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INTRODUCTION
Actuellement, le taux des personnes faisant un suicide augmente de jour en jour. Dans
le monde, c’est la quatrième cause de mortalité et concernant les adolescents, c’est aussi
la deuxième cause de mortalité. Aux Etats-Unis, le suicide constitue la troisième cause
de décès chez les jeunes de 15 à 24 ans. En France, 5% des jeunes de 10 a 19 ans ont
fait une tentative de suicide et 2% deux. (1)
Chez un adolescent, cette tentative traduit souvent des difficultés pour acquérir sa
propre personnalité : il renonce l’enfance et cherche une autonomie a l’égard ses
parents. (2)
Cet acte ne vise pas toujours à atteindre la mort, mais c’est une façon d’atténuer sa
souffrance, de montrer qu’il vit et existe, et qu’il a besoin d’un peu d’amour, d’attention
et d’affection. C’est aussi un moyen de tester sa capacité a passer a l’acte. Selon
Duche : « il est vain d’établir une distinction formelle entre tentative de suicide et
suicide accompli, puisque facteur parfaitement contingent. » (3)
Dans tous les cas, le geste suicidaire correspond toujours à un désir de « rupture
absolue » et témoigne un vécu de profond désespoir, d’un sentiment de se trouver dans
une impasse ou encore d’un défi.
Nous avons entrepris cette étude afin de définir les différents facteurs de tentative de
suicide chez les adolescents, de sensibiliser l’entourage des adolescents suicidant, et de
proposer une prise en charge précoce et a long terme de ces sujets.
Cette étude a été faite du 01 janvier 2008 à la date de 31 décembre 2011 au sein du
service de la réanimation médicale et de toxicologie de l’HUJRA.
I-QUELQUES DEFINITIONS
I-1-L’ADOLESCENCE
L’idéation suicidaire est l’idée que fait l’individu selon laquelle le suicide pourrait
constituer une solution à la situation dans laquelle il se trouve et qu’il justifie
insupportable.
Apparemment, Sir Thomas Browne a été le premier à parler de « suicide » dans son
Religio Médici (1642). Médecin Philosophe, il a créé le mot à partir du mot latin sui (de
soi) et caedere (tuer). Dernièrement, l’expression repose sur l’issue « comportement
suicidaire fatal » a été proposé pour qualifier les actes suicidaires qui entrainent la mort
et « comportement suicidaire non fatal » ou tentative de suicide ceux qui n’entrainent
pas la mort.
Une tentative de suicide est acte auto-agressif destiné à mettre fin à sa vie auquel le
sujet survit, c'est-à-dire un acte suicidaire qui n’a pas aboutit à la mort. On dit souvent
suicide « raté », mais ce terme touche profondément le suicidant et nous évitons de
l’utiliser.
Le suicidant, c’est celui qui a fait l’acte suicidaire aboutit ou non. Tandis que le
suicidé est la personne décédée par le suicide.
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La crise suicidaire est une crise psychique dont le risque majeur est le suicide. Il s'agit
d'un moment dans la vie d'une personne, où celle-ci se sent dans une impasse et est
confrontée à des idées suicidaires de plus en plus envahissantes ; le suicide apparaît
alors de plus en plus à cette personne comme le seul moyen, face à sa souffrance et pour
trouver une issue à cet état de crise.
Les "équivalents suicidaires" sont des conduites à risque qui témoignent d'un
désir inconscient de jeu avec la mort. Ces conduites, tout comme certaines lésions ou
mutilations auto infligées non suicidaires, ne doivent pas être abusivement considérées
comme des tentatives de suicide.
II-EPIDEMIOLOGIE
Dans le monde, le suicide est la quatrième cause de mortalité et la deuxième chez les
adolescents. (1) En 2000, on a enregistré 815.OOO personnes suicidées soit 14,5 décès
pour 100.000 habitants ou une mort toutes les 4O secondes. (8)
deuxième chez la femme après les tumeurs. Le taux de suicide augmente avec l’âge,
atteint son pic pour les 45 à 54 ans et diminue après 55 ans.
