TRABAJO ACADEMICO

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

VARICEAL EN PACIENTES CON CIRROSIS DESCOMPENSADA

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: SUSAN LISBETH MOSCOSO ACHAHUANCO.

NOMBRE DEL ASESOR:

 MG. MARLENY GIRALDO.

 MG. DORIS VELASQUEZ.

 MG. MARGARITA ALAYO.

PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD DE ENFERMERIA EN

GASTROENTEROLOGIA Y PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

INTRODUCCION

La cirrosis es una enfermedad crónica en la que ocurre la destrucción y regeneración de

células parénquimales hepáticas, así como incremento de tejido conectivo, causando

distorsión de la arquitectura lobular y vascular.

En la mayoría de los casos el diagnostico se da cuando surge alguna complicación,

principalmente la hemorragia variceal. (1) APEH. Situación de la cirrosis en el Perú.

A nivel mundial las causas principales de cirrosis hepática son el consumo crónico de

alcohol y la enfermedad viral crónica como la hepatitis B y C. Causas menos frecuentes,

son las enfermedades hepáticas autoinmunes (hepatitis autoinmune, cirrosis biliar

primaria y colangitis esclerosaste primaria), las enfermedades metabólicas (deficiencia

de alfa-1-antitripsina, enfermedad de Wilson, Hemocromatosis, Fibrosis Quística) así

como la Esteatosis Hepática No Alcohólica (NASH).

En el Perú, la cirrosis hepática tiene una tasa de mortalidad de 9,48 por 100,000

habitantes, ocupa el 5° lugar, en orden de magnitud entre las defunciones generales, el 2°

lugar entre las enfermedades digestivas y hepatobiliares y es la 2° causa de muerte entre

las defunciones registradas para el grupo etáreo de 20 a 64 años. (2) BUSTÍOS Y COL.

La Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) divide a la cirrosis en dos:

La cirrosis compensada, es una fase asintomática y la enfermedad puede progresar sin ser

detectada durante varios años.

La cirrosis descompensada está marcada por el desarrollo de signos, los más frecuentes

son ascitis, encefalopatía, ictericia y sangrado.

La progresión de la enfermedad descompensada puede acelerarse aún más por el

desarrollo de otras complicaciones, como resangrado, lesión renal aguda (IRA), HRS,
síndrome hepatopulmonar (HPS), hipertensión portopulmonar (PPHT), cardiomiopatía

cirrótica (MCP), las infecciones bacterianas y el desarrollo del carcinoma hepatocelular.

El sangrado variceal en el paciente cirrótico es la complicación más directa de la

hipertensión portal y conlleva una alta morbimortalidad, sin embargo, datos recientes

sugieren una mejoría en estos indicadores al instituir avances en la profilaxis y

tratamiento, al compararse con los estudios previamente reportados.

La información actual indica que el manejo general del paciente cirrótico con sangrado

variceal se debe realizar por un equipo multidisciplinario, lo que tiene un papel importante

en el desenlace final (5) CONSENSO MEXICANO DE HIPERTENSION PORTAL.

Se considera una hemorragia digestiva en paciente con cirrosis debido a varices

esofagogástricas en 3 situaciones: a) sangrado activo procedente de varices esofágicas o

gástricas; b) presencia de signos de sangrado reciente (coágulo de fibrina o coágulo

adherido), o c) presencia de sangre en estómago en ausencia de otras lesiones

potencialmente sangrantes. La duración del período hemorrágico abarca 120h (5días). En

este intervalo es cuando se producen la mayoría de las recidivas precoces y

complicaciones asociadas a la hemorragia, siendo su incidencia del 10-15%

Las intervenciones de enfermería comprenden la protección de la vía aérea ya que el

riesgo de complicaciones respiratorias y de broncoaspiración es elevado.

La reposición del volumen ha de iniciarse de forma precoz para mantener una presión

arterial sistólica entre 90-100mmHg. Mantener cifras de hemoglobina entre 7-8g/dl, estas

están basadas en opiniones de expertos.

