O Abordare Cognitiv - Comportamentală În Tratamentul Dependenţei de Cocaină

MANUAL DE TERAPIE PENTRU DEPENDENŢA DE
DROGURI
O ABORDARE COGNITIV –
COMPORTAMENTALĂ ÎN TRATAMENTUL
DEPENDENŢEI DE COCAINĂ
Kathleen M. Carroll, Ph.D.

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale:
Traducere şi adaptare : Daniela Georgescu, Ana Maria
MOLDOVAN
Bucureşti, 2007, Agenţia Naţională Antidrog
ISBN:
Universitatea din Yale
Departamentul de Sănătate şi Servicii sociale din

S.U.A.
Institutul Naţional de Sănătate
Institutul Naţional privind Abuzul de Droguri

5600 Fisher Lane
Rockville, Maryland 20857
Merite
Versiunile anterioare ale acestui manual au fost realizate

cu sprijinul Institutului Naţional privind Abuzul de
Droguri care a oferit finanţările de cercetare.
Redactarea acestui manual este rezultatul eforturilor
depuse de Dr. Kathleen Carroll de la Universitatea Yale,
număr de contract N-OIDA-4-2205 şi ale Institutului
Naţional pentru abuz de droguri.
Comentarii utile şi o îndrumare de valoare a fost oferită,
de-a lungul pregătirii acestui manual de Dr. Lisa Onken,
responsabilul de proiect NIDA.
Materialul prezentat în acest manual este rezultatul unui

program de cercetare realizat de Dr. Kathleen Carroll şi
Dr. Bruce Rounsaville împreună cu colegii acestora de la
Universitatea Yale. Dezvoltarea acestui model de terapie
pentru tratamentul abuzului de droguri s-a datorat în
mare măsură muncii lui Alan Marlatt, Marlatt şi Gordon
1985, Chancy et al. 1978; Jaffe et al. 1988, Ito et al. 1984.
Structura şi secvenţa sesiunilor prezentate în acest model
de terapie a fost parţial dezvoltată prin Proiectul MATCH,
publicat de către Institutul Naţional pentru Abuzul de
Alcool şi Alcoolism (Kadden et al. 1992) precum şi din
manualul realizat de Peter Monti şi colegii acestuia
(1989). Aceste surse sunt reflectate, în particular, în
materialul privind formarea de abilităţi, recunoscând
sursele originale în fiecare din acele secţiuni.
Echipa de Cercetare a Universităţii Yale
Co-cercetători:
Bruce Rounsaville, M.D. Roseann Bisighini, M.S.

Charla Nich, M.S. Monica Canning-Ball
Sam Ball, Ph.D. Joanne Corvino, M.P.H.
Lisa Fenton, Psy.D. Kea Cox
Frank Gawin, M.D. Lynn Gordon, R.N.
Tom Kosten, M.D. Tami Frankforter
Elinor McCance-Katz, M.D., Jenniffer Owler
Ph.D.
Douglas Ziedonis, M.D.
Terapeuţi:
Michael Barrios, Ph.D.
Personal proiect:
Dan Keller, Ph.D.
Meghan Brio, M.S.
Andrew Grunebaum, Ph.D.
Act de renunţare
Opiniile exprimate în acest material reprezintă punctul de

vedere al autorului şi nu reflectă neapărat politica sau
poziţia oficială a Institutului Naţional pentru Abuz de
Droguri sau a altor părţi ale Departamentului de Sănătate
şi Servicii Umane al SUA.
Notificare pentru domeniul public
Întreg materialul care apare în acest raport, cu excepţia

formularelor (Exerciţiul 9, Exerciţiul 13, Exerciţiul
14) este de domeniu public şi poate fi reprodus fără
permisiune Institutului Naţional privind Abuzul de
Droguri sau a autorului. Menţionarea sursei este
apreciată.

Numărul Publicaţiei NIH 98+4308
Imprimat în aprilie 1998
Cuvânt înainte la ediţia în limba română
În contextul dezvoltării unui sistem integrat de servicii de

asistenţă pentru persoanele consumatoare de droguri,
fundamentat pe principiul adecvării intervenţiilor la
necesităţile beneficiarilor, Agenţia Naţională Antidrog
acordă o atenţie deosebită creşterii calităţii serviciilor
prin formarea continuă a profesioniştilor ce îşi desfăşoară
activitatea în acest domeniu.
Având în vedere faptul că în tratamentul dependenţei de

droguri un rol esenţial îl au intervenţiile psihologice,
considerăm că publicarea în limba română a manualului
„O abordare cognitiv-comportamentală în
tratamentul dependenţei de cocaină” constituie o
resursă pentru profesionişti în formularea şi
implementare intervenţiilor psihologice.
Manualul dezvoltat de National Institute on Drug Abuse

(NIDA) prezintă, printr-o abordare clară şi structurată un
model de intervenţie cognitiv-comportamentală în
tratamentul dependenţei de cocaină. Apreciem că acest
model poate fi adaptat specificului intervenţiilor
terapeutice pentru alte tipuri de dependenţe, precum şi
nevoilor beneficiarilor.
Întrucât acest manual oferă practicienilor un sprijin

concret prin prezentarea detaliată a structurii intervenţiei
psihoterapeutice şi a fiecărei sesiuni în parte, poate
constitui un instrument util şi în formarea şi supervizarea
practicienilor.
Ne exprimăm speranţa că acest manual va aduce un plus
de calitate în practica clinică a profesioniştilor care
lucrează în centrele de asistenţă pentru dependenţa de
droguri.
Prof. univ. dr. Pavel Abraham

Preşedintele Agenţiei Naţionale Antidrog
Introducere
Eforturile a peste 20 de ani de cercetare au certificat că

dependenţa este în mod clar tratabilă. Tratamentul
pentru dependenţă s-a dovedit eficient în reducerea
utilizării drogurilor precum şi a infecţiilor cu HIV,
reducând costurile sociale şi de sănătate care rezultă din
dependenţă, precum şi comportamentul infracţional.
Institutul Naţional privind Abuzul de Droguri (NIDA),
care susţine mai mult de 85% din cercetarea mondială în
abuzul şi dependenţa de droguri, a descoperit că cea mai
eficientă abordare în tratament include atât
componentele biologice cât şi pe cele de natură
comportamentală.
Pentru a se asigura că cei care pun în aplicare

tratamentele, aplică cele mai noi abordări ştiinţifice în
tratarea pacienţilor, NIDA a susţinut dezvoltarea seriei
„Manuale de terapie pentru dependenţa de droguri”.
Această serie confirmă, încă o dată, interesul manifestat
de NIDA pentru aplicarea rapidă a descoperirilor de bază,
în situaţiile din viaţa reală. Manualele derivă din cele
utilizate în mod eficient în studiile NIDA pentru
tratamentului abuzului de droguri. Ele se adresează
practicienilor care tratează abuzul de droguri,
profesioniştilor în sănătatea mentală, şi tuturor celor
interesaţi de tratamentul pentru abuz de droguri.
Manualele prezintă cu claritate informaţii utile în a ajuta

practicienii care tratează abuzul de droguri şi furnizează
cele mai bune metode şi tehnici pe care ştiinţa le poate
oferi. Ele descriu ştiinţific terapiile susţinute pentru
dependenţă şi oferă sprijin concret privind conţinutul
sesiunilor, precum şi modalitatea de implementare a
acestor tehnici. Desigur, nu există substitut pentru
formare şi supervizare, iar aceste manuale ar putea să nu
fie aplicabile pentru toate tipurile de pacienţi sau
compatibile cu toate programele clinice sau abordările de
tratament. Ele trebuie privite ca un supliment, şi nu ca un
înlocuitor, pentru evaluarea pacienţilor, pentru
formularea adecvată a cazului, pentru monitorizarea
continuă a statusului clinic precum şi pentru decizia
clinică.
Terapiile prezentate în aceste serii de manuale

exemplifică cel mai bine ceea ce se ştie până în prezent
despre tratarea dependenţei de droguri. Pe măsură ce
cunoştinţele noastre se dezvoltă, cu siguranţă vor apărea
terapii noi şi îmbunătăţite. Prin intermediul acestor
manuale şi a altor publicaţii ştiinţifice, dorim să vă oferim
mereu cele mai noi descoperiri ştiinţifice. Sugestiile
dumneavoastră privind utilitatea acestei serii de manuale
sau orice idee referitoare la îmbunătăţirile pe care le
consideraţi oportune, sunt binevenite.
Alan I. Leshner
Director
Cuprins
I. Terapia Cognitiv-Comportamentală:
o privire de ansamblu
1. De ce TCC
2. Componente ale TCC
2.1. Analiză funcţională
2.2. Formarea abilităţilor
2.3. Obiective esenţiale
3. Parametri ai TCC
3.1. Format
3.2. Durată
3.3. Structură
3.4. Pacienţi
3.5. Compatibilitate cu tratamente

adjuvante
4. Componente active ale TCC
4.1. Intervenţii esenţiale particulare
4.2. Intervenţii recomandate, dar nu

unice
4.3. Intervenţii acceptabile
4.4. Intervenţii ce nu fac parte din TCC

5. TCC comparat cu alte tratamente
5.1. Abordări similare

a) Terapia cognitivă
b) Abordarea întăririi comunităţii
c) Interviul motivaţional
5.2. Abordări diferite

a) Abordarea „12 paşi”
b) Psihoterapia interpersonală
II. Principii de bază ale TCC
1. Comportament învăţat
1.1. Modelare
1.2. Condiţionare operantă
1.3. Condiţionare clasică
2. Analiză funcţională
2.1. Deficienţe şi obstacole
2.2. Abilităţi şi puncte forte
2.3. Determinanţi ai consumului de

cocaină
2.4. Domenii relevante
2.5. Instrumente de evaluare
3. Formarea abilităţilor
3.1. Strategii pentru încetarea

consumului de cocaină
3.2. Abilităţi generalizabile
3.3. Abilităţi de bază
3.4. Adaptarea materialului la nevoile

pacientului
3.5. Utilizarea repetiţiei
3.6. Practicarea abilităţilor
3.7. Oferirea unei justificări clare
3.8. Obţinerea unui angajament
3.9. Anticiparea obstacolelor
3.10. Monitorizare îndeaproape
3.11. Utilizarea informaţiilor
3.12. Explorarea rezistenţei
3.13. Lauda
III. Structura şi formatul sesiunilor
1. Regula 20/20/20
1.1. Prima treime a şedinţei
Evaluarea statusului pacientului

Teste de urină
Rezolvarea de probleme
Ascultarea îngrijorărilor actuale
Revizuirea şi discutarea temelor
1.2. A doua treime a şedinţei

Introducerea temei
Corelarea temei cu îngrijorările actuale
Analiza reacţiilor
1.3. Treimea finală a şedinţei

Planificarea unui exerciţiu practic
Anticiparea situaţiilor cu
risc crescut
2. Subiecte abordate
IV. Integrarea TCC cu medicaţia
V. Introducere în tratament şi TCC
1. Obiectivele sesiunii
2. Intervenţii cheie
2.1. Istoric şi construirea relaţiei
2.2. Creşterea motivaţiei
2.3. Negocierea obiectivelor

tratamentului
2.4. Prezentarea modelului TCC
2.5. Stabilirea regulilor de bază ale

tratamentului
2.6. Introducerea analizei funcţionale
3. Exerciţiu practic
VI. Subiect 1: Cum să faci faţă craving-

ului
2.1. Înţelegerea craving-ului
2.2. Descrierea craving-ului
2.3. Identificarea mecanismelor de

declanşare
2.4. Evitarea declanşatorilor
2.5. Cum să faci faţă craving-ului

Distragerea
Discuţii despre craving
Acceptarea craving-ului
Reamintirea consecinţelor negative
Folosirea dialogului cu sine
3. Exerciţii practice
VII. Subiect 2: Susţinerea motivaţiei şi

angajamentului de întrerupere a
consumului
2.1. Clarificarea obiectivelor
2.2. Abordarea ambivalenţei faţă de

abstinenţă
2.3. Identificarea şi combaterea

gândurilor despre cocaină
Recunoaşte
Evită
Rezistă
VIII. Subiect 3: Abilităţi de refuz/

asertivitate
2.1. Evaluarea disponibilităţii
2.2. Manevrarea furnizorilor
2.3. Abilităţi de refuz

Joc de roluri în cadrul sesiunii
Răspuns pasiv, agresiv sau asertiv
3. Cum discutăm cu pacienţii despre

terminarea terapiei
IX. Subiect 4: Decizii aparent irelevante
2.1. Înţelegerea deciziilor aparent

irelevante
2.2. Identificarea exemplelor personale
2.3. Practica luării deciziilor sigure
X. Subiect 5: Plan de coping pentru

orice situaţie
2.1. Anticiparea situaţiilor de mare risc
2.2. Dezvoltarea unui plan de coping
XI. Subiect 6: Rezolvarea problemelor
2.1. Introducerea paşilor de bază
2.2. Exersarea abilităţilor de rezolvare a

problemelor
XII. Subiect 7: Managementul de caz
2.1. Identificarea problemei
2.2. Stabilirea obiectivelor
2.3. Identificarea resurselor
2.4. Stabilirea unui plan
2.5. Monitorizarea progresului

XIII. Subiect 8: Reducerea riscului HIV
2.1. Evaluarea riscului
2.2. Construirea motivaţiei pentru

schimbare
2.4. Rezolvarea problemelor cu privire

la bariere
2.5. Stabilirea de linii directoare

specifice reducerii riscurilor
XIV. Alte persoane semnificative
1. Temele sesiunii
2.1. Planificare anticipată
2.3. Identificarea strategiilor
XV. Sesiune finala: Încheierea
Anex Selectarea terapeutului, formarea şi

aA supervizarea
1. Formarea terapeutului
1.1. Seminar didactic
1.2. Cazuri supervizate în training
1.3. Evaluarea terapeuţilor

Lista terapeuţilor
Scara de evaluare
1.4. Certificarea terapeuţilor
2. Supervizarea în curs
2.1. Îndrumări
2.2. Probleme întâlnite frecvent în

supervizare
Echilibru
Trecerea prea rapidă peste materiale
Supraîncărcarea pacientului
Strategii neclare
Lipsa exemplelor specifice
Exerciţii de practică a minimizării
importanţei
Abandonarea manualului cu pacienţii
dificili
Anex Cercetare clinică bazată pe TCC

aB
1. TCC şi terapie interpersonală
2. TCC şi managementul clinic
2.1. TCC şi simptomele depresive

2.2. TCC şi alexitimia
2.3. Tratamentul de peste 1 an
3. TCC şi dependenţii alcoolici de cocaină
Bibliografie
I. Terapia comportamental cognitivă: o privire de
ansamblu
Terapia comportamental cognitivă de învăţare a abilităţilor

de coping (TCC1) este o abordare pe termen scurt menită să
ajute persoanele cu abuz de cocaină sau dependente de
cocaină, să renunţe la cocaină sau alte substanţe. (În acest
manual termenul de dependenţă de cocaină este utilizat
pentru cazurile care se încadrează în criteriile DSM-IV
pentru abuz sau dependenţă de cocaină). Ipoteza de bază
este aceea că procesele de învăţare joacă un rol important
atât în dezvoltarea şi menţinerea abuzului de cocaină şi
dependenţei, cât şi în reducerea sau renunţarea la
consumul de droguri.
Într-o exprimare mai simplă, TCC încearcă să ajute pacienţii
să recunoască, să evite şi să facă faţă. Adică, să
RECUNOASCĂ situaţiile în care este foarte probabil să
consume cocaină, să EVITE, când este posibil, aceste
situaţii şi să FACĂ FAŢĂ mai eficient la situaţiile şi
comportamentele problematice, asociate cu abuzul de
substanţe.
1. De ce TCC?
Anumite caracteristici ale TCC o fac promiţătoare, în mod
special, ca tratament pentru abuzul şi dependenţa de
cocaină. Aceste caracteristici sunt reprezentate de:
 TCC este o abordare de termen scurt, foarte
potrivită resurselor majorităţii programelor
clinice;
 TCC a fost evaluată extensiv în procese clinice
riguroase şi are un suport empiric solid ca
tratament pentru abuzul de cocaină. În mod
particular, dovezile arată durabilitatea efectelor
1
TCC – TerapieComportamental - Cognitivă (n.t.)
TCC şi eficienţa acesteia în cazul subgrupelor de
dependenţă severă de cocaină (vezi anexa B);
 TCC este structurată, orientată pe scop şi
focusată pe problemele imediate cu care se
confruntă dependenţii de cocaină care încep
tratamentul şi care încearcă să-şi controleze
consumul;
 TCC este o abordare flexibilă, individualizată, ce
poate fi adaptată la o gamă largă de pacienţi,
precum şi la o varietate de modalităţi (internat,
ambulatoriu) şi abordări terapeutice
(individuală, de grup);
 TCC este compatibilă cu o gamă largă de
tratamente pe care pacientul le-ar putea urma,
cum ar fi farmacoterapia;
 Abordarea largă pe care o are TCC cuprinde o
serie de atribute de bază ale tratamentului de
succes în cazul abuzului de substanţe.
2. Componente ale TCC

TCC are două componente esenţiale:
 Analiza funcţională
 Formarea abilităţilor.
2.1. Analiza funcţională

Pentru fiecare situaţie în care pacientul consumă cocaină pe
timpul tratamentului, terapeutul şi pacientul realizează o
analiză funcţională, adică, identifică gândurile, sentimentele
şi circumstanţele consumului, dinaintea şi după utilizarea
cocainei. La începutul tratamentului, analiza funcţională
joacă un rol major în evaluarea, de către pacient şi
terapeut, determinanţilor sau situaţiilor de risc ridicat, care
ar putea să ducă la consum de cocaină şi oferă informaţii
esenţiale despre motivele pentru care persoana foloseşte
cocaină (de exemplu, pentru a face faţă dificultăţilor
interpersonale, pentru a experimenta riscul sau euforia care
lipsesc altfel din viaţa pacientului). Pe parcursul
tratamentului, analizele funcţionale ale episoadelor de
consum de cocaină permit identificarea acelor situaţii sau
stări cărora individul încă nu le poate face faţă.
2.2. Formarea abilităţilor

TCC poate fi considerat un program de formare, puternic
individualizat, care ajută consumatorii de cocaină să
renunţe la vechile obiceiuri asociate cu abuzul de cocaină şi
să reînveţe obiceiuri şi abilităţi mai sănătoase. În cazul în
care nivelul consumului de substanţă este suficient de sever
pentru a necesita tratament, pacienţii au ajuns să
folosească cocaina ca pe singurul mijloc prin care face faţă
problemelor interpersonale şi intrapersonale. Acest lucru se
poate întâmpla ca urmare a faptului că:
 În cazul în care abuzul de substanţe a început din
adolescenţă, există posibilitatea ca persoana să nu fii
învăţat niciodată strategii eficiente pentru a rezista la
problemele şi provocările vieţii de adult;
 Deşi este posibil ca individul să fii avut strategii
eficiente la un moment dat, datorită utilizării repetate
a drogurilor, ca principal mijloc de rezistenţă, aceste
abilităţi s-au pierdut. Implicarea cronică într-un stil de
viaţă dependent de droguri, în care majoritatea
timpului este alocat procurării, utilizării şi apoi
recuperării în urma efectelor drogurilor, aceşti
pacienţi au uitat strategiile eficiente;
 Abilitatea individului de a folosi eficient strategii de
coping poate fi diminuată şi de alte probleme, cum ar
fi abuzul de cocaină asociat cu tulburări psihiatrice;
 În mod obişnuit, consumatorii de cocaină vin la
tratament cu o gama largă de probleme şi de aceea,
tratamentul din TCC trebuie să abordeze cât mai
multe aspecte pe care le aduce pacientul în terapie.
De aceea, primele şedinţe se axează pe abilităţi
referitoare la controlul iniţial asupra utilizării cocainei
(ex. identificarea situaţiilor cu risc ridicat, a face faţă
gândurilor despre consumul de cocaină). După
însuşirea abilităţilor de bază, formarea se axează pe
includerea altor probleme cărora subiectul le face faţă
cu dificultate (ex. izolarea socială, şomajul). Adiţional,
pentru întărirea şi extinderea modurilor de tratare a
subiectului, formarea se axează atât pe abilităţi
intrapersonale (ex. a face faţă craving-ului) cât şi
abilităţi interpersonale (ex. refuzul ofertelor de
cocaină).
Pacienţii îşi însuşesc aceste abilităţi atât ca strategii
specifice (aplicabile în prezent/pe loc în controlul
consumului de cocaină) cât şi ca strategii generale pentru o
varietate de alte probleme. Astfel, TCC este utilizată atât
pentru ajutarea fiecărui pacient să reducă şi să elimine
consumul de substanţe în timpul terapiei, cât şi pentru
dobândirea acelor abilităţi ce-i pot folosi după terminarea
tratamentului.
2.3. Obiective esenţiale

Prin TCC se urmăresc câteva obiective de bază, esenţiale
pentru succesul tratamentului dependenţei de substanţe
(Rounsaville ant Carroll 1992).
 Menţinerea motivaţiei pentru abstinenţă
O tehnică importantă, utilizată pentru creşterea motivaţiei
pacientului de a opri consumul de cocaină, o reprezintă
analiza decizională, prin care se clarifică ce poate să piardă
sau să câştige pacientul prin continuarea consumului de
cocaină.
 Învăţarea abilităţilor de coping
Acest obiectiv reprezintă nucleul TCC şi se centrează pe
ajutarea pacienţilor să recunoască situaţiile cu risc ridicat,
în care există posibilitatea consumului de substanţe şi să
dezvolte modalităţi mai eficiente de face faţă acestor
situaţii.
 Modificarea contingenţelor
În timpul tratamentului, mulţi pacienţi îşi petrec cea mai
mare parte a timpului pentru a se recupera după consumul
de cocaină, renunţând la orice alte activităţi şi recompense.
TCC se axează pe identificarea şi reducerea obiceiurilor
asociate cu consumul de droguri şi înlocuirea acestora cu
activităţi şi recompense mai durabile şi pozitive.
 Managementul stărilor afective negative
Formarea de aptitudini în tratamentul TCC se referă şi la
tehnici de recunoaştere şi management al situaţiilor de
nevoie acută de consum; aceste tehnici îi ajută pacienţi să
înveţe să tolereze alte stări afective dureroase, cum ar fi
depresia şi mânia.
3. Parametrii TCC
3.1. Format
În TCC este de preferat un format individualizat, deoarece
permite adaptarea tratamentului la nevoile fiecărui pacient.
Pacienţii primesc mai multă atenţie şi sunt în general mai
implicaţi în tratament atunci când au oportunitatea să
lucreze şi să construiască o relaţie stabilă cu un singur
terapeut. Tratamentul individual permite planificarea
flexibilă a şedinţelor şi elimină problemele care apar în
cazul formatului de grup, cum ar fi dificultăţile legate de
timpul necesar pentru formarea unui grup de terapie.
Avantajele tratamentului individual sunt reflectate şi de
studiile de eficienţă comparativă cu tratamentele de grup.
Există însă cercetători şi medici care au subliniat şi
beneficii specifice ale tratamentului de grup pentru
consumatorii de substanţe (de ex. universalitate,
constrângeri ale semenilor). Adaptarea la grupuri a
tratamentului descris în acest manual, este relativ facilă. În
general, acest fapt necesită prelungirea şedinţelor până la
90 de minute, pentru a permite tuturor membrilor grupului
să împărtăşească experienţele personale, să dea exemple şi
să participe la jocuri de rol. În formatul de grup,
tratamentul este mai structurat datorită nevoii de a
prezenta, într-un mod mai didactic şi mai puţin
individualizat, ideile şi deprinderile cheie.
3.2. Durată
Tratamentul în TCC se derulează pe parcursul a 12
săptămâni prin 12 până la 16 şedinţe. Acest tratament de
scurtă durată şi relativ sumar, urmăreşte să producă
abstinenţă şi stabilizare iniţială. În multe cazuri, el este
suficient pentru a produce o evoluţie susţinută timp de un
an de la încheierea tratamentului. Datele preliminare
sugerează că pacienţii care reuşesc să atingă abstinenţă
totală de la cocaină timp de 3 sau mai multe săptămâni în
timpul celor 12 săptămâni de tratament sunt în general
capabili să menţină rezultate bune în următoarele 12 luni
de la încetarea terapiei.
Totuşi, pentru mulţi pacienţi tratamentul de scurtă durată
nu este suficient pentru a produce stabilizarea sau
îmbunătăţiri de durată. În aceste cazuri, TCC este privită ca
o pregătire pentru un tratament de durată mai lungă.
Tratamentul ulterior este recomandat dacă pacientul cere
acest lucru, sau în cazurile în care pacientul nu a reuşit să
atingă abstinenţă continuă de 3 sau mai multe săptămâni, în
timpul terapiei iniţiale.
În prezent, se fac studii de evaluare a eficienţei unor
şedinţe suplimentare de TCC pentru perioada celor 6 luni
post tratament. Versiunea TCC de întreţinere se
concentrează pe următoarele aspecte:
 Identificarea situaţiilor, afecţiunilor şi percepţiilor
care au rămas problematice în efortul pacienţilor de a
menţine abstinenţa, sau a problemelor ce apar după
sistarea sau reducerea consumului de cocaină;
 Menţinerea rezultatelor bune prin consolidarea
strategiilor şi abilităţilor de a face faţă,
implementate de pacient;
 Încurajarea implicării pacientului în activităţi şi
relaţii incompatibile cu consumul de droguri.
Versiunea TCC de întreţinere se axează pe lărgirea şi
aprofundarea abilităţilor pe care pacientul le-a exersat pe
parcursul fazei iniţiale de tratament.
3.3. Structură
Tratamentul dependenţei de cocaină se aplică ambulatoriu,
din multiple motive:
 TCC se axează pe înţelegerea factorilor decisivi ai
consumului de substanţe iar acest lucru se observă
cel mai bine în contextul vieţii cotidiene a pacientului.
O analiză funcţională mult mai elaborată, poate fi
realizată de terapeut doar în urma înţelegerii stilului
de viaţă al pacienţilor, cine sunt, unde locuiesc, cum
îşi petrec timpul;
 Învăţarea abilităţilor este mai eficientă când pacienţii
au posibilitatea să le exerseze în contextul vieţii
cotidiene, să afle ce funcţionează în cazul fiecăreia, şi
să discute strategii noi cu terapeutul.
3.4. Pacienţi
Evaluarea TCC pe un grup heterogen de consumatori de
cocaină, a permis identificarea tipurilor de pacienţi care nu
sunt recomandaţi pentru TCC ambulatoriu:
Cei care prezintă tulburări psihotice sau bipolare, care nu
pot fi stabilizaţi prin administrarea de
medicaţie .
 Cei care nu au domiciliu stabil;
 Cei care nu sunt stabili din punct de vedere medical
(fapt stabilit în urma examinărilor premergătoare
tratamentului);
 Cei care au tulburări concurente de dependenţă de
alte substanţe, exceptând dependenţa de alcool sau
marihuana (deşi evaluăm necesitatea dezalcoolizării
anterioare tratamentului).
Nu s-au observat diferenţe între rezultatele pacienţilor care
ajung la tratament din motive juridice şi/sau presiuni ale
eliberării condiţionate şi rezultatele pacienţilor care au fost
diagnosticaţi cu personalitate antisocială sau alte tulburări.
Rezultatul terapiei nu variază în funcţie de rasa/etnia sau
sexul pacienţilor.
3.5. Compatibilitatea cu tratamente adjuvante
TCC este compatibil cu o varietate de alte tratamente ce se
adresează simptomatologiilor şi problemelor comorbide cu
abuzul de cocaină:
 Farmacoterapie pentru consumul de cocaină şi
afecţiuni psihiatrice coexistente;
 Grupuri de întrajutorare cum ar fi Cocaina Anonimi şi
Alcoolicii Anonimi;
 Terapie de familie şi de cuplu;
 Consultanţă vocaţională, abilităţi parentale, etc..
În cazul în care TCC face parte dintr-un pachet de
tratament mai extins, esenţial este ca, terapeutul de TCC să
menţină regulat contactul cu restul terapeuţilor.
4. Componentele active ale TCC

Tratamentele psihosociale şi comportamentale includ atât
factori comuni, cât şi componente active, unice. Factorii
comuni sunt aspecte ale tratamentului care se regăsesc în
majoritatea psihoterapiilor şi se referă la: asigurarea
educaţiei (raţiune fundamentală pentru tratament), sporirea
şanselor de evoluţie, asigurarea suportului şi a încurajării
şi, în particular, calitatea relaţiei terapeutice (Rozenzweig
1936; Castonguay 1993). Componentele de unicitate sunt
reprezentate de tehnicile şi intervenţiile care deosebesc sau
caracterizează o psihoterapie particulară.
TCC, ca majoritatea terapiilor, constă dintr-o combinaţie
complexă de factori comuni şi componente particulare. De
exemplu, în TCC, doar formarea de abilităţi fără stabilirea
unei relaţii terapeutice pozitive, poate duce la o abordare
majoritar didactică, care îi îndepărtează sau plictiseşte pe
cei mai mulţi pacienţi şi poate duce, în final, la efecte opuse
celor dorite. Este important ca TCC să fie privită aşa cum a
fost gândită, şi anume, să exercite efectele curative prin
jocul combinat al factorilor comuni şi componentelor
particulare.
Un obiectiv important al terapeutului îl constituie obţinerea
echilibrului între apartenenţa la relaţie şi formarea de
abilităţi. Spre exemplu, fără o relaţie terapeutică solidă,
există şanse ca pacientul să renunţe la tratament, să nu se
implice suficient în învăţarea de noi tehnici sau să nu
împărtăşească succesele şi insuccesele, după încercările de
a aborda într-un mod nou problemele vechi.
În schimb, o abordare empatică a formării de abilităţi, ca
modalitate care să ajute pacienţii să îşi dirijeze viaţa mai
eficient, poate constitui baza unei colaborări puternice.
4.1. Intervenţii esenţiale particulare

Elementele active esenţiale care deosebesc TCC de alte
forme de terapie şi care trebuie incluse pentru o abordare
adecvată a TCC includ:
1. Analiza funcţională a abuzului de substanţe;
2. Formare individualizată pentru a recunoaşte şi a face
faţă craving-ului, gestionarea gândurilor despre
consumul de substanţe, rezolvarea de probleme,
pregătirea pentru situaţii de criză, recunoaşterea
deciziilor aparent irelevante;
3. Examinarea proceselor cognitive raportate la
consumul de substanţe;
4. Identificarea şi raportarea situaţiilor cu risc ridicat,
din trecut şi prezent;
5. Încurajarea şi analiza implementării abilităţilor în
afara şedinţelor;
6. Utilizarea abilităţilor în timpul şedinţelor.
4.2. Intervenţii recomandate, dar nu unice

Intervenţiile sau strategiile adecvate, care trebuie
transmise pe parcursul tratamentului, dar care nu sunt
neapărat unice TCC, includ:
 Discutarea, revizuirea şi reformularea obiectivelor
tratamentului împreună cu pacientul;
 Monitorizarea consumului de cocaină şi a craving-
ului;
 Monitorizarea consumului de alte substanţe;
 Monitorizarea stării generale;
 Explorarea consecinţelor pozitive şi negative ale
consumului de cocaină;
 Explorarea relaţiei/legăturii dintre consecinţe şi
consumul de substanţe;
 Feedback privind rezultatele testării din probe
biologice pentru depistare consum;
 Stabilirea desfăşurării şedinţei;
 Comentarea procesului, conform indicaţiilor;
 Discutarea avantajelor obiectivului de abstinenţă;
 Asocierea rezistenţei cu investigarea şi abordarea
concentrată pe rezolvarea. de probleme;
 Susţinerea eforturilor pacientului;
 Evaluarea nivelului de sprijin din partea familiei;
 Explicarea diferenţelor dintre alunecare şi recădere;
 Includerea, în maxim două şedinţe, a membrilor
familiei sau a unor persoane semnificative.
4.3. Intervenţii acceptate

Există patru tipuri de intervenţii care nu sunt necesare sau
recomandate ca parte a TCC, dar care nu sunt
incompatibile cu această abordare:
1. Explorarea implicării ca metodă de coping

2. Identificarea metodelor de auto-încurajare pentru
abstinenţă
3. Analizarea discrepanţelor dintre obiectivele declarate
de pacient şi acţiunile acestuia
4. Evidenţierea aspectelor legate de consumul de
substanţe şi consecinţe.
4.4. Intervenţii care nu fac parte din TCC

Intervenţiile care sunt diferite de abordările obişnuite de
tratament şi care sunt mai puţin consistente cu o abordare
cognitiv-comportamentală, includ următoarele:
 Autodezvăluirea extensivă din partea terapeutului;
 Utilizarea unui stil confruntativ sau non-confruntativ
în abordarea negării;
 Necesitatea participării într-un grup de întrajutorare;
 Discuţii extinse despre recuperarea în 12 paşi şi
filosofia “marii cărţi”;
 Utilizarea unui vocabular şi a unor termeni specifici
tulburării;
 Explorarea extensivă a aspectelor interpersonale ale
consumului de substanţe;
 Discutarea extensivă sau interpretarea conflictelor
sau a motivelor ascunse;
 Asigurarea unor recompense directe pentru
abstinenţă;
 Intervenţii asociate cu terapia Gestalt, intervenţii
structurale, terapie raţional-emotivă, sau alte tehnici
de tratament normative.
5. Comparaţia TCC cu alte tratamente

În această parte a manualului este realizată o prezentare
comparativă a TCC pentru consumul de cocaină cu alte
tratamente psihosociale pentru abuzul de substanţe.
5.1. Abordări similare

