CURSO DE EPIDEMIOLOGIA

Julio Manuel Ruiz Olano. Médico Especialista en Epidemiología de Campo

Docente Contratado por UAP

2018- 2B
VI
IV
ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES Y OTROS DISEÑOS DE ESTUDIOS I
Julio Manuel Ruiz Olano. Médico Especialista en Epidemiología de Campo
Docente Contratado por UAP

2018- 2B
IV
IV
 UNIDAD DE APRENDIZAJE IV
1. Estudio de cohortes.

2. Estudios de casos y controles y otros diseños de estudios I.

3. Estudios de casos y controles y otros diseños de estudios II.

4. De la asociación a la causalidad: inferencias de los estudios.

 CAPACIDADES A LOGRAR
Conoce y evalúa los estudios casos y controles y otros diseños
de estudios I.
 CONTENIDOS TEMÁTICOS
1. Diseño de los estudios de casos y controles.

2. Sesgos de selección en los estudios de casos y controles.

3. Sesgos de información en los estudios de casos y controles.

4. Emparejamiento y el uso de controles múltiples.

5. Otros diseños de estudio: Diseños anidados y los estudios con cruce

de casos, ecológicos y transversales.
 SUBTÍTULOS DEL TEMA

1. Diseño de un estudio de casos y controles.

2. Selección de casos y controles

 Selección de casos. Casos incidentes o prevalentes.

 Selección de controles. Fuentes de controles. Personas no hospitalizadas como controles.

Pacientes hospitalizados como controles.

3. Problemas en la selección de los controles.

4. Emparejamiento.
 Emparejamiento de grupo.

 Emparejamiento individual.
 SUBTÍTULOS DEL TEMA

5. Problemas de recuerdo
 Limitaciones del recuerdo.

 Sesgo de recuerdo.

6. El uso de múltiples controles.

 Controles del mismo tipo.

 Múltiples controles de diferentes tipos.

7. ¿Cuándo se aconseja realizar un estudio de casos y controles?

8. Estudios de casos y controles anidados.

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES o ESTUDIOS RETROSPECTIVOS
o CASOS Y TESTIGOS o CASOS Y NO CASOS
DISEÑO DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES (ECC)
 DISEÑO DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

 Es un tipo de diseño de investigación epidemiológica analítica, vale

decir, plantean una hipótesis de estudio explícita que el investigador
desea poner a prueba.

 Se trata de un diseño observacional, pasivo en cuanto a la

participación del investigador, el que ordena la información habiendo
ya ocurrido los hechos que le dieron origen.

 Los estudio de casos y controles son de máxima utilidad para el

estudio de enfermedades de baja frecuencia poblacional.
 DISEÑO DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
En un ECC:

 Existe una asociación de una exposición con una enfermedad, la prevalencia

del antecedente de exposición debe ser mayor en las personas que tienen la
enfermedad (casos) que en las que no la tienen (controles).

 El esquema hipotético es:

 Seleccionar los casos (con enfermedad) y los controles (sin enfermedad)

 Medir exposición en el pasado mediante:

 Entrevistas y una revisión de las historias clínicas.

 Registros de empleados.

 Resultados de análisis químicos o biológicos de la sangre, la orina o los tejidos.

 DISEÑO DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
Primero:
Seleccionar los casos y controles

Con exposición Sin exposición Con exposición Sin exposición

Segundo:
Medir la exposición en el pasado

No tienen la
Tienen la enfermedad
enfermedad

CASOS CONTROLES
 DISEÑO DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
 La exposición es dicotómica, es decir, si se ha producido (si) o no se ha
producido (no).

 Realizar una distribución en cuatro grupos:

 a = Casos que fueron expuestos

 c = Casos que no fueron expuestos

 b = Controles que fueron expuestos

 d = Controles que no fueron expuestos.

 DISEÑO DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

Población Blanco
Casos Controles

+ a b
Exposición

- c d

Total a+c b+d

Tiempo Inicia el
Se reconstruye la exposición estudio

Diseño de estudios epidemiológicos. Mauricio Hernández-Avila, Ph.D., Francisco Garrido-Latorre, M. en C., Sergio López-Moreno, M.C. Salud Pública de México / vol.42,
no.2, marzo-abril de 2000.
 DISEÑO DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
POBLACIÓN
Casos con la Controles sin la
enfermedad enfermedad
CASOS CON LA ENFERMEDAD
Proporción con exposición = (a / a + c ) * 100
EXPOSICIÓN PREVIA

+ a b
CONTROLES SIN LA ENFERMEDAD
Proporción con exposición = (b / b + d) * 100

- c d

Total a+c b+d

 DISEÑO DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
Ejemplo hipotético de un estudio de casos y controles sobre la
arteriopatía coronaria (AC) y el tabaquismo
POBLACIÓN
Casos con AC Controles

CASOS CON AC
Proporción con exposición = (112 / 200) * 100
Sí 112 176
Proporción con exposición = 56%
TABAQUISMO

CONTROLES
Proporción con exposición = (176 / 400) * 100
No 88 224 Proporción con exposición = 44%

