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Nicolas Rivière

132e aux ECNi 2018

Nicolas Rivière
simple
Ce livre unique en son genre est bien plus qu’une
ose ici
correction d’annales : Nicolas Rivière vous prop
re
un vrai guide pour vous aider à améliorer votre prop
ces,
méthode de révision en optimisant vos connaissan
et ainsi obtenir le meilleur classement.
Pour chacun des 18 dossiers du concours 2018, vous trouverez :
•les avis et conseils de l’auteur sur les spécialités abordées : en quoi
sont-elles discriminantes ? Quelles sont les marottes des PUPH ?
•un décryptage sous la forme d’ « énoncé guidé », pour apprendre à

Les Annales des ECNi 2018


déceler tous les pièges d’un énoncé-type le jour J ;
•une correction détaillée de chaque item, avec les justifications
nécessaires et le retour d’expérience de l’auteur ;
•de nombreux encadrés appuyant sur les notions indispensables mais
également les points discriminants pour améliorer votre classement ;
•des rappels des recommandations HAS qui font consensus et des
renvois aux livres de référence ;
•à la fin de chaque dossier, une synthèse sur les notions « qui auraient
pu tomber », et donc hautement tombables, pour maîtriser tout l’item.
Rassemblant ici son expérience du concours et tous les conseils qu’il
aurait aimé recevoir, l’auteur fait disparaître le fossé qui existe entre
les connaissances de cours théoriques et leur application à l’ECNi, pour
vous permettre d’atteindre vos objectifs !

Nicolas Rivière s’est classé 132e aux ECNi 2018 à Lille.


Il est maintenant interne en cardiologie à Bordeaux.

LA méthode pour décrypter


et analyser les 18 dossiers et les 120 QI
• Énon cés guidés avec réflexes méthodologiques

I S BN : 9 7 8 - 2 - 3 1 1 - 6 6122-4
• Rapp els de cours sur les fondamentaux
du programme
• Noti ons discriminantes pour gagner des places

www.vuibert.fr • Dossiers validés par des PUPH


Nicolas Rivière

Les Annales
des ECNi 2018

LA méthode pour décrypter


et analyser les 18 dossiers et les 120 QI

Ecni.indb 1 23/11/2018 16:24


L’auteur :
Nicolas RIVIERE a quitté la Réunion à 17 ans, pour affronter les études de Médecine à Lille. Travail-
leur, rigoureux et soucieux du détail, il s’est classé 132e aux ECNi 2018, ce qui lui a permis d’accéder
à son rêve… l’internat de cardiologie à Bordeaux. Souhaitant partagé son expérience et vous
apporter les conseils qu’il aurait aimé recevoir, il s’est lancé dans la rédaction d’un ouvrage unique
en son genre, destiné à TOUS les étudiants passant les ECNi.

Remerciements :
Mes premiers remerciements vont tout droit à Marie, sans qui cet ouvrage ne serait jamais né.
Tu as été mon pilier, ma référence et surtout ma partenaire de travail pendant cette dernière
année difficile. Même si nos routes se sont séparées, je ne t’oublierai jamais !
Merci à mon petit piej qui a été mon binôme de conférence toute l’année. Tu sais ce qu’il te reste
à faire !!!
Merci à toi, Man, d’avoir réussi à rendre les lundis-mercredis si agréables.
Merci à toi, Louis, pour tes conseils avisés sur la maquette de cet ouvrage.
Merci à gregy chauss et à ma grare, tous les deux membres de la Champions League.
Merci aux chiquettes de la PANAME TEAM sans qui je n’aurais jamais tenu : lamb, ziz, zimarl (et
sans oublier chachou).
Merci à toi, mon bro, pour ton soutien inconditionnel. Toute l’année tu as réussi à trouver les bons
mots et à me motiver sans relâche. Stanimal mon frat !!!
Je remercie sincérement le Professeur Gosset pour son écoute, sa bienveillance et son soutien
tout au long de cette année. Merci d’avoir cru en moi en me donnant une seconde chance.
Merci à ma sœur qui m’a appris à relativiser et à toujours voir le bon côté des choses.
Merci à mon padre qui m’a répété toute l’année  : «  n’aie pas de regrets car tout ton travail va
payer ».
Et enfin je voudrais remercier ma mère qui a été mon plus grand soutien. Je ne te remercierai
jamais assez pour tout ce que tu as fait pour moi. Maman, ce livre, il est pour toi !

Maquette intérieure : CB Defretin


Adaptation de la maquette et mise en pages : Nord Compo
Couverture : Primo & Primo

ISBN : 978-2-311-66122-4

Toute représentation ou reproduction, intégrale ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur, ou de


ses ayants droit ou ayants cause, est illicite (loi du 11 mars 1957, alinéa 1er de l’article 40). Cette représen-
tation ou reproduction par quelque procédé que ce soit, constituerait une contrefaçon sanctionnée par les
articles 425 et suivants du Code pénal.
© 2019, Éditions Vuibert, 5 allée de la 2e DB – 75015 Paris

Site internet : www.vuibert.fr

Ecni.indb 2 23/11/2018 16:24




-
Préface
r
s

À côté des traités classiques, à côté des corrections de SIDES, à côté des confé-
. rences d’internat, il est toujours utile de disposer de corrections établies par
un étudiant qui a vécu de l’intérieur la préparation aux ECNi. Ses remarques et
ses interrogations sont celles qui répondent exactement, avec pertinence, aux
e besoins des utilisateurs.
Nicolas RIVIÈRE, étudiant sérieux et courageux, s’est attelé à la tâche avec déter-
mination. Il avait fait le choix de renoncer, bien qu’ayant eu un classement inté-
ressant, à son classement initial et de repasser les ECNi pour obtenir exactement
la spécialité convoitée. Il a donc l’expérience et le recul nécessaire pour pouvoir
t utilement commenter les dossiers qui vous sont proposés.
Une bonne méthode de travail est indiscutablement un facteur essentiel de réus-
site. La qualité des supports de travail et des références est toute aussi importante.
n Que Nicolas RIVIÈRE, auteur de cet ouvrage, soit remercié pour la qualité et l’utilité
de son travail !

