas estratégias de enfrentamento frente a diferentes situações de
estresse (ANTONIAZZI et al., 1998).
Como já dito, as estratégias de enfrentamento compreendem ações, comportamentos ou
pensamentos. Folkman e Lazarus dividem o processo de enfrentamento em duas categorias
funcionais:
 Enfrentamento focado no problema: compreende esforços para atuar e modificar a
situação estressante. Pode ser direcionada internamente ou externamente.
 Quando direcionada externamente, utiliza estratégias para negociar a resolução de
conflitos interpessoais ou solicitar ajuda prática a outras pessoas (ANTONIAZZI et al.,
1998). Mulheres com LE relatam, segundo Johansson et al. (2003), que tentam modificar
o ambiente ou situação, como por exemplo: ao oferecerem um extra na mesada dos filhos
para que aspirem o pó da casa uma vez por semana.
Já quando dirigido internamente, tenta reestruturação cognitiva, como redefinição do
elemento estressor. Em Johansson et al. (2003), as portadoras de LE relatam pensar
antecipadamente nas tarefas diárias, por exemplo: como não podem carregar arquivos ou
objetos pesados com o membro superior homolateral à cirurgia, utilizam o outro braço
como uma punição.
Também pode ser manifestado por mudança no ambiente e de si próprio, como:
planejar atividades diárias de modo a não sobrecarregar o braço, assim como limitar o
tempo despendido na prática de jardinagem e depois realizar boa higiene (JOHANSSON
et al., 2003).
 Enfrentamento focado na emoção: compreende esforços para regular os estados
emocionais, dirigidos para o somático ou sentimento. Tem a função de reduzir a sensação
física desagradável de um estado estressante. Por exemplo: fumar cigarro, tomar
tranqüilizantes, sair para correr e etc...(ANTONIAZZI et al., 1998).
Mais especificamente, Johansson et al. (2003), descrevem algumas estratégias focadas
na emoção utilizadas pelas mulheres com LE. Algumas tornam o LE menos importante
em suas vidas (portadoras relatam que não pensam sobre o LE, tentam levar uma vida
normal, pois se ficam pensando muito acabam se aborrecendo). Outras mulheres
comparam sua situação com outras piores (o LE é apenas um efeito do tratamento, o que
vale é estar curada, antes ter LE do que perder toda a mama)*.
Outra maneira de regular o estresse emocional provocado pelo LE é ajustá-lo aos
valores da realidade do dia-a-dia, como aceitar a mudança da aparência física. Algumas
mulheres relataram que seus valores mudaram, ao deixarem de se preocupar com a
aparência do seu braço, o mais importante é estar saudável (JOHANSSON et al., 2003).
Segundo Lazarus (1993), as estratégias focadas no problema tendem a ser empregadas
em situações modificáveis, e aquelas que são focadas na emoção, empregadas em situações
avaliadas como inalteráveis. O que justifica os portadores de doenças crônicas utilizarem mais

*
Depoimento de mulher com cirurgia conservadora
estratégias centralizadas na emoção, pois sua doença não é curável. Entre 12 mulheres com
LE, houve o predomínio de estratégias concentradas na emoção (JOHANSSON et al. 2003).

Estas duas categorias de estratégias de enfrentamento podem ser utilizadas

simultaneamente em uma mesma situação, e se influenciam mutuamente. Ao utilizar as duas
formas de estratégias, pode-se impedir ou facilitar a manifestação de uma ou de outra. Como
por exemplo, as estratégias focadas na emoção, que podem facilitar as estratégias
centralizadas no problema, por removerem a tensão. E similarmente, as estratégias focadas no
problema podem reduzir a sensação de ameaça e diminuir a tensão emocional (ANTONIAZZI
et al., 1998; SAVÓIA, 1999).
É importante diferenciar as estratégias de enfrentamento dos resultados obtidos por
elas, que podem ser, por exemplo, somatização, dominação e competência. E mais, as
estratégias de enfrentamento não produzem, necessariamente, bons resultados, pois podem ser
boas ou más, adaptativas ou mal adaptativas (ANTONIAZZI et al., 1998).
Os processos de enfrentamento variam com o desenvolvimento/maturidade da pessoa
(idade), condições e interesses da vida atual (saúde, energia), experiências vividas pelo
indivíduo, crenças existenciais, desenvolvimento cognitivo, habilidades para solução de
problemas, habilidades sociais, suporte social e recursos materiais (ANTONIAZZI et al.,
1998; SAVÓIA, 1999).
Para a avaliação das estratégias de enfrentamento, já foram produzidas algumas escalas,
como a de Moss e Billings (1984), Folkman e Lazarus (1985) e Carver (1997). Neste estudo,
optou-se pela escala de Folkman e Lazarus, a qual contém 66 itens que englobam
pensamentos e ações direcionados a estratégias de confronto, afastamento, autocontrole,
suporte social, aceitação de responsabilidade, fuga e esquiva, resolução dos problemas e
reavaliação positiva (SAVÓIA, 1999). Savóia; Santana; Majias (1996) adaptaram e
validaram-na para o português – Brasil.
Estratégias de confronto, conhecidas também como “espíritos de luta”, correspondem a
respostas ativas de enfrentamento, em que o indivíduo aceita completamente a situação ou
diagnóstico, e adota atitudes otimistas. Ele determina-se a lutar contra a doença, participando
das decisões que envolvem o tratamento.
A evitação/negação ocorre quando o indivíduo rejeita o diagnóstico ou minimiza sua
seriedade, evitando pensar sobre a doença. Na escala de Folkman e Lazarus, isto corresponde
a fuga, esquiva e afastamento.
 A preocupação ansiosa é observada nos indivíduos que constantemente estão
preocupados com sua doença e evolução. No caso do câncer, caracteriza-se por apontar
qualquer sintoma, como uma dor, até a possibilidade de metástase ou recorrência. Pede
garantias às opções.
Estratégias de desesperança ou impotência ocorrem quando o indivíduo é tragado pelo
seu problema/diagnóstico. Ele sente que nada mais faz sentido, que a vida terminou. Adota
atitudes pessimistas, sem esperanças.
O Fatalismo pressupõem a aceitação do diagnóstico, porém resignado a uma fatalidade
(ROWLAND;MASSIE, 1998).
Para avaliar estratégias de enfrentamento é preciso definir a situação ou um agente
estressor específico, devido à variabilidade do processo de coping. Pois, é a situação que
determina o padrão de estratégias e não a personalidade. Nesse estudo, utilizou-se a situação
do diagnóstico e tratamento do câncer de mama, pois esta era a situação similar a todos os
sujeitos da pesquisa (LAZARUS, 1993).

1.3.2. Estratégias de Enfrentamento no Câncer de Mama e Linfedema

O interesse em estudar as estratégias de enfrentamento no câncer de mama parte da
hipótese que, o tipo de estratégia utilizada pode influenciar a adaptação e o ajustamento destas
mulheres aos eventos pós-tratamento. Alguns estudos mostram que o uso de estratégias
negativas está relacionado ao mau ajustamento e adaptação, enquanto as estratégias de
confronto estão relacionadas com melhores adaptações (CULVER et al., 2004).
Watson; Greer (1998), ao revisarem diversos estudos de “coping” e câncer, apontaram
que estratégias passivas, como o fatalismo, preocupações ansiosas e desesperança estão
associadas ao mau desenvolvimento da doença. A evitação, em alguns momentos do
tratamento do câncer, parece favorecer a adaptação, como na fase da quimioterapia, porém em
outras fases não.
Também descobriram que as estratégias de confronto ou espírito de luta apresentam
correlação significativa com o bom desenvolvimento do câncer de mama, como aumento de
sobrevida (WATSON; GREER, 1998).
Frente ao câncer de mama, as estratégias de aceitação parecem ser as mais freqüentes.
Suporte social, reavaliação positiva e planejamento, são, também, estratégias fortemente
utilizadas nas diversas etapas do tratamento do câncer de mama. (BEM-ZUR, 2001 apud
KERSHAW; NORTHOUSE; KRITPRACHA; SCHAFENACKER; MOOD, 2004;
CARVER; POZO; HARRIS; NORIEGA; SCHEIER; ROBINSON; KETCHAM; MOFFAT;
CLARK, 1993; HEIM; AUGUSTINY; SCHAFFNER; VALACH, 1993).
Holland; Holahan (1998), mostraram que nos estádios precoces do câncer de mama, as
estratégias ativas de enfrentamento correlacionam-se positivamente com o bem-estar
psicológico e com o desenvolvimento de comportamentos positivos relacionados à saúde. Já
as estratégias de evitação estão correlacionadas ao bem-estar psicológico negativo.
A utilização de estratégias de evitação também esteve fortemente correlacionada com a
pobre qualidade de vida mental e de estress, em Kershaw et al. (2004). Já as estratégias ativas
reportaram alta qualidade mental.
Entre 189 mulheres com câncer mama, a aceitação foi a estratégia mais utilizada, tanto
por elas quanto por seus familiares. Outras estratégias significantes para estas mulheres
foram: suporte emocional, religião, reavaliação positiva, autodistração e humor (KERSHAW
et al., 2004). O uso de álcool e drogas esteve fortemente presente entre os familiares
cuidadores (maridos, filhos, outros familiares e amigos).
A eficácia do estilo e das estratégias de enfrentamento são específicas para cada
situação vivida pelas mulheres com câncer de mama. Mulheres com perfil ativo para resolver
os problemas e que exibem flexibilidade em seus esforços são capazes de se adaptarem
melhor à doença. A utilização de recursos e suporte sociais, e um padrão ativo de “espírito de
luta” influenciam, também, esta adaptação e contribuem para uma melhor qualidade de vida e
maior sobrevida (ROWLAND; MASSIE, 1998).
Mulheres com risco de estratégias pobres de enfrentamento são passivas, impotentes,
desesperanças ou pessimistas frente ao câncer. Na maioria das vezes, são rígidas em suas
estratégias, tendem a se isolarem socialmente e rejeitam ajuda oferecida. Estes dados são
importantes, pois se sabe do potencial dos fatores psicológicos e das emoções no
desenvolvimento, progressão e recorrência do câncer (ROWLAND;MASSIE, 1998).
Quanto às dificuldades de ajustamento frente a experiência do câncer de mama, as
portadoras de LE parecem obter, de forma pior, esse ajustamento (TOBIN et al., 1993).
A família com seu suporte social tem posição de destaque ao mostrar-se solidária no
enfrentamento e na resolução dos problemas relacionados ao LE (PANOBIANCO, 2002).
Radina; Armer (2001) reportam que as famílias mais flexíveis às mudanças impostas pelo LE
enfrentam melhor as situações, comparadas às famílias mais rígidas e que utilizam estratégias
pobres de enfrentamento. Famílias podem adaptar-se bem, consolidando ainda mais as
relações, ou agravar relacionamentos já frágeis.
 Atitudes e pensamentos positivos e a fé são fortemente relatados pelas portadoras de
LE como boas estratégias de enfrentamento, sendo que a fé é simultaneamente utilizada na
incerteza de recorrência do câncer. Outros estudos também indicam a fé como uma estratégia
de enfrentamento muito utilizada em patologias crônicas (RANDINA et al., 2004).
Segundo estudo de Gordon; Feldman; Crose; Schoen; Griffing; Shankar (2005), citado
por Randina et al. (2004), as mulheres que enfrentam melhor sua condição crônica são
aquelas que apresentam fortes crenças religiosas ao descreverem que colocam o controle de
sua saúde nas mãos de um poder maior. Outras pesquisas com mulheres com câncer mostram
que a espiritualidade e religiosidade melhoram os resultados na saúde, como redução de
complicações e menor tempo de hospitalização (KOENING; LARSON, 2001).
Em Johansson et al. (2003), mulheres com LE demonstraram utilizar mais as
estratégias de enfrentamento focadas na emoção do que as estratégias focadas no problema.
Talvez pelo fato do LE ser uma patologia crônica e não obter uma resolução definitiva, os
problemas relacionados podem ser manejados emocionalmente. Separar a experiência do
tratamento do câncer de mama da convivência com LE parece ser problemático, senão,
impossível.

1.3.3. Qualidade de vida

O conceito de saúde, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), não se
restringe apenas à ausência de doença, mas engloba a percepção individual do bem-estar
físico, mental e social (CAMPOLINA; CICONELLI, 2006). A qualidade de vida (QV)
também admite uma definição ampliada, podendo ser defendida como percepção ou grau de
satisfação que o indivíduo tem de seu estado de saúde, comparado ao que ele acredita ser
ideal. Subentende-se que o conceito de QV é algo subjetivo e multidimensional (CELLA,
1998).
Segundo o dicionário Aurélio (1986), a palavra percepção significa adquirir
conhecimentos por meio dos sentidos (1), como também formar idéia de algo, abranger com a
inteligência, entender e compreender (2). Estas definições elucidam que o indivíduo percebe
sua qualidade de vida por meio de seus sentidos (tato, olfato, visão, audição, gustação e
“dor”), e de sua cognição (consciência, inteligência, emoção). Por isso, sua subjetividade é
inevitável.
Já a palavra bem-estar, segundo Aurélio (1986), exprime um estado de perfeita
satisfação física ou moral (1), conforto (2).
 Estudos relacionados a intervenções nos cuidados da saúde, e mais especificamente na
oncologia, utilizam como indicadores de efetividade, a qualidade e a quantidade de sobrevida
pós-intervenção. Enquanto a sobrevida é um fator quantitativo simples de controlar, a
qualidade de vida não é. E mais, o tempo de sobrevida sem qualidade é muito questionado,
por isso, estudos na oncologia prezam a investigação da QV do indivíduo.
Com a elaboração e validação dos questionários de QV, a sua mensuração tornou-se
simples e prática, pois geralmente são fáceis de compreensão e flexíveis quanto a sua
aplicação (auto-respondido, entrevista, telefone).
Estes questionários objetivam a quantificação multidimensional do estado funcional
percebida pelo próprio indivíduo (CELLA, 1998).
Um questionário de QV deve no mínimo abranger três domínios: físico, mental e social.
O domínio físico pode ser dividido em sintomas e funções (habilidades e atividades). O bem-
estar mental geralmente se refere ao humor ou disposição positiva e negativa. E o aspecto
social, considerado o mais difícil de ser mensurado, geralmente engloba o suporte social
(CELLA, 1998).
Nos instrumentos de avaliação, os domínios são conjuntos de questões agrupadas que se
referem a uma determinada área do comportamento ou da condição humana (CAMPOLINA;
CICONELLI, 2006). A revisão de diversos questionários de QV validados especificamente
para o câncer, revelou 30 nomes diferentes de seus domínios, que foram categorizadas em 7
domínios gerais: 1- problemas físicos (sintomas, dor); 2- habilidade funcional (atividades); 3-
bem-estar familiar, 4- bem-estar emocional; 5- satisfação com o tratamento (incluindo
preocupação financeira); 6- sexualidade/ intimidade (incluindo imagem corporal); e 7- função
social. Duas dimensões importantes, porém não constantes, são: avaliação QV global, que
inclui uma simples questão sobre a percepção da QV; e um escore total do questionário
(CELLA, 1998).
Há duas maneiras de reportar os resultados dos questionários de QV, desagregando os
escores das dimensões, o que possibilita maior detalhe e especificidades das diferentes áreas
de funcionalidade e bem-estar do indivíduo, que é mais utilizado pela área da saúde. E a outra,
é agregar os escores e indexar um sumário sobre a QV, o que habilita uma tomada de decisão,
avaliar tratamentos e o custo-benefício, muito utilizado pelos economistas (CELLA, 1998).
Há questionários de QV genéricos e específicos para uma patologia, ambos
apresentam vantagens e desvantagens. Vantagens dos instrumentos genéricos são: a
possibilidade de avaliação simultânea entre várias áreas ou domínios; possibilidade de serem
aplicados em qualquer população; e por permitirem comparações entre pacientes com
diferentes patologias. A grande desvantagem é o fato de que podem não demonstrar alterações
em aspectos específicos (CAMPOLINA; CICONELLI, 2006).
Nos casos dos questionários de QV específicos para o câncer, é importante diferenciar a
avaliação da funcionalidade, dos sinais e sintomas da toxicidade dos tratamentos (CELLA,
1998).
Os questionários destinados a patologias específicas são vantajosos por serem
clinicamente mais sensíveis, porém não permitem comparações entre patologias distintas e
são restritos aos domínios de relevância do aspecto a ser avaliado (CAMPOLINA;
CICONELLI, 2006). Estes são mais proveitosos quando adicionados aos genéricos, pois
assim podem promover comparação entre diferentes doenças e sensibilizar os dados
específicos da doença (CELLA, 1998).
 1.4. ASPECTOS PSICOSOCIAIS NO LINFEDEMA APÓS CÂNCER DE
MAMA

O linfedema no membro superior pode causar diversas repercussões biopsicosociais na

vida de uma mulher. O membro afetado torna-se limitado para as atividades de vida diária e
profissionais, e sua aparência inestética influenciam na vida social. Seu tratamento é penoso e
interfere na saúde psicológica (CAMARGO; MARX, 2000; PASSIK; MCDONALD, 1998).
McWayne e Heiney (2005), em uma revisão literária sobre LE e seus aspectos
psicológicos e sociais, destacam a grande variedade e não uniformidade das informações
inclusas nos estudos, como idade, etnia, tempo e tipo de cirurgia, grau e diagnóstico do LE. A
revisão incluiu 18 estudos de 1993 a 2004, e concluíram que o LE causa um impacto negativo
na vida diária das mulheres que sofreram de câncer de mama, principalmente para atender
diariamente às precauções e ao tratamento do LE.
Seguem abaixo as principais descrições sobre qualidade de vida e repercussões físicas,
psicológicas e sociais que o LE acarreta na vida das mulheres submetidas a tratamento de
câncer de mama.

