Morfofiziologia PDA si raporturile

apexului cu structurile invecinate

Prof. Dr. Ioana Suciu

 Endodontiul
• dentina 70% material anorganic:
hidroxiapatita
• 20 % matrice organica colagen
• apa

• pulpa dentara
 Tubulii dentinari
• Contin limfa dentinara
• procese odontoblastice
• terminatii nervoase amielinice
 Pulpa dentara

• Tesut conjunctiv vascularizat si inervat

• Comunica cu parodontiul prin foramenul
apical si canale accesorii
De ce sistem endodontic?
 Anatomia apexului
Jonctiunea cementodentinara
Constrictia apicala
Foramenul apical
Denticuli
Apex
 Apex radiologic
• este varful radacinii
• limita extrema
 Jonctiunea cemento-dentinara
• este interfata cement-dentina
• nu corespunde intotdeauna cu constrictia
apicala
 Foramenul apical
• canalul radicular se sfarseste la foramenul
apical
• dimensiunea si configuratia FA se modifica
odata cu maturitatea ( la tineri, foramen apical
deschis, odata cu depozitia dentinei si a
cementului , FA se micsoreaza )
• adesea nu e vizibila pe radiografie
 CONSTRICTIA APICALA

• apex fiziologic, foramen fiziologic

• este cel mai mic diametru apical al dintelui
• diam 0,15-0,25mm
• se ingusteaza cu varsta
• distanta CA – FA = 0,2 mm
• distanta CA - A Rx = 1mm (0,8 tineri, 1,2
varstnici)
Tipuri de constrictie apicala
Canale laterale
 CANALE LATERALE
• la orice nivel de la furcatie la apex
• mai frecvent in 1/3 apicala la dintii posteriori
• nu pot fi debridate
• pot fi obturate
• importanta discutabila
• sunt poarta de iesire ptr iritanti in spatiul
periodontal lateral
• perpendiculare / oblice ( canale accesorii)
• la pluriradiculari, frecvent de la camera pulpara
spre trifurcatie → canale pulpo-periodontale
• probabil anomalie in timpul formarii radacinii
 CEMENT
• atasarea fibrelor periodontale
• pare sa reziste resorbtiei mai bine decat osul
• formarea C = proces continuu, influentat de
pozitia si functionalitatea dintelui
• este tesut conjunctiv mineralizat, (60% fosfat de
calciu)
• celular - de reparatie (cementoidul + c.
intermediar)
• acelular (afibrilar)
 LIGAMENTUL PERIODONTAL
• 0,21 la tineri
• 0,15 la varstnci
• fibre de colagen sustin dintele in alveola
• traseu oblic de la cement la osul alveolar
• absorb fortele ocluzale de a fi transmise
• criteriu de dg – uniformitatea sa pe Rx
• vascularizare complexa
• potential de regenerare pe viata
• prevalenta mai mare la dintii posteriori
• inervatie senzoriala autonoma
 OS ALVEOLAR
• se ancoreaza lig peridontal
• este perforat ptr vv si nn (cribriform)
• are aspect mai dens decat spongioasa
• pe Rx: lamina dura : prezenta / absenta –
element de diagnostic
• este os lamelar, se adapteaza la stress
(misc d)
• osul sufera remodelare constanta (
resorbtie/ apozitie)
• osteoblaste + osteoclaste – remodelare
osoasa
c

d
Canale in
forma de “S”
-f de baioneta
-doua incurbari
-abordarea
nerestrictionata
a primei
incurbari
Zone neinstrumentate
Canale fuzionate
Sistem endodontic in forma de “C”
 “C”
• durere reziduala
• sangerare intermitenta
• lumenuri intercomunicante
 INFLAMATIA
PULPEI DENTARE

