Explorați Cărți electronice
Categorii
Explorați Cărți audio
Categorii
Explorați Reviste
Categorii
Explorați Documente
Categorii
Cuprins
—
! /
i $
DRAGOŞ NEGRU
î
\
i
i
1
P
l
7,
3
5!
RADIOLOGIE
l
%-
HA
' fi
şi
IMAGISTICĂ MEDICALĂ
VV
&:
Kf:
S-
f
t-
t
V
fi
—- î
1
A.
I4 CO-AUTORI:
-
1
.
!
b TAMARA BOSTACA CORINA URSULESCU
I s
1
=
- •
4
Descrierea CIP a Bibliotecii Na ţionale a Rom â niei
*
616-073.7
Referen ţi ştiinţifici:
Prof. dr. Şerban Alexandru Georgescu - U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti
Prof. dr. Carol Stanciu - U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi
^ cLituui/
^ ofza/
”
Universitatea de Medicină ş i Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16
9
Toate drepturile asupra acestei lucrări apar ţ in autorului ş i Editurii , , Gr . T. Popa " la i. Nici
ş o
parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc,
electronic sau
mecanic , inclusiv fotocopiere , fă ră permisiunea scrisă din partea autorului sau a editurii..
Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa " Iaş i
~
str . Uni versităţ ii nr . 16 cod . 7001 15. Tel . 0232 267798 int . 231, Fax 0232
21 1820
1
CUVÂNT ÎNAINTE
.
Solicitarea Dlui. Conf. Dr. Dragoş Negru de a citi „Radiologie şi Imagistică Medicală"
şi a-mi expune un punct de vedere asupra cărţii intr-un scurt preambul, m -a onorat, mi-a
f ăcut mare plăcere şi mi-a evocat anii tinereţii.
Istoriceşte vorbind Radiologia ieşeană a jucat totdeauna un rol de leader al specialităţii
în România.
i
î n ceea ce priveşte cărţile de învăţătură, laşul, prin regretatul Prof. Dr. Gh. Chişleag a
produs unul dintre cele mai bune manuale de Radiologie ale secolului precedent.
::
Locul unei asemenea cărţi în economia î nvăţăturii meseriei de Radiolog era unul foarte
important în anii 60-70 întrucât umplea un mare gol de informare, în condiţiile absenţei
totale a dreptului şi a modalităţilor de acces la informa ţia externă.
De comunism si obscurantismul său am aparent scăpat, iar vremurile noi impun abordarea
scrierii de cărţi de medicină complet altfel. î n condi ţiile actuale când suntem î necaţi de
cantitatea de informaţii şi când diversitatea opiniilor este atât de mare, este necesară un pic
de ordine. Fluviul de informaţii reprezentat de internet unde poţi afla oricând, orice despre
ce te interesează, au darul să te zăpăcească, amncându-te într-o stare de incertitudine care
poate merge până la haos. Când eşti tânăr eşti şi mai vulnerabil, căci crezi mult mai uşor
orice şi nu ştii să alegi ce este important. Ai nevoie de un mentor, de cineva care să-ţi indice
ce şi de ce trebuie să cunoşti şi să stochezi . Ai nevoie de noţiunile de bază, de normal, de
semiologie, pe care ulterior să-ţi construieşti edificiul cât mai fortificat al unui profesionalism
i cât mai înalt.
r
i
i
. Asemenea literatură lipseşte în România unde toţi suntem mari, dar nu mai are cine „ne
trage ciubotele". „ *“
4
Cartea „Radiologie şi Imagistică Medicală’ ce va apare sub supravegherea Dlui.
"
i
%
j Conf.Dragoş Negru umple un asemenea gol, în buna tradi ţie a şcolii ieşene de Radiologie.
1 Radiologia Spitalului „Sf ântul Spiridon" din Iaşi unde îşi are sediul Clinica de Radiologie
î:
i a Universităţii „ Gr.T.Popa" este un colectiv tânăr ca vârstă biologică, dar matur în gândire,
I sudat şi desăvârşit în condiţii particulare. Este un colectiv cu o producţie ştiinţifică notabilă
:
atât cantitativ cât şi calitativ. „Radiologie şi Imagistică Medicală" , este un produs colectiv,
i. )
dar de o unitate remarcabilă ca stil şi fond de noţiuni, pe care i-a imprimat-o coordonatorul
ei Conf. Dragoş Negru. Este ceea ce se numeşte o CARTE DE BAZĂ.
f
\
;
O citeşti uşor şi cu interes la orice vârstă, pentru că e scrisă simplu şi inteligibil. Materialul
este sistematizat şi ordonat firesc, în funcţie de importan ţa noţiunilor expuse. Acestea din
urmă sunt actualizate 2007, un accent particular punându-se pe valoarea tehnicilor imagistice
şi abordând succint pentru informarea generală tehnicile radiointervenţionale, î n special
indicaţiile şi limitele lor.
Cartea conţine pe lângă noţiunile de normal şi de semiologia de bază scurte referiri la
patologic. Este de notat că autorii şi coordonatorul au optat pentru prezentarea pe boli şi
sindroame şi nu pe tehnici. Este o abordare logică, pragmatică, practicată în toată literatura
interna ţională . Prin această abordare cartea se aliniază conceptelor universale în contra
obiceiurilor simpliste, şcolăreşti prezente î ncă la noi în ţară.
