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Aspects psychologiques et socioculturels

de la peau et de l’apparence
S.G. Consoli

La peau, organe visible de la vie de relation, est située à l’interface entre l’individu et les autres. En outre,
elle participe, en particulier par les échanges tactiles avec le personnage maternel, à la construction de
l’image de soi. La peau occupe donc une place privilégiée dans le sentiment d’être beau et dans
l’apparence, dont l’importance dans notre société occidentale contemporaine n’est plus à démontrer.
Ainsi les femmes et, de plus en plus souvent, les hommes rencontrent un dermatologue pour une
demande d’ordre esthétique à propos d’une maladie cutanée et/ou générale, d’une imperfection cutanée
et/ou corporelle congénitale ou acquise, réelle ou imaginaire, ou bien lors des périodes cruciales de la vie
(l’adolescence ou le vieillissement). Cette démarche visant à améliorer la qualité de vie des sujets fait
entrer le dermatologue dans un domaine complexe de la dermatologie où de nombreux phénomènes
socioculturels et psychologiques s’exercent et où règne en maître l’imaginaire des deux partenaires de la
relation médecin-malade.
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Mots clés : Dermatologie esthétique ; Apparence ; Aspects psychologiques ; Aspects socioculturels ;

Adolescence ; Dysmorphophobie ; Body dysmorphic disorder ; Bronzage ; Vieillissement

Plan offre aux autres. Quoi de plus naturel, donc, et de meilleur aloi
que de désirer l’embellir, qu’elle devienne la plus belle des
¶ Introduction 1 messagères du sujet, la garantie de sa beauté.
Cependant, la beauté n’a jamais pu être enfermée dans des
¶ Peau : organe visible, touché, privilégié de la vie de la relation 2
critères objectifs universels. La beauté d’un être humain est
¶ Image de soi : sa construction 2 définie par le seul jugement d’autrui, le regard d’autrui occu-
Corps multiple 2 pant une place absolument centrale dans ce jugement. Ce sont
Phénomènes socioculturels 2
le visage et la forme du corps qui sont les principaux détermi-
Échanges avec le personnage maternel 2
nants de la beauté, et encore de nos jours l’attrait du visage
Identifications 2
d’une femme détermine la plus grande part de son attrait global
¶ Sentiment d’être beau : place du visage dans ce sentiment 3 (près de la moitié de la variance expliquée). On comprend ainsi
¶ Quelques situations cliniques 3 combien la relation médecin-malade en dermatologie esthétique
Maladies cutanées 3 peut être délicate à nouer. Par exemple, un sujet peut demander
Maladies générales 4 l’impossible au dermatologue, c’est-à-dire d’habiter une peau et
Adolescence 4 un corps parfaits et inaltérables, ou bien non concordants avec
Vieillissement 5 sa réalité biologique.
Peau sensible ou réactive 5 Il arrive même, plus que dans tout autre domaine de la
¶ Relation médecin-malade : ses particularités en cosmétologie 5 dermatologie, qu’un dermatologue soit confronté, jusqu’au
¶ Conclusion 6 procès, aux revendications d’un sujet déçu par l’écart entre les
résultats esthétiques tels qu’il les avait imaginés et ceux obtenus
dans la réalité.
Nous étudierons successivement :
■ Introduction • la peau : organe visible, touché, privilégié de la vie de la
relation ;
La peau, organe visible, touché, privilégié de la vie de la • l’image de soi et le narcissisme : leur construction ;
relation, est une véritable interface entre l’individu et les autres, • le sentiment d’être beau : la place du visage dans ce senti-
l’individu et la société. Elle participe à la construction de ment ;
l’image que le sujet a de lui-même et de celle qu’il désire offrir • quelques situations cliniques : les maladies cutanées et
aux autres, et donc, dans une grande mesure, de la beauté du générales ; l’adolescence ; une conduite à risque, le bronzage ;
sujet tout entier. On peut dire avec Serres que la peau est « aux le vieillissement ; la peau sensible ou réactive ;
avant-postes du sujet » [1]. Tout sujet souhaite que sa peau soit • la relation médecin-malade : ses particularités en dermatolo-
en harmonie avec l’image qu’il a de lui-même et avec celle qu’il gie esthétique.

Cosmétologie et Dermatologie esthétique 1

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 50-110-A-10 ¶ Aspects psychologiques et socioculturels de la peau et de l’apparence
■ Peau : organe visible, touché,
privilégié de la vie de la relation
La peau, organe privilégié de la vie de relation, n’est pas un
organe comme un autre que l’on répare quand il est malade,
dont on attend un fonctionnement silencieux et même, le plus
souvent, invisible. La peau participe de la vie sociale et affective,
et y compris de la séduction et de la vie amoureuse. Elle est liée
au plaisir, à la sexualité, et elle est le lieu de naissance de la
tendresse, de la sensualité. La peau est une véritable interface
entre l’individu et les autres. Sur la peau s’expriment les
sentiments, s’inscrivent les cicatrices indélébiles des blessures,
les marques du temps qui passe et les transformations corporel-
les qui en découlent ainsi que les signes de l’identité du sujet,
en particulier de son identité sexuelle par l’intermédiaire, par
exemple, des poils et des cheveux, et des habitudes esthétiques
qui s’y rapportent en fonction des cultures et des modes. La
peau de chaque individu est modelée par le regard des autres
par le biais des codes de la mode de la classe sociale et de la
société dans lesquelles vit cet individu (par exemple, le défrisage
et le rajout de postiches chez les sujets à peau noire vivant en
France). Ainsi de tous temps et dans toutes les cultures, selon les
coutumes et les modes en vigueur, la peau a été parfumée,
maquillée, ornée, épilée, blanchie, ou au contraire bronzée. En
effet, les manifestations, au niveau de la peau et des phanères,
des exigences et des désirs plus ou moins subtils des autres sont
innombrables : depuis la coupe de cheveux imposée par les
parents au bronzage qui, dans nos pays occidentaux, est imposé
par la mode et le signe de la réussite sociale. Mais il est
intéressant de noter qu’au Japon, par exemple, jusqu’à très
récemment, les femmes dans un souci esthétique ont blanchi
leur visage et ont noirci leurs dents en y appliquant un vernis
noir, luisant et malodorant.