1.4.1. Qualidade de vida

Estudos sobre qualidade de vida (QV) em pacientes oncológicos e problemas
associados são freqüentes na literatura. Em relação ao câncer de mama, há diversos estudos
demonstrando o impacto de seu tratamento na vida das mulheres. Em uma revisão literária
efetuada por Makluf; Corrêa-Dias; Barra (2006), aspectos como quimioterapia, mastectomia,
menor tempo decorrido do tratamento, mulheres mais novas, estado civil de solteiro, menor
escolaridade, morbidades associadas, parecem influenciar na qualidade de vida e em seus
aspectos sociais, psicológicos, físicos, sexuais e imagem corporal.
Em Saarland (Alemanha), Arndt; Merx; Stegmaier; Ziegler, Brenner (2005), avaliaram
314 mulheres, um e três anos após o diagnóstico do câncer, e demonstraram que a QV delas
era deficitária, principalmente em relação à função papel (desempenho), emocional, cognitivo
e social. Estes déficits persistiram pelos três anos, afetando predominantemente as mulheres
mais jovens.
Já no Brasil, Sales et al. (2001) mostraram que de 50 mulheres entrevistadas, após o
câncer de mama, 82% consideraram sua QV boa ou ótima, atribuindo-a ao bom
relacionamento e apoio familiar, à saúde física, à fé e à valorização da vida. A QV ruim foi
justificada pelas dores, insônias, dificuldades psicológicas, preocupações financeiras e medo
da recorrência do câncer.
Assim, o tratamento do câncer de mama, por si só, acarreta conseqüências negativas
na vida das mulheres, que podem aumentar ainda mais com a presença do LE.
A baixa qualidade de vida nas portadoras de LE é reportada em diversos estudos,
porém, quanto aos domínios afetados, não há consenso (BEAULAC et al., 2002; COSTER et
al.,2001; ENGEL; KERR; SCHLESTINGER-RAAB; ECKEL; SAUER; HOLZEL, 2003;
RIDNER, 2005; VELANOVICH; SZYMANSKI, 1999). Já em Kwan et al. (2001) a QV e
seus domínios não obtiveram diferença entre mulheres com e sem linfedema no Canadá,
porém, alguns sintomas e funções do membro superior foram significantemente piores no LE.
Velanovich e Szymanski (1999), avaliaram a QV de 45 mulheres após câncer de
mama sem linfadenectomia axilar (LA), 45 com LA e sem LE, e 11 com LA e LE. As
mulheres sem LA e sem LE tiveram escores similares, já aquelas com LE tiveram pior QV em
todos os domínios, mostrando assim que a LA por si só não causa impacto na QV das
mulheres, e sim a presença do LE.
Em Beaulac et al. (2002), as mulheres com LE apresentaram mais distúrbios na mama
operada e sintomas relacionados ao tratamento do câncer. Apresentaram, também, maior
impacto negativo no bem-estar físico, funcional e emocional, já a função social não
apresentou alteração. O Índice Massa Corporal (IMC) demonstrou relação inversamente
proporcional à QV em mulheres pós-linfadenectomia axilar com e sem LE, sendo que, quanto
maior o IMC pior a QV total e, também, nos sintomas relacionados à mama e tratamento do
câncer, bem-estar funcional e físico.
Para Coster at al. (2001), o LE promove déficit em todos os domínios da escala de
QV, exceto no bem-estar emocional. Foi estatisticamente significante o menor bem-estar
social, morbidades do membro superior e sintomas relacionados ao tratamento do câncer de
mama, e escore geral do questionário.
Pain; Vowler, Purushotham (2003), observaram que das 48 mulheres com LE, metade
obteve escores menores nos domínios de saúde geral, função física, dor corpórea e vitalidade,
comparada aos dados da população normal, sendo estatisticamente significante para a função
física e dor corpórea.
A duração e intensidade da dor relatada por mulheres apresentam forte impacto sobre a
QV e saúde emocional das portadoras (HACK; COHEN; KATZ; ROBSON; GOSS, 1999;
PASKETT; STARK, 2000; PASSIK; NEWMAN; BRENNAN; TUNKEL, 1995;
VELANOVICH; SZYMANSKI, 1999). A limitação da amplitude de movimento também
parece piorar a QV dessas mulheres (BEAULAC et al., 2002).
Em relação ao tratamento do LE, à Terapia Física Complexa (TFC), Mondry;
Riffenburgh; Johnstone (2004) reportaram que a redução do volume do membro superior está
correlacionada positivamente com a redução nos escores na escala analógica de dor, mas não
há relação (aumento) com escores de QV. Entretanto, Mirolo; Bunce; Chapman; Olsen;
Eliadis; Hennessy; Ward; Jones (1995) observaram que a QV parece reduzir durante a fase
intensiva do TFC, porém, volta aos níveis pré-tratamento na fase de manutenção do
tratamento e após um ano é considerada melhor entre as mulheres com LE sob TFC.
A prática de exercícios regulares, que faz parte do tratamento do LE, é apontada
também como fator contribuinte para a melhora dos domínios de QV em mulheres com LE
(MCKENZIE; KALDA, 2003).
A seguir segue uma tabela com as principais pesquisas sobre QV e LE, sendo
considerado apenas os estudos que avaliaram e quantificaram a QV por meio de
questionários.

Quadro 1: Características e resultados dos principais estudos científicos relacionados à

qualidade de vida e linfedema pós-câncer de mama.
Referência Tipo de Amostra Diagnóstico Instrumentos Principais
Estudo LE Avaliação Resultados
Mirolo et al, Estudo 25 c/ LE pré e Volumetria Questionário Piora da QV durante
1995 analítico pós-tratamento por de qualidade de a fase intensiva do
experimental perimetria vida tratamento, após 1 e
12 meses, há
melhora gradual e
ascendente da QV.

Velanovich e Estudo 101 mulheres: Perimetria SF-36 O LE promove pior

Szymanski, analítico de 45 s/ EA, 45 s/ maior 1 cm QV, principalmente
1999 observação LE, 11 c/ LE na dor corporal e
transversal papel emocional
comparado aos dois
outros grupos.

Coster et al., Estudo Grupo 1: 29 Não citado FACT-B O LE promove pior

2001 analítico de mulheres sem versão 4 QV, com déficits
observação LE; e Grupo 2: significativos em
longitudinal 29 mulheres bem-estar social,
com LE; sintomas do membro
superior e da mama,
escore total.

Beaulac, et al, Estudo 151 mulheres Volumetria FACT-B O LE apresenta pior

2002 analítico de pós-câncer maior 200 QV total, sintomas
observação mama, sendo 42 cm3 na mama e do
transversal com LE tratamento, bem-
 estar físico,
funcional e
emocional
comparadas com as
mulheres sem LE.
Não piora no aspecto
social.
Kwan et al., Estudo 467 mulheres; Volumetria EORTC QLQ- Não houve diferença
2002 analítico de etapa 2: 57 maior 200 30 significativa entre os
observação sintomáticas e mL grupos não
transversal 57 não sintomáticos,
sintomáticas; sintomáticos sem LE
e com LE.
McKenzie Estudo clínico 14 mulheres Perimetria SF-36 -Exercícios
DC; Kalda A, randomizado com LE: 7 no maior 2 cm melhoram os
2003 grupo controle domínios da QV,
e 7 grupo função física, saúde
experimental geral e vitalidade;
- Houve tendência de
aumentar a saúde
geral conforme
reduzisse a % do
volume dos
membros.

Pain et al., Estudo 48 mulheres Volumetria SF-36 - Mais que a metade

2003 Analítico de com LE das mulheres obteve
Observação escores menores
Transversal para saúde geral,
função física, dor
corpórea e
vitalidade,
comparada aos
dados da população
geral;
-Houve diferença
significativa para a
função física e dor
corpórea.

Ridner SH, Estudo Grupo 1: 64 Bio- FACT-B +4 - O LE promove pior

2005 Analítico de mulheres com imedância QV, com diferença
Observação LE; e Grupo 2: elétrica e significativa nas
Transversal 64 sem LE. perimetria escalas de humor,
fadiga e estresse
psicológico;
- O LE afeta mais a
QV que os sintomas
do membro;
EA: esvaziamento axilar; LE: linfedema; QV: qualidade de vida; FACT-B: Functional
Assesment of Cancer Therapy-Breast; EORTC: Organization for Research and Treatment of
Cancer, QLQ: Quality Life Questionnaire; SF-36: Short-Form-36.
 1.4.2. Aspectos Físicos
A maioria dos estudos aponta que déficits funcionais físicos são constantemente
associados ao LE (BEAULAC et al., 2002; COSTER et al.,2001; ENGEL et al., 2003b;
RIDNER, 2005; TOBIN et al.,1993).
Percebe-se que o próprio tratamento do câncer de mama precipita comorbidades
físicas e sintomas específicos no membro superior homolateral à cirurgia, e a presença do LE
parece piorar o quadro clínico. Coster et al. (2001), apontaram que, no primeiro mês pós-
cirurgia, os sintomas mais freqüentes foram dor, rigidez, déficit de movimento no ombro e
formigamento, e após 3 meses, o edema e formigamento prevaleceram. Já Arndt et al. (2005),
detectaram que 80% das 314 mulheres relataram problemas com o braço, como restrição de
mobilidade, dor e edema. Estes sintomas persistiram do primeiro até o terceiro ano após o
diagnóstico de câncer de mama, sendo que, os sintomas com o braço estavam correlacionados
a linfadenectomia axilar. Tobin et al. (1993) demonstraram que mulheres com LE apresentam
significantemente maiores déficits funcionais comparadas às sem LE.
O déficit de amplitude de movimento no ombro, homolateral à cirurgia, é comum às
mulheres com LE (BEAULAC et al., 2002; BERGMANN, 2000; KWAN et al., 2002).
Bergmann (2000) e Kwan et al. (2002) especificam que há limitação da rotação externa e
abdução do braço nas portadoras de LE. Já a força muscular não parece ter diferença
estatística entre as mulheres com e as sem LE (BEAULAC et al., 2002).
Voogd; Ververs; Vingerhoets; Roumen; Coebergh; Crommelin (2003) afirmam que
déficit de abdução do ombro maior a 20º e/ou perimetria do membro superior a 2cm, é
suficiente para indicar queixas físicas severas e limitação das atividades diárias.
Beaulac et al. (2002) relatam que as mulheres, com déficits de amplitude de
movimento, reportaram pior QV geral, mais sintomas relacionados à mama e ao tratamento de
câncer, pior bem-estar físico (dor, náusea, energia) e funcional (ocupacional). Enquanto que o
bem-estar emocional e social não têm diferença.
Além da limitação do movimento do ombro, há relatos de dificuldades na execução de
tarefas manuais e coordenação motora nas mulheres com LE. Tarefas como lavar os cabelos,
fechar o zíper, elevar os braços acima da cabeça (COSTER et al., 2001), carregar e erguer
objetos, fazer limpeza e alcançar distâncias grandes com o membro, são atividades mais
árduas para mulheres com LE comparada às sem LE (MIROLLO et al, 1995). Pain et al.
(2003) mostraram que a performance de uma tarefa física foi pior no LE, comparada à
população geral, independente do membro superior ser o dominante ou não.
 A sensação de peso, dores e as dificuldades de mobilidade do braço provocada pelo
LE, determinam mudanças nos hábitos do dia-a-dia, como o modo de dormir, repousar, vestir
e na realização das atividades diárias, domésticas, profissionais e de lazer. Enfim, pode alterar
toda uma rotina (CARTER, 1997; PANOBIANCO, 2002; PASKETT; STARK, 2000; TOBIN
et al., 1993).
O desempenho das tarefas domésticas é também ameaçado, pelas dificuldades em
executá-las, pois exigem força e repetição. Outra dificuldade está no próprio tamanho do
membro ou na utilização do enfaixamento ou braçadeiras elásticas, que limitam os
movimentos e atrapalham nas tarefas que envolvem água, como banhos nos filhos
(RANDINA;ARMER, 2001).
Diversas mulheres deixam ou diminuem seus trabalhos profissionais, o que acaba
influenciando na condição financeira familiar (CARTER, 1997). Outros motivos que
influenciam a redução das atividades após o tratamento do câncer são: orientação médica para
não fazer “esforço”, superproteção familiar, discriminação, preocupações e medo
relacionados ao câncer e LE (SALES et al., 2001).
Para as mulheres que mantiveram seu trabalho “fora de casa”, as tarefas que envolvem
peso e/ou precisão são citadas como muito árduas. A falta de tempo para descansar durante a
jornada também é referida como um grande transtorno (CARTER, 1997; JOHANSSON et al.
2003). Dependendo da tarefa e cargo ocupados, a responsabilidade e o emprego podem
tornar-se ameaçados nestas condições (PASKETT; STARK, 2000).
O impacto sobre o modo de vestir ocorre tanto pelo volume aumentado do membro
quanto pelo uso de braçadeiras elásticas. Blusas sem mangas ou com mangas justas e trajes de
banho são evitados por denunciarem a alteração do braço (CARTER, 1997; PANOBIANCO,
2002; PASKETT; STARK, 2000).
Pain et al. (2003) apontaram que a função física está mais associada às morbidades
psicológicas em mulheres com LE do que o volume do membro.
Ridner (2005) mostrou que mesmo após o tratamento do LE, essas mulheres
apresentam alterações de sensibilidade do braço, perda de confiança no corpo, redução de
atividade física e fadiga. Os sintomas estiveram diretamente relacionados ao volume do LE e
ao índice de massa corporal.
McKenzie e Kalda (2003) mostraram que um programa de exercícios físicos globais
melhorou a função física, a saúde geral e a vitalidade de mulheres com LE. Também revelou
uma tendência a aumentar a saúde geral conforme reduzisse a diferença do volume dos
membros.
 Alguns fatores podem exacerbar o volume do membro, dificultando ainda mais a
função física, são citados: temperatura alta, uso excessivo ou “inadequado” do membro com
LE (como carregar peso, exercer pressão sobre ele) e infecções (PASKETT; STARK, 2000).
O incômodo com o calor é uma reclamação freqüente das portadoras de LE
(JOHANSSON et al., 2003). No Brasil, onde o clima é tropical e o calor/sol estão presentes
em quase todas as estações do ano, os transtornos são ainda maiores, pois unem-se aos
constrangimentos de vestir-se.
Para todas as mulheres submetidas ao tratamento do câncer de mama, a dor parece ser
mais comum para quem tem limitação de movimento no ombro. A dor é um forte preditor de
morbidades psicológicas e sociais, visto que causa grande impacto e influencia diretamente no
autocuidado, nas atividades domésticas, vocacionais, de lazer e sexuais (HACK et al., 1999;
MONDRY et al.,2004; PASSIK et al., 1995). Newman; Brennan; Passik (1996), relatam o
caso de uma mulher com LE e fortes dores musculoesqueléticas (bursite ombro e lombalgia),
o que afeta muito suas atividades diárias e qualidade de vida. Em Paskett e Stark (2000), 72%
das 40 mulheres com LE apresentavam também dor, que interferia nas atividades diárias e
QV.
Transtornos sexuais também são associados ao LE. Parece que há um maior número
de interrupções na vida sexual das mulheres com LE comparado as sem LE, mesmo que as
relações familiares sejam iguais entre estas (TOBIN, et al. 1993).

