Comisia de Ortopedie

OSTEOMIELITELE
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
P ro f . d r. N . G e o rg e s c u ( I a [ i )

OSTEOMIELITA HEMATOGENÃ ACUTÃ (OHA)

1. Introducere
Osteomielita acutã se întâlneºte la orice vârstã dar are maximum de frecven-
þã în perioadele de creºtere intensã a organismului. Acest fapt explicã de ce 85%
din îmbolnãviri apar pânã la 16 ani (un vârf de frecvenþã sub 2 ani ºi al doilea
între 8 ºi 12 ani)
Sediul este în metafizele fertile ale oaselor ºi din aceastã cauzã în 75% din
cazuri este interesatã o metafiz㠄aproape de genunchi“ ºi în 12% de cazuri „de-
parte de cot“. Restul localizãrilor se împart între extremitatea femuralã superioa-
rã, extremitatea inferioarã a tibiei, bazin, rar oasele scurte ºi plate (1-2%). Ver-
tebrele pot fi afectate la adult. Existã o preponderenþã masculinã. Traumatismul
este întâlnit la o treime din cazuri în istoricul bolii.
2. Criteriile de diagnostic clinic ºi paraclinic
Existã destule semne pentru stabilirea diagnosticului în faza de debut (prime-
le 48 de ore) dar în acest caz, diagnosticul nu poate fi decât evocat. Începerea
tratamentului în aceastã fazã vindecã boala.
Criteriile de diagnostic în faza de debut sunt:

Diagnosticul evocat
l Identificarea porþii de intrare (poartã aparentã): existenþa în antecedentele
recente (21 de zile) a unei foliculite, a unui furuncul sau panariþiu (o treime din
cazuri);
l Semne generale de infecþie (febrã, transpiraþii, tahicardie, tahipnee, facies
vultuos, limbã saburalã, etc);

339
 l Semnele locale prezente în zonele de elecþie (metafize fertile, coloanã ver-
tebralã) sunt sãrace, de unde necesitatea unei examinãri atente, cu multã rãb-
dare, blândeþe ºi perseverenþã. În acest fel vom putea constata subiectiv exis-
tenþa durerii spontane ºi impotenþei funcþionale la nivelul unei metafize articulare
(ex.: genunchi, umãr, rahis), iar obiectiv articulaþia afectatã se aºeazã într-o po-
ziþie antalgicã (ex.: flexum de genunchi), iar palparea precisã („one finger pain“)
stabileºte topografia durerii; de exemplu la nivelul extremitãþii inferioare a femu-
rului: circumferenþial metafizar deasupra articulaþiei.
l Au importanþã ºi trei semne negative:
- articulaþie indemnã clinic (diagnostic diferenþial cu artrita ºi RAA);
- nu existã limfangitã (diagnostic diferenþial cu infecþia superficialã pe
una din feþele articulaþiei);
- nu existã adenopatie.
În aceastã etapã a diagnosticului evocat este necesarã internarea în spital, de
urgenþã, pentru întãrirea supoziþiei diagnostice cu ajutorul criteriilor paraclinice.
Diagnosticul de laborator:
- leucocitozã cu PMN crescute;
- VSH crescut;
- Hemoculturã ºi uroculturã pozitive (în 50% din cazuri).
Radiografie regionalã - normalã (diagnostic diferenþial cu fractura fãrã depla-
sare).
Puncþie apiraþie osoasã - se practicã cu ac standard 16-18, o puncþie a pãrþilor
moi juxtametafizare ºi dacã nu existã secreþie atunci cu acul se perforeazã cor-
ticala osoasã ºi se aspirã conþinutul medular pentru antibiogramã.
Scintigrafie (cu technetium) - indicã o creºtere a fixãrii în regiunea metafizarã
examinatã anterior.
RMN - este capabilã sã distingã o colecþie sangvinã de una purulentã ºi este
de ajutor în cazurile atipice.
Criteriile de diagnostic în faza de stare sunt:
- Identificarea porþii de intrare (posibilã la o treime din pacienþi).
- Semne generale de infecþie.
- Semnele locale sunt ca în faza de debut dar, în aceastã fazã, se completea-
zã prin apariþia abcesului subperiostal: durere, roºeaþã, împãstare sau chiar
fluctuenþã.
- Puncþia abcesului este pozitivã ºi recolteazã puroi.
În acest moment avem un diagnostic de certitudine al OHA în faza de stare
(abces subperiostal) ºi pentru începerea tratamentului este necesarã aprofun-
darea investigaþiilor.
Explorãrile paraclinice pe lângã leucocitozã, VSH aduc ºi alte date:
- antibiograma secreþiei recoltate pentru alegerea corectã a antibioticului;

