UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE ZOOTECNIA
ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA VETERINARIA
DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE SALUD ANIMAL

ANALGESIA EPIDURAL POSQUIRÚRGICA DEL

FENTANILO EN PERRAS (Canis lupus familiaris)
OVARIOHISTERECTOMIZADAS

INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DOCENTE

TEMA: Anestesia epidural en animales

LÍNEA: Anestesia y tratamientos alternativos en animales

PRESENTADO POR:
Ms. SÁNCHEZ ACOSTA JUAN SANTIAGO

COLABORADORES
CERNA SUAREZ MIRNA
CHAMBA JIMÉNEZ NANCY
MADRID MASIAS MELISSA
SANDOVAL VÁSQUEZ STEFANY
SILUPU HUACHEZ LIZ
PIURA, PERÚ
2017

1
 INDICE GENERAL
Página
RESUMEN 5
ABSTRACT 6
CAPITULO I: INTRODUCCIÓN 7
CAPÍTULO II: METODOLOGÍA 15
2.1. MUESTRA 15
2.2. ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS 15
2.3. ADMINISTRACIÓN EPIDURAL DE MEDICAMENTOS 15
2.4. TÉCNICA DE LA OVARIOHISTERECTOMÍA 16
2.5. EVALUACIÓN 16
2.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO
CAPÍTULO III: RESULTADOS Y DISCUSIÓN 17
3.1. ANESTESIA – ANALGESIA DEL TREN POSTERIOR DURANTE
LA OVARIOHISTERECTOMÍA 17
3.2. TIEMPO DE LATENCIA, CIRUGIA, REACCIÓN MOTORA Y
PRESENCIA DE DOLOR DURANTE LA INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA 18
3.3. REALIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA 19
3.4. CONSTANTES FISIOLÓGICAS DE LOS PACIENTES 20
3.5. EFECTOS SECUNDARIOS O REACCIONES ADVERSAS 21
5.6. VALORACIÓN DEL DOLOR 22
CAPÍTULO IV: CONCLUSIONES 25
CAPÍTULO V: RECOMENDACIONES 26
CAPÍTULO VI: BIBLIOGRAFÍA 27
ANEXOS 33

2
 INDICE DE CUADROS
Página
Tabla 1. Efecto de la asociación ketamina-fentanilo en la
sensibilidad cutánea y emisión de quejidos de las
perras 17
Tabla 2. Tiempo de latencia, de cirugía y de reacción motora de la
administración epidural de ketamina y fentanilo, y presencia
de dolor durante la ovariohisterectomía 19
Tabla 3. Constantes fisiológicas en la pre anestesia, durante la
anestesia y pos anestesia 20
Tabla 4. Valoración del dolor en el posquirúrgico inmediato y en
el posquirúrgico tardío 22

3
 INFORME FINAL DE INVESTIGACIÓN DOCENTE

TÍTULO

ANALGESIA EPIDURAL POSQUIRÚRGICA DEL FENTANILO EN PERRAS

(Canis lupus familiaris) OVARIOHISTERECTOMIZADAS

POST-SURGICAL EPITHURAL ANALGESIA OF FENTANILO IN DOGS (Canis

lupus familiaris) OVARIAN HYSTERECTOMIZED

PARTICIPANTES

RESPONSABLE
SÁNCHEZ ACOSTA JUAN SANTIAGO
COLABORADORES1
CERNA SUAREZ MIRNA
CHAMBA JIMÉNEZ NANCY
MADRID MASIAS MELISSA
SANDOVAL VÁSQUEZ STEFANY
SILUPU HUACHEZ LIZ
FILIACIÓN
FACULTAD DE ZOOTECNIA
DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE SALUD ANIMAL
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN
Línea 5. Anestesia y tratamientos alternativos en animales
TEMA
Anestesia epidural en animales

(1) Los colaboradores son estudiantes de la cátedra de Farmacología Veterinaria de la

Escuela Profesional de Medicina Veterinaria de la Universidad Nacional de Piura

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 RESUMEN

El presente trabajo de investigación se llevó a cabo en las instalaciones

de Laboratorio de Farmacología Veterinaria de la Facultad de Zootecnia de la
Universidad Nacional de Piura, con la finalidad de establecer el efecto analgésico
del fentanilo para lo cual se realizó ovariohisterectomías en 10 hembras caninas,
administrando en forma conjunta por vía epidural ketamina en dosis de 10 mg/kg
y fentanilo en dosis de 0,01 mg/kg. Se evaluó la presencia o ausencia de
sensibilidad cutánea y de quejidos, que estuvieron ausentes; se midió el tiempo
de latencia, duración del efecto y el tiempo de reacción motora que en promedio
fue de 3,8 ± 0,75, 34,5 ±4,15 y 111,0 ±17,58 minutos respectivamente,
lográndose realizar ovariohisterectomías con éxito y sin presentarse efectos
secundarios indeseables hasta la recuperación motora de los pacientes; así
mismo se estableció que el fentanilo permite el control del dolor posquirúrgico
inmediato y hasta por 72 horas el dolor posquirúrgico tardío, concluyendo que el
fentanilo administrado por vía epidural es útil en el control del dolor del tren
posterior del paciente.

Palabras claves: analgesia, epidural, fentanilo, ovariohisterectomía,

5
 ABSTRACT

The research word was carried out on the premises of Veterinary

Pharmacology Laboratory, Faculty of Animal Science, National University of
Piura, in order to establish the analgesic effect of phentanyl for which
ovaryhisterectomys was performed in 10 female dogs, jointly managing ketamine
epidural dose of 10 mg/kg and phentanyl at a dose of 0,01 mg/kg. The presence
or absence of skin sensitivity and moans that were evaluated were absent;
latency, duration of effect and motor reaction time on average was 3,8 ± 0,75,
34,5 ±4,15 y 111,0 ±17,58 minutes was measured respectively, achieving
perform ovaryhisterectomys successfully and present undesirable side effects to
the motor recovery of patients, likewise established that phentanyl allows control
of immediate postoperative pain and 72 hours on average postoperative pain late,
concluding that the phentanyl administered epidural is useful in pain control hind
limb patient.

