Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KESEHATAN JIWA
Nim: 112015008
I. IDENTITAS
Nama : Ny. T
Tanggal lahir : 46 tahun (tidak ingat tempat dan tanggal lahir)
Jenis kelamin : Perempuan
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tukang Jahit
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jakarta
a. Keluhan Utama
WBS datang ke Panti di bawa oleh petugas ketika sedang berbelanja di
Jembatan Dua.
1
b. Riwayat Gangguan Sekarang
WBS mengatakan datang ke Panti di bawa oleh petugas sejak 1 bulan
10 hari yang lalu ketika sedang berbelanja di Jembatan Dua. Pada saat di Panti
WBS bisa tidur, makan dan bersosialisasi dengan baik. WBS merasa sedih
saat berada di Panti karena selalu kepikiran keluarganya.
Menurut WBS, sejak kecil sudah pisah dari bapaknya. Sekarang WBS
tinggal bersama ibu kandung dan bapak tirinya. WBS selalu kepikiran untuk
menyatukan keluarganya lagi. WBS anak ke dua dari 6 bersaudara.
Menurut WBS, orangtua WBS memberikan warisan berupa rumah dan
kebun yang berada di pulau Jawa. WBS mengatakan didalam rumah tersebut
ada benda dari Bung Karno yang disimpan didalam tanah dibawah tempat
tidur, dan butuh waktu 3 hari 3 malam untuk sampai ke rumah warisan WBS
tersebut. Menurut WBS benda dari Bung Karno tersebut adalah sebuah kotak
berwarna kuning seperti emas.
WBS suka mencium bau tidak sedap disekitarnya, dan merasa mual
setiap kali mecium bau tersebut oleh sebab itu WBS membuat minuman yang
berisi air putih di campur daun-daun dan bunga mangga untuk menghilangkan
rasa mualnya.
Sebelumnya WBS bekerja sebagai tukang parkir, penghasilannya
digunakan untuk ongkos ke Kudus untuk melihat pabrik rokoknya. Menurut
WBS, WBS pernah berjalan kaki dari Semarang sampai Pati dalam 1 hari,
karena WBS ingin berjalan-jalan saja.
WBS sudah menikah dan memiliki 2 anak, tetapi WBS sudah ditinggal
oleh semuanya tanpa ada alasan yang jelas. Menurut WBS, sebelum ditinggal
oleh suaminya hubungan mereka berdua baik-baik saja tidak ada masalah
apapun.
2
3. Riwayat Penggunaan zat psikoakftif
WBS tidak memiliki riwayat penggunaan zat psikoaktif
Gejala
Tahun 2016
3. Riwayat pendidikan
WBS mengaku hanya sekolah disampai dibangku SD
4. Riwayat Pekerjaan
WBS memiliki pengalaman pekerjaan sebagai tukang jahit.
3
5. Kehidupan beragama
WBS beragama Islam, WBS mengaku rajin beribadah dan puasa
e. Riwayat Keluarga
: Laki-laki
: Perempuan
: WBS
4
a. Kesadaran sensorium/neurologik : kompos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
a. Sebelum wawancara : WBS sedang berdiri di halaman panti
sendirian.
b. Selama wawancara : WBS duduk tenang diayunan, aktif bercerita,
tidak kooperatif. Pada saat ditanya tentang orang tuanya WBS
tampak sedih dan tak mau bercerita.
c. Sesudah wawancara : WBS kembali duduk di halaman menyendiri.