■ Image de soi : sa construction
Corps multiple
L’image de soi se construit sur le corps et en particulier sur
deux parties de celui-ci, le visage et le sexe. Le corps est
multiple. Il existe un corps réel et un corps imaginaire.
Corps réel
Anatomique, sexuellement identifiable, il est lui-même
subdivisé en corps propre et en corps libidinal.
Le corps propre, objectif, est le corps confié aux médecins, aux
chirurgiens pour être soigné, réparé.
Le corps libidinal est un lieu d’échanges avec autrui, une
source de plaisir pour soi et les autres : c’est un aspect du corps
fondamental pour l’équilibre somatopsychique de tout individu.
Corps imaginaire
C’est une image ou une représentation mentales plus ou
moins inconscientes que le sujet a de son corps. Ce corps
imaginaire organise l’image que le sujet a de lui-même, son
identité psychique, sa personnalité, bref le Moi qui le repré-
sente. L’identité psychique d’un individu peut s’écarter de son
identité biologique et sociale telle qu’elle est inscrite sur sa carte
d’identité et telle qu’elle est perçue par le regard des autres. Cet
écart entre corps réel et corps imaginaire est évident en patho-
logie. La femme qui refuse de vieillir, le jeune dysmorphopho-
bique, le transsexuel, l’anorexique, désirent faire céder leur
corps réel aux exigences de leur corps imaginaire.
Phénomènes socioculturels
Avant même sa naissance, dans l’imaginaire, entre autres, de
ses parents, puis à peine né, un bébé est rattaché à un réseau
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sociofamilial très dense par de nombreux liens qui le dépassent
et en même temps le façonnent. Ces liens sont réels (génétiques
par exemple) ou imaginaires, s’appuyant sur l’image que les
parents en particulier désirent avoir de cet enfant futur adulte
(par exemple, le jeu subtil et souvent pervers de l’attribution des
ressemblances). Puis, le corps réel et en particulier la peau de
tout individu est modelé par le regard des autres par l’intermé-
diaire, par exemple, des codes de la mode de sa classe sociale et
de la société dans laquelle il vit (cf. supra).
Échanges avec le personnage maternel
Ceux-ci sont médiatisés non seulement par le regard, mais
aussi par la parole, les odeurs et le toucher. Les études psycha-
nalytiques, comme les études éthologiques, ont montré
l’importance de la relation mère/enfant médiatisée par la peau
pour l’intériorisation par chaque individu d’une image de soi
cohérente, c’est-à-dire d’un modèle interne le représentant non
fragmenté pourvu de limites assurant bien leur rôle de frontières
entre le monde interne et le monde extérieur. Cette image de
soi est accompagnée d’un sentiment de sécurité interne physi-
que et psychique, et d’un sentiment d’estime de soi. Ce sont ces
différents éléments qui fondent le narcissisme de chaque
individu.
Anzieu, psychanalyste français, a beaucoup travaillé sur la
peau en tant qu’enveloppe de protection contre les agressions,
frontière entre le dedans et le dehors, zone privilégiée d’échan-
ges avec autrui. Cet auteur insiste aussi sur la peau en tant
qu’organe participant au développement affectif, cognitif et
social du petit homme. Il soutient l’hypothèse d’un « Moi-
peau », rappelant ainsi que le bébé acquiert la perception de sa
peau comme surface à l’occasion des expériences de contact de
son corps avec le corps de sa mère et dans le cadre d’une
relation sécurisante d’attachement avec elle. Par « Moi-peau »,
cet auteur désigne une figuration dont l’enfant se servirait au
cours des phases précoces de son développement pour se
représenter lui-même comme Moi à partir de son expérience de
la surface du corps [2].
Winnicott, pédiatre et psychanalyste anglais, a beaucoup
insisté sur l’importance des expériences de portage et d’agrippe-
ment dans la maturation affective de l’enfant. Il a aussi montré
l’importance du rôle de miroir joué par la mère dans le déve-
loppement de l’enfant. Cet auteur avance l’idée que le précur-
seur du miroir, dans le développement émotionnel de
l’individu, est le visage de la mère. C’est ainsi qu’il écrit :
« Quand le bébé tourne son regard vers le visage de sa mère, ce
qu’il voit c’est lui-même. En d’autres termes, la mère regarde le
bébé et ce que son visage exprime est en relation directe avec
ce qu’elle voit ». C’est sur le visage de sa mère et dans le regard
de celle-ci posé sur lui-même que l’enfant découvre qui il est,
le bon qu’il renferme en lui, ce qu’il donne à l’autre et com-
ment il peut ainsi le toucher et le transformer [3]. Ainsi se penser
être, depuis le tout début de sa vie, l’objet du regard de sa mère
permet au sujet d’acquérir le sentiment harmonieux de son
unité et de sa beauté, et de construire par là-même son narcis-
sisme. Un narcissisme de bonne qualité est indispensable à
certains moments cruciaux de la vie, quand l’image de soi subit
de profonds remaniements : l’adolescence, la vieillesse et lors de
la survenue d’une maladie.