340
 - radiografia convenþionalã a regiunii care va fi deasemenea normalã în
primele 10 zile;
- radiografia cu raze moi poate descoperi umbra abcesului.
- RMN descoperã colecþia purulentã.
3. Tratamentul prespital
Bolnavul va fi internat de urgenþã.
Pentru intervalul între consultaþie ºi internare este indicatã ºi utilã aplicarea
urmãtoarelor mijloace de tratament:
- medicaþie analgezicã;
- combaterea febrei;
- imobilizarea regiunii.
4. Criteriile de internare ºi secþia în care este indicatã internarea
Orice bolnav cu diagnosticul evocat sau de certitudine se va interna în secþia
de chirurgie infantilã (copil) sau ortopedie (adult). Stãrile toxico-septice pot fi spi-
talizate ºi în secþia de terapia intensivã a spitalului. Dacã spitalul nu are o secþie
de profil bolnavul se va interna într-un serviciu de chirurgie generalã.
5. Tratamentul în spital
Este diferit în funcþie de faza în care a fost surprinsã afecþiunea - debut sau
stare.
FAZA DE DEBUT (diagnostic evocat).
Mãsuri terapeutice generale (stare septicã):
- combaterea febrei;
- combaterea durerii (analgezice repetate, imobilizare);
- reechilibrare hidroelectroliticã;
Mãsuri specifice OHA în faza de debut.
Tratament conservator constând din „antibiotice într-un sfert de orã, ghips în
douã ore“ (Laurence).
A. Antibioterapie

B. Imobilizare ghipsatã
A. Ideal ar trebui fãcutã conform sensibilitãþii germenului identificat la hemo-
culturã, uroculturã, în materialul recoltat prin puncþie - aspiraþie. Administrarea
antibioticelor este atât de importantã încât începerea tratamentului nu poate
aºtepta rezultatul antibiogramei.

În practicã alegerea antibioticului se bazeazã pe aspectul secreþiei recoltate

la puncþie (când existã) ºi mai ales pe cunoaºterea spectrului bacterian întâlnit
în mod obiºnuit. Urmãtoarele recomandãri pot fi folosite pentru a ghida trata-
mentul cu antibiotice înainte de a dispune de datele de laborator (tabelul I).

341
 Tabel I. Alegerea antibioticului în OHA
VÂRSTA GERMENUL ANTIBIOTIC
Sub 4 ani Gram-negativi Cefalosporine (generaþia II )
(6 luni-4 ani) Haemophilus Cefuroxim-Cefamandol
Influenzae
Copii peste 4 ani Stafilococ auriu Cefalosporine
ºi adult (60-90%) Amoxicilinã ºi
acid clavulanic
(inhibitor beta-lactamazã)
Streptococ Benzil-penicilina
Pacienþii compromiºi Pseudomonas Cefalosporine(generaþia III)
imunitar (dependenþi Proteus sau/ ºi
de heroinã) Gentamicina
Pacienþii cu Salmonella Cefalosporine (generaþia III)
hemoglobinopatii Co-trimoxazol

În ceea ce priveºte calea de administrare a antibioticelor ºi durata tratamen-

tului:
- se acceptã ca la început sã fie folositã pentru 3-4 zile calea intravenoasã;
- durata de administrare este controversatã; dupã primele patru zile, se con-
tinuã cu administrarea antibioticului per os pentru 3-6 sãptãmâni pânã la nor-
malizarea aspectelor clinice ºi a celor de laborator (VSH este considerat ca un
parametru extrem de util)
B. Imobilizarea regiunii afectate cu ajutorul aparatului ghipsat face parte din
protocolul de tratament al osteomielitelor. Ex.: aparat ghipsat bicruropedios pen-
tru OHA cu sediul la metafiza femuralã inferioarã.

FAZA DE STARE (diagnostic de certitudine).