Les méthodes les plus utilisées en France sont la pendaison pour l’homme et la
prise de médicaments chez la femme.
On constate que pendant l’année 2007, les femmes sont plus nombreuses que les
hommes à faire une tentative de suicide et le pic est le groupe d’âge de 15 à 19 ans avec
le taux de 470 pour 100.000 habitants.
II-2-ETATS-UNIS (12)
. Le suicide occupe le onzième rang des causes de décès aux États-Unis, pays où un
suicide a lieu à toutes les dix-huit minutes. En 2005, le nombre des suicides dans
l’ensemble de la nation fut de 32 637: soit 10,8 suicides sur 100 000 personnes dont 4
fois plus d'hommes que de femmes; Le taux de suicide dans l'État de New York était de
6,2 par 100 000 de population, au New Jersey 6,1 et à Washington, D.C., 6, tandis que
le taux maximal était enregistré au Montana avec un taux de 22 par 100 000, suivi par
plusieurs autres États de l'Ouest.
En 2OO7, 43.598 cas de suicides ont été enregistrés soit 94,8 suicides par jour ou un
suicide toutes les 15,2 minutes. Cela équivaut à 11,5 décès pour 100.000 habitants.
Pour les adolescents c’est la troisième cause de mortalités et dont le taux est en hausse
car en 2003 il était 4.232 pour devenir 4.599 en 2004 et 33.289 en 2006.
II-3-JAPON (13)
Le Japon a l'un des plus forts taux de suicide du monde industrialisé (26 pour 100
000 habitants). Bien que l'idée que le Japon soit le pays dans lesquels les individus se
suicident le plus soit répandue et assez tenace, c'est en réalité loin d'être le cas. Ainsi en
2006, le taux de suicide japonais était de 23,6 sur 100 000 habitants. Le Japon était au
8e rang mondial.
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Les suicides ont atteint le nombre record de 34 427 en 2003 (+ 7,1 % par rapport à
2002), contre 33 093 en 2007 (+ 2,9 %), 32 249 en 2008 (- 2,6 %), 32 845 en 2009 (+
1,85 %)et 30 513 en 2011 (- 3,7 %). Selon les chiffres de la police nationale, trois quarts
des suicidés en 2007 étaient des hommes, et 60 % étaient sans emploi, alors que le taux
de suicide des séniors était en forte augmentation. Selon le gouvernement, seuls 81
suicides en 2007 étaient dus au surmenage ou au stress. Cependant, la police nationale a
comptabilisé en 2007 2 200 suicides provoqués par des problèmes au travail. En 2009,
6 949 personnes se sont suicidées suite à une dépression (21 %), 1 731 suite à des
difficultés de la vie quotidienne (5 %) et 1 071 à cause de la perte de leur travail (3 %)
II-3-MADAGASCAR (14)
Ces dernières années, le taux de suicide à Madagascar a connu une hausse considérable
notamment dans les grandes villes.
On appelle "facteur de risque" un facteur qui a été mis en relation statistique avec la
survenue d'un suicide, au niveau d'une population donnée. Il ne s'agit donc en aucun
cas, d'un facteur individuel. Les facteurs de risque suicidaire sont en interaction les uns
avec les autres et l'importance de leur effet va dépendre de la présence ou de l'absence
d'autres facteurs. Dans une perspective pragmatique et préventive Rihmer (1996) a
proposé de les classer en trois catégories : (15) (16) (17)
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1 : les facteurs de risque primaire : Les facteurs primaires ont une valeur d'alerte
importante, au niveau individuel, ils sont en forte interaction les uns avec les autres et
peuvent être influencés fortement par les thérapeutiques. Ce sont : les troubles
psychiatriques, les antécédents familiaux et personnels de suicide et tentatives de
suicide qui sont reconnus comme risque accru, la communication à autrui d'une
intention suicidaire, l’existence d'une impulsivité, facilitant le risque de passage à l'acte.