Nu exista nimic perfect, dar ..Radiologie şi Imagistică Medicală“ este o carte bună. Este
utilă nu numai radiologilor formaţi sau în formare, ci şi oricărui alt specialist î n curs de
desă vârşire. Canea se încadrează în clasa instrumentelor de î nvăţare a medicinii , confirmând
un adevăr vechi de 117 ani , acela ca radiologia este cea mai interdisciplinară specializare
medicală. Este o carte care trebuie să stea la îndemâna oricărui medic acolo unde îsi desf ăşoară
,
7 5 5
Ii felicit pe autori, pe coordonator î n mod particular, pentru curajul lor de a scrie această
carte şi pentru realizarea reuşită, le urez o traiectorie profesională ascendentă şi sper ca prin
voia lui Dumnezeu să mai am ocazia să prefaţez şi alte producţii radiologice ieşene de acelaşi
gabarit.
PREFAŢĂ 5
Am crezut si cred în continuare cu tărie că Medicina este cu mult mai mult decât o
meserie printre atâtea altele: este un crez, o stare de spirit, o artă.
Am crezut şi cred î n continuare, aproape obsesiv, că cei care au ales, aleg sau vor alege
să se dedice medicinii î n oricare dintre specialităţile ei, sunt nişte privilegiaţi pentru că nu
există satisfacţie mai mare decât vindecarea omului bolnav.
Cu siguranţă, Radiologia şi Imagistica Medicală este o disciplină vitală în ansamblul
medicinii modeme.
în ultimele trei decade, datorită formidabilului progres tehnic şi datorită unor minţi
strălucitoare au apărut metode noi de diagnostic: ecografia, tomografia computerizată,
,
imagistica prin rezonanţă magnetică. Acestea au fost repede acceptate de către clinicieni şi
s-au deschis orizonturi noi în activitatea medicală cu beneficii semnificative pentru bolnavi ,
în paralel s-au dezvoltat tehnici de radiologie intervenţională care oferă alternative excelente
pentru un tratament optim î ntr-o multimdine de boli .
Lumea în care trăim este dominată de criteriul economic şi o componentă extrem de
importantă este raportul cost-eficienţă. Din acest punct de vedere trebuie să ştim că Radiologia
şi Imagistica Medicală este o disciplină scumpă.
Pe de altă parte, Radio-Imagistica oferă numeroase opţiuni diagnostice şi terapeutice şi
de aceea este necesar, astăzi, mai mult decât oricând, să alegem examenele utile şi suficiente
unui diagnostic de calitate. Trebuie să renunţăm la examenele oneroase şi cel mai adesea
inutile!
“Radiologie şi Imagistică Medicală” este o carte prin care încercăm să spunem studenţilor
în medicină, rezidenţilor radiologi şi tinerilor specialişti radio-imagişti sau de alte specialităţi,
care este succesiunea logică a examinărilor radio-imagistice pentru a se obţine un diagnostic
corect î n patologia cu care ne confruntăm zilnic.
Este o carte născută din realitatea cotidiană î n care alegerea trebuie să fie rapidă şi î n
-
beneficiul exclusiv al bolnavului.
} Este o carte care se doreşte a fi un ghid util în ceea ce priveşte cunoaşterea indicaţiilor,
avantajelor, dezavantajelor şi limitelor diferitelor metode radio-imagistice. Sunt prezentate
î ntr-o manieră succintă, f ără artificii lingvistice, elemente de semiologie radio-imagistică
necesare diagnosticului în bolile şi sindroamele diferitelor aparate şi sisteme ce alcătuiesc
organismul uman.
Nu pot să î nchei aceste câteva rânduri înainte de a mul ţumi Maeştrilor mei. Profesorii
Mihail Romeo Găleşanu şi Şerban Alexandru Georgescu care m-au învăţat tainele meseriei
şi care m-au sprijinit mereu în toate demersurile profesionale şi nu numai.
Mul ţumirile mele se î ndreaptă către toţi colaboratorii mei din Catedra de Radiologie şi
Imagistică Medicală a U.M.F. ”Gr.T.Popa ’ Iaşi, prin munca şi pasiunea cărora s-a realizat
această carte.
Mul ţumesc familiei mele, soţie şi părin ţ i, care m -au susţ inut constant şi consistent în
toată cariera mea academică şi profesională şi care, prin dragostea lor, m-au ajutat să depăşesc
momentele dificile care apar î n viaţa fiecăruia dintre noi.
/V
î nchei prin a mul ţumi studenţilor ş i rezidenţilor mei, cei care zi de zi mă fac s ă înţeleg
mai bine nevoia continuă de perfecţionare şi cărora le ofer, sper, prin această carte, o poartă
spre î nţelegerea caracterului absolut fascinant al Radiologiei şi Imagisticii Medicale .
1. Metode radio-imagistice 5
Dragoş Negru, Vasile Fotea
- Imagistica cu raze X : 5
- Imagistica prin rezonanţă magnetică 18
- Ultrasonografia 70
V,
6 . Diagnosticul imagistic î n patologia vasculară 135
Corina Ursulescu
- Metode neinvazive de diagnostic 135
- Metode invazive de diagnostic 137
- Elemente de semiologie vasculară 143
- Patologia aortei 145
- Patologia vaselor periferice 148
i;
Bibliografie 413
.
£
i
:
f
ţ
î
I
i
'
. -
-
v
/»
•*
'
• >
2
*
HI:
"
’
- -
\ *
•
l
'
5
•
.
Capitolul 1.
METODE RADIO-IMAGISTICE
IMAGISTICA CU RAZE X
Generalităţi
Razele X
Radiaţia electromagnetică este o formă de transport a energiei; este o undă transversală,
în care câmpurile electric şi magnetic oscilează perpendicular pe direcţia de propagare a
undei.