Keywords: analgesia, epidural, fentanyl, ovariohysterectomy,

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 CAPÍTULO I
INTRODUCCIÓN

El dolor es definido como la percepción de una experiencia sensitiva o emocional

desagradable ocasionada por una lesión potencial o real de algún tejido. El dolor
agudo se define como el dolor que desaparece cuando se elimina el estímulo, se
cura la lesión o que se produce después de una lesión corporal y tiende a ser
autolimitante. El dolor visceral es el que tiene su origen en órganos internos y
que se puede percibir como un dolor en la superficie del cuerpo; si la afectación
visceral provoca una inflamación que se extiende a una zona del peritoneo
parietal, se estimulan también las fibras dolorosas de esta zona: las fibras
dolorosas del peritoneo parietal están inervadas como la piel y tienen capacidad
para sentir el dolor agudo y muy bien localizado, referido al área correspondiente
de la superficie del cuerpo (Muir et al., 2008).
La percepción del dolor en los animales se puede deducir por la existencia de
dolor cuando se observa desviaciones de la conducta normal. El dolor se puede
manifestar en forma de cojera o de alteraciones de la marcha, retirada de una
parte lesionada, posturas anormales, una expresión preocupada o de sufrimiento,
miradas, rascado o golpes en el punto del dolor percibido; estos signos y otros
similares son los únicos que puede utilizar un veterinario para diagnosticar la
presencia y magnitud del dolor (Muir et al., 2008).
El fenómeno del dolor en los animales se considera un problema aún no resuelto,
al cual cada vez se presta mayor interés y atención, mientras que el tema del
tratamiento del dolor en los animales surge continuamente en la lista de
prioridades tanto de los investigadores, como de los veterinarios y propietarios
de animales. Cada vez se entiende mejor que los animales experimenten el dolor
como una «sensación desagradable», a partir, en primer lugar, de las
semejanzas en la estructura y función neuroanatómica entre los animales y los
seres humanos, y en segundo lugar en las semejanzas, a grandes rasgos, entre
los esquemas de respuestas a estímulos nociceptores de las personas y
animales. La demanda de información sobre las posibles formas de terapia
analgésica en las diferentes especies animales, crece cada vez más como
consecuencia de estos factores y también por el aumento de la conciencia ética
sobre el tema del dolor y del malestar en los animales. Para llegar a entender los

7
orígenes, posibilidades y limitaciones de las distintas modalidades del
tratamiento del dolor hay que considerar la base fisiopatológica del dolor agudo
y sobre todo del dolor crónico. Cuando los nociceptores periféricos se activan de
forma prolongada, se produce la llamada sensibilización periférica. El resultado
de esta sensibilización del sistema nervioso periférico local es un aumento de la
relación estímulo-respuesta. Como consecuencia, estímulos de una magnitud
limitada (o incluso una estimulación inocua) se perciben ahora como estímulos
de alta intensidad. De forma parecida, una estimulación prolongada de las
estructuras del asta dorsal en la columna vertebral podría producir también un
esquema de respuesta alterado. Se sensibilizan distintas neuronas del asta
dorsal, lo que genera un aumento de la sensibilidad a la estimulación sensora,
un aumento del campo receptor cuyo resultado es un aumento, hipersensibilidad,
del tejido sano que rodea la zona dañada, y un aumento de la duración de la
hiperrespuesta sensorial. Esta hipersensibilización tanto central como periférica
infravalora claramente la importancia de la prevención del dolor como opuesta al
tratamiento del dolor (existente). Con una terapia preventiva, precoz, se evita el
desarrollo de la hipersensibilización, haciendo que el tratamiento analgésico sea
más fácil, más eficaz o potencialmente más corto (Muir et al., 2008).
La clave para reconocer el dolor en un animal reside en comprender el
comportamiento específico de especie. El reconocimiento del dolor y la
necesidad de un tratamiento analgésico dependen, en primer lugar, de la
observación de aquellas alteraciones del comportamiento que han de
interpretarse subjetivamente y que pueden atribuirse al dolor (Henke y Erhardt.
2004).
Si se realiza una intervención quirúrgica, cabe esperar que cualquier animal,
independientemente de edad y especie, tenga dolores después de la operación.
A pesar de que en general se acepta esta circunstancia y de que se tenga la
obligación moral de, al menos, aliviar los dolores, lo que se hace en la práctica
no es suficiente (Henke y Erhardt. 2004).
La ovariohisterectomía en perras es uno de los procedimientos quirúrgicos más
comunes en la práctica diaria (Ruiz, 2008).
Hoy en día, la esterilización quirúrgica es el método de control reproductivo más
recomendado (Valencia, 2012)

8
Durante una intervención quirúrgica es habitual administrar analgésicos para
controlar el dolor; sin embargo, después de la operación, no es habitual la
administración sistemática de analgésicos, sobre todo, no en pequeños animales
(Henke y Erhardt, 2004).
En general, se utilizan los siguientes criterios de evaluación del dolor
posquirúrgico: (Henke y Erhardt, 2004)
ACTIVIDAD: puede verse reducida en condiciones álgicas, aunque también
puede presentarse agitación. Con frecuencia, el animal evita la eliminación de
orina y heces.
ASPECTO EXTERNO: cuando el animal siente dolor, suele disminuir su
comportamiento de aseo, por lo que el pelaje tiene un aspecto descuidado y los
orificios corporales están sucios.
TEMPERAMENTO: para poder evaluar este parámetro, es necesario conocer
individualmente al correspondiente animal antes de la intervención quirúrgica.
Animales que antes habían sido agresivos pueden pasar a ser apáticos, mientras
que animales relativamente mansos pueden mostrar súbitamente
comportamientos muy agresivos.
VOCALIZACIONES: con frecuencia, sólo un estímulo de dolor agudo
desencadena una vocalización.
INGESTIÓN DE COMIDA: este es un parámetro relativamente objetivo para
valorar el dolor o el estrés en animales. Se reducen la ingestión de comida y
agua, así como la eliminación de orina y heces, y disminuye el peso corporal.
Asimismo se aprecia una disminución de la turgencia cutánea y una sequedad
de mucosas.
AUTOMUTILACIÓN: es a menudo el lamido y el instinto de morderse el lugar
donde percibe el dolor y en la intervención quirúrgica podría notarse en la zona
de la herida quirúrgica.
Para el alivio eficaz del dolor en perros se puede elegir un tratamiento local o
una terapia analgésica sistémica. Las técnicas locales incluyen la infiltración del
área quirúrgica, o, si se apunta con más precisión, al suministro nervioso a un
área específica (bloqueo de la conducción, anestesia epidural). Los fármacos
empleados actualmente para este fin incluyen, además de los anestésicos
locales típicos como lidocaína o bupivacaína, también fármacos de la clase
opiáceos o alfa-2 agonistas. Generalmente estos fármacos se administran juntos