1.4.3. Aspectos Psicológicos

Em relação aos aspectos psicológicos, as principais seqüelas encontradas nas
portadoras de LE foram: frustração, estresse, tristeza, angústia, depressão, ansiedade,
mudanças na imagem corporal (MCWAYNE; HEINEY, 2005; PANOBIANCO, 2002).
Como visto, as limitações físicas e funcionais, o requerimento de autocuidado e o
tratamento do LE, promovem mudanças na rotina diária dessas mulheres, e, muitas vezes, as
impossibilitam de realizar tarefas simples. Toda essa situação gera desapontamento e
frustrações, pois se soma, ainda, à deformidade inestética do braço, alteração da imagem
corporal, perda da independência e à percepção da falta de controle das situações
(MCWAYNE; HEINEY, 2005; RANDINA; ARMER, 2001).
O estresse psicológico é comum no pós-operatório de câncer de mama, sendo
atribuído principalmente aos problemas no membro superior (MAUNSELL; BRISSON;
DECHENES, 1993). Passik et al. (1995) e Ridner (2005) encontraram alto nível de estresse
entre as portadoras de LE, e Mirolo et al. (1995) mostraram que o estresse é maior em
mulheres com alto IMC. Os principais motivos do estresse psicológico apontados por essas
mulheres são: a insensibilidade dos médicos e a falta de informações sobre o LE; o escasso
acesso ao tratamento de LE; as inconsistentes recomendações de precaução e tratamento; a
dependência dos outros para executar certas tarefas (MCWAYNE; HEINEY, 2005;
RANDINA; ARMER, 2001).
A família das portadoras de LE parece também sofrer de estresse psicológico, pois
sentem o sofrimento das mulheres e também acabam mudando sua rotina, para assim adaptar-
se às limitações físicas e psicológicas da paciente (RANDINA; ARMER, 2001).
Em situações de estresses emocionais, o edema tende a piorar, pois preocupa ainda
mais a mulher. Elas acabam adotando uma vigilância maior com o membro e o estresse
aumenta (PASKETT; STARK, 2000).
Ansiedade e depressão também foram detectadas como morbidades psicológicas nas
portadoras de LE. Foram apontados como preceptores dessas morbidades: a falta de
informação adequada sobre LE e as estratégias pobres de ajustamento à doença (CARTER,
1997; TOBIN et al., 1993). Woods; Tobin; Mortimer (1995) afirmaram que mulheres com LE
apresentam pobre ajustamento psicossocial, que parece não estar relacionado ao volume do
membro, pois após o tratamento do LE, elas continuam com pobre ajustamento.
Idéias suicidas, uso de antidepressivos e história de álcool e drogas em mulheres com
LE e seus familiares estiveram presentes nos relatos das entrevistas realizadas por Carter
(1997).
O LE acaba sendo um problema estigmatizante, pois é percebido como seqüela do
câncer, e como não há cura, as mulheres acabam relatando que têm que se conformar em
conviver com ele, o qual parece afetar mais suas vidas que o próprio câncer e seu tratamento
(mastectomia). Além disso, surge a sensação de que nunca ficarão curadas do câncer
(CARTER, 1997; PANOBIANCO, 2002).
O caráter crônico do LE, a não cura, e o uso das braçadeiras elásticas por toda a vida,
têm um grande impacto nessas mulheres, deixando-as tristes e desapontadas (CARTER, 1997;
JOHANSSON et al., 2003).
A cirurgia mamária altera a aparência da mulher, porém pode ser “disfarçada”
socialmente. Já o LE não, o que contribui ainda mais para as alterações de esquema e
imagem-corporal. Muitas mulheres se incomodam com a aparência do membro,o que reduz a
auto-estima (MCWAYNE; HEINEY, 2005; PASKETT; STARK, 2000; PASSIK;
MCDONALD, 1998). Para as portadoras, o LE acaba fornecendo uma visibilidade interna e
externa do câncer de mama e seu danoso tratamento (PANOBIANCO, 2002).
 O sentimento de frustração não parece ser aliviado mesmo após o tratamento do LE e
conseqüentemente sua redução (CARTER, 1997). Também o ajustamento psicossocial antes e
após 6 meses da Terapia Física Complexa não apresenta alterações, permanecendo valores de
pobre ajustamento. Já Mirollo et al. (1995) notaram melhora da imagem corporal após o
tratamento do membro.
As mulheres portadoras de LE são sempre muito preocupadas com o volume do braço
e possíveis complicações da patologia (PANOBIANCO, 2002). Os medos relatados, mais
freqüentes, referem-se à amputação, infecções (hospitalização), dor e desfiguração do
membro (elefantíase) (CARTER, 1997).

1.4.4. Aspectos Sociais

O câncer de mama promove dificuldades para as mulheres enfrentarem a problemática
social. Os fatores psicosociais comumente observados são: isolamento, estigma, mudança de
papéis, perda do controle e da autonomia (CARVALHO, 2002).
O LE afeta diretamente as relações sociais de seu portador e de sua família. As
seqüelas sociais promovidas por ele ocorrem no âmbito familiar, profissional, no círculo de
amizades, no lazer e no suporte social (PASKETT; STARK, 2000, MCWAYNE; HEINEY,
2005).
A presença do LE modifica toda a rotina familiar, pois as mulheres tornam-se
dependentes de outras pessoas para realizarem muitas tarefas. Os familiares são obrigados a
assumir hábitos diários para proteger e cuidar delas (MCWAYNE; HEINEY, 2005).
Algumas mulheres até se sentem constrangidas com tanta supervisão familiar nas atividades
diárias, na cobrança dos autocuidados, como o posicionamento em elevação do braço e a
utilização constante da braçadeira (JOHANSSON et al., 2003).
Porém, a família e os amigos mais íntimos são os que mais compreendem toda a
problemática do LE, e ajudam no enfrentamento e na adaptação da paciente (PASKETT;
STARK, 2000; PANOBIANCO, 2002; JOHANSSON et al., 2003).
No tratamento do LE, a redução do volume do membro superior parece reduzir
progressivamente a necessidade de assistência a essas mulheres (MIROLLO et al, 1995).
Apesar do volume e tamanho do membro superior não parecerem ter relação com nível de
adaptação psicossocial ao câncer de mama, assim tanto os LE leves quantos os severos
produzem os mesmos efeitos deletérios no ajustamento psicossocial da mulher (WOODS et
al., 1995).
 Woods et al. (1995) mostraram que o LE, após 6 meses de tratamento, ainda continua
a prejudicar os aspectos sociais, as funções domésticas e a relação sexual e familiar.
Tanto o membro deformado quanto as braçadeiras atraem os olhares das outras
pessoas em locais públicos, o que perturba, consideravelmente, essas mulheres. Johansson et
al. (2003), afirmaram que as portadoras de LE relatam que é constante alguns estranhos
perguntarem o que há com o braço, e elas preferem omitir a verdade, dizendo, por exemplo,
que se machucaram no trabalho. Esse tipo de atitude serve tanto para facilitar os
esclarecimentos, como também uma auto-proteção frente às recordações do câncer, limitações
físicas e à frustração.
Outras mulheres citam que se sentem perturbadas em ter que pedir sempre ajuda na
execução de certas tarefas, principalmente no ambiente de trabalho, sugerindo que o pedido
de ajuda afeta sua auto-imagem, provocando um sentimento de frustração e incapacidade
(CARTER, 1997; JOHANSSON et al. 2003).
O lazer também sofre alterações após o câncer de mama, com tendência à sua redução
ou abolição (PASKETT; STARK, 2000; SALES et al., 2001). Já as portadoras de LE
apresentam um impacto maior no lazer, pois sentem desconforto social com o volume do
membro. Há diminuição do tempo, quantidade e intensidade dedicados às atividades antes
praticadas, como exposição ao sol, jardinagem e atividades físicas (CARTER, 1997;
MCWAYNE; HEINEY, 2005).
A conseqüência de todos esses fatos é a tendência ao isolamento social. Há hesitação
das atividades sociais porque se sentem incomodadas e constrangidas com comentários e
olhares alheios, e porque se vêem obrigadas a fornecer informações e justificativas sobre sua
situação (CARTER, 1997; JOHANSSON et al., 2003; PANOBIANCO, 2002; WOODS et al.,
1995).
Gianini (2003) afirma que o suporte social pode ser utilizado por pacientes
oncológicos como um recurso estratégico de enfrentamento, trazendo, assim, benefícios para
sua saúde física e emocional. Destaca ainda que a estreita relação entre adaptação psicossocial
e qualidade de vida entre doentes portadores de câncer de mama e próstata, está relacionada
ao suporte social, como uma proteção contra os efeitos danosos da doença.
Um adequado suporte social está relacionado com o aumento das atividades sociais e a
baixa incidência de sentimentos de abandono e isolamento. A falta de suporte social está
significantemente associada com o aumento da morbidade e deterioração do relacionamento
sexual (PASSIK et al., 1995).
 Os grupos de suporte social, dedicados a informar e discutir aspectos relacionados ao
câncer de mama e LE, apresentam boa receptividade pelas mulheres, pois encontram apoio e
semelhança (CARTER, 1997). Okamura et al. (2003) mostraram que os grupos de ajuda face
ao câncer de mama resultam em satisfação das mulheres com as informações, melhor
enfrentamento da doença e redução do estresse psicológico.
O papel e a eficácia do suporte social é percebido e destacado em diversos estudos,
como em Coelho; Ribeiro (2000), que identificaram efeitos positivos do suporte no
ajustamento psicológico e na recuperação de mulheres submetidas à cirurgia cardíaca. Outros
autores destacam também os efeitos positivos deste apoio em doenças crônicas e infecciosas
(FUNCH; MARSALL; GEBHARDT, 1986).

1.4.5. Conhecimento das Portadoras

Nem todas as mulheres parecem conhecer e identificar o LE em seu membro superior,
pois como é visto em Voogd et al. (2003), das mulheres com diferença maior que 2cm na
perimetria do antebraço e braço, apenas 30% e 20% percebiam esse edema, respectivamente.
Quanto aos fatores desencadeadores do LE, as portadoras atribuem-no como uma
seqüela do tratamento do câncer, especificamente a linfadenectomia axilar e radioterapia,
execução de exercícios e excesso de uso do membro superior; danos na pele, como infecções,
queimaduras de sol, picadas de insetos, cortes e reações alérgicas. Todos estes fatores são
fortemente apontados na literatura como determinantes para o desenvolvimento da patologia
(PASKETT; STARK, 2000; RANDINA et al. 2004; ROCKSON, 1998).
Mulheres com LE têm a percepção que o conhecimento científico sobre ele é limitado
e fragmentado, principalmente no que se refere ao seu tratamento. Percebem que há falta de
interesse para aprimorar e resolver as seqüelas, descaso dos profissionais da saúde, difícil
acesso dos serviços de saúde e fragmentação da assistência (CARTER, 1997;
PANOBIANCO, 2002). O descaso dos médicos com o LE é comumente relatado pelas
pacientes, pois dizem que eles alegam que o pior, o câncer, já foi curado, e o LE não é nada,
que é preciso aprender a conviver com ele e pronto (JOHANSSON et al., 2003; CARTER,
1997).
Em relação ao tratamento do LE, as mulheres relatam que foram submetidas a
procedimentos como enfaixamento funcional, contenção elástica com braçadeiras,
compressão pneumática, exercícios físicos, DLM e cuidados diários. Porém não citam o nome
do tratamento, chamado de Terapia Física Complexa, preconizado pela Sociedade
Internacional de Linfologia. Outros tratamentos sem evidências científicas de efetividade para
o tratamento do LE, como a elevação do membro e medicamentos, também parecem ser
executados. Estes dados sugerem que há ainda um despreparo de alguns profissionais da
saúde para tratarem do LE (RANDINA et al., 2004).
Em relação os procedimentos de compressão (enfaixamento funcional e contenção
elástica), ao mesmo tempo em que é reconhecido como o mais eficaz pelas pacientes, é visto
também como desconfortável e feio. As mulheres que reportam experiência positiva em
relação a estes procedimentos, apresentam justificativas fisiológicas, como: sentem proteção e
efeito de massagem.
O tratamento com luvas de compressão geralmente causa sentimentos negativos. As
braçadeiras elásticas são consideradas feias, quentes e não femininas, provocando na mulher
sensação de estar menos atrativa e sensual (JOHANSSON et al., 2003), por isso, algumas não
a utilizam durante a noite, na cama, para, assim, se sentirem mais atraentes (CARTER, 1997).
Em relação a DLM, houve relatos positivos e negativos quanto a sua efetividade.
Porém há desapontamento pela falta de tratamentos mais efetivos. (JOHANSSON et al., 2003;
RANDINA et al. 2004).
Atitudes cuidadosas com a saúde são baixas e similares entre mulheres com e sem LE
pós-câncer de mama (TOBIN et al., 1993). Porém, aumenta consideravelmente durante a fase
intensiva da TFC, e com o passar dos meses, estes comportamentos vão diminuindo
(MIROLO et al., 1994). Ao comparar o pré e o pós-tratamento do LE, há o aumento das
atitudes de autocuidado, talvez pelas recomendações e ensinamentos fornecidos às paciente
durante o tratamento (MIROLO, et al. 1994; WOODS et al., 1995).
Muitos profissionais da saúde não fornecem todas as informações necessárias às
pacientes para se prevenirem ou cuidarem adequadamente do LE, talvez tentando não
preocupá-las. Porém, acredita-se que, quando o indivíduo conhece melhor o problema, ele já
se prepara e começa a elaborar estratégias de enfrentamento, o fortificando e aperfeiçoando
seu estilo (JOHANSSON et al., 2003)
 2. OBJETIVOS

O objetivo geral desse estudo é identificar fatores psicossociais relevantes na vida de

mulheres com e sem linfedema após câncer de mama.
Os objetivos específicos são:
- Identificar as estratégias de enfrentamento (coping) utilizadas frente ao câncer de mama
pelas mulheres com e sem linfedema;
- Avaliar a qualidade de vida e seus domínios gerais e específicos nas mulheres com e sem
linfedema após câncer de mama;
- Identificar correlações das estratégias utilizadas para enfrentar o câncer de mama com a
qualidade de vida e seus domínios;
 3. MÉTODO

Esta pesquisa trata-se de um estudo de observação transversal, realizado no Centro de

Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) de São Bernardo do Campo, com mulheres já
submetidas ao tratamento do câncer de mama.

3.1. Participantes
Os participantes da pesquisa foram mulheres com câncer de mama com e sem
linfedema. Os fatores de inclusão dos participantes foram: mulheres com história de câncer
de mama unilateral; com submissão a tratamento cirúrgico de mama e esvaziamento axilar;
com idade superior a 30 anos; que freqüentavam os serviços ambulatoriais médicos e/ou
fisioterapêuticos do CAIMS-SBC; que compreendiam e falavam português (Brasil);
Foram excluídas as mulheres portadoras de doença ativa locorregional ou à distância;
com relato de alteração funcional em membros superiores, anterior ao tratamento para câncer
de mama; que estavam sob tratamento de quimioterapia e/ou radioterapia ou com tratamento
terminado há menos de dois meses; com execução do linfonodo sentinela; e mulheres que não
apresentaram condições de responder aos questionários;
O presente estudo obteve aprovação do comitê de ética da Universidade Metodista de
São Paulo (Anexo A), sob protocolo 68866/05, e da Faculdade de Medicina do ABC, sob
protocolo 130/2006 (Anexo B).

3.2. Amostra
Para determinar o tamanho da amostra foi utilizado o software GraphPad, disponível on-
line (http://www.graphpad.com). O software GraphPad StatMate é um programa estatístico e
computadorizado, capaz de calcular o tamanho e o poder da amostra.
Para esse cálculo tomou-se de referência as pesquisas de Beaulac et al. (2002) e Ridner
(2005), que colaboraram com o tamanho da amostra, a média do escore total dos
questionários de QV e seu respectivo desvio padrão. O nível de significância foi de 5%.
O teste “Sample size for unpaired t test” calculou de acordo com os dados de Beaulac et
al. (2002), com poder de 80%, uma amostra de 30 indivíduos por grupo. Já para Ridner
(2005), com poder de 80%, 50 pessoas.
Estes dois trabalhos de referência utilizaram o questionário Functional Assesment of
Câncer Therapy-Breast (FACT-B) para avaliar a qualidade de vida em mulheres com e sem
LE após câncer de mama. Kwan et al. (2002) utilizaram o EORTC em sua investigação, mas
não transformaram os valores em índices porcentuais, como também não apresentaram os
valores de desvio ou erro padrão, assim não podem ser considerados como referência.
Assim, este trabalho abordou 82 mulheres, sendo 32 com LE e 50 sem LE.

3.3. Local
O CAISM consiste em um centro de especialidade, de atendimento público por meio
do Sistema Único de Saúde (SUS), sob direção da Faculdade de Medicina do ABC.
O ambulatório de mama, destinado ao tratamento e acompanhamento de mulheres com
câncer de mama, funciona uma vez por semana, às sextas-feiras, pela manhã. O ambulatório
apresenta um médico responsável e uma equipe de 6 residentes, que estão organizados em
duas equipes.
O serviço de Fisioterapia atende todas as disfunções relacionadas à Saúde da Mulher,
tem com maior freqüência, a reabilitação do câncer de mama, linfedemas e disfunções
uroginecológicas. A equipe é composta por duas fisioterapeutas que atendem em média 10
pacientes por dia.
Conforme as informações, todas as mulheres submetidas à cirurgia mamária por
câncer são encaminhadas à Fisioterapia. Após uma avaliação fisioterapêutica, estas mulheres
são encaminhadas a participar do Grupo de Reabilitação ao Câncer de Mama, ou seguem para
tratamento individual, caso tenham maior limitação ou seqüela.
Este grupo de reabilitação pratica e orienta exercícios de membros superiores, cíngula
escapular e tronco; fornece informações de detecção e prevenção do linfedema, e dos
cuidados com o braço e a pele. Todas estas mulheres são submetidas pelo menos uma vez a
Drenagem Linfática Manual, e são ensinadas a praticar a autodrenagem.

