ASUHAN KEPERAWATAN TBC

Pengkajian

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. D.M

Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Kr. Protestan
Pendidikan : SD (tamat)
Pekerjaan : Tani
Status : Kawin
Suku/ bangsa : Minahasa/ Indonesia
Tgl. MRS : 15 - 07- 2008
Tgl. Pengkajian : 10 - 08-2008, jam 08.00 wita
Diagnosa medis : TB Paru
No. Med. Reg : 19 09 69

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Batuk berlendir.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Batuk dialami sejak + 6 bulan yang lalu sebelum masuk rumah sakit, batuk disertai sesak nafas,
keringat dingin pada malam hari dan kelemahan tubuh. Saat dikaji klien mengeluh batuk
berlendir, lendir kental dan berwarna putih, disertai sesak nafas dan aktivitas dibantu orang lain.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien belum pernah dirawat di rumah sakit dan baru pertama kali dirawat di rumah sakit.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Hanya pasien yang menderita penyakit seperti ini di dalam keluarga. Klien memiliki satu orang
istri dan satu orang anak, tinggal di dalam satu rumah, jenis rumah permanen memiliki kamar
tidur 2, dapur 1 dan ruang tamu 1, ventilasi cukup, pencahayaan cukup

3. Pengkajian Kasus Kelolaan

a. Persepsi Kesehatan/ Manajemen Kesehatan

Klien menganggap batuk yang dialami selama kurang lebih 6 bulan sebelum masuk
rumah sakit hanya batuk biasa dan menanggulanginya dengan membeli obat di warung. Klien
mempunyai riwayat merokok dan berhenti setelah sakit.
b. Pola Nutrisi Metabolik
Klien makan 3x sehari, diit TRTB, pagi makan bubur, siang dan malam makan nasi, ikan,
sayur. Klien minum air putih kurang lebih 2000 ml/ hari. BB sebelum masuk rumah sakit 46 kg,
BB setelah sakit 40 kg. Mengalami penurunan BB, nafsu makan menurun, IVFD dextrose 5% 20
gtt/ mnt, HB 5,7 g/ dl, albumin 2,2 mg/dl, protein total 7,6 mg/ dl, GDS 67 mg/ dl.
c. Eliminasi Perkemihan
klien BAK 5-6x sehari, tidak ada kesulitan BAK, konsistensi urine warna kuning pekat
dan bau khas, BAK menggunakan urinal dan dilakukan di tempat tidur.
Pencernaan
klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek warna kuning, tidak ada kesulitan BAB, BAB
menggunakan alat bantu dan dilakukan di tempat tidur.
Integumen
klien mengatakan sering berkeringat dingin pada malam hari.
d. Aktivitas dan Latihan
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian 
Eliminasi 
Mobiliasasi 
Pindah 
Ambulasi 
Naik tangga 

Ket : 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat, 4 :
tidak mampu. Klien mengalami sesak nafas, frekuensi pernafasan 24x/ mnt. Jenis pernafasan
torakul abdominal.
e. Kognitif Perseptual
Klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya, kesadaran compos mentis, merespon
terhadap rangsangan nyeri, pendengaran baik, penglihatan baik, pembicaraan terarah dapat
berinteraksi dengan orang lain.
f. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : klien beristirahat dengan baik, tidur siang 15.00-7.00 wita, tidur
malam 20.00-06.00 wita, tidak pernah menggunakan obat tidur
Saat dikaji : klien tidur siang pukul 13.00-16.00 wita, tidur malam 20.00-05.00
wita, klien sering terbangun sekali-kali jika batuk.
g. Konsep Diri
Identitas : klien berjenis kelamin laki-laki dan senang dengan identitasnya
sebagai laki-laki.
Harga diri : klien merasa bahwa ia berharga bagi anggota keluarga yang lain dan
ingin segera cepat sembuh.
Ideal diri : klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai petani karena sakit.
Gambaran diri : klien merasa ia adalah seorang anggota masyarakat yang baik dan
kepala keluarga yang baik.
Peran : klien bekerja sebagai petani yang rajin dan sebagai kepala keluarga
yang baik bagi anggota keluarganya.
h. Pola Koping – Intoleransi Stres
Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan dan tim medis tentang kondisi
penyakitnya, tingkat kecemasan ringan dengan tanda-tanda klien menyerahkan kesembuhannya
pada Tuhan Yang Maha Esa dan tim medis, N : 80x/ mnt, R : 22x/ mnt, ekspresi wajah tampak
tenang karena klien percaya ia bisa disembuhkan. Dalam mengatasi masalah klien sering
meminta bantuan orang lain.
i. Pola Peran – Hubungan
Hubungan klien dengan anggota keluarga berjalan dengan baik. Klien bekerja sebagai seorang
petani, sudah menikah. Klien dapat berinteraksi dengan orang lain baik.
j. Pola Seksual – Reproduksi
Klien sudah menikah, mempunyai 1 orang anak, istri masih hidup. Klien tidak lagi melakukan
hubungan seksual karena keadaan yang sedang sakit.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama Kristen Protestan, klien percaya dan yakit pada TYME.
 4. Pemeriksaan Fisik

TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/ mnt
R : 24 x/ mnt
SB : 36,5oC
BB : 40 kg
Head to Toe
- Kepala
Inspeksi : warna rambut hitam, kebersihan terjaga, bentuk kepala bulat
Palpasi : nyeri tekan tidak ada

- Mata
Inspeksi : sclera tidak ikterus, konjungtiva anemis, pupil bulat
Palpasi : nyeri tekan tidak ada

- Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, sekret tidak ada
Palpasi : nyeri tekan tidak ada

- Mulut
Inspeksi : bibir tampak kering, gigi berlubang, mukosa lembab, bau mulut tidak ada

- Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
 - Thorax/ dada
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : stem fremitus kiri dan kanan
Perkusi : sonur kiri dan kanan
Auskultasi : ronchi +/ +, wheezing +/ +a

- Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan tidak ada, tidak ada massa
Perkusi : tidak kembung
Auskultasi : bising usus normal

- Ekstremitas
Atas : akral hangat, tidak ada oedem, tangan kanan terpasang infuse dextrose
5% 20 gtt/ mnt
Bawah : akral hangat, tidak ada odem

5. Terapi

IVFD Dextrose 5% 20 gtt/ mnt

Cefixime 2 x 100 mg tab
Ranitidine 2 x 1 amp inj
Codein 3 x 20 gr tab
Rifampisin 150 mg 1 x 3 tab
INH 750 mg 1 x 3 tab
PZA 400 mg 1 x 3 tab
Etambutol 275 mg 1 x 3 tab
B6 1 x 1 tab
Alupurinol 100 mg tab 1-0-0
 6. Klasifikasi Data

DS : - klien mengeluh batuk berlendir

- klien mengeluh sesak nafas
- klien mengeluh aktivitasnya perlu bantuan orang lain
- klien mengeluh mengalami penurunan nafsu makan
- klien mengeluh mengalami penurunan berat badan
- klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakitnya
DO : - TTV
TD : 130/80 mmHg N : 80 x/ mnt
R : 24 x/ mnt SB : 36,5oC
- auskultasi paru ronchi +/ +, wheezing +/ +
- aktivitas dibantu orang lain
- BAB dan BAK dilakukan di tempat tidur
- terpasang infuse di lengan kanan dextrose 5%
- BB sebelum sakit : 46 kg, BB sesudah sakit : 40 kg
- pendidikan klien tamat SD
 DATA FOKUS
Tanggal / nama Data Dampak Masalah Masalah
perawat
10-08-2008 / DS : Peradangan parenkim Bersihan jalan
perawat Mila  klien mengeluh batuk paru nafas tidak efektif
berlendir 
 klien mengeluh sesak Keluarnya eksudut
nafas dalam alveoli
DO DO : 

 TTV Peningkatan produksi

TD : 130/80 mmHg sputum

N : 80 x/ mnt 

R : 24 x/ mnt Kemampuan batuk

SB : 36,5oC menurun

- auskultasi paru ronchi +/ 

+ Tertahannya sekresi

- sputum kental 
Jalan nafas terganggu
10-08-2008 / DS : Proses penyakit Intoleransi aktivitas
perawat Atty - klien mengatakan 
aktivitasnya dibantu Kelemahan tubuh
- BAB dan BAK 
dilakukan di tempat Terpasang infuse di
tidur lengan kanan
DO : 
- terpasang IVFD Aktivitas terbatas
dextrose 5% di lengan
kanan
11-08-2008
DS/ DS : Adanya sputum pada Ketidakseimbangan
perawat Mila - klien mengeluh saluran pernafasan dan nutrisi kurang dari
mengalami penurunan di bagian mulut kebutuhan tubuh
Tanggal / nama Data Dampak Masalah Masalah
perawat
nafsu makan 
- klien mengeluh Batuk produktif
mengalami penurunan 
berat badan Peningkatan frekuensi
DO DO : pernafasan
 BB sebelum sakit : 46 
kg, BB sesudah sakit : Nafsu makan menurun
40 kg
12-08-2008
DS/ DS : Tingkat pendidikan Kurang
perawat Mila  klien mengatakan tidak tamat SD pengetahuan
mengerti tentang 
penyakitnya Kurang informasi
DO DO : tentang penyakitnya
 pendidikan klien tamat 
SD Kurang pengetahuan