9
por vía epidural con analgésicos locales para obtener un alivio del dolor intenso
y de larga duración (Henke y Erhardt, 2004).
La prevención del dolor posquirúrgico se conoce como “analgesia preventiva”,
concepto introducido por Wall a finales de 1988, y se basa en la hipótesis de que
la analgesia administrada antes de que se produzca la agresión quirúrgica podría
bloquear el desarrollo de la hiperexcitabilidad neuronal en el sistema nervioso
central, es decir, que la sensibilización periférica y central se podría prevenir
mediante analgésicos que sobrevengan antes de la lesión tisular. Las pruebas
de la eficacia de la analgesia anticipada en animales han sido convincentes, pero
las obtenidas en seres humanos después de la intervención quirúrgica han sido
equívocas o no han podido brindar apoyo a este concepto (Argueta, 2012).
La manera más efectiva de controlar el dolor es la preventiva. Si no logramos
controlarlo con efectividad se pueden generar respuestas en el sistema
cardiovascular que ponen en riesgo la vida del paciente (arritmias, hipertensión,
etc.), y que causan inmunosupresión marcada, incremento en los costos
hospitalarios, mayor mortalidad, cambios morfológicos en los sitios nociceptores
y la médula espinal, que pueden producir aumento en la sensibilidad al dolor y
en la persistencia de éste (Dawn, 2012).
El control del dolor debe ser prioridad fundamental, tanto como cualquier otro
cuidado médico que requiera el paciente, buscando la satisfacción del propio
paciente por su estado y cuidados (Argueta, 2012).
Por éstas razones es más razonable, tener un enfoque multimodal antes, durante
y después del estímulo quirúrgico, es decir, analgesia balanceada perioperatoria,
considerando como para cualquier tratamiento médico, la relación
riesgo/beneficio en cada situación en particular y para cada fármaco y vía de
administración (Argueta, 2012).
Teniendo estas consideraciones de la necesidad del control del dolor se tiene
que acudir al tratamiento intervencionista del dolor que se refiere a la acción que
se lleva a cabo para alterar la producción por el organismo o la transmisión de
las señales dolorosas al cerebro. Puede consistir en un procedimiento invasivo
para tratar o abordar el dolor inyectando un fármaco o implantando un dispositivo
de liberación de un fármaco (Muir et al., 2008).
El espacio epidural es una excelente alternativa para la inyección de fármacos
para el tratamiento intervencionista del dolor. Es la cavidad existente entre la

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duramadre que recubre la médula espinal y el periostio que recubre el canal
espinal. Desde el foramen mágnum, el espacio epidural se extiende hacia atrás
llegando casi hasta la 4ª vértebra coxígea. Las presiones epidurales parecen
influir sobre la distribución y posiblemente sobre la captación vascular de
anestésico locales en dicho espacio (Booth y McDonald, 1988).
La analgesia epidural consiste en la aplicación de un analgésico en el canal
medular (espacio epidural) normalmente a través del espacio lumbosacro. En
este caso bloquea las raíces nerviosas que inervan las regiones caudales del
animal, proporcionando analgesia de los miembros posteriores y de la cavidad
abdominal. La anestesia epidural, empleando un anestésico local, bloquea las
terminaciones nerviosas sensitivas y motoras; el resultado es el bloqueo de la
función nerviosa simpática, la percepción sensorial o la función motora según el
fármaco, el volumen final y la concentración del mismo. La efectividad de la
técnica es del 90% (Cabras y Cediel, 2007).
Los fármacos actúan directamente en la medula espinal, aunque puede haber
absorción sistémica, proporciona buena analgesia intraoperatoria y
postoperatoria, y buena relajación muscular; por tanto permite aplicar dosis bajas
de anestésicos generales para mantener una anestesia adecuada, es decir,
reducir sus efectos adversos y ampliar el margen de seguridad del paciente.
(Cabras y Cediel, 2007).
Se indica la administración epidural preferentemente en pacientes debilitados
con alto riesgo durante una anestesia general, pacientes que requieran control
profundo del dolor, siempre que se realice una cirugía de las extremidades
posteriores o región caudal de la cavidad abdominal (amputación de cola,
extirpación de sacos anales, cirugía perianal y perineal, uretrostomías,
manipulaciones obstétricas y cesáreas, etc.) (Cabras y Cediel, 2007).
Existen contraindicaciones de la administración epidural, tales como, Inflamación
o infección en la zona de punción, infecciones generales activas o septicemia,
hipovolemia sin corregir, hemorragias dentro del canal o alteraciones de la
hemostasia y coagulación, enfermedades axonales degenerativas (centrales o
periféricas), anomalías anatómicas que dificulten la técnica, algunas
enfermedades neurológicas suponen contraindicación parcial (meningitis,
cualquier enfermedad que produzca aumento de la presión intracraneal) (Cabras
y Cediel, 2007).

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La ventaja de la técnica epidural es que se produce analgesia selectiva durante
más tiempo que en el caso de la administración parenteral y además tiene menos
efectos colaterales pues las dosis que se administran son menores (Booth y
McDonald, 1988).
En caninos y felinos la punción se realiza generalmente en el espacio
lumbosacro, bajo estrictas condiciones de asepsia. El paciente se coloca en
decúbito esternal, con los miembros posteriores recogidos y la cabeza apoyada
sobre la camilla, para no influir en la migración cefálica de la solución anestésica
(Otero, 2006).
Existen modulares del dolor en la médula espinal, dentro de los que se
encuentran los inhibidores, tales como, receptores B del ácido gama-
aminobutírico (GABA), Opiáceos, Agonistas α2 adrenérgicos, Adenosina (tipo A1),
Serotonina (5-TH2), Noradrenalina y el Cainato. (Henke y Erhardt, 2004).
Los analgésicos opiáceos siguen siendo la base de la analgesia en el control del
dolor perioperatorio y representan un tratamiento eficaz y de uso común para el
manejo del dolor moderado a severo; además, si éstos son utilizados dentro de
un régimen de tratamiento polimodal pueden ofrecer mejor grado de analgesia y
menos efectos adversos (Gurney, 2012).
La decisión de utilizar un opioide determinado en el espacio epidural debe
basarse en una apropiada evidencia de que su acción está determinada en los
receptores específicos medulares (Henke y Erhardt, 2004).
El Fentanilo epidural, fue estudiado durante los años 80 donde se realizaron
múltiples estudios sobre los opioides lipofílicos en el espacio epidural y por
supuesto concluían que producían analgesia. Desafortunadamente ninguno con
los controles adecuados para comprobar si estaba mediada por un efecto espinal.
Además repostan un ensayo clínico controlado sobre dolor postoracotomía,
donde estudiaron la concentración óptima de fentanilo asociada a bupivacaína
0,1% epidural, y concluyeron que la dosis de 5 µg conseguía el balance más
equilibrado entre el control del dolor y los efectos adversos. También se indica
que recientemente, han realizado un estudio sobre voluntarios sanos para
intentar confirmar la hipótesis sobre el diferente lugar de acción del fentanilo
epidural según se administre en forma de bolos o en infusión continua. En su
grupo observaron cómo la administración en bolos producía una analgesia

