Manual de chirurgie pentru studen i -

OCLUZIA INTESTINAL
Prof. Dr. Mircea Beuran, Dr. Silviu Motreanu Generalit i Defini ie
Ocluzia intestinal reprezint un sindrom rezultat în urma opririi
tranzitului intestinal împreun cu consecin ele derivate din
aceasta. Etimologie Terminologia utilizat cuprinde denumirile:
ocluzie (provenit din latin – occludere = a astupa, a închide),
obstruc ie (din latin – obstructus = obstacol), ileus (din greac –
eileos, eilein = a strânge, a r suci). Termenii de ocluzie sau
obstruc ie se utilizeaaz pentru un blocaj mecanic rezultat dintr-
o anomalie structural ce realizeaz o barier fizic progresiei con
inutului intestinal. Termenul ileus este de obicei rezervat variet
ilor func ionale sau paralitice de ocluzie, cu toate c asocierea nu
este corect etimologic. Ocluzia intestinal este determinat de o
varietate de procese patologice. În rile dezvoltate cauza
principal a ocluziei este reprezentat de aderen ele
postoperatorii (60%), fiind urmat de neoplazii (apar inând în
special sferei colorectale), defecte parietale abdominale (hernii,
eventra ii) i boala Crohn. Interven iile chirurgicale la nivelul
abdomenului inferior i cele pelvine duc la ocluzie mai frecvent
decât cele practicate la nivelul tractului digestiv superior.
Aproximativ 20% din pacien ii interna i cu abdomen acut prezint
ocluzie intestinal . Ocluzia intestinal constituie o urgen
chirurgical . Remisiunea spontan este rar , de aceea diagnosticul
precoce i tratamentul prompt sunt esen iale. Întârzierea
îngrijirii, în situa iile ce asociaz compromiterea integrit ii
vasculariza iei intestinale, poate duce la necroz sau perfora ie.
Morbiditatea i mortalitatea sunt în mod direct dependente de
cauza ocluziei i de mecanismul ischemiant sau neischemiant al
acesteia. Mortalitatea pe ansamblu atinge valori de 10%.
Mortalitatea din ocluziile cu strangulare i necroz a peretelui
intestinal, netratate, este de 100%. Tratate chirurgical în
primele 24-36 de ore, mortalitatea se reduce la 5-8%, îns
amânarea interven iei chirurgicale peste acest interval duce la o
rat a mortalit ii de 25-30%. Ocluzia asociat ischemiei
mezenterice poate duce la o mortalitate de peste 70%. Ocluzia
intestinal afecteaz toate grupele de vârst , fiind determinat
bineîn eles de cauze i mecanisme specifice fiec reia. Nu exist
predispozi ie rasial pentru apari ia ocluziei intestinale. De re
inut - ocluzia intestinal : sindrom rezultat în urma opririi
tranzitului intestinal împreun cu consecin ele derivate din
aceasta. - ocluzia intestinal este determinat de o varietate de
procese patologice. - aproximativ 20% din pacien ii interna i cu
abdomen acut prezint ocluzie intestinal . - mortalitatea pe
ansamblu atinge valori de 10%, iar în ocluziile cu strangulare i
necroz a peretelui intestinal, netratate, este de 100%.
Etiopatogenie Multitudinea etiologic a ocluziilor intestinale
permite clasificarea acestora dup mai multe criterii. 1. În func ie
de mecanismul obstructiv, ocluziile pot fi mecanice (organice)
sau func ionale (dinamice). a. În ocluziile mecanice, lumenul
digestiv nu este liber, continuitatea digestiv fiind întrerupt .
Sediul obstacolului în raport cu peretele tractului digestiv poate
fi : i. Luminal, cauzele ce ac ioneaz prin acest mecanism, situate
în lumenul digestiv, relativ neobi nuite, fiind :

787
- sub redac ia Br tucu Eugen 1. corpi str ini înghi i i (de obicei un
corp str in ce dep e te pilorul traverseaz restul intestinului f r
dificultate, oprindu-se la anumite nivele de îngustare fiziologic
– regiunea ileocecal , sau patologic – stenoz , anastomoz
anterioar ). 2. bezoari (fitobezoar, tricobezoar – bolusuri
digestive patologice rezultate prin aglomerarea i impactarea de
resturi vegetale nedigerabile, respectiv de fire de p r). 3. parazi i
– Ascaris lumbricoides. 4. calculi biliari, în contextul unei fistule
colecistoduodenale (ileusul biliar). 5. meconiu înt rit,
determinînd ocluzie la nivelul ileonului distal la pacien i cu
fibroz chistic . 6. impactare fecal colic (obstipa ie). ii. Intramural
(intrinsec), leziunile ocluzive situându-se în grosimea peretelui
intestinal : 1. atreziile i stenozele intestinale la nou-n scu i. 2.
îngro area peretelui intestinal cu compromiterea lumenului, la
pacien i cu boal Crohn (îngro area asociaz episoade recurente
de ocluzie par ial ). 3. tuberculoza intestinal . 4. stenozele
intestinale secundare ulcera iilor induse de consumul de tablete
ce con in s ruri de potasiu, antiinflamatorii nesteroidiene sau
datorate radioterapiei; stenozele diverticulare sau ischemice. 5.
hematoame intramurale posttraumatice sau ap rute în
contextul tratamentului anticoagulant cu doze crescute. 6.
tumori benigne (lipoame, leiomioame), tumori carcinoide,
limfoame i chiar adenocarcinoame - eventualit i rare, în cazul
intestinului sub ire; mult mai frecventele neoplazii colorectale;
determin ri secundare (metastaze) intestinale ale
carcinoamelor gastrice i colonice, cancerelor ovariene i
melanoamelor maligne. 7. invagina ia intestinal – urgen
abdominal frecvent la copiii sub 2 ani unde este de obicei
idiopatic , uneori favorizat de existen a diverticulului Meckel,
polipilor, duplica iei intestinale, purpurei Henoch-Schönlein.

Figura1. Invagina ia intestinal , pies operatorie + schem (dup

Manual de Chirurgie, sub red. Popescu I, Beuran M, 2007)

788
- Manual de chirurgie pentru studen i iii. Extramural (extrinsec),
cuprinzând cei mai frecven i agen i etiologici ocluzivi, cauzele
obstruc iei ac ionând din exteriorul tubului digestiv : 1. aderen e
peritoneale ap rute dup interven ii chirurgicale anterioare sau
procese inflamatorii peritoneale (peritonite); bridele aderen
iale se dezvolt între ansele intestinale, sediul pl gii operatorii i al
interven iei din antecedente, producând angul ri acute i cuduri
multiple intestinale cu ocluzie secundar , evenimente ce pot
avea loc dup mul i ani de la opera ia ini ial ; exist i posibilitatea
unor bride intraperitoneale congenitale. 2. malrota ie
congenital cu inser ie mezenteric restrâns , ce favorizeaz
torsiunea (volvulusul) întregului intestin mijlociu, ceea ce duce
nu numai la ocluzie ci i la ischemie rapid i deces; mai frecvent
volvulusul este rezultatul torsiunii unei anse intestinale în axul
longitudinal al unei bride viscero-viscerale sau viscero-parietale
sau, în cazul colonului, apare prin r sucirea unui segment colic
lung i mobil (dolicotransvers, dolicosigmoid) în axul longitudinal
al unui pachet vacular mezocolic; exist i posibilitatea
volvulusului cecal. 3. defecte parietale abdominale (hernii,
eventra ii); ansa intestinal p trunde prin defectul parietal i se
obstrueaz datorit colului herniar îngust, ce comprim din
exterior i mic oreaz calibrul intestinal. a. cel mai frecvent,
ocluzia asociat herniei poate ap rea ca o complica ie a herniilor
femurale, inghinale indirecte, ombilicale, eventra iilor, herniilor
epigastrice i spigeliene. b. ocazional ocluzia ap rea prin
angajarea i încarcerarea ansei intestinale prin defecte
congenitale sau dobândite ale mezenterului, epiploonului,
diafragmului sau fosete peritoneale rezultate prin malrota ie în
timpul dezvolt rii fetale (poart numele de hernii interne – ex.
hernii paraduodenale). 4. corpi str ini ajun i intraperitoneal
(comprese, câmpuri). b. În ocluziile func ionale nu exist obstacol
în lumenul digestiv, acesta fiind liber. Cauzele acestora, ac
ionând local sau sistemic, determin dezechilibre
simpaticoparasimpatice a c ror consecin este pareza, paralizia
(în cazul dominan ei simpatice) sau spasmul (în cazul dominan
ei parasimpatice) musculaturii netede intestinale. Ocluziile
dinamice pot fi determinate de: i. Traumatisme
(craniocerebrale, toracice, abdominale, interven ii chirurgicale,
fracturi). ii. Infec ii (intraperitoneale, retroperitoneale, toracice,
sistemice). iii. Afec iuni vasculare (tromboz portal , infarct
enteromezenteric, flebita venei cave inferioare). iv. Tulbur ri
metabolice: dezechilibre hidroelectrolitice (hiposodemie,
hipopotasiemie, hipocalcemie), deshidratare, uremie, porfirie.
v. Torsiuni de organe (ovar, testicol), colici abdominale diverse
(renale, biliare, salpingiene). vi. Toxicomania, intoxica ii
profesionale sau medicamentoase. 2. Raportat la topografia
obstacolului, ocluziile intestinale pot fi împ r ite în : a. Ocluzii
înalte – cu sediu la nivelul tractului digestiv superior (pilor,
duoden, intestin sub ire). b. Ocluzii joase – ce intereseaz mai
ales intestinul gros. 3. Din punct de vedere evolutiv ocluziile pot
fi clasificate în: a. acute b. subacute c. cronice; ultimele dou
categorii mai sunt denumite i subocluzii. Aceast clasificare are
ca substrat diferen a rapidit ii evolutive a respectivelor categorii
i viteza instal rii dezechilibrelor sistemice.