Identifications
Ce sont des processus psychiques individuels complexes par
lesquels un sujet assimile un aspect, une propriété, un attribut
de l’autre et par là-même se transforme lui-même. Cependant,
des identifications peuvent être rejetées à certaines époques de
la vie, à l’occasion d’événements de vie particuliers. Par
exemple, à l’adolescence, un jeune homme peut ne pas suppor-
ter son alopécie androgénogénétique naissante qui va lui
rappeler la calvitie de son père.
 Aspects psychologiques et socioculturels de la peau et de l’apparence ¶ 50-110-A-10
■ Sentiment d’être beau :
place du visage dans ce sentiment
Dans le dictionnaire historique de la langue française, Le
Robert, il est dit que le mot « visage » dérive de l’ancien français
« vis » lui-même issu du latin « visus », à la fois action, faculté
de voir, sens de la vue, et ce qu’on voit, l’aspect, l’apparence.
Le sentiment d’être beau se construit principalement encore de
nos jours sur le visage. Avoir une jolie peau sur le visage
participe beaucoup du sentiment d’être beau. En outre, grâce à
sa mobilité et à son pouvoir d’expression, le visage est le lieu
géographique de la personnalité, de l’intime, de l’identité, de
l’humain (ces éléments expliquent les polémiques soulevées par
les « greffes de visage »).
Au siècle des Lumières, l’embellissement concerne surtout le
visage et l’art de le farder. Il privilégie l’affermissement des
chairs pour embellir mais aussi pour améliorer la santé : les
marches toniques, le froid, les bains, associent ainsi beauté et
santé. Plus tard, au début du XXe siècle et entre les deux guerres,
se développent les courants hygiénistes et naturistes, les soins
du corps ne luttent plus seulement contre la saleté, les odeurs,
les poils, bref la part animale de tout être humain. La femme
occidentale noue avec sa peau, son corps, et avec la nature, le
sport et le soleil des liens privilégiés renforcés par la dimension
économique et sociale (être musclé, bronzé, signifie qu’on peut
s’offrir des loisirs qui ne sont pas encore possibles pour les
classes moyennes de la société). Les photos de Riefenstahl
illustrent en Allemagne nazie les dérives totalitaires de ces
courants, dérives qui valorisent « l’homme nouveau », alors que
la femme va être reléguée à un rôle de mère et d’épouse au
foyer. Plus récemment encore, depuis les années 1980 aux États-
Unis d’Amérique, il n’y a pas de beauté sans exercice, sans
sport, sans santé. Comme le rapporte Tirard dans un article :
« Jane Fonda n’a jamais été laide, mais elle n’est vraiment belle
que depuis qu’elle aérobique » [4]. Actuellement, le bien-être, la
forme physique, la santé et les conseils pour la préserver, sont
des thèmes très fréquemment traités par les magazines dits « de
beauté ».
La beauté a une parenté avec la bonté et avec le bien : ce qui
est beau est bon, d’où l’expression « belle à croquer » ; ce qui est
laid est mauvais. Ainsi la beauté, le sentiment d’être beau,
seraient le gage que la haine n’est pas déchaînée et n’est pas
prête à s’exercer, aussi bien sur les objets extérieurs que sur les
objets internes, et qu’elle est donc liée. La beauté a aussi une
parenté avec la vérité : comme cette dernière, dit-on, elle
s’impose avec évidence, elle plait à l’esprit et, parfois, touche le
cœur.
La beauté est surtout liée à la jeunesse et à la féminité. La
beauté et la jeunesse sont gages de séduction, de plaisir, de
réussite sociale, de bonheur. Dans le même temps, la dégrada-
tion physique, la vieillesse, sont cachées comme si elles déran-
geaient l’ordre social et étaient honteuses. Les images véhiculées
par les médias vont toutes dans le même sens : la réussite
appartient à ceux qui sont beaux et jeunes. Personne n’est assez
naïf pour ignorer que, derrière ces images, existe un puissant
marché de produits dit « de beauté » et d’actes rémunérateurs
liés à l’esthétique (comme par exemple le bronzage en cabine)
qui entretiennent avec l’argent et le profit des liaisons
dangereuses.
La beauté est aussi, encore de nos jours, liée à la féminité. Cet
héritage provient en grande partie de la Renaissance, période
pendant laquelle, selon Vigarello, la beauté moderne ne se
définit qu’au féminin [5]. Les temps cependant changent. Les
hommes revendiquent aussi le droit d’être beaux et deviennent
les initiateurs d’un immense marché cosmétique et esthétique
par lequel ils sont entraînés.
La beauté, enfin, a des facettes troubles et cachées. Elle est
souvent associée à la bêtise (d’où les expressions : « une
ravissante idiote » ou « sois belle et tais-toi ») et parfois à la
méchanceté. D’ailleurs, la beauté peut faire peur : on parle de
« beauté fatale » ou de la « beauté du diable ».