12
segmentaria medular y en cambio tras la administración en infusión continua se
conseguía analgesia vía sistémica (Mugabure, Echaniz y Marín, 2007).
Por otro lado el comportamiento del fentanilo epidural en la paciente obstétrica,
en el trabajo del parto, parecen demostrar una selectividad espinal. En un estudio
donde estudiaron a embarazadas durante el parto, mediante analgesia epidural
(AECP) con infusión continua de bupivacaína 0,125%, dividieron en cuatro
grupos, perfusión continua de fentanilo epidural (20 µg), fentanilo i.v. (20 µg), o
de suero salino fisilógico por ambas vías. Encontraron que la dosis de
bupivacaína fue menor en el grupo del fentanilo epidural sin observar diferencias
en el número de efectos secundarios. Sin embargo este último dato en el grupo
de mayor consumo de Anestésico Local (AL), el de perfusión continua de suero
salino, les hacía dudar de la eficacia clínica de la mezcla de fentanilo con AL. En
otro estudio sobre el dolor del trabajo del parto, con analgesia epidural con
ropivacaína 0,1%, ropivacaína 0,1% más fentanilo 2 µg, y ropivacaína 0,2% en
infusión continua a 10 ml. La calidad analgésica fue buena en el primer estadio
del parto con ropivacaína 0,1%, y la asociación de fentanilo mejoraba la
analgesia equiparándola al grupo de ropivacaína 0,2%. No hubo diferencias
entre el número de rescates o de efectos secundarios salvo más incidencia de
hipotensión en el de la ropivacaína al 0,2%. Estos trabajos concluyeron que la
adición de fentanilo epidural en el trabajo del parto reduce la cantidad de AL para
conseguir una analgesia equivalente posiblemente por un efecto directo espinal,
pero no mejora la satisfacción de la paciente ni reduce la incidencia de efectos
adversos. Muchos estudios en humanos y otros mamíferos han demostrado que
los sistemas analgésicos endógenos están activados durante el parto. Si los
opioides endógenos están aumentados durante el trabajo del parto, la cantidad
necesaria de fentanilo exógeno para conseguir la misma analgesia será menor.
De la misma manera, si los requerimientos de AL están disminuidos en la mujer
embarazada, la dosis de opioide necesaria para conseguir efecto analgésico en
presencia de dicho AL será también menor (Mugabure et al., 2007).
El fentanilo es una fenilpiperidina (N-[1-{2-feniletil}-4-piperidinil]-N-fenil-
propanamida), un agonista potente de los receptores opioides μOP3, de gran
lipofilicidad que le permite penetrar fácilmente al SNC, se metaboliza de forma
primaria en el hígado a través del sistema enzimático P450 citocromo oxidasa y
es eliminado a través de la orina (Vallejo et al., 2011).

13
Según Sano y col., 2006, el fentanilo tiene una potencia analgésica relativa 75-
100 veces mayor que la morfina, con inicio de acción y duración cortas. En perros,
al parecer las características farmacológicas son dependientes de la dosis, por
ejemplo después de una dosis IV única, las concentraciones plasmáticas
disminuyen rápidamente en un promedio de 20 minutos, presentando una vida
media de 0.75 a 6.0 horas según, Kukanich y Clark, (2012). Para Pasero (2005),
el fentanilo es considerado como un analgésico valioso, ya que puede ser
administrado por una amplia variedad de rutas para el manejo dolor
perioperatorio. Cuando el fentanilo es administrado vía epidural se mueve
rápidamente sobre de las meninges a través del líquido cerebroespinal, además
de existir propagación a sitios supraespinales y a la circulación general (Gobea,
2013).
La dosis de fentanilo en perros es de 1 – 10 µg/kg (Cabras y Cediel, 2007).
El uso epidural del fentanilo en perras ovariohisterectomizadas para producir
analgesia posquirúrgica será de gran ayuda en el control del dolor posquirúrgico
y el presente trabajo de investigación evaluó el comportamiento del efecto
analgésico del fentanilo administrados por vía epidural (previamente se realizó
la ovariohisterectomía, para una mejor valoración del dolor), para que el Clínico
Veterinario pueda tener una alternativa en la analgesia posquirúrgica que se
puedan suceder en el lugar de actividad de este fármaco.
La investigación proyectó demostrar la hipótesis: la administración epidural del
fentanilo es segura y controla el dolor, por lo que en pacientes caninas
ovariohisterectomizadas aliviará el dolor pos quirúrgico cuando se administra por
vía epidural, se planteó el objetivo general, producir analgesia epidural con
fentanilo en perras ovariohisterectomizadas para prevenir el dolor posquirúrgico
inmediato y controlar el dolor posterior a la intervención; y los objetivos
específicos, i) Registrar los signos de dolor posquirúrgico inmediato en pacientes
caninas ovariohisterectomizadas, tras la administración epidural de fentanilo y
por tres días consecutivos a intervalos de 2 horas mediante la observación de
los signos subjetivos de presencia de dolor; ii) Determinar las constantes
fisiológicas de las pacientes caninas ovariohisterectomizadas tras la
administración epidural de fentanilo y iii) Identificar los efectos indeseables del
fentanilo de administración epidural.

14
 CAPITULO II
METODOLOGÍA

El trabajo de investigación se llevó a cabo en las instalaciones del Laboratorio

de Farmacología Veterinaria de la Escuela Profesional de Medicina Veterinaria
de la Facultad de Zootecnia de la Universidad Nacional de Piura, que tiene la
siguiente ubicación: Latitud 05°10´00¨ Sur, longitud 80°36´51¨ Oeste, y una
altitud de 30 msnm y tuvo una duración de 9 meses comprendidos entre los
meses de Setiembre de 2014 a Junio de 2015.

2.1. MUESTRA

Para la investigación se seleccionaron 10 canes hembras mayores de 1 año de

manera accidental.

2.2. ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

Se procedió a la administración de pre anestésico a los especímenes de la

siguiente manera:
- Sulfato de atropina vía intramuscular a dosis de 0.044 mg/kg de peso vivo
- Maleato de acepromazina vía intramuscular a dosis de 1 mg/kg de peso
vivo.

Después de 10 minutos se administró clorhidrato de ketamina conjuntamente

con clorhidrato de fentanilo vía epidural en la misma jeringa en dosis de:
- Clorhidrato de Ketamina: 10 mg/kg
- Clorhidrato de Fentanilo: 10 µg/kg

2.3. ADMINISTRACIÓN EPIDURAL DE MEDICAMENTOS

La administración epidural se realizó siguiendo la técnica descrita por Bistner,

Ford y Raffe (2002). (Ver anexo 2)

15
2.4. TÉCNICA DE LA OVARIOHISTERECTOMÍA

Se realizó ovariohisterectomías (OVH) en los animales experimentales siguiendo

la técnica descrita por Morales (2009). (Ver anexo 1)

2.5. EVALUACIÓN

Después de la inyección epidural se realizó la prueba de sensibilidad al dolor

evaluando la sensibilidad cutánea mediante compresión con pinzas
hemostáticas y la emisión de quejidos a los 5, 10, 15, 30 y 45 minutos.
El efecto en la anestesia epidural se realizó mediante la observación de:
- El tiempo de latencia (inicio de la analgesia y perdida de la actividad
motora)
- Tiempo de cirugía.
- Incorporación del animal.
- La presentación de efectos secundarios.
- Valoración del dolor posquirúrgico.
o Actividad.
o Temperamento.
o Vocalización.
o Ingestión de Comida.
o Automutilación.