3.4.. Instrumentos
Os instrumentos de avaliação foram:
 Questionário Geral de Caracterização: questionário estruturado, cujo objetivo é coletar
dados de identificação e caracterização dos participantes da pesquisa. Os itens
questionados foram: dados pessoais, idade, profissão, atividade atual, estado civil,
números de filhos, grau de escolaridade e remuneração familiar (anexo C).
 Questionário Específico de Caracterização – Câncer de Mama: questionário estruturado,
com o objetivo de coletar dados importantes e relevantes sobre a evolução clínica do
câncer de seu tratamento, e avaliar fisicamente a presença ou não de linfedema (anexo C).
 Os dados investigados foram: história clínica do câncer de mama, tipo e data de cirurgia e
tratamento complementar, se já realizou fisioterapia e psicoterapia, há quanto tempo
freqüenta a instituição, entre outros.
Dados como o número de linfonodos resseccionados e comprometidos, tipo de cirurgia e
tratamentos complementares, foram confirmados nos prontuários médicos.
A avaliação física do LE constou da medição da circunferência (perimetria) dos membros
superiores: ipsilateral e contralateral do tratamento do câncer de mama. Os locais
mensurados foram: falange proximal do dedo médio, região intermediária dos metacarpios
(mão), linha articular do punho, 20cm, 30cm, 40cm, 50cm acima a extremidade distal do
5º dedo. Para a execução da perimetria, as participantes permaneceram sentadas com os
membros superiores relaxados e mãos apoiadas na região anterior da coxa.
 Questionário de qualidade de vida EORTC QLQ C-30 e BR-23, : inventários de qualidade
de vida versão brasileira (anexo D e E), elaborados pela Organização Européia de
Pesquisa e Tratamento do Câncer (European Organization for Research and Treatment of
Cancer – EORTC).
O conceito adotado de QV segue o de Campolina; Ciconelli (2006), que baseado na
OMS, considera a qualidade de vida como a percepção da satisfação que um indivíduo
tem de seu estado físico, mental e social, isto é, um relato subjetivo.
O questionário QLQ (Quality Life Questionnaire) C-30, é um documento genérico de
qualidade de vida para o câncer. Composto por 30 questões que definem cinco escalas
funcionais, três escalas de sintomas, um item de qualidade de vida geral e seis itens
simples. As escalas são formadas por vários itens (questões). Já os itens simples são
formados por uma única questão.
Os domínios da escala funcional são: qualidade de vida geral (29,30), função física
(1,2,3,4,5), função papel/desempenho(6,7), função cognitiva (20,25), função emocional
(21,22,23,24) e função social (26,27). Os três domínios da escala de sintomas são: fadiga
(10,12,18), dor (9,19) e náusea/vômito (14,15). E os seis itens simples: dispnéia (8),
insônia (11), perda de apetite (13), constipação (16), diarréia (17) e dificuldades financeira
(28).
O módulo BR-23 investiga a qualidade de vida específica no câncer de mama.
Constam de 23 questões, incorporadas em escalas de multi-itens para mensurar efeitos
colaterais da quimioterapia (31,32,33,34,36,37,38), sintomas relacionados ao braço
(47,48,49) e à mama (50,51,52,53), imagem corporal (39,40,41,42) e função sexual
 (44,45). Há itens simples para expor a satisfação sexual (46), distúrbio pela perda de
cabelos (35) e perspectivas futuras (43).
Foi utilizado o Manual dos Escores do EORTC, para calcular os escores dos domínios
de C-30 e BR-23. Todas as médias dos escores foram transformadas linearmente em uma
escala de 0 a 100 pontos, conforme descrito no manual.
Os altos escores na escalas funcionais e na qualidade de vida geral representam,
respectivamente, grande índice de função e alta qualidade de vida, enquanto os elevados
escores nas escalas de sintomas representam alto nível de sintomatologia e problemas.
 Inventário de Estratégias de Coping: elaborado por Folkman e Lazarus (1985), adaptado
para a população brasileira por Savoia et al. (1996). O objetivo foi identificar as
estratégias utilizadas pelas mulheres no enfrentamento do câncer de mama. Constam de 66
questões estruturadas (anexo F). Os fatores desta escala são: confronto
(47,17,40,34,07,28), afastamento (41,13,44,21,06,16,10), autocontrole (15,14,43,54,35),
suporte social (42,45,08,31,18,22), aceitação de responsabilidade (51,09,52,29,48,25,62),
fuga e esquiva (58,59), resolução de problemas (49,26,46,01) e reavaliação positiva
(38,56,60,30,39,20,36,63,23). A soma dos escores das questões fornece um valor para
cada fator da escala. Este valor é transformado em um índice, de 0 a 100. Para este
cálculo, dividiu-se a soma obtida do fator com a nota máxima que o mesmo poderia
alcançar, e então multiplicou por 100: (soma obtida / máximo valor escores)*100.
O conceito de enfrentamento (coping), seguiu-se à definição de Folkman; Lazarus
(1980 apud ANTONIAZZI et al., 1998, p. 276) , que o defende como: “conjunto de esforços,
cognitivos e comportamentais, utilizado pelos indivíduos com o objetivo de lidar com
demandas específicas, internas e externas, que surgem em situações de estresse e são
avaliadas como sobrecarregando ou excedendo seus recursos pessoais”.

3.5. Caracterização do Linfedema

O critério para o diagnóstico do LE foi baseado na proposta de Casley-Smith (1994),
que adota uma fórmula para calcular o volume estimado dos membros superiores. Calculou-se
o volume de cada segmento do membro, sendo que cada segmento corresponde ao espaço
entre duas circunferências. Para esse cálculo considerou apenas os pontos de 20cm, 30cm,
40cm, 50cm acima da extremidade distal do 5º dedo. Volume= h * (C² + Cc + c² ) / (  * 12),
sendo C e c são as circunferências entre os pontos, e h a distância entre as circunferências
(C,c). O somatório do volume de cada segmento corresponde ao volume final estimado, Vfinal:
V1+ V2+V3.
 A diferença entre a volumetria dos membros foi calculado %DV: (volume membro
acometido – volume membro são/ volume membro são)*100. A presença do LE foi
constatada quando esta diferença era maior ou igual a 200 mL.
O LE, segundo o consenso da Sociedade Internacional de Linfologia (2003) foi
graduado conforme a diferença de volume do membro afetado para o sadio. Sendo: mínimo,
diferença menor que 20% entre os membros; moderado, diferença entre 20 - 40%; e severo,
diferença maior que 40% entre os membros.
A perimetria também permite graduar o LE quanto a sua severidade (%DP) (ZUTHER
2005), então foi calculada também a média da diferença da perimetria entre todos os pontos
mensurados nos membros superiores, e a porcentagem da diferença dos membros: %DP=
(medida edema - medida controle / medida controle) * 100 (FERRANDEZ, 2001). A %DP foi
calculada para cada ponto de mensuração, tirando a média de cada indivíduo.

3.6. Procedimentos
3.6.1. Seleção das participantes
Foram levantados todos os prontuários encontrados no arquivo “vivo” ou funcional da
Fisioterapia, que compreendia mulheres que iniciaram a Fisioterapia de 06/2004 a 06/2006.
No total, havia 137 prontuários referentes à reabilitação do câncer de mama, dos quais foram
todos analisados, destes 34 eram portadoras de LE, 40 tinham diferença em perimetria nos
membros superiores, mas não LE, e 35 sem diferença de perimetria. Os outros 28 prontuários
continham fatores de exclusão.
As mulheres que estavam sob tratamento fisioterapêutico foram entrevistadas antes ou
após sua terapia. As outras que já encerraram ou comparecem esporadicamente à Fisioterapia
para manutenção do tratamento, foram contatadas por telefone e dia e horário foram
agendados para a entrevista. No total, 50 destas mulheres foram entrevistadas.
Com receio de que mulheres com linfedema não estivessem no serviço de Fisioterapia,
foram também entrevistadas mulheres no ambulatório médico de mama. A pesquisadora
comparecia um dia anterior ao ambulatório de Mastologia, e verificava todos os prontuários
selecionados para o dia seguinte. Então, anotava os nomes das mulheres que preenchiam
todos os critérios de inclusão e exclusão desta pesquisa.
O ambulatório de mastologia foi acompanhado durante oito sextas-feiras, sendo que
das 283 consultas marcadas, 109 eram casos de câncer de mama, e destas, só 70 pacientes
apresentaram o perfil de inclusão deste estudo.
 No dia, a pesquisadora chamava por nome as mulheres selecionadas e explicava sobre
o estudo. No total, 32 mulheres aceitaram participar e completaram a entrevista.
As análises de prontuários e entrevistas foram realizadas entre os meses de julho e
outubro de 2006.
3.6.2. Entrevista
No primeiro contato, a pesquisadora se apresentava e explicava a pesquisa às
mulheres. Aquelas que concordavam participar, assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo G). O preenchimento dos questionários foi em sua maioria realizado
oralmente, isto é, a pesquisadora perguntava e as mulheres respondiam. Por isso, este
procedimento foi considerado uma entrevista.
As entrevistas, em sua maior parte, foram realizadas pela própria autora. Uma
estudante de Psicologia, que já trabalhava com mulheres com câncer de mama, auxiliou em
algumas entrevistas.
Todas as entrevistas foram realizadas de forma particular, em uma sala no CAISM. O
local proporcionou conforto, segurança e privacidade. Cada entrevista durou de 20 a 50
minutos, e logo após era coletada a perimetria dos membros superiores, que durou cerca de 3
minutos.

3.7. Tratamento dos Dados

O programa SPSS, versão 13, foi utilizado para a análise estatística dos dados.
Para os dados não paramétricos empregaram-se os testes Pearson Qui-quadrado,
Fischer e Mann-Whitney. Já para os dados paramétricos utilizou-se do T-Student.
A correlação de Pearson foi utilizada para averiguar a relação entre as estratégias de
enfrentamento e os domínios do EORTC QLQ-30 e BR-23 no grupo com e sem LE;
correlação das estratégias de enfrentamento e os domínios de EORTC, com o tempo (anos) de
diagnóstico do câncer de mama, quantidade de linfonodos resseccionados e sintomas do
braço, entre as 82 participantes.
A ANOVA permitiu analisar as relações das estratégias de enfrentamento e os
domínios do EORTC das 82 participantes, com grau de instrução, estado civil, remuneração
familiar, tipo de cirurgia e prática de Fisioterapia e Psicoterapia.
O valor de significância totalizado foi de 5%.
 4. RESULTADOS

No total, foram entrevistadas 82 mulheres no CAISM, sendo que 39,03% (32)

apresentavam linfedema (LE).
O LE foi diagnosticado quando o resultado da volumetria apresentou-se igual ou maior
que 200ml. A Tabela 1 mostra os valores de perimetria e volumetria das portadoras e não
portadoras de LE.

Tabela 1: Média, desvio padrão e significância estatística correspondente à perimetria e

volumetria dos membros, no grupo com e sem LE (n =82) * p<0,05.

Média Min-Max p
Sem LE 0,22 (-)1,2 – 1,1
Perimetria ,000*
Com LE 2,27 0,5 – 6,9
Porcentagem Diferença de Sem LE 1,06 (-) 5,6 – 6,2
,000*
Perimetria (%DP) Com LE 9,84 0,9 – 37,4
Sem LE 26,90 (-)231,2 - 181
Volumetria ,000*
Com LE 490,57 211,8 - 1393
Porcentagem Diferença da Sem LE 1,86 (-)13,1 – 14,9
,000*
Volumetria (%DV) Com LE 28,93 8,7 – 110,7
LE: linfedema; DP: diferença de perimetria; DV: diferença de volumetria.

Os grupos foram semelhantes (p=368) quanto à lateralidade (direita ou esquerda) do

membro acometido. Em relação aos valores de perimetria, volumetria, porcentagem de
diferença entre os membros de perimetria e volumetria, os grupos foram diferentes,
estatisticamente, sendo o grupo com LE o mais comprometido, isto é, assumiu valores
maiores.
Os prontuários fisioterapêuticos do CAISM apontaram 34 portadoras de LE, das quais
24 foram entrevistadas. Em apenas 22, o LE foi confirmado de acordo com a volumetria
maior que 200ml.
De acordo com a classificação da diferença de volume do membro afetado, adotado
pela Sociedade Internacional de Linfologia (2003), todas as mulheres não portadoras de LE
não alcançaram uma diferença maior que 20%, apresentando assim um edema mínimo. Já no
grupo com LE, 43,75% (14) apresentaram LE mínimo, 43,75% (14) LE moderado,
considerado de 20 a 40%, e 12,5% (4) LE severo, acima de 40%.
 As características sociodemográficas da população estudada estão descritas na tabela
2. Os dados referentes à idade das mulheres, número de filhos, estado civil, escolaridade,
atividade profissional e remuneração familiar não obtiveram diferença estatística significante
entre os grupos com e sem LE, mostrando que são semelhantes.

Tabela 2: Freqüência e significância estatística correspondente aos dados sociodemográficos

das mulheres entrevistadas, de acordo com a presença ou ausência de linfedema (LE) (n=82).

Com LE Sem LE P
Participantes 39,03% (32) 60,97% (50)
Idade média 60,3 (45-89) 55,6 (30-83) 0,097
Estado Civil:
Casada 50% (16) 56% (28)
Solteira 15,6% (5) 16% (8) 0,896
Divorciada 9,4% (3) 10% (5)
Viúva 25% (8) 18% (9)
Número de filhos (média) 2,2 (0-12) 2,16 (0-6) 0,993
Atividade profissional:
Trabalhando 12,5% (4) 24% (12)
Aposentada 53,13% (17) 36% (18) 0,243
Do Lar 34,38% (11) 40% (20)
Escolaridade:
Analfabeta 3,13% (1) 4% (2)
Ensino Fundamental 50% (16) 56% (28) 0,351
Ensino Médio 28,1% (9) 34% (17)
Ensino Superior 18,8% (6) 6% (3)
Remuneração Familiar:
0-300 reais 6,25% (2) 8% (4)
301-500 reais 9,38% (3) 24% (12) 0,381
501-1000 reais 37,5% (12) 30% (15)
mais de 1000 reais 46,88% (15) 38% (19)

Os dados relacionados ao tratamento do câncer de mama e informações clínicas estão

expostos na tabela 3.
Os grupos apresentaram-se estatisticamente semelhantes em relação ao tipo de cirurgia
submetida, número de reconstruções, modo de detecção do tumor, realização de radioterapia,
quimioterapia e hormonioterapia, número de linfonodos comprometidos, prática de atividades
física, ser fumante e ingestão de álcool.
 O tempo de diagnóstico do câncer de mama, o número total de linfonodos
resseccionados, presença de patologias associadas e estado de menopausa foram
estatisticamente maiores no grupo das mulheres com LE. E as mulheres sem LE utilizaram
mais do serviço público de saúde do que as portadoras de LE.

Tabela 3: Dados relacionados ao tratamento do câncer de mama e informações clínicas

das mulheres, separadas por grupos com e sem linfedema (LE) (n=82). * p<0,05.

Com LE Sem LE P
Tempo do Diagnóstico (média anos) 7,3 (3-19) 3,72 (1-13) 0,000*
Modo de Detecção do tumor:
Auto-exame 78,13% (25) 70% (35)
0,181
Mamografia 9,38% (3) 24% (12)
Exame clínico médico 12,5% (4) 6% (3)
Tipo de Cirurgia:
Mastectomia 65,63% (21) 60% (30)
0,392
Cirurgia Conservadora 34,37% (11) 40% (20)
Reconstrução 25% (8) 48% (24)
Tratamentos Complementares
Radioterapia 96,98% (31) 88% (44) 0,160
Quimioterapia 75% (24) 66% (33) 0,270
Hormonioterapia 75% (24) 66% (33) 0,270
Média de Linfonodos resseccionados 20,3 (12-31) 16,7 (2-37) 0,009*
Média de Linfonodos comprometidos 2,26 (0-16) 2,48 (0-21) 0,97
Tipo de Serviço utilizado:
Serviço Público 62,5% (20) 92% (46)
Particular 37,5% (12) 2% (1) 0,000*
Misto 0 6% (3)
Patologias Associadas 78,12% (25) 58% (29) 0,049*
Menopausa 96,88% (31) 82% (41) 0,042*
Prática de atividade física 31,25%(10) 24% (12) 0,318
Fumantes 0 8% (4) 0,152
Ingestão de álcool 9,38% (3) 8% (4) 0,564

Em relação à quantidade de alterações ou sintomas do membro superior homolateral à

cirurgia, as mulheres com e sem LE apresentaram semelhança estatística.
O membro já ter inchado e as roupas apertadas no homolateral à cirurgia foram mais
freqüentes estatisticamente nas mulheres com LE. Já as outras alterações como limitação de
amplitude de movimento (ADM), sensação de peso, dor no braço, alteração de sensibilidade,
sensação de pele esticada, formigamento, alteração da cor e temperatura da pele,
ressecamento da pele, cistos e fístulas linfáticas e coceira não obtiveram diferença
significante, estatisticamente, entre os grupos (tabela 4).
Quanto à cicatriz cirúrgica, 81,3% (26) das portadoras de LE e 94% (47) das não
portadoras considera-a ótima ou normal. Não houve diferença estatística entre os grupos
(p=0,77).

Tabela 4: Dados e sintomas relacionados ao membro superior homolateral à cirurgia, e dor

corporal das mulheres com e sem linfedema (LE) (n=82). *p<0,05.
Com LE Sem LE p
Sintomas do membro superior:
Número médio de sintomas 5,09(1-12) 3,94 (0-10) 0,076
Braço Inchou 93,8% (30)* 36% (18) 0,000*
Limitação de ADM 50% (16) 62% (31) 0,200
Sensação de Peso 56,3% (18) 48% (24) 0,308
Dor 37,5% (12) 44% (22) 0,383
Alteração sensibilidade (dormência) 40,6% (13) 44% (22) 0,472
Sensação pele esticada 18,8% (6) 36% (18) 0,075
Formigamento 21,9% (7) 28% (14) 0,363
Roupa Apertada 62,5% (20)* 18% (9) 0,000*
Cor de pele alterada 15,6% (5) 10,2% (5) 0,347
Pele seca 59,4% (19) 50% (25) 0,274
Fístulas linfáticas 6,3% (2) 0 0,149
Cistos linfáticos 9,4% (3) 0 0,056
Coceira 15,6% (5) 4% (2) 0,078
Temperatura: mais quente 6,3% (2) 0 0,149
Temperatura: mais fria 15,6% (5) 14% (7) 0,540
ADM: amplitude de movimento;

Das 82 mulheres entrevistadas, 50 foram selecionadas no setor de Fisioterapia e 32 no

setor do ambulatório médico de câncer de mama do CAISM, porém 66 no total já tinham
realizado algum tipo de Fisioterapia. Esses dados mostram que necessariamente nem todas as
mulheres tratadas do câncer de mama no CAISM realizaram a Fisioterapia. Das 32 mulheres
com LE entrevistadas, 30 foram encontradas nos setor de Fisioterapia e duas durante o
ambulatório médico.
As 22 mulheres, identificadas como portadoras de LE pelo CAISM, realizaram o
enfaixamento compressivo como tratamento, dessas, apenas 20 usavam a contenção elástica.
Das outras portadoras de LE, apenas duas nunca fizeram Fisioterapia, as quais foram
selecionadas no ambulatório médico.
Quanto à prática de Fisioterapia e Psicoterapia, a Psicoterapia foi significantemente
mais realizada pelas mulheres sem LE, enquanto a Fisioterapia pelas portadoras de LE.
Poucas mulheres desfrutaram de Fisioterapia no pós-cirúrgico de mama, mas a maioria a
realizou para a reabilitação do movimento e redução do edema. A Fisioterapia para a redução
do edema e LE do membro superior foi significativamente mais freqüente nas mulheres com
LE, mas sublinha-se o fato de 32% das sem LE também já terem executado estratégias para
minimizar edema no membro (tabela 5). Esses dados já eram esperados devido à seleção de
pacientes ter ocorrido no setor de Fisioterapia.