El tratamiento de agentes vasoactivos: ocreotide debe ser administrado lo más precoz

posible, y antes de la endoscopia, puesto que esta estrategia mejora el control inicial de

la hemorragia, facilita la realización de terapéutica endoscópica y disminuye el riesgo de

recidiva precoz. La ligadura endoscópica de varices (LEV) constituye el tratamiento de

elección en el episodio agudo. La escleroterapia únicamente está indicada cuando la

ligadura no es técnicamente posible por presencia de varices gástricas. En general, la LEV

debe realizarse lo antes posible, y preferiblemente en las primeras 6-12h, una vez

estabilizado al paciente.

En la actualidad las complicaciones de la cirrosis es un manejo especializado conjunto

que involucra el cuidado antes durante y después del procedimiento endoscópico ya que

el manejo de la enfermera abarca la valoración hemodinámica y estabilización previa al

examen, el monitoreo continuo ,administración de sedoanalgesia instrumentación durante

la terapéutica , manejo de la asepsia y antisepsia .

IMPORTANCIA Y JUSTIFICADO

Por esta razón es de suma importancia conocer las intervenciones de enfermería del

paciente cirrótico ya que es una herramienta importante para prevenir la morbimortalidad

en estos pacientes y disminuir las complicaciones que generan un deterioro en la calidad

de vida de los pacientes.

La especialización en el cuidado del paciente cirrótico es vital ya que se brindará durante

la evolución de la enfermedad, nos permitirá disminuir condiciones incapacitantes y de

esta manera podremos optimizar la calidad de vida de nuestros pacientes.

OBJETIVO GENERAL:

 Determinar las intervenciones de enfermería en la hemorragia digestiva variceal

en pacientes con cirrosis descompensada.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

 Determinar las intervenciones de enfermería antes del procedimiento

endoscópico.

 Determinar las intervenciones de enfermería durante del procedimiento

endoscópico.

 Determinar las intervenciones de enfermería después del procedimiento

endoscópico.

MARCO TEÓRICO:

CIRROSIS:

La cirrosis es una enfermedad crónica en la que ocurre la destrucción y regeneración de

células parénquimales hepáticas, así como incremento de tejido conectivo siendo este un

proceso que se desarrolla de forma desorganizada, causando finalmente distorsión de la

arquitectura lobular y vascular.

Esta distorsión es la causa del aspecto nodular de la superficie del hígado (1) MILAGROS

DAVALOS M.

TIPOS DE CIRROSIS:

A) La cirrosis compensada se presenta asintomática, los pacientes pueden tener una

buena calidad de vida puede progresar sin ser detectada durante varios años.

B) La cirrosis descompensada está marcada por el desarrollo de clínicas abiertas, los

más frecuentes son ascitis, sangrado, encefalopatía e ictericia. Siguiendo la

primera aparición de cualquiera de estos, la enfermedad suele progresar más

rápidamente.
 La progresión de la enfermedad descompensada puede acelerarse aún más por el

desarrollo de otras complicaciones, como resangrado, lesión renal aguda (IRA),

con o sin características de HRS, síndrome hepatopulmonar (HPS), hipertensión

portopulmonar (PPHT), cardiomiopatía cirrótica (MCP), y las infecciones

bacterianas y el carcinoma hepatocelular pueden acelerar. (3) Asociación Europea

para el Estudio del Hígado - (EASL).

Según el Consenso Mexicano de Hipertensión Portal . La hipertensión portal en la

actualidad se define como el aumento en el gradiente de presión portosistémica en

cualquier segmento del sistema venoso portal. Puede resultar de alteraciones prehepáticas

(trombosis de la vena porta o la vena esplénica), alteraciones posthepáticas (síndrome de

Budd-Chiari) o por causas intrahepáticas no-cirróticas (esquistosomiasis, síndrome de

obstrucción sinusoidal), es la cirrosis hepática la causa más común de hipertensión portal

y, por lo tanto, es la más ampliamente investigada. Se ha documentado que un gradiente

de presión venoso hepático (GPVH) de 10mmHg o mayor identifica a un grupo de

pacientes con un curso clínico más agresivo como es el desarrollo de várices esofágicas

y gástricas, descompensación clínica (desarrollo de ascitis, hemorragia variceal y

encefalopatía), complicaciones posteriores a la resección hepática (descompensación o

muerte) y el desarrollo de carcinoma hepatocelular.

