Banjarmasin, 28 Januari 2019

Kepada
Yth. Walikota Banjarmasin
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Di-
Banjarmasin

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dra. Samaniah
NIP : 19641031 199512 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina Tk.I/IV.b
Unit Kerja : SMP Negeri 14 Banjarmasin
Alamat Rumah : Jl. Banua Anyar No. 71 Banjarmasin
Alamat Rumah Setelah Pensiun : Jl. Banua Anyar No. 71 Banjarmasin

Dengan ini mengajukan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
Dengan Hak Pensiun terhitung tanggal 01 Pebruari 2019

2. Sebagai bahan kelengkapan, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Pensiun dan Pengantar dari Unit Kerja

2. Data Perorangan (Calon) Penerima Pensiun (DPCP)
3. Fotocopy sah SK Pengangkatan CPNS/PNS
4. Fotocopy sah SK Pangkat Terakhir dan Gaji Berkala Terakhir
5. Fotocopy sah NIP/KARPEG
6. Fotocopy sah Surat Nikah / Duplikat Surat Nikah
7. Fotocopy SK NIP Baru
8. Daftar Susunan Keluarga
9. Pas Foto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 6 (enam) lembar
10. DP3 tahun terakhir
11. Surat Pernyataan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Tingkat Berat atau Sedang.

3. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak menjalankan beban tugas.

4. Atas perhatian serta pertimbangan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Dra. Samaniah
NIP. 19641031 199512 2 001