Tatapan matanya kosong.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Tidak kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara bicara : spontan, jelas, lancar, volume cukup
b. Gangguan berbicara : tidak ada
b. Alam perasaan (Emosi)
1. Suasana perasaan (mood): eutim
2. Afek ekspresi afektif
a. Arus : cepat
b. Stabilisasi : stabil
c. Kedalaman : dangkal
d. Skala diferensiasi : sempit
e. Keserasian : serasi
f. Pengendalian impuls : kuat
g. Ekspresi : wajar
h. Dramatisasi : tidak ada
i. Empati : tidak dapat dinilai
c. Gangguan persepsi
a. Halusinasi : tidak ada
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
5
d. Sensorium dan kognitif (fungsi intelektual)
1. Taraf pendidikan : SD
2. Pengetahuan umum : buruk (tidak tahu nama presiden Indonesia saat
ini)
3. Kecerdasan : buruk (sulit menghitung penjumlahan)
4. Konsentrasi : buruk (sering inkoheren)
5. Orientasi
a. Waktu : baik (WBS mengetahui saat diwawancara waktu siang
hari)
b. Tempat : baik (WBS tahu tempat sekarang dirawat yaitu di
panti)
c. Orang : baik (WBS mengetahui sedang diwawancara oleh
dokter muda)
6. Daya ingat
a. Tingkat
i. Jangka panjang: buruk (tidak ingat tanggal lahir)
ii. Jangka pendek: baik (ingat menu makan siang)
iii. Segera: baik (ingat nama pemeriksanya)
b. Gangguan: tidak ada
7. Pikiran abstraktif : tidak baik( tidak tahu arti air susu dibalas air tuba)
8. Visuospatial : belum dapat dinilai (WBS tidak mau menggambar
jam)
9. Bakat kreatif : WBS mampu bernyanyi
10. Kemampuan menolong diri sendiri: baik (mandi, makan, minum obat bisa
dilakukan sendiri)
e. Proses Pikir
1. Arus pikir
- Produktifitas : inkoheren
- Kontinuitas : asosiasi longgar
- Hendaya bahasa : tidak ada
2. Isi pikir
- Preokupasi dalam pikiran : ada (ingin pulang rumah)
- Waham : ada
- Obsesi : tidak ada
6
- Fobia : tidak ada
- Gagasan rujukan : tidak ada
- Gagasan pengaruh: tidak ada
f. Pengendalian Impuls
Baik
g. Daya Nilai
a. Daya nilai sosial : baik
b. Uji daya nilai : baik
c. Daya nilai reabilitas : baik
h. Tilikan
Tilikan derajat 1
i. Reliabilitas
Baik
7
7. Sensibilitas : dalam batas normal.
8. Sistem saraf vegetatif : dalam batas normal.
9. Fungsi luhur : dalam batas normal.
10. Gangguan khusus : tidak ada.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tidak dilakukan
8
2. Gangguan ini sebagai gangguan mental non organik (GMNO) karena tidak
adanya:
Gangguan kesadaran (compos mentis)
Gangguan kognitif (orientasi dan memori)
Kelainan faktor organik spesifik
Diagnosis banding:
Aksis II
Berdasarkan riwayat pribadi tidak terdapat gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III
Berdasarkan anamnesis tidak ditemukan riwayat penyakit apapun, sehingga tidak ada
diagnosis
Aksis IV
Sekarang (13 September 2016) 70-61 : beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.
9
Aksis III: tidak ada gangguan kondisi medis umum
Aksis IV: tidak ada gangguan
Aksis V: GAF 70 – 61
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
X. DAFTAR PROBLEM
Organobiologi : tidak ada
Psikiatrik : halusinasi visual,
Sosial/keluarga : masalah keluarga
XI. TERAPI
Psikofarmaka
R/ Risperidone tab 2 mg No.VI
S 2 dd tab I
(sign)
Pro: Ny. T
Psikoterapi
Menanamkan kepercayaan pada WBS bahwa gejala-gejala gangguannya akan
hilang bila teratur meminum obat.
Membantu WBS untuk memecahkan kehangatan, empati danpengertian dan
optimistik
Memberikan bimbingan yang praktis dan khusus yang berhubungan dengan masalah
kesehatan jiwa WBS, agar WBS lebih sanggup mengatasinya.
Memberi dukungan dan perhatian kepada WBS dalam menghadapi masalah, serta
motivasi WBS agar meminum obar secara teratur dan rutin kontrol
10
Sosioterapi
Memotivasi WBS supaya mengikuti berbagai aktivitas disekitar lingkungan Panti,
terutama kegiatan yang berkelompok. Memotivasi WBS untuk rajin beribadah
Edukasi
Memberikan penjelasan kepada WBS tentang penyakitnya, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, efek samping pengobatan.
XII. Lampiran
Follow Up :
Tanggal 27 September 2016
S : WBS mengeluh susah tidur karena badan terasa panas dingin. WBS merasa sedih dan
tidak mau menceritakan apa yang membuatnya sedih. WBS selalu mengeluh ingin
pulang.WBS merasa tidak seperti biasanya, WBS tidak mau berbicara kepada penghuni
Panti lainnya. WBS juga berbicara sedikit saja kepada pewawancara.
O:-
A : Skizofrenia Hebefrenik
P:-
11