TCC se aseamănă cu alte tratamente cognitive şi
comportamentale care abordează abuzul de substanţe prin
prisma antecedentelor şi a consecinţelor.
În această categorie este inclus Modelul cognitiv a lui Beck
(Beck et al. 1991), Teoria lui Azrin (CRA- Community
Reinforcement Approach ) şi în particular, Prevenirea
recăderii a lui Marlatt şi Gordon (1985), după care a fost
adaptat TCC.
a) Terapia Cognitivă
Terapia cognitivă “este un sistem al psihoterapiei care are
ca scop reducerea reacţiilor emoţionale excesive şi a
comportamentului autodistructiv, prin modificarea gândirii
eronate/ defectuoase şi a convingerilor maladaptative, care
stau la baza acestor reacţii” (Beck et al. 1991, p. 10). TCC
este în mod particular similară cu terapia cognitivă, prin
accentul pus pe analiza funcţionala a abuzului de substanţe
şi pe identificarea percepţiilor asociate cu abuzul de
substanţe.
În principal, TCC diferă de terapia cognitivă prin
accentuarea identificării, înţelegerii şi modificării
convingerilor despre sine şi despre sine în relaţia cu abuzul
de substanţe, ca obiectiv principal al tratamentului.
Şedinţele iniţiale de TCC se axează pe învăţarea şi aplicarea
unei varietăţi de abilităţi de coping, dintre care numai unele
sunt cognitive.
În TCC, strategiile iniţiale insistă asupra aspectelor
comportamentale de a face faţă dependenţei (de ex.
evitarea sau părăsirea situaţiei, distragerea atenţiei), mai
mult decât pe rezolvarea unei situaţii prin analiză. În
terapia cognitivă, terapeutul adoptă un stil socratic, care se
bazează pe ghidarea pacienţilor printr-o serie de întrebări,
în timp ce în TCC, abordarea este mai didactică; în terapia
cognitivă tratamentul urmăreşte reducerea consumului de
substanţe prin modificarea modului de gândire a
pacientului, în TCC, tratamentul urmăreşte modificarea
gândirii şi acţiunilor pacientului.
b) Abordarea legată de comunitate
Community Reinforcement Approach (CRA) “este un
tratament comportamental pentru problemele cauzate de
abuzul de substanţe, care foloseşte contribuţii vocaţionale,
familiale, recreaţionale şi sociale, pentru a ajuta subiecţii în
procesul de recuperare” (Meyers şi Smith 1995, p. 1).
Această abordare utilizează o gamă largă de întăriri,
deseori prezente în cadrul comunităţii, care ajută
consumatorii de substanţe să ajungă la un stil de viaţă lipsit
de droguri.
Componentele tipice CRA includ: (1) analiza funcţională a
consumului de substanţe; (2) consilierea socială şi
recreaţională; (3) consilierea profesională; (4) exersarea
abilităţilor de refuz al drogurilor; (5) exersarea abilităţilor
de relaxare; (6) exersarea abilităţilor comportamentale; (7)
consiliere privind relaţiile interpersonale.
O abordare de succes, dezvoltată de Higgins şi colegii săi
(Higgins et al. 1991, 1994), adaugă o componentă de
management al contingenţelor, care presupune oferirea de
recompense pentru continuarea tratamentului.
Recompensele sunt compatibile cu un stil de viaţă fără
droguri şi sunt condiţionate de rezultate negative la testele
de depistare a drogurilor din lichide biologice.
În acest fel, CRA şi TCC au în comun mai multe
caracteristici, în principal, analiza funcţională a abuzului de
substanţe şi trainingul de aptitudini comportamentale.
TCC diferă de CRA prin faptul că nu include măsuri directe
pentru managementul contingenţelor (recompense) în
abstinenţă şi nu se implică în viaţa pacienţilor în afara
şedinţelor de tratament, ca în cazul intervenţiilor bazate pe
comunitate (grupuri de muncă sau sociale).
c) Interviul motivaţional
TCC e similară cu Interviul motivaţional (IM),(Miller şi
Rollnick 1992). Această abordare terapeutică “se bazează
pe principiile psihologiei motivaţionale şi a fost dezvoltată
pentru a produce schimbări rapide, motivate intern.
Această strategie de tratament nu ghidează şi nu
antrenează pas cu pas subiectul spre recuperare. În schimb,
întrebuinţează strategii motivaţionale, menite să mobilizeze
resursele de schimbare ale subiectului”
(Miller et al.1992, p. 1).
TCC şi Interviul motivaţional au în comun analiza a ceea ce
au de câştigat sau de pierdut pacienţii prin continuarea
consumului de substanţe, analiză realizată la începutul
perioadei de tratament şi utilizată ca strategie de motivare
a pacienţilor, de renunţare la abuzul de substanţe. TCC şi
MET diferă prin accentul pus pe învăţarea şi exersarea de
abilităţi.
În Interviul motivaţional, responsabilitatea modificării
comportamentului pacienţilor este lăsată în seama acestora;
se presupune că pacienţii pot utiliza resursele existente
pentru modificarea comportamentului, fără a fi necesare
sesiuni adiţionale.
Teoria TCC se centrează pe ideea că, abstinenţa este
facilitată de învăţarea şi exersarea abilităţilor de coping
particulare pentru consumul de substanţe.
Aceste două abordări pot fi privite ca fiind complementare,
deoarece se axează pe aspecte diferite ale procesului de
schimbare (Interviul motivaţional se concentrează asupra
motivului pentru care pacienţii pot renunţa la consum, TCC
se concentrează pe modul în care pacienţii pot ajunge la
abstinenţă). De exemplu, în cazul unui pacient cu motivaţie
redusă şi resurse limitate, abordarea cea mai potrivită ar fi
una care se concentrează iniţial pe strategii motivaţionale,
urmând să treacă ulterior la metode de tratare specifice (IM
înaintea TCC).
5.2. Abordări diferite

Deşi toate tratamentele psihosociale pentru abuzul de
substanţe au în comun multe caracteristici şi se pot
suprapune sau pot fi asemănătoare din multe puncte de
vedere, unele abordări sunt semnificativ diferite faţă de
TCC.
a) Abordarea “ 12 paşi”
TCC diferă, din multe puncte de vedere, de programul în 12
paşi, sau abordările care tratează dependenţa ca pe o boală.
Metoda în 12 paşi (Nowinski et al. 1994) “se bazează pe
conceptul că, alcoolismul este o boală spirituală şi medicală.
Conţinutul intervenţiilor este compatibil cu cei 12 paşi ai
programului Alcoolicii Anonimi, cu accent pe primii cinci
paşi. Pe lângă abstinenţa de la toate substanţele
psihoactive, obiectivul major al tratamentului îl reprezintă
menţinerea participării şi implicării în programul Alcoolicii
Anonimi şi în grupurile de suport pentru consumul de
cocaină. Participanţii sunt încurajaţi să participe la
întâlnirile de auto-ajutor şi să consemneze participările şi
prezenţa la şedinţele AA şi CA (Project MATCH Research
Group 1993).
Chiar dacă TCC şi Metoda în 12 paşi au în comun câteva
concepte, de exemplu asemănările dintre modelul “oameni,
locuri şi obiecte” şi caracteristicile TCC “situaţii de risc
ridicat”, există un număr mare de diferenţe.
Modelul „12 paşi” se bazează pe ideea că dependenţa este
o boală care poate fi controlată, dar nu vindecată, în timp ce
TCC consideră dependenţa ca pe rezultatul unui
comportament învăţat, care poate fi modificat.
Abordările „12 paşi” pun accentul pe lipsa de control a
pacienţilor asupra consumului de substanţe şi a altor
aspecte ale vieţii acestora. TCC pune accentul pe strategiile
de auto-control, pe ceea ce pot face pacienţii pentru a
recunoaşte procesele şi obiceiurile care menţin consumul
de substanţe şi, pe ceea ce pot face pentru a le schimba.
În abordările „12 paşi”, principalul agent de schimbare este
reprezentat de implicarea în programul AA/CA şi
parcurgerea celor 12 paşi. Tratarea problemelor legate de
dependenţa de droguri este realizată prin participarea la
şedinţe sau aprofundarea implicării în activităţile de grup.
În TCC, strategiile de tratare sunt mult mai individualizate
şi sunt adaptate stilului propriu al pacientului, de abordare
a problemelor cu care se confruntă.
Chiar dacă participarea la întâlnirile AA sau CA nu este
necesară sau încurajată în TCC, unii pacienţi consideră că
aceste programe sunt utile în obţinerea sau menţinerea
abstinenţei. Terapeuţii de TCC pot avea o atitudine neutră
faţă de participarea la AA, dar îi vor încuraja pe pacienţii să
nu privească aceste întâlniri ca pe unica strategie de tratare
a dependenţei. Terapeutul în TCC poate evalua, împreună
cu pacienţii, modurile în care participarea la aceste şedinţe
le este utilă sau modul în care îi ajută să facă faţă nevoii
acute de consum; terapeuţii vor încuraja pacienţii să se
gândească la o gamă mai largă de strategii, care să poată fi
folosite.
b) Psihoterapia Interpersonală
TCC se deosebeşte şi de abordările dinamice interpersonale
de scurtă durată, cum ar fi Psihoterapia Interpersonală
(Rounsaville and Carroll 1993) sau Terapia Expresiv –
Suportivă (Luborsky 1984). Psihoterapia Interpersonală „se
bazează pe conceptul potrivit căruia, multe tulburări
psihiatrice, inclusiv dependenţa de cocaină, sunt strâns
legate de tulburări de comportament interpersonal, care pot
fi asociate cu generarea sau perpetuarea tulburării”. În
funcţie de modul în care este adaptată pentru dependenţa
de cocaină, Psihoterapia Interpersonală, are patru
caracteristici definitorii: (1) apartenenţa la un model de
tulburări psihiatrice; (2) concentrarea pe dificultăţile
pacienţilor privind comportament interpersonal; (3)
durata şi consistenţa concentrării; (4) adoptarea, de către
terapeut, a unei atitudini exploratorii similare cu cea din
terapiile expresiv-suportive.”
Psihoterapia Interpersonală diferă de TCC sub mai multe
aspecte. Astfel, în timp ce TCC este structurată,
Psihoterapia Interpersonală este mai exploratorie; în TCC
se fac eforturi extensive pentru a-i ajuta pe pacienţi să-şi
formeze şi să folosească abilităţile de control al consumul
de substanţe, în timp ce în Psihoterapia Interpersonală
abordarea este mai exploratorie, consumul de substanţe
este privit ca un simptom al altor dificultăţi şi conflicte,
legătura cu abuzul de substanţe fiind mai puţin directă.
II. Principiile de bază ale TCC
TCC este colaborativă. Împreună cu pacientul, terapeutul

decide obiectivele potrivite ale tratamentului, tipul şi
sincronizarea sesiunilor de formare de abilităţi, includerea
unei terţe părţi în unele şedinţe, natura sarcinilor externe
şedinţelor, etc. Acest mod de lucru facilitează dezvoltarea
unei bune relaţii de colaborare şi evită o atitudine
predominant pasivă a terapeutului şi asigură tratamentul
cel mai relevant şi folositor pentru pacient.
1. Comportamentul Învăţat
TCC se bazează pe teoria învăţării sociale şi presupune că,
un factor important pentru începerea consumului de
substanţe, îl reprezintă învăţarea consumului. Modalităţile
care stau la baza învăţării consumului includ modelarea,
condiţionarea operantă şi condiţionarea clasică.
1.1. Modelarea
Oamenii învaţă anumite abilităţi prin urmărirea celorlalţi şi
apoi prin încercarea acestor comportamente. De exemplu,
copiii învaţă să vorbească prin ascultarea şi imitarea
părinţilor. Acelaşi proces intră în funcţiune şi în cazul
multora dintre consumatorii de substanţe. Văzându-şi
părinţii consumând alcool, indivizii pot învăţa să îşi
gestioneze problemele de viaţă apelând la alcool. Deseori
adolescenţii încep să fumeze deoarece prietenii lor
fumează. În acelaşi mod, consumatorii de cocaină încep să
consume deoarece au văzut prieteni sau membri din familie
consumând cocaină sau alte droguri.
1.2. Condiţionarea operantă

Studiile de laborator au evidenţiat faptul că animalele fac
eforturi pentru a obţine acele substanţe care le generează
plăcere. Consumul de droguri poate fi văzut ca fiind un
comportament întreţinut de consecinţe, pentru că el poate
să modifice felul în care o persoană se simte (puternică,
energică, euforică, stimulată, mai puţin deprimată),
gândeşte („pot face orice; nu pot trece peste asta decât
dacă consum droguri”) sau se comportă (mai puţin inhibat,
mai încrezător). Consecinţele consumului de cocaină pot fi
percepute ca pozitive sau negative iar acest lucru variază
de la o persoană la alta. Persoanele cu antecedente de
consum de substanţe în familie, cu nevoie de senzaţii tari
sau cei cu tulburări psihiatrice, pot găsi ca soluţie consumul
de cocaină. Este important ca terapeuţii să înţeleagă faptul
că fiecare individ consumă cocaină din motive importante şi
particulare.
1.3. Condiţionare clasică

Pavlov a demonstrate că prin alăturarea repetată a doi
stimuli ce acţionează timp îndelungat (sunetul unui clopoţel
şi aducerea mâncării), se poate obţine un răspuns sigur
(câinele salivează). De-a lungul timpului, consumul de
cocaină poate fi asociat cu bani sau posesia de cocaină,
anumite locuri (baruri, locuri de achiziţie a drogurilor),
anumite persoane (dealeri), momente ale zilei sau zile ale
săptămânii (după muncă, sfârşit de săptămână), stări
(singurătate, plictiseală), etc.. În cele din urmă, expunerea
la aceste situaţii produce ea însăşi craving, urmat, în cele
mai multe cazuri, de consumul de cocaină.
2. Analiza funcţională
În TCC, primul pas îi constituie ajutarea pacienţilor să
recunoască motivele consumului de cocaină şi să
conştientizeze că trebuie să evite sau să confrunte motivele
consumului. Acest fapt necesită o analiză atentă a
circumstanţelor fiecărui moment, a abilităţilor şi resurselor
disponibile. Aspectele amintite pot fi atinse, în primele
şedinţe, prin analizarea deschisă a istoriei consumului de
cocaină, a punctului de vedere al pacientului asupra
motivului începerii tratamentului şi obiectivelor
tratamentului. Terapeuţii trebuie să afle răspunsurile la
următoarele întrebări.
a) Deficienţe şi obstacole
 Pacienţii sunt capabili să recunoască nevoia de
reducere a disponibilităţii cocainei?
 Sunt capabili să recunoască semne importante legate
de consum?
 Sunt capabili să atingă perioade, chiar şi scurte, de
abstinenţă?
 Recunosc evenimente care au dus la recădere?
 Pacienţii au tolerat, fără a recurge la consumul de
droguri, craving-ul sau disconfortul emoţional?
 Pacienţii legătura dintre abuzul de late substanţe (în
special alcool) şi menţinerea dependenţei de cocaină?
 Pacienţii suferă de tulburări psihiatrice coexistente
sau alte probleme care pot îngreuna eforturile de
schimbare a comportamentului?
b) Abilităţi şi puncte forte
 Ce abilităţi sau puncte forte au demonstrat pacienţii
în timpul perioadelor de abstinenţă precedente?
 Au fost pacienţii capabili să-şi menţină locul de muncă
sau relaţii pozitive, concomitent cu consumul de
droguri?
 În reţeaua socială a pacienţilor există persoane care
nu consumă/vând droguri?
 Există sprijinul social sau resurse care să susţină
eforturile spre abstinenţă?
 Cum petrec pacienţii perioadele de recuperare sau
cele în care nu consumă droguri?
 Care era nivelul maxim de funcţionare, anterior
consumului de droguri?
 Ce i-a determinat să apeleze la tratament?
 Cât de motivaţi sunt?
c) Factori determinaţi ai consumului de cocaină
 Care este frecvenţa consumului (la sfârşit de
săptămână, zilnic, ocazional)?
 Ce determină (declanşează) consumul de cocaină?
 Consumă cocaină împreună cu alte persoane sau
singuri?
 De unde procură şi unde consumă cocaină?
 De unde şi în ce mod procură bani pentru a
achiziţiona droguri?
 Ce s-a întâmplat înainte sau în timpul ultimului episod
de consum?
 Care au fost circumstanţele în momentul începerii
utilizării cocainei, sau când consumul a devenit
problematic?
 Cum descriu pacienţii cocaina şi efectele pe care le
are asupra lor?
 Ce rol (pozitiv sau negativ) joacă în viaţa lor consumul
de cocaină?
2.1. Domenii relevante
Pentru identificarea motivelor pacienţilor privind consumul
de droguri, terapeuţii îşi pot concentra investigaţiile spre
cel puţin cinci arii generale: social, mediu ambiental,
emoţional, cognitiv şi fizic.
Social: Cu cine îşi petrec majoritatea timpului? Cu cine
consumă droguri? Au relaţii cu persoane care nu au
legătură cu abuzul de substanţe? Locuiesc cu consumatori
de substanţe? Cum s-a modificat reţeaua socială a
pacientului, pe ce consumul de droguri a evoluat?
Mediu: Care sunt stimulii din mediu, asociaţi cu consumul
de droguri (banii, alcoolul, anumite momente ale zilei,
anumiţi vecini)? Care este nivelul zilnic de expunere la
aceşti stimuli? Unii dintre aceşti stimuli pot fi evitaţi?
Emoţional: Cercetările arată faptul că stări de disconfort
emoţional preced de cele mai multe ori consumul sau
craving-ul. Aceste stări includ, deopotrivă, stări afective
negative (depresie, anxietate, plictiseală, furie) şi pozitive
(bucurie). Din cauză că mulţi pacienţi au, iniţial, dificultăţi
de conştientizare a asocierii anumitor stări emoţionale cu
consumul de substanţe (sau conştientizează, dar
superficial), antecedentele emoţionale ale consumului de
substanţe sunt de obicei mai dificil de identificat, în stadiile
iniţiale ale tratamentului.
Cognitiv: Consumul de cocaină este frecvent precedat de
anumite gânduri sau cogniţii („trebuie să evadez; nu pot
face faţă decât dacă consum droguri; merit să mă droghez
din cauza a ce mi se întâmplă). Aceste gânduri sunt deseori
controversate şi au o semnificaţie de urgenţă.
Fizic: Un antecedent frecvent în abuzul de substanţe îl
reprezintă dorinţa de ameliorare a unor stări de rău fizic
(cum ar fi cea specifică sindromului de abstinenţă). În timp
ce controversa legată de natura simptomelor de abstinenţă
persistă, în mod anecdotic, consumatorii de cocaină acuză
senzaţii fizice asemănătoare celor ce preced consumul
(oboseală sau dificultăţi de concentrare, impresia că miros
cocaină).
2.2. Instrumente de evaluare

Pentru o înţelegere completă a cazului sau pentru
identificarea obiectivelor tratamentului, terapeutul poate
apela la o serie de instrumente standardizate, cum ar fi:
A. Pentru evaluarea consumului de substanţe şi a
problemelor înrudite, se utilizează:
1. Indexul de severitate a adicţiei (McLellan et al. 1992):
evaluează frecvenţa şi severitatea abuzului de substanţe,
precum şi tipul şi severitatea problemelor psihosociale care
însoţesc abuzul de substanţă ( medicale, legale, familiale,
sociale, profesionale, psihiatrice).
2. Scala de evaluare a schimbării (DiClemente and Hughes
1990): evaluează predispoziţia pentru schimbare
(precontemplare, contemplare, angajament), ce poate fi un
indicator important al răspunsului la tratamentul pentru
abuzul de substanţe Prochaska et al. 1992).
3. Înregistrarea consumului zilnic de substanţă, permite
obţinerea de informaţii despre consumul zilnic de cocaină
sau a alte substanţe, pe parcursul unei perioade
semnificative.
4. Aşteptările şi atitudinile faţă de tratament, este un
instrument de autoevaluare, adaptat după National Institute
of Mental Health Treatment of Depression Collaborative
Research Program (Elkin et al. 1985) şi modificat pentru
consumatorii de cocaină. Cu cât aşteptările pacienţilor
despre tratament şi convingerile despre cauzele consumului
de substanţe coincid mai mult cu tratamentul primit, cu atât
rezultatul tratamentului va fi mai bun; pacienţii la care
aşteptările tratamentului nu corespund cu tratamentul
primit, au rezultate slabe (Hall et al. 1991).
B. Pentru diagnosticarea psihiatrică şi simptomatică,
se utilizează:
1. Intervievarea clinică structurată pentru DSM-IV(SCID) şi
SCID-P (First et al. 1995): diagnostichează sindroamele
clinice şi tulburările de personalitate (Axa I şi Axa II -DSM-
IV-R). Se poate utiliza şi pentru evaluarea severităţii
dependenţei de cocaină (după criteriile DSM-IV-R privind
tulburările în legătură cu o substanţă).
2. Scala de socializare şi inventariere psihologică California
(CPI-So:) a fost validată pentru evaluarea sociopatiei şi
alcoolismului (Cooney et al. 1990), variabile importante în
alegerea tratamentului fiecărui pacient (Kadden et al.
1989).
3. Auto-evaluarea cu Inventarul depresiei Beck (BDI) (Beck
et al.1961) şi Scala de evaluare a depresiei Hamilton
(Hamilton 1960), Lista simptomelor (SCL-90) (Derogatis et
al. 1973), sunt instrumente de evaluare a depresiei şi
evaluează o gamă mai largă de simptome.
C. Nivelul de bază al abilităţii de combatere şi auto-
eficienţa, pot fi evaluate prin:
Abilităţi de bază pentru tratare, Inventarul situaţiilor de
consum de cocaină: aceste instrumente monitorizează
modificările de eficacitate şi aşteptări ale abstinenţei.
Inventarul situaţiilor de consum însumează aproximativ 30
de tipuri de situaţii cu risc ridicat şi ajută medicii să
localizeze situaţiile cărora pacientul nu le face faţă eficient.
Acest instrument este derivat din instrumentul de
eficacitate dezvoltat de Condiotte şi Lichtenstein (1981),
pentru alcoolism.
3. Formarea abilităţilor
Termenul de învăţare este foarte potrivit pentru procesul de
tratament al TCC. De obicei, terapeuţii spun pacienţilor că,
scopul tratamentului este de a oferi sprijin în “dezvăţarea”
comportamentului ineficient şi învăţarea unui nou
comportament. Pacienţii, în special cei demoralizaţi de
insuccesele legate de abuzul de cocaină sau cei care au
suferit consecinţe negative ale consumului, au tendinţa să
considere consumul de cocaină ca o abilitate învăţată în
timp. Ei sunt surprinşi să descopere că au învăţat un set
complex de abilităţi, care i-a ajutat să obţină banii necesari
achiziţionării de cocaină (fapt care a dus la un alt set de
comportamente licite sau ilicite), abilităţi de procurare a
cocainei fără a fi arestaţi, utilizarea cocaine şi evitarea
detecţiei, etc. De regulă, această categorie de pacienţii au
şi capacitatea de a învăţa noi abilităţi care să îi ajute să
rămână abstinenţi.
3.1. Strategi pentru încetarea consumului de cocaină

În TCC se presupune că, de obicei, indivizii învaţă să devină
dependenţi de cocaină ca urmare a interacţiunii complexe a
modelelor, condiţionării clasice sau condiţionării operante.
Toate aceste principii sunt folosite pentru a ajuta pacienţii
să întrerupă consumul de cocaină.
a) Modelarea este una din tehnicile folosite în scopul
învăţării de noi comportamente, prin jocul de rol cu
terapeutul. Pacientul învaţă să reacţioneze în moduri noi,
urmărind iniţial terapeutul, pentru ca apoi să aplice în
situaţii reale de viaţă strategiile învăţate în timpul
şedinţelor de terapie. Noile comportamente includ
modalităţi de refuz a ofertelor de droguri sau modalităţi de
limitare şi renunţare la relaţii cu persoane consumatoare de
droguri.
b) Conceptele condiţionării operante sunt utilizate în
diferite moduri în
TCC.
 Printr-o examinare detaliată a antecedentelor şi
consecinţelor consumului de substanţe, terapeuţii
încearcă să înţeleagă, de ce pacienţii sunt
predispuşi să consume cocaină în anumite situaţii
şi, să înţeleagă rolul cocainei în viaţa cotidiană.
Această analiză funcţională a consumului de
substanţe este utilizată pentru identificarea
situaţiilor cu risc ridicat, situaţii în care e mai
probabil consumul, fiind posibilă învăţarea unor
comportamente mai eficiente pentru aceste
situaţii.
 Terapeuţii încearcă să ajute pacienţii să îşi
dezvolte alternative solide la consumul de droguri,
în principal alte activităţi (relaţii noi, muncă,
hobbyuri) care servesc ca alternative viabile la
consumul de cocaină şi îi ajută să menţină
abstinenţa.
 O altă strategie de construire sau consolidare a
capacităţii de reducere sau încetare a consumului
de substanţă, o reprezintă examinarea detaliată a
consecinţelor pe termen lung şi scurt a consumului
de cocaină şi alte substanţe.
c) Conceptele condiţionării clasice deţin un rol important în
TCC, în particular, în intervenţiile menite să reducă anumite
forme de craving de cocaină. Pavlov a demonstrat că,
alăturarea repetată a stimulilor condiţionaţi cu stimuli
necondiţionaţi determină o reacţie condiţionată. Tot Pavlov
a demonstrat că, expunerea repetată la stimuli condiţionaţi,
fără stimulii necondiţionaţi duce, în timp, la eliminarea
răspunsului condiţionat.
Astfel, terapeutul încearcă să ajute pacientul să recunoască
nevoia condiţionată, să identifice propriile condiţionări
idiosincrasice pentru craving, să evite expunerea la aceste
situaţii condiţionate şi să facă faţă eficient nevoii de
consum, atunci când apare, astfel încât să reducă
condiţionarea craving-ului.
3.2. Abilităţi generalizabile

Deoarece TCC este limitat ca durată, unora dintre pacienţi
li se prezintă câteva abilităţi specifice. Acestea au menirea
de a ajuta pacientul să deţină controlul iniţial asupra
consumului de cocaină şi alte substanţe, în principiu, să
facă faţă craving-ului şi gândurilor despre abuzul de
droguri. Terapeutul trebuie să clarifice faptul că, oricare
dintre aceste abilităţi pot fi aplicate unei varietăţi de
probleme, nu numai consumului de cocaină.
De asemenea, terapeutul trebuie să explice faptul că TCC
este o abordare prin care pacientul învaţă abilităţi şi
strategii ce pot fi utilizate ulterior tratamentului. De
exemplu, abilităţile de a face faţă craving-ului
(recunoaşterea şi evitarea circumstanţelor, modificarea
comportamentului prin tehnici de control a craving-ului,
etc.) pot fi utilizate în cazul unor stări emoţionale puternice
care pot fi asociate cu consumul de cocaină. În mod similar,
şedinţa privind abilităţi de rezolvare a problemelor poate fi
aplicată aproape oricărei probleme întâlnite de pacient,
indiferent dacă are legătură cu dependenţa de droguri sau
nu.
3.3. Abilităţile de bază
Acest manual descrie o serie de teme pentru pacient,
fiecare axată pe un set de abilităţi (ex. rezolvarea situaţilor
de criză). Ordinea de prezentare a abilităţilor a evoluat
odată cu experienţele acumulate referitoare la tipurile de
probleme prezentate de pacienţii care urmează tratamentul.
Astfel, şedinţele de început se concentrează pe abilităţile
fundamentale pentru construirea motivaţiei de stopare a
consumului de cocaină, prin ajutarea pacientului să facă
faţă problemelor legate de disponibilitatea drogurilor şi
craving, precum şi pe alte abilităţi, menite să ajute
pacientul să atingă abstinenţa iniţială sau controlul
consumului. Şedinţele ulterioare se construiesc pe baza
acestor abilităţi de bază şi ajută pacientul să dobândească
un control mai puternic asupra consumului de cocaină, prin
învăţarea unor abilităţi mai complexe (soluţionarea
problemelor, a face faţă unor stări cognitive sau emoţionale
subtile). De exemplu, aptitudinile pe care le învaţă pacienţii
pentru obţinerea controlului asupra nevoii de consum
(controlul dorinţei), servesc ca model pentru a reuşi să
tolereze şi să controleze alte stări emoţionale care pot duce
la consumul de cocaină.
3.4. Adaptarea materialului la nevoile pacientului

TCC este o abordare puternic individualizată. Terapeutul
trebuie să adapteze conţinutul, sincronizarea şi modul de
prezentare a materialului la nevoile pacientului, fără să
privească tratamentul ca pe o metodă de psihoeducaţie,
după un manual. Formarea de abilităţi este pusă în scenă de
către terapeut în momentul în care pacientul are cea mai
mare nevoie de acele abilităţi.
De asemenea, terapeutul nu abordează repetat subiecte,
cum ar fi discutarea despre furnizorii de cocaină cu un
pacient puternic motivat, care a fost abstinent săptămâni.
În mod similar, terapeutul nu grăbeşte parcurgerea
materialului numai pentru a acoperi totul în câteva
săptămâni; în cazul unor pacienţi, este posibil ca învăţarea
unei abilităţi de bază să dureze câteva săptămâni. Este mai
eficient un ritm încetinit, care este confortabil şi productiv
pentru pacient, decât un ritm mai agresiv şi alert, prin care
se riscă relaţia terapeutică.
De asemenea, terapeutul trebuie să fie atent în alegerea
limbajului, astfel încât acesta să fie compatibil cu gradul de
înţelegere al pacientului. De exemplu, în timp ce unii
pacienţi pot înţelege uşor concepte ca craving-ul
condiţionat, în termenii experimentelor de condiţionare
clasică a lui Pavlov, alţi pacienţi au nevoie de exemple mai
simple, mai concrete, exprimate printr-un limbaj familiar.
Este recomandat ca terapeuţii să se consulte cu pacienţii,
să se asigure dacă materialul prezentat este relevant şi
înţeles de pacient. De asemenea, terapeutul trebuie să fie
receptiv la semnele care pot indica faptul că pacientul
consideră materialul nepotrivit pentru el. Aceste semne pot
fi: pierderea contactului vizual şi alte forme de detaşare,
răspunsuri prea sumare, incapacitatea de a da exemple,
nerezolvarea temelor de casă, etc.
O strategie importantă de adaptare a materialului la nevoile
pacientului o reprezintă utilizarea, atunci când este posibil,
a exemplelor specifice furnizate de pacient, din istoria
pacientului sau evenimentele săptămânii,
povestite de acesta. De exemplu, este de preferat ca
terapeutul să se axeze pe accentuarea unor exemple
specifice recente, când pacientul a luat o decizie care a dus
la consumul de cocaină, decât să pună accentul pe re-
citarea unei liste abstracte de “decizii irelevante”. Pentru a
se asigura că pacientul a înţeles conceptul, terapeutul îl
poate ruga să se gândească la o experienţă specifică sau un
exemplu petrecut în săptămâna anterioară, care să ilustreze
conceptul sau ideea prezentată.
“Se pare că ai avut multe dificultăţi săptămâna asta şi
ai fost atras în situaţii riscante, fără a realiza cum ai
ajuns acolo. Exact despre asta doresc să discutăm
săptămâna aceasta, şi anume, despre cum neatenţia
acordată deciziilor nesemnificative pe care le luăm
mereu, poate duce la situaţii dificile. Ai început să
vorbeşti despre ziua de sâmbătă, când, neavând nici un
plan, te-ai decis să mergi în parc, iar 2 ore mai târziu
conduceai prin oraş în căutarea lui Teddy. Dacă privim
mai atent ceea ce s-a întâmplat sâmbătă, sunt convins
că putem depista un întreg lanţ de decizii pe care le-ai
luat şi care ţi-au părut nevinovate la momentul
respectiv, dar care în final au condus la prezenţa ta în
oraş. De exemplu, cum s-a întâmplat de ai simţit că nu
ai nimic de făcut sâmbătă?”
3.5. Utilizarea repetiţiei
Învăţarea şi consolidarea eficientă a noilor abilităţi se
realizează în timp şi necesită repetiţie. Până în momentul în
care recurg la ajutor, consumatorii de cocaină au deja
adânc înrădăcinate deprinderi strâns legate de consumul de
droguri. Rutina fiecărui pacient legată de procurarea,
utilizarea şi recuperarea din dependenţa de cocaină este
bine stabilită şi tinde să devină confortabilă pentru acesta,
contrar consecinţelor negative ale consumului de cocaină.
Este important ca terapeutul să recunoască cât de dificilă,
incomodă sau chiar ameninţătoare este schimbarea
obiceiurilor existente şi încercarea de noi comportamente.
Pentru mulţi pacienţi, este nevoie de mai multe încercări
pentru o nouă abordare a situaţiilor anterioare.
Mulţi pacienţi recurg la tratament numai după lungi
perioade de consum acut, când atenţia, concentrarea,
memoria şi capacitatea de înţelegere au fost deja afectate.
Alţii, caută tratament în momente de criză extremă (de
exemplu: infestarea cu HIV, pierderea slujbei); acest tip de
pacienţi pot fi atât de preocupaţi de problemele curente,
încât, le este greu să se concentreze pe sugestiile şi ideile
terapeutului. Din această cauză, în primele săptămâni de
tratament este necesară repetiţia, pentru înţelegerea şi
reţinerea conceptelor de bază.
De fapt, conceptele de bază ale tratamentului se repetă pe
parcursul procesului TCC. De exemplu, ideea unei analize
funcţionale a consumului de cocaină are loc formal în prima
şedinţă, ca parte a raţiunii fundamentale a tratamentului,
când terapeutul descrie înţelegerea consumului de cocaină
în termenii antecedentelor şi a consecinţelor. Apoi, pacienţii
sunt rugaţi să realizeze o analiză funcţională, ca parte a
temei de casă pentru prima şedinţă. Conceptul unei analize
funcţionale este recurent în fiecare şedinţă; terapeutul
începe prin intervievare privind episoadele de consum de
cocaină, ce a precedat aceste episoade şi cum a făcut faţă
pacientul.
Plasarea consumului de cocaină în contextul antecedentelor
şi consecinţelor este inerentă în majoritatea şedinţelor de
tratament. De exemplu, craving-ul şi gândurile despre
cocaină sunt antecedente comune ale consumului de
cocaină şi fac subiectul primelor două şedinţe. Aceste prime
şedinţe încurajează pacienţii să identifice factorii
determinanţi (evidenţi şi ascunşi) ai consumului de cocaină,
în mod diferit de fiecare dată. În mod similar, fiecare
şedinţă se termină cu recapitularea situaţiilor de risc major
şi a „capcanelor ce pot apare până la următoarea şedinţă,
pentru a stimula pacienţii să devină conştienţi de obiceiurile
legate de consumul de cocaină şi să schimbe aceste
obiceiuri.
În timp ce conceptele de bază se repetă pe parcursul
manualului, terapeuţii trebuie să recunoască faptul că
repetiţia unor şedinţe întregi sau a unor părţi de şedinţă
poate fi necesară pentru pacienţii care, din cauza
deteriorării cognitive sau a altor probleme, nu reuşesc să
înţeleagă conceptele prezentate. Terapeuţii pot repeta
materialul de oricâte ori şi în oricâte moduri este necesar,
în cazul anumitor pacienţi.
3.6. Practica abilităţilor

Practicarea abilităţilor complexe nu se face numai prin
simpla documentare sau observare a altor indivizi. Învăţăm
prin încercarea noilor abilităţi, făcând greşeli, identificând
aceste greşeli şi încercând din nou.
În TCC, încercarea noilor abilităţi este o componentă
centrală esenţială a tratamentului. Numărul de încercări
determină gradul în care tratamentul este privit ca
învăţare/exersare de abilităţi sau ca simplă expunere la
aceste abilităţi. Este vital ca pacienţii să aibă ocazia să
încerce noile abilităţi în timpul tratamentului. Prin
experienţa directă, pacienţii pot afla care dintre noile
abordări sunt eficiente, unde apar dificultăţi sau probleme,
etc.
TCC oferă multe posibilităţi de antrenare a abilităţilor, atât
în timpul şedinţelor, cât şi în afara acestora. Fiecare şedinţă
oferă posibilitatea de a repeta sau recapitula noile idei, de a
semnala neliniştile şi de a primi feedback de la terapeut.
Exerciţiile de antrenare sunt propuse la fiecare şedinţă;
acestea sunt practic temele de casă, care asigură un mod
structurat de a ajuta pacienţii să testeze comportamente
necunoscute sau să încerce comportamente familiare în
situaţii noi.
În orice caz, practica este utilă numai dacă pacientul vede
valoarea sa şi încercă efectiv exerciţiile. Respectarea
sarcinilor extra-sesiune este o problemă pentru mulţi
pacienţi. Există mai multe strategii utile în încurajarea
pacienţilor de a rezolva acele teme de casă.
3.7. Oferirea unei justificări clare