Radiaţia electromagnetică este caracterizată prin :
! - Lungimea de undă (e) - distanţa dintre două unde succesive (măsurată în metri);
i
- Amplitudinea - intensitatea, caracterizată de înălţimea undei;
- Frecvenţa (f ) - numărul de oscilaţii în unitatea de timp; se măsoară în hertz-i (Hz);
t
I
- viteza c = fx e (m/s); viteza de deplasare a radiaţiei electromagnetice este de 3x108 m/s
1
(viteza luminii în vid);
Razele X, descoperite în 1895 de W. K. Rontgen sunt o formă de radiaţie electromagnetică
(Fig. l ) culungimea de undă în domeniul angstrdmilor - 0,1-150 ? (1 ? = 10 10 m); în aplicaţiile
'
-
lu-J medicale razele X sunt produse de tubul radiogen în instalaţii specializate .
5
Fig. 1. Locul razelor X în spectrul electromagnetic
Tubul radiogen (Fig.2) este constituit dintr-un anod şi un catod aflaţi î ntr-o incintă
vidată,
î ntregul ansamblu fiind plasat într-o cupolă plumbată con ţinând un fluid schimbător de
căldură
(ulei). Catodul, prin încălzirea unui filament, furnizează electronii, care,
prin aplicarea unei
diferen ţe de potenţial de ordinul zecilor de kV sunt focalizaţi şi acceleraţi către anod; energia
cinetică a electronilor depinde de diferen ţa de poten ţial aplicată î ntre anod şi catod. Anodul
de Cu (bun conducător de că ldură) are pe suprafa ţa sa o pastilă de tungsten (focar
), care
produce razele X î n urma “ bombardamentului” cu electroni ; energia cinetic ă a electronil
or
care lovesc anodul este transformată în căldură si raze X.
T
Razele X sunt generate în două moduri : frânare (bremsstrahlung radiaţion sau radiaţia
de
frânare) care reprezintă cea mai mare parte din razele X produse în instalaţiile diagnostice şi
deplasarea electronilor de pe straturile interne ale atomilor ţintei (k-shell radia ţi on sau radia ia
ţ
caracteristică).
Radiaţia de frânare se produce atunci când electronii inciaen ţi sunt frâna ţ i şi devia ţi de
câmpul electric nuclear o parte din energia cinetică a acestora fiind emis ca
,
ă radia ţie X
6
(fotoni X); spectrul radiaţiei X astfel produse este continuu, energia maximă fiind determinată
de energia cinetică maximă a electronilor incidenţi ; astfel, radiaţia de frânare creşte cu
tensiunea de accelerare aplicată tubului (kV) şi cu numărul atomic Z al anodei .
Radiaţia caracteristică se produce atunci când sunt deplasaţi de pe locul lor electroni de pe
straturile interne ale atomilor ţintei de pe anodă în urma ciocnirii cu electronii fasciculului
generat de catod; rezultă un loc liber care este umplut de un electron de pe un strat extern
diferenţa de energie fiind eliberată sub forma unui foton X caracteristic (se numeşte
caracteristic pentru că diferă de la element la element datorită energiei de legare diferită); de
exemplu pentru tungsten un electron de pe stratul k va putea fi deplasat numai dacă tensiunea
aplicată tubului este mai mare de 70 kV, î n timp ce pentru molibden este necesară o tensiune
de peste 20 kV; radiaţia X rezultată prin deplasarea electronilor de pe stratul L au energie
mică şi nu sunt relevanţi pentru radiologia diagnostică; mai mult, cea mai mare parte din
u .; ;‘
'
'
electronii fasciculului incident vor reacţiona cu electronii din straturile superioare ale atomilor
ţintei producând căldură şi nu radiaţie X.
4"
T
*
Motor
inducţie
A nod
: '
M Filtre aluminiu
( 2 / 3 / 5 mm )
Filament
Sistem
coli mare
Anorî
Fascicul
electroni
întrucât tensiunea la tub influenţează atât cantitatea cât şi calitatea razelor, rezultă că o
creştere a kV influenţează mai mult fasciculul rezultat decât mAs; astfel, o creştere a kV cu
15% are acelaşi efect ca dublarea mAs; de asemenea, materialul din care este f ăcută tinta de
pe anod şi tipul de filtrare aplicat la tub influenţează calitatea fasciculului.
Principiu general
Fasciculul de raze X (fascicul incident) este proiectat pe regiunea anatomică de examinat
şi. trec ând prin corp, este absorbit diferen ţiat în funcţie de compozi ţ ia chimică a structurilor
8
(numărul atomic Z al atomilor componenţi), densitate (p ), grosime (d) şi distanţa de emisie
a fasciculului.
La ie şirea din pacient, fasciculul de radiaţii (emergent ) este atenuat energetic ,
neomogenitatea sa exprimând diferenţele de absorbţie ale organelor/ţesuturilor străbătute.
Fasciculul emergent întâlneşte apoi suportul (film radiologie, ecran fluorescent, detectori)
care transformă - pe baza efectelor ionizat şi fotochimic - informaţia latentă transportată de
fotonii X în imagine structurată, utilă. Imaginea obţinută poate fi analogică (radiografia
standard, fluoroscopia clasică) sau digitală ( radiografia şi fluoroscopia digitală, computer-
tomografia), directă (radiografia, fluoroscopia) sau reconstruită (computer-tomografia).
- absorbţia=Z4xe3xpxd
- Efectul de luminiscenţă- emisia unei radiaţii optic vizibile albastru-verde de către unele
materiale când sunt expuse la raze X (foliile întăritoare, ecranul fluoroscopic);
- Efectul fotochimic - utilizat în radiografie.