Prof. Dr. Ioana Suciu

 CARACTERE HISTOTOPOGRAFICE SI
FIZIOLOGICE ALE PULPEI DENTARE

1. Adapostirea pulpei intr-un spatiu cu pereti rigizi

 pereti duri (care acopera pulpa)
impermeabili la agentii patogeni daca sunt integri
Impiedica investigarea starii pulpei
2. Foramenul apical
 calea principala de comunicare cu exteriorul
3. Sistemul arterial pulpar de tip terminal
4. Sistemul nervos - bine reprezentat in pulpa
 FUNCTIILE PULPEI

1. F. FORMATIVA / DENTINOGENETICA
 produce dentina primara, secundata, tertiara
 dentina primara = formata inaintea eruptiei dintelui este
tubulara, cu aspect regulat
 dentina secundara – se formeaza peste dentina primara in
zone supuse unor linii de forta si are mai putine canalicule
 dentina tertiara – consecutiv unor stimuli patogeni,
canaliculele dentinare sunt in numar mic sau absente si cu
traiect neregulat
 dentina scleroasa – depunere calcica pericanalicular- pana la
obturarea completa a tuturor canaliculelor
2. F. NUTRITIVA
3. F. SENZITIVA
4. F. REGRESIVA
 atrofie, scleroza, distrofie calcica
5. pH-UL ALCALIN AL PULPEI
 rol in neutralizarea aciditatii datorita inflamatie
 ETIOPATOGENIA INFLAMATIEI PULPARE

Agenti patogeni:

 Externi
Fizici: termici, traumatici
Chimici: acizi, baze, substante oxidante, metale
grele
Bacterii, ciuperci, virusi
Toxici: medicamentosi
 Interni
 SECVENTELE INFLAMATIEI PULPARE

Reactie biochimica (formarea mediatorilor chimici:

histamina, leucotoxina, exudina)
Reactie vasculara (hiperemie, staza, cresterea
permeabilitatii)
Reactie metabolica celulara (diminuarea
functiilor – oprirea activitatii celulare)
Formarea infiltratului seros (plasmexodie)
Formarea infiltratului supurat
MICROHEMORAGII IN PULPA DENTARA
MODIFICARI VACUOLARE DUPA
PREPARAREA CAVITATII
 CLASIFICAREA PULPITELOR