Exersarea abilităţilor este utilă doar dacă pacientul înţelege
importanţa acestora şi chiar încearcă aceste exerciţii.
Acceptarea temelor în afara şedinţelor este problematică
pentru mulţi pacienţi şi de aceea, anumite strategii sunt
utile pentru încurajarea pacienţilor să efectueze temele.
Terapeuţii nu trebuie să se aştepte ca pacienţii să exerseze
abilităţile sau să facă temele, fără a înţelege în ce mod sunt
utile, motiv pentru care trebuie să accentueze importanţa
antrenamentelor extra-şedinţă.
“Este important să discutăm despre noile abilităţi, dar
este şi mai important să aplici aceste abilităţi în viaţa
de zi cu zi. Tu eşti în măsură să stabileşti ce
funcţionează şi ce nu, şi, cea mai bună modalitate de a
afla, este să încerci. Este foarte important să-ţi acorzi
şansa de a încerca noi abilităţi în afara orelor de
terapie, pentru a putea identifica şi discuta orice
probleme care apar.
Am observat că pacienţii care încearcă abilităţile şi în
afara şedinţelor au rezultate mai bune. Exerciţiile pe
care ţi le voi da la fiecare şedinţă, te vor ajuta să
exersezi aceste abilităţi. Vom analiza la începutul
fiecărei şedinţe ce a funcţionat şi ce nu şi, ce ai învăţat
despre tine, ce părere ai avut despre exerciţii. ”
3.8. Obţinerea unui angajament
Există o posibilitate mai mare să facem anumite lucruri
atunci când am spus că o să le facem. În loc să se
presupună că pacienţii vor efectua sarcinile, terapeuţii TCC
trebuie să fie direcţi şi să întrebe pacienţii dacă sunt dispuşi
să exerseze aceste abilităţi în afara şedinţelor şi dacă
consideră necesar acest lucru. Răspunsul afirmativ
sugerează că pacientul înţelege importanţa şi utilitatea
sarcinii. În acest caz, dacă pacientul nu finalizează sarcinile,
se trece la discuţii despre discrepanţe.
Pe de altă parte, ezitarea sau refuzul exersării abilităţilor
poate fi un semnal al unor probleme, ce trebuie analizate
împreună cu pacientul. Este posibil ca pacienţii să refuze
sarcinile pentru că nu văd valoarea temei, pentru că sunt
ambivalenţi în ceea ce priveşte tratamentul sau renunţarea
la consumul de cocaină, pentru că nu înţeleg tema, sau din
multe alte motive.
3.9. Anticiparea obstacolelor

Este foarte important ca, la sfârşitul fiecărei şedinţe, să se
acorde timp pentru analiza detaliată a exerciţiilor
săptămânii ce urmează. Pacienţilor li se oferă ocazia să
pună întrebări şi să discute amănunţit tema. Terapeuţii
trebuie să ceară pacienţilor să anticipeze orice dificultate
care ar putea să apară cu ocazia executării sarcinii şi să
aplice o strategie de rezolvare de probleme, pentru a depăşi
aceste obstacole. Pacienţii trebuie să aibă un rol activ în
acest proces, precum şi posibilitatea de a modifica sau
dezvolta temele împreună cu terapeutul, de a planifica
realizarea practică, etc.
Discutarea obstacolelor poate fi realizată şi printr-o altă
abordare a sarcinilor, cum ar fi utilizarea unui reportofon
pentru monitorizare, anticiparea timpului de terminare,
eventuala implicare a altei persoane. Aceste discuţii au ca
scop exprimarea angajamentului pacientului de a executa
exerciţiilor.
3.10. Monitorizarea
Îmbunătăţirea şi sporirea eficienţei acestor teme este
garantată de continuarea lor. Pentru a sublinia şi întări
importanţa practicării abilităţilor în afara şedinţelor, este
necesară verificarea finalizării temelor de către pacient.
Această verificare oferă şi oportunitatea de a discuta despre
experienţa pacientului în urma efectuării temelor, astfel
încât să se poată aborda orice probleme apărute în timpul
tratamentului.
În general, pacienţii care fac temele au un terapeut care
pune accent pe aceste teme, care petrece mult timp
discutând despre aceste teme şi care se aşteaptă ca aceste
teme să fie finalizate. Partea de început a oricărei şedinţe
trebuie să includă cel puţin 5 minute pentru recapitularea
detaliată a îndeplinirii sarcinilor; această perioadă nu
trebuie să fie limitată la simpla întrebare despre stadiul
exerciţiilor. Pacienţii care se aşteaptă ca terapeutul să
întrebe despre stadiul exerciţiilor, sunt mai dispuşi să
încerce exerciţiile decât pacienţii care al căror terapeut nu
face acest lucru. Similar, dacă se discută în timpul unei
şedinţe despre o activitate, este important ca în şedinţa
următoare să fie menţionată. De exemplu: “Ai reuşit să
discuţi cu fratele tău şi să îi spui că nu doreşti să nu te mai
viziteze după ce consumă droguri? ”.
3.11. Utilizarea informaţiilor

O bogată sursă de informaţii semnificative despre pacienţi
şi resursele acestora, despre părţile lor forte cât şi despre
slăbiciuni, o reprezintă modul în care pacienţii
implementează efectuarea exerciţiilor şi gândurile acestora
despre teme. Aceste informaţii trebuie valorificate de
terapeut şi puse în aplicare în timpul şedinţelor.
O simplă temă de monitorizare poate dezvălui gradul de
înţelegere de către pacient a conceptelor de bază ale TCC,
nivelul de flexibilitate cognitivă, nivelul de motivare,
impulsivitatea, aptitudinile verbale, starea emotivă, şi multe
altele. Pe lângă verificarea temelor, terapeutul TCC trebuie
să analizeze ce a învăţat pacientul despre sine, prin
efectuarea acestei teme. Această analiză, alături de
observaţiile terapeutului, ajută în alegerea strategiei pentru
şedinţele următoare.
3.12. Explorarea rezistenţelor

Unii pacienţi efectuează exerciţiile în sala de aşteptare
înaintea unei şedinţe, alţii nici nu se gândesc să facă aceste
exerciţii. Eşecul în implementarea abilităţilor în afara
şedinţelor poate avea mai multe semnificaţii: pacienţilor le
lipseşte speranţa şi nu consideră că merită să încerce să îşi
modifice comportamentul; se aşteaptă să îşi schimbe
comportamentul doar prin voinţă, fără a face modificări în
anumite domenii problematice; viaţa pacientului este
haotică şi stăpânită de situaţii de criză, iar pacientul este
prea dezorganizat pentru a finaliza o temă. Prin analizarea
naturii acestor dificultăţi, terapeutul poate ajuta pacientul
să le depăşească.
3.13. Lauda
Aşa cum majoritatea pacienţilor nu reuşesc să devină pe
deplin abstinenţi de la începutul tratamentului, unii pacienţi
nu sunt dispuşi să efectueze anumite exerciţii. Terapeuţii
trebuie să încerce să modeleze comportamentul pacientului,
lăudând chiar şi încercările timide de a efectua aceste
exerciţi, subliniind importanţa antrenamentului şi ajutându-
l să dezvolte un plan de îndeplinire a temelor pentru şedinţa
următoare.
III. Structura şi formatul şedinţelor
TCC este foarte structurată şi mult mai didactică decât

multe alte tratamente. Terapeuţii în TCC îşi asumă o
atitudine mult mai directă şi activă decât terapeuţii care
abordează alte tipuri de terapii pentru dependenţa de
substanţe. De asemenea, în timpul fiecărei şedinţe se
lucrează mult pe teme referitoare la revizuirea exerciţiilor
de antrenament, la raportarea problemelor apărute de la
ultima şedinţă, formarea de abilităţi, feedback asupra
exerciţiilor şi planificarea şedinţei pentru săptămâna ce
urmează. Această atitudine activă trebuie însă echilibrată
sub aspectul timpului alocat pentru înţelegerea şi
comunicarea cu pacientului.
1. Regula 20/20/20
Pentru a realiza o bună integrare a materialului orientat pe
manual şi a materialului orientat pe pacient, s-a dezvoltat o
regulă de structurare a celor 60 de minute de terapie TCC
(proba1), numită regula 20/20/20. În primele 20 de minute
terapeutul se concentrează pe înţelegerea grijilor curente
ale pacientului, a nivelul general de funcţionare, a
consumul de droguri şi nevoii de droguri din săptămâna
precedentă, precum şi pe temele efectuate. Această parte a
şedinţei se caracterizează prin faptul că pacientul este cel
care vorbeşte, ghidat de întrebările terapeutului.
Următoarele 20 de minute sunt dedicate introducerii şi
discutării anumitor abilităţi. De obicei, în această parte,
terapeutul vorbeşte mai mult decât pacientul dar este
important ca materialul să fie personalizat, iar terapeutul să
consulte pacientul şi să ceară exemple.
Ultimele 20 de minute sunt alocate majoritar pacientului;
acum se stabilesc exerciţiile care vor fi efectuate până
săptămâna următoare şi se anticipează dificultăţile ce pot fi
întâlnite de pacient înainte de următoarea şedinţă.
Exerciţiul 1: Şedinţa de TCC, Regula 20/20/20

Primele 20 de minute:
 Evaluarea consumului de droguri, craving-ul,
situaţiile cu risc ridicat.
 Ascultarea îngrijorărilor pacientului.
 Revizuirea şi discutarea temelor.
Următoarele 20 de minute:
 Discutarea temei şedinţei.
 Legarea temei şedinţei cu problemele (grijile)
curente.
Ultimele 20 de minute:
 Analizarea gradului de înţelegere al pacientului şi
reacţiile legate de subiect.
 Stabilirea temelor pentru săptămâna următoare.
 Revizuirea şi anticiparea situaţiilor de risc.
1.1. Prima treime a şedinţei

a) Evaluarea statusului pacientului
După întâmpinarea pacienţilor, terapeuţii încep de obicei
discuţia cu întrebări despre starea generală a acestora.
Majoritatea pacienţilor răspund aproape spontan şi
relatează cazurile de consum de cocaină din săptămâna
trecută. Dacă pacienţii nu recunosc consumul, terapeutul
trebuie să ceară acest lucru direct. Mai ales la începutul
tratamentului, terapeuţii trebuie să obţină informaţii
precise despre cantitatea de drog utilizată.
Pentru fiecare caz de consum, terapeuţii trebuie să
realizeze o analiză funcţională (ce s-a întâmplat înaintea
episodului de consum, când a apărut nevoia de consum,
cum a fost procurată cocaina, ce s-a întâmplat după). Dacă
pacienţii nu raportează nici o situaţie de consum, terapeutul
trebuie să analizeze orice altă situaţie cu risc ridicat sau
craving, recente. Scopul acestei analize îl constituie
obţinerea de informaţii detaliate despre gradul de motivare
şi consumul de cocaină.
Testele de urină
De o foarte mare importanţă pentru terapie este existenţa
unui feedback obiectiv asupra stării clinice a pacientului,
iar monitorizarea rezultatelor analizelor de urină este o
parte importantă a oricărui program de tratare a
dependenţei de droguri. Este de preferat ca aceste testări
pentru depistarea drogurilor în lichide biologice să se
realizeze, la începutul tratamentului, săptămânal. Partea de
început a întâlnirii este prilejul de a analiza cele mai
recente rezultate. Ideal, clinica ar trebui să dispună de
metode de analiză imediată a probelor de urină. Prin aceste
analize se poate depista orice urmă a consumului din
ultimele 3 zile. Pentru discutarea rezultatelor analizelor se
recomandă o abordare directă, în cazul în care pacientului
susţine că s-a abţinut de la droguri iar rezultatul analizelor
confirmă acest lucru. Mult mai complicată este situaţia în
care pacienţii neagă consumul de cocaină iar rezultatele
testelor de urină sunt pozitive. În acest caz, în timp ce
pacienţii găsesc diverse scuze şi explicaţii sau acuză
validitatea testelor, se recomandă să li se explice că
rezultatele de laborator sunt foarte rar eronate, că nu au
nimic de câştigat dacă nu sunt sinceri cu privire la
consumul de substanţe şi că tratamentul va fi ineficient,
dacă pacienţii nu sunt deschişi în privinţa problemei pe care
o au.
Foarte importantă este şi confruntarea pacienţilor cu
discrepanţele dintre propriile relatări şi testele de
laborator; dacă această confruntare este bine făcută, ea va
permite o evoluţie pozitivă semnificativă atât a relaţiei
terapeutice cât şi a procesului de tratament. De aceea,
evidenţierea discrepanţelor nu trebuie să aibă un aspect de
confruntare. Se recomandă ca terapeutul să evidenţieze
discrepanţele dintre obiectivele tratamentului şi rezultatele
analizelor de urină (“Ai spus că toate merg bine, dar
analizele de urină mă fac să mă întreb dacă totul este aşa
de uşor precum spui. Ce înţelegi din situaţia aceasta?”), să
semnaleze câteva motive pentru nerecunoaşterea
consumului de droguri (frica excluderii din tratament,
dorinţa de a fi pe placul terapeutului, testarea
terapeutului), să analizeze aceste motive şi să le folosească
adecvat.
“Se pare că tratamentul nu are efecte destul de rapide
faţă de aşteptările tale, sau mai ales ale soţiei tale, şi
recunoaşterea consumului de săptămâna precedentă ar
însemna încetarea tratamentului. Aş vrea să înţelegi
că, atâta timp cât continui să participi, depui efort şi
încerci să opreşti consumul, eu voi colabora cu tine.
Singurul motiv de încetare a tratamentului îl reprezintă
creşterea consumului de cocaină peste nivelul la care
tratamentul ambulatoriu nu mai este suficient. În acel
caz, ar trebui să discutăm despre mărirea frecvenţei
şedinţelor sau alte opţiuni, cum ar fi internarea. Ce
părere ai?”
***
Terapeutul:“Ştiu că nivelul de cocaină găsit din analiza
de săptămâna trecută nu a fost ridicat, dar semnalează
totuşi consum recent de cocaină. Este posibil să fi
consumat, fie şi o cantitate mică? ”
Pacientul: “Am consumat o cantitate mică, dar nu
credeam că e destul de multă încât să conteze.”
Terapeutul: “O linie consumată săptămâna trecută, este
mult mai puţin decât cantitatea consumată acum
câteva săptămâni, fapt care este îmbucurător. Înainte
de a discuta despre cum ai reuşit să reduci atât de mult
consumul, doresc să clarificăm de ce crezi tu că o linie
nu contează, atâta timp cât putem învăţa multe din
consumul unei cantităţi atât de mici.”
Rezolvarea de probleme
Nu este un fapt neobişnuit ca pacienţii, mai ales cei care nu
au mai participat la un tratament înainte, să întârzie sau să
lipsească de la întâlniri, fără să anunţe. În acest caz,
terapeuţii recurg la o strategie axată pe rezolvarea de
probleme. Terapeutul analizează, împreună cu pacientul,
motivele întârzierii şi recurge la brainstorming pentru a
găsi soluţii.
b) Ascultarea îngrijorărilor actuale

În relatarea despre consumul de substanţe şi evenimentele
de viaţă trăite în timpul scurs de la ultima sesiune, pacienţii
sunt oarecum în măsură să dezvăluie aspecte importante
referitoare la nivelul lor general de funcţionare, la tipurile
de subiecte şi probleme care îi preocupă în mod curent.
Terapeuţii trebuie să-i asculte cu atenţie şi să încerce să
evalueze pe următoarele dimensiuni.
 A avut loc un progres în reducerea consumului de
droguri?
 Care este gradul actual de motivare a pacientului?
 Ce îl deranjează pe pacient în prezent?
Terapeuţii trebuie să asculte atent şi să clarifice punctele
necesare iar unde este nevoie, să solicite pacientului să
relateze fapte legate de consumul de droguri.
“Se pare că eşti îngrijorat pentru colegii de muncă care
ar putea să-ţi creeze probleme cu şeful tău. Sunt cei cu
care obişnuiai să consumi droguri?”
“Se pare că te-ai simţit foarte singur şi plictisit în acest
sfârşit de săptămână, şi poate ai simţit asta de mai
mult timp. Doreşti să discutăm despre asta?”
Pe parcursul acestei părţi a şedinţei, pe măsură ce îşi
creionează o părere despre îngrijorările pacientului,
terapeutul ar trebui să planifice restul şedinţei, în mod
special modul în care subiectul planificat se potriveşte cu
probleme întâlnite recent de pacient.
“Discutând despre cât de plictisit te-ai simţit în
weekend, mă întreb dacă nu ai simţit nevoia să
consumi cocaină. Dacă crezi că e adevărat, aş dori să
discutăm despre înţelegerea craving-ului şi învăţarea
modurilor de abordare.”
Dacă este corect realizată, această abordare consolidează
relaţia de colaborare şi sporeşte relevanţa TCC, deoarece
pacienţii simt că terapeutul este receptiv la problemele lor
şi îi ajută prin tehnici şi strategii punctuale.
c) Revizuirea şi discutarea temelor

Partea de început a fiecărei şedinţe trebuie să includă o
analiză detaliată a experienţelor şi reacţiilor cu privire la
exerciţiile practice. Accentul se pune pe “ce a învăţat
pacientul despre sine” prin efectuarea exerciţiului.
 A fost mai uşor sau mai greu decât era de aşteptat?
 Ce strategie a funcţionat cel mai bine?
 Ce nu a funcţionat aşa bine?
 Au dezvoltat pacienţii noi strategii?
Dacă terapeutul acordă timp suficient pentru a recapitula în
detaliu experienţele pacientului referitoare la
implementarea sarcinilor în afara şedinţelor, în mod indirect
el comunică şi importanţa exerciţiilor practice dar în acelaşi
timp, atât pacientul cât şi terapeutul învaţă multe despre
problemele pacientului.
În acest sens, se recomandă ca terapeuţii să fie atenţi la
activităţile care ar putea minimiza importanţa exerciţiilor
practice, şi anume:
 Să nu se limiteze doar la a întreba pacienţii dacă şi-au
rezolvat tema sau să accepte un răspuns sumar fără
verificare;
 Să trateze exerciţiile practice ca pe temele de casă;
pacienţii trebuie încurajaţi să păstreze un istoric al
exerciţiilor practice, care la va fi util după încheierea
tratamentului;
 să adopte un stil agresiv sau confruntativ atunci când
pacientul nu exersează noile abilităţi sau nu o face
într-un mod perfect.
Din nou, încurajarea pacienţilor pentru a efectua exerciţii în
afara şedinţelor poate fi făcută şi prin oferirea unor raţiuni
fundamentale, clare, obţinerea unor angajamente din
partea pacienţilor, anticiparea şi depăşirea obstacolelor,
monitorizarea atentă a finalizării sarcinilor, utilizarea
optimă a informaţiilor, analizarea rezistenţei şi lauda
reuşitelor.
1.2. A doua treime a şedinţei

a) Introducerea temei
După informarea cu privire la starea generală a pacientului,
terapeutul face tranziţia spre subiectul/tema săptămânii
curente. Poate fi prezentată o temă nouă sau, poate fi
continuată tema anterioară. În orice caz, va întocmi o
agendă pentru recapitularea sesiunii sau recapitularea va fi
făcută în acel moment.
“Mi-ai spus că ai avut problema aceea cu Jerry
săptămâna trecută şi de aceea, consider că ar fi o idee
bună să discutăm mai mult despre cum poţi evita sau
refuza ofertele de cocaină, să exersezi de câteva ori,
astfel încât, atunci când va fi cazul, să fii mai
încrezător. Apoi putem petrece puţin timp analizând
cum poţi avea încă o săptămână curată. Cum îţi sună
asta?”
b) Corelarea temei cu îngrijorările actuale
Terapeutul trebuie să sublinieze în mod explicit importanţa
subiectului/temei pentru problemele actuale şi să prezinte
subiectul prin exemple concrete, desprinse din experienţa
recentă a pacientului.
“Consider că ar fi potrivit să discutăm despre ce este
de făcut în situaţiile dificile de mare risc, cum a fost
întâmplarea de marţea trecută, din parc. Prin faptul că
ai părăsit rapid locul, ai făcut faţă foarte bine acelei
situaţii, dar putem găsi şi alte modalităţi de rezolvare a
situaţiilor asemănătoare.”
c) Analizarea reacţiilor
Terapeuţii nu trebuie să presupună niciodată că pacienţii
înţeleg complet materialul sau că materialul li se pare a fi
potrivit şi util. În timpul prezentării materialului, terapeutul
trebuie să verifice gradul de înţelegere al pacientului.
 Cere exemple concrete de la pacienţi.
“Îţi poţi aminti de un moment din săptămâna trecută
când ţi s-a întâmplat acest lucru?”
 Cere părerea pacientului despre cum pot fi
folosite anumite abilităţi
“Acum că am discutat despre craving, despre depăşirea
impusului şi distragerea atenţiei şi le-am demontat prin
discuţie, ce crezi că ar funcţiona cel mai bine pentru
tine? Pe care dintre aceste tehnici le-ai folosit? Există
vreun alt mod în care ai încercat să lupţi cu craving-
ul?”
 Cere feedback direct de la pacient.
“Ţi se pare important să lucrăm acum la acest aspect
sau te gândeşti la altceva?”
 Cere pacientului să descrie subiectul
“Am discutat deja despre construirea unui plan de
urgenţă. Pentru a mă asigura că eşti încrezător în ceea
ce faci, poţi să-mi spui ce intenţionezi să faci
săptămâna viitoare, într-o situaţie de urgenţă?”
 Joc de rol sau exersarea abilităţilor în cadrul
şedinţei
“Se pare că eşti pregătit să faci acest exerciţiu. Hai să
încercăm să exersăm împreună situaţia de care mi-ai
vorbit, când tatăl tău s-a supărat pentru că l-ai rugat să
te aducă aici cu maşina!”
 Fii atent la indiciile verbale şi nonverbale ale
pacientului
“Am observat că te uiţi tot timpul pe fereastră şi mă
întrebam care sunt gândurile tale referitor la ceea ce
discutăm noi astăzi.”
În multe cazuri, pacienţii simt că subiectul în cauză nu este
cu adevărat relevant pentru ei. De exemplu, pacienţii
neagă că ar mai simţi nevoia să consume cocaină. Bazându-
se pe judecata lor clinică, terapeuţii pot aborda un aspect
important aducând în discuţie problemele ce pot să apară în
viitor şi insistând pe cât de utile pot fi pentru pacient
abilităţile aduse în discuţie.
“Ştiu că nu eşti preocupat de nevoia de cocaină şi nu
crezi că vei mai avea o astfel de experienţă în viitor,
dar nevoia poate să apară peste câteva săptămâni, sau
după terminarea tratamentului. Consider că este util să
mai discutăm despre acest subiect, tocmai pentru că
doresc să fi pregătit, dacă se va întâmpla. Ce părere
ai?”
1.3. Treimea finală a şedinţei

Ca şi prima treime, această parte a şedinţei este
caracterizată de faptul că pacientul este cel care vorbeşte,
iar terapeutul ghidează discuţia punând întrebări şi
obţinând lămuriri.
a) Planificarea unui exerciţiu practic
În partea de încheiere a sesiunii, discuţia dintre terapeut şi
pacient se va concentra pe exerciţii practice pentru
săptămâna următoare. Este vital ca pacienţii să înţeleagă
ceea ce li se cere. În acest scop, la începutul tratamentului
(pentru majoritatea pacienţilor) şi pe tot parcursul
tratamentului (pentru alţii pacienţi), terapeuţii trebuie să
personalizeze exerciţiile în cursul sesiunii. De asemenea,
terapeuţii vor solicita angajamentul pacienţilor că vor
încerca să rezolve obstacolele care ar putea să apară atunci
când vor implementa un nou exerciţiu şi, în acest scop vor
planifica “unde” şi “cum” vor realiza tema.
Deoarece fiecare şedinţă va fi însoţită de un exerciţiu
practic, aceste planificări obligă la realizarea unui rezumat
al punctelor cheie pentru fiecare subiect şi, în acest fel, ele
sunt utile pacientului, pentru că îl ajută să-şi reamintească
despre subiectul fiecărei săptămâni. Nu trebuie neglijat
faptul că exersarea suplimentară a abilităţilor este utilă
doar dacă este individualizată, pentru că numai în felul
acesta terapeutul, împreună cu pacientul, va stabili cele mai
bune modalităţi de implementare a abilităţilor şi va alterna
noile sarcini. În mod similar, nu toate temele trebuie scrise;
mulţi pacienţi pot avea dificultăţi în a scrie, dar pot
înregistra pe bandă gândurile legate de exerciţiile practice.
b) Anticiparea situaţiilor cu risc crescut
Partea finală a şedinţei trebuie să includă o discuţie
detaliată despre planurile pacientului pentru săptămâna
următoare şi anticiparea situaţiilor de risc crescut.
“Înainte de încheiere, ce-ar fi să ne gândim puţin la ce
vei face în zilele următoare. Care sunt planurile tale
după ce vei pleca de aici? Care crezi că va fi cea mai
dificilă situaţie pentru tine până ne vom reîntâlnii?”
Terapeuţii vor încerca să modeleze ideea conform căreia,
pacientul este capabil să-şi planifice renunţarea la cocaină.
Pentru fiecare situaţie cu risc anticipată, terapeutul şi
pacientul vor identifica soluţii viabile. La începutul
tratamentului, acest lucru poate fi realizat prin a solicita
unui prieten de încredere să-i administreze banii
pacientului.
Anticiparea şi planificarea situaţiilor riscante este dificilă la
început, mai ales pentru pacienţii care nu sunt obişnuiţi cu
planificarea sau analizarea activităţilor, sau pentru cei care
au o viaţă haotică. Aceasta abilitate este foarte importantă
în tratamentul dependenţei pentru că facilitează învăţarea
schimbării comportamentului prin anticipare, motiv pentru
care va fi abordată separat, în cadrul subiectului “Deciziile
aparent nesemnificative”. Pentru pacienţii a căror viaţă este
haotică, acest fapt poate duce la reducerea sentimentului
de lipsă de control. Pacienţii care consumă droguri de mult
timp, descoperă că nu au multe activităţi cu care să îşi
petreacă timpul sau care pot servi ca alternative la
consumul de droguri, mai ales dacă sunt şomeri sau au
puţine contacte sociale fără legătură cu drogurile. În acest
fel se creează posibilitatea discutării strategiilor de
reconstruire a reţelei sociale sau de găsire a unui loc de
muncă.
2. Subiecte abordate
TCC acoperă opt abilităţi de bază necesare în tratamentul
dependenţei de cocaină. În plus, şedinţa finală include şi
alte abilităţi semnificative. Ordinea de prezentarea a
subiectelor este stabilită de terapeut în funcţie de nevoile
pacientului. În acest manual sunt prezentate cele mai
utilizate abilităţi pentru tratamentul dependenţei de
cocaină, începând cu cele vitale şi continuând cu cele
generale.
Numărul şedinţelor de formare de abilităţi este mai mic
decât cel al şedinţelor deoarece, de obicei, TCC are o
durată 12-16 şedinţe, pe parcursul a 12 săptămâni. Acest
fapt conferă flexibilitate în exersarea unui set redus dar
important de abilităţi, precum şi posibilitatea repetării
materialului, în funcţie de nevoile pacientului. Se doreşte
prevenirea aglomerării pacientului cu materiale.
Fiecare şedinţă se construieşte după criteriul abilităţilor
principale, mult mai multe decât pot fi prezentate. Dacă
structura abilităţii este prezentată într-o singură şedinţă,
terapeutul trebuie să aleagă cu atenţie abilităţile selectate,
astfel încât acestea să fie necesare şi suficiente pentru
pacient, şi să nu se încerce să prezinte toate abilităţile. El
poate alege una sau două abilităţi de coping, care au fost
folosite de pacient în trecut şi poate prezenta una sau două
abilităţi care sunt unitare cu stilul de coping al pacientului.
Dacă aceste abilităţi sunt prezentate în mai mult de o
şedinţă, terapeutul trebuie să împartă protocolul, discutând
şi exersând abilităţile de bază în prima şedinţă, iar restul în
cea de-a doua şedinţă. În plus, formatul cu două şedinţe îi
permite pacientului să se familiarizeze cu o anume abilitate
în prima şedinţă, să exerseze în intervalul dintre şedinţe şi
să discute dificultăţile care apar în cea de-a doua şedinţă.
Exerciţiile practice trebuie oferite pentru ambele şedinţe,
astfel încât exerciţiile pentru a doua şedinţă să fie o
variantă a celor din prima şedinţă (de ex. încercarea unei
abilităţi care nu a fost utilizată săptămâna anterioară,
mărirea dificultăţii sau a complexităţii sarcinii).
Unii pacienţi, în special consumatorii la care dependenţa nu
este acută, parcurg destul de rapid abilităţile prezentate. În
acest caz, materialele pot fi adaptate din Tratarea
Dependenţei de alcool: Ghid de învăţare a abilităţilor în
tratamentul alcoolismului. (Monti et al. 1989). Adaptarea
acestui material la consumatorii de cocaină este destul de
facilă, deoarece se concentrează pe abilităţi interpersonale,
generale, cum ar fi abilităţi de coping faţă de critică sau
mânie.
IV. Integrarea TCC cu medicaţia
Terapia comportamental-cognitivă este foarte compatibilă

cu farmacoterapia. Când este utilizată în combinaţie cu
medicaţia, sfera intervenţiilor TCC vizează şi aspectele
referitoare la respectarea medicaţiei. În general, răspunsul
şi respectarea medicaţiei sunt monitorizate în cursul părţii
de început a fiecărei sesiuni (adică primele 20 de minute).
Strategiile specifice acestui demers sunt adaptate după
Carroll şi O’Malley (1996) şi cuprind:
1. Informarea cu privire la experienţa anterioară a
pacienţilor privind medicaţia; pentru orice tulburare sau
condiţie psihiatrică, terapeutul trebuie să obţină informaţii
referitoare la istoricul anterior al pacientului cu
farmacoterapia.
 De ce i-a fost prescrisă?
 A fost de ajutor?
 În ce condiţii a fost întreruptă?
 A luat medicaţia aşa cum a fost prescrisă?
Când există antecedentele de nerespectare a prescripţiilor
medicaţiei terapeutul va identifica şi aborda problemele
datorită cărora pacientul a respectat medicaţia şi va încerca
să-i inducă o atitudine proactivă faţă de aceste probleme.
2. Abordarea preocupărilor pacienţilor cu privire la
medicaţie: pe tot parcursul terapiei, terapeuţii vor acorda
atenţie oricărei preocupări, neclarităţii sau idei
preconcepute referitoare la medicaţie şi le vor aborda
imediat şi în mod insistent. Neclarităţile pot consta în: o
concepţie greşită privind efectele aşteptate ale medicaţiei,
timpul necesar pentru producerea efectelor, efectele
secundare, dozarea şi interacţiunile cu cocaina şi alte
substanţe. Aceste neclarităţi vor fi clarificate complet de
către terapeut, în termeni familiari, concomitent cu
verificarea a “ce”şi “cum” au înţeles pacienţii în acest sens.
În cazul în care efectele medicaţiei nu sunt imediat
resimţite de pacienţi, este important ca aceştia să fie
informaţi asupra posibilităţii ca ele să apară puţin mai
târziu, după câteva săptămâni şi să fie încurajaţi să se
aştepte mai degrabă la o schimbare graduală decât la o
schimbare totală sau la nici o schimbare. Explicând
pacientului că efectele medicaţiei se vor produce gradual,
terapeutul are şi oportunitatea să sublinieze necesitatea
unei atitudini active a pacienţilor, faptul că pacienţii nu
trebuie să adopte o atitudine complet pasivă în TCC şi să se
aştepte să beneficieze de efectele terapiei doar pentru că
urmează medicaţia. De ademenea, vor insista pe înţelegerea
faptului că, o parte esenţială şi importantă a tratamentului,
o reprezintă stăpânirea şi implementarea abilităţilor de a
face faţă; medicaţia poate fi un instrument adiţional sau un
ajutor folositor.
3. Evaluarea respectării medicaţiei dintre şedinţe: este
una dintre cele mai eficiente strategii de optimizare a
respectării medicaţie şi se realizează prin monitorizarea
detaliată şi consecventă a acesteia. Astfel, o parte din
timpul fiecărei sesiuni trebuie să fie dedicată evaluării
respectării medicaţiei şi abordării oricăror dificultăţi care
pot apărea. În general, până când respectarea medicaţiei
este în mod sigur stabilizată, terapeuţii vor chestiona
pacientul, la fiecare şedinţă, despre respectarea zilnică a
medicaţiei, de la ultima şedinţă până la şedinţa actuală.
Această chestionare trebuie să includă întrebări referitoare
la: când şi cum îşi ia medicaţia concomitent cu o discuţie
detaliată despre orice abatere de la doza prescrisă şi orar.
Fawcet şi alţii (1987) au semnalat că, respectarea
medicaţiei şi abstinenţa sunt obiective foarte dificil de
obţinut, în special la începutul şi la finalul tratamentului: la
început, dacă pacientul nu are un beneficiu evident, şi la
final dacă pacientul, după ce a obţinut un răspuns
terapeutic parţial sau complet, apreciază că nu mai este
necesar să continue tratamentul. De aceea, terapeuţii
trebuie să se axeze în mod particular, în cursul sesiunilor de
început şi de sfârşit, pe problemele de respectare a
medicaţiei şi de motivare.
4. Valorizarea respectării medicaţiei: efectele medicaţiei
trebuie puternic valorizate de către terapeut, care va insista
pe importanţa medicaţie şi va comunica pacienţilor date
despre beneficiile probabile. Pacientul trebuie convins de
încrederea pe care terapeutul o are în medicaţie şi va fi
lăudat sincer ori de câte ori o respectă.
„Văd că ai luat medicaţia în fiecare zi, de la ultima
noastră întâlnire. Acest lucru este, într-adevăr, extrem
de important. Ştiu că ai avut îndoieli dacă medicaţia va
avea efect asupra ta şi sunt bucuros că ai dorit să faci o
încercare. Ai observat modificări pozitive care crezi că
ar putea fi legate de medicaţie? ”
5. Evidenţierea progresului clinic al pacienţilor în
cazul respectării medicaţiei şi sau a lipsei progresului
în cazul nerespectării.
Un aspect important pentru terapeut este să stabilească şi
să pună accentul pe conexiunea dintre respectarea
medicaţiei, sesiunile de psihoterapie şi progres. Terapeuţii
vor insista pe evidenţierea şi explicarea legăturii cauzale
dintre intensitatea simptomelor abuzului de cocaină,
respectarea medicaţiei şi alte obiective ale tratamentului.
„De când ai început tratamentul medicamentos, observ
multe schimbări pozitive în viaţa ta... eşti mai puţin
deprimat şi spui că te-ai simţit mult mai bine. Cred că
schimbările indică faptul că medicaţia te ajută. Tu ce
părere ai?”
„Ştiu că eşti descurajat de modul în care te-ai simţit,
dar de când am început să lucrăm împreună, mi-ai spus
că nu ai luat medicaţia în fiecare zi. Aşa cum am
discutat, nu cred că vei observa o schimbare veritabilă
până când nu vei lua medicaţia într-un mod mai
consecvent. Ce părere ai să faci o încercare? ”
6. Folosirea unei strategii de rezolvare a problemelor
privind nerespectarea medicaţiei.
Atunci când pacienţii nu sunt de acord cu medicaţia,
terapeuţii trebuie să abordeze practic, această problemă,
începând cu clarificarea motivelor sau obstacolelor care
stau în calea respectării medicaţiei şi să genereze noi soluţii
practice. De exemplu, pacienţii pot să raporteze dificultăţi
în a-şi aminti să ia medicaţia. Strategiile practice sunt de
mare ajutor pentru pacienţi mai ales atunci când sunt
monitorizate în următoarea şedinţă. Astfel de strategii pot
consta în: note scrise pe oglinda din baie, alegerea unei ore
de medicaţie concomitentă cu o altă activitate desfăşurată
cu regularitate de pacient (servitul mesei), angajarea
sprijinului familiei, memoratoare. În toate aceste discuţii,
terapeuţii va trebui să aibă o atitudine de neutralitate, să nu
aibă prejudecăţi sau să opună rezistenţă. Eforturile trebuie
canalizate pe implicarea pacientului în generarea acestor
strategii şi iniţierea planului şi nu pe oferirea soluţiilor de
către terapeut.
V. Introducere în tratament şi TCC