Atunci când traversează materia fotonii X pot trece neafectaţi, pot fi absorbiţi (transferă
energia mediului respectiv) sau pot fi împrăştiaţi (îşi schimbă direcţia cu sau f ără pierdere de
energie); factorii care afectează interacţiunea fotonilor X cu materia sunt:
- energia pe care o poartă,
- densitatea, grosimea şi
- numărul atomic al mediului traversat;
Interacţs iunea radiaţ> iei cu materia se concretizează în următoarele manifestări:
- efectul Compton,
- efectul fotoelectric,
- împrăştierea coerentă,
- producerea de perechi
- fotodezintegrarea;
Dintre acestea doar primele două se produc în domeniul radiologiei diagnostice.
Efectul fotoelectric se referă la eliberarea unui electron de pe un strat intern prin absorbţia
enereiei
w fotonului X incident:fotoelectronul astfel eliberat va ioniza- alţi atomi din mediu
y 5
9
contribuind la doza pacientului; de asemenea, electronii care ocupă locul lăsat vacant de
fotoelectron pierd energie sub forma unui foton X - radiaţ ia caracteristică;
Efectul Compton constă în eliberarea unui electron de pe o orbită externă care de asemenea
va ioniza alţi atomi contribuind la doza pacientului; întrucât energia de legare a electronilor
de pe orbitele superioare este mai mică, rezultă că energia necesară fotonilor X pentru a
produce efctul Compton este mai mică decât cea necesară pentru producerea efectului
fotoelectric; astfel, interacţiunile Compton sunt cele care determină cea mai mare parte din
radiaţia împrăştiată întâlnită în radiodiagnostic.
Radiografia
Radiografia reprezintă metoda prin care se obţine imaginea unei proiecţii plane a regiunii
de examinat. De la apariţia sa radiografia a evoluat astfel:
Standard (Fig.3)
imaginea obţinută este analogică ;
•
• suportul utilizat
pentru imagine - filmul radiologie ;
• acesta este plasat într-o casetă (Fig. 4) între două ecrane intensificatoare, care, stimulate
de fotonii X con ţinuţi de fasciculul emergent, emit o lumină fluorescentă ce impresionează
filmul radiologie ; acesta este apoi developat obţinându-se imaginea radiologică a corpului
radiografiat.
Digitală
•
Imaginea obţinută este digitală (obţinută prin conversia unei imagini analogice);
suportul pentru imagine este o placă fotostimulabil ă:
10
•
imaginea analogică astfel obţinută este “citită” cu un fascicul laser şi numerizată de com-
puter prin suprapunerea cu o matrice de n linii şi m coloane (obişnuit 512x512 sau 1024x1024),
calitatea imaginii digitale astfel realizate depinzând de matricea utilizată;
• imaginea radiologică digitală este afişată pe monitorul computerului; aceasta poate fi
salvată pe HDD, CD-R/RW, MOD sau printată pe diverse dispozitive hardcopy (film, hârtie);
Direct digitală
• Imaginea obţinută este digitală;
• Suportul pentru imagine este o plac ă cu diode fotosensibile acoperite de un material
scintilator, incluse într-o peliculă fină de silicon, fiecare din acestea fiind răspunzătoare
pentru un pixel din imaginea afişată pe monitorul computerului (direct digital radiography -
dDR );
•
imaginea radiologic ă digitală este afişată pe monitorul computerului; aceasta poate fi
salvată pe HDD, CD-R/RW, MOD sau printată pe diverse dispozitive hardcopy.
11
Fluoroscopia
Fluoroscopia - examinarea în timp real a structurilor î n mi şcare din corp, cu sau f ără
utilizarea de substanţe de contrast.
9
i.
13
actualmente prohibit deoarece aduce puţine informa ţii pentru o doză de iradiere mai mare
decât în cazul radiografiei şi la o rezoluţie inferioară.
Studiile cu contrast ale tubului digestiv:
- Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal;
- Enterocliza;
- Clisma baritată, ş.a.;
Proceduri de radiologie intervenţională:
Diagnostice:
- Angiografia; DSA - angiografla cu substracţie digital ă ( digital substraction angiogra-
phy)
- CPT - colangiografia percutană transhepatică, ş.a..
Terapeutice:
- CHEAT - chemoembolizarea arterială terapeutică
- Drenajele biliare, externe sau interne ; ş.a.
Tomografia plană
Prima metodă de obţinere a unor imagini secţionale, al cărei principiu este ilustrat în
schema ală turat ă ( Fig. 7); deplasarea sincronă î n sensuri opuse a tubului ş i casetei cu filmul,
permite ca structurile din regiunea de interes să se proiecteze î n acelaşi loc pe film, în timp
ce structurile supra- şi subjacente se proiectează în arii diferite, astfel că nu determină imag-
ine pe film.
Metoda este practic abandonată.
14
!
Computer tomografia
Principiu
Computer tomografia (CT) este o tehnică imagistică care generează imagini secţionale în
plan axial prin baleierea unui fascicul de raze X î n jurul corpului de examinat; CT se bazează
pe determinarea coeficienţilor de atenuare (absorbţie) liniară în ţesuturi densitate - a unui
fascicul de raze X ce străbate corpul, imaginea CT fiind astfel o “hartă” a distribuţ iei
densităţilor tisulare în volumul sec ţiunii examinate. CT a eliminat sumaţia planurilor.