2 : les facteurs de risque secondaires : Les facteurs secondaires sont observables dans la
population générale. Leur valeur prédictive est faible en l'absence de facteurs primaires.
Ils ne sont que faiblement modifiables par les thérapeutiques. Ce sont : les pertes
parentales précoces l'isolement social : séparation, divorce, veuvage… le chômage ou
l'existence d'importants facteurs financiers les "événements de vie" négatifs sévères.
3 : les facteurs de risque tertiaires : Les facteurs de risque tertiaires n'ont pas de valeur
prédictive en l'absence de facteurs primaires et secondaires et ne peuvent être modifiés,
ce sont : l'appartenance au sexe masculin, l'âge, en particulier l'adolescence et la
sénescence, certaines périodes de vulnérabilité (phase prémenstruelle chez la femme,
période estivale…).
Voici quelques catégories de maladies qui constituent un haut risque de suicide: (18)
La dépression joue un rôle important dans la genèse du suicide car le risque est
élevé. C’est un syndrome habituellement constitué de 2 symptômes fondamentaux :
- Souffrance morale caractérisée par une tristesse, idée noire, dégout de la vie,
découragement, sentiment d’incapacité et d’inutilité
- Idée délirante le plus fréquente à thèmes dépressifs
- Perte de centres d’intérêt (profession, famille loisir), sentiment de
dévalorisation comme autodépréciation, sentiment d’infériorité, culpabilité,
autoaccusation, sentiment de honte, absence d’espoir.
- Perte de l’élan vital se traduisant le plus souvent : par apathie (manque
d’initiative), perte d’intérêt, anergie, aboulie (inhibition de la volonté), asthénie à
prédominance matinale, indécision (incapacité à faire des choix), pensée et conduite
suicidaire.
Le geste suicidaire constitue un degré de gravité élevé, il peut survenir à tout moment
de l’évolution mais le plus souvent dans les premiers temps d’évolution (un tiers des cas
pendants les 6 premiers mois et la moitié pendant la première année). Il peut être
soudain et impulsif sous la forme d’un raptus au moment d’un paroxysme anxieux ou
prémédité pour garantir la chance de réussite, annoncé ou inattendu.
- Signe de retentissement somatique : trouble de sommeil à type d’insomnie
surtout du petit matin ou une hypersomnie, trouble de l’alimentation soit une anorexie
avec amaigrissement ou une boulimie, trouble sexuel : baisse ou disparition totale du
désir sexuel, phénomène végétatif d’accompagnement (hypotension, bouche sèche,
constipation), symptôme lié à l’angoisse (palpitation, céphalée, oppression thoracique).
Les 10% des suicides sont due à la schizophrénie et le suicide est l’une des
complications de cette maladie. Le suicide chez le schizophrène interviendrait plutôt à
ces moments de sa vie :
- au début d’une rechute : lorsqu’il avoir pense avoir surmonté son problème
mais la symptomatologie réapparait peu après sa sortie d’hôpital.
Toutes les personnes qui présentent des maladies chroniques ont un risque
suicidaire élevé. Voici quelques maladies qui provoquent une idéation suicidaire :
cancer, HIV-SIDA, diabète, néphrite chronique pathologies gastro – entéro-
hépatologique chronique, cardiovasculaire, respiratoire, handicapés dans la marche
vision et audition, trouble sexuel les maladies du système nerveux, épilepsie etc.…
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Les moyens de parvenir à un suicide sont multiples mais les plus utilisés varient selon le
pays ou la personne se situe, en voici quelques exemples : aux Etats Unis d’Amérique
l’arme à feu est le plus courant comme moyen de suicide puis le saut du haut d’un
immeuble en second lieu, en France : la pendaison en premier lieu; l’arme à feu en
deuxième puis l’intoxication médicamenteuse en troisième. En plus de ces moyens
précédemment cités, il existe aussi :
- l’emploi d’une arme blanche
- la submersion- la noyade
- ingestion d’acide ou de poison
- se précipiter vers une voiture en marche
- overdose de drogue
-phlébotomie
Ce sont les moyens les plus rencontrés.