Teme pentru Sesiunea 1
 Istoric şi construirea relaţiei
 Creşterea motivaţiei
 Prezentare model TCC
 Introducerea analizei funcţionale
 Negocierea obiectivelor terapeutice şi contractului
terapeutic
 Argumentare pentru teme extra sesiune
Prima sesiune este cea mai importantă şi deseori cea mai
dificilă datorită faptului că terapeutul trebuie să se
adreseze mai multor aspecte.
 Începe să stabilească o relaţie cu pacientul;
 Evaluează motivul consumului şi alte probleme care
pot fi factori importanţi în tratament;
 Oferă o argumentare pentru tratament;
 Stabileşte structura celorlalte sesiuni;
 Iniţiază formarea abilităţilor.
Datorită complexităţii temelor abordate în prima sesiune,
terapeutul trebuie să aloce 90 de minute, faţă de o sesiunea
obişnuită de 1 oră.
2.1. Istoric şi construirea relaţiei

În cursul primei sesiuni terapeuţii trebuie să aloce suficient
timp pentru a cunoaşte pacienţii, istoricul acestora şi al
consumului, pentru a oferi un sens nivelului lor de motivare
şi a determina ce i-a condus să solicite tratament. Aceasta
poate avea loc printr-o serie de întrebări ce permit o
infinitate de răspunsuri care ar trebui să acopere cel puţin
următoarele aspecte.
a) Motive pentru cererea tratamentului şi istoricul
tratamentului.
 Ce te aduce astăzi aici?
 Ai mai urmat tratament pentru abuz de cocaină
înainte?
 Dacă da, când a fost asta? Cât timp a durat? Cum a
fost? Ce ţi-a plăcut sau nu ţi-a plăcut la program? De
ce ai renunţat?
 Ai mai urmat tratament cu benzodiazepine pentru
abuz de alte substanţe, cum ar fi heroina sau alcoolul?
b) Istoricul şi schema curentă a abuzului de cocaină.
 Care este consumul tău e cocaină acum? Cum o
consumi?
 Cât de des consumi cocaina? Cât de multă consumi?
 Care este perioada cea mai lungă de abstinenţă de la
cocaină? Când a început? Când s-a terminat?
 Care este perioada cea mai lungă de abstinenţă pe
care ai avut-o în ultimele 3 luni? Când a început şi
când s-a terminat?
 Ce ai încercat să faci pentru a reduce consumul?
 Cum procuri cocaina?
 Cât alcool consumi? Cum afectează consumul de
alcool consumul de cocaină?
 Cât timp ai fost capabil să nu consumi alcool?
 Ce alte tipuri de droguri foloseşti?
 Cum te simţi după ce consumi cocaină?
 Cum ai început consumul de cocaină?
c) Alte probleme şi resurse.
 Unde locuieşti? Printre cei cu care locuieşti, sunt
consumatori de cocaină?
 Care dintre persoanele cu care îţi petreci cel mai mult
timp foloseşte droguri? Cine nu foloseşte?
 Lucrezi în acest moment? Cum a afectat consumul de
cocaină angajarea ta?
 Familia ta ştie că foloseşti cocaină?
 Când ai făcut ultimul control medical? Ai probleme
medicale sau starea de sănătate îţi generează
neplăceri?
 Ai probleme legale? Eliberarea condiţionată sau
hotărârea instanţei sunt implicate în decizia ta de a
solicita tratament?
 Cum te simţi în cea mai mare parte a timpului? Ai fost
deprimat sau lipsit de speranţă? Te-ai gândit vreodată
să te răneşti singur? Ai făcut vreodată acest lucru?
Aceasta s-a întâmplat numai când consumai cocaină?
 În timpul consumului, ai avut vreodată impresia că te
urmăreşte cineva? Vorbeşte-mi despre asta.
În cazul în care pacienţii au trecut printr-un proces extensiv
de evaluare pre-tratament, terapeuţii trebuie să încerce să
fie sensibili la următoarele întrebări.
„Ştiu că ai petrecut deja câteva ore pentru a răspunde
la întrebări, dar acum, întrucât începem tratamentul,
sper că poţi să mai răspunzi la câteva întrebări care ar
trebui să ne ajute, pe tine şi pe mine, să planificăm în
ce direcţie vom mergem.”
2.2. Creşterea motivaţiei
Pe măsură ce pacienţii răspund la întrebările de mai sus,
terapeuţii trebuie să asculte cu grijă şi, când este posibil, să
obţină afirmaţii sau comentarii referitoare la motivele
solicitării tratamentului sau reducerii consumului de
cocaină. Extrem de folositoare pentru creşterea motivaţiei
şi evitarea rezistenţei sunt strategiile generale recomandate
de Miller şi colegii (1992). Acestea sunt rezumate în cele ce
urmează.
a) Obţineţi afirmaţii despre motivaţia pacientului.
“Din ceea ce mi-ai spus, reiese că părinţii tăi şi
ofiţerul responsabil cu eliberarea condiţionată sunt
îngrijoraţi de faptul că consumi cocaină, dar mă
întreb ce simţi tu despre acest lucru?”
“Spune-mi cum te-a afectat consumul de cocaină.”
“Ce te deranjează cel mai mult referitor la consumul
de cocaină?”
b) Ascultaţi empatic.
“Se pare că eşti îngrijorat să iei toate astea simultan.”
“Simţi că vrei să te opreşti, dar eşti îngrijorat
deoarece ai mai încercat tratament înainte şi te-ai
întors la consumul de cocaină de fiecare dată.”
“Pe de o parte, simţi că nemaiîntâlnindu-te cu Jerry
atât de mult va fi un pas înainte important pentru
tine, deoarece întotdeauna consumai împreună cu el,
dar pe de altă parte eşti îngrijorat de faptul că te rupi
de un prieten de care ai fost apropiat multă vreme.”
Terapeuţii trebuie să evite să întrerupă pacientul, să-l
contrazică sau să-l provoace, ori să schimbe subiectul.
c) „Aplanaţi” rezistenţa.
„Nu eşti sigur că eşti gata să petreci mult timp pentru
a-ţi schimba stilul de viaţă în acest moment. ”
„Cred că anticipezi; putem să ne rezervăm ceva timp
pentru a discuta care este cel mai bun obiectiv pentru
tine şi cum să îl abordezi”
d) Punctaţi discrepanţele.
“Nu eşti sigur că cocaina este o problemă atât de mare,
dar, în acelaşi timp, mai multe persoane care ţin la
tine cred acest lucru, iar să fii arestat pentru
posesiune de droguri îţi creează probleme.”
e) Clarificaţi libera alegere.

„Eu sau altcineva nu putem face nimic pentru a te
face să te opreşti de la consumul de cocaină; ceea ce
faci depinde, doar de hotărârea ta.”
„Poţi să hotărăşti să iei această decizie acum sau să
aştepţi un alt moment.”
f) Reexaminaţi consecinţele acţiunii şi inacţiunii.
„Ce crezi că se va întâmpla dacă nu te opreşti din
consumul de cocaină?”
„Se pare că te preocupă ideea de a te distanţa de
Jerry; ce crezi că se va întâmpla dacă nu te opreşti?”
2.3. Negocierea obiectivelor tratamentului

TCC pentru dependenţa de cocaină urmăreşte obţinerea
abstinenţei. TCC are în vedere că, chiar şi în cantităţi mici,
consumul de cocaină se asociază cu o varietate de riscuri
medicale şi psihiatrice serioase. Mai mult, spre deosebire
de alcool unde tratamentele orientate cognitiv şi
comportamental pot pleda pentru un consum moderat,
cocaina este un drog ilegal cu riscuri legale considerabile,
iar din punct de vedere clinic, reuşitele sunt observate doar
la pacienţii care se angajează în abstinenţă. Însă, un număr
relativ mic de pacienţi vin la tratament şi se şi angajează
complet în abstinenţă. Mulţi caută tratamentul datorită
unor convingeri sau constrângeri externe; alţii vor să
reducă consumul până la un punct în care consecinţele
negative sunt reduse, dar consumul de cocaină poate
continua. Pentru pacienţii ambivalenţi, terapeuţii trebuie să
recunoască faptul că angajamentul la abstinenţă este un
proces care, deseori, durează câteva săptămâni pentru a
trece prin el. Mai mult, la cei mai mulţi pacienţi, durează
câteva săptămâni pentru a obţine abstinenţa şi acest lucru
nu se întâmplă dintr-o dată. De aceea, terapeuţii trebuie să
afirme în mod explicit că obiectivul tratamentului este
abstinenţa, iar pentru pacienţii ambivalenţi, acest lucru
trebuie făcut într-o manieră care să admită incertitudinea
lor.
„Ştiu că nu eşti sigur că vei înceta complet consumul
de cocaină, motiv pentru care vom petrece un timp, în
următoarele şedinţe, discutând despre ceea ce vrei să
decizi. Oricum, există câteva motive care merită a fi
luate în considerare pentru abstinenţa de la cocaină
sau alte droguri şi alcool. De exemplu, încercând să te
opreşti complet în timp ce eşti aici, vei învăţa multe
lucruri despre tine şi despre factorii care te pot
împinge să continui consumul. Ar putea, de
asemenea, să ţi se pară mai uşor să înţelegi
circumstanţele în care probabil că ai consuma precum
şi ce ai putea face pentru a înceta consumul. Doar
după o perioadă de abstinenţă vei putea să ai o idee
clară despre cum te vei simţi fără a consuma cocaină
şi să decizi în cunoştinţă de cauză, dacă asta este
ceea ce vrei să faci. Poţi întotdeauna să te răzgândeşti
mai târziu. Ce părere ai?”
Deşi TCC este un tratament pe termen scurt, concentrat pe
încetarea consumului de cocaină, pacienţii au deseori
probleme şi preocupări coexistente. Unele sunt referitoare
la dependenţa de cocaină, dar unele nu. În vreme ce
punctul central primar al tratamentului trebuie să fie
stoparea abuzului de cocaină, este important să
recunoaştem şi să ajutăm pacienţii să îşi pună în ordine alte
probleme şi simptome.
Terapeuţii trebuie să întrebe, de asemenea, dacă pacienţii
au alte obiective, şi să-i ajute să conştientizeze în ce fel
întreruperea consumului de substanţă i-ar putea ajuta în
atingerea acestor scopuri (de exemplu, redobândirea
custodiei copiilor, întoarcerea la locul de muncă). În cazul
problemelor strâns legate de dependenţa de cocaină (de
exemplu, simptome depresive, conflict marital, probleme
legale), este important pentru terapeuţi să recunoască
aceste lucruri, să lucreze cu pacienţii pentru a prioritiza
obiectivele în relaţie cu consumul de cocaină, să negocieze
obiective de tratament rezonabile şi modul de implementare
a acestora şi să monitorizeze aceste alte obiective
(simptome şi probleme), pe măsură ce tratamentul
înaintează.
„Ştiu că te-ai simţit la pământ şi vrei să încerci Prozac
din nou, dar ai făcut abuz de cocaină o lungă perioadă
şi va fi greu să stabilim cât din disconfortul pe care îl
ai este asociat cu abuzul de cocaină şi cât poate fii o
problemă depresivă, care este independentă de
abuzul tău de cocaină. Cea mai bună cale de a afla
este abstinenţă de la cocaină pentru o perioadă. În
general, noi credem că sentimentele depresive care
durează mai mult de o lună de la ultimul consum,
arată independenţa lor de abuzul de drog. Ce părere
ai referitor la a fi abstinent pentru o lună şi apoi să
luăm în considerare o trimitere la un psihiatru pentru
o evaluare a medicaţiei? Între timp, se pare că ar
trebui să discutăm despre depresie şi legătura
acesteia cu consumul de cocaină.”
***
„Se pare că, în ultima perioadă ai avut câteva
probleme cu Billy, el ţi-a cerut să pleci, dar tu crezi că
aceste lucruri se pot îmbunătăţi dacă opreşti
consumul de cocaină. Un lucru pe care putem să-l
facem în activitatea noastră este să-l invităm pe Billy
să participe la o sesiune sau două, astfel încât să
poată să pună întrebări şi să înveţe mai mult despre
acest program de tratament şi amândoi să puteţi
discuta despre ce veţi face în continuare. După ce
terminăm aceste prime 12 săptămâni, ne-am putea
gândi, de asemenea, la o trimitere către servicii de
consiliere pentru familie. Ce părere ai despre asta?”
2.4. Prezentarea modelului TCC

În continuare, terapeuţii trebuie să ofere o explicaţie şi o
argumentare pentru tratament. Aceasta trebuie să acopere
următoarele puncte.
1. Consumul de cocaină este de fapt un
comportament învăţat.
„Un mod de a privi consumul de cocaină este că el
reprezintă un lucru pe care oamenii îl învaţă de-a
lungul timpului. Îl învaţă privindu-i pe alţii; învaţă
moduri de obţinere şi consum; învaţă că cocaina are
anumite efecte care îi poate face să se simtă mai
energici sau atractivi ori sociabili. Aşa cum am
discutat, se pare că şi tu ai învăţat multe dintre acestea
de-a lungul anilor.”
2. Consumul de cocaină afectează în timp modul de
gândire al oamenilor, ceea ce simt şi ceea ce fac
ei.
„Acest proces de învăţare afectează în timp o mulţime
de aspecte din viaţa unei persoane. Oamenii încep să
dezvolte anumite convingeri despre cocaină – cum ar fi
aceea că este greu pentru ei să funcţioneze fără ea.
Probabil că tu ţi-ai dezvoltat propriul set de convingeri
referitoare la abuzul de cocaină. Analizând aceste
convingeri, vom fi capabili să le înţelegem mai bine şi
asta te va ajuta să înveţi moduri de oprire a
consumului. Cocaina afectează, de asemenea, ceea ce
simt oamenii. Unii oameni găsesc că îi face să se simtă
mai bine pentru o perioadă scurtă de timp, alţii că îi
face să nu se mai simtă atât de rău. În timp, acele
convingeri devin asociate cu cocaina şi este important
să încerci să priveşti şi să înţelegi aceste reacţii. În cele
din urmă, cocaina afectează ceea ce fac oamenii. Am
discutat deja despre cum cocaina este o obişnuinţă
pentru tine, că este ceva ce faci fără măcar să te
gândeşti.”
3. Prin înţelegerea acestui proces, pacienţii învaţă

mai uşor cum să renunţe la cocaină şi alte
droguri.
„Ai spus că multe dintre lucrurile referitoare la cocaină
sunt aproape automate pentru tine, cum ar fi de
exemplu că nu ţi-ai amintit să mergi la New York
săptămâna trecută. De aceea, vom petrece un timp
îndelungat pentru încetinirea acelui proces. Vom
observa ce se întâmpla înainte să consumi, ce gândeşti
şi ce simţi acum şi unde consumi. Vom analiza ce
înseamnă consumul pentru tine şi vom examina ce se
întâmplă după ce consumi. Înţelegând ceea ce pare
atât de automat acum, consumul de cocaină va fi mult
mai uşor de controlat.”
4. Abilităţi noi, mai eficiente pot înlocui vechile
obiceiuri care conduc la consumul de cocaină.
„Nu e vorba numai de înţelegerea acestor procese
automate, ci şi de a face ceva diferit care să te ajute să
stopezi consumul. Dacă ne vom limita doar la a discuta
despre stoparea consumului de cocaină dar nu vei
schimba nimic altceva, este foarte probabil să nu
menţii abstinenţa. Stoparea cu adevărat a consumului
înseamnă să înveţi să faci lucrurile diferit. Aici ai
nevoie să înveţi abilităţi noi de a face faţă. Pentru
aceasta, vom discuta şi vom practica modalităţi noi şi
efective de a face faţă anumitor situaţii. Aceasta nu
este întotdeauna uşor, deoarece tu ai învăţat să te
descurci cu cocaina într-o lungă perioadă de timp. Ceea
ce vom face este să te ajutăm să uiţi unele strategii
vechi, mai puţin eficiente şi să înveţi unele noi, mai
eficiente. Ne va lua ceva timp şi va fi nevoie de mult
exerciţiu pentru a învăţa câteva abilităţi noi, dar pariez
că, dacă ne uităm la cele 4 luni în care ai fost abstinent
anul trecut, vom descoperi că ai folosit câteva
mecanisme de a face faţă aproape eficace.”
5. Exersarea este esenţială.

„Îţi trebuie exerciţiu pentru a dobândi modalităţi noi de
a răspunde la situaţii vechi. Un lucru care te-ar putea
ajuta este să-ţi aminteşti că ţi-a luat mult timp să înveţi
să fi un consumator „eficient” de cocaină – cum să obţii
bani, să cumperi cocaină, să o consumi şi să nu fi prins.
Aceasta este o abilitate foarte dezvoltată la tine.
Întrucât ai făcut asta o perioadă mare de timp, mare
parte din celelalte tipuri de abilităţi pe care le-ai putea
avea nu au fost exersate şi nu vor fi fireşti pentru tine,
la început. Aici începe exersarea noilor abilităţi. Vom
exersa în fiecare şedinţă, dar în fiecare săptămână vom
discuta, de asemenea, cum poţi exersa noile abilităţi în
afara întâlnirilor noastre. Acest mod de exersare este
foarte important. Nu va părea natural sau uşor la
început. Totuşi, prin perseverare şi exersare în afara
întâlnirilor noastre, vei învăţa multe despre tine, ce
funcţionează şi ce nu în cazul tău. Poţi să aduci oricând
în discuţie probleme şi să vorbeşti despre noi moduri
de a face faţă. Te vezi făcând exerciţii în afara
sesiunilor?”
2.5. Stabilirea regulilor de bază ale tratamentului

Adiţional obiectivelor şi temelor tratamentului, este
important să se stabilească cu claritate obligaţiile
terapeutului şi responsabilităţile pacientului. În acest sens,
următoarele domenii trebuie să fie revizuite şi discutate:
1. Programarea şedinţelor şi durata tratamentului.
2. Importanţa participării regulate.
3. Anunţarea telefonică, în avans, dacă pacientul nu va veni
la şedinţă sau va întârzia.
4. Testarea săptămânală pentru depistarea drogurilor în
lichide biologice .
5. Obligativitatea de a veni la şedinţă fără a fi sub influenţa
cocainei, alcoolului sau altor droguri.
2.6. Introducerea analizei funcţionale
Terapeuţii trebuie să analizeze un episod recent de consum
de cocaină cu pacienţii, conducând o analiză funcţională
completă.
„Pentru a ne face o idee despre cum funcţionează toate
astea, hai să luăm un exemplu. Ce poţi să-mi spui
despre ultimul consum?Unde erai şi ce făceai? Ce s-a
întâmplat înainte? Cum te simţeai? Când a fost prima
dată când ai fost conştient că vrei să consumi? Care a
fost senzaţia la început? Cum a fost mai târziu? Poţi să
te gândeşti la ceva pozitiv care s-a întâmplat ca
rezultat al consumului? Ce crezi despre consecinţele
negative?”
3. Exerciţiu practic
Exerciţiul practic (exerciţiul 2) solicită pacienţilor să-şi facă
o analiză funcţională a cel puţin trei episoade recente de
consum. El urmează îndeaproape formatul analizei
funcţionale conduse de terapeut în cursul sesiunii.
Terapeuţii pot folosi foaia ca exemplu în cadrul şedinţei.
Exerciţiul 2. – Analiza funcţională
Mecanis Gânduri Comportam Consecin Consecin

m de şi ent ţe ţe
declanşa sentime pozitive negative
re nte
Ce am făcut Ce lucru Ce lucruri

Ce m-a La ce mă atunci? pozitiv s-a negative
determin gândeam întâmplat s-au
at să ? ? întâmplat
consum? ?
Ce
simţeam?
VI. Subiectul 1: Cum să faci faţă craving-ului
Teme pentru Subiectul 1

1. Înţelegerea craving-ului
2. Descrierea craving-ului
3. Identificarea mecanismelor de declanşare
4. Evitarea sugestiilor
5. Cum să faci faţă craving-ului
Întrucât craving-ul este o problemă atât de dificilă pentru
foarte multe persoane care consumă cocaină, acest subiect
este introdus foarte devreme în tratament. Săptămâni şi
chiar luni după începerea abstinenţei, pacienţii relatează că
au trăit episoade de craving intens pentru cocaină. Această
experienţă poate să inducă în eroare şi să perturbeze
pacientul şi poate duce la consum, în cazul în care nu este
înţeleasă şi administrată eficient.
Obiectivele sesiunii sunt:
 Înţelegerea experienţei pacientului faţă de
craving;
 Comunicarea naturii craving-ului (ea fiind o
experienţă normală, limitată în timp);
 Identificarea mecanismelor de declanşare şi
sugestiile pentru craving;
 Informarea şi practicarea tehnicilor de control
pentru craving şi impuls.
2.1. Înţelegerea craving-ului
Este important pentru pacienţi să recunoască faptul că
apariţia craving-ului este normală şi chiar firească şi că
apariţia lui nu înseamnă că ceva este în neregulă sau că
pacientul vrea într-adevăr să reia consumul de droguri.2
Datorită frecvenţei şi varietăţii circumstanţelor de
autoadministrare a cocainei, o multitudine de stimuli s-au
asociat cu abuzul de cocaină. Aceştia pot să acţioneze ca
sugestii sau mecanisme condiţionate de declanşare a
craving-ului. Mecanismele de declanşare obişnuite pot fi: să
fi în preajma persoanelor cu care ai consumat cocaina, să ai
bani să cumperi, să consumi alcool, situaţii sociale şi unele
stări afective cum ar fi anxietate, depresie, sau fericire.
2
O mare parte din acest material referitor la intervenţiile cheie folosite cu
episoadele de craving, a fost adaptat după Kadden şi alţii 1992.
Mecanismele de declanşare pentru craving-ul de cocaină
sunt, de asemenea, idiosincrasice, astfel că identificarea
semnalelor de avertizare trebuie să aibă loc într-o manieră
continuă, de-a lungul tratamentului.
Pentru a explica semnalele condiţionate, terapeuţii ar putea
parafraza paradigma clasică de condiţionare a lui Pavlov,
prin compararea mâncării cu cocaina, salivaţiei animalului
cu craving-ul şi clopoţelul cu mecanismul de declanşare.
Folosind acest exemplu concret, pacienţii pot identifica
„clopoţeii” personali asociaţi craving-ului. Exemplul
experimentelor lui Pavlov este deseori suficient pentru a
permite înţelegerea craving-ului şi îi ajută pe pacienţi să
identifice şi să facă faţă craving-ului condiţionat, când
aceasta apare.
Este important, de asemenea, să se facă cunoscută şi
natura limitată în timp a craving-ului, adică faptul că acesta
atinge un punct maxim şi dispare în mai puţin de o oră dacă
nu este urmată de consumul de cocaină. Terapeuţii trebuie
să explice întotdeauna procesul dispariţiei răspunsurilor
condiţionate, folosind din nou exemple concrete din
experimentele lui Pavlov.
2.2. Descrierea craving-ului

Este esenţial ca terapeutul să găsească un sens experienţei
pacientului cu craving-ul. Pentru aceasta, terapeutul are
nevoie să obţină următoarele informaţii despre pacient,
adresându-i întrebări de genul celor de mai jos.
1. Cum se manifestă craving-ul pentru tine?
Craving-ul este experimentat într-o varietate de moduri de
către pacienţi diferiţi. Pentru unii, experienţa este în
primul rând somatică; de exemplu, “Tocmai simt ceva în
stomac” sau “Inima mea a luat-o la galop”. Pentru alţii,
craving-ul este experimentat mai degrabă cognitiv; de
exemplu, “Am nevoie de ea acum” sau “Nu pot să mi-o scot
din cap” sau “Mă cheamă”. Sau poate fi experimentat
afectiv; de exemplu, “Devin nervos” sau “Sunt plictisit”.
Este important pentru terapeut să-şi facă o idee clară
despre cum este experimentat craving-ul de către pacient.
2. Cât de neliniştit eşti din cauza craving-ului?
Există o inconstanţă extraordinară în nivelul şi intensitatea
craving-ului raportată de pacienţi.
Pentru unii, atingerea şi menţinerea controlului după
apariţia craving-ului va fi un obiectiv principal al
tratamentului şi va lua câteva săptămâni pentru a fi atins.
Alţi pacienţi neagă faptul că au experimentat vreo craving.
Explorarea amabilă cu pacienţii care neagă orice craving (în
special aceia care continuă să consume cocaină) dezvăluie
adeseori că ei au interpretat greşit o varietate de
experienţe sau pur şi simplu ignoră craving-ul când aceasta
apare, până când se trezesc brusc că consumă. Pacienţi
abstinenţi care neagă că au experimentat des craving-ul,
atunci când sunt întrebaţi recunosc că au temeri intense
referitoare la recădere.
3. Cât de mult durează craving-ul în cazul tău?
Pentru a determina cât durează craving-ul, este important
ca terapeuţii să sublinieze dacă pacientul nu a experimentat
nici un episod de craving fără să-i cedeze.
4. Cum încerci să faci faţă situaţiei?
Obţinerea unui sens al strategiilor folosite de către pacienţi
pentru a face faţă situaţiei va ajuta terapeutul să identifice
stilurile caracteristice ale fiecăruia de a face faţă situaţiei şi
să selecteze strategii corespunzătoare.
2.3. Identificare mecanismelor de declanşare

Terapeuţii trebuie să lucreze apoi cu pacienţii pentru a
dezvolta o listă completă a propriilor mecanisme de
declanşare. Unii pacienţi sunt copleşiţi când li se cere să
identifice semnale de avertizare (un pacient a raportat că,
chiar respiraţia a fost asociată cu consumul de cocaină
pentru el.) De mare ajutor poate fi concentrarea pe
identificarea craving-ului şi a semnalelor declanşatoare,
cele mai problematice, din săptămânile recente. Această
listă trebuie începută în timpul sesiunii; exerciţiul practic
pentru această sesiune trebuie să includă autocontrolul
craving-ului, astfel încât pacienţii să poată identifica noi
semnale, mai subtile pe măsură ce se ivesc.
2.4. Evitarea declanşatorilor

Ţineţi minte că strategia generală de a “recunoaşte, evita şi
a face faţă situaţiei” este aplicabilă în mod particular
craving-ului. După identificarea celor mai problematici
declanşatori, terapeuţii trebuie să exploreze gradul în care
unii dintre ei pot fi evitaţi. Aceasta poate include ruperea
legăturilor sau reducerea contactului cu persoane care
consumă sau furnizează cocaină, debarasarea de lucrurile
inutile, a sta departe de baruri sau alte locuri în care a fost
consumată cocaină, sau a nu mai avea bani la îndemână, ca
în exemplul următor:
“Ai spus că faptul de a avea bani în buzunar este cel
mai persistent mecanism de declanşare pentru tine
acum. Ai putea să îi dai mamei tale mai devreme; crezi
că acest lucru va avea rezultate? Ai spus că este foarte
supărată pentru că consumai cocaină; crezi că va fi de
acord să facă asta? Cum vei negocia cu ea pentru a-ţi
păstra banii? Cum crezi că vei aranja cu ea pentru a
primi banii de care ai nevoie pentru cheltuieli? Cât
poate să dureze acest aranjament? ”
În cazul pacienţilor care consumă cocaină şi alcool, până la
un asemenea grad încât alcoolul devine un declanşator
puternic pentru consumul de cocaină, terapeuţii trebuie
exploreze suficient timp relaţia dintre acestea. În acest caz
trebuie explorate strategii specifice pentru reducerea, sau,
de preferat, stoparea consumului de alcool.
„Vom petrecem un timp gândindu-ne la moduri în care
ai putea să nu fi expus la bani atât de mult. Ce părere
ai, va funcţiona? Există o sumă de bani pe care o poţi
avea cu tine care este sigură?”
2.5. Cum să faci faţă craving-ului
Varietatea de strategii pentru a face faţă stării de craving
include următoarele:
a. Distragerea atenţiei
b. Discutarea despre craving
c. Acceptare craving-ului
d. Reamintirea consecinţelor negative
e. Folosirea dialogului cu sine
Terapeuţii pot dori să sublinieze că aceste strategii pot să
nu stopeze complet craving-ul. Însă prin exersare, ele vor
reduce frecvenţa şi intensitatea acestuia şi o vor face mai
puţin frustrantă şi perturbatoare atunci când apare.
a) Distragerea atenţiei
În multe cazuri, o strategie efectivă pentru a face faţă
craving-ului condiţionat este distragerea atenţiei, în special
prin activităţi fizice. Este de folos să pregătiţi, împreună cu
pacienţii, o listă fiabilă de activităţi de distragere a atenţiei.
Astfel de activităţi pot include: să facă o plimbare, să joace
baschet şi să facă exerciţii de relaxare. Pregătirea unei
astfel de liste reduce probabilitatea ca pacienţii să
consume substanţe, în mod particular alcool şi marihuana,
pentru că îl ajută pe pacient să „trateze” craving-ul.
Abandonarea situaţiei şi plecarea într-un loc sigur este una
dintre cele mai eficiente modalităţi de a aborda craving-ul,
atunci când apare.
b) Discutarea despre craving
Când pacienţii au prieteni şi membri de familie abstinenţi
dispuşi să le ofere sprijin, discutarea despre craving, atunci
când aceasta apare, este o strategie foarte eficientă şi poate
ajuta la reducerea sentimentelor de anxietate şi
vulnerabilitate, care adeseori îl însoţesc. Poate, de
asemenea, să ajute pacienţii să identifice declanşatorii
specifici.
De obicei, membrii de familie apropiaţi se pot supăra când
pacienţii vorbesc despre craving, deoarece ei se aşteaptă să
conducă la consum. Terapeuţii trebuie să identifice cu cine
s-ar simţi pacienţii confortabil să discute despre craving,
cum va reacţiona probabil acea persoană şi dacă are sens
să ceară acelei persoane, în avans, sprijin.
„Se pare că tu crezi că, discutând cu soţia ta, ea te-ar
putea ajuta, dar tu ai spus, de asemenea, că ea ar fi
foarte nervoasă dacă s-ar întâmpla să recazi. Dacă ai
discuta cu ea data următoare când simţi că ai vrea să
consumi, crezi că va fi capabilă să te asculte? Poate ar
fi mai potrivit să discuţi cu ea despre craving înainte ca
acesta să apară, astfel încât amândoi să puteţi să vă
imaginaţi cum veţi face, atunci când apare.”
Pentru pacienţii izolaţi social sau aceia care au câţiva
prieteni neconsumatori va fi foarte dificil să nominalizeze
pe altcineva care să le ofere sprijin, care să-i ajute în
gestionarea craving-ului, a gândurilor despre cocaină şi alte
probleme. În acest caz terapeutul va aborda izolarea socială
ca pe un obiectiv terapeutic în timpul tratamentului. De
exemplu, terapeuţii şi pacienţii pot să discute modalităţi de
a face noi cunoştinţe (persoane neconsumatore), de a-şi
reface legăturile cu prietenii, membrii de familie şi aşa mai
departe. Pentru a ajuta pacienţii să „deţină” aceste strategii
şi să iniţieze contacte social pozitive, terapeuţii ar putea să
sugereze aplicarea strategiilor de rezolvare a problemelor
discutate în subiectul 7.
c) Acceptarea craving-ului
Ideea din spatele acestei tehnici este să laşi craving-ul să se
ivească, să atingă punctul maxim şi să treacă; cu alte
cuvinte, să îl experimentezi fără să te lupţi cu el sau să îi
cazi pradă. Oferind pacienţilor exemplul unui val sau al unei
plimbări pe un deal, ei pot astfel să înţeleagă acest concept,
aşa cum se întâmplă în cazul practicării judo, adică
câştigarea controlului prin evitarea rezistenţei.
Ito şi colegii (1984) au identificat paşii implicaţi în acest
proces; aceştia trebuie exersaţi în cadrul sesiunilor sau
acasă, înainte ca craving-ul să se apară. De asemenea,
pacienţilor trebuie să li se spună că, scopul nu este ca
acesta să dispară, ci să fie experimentat într-o manieră
diferită, care îi va face să simtă o anxietate mai mică.
Paşii sunt rezumaţi în cele ce urmează.
 Acordaţi atenţie craving-ului.
Aceasta implică, de obicei, un loc în care pacientul să fie
singur pentru a experimenta craving-ul (de exemplu un
loc confortabil şi liniştit în casă). Apoi, se va relaxa şi
concentra pe însăşi experimentarea craving-ului: unde
apare, în corp sau în minte şi cât de intens este.
 Concentrarea pe zona unde apare craving-ul.
Aceasta implică acordarea atenţiei tuturor semnalelor
somatice, cognitive şi afective şi încercarea de a le
transmite prin cuvinte. Cum este această senzaţie? Unde
o simţi? Cât este de puternică? S-a modificat sau s-a
deplasat? În ce parte a mai apărut? După această tehnică
de concentrare, mulţi pacienţi realizează că craving-ul a
dispărut în întregime. Pentru a demonstra eficacitatea
tehnicii, este util ca pacientul să clasifice intensitatea
craving-ului, înainte şi după exerciţiu.
d) Reamintirea consecinţelor negative
Atunci când experimentează craving-ul, mulţi pacienţi au
tendinţa de a-şi aminti numai efectele pozitive ale cocainei;
ei uită adesea consecinţele negative. Astfel, în timpul
experimentării este eficient să-şi amintească beneficiile
abstinenţei şi consecinţele negative ale continuării
consumului. În acest fel, pacienţii pot să-şi amintească
faptul că, în realitate, nu se vor simţi mai bine dacă
consumă.
În acest scop, poate fi de folos să cereţi pacienţilor să scrie
pe un bilet (3/5 cm) motivele pentru care vor sa fie
abstinenţi şi consecinţele negative ale consumului şi să
păstreze biletul în portofelul lor sau în alt loc la îndemână.
O întrezărire a biletului, când se confruntă cu craving
puternic sau cu o situaţie cu risc crescut, poate să le
reamintească consecinţele negative ale consumului de
cocaină, într-un moment în care apariţia craving-ului este
însoţită doar de amintirea euforiei trăite.
e) Folosirea dialogului cu sine
Pentru mulţi pacienţi, o varietate de gânduri automate
acompaniază craving-ul; acestea sunt atât de automate
încât pacienţii nu sunt conştienţi de ele. Gândurile
automate asociate cu craving-ul creează o stare de urgenţă
şi impresia unor consecinţe exagerate, groaznice (de
exemplu, “Trebuie să consum acum”, “O să mor dacă nu
consum”, “Nu pot să fac nimic altceva până nu consum”).
Pentru a face faţă, este important pentru pacient atât să
recunoască gândurile automate cât şi să le contracareze
eficient. Pentru a ajuta pacienţii să-şi recunoască gândurile
automate, terapeuţii pot analiza distorsiunile cognitive care
au loc în timpul sesiunilor (de exemplu, “Astăzi ai zis, de
câteva ori, că simţi că trebuie să consumi. Eşti conştient de
aceste gânduri, atunci când le ai?”).
O altă strategie este să ajuţi pacienţii “să o ia mai încet”
pentru a-şi conştientiza gândurile.
“Când te-ai decis aseară să ieşi afară ai spus că, în
realitate, nu erai conştient că te gândeai la consumul
de cocaină. Dar pun pariu că dacă ne întoarcem şi
încercăm să ne amintim cum s-a desfăşurat seara, un
fel de redare ca într-un film lent, putem să găsim
câteva exemple de lucruri pe care ţi le-ai spus singur,
poate chiar fără să realizezi acest lucru, care au condus
la consumul de cocaină. Ai putea să redai acum, pentru
noi, ce s-a întâmplat aseară?”
Atunci când gândurile automate sunt identificate, devine
mult mai uşor pentru pacient să se opună sau să se
confrunte cu ele, folosind dialogul pozitiv cu sine, mai
degrabă decât cel negativ. Aceasta include: provocarea
gândurilor (de exemplu, “În realitate, nu o să mor dacă nu
am cocaină”) şi normalizarea craving-ului (de exemplu,
“Craving-ul este neplăcut, dar o mai sunt şi alţii care trec
prin asta şi este ceva de care pot să mă ocup fără să
consum”).
În funcţie de cât de dificilă este pentru un pacient problema
craving-ului, acest subiect poate fi abordat în una sau două
sesiuni. Atunci când este prezentat în două sesiuni, prima
sesiune se concentrează pe recunoaşterea craving-ului şi
identificarea mecanismelor de declanşare, iar tema sesiunii
extra include realizarea unei liste mai amănunţite de
mecanisme de declanşare prin automonitorizare
(exerciţiul 3). Cea de-a doua sesiune se concentrează apoi
pe învăţarea şi practicarea strategiilor de coping, iar temele
sesiunii extra implică continuarea automonitorizării şi, de
asemenea, observarea comportamentelor de coping când
apare craving-ul.
Exerciţiul 3: A face faţă craving-ului şi impulsurilor
Memoratori:
 Impulsurile sunt normale şi obişnuite. Ele nu sunt un
semn al eşecului. Mai degrabă încearcă să înveţi care
dintre ele declanşează craving-ul.
 Impulsurile sunt ca valurile oceanului. Ele devin mai
puternice numai până într-un punct, apoi ele încep să
dispară.
 Dacă nu consumi, impulsurile tale vor scădea şi, cu
timpul, vor dispărea. Impulsurile devin mai puternice
doar dacă le cedezi.
 Poţi încerca să eviţi impulsurile, evitând sau
eliminând situaţiile care le declanşează.
 Poţi să faci faţă impulsurilor prin:
- Distragerea atenţiei pentru câteva minute.
- Discutarea despre impuls cu cineva care te
sprijină.
- “Acceptarea impulsului” sau a rezista impulsului.
- Amintirea consecinţelor negative ale consumului.
- Discutarea cu tine însuţi.
În fiecare zi din această săptămână, completează o
înregistrare zilnică a craving-ului şi ce ai făcut pentru a face
faţă acestuia.
Exemplu:
Data/Ora Situaţie, gânduri şi Intensitate Durata Cum am

a craving- craving- făcut faţă
sentimente
ului ului
(1 -100)
Vineri, 3 PM Ceartă cu 75 20 de Am sunat