PULPITE

 REVERSIBILE ( HIPEREMIA PREINFLAMATORIE,

PULPITA AC SEROASA PARTIALA)
 IREVERSIBILE
 FORMELE ANATOMO-CLINICE ALE
PULPITELOR

HIPEREMIA PREINFLAMATORIE
PULPITE ACUTE
 SEROASE
PARTIALE (CORONARE)
TOTALE (CORONO-RADICULARE)
 PURULENTE
PARTIALE (CORONARE)
TOTALE (CORONO-RADICULARE)
PULPITE CRONICE
 INCHISE
PROPRIU-ZISA
HIPERPLAZICA (GRANULOM INTERN PALAZZI)
 DESCHISE
ULCEROASE
GRANULOMATOASE (POLIPOASE)
 HIPEREMIA PREINFLAMATORIE
MORFOPATOLOGIE
 vase sanguine dilatate – marginatie leucocitara
 odontoblasti: mariti de volum, in urma formei modificate
 “restitutio ad integrum”
SIMPTOMATOLOGIE
 durere
provocata de agenti termici (rece) si chimici (dulce)
localizata
intensitate moderata
dureaza minute
DIAGNOSTIC +
 caracterele durerii
 tratament recent
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 hipersensibilitate, hiperestezie
EVOLUTIE
 “restitutio ad integrum”
 pulpita acuta, cronica
TRATAMENT
 coafaj direct, indirect
 amputatie vitala
 extirpare vitala
PULPITA ACUTA SEROASA PARTIALA
MORFOPATOLOGIE
 vasodilatatie, plasmexodie
 marginatie leucocitara
 odontoblasti cu semne de oprire a metabolismului sau degenerare (vacuolizari, acumulari lipoidice)
 fibroblasti: degenerescenta
SIMPTOMATOLOGIE
 durere
vie
provocata
localizata
cedeaza la antialgice
dureaza minute-ore
DIAGNOSTIC +
 caracterele durerii
 teste de vitalitate +
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 hiperemie preinflamatorie
 pulpita acuta seroasa totala
 pulpita purulenta
EVOLUTIE
 pulpita acuta seroasa totala
 pulpita purulenta
 pulpita cronica
 prin tratament adecvat se poate pastra vitalitatea pulpara
TRATAMENT
 coafaj direct
 amputatie vitala
 extirpare vitala
 PULPITA ACUTA SEROASA TOTALA
MORFOPATOLOGIE
 vasodilatatie
 permeabilitate vasculara
 degenerescenta odontoblastica
 demielinizarea fibrelor nervoase
SIMPTOMATOLOGIE
 durere
provocata
violenta
insuportabila
lancinanta
continua
“turbarea dintilor”
Iradiaza la dinti vecini, antagonisti, reg. temp., orbit., submand., occipit., pe traiect nv trigemen
nu depasesete linia mediana
nu se calmeaza la antialgice
DIAGNOSTIC +
 caracterele durerii
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 pulpita acuta seroasa partiala
 pulpita acuta purulenta
 parodontita apicala acuta seroasa: senzatie de egresiune a d., congestia mucoasei V, teste
de vitalitate -, stare generala alterata
TRATAMENT
 extirpare vitala
PULPITA ACUTA SEROASA
PULPITA ACUTA PURULENTA PARTIALA
MORFOPATOLOGIE
 celule dezagregate, fragmente de nucleu si membrana
 vacuolizari
 incarcari lipidice
 diapedeza leucocitara
 fibre de colagen distruse
 fibre nervoase demielinizate
 detasarea tecii de mielina
SIMPTOMATOLOGIE
 durere
crize spontane (mai ales noaptea)
dureaza ore
violenta
caracter pulsatil
exacerbata de cresterea fluxului sangvin (caldura locala)
DIAGNOSTIC +
 caracterul pulsatil
 exacerbarea durerii la cald si diminuarea la rece
 poate sa apara picatura de puroi la deschiderea camerei pulpare
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 pulpita seroasa partiala
 pulpita purulenta totala
EVOLUTIE
 pulpita purulenta totala
 pulpita cronica deschisa ulceroasa
 gangrena
TRATAMENT
 extirpare vitala
 PULPITA ACUTA PURULENTA TOTALA
MORFOPATOLOGIE
 si in pulpa radiculara apar focare de supuratie
 flegmon pulpar
 insotit de reactie congestiva care cuprinde spatiul periapical (percutie in ax +)
SIMPTOMATOLOGIE
 durere
continua
iradiata
caracter pulsatil
sensibilitate la cald (lichide reci pentru calmarea durerii)
nu cedeaza la analgetice
DIAGNOSTIC +
 caracter pulsatil
 percutie in ax +
 poate sa apara picatura de puroi, la deschiderea camerei pulpare
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 pulpita acuta seroasa totala
 pulpita acuta purulenta partiala
 parodontita apicala acuta
EVOLUTIE
 parodontita apicala acuta
TRATAMENT
 extirpare vitala urmata de tratament medicamentos
PULPITA ACUTA PURULENTA
Pulpita acuta purulenta
INFLAMATIA PULPARA

Prof. Dr. Ioana Suciu

 PULPITE CRONICE
- forme anatomo-clinice -

• P.C. DESCHISE
– ulceroasa
– granulomatoasa (polipoasa)
• P.C. INCHISE
– propriu-zisa
– hiperplazica
PULPITELE CRONICE DESCHISE