El sangrado variceal en el paciente cirrótico es la complicación más directa de la

hipertensión portal y conlleva una alta morbimortalidad, sin embargo datos recientes

sugieren una mejoría en estos indicadores al instituir avances en la profilaxis y

tratamiento, al compararse con los estudios previamente reportados. No obstante, algunos

estudios demuestran que los clínicos tienen un pobre apego a los lineamientos de manejo

del paciente con sangrado variceal agudo. No se cuenta con datos en nuestro sistema de
salud, pero se podrían esperar cifras similares o peores, esto parecería estar determinado

por la falta de guías asequibles en nuestro idioma.

FISIOPATOLOGIA:

La formación de várices es consecuencia directa del incremento en la presión portal que,

en cirrosis, es ocasionado por un aumento de la resistencia al flujo portal y por un

incremento de la afluencia venosa portal. El aumento en la resistencia es tanto estructural

(distorsión de la arquitectura vascular hepática por fibrosis y nódulos regenerativos) como

dinámico (con contracción de miofibroblastos, activación de células estelares lo que

ocasiona incremento en el tono vascular debido a disfunción endotelial y disminución de

la biodisponibilidad del óxido nítrico e incremento en la actividad de vasoconstrictores

endógenos como la endotelina, estímulo alfaadrenérgico, angiotensina, entro otros)16,17.

Este incremento de la presión es el factor inicial que conduce a la apertura de canales

vasculares embrionarios preexistentes, y adicionalmente, parecería existir una expresión

incrementada de factores angiogénicos en la vasculatura esplácnica, como la expresión

de VEGF.

Cuando el GPVH se incrementa de manera significativa, se desarrollan colaterales en

sitios de comunicación entre las circulaciones portal y sistémica. Este proceso es

modulado como se mencionó por factores angiogénicos. Concomitantemente, el flujo

venoso portal incrementado como resultado de la vasodilatación esplácnica e incremento

del gasto cardiacomantiene e incrementa la hipertensión portal.

El riesgo de sangrado se correlaciona de manera estrecha con el grado de presión portal.

Las VE son las más frecuentes y clínicamente relevantes; se forman al excederse los

10mmHg de GPVH. Una reducción de este gradiente de al menos un 20% del valor basal

o a menos de 12mmHg, reduce de manera significativa el riesgo de sangrado, por lo que

las intervenciones que ayudan a disminuir esta presión han demostrado prevenir el

sangrado.

Profilaxis preprimaria y primaria de las várices gástricas

La prevalencia de las várices gástricas (VG) en pacientes con hipertensión portal varía

del 18 al 70%. La incidencia de sangrado por VG es relativamente poco frecuente, del 10

al 36% , sin embargo, la mortalidad del primer sangrado por VG se mantiene en el 38 al

55% a las 6 semanas. Habitualmente acompañan a las VE, pero pueden presentarse solas.

Se han creado diferentes clasificaciones dependiendo de la localización de las várices; los

distintos subtipos tienen historias naturales y respuesta a tratamiento diferentes. Las VG

se subdividen en várices esofagogástricas (VEG) y VG aisladas (VGA), como fue descrito

por Sarin.

Las VEG tipo 1 son continuación de las VE que se extienden 2 a 5cm debajo de la unión

esofagogástrica, a lo largo de la curvatura menor del estómago, las VEG tipo 2 se

extienden por debajo de la unión esofagogástrica hacia el fondo gástrico. Las VGA se

dividen en VGA tipo 1, localizadas en el fondo, y VGA tipo 2, localizadas en cualquier

otra parte del estómago . Las VEG tipo 1 son las más frecuentes y regularmente

desaparecen espontáneamente con la obliteración de las VE. Las VEG tipo 2 son menos

comunes, pero se asocian con una incidencia mayor de sangrado, y es menos probable

que desaparezcan con la obliteración de las VE. Las VGA que no conectan con las VE

usualmente ocurren en el fondo y son las más difíciles de tratar endoscópicamente

VGA: várices gástricas aisladas; VEG: várices esofagogástricas.