La proporción de casos de AC en fumadores es

mayor que en la con exposición = (b / b + d) *
Total 200 400
100
 DISEÑO DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
ANTECEDENTES DE CONSUMO DE EDULCORANTES ARTIFICIALES EN CASOS Y
CONTROLES DE CÁNCER DE VEJIGA
POBLACIÓN CASOS CON CANCER DE VEJIGA
Casos Cá. Controles Proporción con exposición = (1293 / 3000) * 100
Proporción con exposición = 43.1%
CONSUMO DE EDULCORANTES

CONTROLES
Sí 1293 2455 Proporción con exposición = (2455 / 5776) * 100
ARTIFICIALES

Proporción con exposición = 42.5%

Las proporciones son muy similares y los

No 1707 3321 investigadores de este estudio no confirmaron los
hallazgos que se habían descrito en estudios con
animales.
Total 3000 5776
Hoover RN, Strasser PH: Artificial sweeteners and human bladder cancer: Preliminary results. Lancet 1:837-840, 1980.
 DISEÑO DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
DISTRIBUCIÓN DE 1.357 VARONES CON CÁNCER DE PULMÓN Y DE UN GRUPO CONTROL DE VARONES
SEGÚN EL NÚMERO MEDIO DE CIGARRILLOS FUMADOS DIARIAMENTE DURANTE LOS 10 AÑOS
ANTERIORES AL COMIENZO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Doll R, Hill AB: A study of the actiology of carcinoma of the lung. BMJ 2:1271-1286,1952.
 DISEÑO DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
DISTRIBUCIÓN DE 1.357 VARONES CON CÁNCER DE PULMÓN Y DE UN GRUPO CONTROL DE VARONES
SEGÚN EL NÚMERO MEDIO DE CIGARRILLOS FUMADOS DIARIAMENTE DURANTE LOS 10 AÑOS
ANTERIORES AL COMIENZO DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
POBLACIÓN
Ca. Pulmón Controles

CASOS CON CÁNCER DE PULMÓN

FUMAN CIGARRILLOS

Sí 1350 1286 Proporción con exposición = (1350 / 1357) * 100

Proporción con exposición = 99.5%

CONTROLES
No 7 61 Proporción con exposición = (1286 / 1357) * 100
Proporción con exposición = 94.8%

Total 1357 1357

Doll R, Hill AB: A study of the actiology of carcinoma of the lung. BMJ 2:1271-1286,1952.
SESGOS POTENCIALES EN LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
 SESGO DE SELECCIÓN: FUENTES DE LOS CASOS
Pacientes:
 Hospitalizados.
 Consultas medicas.
 De una clínica.
 De una comunidades con registros de pacientes con ciertas enfermedades (cáncer).

Tener en cuenta al seleccionar los casos procedentes de hospitales para un ECC lo

siguiente:
 Deben ser seleccionados de varios y no de un solo hospital, debido que los factores de riesgo
identificados pueden ser exclusivos de un hospital, por lo tanto, los resultados pueden no ser
generalizado a todos los pacientes con la enfermedad.
 USO DE CASOS INCIDENTES O PREVALENTES
 El problema cuando se usan los casos incidentes, es que a menudo hay que
esperar a que se diagnostiquen nuevos casos, mientras que al emplear los casos
prevalentes, que ya han sido diagnosticados, se dispone de un mayor número de
casos para el estudio.
 Sin embargo, a pesar de esta ventaja práctica de la utilización de casos
prevalentes, en general es preferible utilizar los casos incidentes de la
enfermedad en los ECC sobre la etiología de la enfermedad.
 Las personas que desarrollan la enfermedad y fallecen poco después del
diagnóstico, estarán infrarrepresentadas en un ECC que utilice casos prevalentes.
 USO DE CASOS INCIDENTES O PREVALENTES
 En ECC con sólo los casos incidentes (pacientes que han sido diagnosticados
recientemente de la enfermedad), se estará excluyendo a cualquier paciente que
pueda haber fallecido antes de que se hiciese el diagnóstico.
 No hay una solución fácil a este problema o a otros problemas de la selección de
casos, pero es esencial que estas cuestiones se tengan en cuenta cuando al final
se interpreten los datos y se extraigan conclusiones del estudio.
 En ese momento, es fundamental tener en cuenta los posibles sesgos de
selección que se pueden haber introducido por el diseño del estudio y por la
manera en que se llevó a cabo este.
 SELECCIÓN DE CONTROLES
 La forma como se seleccionan los controles es una determinante esencial
para que la conclusión sea valida.
 Los controles deben ser similares a los casos en todos los aspectos salvo en
tener la enfermedad en cuestión o ser representativos de todas las
personas sin la enfermedad en la población (es conceptualmente esencial).
 En la realidad, no se suelen conocer las características de las personas sanas
en la población de la cual se seleccionan los casos, debido a que puede
que la población de referencia no este bien definida.
 SELECCIÓN DE CONTROLES
Si un ECC, utiliza casos hospitalizados.
 El objetivo es identificar la población de referencia que es la fuente de los casos;
así mismo, se pueda obtener una muestra de esta población de referencia para
seleccionar los controles.
 Los pacientes ingresados en un hospital pueden:
• Proceder del vecindario circundante, otra ciudad cercana u otro país.
• Vivir mas lejos en la misma ciudad
• Proceder de un proceso de referencia y contra referencia, venir de otra ciudad u otro país.