Tabela 5: Freqüência de mulheres que realizaram Psicoterapia e Fisioterapia. Motivo

da realização da Fisioterapia e tipos de tratamentos para LE, das mulheres com
e sem linfedema (n=82). * p<0,05.

Com LE Sem LE p
Psicoterapia 28,13% (9) 50% (25) 0,041*
Fisioterapia: 93,8% (30) 72% (36) 0,021*
Redução de edema 84,4% (27) 32% (16) 0,000*
Melhora ADM 62,5% (20) 66% (33) 0,464
Pós-cirurgia, hospital 21,9% (7) 20% (10) 0,525
Linfedema 84,4% (27) 6% (3) 0,000*
Tipo Tratamento LE:
DLM 93,8% (30) 52% (26) 0,000*
Enfaixamento Compressivo 68,8% (22) 0 0,000*
Contenção Elástica 62,5% (20) 0 0,000*
LE: linfedema; ADM: amplitude de movimento; DLM: drenagem linfática manual.

Quanto ao tipo de tratamento efetuado nas mulheres com LE, a DLM, o enfaixamento
compressivo e a contenção elástica foram, significantemente, mais presentes no grupo com
LE, mostrando que a maioria dessas mulheres foi tratada.
A qualidade de vida geral das mulheres sem linfedema parece ser melhor que as
portadoras de linfedema, porém essa diferença não é estatisticamente diferente (tabelas 6).
Entre as funções mensuradas pelo questionário EORTC QLQ-30, apenas a função
social foi estatisticamente diferente entre os grupos, mostrando ser melhor entre as mulheres
sem LE. As portadoras de LE apresentam pior função física, papel (desempenho) e cognitiva,
e melhor função emocional, comparado às sem LE.
 Tabela 6: Resultados do questionário EORTC QLQ-30 em mulheres com e sem linfedema
(n=82).*p<0,05.
Desvio
Média p
Padrão
Sem LE 77,60 18,89
Função Física 0,143
Com LE 72,30 16,94
Sem LE 78,00 30,75
Função Papel 0,065
Com LE 68,74 30,45
Sem LE 60,17 28,14
Função Emocional 0,453
Com LE 64,07 28,04
Sem LE 65,00 28,42
Função Cognitiva 0,545
Com LE 58,32 35,16
Sem LE 90,99 22,65
Função Social 0,005*
Com LE 77,61 30,40
Sem LE 75,83 18,39
Qualidade de Vida Geral 0,638
Com LE 72,66 22,72
Sem LE 25,99 27,37
Fadiga 0,772
Com LE 27,08 25,08
Sem LE 9,67 22,36
Náusea/ Vômito 0,748
Com LE 6,77 15,18
Sem LE 24,67 33,03
Dor 0,134
Com LE 38,03 39,08
Sem LE 16,00 31,76
Dispnéia 0,314
Com LE 8,33 22,40
Sem LE 36,67 43,25
Insônia 0,405
Com LE 27,08 36,36
Sem LE 14,00 32,36
Perda de Apetite 0,695
Com LE 9,38 24,30
Sem LE 12,66 26,84
Constipação 0,835
Com LE 14,58 28,01
Sem LE 4,00 14,51
Diarréia 0,359
Com LE 1,04 5,89
Sem LE 31,33 40,64
Dificuldades Financeiras 0,713
Com LE 27,08 36,36
LE: linfedema;

Nenhum dos sintomas mensurados no EORTC QLQ-30 apresentou diferença

estatística entre os grupos. As mulheres sem LE relatam mais náusea/vômito, dispnéia,
insônia, perda de apetite, diarréias e dificuldades financeiras. Enquanto as portadoras de LE
parecem sofrer mais fadiga, dor e constipação.
Em relação ao questionário EORTC BR-23 (Tabela 7), os sintomas relacionados ao
braço (dores, edema e limitação de ADM) foram estatisticamente maiores nas portadoras de
LE.
As mulheres com LE reportaram melhor função e satisfação sexual e perspectivas para
o futuro, como também apresentam mais sintomas da quimioterapia e incômodo com a queda
de cabelo. As sem LE têm melhor imagem corporal, porém mais sintomas relacionados à
mama.

Tabela 7: Resultados do questionário EORTC-BR-23 em mulheres com e sem linfedema

(n=82). *p<0,05.

Desvio
Média p
Padrão
Sem LE 78,00 23,55
Imagem Corporal 0,150
Com LE 68,82 33,33
Sem LE 71,33 28,18
Função Sexual 0,445
Com LE 76,34 29,11
Sem LE 45,33 37,13
Satisfação Sexual 0,718
Com LE 50,00 40,83
Sem LE 32,00 36,87
Perspectivas Futuras 0,432
Com LE 38,70 37,62
Sem LE 19,32 23,19
Sintomas do Braço 0,006*
Com LE 37,27 29,49
Sem LE 25,16 23,54
Sintomas da Mama 0,420
Com LE 22,58 25,20
Sem LE 22,85 18,48
Efeitos da Quimioterapia 0,937
Com LE 23,19 19,16
Sem LE 35,00 42,54
Incomodo c/ Queda de Cabelo 0,608
Com LE 41,02 43,36
LE: linfedema;

Em relação às estratégias utilizadas para enfrentar toda a problemática e tratamento do

câncer de mama, as mulheres sem LE utilizaram mais a reavaliação, fuga, resolução de
problemas e suporte social (tabela 8).
 Tabela 8: Resultados das estratégias de enfrentamento utilizadas pelas mulheres
com e sem linfedema (n=82). * p<0,05.

Média DP p
Sem LE 26,78 14,27
Confronto 0,660
Com LE 26,74 19,72
Sem LE 26,95 14,52
Afastamento 0,569
Com LE 28,28 13,03
Sem LE 45,61 20,08
Autocontrole 0,012*
Com LE 57,92 16,37
Sem LE 65,77 19,99
Suporte Social 0,752
Com LE 63,88 22,35
Aceitação de Sem LE 29,04 17,19
0,667
Responsabilidade Com LE 30,80 18,17
Sem LE 68,99 31,04
Fuga 0,326
Com LE 63,54 27,90
Sem LE 66,33 21,69
Resolução Problemas 0,181
Com LE 72,93 19,29
Sem LE 69,34 20,48
Reavaliação 0,860
Com LE 71,20 18,28
LE: linfedema; DP: desvio padrão;

Já as mulheres com LE utilizaram, consecutivamente, mais resolução de problemas,

reavaliação, suporte social, fuga e autocontrole (média maior 50%). Apenas o autocontrole é
estatisticamente mais empregado pelas mulheres com LE.
A correlação das estratégias de enfrentamento com os domínios do EORTC QLQ-30
e BR-23, foi realizada no grupo com e sem LE, respectivamente na tabelas 9 e 10.
Moderadas correlações (r=0,5 a 0,8) existiram entre função sexual e resolução de
problemas (-0,508) e reavaliação (-0,505), e entre qualidade de vida geral e autocontrole
(0,509). Assim, nota-se que quanto mais se utilizam estratégias como resolução de problemas
e reavaliação no câncer de mama, menor é a função sexual, e quanto melhor o autocontrole da
situação, melhor a qualidade de vida relatada.
Entre as mulheres com LE, moderadas correlações apareceram entre satisfação sexual
e aceitação (0,786) e afastamento (0,627), e entre função sexual e afastamento (0,501). Assim,
quanto maior o uso de estratégias como afastamento da situação, melhores são a função e
satisfação sexual, porém a aceitação de responsabilidade durante o tratamento do câncer de
mama é também correlacionada positivamente com a satisfação sexual.
 Tabela 9: Correlação entre as estratégias de enfrentamento e os domínios de EORTC QLQ-30 e BR-23, das mulheres sem linfedema (LE).

Confronto Afastamento Autocontrole Suportesocial Aceitação Fuga Resolução Reavaliação

r p r p r p r p r p r p r p r p
Função Física -0,211 0,14 0,05 0,73 0,227 0,11 0,198 0,17 -0,088 0,54 -0,025 0,86 0,1 0,49 0,118 0,41
Função Papel -,365(**) 0,01 -0,045 0,76 ,280(*) 0,05 -0,023 0,87 0,014 0,92 -0,112 0,44 0,129 0,37 0,087 0,55
Função Emocional -0,238 0,1 -0,072 0,62 -0,055 0,71 0,161 0,27 -0,198 0,17 -0,122 0,4 0,056 0,7 0,194 0,18
Função Cognitiva -0,242 0,09 -0,172 0,23 -0,098 0,5 0,14 0,33 -0,054 0,71 -0,124 0,39 0,183 0,2 0,092 0,52
Função Social -,362(**) 0,01 -0,109 0,45 0,093 0,52 0,078 0,59 -0,197 0,17 -0,155 0,28 0,086 0,55 0,05 0,73
Qualidade de Vida Global 0,018 0,9 0,063 0,67 ,509(**) 0 0,152 0,29 0,124 0,39 -0,043 0,77 -0,003 0,99 0,034 0,81
Fadiga 0,223 0,12 0,16 0,27 -,309(*) 0,03 0,032 0,83 0,081 0,58 0,007 0,96 0,021 0,88 0,006 0,97
Nausea/Vomito 0,025 0,86 -0,031 0,83 -,310(*) 0,03 -0,15 0,3 -0,135 0,35 -0,058 0,69 -0,25 0,08 -0,157 0,28
Dor -0,003 0,98 0,122 0,4 -,329(*) 0,02 -0,206 0,15 -0,007 0,96 -0,267 0,06 -0,162 0,26 -0,155 0,28
Dispnéia -0,073 0,62 0,029 0,84 -0,151 0,3 -0,192 0,18 -0,014 0,92 -0,096 0,51 -0,009 0,95 -0,017 0,91
Insônia 0,122 0,4 0,138 0,34 0,03 0,84 -0,268 0,06 0,072 0,62 -0,006 0,97 0,086 0,55 -0,067 0,64
Perda de Apetite 0,121 0,4 -0,116 0,42 -0,13 0,37 -0,185 0,2 -0,094 0,52 -0,146 0,31 -0,146 0,31 -0,176 0,22
Constipação 0,123 0,4 -0,071 0,62 0,118 0,41 -0,049 0,74 0,12 0,41 -0,077 0,6 0,085 0,56 0,098 0,5
Diarréia 0,02 0,89 -0,138 0,34 -0,141 0,33 -0,066 0,65 -0,203 0,16 0,029 0,84 -0,194 0,18 -0,223 0,12
Dificuldade Financeira -0,056 0,7 0 1 -0,197 0,17 -0,165 0,25 -0,012 0,93 -0,131 0,37 -0,194 0,18 -0,136 0,35
Imagem Corporal -0,014 0,93 0,084 0,56 0,161 0,27 0,16 0,27 ,361(*) 0,01 0,018 0,9 ,329(*) 0,02 ,324(*) 0,02
Função Sexual -,481(**) 0 -0,116 0,42 -0,131 0,37 -,341(*) 0,02 -,282(*) 0,05 -,388(**) 0,01 -,508(**) 0 -,505(**) 0
Satisfação Sexual -0,133 0,53 -0,057 0,79 0,187 0,37 -0,221 0,29 -0,044 0,83 0,038 0,86 -,425(*) 0,03 -,449(*) 0,02
Perspectivas Futuras -0,226 0,12 0,25 0,08 0,023 0,88 -0,012 0,93 -0,05 0,73 -0,255 0,07 0,106 0,46 0,021 0,88
Sintomas do Braço 0,078 0,59 -0,12 0,41 -0,12 0,41 -0,09 0,53 -0,013 0,93 0,025 0,86 -0,055 0,71 -0,051 0,73
Sintoma da Mama ,377(**) 0,01 0,027 0,85 -0,23 0,11 0,085 0,56 0,098 0,5 0,135 0,35 -0,083 0,57 0,063 0,66
Efeitos da Quimioterapia 0,045 0,76 0,115 0,43 -0,092 0,53 -0,131 0,36 -0,009 0,95 -0,053 0,72 -0,114 0,43 -0,059 0,69
Incomodo com Queda Cabelo 0,144 0,55 0,343 0,14 0,125 0,6 0,344 0,14 0,237 0,32 0,275 0,24 0,292 0,21 0,242 0,3
** Correlação significativa para nível 0.01 (2-tailed).
* Correlação significativa para nível 0.05 (2-tailed).
 Tabela 10: Correlação entre as estratégias de enfrentamento e os domínios de EORTC QLQ-30 e BR-23, das mulheres com linfedema (LE).

Confronto Afastamento Autocontrole Suportesocial Aceitação Fuga Resolução Reavaliação