• evolutia procesului inflamator cronic este

dependenta de reactivitatea individuala
( P. ulceroase – capacitate scazuta de
aparare
P. polipoase – buna reactivitate
(tineri, perioada de crestere))
 FIZIOPATOLOGIE
• histiocitele si fibroblastii indeparteaza prin fagocitoza:
– resturi celulare microbiene
– leucocite fragmentate
– resturi de celule pulpare
• circulatia ionilor minerali determina scaderea presiunii
intratisulare
• tesutul de granulatie:
– se formeaza in fctie de:
• reactivitatea locala
• deschiderea camerei pulpare
• dimensiunea procesului carios
– este stratul prin care pulpa vine in contact direct cu mediul bucal
– este supus insultelor fizice, chimice si toxice
– cand prolifereaza sub forma de polip – pe suprafata se pot
implanta uneori celule epiteliale
– stratul subiacent cuprinde: histiocite, limfocite, plasmocite
– contine si fb nervoase (doare la intepatura sondei in profunzime)
P.C. DESCHISA ULCEROASA
• Simptomatologie
– Subiectiv
• nedureroasa
• jena la masticatie
• pacientul evita masticatia pe partea respectiva
• cavitate obliterata cu resturi alimentare –
reacutizare (durere de intensitate scazuta – nr mai
mic de fb nervoase)
• durere in antecedente
P.C. DESCHISA ULCEROASA
• Simptomatologie

– Obiectiv
• cavitate carioasa profunda
• dentina alterata
• deschiderea larga a camerei pulpare
• pulpa dentara rosie, cu depozite de fibrina, ulceratii
superficiale
P.C. DESCHISA ULCEROASA
• Diagnostic pozitiv
– lipsa durerii
– carie profunda cu deschiderea camerei
pulpare
– sangerare la inteparea pulpei cu sonda
– teste de vitalitate + la intensitati mari
– percutia in ax -
P.C. DESCHISA ULCEROASA
• Diagnostic diferential

– PCD polipoasa – polip prezent

– necroza, gangrena – lipsa sensibilitate, lipsa
sangerare
 P.C. DESCHISA ULCEROASA
• Evolutie si complicatii
– gangrena
– reacutizari
– fractura

• Tratament
– extirpare vitala
 P.C. DESCHISA POLIPOASA
• Simptomatologie
– Subiectiv
• carie
• sangerare
• jena dureroasa la masticatie
– Obiectiv
• cavitate voluminoasa cu deschiderea camerei
pulpare, ocupata de polip roz, cu suprafata neteda,
lucioasa (polip epitelizat) sau polip rosu,
hemoragic, cu depozite de fibrina (polip
neepitelizat)
• polip depresibil, elastic
• inteparea nedureroasa (doar in profunzime), cu
sangerare abundenta
• percutie in ax -
 P.C. DESCHISA POLIPOASA
• Diagnostic pozitiv
– carie profunda cu deschiderea camerei pulpare
– polip in continuarea pulpei dentare (cu sangerare
si durere la inteparea in profunzime)

• Diagnostic diferential
– polip gingival
– necroza – nu sensibilitate, nu sangerare
– PCD ulceroasa – nu polip
 P.C. DESCHISA POLIPOASA
• Evolutie, complicatii
– reacutizare → pulpita seroasa sau purulenta
– necroza, gangrena
• Tratament
– extirpare vitala
 PULPITELE CRONICE INCHISE
• rar
• elemente comune:
1. asimptomatice
2. camera pulpara inchisa
3. evolutie lenta
4. prezenta tesutului de
granulatie
 P.C. INCHISA PROPRIU-ZISA
• Simptomatologie
– lipsa durerii la dintele in cauza
– ex obiectiv
• cavitate carioasa pe fundul careia dentina este
usor colorata
• obturatie mare, cu adaptare incorecta (carie
secundara)
• recidiva de carie sub obturatie
• teste de vitalitate + la intensitati foarte mari
• deschiderea camerei pulpare si inteparea cu
sonda - sangerare abundenta (vase de
neoformatie)
 P.C. INCHISA PROPRIU-ZISA
• Diagnostic pozitiv
– foraj explorator:
• sangerare abundenta
• insensibilitate
• Diagnostic diferential
– PCDU
– necroza
– PCIG
– gangrena