Professeur Didier GOSSET


Doyen de la faculté de médecine de Lille

III

Ecni.indb 3 23/11/2018 16:24


Avant-propos
Cher(e)s étudiant(e)s,
Il y a encore quelques mois, j’étais à votre place, à travailler d’arrache-pied dans le but d’obtenir le meilleur
classement possible et d’accéder à la spécialité dont j’avais tant rêvé. Après avoir redoublé ma med6, j’ai
réussi à relever ce défi en étant classé 132e aux ECNi 2018 (contre 2009e aux ECNi 2017).
Aucune méthode d’apprentissage théorique n’est parfaite et les 100 premiers classés de l’ECNi ont
100 méthodes différentes qui fonctionnent toutes aussi bien les unes que les autres. La bonne méthode
pour apprendre vos référentiels sera donc la vôtre et vous ne devez la changer pour rien au
monde. Cependant, vous remarquerez que deux étudiants ayant une connaissance théorique identique
peuvent avoir des notes inégales en dossier. C’est de ce paradoxe qu’est née l’idée d’écrire cet ouvrage.
Trop d’étudiants limitent leur apprentissage aux référentiels et considèrent que les dossiers sont de simples
évaluations de connaissances. C’est le piège dans lequel je suis tombé durant ma première D4, où je me
disais « si je connais mon cours, je serais performant en dossier » ou « faire un dossier sans connaître son
cours ne me servira à rien  ». Voilà deux idées préconçues que vous devez absolument abandonner.
Connaître son cours est fondamental, car sans cette maîtrise vous passerez à côté de la moitié du dossier.
En revanche, sans entraînement, vous passerez à côté de l’autre moitié. Apprentissage théorique et
entraînement aux dossiers doivent être des stratégies complémentaires, car c’est l’une des
clés du succès !
Le point fondamental est de savoir qu’à l’ECNi, vous devez devenir des « machines à répondre aux QCM » et
non pas à réciter votre cours. Vous aurez tout le temps pendant votre internat pour devenir de bons méde-
cins ! Actuellement votre objectif est d’être bons et efficaces devant votre tablette.
Grâce à un modèle de correction construit de manière identique pour chacun des 18 dossiers, vous appren-
drez via cet ouvrage à acquérir une méthodologie pratique afin d’aborder les dossiers avec plus de séré-
nité. Bien savoir lire un énoncé de dossier, en extraire les notions pertinentes et développer les réflexes à
avoir sont autant d’étapes souvent négligées à tort ! Il s’agit d’un prérequis indispensable pour maîtriser les
dossiers.
À travers une mise en page intuitive et percutante, j’ai essayé de vous apporter ce que j’aurais aimé avoir
pendant mon externat. La règle d’or de cet ouvrage est l’honnêteté : tout ce qui y est dit est mûrement
réfléchi, sans exagération ni minimisation.
Ce livre a donc été réalisé avec toute la passion qui m’anime pour la médecine et avec le plaisir que je
conserve de cette étape, malgré les sacrifices que tout cela a demandés.
Je vous souhaite une très bonne lecture ! Ayez confiance en vous et surtout continuez à viser grand, car
comme disait Oscar Wilde : « Il faut toujours viser la lune, car même en cas d’échec, on atterrit dans les
étoiles ».

Courage à tous …
Nicolas.

IV

Ecni.indb 4 23/11/2018 16:24




Guide d’utilisation
La correction des dossiers est intuitive et fonctionne par code couleur. Chaque dossier est corrigé de la
r même façon afin de vous apprendre à être rigoureux et systématique.

Mon avis sur le dossier


e
Dans cette partie, je débriefe le dossier. Je vous précise la difficulté de celui-ci, s’il était faisable ou
u
extraterrestre. J’insiste sur les éléments-clés du dossier et j’en profite pour discuter d’autres thématiques
e appréciées des PUPH qui n’ont pas été abordées mais qui restent des grands classiques.

e
Mon avis sur la matière
Voici une partie importante dans laquelle je précise l’importance de la matière aux ECNi et si elle tombe
. fréquemment ou non. Je vous détaille également les annales des ECNi 2016, 2017 et 2018 en résumant
les dossiers qui sont tombés pour chaque matière. Enfin, lorsque plusieurs référentiels abordent un
s même item, je tranche sur la matière dominante ou sur celle qui apporte le plus de clarté sur le sujet.

t
Recommandations
HAS

Il s’agit d’une des parties les plus importantes car vous devez absolument avoir connaissance du
changement révolutionnaire qui fait suite au communiqué du CNG de 2017 :
à
« Le conseil scientifique en médecine retient les règles suivantes, qui seront observées lors de création des épreuves
s
des ECNi à partir de 2018 :
1. le respect de l’AMM du médicament ;
2. les recommandations de l’HAS et de l’ ANSM ;
t 3. en cas d’absence de recommandations HAS et de l’ANSM, les pratiques en vigueur recommandées par les
Collèges de spécialité et les sociétés savantes françaises seront appliquées.
Les nouvelles recommandations seront prises en compte jusqu’au 1er Janvier de l’année des ECNi.
Publiées après cette date, ces recommandations ne seront pas prises en compte lors de la création des questions.
Fait à Paris le 7 décembre 2017
Pour le Conseil scientifique de médecine
Pr Marc Braun - Président »

Maintenant plus aucune hésitation dans votre esprit, les recommandations HAS priment sur les
Collèges et uniquement en l’absence de ces dernières, les Collèges de spécialité feront foi.

Énoncé guidé
Dans cette partie, je vous accompagne dans la « bonne » lecture de l’énoncé et vous aide à décrypter
les informations pertinentes qu’il faut faire ressortir sur votre brouillon.

Ecni.indb 5 23/11/2018 16:24




Encadré « courbe de Gauss »


Comme vous le savez, la courbe de Gauss rassemble 95 % des étudiants. Cet encadré s’intègre tout
au long des dossiers afin de vous rappeler les notions fondamentales à connaître sur chaque item et
ce, sans avoir besoin de vous replonger dans vos référentiels pour retrouver l’information.

Encadré « Major »
Cet encadré, qui porte bien son nom, s’intègre également tout au long des dossiers afin de décrypter
certaines notions complexes ou des notions à la limite du programme peu ou non développées dans
les référentiels mais que je sais tombables.

Ma note sur le dossier


J’ai tenu à vous indiquer la note que j’ai obtenue à mon ECNi pour chaque dossier afin que vous puissiez vous repérer. Mes erreurs sont identifiées
à chaque dossier afin de vous proposer une correction proche de la note maximale 420/420. Grâce à ce focus, vous saurez qu’il est possible de
« passer à côté » de trois dossiers aux ECNi (DP 3, DP17 et DP18) et de tout de même finir 132e…

maitriser
Dans cet encadré je vous résume un point important de l’item, souvent peu connu des
Pour

M
T L’ITE étudiants mais qui pourrait faire la différence le jour J.
TOU

VI

Ecni.indb 6 23/11/2018 16:24




Sommaire
Dossier 1 Cancer rénal et IRC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Dossier 2 Toxoplasmose congénitale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Dossier 3 Démence chez la personne âgée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Dossier 4 Tuberculose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Dossier 5 Pouteau-Colles et FESF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Dossier 6 Bronchiolite et mucoviscidose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Dossier 7 Infertilité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Dossier 8 Cancer du côlon (CCR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Dossier 9 Cholestéatome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Dossier 10 Lymphome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Dossier 11 Cataracte ..................................................................................................................... 167
Dossier 12 Maladie de Wegener . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Dossier 13 Violences sexuelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Dossier 14 VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Dossier 15 Accident vasculaire cérébral (AVC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
Dossier 16 Syphilis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Dossier 17 Atrophie gastrique et cirrhose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
Dossier 18 Délire aigu et schizophrénie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
Questions isolées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309

VII

Ecni.indb 7 23/11/2018 16:24


Ecni.indb 8 23/11/2018 16:24
Dossier 1 – Cancer rénal et ­IRC

Dossier 1 Cancer rénal et ­IRC

Énoncé
Un homme de 54 ans, tabagique au long cours et hypertendu depuis 12 ans (traitement par inhibiteur
calcique), consulte son médecin traitant pour un épisode isolé d’hématurie macroscopique totale, sans
caillot. Il a pour autre antécédent une appendicectomie dans l’enfance. L’hémogramme est le suivant : Hb
10,4 g/dL (VGM 78 μm3), GB 8 G/L, plaquettes 247 G/L. La créatininémie est à 110 μmol/L (débit de filtration
glomérulaire estimé à 65 mL/min/1,73 m2). Une échographie rénale a montré une masse hyper-échogène
de 7 cm sur le rein droit.