r p r p r p r p r p r p r p r p
Função Física -0,089 0,629 0,073 0,691 ,380(*) 0,032 -,380(*) 0,032 0,034 0,852 -0,097 0,596 -0,05 0,784 -0,023 0,902
Função Papel 0,073 0,691 -0,115 0,53 0,311 0,083 0,105 0,567 0,093 0,613 0,061 0,741 0,251 0,165 0,068 0,71
Função Emocional -0,178 0,329 -0,3 0,095 ,374(*) 0,035 -0,064 0,728 0,122 0,506 -0,056 0,76 -0,097 0,596 0,089 0,626
Função Cognitiva 0,026 0,888 0,068 0,713 0,324 0,071 -0,19 0,297 0,142 0,437 0,101 0,584 0,158 0,386 0,06 0,743
Função Social -0,159 0,383 -0,159 0,384 0,061 0,739 0,13 0,48 0,094 0,609 0,264 0,145 ,453(**) 0,009 0,224 0,219
Qualidade de Vida Global 0,021 0,91 -0,072 0,695 ,353(*) 0,048 -0,316 0,078 -0,015 0,935 0,009 0,96 -0,083 0,651 0,119 0,516
Fadiga 0,244 0,178 0,245 0,176 -0,289 0,109 0,302 0,093 0,17 0,352 0,074 0,689 -0,083 0,65 0,131 0,476
Nausea/Vomito -0,026 0,888 -0,145 0,429 -0,114 0,534 0,004 0,981 0,063 0,73 -0,097 0,599 -0,303 0,092 0,037 0,841
Dor -0,02 0,912 0,164 0,371 -,393(*) 0,026 0,06 0,745 -0,026 0,888 -0,134 0,464 -0,111 0,544 -0,161 0,378
Dispnéia -0,007 0,97 -0,027 0,885 -0,127 0,488 0,31 0,084 -0,123 0,503 0,157 0,389 -0,041 0,822 -0,066 0,721
Insônia 0,266 0,142 0,158 0,387 -0,119 0,517 -0,007 0,969 0,131 0,476 0,104 0,572 0,07 0,702 0,05 0,785
Perda de Apetite 0,307 0,087 0,268 0,139 -0,166 0,364 ,489(**) 0,004 0,102 0,578 ,388(*) 0,028 0,33 0,065 0,314 0,08
Constipação -0,123 0,503 -0,085 0,642 -0,072 0,694 -0,143 0,435 0,336 0,06 -0,261 0,149 -0,274 0,13 0,07 0,705
Diarréia 0,01 0,958 -0,263 0,146 0,023 0,9 0,068 0,712 -0,119 0,518 -0,198 0,278 -0,059 0,749 -0,045 0,807
Dificuldade Financeira 0,207 0,254 0,169 0,356 0,001 0,994 -0,058 0,751 0,254 0,161 -0,038 0,837 -0,223 0,219 0,092 0,617
ImagemCorporal -0,193 0,29 -0,245 0,177 -0,201 0,271 0,006 0,973 -0,096 0,6 -0,293 0,103 0,1 0,587 -0,124 0,498
FunçãoSexual 0,038 0,834 ,501(**) 0,003 ,432(*) 0,013 -0,186 0,308 0,248 0,171 -0,018 0,922 -,474(**) 0,006 -0,118 0,521
SatisfaçãoSexual 0,186 0,523 ,627(*) 0,016 -0,195 0,503 0,131 0,655 ,786(**) 0,001 -0,111 0,705 -0,297 0,302 0,335 0,242
PerspectivasFuturas -0,259 0,152 0,097 0,599 0,154 0,399 -0,114 0,536 0,053 0,773 -0,124 0,5 -0,123 0,502 -0,179 0,327
SintomasBraço -0,004 0,981 0,004 0,982 -0,166 0,363 0,045 0,806 -0,097 0,596 -0,105 0,568 0,008 0,965 -0,222 0,222
SintomaMama 0,141 0,45 0,009 0,963 -0,233 0,208 -0,077 0,682 0,015 0,936 -0,149 0,422 -0,09 0,631 0,056 0,765
EfeitosQuimioterapia ,354(*) 0,047 -0,039 0,833 -0,18 0,323 0,178 0,33 0,206 0,259 0,061 0,739 -0,026 0,887 0,287 0,111
QuedaCabelo 0,457 0,117 0,204 0,503 0,273 0,367 0,065 0,833 0,321 0,284 0,41 0,165 0,242 0,425 0,226 0,458
** Correlação significativa para nível 0.01 (2-tailed).
* Correlação significativa para nível 0.05 (2-tailed).
 Entre as 82 mulheres, não houve alta ou moderada correlação entre as estratégias de
enfrentamento, domínios do EORTC QLQ-30 e BR-23 com o tempo (anos) de diagnóstico do
câncer de mama e a quantidade de linfonodos resseccionados (tabela 11). Já a quantidade de
sintomas no braço, relatados no questionário de caracterização, só obteve correlação positiva,
e moderada, com os sintomas do braço (0,596) e sintomas da mama (0,512) do EORTC BR-
23.
Tabela 11: Correlação entre as estratégias de enfrentamento e os domínios de EORTC QLQ-
30 e BR-23, tempo (anos) de diagnóstico do câncer de mama, quantidade de
linfonodos resseccionados e sintomas do braço, das 82 participantes.
Nº Sintomas Tempo Diagnostico Linfonodos Resseccionados
r p r p r p
Numero Sintomas 1 0,181 0,103 -0,058 0,611
Tempo Diagnostico 1 0,142 0,212
Linfonodos Resseccionados 1
Confronto ,248(*) 0,025 0,027 0,81 -0,092 0,419
Afastamento 0,042 0,709 0,168 0,131 -0,093 0,414
Autocontrole -0,056 0,62 ,301(**) 0,006 0,078 0,495
Suportesocial 0,116 0,299 -,296(**) 0,007 -0,066 0,563
Aceitação -0,035 0,754 -0,061 0,588 -0,001 0,99
Fuga 0,196 0,077 -0,068 0,544 -0,207 0,068
Resolução 0,067 0,547 0,024 0,828 -0,002 0,987
Reavaliação 0,144 0,196 -0,078 0,485 0,11 0,337
ImagemCorporal -0,205 0,064 -0,116 0,297 ,274(*) 0,015
FunçãoSexual -0,13 0,243 0,133 0,232 0,052 0,649
SatisfaçãoSexual 0,132 0,424 -0,038 0,821 -0,105 0,529
PerspectivasFuturas -,259(*) 0,019 -0,055 0,621 -0,107 0,346
SintomasBraço ,596(**) 0 0,19 0,088 0,13 0,255
SintomaMama ,512(**) 0 -0,043 0,703 0,038 0,737
EfeitosQuimioterapia ,435(**) 0 -0,111 0,321 -0,153 0,179
QuedaCabelo 0,095 0,6 0,269 0,131 -0,304 0,085
Função Física -,355(**) 0,001 0,07 0,53 -0,042 0,711
Função Papel -,391(**) 0 0,011 0,92 -0,042 0,71
Função Emocional -0,165 0,138 0,002 0,985 ,262(*) 0,02
Função Cognitiva -,402(**) 0 0 0,998 -0,026 0,819
Função Social -,441(**) 0 -0,123 0,272 0,004 0,973
Qualidade de Vida Global -,407(**) 0 0,105 0,349 0,093 0,413
Fadiga ,368(**) 0,001 -0,119 0,287 -0,036 0,755
Nausea/Vomito 0,154 0,167 -0,114 0,309 -0,069 0,548
Dor ,361(**) 0,001 0,03 0,791 0,056 0,624
Dispnéia 0,113 0,313 -0,174 0,117 -0,169 0,138
Insônia 0,209 0,06 -0,096 0,389 -0,113 0,321
Perda de Apetite -0,057 0,611 -,234(*) 0,035 -0,208 0,065
Constipação 0,164 0,14 0,028 0,801 0,079 0,491
Diarréia -0,033 0,77 -0,067 0,549 -0,108 0,342
Dificuldade Financeira ,316(**) 0,004 -0,119 0,286 -0,035 0,758
** Correlação significativa para nível 0.01 (2-tailed).
* Correlação significativa para nível 0.05 (2-tailed).
 Quanto ao tipo de cirurgia, houve relação estatisticamente significante para o uso da
estratégia de afastamento (p=0,014) e sintomas da mama (p=0,038). As submetidas à
quadrantectomia apresentam mais estratégias de afastamento para enfrentar o câncer e mais
sintomas relacionados à mama.
A condição financeira representada pela remuneração familiar obteve relação
estatisticamente significante com o uso da estratégia de afastamento (0,008) e dificuldades
financeiras (0,009). Parece que as famílias que ganham de 501 a 1000 reais apresentam mais
estratégias de afastamento em relação às que ganham mais de 1000 reais. E logicamente, as
famílias com renda familiar abaixo de 300 reais se queixam de mais dificuldades financeiras
que as de renda superior a 1000 reais.
O grau de instrução obteve relação significativa estatisticamente com as queixas de
náusea/vômito (p=0,007) e dispnéia (p=0,007), sendo que as mulheres analfabetas parecem
apresentar mais estas queixas.
O estado civil apresentou relação estatisticamente significante com função sexual
(0,004) e efeitos da quimioterapia (0,008), sendo que as mulheres casadas apresentam mais
função sexual que as viúvas, e as divorciadas se queixam mais dos efeitos da quimioterapia
que as solteiras.
A execução de Fisioterapia parece ter relação estatisticamente significante com os
sintomas do braço (p= 0,019) e fadiga (p= 0,044), isto é , as mulheres com estes sintomas são
as que mais realizaram Fisioterapia. Porém, as mulheres que realizaram Psicoterapia
apresentaram, estatisticamente significante, mais as estratégias de afastamento (p=0,013) e
pior função emocional (p=0,034).
 5. DISCUSSÃO