789
- sub redac ia Br tucu Eugen 4. În func ie de prezen a suferin ei
vasculare a intestinului, ocluziile intestinale se împart în: a.
ocluzii neischemiante: b. ocluzii ischemiante, în care
mezenterul sau mezourile cu vasculariza ia aferent , ca i
peretele intestinal, sunt afectate de la început ; mecanismele
implicate în determinarea acestor variet i de ocluzie sunt : i.
volvularea (r sucirea ansei în jurul axului longitudinal al unei
bride sau al unui pachet vascular din mezoul aferent ansei) ii.
invagina ia (telescoparea por iunii superioare în cea inferioar
ale unui segment intestinal, cu antrenarea mezoului adiacent)
iii. strangularea (constric ia puternic a unui segment intestinal i
a mezoului s u, de obicei la nivelul unor defecte parietale
abdominale sau în contextul unor hernii interne). iv. ischemia
mezenteric , în care mecanismul patogenic ini ial este
reprezentat de obstruc ia vascular , ocluzia intestinal
dezvoltându-se pe parcursul evolu iei procesului ischemic.

Figura 2. Volvulus intestinal pe brid viscero-parietal , schem

(dup Manual de Chirurgie, sub red. Popescu I, Beuran M, 2007)

De re inut - clasificarea ocluziilor intestinale : o mecanism

obstructiv : ocluzii mecanice sau func ionale. o sediul
obstacolului în ocluziile mecanice : luminal, intramural,
extramural. o topografia obstacolului: ocluzii înalte i joase. o
evolutiv: ocluzii acute, subacute i cronice. o prezen a suferin ei
vasculare a intestinului: ocluzii neischemiante i ischemiante
Fiziopatologie În ocluzia intestinal mecanic , proximal de
leziunea obstructiv se produce distensia intestinului datorit
acumul rii de lichid i gaz în lumenul intestinal. Ini ial,
acumularea de fluid se datoreaz atât lichidelor ingerate cât i
secre iilor gastrice, intestinale, pancreatice i biliare normale.
Absorb ia intestinal este împiedicat în timp ce secre ia
intraluminal de ap i electroli i persist i poate chiar s creasc
întrucât dilatarea intestinului stimuleaz activitatea celulelor
secretorii. Gazul este rezultatul degluti iei de aer, împreun cu
gazele difuzate din sânge i cele produse prin metabolism
bacterian. În primele 48 ore de la instalarea ocluziei, atât
intestinul supraiacent cât i cel subiacent obstacolului prezint
peristaltic intens . Consecutiv, în etapele evolutive ini iale ale
ocluziei, pacientul va prezenta scaune moi frecvente i emisie de
gaze. Ulterior, pe m sura instal rii distensiei intestinale
importante, peristaltica se reduce, iar în final înceteaz .
Distensia intestinal progresiv duce la presiuni intraluminale
crescute. Acestea determin compresia circula iei limfatice,
capilare i venoase din peretele intestinal. Consecin a este
stânjenirea circula iei

790
- Manual de chirurgie pentru studen i de întoarcere, cu cre
terea presiunii hidrostatice la nivelul patului capilar, ce are ca
efect pierdere masiv de fluid, electroli i i proteine în spa iul
intersti ial i în lumenul intestinal. Va rezulta astfel edem parietal
intestinal i sechestrare lichidian important intraluminal ,
proximal de sediul obstacolului. Pierderea lichidian i deple ia
electrolitic sunt exacerbate de v rs turi, imposibilitatea
aportului oral i alterarea absorb iei intestinale. Aceste
evenimente conduc la deshidratare, hipovolemie,
hemoconcentra ie, hiponatremie, hipokaliemie, acidoz
metabolic , fenomene ce stau la baza manifest rilor sistemice
din ocluzia intestinal . Perioada de instalare i gravitatea
deshidrat rii se coreleaz cu momentul apari iei i amploarea v rs
turilor, depinzând de topografia procesului ocluziv. Astfel, v rs
turile i deshidratarea se instaleaz precoce i sunt severe în
ocluziile intestinale înalte, apar mai tardiv i sunt mai pu in
severe în ocluzia joas de intestin sub ire, iar în ocluzia
intestinului gros aceste fenomene apar mult mai lent. La nivelul
segmentului intestinal dilatat, proximal de sediul ocluziei, se
produce o exacerbare a prolifer rii microbiene. De asemenea
alter rile microvasculariza iei peretelui intestinal permit
transloca ia facil a germenilor c tre ganglionii limfatici
mezenterici. Aceasta va cre te inciden a bacteriemiei, de obicei
cu Escherichia coli. În contextul devitaliz rii peretelui intestinal,
în circula ia sistemic vor intra diverse componente bacteriene
(endotoxine, lipoproteine) care vor declan a i între ine
fenomenele septice. În cele din urm , ischemia intestinal
determin infarct i perfora ie a segmentului intestinal cu apari ia
peritonitei. În contextul ileusului paralitic, intestinul este dilatat
de-a lungul întregii fluidelor, electroli ilor i nutrien ilor este
alterat . Ini ial se pierd cantit i compartimentul extracelular,
ulterior prin mecanism osmotic apa este atras intracelular,
aparând i deshidratare intracelular . Astfel dezechilibrul
(deshidratare global ). sale lungimi. Absorb ia importante de
fluid din compensator din spa iul volemic devine global

În orice tip de ocluzie intestinal ce asociaz distensie abdominal

important se produce i o alterare a ventila iei cu acumulare de
CO2 i acidoz respiratorie care se adaug acidozei metabolice. O
alt situa ie particular se întâlne te în cazul ocluziilor colonului
stâng. Obstacolul situat la acest nivel determin modific ri
caracteristice ocluziei, dar în 60% din cazuri valvula ileocecal
este competent i nu permite trecerea retrograd a con inutului
intestinal spre ileonul terminal, producându-se din acest motiv
o distensie important a cecului. Dilata ia progresiv duce la cre
terea tensiunii parietale cecale ce altereaz microcircula ia,
conducând la apari ia de leziuni necrotice (gangren ) la nivelul
peretelui cecal. Cumularea factorilor mecanici (distensia
progresiv peste 10 cm diametru), ischemici i septici duce la
perfora ie numit diastatic sau diastazic , ce are ca rezultat o
form foarte sever de peritonit . Ocluziile prin strangulare
prezint de asemenea anumite particularit i. Suferin a vascular
este prezent de la început i antreneaz apari ia rapid i important
a suferin ei clinice. Ini ial este împiedicat întoarcerea venoas
ceea ce antreneaz edem i accentuarea constric iei la nivelul
obstruc iei, în final ap rând ocluzia arterial i necroza precoce a
peretelui intestinal. În lipsa tratamentului are loc perfora ia
intestinului cu peritonit secundar . Când ansa intestinal
interesat în procesul ocluziv este dublu închis (proximal i distal),
în contextul herniilor strangulate sau volvulusului, la nivelul ei
se produc rapid modific ri trofice asociate i cu pierdere sangvin
în lumenul segmentului afectat, f r consecin e însemnate dac
segmentul implicat este scurt. Dac îns acesta este lung,
pierderea hematic poate fi important astfel încât s precipite o
hipovolemie sever .