• Item 16 (Sécurité sociale/Assurance maladie) • Item 308 (cancer du rein)


• Item 197 (transplantation rénale) • Item 325 (transfusion sanguine)
• Item 261 (insuffisance rénale chronique)

Question 1 Quels sont les éléments (présents, ou à rechercher à l’interrogatoire et à l’examen


clinique) pouvant faire évoquer une tumeur maligne du rein ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A ❏ Le tabagisme
B ❏ L’hypertension artérielle chronique
C ❏ Le traitement par inhibiteur calcique au long cours
D ❏ Un antécédent familial de néoplasie endocrinienne multiple
E ❏ Des douleurs lombaires

Question 2 Quel(s) examen(s) demandez-vous en première intention ?


A ❏ Cytologie urinaire avec examen anatomopathologique
B ❏ Examen cytobactériologique des urines
C ❏ Dosage sérique de l’érythropoïétine
D ❏ Scanner abdomino-pelvien avec et sans injection de produit de contraste
E ❏ Ponction échoguidée de la masse

Question 3 Vous avez demandé un scanner


­ bdomino-pelvien. Sur la coupe montrée ci-dessous,
a
quelles sont les propositions vraies ? (une ou plusieurs
réponses exactes)
A ❏ Il s’agit d’un scanner abdominal avec injection
B ❏ Il s’agit d’une coupe coronale
C ❏ La structure numéro 1 est la veine cave inférieure
D ❏ La coupe passe à hauteur du 3e duodénum
E ❏ La structure numéro 2 correspond à l’artère mésenté-
rique inférieure

Ecni.indb 1 23/11/2018 16:24


Dossier 1 – Cancer rénal et ­IRC

Question 4 Le radiologue conclut à une tumeur de 7 cm évoquant un carcinome rénal à cellules


claires du rein droit sans envahissement locorégional ni veineux. Le bilan d’extension est négatif. Vous
portez l’indication d’une néphrectomie totale élargie droite, et obtenez l’accord de l’anesthésiste. L’acte
chirurgical est réalisé par voie cœlioscopique avec un saignement peropératoire de 800 mL. En postopé-
ratoire immédiat, le drain est non productif. Ses constantes sont une pression artérielle à 120/80 mmHg
avec une fréquence cardiaque à 105/min. L’hémoglobine dosée 6 h après la chirurgie est de 6,7 g/dL,
les plaquettes à 120 G/L, le bilan d’hémostase est normal. Vous décidez en accord avec l’anesthésiste de
transfuser le patient.
Quelles sont les propositions vraies? (une ou plusieurs bonnes réponses)
A ❏ Le patient doit recevoir des culots globulaires
B ❏ Le patient doit recevoir des culots plaquettaires
C ❏ En cas de transfusion de culots globulaires, vous prescririez des culots O négatif
D ❏ Il faut disposer d’un résultat de recherche d’agglutinines irrégulières de moins de 48 h
E ❏ Il n’existe, depuis 2003, aucun risque de transmission d’agents pathogènes infectieux par une transfu-
sion de culot globulaire

Question 5 Le patient a reçu 2 culots globulaires. Le lendemain, l’hémoglobine est remontée à


10 g/dL et la créatininémie est mesurée à 168 µmol/L.
Quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ? L
t
A ❏ Il s’agit d’une insuffisance rénale aiguë
c
B ❏ Il faut recalculer le débit de filtration glomérulaire d
C ❏ Un obstacle sur le rein controlatéral est probable r
p
D ❏ Il peut s’agir d’une insuffisance rénale fonctionnelle s
E ❏ Il faut prescrire un ionogramme sur un échantillon urinaire m
b
Question 6 L’état du patient et l’hémoglobine se sont stabilisés. Q
L’anatomopathologiste confirme le diagnostic de carcinome rénal à cellules claires. Vous le classez t
pT2aN0M0R0. Trois mois après la chirurgie, le patient a une fonction rénale qui s’est stabilisée : la créati-
ninémie est à 214 μmol/L (débit de filtration glomérulaire estimé à 29 mL/min/1,73 m2).
Quelles sont les propositions exactes ? (une ou plusieurs bonnes réponses)
A ❏ Il présente une insuffisance rénale chronique modérée
B ❏ Son traitement antihypertenseur doit comporter un inhibiteur du système rénine-angiotensine
C ❏ La cible de LDL cholestérol à atteindre est de 1,3 g/L
D ❏ Il doit suivre un régime ne comportant pas plus que 1,5 g/kg de poids de protéines
E ❏ Il faut préconiser un régime pauvre en sucres rapides

Question 7 Vous lui annoncez qu’il a une insuffisance rénale chronique sévère.
Quel(s) risque(s) court-il ?
A ❏ Une diminution progressive de la diurèse
B ❏ Une augmentation du risque cardio-vasculaire
C ❏ Une hyperphosphorémie
D ❏ Une dysfonction érectile
E ❏ Un cancer du rein controlatéral

Ecni.indb 2 23/11/2018 16:24


Énoncé

s Question 8 Le médecin traitant du patient vous contacte pour la prise en charge en Affection de
Longue Durée (ALD) par l’Assurance maladie de votre patient.
e Quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) vraie(s) ?
-
A ❏ Le dossier d’ALD est rempli par le patient et validé par le médecin spécialiste
B ❏ Le médecin traitant doit préciser dans la demande le protocole de soins envisagé comprenant traite-
ments, examens, et consultations
C ❏ Le protocole de soins doit être validé par le médecin conseil de l’Assurance maladie
D ❏ En cas de prise en charge en ALD, reste à la charge du patient uniquement le ticket modérateur
E ❏ Le tiers payant est la partie des soins payée par l’assuré qu’il soit ou non pris inscrit en ALD

Question 9 Après trois ans de suivi,


pendant lesquels le patient n’a pas inter-
- rompu son tabagisme, et avec un contrôle
médiocre de la pression artérielle malgré
le traitement par IEC, le patient a un débit
à de filtration glomérulaire estimé à 12 mL/
min/1,73 m2.
Le patient a une diminution de l’appé-
tit et un dégoût de la viande. À l’examen
clinique, la PA est à 172/95 mmHg, il existe
de discrets œdèmes des membres infé-
rieurs, mais pas d’anomalie à l’auscultation
pulmonaire. L’auscultation cardiaque est
sans particularité. L’ionogramme sanguin
montre une kaliémie à 6 mmol/L, une bicar-
bonatémie est à 18 mmol/L.
Quelle est votre interprétation de l’élec-
trocardiogramme ci-dessous ?
- A ❏ Rythme sinusal
B ❏ Bloc sino-auriculaire
C ❏ Ondes T évocatrices d’une hyperkaliémie
D ❏ Complexes QRS élargis
E ❏ Hypertrophie ventriculaire gauche

Question 10 Pour diminuer le syndrome œdémateux, que préconisez-vous à ce stade ? (une ou


plusieurs réponses exactes)
A ❏ Un régime pauvre en sel (moins de 6 g/j)
B ❏ Une restriction hydrique
C ❏ Un diurétique de l’anse (furosémide)
D ❏ Un diurétique thiazidique (hydrochlorothiazide)
E ❏ Une ultrafiltration sanguine (début de l’hémodialyse)