 Es casi imposible definir una población especifica de referencia a partir de la cual

se obtienen los casos y seleccionar los controles.
 SELECCIÓN DE CONTROLES:
FUENTE DE LOS CONTROLES

 Personas no hospitalizadas que viven en la comunidad.

 Pacientes hospitalizados por enfermedades distintas de aquella por la
que fueron ingresados los casos.
 SELECCIÓN DE CONTROLES
FUENTE DE LOS CONTROLES: USO DE PERSONAS NO HOSPITALIZADAS

 Provienen de la comunidad, a través de una muestra probabilística o

no, pocas veces esto es posible.
 Listados escolares.
 Listados de servicios selectivos.
 Listados de las compañías de seguros.
 SELECCIÓN DE CONTROLES
FUENTE DE LOS CONTROLES. USO DE PERSONAS NO HOSPITALIZADAS

Estrategias:
1. Vecinos del caso como controles.
Se selecciona un residente del área de residencia del caso, un vecino. Consiste
en tomar el hogar del caso como punto de partida, luego de manera sistemática
cuentan las casas y en una dirección determinada, derecha o izquierda o hacía
arriba o hacia abajo; se asocia un número al azar de una o dos cifras; se cuentan
las casas y en la elegida se toca y convencen al probable control de participar en
el ECC, siempre y cuando cumpla con los requisitos de inclusión y
emparejamiento.
 SELECCIÓN DE CONTROLES
FUENTE DE LOS CONTROLES: USO DE PERSONAS NO HOSPITALIZADAS
Estrategias:
2. Llamada telefónica aleatoria.
Se seleccionan al azar los números telefónicos del Directorio de un determinado
distrito, se llama, se explica el ECC y se busca convencer al futuro control.
3. Amigo intimo.
Se le solicita a la persona seleccionada como caso, que indique el nombre de un
amigo cercano que podría participar en el estudio, aquí se busca que el control
participe porque su amigo esta participando.
 SELECCIÓN DE CONTROLES
FUENTE DE LOS CONTROLES: USO DE PERSONAS NO HOSPITALIZADAS

En todas estas estrategias, el control debe tener las características demográficas y

sociales similares al caso y las otras variables, incluidas las que se están
investigando. Menos la enfermedad objeto del estudio.
 SELECCIÓN DE CONTROLES
FUENTE DE LOS CONTROLES: USO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS COMO CONTROLES

 Son seleccionados como controles debido a que son una «población cautiva» y
están claramente identificados, por lo que debería ser relativamente mas barato
realizar un estudio usando dichos controles.
 Son una muestra de una población de referencia mal definida que por lo general
no puede caracterizarse.
 Los pacientes hospitalizados difieren de las personas de la comunidad.
 Por ejemplo, la prevalencia del tabaquismo puede ser mayor en los pacientes
hospitalizados que en los residentes de la comunidad.
 SELECCIÓN DE CONTROLES
FUENTE DE LOS CONTROLES: USO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS COMO CONTROLES

 Desde el punto de vista conceptual comparar los casos hospitalizados con los controles
hospitalizados de un mismo centro, se supone que ambos tienden a proceder de la misma
población de referencia, es decir, cualquier factor de selección presente en el sistema de
derivación que influyese en el ingreso de los casos en un hospital concreto también influiría en los
controles.
 Los controles hospitalarios, es improbable que tales controles sean representativos de la
población general de referencia.
 Una alternativa es no excluir ningún grupo de la selección como controles en el diseño del ECC,
sino analizar los datos del estudio por separado para los diferentes subgrupos diagnósticos que
constituyen el grupo control.
CASOS Y CONTROLES HOSPITALARIOS SELECCIONADOS A PARTIR DE LA POBLACIÓN
DEFINIDA FACTOR INFLUYENTE SOBRE EL INGRESO DE LOS CASOS Y CONTROLES
PROCEDENTES DE UN HOSPITAL

POBLACIÓN TOTAL

Población definida

Factores Factores
Casos Controles influyentes
influyentes

Población hospitalaria
 SELECCIÓN DE CONTROLES
FUENTE DE LOS CONTROLES: USO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS COMO CONTROLES

 En resumen, cuando se observa una diferencia en la exposición entre casos

y controles, hay que preguntarse si el nivel de exposición observado en los
controles es realmente el nivel esperado en la población en la que se llevó
a cabo el estudio, o si tal vez, dada la forma de selección, los controles
pueden tener un nivel especialmente alto o bajo de exposición que puede
NO ser representativo del nivel de la población en la que se llevó a cabo el
estudio.
 SESGOS DE INFORMACIÓN
PROBLEMAS DEL RECUERDO

 Uno de los principales problemas en los ECC.