791
- sub redac ia Br tucu Eugen -

Figura 3. Distensie cecal cu perfora ie diastatic în evolu ia

tumorilor stenozante rectosigmoidiene, schem (dup Manual de
Chirurgie, sub red. Popescu I, Beuran M, 2007)

De re inut - ocluzia mecanic : proximal de leziunea obstructiv se

produce distensia intestinului datorit acumul rii de lichid i gaz în
lumen. - 48 ore de la instalarea ocluziei : peristaltic intestinul
intens cu scaune moi frecvente i emisiei de gaze. - presiunea
intraluminal crescut determin compresia circula iei limfatice,
capilare i venoase din peretele intestinal. - consecin e : edem
parietal intestinal i sechestrare lichidian important intraluminal
, v rs turi, imposibilitatea aportului oral i alterarea absorb iei
intestinale, deshidratare, hipovolemie, hemoconcentra ie,
hiponatremie, hipokaliemie, acidoz metabolic , manifest ri
sistemice. - v rs turile i deshidratarea : precoce i severe în
ocluziile intestinale înalte i mult mai lente în ocluzia intestinului
gros. - proximal de sediul ocluziei : exacerbare a prolifer rii
microbiene. - alter rile microvasculariza iei peretelui intestinal
permit transloca ia germenilor i componentelor bacteriene cu
declan area i între inerea fenomenelor septice. - ischemia
intestinal determin infarct i perfora ie a segmentului intestinal
cu apari ia peritonitei. - ileusul paralitic : intestinul este dilatat
de-a lungul întregii sale lungimi. - ocluziile colonului stâng pot
duce la perfora ie diastatic a cecului. - ocluziile prin strangulare
: suferin vascular de la început cu necroz precoce a peretelui
intestinal, cu perfora ia intestinului i peritonit secundar în lipsa
tratamentului. Manifest ri clinice Ocluzia intestinal se
caracterizeaz prin triada: dureri abdominale, gre uri i/sau v rs
turi, oprirea tranzitului pentru gaze i materii fecale, la care se
adaug distensia abdominal i manifest rile sistemice ale
deshidrat rii. Durerea abdominal reprezint de obicei simptomul
de debut. Caracteristicile acesteia depind de topografia i
mecanismul obstruc iei. - O tr s tur comun situa iilor de ocluzie
mecanic este caracterul colicativ al durerii, fiecare episod
durând 3-5 minute. - Localizarea durerii depinde de topografia
obstruc iei: o În ocluzia intestinului sub ire i colonului drept,
durerea este intens i localizat ini ial mezogastric, ulterior
iradiind la nivelul întregului abdomen. o În ocluzia colonului
stâng, durerea are sediu hipogastric cu iradiere la nivelul
foselor iliace.

792
- Manual de chirurgie pentru studen i Debutul durerii este
progresiv i intensitatea este moderat în ocluzia intestinal
mecanic simpl neischemiant , în timp ce în ocluzia ischemiant
debutul este brutal, iar durerea este sever . Durerea asociat
ileusului paralitic adesea nu este o manifestare important ,
prezint debut progresiv, intensitate moderat , este difuz i
continu i este mai degrab asociat afec iunii cauzatoare ocluziei
decât ileusului propriu-zis. Modificarea caracterului durerii
poate indica dezvoltarea unei complica ii (ex. apari ia durerii
constante în cazul strangul rii sau ischemiei intestinale).
Durerea poate diminua în contextul agrav rii manifest rilor
generale.

V rs turile apar cu atât mai precoce cu cât ocluzia este mai

proximal . - În ocluzia înalt a intestinului sub ire v rs turile sunt
abundente i au aspect bilios. - În ocluzia ileal v rs turile sunt mai
pu in severe ini ial, în perioada în care este p strat func ia de
absorb ie a intestinului cranial. Ulterior aspectul devine fecaloid
(aspect maroniunegricios cu miros fetid), pe m sura instal rii
dilata iei intestinale i a incapacit ii absorb iei. - V rs turile pot
ameliora par ial i temporar durerea. - În cazul ocluziei colonului
v rs turile apar tardiv, putând chiar s lipseasc când valvula
ileocecal este competent i intestinul sub ire r mâne de calibru
normal. - În ocluziile ischemiante ini ial v rs turile apar reflex ca
urmare a trac iunii sau torsion rii mezourilor, ulterior acestea se
produc datorit stazei. Absen a tranzitului pentru materii fecale i
gaze reprezint un semn clinic important i definitoriu pentru
ocluzii. - În ocluziile înalte bolnavul poate s mai prezinte emisie
de scaune, acestea fiind rezultatul evacu rii con inutului
preexistent sub obstacol, dar aceasta nu se înso e te de o
ameliorare clinic . - Caracteristic, ocluzia colonului asociaz
oprire absolut a tranzitului intestinal, atât pentru gaze cât i
pentru fecale. - În obstacolele incomplete se pot produce
repetat debacluri diareice, cu ameliorare clinic temporar . - Alte
situa ii speciale în care apare diaree mai degrab decât încetarea
tranzitului intestinal sunt invagina ia intestinal , ocluzia asociat
abceselor pelvine sau ischemiei mezenterice i hernia Richter
(entitate particular caracterizat prin strangularea par ial a
lumenului intestinal, cunoscut i sub numele de pensare lateral
Richter). - În invagina ie pacientul poate prezenta emisie de
amestec mucosangvinolent, considerat patognomonic ; de
asemenea etiologia neoplazic a ocluziei poate fi sugerat de
istoricul ce cuprinde emisie de scaune de culoare închis ,
sangvinolente, în special în contextual unei sc deri ponderale
cronice. Examenul clinic atent asociat istoricului contribuie la
evaluarea posibilelor etiologii ocluzive. - Inspec ia o La bolnavii
slabi, în etapele ini iale se poate vizualiza prezen a
hiperperistalticii. o Cicatricile postoperatorii abdominale
orienteaz asupra existen ei unor interven ii chirurgicale în
antecedente. o Distensia abdominal (meteorismul) este un
semn caracteristic ocluziei intestinale, al c rei grad este
dependent de nivelul obstruc iei. În stadiile precoce sau în
ocluzia înalt distensia este absent sau minim . În etape mai
avansate ale ocluziei ileale sau colice distensia este evident ;
este frecvent prezent , moderat i difuz în ileusul paralitic. Este
asimetric în volvulusul sigmoidian. o Examinarea punctelor
herniare este obligatorie întrucât strangularea herniar este o
cauz frecvent de ocluzie.

793
- sub redac ia Br tucu Eugen -

Figura 4. Distensie abdominal important asimetric la o pacient

cu ocluzie intestinal prin volvulus sigmoidian, examen clinic
(dup Manual de Chirurgie, sub red. Popescu I, Beuran M, 2007)

Palparea o Apreciaz suple ea abdominal , gradul distensiei,

prezen a eventualelor semne de irita ie peritoneal (existen a lor
ridic suspiciunea unui proces septic intraperitoneal sau a unui
proces ischemiant). o Permite estimarea sensibilit ii
abdominale, evaluarea ireductibilit ii herniilor strangulate sau
încarcerate sau decelarea unor eventuale forma iuni tumorale
abdominale. o Eviden iaz prezen a clapotajului (sunetul rezultat
în urma mobiliz rii palpatorii a lichidului de staz gastric sau
enteral ). Percu ia o Diferen iaz meteorismul de distensia
abdominal prin rev rsat intraperitoneal (ex. ascit ), abdomenul
ocluziv determinând timpanism la percu ie. Ausculta ia o Ini ial,
în contextul hiperperistaltismului se produce o accentuare a
sunetelor intestinale, percepându-se zgomote înalte cu caracter
metalic i de asemenea borborisme. o În stadiile ocluzive
avansate sau în ileusul paralitic, sunetele intestinale pot fi
reduse sau absente. Tu eul rectal o Trebuie efectuat pentru a
verifica permeabilitatea anusului la nou-n scu i. o Poate depista
o forma iune tumoral rectal ocluziv , impactare fecal , secre ii
sangvinolente evidente sau oculte (prezen a sângelui fiind
sugestiv pentru malignitate sau strangulare tardiv ), sau
vacuitatea ampulei rectale. o Transrectal pot fi palpate forma
iuni tumorale sau pseudotumorale de vecin tate (ex. hernia
obturatorie).