La crise suicidaire se traduit par des signes de rupture par rapport au comportement
habituel de la personne, dont le regroupement doit alerter l'entourage et provoquer une
assistance professionnelle. Il peut s'agir de signes manifestes, tels : la manifestation
explicite d'idées et d'intentions suicidaires par le discours ("je veux mourir", "je n'en
peux plus", "je voudrais partir…", etc.) ou sous forme de textes, de dessins, chez les
enfants en particulier. L’expression de la crise psychique dans les attitudes, le
comportement, les relations interpersonnelles : la personne a un visage triste,
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- chez l'enfant, la crise psychique sera peu verbalisée et s'exprimera plutôt sous la forme
de dessins traduisant des préoccupations pour la mort, par la survenue de plaintes
somatiques, des blessures à répétition, une hyperactivité, des troubles du sommeil, une
tendance à l'isolement; des troubles des apprentissages ; une réduction des activités
ludiques et une tendance à devenir le "souffre-douleur" d'autrui… Des bouleversements
familiaux (décès, maladie, séparation…) la maltraitance ou les carences affectives sont
des facteurs de vulnérabilité qui doivent être recherchés.
- chez l'adulte, la crise psychique peut se manifester par des arrêts de travail à répétition,
des consultations médicales itératives pour douleurs ou fatigue, des conflits avec la
hiérarchie ou le conjoint, un sentiment d'incapacité, d'inefficience ou d'inutilité dans le
travail et les relations sociales, etc. Les conflits professionnels ou conjugaux, les
maladies graves, la toxicomanie, les blessures narcissiques, l'émigration… sont des
facteurs de vulnérabilité.
- Chez la personne âgée : les idées suicidaires sont rarement exprimées de façon
explicite mais plutôt allusivement : "laissez-moi partir", "à quoi bon, je dérange tout le
monde"… La crise psychique doit être recherchée devant une perte progressive d'intérêt
pour les personnes et les activités investies ; un refus de soin, des conduites
anorexiques… Chez le sujet âgé, la dépression, les maladies physiques -en particulier
celles qui génèrent handicap et douleurs-, les changements d'environnements et le
départ en institution (hôpital, maison de retraite…), le décès du conjoint sont des
facteurs de vulnérabilité.
Les patients qui souffrent de troubles psychologiques ou qui traversent des difficultés
personnelles, présentent souvent des idées de suicide. Chez certains d’entre eux, le
processus suicidaire progressera vers la planification et/ou le passage à l’acte.il faut
noter que 60% des transitions suicidaires auront lieu dans l’année qui suit l’apparition
des idées suicide. Pour cela, il est important d’évaluer le risque pour que qu’une
personne présentant une idée de suicide puisse passer à l’acte. Le suicide n’est pas un
choix librement consenti mais la seule solution envisageable permettant d’échapper à
une souffrance insupportable.
Les personnes qui parlent de suicide ne sont pas protégées vis-à-vis d’un passage à
l’acte auto-agressif :8 personnes sur 10 en parlent avant leur geste.
Il est clairement établi que les sujets qui effectuent des gestes suicidaires souffrent
(presque) toujours d’une maladie psychiatrique. Ce moment d’évaluation est capital,
notamment chez les sujets déprimés. Ainsi, chez les sujets présentant des idées de
suicide, le risque de passage à l’acte est associé à la présence de troubles anxieux et du
trouble impulsif (troubles des conduites, abus de substances (alcool et drogues), déficit
de l’attention avec hyperactivité, trouble bipolaire…) qu’il est important d’identifier(32).