• Tratament: extirpare vitala

 P.C. INCHISA HIPERPLAZICA
(P.C.I.GRANULOMATOASA,
GRANULOM INTERN PALAZZI)
• rar
• “pink spot”
• camera pulpara marita de volum
• modificare contur canal radicular pe anumite segmente
 P.C. INCHISA HIPERPLAZICA
(GRANULOM INTERN PALAZZI)

• Simptomatologie
– nedureroasa
– diagnostic ocazional
(Rx)
– localizare radiculara
+/- fistula
fig.1 imaginea obtinuta la CBCT -
34 granulom intern
 P.C. INCHISA HIPERPLAZICA
(GRANULOM INTERN PALAZZI)
• Diagnostic pozitiv – radiologic:
– modificare contur camera pulpara
– aspect de contur neregulat al canalului
• Diagnostic diferential
– PCIP-Z
– necroza
– resorbtie radiculara externa
• Evolutie si complicatii
– necroza
– fracturi
 Modificari regresive pulpare
Degenerare pulpara hialina si calcica

• - atrofie: micsorarea camerei pulpare

scaderea numar de vase sangvine si fibre nervoase
scaderea numarului de fascicule de fibre de colagen
• modificari degenerative: tulburari trofice pulpare si traumatice, degenerare
hialina si amiloida;

degenerare hialina degenerare amiloida

 Denticuli
• calcificari

• `obliterari
Rolul radiografiei excentrice
ATITUDINEA TERAPEUTICA DE
URGENTA IN PULPOPATII
Prof. Dr. Ioana Suciu
 Pansamentul calmant

• fenol
• mentol
• xilina

• citotoxic

• dupa aplicarea pansamentului calmant se

impune extirparea pulpara in sedinta
urmatoare de tratament
Tratament de urgenta: coafaj direct
la :pulpa indemna sau
pulpa inflamata (pulpita
reversibila)
2. procesul carios nu
Intereseaza pulpa d

1. oprirea hemoragiei

4. pe dentina sanatoasa
subiacenta
3. aplicarea Ca(OH)2
liner.

6. 1- Ca(OH)2 , eugenat Zn
5. Ca(OH)2 se acopera cu sau CIS;
strat de eugenat Zn sau 2,3,4- dentina de reparatie
CIS. 5- zona de necroza.
Tratament de urgenta: pulpotomie
Tratament de urgenta : pulpotomie

pulpectomie
 Extirpare vitala
• Indepartarea chirurgicala a pulpei coronare si radiculare
– dupa insensibilizarea ei prin anestezie
• Indicatii:
– Pulpite acute, cronice
– Deschideri accidentale ale camerei pulpare ce nu
beneficiaza de coafaj direct

– Abraziune patologica
– Pulpite retrograde
– Luxatii dentare
– Dinti aflati in vecinatatea unor formatiuni patologice
– (chisturi maxilare, osteite, osteomielite)
– Dinti situati in focare de factura
• Contraindicatii
– Afectiuni generale
– Stari fiziologice
– Afectiuni locoregionale
– Cooperare deficitara
• Timpi operatori:
– Anestezie
– Izolare
– Deschiderea camerei pulpare: trepanarea la
locul de electie
– Reperarea orificiilor canalelor radiculare
– Extirparea pulpei radiculare
– Masurarea lungimii canalului radicular
– Tratamentul mecanic
– Obturatia de canal
• Cauzele hemoragiei
– Cauze generale
• Diateze hemoragipare
• Hemofilie
• Afectiuni hepatice grave
• Stari fiziologice
– Cauze locale
• Lezarea parodontiului marginal
• Perforarea podelei camerei pulpare
• Cai false
• Extirpare incompleta
• Suprainstrumentare