Ecni.indb 3 23/11/2018 16:24


Dossier 1 – Cancer rénal et ­IRC

Question 11 Le syndrome œdémateux s’est amendé sous furosémide. Le patient qui surveille régu-
lièrement son bilan biologique revient vous voir car le biologiste lui a conseillé de consulter en urgence.
Son ionogramme indique : créatininémie 280 µmol/L, potassium 4,9 mmol/L, bicarbonates 21 mmol/L,
calcémie 2,68 mmol/L, phosphorémie 1,38 mmol/L.
Quelle(s) est (sont) la ou les cause(s) possible(s) dans le contexte de la nouvelle anomalie biolo-
gique constatée ?
A ❏ Une prise excessive de calcium
B ❏ Une prise de furosémide
C ❏ Une insuffisance rénale chronique
D ❏ Une hyperparathyroïdie secondaire
E ❏ Des métastases osseuses d’un cancer du rein

Question 12 Il n’a aucun symptôme à part des douleurs du rachis lombaire, diffuses. Son électrocar-
diogramme est superposable à ses précédents électrocardiogrammes.
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) préconisez-vous pour explorer cette anomalie biologique ?
A ❏ Une calcémie ionisée
B ❏ Un test de PAK
C ❏ Un dosage de la PTH
D ❏ Un dosage de la PTHrp
E ❏ Une scintigraphie osseuse

Question 13 Vous avez découvert des métastases osseuses. La fonction rénale du patient continue
de se dégrader, et vous réévaluez les possibilités de traitement de l’insuffisance rénale terminale.
Quelles propositions sont exactes ? (une ou plusieurs réponses exactes)
A ❏ Un cancer métastatique est une contre-indication à la mise en dialyse
B ❏ L’hémodialyse confère un avantage de survie par rapport à la dialyse péritonéale
C ❏ La confection d’une fistule artério-veineuse est contre-indiquée compte tenu du pronostic engagé
D ❏ Un cathéter veineux central tunnelisé peut être mis en place pour débuter une hémodialyse
E ❏ On doit discuter une transplantation à partir d’un donneur cadavérique

Question 14 L’épouse du patient vous dit qu’elle a entendu parler lors d’une émission de télévision
de la possibilité de donner un rein.
D’une manière générale, concernant les donneurs vivants, quelles sont les propositions vraies?
(une ou plusieurs bonnes réponses)
A ❏ Seules les personnes ayant un lien génétique avec le receveur peuvent être donneuses
B ❏ La transplantation peut se faire en condition ABO incompatible
C ❏ La compatibilité rhésus doit être respectée
D ❏ L’incompatibilité HLA entre donneur et receveur est une contre-indication formelle
E ❏ Le donneur est rémunéré sur une base proportionnelle au délai d’attente du receveur

Ecni.indb 4 23/11/2018 16:24


Corrigé

. Mon avis sur le dossier


Ce dossier est épouvantable et éreintant psychologiquement sans aucune suite logique d’une question
- à l’autre. Il s’agit d’un dossier composé de 14 questions « isolées » toutes plus déstabilisantes les unes
que les autres. Pour chacune d’entre elles, le rédacteur du dossier a inséré un item « mutant » rendant
très difficile la prise du point entier.
Et pour autant, croyez-moi, j’aurais rêvé avant l’ECNi d’un dossier de cancer rénal évoluant en
insuffisance rénale chronique mais ce dossier ne récompense pas les étudiants travailleurs.
Voilà, j’ai fini mon « coup de gueule », mais il le fallait pour ne pas vous inquiéter si votre note n’est
pas à la hauteur de vos espérances. Chaque année, il y a des dossiers qui sortent d’une autre planète : ce
dossier en fait partie !
La plupart des points litigieux de ce dossier sont justifiés par des recommandations HAS en vigueur afin
de rendre cette correction la plus indiscutable possible.
-

?
Mon avis sur la matière
La néphrologie est une matière souvent « boudée » par les étudiants car non comprise. La transversalité
des items et l’omniprésence de la physiopathologie compliquent la mémorisation durable.
Depuis la création de l’ECNi, la néphrologie est tombée tous les ans :
• en 2016 avec la maladie de Berger évoluant en IRC ;
• en 2017 avec les embois de cristaux de cholestérol/NIA et la lithiase urinaire orientée néphrologie ;
• en 2018 avec le cancer rénal évoluant IRC.

Personnellement, j’étais passionné par la néphrologie/médecine interne. En connaissant parfaitement


mon cours et après avoir fait toute la banque SIDES, je pensais dominer cette matière. Pourtant, chacun
des dossiers de néphrologie des ECNi m’a déstabilisé car ils sont souvent un peu ambigus et discutables,
diminuant nettement le pouvoir de sélection de cette matière.
Le référentiel de néphrologie est une véritable bible, extrêmement bien fait et à jour des dernières
recommandations. Faites les 5 QCM à la fin de chaque item du référentiel : ils vous permettront de
cibler les points importants pour les PUPH.
Dernier point, il est capital de faire les items « non néphrologiques » du CUEN car l’atteinte rénale
de ces pathologies est très appréciée des PUPH et insuffisamment détaillée dans le référentiel de la
spécialité  : néphropathie lupique, néphropathie à cylindre myélomateux, pré-éclampsie et lithiase
urinaire (qui a fait l’objet d’un dossier extrêmement discriminant en 2017 car de nombreux étudiants,
n comme moi, pensaient que le référentiel d’urologie était suffisant : grave erreur !).

Recommandations
HAS

Le CUEN est largement suffisant  : il n’y a donc pas de recommandation HAS supplémentaire en
néphrologie.

Ecni.indb 5 23/11/2018 16:24


Dossier 1 – Cancer rénal et ­IRC

Énoncé guidé
La présence d’une masse sur le rein droit vous oriente très fortement vers un cancer rénal. Avoir
une suspicion diagnostique à la fin de l’énoncé est important mais loin d’être suffisant. Soyez
systématique car chaque détail de l’énoncé a son importance :
➥➥ toute hématurie chez un patient tabagique est un cancer de vessie jusqu’à preuve du contraire :
la cystoscopie souple et la cytologie urinaire sont donc systématiques ;
➥➥ le caractère total de l’hématurie évoque une origine rénale ;
➥➥ l’absence de caillot évoque une hématurie d’origine néphrologique ;
➥➥ dans ce contexte, l’anémie microcytaire est à rattacher à une carence martiale. Mais n’oubliez pas
les syndromes paranéoplasiques, fréquents dans les cancers rénaux ;
➥➥ l’élévation de la créatinine ne doit pas être négligée. À ce stade du dossier, on n’a pas assez de
recul pour trancher une insuffisance rénale aiguë ou chronique (IRC) ;
➥➥ si l’IRC venait à être confirmée, pensez à switcher le traitement antihypertenseur du patient par
IEC/ARAII pour qu’il bénéficie d’une néphroprotection (voir question 6, page 10) ;
➥➥ sachez que les inhibiteurs calciques exposent au risque d’œdème des membres inférieurs de
par leur propriété vasodilatatrice puissante : cet effet indésirable est à connaître car fréquemment
demandé en dossier ;
➥➥ les nombreux facteurs de risque cardiovasculaire (FdR CV) vous confortent dans votre suspicion
de cancer rénal car ils en sont des facteurs de risque.

Question 1   A B E
Comme pour tout cancer, les facteurs de risques sont fastidieux à mémoriser mais hautement tombables.
Investissez-y du temps et vous serez récompensé !