 Pueden ser de dos tipos:
1. Las limitaciones del recuerdo y
2. El sesgo de recuerdo, es la principal forma de sesgo de
información.
 SESGOS DE INFORMACIÓN
PROBLEMAS DEL RECUERDO

Limitaciones del recuerdo:

 Se da durante la entrevista y cuando se recopila la información
relativa a la exposición.
 Los seres humanos presentan una limitación variable de su capacidad
para recordar información, las limitaciones del recuerdo son un
problema importante en este tipo de estudios.
 SESGOS DE INFORMACIÓN
PROBLEMAS DEL RECUERDO
Limitaciones del recuerdo:
 Puede producir una clasificación errónea de la condición del estatus de
exposición. Algunos de los casos o controles que realmente fueron expuestos
serán clasificados erróneamente como no expuestos, y algunos que en realidad
no fueron expuestos serán clasificados erróneamente como expuestos. Esto suele
provocar una subestimación del verdadero riesgo de la enfermedad asociada con
la exposición.
 Ejemplo: Lilienfeld y Graham, publicado en 1958. Observación del cáncer de cuello uterino era muy infrecuente en dos
grupos de mujeres: las mujeres judías y las monjas. Esta observación sugería que un factor de riesgo destacado para el
cáncer de cuello uterino podrían ser las relaciones sexuales con varones no circuncidados.
 SESGO DE RECUERDO
 Es el problema potencial mas grave en los ECC.
 Ejemplo: Se esta estudiando la posible relación de las malformaciones congénitas
con las infecciones prenatales.
 Se entrevista a las madres de niños con malformaciones congénitas (casos) y
a las de niños sin malformaciones (controles).
 Se pregunta a cada madre acerca de las infecciones que ha podido tener
durante el embarazo.
 Las madres que ha tenido un hijo con un defecto congénito a menudo
identifican mas acontecimientos inusuales que les haya ocurrido durante el
embarazo de ese niño.
 SESGO DE RECUERDO
 De hecho, es un problema significativo en los ECC, y ha dado lugar a
conclusiones erróneas respecto a las asociaciones.
 Sin embargo, el problema potencial no puede obviarse, y la
posibilidad de este sesgo se debe tener siempre presente.
OTROS PROBLEMAS DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
Emparejamiento
 EMPAREJAMIENTO
 Una de las principales preocupaciones a la hora de realizar un ECC es
que los casos y los controles pueden diferir en características o
exposiciones distintas de la que es objeto del estudio.

 Si se observa que ha habido mas casos que controles sometidos a la

exposición, puede quedar la duda de si la asociación observada podría
deberse a las diferencias entre los casos y los controles en cuanto a
factores distintos a la exposición que se esta estudiando.
 EMPAREJAMIENTO
 Una estrategia para hacer frente a este problema en cuanto al diseño y
realización del estudio es emparejar los casos y los controles según los factores
que puedan suscitar preocupación.
 El emparejamiento se define como el proceso de seleccionar los controles para
que sean similares a los casos en ciertas características, como la edad, la raza, el
sexo, el nivel socioecon6mico y la profesión.
 El emparejamiento puede ser de dos tipos:
1. Emparejamiento de grupo y
2. Emparejamiento individual.
 EMPAREJAMIENTO DE GRUPO
(Emparejamiento de frecuencias)
Consiste en seleccionar los controles de tal modo que la proporción de los controles
con una cierta característica sea idéntica a la proporción de casos con la misma
característica.
Ejemplo:
 Si el 25% de los casos están casados, se seleccionaran los controles de modo que también haya
un 25% de casados en ese grupo.
 Este tipo de selección suele requerir que todos los casos se seleccionen primero.
 Después de calcular las proporciones de ciertas características en el grupo de casos, se selecciona
un grupo control, en el que las mismas características se producen en idénticas proporciones.
 EMPAREJAMIENTO INDIVIDUAL
(Datos emparejados)

En esta estrategia, para cada caso seleccionado para el estudio se escoge un control
que sea similar al caso en lo que respecta a la variable o variables especificas de
interés (el sexo y la edad se consideran variables relevantes, y se cree que es
importante que los casos y los controles sean comparables en cuanto a estas dos
características).
Ejemplo:
 Si el primer caso reclutado en el estudio es una mujer de raza blanca de 45 años de edad, se buscara un control que sea
una mujer blanca de 45 años de edad.
 Si el segundo caso es un varón afroamericano de 24 años de edad, se selecciona un control que sea un varón
afroamericano de 24 anos de edad.
 EMPAREJAMIENTO INDIVIDUAL (Datos emparejados)

El emparejamiento individual se emplea a menudo en los ECC que

utilizan controles hospitalarios. La razón de esto es mas practica que
conceptual.