Manifest rile sistemice: - Alterarea st rii generale, propor ional

cu magnitudinea deshidrat rii, tulbur rilor hidroelectrolitice,
metabolice i denutri iei. - Faciesul cap t un aspect toxic, cu
înfundarea ochilor în orbite, mucoasele sunt uscate,
tegumentele prezint “pliu lene ”. - Se înregistreaz hipotensiune
arterial , tahicardie, oligurie (sc derea progresiv a diurezei). -
Triada febr , tahicardie, semne de irita ie peritoneal poate fi
sugestiv pentru apari ia tulbur rilor ischemice intestinale. -
Ocluziile intestinale ce asociaz afectare vascular ini ial pot fi
înso ite de stare de oc. În evolu ia ocluziei intestinale se
înregistreaz o perioad ini ial dominat de durere i v rs turi pentru
ca în perioada de stare s domine distensia i semnele generale.

794
- Manual de chirurgie pentru studen i De re inut - clinic: triada
dureri abdominale, gre uri i/sau v rs turi, oprirea tranzitului
pentru gaze i materii fecale, plus distensia abdominal i manifest
rile sistemice ale deshidrat rii. - caracteristicile durerii depind
de topografia i mecanismul obstruc iei. - ocluzia ischemiant :
debutul este brutal, iar durerea este sever . - modificarea
caracterului durerii poate indica dezvoltarea unei complica ii. -
v rs turile : cu atât mai precoce cu cât ocluzia este mai proximal
. - ocluzii ischemiante: ini ial v rs turile apar reflex ca urmare a
trac iunii sau torsion rii mezourilor. - absen a tranzitului pentru
materii fecale i gaze reprezint un semn clinic definitoriu pentru
ocluzii. - exist situa ii speciale în care apare diaree mai degrab
decât încetarea tranzitului. - prezen a semnelor de irita ie
peritoneal (existen a lor ridic suspiciunea unui proces septic
intraperitoneal sau a unui proces ischemiant). - triada febr ,
tahicardie, semne de irita ie peritoneal poate fi sugestiv pentru
apari ia tulbur rilor ischemice intestinale. - ocluziile intestinale
ce asociaz afectare vascular ini ial pot fi înso ite de stare de oc.
Explor ri paraclinice Analize de laborator: - Datele biochimice
arat dezechilibre variate i severe. - Astfel hemoleucograma
eviden iaz hemoconcentra ie (în acest mod poate masca o
anemie secundar unei neoplazii); dac aportul parenteral de
lichide este exagerat se poate ajunge la hemodilu ie. -
Leucocitoza se întâlne te frecvent în ocluzii. - Proteinemia poate
fi fals normal datorit hemoconcentra iei ini iale. - Electroli ii se
pierd în cantit i variabile; ini ial, poate exista o aparent
izoelectrolitemie pentru ca în etape mai avansate sa apar
deficitul de sodiu i clor. - Prin hipercatabolism i distruc ie celular
apar hiperpotasemie i cre terea ureei i creatininei sanguine, în
etapele finale; ini ial, rinichiul tenteaz reechilibrarea deficitelor
ionice; în încercarea de prezervare a sodiului, acesta îl schimb
cu potasiul explicand hipopotasemia ini ial din ocluzii la care
contribuie toate pirderile de sucuri digestive (bil , suc
pancreatic i intestinal). - Echilibrul acidobazic este modificat în
ocluzii; acestea sunt caracterizate cel mai adesea prin acidoz
mixt , pierderile din capitalul func ional fiind preponderent
alcaline; în obstruc iile supravateriene poate ap rea alcaloza
metabolic datorit pierderilor preponderent acide. Examenul
radiologic abdominal simplu: - Este obligatoriu. - Exist o dinamic
a imaginilor radiologice în ocluzia intestinal : ini ial, în primele 3-
5 ore de la debut se eviden iaz distensie gazoas a unui segment
intestinal, ulterior ap rând imagini hidroaerice, unice sau
multiple, prezentând diverse forme în func ie de topografia,
vechimea i mecanismul ocluziei. - În ocluzia intestinului sub ire,
nivelele hidroaerice sunt multiple, centrale, cu diametrul mare
orizontal ; aspectele “în scar ” sau ca “tuburile de org ”,
localizate inferior, predominant spre dreapta sunt caracteristice
ocluziei ileonului. - În ocluzia colonului, nivelele hidroaerice
sunt mai pu in numeroase, periferice, cu diametrul mare
vertical. - În ocluziile mecanice se constat absen a aerului din
tubul digestiv în aval de obstacol. - În cazul ocluziei prin calcul
biliar migrat acesta poate fi eviden iat (dac este radioopac). - În
ocluzia func ional , prin paralizia peristaltismului, nivelele
hidroaerice sunt numeroase, difuze pe ansamblul intestinului
sub ire i colonului, care sunt moderat dilatate. - Un semn de
prognostic nefavorabil este prezen a gazului intramural
secundar ischemiei, ce poate ap rea în final în evolu ia ocluziei
de orice etiologie.

795
- sub redac ia Br tucu Eugen Examenul radiologic abdominal cu
substan de contrast: - În dubiile de diagnostic se poate recurge
la administrarea de substan de contrast hidrosolubil peroral cu
urm rirea la intervale scurte de 30 de minute a progresiei
acesteia ( proba Pansdorf). - Irigoscopia poate avea unele indica
ii când se suspicioneaz invagina ie i obstacole la nivel colonic,
dar implic anumire riscuri.

Figura 5. Nivele hidroaerice enterale i colonice dispuse

aleatoriu la nivelul întregului abdomen, radioscopie abdominal
simpl (dup Manual de Chirurgie, sub red. Popescu I, Beuran M,
2007)

Alte explor ri imagistice (ecografia, tomografia computerizat ,

rezonan a magnetic , scintigrafia, angiografia) nu i i au
justificare decât pentru eviden ierea unor patologii asociate sau
unor cauze specifice de ocluzie. De re inut datele biochimice
arat dezechilibre variate i severe. examenul radiologic
abdominal simplu: imaginile hidroaerice – aspect definitoriu.
semn de prognostic nefavorabil : prezen a gazului intramural
secundar ischemiei.
Diagnosticul pozitiv al ocluziei intestinale: Este rezultanta
anamnezei i examenului clinic care eviden iaz cele trei
simptome, durere, vars turi i oprirea tranzitului intestinal i
distensia abdominal ca semn clinic. La diagnostic contribuie în
special radiografia abdominal simpl cu eviden ierea unor
imagini hidroaerice caracteristice.