şeful, minute acasă, am
frustrat, discutat cu
supărat Mary
Vineri, 7 PM Vizionare TV, 60 25 de Seara a

plictisit, efort minute trecut şi am
de a sta treaz mers
devreme în
pat
Sâmbătă, 9 PM Dorinţa de a 80 45 de Am jucat

ieşi afară şi a minute baschet
lua o băutură
Fişă de înregistrare zilnică a craving-ului de cocaină
Data/O Situaţie, Intensitate Durata Cum am făcut faţă

ra gânduri a craving- craving-
şi ului ului
sentimen (1 -100)
te
VII. Subiectul 2: Susţinerea motivaţiei şi
angajamentului de întrerupere a consumului
• Clarificarea şi prioritizarea obiectivelor
• Abordarea ambivalenţei
• Identificarea şi rezolvarea prin gândire despre cocaină
Între timp, terapeuţii şi pacienţii au realizat deja câteva
analize funcţionale cu privire la consumul de cocaină şi la
situaţiile de risc, iar pacienţii au deja o idee mai clară
asupra abordării generale a tratamentului. În acest moment
al terapiei, mulţi pacienţi şi-au redus în mod semnificativ
consumul de cocaină (sau chiar s-au oprit) şi pot avea o
viziune mult mai reală asupra obiectivelor tratamentului
decât o aveau în prima sesiune. Pacienţii sunt mult mai
conştienţi de rolul pe care cocaina l-a jucat în viaţa lor; îşi
pot recunoaşte gândurile despre cocaină care revin, şi de
asemenea, pot fi mult mai pregătiţi să abordeze
ambivalenţa faţă de abuzul de cocaină şi tratament.
În timp ce unii pacienţi au intenţia să oprească consumul de
cocaină şi de alte substanţe, alţii au obiective puţin diferite,
reprezentate de:
 reducerea consumului la niveluri “controlate”;
 oprirea consumului de cocaină dar continuarea
consumului de alcool sau alte substanţe;
 rămânerea în tratament până când presiunea venită
din exterior, care a precipitat solicitarea unui
tratament (de ex. un ultimatum al soţiei/soţului,
presiune datorită unui proces pe rol) s-a redus.
Astfel de obiective tind să fie absolut nerealiste, şi de aceea,
recomandabil pentru terapeuţi este ca, în particular, în
primele săptămâni de tratament ele să nu fie schimbate,
până când nu s-a stabilit o alianţă terapeutică care să
permite o reevaluare mult mai informată. Modalitatea de a
permite pacienţilor să recunoască singuri imposibilitatea de
a consuma controlat cocaina, este mult mai persuasivă
decât avertismentele repetate ale terapeutului. De exemplu,
o tânără susţinea că nu ar putea să întrerupă simultan
consumul de cocaină şi de marihuana (consuma marihuana
pentru a face faţă apetitului pentru cocaină) până când a
descoperit că excursiile pentru a cumpăra marihuana
duceau către o varietate de tentaţii pentru consumul de
cocaină şi în mod uzual către o beţie prelungită cu cocaină.
Obiectivele acestei sesiuni sunt reprezentate de:

a) Regândirea şi clarificarea obiectivelor tratamentului.
b) Recunoaşterea şi abordarea ambivalenţei faţă de
abstinenţă.
c) Identificarea şi combaterea gândurile despre cocaină.
2.1. Clarificarea obiectivelor
Şedinţa a doua este un bun moment de a explora, împreună
cu pacienţii, angajamentul pentru abstinenţă şi alte
obiective ale tratamentului. De acum, chiar şi pacienţi care
au fost sub presiunea de a se supune unei tratament, încep
deja să conştientizeze consecinţele continuării consumului
de cocaină, în raport cu obiectivele lor.
Ca urmare, terapeuţii trebuie să verifice viziunea
actuală a pacientului, legată de tratament şi
disponibilitatea acestuia de a se schimba.
“Am observat că, chiar dacă nu te-ai oprit complet, ai
menţionat de câteva ori toate problemele pe care ţi le-a
cauzat cocaina, cum ar fi slujba şi necazurile cu ofiţerul
de probaţiune şi unele din oportunităţile care te-au
costat, cum ar fi să petreci mai mult timp cu copii tăi în
timp ce aceştia creşteau. Ai vreun gând despre aceste
probleme? În acelaşi timp, am auzit de asemenea că sunt
unele lucruri legat de consumul de cocaină, de care în
acest moment chiar duci lipsă. Mă gândeam că am putea
să petrecem ceva timp, în această sesiune, vorbind mai
mult despre obiectivele tale şi cum am putea să te
ajutăm să atingi aceste obiective. Te simţi pregătit
pentru aceasta? Ce crezi despre consumul tău de
cocaină în acest moment? Sunt şi alte probleme pe care
ai dori să le abordezi în timp ce vom lucra împreună?”
Această discuţie le oferă terapeuţilor posibilitatea de a-şi
forma o idee clară asupra următoarelor chestiuni:
 disponibilitatea actuală a pacientului pentru
schimbare;
 poziţia lui actuală faţă de abstinenţă;
 sensul obiectivelor ţintă şi probleme.
Aceasta ar trebui să fie o discuţie deschisă, care să decurgă
începând cu o atitudine retrasă a terapeutului până la
preluarea unui rol activ şi formularea unor obiective pentru
pacient. Tehnicile descrise de Miller et al. (1992) pentru
întărirea angajamentului de schimbare ar putea fi puse în
aplicare aici.
a) Comunică libera alegere (de ex. “ Depinde de tine ce vrei
să faci în această privinţă”);
b) Subliniaţi beneficiile abstinenţei ca obiectiv;
c) Furnizaţi informaţii şi consiliere pentru problemele şi
subiectele care ar
trebui să fie abordate dacă pacientul va rămâne abstinent.
Pacienţii trebuie încurajaţi să vorbească despre
obiectivele tratamentului lor şi despre progresele pe
care le vor avea (de ex.“Te-ai gândit unde ai vrea sa te afli
peste 12 săptămâni? Dar peste 12 luni?"). Această discuţie
provoacă, de obicei, alte simptome şi probleme ţintă. Unele
pot fi strâns legate de consumul de cocaină (de ex.
medicale, legale, familiale/sociale, psihiatrice, de
angajare/sprijin şi alte tipuri de abuz sau dependenţă de
substanţe). Altele pot fi mai puţin legate de consumul de
cocaină şi, astfel, va fi mai puţin important să fie abordate
în timpul tratamentului. Deoarece acesta este un tratament
de scurtă durată, concentrat în a ajuta pacienţii să atingă
abstinenţa iniţială, terapeuţii trebuie să echilibreze nevoia
de a aborda probleme care ar îngreuna obţinerea
abstinenţei, cu necesitatea de a menţine orientarea
tratamentul spre obţinerea abstinenţei.
Terapeuţii trebuie să colaboreze cu pacienţii pentru a
da prioritate altor probleme ţintă:
 Este posibil ca o problemă psihologică să îngreuneze
atingerea abstinenţei?
Terapeutul trebuie să lucreze cu pacientul pentru
identificarea problemelor psihologice severe, care,
neabordate, pot să interfereze cu efortul de a deveni
abstinent sau ar face viaţa atât de haotică încât aceştia nu
ar mai fi în stare să fie complet implicaţi în tratament.
Exemplele includ: lipsa de domiciliu, probleme psihiatrice
severe sau simptome care includ gânduri sau intenţii de
suicid şi probleme medicale acute. Terapeuţii trebuie să
abordeze imediat şi în mod corespunzător astfel de
probleme. Dorinţa de suicid sau omucidere necesită
trimiterea imediată către un serviciu de urgenţă. De
asemenea, în fiecare sesiune terapeuţii vor aloca timp
pentru managementul de caz (subiectul 8).
 După ce s-a obţinut puţin control asupra consumului
de cocaină, este problema bine evaluată şi abordată?
Mulţi pacienţi se orientează spre tratament mai degrabă ca
urmare a problemelor legate de consecinţele dependenţei
cronice de cocaină decât a îngrijorărilor faţă de dependenţă
în sine. Dependenţa de cocaină poate genera sau exacerba
o varietate de probleme, pe care este mai bine ca terapeutul
să le abordeze după ce pacientul a devenit abstinent. De
exemplu: multe depresii ale pacienţilor se rezolvă după
câteva săptămâni de abstinenţă; un conflict conjugal, care
părea nerezolvabil, se poate ameliora dacă soţia/soţul vede
că pacientul face un efort serios pentru a efectua
tratamentul şi pentru a rămâne abstinent.
Terapeuţii nu vor ignora astfel de îngrijorări/ probleme.
Dacă situaţia nu se îmbunătăţeşte prin abstinenţă, ei vor
propune un plan pentru monitorizarea şi gestionarea
problemei.
“Mi-ai spus că te-ai simţit foarte descumpănit, şi ai
sentimentul că facturile scadente vin toate deodată.
Acest lucru nu este neobişnuit pentru cineva aflat în
primele săptămâni de abstinenţă. Persoanele care se află
în faza de început a abstinenţei au unele simptome
comune. De aceea, vom vorbi deseori despre asta,
pentru a vedea cum te simţi. Dacă rămâi abstinent şi nu
te vei simţi mai bine în câteva săptămâni, vom încerca să
evaluăm mai amănunţit depresia, posibil cu ajutorul unui
psihiatru. Ce părere ai în acest sens?"
 Soluţionarea problemei poate aştepta?
Dacă problema nu creează dificultăţi pentru tratament şi nu
este în legătură directă cu abuzul de cocaină, terapeutul va
sugera ca aceasta să fie abordată după primele 12
săptămâni de terapie, pentru a concentra tratamentul pe
dobândirea abstinenţei. Terapeuţii pot conta, de asemenea,
pe dezvoltarea unor capacităţi de soluţionare a problemelor,
care ar putea fi aplicate unei multitudini de probleme, altele
decât cele legate de dependenţa de cocaină.
2.2. Abordarea ambivalenţei privind abstinenţa
Pentru a crea o alianţă terapeutică care să permită
explorarea deschisă a conflictelor legate de încetarea
consumului de cocaină, cel mai bine este ca ambivalenţa să
fie abordată de timpuriu. Pacienţii trebuie încurajaţi să
formuleze motivele pentru care au consumat cocaină şi
ajutaţi să “stăpânească” decizia de a se opri, identificând ce
au de câştigat şi subliniind ideea că abuzul de cocaină nu
poate fi separat de consecinţele sale. Noi utilizăm frecvent o
versiune simplificată a matricei decizionale descrisă de
Marlatt şi Gordon (1985).
În acest exerciţiu, terapeuţii utilizează o fişă şi
înregistrează, pe o parte a fişei, descrierile pacienţilor
referitoare la toate beneficiile posibile, deşi subiective, ale
consumului continuu de cocaină. Iniţial unii pacienţi nu văd
nici un beneficiu al consumului continuu de cocaină, dar
majoritatea sunt în stare să enumere câteva justificări cum
ar fi: “Nimic altceva nu este mai captivant în viaţa mea” sau
“ Mare parte din banii mei îi obţin din vânzarea de cocaină"
sau ”Sexul şi cocaina se potrivesc”.
În continuare, prin întrebări deschise, terapeuţii
încurajează pacienţii să analizeze fiecare din aceste
beneficii declarate (de ex.” E plăcut să ai bani în buzunar;
ce altceva reprezintă pentru tine vânzarea?”) Deseori,
pacienţii indică multe din aceste beneficii ca fiind în final
negative.
De exemplu, dacă starea de euforie era descrisă ca un
avantaj, se analizează natura acestei stări, iar pacienţilor li
se reaminteşte prăbuşirea şi disforia care urmează
inevitabil şi durează mai mult decât euforia. Pacienţilor
care vând cocaină li se reaminteşte că, tot profitul obţinut
este folosit pentru a sprijini consumul de cocaină.
După acest demers, terapeuţii roagă pacienţii să enumere
toate motivele posibile pentru a opri abuzul de cocaină şi le
notează pe cealaltă parte a fişei. Acestea sunt de obicei
numeroase şi reflectă consecinţele negative cum ar fi:
“Vreau să îmi păstrez slujba” sau “Mai puţine certuri cu
părinţii mei" sau "Mai mulţi bani pentru lucruri pe care mi
le doresc."
Pacienţii sunt instruiţi să păstreze fişa în portofelul lor,
preferabil lângă bani. O privire aruncată asupra fişei, în
timpul unei confruntări cu un craving intens sau o situaţie
de risc, le poate reaminti de consecinţele negative ale
abuzului de cocaină, atunci când au tendinţa de a-şi aminti
numai de euforia asociată cu consumul.
Puterea acestei rememorări concrete a fost ilustrată de un
dependent de droguri, care a scos fişa din portofelul său
înainte de a pleca de acasă, într-o seară în care intenţiona
să consume cocaină; a simţit că fişa, literalmente, “m-a
oprit să consum” în câteva ocazii.
2.3. Identificarea şi combaterea gândurilor despre

cocaină
Ambivalenţa se manifestă deseori în gânduri despre cocaină
şi consum, gânduri care sunt greu de gestionat. Cocaina a
fost un factor important, poate chiar dominant în viaţa
pacientului, iar gândurile atât pozitive cât şi negative
despre cocaină sunt normale şi mai întârzie în memorie
pentru ceva timp. Şi în acest caz, strategia este de “a
recunoaşte, a evita şi a rezista /a face faţă”.
Recunoaşte
Gândurile asociate consumului de cocaină, care pot duce la
reluarea acestuia, variază larg între indivizi în funcţie de
stilurile lor cognitive. Terapeuţii trebuie să-i ajute pe
pacienţi să-şi identifice propriile lor distorsiuni cognitive şi
raţionalizări ("Am observat că tu vorbeşti despre eul tău cu
cocaină şi eul tău îndreptat; poţi să îmi vorbeşti mai mult
despre eul tău cu cocaină?”). Este important de asemenea
ca terapeuţii să definească în mod clar gândurile automate
(de ex. un gând sau o imagine de care să nu fi foarte
conştient până ce nu te-ai concentrat asupra lor) şi cogniţii
(de ex. lucruri pe care ţi le spui ţie însuţi).
Gânduri obişnuite asociate consumului:
 Testarea controlului: “Pot merge la petreceri (să mă
întâlnesc cu prieteni care sunt consumatori, beau sau
fumează marihuana) fără să consum.”
 Viaţa nu va mai fi niciodată la fel: “Îmi place să fiu
drogat.”
 Eşec: “Tratamentele anterioare nu au funcţionat; nu
este nici o speranţă pentru mine.”
 Plăcere minimalizată: “Lumea este plictisitoare fără
cocaină."
 Îndreptăţire: “Merit o recompensă.”
 Sentiment de disconfort: “Nu ştiu cum să mă port cu
oamenii dacă nu sunt sub influenţa drogurilor."
 Autopedepsire: “Am dat-o din nou în bară, aş putea la
fel de bine să mă droghez.”
 Evadare:” Viaţa mea este atât de rea, am nevoie doar
de o pauză de câteva ore.”
Evită
Evitarea gândurilor asociate consumului nu este
întotdeauna posibilă, dar persoanele care reuşesc să se
concentreze asupra obiectivelor pozitive par a fi mai puţin
deranjate de acestea.
Rugămintea adresată pacientului de a-şi exprime obiectivele
personale pe termen scurt şi pe termen lung, îl ajută
deseori să vadă dincolo de tentaţiile imediate, să aibă o
viziune mai clară asupra viitorului.
În timpul şedinţei, pentru realizarea unui astfel de exerciţiu,
pacientul este rugat să-şi noteze obiectivele personale
imediate (săptămâna viitoare), pe cele pe termen scurt
(următoarele 12 săptămâni) şi pe cele pe termen lung (anul
următor). Acestea ar trebui să fie cât mai concrete (de ex. în
loc de “să am foarte mulţi bani”, concret este “să am o
slujbă cu $12 pe oră din octombrie”).
Rezistă
În continuare, sunt prezentate câteva dintre strategiile
utilizate pentru combaterea gândurilor despre cocaină3.
1. Gândind din prisma stării de intoxicaţie.
Atunci când pacienţii sunt copleşiţi de craving sau de
gânduri pozitive despre cocaină, este deseori dificil să
rememoreze partea proastă a unei intoxicaţii cu cocaină. În
această situaţie, terapeuţii pot ruga pacienţii să relateze o
etapă şi să relateze o imagine neplăcută particulară despre
sfârşitul unei stări euforice generate de consumul de
cocaină. De exemplu, imaginea unui pacient care s-a se
trezit dezbrăcat, jefuit şi bătut; în maşina altcuiva într-un
oraş despre care nu a ştiut, că este destul de puternic
pentru a-i trezi o serie de amintiri nostalgice despre
cocaină.
2. Provoacă gândurile.
Pentru fiecare gând negativ legat de cocaină, pacienţii pot fi
încurajaţi să genereze şi să practice gânduri pozitive
contracarare: “Am făcut faţă cu craving-ul în trecut şi pot să
o fac din nou" sau "Să îmi păstrez familia unită este mai
important decât să mă droghez din nou" sau "Obişnuiam să
am relaţii în care cocaina nu făcea parte din decor". Acestea
trebuie să fie personalizate şi adaptate stilului cognitiv al
fiecărui pacient. Umorul şi reorientarea, sunt modalităţi
eficiente, pentru unii pacienţi, de a combate gândurile
despre cocaină.
3. Recapitulează consecinţele negative.
Recapitularea notiţelor făcute pe fişă, referitoare la
viziunea personală a pacientului asupra consecinţelor
negative datorate consumului de cocaină, este o strategie
puternică pentru a combate craving-ul sau gândurile
3
Aceste strategii sunt adaptate după Monti et al. 1989
referitoare la cocaină. Unul din exerciţiile acestui subiect
este ca fiecare să îşi facă propria fişă.
4. Distragerea atenţiei.
Aşa cum craving-ul atinge un vârf şi apoi dispare dacă se
rezistă tentaţiei, la fel dispar şi gândurile despre cocaină.
Gândurile despre cocaină vor deveni mai puţin puternice,
mai puţin frecvente şi mai puţin supărătoare dacă individul
nu cedează. Aşa cum distragerea atenţiei este un mijloc
eficient pentru lupta cu craving-ul, având o listă de
activităţi care sunt plăcute (ceva îmbucurător sau
stimulativ), disponibile (care pot fi angajate ziua sau
noaptea, pe vreme bună sau rea) şi realiste (nu scumpe şi
dependente întotdeauna de disponibilitatea altora) este un
mod eficient de a combate gândurile care au provocat
necazuri, datorită altor strategii cognitive.
5. Discutând.
Aşa cum discuţia cu un prieten care te sprijină sau cu o
persoană importantă, poate fi un mijloc eficient de a
evidenţia, înţelege şi prelucra un episod de craving, tot aşa,
discutând despre gândurile legate de cocaină este deseori
un mod eficient de a le alunga. Gânduri care păreau
copleşitoare şi groaznice („Nu pot trăi fără cocaină”) îşi
pierd deseori potenţa atunci când sunt exprimate altora.
Terapeuţii ar trebui să lucreze cu pacienţii pentru a
identifica pe cei apropiaţi cu care ei ar putea discuta despre
aceste gânduri, atunci când acestea apar.
Când se lucrează în două sesiuni, exerciţiile primei sesiuni
includ completarea de către pacienţi a fişei „de buzunar” cu
consecinţele pozitive şi cele negative ale consumului şi fişa
de lucru cu obiective (Exerciţiul 4). Exerciţiile celei de-a
doua sesiuni includ monitorizarea gândurilor şi
înregistrarea abilităţilor de gestionare, similar cu sesiunea
de craving (Exerciţiul 5).
Exerciţiul 4. – Fişa de lucru cu obiective
Schimbările pe care vreau să le fac în timpul următoarelor

12 săptămâni sunt:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Cele mai importante motive pentru care vreau să fac aceste
schimbări sunt:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Paşii pe care planific să îi iau în calcul:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Modul în care alte persoane mă pot ajuta:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Unele lucruri care pot interveni în planul meu sunt:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Exerciţiul 4. – Fişa de lucru cu obiective
Schimbările pe care vreau să le fac în timpul următoarelor

12 luni sunt:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Cele mai importante motive pentru care vreau să fac aceste

schimbări sunt:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Paşii pe care îi planific să îi iau în calcul:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Modul în care alte persoane mă pot ajuta:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Lucrurile care ar putea interveni în planul meu sunt:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Adaptat după Miller et al. 1992.
Exerciţiul 5: Combaterea gândurilor despre cocaină
Există mai multe moduri de a combate gândurile

despre cocaină:
 Gândind şi rememorând sfârşitul ultimei stări
sub influenţa
drogurilor.
 Provocându-vă gândurile.
 Rememorând consecinţele negative ale
consumului de cocaină.
 Distrăgându-vă atenţia.
 Discutând despre acel gând.
Înainte de sesiunea următoare, păstraţi evidenţa gândurilor

dvs. automate despre cocaină atunci când acestea apar şi
apoi înregistraţi un gând pozitiv şi abilităţile de rezolvare
(gestionare).
Gânduri despre cocaină Gânduri pozitive, abilităţi

de gestionare utilizate
adaptat după Miller et al. 1992
VIII. Subiectul 3: Abilităţi de refuz/Asertivitate

 Evaluarea disponibilităţii faţă de cocaină şi paşii
necesari pentru
a o reduce.
 Analizarea strategiilor de rupere a contactelor cu
persoanele
care furnizează cocaină.
 Învăţarea şi practicarea abilităţilor de refuz.
 Recapitularea diferenţei dintre răspunsul pasiv,
agresiv şi
asertiv.
Reducerea disponibilităţii cocainei şi efectiv, refuzul
ofertelor de cocaină, este una dintre temele majore pentru
consumatorii de cocaină. Pacienţi care rămân ambivalenţi
faţă de reducerea consumului de cocaină, au deseori
dificultăţi atunci când li se oferă direct drogul. Reţelele
sociale ale consumatorilor de cocaină s-au îngustat atât de
mult încât ei au legături cu puţine persoane care nu
consumă droguri, motiv pentru care, întreruperea
contactului ar putea însemna izolare socială. Totodată, mulţi
dintre ei sunt implicaţi în distribuirea cocainei, iar ieşirea
lor din reţeaua distribuitorilor este foarte dificilă. De
asemenea, mulţi dintre pacienţi nu au abilităţi de coping
pentru a refuza ofertele sau pentru a preveni viitoarele
oferte de cocaină. De aceea, această sesiune include
secţiuni pentru dezvoltarea disponibilităţilor de a reduce
consumul, a abilităţilor de refuz precum şi o recapitulare
generală a strategiilor de răspuns asertiv.
În acest scop, întrebările pe care terapeuţii le adresează
pacienţilor vor viza indicatori ascunşi ai ambivalenţei, ai
rezistenţei la schimbare şi forţele sociale care lucrează
împotriva schimbării. Eşecul pacienţilor de a face primii
paşi pentru a îndepărta declanşatorii şi pentru a evita
cocaina, poate dezvălui teme semnificative din punct de
vedere clinic.
 Ambivalenţa faţa de oprirea consumului de cocaină
(de ex. pacienţi care nu rup legăturile cu traficanţii,
dar spun familiei sau prietenilor că au luat decizia de
a se opri din consum).
 Eşecul în conştientizarea relaţiei dintre expunerea la
cocaină şi disponibilitatea faţă de consum (de ex.
consumatorul care vinde cocaină dar susţine că el va
fi în stare să se oprească din consum în timp ce încă
face trafic).
 Resurse personale sau psihosociale limitate (de ex.
părinte singur, neangajat, locuind într-un cartier în
care cocaina este disponibilă).
 Indicatori importanţi despre cum se vor implica
pacienţii în tratament. Dacă pacienţii nu au făcut paşi
independenţi în sensul limitării disponibilităţii de
cocaină, este de aşteptat ca, o expunere mai mare la
tratament să producă „magic” abstinenţa, cu un efort
mic sau fără nici un efort din partea lor.
Obiectivele pentru această sesiune sunt:

 Estimarea disponibilităţii drogurilor şi paşii necesari
pentru reducerea acesteia.
 Analiza strategiilor pentru ruperea legăturilor cu
persoane care furnizează cocaină.
 Învăţarea şi practicarea abilităţilor de refuz.
 Recapitularea diferenţei între răspunsul pasiv, agresiv
şi cel pozitiv
2.1. Evaluarea disponibilităţii cocainei

Terapeuţii şi pacienţii vor evalua, împreună, disponibilitatea
actuală a cocainei şi vor formula strategii pentru limitarea
disponibilităţii acesteia. În particular, terapeuţii ar trebui să
verifice dacă pacienţii sunt implicaţi în vânzarea de cocaină,
care este natura surselor de cocaină şi dacă există şi alte
persoane, acasă sau la locul de muncă, care consumă
cocaină. O indicaţie preţioasă privind resursele interne şi
externe ale pacientului de a reduce disponibilitatea o
reprezintă determinarea paşilor pe care pacienţii i-au
făcut deja în încercarea de o reduce. De exemplu, pacienţii
şi-au informat partenerii de consum de cocaină că au
intenţia de a se opri? Pacienţii care vând cocaină au
încercat să iasă din reţeaua de distribuitori?
Este aproape imposibil ca un individ să continue să vândă
cocaină şi să nu consume. În acest sens, terapeuţii pot face
unele investigaţii utile.
“Dacă ai vrea să consumi, în cât timp ai face rost de
ceva? Ai ceva la tine acasă? Mai păstrezi încă
ustensilele?”
“Ultimele dăţi când ai consumat, ai spus că Tommy a
venit la tine acasă şi ţi-a propus să faceţi o tură. Te-ai
gândit să-i spui lui Tommy că te-ai decis să nu mai
consumi?”
2.2. Manevrarea furnizorilor

În ciuda naturii sale ilicite, cocaina poate fi oferită de o
serie de persoane (prieteni, colegi de serviciu, dealeri şi
chiar şi membri de familie). Pentru a-şi păstra
consumatorii în reţeaua lor de distribuţie, aceste persoane
au frecvent interese financiare, sau de altă natură (ex.
păstrarea de status quo-ului într-o relaţie), motiv pentru
care autoexcluderea este deseori o provocare.
De aceea, este important ca terapeuţii să identifice reţeaua
de furnizori ai pacientului şi să analizeze strategii de
reducere a contactului cu aceştia. În unele cazuri, un refuz
clar şi determinat, urmat de declararea faptului că
pacientul a decis să se oprească din consum, face ca o
solicitare care nu mai poate fi onorată să fie deseori
surprinzător de eficientă. În alte cazuri, pacienţii pot evita
contactul cu anumiţi consumatori sau cu furnizorii.
Problema este mult mai dificilă atunci când pacientul are o
relaţie apropiată, intimă cu cineva care consumă şi livrează
cocaină. De exemplu, nu-i va fi uşor să se abţină unei femeie
al cărei partener livrează cocaină sau continuă să consume,
şi s-ar putea ca ea să nu fie pregătită să rupă relaţia.
Uneori, o schimbare limitată în atitudinea unui pacient faţă
de o astfel de relaţie, poate fi întreprinsă cu eficienţă în 12
săptămâni de tratament. Mai degrabă, în loc de a vedea
acest lucru ca pe un “nici-sau” (“Nu pot nici să mă opresc
să consum cocaină sau să ies din relaţie"), terapeuţii trebuie
să analizeze care dintre tipurile de expunere la cocaină
poate fi negociată şi pot fi stabilite nişte limite.
“Te-am auzit spunând că ai vrea să stai cu Bob pentru
moment, dar el nu este de acord să nu mai consume
cocaină. Este destul de riscant pentru tine să rămâi
cu el, dar ne putem gândi la câteva strategii pentru a
reduce riscul. Ai putea să-l rogi să nu mai aducă
cocaină în casă? Ştii că sunt multe riscuri pentru
abstinenţa ta dar şi pentru copii tăi, atâta timp cât el
continuă să procedeze astfel.”
2.3. Abilităţi de a refuza cocaina

Eficienţa refuzului consumului de cocaină sau al altor
substanţe este asigurată de câteva principii de bază:
a) Răspunde rapid, fără a ezita;
b) Menţine un contact vizual direct cu cel care îţi
oferă;
c) Răspunde cu un “nu” clar şi ferm, care nu lasă uşa
deschisă unor viitoare oferte de cocaină.
Mulţi pacienţi se simt inconfortabil sau vinovaţi atunci când
spun nu, şi cred că trebuie să inventeze o scuză pentru că
nu mai consumă, pentru că acest “nu “ îi forţează şi la
refuzuri viitoare. Terapeuţii vor preciza că “nu” poate fi
exprimat şi prin schimbarea subiectului discuţiei, sugerarea
unor activităţi alternative şi vor solicita în mod clar ca
pacientul să-i spună acelei persoane să nu-i mai ofere
cocaină în viitor. ("Ascultă, eu m-am hotărât să mă opresc şi
aş dori să nu mă mai rogi să consum cu tine. Dacă nu poţi
face acest lucru, cred că ar trebui să nu mă mai vizitezi.")
a) Simulare pe roluri în cadrul sesiunii

După recapitularea principalelor abilităţi de refuz se trece
la exersarea lor prin jocuri de rol care vor permite
identificarea şi discutarea problemelor cu privire la refuzul
asertiv. Deoarece aceasta este prima sesiune în care se
utilizează jocul de rol, aceste exerciţii vor trebui pregătite
într-o manieră care să îi ajute pe pacienţi să se simtă
confortabil.
 Alegeţi o situaţie concretă recent ivită pentru pacient;
 Rugaţi pacientul să furnizeze ceva din trecutul
persoanei ţintă;
 Pentru primul joc de roluri, rugaţi pacientul să joace
persoana ţintă, astfel încât el să transmită o imagine
clară a stilului persoanei care oferă cocaină; în funcţie
de stilul identificat, terapeutul poate modela
abilităţile eficiente de refuz. Pentru următorul joc,
inversaţi apoi rolurile. Ulterior, jocul pe roluri trebuie
discutat în profunzime. Terapeuţii vor lauda orice
comportament eficient demonstrat de pacient în
cadrul acestor jocuri de rol, iar eventualele critici vor
fi adresate într-o manieră clară şi constructivă.
“A fost bine; cum a fost pentru tine? Am observat că te-
ai uitat fix în ochii mei şi mi-ai vorbit direct; asta a fost
excelent. Am observat de asemenea că ai lăsat uşa
deschisă unor viitoare oferte spunând că ai oprit
cocaina ”pentru un timp”. Hai să încercăm din nou, dar
de data aceasta încearcă să o faci într-un fel din care să
se vadă clar că tu nu mai vrei ca Joe să îţi ofere droguri
din nou.”
b) Răspunsul pasiv, agresiv şi asertiv

Foarte des, jocul de rol va dezvălui dificultăţile pacientului
de a înţelege şi de a se simţi confortabil când dă un
răspuns hotărât. Pentru astfel de pacienţi, este necesară o
altă sesiune pentru recapitularea şi exersarea răspunsului
asertiv. Un excelent ghid pentru acest subiect este oferit în
Monti et al. (1989).
Zonele cheie de recapitulat includ definirea asertivităţii,
recapitularea diferenţei dintre stilurile de răspuns (pasiv,
agresiv, pasiv-agresiv şi asertiv), limbajul trupului şi indicii
nonverbali, precum şi anticiparea consecinţelor negative.
3. Cum discutăm cu pacienţii despre terminarea

terapiei
Începând cu săptămâna a şasea de tratament, terapeuţii vor
începe să le amintească pacienţilor că tratamentul are o
durată limitat, în unele cazuri chiar să înceapă fiecare
sesiune subliniind acest lucru “avem xx săptămâni să
lucrăm împreună". De mare ajutor ar putea fi discutarea
sau reformularea încheierii tratamentului, ca situaţie cu
potenţial de risc. În ultima săptămână de tratament destul
de frecvent reapar clişee sau alte simptome ba chiar pot ieşi
în evidenţă noi zone problematice.
Pe măsură ce finalul tratamentului se apropie, terapeuţii
vor ruga pacienţii să-şi imagineze fiecare situaţie cu risc
crescut pe care ar putea să o întâmpine după ce părăsesc
tratamentul. După elucidarea şi analiza situaţiilor cu risc
crescut imaginate, în săptămânile apropiate de final
terapeuţii vor dezvolta strategii specifice de coping. Această
acţiune îi face pe pacienţi să se simtă mai confortabil şi mai
încrezători în legătură cu abilitatea lor de a încheia
tratamentul.
Exerciţiile practice pentru această sesiune includ:
gestionarea disponibilităţii faţă de cocaină şi strategiile de
reducere a acesteia (Exerciţiul 6); anticiparea şi exersarea
strategiilor de refuz faţă de posibili ofertanţi (Exerciţiul 7).
Exerciţiul 6: Gestionarea disponibilităţii
Elaboraţi o listă a surselor de procurare a cocainei şi

stabiliţi ce veţi face pentru a reduce disponibilitatea (de
exemplu, persoane care ar putea să vă ofere cocaină, locuri
de unde aţi putea să o obţineţi).
Surse Paşi pe care îi voi face pentru a

reduce disponibilitatea
Exerciţiul 7: Abilităţi de a refuza cocaina
Sfaturi pentru modul de a răspunde ofertelor de cocaină:

 Mai întâi spune nu.
 Păstrează contactul vizual direct.
 Roagă persoana să nu îţi mai ofere cocaină.
 Nu-ţi fie teamă să stabileşti limite.
 Nu lăsa uşa deschisă pentru viitoare oferte (de ex. nu
astăzi).
 Nu uita diferenţa între răspunsurile asertive, pasive şi
agresive.
Persoane care ar putea să Ce le voi spune eu

îmi ofere cocaină
Un prieten cu care obişnuiam

să consum:
Un coleg de serviciu:
La o petrecere:
Sursa: adaptat după Monti et al. 1989
IX. Subiectul 4: Decizii aparent irelevante
Teme pentru subiectul 4

 Înţelegerea deciziilor aparent irelevante şi a
legăturilor acestora cu situaţiile de risc crescut.
 Identificarea exemplelor de decizii aparent irelevante.
 Practicarea stabilirii deciziilor sigure.
Pe măsură ce tratamentul progresează, pacienţii se vor
confrunta invariabil cu situaţii de risc crescut privind
consumul de cocaină, situaţiile cărora pacientul poate avea
impresia că nu le poate face faţă, chiar şi în ciuda celor mai
bune eforturi. De exemplu, faptul că locuieşte într-o zonă în
care cocaina abundă iar pacientului îi lipsesc resursele
pentru a-şi schimba domiciliul este una dintre expunerile pe
care pacientul nu le poate controla.
O altă clasă de expuneri, pe care oricum pacienţii o percep
ca fiind peste limita lor de control, implică chiar
comportamentul autodeterminat al pacienţilor. Este vorba
despre deciziile aparent irelevante (Marlatt şi Gordon
1985), decizii care se referă la acele raţionalizări şi
minimalizări ale riscului, care îi conduc pacienţi mai
aproape sau chiar în situaţiile de mare risc, deşi nu par a fi
legate de consumul de cocaină.
Lucrând cu aceste decizii aparent irelevante, se pot
accentua aspectele cognitive ale tratamentului. Cei care
beneficiază cel mai mult în urma acestui proces dispun de
funcţii cognitive intacte şi de abilităţi de a reflecta asupra
vieţii lor cognitive şi emoţionale. Însă această sesiune este
de asemenea de ajutor, în mod particular, şi persoanelor
care au probleme în analiza propriului comportament şi a
consecinţelor sale, precum şi pacienţilor cu deficit rezidual
de atenţie/tulburare cauzată de hiperactivitate, celor cu
trăsături antisociale sau cu dificultăţi în controlul
comportamentului impulsiv. Pentru astfel de pacienţi,
deseori este nevoie de mai mult timp pentru ca materialul
din această sesiune (precum şi sesiunea de rezolvare a
problemelor) să fie înţeles şi asimilat, dar de obicei este
foarte apreciat.
Obiectivele acestei sesiuni sunt:

 Înţelegerea deciziilor aparent irelevante şi a relaţiilor
acestora cu situaţiile de risc crescut.
 Identificarea exemplelor de decizii aparent irelevante.
 Practicarea stabilirii deciziilor sigure.
2.1. Înţelegerea deciziilor aparent irelevante

A învăţa pacienţii cum să recunoască şi să interpreteze
lanţul de decizii aparent irelevante, înainte de a le pune în
aplicare, este o sarcină grea pentru terapeuţi. Dacă înainte
de utilizare, un astfel de lanţ poate fi întrerupt în orice
punct al lui, atunci când pacientul este deja în situaţii în
care cocaina este disponibilă iar indiciile condiţionate
abundă, întreruperea este mult mai dificilă. Astfel, este de
dorit ca pacienţii să fie învăţaţi cum să identifice aceste
decizii, care apar în mod normal la începutul unui lanţ, când
riscul, craving-ul şi disponibilitatea de cocaină sunt relativ
scăzute.
Această strategie ajută pacienţii să identifice stările afective
subtile dar disconfortante, pe care deseori încearcă să le
contracareze consumând cocaină, cum ar fi plictiseala sau
singurătatea. Deseori este necesară familiarizarea
pacienţilor cu propriile distorsiuni de gândire (de ex.
proiecţia, negarea), pentru ca aceste distorsiuni să poată fi
descoperite şi utilizate ca semnale de avertizare pentru o
mai bună conştientizare.
Anumite distorsiuni de gândire sunt relativ comune în cazul
dependenţei de cocaină, cum ar fi ideea “Aş putea face faţă,
dacă merg într-un bar.” Alţii pacienţi au un stil cognitiv mult
mai reflexiv. De exemplu, un pacient avea tendinţa de a-şi
proiecta gândurile asupra altora. Povestind despre o
recădere în timpul căreia pacientul întâlnise un prieten care
avea cocaină, pacientul a declarat “l-am prins cu garda jos.”
Un alt pacient, povestind de o alunecare, a descris
sentimentele diverse pe care le-a trăit înainte să meargă
într-o zonă a oraşului în care locuia fostul său furnizor şi
unde pacientul consuma din când în când cocaină. El a
declarat că înainte gândea “trebuie să merg la brutărie”,
lucru care se şi întâmpla, şi că deşi brutăria era situată într-
o zonă de mare risc, el nu a legat acest gând de dorinţa de a
consuma. Terapeutul a scos în evidenţă că obiceiul său că
“trebuie să …” sună foarte mult a craving. Aici, din nou
pacientul n-a conştientizat că “ar trebui” să facă anumite
lucruri duce spre activităţi sau situaţii de mare risc.
O altă variaţie a acestui fenomen apare în tratamentul cu
pacienţii care spun terapeuţilor că ei "trebuie" să îşi ia
"această vacanţă", "să participe la acea petrecere", "să
petreacă timp", cu anumiţi prieteni care sunt consumatori
de droguri şi aşa mai departe. Aceste idei îi permit
terapeutului să-l ajute pe pacient să conştientizeze că
angajarea în astfel de activităţi arată nevoia/impulsul de a
consuma.
Deciziile aparent irelevante sunt tratate prin recunoaştere,
evitare şi combatere: recunoaşterea deciziilor aparent
irelevante şi a sentimentelor care le însoţesc, evitarea
deciziilor riscante şi gestionarea situaţiilor de mare risc.
“ Îţi voi spune o poveste despre o persoană care a luat
câteva decizii aparent irelevante care au dus-o spre o
situaţie de mare risc, eventual spre recădere. În timp
ce eu îţi spun povestea, încearcă se identifici deciziile
pe care le-a luat pe parcurs şi care l-au făcut mai
vulnerabil la consum.
Iată povestea acestei persoane:
Joe, care era abstinent de câteva săptămâni,
conducea spre casă într-o seară în care soţia lui urma
să plece. Pe drum, a virat spre stânga în loc de
dreapta, pentru a putea savura ruta pitorească. Pe
acest traseu, el a trecut pe lângă un bar pe care îl
frecventase în trecut şi de unde cumpăra şi consuma
cocaină. Întrucât în acea zi era foarte cald, el s-a
decis să oprească pentru un pahar de cola. Odată
aflat în bar însă, s-a gândit că de fapt, problema sa
era legată de cocaină şi că ar fi în regulă să bea o
bere. După două beri, s-a întâlnit cu un prieten care
avea ”întâmplător” un gram de cocaină la el, iar
recăderea a urmat.
Ce crezi că a dus la recădere, în cazul lui, Joe? Faptul
că s-a gândit să bea un pahar de cola, sau că s-a
„gândit”să consume cocaină? Una dintre chestiunile
acestui lanţ de decizii care a dus la consumul de
cocaină este că acestea sunt mult mai uşor de oprit la
începutul lanţului. Cu cât eşti mai departe de cocaină
este mai uşor să opreşti procesul de luare a deciziilor
decât atunci când eşti aproape de a consuma cocaină
şi se declanşează craving-ul.
Ce crezi că şi-a spus Joe în momentul în care a
luat-o pe traseul pitoresc spre casă? Deseori,
descoperim că luând acele decizii aparent irelevante,
oamenii se pot prinde singuri în capcană (în capcană)
prin modul de a gândi „trebuie să fac asta” sau ”ar
trebui să o iau spre casă pe acest drum” sau ”am
nevoie să văd cutare şi cutare pentru casă ..„. Toate
acestea se termină prin ezitări raţionale sau moduri
de a se convinge pe sine să consume cocaină, fără ca
aparent să fi părut că va face astfel. Am observat
uneori că te autoconvingi din discuţii să ajungi în
situaţii de mare risc, spunându-ţi că o situaţie este
sigură, când în realitate poate să nu fie, ca şi atunci
când ţi-ai spus săptămâna trecută că este sigur
pentru tine să ieşi în parc cu prietenii tăi. Te poţi
gândi la alte exemple în care tu te-ai autocondus într-
o situaţie riscantă?”
2.2. Identificarea exemplelor personale

Terapeuţii trebuie să încurajeze pacienţii să relateze un
exemplu recent al unui lanţ de decizii aparent irelevante.
“Te poţi gândi la un episod de recădere?"
“Acum, hai să îl parcurgem şi să încercăm să scoatem
în evidenţă locurile în care ai luat decizii riscante; ce
ţi-ai spus atunci şi cum ai fi putut întrerupe lanţul
înainte să te trezeşti în parc, fără să ai ceva de făcut
acolo."
2.3. Practica luării deciziilor sigure

Terapeuţii trebuie să insiste asupra noţiunii de luare a unor
decizii sigure.
“Un alt lucru, important de ştiut despre deciziile
aparent irelevante este că, atunci când vei putea să
recunoşti singur deciziile mici pe care le iei zilnic şi
să gândeşti prin prisma sigură a consecinţelor
riscante ce pot fi generate de acele decizii, vei fi mai
puţin vulnerabil pentru situaţiile de mare risc."
“Revenind la povestea lui Joe, care au fost deciziile
aparent irelevante pe care le-a luat şi care ar fi fost
decizia sigură pentru el”
“Haideţi să parcurgem câteva lucruri care s-au
întâmplat în ultimele săptămâni şi să încercăm
versiunea neriscantă a deciziilor aparent irelevante.”
Există o serie de decizii aparent irelevante, care sunt
comune în rândul consumatorilor de cocaină, de exemplu
decizia de:
- a consuma alcool, marihuana sau alte droguri;
- a păstra alcool în casă;
- a nu distruge cocaina sau accesoriile de consum de
droguri;
- a merge la petreceri unde alcoolul sau cocaina ar
putea fi disponibile;
- a interacţiona cu persoane care sunt consumatoare
de cocaină;
- a nu spune celor apropiaţi despre decizia de a opri
consumul;
- a nu planifica timpul liber;
- a avea foarte mult timp neplanificat ce ar putea
duce la plictiseală;
- a deveni foarte obosit sau stresat;
Exerciţiile practice pentru această sesiune includ auto-
monitorizarea deciziilor pe parcursul câtorva zile şi
identificarea versiuni neriscante pentru fiecare decizie
riscantă (Exerciţiul 8). Reamintiţi pacienţilor că
tratamentul se va termina în curând, iar ei vor folosi aceste
abilităţi pe cont propriu.
Exerciţiul 8: Decizii aparent irelevante
Atunci când iei o decizie, indiferent că este mai mult

sau mai puţin importantă, fă următoarele:
 Ia în considerare toate opţiunile pe care le ai.
 Gândeşte-te la toate consecinţele, atât pozitive
cât şi negative, pentru fiecare opţiune.
 Alege una din opţiuni. Alege o decizie sigură
care minimalizează riscul de recădere.
 Fi atent la “steagul roşu” gândind – gânduri
precum “Trebuie să …”, “Pot face faţă …” sau
“Chiar nu are importanţă dacă…”
Exersează monitorizarea deciziilor cu care te

confrunţi în cursul unei zile, atât mari cât şi mici şi
gândeşte-te la alternativele sigure şi la cele riscante
pentru fiecare.
Decizia Alternativa Alternativa

sigură riscantă
Sursa: adaptat după Monti et al. 1989.
X. Subiectul 5: Plan de coping pentru orice situaţie

 Anticiparea viitoarelor situaţiilor riscante.
 Dezvoltarea unui plan personal, general de rezolvare.
În ciuda celor mai bune eforturi din partea pacienţilor, se
apărea circumstanţe neprevăzute care conduc spre situaţii
riscante. Acestea au deseori legătură cu evenimente
stresante majore, negative sau crize, cum ar fi decesul sau
îmbolnăvirea unei persoane dragi, aflarea veştii că cineva
este HIV pozitiv, pierderea slujbei, pierderea unei relaţii
importante, şi aşa mai departe. Chiar şi evenimentele
pozitive pot conduce spre situaţii de mare risc, de exemplu
primirea unei sume mari de bani sau începutul unei noi
relaţii intime. Având în vedere că astfel de evenimente pot
avea loc oricând, atât în timpul tratamentului cât şi după
tratament, pacienţii sunt încurajaţi să creeze un plan de
combatere în caz de urgenţa, pe care să-l poată folosi în
cazul în care ar apărea astfel de crize.
 Anticiparea viitoarelor situaţii cu risc crescut.
 Dezvoltarea unui plan personal, general de coping.
2.1. Anticiparea situaţiilor cu risc crescut

Terapeuţii trebuie evidenţieze că, în ciuda faptului că
pacienţii vor putea să recunoască, să evite şi să facă faţă
situaţiilor de risc, viaţa este imprevizibilă şi nu pot fi
anticipate toate aceste situaţii.
Terapeuţii îi vor ruga pe pacienţi să se gândească la trei sau
patru factori majori de stres, care ar putea să apără în
cursul următoarelor câteva luni, precum şi care ar putea fi
reacţiile lor. Apoi îi vor ruga să anticipeze orice eveniment
care s-ar putea întâmpla şi care ar putea zdruncina
angajamentul lor la abstinenţă. Pentru fiecare din aceste
situaţii sau circumstanţe, terapeuţii şi pacienţii trebuie să
dezvolte planuri concrete de coping.
2.2. Dezvoltarea unui plan de coping

Atunci când pacienţii sunt foarte stresaţi, s-ar putea ca
aceştia să se simtă vulnerabili şi foarte probabil să se
întoarcă la strategiile de coping vechi şi familiare, în loc să
aplice strategiile mai sănătoase, dar mai puţin familiare pe
care le-au practicat în timpul sesiunii. Este important să se
încerce dezvoltarea unei strategii generice de coping
"sigură în orice caz”, care poate fi folosită în cazul apariţiei
oricărei crize majore. Aceasta trebuie să cuprindă cel puţin
următoarele:
 Un set de numere de telefon în caz de urgenţă, ale
unor persoane pe care se pot baza.
 Reamintirea consecinţelor negative în cazul reluării
consumului.
 Un set de idei pozitive care pot substitui deciziile
riscante.
 Un set de acţiuni pentru distragere.
 O listă de locuri sigure, cu puţine indicii sau tentaţii
(de ex. casa părinţilor sau a unui prieten) în care
pacientul să treacă cu bine peste crize.
Exerciţiile practice din această sesiune includ anticiparea
unor crize şi a răspunsurilor la acestea, precum şi
dezvoltarea planului de coping pentru orice situaţie
(Exerciţiul 9). Reamintiţi pacienţilor că tratamentul se va
termina în curând şi ei vor aplica aceste abilităţi pe cont
propriu.
Exerciţiul 9: Plan de coping pentru orice situaţie
Nu uitaţi faptul că a te confrunta cu probleme şi

situaţii de criză, face parte din viaţă şi acest lucru nu
poate fi întotdeauna evitat, dar când apare o problemă
majoră trebuie să fiţi deosebit de atenţi la riscul de
recădere.
Dacă vă veţi confrunta cu o situaţie de mare risc, veţi

proceda astfel:
1. Voi pleca sau voi schimba situaţia.

Locuri sigure în care pot pleca:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
2. Voi amâna aplicarea deciziei pentru 15 minute. Îmi voi

aduce aminte că de obicei craving-ul meu dispare în
aproximativ ___ minute şi am rezolvat problema craving-
ului cu succes în trecut.
3. Voi face o activitate care îmi face plăcere pentru a îmi

distrage atenţia.
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
4. Activităţi care nu implică nici un risc legat de consum:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. Voi apela la persoanele din lista mea de urgenţă:
Nume:
_____________________________________________________________
Nume:
_____________________________________________________________
5. Îmi voi aminti de succesele mele până în acest moment:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
6. Îmi voi schimba gândurile despre consum cu gânduri

pozitive:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Sursa: Adaptat din Jaffee et al. 1988.
XI. Subiectul 6: Rezolvarea de problemele

 Introducerea paşilor de bază pentru rezolvarea
problemelor.
 Exersarea abilităţilor de rezolvare a problemelor în
cadrul sesiunii.
În momentul în care se prezintă la terapie, la mulţi dintre
pacienţi, strategiile de coping şi abilităţile de rezolvare a
problemelor s-au redus astfel încât consumul de cocaină sau
de altă substanţă a devenit unica lor metodă,
suprageneralizată, de a rezolva problemele. Unii pacienţi nu
observă problemele atunci când acestea apar şi le ignoră
până când conduc la crize. Alţii, în particular aceia care au
stiluri cognitive impulsive sau care nu sunt obişnuiţi să se
gândească la o alternativă comportamentală şi la
consecinţe, vor găsi acest subiect deosebit de util. Mulţi
gândesc că au abilităţi de rezolvare a problemelor, dar
atunci când sunt confruntaţi cu o problemă, acţionează mai
degrabă impulsiv.
Această sesiune (acest capitol este adaptat de Monti et
al.1989, Kadden et al. 1992, D'Zurilla şi Goldfried 1971)
oferă o strategie de bază, care poate fi aplicată unui
domeniu de probleme legate de consumul abuziv de
cocaină, precum şi problemelor care vor apărea în mod
invariabil după ce pacienţii părăsesc tratamentul. În ciuda
impresiei multor pacienţi, că după oprirea consumului de
cocaină viaţa ar fi mai uşoară şi fără probleme, după ce au
devenit abstinenţi aceştia se confruntă cu unele probleme,
pe care le-au neglijat sau ignorat cât timp erau
consumatori.
 Introducerea paşilor de bază pentru rezolvarea
problemelor.
 Exersarea aptitudinilor de rezolvare a problemelor în
cadrul sesiunii.
2.1. Introducerea paşilor de bază

Terapeuţii trebuie să transmită că oricine are probleme din
când în când şi că majoritatea pot fi rezolvate eficient. De
asemenea, cu toate că a avea o problemă cauzează
anxietate totuşi prima soluţie, cea impulsivă, nu este
neapărat cea mai bună, iar rezolvarea eficientă a
problemelor necesită timp şi concentrare.
De fiecare dată, terapeuţii trebuie să recapituleze paşii de
bază cu privire la rezolvarea problemelor4:
a) Recunoaşterea problemei (“Este o problemă?”)
Recunoaşterea unei probleme poate fi asigurată de diverse
indicii, inclusiv îngrijorare, supărare şi depresie,
sentimentul permanent că te afli în criză, indicii ce apar
atunci când avem probleme care sunt generate de alţii.
b) Identificarea şi specificarea problemei (“Care este
problema?”).
Este mai uşor să rezolvăm problemele concrete şi bine
definite decât problemele globale sau vagi. Pentru probleme
mari, care par copleşitoare, este important să încercăm să
le spargem în probleme mai mici, mult mai uşor de
gestionat.
4
Adaptat după D’Zurilla, Goldfried 1971 şi Monti et al. 1989.
c) Pentru rezolvarea problemei ia în considerare
soluţii diverse ("Ce
pot eu să fac pentru a rezolva problema?").
Un mod eficient de abordare este “brainstormingul”, adică
generarea a cât mai multe soluţii posibile fără a lua în
considerare, în prima fază, care sunt idei bune sau rele.
Pentru început, este mult mai important să cauţi cantitatea,
mai degrabă decât calitatea. Notarea acestor idei este de
mare ajutor pentru sesiunile viitoare în care pacienţii ar
dori să revină la listă. De asemenea, este importantă
recunoaşterea faptului că a nu acţiona imediat este o
opţiune.
d) Alege soluţia cea mai promiţătoare (“Ce se va
întâmpla dacă …?”).
Acest pas implică să gândeşti în viitor. Recapitulaţi fiecare
soluţie luând în considerare, pentru fiecare în parte, atât
consecinţele negative cât şi cele pozitive. Acest pas poate
necesita mai multe informaţii şi evaluarea unor căi
(modalităţi) de realizare a acestora (de ex. “Pot împrumuta
maşina lui Tom pentru un test de conducere?”)
e) Evaluează eficienţa soluţiilor selectate (“Ce s-a
întâmplat când eu …?”).
Terapeuţii trebuie să scoată în evidenţă faptul că în timp ce
unele probleme sunt uşor de rezolvat, altele sunt mult mai
dificile. Pentru a rezolva o problemă complexă, paşii pot fi
repetaţi de mai multe ori.
Pentru pacienţi impulsivi este important ca aceştia să îşi
noteze problema şi modul de abordare selectat, astfel încât
paşii să nu fie uitaţi atunci când vine momentul pentru a fi
implementaţi.
2.2. Exersarea abilităţilor de rezolvare a problemelor

Terapeuţii vor ruga pacienţii să identifice două probleme
recente, una care este strâns legată de abuzul de cocaină şi
una care are mai puţine legături cu aceasta, şi să lucreze cu
ei parcurgând paşii pentru rezolvarea ambelor probleme.
Este posibil ca terapeuţii să fie nevoiţi să roage pacienţii să
încetinească ritmul, deoarece unii ar putea avea dificultăţi
în a recunoaşte problemele actuale. Alţii vor alege rapid o
soluţie, pentru că nu duc lipsă de exerciţiu în privinţa
tehnicii brainstorming şi în considerarea unor alternative.
Terapeuţii îi roagă pe pacienţi să exerseze abilităţile de
rezolvare a problemelor în afara sesiunilor utilizând o fişă
de recapitulare pentru rezolvarea problemelor
(Exerciţiul 10). Reamintiţi pacienţilor că tratamentul se va
termina în curând şi ei vor aplica aceste abilităţi pe cont
propriu.
Exerciţiul 10: Fişă de recapitulare pentru rezolvarea

problemelor
Pe scurt, aceştia sunt paşii procesului de rezolvare a

problemelor.
 “Există o problemă?”. Recunoaşte că există o
problemă. Obţinem indicii de la corpul nostru,
gândurile şi comportamentul nostru, reacţiile faţă de
alte persoane şi modul în care alte persoane
reacţionează faţă de noi.
 “Care este problema?” Identifică problema. Descrie
problema cât se poate de exact. Sparge-o în părţi mai
uşor de gestionat.
 “Ce pot eu să fac?” Ia în considerare mai multe
moduri de soluţionare pentru rezolvarea problemei.
“Brainstorming” pentru a te gândi la cât mai multe
soluţii posibile. Gândeşte-te cum să acţionezi pentru a
schimba situaţia şi/sau pentru a schimba modul în
care te gândeşti tu la situaţie.
 “Ce se va întâmpla dacă …?” Alege cel mai promiţător
mod de soluţionare. Analizează toate aspectele
pozitive şi negative ale fiecărui mod posibil de
soluţionare şi alege-l pe acela care este cel mai în
măsură să rezolve problema.
 “Cum a funcţionat?” Evaluează eficienţa modului de
soluţionare ales. După ce ai încercat soluţia aleasă,
pare că ar funcţiona? Dacă nu, gândeşte-te la ce ai
putea să faci pentru a întări planul sau pentru a-l
abandona şi încearcă unul din celelalte moduri
posibile de soluţionare.
Alege o problemă care nu are o soluţie evidentă. Fă o

descriere amănunţită. Elaborează o listă de soluţii posibile
aplicând “brainstorming”. Evaluează posibilităţile şi
enumera-le în ordinea preferinţelor tale.
1. Identifică problema:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
2. Fă o listă de soluţii:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
___________________________________________________
Sursa: Monti et al. 1989

XII. Subiectul 7: Managementul de caz

 Recapitularea şi aplicarea abilităţilor de rezolvare a
problemelor psihosociale care prezintă o barieră în
desfăşurarea tratamentului.
 Dezvoltarea unui plan de sprijin concret de răspuns la
problemele psihosociale.
 Monitorizarea şi sprijinirea efortului depus de
pacienţi pentru a implementa planul.
Pe parcursul tratamentului, pe lângă abuzul de cocaină,
majoritatea pacienţilor vor prezenta şi o serie de probleme
psihosociale. Unele pot fi mai bine evaluate şi exprimate
după ce pacienţii au parcurs o perioadă stabilă de
abstinenţă. Altele însă, dacă rămân neformulate, pot să
reprezinte bariere pentru tratament şi să submineze
eforturile pacientului de a deveni abstinent. Abordând
aceste subiecte, terapeuţii se pot angaja în “managementul
de caz”.
În acest mod de abordare, terapeuţii nu au rol de manageri
de caz pentru pacienţi în afara sesiunilor. Mai degrabă,
utilizează strategiile de rezolvare a problemelor în cadrul
tratamentului pentru a ajuta pacienţii să ia legătura şi să
beneficieze de sistemul de servicii sociale. Intenţia este de a
construi autoeficienţa pacientului în recunoaşterea şi
rezolvarea problemelor coexistente şi pentru a utiliza cu
succes reţeaua de servicii sociale disponibile.
Pentru a fi eficienţi, terapeuţii trebuie să fie informaţi
privind reţeaua de servicii din comunitate, să deţină
informaţii curente despre tipul de servicii furnizate de
fiecare organizaţie, tipurile de pacienţi care frecventează
organizaţiile, criteriile de eligibilitate, sursele pentru
servicii alternative şi intervalele de timp rezonabile pentru
asigurarea diverselor tipuri de servicii. Terapeuţii trebui să-
i ajute pe pacienţi să îşi transpună obiectivele într-un plan
de servicii şi să-i sprijine în concretizarea paşilor necesari
pentru a atinge aceste obiective.
Obiectivele acestui subiect sunt:
 Recapitularea şi punerea în aplicare a abilităţilor de
rezolvare a problemelor psihosociale care prezintă o
barieră în desfăşurarea tratamentului.
 Dezvoltarea unui plan de sprijin concret de răspuns la
problemele psihosociale.
 Monitorizarea şi sprijinirea efortului depus de pacienţi
pentru a implementa planul.
2.1. Identificarea problemei

La începutul tratamentului, terapeuţii au identificat
problemele care ar putea reprezenta bariere în
desfăşurarea tratamentului. Informaţii utile pentru
identificarea unor probleme psihosociale relevante pot
proveni din evaluările preliminare tratamentului, în
particular prin aplicarea Indexului de Severitate a Adicţiei.

Împreună cu pacienţii, terapeuţii vor identifica şi prioritiza
cele trei sau patru probleme majore asupra cărora se vor
concentra în timpul tratamentului şi vor specifica obiective
concrete pentru fiecare (de ex. de a avea un domiciliu stabil
până la sfârşitul lunii, de a urma un program de şcolarizare
profesională până la sfârşitul lunii august). Dacă este
necesar, pentru a prelucra aceste probleme ţintă, terapeuţii
vor recapitula paşii de bază în rezolvarea problemelor.
2.3. Identificarea resurselor

Odată ce obiectivele au fost clarificate, terapeuţii şi
pacienţii trebuie să găsească soluţiile şi resursele necesare
pentru rezolvarea fiecărei probleme ţintă, prin
brainstorming.
2.4. Stabilirea unui plan

Odată identificate şi stabilite obiectivele, terapeuţii şi
pacienţii vor începe să lucreze la programul de sprijin, o
strategie concretă care arată cum vor parcurge pacienţii
acest program în vederea atingerii obiectivelor lor. Pentru
fiecare obiectiv, programul de sprijin trebuie să conţină
specificarea: cu cine sau ce agenţie trebuie contactată,
când trebuie luată legătura, ce servicii sau sprijin trebuie
solicitate şi rezultatul contactului. Programul de sprijin are
rolul unui “jurnal de bord”, o modalitate de organizare a
eforturilor pacientului de a obţine serviciile necesare. De
asemenea, programul va asigura o înregistrare a eforturilor
şi succeselor în acest domeniu, sprijinind astfel
autoeficienţa.
2.5. Monitorizarea progresului

Cu toate că pacienţii trebuie să îşi asume primii
responsabilitatea în respectarea programului de sprijin şi în
obţinerea serviciilor necesare, este esenţial ca terapeuţii să
monitorizeze de aproape eforturile acestora de a parcurge
programul. Monitorizarea trebuie realizată în cadrul
fiecărei sesiuni consecutive. Terapeuţii vor monitoriza
succesul pacientului în implementarea planurilor sale în
faza iniţială a următoarei sesiuni (de ex. primele 20 de
minute dintr-o sesiune de 20/20/20). În mod similar, partea
de final a fiecărei sesiuni trebuie dedicată recapitulării
paşilor pentru implementarea planului de sprijin din
săptămâna viitoare.
Terapeuţii trebuie să remarce şi să laude eforturile
pacienţilor în realizarea cu entuziasm şi originalitate a
planurilor. Chiar şi paşii mici trebuie văzuţi ca fiind
semnificativi şi apreciaţi cu laude. Terapeuţii trebuie să
transmită pacienţilor încrederea că pot, că vor îndeplini cu
succes programele de sprijin şi că vor obţine serviciile
necesare. În această abordare bazată pe coping, terapeuţii
presupun că pacienţii deţin resursele şi abilităţile de a
obţine serviciile necesare, atât în cadrul tratamentului cât
şi după finalizarea lui.
Terapeutul:” Sunt cu adevărat impresionat că ai reuşit
singur să obţii un loc la Transitional Housing. Ştiu că
te-ai îndoit de capacitatea ta de a face faţă singur
paşilor de admitere, dar se pare că ai reuşit. Ai fost
perseverent când dl. X te-a pus în aşteptare de câteva
ori şi ai continuat să reprogramezi acele interviuri până
când le-ai obţinut. Se pare că nu a fost uşor, dar tu ai
făcut totul posibil. Cum te simţi legat de modul în care
ai acţionat?
Pacientul: “Aşa cum ai spus, nu a fost uşor şi odată sau
de două ori am simţit nevoia să renunţ la ei, dar mi-am
spus mereu că am nevoie de un loc sigur unde să
locuiesc şi că pot să o fac."
Terapeutul: “Ştii, se pare că eşti chiar mândru de tine,
iar mândria ta este bine-meritată. Faptul că ştii cum să
lucrezi în sistemul de servicii sociale, reprezintă o
abilitate importantă, iar la tine se poate vedea că devii
din ce în ce mai bun. Te-ai gândit la pasul tău
următor?”
Exerciţiile practice pentru această sesiune includ
parcurgerea programului suport (Exerciţiul 11) şi
raportarea succesului sau a problemelor pe care pacienţii
le-au experimentat în îndeplinirea programului. Reamintiţi
pacienţilor că tratamentul se va termina în curând, iar ei
vor folosi aceste abilităţi pe cont propriu.
Exerciţiul 11: Programul de sprijin
Care este Cine va Când va Ce Rezultate

obiectivul trebuie avea loc serviciu
meu? contactat? întâlnirea? voi
(telefon, solicita?
adresa)
Obiectivul
1
Obiectivul
2
Obiectivul
3
Obiectivul
4
XIII. Subiectul 8: Reducerea riscului HIV

 Evaluarea riscului de infectare cu HIV a pacienţilor şi
construirea motivaţiei pentru a schimba
comportamentele la risc.
 Stabilirea obiectivelor pentru schimbarea
comportamentului.
 Rezolvarea problemelor prin bariere pentru reducerea
riscului.
 Distribuirea anumitor linii directoare specifice
riscului.
În general, puţini dintre consumatorii dependenţi de
cocaină se injectează şi tind astfel să reducă riscul de
infectare cu HIV datorită utilizării unor materiale nesterile.
Cu toate acestea, toţii se supun unui risc substanţial prin
practicarea actului sexual neprotejat. În funcţie de nivelul şi
de tipul de risc de infectare cu HIV, pacienţilor li se poate
oferi un model de reducere a riscului HIV, în plus faţă de
sesiunile obişnuite.
Obiectivele pentru această sesiune sunt:
 Evaluarea riscului de infectare cu HIV a pacienţilor şi
construirea unui motivaţii pentru schimbarea
obiceiurilor riscante.
 Stabilirea de obiective pentru schimbarea
comportamentului.
 Identificarea barierelor în rezolvarea problemelor
legate de reducerea riscurilor.
 Stabilirea de linii directoare specifice reducerii
riscurilor.
2.1. Evaluarea riscului

Terapeuţii trebuie să îi ajute pe pacienţi să îşi revizuiască
nivelul de risc şi istoricul lor cu privire la testarea HIV.
Acest lucru se poate face prin dialog sau prin completarea
unui instrument standardizat de evaluare a riscului, cum ar
fi un Inventarul comportamentelor cu risc HIV (Metzger et
al. 1992). Când se utilizează un test formal, punctajul
trebuie să fie prezentat în scris, cu copii pentru pacienţi.
Terapeuţii trebuie să cunoască reacţia pacienţilor faţă de
nivelul lor de risc şi să le ceară să se gândească la propriile
lor reacţii.
Pacientul: ”Cred că nu am realizat cu cât de multe

persoane am avut relaţii sexuale de când mă aflu pe
acest drum.”
Terapeutul: ”Ce concluzii tragi de aici?”
Această strategie poate spori conştientizarea riscului şi
poate creşte gradul de motivare pentru o schimbare.
2.2. Construirea motivaţiei pentru schimbare

Pentru evaluarea şi recapitularea nivelului de risc,
terapeuţii pot utiliza următoarele strategii de motivare
(După Miller et al. 1992.)
 Susţin pacientul (“Cred că este grozav că intenţionezi
să fi cinstit cu tine şi că îţi faci timp pentru a analiza
nivelul tău de risc.").
 Reformulează (“Eşti îngrijorat de nivelul tău de risc,
dar nici nu te poţi vedea un celibatar.").
 Gestionează rezistenţele (“Aici te grăbeşti puţin. În
acest moment, abia identificăm situaţiile în care îţi
faci o injecţie cu droguri şi în care ai un
comportament sexual neprotejat. Mai târziu, dacă vei
dori, putem să discutăm despre ce doreşti să faci în
acest sens.”)
 Analizează consecinţele acţiunii şi inacţiunii.
 Comunică libera alegere
 Stimulează declaraţiile automotivatoare (“Ce
intenţionezi să faci referitor la acestea”, “Spune-mi,
de ce crezi că trebuie să faci o schimbare.”).