A VRAI,
 les facteurs de risque cardio-vasculaire (FdR CV) sont pourvoyeurs de cancer rénal, à l’exception du
diabète et de la dyslipdémie (piège fréquent en dossier SIDES +++).
B VRAI,
 l’HTA, le tabac, l’âge > 50 ans et le sexe masculin sont les quatre FdR CV pourvoyeurs de cancer rénal.
C FAUX,
 les inhibiteurs calciques exposent au risque d’œdème des membres inférieurs mais absolument pas au
risque de cancer rénal.
D FAUX,
 très bon distracteur mais les deux phacomatoses à risque de cancer rénal sont le VHL et la sclérose tubé-
reuse de Bourneville (détaillées en fin de dossier).
E VRAI,
 les douleurs lombaires font partie de la triade clinique du cancer rénal.

Mode de révélation du cancer rénal


C’est une notion élémentaire mais qu’il est bon de rappeler. Retenez bien que dans la majorité des
cas, le cancer rénal est de découverte fortuite (75 % des cas).

Découverte fortuite Triade clinique de Guyon

Incidence 75 % des cas 10 % des cas

Tableau clinique Asymptomatique • Hématurie totale


• Douleur lombaire
• Contact lombaire

Ecni.indb 6 23/11/2018 16:24


Corrigé

Douleur à l’ébranlement lombaire vs contact lombaire


C’est une notion de sémiologie clinique précise et souvent confondue par les étudiants.

Douleur à l’ébranlement lombaire Contact lombaire


Étiologies • Pyélonéphrite aiguë • Cancer rénal
• Colique néphrétique • PKR

Question 2   A B D
La question est mal posée et discutable car il est difficile de savoir si la question porte uniquement sur le
bilan de première intention du cancer du rein ou sur la prise en charge globale du patient. Devant cette
hésitation, j’ai préféré coché l’item A bien que la cytologie urinaire soit inutile dans le cancer du rein, nous
sommes bien d’accord !

A VRAI,
 la tumeur rénale explique très probablement l’hématurie mais on ne peut absolument pas éliminer une
tumeur de vessie surajoutée devant une hématurie chez un patient tabagique.
B VRAI,
 l’examen cytologique des urines doit être systématiquement réalisé afin d’éliminer une fausse hématurie
et de rechercher une infection urinaire et des cylindres hématiques.
C FAUX,
 aucune indication à doser l’EPO dans le cancer rénal, même en cas de polyglobulie.
D VRAI,
 l’uroTDM doit être réalisé devant la suspicion de cancer rénal. L’insuffisance rénale ne doit pas vous embê-
tez pour l’injection de produit de contraste car le DFG est > 60 mL/min.
E FAUX,
 la preuve histologique par biopsie rénale n’est pas obligatoire et rarement réalisée dans le cancer rénal
(voir ci-dessous).

Chronologie d’une hématurie


C’est une notion de sémiologie pure qu’il est facile de faire tomber en dossier :

Hématurie initiale Hématurie terminale Hématurie totale


-
Origine urétroprostatique Origine vésicale Origine rénale

Place de biopsie tumorale dans le cancer rénal


Dans la majorité des cas, la preuve histologique par biopsie tumorale n’est pas réalisée avant l’exérèse
chirurgicale. Par contre, elle est indispensable dès que le traitement n’est pas chirurgical : traitement
thermo-ablatif (sujet âgé comorbide) ou thérapie ciblée (cancers métastatiques).
Les contre-indications sont peu connues des étudiants mais font l’objet de nombreux QCM sur SIDES.

Indications de la biopsie tumorale Contre-indications de la biopsie tumorale

• Doute diagnostique (uroTDM non typique) • Lésions kystiques


• ATCD d’un cancer extrarénal (doute métastase) • Tumeur urothéliale de la voie excrétrice
• Prise en charge thermo-ablative • Angiomyolipome (risque hémorragique cataclysmique)
• Tumeur rénale métastatique
• Rein unique

Ecni.indb 7 23/11/2018 16:24


Dossier 1 – Cancer rénal et ­IRC

Question 3   A D
L’interprétation d’imagerie est inévitable en dossier. Les coupes abdominales sont à mon sens les plus
difficiles et les plus discriminantes. Je ne me répéterai jamais assez dans cet ouvrage mais il est capital de
créer votre propre banque de données d’imagerie. Sans cela, votre compétitivité sera limitée !
Savoir identifier l’artère mésentérique supérieure (AMS), c’est un grand classique en dossier  ! L’artère
mésentérique inférieure est quant à elle de trop petit calibre pour vous être demandée.

A VRAI,
 le scanner est injecté et au temps artériel (voir les explications ci-dessous).
B FAUX,
 il s’agit d’une coupe transversale et non coronale (également appelée frontale).
C FAUX,
 la structure numéro 1 correspond à l’aorte qui se situe à gauche et en arrière de la VCI.
D VRAI,
 question d’anatomie hyper poussée sur la composition de la pince aorto-mésentérique. Elle contient
3 structures anatomiques : la veine rénale gauche, le pancréas et le 3e duodénum.
E FAUX,
 il s’agit de l’artère mésentérique supérieure.

Le TDM est-il injecté ?


Voici une question élémentaire de radiologie, qui tombe systématiquement mais peu d’étudiants
appliquent le bon raisonnement, s’exposant au risque d’erreur le jour « J ». Voici le raisonnement en
2 étapes à systématiquement appliquer pour ne plus se tromper :

1re étape Est-ce que le TDM est injecté ?


Pour savoir si un TDM est injecté, comparez tout simplement la densité de l’aorte à celle des masses musculaires
postérieures (lettre M ci-dessous). Le TDM est injecté si l’aorte est plus hyperdense que les masses musculaires.

2e étape À quel temps le TDM est-il injecté ?


Au temps artériel, seule l’aorte « flash » tandis qu’au temps veineux, l’aorte et la VCI ont tous les deux la même densité
mais plus forte que celles des masses musculaires postérieures.

Sans injection Temps artériel Temps veineux

Question 4   A
L’item transfusion est très dense alors que les questions sont le plus souvent faciles. Maîtrisez les règles
de compatibilité et les seuils transfusionnels et sachez interpréter une carte ultime pré-transfusionnelle
(méthode Beth Vincent).

A VRAI,
 en postopératoire, le seuil de transfusion de CGR est Hb < 8 g/dL, d’autant plus que l’anémie est ici symp-
tomatique (FC > 100).
B FAUX,
 les indications de CP sont rares. La plus importante à retenir est celle à visée prophylactique en onco­
hématologie lorsque les plaquettes sont < 10 G/L.

Ecni.indb 8 23/11/2018 16:24


Corrigé

C FAUX, le patient sera transfusé idéalement en isogroupe-isorhésus selon les règles de l’urgence relative car il
stable sur le plan hémodynamique.
D FAUX,
 les RAI doivent dater de moins de 72 h (et non 48 h, piège vicieux). Ce délai peut être allongé à 3 semaines
en l’absence d’événements immunisants dans les 6 mois : transfusion, greffe ou grossesse.
E FAUX, le risque zéro n’existe pas en médecine ! Même avec les progrès scientifiques, le risque de transmission
de pathogènes existera toujours.

Urgences transfusionnelles
Voici une notion majeure de l’item qui se prête extrêmement bien à la transversalité : hémorragie
digestive, polytraumatisé, ou encore dans un dossier d’hémorragie de la délivrance. Soyez béton !!!