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Au bout du compte, l’essence même de la beauté reste
mystérieuse. Or, certaines femmes et certains hommes veulent
à tout prix se conformer à un modèle idéal et donc inatteigna-
ble. La quête d’une beauté insaisissable, d’une jeunesse qui
s’enfuit inexorablement, d’une féminité à jamais énigmatique,
est un rêve partagé par beaucoup qui peut vite devenir un
véritable cauchemar. Le sujet est alors prisonnier de son
imagination, esclave de sa réalité psychique, aveugle au monde
réel (la mode des lèvres pulpeuses en est un exemple).
De nombreuses études ont montré cependant l’importance de
l’apparence physique dans les relations avec autrui. L’apparence
est constituée de multiples signaux dont la taille, le poids, la
chevelure, la régularité des traits du visage, mais aussi la voix,
les odeurs, les éléments en jeu dans la communication non
verbale. L’interlocuteur d’un sujet dont l’apparence physique est
attractive a tendance à penser que celui-ci remporte de nom-
breux succès professionnels et affectifs, et est plein de qualités.
C’est ainsi que des femmes dont on a changé l’apparence
physique grâce à une prise en charge d’ordre cosmétologique
ont trouvé plus facilement un emploi et se sont vu proposer des
salaires plus élevés [6, 7].
■ Quelques situations cliniques
Maladies cutanées
Ce sont souvent des maladies affichantes. Toute affection
organique réalise chez le sujet malade une blessure narcissique
plus ou moins importante, la spécificité des affections cutanées
est de faire appel au regard et d’altérer l’image de soi. Selon les
cas, une telle image altérée va être source de curiosité, de
dégoût, de répulsion, ou encore de gêne ou de honte. Dans
l’inconscient collectif, la maladie de peau reste encore en effet
synonyme de maladie contagieuse, de maladie vénérienne, de
maladie honteuse. La peur de la contagion a favorisé l’exclusion
du malade dermatologique qu’il était interdit de toucher. Les
lépreux en sont l’exemple le plus frappant. Le caractère affi-
chant des maladies cutanées a aussi favorisé une interprétation
surnaturelle de leur survenue : les maladies de peau ont pu être
considérées comme les marques d’une souillure, d’une impureté
de l’âme, d’un châtiment divin. Cependant, à côté d’une
interprétation de la maladie de peau comme châtiment divin,
s’est développé peu à peu une autre interprétation, celle de la
maladie de peau comme épreuve satanique. Tout homme, aussi
intègre, vertueux et religieux qu’il puisse être, peut être mis à
l’épreuve par Dieu (comme Job, ce vieil homme couvert de
plaies prurigineuses par Satan et qui, sur son tas de fumier,
garde confiance en Dieu).
Toute altération de la peau risque donc de faire surgir chez le
malade le fantasme selon lequel sa peau, lorsqu’elle est atteinte,
montre, dévoile, ce qui aurait dû rester caché, contenu dans son
propre espace psychique, et qui, faute d’un contenant suffisam-
ment efficace, va ainsi pouvoir s’étaler sur la surface corporelle,
aux yeux de tous. À tout moment, le malade peut craindre
d’être « trahi » par sa peau : depuis le simple rougissement
intempestif du visage jusqu’aux lésions cutanées difficiles à
masquer. Surtout, risque de s’effectuer insensiblement, au
niveau imaginaire, un glissement sémantique : de la maladie de
peau, à l’anormalité, la monstruosité, la faute morale. Non
seulement « qu’ai-je fait ? », mais aussi « qu’ai-je fait de mal ? »
(sous-entendu, pour être ainsi marqué aux yeux de tous). Tous
ces éléments expliquent combien l’altération de la qualité de vie
ainsi que le retentissement socioprofessionnel et psychologique
des maladies cutanées sont imprévisibles et souvent non
parallèles à la gravité clinique constatée par le dermatologue [8].
L’habituelle chronicité des maladies cutanées explique aussi la
fréquence de l’association d’un épisode dépressif et/ou anxieux
à une affection cutanée, ainsi que la fréquence de l’altération de
la qualité de vie, y compris dans sa dimension sexuelle, et de
l’inobservance (en dehors du problème du coût de la mala-
die) [9, 10].
3
 50-110-A-10 ¶ Aspects psychologiques et socioculturels de la peau et de l’apparence
Maladies générales
L’apport de la cosmétologie dans les maladies générales, en
particulier dans le cancer mais aussi, par exemple, dans le lupus
érythémateux aigu disséminé, n’est plus à démontrer [11-13]. Les
soins cosmétiques aident le malade à composer avec une image
de soi dégradée par la progression de la maladie et par les
différents traitements réalisés (la chute des cheveux secondaire
à la chimiothérapie ou les altérations cutanées dues aux
nouvelles molécules anticancéreuses ciblant les récepteurs
tyrosine kinase et le récepteur à l’epidermal growth factor) [14].
Une telle image de soi risque de rappeler à chaque instant au
malade sa maladie ainsi que la menace qui pèse sur sa vie. Dans
ces conditions, il n’est pas étonnant que des soins cosmétiques,
parfois organisés dans des centres spécialisés, puissent lutter
contre la survenue d’un éventuel mouvement dépressif et/ou
anxieux.
La prise en considération des problèmes cosmétiques liés à
une maladie cutanée ou générale mais aussi aux différents
traitements de celles-ci permet une amélioration de la qualité de
vie des malades et une meilleure observance du traitement par
ces derniers (par exemple en cas d’acné chez un adolescent).
Cependant, le caractère particulièrement affichant, chronique et
grave d’une maladie ne doit pas faire minimiser, dans l’intensité
du retentissement socioprofessionnel, familial et psychoaffectif,
le rôle de facteurs psychologiques préexistants à la survenue de
cette maladie [13].