Mãsurile terapeutice generale (starea septicã) sunt identice cu cele din faza
de debut.
Mãsurile specifice OHA în faza de stare:
La schema de tratament menþionatã anterior (antibioterapie ºi imobilizare) se
adaugã ºi un gest chirurgical care vizeazã abcesul subperiostal.
Existã douã indicaþii pentru chirurgie:
- prezenþa abcesului;
- pacientul nu rãspunde la tratamentul cu antibiotice dupã un interval de
24-48 ore în ciuda administrãrii corecte a antibioticului (abces ocult).
Scopul tratamentului chirurgical este nu numai de drenaj al abcesului ci ºi de
excizie a þesuturilor necrotice, stabilirea unei comunicãri între cortex ºi canalul
medular (forarea câtorva gãuri mici) ºi, dacã prin ele se exteriorizeazã secreþie

342
purulentã, se practicã o fereastrã în corticalã pentru drenajul abcesului. În final,
ºi acest lucru este de maximã importanþã, plaga este închisã sub protecþia drena-
jului instilator - aspirativ. Se sperã în acest fel restabilirea circulaþiei periostale
ºi evitarea necrozei osoase.
6. Durata medie de spitalizare ºi criteriile de externare.
În OHA surprinsã în faza de debut, (24-48 h) durata medie de spitalizare este
de aproximativ 25 zile (bolnavul continuã uneori tratamentul cu antibiotice în
ambulator).
În OHA surprinsã în faza de stare (a 5-a zi) durata medie de spitalizare este
de aproximativ 30-40 zile (bolnavul poate, uneori, continua tratamentul cu anti-
biotice ambulator).
În OHA complicatã cu osteoartritã acutã durata medie de spitalizare este de
60 zile (bolnavul poate uneori continua tratamentul cu antibiotice ambulator). În
aceastã eventualitate este bine sã fie internat în vederea reeducãrii articulare
într-un serviciu de profil.
Criteriile de externare
l bolnav afebril;
l fãrã acuze clinice locale - subiectiv ºi obiectiv;
l VSH normalizat (vindecare completã).
În cazul în care vindecarea nu survine în intervalul menþionat anterior avem
de tratat o osteomielitã cronicã.
7. Urmãrirea pe termen lung
Control la 30 zile de la externare; se va reinterna pentru 24-48 ore în vederea
unui bilanþ clinic ºi paraclinic (radiografia evalueazã ºi riscul fracturii pe osul
bolnav). Concluziile acestui control pot fi:
- evoluþia se face spre normalizare; este necesar un recontrol la 6 luni ºi
la un an.
- persistã unele modificãri (VSH mãrit de exemplu): se va reevalua cazul
din 10 în 10 zile pânã la stabilizare sau cronicizare.

OSTEOMIELITA HEMATOGENÃ SUBACUTÃ (OHSA)

1. Introducere
l 35 % din infecþiile osoase evolueazã ca osteomielite subacute, în unele þãri
existã o egalitate între frecvenþa OHA ºi OHSA;
l Cauzele apariþiei acestor forme clinice sunt :
ã Virulenþa bacterianã scãzutã
ã Rezistenþa organismului crescutã
ã Administrarea incorectã a antibioticelor care au mascat semnele
iniþiale

343
 l Localizarea la nivelul scheletului este variabilã, dar afecteazã cu predilecþie
metafizele femurului (distal) ºi tibiei.
2. Criterii de diagnostic clinic ºi paraclinic
Criteriile clinice de diagnostic sunt sãrace. Semnele generale lipsesc sau
existã o subfebrilitate care poate sugera o infecþie. Semnele locale sunt prezente,
de ex. la un copil sau la un adolescent care are la una din articulaþiile mari durere
ce persistã de câteva sãptãmâni.
Criteriile paraclinice folosite în diagnostic sunt:
1) Leziunea tipicã, care se întâlneºte în cazul radiografei convenþionale, este
o cavitate, rotundã sau ovalã, cu 1-2 cm diametru situatã în epifizã, metafizã sau
extinzându-se spre diafizã. Aceeaºi cavitate se poate situa ºi într-un os cum este,
de exemplu, calcaneul. Cavitãþile situate în metafize nu se însoþesc de reacþie
periostalã, dar când sunt localizate diafizar se asociazã cu reacþia periostalã ºi
cu îngroºarea corticalei.
Existã o clasificare radiograficã a osteomielitelor subacute în 6 tipuri:
- tip 1: metafizar central;
- tip 2: excentric metafizar cu eroziunea corticalã;
- tip 3: leziune centralã diafizarã;
- tip 4: reacþie periostalã diafizarã fãrã leziune osoasã;
- tip 5: leziune epifizarã;
- tip 6: leziune în placã cu extindere epifizarã ºi metafizarã.
2) Explorãri de laborator: leucograma normalã, VSH crescut.
3) Scintigrafia aratã o activitate crescutã în zona suspectatã radiografic.
În aceastã etapã a diagnosticului de probabilitate, aspectele sunt similare
cu cele ale unei tumori osoase, de unde ºi necesitatea continuãrii investigaþiilor
prin folosirea biopsiei care înlãturã îndoielile, atunci când conþinutul cavitãþii
trimis pentru examen bacteriologic identificã (50% din cazuri) un stafilococ
auriu.
3. Tratamentul prespital posibil:
ã medicaþie analgezicã
ã repausul regiunii afectate.
4. Criteriile de internare ºi secþia în care este indicatã internarea.
Criteriile de internare includ: durerea regionalã persistentã de aproximativ 14
zile, fãrã explicaþie ºi eventual, aspectul radiografic.
Secþia în care este indicatã internarea: chirurgia infantilã sau ortopedie.
Dacã o astfel de secþie lipseºte din componenþa spitalului, bolnavul se va inter-
na în secþia de chirurgie generalã, de unde se va transfera într-o secþie de profil.