Un fascicul colimat (îngust ) de raze X străbate corpul pacientului iar intensitatea fasciculului
emergent este măsurată de către o coroană de detectori, dispuşi diametral opus faţă de tubul
de raze X; pentru o poziţie dată a tubului radiogen valoarea măsurată a intensităţii fasciculului
emergent se numeşte proiecţie; imaginea obiectului din fascicul este reconstruită de com-
puter prin analiza matematică a multiplelor sale proiecţ ii .
Secţiunile realizate computer-tomografic au grosimea de 1-10 mm.
CT lucrează cu noţ iunea de densitate, derivată din coeficientul de atenuare. Unitatea de
măsură a densităţii este denumită Unitate Hounsfield (UH), după numele iniţiatorului metodei;
prin convenţie apa are densitatea de 0 UH, aerul de - 1000 UH, osul +1000 UH.
Aparatura
Un echipament de computer-tomografie are următoarele elemente componente:
- Gantry (tunel) - având o deschidere cu un diametru de 54 - 70 cm şi putându-se î nclina
cu 15-40°, conţine: tubul de raze X; detectorii; sistemul de achiziţie a datelor ( DAS); circuitele
de răcire; sistemele de colimare (la ieşirea din tub şi la intrarea în detectori);
- Masa mobilă
- Generatorul de raze X
- Computer (reconstruieşte pe baza datelor furnizate de detectori şi a software- ului imaginea
CT); stochează datele pe HDD;
- Consola cu monitorul TV
- Sistemul de stocare/arhivare a imaginilor (HDD, CD-R/RW, MOD, dispozitive hardcopy
pe filme de imagistică - cu developare umedă sau uscată - sau hârtie).
15
Generaţia a Il-a:
- realizează tot o mişcare de translaţie-rotaţie;
- utilizează un fascicul conic şi mai mulţi detectori (5-20);
- timp de sec ţiune 6-20 s;
Generaţia a IlI-a:
- utilizează un fascicul conic;
- tubul şi coroana de detectori realizând o mişcare de rotaţie sincronă în jurul pacientului;
- timp reconstruc ţie 3-8 s;
Generaţia a IV-a (Fig.8):
- utilizează un fascicul conic;
- coroană completă de detectori, staţionari, tubul fiind singurul ce se roteşte în gantry în
jurul pacientului,
- timp reconstrucţie 1-4 s;
Generaţia a V-a:
9
St
rţîŢăxj'
«Oft
— — —>» z cm
.
iL
x r
+ + + ¥ î ( )
TUi - 4 (sec)
0
^ m
;
T m
y ^
4
/
[f : X Voxel
i !
i 5
CM t
1
fs?
LO i
1 i
V
Fffff ;
2 St'
I I
y
A
V y
/
a
rtrr n . M
i
1 tn
Pixel
17
i
de
Imaginea în CT este o imagine reconstruită de computer pe baza datelor achiziţionate
de
detectori; utilizând diverşi algoritmi matematici acesta aranjează în matrice coeficienţii
atenuare realizâ nd o imagine numerică (digitală) care este apoi afişată pe monitor
în nuanţe
de gri-uri; numărul de nuanţe de gri afişate este de 16-20, limitat de capacitatea
ochiului
l de
omenesc de a le diferenţia. Astfel, calitatea imaginii (contrastul ) depinde de intervalu
densitate afişat de acest număr limitat de nuanţe de gri.
Se utilizeaz ă ferestre de densitate ( window width - WW ) şi mediana ferestrei (window
level - WL):
- WW - este intervalul de densitate ( î n jurul valorii centrale - WL ) afişat (cu cât mai
î ngustă fereastra cu atât mai mare contrastul); valorile mai mari decât maximul ferestrei
sunt afi şate î n alb indiferent de densitate, iar cele inferioare valorii minime î n negru
;
Principiu
IRM este metoda de explorare imagistică care const ă î n obţ inerea de secţiuni tomografice
venţă
de 1 -30 mm grosime î n orice plan al spaţiului, prin utilizarea unor impulsuri de radioffec
(RF) î ntr-un câ mp magnetic intens (0,2-3T) şi omogen.
Se bazează pe comportamentul nucleilor atomilor într-un câmp magnetic intens în par-
-
Fizica
ă
Datorită mişcă rii de rota ţie î n jurul propriului ax ( spin nuclear) protonii de H se comport
ca nişte mici magne ţ i, fiind caracteriza ţ i de un moment magnetic.
C ând este plasat într- un câmp magnetic extern, momentul magnetic generat de mişcarea
de spin descrie o mi şcare de rota ţ ie pe o pâ nză de con (asemă nătoare unui titirez) mi ş
- care
de precesie; frecvenţ a acestei mi şcări se numeşte frecven ţă Larmor şi este specifică fiec
ărui
nucleu, depinzâ nd de intensitatea c âmpului magnetic (de exemplu, pentru nucleul de hidrogen
este de 21 MHz la 0,5T, 42 MHz la 1T, 63 MHz la 1,5T).
18
Fenomenul de rezonanţă magnetică apare la aplicarea unui impuls de RF cu frecven ţa
egală cu frecvenţa Larmor, când protonii de H sunt scoşi din starea de echilibru, la care revin
după î ncetarea acestuia ( relaxare), emiţând la rândul lor un semnal de RF (cu aceeaşi frecvenţă)
care este detectat, amplificat, digitizat ş i prin utilizarea unor algoritmi de reconstrucţie este
generată imaginea RM.
Intensitatea semnalului este diferită î n ţesuturi, funcţie de concentraţ ia protonilor H- l
(apă, grăsimi), de timpul de relaxare necesar revenirii nucleelor la starea de echilibru ener-
getic ini ţ ial (T 1 şi T2), de timpul de emisie a impulsului RF.