Clasificación de las várices gástricas. Descritas por Sarin, las VEG tipo 1 son

continuación de las várices esofágicas extendiéndose hasta 5cm debajo de la unión

esofagogástrica a lo largo de la curvatura menor del estómago, las VEG tipo 2 se

extienden por debajo de la unión esofagogástrica hacia el fondo gástrico. Las VGA se

dividen en VGA tipo 1, localizadas en el fondo, y VGA tipo 2, localizadas en cualquier

otra parte del estómago.

Medidas generales

Comprenden las medidas iniciales de reanimación y protección de la vía aérea. En

pacientes con hemorragia masiva o presencia de EH el riesgo de complicaciones

respiratorias y de broncoaspiración es elevado, motivo por el que se ha de valorar la

necesidad de intubación orotraqueal.

La reposición del volumen ha de iniciarse de forma precoz para mantener una presión

arterial sistólica entre 90-100mmHg. Mantener cifras de hemoglobina entre 7-8g/dl, estas

están basadas en opiniones de expertos. Estas recomendaciones han sido validadas y

confirmadas en el único estudio publicado hasta la fecha, en el que los pacientes con

transfusión restrictiva tenían una menor tasa de recidiva hemorrágica. Este beneficio se
observó en pacientes Child-Pugh A y B, sin mostrar diferencias significativas en los

Child-PughC.

La profilaxis antibiótica se asocia a una reducción significativa de la mortalidad, recidiva

hemorrágica , la ceftriaxona i.v. es el antibiótico de elección. La duración del tratamiento

es de 7días.

Tratamiento específico

El tratamiento combinado de agentes vasoactivos y terapia endoscópica constituye el

tratamiento hemostático primario, que consigue un control inicial del episodio

hemorrágico entre el 80 y 90% de los casos.

Fármacos vasoactivos

Su administración ha de ser lo más precoz posible, y antes de la endoscopia, puesto que

esta estrategia mejora el control inicial de la hemorragia, facilita la realización de

terapéutica endoscópica y disminuye el riesgo de recidiva precoz.

La recomendación actual es mantener el tratamiento vasoactivo de 2 a 5días.

Tratamiento endoscópico

La ligadura endoscópica de varices (LEV) constituye el tratamiento de elección en el

episodio agudo. La escleroterapia únicamente está indicada cuando la ligadura no es

técnicamente posible por presencia de varices gástricas. En general, la LEV debe

realizarse lo antes posible, y preferiblemente en las primeras 6-12h, una vez estabilizado

al paciente. Para la sedación de la endoscopia, el propofol es preferible a otros agentes

sedantes por sus características farmacocinéticas.

FICHAS MONOGRÁFICAS

FICHA Nº1:

TITULO “Estudio comparativo del estado funcional de los pacientes con

cirrosis de etiología alcohólica y no alcohólica mediante las escalas de

evaluación pronóstica: Meld y Child Pugh, en los hospitales Isidro

Ayora y Manuel Ygnacio monteros de Loja” Ecuador

AUTOR Andrea Maricela Quichimbo Rojas

AÑO 2015

OBJETIVO Determinar la frecuencia de cirrosis de etiología alcohólica y no

alcohólica, comparar el estado funcional entre los pacientes cirróticos

alcohólicos y no alcohólicos, establecer dicho estado funcional según

el tiempo de evolución de la enfermedad mediante la escala de

ChildPugh; y determinar el número de pacientes cirróticos que de

acuerdo al índice MELD (Model for End stage Liver Disease) son

candidatos a transplante hepático.

CONCLUSION En base a lo descrito, se sugiere que los Médicos encargados del

manejo de los pacientes cirróticos, determinen al momento de la

atención, el estado funcional, a través de las escalas propuestas, para

de esta forma optimizar su manejo de una forma integral.