344
 Figura 1. Clasificarea radiograficã a OHSA.

5. Tratamentul în spital
Înaintea biopsiei:
- antibioterapie, în cazurile subfebrile cu VSH modificat;
- repaus la pat.
Dupã rezultatul biopsiei se aplicã trepiedul terapeutic din infecþiile osoase:.
- antibioterapie conform antibiogramei;
- imobilizarea regiunii;
- chirurgie: gesturile chirurgicale se adreseazã micilor eroziuni ºi geode
ºi este indicat în tipurile 1, 2, 3, 5 ºi 6. Se va proceda la chiuretajul cavitãþilor
urmat de închiderea sub protecþia unui drenaj instilator aspirativ.
6. Durata medie de spitalizare ºi criteriile de externare
Spitalizarea 60 zile.
Criteriile de externare:
- clinic fãrã dureri;
- laborator VSH normal;
- antibioterapia întreruptã;
- miºcãrile ºi eventual mersul reluate.

345
 7. Urmãrirea pe termen lung
Evaluare dupã 30 zile de la externare:
- se constatã cã este vindecat; pentru tipurile 5 ºi 6 se va urmãri anual
pânã la terminarea creºterii pentru a depista eventualele sechele ale leziunilor
cartilajului de creºtere;
- se constatã cronicizarea.

OSTEOMIELITA CRONICÃ

1. Introducere
- Este o boalã a adultului.
- În antecedente existã un episod acut sau subacut (sechelã a osteomielitei
hematogene acute).
- Prezintã un interval liber (de mai mulþi ani).
- Manifestãrile clinice apar sub douã forme:
- acutizarea abcesului osteomielitic;
- redeºteptãri - redeschiderea fistulelor.
- Existã pericolul:
- general - al amiloidozei renale;
- local - evoluþie spre membru inutilizabil;
- spre fracturã pe os bolnav;
- spre malignizarea traiectelor fistuloase.

2. Criteriile de diagnostic clinic ºi paraclinic

Antecedente: se menþioneazã
- episodul osteomielitic acut
- o fracturã deschisã
- o fracturã operatã
Semnele generale sunt minime sau absente.
Semnele locale: un examen detaliat descoperã la nivelul unui segment de
membru, purtãtor al unei vechi cicatrici datorate intervenþiilor chirurgicale, exis-
tenþa de atrofii, tegumente subþiri, lucioase, aderente, orificii fistuloase închise
ºi uscate sau, prin care se eliminã secreþie purulentã ºi uneori mici fragmente de
os (sechestre).
Uneori pe acest fond patologic apar dureri, fistulele care drenau se închid,
apare subfebrilitatea, o zonã care se tumefiazã, pielea se înroºeºte, devine caldã
ºi dureroasã, fluctuentã, ceea ce aratã apariþia unui abces osteomielitic care se
deschide spontan sau este deschis chirurgical, dupã care totul revine la starea
anterioarã.
Examenul clinic local al orificiilor fistuloase se face cu stiletul butonat, care
se conduce în profunzime într-o zonã osoasã, comparatã cu „zahãrul muiat“ (os