796
- Manual de chirurgie pentru studen i -

Figura 6. Distensia anselor ileale cu lichid de staz i nivele

hidroaerice, tomografie computerizat (dup Manual de
Chirurgie, sub red. Popescu I, Beuran M, 2007)

Diagnosticul diferen ial Implic diferen ierea între diversele tipuri

de ocluzie i fa de alte cauze care mimeaz ocluzia. - Distensia
gastric acut este o astfel de situa ie în care în mod particular
apar dureri i v rs turi importante, dar contextul clinic i prezen a
tranzitului ajut la diferen iere; sonda nazogastric decomprim
stomacul i remite simptomatologia ceea ce nu se întâmpl în
ocluzii. - Colica renal are caracteristic durerea lombar i se înso e
te de simptome urinare. - Peritonita difuz are caracteristic la
examenul clinic semnele de irita ie peritoneal , dar nu trebuie
uitat c în evolu ia ocluziei pot ap rea necroza i peritonita, dup
cum septicitatea abdominal determin parez intestinal cu ocluzie
secundar (“ocluzia peritonitei”). - Ascita se diferen iaz prin
depistarea matit ii deplasabile în contextul prezen ei de obicei a
semnelor de hipertensiune portal . - Constipa ia habitual , în
care datele anamnestice ajut la diferen iere. - Sarcina în evolu ie
poate fi un diagnostic dificil când se înso e te de manifest ri
dispeptice. Examenul obstetrical i testul de sarcin permit
diferen ierea. - Afec iuni psihogene cum este falsa sarcin
(pseudocyesis) în care abdomenul este destins, cu semne
aparente de ocluzie; ajut la diagnostic prezen a de cicatrici
abdominale postoperatorii pentru aceea i simptomatologie
(erori de diagnostic anterioare); în realizarea diagnosticului este
util distragerea aten iei atunci când se efectueaz examenul
clinic. - Ocluziile metabolice func ionale din uremie, diabet
zaharat etc. - Diferen ierea între ocluzia mecanic i ileusul
paralitic reprezint una dintre cele mai importante decizii în
chirurgie, cele mai multe dificult i ap rând în statusul
postoperator precoce. o Deosebirea major const în faptul c în
ocluzia mecanic peristaltismul continu , în timp ce în ocluzia
func ional musculatura intestinal este paralizat i peristaltismul
absent, diferen ele clinice derivând din aceasta. o Ocluzia
mecanic este înso it de dureri abdominale colicative
intermitente ; ileusul paralitic este nedureros (bineîn eles c în
cazul unei peritonite ce determin ileus exist dureri, dar acestea
nu se datoreaz ileusului). o Ausculta ia sunetelor intestinale
reprezint o parte important a examin rii : în ocluzia mecanic
sunetele sunt puternice, frecvente, înalte i prelungite ; pe de alt
parte ocluzia

797
- sub redac ia Br tucu Eugen func ional se caracterizeaz prin
absen a sunetelor intestinale, ocazional putând fi auzite sunete
de intensitate redus i tonalitate înalt pe m sur ce fluidul trece
pasiv între ansele destinse învecinate. Diagnosticul precis este
util, dar odat stabilit diagnosticul cert de ocluzie intestinal , este
preferabil s se intervin chirurgical mai devreme far un
diagnostic etiologic precis decât mai tarziu cu un diagnostic mai
clar (Gray-Turner). Tratament De i ocluziile intestinale impun
cel mai adesea interven ia chirurgical , toate beneficiaz de
reechilibrare ini ial ca preg tire pentru gestul chirurgical. -
Aceasta este variabil în raport de tipul ocluziei i gravitatea
tulbur rilor induse. - În principal, bolnavul în ocluzie este un
bolnav critic care odat cu demersul terapeutic beneficiaz de o
monitorizare clinic i paraclinic . - Se plaseaz unul sau mai multe
catetere venoase care permit o bun administrare a solu iilor
perfuzabile; în multe situa ii se recurge la catetere centrale care
permit evaluarea presiunii venoase centrale i administrarea de
cantit i mari de solu ii într-un interval de timp scurt. - Sonda
nazogastric este obligatorie, aceasta reducând gradul distensiei
abdominale i permi ând evaluarea pierderilor din punct de
vedere cantitativ i calitativ. - Diureza se va monitoriza în mod
obligatoriu; de obicei, dup o scurt dar intens reechilibrare
volemic , aceasta se reia. Reechilibrarea se continu i
postoperator. Ocluziile dezvolt un spa iu trei important i
determin variate deshidrat ri dar i denutri ie important (uneori
aceasta fiind i preexistent ). - Obiectivele terapiei sunt aducerea
diurezei la 30-60 ml/min i restabilirea unei presiuni venoase
centrale normale. Dintre solu iile folosite în reechilibrarea
bolnavilor cu ocluzie cei mai utili sunt cristaloizii. Solu iile colide
nu aduc un beneficiu i sunt costisitoare. La bolnavii anemici se
poate recurge la transfuzii sanguine. Cele mai utilizate solu ii de
cristaloizi folosite ast zi sunt solu ia de clorur de sodiu 0,9% (ser
fiziologic) i solu ia Ringer. Se prefer ultima, aceasta având o
compozi ie mai complex de electroli i (include K i Ca). - În
deshidrat rile severe se poate recurge la administrarea de cantit
ti mari de solu ii în interval scurt de timp. Ajustarea ritmului de
administrare se face în raport cu r spunsul clinic (PVC, TA,
diurez ). Cre terea brusc a PVC oblig la sc derea sau oprirea
perfuziei.

Figura 7. Infarct entero-mezenteric, aspect intraoperator (dup

Manual de Chirurgie, sub red. Popescu I, Beuran M, 2007)

Odat diagnosticul de ocluzie stabilit i reechilibrarea realizat se

pune în discu ie interven ia chirurgical . - Dac se cunoa te cauza
ocluziei, atunci interven ia se realizeaz în raport cu aceste date.

798
- Manual de chirurgie pentru studen i Dac etiologia nu este
stabilit , dar diagnosticul de ocluzie organic este cert, se va
interveni chirurgical de urgen . Intraoperator, în ocluzie se
poate recurge la decompresia intestinului fie endolumenal prin
“mulgerea” sa retrograd sau anterograd sau chiar deschis .
Fiecare din aceste manevre incumb riscuri i de aceea utilizarea
lor este variabil în raport cu situa ia existent . În cazul unui
obstacol intestinal intrinsec (tumor etc.) se poate recurge la
extirparea acestuia în raport cu tipul patologiei sau
scurtcircuitarea acestuia ( untarea acestuia) printr-o deriva ie
intern . Dervatiile interne sunt solu ii de necesitate impuse de
cazurile cu risc ridicat. O alt solu ie o constituie exteriorizarea
cap tului intestinal proximal realizând a a numitele stome (adev
rate deriva ii externe). Chirurgia colorectal beneficiaz în mod
special de aceast modalitate terapeutic (ex. colostom în
amonte în cazul tumorilor colorectale stenozante). În aceste
situa ii se poate recurge ulterior, dup rezolvarea accidentului
acut, la rezolvarea propriu-zis a afec iunii responsabile de
accidentul ocluziv. În cazul obstacolului intralumenal ca în
ileusul biliar se va executa o enterotomie pentru extragerea
calculului. În cazul ocluziilor recidivate postoperatorii,
repetatele interven ii din antecedente fac probabil repetarea
ocluziei. În vederea prevenirii recidivei s-au imaginat diverse
opera ii de plicatur chirurgical a intestinului (ex. enteroplicatura
Noble, plicatura colonului sigmoid) cu scopul realiz rii unor
aderen e nonocluzive.

Figura 8. Volvulus sigmoidian, aspect intraoperator (dup

Manual de Chirurgie, sub red. Popescu I, Beuran M, 2007)

De re inut - ocluziile intestinale impun cel mai adesea interven

ie chirurgical . - reechilibrare ini ial : acces venos larg, sonda
nazogastric , reechilibrare volemic agresiv , monitorizare diurez
, TA, AV, PVC. - chiar dac etiologia nu este stabilit , dar
diagnosticul de ocluzie organic este cert, se va interveni
chirurgical de urgen . - dac se cunoa te cauza ocluziei, atunci
interven ia se realizeaz în raport cu aceste date.