Urgence vitale immédiate Urgence vitale Urgence relative


Délai de transfusion Immédiat < 30 min < 3 h

Règles ­pré- • Prélèvement à visée • Attente des 2  détermi- • Attente des 2  détermi-
transfusionnelles immunologique nations ABO nations ABO
• Pas d’attente des résultats ABO • Pas d’attente des RAI • Attente des RAI
• Pas d’attente des RAI
Type de CGR Groupe O Rh négatif Compatible ou isogroupe Isogroupe

Seuils transfusionnels des CGR


Cette notion est primordiale mais très discordante en fonction des sources. Personnellement, j’avais
retenu les seuils présents dans la recommandation HAS de 2014, qui sont, à mon sens, fiables et
indiscutables.
De nombreux étudiants oublient la dernière ligne du tableau ci-dessous, mais retenez bien que toute
anémie symptomatique doit être transfusée et ce quelle que soit la valeur de l’Hb +++.

Hb < 10g/dL Chez le coronarien

Hb < 8g/dL • En postopératoire


• Patient à haut risque CV

Hb < 7g/dL Population générale

Pas de seuil Anémie symptomatique

Question 5   A C D E
Devant toute IRA, il faut d’abord pratiquer une imagerie rénale pour éliminer un obstacle, puis un
ionogramme urinaire pour rechercher une IRA fonctionnelle.

A VRAI,
 l’insuffisance rénale aiguë (IRA) est définie par une élévation brutale de la créatinine.
B FAUX,
 aucune formule ne permet d’estimer le DFG lorsque la fonction rénale est instable.
C VRAI,
 une IRA obstructive doit être évoquée en cas d’ATCD de cancer pelvien (même si le bilan d’extension est
-
négatif).
D VRAI,
 le patient a saigné 800 mL en peropératoire. Il est donc à risque d’hypoperfusion rénale par hypovolémie vraie.
­
E VRAI,
 l’ionogramme urinaire est systématique pour rechercher des arguments pour une IRA fonctionnelle.

Ecni.indb 9 23/11/2018 16:24


Dossier 1 – Cancer rénal et ­IRC

Conduite à tenir (CAT) devant une IRA


Le CUEN est très clair sur la CAT devant une IRA : il faut d’abord rechercher un obstacle, puis
une IRA fonctionnelle, et aboutir par défaut au diagnostic IRA organique en l’absence d’argument.
L’imagerie rénale et l’ionogramme urinaire sont tous les deux systématiques en 1re intention !

Objectif Examen paraclinique

1re intention Rechercher une IRA obstructive Échographie rénale

2e intention Rechercher une IRA fonctionnelle Ionogramme urinaire

3e intention Rechercher une IRA organique BU, ECBU, protéinurie des 24 h

Question 6   B
C’est une question de cours classique sur la prise en charge des facteurs de progression de l’IRC : la TA,
la protéinurie et le régime hypoprotidique sont les principaux à connaître.

A FAUX,
 le patient présente une IRC de stade 4 donc sévère.
B VRAI,
 l’IEC ou l’ARA2 sont à la fois antihypertenseurs et néphroprotecteurs.
C FAUX,
 les patients IRC sont à haut risque cardio-vasculaire, le LDL cible est donc < 0,7 g/L.
D FAUX,
 le patient IRC doit suivre un régime hypoprotidique entre 0,8‑1 g/kg de protéine.
E FAUX,
 dans l’IRC, il faut préconiser un régime pauvre en sel, mais aucune restriction en sucre en l’absence de
diabète avéré.

Prise en charge de la TA et la protéinurie


La TA et la protéinurie sont les 2 facteurs majeurs de progression de l’IRC. La prise en charge est
très bien codifiée et indiscutable, soyez incollables car les questions en dossier seront exigeantes.

Prise en charge • Régime hyposodé < 6 g/j (soit < 100 mmol/j)


• Introduction d’IEC (ou à défaut d’ARA2)
Objectif • Tension artérielle :
− TA < 14/9 si < 30 mg/g de créatininurie
− TA < 13/8 si > 30 mg/g de créatininurie
− PAS > 110 mmHg
• Protéinurie < 0,5 g/g

Quand démarrer • Chez le diabétique : dès le stade de micro-albulminurie (> 30 mg/g)


• Chez le non diabétique : dès le stade d’albuminurie (> 300 mg/g)
Surveillance Dosage de la créatinémie et de la kaliémie en pré-thérapeutique, à J7-J15. Arrêt transitoire si :
• kaliémie > 6 mmol/L
• augmentation de la créatinémie > 30 %

10

Ecni.indb 10 23/11/2018 16:24


Corrigé

Question 7   A B C D E
C’est une question classique sur les complications de l’IRC. Connaissez précisément les complications
phosphocalciques et le traitement de l’anémie chez l’IRC : ce sont des grands classiques en dossier +++.

A VRAI,
 la diurèse et l’excrétion sodé diminuent progressivement jusqu’au stade d’IRC terminale. Au-delà, certains
patients deviennent anuriques.
B VRAI, les patients IRC sont à très haut risque cardio-vasculaire. Il est donc fondamental de prendre en charge
très scrupuleusement l’ensemble des facteurs de risque cardio-vasculaire.
C VRAI,
 l’excrétion de phosphore est diminuée dans l’IRC.
D VRAI,
 l’IRC perturbe les hormones sexuelles et entraîne impuissance et infertilité chez l’homme. En fonction du
stade, 50 à 70 % des IRC ont une dysfonction érectile.
E VRAI, l’IRC est le principal facteur de risque de cancer du rein : il multiplie par 7 le risque de tumeur papillaire.

Maladies osseuse rénales


C’est une notion extrêmement précise dont il faut connaître des choses simples !

Ostéomalacie Ostéite fibreuse


Définition Défaut de formation osseuse Excès de résorption osseuse

Physiopathologie Carence en vitamine D Hyperparathyroïdie secondaire

Question 8   B C
En plus d’être épouvantable, cette question est extrêmement précise. Faites ce que vous pouvez pour
arracher 0,5 point.

A FAUX, le dossier d’ALD est rempli par le médecin traitant pour permettre une continuité des soins entre spécia-
liste et généraliste (piège classique).
B VRAI,
 le protocole de soin précise, pour chaque ALD, trois éléments : le traitement à suivre, les examens complé-
mentaires et le suivi envisagé par le médecin traitant.
C VRAI,
 le médecin de l’Assurance maladie valide systématiquement les demandes d’ALD.
D FAUX, la Sécurité sociale rembourse de façon systématique 70 % des soins : il reste donc 30 % à la charge du
patient qui correspondent au ticket modérateur. En cas d’ALD, le patient est exonéré du ticket modérateur.
E FAUX,
 le tiers payant est un système qui dispense le patient d’avancer les frais médicaux.

Tiers payant
Rien ne vaut une petite mise en point sur cette notion de santé publique.

Définition Bénéficiaire
Dispense d’avance des frais médicaux : • Accident de travail
• tiers payant total : le patient n’a absolument rien à payer au professionnel • Maladie professionnel
de santé • ALD
• tiers payant partiel : le patient ne paye que la partie non prise en charge • CMUC
par la Sécurité sociale (c’est-à-dire le ticket modérateur)

11

Ecni.indb 11 23/11/2018 16:24


Dossier 1 – Cancer rénal et ­IRC

Question 9   A E
C’est une question d’interprétation d’ECG relativement simple. Le patient a une HVG systolique car il y
a des troubles de repolarisation (onde T négative) de V1 à V3.