346
spongios infectat) sau oferã senzaþia de os cortical Ia care, la percuþie, se con-
statã un zgomot, „dur ºi sec“ care poate sugera existenþa unui sechestru.
Evaluarea clinicã a stãrii membrului are o deosebitã importanþã pentru ale-
gerea conduitei de tratament ºi din acest punct de vedere se vor examina:
- starea vascularizaþiei;
- starea inervaþiei;
- starea tegumentelor;
- mobilitatea articularã.
Criteriile paraclinice
Radiografia convenþionalã. Tipic, descoperã la un anumit nivel o deformare a
osului; în structura zonei deformate se pot descrie zone de lizã (geode, lizã în
jurul materialului de osteosintezã), zone de condensare (osteocondensare per-
ifericã neregulatã, calus voluminos); uneori se identificã ºi prezenþa de porþiuni
osoase neobiºnuit de dense situate în interiorul geodelor (sechestre). Geodele
comunicã cu suprafaþa osului prin intermediul unor canale, ceea ce este mai evi-
dent la examenul fistulografic.
Existã ºi variante de la acest aspect radiografic clasic pentru cã uneori liza
este mai discretã ºi apare ca o micã pierdere a trabeculaþiei osoase, ca o arie de
osteoporozã, iar condensarea ca o simplã îngroºare periostalã; alteori osul are
aspectul de neoformaþie, ceea ce sugereazã o tumorã. În acest caz biopsia este
necesarã ºi identificarea germenilor precizeazã diagnosticul.
Biopsia este necesarã pentru examenul anatomopatologic ºi bacteriologic.
Fistulografia preoperatorie - este importantã deoarece prezenþa mai multor
geode conduce în zona care alimenteazã fistula.
Explorãri de laborator:
- hiperleucocitoza este rarã (în acutizãri);
- VSH, uneori acceleratã.
- antibiograma - prelevarea secreþiei fie din abcesul puncþionat, fie dintr-o
fistulã ºi identificarea germenului urmatã de testarea sensibilitãþii acestuia la
antibiotice, sunt examene de rutinã în osteomielita cronicã.
Antibiogramele se vor repeta pentru cã sensibilitatea germenilor se modificã,
unii germeni devin rezistenþi la antibiotice.
Scintigrafia cu technetium 99 fosfat aratã o captarea crescutã pe imaginile
din faza de perfuzie sau osoasã. În ostemielita cronicã dificultatea constã în
diferenþierea osteomielitei de alte boli (tumori, boli degenerative articulare, trau-
matisme, modificãri dupã chirurgie). Pentru aceste motive scintigrafia cu gallium 67
citrat sau cu leucocite marcate cu indium pare a fi mai specificã; cu aceastã oca-
zie se pot descoperi ºi focare „mascate“ de infecþie.
CT ºi RMN sunt examene utile în planificarea operaþiei: în acest fel se eva-
lueazã extensia procesului, edemul de reacþie, abcesele ºi sechestrele.

347
 3. Tratamentul prespital
- corectarea constantelor biologice;
- osteomielitele cronice fistulizate se panseazã, se recolteazã antibiograma ºi
se indicã un tratament conform acesteia, pentru maximum 10 zile;
- osteomielita cronicã acutizatã (abcesul osteomielitic) este singura formã a
bolii care necesitã internarea de urgenþã. Pânã la internarea în spital, zona tegu-
mentarã va fi acoperitã cu un pansament steril (pericolul fistulizãrii spontane).
4. Criteriile de internare ºi secþia în care este indicatã internarea
Criteriile de internare:
- osteomielita cronicã acutizatã - internare de urgenþã;
- osteomielita cronicã fistulizatã cu redeºteptarea fenomenelor clinice (dureri,
uscarea fistulelor, stare subfebrilã) - se interneazã dupã o încercare de trata-
ment ambulator;
- osteomielita cronicã fistulizatã se interneazã la reapariþia durerilor ºi dupã
o investigaþie în ambulator (antibiograma, radiografie, fistulografie).
Secþia în care se face internarea:
- secþia de ortopedie, sectorul septic;
- în lipsa secþiei de profil, secþia de chirurgie, numai pentru osteomielita
cronicã acutizatã.
5. Tratamentul în spital
În osteomielita cronicã se indicã un tratament complex ºi combinat, general
ºi local.
Tratamentul local se bazeazã pe asocierea imobilizãri ºi a diferitelor gesturi
chirurgicale. Se începe cu tratamentul general care are o deosebitã importanþã.
Din punct de vedere al gazdei purtãtoare a leziunii osteomielitice cronice,
Cierny ºi Mader identificã trei tipuri de gazde:
- gazdã de tip A - care are un rãspuns bun la infecþie ºi probabil la chirurgie;
- gazda de tip B cu deficienþe sistemice sau locale;
- gazda de tip C la care se apreciazã cã gesturile terapeutice vor înrãutãþi
starea prezentã.
l Se începe prin corectarea unor deficienþe (anemie, hipoproteinemie).
l Se continuã cu stimularea rezistenþei organismului (polidin, autovaccin, vi-
tamina C 500, gamaglobuline).
l Antibioterapia conform antibiogramei. În cazul osteomielitei cronice nu tre-
buie aºteptat prea mult de la antibiotice, deoarece organismul a organizat ba-
riere naturale care împiedicã antibioticul sã penetreze în focar. Cu toate acestea
antibioterapia va avea la început rolul de a opri extinderea infecþiei la osul sãnã-
tos ºi de a controla fenomenele acute. Se va prefera un antibiotic cu moleculã
micã, mai penetrant ºi netoxic, deoarece acesta se poate administra un timp
îndelungat.