Se midieron la temperatura corporal, la frecuencia cardíaca y la frecuencia

respiratoria.

2.6. ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los resultados obtenidos fueron analizados haciendo uso de la estadística

descriptiva expresada en promedios y desviación estándar para los valores
numéricos.

16
 CAPITULO III
RESULTADOS Y DISCUSIÓN

3.1. ANESTESIA – ANALGESIA DEL TREN POSTERIOR DURANTE LA

OVARIOHISTERECTOMÍA
La anestesia – analgesia del tren posterior para evaluar la pertinencia de la
realización de la OVH, se determinó evaluando el efecto de la administración
epidural de ketamina y fentanilo, midiendo la sensibilidad cutánea y la emisión
de quejido por parte de los pacientes.

Tabla 1. Efecto de la asociación ketamina-fentanilo en la sensibilidad cutánea y

emisión de quejidos de las perras.

SENSIBILIDAD CUTÁNEA Y QUEJIDOS

PERRO EDAD PESO
(MINUTOS)
Nº (AÑOS) KG 0 5 10 15 30 45
1 2 11 P A A A A A
2 2 13 P A A A A A
3 3 16 P A A A A A
4 5 10 P A A A A A
5 6 12 P A A A A A
6 3 13 P A A A A A
7 4 14 P A A A A A
8 1 16 P A A A A A
9 6 15 P A A A A A
10 5 13 P A A A A A
P = Presencia
A = Ausencia

La tabla 1 muestra la ausencia de la sensibilidad cutánea y la emisión de quejidos

desde el inicio hasta el término de la evaluación del efecto anestésico –
analgésico de la asociación de ketamina – fentanilo, administrados por vía
epidural en dosis de 10 mg/kg y 10 µg/kg respectivamente, cuando se evaluó a
los 5, 10, 15, 30 y 45 minutos post administración, tiempo de duración de la OVH.
Esto demuestra la actividad de los fármacos en el espacio lumbosacro debido
posiblemente al efecto analgésico local reversible del fentanilo como lo indica
Rocha (2007), debido posiblemente, como lo afirma Vidal, Aragón y Torres (2006)
a que los opioides actúan sobre receptores específicos, ampliamente distribuidos

17
por el sistema nervioso central, así como a nivel periférico y cuando se
administran en el espacio epidural permite su unión a un elevado número de
receptores opioides, la mayoría tipo mu, seguidos de kappa y delta, pre y post-
sinápticos, de la sustancia gelatinosa del asta dorsal medular. La activación de
los receptores mu produce analgesia supraespinal y espinal, depresión
respiratoria y bradicardia. Los receptores kappa median analgesia espinal y
sedación, mientras que los receptores delta participan en la analgesia
supraespinal y espinal. Cuando se bloquean, se produce una interrupción de la
transmisión nociceptiva, sin producir bloqueo simpático ni motor; y por la
actividad anestésica inherente de la ketamina demostrada por investigadores por
la capacidad para bloquear de forma no competitiva el canal de cationes que es
regulado por un tipo de receptor para aminoácidos excitatorios: el receptor para
el N-metil-d-aspartato (NMDA).
Así mismo Gynosar, Riley y Angst (2003) en su investigación, se plantean la
hipótesis de la actividad espinal del fentanilo y menciona que la infusión continua
de fentanilo fue tres veces más potente cuando se administró por vía epidural
que su administración intravenosa, demostrando, que este marcado incremento
de la potencia de la administración epidural, es debido supuestamente por un
mecanismo de acción de predominio espinal y no central.
Estos resultados concuerdan con Mendoza y Sánchez (2007) quienes
demostraron la pertinencia de realizar OVH mediante la administración epidural
de ketamina; así como con Sánchez (2012 y 2013), quien demuestra en sus
investigaciones, la realización de OVH en perras, con anestesia epidural
administrando ketamina con tramadol y ketamina con dexametasona.

3.2. TIEMPO DE LATENCIA, CIRUGÍA, REACCIÓN MOTORA Y

PRESENCIA DE DOLOR DURANTE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

El tiempo de actividad anestésica – analgésica durante la ovariohisterectomia,

de la administración epidural de ketamina y fentanilo, se determinó, evaluando
el tiempo de latencia, lapso entre la administración de los fármacos y el de inicio
de la cirugía, tiempo de cirugía, lapso que duró la realización de la cirugía, tiempo
de reacción motora, lapso entre la administración epidural y el momento en que
la paciente recupera totalmente su postura erguida, y la presencia de dolor.

18
Tabla 2. Tiempo de latencia, de cirugía y de reacción motora de la administración
epidural de ketamina y fentanilo, y presencia de dolor durante la
ovariohisterectomía

TIEMPO DE
TIEMPO DE TIEMPO DE INCISIÓN DISECCIÓN
PERRA REACCIÓN SUTURA
LATENCIA CIRUGÍA EN PIEL Y DIÉRESIS
MOTORA
Nº (MINUTOS) (MINUTOS) (DOLOR) (DOLOR) (DOLOR)
1 3 40 130 AD AD AD
2 4 40 120 AD AD AD
3 5 35 110 AD AD AD
4 3 30 100 AD AD AD
5 3 30 90 AD AD AD
6 4 35 110 AD AD AD
7 4 35 130 AD AD AD
8 5 40 140 AD AD AD
9 4 30 90 AD AD AD
10 3 30 90 AD AD AD
PROMEDIO 3,8 34,5 111 AD = AUSENCIA DE DOLOR
DESVIACIÓN
ESTANDAR
0,75 4,15 17,58

El cuadro 2 muestra un tiempo de latencia en promedio de 3,8 minutos y una

desviación estándar de 0,75, que no concuerdan con los resultados obtenidos
por Mendoza y Sánchez (2007) que obtuvieron un promedio de 1,8 minutos para
la administración única de ketamina por vía epidural, y con la investigación de
Sánchez (2011) que obtiene un promedio de 1,94 minutos para la combinación
xilacina – ketamina, debido probablemente a que tales resultados de las
investigaciones se realizaron con mayores dosis de ketamina (15 mg/kg); sin
embargo está distante de los resultados obtenidos por López et al. (2000) en un
estudio en búfalos utilizando la asociación xilacina – ketamina, que obtuvieron
en promedio de 11 minutos para la insensibilidad del tren posterior.