799
- sub redac ia Br tucu Eugen RECOMAND RI BIBLIOGRAFICE
Klepchickand PR, Hughes SJ – Bowel Obstruction, în The Trauma
Manual: Trauma and Acute Care Surgery, 3rd Edition (sub red.
Peitzman AB, Rhodes M, Schwab CW, Yealy DM, Fabian TC), Ed.
Lippincott Williams & Wilkins (Philadelphia), 2008:675-82..
Khan AN, MacDonald S, Howat J – Small-Bowel Obstruction.
http://emedicine.medscape.com/article/374962-overview,
2008. Basson MD – Colonic Obstruction.
http://emedicine.medscape.com/article/172774-overview,
2008. Beuran M, Morteanu S – Ocluzia Intestinal , în Manual de
Chirurgie (sub red. Popescu I, Beuran M), Ed. Univ. Carol Davila
(Buc.), 2007: 865-77. Nobie BA – Obstruction, Small Bowel.
http://emedicine.medscape.com/article/774140overview,
2007. McCowan C – Obstruction, Large Bowel.
http://emedicine.medscape.com/article/774045overview,
2007. Helton WS, Fisichella PM – Intestinal Obstruction, în ACS
Surgery: Principles & Practice, 6th Edition (sub red. Souba WW,
Fink MP, Jurkovich GJ, Kaiser LR, Pearce WH, Pemberton JH,
Soper NJ), Web MD Publishing (New York), 2007: Section 5,
Chapter 4. Bowel Obstruction, în Maingot's Abdominal
Operations, 11th Edition (sub red. Zinner MJ, Ashley SW), Ed.
McGraw-Hill (New York), 2007: Section 5, Chapter 17.

800
EXPLORAREA IMAGISTIC ÎN CHIRURGIE
E. Br tucu, M. Marinca
- Manual de chirurgie pentru studen i -

EXPLORARILE IMAGISTICE IN CHIRURGIE

EUGEN BRATUCU, MARIAN MARINCAS

Explorarea unui bolnav constituie o etapa obligatorie pe drumul

stabilirii diagnosticului. Aceasta etapa trebuie sa urmeze o linie
logica, ea reprezentand ansamblul metodelor utilizate pentru a
obtine informatii de cat mai mare fidelitate. Numarul si
calitatea informatiilor rezultate din investigatii constituie
elementele esentiale care permit un diagnostic cat mai corect,
nu numai de boala ci si de stadiu evolutiv, varietate anatomo-
lezionala complicatii loco-regionale si rasunet general. Medicul
este in postura de a trata oameni in suferinta, suferinta ale
carei cauze nu sunt totdeauna evidente. Pentru ca scopul sa fie
atins - tratarea si vindecarea - medicul trebuie sa posede un
tablou cat mai clar al agresorului - boala - pe care-l are de
combatut. Aceasta presupune implicit culegerea si
interpretarea informatiilor obtinute in urma etapelor parcurse
pentru stabilirea diagnosticului. 1.Anamneza si ex. clinic
2.Explorari paraclinice - Studiu biologic - Studiu lezional 3.
Diagnosticul - principal - asociate Cum poate fi stabilita aceasta
linie logica in explorare? Raspunsul este aparent simplu - prin
orientarea, dirijarea explorarilor in functie de datele obtinute in
etapa premergatoare - anamneza si examen clinic. Acestea din
urma, constituind prima luare in contact a medicului cu
bolnavul si boala sa. Ea permite, in general, localizarea
suferintei intr-o anumita arie topografica, sau la un anumit
aparat. Se poate afirma ca de exemplu bolnavul prezinta o
suferinta ce sugereaza o afectiune in sfera aparatului digestiv, a
aparatului urinar, a zonei hepato-bilio-pancreatice, etc. In plus,
se pot depista eventualele coafectiuni, in afara dominantei
clinice pentru care se prezinta pacientul. Rezulta ca explorarile
vor fi orientate in doua mari directii: in functie de informatiile
oferite de anamneza si examen clinic: - Studiul lezional sau
specific, care vizeaza obtinerea unui plus de informatii privind
sectorul banuit a fi in suferinta. Acest lucru se realizeaza prin
utilizarea de metode si tehnici proprii segmentului analizat
(specifice); - Studiul biologic care presupune obtinerea unui
tablou cat mai exact asupra starii generale a bolnavului, in
ideea decelarii unor tare asociate, compensate sau
decompensate. De exemplu - un bolnav se adreseaza pentru
varsaturi postprandiale, dureri in hipocondrul drept si pirozis,
care se mentin pe parcursul intregii zile, dar sunt mai
accentuate nocturn. In examenul clinic se descopera clapotaj
supraombilical “a jeun”. Analiza acestor informatii, sugereaza o
suferinta in sfera aparatului digestiv si , mai precis in sectorul
sau superior, eso-gastro-duodenal. Urmeaza sa orientam
explorarile in cele doua directii principale - studiul lezional,
pentru depistarea bolii digestive ce se manifesta ca atare si
studiul biologic al terenului pe care evolueaza aceasta boala.
Pentru atingerea primului obiectiv, explorarea endoscopica
este specifica, esentiala si de obicei lamuritoare. Cel de-al
doilea obiectiv (studiul biologic) poate fi atins prin executarea
de explorari uzuale si, in functie de rezultatele obtinute se
poate stopa explorarea sau se poate aprofunda daca
informatiile culese releva parametrii anormali. Se va aprecia
astfel rasunetul suferintei digestive asupra economiei
organismului. Domeniul explorarilor imagistice a facut un salt
impresionant in ultimii 30 ani. De unde radiologia
conventionala reprezenta aproape singura posibilitate de
explorare morfo-functionala, dominanta pana in jurul anilor 70,
iata ca au aparut si s-au dezvoltat rapid metode noi care permit
investigarea unor sectoare anatomice inaccesibile pana acum,
sau insuficient accesibile pana acum cum ar fi structurile
parenchimatoase, retroperitoneul si mediastinul (echografia,
tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara).
Concomitent s-a dezvoltat in mod remarcabil endoscopia
digestiva, care a devenit capabila sa exploreze aproape in
intregime tubul digestiv (inclusiv o parte din ileon) si sistemele
canalare ale glandelor anexe acestuia (coledocoscopia
endoscopica). Nu numai atat, s-a ajuns la posibilitatea asocierii
intre aceste explorari (radiologice, endoscopice si
803
- sub redac ia Eugen Br tucu echografice), una din tehnici
prelungind-o pe cealalta si conferindu-i valente noi:
echoendoscopia, coledoco si pancreatografia retrograda..
Actualmente, revoluia din domeniul explorarilor si deci a
diagnosticului este marcata de impactul a cinci grupe de
metode: -ecografia -computer tomografia -imagistica prin
rezonanta magnetica(IRM/RMN) -endoscopia -arteriografia.
Aceste tehnici se pot asocia in diverse maniere, discutate mai
departe, reusind astfel sa ajunga la performante de neinchipuit
pana in urma cu 20 de ani. Sintetizand, se desprinde cu claritate
apartenenta explorarilor imagistice la doua mari grupe, in
functie de modul indirect sau direct in care oferea informatia: -
Grupa metodelor indirecte, care cuprind tehnicile radiologiei
clasice, sau computerizate a echografiei si rezonanta
magnetica. Acestea sunt capabile sa aduca informatii prin
utilizarea radiatiilor X, a ultrasunetelor sau a unui camp
magnetic, obtinandu-se imagini ce permit evidentierea
structurilor normale si a celor anormale. Valoarea lor este
deosebita pentru studiul parenchimelor (CT, IRM si echografia)
dar si al unor structuri cavitare. - Grupa metodelor directe, care
presupun vizualizarea directa a structurilor cercetate oferind si
posibilitatea exceptionala a stabilirii diagnosticului de
certitudine prin executarea biopsiei. Acesta este cazul
metodelor endoscopice ce permit pe de o parte investigarea
cailor aeriene, a celor urinare, biliare, a tubului digestiv aproape
in intregime si a cavitatilor seroase (peritoneala, pleura,
articulare). Radiologia si echografia, executate ca tehnici
asociate in cadrul endoscopiei, au facut posibila obtinerea de
informatii de mare sensibilitate si mare specificitate pentru
studiul cailor biliare, pancreatice, al segmentului eso-gastro-
duodenal si al celui rectal. Explorarile imagistice constituie
actualemente un domeniu de mare tehnicitate, in plin avant de
dezvoltare rapida. Asistam pe de alta parte la o confruntare
intre tehnicile indirecte si cele directe, intre radiologi si
endoscopisti, fiecare incercand sa-si promoveze propriile
metode de explorare, sa le diminueze insuficientele, sa le
mareasca specificitatea si sensibilitatea. Aceasta confruntare
este de departe de a fi transata in favoarea unuia sau altuia
dintre protagonisti, ea manifestandu-se mai activ in sectorul
terapeuticii nechirurgicale ale carei indicatii s-au largit
considerabil atat in detrimentul chirurgiei clasice (“open
surgery”) cat si in acela al chirurgiei laparoscopice. Pentru a
efectua o corecta si adecvata explorare imagistica se impune
parcurgerea unor etape, care cuprind grupe de investigatii
ierarhizate in functie de gradul lor de specificitate si
sensibilitate. Cele 2 etape, a caror completa parcurgere nu este
totdeauna necesara, pot fi astfel schematizate: A. Etapa initiala
- cuprinde explorari specifice, dar care sunt capabile sa ofere
informatii de amanunt sau cu valoare deosebita pentru
diagnosticul etiopatologic. 1 - Echografia 2 - Radiologia
conventionala (clasica): - Radiologie simpla - torace,
abdomen,etc - Studii radiologice de contrast - tranzit,
irigografie, colecistografie, urografie, limfografie B. Etapa finala
Aceasta etapa cuprinde explorari cu o mare sensibilitate si
specificitate, avand o excelenta putere de rezolutie, prezentate
în continuare. I. Metode endoscopice I. Endoscopia In 1992, R.
Schindler introduce in practica primul esogastroscop
semiflexibil, iar Hirschowitz foloseste primul gastroscop flexibil
(1953). Dupa acest inceput, urmeaza destul de rapid o
proliferare a acestui gen de explorare, reusindu-se sa se obtina
instrumente deosebit de performante si care sunt capabile sa
vizualizeze practic in intregime segmentul explorat, fara a lasa
zone neivestigate. Cu exceptia intestinului subtire, tot tubul
digestiv poate fi explorat pe aceasta cale. In fine, in ultimii ani
sa experimentat un instrument ce poate fi angajat fie peroral,
fie prin colonoscop, care poate investiga