De modo geral, os resultados mostram que os grupos não apresentam muitas

diferenças estatisticamente significantes. A média de idade das mulheres de 60,3 e 55,6 anos,
confirma dados que mostram que a incidência do câncer de mama é relativamente raro antes
dos 35 anos de idade, mas acima desta faixa etária cresce rápida e progressivamente,
especialmente após os 50 anos de idade (INCA, 2006b; ZUTHER, 2005).
Ainda não há evidências científicas conclusivas sobre a prevenção primária do câncer
de mama, sendo a detecção precoce a principal estratégia para seu controle (INCA, 2006b). A
maioria das mulheres relata que percebeu o tumor pelo auto-exame da mama, mostrando a
importância de se incentivar e ensinar o auto-exame das mamas mensalmente em todas as
mulheres. O auto-exame das mamas além de auxiliar na detecção precoce, também promove o
autoconhecimento corporal.
Outra estratégia adotada como prevenção às doenças crônicas não transmissíveis é o
combate à obesidade, tabagismo e alcoolismo. O número de fumantes e de usuários de álcool
entre as participantes é pequeno, pois é comum aos médicos o aconselhamento de cessá-los
durante o tratamento do câncer. Esta informação foi investigada porque Carter (1997)
encontrou história de álcool e drogas em portadoras de LE e seus familiares.
Mesmo a pesquisa sendo efetuada no CAISM, um serviço público, nota-se que parte
das entrevistadas, na maioria portadoras de LE, utilizou serviços de saúde privado. O CAISM
conta com médicos e residentes ligados à Faculdade de Medicina ABC, o que sugere
profissionais atualizados cientificamente, diferentemente dos serviços ligados aos seguros de
saúde privado, que podem não estar recebendo incentivo a atualizações, e mesmo quando
atualizados, precisam se adaptar aos tratamentos financeiramente assegurados.
O número de pesquisas em relação ao tratamento do câncer de mama é intenso, e
sempre tende a buscar informações sobre a efetividade do tratamento, a qualidade de vida e
uma maior sobrevida (CELLA, 1998).
Com relação ao câncer de mama, Uriburu, em 1991, citava que cirurgias com
ressecções radicais dos linfonodos axilares eram mais eficazes, e que as cirurgias
conservadoras, como quadrantectomia, não apresentavam segurança. Isso mostra que as
cirurgias conservadoras e preservação de linfonodos axilares são procedimentos aceitos
cientificamente a pouco menos de uma década. Os tratamentos complementares, como a
quimioterapia e radioterapia também vêm sendo aperfeiçoados, reduzindo seus efeitos
colaterais e complicações.
 O tempo decorrido a partir do diagnóstico do câncer de mama é estatisticamente
significante maior no grupo com LE. Quanto ao tipo de cirurgia executada não há diferença
entre os grupos, mas o número de linfonodos axilares resseccionados nas portadoras de LE é
estatisticamente significante maior. Assim, parece que as mulheres submetidas ao tratamento
do câncer há mais tempo, foram submetidas às cirurgias axilares mais radicais. Atualmente,
as cirurgias oncológicas mamárias tendem a ser menos agressivas, procurando uma melhor
estética e prevenção do LE. O uso da biópsia do linfonodo sentinela contribui para a
preservação de linfonodos, assegurando a circulação linfática fisiológica do membro superior
(ZUTHER, 2005).
Quanto à execução da quimioterapia, radioterapia e hormonioterapia não há diferença
entre os grupos. Porém ressalta-se a alta freqüência de radioterapia, 96,98% e 88%, nas
mulheres com e sem LE respectivamente, uma vez que a linfadenectomia axilar e a
radioterapia são fatores predisponentes para o desenvolvimento do LE, por prejudicarem a
circulação linfática (ROCKSON, 1998). Kwan et al. (2002) e Engel et al. (2003) identificaram
que o esvaziamento axilar e a radioterapia estão estatisticamente relacionados aos sintomas e
morbidades no membro superior no pós-tratamento do câncer de mama.
Velanovich e Szymanski (1999) concluíram que não é a linfadenectomia axilar que
causa impacto negativo na qualidade de vida das mulheres, e sim a presença do LE. Assim,
nem o tempo decorrido do diagnóstico, nem o número de linfonodos resseccionados não
apresentam correlação com a qualidade de vida e seus fatores e com as estratégias de
enfrentamento em ambos os grupos desse estudo.
Então, pressupõe-se que, com abordagens terapêuticas menos agressivas, a incidência
de LE reduza consideravelmente nas mulheres após o tratamento do câncer de mama,
livrando-as deste fardo.
Esse estudo também identificou que o método de investigação do LE produz
diferenças em sua prevalência. O CAISM utiliza a perimetria e o exame físico, o que
determina diferenças no diagnóstico do LE em oito mulheres que são identificadas sem LE
pela volumetria.
Bergmann (2000) também encontrou uma diferença na prevalência de LE entre 394
mulheres pós-câncer de mama de 16,2% a 30,7%, de acordo com o método de investigação,
como análise de prontuário médico, sintomas sugestivos, perimetria e volumetria.
A volumetria e perimetria são métodos de investigação importantes, pois conseguem
identificar tanto edemas subclínicos, como hipotrofias musculares do membro. A volumetria é
considerada o padrão-ouro para o diagnóstico do LE (CASLEY-SMITH, 1994), porém a
avaliação física, como inspeção e palpação, e os sintomas/sinais referidos também se fazem
importantes, pois pequenos edemas podem estar endurecidos, ou como nesse estudo, duas
mulheres já tratadas do LE não apresentam volume maior que 200 mL.
Muitas mulheres não conhecem e assim não identificam o LE em seu membro superior
(VOOGD et al., 2003). Este é o caso de duas mulheres encontradas no ambulatório médico
que nunca realizaram Fisioterapia. Esse desconhecimento dificultou coletar fidedignamente o
momento da vida que o LE se desenvolveu.
Todas as mulheres sem LE apresentam diferenças de perimetria e volumetria nos
membros superiores. Esta diferença é tanto negativa quanto positiva. A diferença negativa
significa que o membro homolateral está menor que o outro, sugerindo uma hipotrofia, que
pode ser muscular. Devido às instruções dos cuidados e de evitar o uso do membro superior
homolateral a cirurgia, o mesmo acaba se tornando mais fraco e conseqüentemente
hipotrófico. Esse fato preocupa, pois o membro torna-se mais vulnerável as comorbidades,
como o LE.
Assim, a Fisioterapia deve-se estender a todas as mulheres submetidas ao tratamento
de câncer de mama, visto os edemas e hipotrofias musculares, como também o número de
sintomas, limitação de ADM e dores relatadas. As mulheres que realizam a Fisioterapia, são
as que apresentam maior incômodo com os sintomas do braço e fadiga. As portadoras de LE
apresentam mais patologias associadas, necessitando de maior atenção em seu tratamento
fisioterapêutico.
A Fisioterapia atua nas desordens músculoesqueléticas, vasculares, nervosas e
cardiopulmonares no pós-tratamento do câncer de mama. A reabilitação e a manutenção da
amplitude de movimento e da força muscular, conseqüentemente da função dos membros
superiores, são preconizados a todas mulheres (GUIRRO; GUIRRO, 2002). Lembrando que a
adequada função muscular e articular também auxilia a circulação arterial, venosa e linfática,
prevenindo o LE (CAMARGO; MARX, 2000). Em Armer et al. (2003), a limitação do
movimento do membro superior foi considerada como preditor ao LE.
O tratamento do LE preconizado pela Sociedade Internacional de Linfologia, a Terapia
Física Complexa (TFC), é utilizada com sucesso pelo setor de Fisioterapia do CAISM, visto o
número de mulheres tratadas e os procedimentos fisioterapêuticos utilizados. Estudos
mostram que o tratamento é eficaz na redução do membro (MIROLO et al., 1995; MONDRY
et al., 2004).
O serviço do CAISM é abrangente e contempla de forma global a saúde da mulher.
Todas as pacientes são encaminhadas, porém algumas não chegam à Fisioterapia e à
Psicologia. Propõem-se necessário uma melhor análise deste evento. Talvez, algumas
mudanças na organização do serviço poderiam contribuir para assessorar as mulheres e
informá-las da necessidade desses acompanhamentos..
O fato da maioria das mulheres já ter realizado o tratamento do LE, acaba mascarando
a magnitude da patologia na qualidade de vida das mulheres, porém mostra o outro lado, que
mesmo o LE tratado e controlado, pode provocar disfunções. Gordon et al. (2005), já
mostraram que a intervenção fisioterapêutica e psicossocial precoce, no pós-operatório do
câncer de mama, resulta na recuperação funcional e na melhoria, mais rápida, da qualidade de
vida.
As participantes parecem satisfeitas com sua qualidade de vida geral, não
apresentando estatisticamente diferença entre os grupos. Estudos mostram que o tratamento
do câncer de mama, por si só, pode acarretar conseqüências negativas na vida das mulheres,
como déficit na função papel (desempenho), emocional, cognitivo e social, os quais persistem
por mais de três anos do diagnóstico (ARNDT et al., 2005).
Brasileiras, após o câncer de mama, também consideram sua qualidade de vida boa ou
ótima, atribuindo-a ao bom relacionamento e apoio familiar, à saúde física, à fé e à
valorização da vida (CONDE et al. 2005; SALES et al., 2001). Arndt et al. (2005)
identificaram que a qualidade de vida e saúde geral das mulheres, após 3 anos do tratamento
do câncer, é similar à população geral.
Esse estudo mostrou que apenas a função emocional é melhor entre as mulheres com
LE, as outras funções e a qualidade de vida geral apresentam-se piores.
A baixa qualidade de vida nas portadoras de LE é reportada em diversos estudos,
porém, quanto aos domínios afetados, não há consenso (BEAULAC et al., 2002; COSTER et
al.,2001; ENGEL et al., 2003; RIDNER, 2005; VELANOVICH; SZYMANSKI, 1999).
Kwan et al. (2001), ao utilizarem o EORTC QLQ-30, também não encontraram diferença
estatística na QV e seus domínios entre mulheres com e sem LE no Canadá. Como calcularam
apenas as médias dos escores, não é possível a comparação dos estudos.
O volume do membro superior não parece estar relacionado com o nível de adaptação
psicossocial ao câncer de mama. Assim, tanto os LE leves quantos os severos produzem os
mesmos efeitos deletérios no ajustamento psicossocial da mulher (WOODS et al., 1995). Esta
correlação não foi realizada neste estudo, uma vez que há apenas quatro casos de LE severo.
Uma amostra maior de LE é recomendada para tal análise.
Em Mondry et al. (2004), a redução do volume do membro superior por meio da
Terapia Física Complexa (TFC) não melhorou a qualidade de vida das mulheres. Entretanto,
Mirolo et al. (1995) observaram que a qualidade de vida parece reduzir durante a fase
intensiva da TFC. Ela volta aos níveis pré-tratamento na fase de manutenção do tratamento e,
após um ano, é considerada melhor entre as mulheres com LE. A prática de exercícios
regulares, parte do tratamento do LE, tende a melhorar os domínios de QV (MCKENZIE;
KALDA, 2003). Possivelmente, a prática de Fisioterapia e o tratamento do LE contribuíram
para o nível de qualidade de vida das portadoras de LE, pois a diferença entre os grupos é
mínima.
As mulheres que apresentam pior função emocional são as que realizaram Psicoterapia
em algum momento do tratamento ou atualmente. E os resultados sugerem que estas não são
portadoras de LE, que conseqüentemente apresentam menor tempo decorrido desde o
diagnóstico. Esses dados afirmam que as mulheres com déficit emocional precisam e
conseqüentemente procuram suporte psicológico.
Beaulac et al. (2002) encontraram a função emocional reduzida nas mulheres com LE.
As principais seqüelas psicológicas encontradas nas portadoras da patologia na literatura
foram: frustração, estresse, tristeza, angustia, depressão, ansiedade, mudanças na auto-
imagem e na imagem corporal (MCWAYNE; HEINEY, 2005; PANOBIANCO, 2002),
porém, neste estudo, a função emocional não parece afetada, talvez pelo tempo decorrido do
diagnóstico ser maior nessas mulheres.
O tempo decorrido do tratamento permite à mulher mais opções de adaptações
psicossociais, assim, possivelmente, as questões emocionais relacionadas ao câncer já foram
enfrentadas e até resolvidas, além de que, se sentem mais seguras de sua “cura”.
O LE acaba sendo um problema estigmatizante, pois é percebido como seqüela do
câncer e como não há cura, as mulheres acabam relatando que têm que se conformar em
conviver com ele. Isso parece afetar mais suas vidas que o próprio câncer e seu tratamento,
como a mastectomia. Além de terem a sensação de que nunca ficarão curadas do câncer
(CARTER, 1997; PANOBIANCO, 2002).
A imagem corporal das portadoras de LE parece estar pior, já que o impacto da
cirurgia mamária soma-se à deformação do membro superior. A modificação da mama, pela
cirurgia, é capaz de alterar a aparência da mulher, contudo, consegue ser “disfarçada”
socialmente. No caso do LE, isso não ocorre, ficando exposto ao público constantemente, o
que contribui ainda mais para as alterações de esquema e imagem-corporal. O incomôdo com
a aparência do membro, pode atingir também a auto-estima das mulheres (MCWAYNE;
HEINEY, 2005; PASKETT; STARK, 2000; PASSIK; MCDONALD, 1998).
 A função social foi o único domínio da qualidade de vida, estatisticamente pior entre
as mulheres com LE, este dado também foi encontrado por Coster e al. (2001) e Woods et al.
(1995). O que revela que a socialização dessas mulheres merece maior atenção.
O câncer de mama promove dificuldades para as mulheres enfrentarem a problemática
social, gerando isolamento, estigma, mudança de papéis, perda do controle e da autonomia
(CARVALHO, 2002). O LE afeta ainda mais essas mulheres no âmbito familiar, profissional,
no círculo de amizades, no lazer e no suporte social. (MCWAYNE; HEINEY, 2005).
Woods et al. (1995) também relata que mesmo com o LE tratado, ele continua a afetar
a vida social das mulheres. O aumento e deformação do membro superior, e o uso da
braçadeira elástica, atraem a atenção das pessoas, além de expressar publicamente que há um
tratamento do câncer de mama. A mulher, desta forma, tende a ficar insegura quanto a
praticar atividades sociais (CARTER, 1997; JOHANSSON et al., 2003; PANOBIANCO,
2002; WOODS et al., 1995). Para as portadoras, o LE acaba fornecendo uma visibilidade
interna e externa do câncer de mama e seu danoso tratamento (PANOBIANCO, 2002).
Entre os sintomas relatados, a dor, a fadiga e a insônia são os que surgem em maior
freqüência. A dor é um forte preditor de morbidades psicológicas e sociais, visto que causa
grande impacto direto no autocuidado, nas atividades domésticas, vocacionais, de lazer e
sexual. A dor, após o tratamento do câncer de mama, parece ser mais comum quando há
limitação de movimento no ombro (HACK et al., 1999; MONDRY et al.,2004; PASSIK et al.,
1995). Em Hack et al. (1999) a dor axilar esteve relacionada às mulheres mais jovens,
linfadenectomias mais radicais e quimioterapia, e parece interferir diretamente na qualidade
de vida e de saúde mental.
O aumento do volume, conseqüentemente do peso do membro com LE, acaba
sobrecarregando todo o sistema músculoesquelético relacionado ao movimento do membro
superior, como ombro, pescoço e coluna, e conseqüentemente, desenvolvendo processos
álgicos. Assim, a duração e a intensidade da dor, relatada por mulheres, apresentam forte
impacto sobre a QV e saúde emocional das portadoras de LE (HACK et al., 1999; PASKETT;
STARK, 2000; PASSIK et al., 1995; VELANOVICH; SZYMANSKI, 1999). Porém, a dor
diminui significantemente quando há redução do volume do membro superior com a TFC
(MONDRY et al., 2004).
Pain et al. (2003) observaram que o LE prejudica a saúde geral, função física, dor
corpórea e vitalidade, comparada aos dados da população normal. É claro que a limitação
física e psicossocial do LE acabam interferindo na saúde geral e na vitalidade.
 A fadiga é um distúrbio comum às mulheres que realizam quimioterapia, Ridner
(2005) mostra que, mesmo após o tratamento do LE, essas mulheres continuam apresentando
fadiga, além de alterações de sensibilidade do braço, perda de confiança no corpo e redução
de atividade física.
As mulheres que apresentam fadiga, nesse estudo, em sua maioria realizou
Fisioterapia, mostrando que a fadiga realmente limita as funções físicas, estimulando a mulher
a procurar ajuda terapêutica. No entanto, outra questão pode ser levantada: não poderia ser a
fadiga decorrente da Fisioterapia?
McKenzie; Kalda (2003) mostraram que exercícios físicos globais melhoram a função
física, a saúde geral e a vitalidade de mulheres com LE. Por isso, tanto o estímulo à prática de
atividade física, quanto os exercícios terapêuticos, se fazem necessários à reabilitação do
tratamento pós câncer de mama. Porém, poucas entrevistadas relatam a prática de atividade
física constante.
O grau de instrução obteve relação significativa estatisticamente com as queixas de
náusea/vômito e dispnéia, sendo que as mulheres analfabetas parecem apresentar mais estas
queixas. Uma hipótese para explicar essa associação é que as mulheres menos instruídas
talvez perguntem menos aos seus médicos, ou até, não entendam as orientações. Além disso,
essas mulheres podem estar comprometidas sob o ponto de vista nutricional, fato que está
diretamente relacionado aos episódios de êmese.
Logicamente, as famílias com renda familiar abaixo de 300 reais se queixam mais de
dificuldades financeiras do que as de renda superior a 1000 reais. E as mulheres sem LE
apresentam maior dificuldade financeira, porém o que se observa é que o LE gera gastos
extras, como: transporte para ir à Fisioterapia de duas a três vezes por semana; compra do
material da TFC, composto por faixas e braçadeiras.
Nas mulheres com LE, as patologias associadas são mais prevalentes, o que poderia
implicar em maior custo financeiro. Também muitas mulheres deixam seus trabalhos por
discriminação e isolamento social, ou pelas dificuldades em executar certas tarefas que
envolvem peso e/ou precisão, e por falta de descansos durante a jornada (CARTER, 1997;
JOHANSSON et al., 2003).
No entanto, supõe-se que as mulheres com LE, apesar de terem maiores gastos e maior
tempo dispensado ao tratamento, encaram esses ônus como benefícios a si mesma, e não
como sacrifícios financeiros. Com um cuidado a mais recebido, sentem-se mais seguras e
recompensadas.
 A função física e papel (desempenho) das participantes parecem satisfatórios, porém a
literatura aponta que comorbidades físicas conseqüentes ao tratamento do câncer de mama é
comum, e o LE potencializa ainda mais os déficits funcionais físicos (BEAULAC et al., 2002;
COSTER et al.,2001; ENGEL et al., 2003; PAIN et al., 2003; RIDNER, 2005; TOBIN et
al.,1993).
Alterações no membro superior, como restrição de mobilidade, dor e edema são
freqüentemente relatados pelas mulheres tratadas de câncer de mama (ARNDT et al., 2005).
O LE é uma complicação deste tratamento e exarceba tais condições (KWAN et al. 2001,
BEAULAC et al., 2002), por isso os sintomas no braço são significantemente maiores no
grupo com LE.
Beaulac et al. (2002) mostraram que mulheres com LE apresentam mais maiores
distúrbios na mama operada e sintomas relacionados ao tratamento do câncer, e que a
limitação da amplitude de movimento piora a QV.
Os sintomas na mama são mais freqüentes nas mulheres sem LE, talvez porque
quando o LE está presente, a atenção é voltada para ele. Outra hipótese é porque a
Fisioterapia, realizada pela maioria das portadoras, trata não apenas o membro edemaciado,
mas também as mamas, as cicatrizes e o movimento. As mulheres submetidas a
quadrantectomia apresentam mais sintomas relacionados à mama, talvez porque só parte da
mama foi resseccionada.
A literatura mostra divergências entre os tipos de cirurgias e qualidade de vida com
seus domínios, como Rowland; Massie (1998) mostraram que cirurgias conservadoras
influenciam em melhor consciência e imagem-corporal e maior satisfação sexual. Já Haes;
Curran; Aaronson; Fentiman (2003) encontraram que a cirurgia conservadora resultou
significantemente em mais sintomas do braço. Os outros domínios do questionário EORTC
não obtiveram diferença. Sales et al. (2001), Engel et al. (2003) não encontraram diferenças
na qualidade de vida quanto ao tipo de cirurgia e tratamento realizado pelas mulheres com
câncer de mama.
A quantidade de sintomas no braço, relatada no formulário fisioterapêutico, obteve
correlação positiva e moderada com os sintomas do braço e sintomas da mama, indicando que
essas questões abordaram de forma semelhante os sintomas. Como Armer et al. (2003)
encontraram que sintomas como sensação de peso, edema e dormência no braço, podem ser
preditores do LE. A investigação destes sinais e destes sintomas torna-se fundamental na
prática clínica dos profissionais de saúde.
 Os sintomas da quimioterapia e o incômodo com a queda de cabelo não são altos
porque as mulheres entrevistadas tinham, no mínimo, três meses de encerramento do
tratamento quimioterápico e/ou radioterápico. Sendo que os efeitos da quimioterapia são mais
queixados pelas divorciadas do que pelas solteiras. Talvez o estresse emocional da perda do
parceiro interfira na sintomatologia.
Mesmo com a auto-imagem prejudicada, a função e satisfação sexual foram maiores
no grupo com LE, sendo que o estado civil deste grupo foi menor em casadas e maior em
viúvas. No entanto, Tobin et al. (1993) encontraram transtornos sexuais associados ao LE.
Novamente, o tempo decorrido do diagnóstico pode estar influenciando a função e satisfação
sexual, uma vez que as portadoras de LE tiveram mais tempo para se adaptar
psicossocialmente.
A mudança da aparência da mulher com a cirurgia mamária e volume do membro
superior contribuem para as alterações de esquema e imagem-corporal, e redução da auto-
estima (MCWAYNE; HEINEY, 2005; PASKETT; STARK, 2000; PASSIK; MCDONALD,
1998). A auto-estima sofre forte impacto, pois há alteração da indumentária, tanto pelo
aumento do volume do membro quanto pelo uso de braçadeiras elásticas (CARTER, 1997;
PANOBIANCO, 2002; PASKETT; STARK, 2000).
Depois que o LE é tratado, e conseqüentemente reduzido, há melhora na imagem
corporal (MIROLLO et al., 1995). Mas as braçadeiras elásticas, utilizadas como manutenção
do tratamento, são consideradas feias, quentes e não femininas. Elas provocam, na mulher,
sensação de estar menos atrativas e sensuais (JOHANSSON et al., 2003).
As perspectivas do futuro são baixas, em ambos os grupos, pois o medo da recorrência
do câncer é constante e estressante. O caráter crônico do LE e o uso das braçadeiras elásticas
por toda a vida, deixam as mulheres tristes e desapontadas (CARTER, 1997; JOHANSSON
et al., 2003). Além disso, há preocupação com o volume do braço e com as possíveis
complicações do LE; medo da amputação, de infecções e conseqüente hospitalização, dor e
desfiguração do membro (elefantíase) (CARTER, 1997; PANOBIANCO, 2002).
A função sexual mostra-se alta, porém, a satisfação dessas mulheres é menor. Como a
maioria encontra-se na menopausa, com taxas hormonais menores, o desejo sexual tende a
diminuir. As mulheres casadas apresentam estatisticamente maior função sexual que as
viúvas. A dificuldade em obter prazer no relacionamento com o parceiro é um aspecto
importante na vida dessas mulheres.
De um modo geral, as mulheres entrevistadas utilizam, preferencialmente, estratégias
como a reavaliação, resolução de problemas, fuga, suporte social e autocontrole. As principais
estratégias apontadas na literatura frente ao câncer de mama foram: aceitação, suporte social,
reavaliação positiva e planejamento (CARVER et al., 1993; HEIM et al., 1993; KERSHAW
et al, 2004).
Assim, como o tempo decorrido, desde o tratamento do câncer de mama das
entrevistadas, é longo, acredita-se que, durante as respostas do questionário, elas tentaram
resumir suas estratégias de um modo geral para todo o tratamento, desde o diagnóstico,
cirurgia, radioterapia, quimioterapia, até as complicações. Isso é criticável, pois segundo
Folkman e Lazarus (1980) e Rowland e Massie (1998), a eficácia do estilo e as estratégias de
enfrentamento são específicas para cada situação vivida pelas mulheres com câncer de mama.
Porém, esse tempo decorrido permite uma melhor análise de todas as situações
enfrentadas, justificando o alto uso de estratégias de reavaliação positiva. Estas ações
mostram que o câncer de mama as levou a redescobrir o que é importante na vida, a se
modificar de alguma forma e analisar mentalmente os problemas.
O uso de estratégias negativas está relacionado ao mau ajustamento e adaptação,
enquanto as estratégias de confronto estão relacionadas com melhores adaptações (CULVER
et al., 2004). Estratégias passivas como o fatalismo, preocupações ansiosas e desesperança
também estão associadas ao mau desenvolvimento da doença (WATSON; GREER, 1998).
Pode-se considerar que as mulheres desse estudo utilizam mais estratégias ativas e
positivas, o que resultou em boa adaptação psicossocial, visto os resultados dos questionários
do EORTC com funcionalidades físicas, emocionais e sociais satisfatórias. Considera-se
também, que essas mulheres estão numa fase livre de tratamento, sem sinais da doença e
nunca tiveram metástase, apontando um bom desenvolvimento da doença. Já o LE não parece
ser vivenciado como um sintoma do câncer, mas sim como um resultado dele.
A resolução dos problemas, que compreende um “espírito de luta” para solucionar logo
o problema, destaca-se entre as entrevistadas. Rowland e Massie (1998) afirmam que
mulheres com perfil ativo para resolver os problemas e que exibem flexibilidade em seus
esforços são capazes de adaptarem-se melhor a sua doença. Como também a utilização do
suporte social e um padrão ativo de “espírito de luta” influenciam esta adaptação e
contribuem para melhor qualidade de vida e maior sobrevida (ROWLAND;MASSIE, 1998;
WATSON; GREER, 1998).
A resolução de problemas é a estratégia mais utilizada pelas portadoras de LE, o que
talvez indique que essa postura ativa possa ter contribuído para o desenvolvimento do LE,
uma vez que essas mulheres se sentem mais no comando da situação. Se elas enfrentam o
tratamento de câncer de frente, possivelmente encarem outros desafios da mesma maneira,
expondo-se mais, tornam-se vulneráveis aos fatores desencadeadores do LE. O uso do
autocontrole também é estatisticamente significante maior nas mulheres com LE, indicando
mais uma vez que a postura de comando, controle sobre a situação, pode ser um fator de risco
Nas mulheres sem LE, a boa qualidade de vida está correlacionada positivamente com o
uso de autocontrole da situação. Assim, pelo fato dessas mulheres estarem livres do LE, elas
não sentem mais o peso do câncer de mama, o que pode denotar uma melhor qualidade de
vida.
As duas únicas estratégias mais utilizadas entre as mulheres sem linfedema são a fuga e
o suporte social. O suporte social é mais utilizado durante o tratamento do câncer pelas
mulheres sem LE, as quais continuam, atualmente, com a função social maior que as sem
linfedema. Isso mostra que o suporte social durante o tratamento, influencia diretamente na
função social atual. Muito provavelmente, essas mulheres utilizam o suporte social nas tarefas
da vida diária, que de alguma forma as protegeram do desenvolvimento do linfedema.
O suporte social é uma estratégia que traz benefícios para a saúde física e emocional
dos pacientes, estando diretamente relacionado com a adaptação psicossocial e a qualidade de
vida, como também é capaz de proteger dos efeitos danosos da doença (GIANINI, 2003). Um
adequado suporte social está relacionado com o aumento das atividades sociais e baixa
incidência de sentimentos de abandono e isolamento. A falta de suporte social está
significantemente associada com o aumento da morbidade e deterioração do relacionamento
sexual (PASSIK et al., 1995).
Assim, a falha no suporte social pode estar associada ao desenvolvimento do LE, pois
as portadoras de LE apresentam déficits na vida social (COSTER e al.; 2001; WOODS et al.,
1995). E o LE, devido sua limitação funcional, requer mais suporte dos familiares e amigos
para certas tarefas, o que talvez essas mulheres não tenham recebido.
Na problemática do LE, a família e os amigos mais íntimos são os que mais
compreendem e as ajudam a enfrentar e adaptarem-se à situação (JOHANSSON et al., 2003;
PASKETT; STARK, 2000; PANOBIANCO, 2002). Já no LE tratado, a redução do volume
do membro superior parece reduzir progressivamente a necessidade de assistência às mulheres
(MIROLLO et al, 1995).
A fuga foi amplamente utilizada, porém não obteve correlação com outras variáveis.
Isso demonstra o desejo dessas mulheres de que o problema desapareça, e não
necessariamente uma ação para fugir ou ”fazer de conta” que o problema não exista. A fuga,
neste caso, é um desejo feroz de que alguém afaste delas o estigma do câncer, os tratamentos,
muitas vezes dolorosos, e a incerteza que advém do diagnóstico.
 Nas mulheres sem LE, o largo uso de resolução de problemas e reavaliação, indica
uma baixa função sexual. Talvez essas mulheres quanto mais ativas para enfrentar o câncer e
reavaliar sua vida, mais ocultam e esquecem seu papel de mulher, ou ainda assumem um
papel ativo no relacionamento conjugal, deixando claro seus desejos, inclusive o desejo de
recusar seu parceiro.
Também as mulheres sem LE apresentam mais distúrbios na mama, o que pode estar
provocando inibição na relação sexual, pois estes sintomas somam-se ao impacto da cirurgia.
Difícil de compreender já que apresentam melhor imagem corporal.
Enquanto que nas mulheres com LE, estratégias de afastamento e a aceitação de
responsabilidade durante o tratamento do câncer de mama, estão correlacionadas
positivamente com a satisfação sexual. O afastamento do problema implica que a mulher de
certa forma negue a doença, mantendo assim sua função e satisfação sexual, porém são estas
que desenvolveram LE.
O fato de assumir sua responsabilidade pela doença, implica em auto-análise
complexa, que conseqüentemente, parece deixá-la mais segura de sua satisfação sexual, de
seus papéis e desejos.
Parece que condição financeira está relacionada ao uso de estratégias de afastamento,
percebe-se que as mulheres com renda familiar entre 501 a 1000 reais, utilizam mais o
afastamento do que aquelas inseridas em famílias com renda maior que 1000 reais. Essa
relação não apresenta grande relevância.
As mulheres submetidas à cirurgia conservadora, na literatura, parecem enfrentar
melhor a doença (ROWLAND;MASSIE, 1998). Porém, neste estudo, o afastamento é mais
freqüente nas submetidas à quadrantectomia, uma vez que esta cirurgia implica em alterações
mínimas na mama. Elas não julgam o câncer de mama tão severo, o que torna mais fácil o
esquecimento ou o afastamento do problema.
Em Kershaw et al. (2004), a evitação é uma estratégia fortemente associada à baixa
qualidade de vida mental. Interessante que as mulheres que utilizam muito do afastamento são
aquelas que realizam psicoterapia, o que mostra que elas não conseguiram realmente enfrentar
ativamente e positivamente o câncer de mama. Ou também que a psicoterapia não tenha sido
efetiva para mudar suas estratégias de enfrentamento.
 6. CONCLUSÃO