FICHA Nº2:

TITULO Incidencia y características clínico epidemiológicas de la cirrosis hepática en

pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna del hospital Hipólito

Unanue de Tacna 2013-2016

AUTOR Bach. Gerson Gustavo Arucutipa Pineda.

AÑO 2017

OBJETIVO Determinar la incidencia y las características clínico – epidemiológicas de la

cirrosis hepática en pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna

del Hospital Hipólito Unanue de Tacna del periodo 2013 – 2016.

CONCLUSION PRIMERA: Incidencia en el servicio de Medicina Interna del Hospital Hipólito

Unanue de Tacna en el periodo 2013 – 2016 es de 23,7 pacientes por año.

SEGUNDA: Características epidemiológicas en el Servicio de Medicina Interna

del Hospital Hipólito Unanue de Tacna en el periodo 2013 – 2016 son: edad entre

41 y 80 años (90,6%), sexo masculino (52,6%).

TERCERA características clínicas en el Servicio de Medicina Interna del

Hospital Hipólito Unanue de Tacna en el periodo 2013 – 2016 son: Comorbilidad

más frecuente: obesidad (50,5%), la etiología de la cirrosis son alcohólica

(51,6%) y 107 criptogenica (29,5%), y las complicaciones: ascitis (63,2%),

encefalopatía 41,1% e infecciones (30,5%) .

CUARTA: Hallazgos de laboratorio de los pacientes con cirrosis hepática del

Hospital Hipólito Unanue de Tacna en el periodo 2013 – 2016 son: Anemia

(85,3%), plaquetopenia (82,1%), bilirrubina sérica >3mg/dL (45,3%), Albumina

sérica 6 seg (96,8%), marcadores virales negativos (88,4%) y tamaño ecográfico

disminuido (32,6%).

QUINTA El estadio clínico más frecuente de los pacientes con cirrosis hepática

hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Hipólito Unanue

de Tacna en el periodo 2013 – 2016 son: Child pugh C (47,4%) y MELD 10-19

(55,9%).
FICHA Nº3:

TITULO Calidad del cuidado de enfermería percibido por el paciente con

cirrosis hepática hospitalizado en los servicios de medicina.

Hospital regional docente y hospital belén de Trujillo,2010

AUTOR MORALES LUJA, Sofia Maricruz.

PRADA TIRADO, Sandra Susana.

AÑO 2010

OBJETIVO Analizar la calidad del cuidado de enfermería percibido por el

paciente con cirrosis hepática hospitalizado en los servicios de

medicina

CONCLUSION El 62.5% de pacientes con cirrosis hepática perciben la calidad de

cuidado de enfermería según el criterio de atención recibida como

alta, mientras que un 37.5% la perciben como media y no se

evidencia porcentaje alguno de pacientes que perciban como bajo la

calidad de cuidado de enfermería percibida.

FICHA Nº4:

TITULO Guía de Práctica Clínica GPC Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Hepática

Crónica

AUTOR Director General del Instituto Mexicano del Seguro Social

Dr. Daniel karam Toumeh

AÑO 2009

OBJETIVO Establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en

recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

CONCLUSION  Identificar a los individuos con factores de riesgo para desarrollar insuficiencia

hepática crónica.

 Orientar el abordaje para el diagnóstico clínico y paraclínicos de la

insuficiencia hepática crónica en los 3 niveles de atención médica.

 Definir en forma precisa cual es la indicación clínica precisa para la

realización de biopsia hepática.

 Reconocer las medidas terapéuticas eficaces en el manejo de la insuficiencia

hepática crónica y sus complicaciones: ascitis y encefalopatía hepática en el

segundo y tercer nivel de atención. Proponer las medidas higiénico dietéticas

y psicoterapéuticas que requieren los pacientes con insuficiencia hepática

crónica.

 Reconocer la clasificación de las principales complicaciones de la

insuficiencia hepática: ascitis ye encefalopatía crónica.

 Establecer los criterios de referencia y contrarreferencia para el traslado de

pacientes con insuficiencia hepática crónica.