Le principal facteur de survenue d’un geste suicidaire est l’existence d’idées de suicide
.il s’agit donc du temps fondamental de l’évaluation du risque. Il est alors important de
dévoiler l’existence d’idées suicidaires et de mettre en évidence l’impulsivité du
patient :
Afin d’éviter que l’issue de la crise suicidaire ne soit le passage à l’acte, il demeure
indispensable de caractériser précisément la possibilité d’un scénario ou d’un plan de
suicide.
L’entretient avec les proche peut fournir des informations de valeur capital : identifier
les facteurs de stress, évaluer l’existence et la qualité des soutiens sociaux et déceler des
propos avant coureurs d’un passage à l’acte suicidaire (messages directs comme « je
veux en finir ; la vie n’en vaut pas la peine » ou indirects comme « vous seriez bien
mieux sans moi ; Je suis inutile » .Après avoir obtenu l’accord du patient, quelques
questions peuvent être posée aux proches.
« A-t-il dit qu’il serait mieux mort ? A-t-il plaisanté en parlent de se tuer ? »
Parmi les sujets en proie à ces facteurs de stress externes (environnement délétère) ou
internes (troubles psychiatriques), ceux qui sont à risque de passer à l’acte sont ceux qui
portent une vulnérabilité suicidaire spécifique. Cette vulnérabilité permet de distinguer
les patients à haut risque des patients à risque modéré .En outre, la vulnérabilité
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suicidaire est spécifique, c’est-à-dire que cette évaluation reste valable quel que soit le
contexte du patient, et l’affection dont il souffre. Nous préconisons donc que cette
évaluation soit réalisée de façon systématique.
L’un des principaux facteurs de risque suicide abouti est l’existence d’une histoire
passée de tentative de suicide. L’existence d’une trouble morale marquée au cours de la
dépression, d’une forte sensibilité au rejet, d’une impulsivité agressive, d’un
pessimisme favorisent le risque le passage à l’acte. Certains éléments biographiques
doivent aussi être pris en compte : abus ou maltraitance dans l’enfance, antécédents
familiaux de conduites suicidaires ; Ces éléments sont stables, ils doivent être consignés
dans le dossier.
VI-PRISE EN CHARGE
VI-1 OBJECTIFS
VI-2 MOYENS
Traitement symptomatique
- Devant un état comateux : appliquer une ventilation assistée pour prévenir
toute pneumopathie de déglutition (syndrome de Mendelson).
- Devant un état de détresse respiratoire : libérer les voies aériennes soit en
subluxant la mandibule soit par la mise en place d’une canule de Guedel avec
oxygénation, jusqu’à une intubation trachéale.
- Devant un état de collapsus cardiovasculaire : débuter un remplissage
vasculaire avec les macromolécules, ensuite si nécessaire utilisation des drogues
vasopressives.
-
Traitement évacuateur
L’objectif est de retirer le toxique au niveau digestif dans ce cas.
Le plus souvent c’est une geste de routine malgré un rapport risque-bénéfice qui
n’est pas toujours favorable.
- Troubles cardiaques
- Dépression respiratoire
Le risque est dans ce cas la fausse route et la pneumopathie de déglutition.
Sirop d’ipéca
lavage gastrique
Evacuation par voie basse
Diarrhée provoquée ou diarrhée osmotique par utilisation de Nacl-mannitol
25%, purgatif ou sulfate de magnésie.
Traitement épurateur
A pour objectif d’augmenter et ou d’accélérer l’élimination du toxique de la
circulation général
- Epuration rénale
- Diurèse forcée
- Diurèse alcaline
Traitement spécifique
C’est l’utilisation des antidotes, le traitement le plus satisfaisant sur le plan
physiopathologique mais ils sont en nombre limité.