En lo que respecta a los problemas con el emparejamiento, podemos

hablar de dos tipos:
1. Prácticos y
2. Conceptuales.
 PROBLEMAS PRÁCTICOS CON EL EMPAREJAMIENTO
1. Cuando se intenta realizar el emparejamiento con demasiadas características,
resulta difícil o imposible identificar un control adecuado.
2. Ejemplo:
 Se decide emparejar cada caso en función de la raza, sexo, edad, estado civil, número de
hijos, código postal de residencia y profesión. Si el caso es una mujer afroamericana de 48
anos, casada, que tenga cuatro hijos, que viva en el código postal Lima 7 y que trabaje en
una planta de procesamiento fotográfico, puede resultar difícil o imposible encontrar un
control que sea similar al caso en todas estas características.
 Por tanto, cuantas mas variables se escojan para emparejar, mas difícil será encontrar un
control adecuado.
 PROBLEMAS CONCEPTUALES CON EL EMPAREJAMIENTO
1. Puede que un problema mas importante sea de tipo conceptual; una vez que se
han emparejado los controles con los casos de acuerdo con una característica
determinada, no es posible estudiar esa característica.
2. Ejemplo:
 En un ECC, se está interesado en estudiar el estado civil como factor de riesgo para el cáncer
de mama.
 Si se emparejan los casos (cáncer de mama) y los controles (ausencia de cáncer de mama)
en función del estado civil, ya no se podrá estudiar si el estado civil es o no un factor de
riesgo para el cáncer de mama. Esta imposibilidad se debe a que al realizar el
emparejamiento en función de estado civil, se ha establecido artificialmente una proporción
idéntica entre los casos y los controles.
 PROBLEMAS CONCEPTUALES CON EL EMPAREJAMIENTO
3. Ejemplo:
 Utilizar controles vecinos, con emparejamiento en función del nivel socioeconómico,
culturales y de otro tipo de un vecindario.
 Utilizar controles de amigo intimo, es probable que el caso y su amigo intimo compartan
muchas características (estilo de vida, uso de anticonceptivos, ) lo que produce un
emparejamiento en función de estas características.

4. Emparejamiento no planificado, las características de casos y controles no son

similares.
5. El sobre emparejamiento, es en función de distintas y muchas variables
planeadas o inadvertidas.
MÚLTIPLES CONTROLES
Uso de controles múltiples
 USO DE MÚLTIPLES CONTROLES

El investigador puede determinar cuantos controles se utilizaran por

cada caso en un ECC; el que se suelen utilizar es 4 controles por cada
caso, pueden ser más, depende del investigador.
Estos controles pueden ser:
1. Controles del mismo tipo.
2. Controles de diferentes tipos, como controles hospitalarios y vecinos
o controles con diferentes enfermedades.
 CONTROLES DEL MISMO TIPO
 Se utilizan múltiples controles del mismo tipo, como dos o tres controles por
cada caso, para aumentar la potencia del estudio. En la practica, sólo se logra un
aumento notable de la potencia a partir de una proporción de aproximadamente
1 caso por cada 4 controles.
 La respuesta al uso de varios controles para un caso, es que, para muchas de las
enfermedades relativamente infrecuentes que se estudian, puede haber un limite
en el número de casos potenciales disponibles para el estudio.
 Estos controles son del mismo tipo; sólo se ha modificado la proporción entre los
controles y los casos.
 MÚLTIPLES CONTROLES DE DIFERENTES TIPOS
 Se usa cuando la exposición de los controles hospitalarios utilizados en el ECC no
representan el tipo de exposición que se «espera» en una población de personas no
enfermas; es decir, los controles pueden ser un subconjunto altamente seleccionado
de personas no enfermas y pueden tener una experiencia de exposición diferente.
 Ejemplo:
 Los pacientes hospitalizados fuman mas que las personas que viven en la comunidad, y como no se
sabe cual es la prevalencia de tabaquismo en los controles hospitalizados o cómo interpretar una
comparación de estas tasas con las de los casos.

 Este problema, subsana optando por utilizar un grupo control adicional del
vecindario.
¿CUÁNDO SE REQUIERE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES?
 ¿CUÁNDO SE REQUIERE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES?
Cuando, se:
1. Busca la causa de un resultado adverso para la salud.
2. Busca la etiología de una enfermedad y continua con estudio de
cohortes.
3. Investiga el papel de varias exposiciones o características como causa
de la enfermedad.
4. Busca documentar una asociación para iniciar un estudio de cohortes
para esclarecer aun mas la relación causal.
 ¿CUÁNDO SE REQUIERE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES?
Cuando, se:
5. Cuente con escaso financiamiento, debido que los ECC son más
baratos que los estudios de cohortes (EC).
6. Requiere rapidez para determinar si la exposición se relaciona con un
mayor riesgo de enfermedad.
7. Investiga una enfermedad rara.
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES BASADOS EN UNA COHORTE
DEFINIDA
Estudios de casos y controles anidados en una cohorte
 ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES ANIDADOS EN UNA COHORTE
En los estudios de casos y controles anidados en cohortes, los controles
son una muestra de las personas que presentan el riesgo de padecer la
enfermedad en el momento en que se desarrolla cada caso de la
enfermedad.
 DISEÑO DEL ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES ANIDADOS EN
UNA COHORTE
Datos iniciales, suero,
Cohorte definida orinas y otras
muestras obtenidas
Años de
seguimiento