804
- Manual de chirurgie pentru studen i cca. 2-2,5 m din intestinul
subtire. Endoscopia si-a extins domeniul de utilitate de la
diagnostic la terapeutica. In scop diagnostic este o metoda net
superioara clasicelor explorari radiologice de contrast ale
tubului digestive(Fig 11)

Figura 11-imagine endocopie digestiva

Prin simbioza cu explorarea radiologica face posibila

investigarea de valoare a cailor biliare si a celor pancreatice
(ERCP - colangiopancreatografia retrograda endoscopica).
Asocierea cu echografia a permis dezvoltarea echoendoscopiei
esofagiene, gastro-duodenale, recto-colice si chiar arteriale.
Iata cum ar fi, schematic, gama de utilizare diagnostica a
endoscopiei: A. Endoscopie endoviscerala - Digestiva - eso-
gastrica si duodenala, rectocolica - Coledociana - “baby”scope
coledocian (coledocoscopie endoscopica) - Urinara (citoscopie)
- Bronsica (bronhoscopie) - Intraarteriala (angioscopie) B.
Endoscopie extraviscerala (intraseroasa) - Toracoscopie -
exploreaza cavitatea pleurala - Laparoscopie - exploreaza
cavitatea peritoneala - Artroscopie - exploreaza cavitatea
articulara C. Endoscopia asociata explorarilor radiologice -
Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) -
Ureteropielografia retrograda (ascendenta) - Bronhografia -
Colangiografia laparoscopica (transveziculara) D. Endoscopia
asociata explorarilor echografice - Echoendoscopia digestiva -
esofag, stomac, duoden - Echoendoscopia rectocolica -
Echoendoscopia genitala - Echoendoscopia intraarteriala -
Echoendoscopia vezicala BIOPSIA constituie elementul cardinal
ce confera valoarea exceptionala explorarilor endoscopice. Ea
permite efectuarea de examen histologic si conduce atat la un
diagnostic pozitiv de certitudine cat si la stadializarea
procesului patologic. Metoda invaziva, cu riscuri inerente,
endoscopia ramane o etapa finala de explorare, etapa ce nu
poate fi evitata. Beneficiul acestei tehnici ii depasesc riscurile.
Metoda este de neegalat in explorarea tubului digestiv
superior, a segmentului recto-colic, a cailor biliare pancreatice.
In acelasi timp constituie o cale terapeutica deosebit de
valoroasa, in plina extensie. Fiecare varianta tehnica de
endoscopie va fi prezentata detaliat la capitolul de patologie in
care isi gaseste indicatia: ERCP la

805
- sub redac ia Eugen Br tucu patologia biliara si pancreatica,
echoendoscopia la patologia rectocolica esofagiana si gastrica
etc. Tot atunci vor fi expuse indicatiile metodei respective,
valoarea informationala a acesteia, complicatiile sale.
Constituie o metoda de explorare ce permite vizualizarea
directa sau pe monitor TV a sectorului examinat. In plus
constituie o cale terapeutica in continua perfectionare si practic
cu exceptia cutiei craniene, aproape toate spatiile cavitare si
canalare din organismul uman sunt abordabile prin aceasta
explorare: vezica urinara, tubul digestiv, caile biliare, arborele
bronsic, cavitatile seroase (laparoscopia, toracoscopia,
artroscopia bronhoscopia si citoscopia). Incepand din 1990 s-a
trecut chiar la endoscopia intraarteriala (arterioscopia).
Sectoarele inaccesibile endoscopiei, datorita lumenului lor
redus, pot fi totusi explorate mediat prin aceasta tehnica,
utilizand substante de contrast sub ecran radiologic:
ureteropielografia ascendenta (retrograda), colangio si
pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), bronhografia
pentru opacifierea arborizatiei fine a cailor respiratorii. Metoda
este excelenta, ofera date de mare valoare, care pot fi
imortalizate pe pelicula fotografica sau inregistrate. In ultimul
timp, endoscoapele poseda o camera de luat vederi bransata la
un post TV care reproduce fidel imaginile mult marite, existand
deci si posibilitatea inregistrarii lor. Incepand din 1991, s-a facut
un pas important in explorare, intermediind explorarea
echografica pe cale endoscopica - echoendoscopia. Astfel, prin
intermediul endoscopului se poate plasa transductorul
ultrasonic in segmentul vizat de explorare: esofag, stomac,
duoden (pentru pancreas), rect, intraarterial, intracardiac.
Printre marile avantaje oferite de tehnicile endoscopice se afla
si posibilitatea de a preleva biopsii pentru examen
histopatologic. Rezumand, avantajele metodelor endoscopice
sunt majore, ele oferind o gama larga de explorari a caror
valoare creste pe masura ce se asociaza cu tehnici ce apartin
altor metode de investigare. Astfel, endoscopia permite: -
Vizualizarea directa a leziunii si obtinerea de imagini fotografice
si video - Prelevarea de biopsii - Asocierea cu tehnici radiologice
si de contrast - ERCP, bronhografia, pielografia ascendenta -
Asocierea cu echografia pentru sectoarele inalte ale tubului
digestiv, pentru pancreas, rect, artere si cord. Toate aceste
explorari endoscopice cuplate sunt capabile sa ofere informatii
de cea mai buna calitate, ultrasensibile si deosebit de specifice,
informatii ce plaseaza endoscopia in topul explorarilor
imagistice adresate spatiilor cavitare si canalare. Ea nu este
capabila sa obtina informatii directe de la nivelul organelor
parenchimatoase, acestea fiind domeniul tomografiei
computerizate si al rezonantei magnetice. Analizand cele doua
etape majore de explorare, se desprinde cu claritate caracterul
neinvaziv, lipsit practic de riscuri notabile, al etapei initiale,
chiar daca se utilizeaza radiologia de contrast. In schimb apare
limpede si caracterul net inferior, din punct de vedere
informational, al explorarilor din prima etapa fata de cele ale
etapei finale. Acestea din urma, foarte sensibile se disting prin
caracter net invaziv, deci cu indice de periculozitate crescut. In
acest capitol nu vom insista integral asupra radiologiei clasice,
cu sau fara substanta de contrast, ea fiind prezentata pe larg la
disciplina de resort. Interesul nostru se va opri asupra
metodelor radiologice mai noi si asupra celorlalte tehnici de
explorare imagistica, care au patruns in practica in ultimii 10-20
ani. II. Echografia (ultrasonografia) II. Metode echografice 1.
Punctia ghidata echografic - permite executarea de examene
citologice si bacteriologice 2. Echografia intravasculara 3.
Echografia intraoperatorie 4. Echografia endoscopica 5.
Echografia 3D si 4D Metoda este simpla, fara efecte secundare,
nu impune o pregatire deosebita pacientului si mai ales este
putin costisitoare(Fig 1). Ea se bazeaza pe utilizarea
ultrasunetelor produse de un curent alternativ la trecerea
printr-un cristal de thanat de ziconiu. Ultrasunetele emise
pulsatil, la frecvente intre 1 milion si 12 milioane cicluri pe
secunda (1-12 Mhertzi), penetreaza structurile tisulare in

806
- Manual de chirurgie pentru studen i functie de grosimea si
densitatea acestora. O parte din ultrasunete este reflectata ca
ecou si este preluat de sonda transductor, care are deci dubla
calitate de emitator si receptor ultrasonic. Aceasta vibratie
mecanica de inalta frecventa (ultrasunetul) va fi absorbita sau
reflectata de structurile penetrate in functie de densitatea
acestora (echogenitate - capacitatea de a reflecta ultrasunetul).