Dacă pacienţii sunt pregătiţi să facă o schimbare, terapeuţii
vor lucra cu ei pentru a stabili, după caz, obiective concrete
realiste de reducere a riscului comportamentului sexual
şi/sau datorită drogurilor injectate (de ex. “Începând de
săptămâna aceasta vreau să începi să foloseşti prezervative
cu im”). De asemenea, terapeuţii trebuie să încurajeze
pacienţii să identifice barierele care stau în faţă realizării
obiectivelor de reducerea a riscului (de ex. “Ai propus
obiective bune, realiste care trebuie să diminueze
substanţial gradul tău de risc. Acum, ce ar putea sta în
calea realizării acestor obiective?”). Barierele pot include
probleme anticipate în legătură cu negocierea utilizării unui
prezervativ cu partenerul sexual, cu continuarea obiceiului
de a bea, de a frecventa baruri înainte de injectarea
intravenoasă, cu achiziţionarea de prezervative şi aşa mai
departe.
2.4. Rezolvarea problemelor cu privire la bariere

În cazul problemelor pe care pacienţii anticipează că vor
apărea în încercarea de a realiza obiectivele de reducere a
riscului, terapeuţii vor încuraja pacienţii să pună în aplicare
unele din abilităţile şi strategiile de rezolvare a problemelor,
învăţate în sesiunile anterioare. Acestea ar putea include,
de exemplu, exersarea determinării, auto-argumentarea
pozitivă pentru contracararea ambivalenţei şi obiecţiunile
legate de utilizarea unui prezervativ în contextul negocierii
folosirii unui prezervativ, sau o strategie de rezolvare a
problemelor, pentru a clarifica legătura dintre consumul
curent de cocaină şi practicile sexuale neprotejate.
2.5. Stabilirea de linii directoare specifice reducerii

riscurilor
Ca parte componentă a acestui modul, terapeuţii trebuie să
ofere informaţii (inclusiv în formă scrisă) privind reducerea
riscurilor. În funcţie de profilul de risc al pacienţilor, trebuie
acoperite câteva domenii.
 Clarificarea conceptului de “reducere a
riscurilor” faţă de abstinenţă.
 Metode de transmitere a HIV, alte boli cu
transmitere sexuală şi tuberculoza.
 Riscuri asociate cu folosirea în comun a
seringilor.
 Proceduri de sterilizare a seringilor şi
accesoriilor.
 Utilizarea eficientă a prezervativelor.
 Testare HIV.
Exerciţiile practice pentru această sesiune implică foaia de
lucru Planul pentru schimbări (Exerciţiul 12), care
ajută la clarificarea şi stabilirea obiectivelor de către
pacienţi, pentru reducerea riscului HIV.
Exerciţiul 12: Foaie de lucru pt. reducerea riscurilor
Schimbările pe care vreau să le fac sunt:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Cele mai importante motive pentru care vreau să fac

aceste schimbări sunt:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Paşii pe care vreau să-i planific pentru schimbare sunt:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Felul în care alte persoane pot să mă ajute sunt:

_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Unele chestiuni care ar putea interacţiona cu planul meu

sunt:
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Adaptat după Miller et al. 1992.
XIV. Alte persoane semnificative
Teme pentru sesiunea „Alte persoane semnificative”

 Oferind altor persoane importante pentru pacient
oportunitatea de a afla că acesta este implicat în
tratament.
 Analiza strategiilor prin care persoanele semnificative
ar putea veni în ajutorul pacientului pentru a deveni şi
a rămâne abstinent.
Terapeuţii vor permite pacienţilor să invite un membru
apropiat din familie sau un prieten să participe la cel mult
două sesiuni ale TCC. Scopul prezenţei acestora este de a
susţine nivelul de sprijin social.
Şi alte şedinţe semnificative pot fi conduse în cadrul unui
model cognitiv-comportamental5. Terapeuţii vor preciza că
obiectivele acestei sesiuni sunt limitate şi că nu substitute o
terapie de cuplu sau de familie.
 Să ofere altor persoane importante oportunitatea
de a afla despre tratamentul în care este implicat
pacientul.
 Să analizeze strategiile prin care aceştia ar putea
veni în ajutorul pacientului pentru a deveni şi a
rămâne abstinent.
2.1. Planificarea anticipată

Această sesiunea trebuie planificată cu atenţie de către
terapeuţi, împreună cu pacienţii. Trebuie enunţate trei
subiecte cheie:
• Cine va participa la sesiunea “altor persoane
semnificative”? Prin selectarea acelor "persoane
5
Adaptat după O’Farrell 1993; McCrady şi Epstein 1995.
semnificative" pacienţii şi terapeuţii identifică acele
persoane care sunt în măsură să ofere sprijin pacientului,
care dintre acestea sunt apropiate de pacient (soţ/soţie,
parteneri, părinţi, fraţi) şi care nu sunt consumatoare de
substanţe. Persoane din categorie care sunt consumatoare
de droguri nu sunt în măsură să ofere sprijin substanţial,
semnificativ pentru pacienţi.
• Care sunt obiectivele acestei sesiuni? Dacă obiectivele nu
sunt clar formulate şi împărtăşite în avans cu “alte persoane
semnificative”, sesiunea poate deveni mai degrabă o banală
înşiruire de vechi erori şi resentimente, decât concentrarea
pentru o planificare care să ducă la o schimbare pozitivă.
• În ce măsură ar putea aceste persoane să ofere sprijin?
Se recomandă ca pacienţii să se gândească dinainte ce fel
de sprijin ar dori să primească din partea persoanei
semnificative. Acesta trebuie să fie formulat cât mai concret
şi clar.

În mod normal, terapeuţii încep sesiunea prin a-şi exprima
aprecierea privind intenţia acestora de a oferi sprijin
pacientului, prezentând câteva reguli de bază pentru
şedinţă şi reiterând obiectivele sesiunii. Trebuie alocat
suficient timp pentru a răspunde întrebărilor privind
tratamentul. Unele persoane din categoria “altor persoane
semnificative” consideră această întâlnire ca pe o
oportunitate pentru a-şi exprima supărarea şi neîncrederea
în privinţa pacientului. Dacă sunt bine gestionate, unele
critici limitate pot fi utile şi pot întări motivaţia pentru
schimbare a pacientului (de ex. “Ce schimbări ai dori să
facă Kris?” sau “Ce te îngrijorează în privinţa consumului
de cocaină a lui Kris?"). Terapeuţii vor limita criticile şi mai
ales, nu vor permite ca ele să fie distructive sau să aducă în
discuţie greşeli mai vechi. Această limitare se poate face
prin reorientarea, cât mai rapidă a pacientului şi a
persoanei semnificative, spre obiectivele sesiunii.
“Se pare că te îngrijorează de mai mult timp consumul
lui Kris; v-a afectat situaţia financiară a familiei şi de
aceea, consideri că nu poţi avea încredere în el. Aş dori
acum să discutăm despre schimbările specifice pe care
aţi dori ca fiecare să le facă, pentru a uşura situaţia lui
Kris şi pentru a-l ajuta să rămână 'curat' iar relaţia
voastră să fie mult mai plăcută pentru amândoi.”
2.3. Identificarea strategiilor

Ca un preludiu pentru a analiza cum “alte persoane
semnificative” pot ajuta pacienţii în eforturile lor de a
deveni abstinenţi, terapeuţii vor reitera modelul de
tratament TCC (subiectul 1) pentru a stabili un cadru de
lucru pentru sesiune. În continuare, pacienţii trebuie să
descrie modurile în care persoana importantă le poate oferi
sprijin:
 asigurând transportul la şi de la clinică;
 ajutând la limitarea expunerii la cocaină sau la alte
substanţe în mediul apropiat;
 implicându-i în activităţi plăcute, ca o recompensă
pentru abstinenţă şi pentru schimbarea
comportamentului;
 oferindu-le sprijin şi discutând cu ei, atunci când trec
prin momente de craving sau au gânduri legate de
consum;
 ajutând pacienţii să concretizeze mai mult "planul de
coping general”;
 monitorizând respectarea medicaţiei pacientului.
De asemenea, pacienţii trebuie să fie pregătiţi pentru ca,
acel altcineva semnificativ să ceară schimbări ale
comportamentului; acestea se referă de obicei, la
continuarea abstinenţei dar pot include şi alte lucruri, cum
ar fi de a ajuta mai mult în gospodărie, de a contabiliza
banii şi aşa mai departe. Schimbările cerute trebuie
enunţate clar şi cât mai specific posibil (de ex. “Aş dori să
am cel puţin 15 minute de linişte cu tine în fiecare zi” sau
“Aş dori să supraveghezi tu copii o noapte pe săptămână,
pentru ca eu să pot să îmi vizitez mama”).
Pacientul şi persoana semnificativă, trebuie rugaţi să
întocmească un contract în care fiecare să specifice
schimbările de comportament dorite de la celălalt.
XIV. Sesiunea finală: Încheierea
Teme pentru sesiunea de încheiere

 Recapitularea programului şi obiectivelor terapeutice.
 Oferirea de feedback referitor la progresul înregistrat
de pacienţi.
 Obţinerea de feedback referitor la aspectele mai mult
sau mai puţin ajutătoare ale tratamentului.
Obiectivele sesiunii
Rolul major al ultimei şedinţe îi reprezintă recapitularea
finală.
 Recapitularea programului şi obiectivelor
terapeutice: se face identificând ariile în care obiectivele
pacienţilor au fost îndeplinite şi s-a înregistrat un progres,
precum şi ariile în care progresul a fost mai slab şi trebuie
acordată mai multă atenţie în continuare.
 Terapeuţii trebuie să asigure feedback legat de modul în
care văd ei progresul realizat de pacienţi, referitor la
abilităţile şi principiile asupra cărora pacienţii ar putea să
se concentreze în continuare.
 Pacienţii trebuie să asigure feedback referitor la
aspectele tratamentului, care îi ajută mai mult sau mai
puţin, precum şi preocupările lor despre ceea ce se va
întâmpla după ce încheie tratamentul.
Unii pacienţi, în particular aceia care nu au ajuns la
abstinenţă stabilă, trebuie să fie încurajaţi să continue
tratamentul într-un program organizat într-o clinică, după
caz, centru de zi sau în condiţii de tratament ambulatoriu.
Anexa A: Selectarea terapeuţilor, formare şi

supervizare
Cu o pregătire adecvată şi sub o supraveghere

corespunzătoare, TCC poate fi implementat în mod eficient
de o categorie mare de terapeuţi. Totuşi, deoarece acest
manual se concentrează asupra unor tehnici specifice
cognitiv-comportamentale specifice şi nu cuprinde aptitudini
clinice de bază, sunt recomandate anumite cerinţe minime:
 O specializare postuniversitară (master sau echivalent) în
psihologie, consiliere, asistenţă socială sau un domeniu
conex.
 Cel puţin 3 ani de experienţă de lucru cu persoane
consumatoare de substanţe.
 Oarecare familiarizare cu privire la o abordare cognitiv-
comportamentală.
1. Formarea terapeutului
Aşa cum după o simplă citire a unei cărţi despre chirurgie
nu devenim chirurgi, simpla revizuire a acestui manual nu
este suficientă pentru aplicarea strategiilor şi tehnicilor
terapiei cognitiv-comportamentale în practica clinică sau în
cercetare. O pregătire corespunzătoare a terapeuţilor
privind terapia cognitiv-comportamentală a dependenţei de
cocaină, necesită parcurgerea unui seminar de formare şi
cel puţin două cazuri clinice în supervizare.
1.1. Seminarii didactice
În funcţie de experienţa terapeutului, seminarul didactic
durează de la 2 zile la o săptămână. Seminarul include
reanalizarea teoriei şi tehnicilor de bază în terapia cognitiv-
comportamentală, recapitularea subiect cu subiect a
manualului, urmărirea unor prezentări clinice de caz
înregistrate video, a unor practicii clinice a unor terapeuţi,
câteva scenarii cu atribuire de roluri şi exerciţii practice,
discuţii pe studii de caz şi repetarea strategiilor pentru
cazurile dificile sau provocatoare.
1.2. Analiza cazurilor în supervizarea
Cazurile prezentate în cadrul supervizării oferă terapeuţilor
oportunitatea de a încerca acest mod de abordare şi de a
învăţa să-şi adapteze structura intervenţiei recomandărilor
din manual. Numărul cazurilor necesare în supervizare
diferă în funcţie de experienţa şi nivelul de pregătire al
terapeutului. În general, pentru terapeuţii mai
experimentaţi sunt suficiente unul sau două cazuri în
supervizare pentru a obţine niveluri înalte de competenţă.
Pentru terapeuţii mai puţin experimentaţi este necesară
supervizarea în două până la patru cazuri.
Fiecare sesiune cu pacientul poate fi înregistrată video şi
prezentată supervizorului.
Supervizorul trebuie:
 Să revadă înregistrarea fiecărei şedinţe.
 Să completeze un formular privind evaluarea
modului în care terapeutul respectă cadrul
teoretic şi tehnicile TCC şi competenţa sa în
implementarea tratamentului în acea şedinţă.
 Să ofere terapeutului o oră de supervizare
individuală.
Şedinţele de supervizare vizează atât adaptarea intervenţiei
la TCC şi competenţa terapeutului în cadrul şedinţelor;
supervizorul notează situaţiile în care terapeutul a acţionat
în mod eficient, precum şi acele aspecte care necesită
îmbunătăţiri.
1.3. Evaluarea terapeuţilor
Pentru a avea o bază concretă de evaluare a modului în care
terapeuţii implementează TCC, terapeuţii şi supervizorul
trebuie să completeze în paralel, formulare specifice pentru
verificarea gradului adecvare a intervenţiei terapeutice la
modelul TCC, după fiecare şedinţă condusă sau vizionată
(exerciţiile13 şi 14)6. Acestea constau în scale de tip Likert,
care acoperă o gamă de intervenţii TCC cheie (de ex.
recapitularea temei de casă, perfecţionarea aptitudinilor).
a) Lista de control a terapeutului

Lista de control TCC a terapeutului solicită terapeuţilor să
clasifice strategiile TCC, intervenţiile care au fost
implementate într-o şedinţă dată şi cât de mult a fost
folosită acea intervenţie.
Lista de control are o varietate de scopuri:
6
www.drugabuse.gov
a) De a reaminti terapeutului, la fiecare sesiune, de
ingredientele cheie active ale TCC.
b) Pentru a cultiva o mai mare adeziune a terapeutului
faţă de sesiunile şi subiectele TCC, prin auto -
monitorizare.
c) Pentru a organiza şi asigura baza de supraveghere
atunci când terapeuţii notează şi analizează
strategiile şi intervenţiile la care au întâmpinat
greutăţi în încercarea de le implementa cu un anumit
pacient.
d) Pentru a genera înregistrări utile ale intervenţiilor şi a
evalua care dintre acestea au fost sau nu au fost
transmise fiecărui pacient în parte, într-o anumită
şedinţă. De exemplu, cineva poate construi, şedinţă cu
şedinţa, o hartă a ordinii şi intensităţii intervenţiilor
TCC utilizate în terapia unor pacienţi diferiţi.
b) Scala de evaluare
Formularului completat de supervizor, denumit Scala de
evaluare TCC, diferă de versiunea terapeutului, prin
evaluarea abilităţilor de utilizare a elementelor active ale
TCC. Fiecare intervenţie este evaluată atât cantitativ, cât şi
calitativ. Utilizarea acestui instrument este parte esenţială a
formării pentru că:
a) Furnizează feedback structurat pentru terapeut şi
constituie baza supervizării.
b) Constituie o metodă de evaluare a nivelului de
pregătire a terapeutului şi de certificare a acestuia
pentru a practica autonom.
c) Când se aplică supervizarea continuă, aceasta
permite supervizorului să monitorizeze şi să
corecteze “scăpările" terapeutului în implementarea
tratamentului.
d) Creşte adeziunea terapeuţilor care întâmpină
greutăţi în adaptarea adecvată la liniile directoare
ale manualului, evidenţiind discrepanţelor între scală
şi lista de control.
Nu este de aşteptat ca toate elementele prevăzute pe
formularul de evaluare să fie în întregime acoperite sau
acoperite la un nivel înalt pe parcursul tuturor sesiunilor.
Cu toate acestea, itemii 3-11 reflectă modul esenţial de
abordare a TCC, care ar trebui să fie prezent cel puţin la un
nivel mediu în majoritatea şedinţelor.
1.4. Certificarea Terapeuţilor
Atunci când supervizorul consideră că terapeuţii au parcurs
cu succes un număr adecvat de cazuri pregătitoare, li se
oferă certificarea sau aprobarea pentru a practica TCC sub
o supervizare mai puţin intensivă. Un criteriu mult mai
obiectiv ar fi un scor de 3 sau mai mult, la itemii cheie TCC
(itemii 3-11) pentru cel mai recent caz şi fără un scor de
evaluare a abilităţilor sub 4 (adecvat) pentru oricare item
sau aspect esenţial al TCC.
După certificare, se monitorizează adecvarea practicii
terapeutului la directivele TCC, folosind scala de evaluare
TCC. Atunci când terapeuţii se abat de la respectarea
adecvată a manualului supervizorul va mări frecvenţa
întâlnirilor de supervizare, până când performanţele ajung
la un nivel acceptabil.
2. Supervizarea
Frecvenţa şi intensitatea supervizării continue reflectă
experienţa şi competenţa terapeutului, precum şi timpul
disponibil pentru supervizare. Frecvenţa minim acceptată
pentru supervizare continuă în cazul unui terapeut cu
experienţă este o dată pe lună; se recomandă o dată pe
săptămână pentru terapeuţii cu mai puţină experienţă. De
asemenea, supervizorii trebuie să recapituleze şi să
evalueze (aplicând scala de evaluare TCC) prestaţia
terapeutului, pentru una sau două şedinţe alese la
întâmplare pentru fiecare pacient.
Şedinţele de supervizare trebuie să includă o recapitulare
generală a cazurilor curente ale terapeutului, discuţii
referitoare la orice probleme legate de implementarea TCC
şi recapitularea recentelor evaluări ale supervizorului. Cel
puţin una din două şedinţe de supervizare trebuie să
cuprindă recapitularea unei şedinţe înregistrate video, cu
prezenţa atât a terapeutului cât şi a pacientului.
2.1. Linii directoare

Supervizarea este foarte eficientă în următoarele condiţii:
a) Când se desfăşoară unitar din punct de vedere al
locului, datei şi orei.
b) Când obiectivele supervizării sunt clare, iar rolurile
ambilor participanţi sunt bine definite.
c) Când sunt clare procedurile care vor fi puse în
aplicare pentru evaluarea terapeutului.
d) Când feedbackul oferit terapeutului se concentrează
asupra a ceea ce este concret.
“Atunci când l-ai chestionat pe X referitor la ultima sa
alunecare, m-am gândit că nu ai obţinut informaţii
suficiente pentru a înţelege cu adevărat ce s-a
întâmplat. De exemplu, mie nu mi-a fost clar ce se
întâmpla înainte, cât de mult consuma, de unde îşi
procura cocaina şi cum s-a încheiat episodul şi a reuşit
să recâştige controlul. Cred că trebuie să fi mai atent
atunci când realizezi analize funcţionale, oricând poate
exista un episod pe care îl poţi folosi.”
2.2. Probleme frecvente întâlnite în timpul

supervizării
a) Echilibrul
Structura unei şedinţe TCC (şi regula de 20/20/20) are
scopul de a integra perfecţionarea abilităţilor printr-o
terapie eficientă, de sprijin, care să satisfacă necesităţile
fiecărui pacient. Terapeuţii novice, în particular aceia care
au puţină experienţă în tratarea persoanelor dependente de
substanţe, lasă deseori şedinţele fără concentrare, fără
obiective clare, nu fac tranziţiile necesare pentru a
comunica în mod eficient ceea ce acumulează în pregătire.
Astfel de terapeuţi aşteptă, deseori, până în ultimele minute
ale şedinţei pentru a pune în aplicare exersarea abilităţilor.
Acest fapt are ca rezultat o trecere rapidă prin puncte
importante, greşeli în utilizarea exemplelor pe care le oferă
pacienţilor sau în recepţionarea feedback-ului din partea
pacienţilor şi neglijează recapitularea exerciţiilor practice,
în general tot ceea ce creează impresia că dezvoltarea
abilităţilor nu este foarte importantă.
Alţi terapeuţi consumă frecvent timpul şedinţelor ascultând
relatările constante prezentate de un pacient şi nu reuşesc
să se concentreze asupra dezvoltării abilităţilor sau folosesc
acest lucru drept o strategie eficientă pentru a-l ajuta pe
pacient să ştie cum să evite sau să gestioneze situaţiile de
criză. Perpetuarea aceluiaşi mod de abordare a relatărilor
pacienţilor despre situaţiile de criză, va tinde mai mult să
crească decât să scadă anxietatea pacientului şi să
submineze auto-eficienţa. Pe de altă parte, menţinerea
rutinei relativ constante a sesiunii şi echilibrarea discuţiilor
pacientului despre îngrijorările sale actuale, cu
concentrarea asupra abilităţilor şi a strategiilor, reprezintă
un mijloc prin care terapeutul poate modela cooperarea
eficientă şi rezolvarea problemelor.
În mod contrar, unii terapeuţii îşi rigidizează modul de
aplicare a strategiilor referitoare la dezvoltarea de abilităţi
şi adecvării la manual. De teamă şi din dorinţa de a face
totul corect, aceştia prezintă materialul din manual cuvânt
cu cuvânt şi nu reuşesc să-l adapteze necesităţilor specifice,
stilului de coping şi disponibilităţii fiecărui pacient.
De exemplu, chiar dacă dezvoltarea abilităţilor presupune o
activitate considerabilă şi devotament din partea
pacientului, unii terapeuţii se implică alături de pacienţii
care sunt încă puternic ambivalenţi sau chiar rezistenţi la
tratament. Este important să se reamintească acestor
terapeuţi că manualul nu este un scenariu, ci mai degrabă o
schiţa sau un set de reguli care asigură un set clar de
obiective şi structura globală pentru un tratament. Acest
lucru necesită deseori o familiarizare considerabilă cu
materialul didactic astfel încât terapeuţii să poată adapta
materialul pentru fiecare pacient şi să îl prezinte într-un
mod autentic şi dinamic.
b) Trecerea rapidă în revistă a manualului

O mare parte din conceptele referitoare la dezvoltarea
abilităţilor, deşi aparent pot părea directe şi bazate pe
bunul simţ, sunt în realitate complexe, mai ales în cazul
pacienţilor care au disfuncţii cognitive, diagnostic dual sau
niveluri scăzute de referinţă în ceea ce priveşte abilităţile
de coping. O eroare comună făcută de mulţi terapeuţi este
aceea de a nu verifica măsura în care aceştia au înţeles
materialul şi modul în care poate fi pus în aplicare în
preocupările lor curente. Când apare această problemă,
deseori ea se manifestă mai degrabă ca un monolog, decât a
unui dialog între pacient şi terapeut. Ideal ar fi ca, pentru
fiecare concept prezentat, terapeuţii să se oprească şi să
roage pacienţii să prezinte un exemplu sau să descrie ideea
cu propriile lor cuvinte.
c) Suprasolicitarea pacientului
Unii terapeuţi încercă să prezinte, pentru fiecare pacient,
toate strategiile de coping în ordinea prezentată în manual.
Pentru mulţi pacienţi acest lucru este copleşitor. Este mai
degrabă de preferat şi mai confortabil ca pacientul să înveţe
să utilizeze una sau două strategii de coping, decât să
parcurgă superficial mai multe strategii. În mod similar,
dacă este prezentat prea mult material, timpul disponibil
pentru exerciţii este limitat.
O tactică generală bună este să se înceapă prin prezentarea
uneia dintre strategiile de coping pe care pacientul o
foloseşte şi cu care este deja familiarizat şi apoi să se mai
introducă încă una sau două strategii, care sunt unitare cu
stilul de coping al pacientului. De asemenea, pot fi
introduse noi strategii de coping pe parcursul a două
sesiuni.
d) Strategii neclare
Terapeuţii trebuie să încerce să prezinte strategii de coping
utilizând exemple specifice. Cu toate acestea, unii terapeuţi
folosesc strategiile de coping în timpul şedinţei, dar nu
comunică în mod eficient strategia esenţială de bază. De
exemplu, ei pot aplica pacienţilor în mod eficient strategiile
de rezolvare a problemelor, dar eşuează în a prezenta, pe
înţelesul pacienţilor, paşii pentru rezolvarea problemelor
sau nu se asigură că pacientul a înţeles conceptul. Este
esenţial ca terapeutul să folosească exemple pentru a
prezenta strategia generală esenţială, dar este la fel de
important ca strategia generală să fie prezentată în mod
explicit.
e) Absenţa exemplelor specifice

Aşa cum unii terapeuţi nu comunică în mod eficient
principiile esenţiale, alţii nu reuşesc să explice pe înţelesul
pacientului aspectele referitoare la abilităţile de coping,
pentru că nu folosesc exemple specifice, bazate pe situaţiile
relatate de pacient. Terapeuţii experimentaţi îi vor învăţa pe
pacienţi să facă tranziţia de la aspectele referitoare la
probleme curente spre acea partea a şedinţei care se
concentrează asupra abilităţilor, utilizând exemple
specifice.
“Mai devreme, am vorbit despre cât greu a fost să fi în
relaţie cu Joe şi faptul că el a continuat să consume;
astăzi, mă gândeam că ar trebui să vorbim despre
câteva metode prin care tu să poţi să îi spui efectiv nu.
Ce părere ai despre asta?”
Din nou, perfecţionarea abilităţilor trebuie prezentată ca un
dialog între pacient şi terapeut, terapeutul încercând să
exprime mesajul “Iată ceva care cred eu că te-ar putea ajuta
în lupta pe care o duci acum."
f) Minimalizarea importanţei exerciţiilor practice
Deşi majoritatea pacienţilor îşi fac exerciţiile practice, iar
cei care exersează în afara sesiunilor au rezultate mai bune
cu privire la consumul de cocaină, unii terapeuţi nu acordă
suficientă atenţie exerciţiilor practice. Acestea iau forma
unei recapitulări superficiale la încheierea unor teme sau la
începutul şedinţelor. De asemenea, instrucţiunile aferente
temelor sunt parcurse în grabă, la sfârşitul sesiunilor, fără
ca terapeuţii să fie creativi în prezentarea acestora,
permiţând trecerea peste exerciţii atunci când pacienţii nu
le efectuează. Deseori, această situaţie reflectă aşteptările
scăzute ale terapeutului cu privire la încercarea unui
pacient de a efectua exerciţii (şi, deseori, slabe aşteptări cu
privire la prognoza evoluţiei pacientului).
Recapitularea temei de lucru asigură o oarecare structură
pentru prima parte a şedinţei şi transmite mesajul că, în
exterior practica este importantă. În general, terapeuţii
care se aşteaptă ca pacienţii lor să exerseze în afara
sesiunilor au pacienţi care şi procedează astfel. De
asemenea, terapeuţii şi pacienţii nu trebuie să se limiteze
numai la practicarea exerciţiilor propuse în manual. De
fapt, pentru pacienţi este de preferat să participe propriile
lor teme din extra - sesiuni.
g) Renunţarea la manual în cazul pacienţilor dificili

Mulţi pacienţi se prezintă cu o serie de probleme complexe
şi comorbiditate severă. Copleşiţi de problemele curente ale
pacienţilor, terapeuţii pot avea tendinţa de a se abate de la
manual, în încercarea de a cuprinde toate problemele
acestora. În astfel de cazuri, terapeuţii preferă o abordare
mai puţin structurată decât una mai puternic structurată,
pentru că aceasta corespunde nevoilor pacientului.
În general, dacă pacientul este suficient de stabil pentru o
terapie ambulatorie, tratamentul descris în manual este
adecvat, chiar şi pentru pacienţi cu tulburări severe. TCC
furnizează o terapie pe termen scurt, ce include
caracteristicile esenţiale ale unei abordări iniţiale eficiente
în cazul consumului abuziv de cocaină:
 O abordare foarte bine structurată a tratamentului;
 Prioritizarea problemelor coexistente;
 Management de caz limitat la cadrul terapeutic;
 Intervenţie primară centrată pe atingerea
abstinenţei.
Anexa B Cercetări clinice în sprijinul TCC
Tratamentele cognitiv-comportamentale fac parte din cele

mai frecvent evaluate abordări psihologice pentru
tratamentul tulburărilor cauzate de consumul de substanţe
şi au un nivel comparativ crescut faţă de evidenţele
empirice (American Psychiatric 1995; General Accounting
Office 1996; Holder et al. 1991).
Până în prezent, au fost realizate mai mult de 24 de studii
controlate în rândul adulţilor consumatori de tutun, alcool,
cocaină, marihuana, opiu şi alte tipuri de substanţe (Carroll
1996). O analiză a acestui grup de studii (Carroll 1996)
sugerează că există o evidenţe privind eficienţa TCC în
tratamentul abuzului de substanţe, comparativ cu grupuri
de control fără tratament (mai ales pentru tutun). Referitor
la TCC comparat cu alte tratamente active, se înregistrează
cel mai riguros nivel de testare ( în fapt punând întrebarea,
”Este TCC mai eficient decât alte tratamente utilizate la
scară largă?„ mai degrabă decât ”Este TCC mai bun decât
nici un tratament sau un tratament redus?”). Aceste
comparaţii au condus la rezultate mai puţin consistente:
unele studii au indicat superioritatea deţinută de TCC, în
timp ce altele au demonstrat TCC că este comparabilă, dar
nu mult mai eficientă faţă de alte moduri de abordare. În
privinţa TCC se pot anticipa rezultate reale de reducere a
severităţii recăderii (atunci când aceasta apare),
durabilitate îmbunătăţită a efectelor şi adaptarea pacient-
tratament (în particular pentru pacienţi cu un nivel mai
mare de disfuncţionalitate privind dimensiuni precum
psihopatologia sau severitatea adicţiei).
Întrucât acest manual se concentrează în special asupra
TCC pentru consumul abuziv de cocaină, ceea ce urmează
reprezintă o scurtă analiză a seriilor de studii derulate în
cadrul Unităţii de Tratament pentru Abuz de Substanţe din
cadrul universităţii Yale, care a evaluat abordarea TCC
descrisă în acest manual pentru persoane care îndeplinesc
criteriul pentru consumul abuziv de cocaină sau pentru
dependenţă. În plus, deoarece acest manual are destinaţia
de a furniza strategii pentru terapeuţii care lucrează cu
această populaţie, această analiză se concentrează asupra
implicaţiilor acestor studii din perspectiva aplicării mult
mai eficiente a strategiilor TCC pentru persoanele
consumatoare de cocaină.
1. TCC şi terapia interpersonală
În primul nostru studiu (Carroll et al. 1991) am comparat
TCC cu o altă psihoterapie activă, psihoterapia
interpersonală sau TIP (Klerman et al. 1984), un tratament
care atunci era folosit în mod regulat în clinicile noastre.
Strategia de a compara două tipuri de tratamente active a
condus la câteva întrebări metodologice şi etice, asociate cu
„nici un tratament” sau grupuri de control nespecifice,
precum şi la stabilirea diferenţelor dintre caracteristicile
cerinţelor şi credibilitatea tratamentelor oferite: lipsa
controlului asupra factorilor comuni în terapii; problema
asigurării unor condiţii minime de control pentru
persoanele aflate în căutare de tratament sau pentru „nici
un tratament” (Basham 1986; Kazdin 1986; O’Leary şi
Borkovec 1978).
În acest studiu, ca şi în toate studiile noastre despre TCC,
am folosit o varietate de caracteristici metodologice cu
scopul de a proteja integritatea tratamentelor evaluate şi
controlul surselor de variabilitate. Subiecţii au fost
desemnaţi aleator pentru un tratament (TCC sau TIP). Toate
tratamentele au fost ghidate după un manual şi
implementate de terapeuţi pregătiţi la nivel de doctorat,
care au urmat o pregătire intensivă sub supervizare.
Rezultatele obţinute de pacienţi au fost clasificate de
evaluatori independenţi.
În cele 12 săptămâni de studiu ambulatoriu, 42 de subiecţi
care corespundeau criteriului DSM-III pentru dependenţa
de cocaină au fost desemnaţi aleatoriu pentru TCC sau TIP.
Cei supuşi metodei TCC au fost mai în măsură decât
subiecţii TIP, să efectueze tratamentul (67 faţă de 38
procente) şi au obţinut 3 sau mai multe săptămâni continue
de abstinenţă (57 faţă de 33 procente), au fost continuu
abstinenţi 4 sau mai multe săptămâni atunci când au părăsit
tratamentul (43 faţă de 19 procente).
Deşi mărimea eşantionului a fost mică, iar diferenţele
obţinute nu au atins semnificaţia statistică, aspectele
semnificative privind tratamentul au ieşit în evidenţă atunci
când subiecţii au fost clasificaţi în funcţie de severitatea
consumului de cocaină.
De exemplu, în subgrupa persoanelor cu dependenţă
severă, subiecţii care au fost supuşi la TCC au fost în mod
semnificative mult mai în măsură să atingă abstinenţa decât
cei desemnaţi pentru TIP (54 faţă de 9 procente). În
subgrupa de subiecţi cu un grad mai redus de severitate în
ceea ce priveşte consumul de cocaină, rezultatele au fost
comparabile pentru ambele tratamente (Carroll et al. 1991).
Aceste concluzii sugerează că, consumatorii cu un grad
ridicat de severitate al consumului de cocaină pot avea
nevoie de o intervenţie structurată şi directivă, oferită de
TCC, care pune accent pe învăţarea şi repetarea unor
strategii specifice pentru a întrerupe şi controla consumul
de cocaină, în timp ce acest tip de tratament ar putea fi mai
puţin important pentru consumatorii cu un grad mai redus
de severitate al consumul de cocaină
2. TCC şi Managementul clinic