Desarrollan la No desarrollan
enfermedad la enfermedad

Casos Control

Estudio de Casos y Controles

 ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES ANIDADOS EN UNA COHORTE

 Los casos y los controles están emparejados en cuanto a su

cronología y a la duración del seguimiento.
 Debido a que se selecciona un control cada vez que aparece un caso.
 El control que se escoge al principio del estudio, podría desarrollar
mas adelante la enfermedad y convertirse en un caso en el mismo
estudio.
Estudios de cohorte y casos
 ESTUDIO DE COHORTE Y CASOS
El segundo tipo de estudio de casos y controles basado en una cohorte
es el diseño de cohorte y casos.
El diseños requiere:
 Los casos se desarrollan según la misma secuencia cronológica del diseño de
casos y controles anidado en una cohorte, pero los controles se seleccionan al
azar de la cohorte definida con la que comenzó el estudio.
 Este subconjunto de la cohorte completa se denomina subcohorte.
 ESTUDIO DE COHORTE Y CASOS
 Una ventaja de este diseño es que los controles no están emparejados
individualmente con cada caso, es posible estudiar diferentes
enfermedades (diferentes series de casos) en el mismo estudio de cohorte
y casos utilizando la misma cohorte para obtener los controles.
 En este diseño, a diferencia del diseño de casos y controles anidado en una
cohorte, los casos y los controles no están emparejados en cuanto a la
secuencia cronológica y a la duración del seguimiento; en su lugar, se
caracteriza la exposición para la subcohorte.
Ventajas de un estudio de casos y controles en una cohorte
definida
 VENTAJAS DE LA INCORPORACIÓN DE UN ESTUDIO DE CASOS Y
CONTROLES EN UNA COHORTE DEFINIDA
1. Los datos se obtienen antes de que se desarrolle cualquier enfermedad y el
problema del posible sesgo de recuerdo se elimina; debido que se han
completado las entrevistas, obtención de muestras de orina y/o sangre y sus
resultados al inicio del estudio de cohorte (momento basal).
2. Al observarse anomalías en las características biológicas (perfiles de laboratorio)
de muestras que se obtuvieron años antes del desarrollo de la enfermedad
clínica; es mas probable que estos hallazgos representen factores de riesgo u
otras características pre-mórbidas que una manifestación de una enfermedad
subclínica precoz.
 VENTAJAS DE LA INCORPORACIÓN DE UN ESTUDIO DE CASOS Y
CONTROLES EN UNA COHORTE DEFINIDA
3. Es más barato realizar un ECC anidado en una cohorte. Debido que al ser
seleccionado para el estudio de cohortes (EC), se realizan las tomas de muestras
respectivas. Ejemplo: En un EC con 10.000 personas seleccionadas, se le anida un
ECC, el ahorro, es no volver realizar los exámenes del momento basal.
4. Los diseños de los estudios de casos y controles anidado en una cohorte y el de
cohorte y casos, los casos y los controles proceden de la misma cohorte original,
por lo que es probable que exista una mayor comparabilidad entre los casos y
los controles.
OTROS DISEÑOS DE ESTUDIOS
Diseño de casos cruzados
 DISEÑO DE CASOS CRUZADOS
 Es utilizado sobre todo para el estudio de la etiología de los resultados
agudos, como infartos de miocardio o fallecimientos por eventos agudos
en situaciones en las que la exposición sospechosa es transitoria y su efecto
se produce en un periodo corto.

 Es utilizado para estudiar exposiciones como la contaminación del aire que

se caracteriza por un incremento rápido y transitorio de las partículas en
suspensión.
 DISEÑO DE CASOS CRUZADOS
 El diseño comprende:
• Identificar el caso, persona que sufrió un infarto de miocardio.
• Determinar el nivel de la exposición medioambiental (nivel de partículas en
suspensión, durante un corto periodo de tiempo previo al evento – Medición
basal). Este nivel se compara con el nivel de exposición en un periodo de
tiempo de control que es mas distante al evento.
• Así, cada persona que es un caso actúa como su propio control (antes del
incremento de nivel de partículas) y como caso (después de ocurrido el
incremento).
Estudios ecológicos
 ESTUDIO ECOLÓGICOS
Son aquellos en los cuales la unidad de análisis corresponde a poblaciones o
comunidades geográficamente bien delimitadas. En ellos es posible analizar la
frecuencia de la enfermedad o problema de salud en una perspectiva colectivo-
espacial muy bien definida.
 La unidad de observación y análisis, son:
 Comunidades pequeñas (municipios).
 Ciudades.
 Regiones.
 Países
 Inclusive zonas completas del planeta.
 ESTUDIO ECOLÓGICOS
Este tipo de estudios utiliza la estructura de análisis común a todo
estudio epidemiológico, es decir, necesita de:
 Una o más variables dependientes (o explicada(s)).
 Una o más variable(s) independiente(s) (o explicatoria (s).
 INFORMACIÓN NECESARIA PARA EL DESARROLLO DE ESTUDIOS
ECOLÓGICOS
Se necesita de información "resumen" que de cuenta de las variables estudiadas en
la perspectiva colectivo- espacial señalada. Valores promedios o resumidos para
variables dependiente e independiente pueden obtenerse de variables como:
1. Mediciones agregadas: las que resumen las características individuales de los
miembros de un colectivo. Expresadas en valor medio o una proporción.
Ejemplo, la tasa de mortalidad de una enfermedad, o el nivel medio de consumo
de un nutriente o la situación nutricional de la población.
 INFORMACIÓN NECESARIA PARA EL DESARROLLO DE ESTUDIOS
ECOLÓGICOS
2. Mediciones ambientales, representan características físicas del ambiente de
residencia de los miembros de un colectivo estudiado. Son variables
climatológicas, atmosféricas y de contaminación del medio ambiente. Ejemplo,
diferentes niveles de exposición a tóxicos ambientales o a contaminación
atmosférica.
3. Mediciones globales, derivan de la puesta en marcha de planes o políticas y que
no son posibles de medir en cada persona en particular. Ejemplo, el informe del
año 2000 de la OMS, sobre las diferentes estructuras de sistemas de salud en los
países y regiones.
 INFORMACIÓN NECESARIA PARA EL DESARROLLO DE ESTUDIOS
ECOLÓGICOS
Son estudios de bajo costo y entregan información en breve tiempo.
Pueden ser catalogados como estudios observacionales y generalmente
descriptivos, utilizados para generar hipótesis de trabajo. También
pueden contener un componente analítico cuando el investigador
quiere contrastar sus hallazgos con hallazgos teóricos esperados o
comparables con información de una estructura colectivo- espacial
diferente.
 FALACIA ECOLÓGICA
(Sesgo de agregación)
El sesgo de agregación se define como "el que ocurre porque una asociación
observada entre variables en un nivel agregado, no necesariamente representa la a
asociación que existe en el ámbito individual" (John Last).