A VRAI,
 chaque onde P est suivie d’un QRS et chaque QRS est précédé d’une onde P.
B FAUX,
 le bloc sino-auriculaire correspond à un blocage complet du complexe P-QRS-T.
C FAUX,
 les ondes T de l’hyperkaliémie sont amples et pointues.
D FAUX,
 les QRS sont fins < 120 ms.
E VRAI, l’indice de Sokolow (SV1 + RV5) est > 35 mm. Pensez à l’HVG à chaque fois que les QRS se « chevauchent »
dans les dérivations V4-V5-V6 (visibles sur cet ECG).

Dyskaliémie et ECG
Les signes ECG caractéristiques sont le plus souvent maîtrisés par les étudiants mais méfiez-vous
de la nuance sur les troubles du rythme (TdR) : l’hyperkaliémie est à risque uniquement de TdR
ventriculaires tandis que l’hypokaliémie est à risque de TdR ventriculaires et supraventriculaires !!!
Les signes ECG ci-dessous sont classés par ordre chronologique.

Signes ECG de l’hyperkaliémie Signes ECG de l’hypokaliémie

Témoigne d’une hypoexcitabilité myocardique Témoigne d’une hyperexcitabilité myocardique


• Onde T ample et pointue • Sous-décollage ST précoce
• Trouble de conduction auriculaire (onde P plate) et auricu- • Onde T aplatie puis négative
lo-ventriculaire (BAV) • Apparition de l’onde « U »
• Trouble de conduction intra-ventriculaire (QRS élargie) • Allongement du QU
• TdR ventriculaire • TdR supraventriculaire puis ventriculaire

HVG systolique et HVG diastolique


Cette nuance est peu connue par les étudiants.

HVG systolique HVG diastolique

Définition • Sokolow > 35 mm Sokolow > 35 mm


• Onde T négative en V1-V2-V3 Onde T positive en V1-V2-V3

Étiologies • HTA Insuffisance aortique


• Rétrécissement aortique
• Cardiomyopathie hypertrophique

Question 10   C
Souvenez-vous qu’en cas IRC sévère (DFG < 30 mL/min), seuls les diurétiques de l’anse sont utilisables.
Les diurétiques thiazidiques sont inefficaces et les épargneurs de potassium sont contre-indiqués (en
raison du risque d’hyperkaliémie).

A FAUX,
 le régime doit être désodé (2‑4 g de NaCL) et non hyposodé (< 6 g/j).
B FAUX,
 pas de restriction hydrique en l’absence de perturbation de la natrémie.
C VRAI, le furosémide est la thérapeutique de première intention. Les doses sont d’autant plus importantes que
la fonction rénale est altérée.
12

Ecni.indb 12 23/11/2018 16:24


Corrigé

D FAUX,
 les diurétiques thiazidiques sont inefficaces lorsque le DFG < 30 mL/min.
E FAUX,
 il n’y a pas d’élément menaçant dans l’énoncé justifiant un début de dialyse.

Régime désodé vs régime hyposodé


Les PUPH de néphrologie sont très à cheval sur cette nuance qui n’est absolument pas accessoire !
Sachez également calculer la consommation de sel journalière d’un patient pour vérifier l’observance
de son régime. Pour cela, vous devez savoir que 1 g de sel = 17 mmol de natriurèse et réaliser une
simple conversation sur un ionogramme urinaire (calcul très apprécié en QCM +++).

Régime hyposodé Régime désodé


Définition < 6 g/j de NaCL 2‑4 g/j de NaCL
Indications • Néphroprotection • Syndrome œdémateux
• HTA • Ascite
• IC chronique

Question 11   E
Les normes de la calcémie sont 2,1‑2,6 mmol/L. N’oubliez pas de toujours corriger la calcémie en dossier,
piège extrêmement discriminant car fréquemment oublié par les étudiants. La calcémie corrigée est égale
à la calcémie mesurée + 0,02 x (40-albumine).
Le rédacteur du dossier manque donc de rigueur car l’albumine n’est pas donnée !

A FAUX,
 très peu probable « dans le contexte », aucune notion d’une prise excessive de lait.
B FAUX,
 le furosémide est hypocalcémiant.
C FAUX,
 l’IRC est une cause d’hypocalcémie compensée par l’hyperparathyroïdie secondaire.
D FAUX, l’hyperparathyroïdie secondaire n’est pas une cause d’hypercalcémie. C’est un mécanisme physiologique
d’adaptation à une hypocalcémie.
E VRAI,
 une hypercalcémie chez un patient ayant un antécédent de cancer ostéophile doit vous faire penser aux
métastases osseuses.

Cancer ostéophile
Il est important de connaître les 5  cancers les plus pourvoyeurs de métastases osseuses. Voici un
moyen mnémotechnique pour vous donner un peu de courage pour les trois dernières questions de
ce dossier : «   PPRST  » pour Poumon, Prostate, Rein, Sein, Thyroïde.

Métastase ostéocondensante Métastase ostéolytique pure Métastase mixte


• Prostate • Rein • Sein (80 %)
• Sein (20 %) • Thyroïde • Poumon

e Aspect de vertèbre ivoire Aspect de vertèbre borgne

13

Ecni.indb 13 23/11/2018 16:24


Dossier 1 – Cancer rénal et ­IRC

Question 12   A C
Comme disait un de mes conférenciers « en soirée comme à l’ECNi, on ne touche pas à ce que l’on ne
connaît pas ». Appliquer cette stratégie (au moins à l’ECNi) vous permettra de ne jamais cocher un item
parce qu’il « sonne » bien (item B). Pas de ça à l’ECNi s’il vous plaît !

A VRAI,
 la calcémie ionisée est le meilleur paramètre pour différencier les hypercalcémies vraies des causes
d’hypercalcémies par augmentation de la fraction liée aux protéines (hyperalbuminémie dans un contexte de
déshydratation). Le bilan d’une hypercalcémie doit donc comporter un dosage du calcium ionisé et un dosage
d’albuminémie.
B FAUX,
 le test de PAK cherche à déterminer le mécanisme d’une hypercalciurie quand il n’y a pas d’hypercalcé-
mie associée (qui signerait alors une probable hyperparathyroïdie).
C VRAI,
 la PTH est indispensable au raisonnement initial de toute hypercalcémie.
D FAUX,
 pas en première intention. La PTHrp sera dosée en cas d’hypercalcémie associée à une PTH basse.
E FAUX,
 à l’ECNi (comme dans la vraie vie), jamais de scintigraphie osseuse avant un bilan radiographique stan-
dard.

Question 13   C D
C’est une question honteusement complexe et absolument hors programme. Cette question ne sélectionne
aucun étudiant tellement elle est infaisable alors prenez sur vous et acceptez de perdre un point !

A FAUX,
 un cancer métastatique n’est pas une contre-indication à la mise sous dialyse.
B FAUX,
 recommandation HAS 2007 : « il n’y a pas d’argument démontrant que la survie des patients débutant
une dialyse péritonéale est inférieure à celle des patients traités par hémodialyse ».
C VRAI,
 la fistule artério-veineuse est contre-indiquée chez les patients ayant une espérance de vie limitée en lien
avec une pathologie engageant le pronostic vital à court terme (cancer, SIDA).
D VRAI,
 un abord vasculaire est nécessaire pour débuter l’hémodialyse : la fistule artério-veineuse est préférée
mais un cathéter veineux tunélisé peut tout à fait être mis en place (surtout dans les contextes d’urgence).
E FAUX, un cancer évolutif est une situation à la non-inscription justifiée sur la liste nationale de greffe (recom-
mandations HAS 2015).

Question 14   B
Voici une question médicolégale indiscutable sur les modalités de la greffe rénale. Mais de nouveau, le
rédacteur du dossier a choisi les notions les plus difficiles de l’item pour créer un QCM complexe.