Diagnosa dan Prioritas Masalah :

 Diagnosa :
1. jalan nafas tidak efektif b/d produksi sputum.
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan tubuh dan proses penyakit.
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d produksi sputum dan anoreksia.
4. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya b/d kurangnya informasi.
 Prioritas masalah :
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d produksi sputum yang kental.
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan tubuh dan proses pengobatan.
3. Ketidakseimbangan nutrisi b/d produksi sputum yang kental.
4. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya b/d kurangnya informasi.
 Format RencanaTindakan Keperawatan

Nama pasien : Tn. D.M Ruang :

Umur : 55 No. Reg :

No. Tujuan dan KriteriaHasil Intervensi (Rencana Keperawatan) Nama dan

Paraf
Dx

1. Tujuan :  Kaji fungsi pernafasan

Bersihan jalan nafas kembali
efektif setelah diberikan tindakan
keperawatan selama 3 hari dengan
Kriteria hasil:
 batuk berlendir berkurang
atau hilang
 sekret encer
 tanda-tanda vital dalam
putus normal
 ronchi -/-
seperti bunyi, kecepatan
dan irama setiap jam
06.00, 12.00, 18.00
setiap hari
 Observasi tanda-tanda
vital setiap jam 06.00,
12.00, 18.00 setiap hari
 Atur posisi klien dengan
posisi semi fowler setiap
kali klien merasa sesak
nafas
 Ajarkan teknik nafas
dalam dan batuk efektif
pada pertemuan pertama
 Anjurkan pasien untuk
gunakan teknik batuk
efektif setiap ingin batuk
 Anjurkan klien untuk
meningkatkan asupan
cairan sedikitnya 2.500

2.
Tujuan :
Klien dapat beraktivitas dengan
baik dengan kriteria hasil :
- Klien dapat beraktivitas
secara mandiri
- BAB dan BAK dilakukan
sendiri di toilet
Tujuan :
3.
Menunjukkan peningkatan nutrisi
dengan kriteria hasil :
- Peningkatan BB
- Bebas tanda malnutrisi
ml/ hari
 Kolaborasi beri obat
sesuai instruksi dokter
- Monitor derajat mobilitas
dengan menggunakan
skala ketergantungan.
- Bantu pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
berdasarkan tingkat
ketergantungannya
- Anjurkan klien untuk
beraktivitas secara
bertahap.
- Beri reinforcement
positif terhadap tingkat
keberhasilan klien.
- Catat nutrisi klien pada
penerimaan, BB, turgor
kulit, adanya riwayat
mual muntah atau tidak
- Awasi masukan makanan
dan cairan. Awasi
pengeluaran urine,
keringat timbang BB
setiap hari
- Anjurkan klien makan
dalam porsi sedikit tapi
 sering dengan makanan
TKTP
- Kolaborasi ahli gizi
komposisi diit

Tujuan : - Klien tentang proses

Klien mengerti tentang penyakit, pengobatan dan
4.
penyakitnya setelah diberikan pencegahan
penyuluhan dengan kriteria hasil :
- Jelaskan pada klien dan
 Klien mengungkapkan
keluarga tentang dosis
pemahaman tentang
obat, frekuensi, alasan
penjelasan yang diberikan
pengobatan lama dan
 Klien dapat menjelaskan
akibat putus obat
kembali secara umum
penjelasan yang diberikan
 FORMAT TINDAKAN (IMPLEMENTASI) KEPERAWATAN

Nama pasien : Ruang :

Umur : No. Reg :

Tanggal Nama dan

No. Dx Implementasi
Dan Waktu Paraf

11-8-08, 1. 1. Melakukan pengkajian frekuensi pernafasan 24x/ mnt,

jm.08.00 iramanya teratur, terdengar ronchi dan jenis pernafasan
torakal abdominal

11-8-08,
- Mengukur TTV
jm.12.00
TD : 130/80mmHg
N : 84 x/ mnt
R : 24 x/ mnt
SB : 36,2oC
- Mengawasi klien minum obat codein 1 tablet
dan cefixime 1 tablet