Gran parte de la ocurrencia de la falacia ecológica se debe a la imposibilidad de

controlar eventuales variables confundentes en el análisis puesto que el estudio no
considera la medición de covariables. Algunas de éstas podrían corresponder a
variables confundentes.
 FALACIA ECOLÓGICA (Sesgo de agregación)
 Una limitación de estos estudios, es la evaluación de la relación exposición- daño al
nivel individual. La razón de esta limitante obedece al hecho de que el estudio trabaja
con información agregada, no individual.
 Por tanto, es capaz de responder a la pregunta:
¿Un mayor nivel de contaminación ambiental modifica el riesgo de muerte por
enfermedad respiratoria aguda en Comas?
 Sin embargo, encontrada una respuesta afirmativa a tal planteamiento, no permite
señalar específicamente que personas están sometidas a este riesgo ni menos
garantizar que las personas expuestas presentarán el daño.
 FALACIA ECOLÓGICA (Sesgo de agregación)

Desde el punto de vista temporal, los estudios ecológicos son

transversales, lo que produce la consiguiente dificultad en aseverar
categóricamente el orden temporal en que ocurren las variables
estudiadas.
 VENTAJAS O APLICACIONES DE LOS ESTUDIOS ECOLÓGICOS
1. Sencillo.
2. Bajo costo.
3. Fácil obtención de información agregada o resumen.
4. Pueden establecerse efectos con distintos niveles de exposición.
5. Rapidez en establecer asociaciones
6. Sirven para el seguimiento de problemas de salud a través de vigilancia
epidemiológica y cuando se cuente con información sobre exposición o riesgo.
 Útil para evaluar intervenciones que tienen elevada cobertura poblacional (Intervenciones
Estratégicas para la Prevención y Control de la Tuberculosis)
 VENTAJAS O APLICACIONES DE LOS ESTUDIOS ECOLÓGICOS

En el esquema general de análisis en estudios ecológicos dos

variables "ecológicas" son relacionadas estudiando su asociación.
Gráficamente, estos estudios se representan con diagramas de
correlación a los que se suman análisis de regresión, puesto que los
datos resumen suelen corresponder a variables continuas o discretas.
 TIPOS DE ESTUDIOS ECOLÓGICOS

Se reconocen 4 tipos de estudios ecológicos:

1. Exploratorios
2. Grupos múltiples
3. Series de tiempo
4. Mixtos
Fuente: Borja-Agurto. Estudios ecológicos. Salud Pública de México 2000;42:533-538)
 ESTUDIOS EXPLORATORIOS

Estudian la existencia de asociaciones entre variables, sostenidas a

priori por un fundamento teórico.
Se comparan indicadores de daño en diferentes periodos de tiempo
en una misma región geográfica o bien indicadores de daño de
variadas regiones en un mismo periodo.
 ESTUDIOS DE GRUPOS MÚLTIPLES
Se evalúa la relación de exposición en diferentes niveles y grupos de
personas.
Requieren un mayor nivel de desagregación de la información y
pueden tener un componente analítico.
 ESTUDIOS DE SERIES DE TIEMPO
 Evalúa las diferencias en el tiempo en la exposición a lo largo del tiempo
(variables ambientales, físicas, socioeconómicas). Esta serie es contrastada con
otra serie que de cuenta de los cambios de la población respecto de un
determinado daño.
 Chianale y cols (Chile), estudiaron la relación temporal existente entre el cambio en las tasas de
colecistectomía y las tasas de mortalidad por cáncer de la vesícula biliar.
 En el periodo se verificó un cambio significativo en la mortalidad por cáncer de esta
localización.
 El mejor coeficiente de correlación entre ambas variables se obtuvo cuando la mortalidad
se correlacionó con la tasa de colecistectomía dos años antes de la mortalidad (r = - 0.92).
 ESTUDIOS ECOLÓGICOS:
MORTALIDAD POR CÁNCER GÁSTRICO Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA POR AÑOS Y REGIONES DE
CHILE