3.3. REALIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

La pertinencia de la realización de la OVH, en los pacientes, se determinó,

mediante la evaluación de la presencia o ausencia de dolor durante el tiempo
que duró la intervención quirúrgica, en tres niveles, a saber, a nivel de piel, de
músculo y a nivel de vísceras abdominales evidenciándose falta de sensibilidad

19
durante la cirugía, al incidir en piel, músculo y vísceras, llegándose a culminar la
intervención quirúrgica con éxito en todos pacientes.
Estos resultados, así como los obtenidos por Mendoza y Sánchez (2007) quienes
utilizaron sólo ketamina, y por Sánchez (2011) quien uso xilacina y ketamina,
muestran el éxito en la realización de las OVH, sin embargo hay que resaltar que
el presente trabajó utilizó dosis de 10 mg/kg para la ketamina, mientras que las
otras investigaciones utilizan la dosis de 15 mg/kg para la ketamina.

3.4. CONSTANTES FISIOLÓGICAS DE LOS PACIENTES

La temperatura corporal, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria,

fueron las constantes fisiológicas que se midieron y evaluaron antes y durante el
periodo de anestesia – analgesia producida por la administración epidural
fentanilo conjuntamente con ketamina.

Tabla 3. Constantes fisiológicas en la pre anestesia, durante la anestesia y pos

anestesia.

FRECUENCIA
PERRO TEMPERATURA FRECUENCIA CARDIACA
EDAD RESPIRATORIA
Nº PREAN ANEST POSAN PREAN ANEST POSAN PREAN ANEST POSAN
1 2 39,0 38.8 38.9 106 94 98 20 16 18
2 2 39.1 39,0 39,0 110 96 100 22 16 20
3 3 38.7 38.2 38.4 100 92 96 18 16 16
4 5 38.5 38.1 38.1 98 90 90 18 16 18
5 6 38.5 38.0 38.1 96 90 94 16 14 16
6 3 39,0 38.5 38.4 104 94 94 20 16 18
7 4 38.8 38.8 38.8 98 94 96 18 16 18
8 1 39.4 38.9 38.7 112 98 100 24 18 22
9 6 38.5 38,0 38.2 94 86 90 18 16 16
10 5 38.5 38.9 38,0 96 90 96 18 16 18
PROMEDIO 39,0 38,5 38,5 101,4 92,4 95,4 19,2 16,0 18,0
DESVIACIÓN
0,01 0,71 0,71 6,26 3,50 3,53 2,35 0,94 1,89
ESTÁNDAR
PREAN = PREANESTESIA
ANEST = ANESTESIA
POSAN = POS ANESTESIA

El cuadro 3 muestra las constantes fisiológicas de los animales experimentales

previos a la anestesia, durante el período de anestesia y en el pos anestesia

20
inmediata, mostrando variaciones leves, que, sin embargo, se mantienen dentro
de los parámetros normales considerados por Radostits (2002).
Estos resultados concuerdan con lo que manifiesta Arteta et al. (2016) en su
investigación realizado en el Hospital Nacional Guillermo Almenara, Perú, en
pacientes humanos ASA I y II, quienes concluyen que la frecuencia cardiaca y
respiratoria se alteran sin significancia clínicamente cuando se administró
fentanilo por vía epidural a los pacientes en recuperación de cirugías abdominal
y miembros inferiores.

3.5. EFECTOS SECUNDARIOS O REACCIONES ADVERSAS

No se observaron reacciones adversas durante la intervención quirúrgica, ni

mucho menos, en el posquirúrgico hasta las 72 horas que duró la observación
del paciente.
Esta experiencia, confirma la afirmación de Vidal et al. (2006), en su experiencia
con pacientes humanos pediátricos, quienes mencionan la disminución del
riesgo de efectos adversos en la administración epidural de los opioides, frente
a la administración parenteral de los mismos. Así mismo, estos autores afirman
que, aunque la posibilidad de depresión respiratoria es mínima, al usar fentanilo
como coadyuvante en anestesia epidural en niños parece que sería
recomendable la vigilancia de estos pacientes en unidades de reanimación si se
disponen de los medios necesarios, para poder prevenir cualquier incidencia, no
siendo estrictamente necesario para la utilización de fentanilo epidural ya que los
beneficios que aporta parecen ser importantes frente a la baja incidencia de
complicaciones que presenta.
De León-Casasola y Lema (1966) y Valverde, Dyson y McDonnell (1989),
afirman que los opioides han sido exitosamente utilizados en el hombre y en el
perro para producir analgesia caudal regional con una baja incidencia de efectos
colaterales sistémicos, según lo reporta Castro (2005).
Otra investigación realizada por Aragón et al. (2004), mencionan la adición de
fentanilo 50 μg al anestésico local, bupivacaína hiperbara en anestesias
subaracnoideas para cesáreas es una técnica eficaz que permite una baja
incidencia de efectos adversos, excepto el prurito con carácter leve.

21
Así mismo, Ríos (2013), en su investigación realizada en Toluca, Méjico,
administrando fentanilo y ropivacaína vía peridural en perras pos histerectomías,
concluye que la analgesia posoperatoria en el grupo donde se empleó
ropivacaína 2% 20mg y fentanilo 100mcg por vía peridural no se documentaron
eventos adversos como naúseas, vómitos, prurito y depresión respiratoria ni
variaciones en los signos vitales como consecuencia a la administración de
fentanilo por vía peridural.
Además, la investigación de D’Angelo et al. (1998), menciona la disminución
drástica de los efectos secundarios del fentanilo administrado por vía epidural,
frente a la administración intravenosa de este fármaco, incluso frente al grupo de
paciente donde se administró solución salina, para controlar el dolor.