Adolescence
C’est une période délicate de maturation de la sexualité et de
l’affectivité pendant laquelle se mettent en place des processus
de séparation. L’adolescent doit découvrir d’autres personnes
que les parents à séduire, et des ressources différentes en lui-
même et dans son corps de celles de son enfance pour atteindre
ce but. Les recherches vestimentaires, cosmétiques, esthétiques
des adolescents jouent un rôle non négligeable dans l’accession
de ces derniers à une autonomie à conquérir et à une identité
(sexuelle, en particulier) à affirmer. L’appartenance à un groupe
est aussi importante pour l’équilibre somatopsychique de
l’adolescent : elle le rassure sur ses capacités à être apprécié et
aimé. Cette appartenance se marque, en particulier, sur la peau.
Ces marques peuvent prendre la valeur d’un véritable passage à
l’acte permettant, en les marquant, de renforcer des limites
somatique et psychique vécues comme fragiles par l’adolescent.
D’ailleurs, une étude a montré que les tatouages et les piercings
peuvent être les signes d’une fragilité psychique et prédire des
conduites à risque (addictions diverses) [15].
Pendant longtemps, l’adolescent peut avoir honte des trans-
formations visibles de son corps. Cette honte s’exprime souvent
par une pudeur exagérée. Le médecin ne doit pas oublier
l’existence possible de tels sentiments chez son jeune patient.
À l’adolescence, l’insécurité narcissique est donc extrême et
elle peut être augmentée par la moindre imperfection de la peau
du visage ou du corps. Ainsi, à cause de cette insécurité
narcissique et à cause du caractère chronique de l’acné, le
retentissement psychosocial de cette maladie est fréquemment
important. Même si les patients souffrant d’une acné ne se
vivent pas comme des handicapés, ils rapportent une qualité de
vie altérée. Une étude a montré que le degré d’altération de la
qualité de vie dans l’acné était comparable à celui des maladies
somatiques chroniques réputées plus graves (asthme, épilepsie,
lombalgie, etc.). Une autre étude particulièrement originale a
montré qu’il n’y avait pas de corrélation entre la gravité
clinique de l’acné et le montant de la somme que les patients
étaient prêts à payer pour guérir de cette maladie. En revanche,
il existait une corrélation entre le montant de cette somme et
le degré de l’altération de la qualité de vie [16]. Une comorbidité
avec des troubles psychiatriques souvent indépendante de la
sévérité clinique est fréquemment retrouvée chez les malades
souffrant d’une acné. Une étude a ainsi montré que les malades
souffrants d’une acné moyenne à modérée avaient, parmi les
malades souffrant de maladies cutanées variées, un score de
4 Cosmétologie et Dermatologie esthétique
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dépression légèrement inférieur à celui des malades souffrant
d’un psoriasis, alors que le score de ces derniers était le score le
plus élevé retrouvé chez tous les malades souffrant d’une
maladie cutanée. En outre, le taux de prévalence de l’idéation
suicidaire chez les malades souffrant d’une acné (7,2 %) était
plus élevé que ceux rencontrés chez les maladies souffrant
d’autres affections chroniques réputées plus graves (diabète,
hypertension artérielle, maladies rhumatologiques, etc.) (de
3,3 % à 3,4 %) [17].
Dans ces conditions, on conçoit facilement que le médecin a
de nombreuses occasions d’ordre cosmétologique ou esthétique
de rencontrer un adolescent.
Un dialogue doit alors s’instaurer entre l’adolescent et un
médecin particulièrement à l’écoute de la plainte esthétique
exprimée par son jeune patient. Des décisions thérapeutiques
adaptées et raisonnables peuvent être ainsi élaborées conjointe-
ment par le praticien, l’adolescent et si nécessaire les parents de
ce dernier. Dans un tel climat de confiance, l’adolescent
parvient à comprendre les limites des approches thérapeutiques
dans certains problèmes esthétiques et à accepter une éventuelle
abstention thérapeutique.
Il arrive que les préoccupations de l’adolescent concernant
l’esthétique de son corps soient franchement anormales [18, 19].
Elles ne correspondent à aucune imperfection cutanée et/ou
corporelle constatée, ou bien elles sont disproportionnées par
rapport à l’imperfection incriminée. On parle de dysmorpho-
phobie ou, selon la dénomination adoptée par le Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorder IV, de body dysmorphic
disorder. Les préoccupations inquiètes de l’adolescent sont
surtout d’allure obsessionnelle : elles sont étrangères à la
volonté du sujet, absurdes ou répréhensibles, d’où une lutte
anxieuse pour en venir à bout. Elles sont relatives à l’ensemble
de la morphologie corporelle (silhouette, taille, poids) ou à une
partie définie du corps (visage, pilosité, texture de la peau,
implantation des cheveux, forme du nez, etc.). Parfois, enfin,
aucun dialogue, aucune réassurance, aucun traitement ne
parvient à calmer ces inquiétudes. L’adolescent va scruter
indéfiniment dans le miroir les follicules pilosébacés de son nez,
par exemple, avec un grand sentiment d’étrangeté ou même de
perte d’identité. On parle alors de dysmorphophobie délirante
pouvant marquer l’entrée dans une schizophrénie : l’adolescent
a la conviction inébranlable que telle ou telle partie de son
corps est disgracieuse. C’est une idée erronée auquel il croit, en
totale opposition avec la réalité ou l’évidence.