FICHA Nº 5:

TITULO Guía de cuidados para pacientes con cirrosis hepática y sus

familiares

AUTOR Grupo de trabajo de la asociación española de enfermería de

patología digestiva (AEEPD)

AÑO 2016

OBJETIVO Contribuir a ofrecer cuidados de calidad a todos los pacientes

CONCLUSION Ejes fundamentales para el cuidado

2.1. Cuidados sobre la nutrición

2.1.1. Recomendaciones generales

2.1.2. Tabla de alimentos

2.1.3. Recomendaciones específicas

2.2. Cuidados sobre la eliminación

2.2.1. Cuidados en la eliminación intestinal

2.2.2. Cuidados en la eliminación urinaria

2.3. Cuidados de la piel

2.4. Cuidados sobre la prevención de caídas

2.5. Cuidados sobre el ejercicio físico.

3. Cuidados del estado emocional de los pacientes / familia con

cirrosis hepática:

Estrategias de afrontamiento eficaz

3.1. Recomendaciones para afrontar eficazmente la cirrosis hepática

3.2. ¿Cuándo buscar soporte emocional profesional?

FICHA Nº 6:

TITULO Identificación de intervenciones de enfermería asociadas a los

diagnósticos de enfermería para pacientes con cirrosis hepática

AUTOR Fernanda Raphael Escobar Gimenes, Ana Paula

Gobbo Motta ,Patrícia Costa dos Santos da Silva ,Ana Flora

Fogaça Gobbo ,Elisabeth Atila ,Emilia Campos de Carvalho.

AÑO 2017

OBJETIVO Identificar las intervenciones de enfermería asociadas a los

diagnósticos de enfermería más precisos y más frecuentemente

utilizados de la NANDA International, Inc. (NANDA-I) para

pacientes con cirrosis hepática.

CONCLUSION En general, los enfermeros muchas veces desempeñan

intervenciones de enfermería sugeridas en la NIC para los siete

diagnósticos de enfermería de alta precisión identificados en este

estudio para cuidar de pacientes con cirrosis hepática. Diagnósticos

de enfermería precisos y válidos orientan la selección de

intervenciones apropiadas que los enfermeros pueden desempeñar

para reforzar la seguridad del paciente y así mejorar los resultados

de salud de los pacientes.

BIBLIOGRAFIA

(1) MILAGROS DAVALOS MOSCOL.

EPIDEMIOLOGIA DE LA CIRROSIS HEPATICA EN EL PERU APEH Asociación Peruana

para el Estudio del Hígado. SIMPOSIUM APEH 2003.

(2) Bustíos C*, Dávalos M**, Román, R***, Zumaeta E****

Características Epidemiológicas y Clínicas de la Cirrosis Hepática en la Unidad de Hígado del

HNERM Essalud. Revista de Gastroenterología Perú; 27: 238-245.

(3) DIRECTRICES DE PRÁCTICA CLÍNICA DE EASL PARA EL MANEJO DE PACIENTES

CON CIRROSIS DESCOMPENSADA

Asociación Europea para el Estudio del Hígado - (EASL).

(4) Guías de práctica clínica de la EASL sobre el manejo de la ascitis, la peritonitis bacteriana

espontánea, y el síndrome hepatorrenal en la cirrosis

European Association for the Study of the Liver (Asociación Europea para el Estudio del Hígado).

(5) )ASOCIACION ESPAÑOLA DE ENFERMERIA DE PATOLOGIA DIGESTIVA -AEEPD

(6) REVISTA DE GASTROENTEROLOGIA DE MEXICO

CONSENSO DE HIPERTENSION PORTAL

http://www.elsevier.es/rgmx Pag.94-95.

(7) REVISTA DE GASTROENTEROLOGIA DE MEXICO

EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CIRRÓTICO CRÍTICO

http://www.elsevier.es/rgmx Pag:616-618.

(8) Consenso Mexicano de Hipertensión Portal.

REVISTA DE GASTROENTEROLOGIA DE MEXICO

http://www.revistagastroenterologiamexico.org/es-consenso-mexicano-hipertension-portal-

articulo-S0375090613000293.Pag. 94-95