3.6. VALORACIÓN DEL DOLOR

El dolor fue evaluado valorando el posquirúrgico inmediato, dentro de las 3 horas

inmediatamente después de la intervención quirúrgica y el posquirúrgico tardío,
después de las 3 horas de la intervención hasta que presente algún signo de
dolor y con un límite de 3 días (72horas)
Tabla 4. Valoración del dolor en el posquirúrgico inmediato y en el posquirúrgico
tardío

PERRO VALORACIÓN DEL DOLOR

INGESTIÓN DE
Nº ACTIVIDAD TEMPERAMENTO VOCALIZACIÓN COMIDA AUTOMUTILACIÓN
PQI PQT PQI PQT (h) PQI PQT (h) PQI PQT (h) PQI PQT (h)
1 SC SC 72 SC SC 72 NP NP 72 SC SC 72 NP NP 72
2 SC SC 72 SC SC 72 NP NP 72 SC SC 72 NP NP 72
3 SC SC 72 SC SC 72 NP NP 72 SC SC 72 NP NP 72
4 SC SC 72 SC SC 72 NP NP 72 SC SC 72 NP NP 72
5 SC SC 72 SC SC 72 NP NP 72 SC SC 72 NP NP 72
6 SC SC 72 SC SC 72 NP NP 72 SC SC 72 NP NP 72
7 SC SC 72 SC SC 72 NP NP 72 SC SC 72 NP NP 72
8 SC SC 72 SC SC 72 NP NP 72 SC SC 72 NP NP 72
9 SC SC 72 SC SC 72 NP NP 72 SC SC 72 NP NP 72
10 SC SC 72 SC SC 72 NP NP 72 SC SC 72 NP NP 72
PROMEDIO 72 72 72 72 72
DESVIACIÓN
ESTÁNDAR 0 0 0 0 0
PQI = Pos Quirúrgico
Inmediato PQT = Pos Quirúrgico Tardío
SC = SIN
CAMBIOS NP = NO SE PRESENTÓ (h) = HORAS

22
La tabla 4 muestra la valoración del dolor, indicando que la actividad del paciente
no sufrió cambios en el posquirúrgico inmediato que se evaluó durante las 3
horas inmediatamente culminada la intervención quirúrgica; así, el
temperamento de los pacientes no sufrió variaciones, la vocalización (gemidos)
no se presentó, la ingestión de comida sin cambios y la automutilación no se
presentó y en el posquirúrgico tardío muestra que hasta las 72 horas los
pacientes no muestran signos de dolor.
Esta supresión del dolor se debe, según Vidal et al. (2006), a la presencia de un
elevado número de receptores opioides localizados en la sustancia gelatinosa
del asta dorsal medular y donde la inyección epidural de opioides permite la
unión de forma saturable y competitiva con estos receptores, con lo que se
consigue analgesia y disminución del riesgo de efectos adversos asociados a la
administración parenteral de los mismos.
Otro trabajo de investigación realizado por Lerman et al. (2003), afirma la
duración de la analgesia durante 24 horas de la asociación de fentanilo con
levobupivacaína, utilizando la dosis de 1 µ/ml de fentanilo, en la anestesia –
analgesia caudal de niños.
Así mismo, la investigación realizada por Aragón et al. (2004), reporta la adición
de fentanilo 50 μg al anestésico local, bupivacaína hiperbárica en anestesias
subaracnoideas para cesáreas es una técnica eficaz que permite un aumento en
la intensidad y duración del bloqueo sensitivo prolongando la analgesia
postoperatoria durante más de 6 horas sin afectar la recuperación del bloqueo
motor y sin repercusión fetal.
Sin embargo la investigación de Valera y Morales (2005), mencionan que el
tiempo más frecuente de aparición del dolor postoperatorio con el uso de
fentanilo epidural utilizando 100 µgr asociado a anestésicos locales, fue a las
cuatro horas.
También Martínez (2013), afirma la duración del efecto analgésico del fentanilo,
cuando es administrado por vía epidural, de 3 a 4 horas, a una dosis de 1 a 2
µgr/kg en perros y gatos.
Otra investigación, realizada por Ríos (2013), concluye que la analgesia
posoperatoria en el grupo, en el cual se empleó ropivacaína 2% 20mg y fentanilo
100mcg por vía peridural fue más eficaz (t=0.02) con respecto al grupo donde se
empleó solo ropivacaína 2% 20mg por vía peridural, por lo que la combinación

23
de ropivacaína 2% 20mg y fentanilo 100mcg administrados por vía peridural es
una medida terapéutica eficaz y segura para el manejo del dolor posoperatorio
en pacientes sometidas a histerectomía total abdominal, con un tiempo de
analgesia en promedio de 4 horas.
Por otro lado, Ginosar et al. (2003), estudiaron el trabajo del parto en nulíparas
bajo la administración epidural de bupivacaína 0,125% hasta conseguir la
desaparición total del dolor, y continuaron con una infusión epidural de
bupivacaína 0,0625%, a la cual añadieron en dos grupos, fentanilo epidural o
intravenoso. Determinaron que la infusión de fentanilo era más de tres veces,
más potente cuando se administraba vía epidural, que cuando se hacía vía
intravenosa, sugiriendo una acción selectiva espinal en estas condiciones.

24
 CAPITULO IV
CONCLUSIONES

4.1. La administración conjunta de clorhidrato de fentanilo y clorhidrato de

ketamina, por vía epidural en dosis de 10 µg/kg y 10 mg/kg
respectivamente, producen anestesia por un tiempo suficiente para
proceder a desarrollar Ovariohisterectomías con total insensibilidad en
piel, músculo y vísceras.

4.2. La variación de las constantes fisiológicas de los pacientes en esta

experiencia es muy leve y se encuentran enmarcadas dentro de los
valores normales.

4.3. La administración epidural de clorhidrato de fentanilo no produce efectos

secundarios indeseables durante el tiempo que duró la
ovariohisterectomía, se recuperó la paciente y se evaluó el dolor.

4.4. Existe un eficaz control del dolor posquirúrgico tanto inmediato como
tardío hasta las 72 horas, actividad vinculada con el opioide fentanilo
administrada por vía epidural.

25
 CAPITULO V
RECOMENDACIONES

5.1. Realizar trabajos de investigación donde se evalúen los parámetros

hematológicos y la bioquímica sanguínea cuando se emplea el fentanilo
en administración epidural.

26
 CAPITULO VI
BIBLIOGRAFIA

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32
ANEXOS

1. TÉCNICA QUIRURGICA (Morales, 2009)

En primer lugar (previo vaciado de la vejiga) se procede a la realización de

una laparotomía mediana postumbilical, incidiendo en la piel desde el ombligo
hasta un punto medio entre el ombligo y el borde anterior del pubis. Se
secciona a continuación tejido subcutáneo con cuidado hasta llegar a
identificar la línea alba, que es una banda fibrosa de color blanco nacarado,
en la cual convergen los músculos que forman la pared abdominal. Para llegar
al interior de la cavidad abdominal se hace una microlaparotomía en algún
punto de la línea alba. En este momento se tiene que tener cuidado de no
lesionar ningún órgano abdominal, para ello, con unas pinzas de disección
con dientes, se toma la pared muscular a ambos lados de la línea alba en el
punto elegido y se tracciona de ella hacia arriba, con el fin de alejarse del
contenido abdominal y entonces incidir con un bisturí. Posteriormente se
introduce un dedo por este ojal y se comprueba que no existen adherencias
de ninguna víscera a la pared abdominal. A continuación, ya podemos abrir la
línea alba con bisturí o tijeras. Se ha de tener también cuidado de no dañar
nada, para ello se usa una sonda acanalada o se colocan los dedos por debajo
de la pared abdominal para tensarla y así proteger aún mejor las estructuras
internas del abdomen. Si el útero esta agrandado (ej en piometras), se podrá
requerir una incisión de mayor longitud.
Elevar la pared abdominal izquierda con pinza de disección y
localizar el cuerno uterino izquierdo (con gancho de
ovariohisterectomía o con el dedo índice). El ligamento suspensorio
se estira o rompe traccionando con el dedo índice. La tensión debe
estar dirigida más hacia caudal (paralela a la pared corporal dorsal)
que perpendicular a la incisión, ya que puede desgarrar el paquete
vascular ovárico. Rara vez se necesita ligar el ligamento
suspensorio por separado dada su escasa vascularización. Se
localiza la arteria y vena ovárica y se realiza una “ventana” en el
mesovario, inmediatamente caudal a los vasos.