348
 l Imobilizarea segmentului bolnav face parte din protocolul de tratament.
l Chirurgia depinde de tipul anatomic al leziunii osteitice (figura 2).
- tipul I - endosteal sau medular;
- tipul II -superficial, la suprafaþa osului;
- tipul III - infecþie localizatã, bine demarcatã, cu sechestru cortical ºi la
care dupã tratamentul chirurgical, segmentul osos restant se presupune
a rãmâne cu o rezistenþã bunã (pentru mobilizare sau chiar sprijin);

Figura 2. Tipuri anatomice ale leziunii osteitice.

- tipul IV- infecþie difuzã la care segmentul purtãtor este slãbit din punct de
vedere al rezistenþei mecanice ºi se presupune cã gesturile chirurgicale vor con-
duce la scãderea periculoasã a rezistenþei osoase (fracturã pe os bolnav).
Din combinarea celor trei tipuri de gazdã (A,B,C) ºi a celor patru tipuri de
leziuni osteitice (medular, superficial, localizat, difuz) rezultã 12 tipuri de bol-
navi cu osteomielitã cronicã.
Ex: Gazda A cu leziune superficialã tip II = tip II A
Aceastã clasificare permite sã se indice metoda de tratament chirurgical
(mai simplã sau mai complexã), sã se stabileascã dacã este mai potrivit un
tratament paleativ sau curativ ºi dacã se opteazã pentru amputaþie sau pen-
tru tratament chirurgical care sã conserve membrul bolnav.
A. În situaþia în care se opteazã pentru tratament cu pãstrarea membrului bol-
nav, se poate alege între patru metode de bazã, din care prima se caracterizeazã

349
prin faptul cã plaga rãmâne deschisã postoperator, iar celelalte trei prin faptul cã
închiderea plãgii este posibilã prin suturã, mioplastie sau lambouri libere com-
pozite.
Scopul tratamentului operator: excizia þesuturilor infectate -pãrþi moi ºi os -
astfel încât la finalul intervenþiei þesuturile restante sã fie curate ºi viabile (bine
vascularizate) ºi sã permitã pãtrunderea antibioticului în fostul focar de infecþie.
Preoperator: se va identifica traiectul fistului active cu albastru de metilen
sau se administreazã bolavului tetraciclinã pentru a diferenþia þesutul osos viu de
cel necrozat (cu ajutorul filtrului Wood).

Operaþia presupune în principiu parcurgerea urmãtorilor timpi:

l excizia leziunilor - timpul de excizie începe cu incizia care circumscrie
traiectul fistulos; apoi se excizeazã þesuturile sclerozate, cicatriceale, infectate.
Ajungerea la os în cazul leziunilor medulare, localizate sau difuze, duce la trepa-
noevidarea largã pentru a avea acces la leziunile intraosoase pe care urmeazã a
le exciza deasemenea (trepanaþie ºi chiuretarea) în aºa fel încât la sfârºit sã se
obþinã o cavitate unicã (fãrã colþuri sau anfractuozitãþi). Acest tip operator va fi
atent cântãrit pentru ca sã se pãstreze cel puþin 50% din circumferinþa osoasã
(altfel apare riscul fracturii în zona fragilizatã de excizie) Timpul de excizie se ter-
minã prin curãþarea mecanicã ºi chimicã a plãgii operatorii (lavaj cu antiseptice).