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L’atropine corrige les signes muscariniques, mais elle est sans effet sur les
signes nicotiniques et sur les cholinestérases.
PARACETAMOL
Son antidote est le N-acétyle cystéine, son efficacité serait maximum avant la
8ème heure mais son effet protecteur existerait encore jusqu’à la 24ème heure.
CHLOROQUINE
Le diazépam est préconisé à la dose de 0,5 à 1mg/kg par voie IVDL, adapté à la
dose ingérée (25mg de diazépam par gramme de chloroquine), suivi d’une dose
d’entretien 2 à 4 mg/kg/24h pour 1g de chloroquine).
Il a pour rôle d’écouter et de comprendre les raisons qui ont poussé le sujet à
faire cet acte agressif quel que soit le but. Le médecin doit répondre par une attitude qui
inspire la confiance, d’une autre manière il rassure et ne montre en aucun cas une
forme d’agression morale, physique et spirituelle. Il ne doit être ni un moralisateur,
avide de solution concrète et tangible, ni un dramatisant mais doit être ferme et assure.
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Le patient doit sentir que l’on est réceptif. Ne remet pas en question ou doute de
la confiance qu’il a pour le médecin.
- l’identité du patient
- les antécédents personnels et familiaux
- le profil psychologique et sa dynamique relationnelle
- l’éventualité d’une pathologie mentale sur sa tendance suicidaire, le rapport
entre le choix du moyen et l’authenticité du désir de la mort.
- La maturation du choix : la facilité d’exécution, le facteur d’imitation ou
d’identification, le procédé spectaculaire bizarre, brutale ou indolore, de valeur
symbolique de ce choix.
- les motifs invoqués : difficultés familiales, échec amoureux…
- son opinion sur la mort en général, sur la suite de son acte en général
- le profil psychologique et sa dynamique relationnelle.
- en explorant la fonction intellectuelle, l’attention, la mémoire, le jugement et
le raisonnement pour avoir le niveau intellectuel, culturel et son état de conscience.
- recherche d’une pathologie mentale : surtout à la recherche d’un syndrome
dépressif (présentation, contact, plainte du patient)
Dans ce volet, la conduite à tenir est centrée sur la prévention surtout secondaire
et tertiaire que primaire.
Prévention primaire
Elle a son importance car elle concerne les sujets ne présentant pas actuellement
de risque suicidaire mais seulement des facteurs de risque, qui ne justifient pas
immédiatement une mise en place de mesure de protection, mais plutôt demandent une
intervention psychosociale précoce dans la situation de crise.
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Prévention secondaire
Elle s’adresse aux suicidaires car il s’agit d’interrompre le processus suicidaire
avant sa concrétisation. Ceci nécessite une écoute attentive avec compréhension du
patient tout en recherchant :
- d’une part l’existence d’idée de suicide dans les situations de crise ou dans les
pathologies psychiatriques en phase aigüe.
- et d’autre part identifier les facteurs d’urgence et proposer la conduite à tenir
qui associe soins et traitement. Ces facteurs d’urgences sont représentés par : idées de
suicides actives et prévalentes, projet suicidaire élaboré et planifié, pathologie
psychiatrique aigue, syndrome pré-suicidaire.
Ces facteurs d’urgence nécessitent une conduite à tenir immédiate :
hospitalisation en premier lieu dans un milieu spécialisé après discussion avec le patient
et sa famille. Des mesures de surveillance stricte doivent être prises si refus de soins. En
présence de trouble psychiatrique, restaurer un traitement spécifique.
Dans le cas contraire où ces facteurs d’urgence sont absents, l’hospitalisation est
discutée et un suivi en ambulatoire doit être proposé de préférence par un spécialiste ou
un praticien formé, toujours en traitant la crise et les troubles psychiatriques.
Prévention tertiaire
Elle est destinée aux suicidants et le but est d’éviter la récidive suicidaire à court
ou à moyen terme.