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Se clampea el paquete vascular ovárico con 2 pinzas hemostáticas.

Es muy importante mantener localizado el ovario con los dedos mientras se

aplica la primera pinza para asegurar que se extrae todo el ovario. Luego se
coloca una tercera pinza sobre el ligamento propio, entre el ovario y el cuerno
uterino para seccionar por último el pedículo entre la pinza central y el ovario.
Las pinzas se deben colocar lo más cerca posible del ovario para evitar la
inclusión accidental del uréter.

Para realizar todas las ligaduras es preferible el material

absorbible. Se coloca una ligadura circunferencial laxa alrededor
del clamp proximal. Esta pinza se retira a medida que se va
ajustando la ligadura circunferencial, de forma que esta queda en el
surco dejado por la pinza hemostática.

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 A continuación se coloca una ligadura por transfixión entre la
primera ligadura circunferencial y el extremo seccionado del
pedículo.

Se toma el pedículo con pinzas (sin asir a las ligaduras) y se

libera la hemostasia, inspeccionándolo en busca de hemorragia. Si
esto no ocurre, se coloca el pedículo dentro del abdomen.
Se aisla el cuerno uterino derecho siguiendo distalmente al
izquierdo hasta la bifurcación. Se repite el procedimiento de
ligaduras sobre el pedículo ovárico derecho. Se realiza una ventana
en el ligamento ancho, adyacente a la arteria y vena uterinas, y se
lo desgarra. Rara vez se requiere la ligadura en masa de los
ligamentos ancho y redondo, pero es necesaria en los grandes
vasos del ligamento ancho.

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 Se exterioriza el cuerpo uterino y se localiza el cervix. Muchas son las técnicas
que se han utilizado para ligar y seccionar el cuerpo uterino de acuerdo con su
tamaño y la preferencia del cirujano. Cuando el útero es pequeño se puede
realizar un triple clampeado. Se colocan 3 pinzas inmediatamente proximales al
cervix, teniendo cuidado al hacerlo, ya que pueden cortar el tejido en vez de
comprimirlo. El cuerpo uterino se secciona entre la pinza central y proximal. La
arteria y venas uterinas se ligan de forma independiente entre la pinza distal y el
cervix. Se coloca una ligadura circunferencial y floja distal a esta pinza y se la
retira a medida que se ajusta la ligadura sobre el surco que deja. Se coloca una
ligadura de transfixión entre la ligadura circunferencial y la pinza restante para
luego sacarla. Se evalúa el muñon uterino en busca de hemorragia y se coloca
en el abdomen.
Una segunda técnica para ligar el cuerpo uterino consiste en colocar puntos
de transfixión sobre cada lado del tórax (bilaterales). El cuerpo uterino se
exterioriza y se lleva hacia atrás. Estas ligaduras de transfixión inicialmente
incorporan a la vena y arterias uterinas y a un tercio del ancho del útero y se
colocan a cada lado del cuerpo uterino. Proximal a estas ligaduras se puede
pinzar para impedir el reflujo de sangre en el momento de la sección. El cuerpo
uterino se secciona entre la pinza y la ligadura proximal.

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 Se evalúa el muñon uterino en busca de hemorragia y se coloca
dentro del abdomen. Esta técnica tiene la ventaja de no colocar
pinzas en la zona uterina que va a ser ligada; por lo tanto, se elimina
la posibilidad de seccionar tejido durante la colocación de aquellas.
Cuando el cuerpo uterino está muy agrandado para ligarlo, se
puede utilizar una sutura de Parker-kerr. La arteria y vena uterinas
se ligan por separado, distal a la sutura que acabamos de
mencionar.
Los pedículos ováricos y el muñón uterino se deben evaluar en
busca de hemorragias antes de comenzar con la sutura de la pared
abdominal. El pedículo ovárico izquierdo se localiza mediante la
retracción del colon descendente hacia medial para exponer la fosa
paralumbar izquierda. La retracción del duodeno descendente hacia
medial expone la fosa paralumbar derecha y el pedículo ovárico
derecho. Los pedículos ováricos se ubican inmediatamente en
caudal del polo posterior de los riñones. El muñón uterino reside
entre la vejiga urinaria y colon y se localiza con la retroflexión vesical.
Cuando se hacen estas evaluaciones no se deben tomar las
ligaduras con las pinzas porque una tracción excesiva podría
soltarlas.
La incisión abdominal se cierra con un patrón de sutura ininterrumpida simple
utilizando material absorbible o continua simple con material no absorbible
(polipropileno o nailon monofilamento). Las suturas deben colocarse en la vaina
externa del recto, pero no es necesario que lleguen a la vaina interna del recto
ni al peritoneo. El tejido subcutáneo y la piel se suturan como siempre.
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Anexo 2.
La inyección epidural sigue procedimiento: (Bistner y Ford, 2002)
a. El paciente se coloca en decúbito ventral o lateral.
b. Las extremidades posteriores se extienden para exponer el espacio
lumbosacro.
c. Prepare un área pequeña sobre la última vértebra lumbar y el sacro como
para procedimiento aséptico.
d. Identificar la cara cráneo dorsal de las alas iliacas y se traza una línea
imaginaria que una las alas iliacas.
e. El dedo índice puede fácilmente palpar el espacio entre las apófisis
espinosas de la última vértebra lumbar y el sacro.
f. Se dirige la aguja de calibre apropiado de acuerdo al paciente hacia abajo
y exactamente en la línea media.
g. Se nota la resistencia cuando se llega al ligamento intervertebral y la
presión continúa para penetrarlo.
h. Si se encuentra hueso, la aguja se jala ligeramente y dirige de nuevo en
busca del espacio adecuado.
i. Cuando se nota que la aguja ha pasado a través del ligamento
intervertebral, se suspende la presión y se inyecta el líquido, el cual debe
ingresar sin ofrecer resistencia.