A
In ţesuturi, unde concentra ţia protonilor de H atinge valoarea de 1020 pe cm3, vectorul
.J
moment masnetic al fiecăruia este orientat aleator, astfel încât nu există un moment maa-
netic net (se anulează reciproc ).
Plasarea corpului intr-un câmp magnetic extern orientează momentele magnetice ale tuturor
protonilor de H pe direcţia câ mpului magnetic extern (energie poten ţială mai mică) sau
invers (energie potenţială mai mare); există un num ă r de protoni în exces pe direcţia câmpului
magnetic extern (3 la 1 milion î ntr-un câ mp de 1T), şi care determină “magnetizarea” tisulară
fiind î n acelaş i timp responsabili de generarea semnalului RM. C ând vectorul magnetizare
tisulară netă este perturbat din starea de echilibru cu ajutorul pulsului RF cu frecvenţa Larmor,
acesta se va orienta către un plan perpendicular ( x,y) pe direcţia câ mpului extern (z).
Componenta vectorului magnetizare netă pe direc ţ ia câ mpului extern se numeşte
magnetizare longitudinală, iar componenta perpendiculară pe acesta se numeşte magnetizare
transversală ( măsurabilă, fiind singura capabil ă să inducă un semnal în bobinele receptoare
) - legea inducţ iei a lui Faraday ). Unghiul de rota ţ ie a vectorului magnetizare netă ( flip angle)
1 r X
gradien ţi y
Bobinele semicirculare
gradlend x
a
P (saddle ootls}
Bo
A 7 V 7
Bobinele de gradient
Helmholtz ( Z )
_7
£. Gradienţi X
11
Y
Alimentare gradienţi
Stocare date
HDD, MOD
Printare filme
20
i
n
Imaginea RM
Intensitatea semnalului RM - contrastul imaginii - depinde de:
- densitatea de protoni
- timpul de relaxare T 1 a ţesuturilor (specifice fiecărui ţesut)
- timpul de relaxare T2
Ţesuturile cu TI scurt apar strălucitoare pe imaginile ponderate TI ; TI este lung pentru
moleculele mici (ex. apa) şi pentru moleculele mari (ex. proteinele); TI este scurt pentru
grăsimi şi moleculele cu dimensiuni intermediare; TI creşte cu intensitatea câmpului mag-
netic extern.
Ţesuturile cu T2 lung apar strălucitoare pe imaginile ponderate T2; lichidele au în general
T2 lung, în timp ce solidele şi moleculele mari au T2 scurt; T2 depinde foarte puţin de
intensitatea câmpului magnetic).
Imaginile ponderate PD ( densitate de protoni ) au un contrast intrinsec redus datorită
varia ţ iilor mici de densitate în protoni a ţesuturilor (max. 10%).
Fluxul afectează de asemenea contrastul imaginii şi reprezintă baza angiografiei RM.
Administrarea de agen ţi de contrast, creşte contrastul prin scurtarea TI ;
Se utilizează mai multe tipuri de secven ţe, cele mai obişnuite fiind:
- Spin echo (SE)
- Fast spin echo (FSE )
- Inversion recoveiy (IR)
- Gradient recalled echo ( GRE )
- Echo-planar imaging (EPI)
Fiecare din secvenţele menţionate sunt caracterizate de intensitatea, ordinea, durata si
intervalul (TR ) la care se repetă a pulsurilor de RF, ca şi de intervalul de timp la care antena
“ascultă” semnalul RM - timp de ecou (TE ); de asemenea depind de gradienţi.
Semnalele culese de la nivelul secţiunii de interes sunt interpretate de computer (modelul
matematic utilizat este mai complex dec â t la CT ) şi printr- un algoritm matematic
( transformarea Fourier) se obţ ine imaginea digitală ce este afi şată apoi pe monitor; noţiunile
de pixel, voxel, FOV sunt similare CT; matricea este obişnuit 128x128, 256x256 sau 256x512.
Aplicaţii
IRM este utilă în studiul tuturor regiunilor anatomice şi organelor având o rezoluţie tisulară
neegalată de alte metode. Pe lângă capacitatea de a obţine secţ iuni în orice plan al spa ţiului,
IRM permite şi studii angiografice angiografia RM - MRA ( magnetic resonance angiogra-
phy ) cu şi f ără substan ţă de contrast.
21
O aplica ţ ie aparte este spectroscopia RM (MRS - magnetic resonance spectroscopy);
aceasta utilizează fenomenul de rezonanţă magnetică aplicat şi altor nudei, cel mai frecvent
cel de fosfor 31P; are importanţă pentru studiul metabolismului celular; necesită un câmp
magnetic mai intens şi mai uniform decât în aplicaţ iile clinice uzuale; în curs de standardizare.
Este neinvazivă - nu utilizează radiaţ ii ionizante, dar are cost mare, disponibilitate redusă
şi nu poate fi utilizată la pacienţii cu pacemaker, proteze sau implanturi metalice.
ULTRASONOGRAFIA
Principiu. Aparatura
Principiu: reflexia ultrasunetelor (US) în structurile corpului omenesc, diferenţ iată de
impedanţa acustică a acestora, permite realizarea unor imagini anatomice ( mod B) sau curbe
grafice (mod A, TM).
Energia folosită este vibraţia mecanică cu foarte mare frecvenţă (“ ultrasunete”) = 2-20
Mhz. Sunetele percepute de urechea umană au frecvenţe de 16 - 20.000 Hz. Peste 20000 Hz
sunt ultrasunetele.