Următorul nostru studiu a fost mult mai complex, deoarece
a implicat atât psihoterapia cât şi farmacoterapia (Carroll et
al. 1994b). De această dată, TCC a fost comparat cu
Managementul clinic (MC) (Fawcett et al. 1987), o
psihoterapie non-specifică care a îndeplinit multe din
cerinţele pentru o condiţie de control.
1. MC a furnizat elementele comune ale unei relaţii
psihoterapeutice, inclusiv o relaţie de sprijin medic -
pacient, educaţie, empatie şi inducerea speranţei,
fără a furniza ingrediente active pentru prevenirea
recăderilor.
2. MC a furnizat un management al medicaţiei şi
oportunitatea de a monitoriza starea clinică a
pacienţilor, ca răspuns la tratament.
3. MC a furnizat o argumentaţie terapeutică
convingătoare pentru adoptarea unei relaţii mai
puternice în protocol şi pentru respectarea
medicaţiei.
Este important de notat că aceste caracteristici, cu toate că
sunt de dorit într-o condiţie de control psihoterapeutic
(pentru că antrenează multe probleme etice şi
metodologice), sunt puternice şi astfel pot servi ca un test
mult mai exigent al psihoterapiilor active faţă de
alternative, cum ar fi lipsa de tratament sau condiţii de
control din lista de aşteptare. Toţi subiecţii au primit
medicaţie (desipramine - cea mai promiţătoare medicaţie
pentru cocaină în acel moment, sau placebo). În cadrul
acestui studiu, 121 de subiecţi care îndeplineau criteriul
DSM-III-R de dependenţă de cocaină au fost supuşi aleator
uneia din cele patru condiţii de tratament:
 TCC în combinaţie cu desipramine;
 TCC plus placebo;
 CM plus desipramine;
 CM plus placebo.
Noi am presupus ipotetic că atât TCC cât şi desipramina,
vor fi mult mai eficiente decât CM şi placebo. În plus, acest
proiect a permis descoperirea efectelor combinate ale
psihoterapiei şi farmacoterapiei, dacă acestea s-au dovedit
a fi destul de puternice.
După 12 săptămâni de tratament, subiecţii din toate cele
patru grupe au prezentat o reducere semnificativă a
consumului precum şi îmbunătăţirea stării, în alte câteva
zone problematice. Nu au fost găsite însă efecte principale
semnificative pentru medicaţie sau tipul de psihoterapie;
astfel, rezultatele cu privire la consumul de cocaină au fost
comparabile, indiferent dacă pacientul a primit TCC sau
MC, sau dacă a primit desipramine sau placebo.
Am găsit într-adevăr efecte de interacţiune, similare cu
acelea din primul nostru studiu. Adică, la un grad de
severitate mai mare al abuzului de cocaină, s-a observat o
interacţiune diferită cu cele două forme ale psihoterapiei.
Pacienţii cu dependenţă severă au rămas mai mult timp în
tratament, au obţinut perioade mai lungi de abstinenţă şi au
avut mai puţine teste de urină pozitive, când erau trataţi cu
TCC în comparaţie cu MC. Din nou, acest lucru sugerează
că cei care consumă mult mai intens cocaină, pot beneficia
de structura adiţională, intensitatea sau conţinutul didactic
al TCC, care se concentrează în special pe reducerea
accesului la cocaină şi evitarea situaţiilor de mare risc
pentru recădere. Aceste rezultate sugerează din nou că,
abordările de mică intensitate pot fi eficiente pentru
subiecţii cu o dependenţă mai puţin severă.
În analizele subsecvente ale datelor studiului comparativ
dintre TCC şi MC au fost descoperite efecte suplimentare.
Oricum, datorită faptului că aceste constatări se bazau pe
analize post intervenţie, acestea trebuie interpretate cu
atenţie.
2.1. TCC şi simptomele depresive

Datorită importanţei clinice a tulburărilor afective în rândul
consumatorilor de cocaină, am evaluat rolul simptomelor
depresive, ca răspuns la tratamentele studiate (Carroll et al.
1995). Am descoperit că TCC era mult mai eficient decât
MC în menţinerea subiecţilor depresivi în tratament. De
asemenea, era evident că reducerea consumului de cocaină
era mult mai eficientă. Acest lucru s-ar fi putut datora
faptului că subiecţii depresivi conştientizau mai mult
pericolul şi acesta le-a întărit motivaţia pentru tratament,
disponibilitatea pentru psihoterapie şi capacitatea de a
implementa şi a beneficia de abilităţile de coping.
Pe de altă parte, s-a remarcat faptul că TCC nu a fost mai
eficient decât MC în reducerea simptomelor depresive. În
timp ce abordările cognitiv-comportamentale în tratamentul
depresiilor au fost în general eficiente şi comparabile cu
medicaţia antidepresivă în reducerea simptomelor
depresive (Elkinet al. 1989; Simons et al. 1986), abordarea
TCC nu a vizat în mod specific simptomele depresive ca
ţintă a tratamentului sau strategii specifice pentru
gestionarea depresiei coexistente. Mai curând ne-am
concentrat, aproape în mod exclusiv, pe ajutarea pacienţilor
să dezvolte strategii de a reduce a consumului de cocaină în
timpul primelor etape ale tratamentului, deşi nu am arătat
relaţia între afectele negative şi consumul de cocaină. O
posibilă implicaţie a acestor concluzii este necesitatea,
pentru terapeuţii TCC, de a aborda mult mai explicit
simptomele depresive cu pacienţii în cauză (Carroll et al.
1995).
Reducerea consumului de cocaină şi depresia erau strâns
asociate pe parcursul tratamentului, cu toate că direcţia
acestor schimbări nu era clară. O posibilă explicaţie pentru
această descoperire este că, reducerea simptomelor
depresive conduce la reducerea consumului de cocaină prin
reducerea pericolului, aceasta permiţând pacienţilor să-şi
folosească mai bine resursele de coping, să devină mai
disponibili pentru psihoterapie sau să reducă posibila auto-
medicaţie pentru simptome depresive generate de cocaină.
Invers, reducerea consumului de cocaină poate duce la
ameliorarea simptomelor depresive prin diminuarea
depresiei asociate cu renunţarea la cocaină, restabilirea
obiceiurilor normale de somn şi alimentaţie şi reducerea
expunerii la alte consecinţe negative ale consumului de
cocaină.
2.2. TCC şi alexitimia

Alexitimia se referă la un stil cognitiv-afectiv ce se
manifestă prin tulburări specifice în exprimarea şi
procesarea emoţiilor. Ad literam înseamnă “fără cuvinte
pentru sentimente”, iar termenul a fost consacrat de
Nemiah şi Sifneos (1970), cu referire la pacienţi
psihosomatici care au expus patru tipuri de tulburări
afectiv/cognitive:
 Dificultatea de verbalizare a stărilor afective.
 Tendinţa de a se concentra mai întâi asupra
componentelor somatice/psihologice ale
emoţiei.
 Imaginaţie sărăcăcioasă.
 Stil cognitiv extrem de concret.
În studiul nostru comparativ (TCC şi MC) am evaluat
frecvenţele şi semnificaţiile alexitimiei în rândul
consumatorilor de cocaină. Pe baza răspunsurilor evaluate
la Scala Toronto a Alexitimiei (Taylor et al. 1985), a rezultat
că 39 % din consumatorii de cocaină au avut un punctaj la
limita alexitimiei. În timp ce subiecţii alexitimici nu se
diferenţiau de pacienţii non-alexitimici sub aspectul
abstinenţei sau al rezultatului general al tratamentului,
subiecţii alexitimici au răspuns diferit la psihoterapie.
Aceştia au reuşit o abstinenţă mai bună şi rezultate
generale mai bune atunci când beneficiau de MC, în timp
ce subiecţii non-alexitimici au avut rezultate mai bune când
beneficiau de TCC. Concluzia că, consumatorii de cocaină
cu un punctaj mai ridicat al alexitimiei au răspuns mai slab
la TCC are câteva implicaţii. În TCC, pacienţii sunt rugaţi să
identifice şi să verbalizeze stări afective şi cognitive
asociate cu consumul de cocaină (o temă deosebit de dificilă
pentru pacienţi alexitimici). De asemenea, TCC încurajează
pacienţii să identifice, să monitorizeze şi să-şi analizeze
craving-ul, afectele negative şi multe cogniţii scurte,
subtile. În esenţă, este necesar ca pacienţii să aibă un bun
acces la lumea lor interioară. Aceste cerinţe pot fi
copleşitoare pentru subiecţii alexitimici. De exemplu un
pacient a fost rugat, ca parte a unei sarcini de auto-
monitorizare, să noteze ceea ce simte şi intensitatea
sentimentelor sale ca răspuns la o varietate de situaţii. Mai
curând, în loc să descrie sentimente precum bucuros,
iritabil sau plictisit, acesta a scris în permanenţă da sau nu,
sugerând că ar avea o oarecare percepţie legată de afecte
puternice, dar abilitate scăzută în a le formula sau a le
raporta la consumul său de droguri. Terapeuţii pot veni în
ajutor prin asigurarea unei faze de pregătire anterioară
începerii monitorizării situaţiilor de mare risc şi de
perfecţionare a abilităţilor, pentru a preveni ca astfel de
pacienţi să fie copleşiţi şi să îi ajute în identificarea
sentimentelor şi a stărilor lor afective.
2.3. Urmărirea timp de un an
Unul din cele mai intrigante rezultate ale studiului
comparativ TCC/MC a reieşit din urmărirea de 1 an (Carroll
et al. 1994a). La ”subiecţi” în grup, consumul de cocaină a
scăzut în general sau a rămas stabil, mai degrabă faţă de
nivelurile ulterioare tratamentului, decât faţă de cele
anterioare începerii tratamentului. Mai important este că a
existat o consistenţă evidentă a efectelor întârziate ale TCC
în comparaţie cu MC pentru rezultatele la cocaină, chiar
dacă noi am controlat, pentru înscrierea subiecţilor într-o
categorie, cine a primit în timpul perioadei de urmărire
vreun tratament care nu a fost inclus în studiu. După
părăsirea tratamentelor din cadrul studiului, subiecţii care
au fost supuşi la TCC au continuat reducerea consumului de
cocaină, în timp ce consumul de cocaină a rămas relativ
stabil în grupul MC. Aceste rezultate trebuie raportate la
apariţia târzie a unor efecte specifice ale TCC. În timpul
fazei acute a tratamentului TCC şi MC, subiecţii din toate
grupele au primit o serie de intervenţii nespecifice:
monitorizarea săptămânală a abstinenţei (teste săptămânale
pentru depistarea drogurilor în lichide biologice), evaluarea
frecventă a consumului de cocaină şi alte simptome, sprijin
şi încurajare din partea terapeutului şi a echipei de
cercetare şi aşteptări pozitive privind efectele
tratamentului. Aceşti factori comuni au avut un impact
terapeutic puternic, precum şi efecte specifice
tratamentului. Este posibil ca stoparea acestor intervenţii
nespecifice să fi creat condiţiile optime pentru ca efectele
mult mai durabile şi specifice ale TCC să iasă în evidenţă.
TCC este destinat să transmită abilităţi generalizabile de
coping, care pot fi implementate mult timp după ce
pacienţii au părăsit tratamentul, în timp ce tratamentele de
suport pot furniza pacienţilor mai puţine resurse de coping
(Carroll et al. 1994b). În alte colectivităţi clinice, studiile de
urmărire ale tratamentelor cognitiv-comportamentale au
indicat o oarecare consistenţă a durabilităţii efectului TCC.
De exemplu, s-a descoperit că, tratamentele cognitiv-
comportamentale sunt superioare sau comparabile cu
farmacoterapia acută sau continuă triciclică în prevenirea
reapariţiei episoadelor depresive şi a atacurilor panică
(Miller et al. 1989; Simons et al. 1986). În plus, unele studii
(Beutler et al. 1987), inclusiv un studiu recent cu subiecţi
alcoolici (O’Malley et al. 1994), au demonstrat ameliorarea
continuă sau apariţia întârziată a efectelor, pe parcursul
urmăririi, după finalizarea terapiei cognitiv -
comportamentale.
3. TCC şi persoanele alcoolice, consumatoare de

cocaină
Experienţa noastră a arătat că o importanţă semnificativă o
are şi tratarea consumului abuziv şi a dependenţei de
alcool, care apare ca o tulburare comorbidă, destul de
frecventă în colectivitatea clinică a consumatorilor de
cocaină. Într-un sondaj referitor la tulburări psihiatrice
efectuat în rândul a 298 de consumatori de cocaină, am
constatat că dependenţa de alcool a fost cea mai frecventă
tulburare comorbidă diagnosticată, prezentă la 62% din
populaţia eşantionului care îndeplinea criteriul RDC
(Research Diagnostic Criteria) pentru dependenţă de alcool
de - a lungul vieţii şi la aproape 30 % dintre cei care
îndeplineau criteriile pentru consumul curent (Carroll et al.
1993a). Aceste procente sunt consecvente cu cele obţinute
la eşantioane realizate la o scara largă a comunităţii, cum
ar fi studiul Zonei de Influenţă Epidemiologică, care a
descoperit că 85% dintre subiecţii care îndeplinesc criteriul
pentru dependenţa de cocaină, îndeplinesc, de asemenea, şi
criteriul pentru abuzul sau dependenţa de alcool. S-a
înregistrat un raport mult mai crescut decât acela al
alcoolismului în rândul subiecţilor care îndeplinesc criteriul
pentru dependenţa de heroină-opium (65 de procente),
canabis (45 de procente) sau sedative- hipnotice- anxiolitice
(71 de procente) (Regier et al. 1990). Mult mai important
este faptul că dependenţa comorbidă de alcool-cocaină a
fost asociată cu o dependenţă mult mai severă de droguri, o
menţinere mai scăzută în tratament şi un rezultat mai slab
în raport cu tulburarea în sine (Brady et al. 1995; Carroll et
al. 1993b; Walsh et al. 1991).
Pentru această colectivitate clinică, frecvent întâlnită şi
provocatoare, am comparat TCC cu alte tratamente
psihosociale şi farmacologice (Carroll et al. in press). Am
comparat TCC cu alte două tratamente, MC şi abordarea în
Doisprezece Paşi (Twelve-Step Facilitation – TSF) (Nowinski
et al. 1992). O abordare individuală constând din 12 paşi
utilizată în grupurile de Alcoolici Anonimi (AA), care are ca
prim obiectiv implicarea de durată a pacientului în
activităţile tradiţionale ale grupurilor de AA sau CA. De
asemenea, am evaluat în acest studiu tratamentul cu
disulfiram (Antabuse), datorită datelor pilot care sugerau că
reducerea consumului de alcool cu ajutorul disulfiramului
poate fi asociată cu reducerea consumului de cocaină
(Carroll et al. 1993c). Datele preliminare ale acestui studiu
au indicat faptul că cele două tipuri de psihoterapie activă
(TCC şi TSF) au fost mult mai eficiente decât MC, în
perioade consecutive de asistare pentru abstinenţa la
cocaină şi abstinenţa simultană atât la cocaină cât şi de la
alcool. Cele două tipuri de psihoterapie activă au oferit de
asemenea un procentaj mai mare de teste negative la
cocaină. În plus, TCC şi TSF, în comparaţie cu MC, au fost
asociate cu reduceri semnificative ale consumului de
cocaină de-al lungul timpului, în particular pentru subiecţii
care au fost supuşi unei minime expuneri la tratament.
Descoperind că TCC şi TSF au fost mult mai eficiente decât
condiţia de control prin psihoterapie, se subliniază rolul
important pe care îl joacă intervenţiile psihoterapeutice
bine definite în tratamentul dependenţei de cocaină.
Deoarece MC a furnizat un bun control al aspectelor
generale nespecifice ale psihoterapiei (inclusiv o relaţie de
sprijin medic-pacient), acest studiu a furnizat un test
riguros pentru ingredientele specifice, active ale TCC şi
TSF, în plus faţă de un simplu sprijin şi atenţie.
Concluzia că TCC a fost mult mai eficientă decât MC în
reducerea consumului de cocaină contrastează cu rezultatul
studiului nostru clinic anterior, care nu prezenta diferenţe
globale între TCC şi MC (Carroll et al. 1994b). Cu toate
acestea, în acel studiu, TCC a fost apreciată a fi mult mai
eficientă decât MC pentru subgrupa de subiecţi cu
dependenţă severă. Din nou, datorită faptului că
dependenţa simultană de cocaină şi de alcool a fost asociată
cu un consum mult mai sever şi un pronostic mai puţin
favorabil în raport cu dependenţa de cocaină, subiecţii din
acest studiu pot fi similari cu subiecţii cu dependenţă
severă, incluşi în studiul anterior.
Astfel, concluziile din aceste două studii arată că grupurile
de pacienţi cu dependenţă severă au mai multe beneficii în
urma intervenţiilor intensive oferite de TCC şi TSF, decât ca
urmare a MC, care conferă sprijin dar este mai puţin
structurat şi mai puţin directiv, şi creează mai puţine
solicitări pacienţilor pentru rezolvarea temelor în afara
sesiunilor.
Este de asemenea important de notat că rezultatele
studiilor nu au arătat diferenţe semnificative între cele două
tipuri de psihoterapii active, TSF şi TCC, nici în rezultatele
la tratament pentru cocaină sau alcool. Acest fapt
sugerează că cele două forme de tratament au fost eficiente
în mod egal pentru colectivitatea supusă acestui studiu.
Rezultatele comparabile au ieşit în evidenţă, chiar dacă
există diferenţe clare în ceea ce priveşte baza teoretică a
acestor tratamente, intervenţiile specifice utilizate de
terapeuţi şi schimbările comportamentale evidente
demonstrate de subiecţi, schimbări comportamentale
echivalente cu strategiile teoretice de acţiune ale
tratamentelor studiate (schimbări ale abilităţilor de coping
în TCC, mai multă implicare în grupurile AA în TSF). Toate
acestea sunt în concordanţa cu alte cercetări recente
realizate pe eşantioane de persoane dependente de cocaină
(Wells et al. 1994; Carroll et al. in press).
Bibliografie
1. American Psychiatric Association, Work Group on

Substance Use Disorders. Practice guidelines for the
treatment of patients with substance use disorders:
Alcohol, cocaine, opioids. Am J Psychiatry 152(suppl):2-
59, 1995.
2. Azrin, N.H. Improvements in the community-
reinforcement approach to alcoholism. Behav Res Ther
14(5):339-348, 1976.
3. Basham, R.B. Scientific and practical advantages of
comparative design in psychotherapy outcome research.
J Consult Clin Psychol 54(1):88- 94, 1986.
4. Beck, A.T.; Ward, C.H.; Mendelson, M.; Mock, J.; and
Erbaugh, J. An in ventory for measuring depression. Arch
Gen Psychiatry 4:562-571, 1961.
5. Beck, A.T.; Wright, F.D.; Newman, C.F.; and Liese, B.S.
“Cognitive Therapy of Cocaine Abuse: A Treatment
Manual.” Unpublished manuscript, 1991.
6. Beutler, L.E.; Scogin, F.; Kirkish, P.; Schretlen, D.;
Corbishley, A.; Hamblin, D.; Meredith, K.; Potter, R.;
Bamford, C.R.; and Levenson, A.I. Group cognitive
therapy and alprazolam in the treatment of depression in
older adults. J Consult Clin Psychol 55(4):550-556, 1987.
7. Brady, K.T.; Sonne, E.; Randall, C.L.; Adinoff, B.; and
Malcolm, R. Features of cocaine dependence with
concurrent alcohol abuse. Drug Alcohol Depend 39(1):69-
71, 1995.
8. Carroll, K.M. Relapse prevention as a psychosocial
treatment approach: A review of controlled clinical trials.
Exp Clin Psychopharmacol 4:46- 54, 1996.
9. Carroll, K.M.; Nich, C.; Ball, S.A.; McCance, E.; and
Rounsaville, B.J. Treatment of cocaine and alcohol
dependence with psychotherapy and disulfiram.
Addiction, in press.
10. Carroll, K.M.; Nich, C.; and Rounsaville, B.J. Differential
symptom reduction in depressed cocaine abusers treated
with psychotherapy and pharmacotherapy. J Nerv Ment
Dis 183(4):251-259, 1995.
11. Carroll, K.M., and O’Malley, S.S. “Compliance
Enhancement: A Manual for the Psychopharmacotherapy
of Alcohol Dependence.” Unpublished manuscript, 1996.
12. Carroll, K.M.; Power, M.E.; Bryant, K.J.; and Rounsaville,
B.J. One-year follow-up status of treatment-seeking
cocaine abusers: Psychopathololgy and dependence
severity as predictors of outcome. J Nerv Ment Dis
181(2):71-79, 1993b.
13. Carroll, K.M.; Rounsaville, B.J.; and Bryant, K.J.
Alcoholism in treatmentseeking cocaine abusers: Clinical
and prognostic significance. J Studies Alcohol 54(2):199-
208, 1993a.
14. Carroll, K.M.; Rounsaville, B.J.; and Gawin, F.H. A
comparative trial of psychotherapies for ambulatory
cocaine abusers: Relapse prevention and interpersonal
psychotherapy. Am J Drug Alcohol Abuse 17(3):229-247,
1991.
15. Carroll, K.M.; Rounsaville, B.J.; Gordon, L.T.; Nich, C.;
Jatlow, P.M.; Bisighini, R.M.; and Gawin, F.H.
Psychotherapy and pharmacotherapy for ambulatory
cocaine abusers. Arch Gen Psychiatry 51(3):177-187,
1994b
16. Carroll, K.M.; Rounsaville, B.J.; Nich, C.; Gordon, L.T.;
Wirtz, P.W.; and Gawin, F.H. One year follow-up of
psychotherapy and pharmacotherapy for cocaine
dependence: Delayed emergence of psychotherapy
effects. Arch Gen Psychiatry 51(12):989-997, 1994a.
17. Carroll, K.M.; Ziedonis, D.; O’Malley, S.S.; McCance-Katz,
E.; Gordon, L.; and Rounsaville, B.J. Pharmacologic
interventions for abusers of alcohol and cocaine: A pilot
study of disulfiram versus naltrexone. Am J Addict 2:77-
79, 1993c.
18. Castonguay, L.G. “Common factors” and “nonspecific
variables”: Clarification of the two concepts and
recommendations for research. JPsychother Integration
3:267-286, 1993.
19. Chaney, E.F.; O’Leary, M.R.; and Marlatt, G.A. Skill
training with alcohol ics. J Consult Clin Psychol 46:1092-
1104, 1978. Condiotte, M.M., and Lichtenstein, E. Self-
efficacy and relapse in smoking cessation programs.
JCCP 49:648-658, 1981.
20. Cooney, N.L.; Kadden, R.M.; and Litt, M.D. A comparison
of methods for assessing sociopathy in male and female
alcoholics. J Studies Alcohol 51:42-48, 1990.
21. Derogatis, L.R.; Lipman, R.S.; and Covi, L. SCL-90: An
outpatient psychiatric rating scale - Preliminary report.
Psychopharmacol Bull 9(1):13- 28, 1973.
22. DiClemente, C.C., and Hughes, S.O. Stages of change
profiles in outpatient alcoholism treatment. J Subst
Abuse 2(2):217-235, 1990.
23. D’Zurilla, T.J., and Goldfried, M.R. Problem-solving and
behavior modification. J Abnorm Psychol 78(1):107-126,
1971.
24. Elkin, I.; Parloff, M.B.; Hadley, S.W.; and Autry, J.H. NIMH
treatment of depression collaborative research program:
Background and research plan. Arch Gen Psychiatry
42:305-316, 1985. Elkin, I.; Shea, M.T.; Watkins, J.T.;
Imber, S.D.; Sotsky, S.M.; Collins, J.F.; Glass, D.R.;
Pilkonis, P.A.; Leber, W.R.; Docherty, J.P.; Fiester, S.J.; and
Parloff, M.B. National Institute of Mental Health
Treatment of Depression Collaborative Research
Program: General effectiveness of treatments. Arch Gen
Psychiatry 46(11):971-982, 1989.
25. Fawcett, J.; Epstein, P.; Fiester, S.J.; Elkin, I.; and Autry,
J.H. Clinical management - imipramine/placebo
administration manual: NIMH Treatment of Depression
Collaborative Research Program. Psychopharmacol Bull
23(2):309-324, 1987.
26. First, M.B.; Spitzer, R.L.; Gibbon, M.; Williams, J.B.W.;
and Gibbon, M. Structured Clinical Interview for DSM-IV
Axis I Disorders. Patient Edition (SCID-I/P, Version 2.0).
Biometrics Research Department, New York State
Psychiatric Institute, 722 West 168th Street, New York,
NY 10032, 1995.
27. General Accounting Office. Cocaine Treatment: Early
Results From Various Approaches. Washington, DC: GAO,
1996.
28. Hall, S.M.; Havassy, B.E.; and Wasserman, D.A. Effects of
commitment to abstinence, positive moods, stress, and
coping on relapse to cocaine use. J Consult Clin Psychol
59(4):526-532, 1991.
29. Hamilton, M. A rating scale for depression. J Neurolog
Neurosurg Psychiatry 23:56-62, 1960.
30. Higgins, S.T.; Budney, A.J.; Bickel, W.K.; Foerg, F.E.;
Donham, R.; and Badger, G.J. Incentives improve outcome
in outpatient behavioral treatment of cocaine
dependence. Arch Gen Psychiatry 51(7):568-576, 1994.
31. Higgins, S.T.; Delaney, D.D.; Budney, A.J.; Bickel, W.K.;
Hughes, J.R.; Foerg, F.; and Fenwick, J.W. A behavioral
approach to achieving initial cocaine abstinence. Am J
Psychiatry 148(9):1218-1224, 1991.
32. Holder, H.D.; Longabaugh, R.; Miller, W.R.; and Rubonis,
A.V. The cost effectiveness of treatment for alcohol
problems: A first approximation. J Studies Alcohol
52:517-540, 1991.
33. Ito, J.R.; McNair, L.; Donovan, D.M.; and Marlatt, G.A.
“Relapse Prevention for Alcoholism Aftercare: Treatment
Manual.” Health Services Research and Development
Service, VA Medical Center, Seattle, WA,1984.
Unpublished manuscript.
34. Jaffe, A.; Brown, J.; Korner, P.; and Witte, G. “Relapse
prevention for the Treatment of Problem Drinking: A
Manual for Therapists and Patients.” Yale University
School of Medicine. New Haven, CT; University of
Connecticut Health Center, Farmington, CT, 1988.
Unpublished manuscript.
35. Kadden, R.; Carroll, K.M.; Donovan, D.; Cooney, N.;
Monti, P.; Abrams, D.; Litt, M.; and Hester, R. Cognitive-
Behavioral Coping Skills Therapy Manual: A Clinical
Research Guide for Therapists Treating Individuals with
Alcohol Abuse and Dependence. NIAAA Project MATCH
Monograph Series Vol. 3. DHHS Pub. No. (ADM)92-1895.
36. Rockville, MD: National Institute on Alcohol Abuse and
Alcoholism, 1992.
37. Kadden, R.M.; Cooney, N.L.; Getter, H.; and Litt, M.D.
Matching alcohol ics to coping skills or interactional
therapies: Posttreatment results. J Consult Clin Psychol
57:698-704, 1989.
38. Kazdin, A.E. Comparative outcome studies of
psychotherapy: Methodological issues and strategies. J
Consult Clin Psychol 54(1):95-105, 1986.
39. Klerman, G.L.; Weissman, M.M.; Rounsaville, B.J.; and
Chevron, E.S. Interpersonal Psychotherapy of
Depression. New York: Basic Books, 1984.
40. Luborsky, L. Principles of Psychoanalytic Psychotherapy:
A Manual for Supportive-Expressive Treatment. New
York: Basic Books, 1984.
41. Marlatt, G.A., and Gordon, J.R., eds. Relapse Prevention:
Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive
Behaviors. New York: Guilford, 1985.
42. McCrady, B.S., and Epstein, E.E. Marital therapy in the
treatment of alcohol problems. In: Jacobson, N.S., and
Gurman, A.S., eds. Clinical Hand book of Couples
Therapy. New York: Guilford, 1995. pp. 369-393.
43. McLellan, A.T.; Kushner, H.; Metzger, D.; Peters, R.;
Smith, I.; Grissom, G.; Pettinati, H.; and Argeriou, M. The
fifth edition of the Addiction Severity Index. J Subst
Abuse Treat 9(3):199-213, 1992.
44. Meyers, R.J., and Smith, J.E. Clinical Guide to Alcohol
Treatment: The Community Reinforcement Approach.
New York: Guilford, 1995.
45. Metzger, D.S.; DePhilippis, D.; Druley, P.; O’Brien, C.P.;
McLellan, A.T.; Williams, J.; Navaline, H.; Dyanick, S.; and
Woody, G.E. The impact of HIV testing on risk for AIDS
behaviors. In: Harris, L., ed. Problems of Drug
Dependence 1991: Proceedings of the 53rd Annual
Scientific Meeting. NIDA Research Monograph, Series
No. 119.
46. Rockville, MD: National Institute on Drug Abuse, 1992.
pp. 297-298. Miller, I.W.; Norman, W.H.; and Keitner, G.I.
Cognitive-behavioral treatment of depressed inpatients:
Six- and twelve-month follow-up. Am J Psychiatry
146(10):1274-1279, 1989.
47. Miller, W.R., and Rollnick, S. Motivational Interviewing:
Preparing People to Change Addictive Behavior. New
York: Guilford, 1992.
48. Miller, W.R.; Zweben, A.; DiClemente, C.C.; and
Rychtarik, R.G. Motivational Enhancement Therapy
Manual: A Clinical Research Guide for Therapists
Treating Individuals with Alcohol Abuse and Dependence.
49. NIAAA Project MATCH Monograph Series, Volume 2.
DHHS Pub. No. (ADM)92-1894. Rockville, MD: National
Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, 1992.
50. Monti, P.M.; Abrams, D.B.; Kadden, R.M.; and Cooney,
N.L. Treating Alcohol Dependence: A Coping Skills
Training Guide in the Treatment of Alcoholism. New
York: Guilford, 1989.
51. Nemiah, J.C., and Sifneos, P.E. Affect and fantasy in
patients with psychosomatic disorders. In: Hill, O.W., ed.
Modern Trends in Psychosomatic Medicine. Vol. 2.
London: Butterworth, 1970. pp. 26-34.
52. Nowinski, J.; Baker, S.; and Carroll, K.M. Twelve-Step
Facilitation Therapy Manual: A Clinical Research Guide
for Therapists Treating Individuals with Alcohol Abuse
and Dependence. NIAAA Project MATCH Monograph
Series Vol. 1. DHHS Pub. No. (ADM)92-1893. Rockville,
MD: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism,
1992.
53. O’Farrell, T.J., ed. Treating Alcohol Problems: Marital and
Family Interventions. New York: Guilford Press, 1993.
O’Leary, K.D., and Borkovec, T.D. Conceptual,
methodological, and ethical problems of placebo groups
in psychotherapy research. Am Psychol 33(9):821-830,
1978.
54. O’Malley, S.S.; Jaffe, A.J.; Chang, G.; Rode, S.;
Schottenfeld, R.S.; Meyer. R.E.; and Rounsaville, B.J. Six-
month follow-up of naltrexone and coping skills therapy
for alcohol dependence. Arch Gen Psychiatry 53:217-224,
1994.
55. Prochaska, J.O.; DiClemente, C.C.; and Norcross, J.C. In
search of how people change: Applications to addictive
behaviors. Am Psychol 47(9):1102-1114, 1992.
56. Project MATCH Research Group. Project MATCH
(Matching Alcoholism Treatment to Client
Heterogeneity): Rationale and methods for a multisite
clinical trial matching patients to alcoholism treatment.
Alcohol Clin Exp Res 17(6):1130-1145, 1993.
57. Regier, D.A.; Farmer, M.E.; Rae, D.S.; Locke, B.Z.; Keith,
S.J.; Judd, L.L.; and Goodwin, F.K. Comorbidity of mental
disorders with alcohol and other drug use. Results from
the Epidemiological Catchment Area (ECA) Study. JAMA
264(19):2511-2518, 1990.
58. Rounsaville, B.J., and Carroll, K.M. Individual
psychotherapy for drug abus ers. In: Lowinsohn, J.H.;
Ruiz, P.; and Millman, R.B., eds. Comprehensive Textbook
of Substance Abuse. Second Edition. New York: Williams
and Wilkins, 1992. pp. 496-508.
59. Rounsaville, B.J., and Carroll, K.M. Interpersonal
psychotherapy for drug users. In: Klerman, G.L., and
Weissman, M.M., eds. New Applications of Interpersonal
Psychotherapy. Washington, DC: American Psychiatric
Association Press, 1993. pp. 319-352.
60. Rozenzweig, S. Some implicit common factors in diverse
methods of psychotherapy. Am J Orthopsychiatry 6:412-
415, 1936.
61. Simons, A.D.; Murphy, G.E.; Levine, J.L.; and Wetzel, R.D.
Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression:
Sustained improvement over one year. Arch Gen
Psychiatry 43(1):43-48, 1986.
62. Taylor, G.J.; Ryan, D.; and Bagby, R.M. Toward the
development of a new self-report alexithymia scale.
Psychother Psychosom 44(4):191-199, 1985.
63. Walsh, D.C.; Hingson, R.W.; Merrigan, D.M.; Levenson,
S.M.; Cupples, L.A.; Heeren, T.; Coffman, G.A.; Becker,
C.A.; Barker, T.A.; Hamilton, S.K.; McGuire, T.G.; and
Kelly, C.A. A randomized trial of treatment options for
alcohol-abusing workers. N Engl J Med 325(11):775-782,
1991.
64. Wells, E.A.; Peterson, P.L.; Gainey, R.R.; Hawkins, J.D.;
and Catalano, R.F. Outpatient treatment for cocaine
abuse: A controlled comparison of relapse prevention and
twelve-step approaches. Am J Drug Alcohol Abuse
20(1):1-17, 1994.

O Abordare Cognitiv - Comportamentală În Tratamentul Dependenţei de Cocaină

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

O Abordare Cognitiv - Comportamentală În Tratamentul Dependenţei de Cocaină

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MANUAL DE TERAPIE PENTRU DEPENDENŢA DE

Kathleen M. Carroll, Ph.D.

Departamentul de Sănătate şi Servicii sociale din

Institutul Naţional privind Abuzul de Droguri

Versiunile anterioare ale acestui manual au fost realizate

Materialul prezentat în acest manual este rezultatul unui

Echipa de Cercetare a Universităţii Yale

Bruce Rounsaville, M.D. Roseann Bisighini, M.S.

Opiniile exprimate în acest material reprezintă punctul de

Notificare pentru domeniul public

Întreg materialul care apare în acest raport, cu excepţia

Institutul Naţional privind Abuzul de Droguri

În contextul dezvoltării unui sistem integrat de servicii de

Având în vedere faptul că în tratamentul dependenţei de

Manualul dezvoltat de National Institute on Drug Abuse

Întrucât acest manual oferă practicienilor un sprijin

Prof. univ. dr. Pavel Abraham

Eforturile a peste 20 de ani de cercetare au certificat că

Pentru a se asigura că cei care pun în aplicare

Manualele prezintă cu claritate informaţii utile în a ajuta

Terapiile prezentate în aceste serii de manuale

2. Componente ale TCC

2.1. Analiză funcţională

2.2. Formarea abilităţilor

2.3. Obiective esenţiale

3.5. Compatibilitate cu tratamente

4. Componente active ale TCC

4.1. Intervenţii esenţiale particulare

4.2. Intervenţii recomandate, dar nu

4.3. Intervenţii acceptabile

4.4. Intervenţii ce nu fac parte din TCC

5.1. Abordări similare

5.2. Abordări diferite

II. Principii de bază ale TCC

1.2. Condiţionare operantă

1.3. Condiţionare clasică

2.1. Deficienţe şi obstacole

2.2. Abilităţi şi puncte forte

2.3. Determinanţi ai consumului de

2.4. Domenii relevante

2.5. Instrumente de evaluare

3.1. Strategii pentru încetarea

3.3. Abilităţi de bază

3.4. Adaptarea materialului la nevoile

3.5. Utilizarea repetiţiei

3.6. Practicarea abilităţilor

3.7. Oferirea unei justificări clare

3.8. Obţinerea unui angajament

3.9. Anticiparea obstacolelor

3.10. Monitorizare îndeaproape

3.11. Utilizarea informaţiilor

3.12. Explorarea rezistenţei

III. Structura şi formatul sesiunilor

1.1. Prima treime a şedinţei

Evaluarea statusului pacientului

1.2. A doua treime a şedinţei

1.3. Treimea finală a şedinţei

IV. Integrarea TCC cu medicaţia

V. Introducere în tratament şi TCC

2.1. Istoric şi construirea relaţiei

2.2. Creşterea motivaţiei

2.3. Negocierea obiectivelor

2.4. Prezentarea modelului TCC