Ecourile (vibratiile reflectate) sunt preluate de transductor si

convertite in impulsuri electrice. Echogenitatea cea mai mare
este proprie organelor (marginilor acestora). Colectiile
lichidiene (colecist,chisturi ovariene, hepatice, renale, ascite)
dau ecouri foarte slabe. Parenchimurile si structurile canalare
(vase, ducturi biliare) poseda echogenitate evidenta, iar
structurile calcare (calculi biliari, pancreatici, renali) se disting
printr-o echogenitate remarcabila. Ecourile, transformate in
impuls electric, sunt preluate si procesate intr-un convertor de
imagine, fiind proiectate pe un ecran de televiziune. Imaginea
prezenta pe monitor este compusa din 8 pana la 10 tonalitati
de gri (“gray-scale”), care reprezinta densitatile ultrasonice ale
structurilor explorate. In ultimii ani s-a trecut la producerea de
echografie ce ofera o imagine color. Aparatele poseda calitatea
de a permite fixarea imaginii dorite, prelevarea de
xerofotografii, aprecierea dimensiunilor si a profunzimii
structurilor. Se obtin astfel veritabile harti echografice ale
anatomiei umane, in diverse planuri de sectiune ultrasonica. In
practica se folosesc de obicei trei planuri de sectiune:
transversale, sagitale si oblice. Explorarea echografica
constituie o metoda simpla, cu valoare orientativa deosebita,
chiar cu valoare diagnostica. Ea se adreseaza cu precadere
patologiei biliare, celei pancreatice, hepatice, splenice,
cardiace, genitale si vasculare. Formatiunile tumorale, (mai
mari de 2 cm.) cele chistice si cele litiazice sunt domeniul
predilect de valoare al echografiei, in care aceasta isi manifesta
maxima specificitate si sensibilitate.

807
- sub redac ia Eugen Br tucu Metoda ofera prezumtia de
diagnostic (orienteaza) in toate tumorile si colectiile lichidiene
ale parenchimelor, fara a putea preciza exact natura acestora.
Deceleaza elementul inflamator si poate afirma aproape cu
certitudine prezenta sau absenta litiazei biliare. Este o metoda
excelenta de urmarire a evolutiei tumorilor si inflamatiilor sub
tratament (neoplasme primitive, metastaze, pancreatite acute).
Valoarea informatiilor obtinute este mai mare la bolnavii cu
tesut adipos slab reprezentat (subponderal), prin cresterea
puterii de separare a imaginilor. Obezitatea constituie un
impediment major care se reflecta in calitatea imaginilor
obtinute si deci in puterea de rezolutie a tehnicii. Rezumand, se
poate afirma ca echografia este performanta in leziunile
circumscrise ale parenchimelor (tumorale, chistice sau mixte) si
in litiaza biliara si urinara sub toate formele sale de evolutie
necomplicata sau complicata, acuta sau cronica. Ramane o
metoda orientativa in leziunile inflamatorii si degenerativ-
displazice difuze. Echografia intraoperatorie Metoda aceasta
presupune executarea explorarii dupa patrunderea in cavitatea
peritoneala sau in cea toracica prin mijloacele chirurgiei clasice
(“open surgery”). Sunt folositi transductori de suprafata, in
forma de “T” sau bagheta, pentru limitarea campului
explorational. Transductorul se plaseaza in contact direct cu
viscerul vizat de explorare si se obtine o imagine ultrasonica
marita a acelui sector. Metoda permite astfel o apreciere mai
corecta a volumului leziunii, a delimitarii sale, cat si a
raporturilor cu elementele vasculare importante. Asociind si
efectul Doppler se obtin date asupra originii venoase sau
arteriale ale structurilor vasculare din proximitatea leziunii.
Aceasta ajuta la evitarea unor interceptii vasculare nedorite,
permite delimitarea zonei vasculare ce trebuie sacrificata
chirurgical, evidentiaza eventualii trombi tumorali
endovasculari. Echografia intraoperatorie este capabila sa
depisteze leziunile solide sau chistice de minim 2 cm. In plus ea
ofera relatii asupra metastazelor hepatice invizibile
macroscopic (situate central) deceleaza masele ganglionare
afectate din teritoriul de drenaj limfatic al viscerului tumoral.
De exemplu, in neoplasmul capului pancreasului, echografia
intraoperatorie este in masura sa evidentieze raportul tumorii
cu vena cava inferioara, coledocul terminal, axul venos
mezenteric superior si vena porta. In functie de informatiile
astfel culese se poate decide asupra rezecabilitatii leziunii,
Echografia intravasculara Explorarea vaselor era asigurata pana
in urma cu 5 ani de angiografie si cateterisme, explorari de
altfel valoroase ce ofereau date aparent suficiente. Odata insa
cu introducerea in practica a echografiei intravasculare si a
angioscopiei s-a inregistrat un salt impresionant in ceea ce
priveste calitatea informatiilor. Abordara vasculara realizata
percutan sau intraoperator, permite transductorului sa
inregistreze modificarile atat ale peretelui vascular cat si ale
lumenului acestuia. Se utilizeaza sonde cu receptare axilara sau
laterala a ecourilor, in functie de zona ce se doreste a fi
explorata - lumen sau perete vascular. Se creaza astfel
posibilitatea de a obtine imagini bi sau chiar tridimensionale ale
sectiunii vasculare examinate. Datele furnizate de echografia
intravasculara privesc lumenul vascular si starea peretilor,
evidentiaza stenozele, trombozele si placile de aterom,
apreciaza diametrele vasculare, starea aneverismelor, invazia
tumorala endovasculara. Metoda ofera relatii mai precise
asupra coronarelor decat angiografia si este utilizata in
aprecierea starii coronariene dupa transplantul cardiac. Punctia
ghidata echografic Aceasta metoda asigura obtinerea de
material patologic de la nivelul tumorilor si colectiilor lichidiene
localizate parenchimatos sau in structurile retroperitoneale si
mediastinale. Utilizand ghidajul echografic si folosind ace
speciale (CHIBA) cu diametrul de 0,7 mm, se patrunde pana la
leziune, traversand fara riscuri toate structurile anatomice
intalnite in cale. De obicei punctia vizeaza ficatul, pancreasul,
prostata, rinichiul. Materialul recoltat este extrem de redus
cantitativ, permitand doar un examen citologic al unor insule de
celule. Cand se extrage lichid, acesta se examineaza pe frotiu si
se insamanteaza pentru examen bacteriologic. In ultimii 5-6 ani
s-a acumulat experienta privind abordarea cailor biliare
intrahepatice si a colecistului prin punctie ghidata sonografic si
fluoroscopic, in vederea obtinerii de colangiografii PCT
(colangiografie percutanata transhepatica si colangiografie
transveziculara). Totusi, ghidajul echografic in practicarea de
colangiografii transparietale, nu intruneste unanimitatea.

808
- Manual de chirurgie pentru studen i Echografia endoscopica
Metoda recenta in plina dezvoltare si expansiune, echografia
endoscopica permite explorarea sonografica interna,