Un echipament de ultrasonografie (ecograf ) are următoarele părţi componente:
- Traductor (sonda) = emiţător/receptor de US; conţine generatorul de US;
- Amplificator semnal;
- Computer (procesare semnal);
- Consola/tastatura/reglaje a emisiei si postprocesare semnal;
- Monitor TV;
- Accesorii pentru stocare imagini, transmisie, printare etc.
Traductoarele sunt elementele componente capabile să transmită unde US şi să primească
ecourile retumate de ţesuturi pe baza efectului piezoelectric. Extremitatea traductorului conţine
multiple cristale piezoelectrice fixate î ntr-un tipar. Frecvenţa poate fi fixă sau ajustabilă.
Tipuri de traductoare (cel mai frecvent utilizate):
- convex, utilizat pentru cele mai multe aplicaţii generale:
- Extremitate mare;
- Funcţionare bună î ntre 2,5 - 5 MHz;
o?
- Cristale dispuse liniar şi emisie cu baleiaj programat în timp/ ritmic > imagini sectoriale;
- //ri/ar utilizat pentru structuri superficiale care necesită rezoluţie înaltă de examinare:
- 6 - 10 MHz;
23
Propagarea ultrasunetelor
• piele 700 kl
• muşchi 580
• ficat 600
• sânge 570 .§4
Media ţesuturilor
J
540 i m/sec
• Apă 1480
• Aer 330
* Os 3500 f
Afişarea informaţiei US
Mod A: curbe grafice exprimând pe orizontală profunzimea şi pe verticală amplitudinea
undelor reflectate ( perimată);
Mod TM ( time motion ): mod A + mişcarea î n timp - pe orizontală - dinamică; permite
î nregistrarea în dinamică a mişcă rilor cavităţilor cardiace;
Mod B ( brightness=strălucire): afişarea î n nuan ţe (tonuri ) de gri , bidimensională, a unor
secţiuni anatomice corespunzătoare zonei anatomice scanate; afişarea î n timp real permite şi
analiza mişcărilor î n timp (cord, fetus î n uter etc);
Mod DOPPLER : calculare de fluxuri, debite (cord,vase) cu afişare grafică (doppler spec-
tral) sau cod de culoare (doppler color).
Pentru modul B, care este cel mai frecvent utilizat preciză m o serie de elemente de
semiologie ecografică:
- negru = zonă transonică - lichide (vas, vezica, chist);
- alb = zonă reflectogenă - gaz, calcul, interfaţă;
- tonuri de gri = organe parenchimatoase, procese patologice etc; traduc grade diferite de
reflexie/absorbtie a US în ţesuturi;
5 5 “
- interfaţa = limita de separaţie între medii diferite ca impedanţă acustică ( pereţi vasculari,
cavităţi, etc ) = reflectogenă;
- vid sonic = absen ţa semnalului (posterior de zone cu maximum de reflexie; ex după
calculi, gaze, oase)
Ultrasonografia Doppler
Se bazează pe fenomenul descris de fizicianul austriac Christian Doppler şi reprezentat de
schimbarea lungimii de undă/frecvenţei undelor (electromagnetice sau mecanice) atunci când
sursa şi observatorul ( receptorul ) se află în mişcare relativă unul faţă de celălalt. Lungimea
de undă scade când acestea se apropie şi creşte când se î ndepărtează .
25
I
Aplicaţii
US abdominală = toate organele parenchimatoase, vase;
US cardiac ă = studiu morfologic, dinamică, fluxuri ;
US vasculară = mod B, Doppler, duplex, triplex, Power;
US părţ i moi = tiroidă, sâ n, musculară, articulară, ochi ;
US în obstetrică = sarcină normală şi patologică;
US digestivă = endosonografia (esofag, rect);
US transcraniană (Doppler);
US intervenţională = ghidare puncţii percutane diagnostice şi terapeutice
Relativ recent, s-au realizat aparate care utilizează US pentru măsurarea densităţii osoase,
având aplicaţii în studiul osteoporozei.
26
I
JI
Capitolul 2.
SUBSTANŢE DE CONTRAST
UTILIZATE ÎN RADIOIMAGISTICĂ
Substanţele de contrast au un rol esenţ ial şi sunt utilizate în toate metodele de radio-
imagistică: radiologie convenţională, ecografie, tomografie computerizată, imagistică prin
rezonanţă magnetică.
Administrarea lor per os sau intravascular determină mă rirea contrastului natural al
Trib
!
Contrast negativ
Substanţele care realizează contrast negativ sunt reprezentate de gaze: aer, oxigen, oxid
nitric, dioxid de carbon .
Datorită numărului atomic mic, aceste substanţe absorb foarte puţin radiaţia X ceea ce
va avea drept rezultat o creştere a transparenţei structurilor în care ajung.
Pot fi combinate cu suspensii de sulfat de bariu pentru examinarea cu dublu contrast a
tubului digestiv (se vizualizează mai bine morfologia mucoasei digestive) sau pot fi combinate
J
„
cu agenţi de contrast hidrosolubili iodaţi pentru explorarea în dublu contrast a articulaţiilor.
% Au un preţ scăzut şi principial nu au efecte adverse (decât cele legate de eventuala administrare
2iJ a unei cantităţ i prea mari de gaz).
27
Contrast pozitiv
Substanţele care realizează contrast pozitiv sunt sulfatul de bariu şi substan ţele iodate.
Acestea, având în componen ţă elemente chimice cu număr atomic Z mare, au o absorbţie
crescută a radiaţiei X (de 50 până la 1000 de ori mai mult decât ţesuturile moi din organismul
uman).