Conclui-se que o linfedema tratado não parece afetar significativamente a qualidade de

vida das portadoras, mas promove déficits na função física, no papel desempenhado, nas
funções social e cognitiva das mulheres, sendo a função social a única estatisticamente pior.
A função emocional, função e satisfação sexual e as perspectivas para o futuro são
melhores reportadas pelas portadoras de linfedema, talvez pelo tempo decorrido do
diagnóstico do câncer ser maior.
Sintomas relacionados à quimioterapia e a mama, tais como fadiga, dor, insônia e
queda de cabelo, incomodam as mulheres dos dois grupos, mas os sintomas relacionados ao
braço são estatisticamente maiores nas portadoras de linfedema. A representação da imagem
corporal parece estar melhor nas mulheres sem linfedema, apesar de apresentarem mais
sintomas relacionados à mama.
As principais estratégias utilizadas pelas participantes para enfrentar todo o tratamento
do câncer de mama são: reavaliação, resolução de problemas, fuga, suporte social e
autocontrole. O autocontrole foi estatisticamente maior nas mulheres com linfedema, e as
estratégias mais utilizadas entre as mulheres sem linfedema são a fuga e o suporte social.
Entre as correlações encontradas, o uso em grande escala das estratégias, resolução de
problemas e reavaliação, pelas mulheres sem linfedema indicam baixa função sexual, e o uso
do autocontrole está correlacionado à boa qualidade de vida. Já nas mulheres com linfedema,
as estratégias de afastamento e a aceitação de responsabilidade estão correlacionadas
positivamente com a satisfação sexual.
O uso freqüente de estratégias como resolução de problemas, autocontrole e baixo
suporte social podem ser fatores que colaborem para e com o desenvolvimento do linfedema.
Portanto, a utilização de estratégias ativas e positivas para enfrentar o tratamento do
câncer de mama, resultou em boa adaptação psicossocial, visto que a qualidade de vida e as
funcionalidades físicas, emocionais e sociais são satisfatórias dessas mulheres.
 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS

A princípio, expõe-se a dificuldade de encontrar o público alvo deste trabalho:

mulheres com LE. A pesquisadora precisou direcionar-se a um serviço dedicado ao
tratamento de LE em mulheres com câncer de mama, mais especificamente ao setor de
Fisioterapia. Por falta de tempo, conseguiu abordar apenas mulheres com LE já tratados.
Assim, este trabalho conseguiu expor o quanto o LE tratado interfere na vida das mulheres.
Em relação à avaliação do LE já tratado, a anamnese, a inspeção e a palpação parecem
ser imprescindíveis, pois a volumetria pode ocultar casos de LE, que pelo tratamento está com
volume menor que 200ml. Chama a atenção o alto número de mulheres diagnosticadas sem
LE, que apresentam volumetria negativa. Sabe-se que é normal uma diferença de volume
entre membros superiores em indivíduos normais, mas nesse caso, os valores são altos,
sugerindo perda de massa muscular pelo desuso. Assim, poder-se-ia acrescentar essa categoria
aos resultados para avaliar se há diferenças entre mulheres com o volume do membro normal,
negativo e com LE.
Esse estudo mostra o quanto o acompanhamento psicológico e fisioterapêutico se
fazem importantes no processo de reabilitação do câncer de mama. A Psicoterapia atua
auxiliando as mulheres a enfrentarem o tratamento do câncer de mama, melhorando sua
função emocional e, conseqüentemente, a social. Já a Fisioterapia preconiza a reabilitação da
funcionalidade física, que compreende a restauração do sistema músculoequelético,
circulatório, nervoso e cardiopulmonar.
Estudos investigando o impacto do LE na vida diária das mulheres com câncer de
mama devem ser mais estimulados, especialmente no Brasil, onde há poucos trabalhos
publicados sobre o assunto. Também se faz pertinente avaliar melhor o quanto o tratamento
fisioterapêutico do LE consegue alterar o impacto biopsicossocial do LE.
 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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94. ZUTHER, J.E. Lymphedema management: the comprehensive guide for practitioners.
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ANEXO C

QUESTIONÁRIO GERAL DE CARACTERIZAÇÃO

Prontuário: ___________ DATA: ____/____/____

NOME: ___________________________________________________ IDADE:_________

Profissão: __________________________ ( ) Do lar ( ) Aposentada/Pencionista

( ) Empregada ( ) Desempregada ( ) Profissional Liberal

Estado Civil: ( ) Solteira ( ) Casada ( ) Divorciada ( )Viúva ( ) Outros

Filhos: ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5 ( ) mais que 5

Escolaridade: ( )Ensino Fundamental Incompleto ( )Ensino Fundamental Completo

( )Ensino Médio Incompleto ( )Ensino Médio Completo ( )Ensino Superior

Remuneração Familiar: ( ) 0 – 300 reais ( ) 301 – 500 reais

( ) 501 – 1000 reais ( ) mais de 1000 reais

QUESTIONÁRIO ESPECÍFICO DE CARACTERIZAÇÃO –

CÂNCER DE MAMA

Fumante:( ) Sim ( ) Não Álcool: ( ) Sim ( ) Não Atividade Física: ( ) Sim ( ) Não

Como você detectou o nódulo/ câncer: ( ) Auto-exame de mama ( ) Médico

( ) Mamografia ( )Outros_______

Cirurgia: ( ) Mastectomia ( ) Quadrantectomia ( ) Tumerectomia

DATA:___________________

Retirada de Linfonodos Axilares: ( ) Sim ( ) Não

Reconstrução Mamária: ( ) Não ( ) Imediata ( ) Tardia
Tratamentos Coadjuvantes:
Radioterapia.: ( )S ( )N
Quimioterapia.: ( ) S ( )N
Hormonioterapia: ( ) S ( )N

Tratamento para Câncer foi realizado: ( ) Público ( ) Convênio ( ) Particular

Outros Medicamentos: ( ) Diabetes ( ) Artrose ( ) Depressão

( ) Pressão Alta ( ) Cardíacos ( ) Analgésicos ( ) Estômago
( ) Tireóide ( ) Circulação ( ) Alergias ( ) Calmante
( ) Osteoporose ( ) Alto Colesterol

Fez Fisioterapia no Hospital quando operou: ( ) Sim ( ) Não

Seu Braço já Inchou? ( ) Sim ( ) Não
Fez Fisioterapia para isso? ( ) Sim ( ) Não

Sente dificuldade em movimentar o braço (lado operado)? ( ) Sim ( ) Não

Fez Fisioterapia para isso? ( ) Sim ( ) Não

Durante as últimas 4 semanas você sentiu em seu braço (lado operado):

( ) Sensação de peso ( ) Formigamento ( ) Dor
( ) Sensação de pele esticada ( ) Mudança da cor da pele
( ) Roupa, relógio ou anel apertados ( ) Dormência

A Pele do seu Braço é: ( ) Seca ( ) Saí água ( ) Cistos ( ) Coceira

( ) Quente ( ) Fria ( ) Outros

Sente Dores? ( ) Não ( ) Sim Onde? ____________________________________

Fez Fisioterapia para isso? ( ) Sim ( ) Não

Você tem LINFEDEMA? ( ) Sim ( ) Não Desde: _________________

Faz Fisioterapia para isso? ( ) Sim ( ) Não
Já fez Drenagem Linfática Manual? ( ) Sim ( ) Não
Já fez Enfaixamento no Braço? ( ) Sim ( ) Não
Utiliza Braçadeira (luvas) de Compressão? ( ) Sim ( ) Não

Seu braço já teve infecção (erisipela)? ( ) Sim ( ) Não

Você tem ciclo menstrual ? ( ) Sim ( ) Não, desde _________________________

A Cicatriz da Cirurgia: ( ) Ótima ( ) Normal ( ) Aumentada ( ) Aderida

Você já realizou um tratamento psicoterapêutico (Psicólogo)?

( ) Sim ( ) Não

PERIMETRIA

MMSS DIR ESQ

Sobre a linha axilar
50 cm acima ponta do 5º dedo
40 cm acima ponta do 5º dedo
30 cm acima ponta do 5º dedo
20 cm acima ponta do 5º dedo
Linha articular do punho
Mão (região média dos metacárpios)
Dedo Médio, falange proximal
ANEXO F:
INVENTÁRIO DE ESTRATÉGIAS DE COPING
Ways of Coping Inventory (Folkman e Lazarus, 1985) – adaptado por Savioa et al. (1996).

Leia cada item abaixo e indique, fazendo um círculo na categoria apropriada,

o que você fez frente ao Câncer de Mama e seu Tratamento.
0 = Não usei esta estratégia
1 = Usei um pouco
2 = Usei bastante
3 = Usei em grande quantidade

1- Concentrei-me no que deveria ser feito em seguida, no próximo passo 0 1 2 3

2- Tentei analisar o problema para entendê-lo melhor 0 1 2 3
3- Procurei trabalhar ou fazer alguma atividade para me distrair 0 1 2 3
4- Deixei o tempo passar – a melhor coisa que poderia fazer era esperar. O tempo 0 1 2 3
é o melhor remédio
5- Procurei tirar alguma vantagem da situação 0 1 2 3
6- Fiz alguma coisa que acreditava não dar resultados, mas ao menos estava 0 1 2 3
fazendo alguma coisa
7- Tentei encontrar a pessoa responsável para mudar suas idéias 0 1 2 3
8- Conversei com outra(s) pessoa(s) sobre o problema, procurando mais dados 0 1 2 3
sobre a situação
9- Critiquei-me, repreendi-me 0 1 2 3
10- Tentei não fazer nada que fosse irreversível, procurando deixar outras opções 0 1 2 3
11- Esperei que um milagre acontecesse 0 1 2 3
12- Concordei com o fato, aceitei o meu destino 0 1 2 3
13- Fiz como se nada tivesse acontecido 0 1 2 3
14- Procurei guardar para mim mesmo(a) os meus sentimentos 0 1 2 3
15- Procurei encontrar o lado bom da situação 0 1 2 3
16- Dormi mais que o normal 0 1 2 3
17- Mostrei a raiva para as pessoas que causaram o problema 0 1 2 3
18- Aceitei a simpatia e a compreensão das pessoas 0 1 2 3
19- Disse coisas a mim mesmo(a) que me ajudassem a me sentir bem 0 1 2 3
20- Inspirou-me a fazer algo criativo 0 1 2 3
21- Procurei a situação desagradável 0 1 2 3
22- Procurei ajuda profissional 0 1 2 3
23- Mudei ou cresci como pessoa de uma maneira positiva 0 1 2 3
24- esperei para ver o que acontecia antes de fazer alguma coisa 0 1 2 3
25- Desculpei ou fiz alguma coisa para repor os danos 0 1 2 3
26- Fiz um plano de ação e o segui 0 1 2 3
27- Tirei o melhor da situação, o que não era esperado 0 1 2 3
28- de alguma forma extravasei os meus sentimentos 0 1 2 3
29- Compreendi que o problema foi provocado por mim 0 1 2 3
30- Saí da experiência melhor do que eu esperava 0 1 2 3
31- Falei com alguém que poderia fazer alguma coisa concreta sobre o problema 0 1 2 3
32- Tentei descansar, tirar férias a fim de esquecer o problema 0 1 2 3
33- Procurei me sentir melhor, comendo, fumando, utilizando drogas ou medicação 0 1 2 3
34- Enfrentei como um grande desafio, fiz algo muito arriscado 0 1 2 3
35- Procurei não fazer nada apressadamente ou seguir o meu primeiro impulso 0 1 2 3
36- Encontrei novas crenças 0 1 2 3
37- Mantive meu orgulho não demonstrando os meus sentimentos 0 1 2 3
38- Redescobri o que é importante na vida 0 1 2 3
39- Modifiquei aspectos da situação para que tudo desse certo no final 0 1 2 3
40- Procurei fugir das pessoas em geral 0 1 2 3
41- Não me deixei impressionar, recusava-me a pensar muito sobre a situação 0 1 2 3
42- Procurei um amigo ou parente para pedir conselhos 0 1 2 3
43- Não deixei que os outros soubessem da verdadeira situação 0 1 2 3
44- Minimizei a situação me recusando a preocupar-me seriamente com ela 0 1 2 3
45- Falei com alguém sobre como estava me sentindo 0 1 2 3
46- Recusei recuar e batalhei pelo que eu queria 0 1 2 3
47- Descontei minha raiva em outra(s) pessoa(s) 0 1 2 3
48- Busquei nas experiências passadas uma situação similar 0 1 2 3
49- Eu sabia o que deveria ser feito, portanto dobrei meus esforços para fazer o que 0 1 2 3
fosse necessário
50- Recusei a acreditar que aquilo estava acontecendo 0 1 2 3
51- Prometi a mim mesmo que as coisas seriam diferentes da próxima vez 0 1 2 3
52- Encontrei algumas soluções diferentes para o problema 0 1 2 3
53- Aceitei, nada poderia ser feito 0 1 2 3
54- Procurei não deixar que meus sentimentos interferissem muito nas outras 0 1 2 3
coisas que eu estava fazendo
55- Gostaria de poder mudar o que tinha acontecido, ou como me senti 0 1 2 3
56- Mudei alguma coisa em mim, modifiquei-me de alguma forma 0 1 2 3
57- Sonhava acordado(a) ou imaginava um lugar ou tempo melhores do que 0 1 2 3
aqueles em que eu estava
58- Desejei que a situação acabasse ou que de alguma forma desaparecesse 0 1 2 3
59- Tinha fantasias de como as coisas iriam acontecer, como se encaminhariam 0 1 2 3
60- Rezei 0 1 2 3
61- Preparei-me para o pior 0 1 2 3
62- Analisei mentalmente o que fazer e o que dizer 0 1 2 3
63- Pensei em uma pessoa que admiro e tomei como modelo 0 1 2 3
64- procurei ver as coisas sob o ponto de vista de outra pessoa 0 1 2 3
65- Eu disse a mim mesmo(a) que as coisas poderiam ter sido piores 0 1 2 3
66- Corri ou fiz exercícios 0 1 2 3
ANEXO G

UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO

Mestrado em Psicologia da Saúde

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, __________________________________________________________________
___________________________________, consinto em participar do estudo Qualidade de
vida e estratégias de enfrentamento de mulheres com e sem linfedema após câncer de mama,
que tem por objetivo avaliar e comparar aspectos psicosociais, como estratégias de
enfrentamento e qualidade de vida, de mulheres com e sem linfedema após câncer de mama.
Os instrumentos de avaliação utilizados constam da visualização e coleta das medidas da
circunferência dos braços e aplicação de questionários. Esta pesquisa não oferece
desconfortos e riscos.
Este estudo tem caráter acadêmico e será orientado pela professora Dra. Camila
Bernardes de Souza da Universidade Metodista de São Paulo.
Declaro assim ter compreendido que não sofrerei nenhum tipo de prejuízo de ordem
física e/ou psicológica e que minha privacidade será totalmente preservada. Concordo
também que os dados sejam publicados para fins acadêmicos e científicos desde que seja
mantido sigilo sobre a minha participação.
Estou ciente que poderei pedir informações e esclarecimentos a qualquer momento, e
também poderei comunicar minha desistência em participar deste estudo a qualquer momento.

Pesquisadora: Fábia Cristina Alegrance

Assinatura do pesquisador

_____________________________________________________
LOCAL E DATA

_______________________________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa e RG