Tous ces cas nécessitent une double prise en charge à la fois
somatique (dermatologique) et psychiatrique. Le travail le plus
ardu revient au somaticien car il est consulté en première
intention et seul, et ce pendant parfois longtemps, et il doit
faire accepter à l’adolescent l’idée de cette double prise en
charge. Dans ce but, le somaticien peut s’appuyer sur la
découverte d’une dépression (qui peut être majeure et conduire
au suicide) pour encourager l’adolescent à aller consulter un
psychiatre. De toutes les façons, avec un adolescent souffrant
d’une dysmorphophobie, la seule urgence est celle de nouer une
relation médecin-malade solide.
L’éreutophobie, la peur de rougir devant les autres, se
rapproche des dysmorphophobies. Il s’agit d’une manifestation
phobo-obsessionnelle fréquemment associée à d’autres signes
d’anxiété sociale. Elle peut néanmoins annoncer une idée
délirante à thème corporel et être vécue comme la crainte de
laisser transparaître des pensées, ou des sentiments, honteux ou
coupables (délire de devinement de la pensée).
Bronzage
À l’adolescence, tout particulièrement, existe une conduite à
risque concernant les dermatologues : le bronzage. Le bronzage,
obtenu par des expositions répétées et longues au rayonnement
ultraviolet naturel ou artificiel, et surtout recherché par les
jeunes occidentaux, est une véritable conduite à risque
puisqu’elle favorise la survenue, entre autres, de cancers cutanés
et, principalement, de mélanome. Le dermatologue est souvent
 Aspects psychologiques et socioculturels de la peau et de l’apparence ¶ 50-110-A-10
amené à donner son avis car, malgré les messages de préven-
tion, loin de diminuer les expositions au soleil sans protection
adéquate (crème, chapeau, vêtement couvrant) sont en nette
augmentation comme l’indique un travail réalisé chez des
étudiants âgés de 12 à 17 ans, tous les 3 ans de 1993 à 2002 [20].
Les bénéfices narcissiques obtenus à court terme par le
bronzage (principalement l’amélioration de l’apparence physi-
que, du pouvoir de séduction et, donc, la restauration d’une
image de soi que l’adolescent croit défaillante) sont supérieures
aux inconvénients possibles et, ce, d’autant plus que les
principaux inconvénients du bronzage concernent un futur
lointain dans lequel les adolescents, tout particulièrement, ont
beaucoup de mal à se projeter [21]. Une étude suédoise illustre
bien ces notions [22]. Bien entendu, un individu plus âgé peut
avoir des conduites adolescentes à l’égard du bronzage quand,
par exemple, il a une mauvaise image de soi et une faible estime
de soi accompagnées ou non d’un état anxiodépressif.
Les dermatologues sont donc bien placés pour délivrer des
messages préventifs cohérents et efficaces à l’adresse, par
exemple, des jeunes gens : se réparer narcissiquement ne passe
pas seulement par le corps, mais aussi par l’acquisition de bons
objets internes (amitiés, amours, travail, loisirs, etc.).
Vieillissement
Dans notre société occidentale contemporaine, l’allongement
de l’espérance de vie est spectaculaire, mais le grand âge n’est
guère une valeur sociale. Tout le monde désire vivre plus
longtemps, mais personne ne veut vieillir [23].
Notre société est aussi de plus en plus marquée par l’indivi-
dualisme. Chaque individu devient une personne autonome,
devant sans cesse faire ses preuves et se mesurer aux autres, et
seule responsable de ce qui lui arrive : responsable de ses
réussites et de ses échecs, et donc responsable aussi de « se
laisser vieillir ».
Le sujet vieillissant peut ainsi se sentir coupable de laisser son
corps se dégrader, les chairs devenir flasques, et honteux de ne
pas avoir pris soin de lui et de ne pas avoir su garder sa
jeunesse. Vieillir entraîne alors une profonde blessure narcissi-
que, et ce d’autant plus que les effets du vieillissement mar-
quent la peau, et altèrent beauté et séduction. En outre, à la
suite de la perte de la jeunesse, de la beauté, de la séduction, les
pertes lors du vieillissement touchent tous les domaines de la
vie : social (travail par exemple), affectif (conjoint, amis),
personnel (les capacités psychiques, physiques, sexuelles).
Il arrive donc un moment où le sujet ne peut plus cacher son
âge, un moment où il est renvoyé à la perte de la fiabilité de sa
peau, qui n’est plus la plus belle des messagères de son intimité.
Vieillir va même jusqu’à faire perdre au sujet ce que Le Breton
appelle son « visage de référence » [24]. Pour cet auteur, le visage
de référence est celui de la jeune maturité, celui qui a connu
l’éveil au monde, la facilité des contacts avec les autres, l’amour.
Le vieillissement fait perdre aux hommes et aux femmes leur
« vrai visage », il peut être vécu comme une défiguration et peut
même conduire à une perte de soi, à une dépossession de soi.
Les hommes et les femmes ne sont pas encore égaux devant la
perte de leur jeunesse puisque, alors, la féminité elle-même
risque aussi d’être perdue. Dans son roman La fin de Chérie,
Colette décrit en ces termes Léa, la vieille maîtresse de Chéri :
« la jupe unie, la longue veste impersonnelle entrouverte sur du
linge à jabot, annonçaient l’abdication, la rétraction normale de
la féminité, et une sorte de dignité sans sexe ».