A FAUX,
 la deuxième révision de la loi de bioéthique (2011) élargit le cercle des donneurs vivants à toute personne
ayant un lien affectif étroit et stable de plus de 2 ans avec le receveur.
B VRAI, en cas de préparation spécifique préalable, la transplantation rénale avec donneur vivant peut se faire en
condition ABO incompatible.
C FAUX,
 la compatibilité rhésus n’est jamais prise en compte.
D FAUX,
 en cas d’incompatibilité HLA dans la transplantation rénale avec donneur vivant, le receveur portant un
Ac anti-HLA du donneur peut bénéficier d’une désensibilisation autorisant la transplantation.
E FAUX,
 il y a quatre principes encadrant le don d’organe : la gratuité, l’anonymat, le consentement présumé et
l’absence de publicité possible.

14

Ecni.indb 14 23/11/2018 16:24


Corrigé

Ma note sur le dossier : 300/420


À chaque ECNi, il y a des dossiers foireux et vous devez l’accepter. Il est important d’en avoir conscience dès maintenant afin de réussir à encaisser
le coup le jour « J » si ce genre de dossier venait à retomber.
Grâce aux nombreuses recommandations HAS parcourues, je pense avoir identifié mes erreurs m’ayant coûté 120 points :
• question 1 : j’avais coché la réponse D ;
s • question 2 : je n’avais pas coché la réponse A ;
• question 3 : je n’avais pas coché la réponse D ;
• question 5 : je n’avais pas coché la réponse C ;
• question 8 : j’avais coché la réponse E ;
• question 10 : j’avais coché la D ;
- • question 13 : je n’avais pas coché la réponse C mais j’avais coché à tort la réponse A.

maitriser Les phacomatoses


Je ne vous épargne pas en cette fin de dossier, mais les phacomatoses sont souvent
Pour

M
-
T L’ITE méconnues voire négligées par les étudiants alors qu’elles sont déjà tombées de
TOU
nombreuses fois à l’ECNi :

NEM 1 en 2008 Dossier complexe débutant par une chondrocalcinose révélant une hyperparathyroïdie primaire. Puis l’apparition
de malaises à répétition avec hypoglycémie profonde devait vous faire penser à un insulinome. L’association des
deux devait faire évoquer la NEM 1 et réaliser une IRM cérébrale pour rechercher un adénome hypophysaire +++

VHL en 2013 Tableau initial HTIC associé à un syndrome cérébelleux. L’IRM cérébrale met en évidence une tumeur cérébelleuse
qui est associée à une histoire familiale de cancer rénal et de tumeur de la moelle épinière. Il fallait évoquer le VHL

Sclérose tubéreuse Tableau de crise convulsive complexe chez un enfant, révélant un syndrome de West qui, associé à une tache
n de Bourneville en cutanée achromique, devait faire penser à la sclérose tubéreuse de Bourneville
2017

e
Les phacomatoses sont à la limite du programme mais tombables. Vous ne devez pas savoir beaucoup
de choses : connaître la base pour chacune d’entre elles suffit ! Vous trouverez page suivante quelques
- moyens mnémotechniques pour vous redonner le sourire. Allez courage !
Les phacomatoses sont un ensemble de maladies définies par une anomalie de l’histogenèse, phase
précédent l’organogenèse (avant 2 semaines d’aménorrhée). Toutes ces maladies sont à transmission
autosomique dominante.

1. Neurofibromatose (NF) de type 1 et de type 2


Peu de choses sont à savoir  : retenir juste les principales atteintes d’organes afin d’y penser en
e
dossier !

NF type 1 : Recklinghausen NF type 2

• Nodule de Lish (pigmentation de l’iris) • Schwannomes vestibulaire bilatérale (neurinome


• Neurofibrome cutanée acoustique)
• Tache cutanée café au lait • Méningiome multiple
• Lentigine axillaire ou inguinal
n

15

Ecni.indb 15 23/11/2018 16:24


Dossier 1 – Cancer rénal et ­IRC

2. NEM de type 1, type 2A et 2B


De nouveau, peu de choses sont à savoir. Gardez en tête les triades cliniques afin d’y penser en
dossier lorsqu’elles s’associent !
Maîtriser la NEM1, la NEM2A et la NEM2B est à mon sens hors programme.

NEM 1 NEM 2A NEM 2B


Mutation gène MEN1 Mutation gène RET Mutation gène RET

• Phéochromocytome
«   les 3 P  » : «   Fait par médecin traitant  » • Cancer médullaire de la thyroïde
• Pancréas endocrine • Phéochromocytome bilatéral • Neurinome
• Pituitaire (adénome hypophysaire) • Parathyroïde primaire
• Parathyroïdie primaire • Médullaire Thyroïde (cancer)

3. Von Hippel Lindau (VHL) et sclérose tubéreuse de Bourneville (STB)


Distinguez l’atteinte rénale entre le VHL (carcinome à cellule claire) et la STB (angiomyolipome).

VHL STB

Tétrade
«  PREP » : «   RC TALC  » :
• Pancréas endocrine • Rhabdomyome Cardiaque
• Rein : carcinome à cellules claires • Tache cutanée achromique
• hÉmangioblastome du cervelet, de la moelle • Angiomyolipome rénale (peu de cancer)
épinière et rétinien • Lymphangiomatose pulmonaire
• Phéochromocytome • Convulsion grave (syndrome de West)

16

Ecni.indb 16 23/11/2018 16:24


e

Ecni.indb 375 23/11/2018 16:26


Nicolas Rivière
132e aux ECNi 2018

Nicolas Rivière
simple
Ce livre unique en son genre est bien plus qu’une
ose ici
correction d’annales : Nicolas Rivière vous prop
re
un vrai guide pour vous aider à améliorer votre prop
ces,
méthode de révision en optimisant vos connaissan
et ainsi obtenir le meilleur classement.
Pour chacun des 18 dossiers du concours 2018, vous trouverez :
•les avis et conseils de l’auteur sur les spécialités abordées : en quoi
sont-elles discriminantes ? Quelles sont les marottes des PUPH ?
•un décryptage sous la forme d’ « énoncé guidé », pour apprendre à

Les Annales des ECNi 2018


déceler tous les pièges d’un énoncé-type le jour J ;
•une correction détaillée de chaque item, avec les justifications
nécessaires et le retour d’expérience de l’auteur ;
•de nombreux encadrés appuyant sur les notions indispensables mais
également les points discriminants pour améliorer votre classement ;
•des rappels des recommandations HAS qui font consensus et des
renvois aux livres de référence ;
•à la fin de chaque dossier, une synthèse sur les notions « qui auraient
pu tomber », et donc hautement tombables, pour maîtriser tout l’item.
Rassemblant ici son expérience du concours et tous les conseils qu’il
aurait aimé recevoir, l’auteur fait disparaître le fossé qui existe entre
les connaissances de cours théoriques et leur application à l’ECNi, pour
vous permettre d’atteindre vos objectifs !

Nicolas Rivière s’est classé 132e aux ECNi 2018 à Lille.


Il est maintenant interne en cardiologie à Bordeaux.

LA méthode pour décrypter


et analyser les 18 dossiers et les 120 QI
• Énon cés guidés avec réflexes méthodologiques

I S BN : 9 7 8 - 2 - 3 1 1 - 6 6122-4
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du programme
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www.vuibert.fr • Dossiers validés par des PUPH