350
 l al doilea timp al operaþiei este plombarea cavitãþii restante pentru a evita
riscul recidivei. Pentru umplere avem de ales între:
ã plagã deschisã ºi umplere cu os spongios timpul II al metodei PAPINEAU;
ã plagã închisã ºi grefã complementarã (os spongios); umplere prin mio-
plastie: os liber vascularizat sau un lambou liber compozit (os, muºchi ºi piele);
ã umplere cu bile de gentamicinã (VECSEI ºi BARQUET) este o metodã
uºoarã dar mai puþin folositã, preferându-se tehnica PAPINEAU ºi transferul unui
lambou muscular.
l dezinfecþie continuã a plãgii suturate prin drenaj instilator -aspirativ:
l protejarea osului fragilizat:
- aparat gipsat
- fixator extern (când sacrificiul osos a fost de peste 80% din circumferin-
þa osului).
Prognosticul este greu de stabilit deoarece focarele de infecþie pot scãpa
actului terapeutic ºi o recidivã poate sã aparã dupã luni sau ani.

B. În situaþia în care se opteazã pentru amputaþie, aceastã atitudine radicalã

se va indica pe baza urmãtoarelor argumente:
- intervenþia anterioarã, în perioade repetate, s-a soldat cu recidive;
- membrul este ºi sediul unor tulburãri circulatorii (ulcer varicos), pareze sau
paralizii, redori articulare, intolerabile pentru bolnav:
- infecþia de tipul IV ;
- când existã interesare renalã sau când biopsia descoperã metaplazia
traiectelor fistuloase;
- din punct de vedere tehnic se vor aplica reguli precise; amputaþia se poate
face uneori „în doi timpi“ în aºa fel încât în final sã se obþinã un bont protezabil
cu o bunã funcþionalitate.
6. Durata medie a spitalizãrii ºi criteriile de externare
Durata medie de spitalizare: în medie 60 zile.
Criteriile de externare:
- lipsa durerilor, fistulele închise; plaga operatorie cicatrizatã;
- bontul cicatrizat.
7. Urmãrire pe termen lung.
- la 3 -6 luni postoperator pentru a surprinde apariþia recidivelor ºi a indica o
grefã complementarã (tratament profilactic al fracturilor pe os bolnav);
- În cazul amputaþiei recontrol la 6 luni, dupã maturizarea bontului în vederea
protezãrii.

351
 OSTEOMIELITA CRONICÃ DE LA ÎNCEPUT
1. Introducere
Rarã sau excepþionalã, aceastã formã de infecþie osoasã prezintã câteva ca-
racteristici:
l episodul inflamator acut lipseºte în antecedente
l nu existã fistule sau alt semn de supuraþie
l durerea este simptomul principal
l pe baza aspectelor clinice s-au diferenþiat patru entitãþi
- osteomielita scleroasã (GARRE)
- osteomielita hiperostozantã si necrozantã (TRELAT)
- abcesul osos central cronic (BRODIE)
- osteoperiostita albuminoasã (OLLIER ºi PONCET)
2. Criteriile de diagnostic clinic ºi paraclinic
Semnele generale lipsesc, rar existã subfebrilitate care coincide cu acuti-
zarea durerilor.
Semnele clinice:
- Subiective - au ca unic simptom durerea unei anumite regiuni pe care bol-
navul o descrie diferit:
- de cele mai multe ori existã dureri permanente ºi uºoare care ocazional
se acutizeazã;
- alteori durerea este profundã, calmatã de repaus, dar poate deveni
foarte intensã (osteita nevralgicã GOSSELIN);
- durere intermitentã ºi sfredelitoare cu exacerbãri nocturne ºi care,
devine cu timpul continuã.
Obiectiv, examenul local este negativ sau necaracteristic.
- durere la presiune în dreptul leziunii ºi eventual o reacþie lichidianã în
articulaþia vecinã:
- îngroºare diafizarã durã, neregulatã, voluminoasã, care sugereazã exis-
tenþa unei tumori (osteitã pseudotumoralã DEMOULIN)
- o colecþie lichidianã care evolueazã rapid, cu volum apreciabil, care
sugereazã un abces rece.
3. Tratamentul prespital
Explorãrile biologice: nu oferã informaþii, sau se constatã rar o modificare a
VSH.
Radiografia
Aratã o creºtere a densitãþii osoase, cu îngroºare corticalã dar fãrã geode
sau sechestre (GARRE), ceea ce poate sugera tot atât de bine un osteom os-
teoid, un sarcom EWING sau boalã PAGET;
Un aspect asemãnãtor cu cel din osteomielitã cronicã: hiperostozã periferi-
cã, geode, sechestre, aspect care îl mimeazã pe cel al unei tumori (osteosarcom);