Cependant, il existe des vieillards soignés, coquets, ne
renonçant pas à une certaine séduction, à l’intelligence aiguisée,
efficaces dans de nombreux domaines, actifs sexuellement et de
jeunes adultes vieux avant l’âge, menant une vie monotone,
morne, pauvre en investissements affectifs et sociaux. En fait, le
vieillissement met à l’épreuve les capacités du sujet à s’adapter
aux pertes et à changer. Ces capacités s’enracinent d’abord dans
une image de soi qui reste fiable au fil du temps. Un « capital
narcissique » suffisamment solide pour résister à la blessure
narcissique engendrée par le vieillissement contribue aussi à
l’adaptation du sujet aux pertes qu’il subit et favorise ses
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possibilités de changements. Des identifications réussies, aux
parents par exemple (et aussi à des personnages publics pris
comme modèles), permettent d’accueillir comme des retrou-
vailles avec de bons objets perdus, et non de rejeter avec haine,
des signes physiques (ou psychiques) du vieillissement constatés
chez son père ou chez sa mère. Enfin, la qualité des liens
relationnels noués dans l’enfance, ainsi que la qualité de ceux
noués à l’âge adulte et conservés tout au long de la vie,
préservent de la solitude quand le sujet vieillit.
En fait, on vieillit d’autant mieux que l’on sait garder en soi,
tout au long de sa vie, de bons objets internes, c’est-à-dire des
personnes, des idéaux, des passions, etc. C’est la permanence de
ces bons objets en soi qui donne au sujet un sentiment de
continuité et qui lui permet de se reconnaître dans le miroir, et,
donc, de ne pas se vivre comme étranger à lui-même, inquié-
tant, alors que le vieillissement a changé, transformé son corps,
son visage, son apparence toute entière.
Peau sensible ou réactive
Elle correspond à des plaintes d’inconfort cutané (démangeai-
son, tiraillement, picotement, etc.) surtout au niveau du visage et
chez des femmes de pays industrialisés. Ces plaintes s’accompa-
gnent, dans la moitié des cas seulement, de quelques signes
objectifs (érythème, desquamation) et surviennent après une
application de produits d’hygiène, de soins, de maquillage, ou
une exposition à des facteurs climatiques ou d’environnement.
Les mécanismes en jeu relèvent d’un phénomène orthoergique
mais restent mal élucidés. Deux mécanismes sont souvent
avancés et associés : une altération de la fonction barrière de la
peau et un dérèglement de l’expression des neuropeptides cutanés
(dans les deux mécanismes, le stress pourrait être l’un des facteurs
déclenchants). Les tests cutanés diagnostiques les plus employés
sont ceux qui explorent la composante irritation de la déclaration
peau sensible (comme le stinging test à l’acide lactique). Cepen-
dant, aucun test ne s’est révélé fiable quant à la concordance
avec la déclaration peau sensible et quant à la reproductibilité.
Les données concernant la fréquence de la déclaration peau
sensible chez les sujets asiatiques et/ou à peau noire sont
actuellement très contradictoires, même si on a pu penser que
les sujets asiatiques déclaraient plus souvent que les sujets
caucasiens une peau sensible et que les peaux noires, grâce à
leur taux de lipides épidermiques élevés, devaient être plus
protégées du phénomène d’irritation [25].
Si pour beaucoup de sujets la plainte s’atténue grâce à une
prise en charge médicale adaptée, patiente et attentive, d’autres
sujets, en revanche, s’installent dans un statut de malade. La
plainte d’inconfort cutané devient un véritable signe fonction-
nel pouvant révéler une humeur dépressive associée ou non à
une anxiété et survenir sur des personnalités diverses. Il peut
alors prendre la valeur d’un symptôme conversif, hypochon-
driaque, obsessionnel ou même psychotique. Cependant, tout
sujet, en dehors d’une humeur dépressive, peut avoir recours à
une plainte somatique pour exprimer des difficultés psycholo-
giques en prenant appui sur un dysfonctionnement préexistant
plus ou moins important d’un organe [26].
■ Relation médecin-malade :
ses particularités en cosmétologie
L’exercice de la dermatologie esthétique ne s’improvise pas.
La plupart du temps, les sujets qui rencontrent un dermatologue
à cette occasion sont dans une démarche volontaire, bien
informés, à la recherche d’un service adapté à leur demande,
exigeants quant à la prise en charge matérielle (locaux, instru-
ments utilisés, organisation du cabinet, etc.) et psychologique
(qualité de l’écoute, disponibilité, communication aisée et fiable,
etc.) et vigilants quant aux résultats obtenus. Il faut donc savoir
prendre en compte tous ces éléments, et assumer le passage
progressif d’une relation médecin-malade à une relation
médecin-client où les actes peuvent être hors nomenclature et
exiger un devis détaillé à remettre à ce dernier [27].
5
 50-110-A-10 ¶ Aspects psychologiques et socioculturels de la peau et de l’apparence

Comme dans toutes les autres disciplines médicales, à leur Tableau 1.

premier rendez-vous, les deux partenaires de la relation arrivent Personnalité paranoïaque.
chacun avec leurs propres images ou représentations, entre Caractéristiques principales Méfiance générale injustifiée,
autres de la beauté, de la jeunesse, de l’amour, de la santé, de avec absence de confiance en autrui
la maladie et du malade, de la médecine et des médecins, de la Hypersensitivité
vie, de la vieillesse, de la mort, etc. Mais en dermatologie
Restriction de l’affectivité, définie
esthétique, ce contexte, de façon plus ou moins manifeste, est
par au moins deux des manifestations
particulièrement à l’œuvre, puisque l’imaginaire est au centre de suivantes :
la relation médecin-malade.