3. Merubah posisi tidur klien dari tidur satu bantal

11-8-08,
menjadi posisi semi fowler
jm.12.15

Mengajarkan teknik nafas dalam dan batuk efektif pada

11-8-08,
klien
jm.13.15

Menganjurkan pasien untuk gunakan teknik batuk

11-8-08,
efektif setiap batuk
jm.13.30
6.
11-8-08, Menganjurkan keluarga dan klien untuk memenuhi
jm.13.45 asupan cairan yang cukup bagi klien dengan minum air
putih yang banyak + 2500 ml/ hari
11-8-08, 7. Memberikan obat sesuai instruksi ranitidine inj 1
jm.18.00 ampul/ 3 cc melalui IVFD
Menganjurkan klien untuk minum obat tablet secara
teratur dan tidak boleh berhenti
11-8-08, Melakukan observasi derajat ketergantungan pada
jm.08.00 klien. mandi = 4, berpakaian = 4, eliminasi = 3,
mobilisasi = 2, pindah = 4, ambulasi = 4, naik tangga =
4. Hasil : terjadi ketergantungan

11-8-08, Membantu pasien dalam eliminasi BAK dengan

jm.08.10 menyediakan urinal dan pispot pada saat BAB
11-8-08, 3. Menganjurkan klien untuk bisa melakukan mobilisasi
jm.08.15 miring kiri, miring kanan dan duduk secara mandiri
tanpa bantuan orang lain. Hasil : klien bisa melakukan
mobilisasi miring kiri dan miring kanan
11-8-08, 4. Memberikan pujian pada klien karena klien sudah bisa
jm.08.15 mobilisasi secara mandiri
12-8-08, Mencatat status nutrisi klien, hasil nutrisi pasien kurang
jm.08.00 dari kebutuhan, BB saat masuk : 40 kg, turgor kulit
baik, mual muntah tidak ada, nafsu makan menurun
12-8-08, 2. Mengganti cairan infuse dari NaCl 0,9% diganti
jm.08.058 dextrose 5% 20 gtt/ mnt, BB : 40 kg
12-8-08, 3. Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering
jm.08.10
12-8-08, 4. Mengawasi pola makan pasien, hasil klien
jm.12.00 menghabiskan makanannya, porsi makan sedikit

13-8-08, 1. Mengukur kemampuan klien untuk belajar, hasil klien

jm.08.00 mau diberikan penyuluhan
13-8-08, 2. Memberikan penyuluhan kepada klien dan keluarga
jm.08.20 tentang pentingnya perawatan di rumah sakit
13-8-08, 3. Memberikan penyuluhan pada klien dan keluarga
jm.09.00 tentang penyakit yang diderita klien.
13-8-08, 4. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang
jm.09.30 pentingnya pengobatan dan dampak berhenti minum
obat yaitu pengobatan dimulai dari pertama dan
penyakit yang diderita bisa bertambah parah.
 FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ruang :

Umur : No. Reg :

Tanggal
No. Nama dan
dan Evaluasi
Dx Paraf
Waktu
11-08- S 1.:
2008
- klien mengatakan sesak berkurang setelah diatur pada
posisi semi fowler
- klien mengatakan sputum yang keluar banyak
O: TTV
TD : 130/80mmHg
N : 82 x/ mnt
R : 24 x/ mnt
SB : 36,2oC
A A : masalah belum teratasi
P P:
- Kaji fungsi pernafasan setiap jam 06.00, 12.00, 18.00
- Observasi TTV setiap 8 jam
- Pertahankan posisi tidur semi fowler
- Anjurkan klien untuk minum air putih yang banyak
- Anjurkan klien untuk tetap menggunakan teknik batuk
efektif setiap batuk
12-08- 2. S :
2008
- klien mengeluh belum bisa sepenuhnya
beraktivitas masih terbatas pada mobilisasi
- klien mengeluh merasa lelah
O : - klien belum bisa melakukan seluruh aktivitas
 - BAB dan BAK di tempat tidur
A : masalah belum teratasi
P : - bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan
- anjurkan klien untuk beraktivitas secara mandiri
13-08- 3. S : klien mengatakan sudah bisa makan walaupun masih
2008
dalam porsi
O : - porsi makan dihabiskan
- frekuensi makan meningkat
- BB 40 kg
A : masalah teratasi sebagian
P : - awasi masukan dan pengeluaran
- timbang BB setiap hari
- menganjurkan klien untuk tetap mempertahankan
masukan nutrisi
14-08- 4. S : klien dan keluarga mengatakan mengerti tentang penyakit
2008
yang diderita
O : klien dapat menjelaskan kembali pentingnya putus obat
dan akibat putus obat
A : masalah teratasi
P : anjurkan klien dan keluarga berobat secara teratur dan
tidak boleh putus obat