352
 O cavitate în centrul osului (geodã centrosoasã) metafizarã, circularã sau
ovalarã, de dimensiuni variabile (1-2 cm în medie), înconjuratã la periferie de o
zonã de condensare (BRODIE). Diagnosticul diferenþial în acest caz este osteita
tuberculoasã, encondrom, sarcom osteolitic.
O micã reacþie periostalã sau un mic sechestru cortical (OLLIER ºi PONCET).
PUNCÞIA este negativã, chiar ºi în cazul colecþiei lichidiene datoritã vâscozi-
tãþii secreþiei.
BIOPSIA este cea care stabileºte în ultimã instanþã diagnosticul de certitu-
dine:
- fie atunci când constat㠄de visu“ existenþa puroiului;
- fie dacã cultura este pozitivã (50% abcesul BRODIE);
- fie dacã cultura este negativã dar anatomia patologicã descrie o leziu-
ne inflamatorie cronicã nespecificã.
3. Criteriile de internare ºi secþia în care este indicatã internarea
Se interneazã deobicei pentru dureri ºi mai rar cu o stare subfebrilã.
Internarea se va face numai într-o secþie de profil (ortopedie).
4. Tratamentul în spital
- supravegherea cu urmãrire este o atitudine posibilã în unele forme clinice
(GARRE).
În toate cazurile dupã internare ºi eventual biopsie se aplicã trepiedul clasic:
Antibioterapia - indicatã de principiu, conform antibiogramei;
Imobilizarea - de asemenea de principiu;
Chirurgia - care diferã dupã tipul clinic.
A. Excizia zonei osoase interesate ºi chiuretajul suprafeþei osoase restante
(GARRE).
B. Identicã cu cea din osteomielita cronicã (TRELAT).
C. Trepanaþia corticalei metafizare, chiuretarea cavitãþii ºi eventual plombajul
ei cu un pedicul muscular (BRODIE).
D. Excizia colecþiei lichidiene, sechestrectomie (OLLIER ºi PONCET)
În mai toate cazurile operaþia se terminã cu drenaj instilator aspirativ ºi
închiderea plãgii.
5. Durata medie a spitalizãrii ºi criteriile de externare
În caz de expectativã terapeuticã 3-5 zile;
Dupã chirurgie, durata medie de spitalizare este identicã cu cea din osteo-
mielita cronicã, în cazul formelor clinice A,B ºi C ºi numai de 30 zile în D.
Criteriile de externare
- lipsa durerii;
- plagã cicatrizatã dupã tratamentul chirurgical.

353
 6. Urmãrirea pe termen lung
În primul an se va controla periodic (3, 6 luni ºi 1 an). Dupã acest interval con-
trolul se indicã la cererea bolnavului.

BIBLIOGRAFIE:

1. Apley A. Graham. Apley's System of Orthopaedics and Fractures- 7th edition, 1993;
p. 31, p. 259.
2. Cierny G., Mader J.T. Approach to Adult Osteomyelitis. Orthop. Rev. 1987; 16:259.
3. Georgescu N. Ortopedie Traumatologie - curs litografiat apãrut la Universitatea de
Medicinã ºi Farmacie „Gr. T. Popa“, Iaºi, 1996.
4. Gillespie W. J., Mayo R.M. The Management of Acute Haematogenous Osteomyelitis
in the Antibiotic Era: a study of the outcome. J. Bone Jt. Surg. 1981; 63-B:126.
5. Gledhill R.B. Subacute Osteomyelitis in Children. Clin. Orthop., 1973; 96:57.
6. Jani L., Remagen W. Primary Chronic Osteomyelitis. Int. Orthop. (SICOT) 1983; 7:79.
7. Lindenbaum S., Alexander, H. Infections simulating Bone Tumors: a Review of
Subacute. Clin. Orthop. 1984; 193.
8. Nade S. Acute Haematogenus Osteomyelitis in Infancy and Childhood. J. Bone Jt.
Surg. 1983; 65-B:109.
9. Papineau L.J., Dalcout, J.P, Pilon J. Osteomyelite chronique: excision et greffes de
spongieuse a l'air libre apres mises a plat extensives. Int. Orthop. 1979; 3:165.
10. Robert J.M., Drummon D.S., Breed A., Chesney J. Subacute Haematogenous
Osteomyelitis in Children: a Retrospective Study. J. Pediatr. Orthop. 1982; 2:249.
11. Ropes C., Bauer M.W. Synovial Fluid Changes in Joint Disease. Howard University
Press Cambridge (Massachusetts). 1953.
12. Warner C.W. Campbell's Operative Orthopaedics - editatã de A.H. Crenshaw, ediþia
a 8-a, 1992; vol. I, cap. 4, p. 135.

354