- apparence de « froideur »
Un sujet dont la demande se situe dans le domaine de la
- fierté d’être objectif,
cosmétologie risque donc souvent d’interpeller le dermatologue
rationnel, sans émotion
dans ses convictions et ses croyances. Cette interpellation
mobilise alors chez le dermatologue, plus ou moins consciem- - manque de sens de l’humour
ment, des affects variés parfois violents. Ces affects, s’ils sont - absence de sentiments passifs, doux,
mal repérés par le dermatologue, peuvent entraver la relation tendres et de sentimentalité
médecin-malade et donc une prise en charge cosmétique Autres caractéristiques Hostilité avec égocentrisme
cohérente. Rigidité
Le praticien doit donc être autant à l’écoute de lui-même que Refus du compromis
du sujet qui fait une démarche d’ordre cosmétique. L’écoute de Ambition
ce sujet doit être guidée par des questions dénuées d’a priori, et Mépris des autres perçus comme faibles
aider ce dernier à exprimer au mieux ses motivations et ses
Difficultés interpersonnelles fréquentes
attentes. Par exemple, il est important de repérer le contexte avec parfois inadaptabilité
biographique dans lequel est survenue la demande d’ordre socioprofessionnelle
cosmétique ou esthétique. Cette demande est ainsi mieux située
dans l’histoire du sujet et son sens en est plus clair (une
dépression, par exemple, peut se révéler). Malentendus, décon-
venues, rancœurs, sont ainsi évités : le dermatologue qui
accorde de l’importance à la dimension cosmétique de la un mieux-être psychique. Dans cette démarche, la dermatologie
dermatologie n’est pas un personnage tout-puissant capable de esthétique a un rôle important à jouer, que le sujet rencontré
créer une beauté imaginaire et de faire revenir les amours soit indemne de toute maladie de peau ou non. La dermatologie
envolés, etc. esthétique permet d’améliorer la qualité de vie d’un malade
Enfin, seul un dermatologue peut déceler, au-delà d’une peau ainsi que l’observance de celui-ci quant au traitement local
sensible ou d’une lutte acharnée pour conquérir une beauté qui et/ou général de sa maladie cutanée ou générale. La dermatolo-
se dérobe ou pour effacer le moindre signe du temps qui passe, gie esthétique permet aussi une traversée plus harmonieuse de
des souffrances psychiques enfouies et enracinées dans une certains moments cruciaux de la vie tels que l’adolescence et la
fragilité narcissique ancienne (une dépression par exemple). Une vieillesse. Quand il a recours à la dermatologie esthétique, le
revue d’études épidémiologiques montre que le taux de suicide dermatologue aide donc le sujet à se réconcilier avec sa peau,
chez des femmes ayant reçu un implant mammaire à visée avec son corps. Cette réconciliation est souvent associée à une
esthétique est deux fois plus élevé que chez les femmes de la réconciliation de ce sujet avec son image de soi et à des
population générale [28]. De toutes les façons, une dépression ne retrouvailles avec une estime de soi qu’il croyait perdue.
contre-indique pas une démarche d’ordre cosmétique. Il faut
seulement la traiter et en tenir compte lors des conseils esthé-
tiques proposés et de l’exposé des résultats escomptés.
.

Enfin, malgré tous les efforts déployés par son dermatologue,

un sujet de bonne foi ou de mauvaise foi peut ne pas être
■ Références
satisfait par les résultats obtenus. Le dermatologue doit d’abord [1]
écouter avec empathie les griefs de ce sujet sans s’autoflageller [2]
ou attaquer, puis chercher avec ce dernier un compromis pour [3]
sortir du conflit. Certains sujets, cependant, deviennent très [4]
revendicateurs, parfois même sur un mode délirant. Il importe
donc que le dermatologue puisse repérer les principales caracté- [5]
ristiques des personnalités paranoïaques et ait un correspondant
psychiatre (Tableau 1). Ce dernier, qu’il rencontre ou non le [6]
malade, représente une aide précieuse.
[7]
■ Conclusion [8]
La peau occupe une place centrale dans le sentiment d’être
beau et dans l’apparence. Or, une apparence attractive est [9]
devenue, en particulier dans notre société occidentale contem-
poraine, un atout majeur pour une réussite affective, sociale et [10]
professionnelle. Le culte de l’individu autonome, responsable de
son corps, de son apparence, de sa santé, renforce cette ten-
dance tout comme la compétitivité souvent féroce qui s’exerce [11]
principalement dans le domaine professionnel. En outre, dans
ce domaine, l’expérience liée à l’âge n’est plus guère valorisée et
les années qui sont passées doivent plutôt être effacées. Ce [12]
mouvement, encouragé bien sûr par les industries concernées et
les médias, paraît actuellement inéluctable et n’est pas cepen-
dant sans retombées positives. Chacun est, en effet, poussé à [13]
prendre soin de lui-même, à y consacrer du temps (et aussi de
l’argent) pour un mieux-être physique, premier pas parfois vers
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 Aspects psychologiques et socioculturels de la peau et de l’apparence ¶ 50-110-A-10

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S.G. Consoli, Dermatologue, psychanalyste (sylvie.consoli@wanadoo.fr).

7, rue Mouton-Duvernet, 75014 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Consoli S.G. Aspects psychologiques et socioculturels de la peau et de l’apparence. EMC (Elsevier Masson
SAS, Paris), Cosmétologie et Dermatologie esthétique, 50-110-A-10, 2008.

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