Joossens y cols, postulan que el consumo de sal puede constituir un agente

etiológico involucrado en ambas enfermedades.
Utilizando la mortalidad por enfermedad cerebrovascular como un indicador de
mortalidad por hipertensión arterial, estudia la relación con la mortalidad por cáncer
gástrico.
Joossens llega a la conclusión de que el uso de la mortalidad por enfermedad
cerebrovascular constituye un buen indicador de la mortalidad por hipertensión
arterial.
 ESTUDIOS ECOLÓGICOS:
MORTALIDAD POR CÁNCER GÁSTRICO Y ENFERMEDAD HIPERTENSIVA POR AÑOS Y
REGIONES DE CHILE
Valdivia y cols, evalúan el comportamiento de esta relación en Chile entre 1955 y
1994, esperando encontrar un comportamiento similar, pero más intenso, al
reportado en países con menor incidencia de cáncer gástrico.
Valdivia G, Bastías G. Rev. méd. Chile 1999; 127 .
Finalmente, en Chile hay una distribución geográfica característica para cáncer del
estómago. Para validar una mayor consistencia en la asociación encontrada se
estudió ésta en las 13 regiones del país, obteniendo también una relación positiva
utilizando la unidad de análisis regional. El coeficiente de correlación “R” fue de 0,87
(0,88 para varones y 0,76 para mujeres, con valores p <0.01).
Estudio transversal o de prevalencia
 ESTUDIO TRANSVERSAL O DE PREVALENCIA
Otro diseño de estudio utilizado en la investigación de la etiología de
las enfermedades es el de los estudios transversales o de prevalencia.

Supongamos que estamos interesados en la posible relación entre el

aumento de la concentración sérica de colesterol (la exposición) y los
signos electrocardiográficos (ECG) de AC (la enfermedad).
 ESTUDIO TRANSVERSAL O DE PREVALENCIA
Se lleva a cabo un estudio en una población; en cada participante, se
determina la concentración sérica de colesterol y se realiza un ECG en
busca de signos de arteriopatía coronaria (AC).
Este tipo de diseño de estudio se denomina estudio transversal debido
a que tanto la exposición como el resultado de la enfermedad se
determinan de manera simultanea en cada sujeto; es como si se
estuviese viendo una instantánea de la población en un momento
determinado en el tiempo.
 ESTUDIO TRANSVERSAL O DE PREVALENCIA
Otra forma de describir un estudio transversal es imaginar que se ha realizado un
corte en la población, determinando la concentración de colesterol y los signos de
AC al mismo tiempo.

Debe observarse que, en este tipo de estrategia, los casos de la enfermedad que
se identifican son casos prevalentes de la enfermedad en cuestión, ya que se sabe
que existían en el momento del estudio, pero se ignora su duración.

Por esta razón, este diseño se denomina también estudio de prevalencia.

DISEÑO HIPOTÉTICO DE UN ESTUDIO TRANSVERSAL O DE PREVALENCIA I

Se inicia con la
Población definida
identificación

Obtener datos sobre la exposición y la enfermedad

Expuestos NO NO expuestos NO expuestos

Expuestos tienen
tienen la tienen la NO tienen la
la enfermedad
enfermedad enfermedad enfermedad

Hay 4 grupos posibles: Identificación de cuatro subgrupos basados en la presencia

o ausencia de exposición y la presencia o ausencia de enfermedad.
 ESTUDIO TRANSVERSAL O DE PREVALENCIA II: EN TABLA 2 X 2
Sin
Enfermedad enfermedad

Calcular la Calcular la
prevalencia de la prevalencia de la
enfermedad en las
Expuestos
a b
exposición
personas expuestas en las personas con
en comparación con enfermedad en
las no expuestas: No expuestos
c d comparación con las que
no tienen la enfermedad:
Sin Sin
Enfermedad enfermedad Enfermedad enfermedad

Expuestos
Expuestos
a b a b

No expuestos
No expuestos
c d c d
P. enf-exp = a / a + b P. exp-enf = a / a + c
P. enf-No exp = c / c + d P. exp-No enf = b / b + d
 ESTUDIO TRANSVERSAL O DE PREVALENCIA II: EN TABLA 2 X 2
AC Sin AC

Calcular la Calcular la
prevalencia de la prevalencia de la
enfermedad en las
Colesterol
84 2916
exposición
personas expuestas en las personas con
en comparación con enfermedad en
las no expuestas: No colesterol
87 4913 comparación con las que
no tienen la enfermedad:

AC Sin AC
AC Sin AC

P. exp-enf = 84 / 171
Colesterol
84 2916 P. enf-exp = 84 / 3000 Colesterol 84 2916
P. exp-enf = 49.1
P. enf-exp = 2.8 %

P. exp-No enf = 2916 /

No expuestos
87 4913 P. enf-No exp = 87 / 5000 No Colesterol 87 4913 7829
P. enf-No exp = 1.74% P. exp-No enf = 58.32