Contrastul pozitiv se poate clasifica astfel:
- hidrosolubil - con ţ ine iod şi este folosit pentru opacifierea vaselor sanguine
,
(arteriografie, flebografie), căilor biliare ( colangiografie), căilor excretorii urinare (urografie
pielografie, cistografie ), articula ţiilor ( artrografie), canalului rahidian (mielografie), pentru
eviden ţierea fistulelor, în tomografia computerizată
- non-hidrosolubil - conţine cristale insolubile de sulfat de bariu şi este folosit pentru
explorarea tractului digestiv - tranzit eso-gastro-duodenal , enterocliză, clismă baritată
Sulfatul de bariu
Conţine mici particule de sulfat de bariu care sunt insolubile la care se adaug ă aditivi -
pectină. sorbitol, carboxi-metil-celuloză. Aceştia determină pH-ul , stabilitatea şi vâscozitatea
suspensiei baritate.
Particulele de sulfat de bariu rămân î n lumenul digestiv, nu sunt absorbite şi deci nu sunt
toxice.
Sulfatul de bariu se găseşte sub două forme: pudră care este amestecată cu apă înainte de
examinare sau suspensie gata formată pentru a fi administrată.
î n explorarea tubului digestiv sunt folosite două concentraţii de sulfat de bariu:
- suspensie cu densitate mic ă (0,5- lg bariu / ml suspensie) pentru examenul în contrast
simplu
- suspensie cu densitate mare (2-2,5g bariu/ml suspensie ) pentru examenul cu dublu
contrast
î n suspiciunea de perforaţie a tubului digestiv nu trebuie să administrăm sulfat de bariu
deoarece poate pătrunde în mediastin sau cavitatea peritoneală unde determină forme grave
de mediastinită sau peritonită. în perforaţiile tubului digestiv este indicat să folosim substanţ
e
de contrast hidrosolubile (se absoarbe în fluxul sanguin si apoi se excretă renal f ără apariţia
complicaţiilor).
î n situaţia în care accesoriile cu care efectuăm o clismă baritată perforează un vas sanguin,
sulfatul de bariu poate determina embolizarea acelui vas sau poate ajunge în ficat prin vena
portă sau chiar în circulaţia pulmonară, rata de deces î n aceste cazuri fiind de 100%.
28
Substan ţe de contrast iodate
în anul 1920 a fost utilizată pentru prima oară o substanţă de contrast hidrosolubilă
iodată şi anume iodura de sodiu. S-a constatat că este toxică şi au început cercetările pentru
descoperirea unui mediu de contrast mai pu ţ in toxic.
î n anul 1950 o descoperire majoră pentru substanţele de contrast a fost nucleul benzenic
cu 3 atomi de iod, o asemenea structură fiind denumită monomer. Substanţele care au în
componenţă 2 nuclee benzenice cu 6 atomi de iod poartă denumirea de dimeri.
în funcţie de hidrosolubilitate, chemo si osmotoxicitate. substanţele de contrast se clasifică
în 4 grupe:
- monomeri ionici
- dimeri ionici
- monomeri non-ionici
- dimeri non-ionici
Substan ţ ele de contrast iodate sunt incolore, hidrosolubile şi stabile î n condi ţii de
depozitare adecvate ( loc uscat, întunecos şi tară expunere la radiaţii X care pot rupe leg ăturile
iodului cu nucleul benzenic).
Sunt molecule de mici dimensiuni iar concentraţia în iod se măsoară în miligrame de iod
per mililitru de soluţie.
Concentraţ iile uzuale folosite sunt:
- pentru CT ş i urografie 350-370 mgl/ ml
- pentru angiografie 240-300 mgl/ml
- intracavitar 120-250 mgl/ ml
Din punct de vedere al osmolarităţii substanţele de contrast se împart î n:
- substanţe cu osmolaritate mare ( monomeri ionici )
- substan ţe cu osmolaritate mică (dimeri non-ionici )
- substanţe izoosmolare
9
Este preferabil să injectăm substanţe de contrast non- ionice cu osmolaritate mică sau
izoosmolare pentru că au efecte adverse pu ţ ine şi sunt bine tolerate de pacient. Dezavantajul
este reprezentat de pre ţul mare dar trebuie avut în vedere că primează securitatea bolnavului .
Substan ţele de contrast iodate au grade diferite de vâscozitate. Vâscozitatea joacă un rol
important î n timpul vascular arterial asupra gradului de compactare al bolusului de contrast
şi adeziunii acestuia la peretele vascular. In timpul arteriolar, datorită diluţiei, vâscozitatea
m
A
-
lX .)
- biliară
- salivară
- sudorală si lacrimală
9
Timpul de înjumă tăţire este de 60- 120 minute, la 4 ore fiind eliminată aproximativ 75%
din cantitatea de contrast administrată.
30
j
Factori de risc
Injectarea substanţelor de contrast iodate nu este lipsită de riscuri. Factorii de risc trebuie
cunoscuţi pentru a diminua şansele apariţiei reacţiilor adverse.
Absenţa factorilor de risc nu garantează însă că reacţiile adverse nu apar după injecţia de
contrast .
- risc renal - insuficienţa renală, tratament concomitent cu anti-inflamatorii non -
steroidiene. Pentru a preveni riscul apari ţiei reac ţiilor adverse este foarte util ca bolnavii să
se prezinte î nainte de efectuarea unei examinări care presupune injectarea de contrast iodat
cu valorile ureei şi creatininei.
- risc anafilactoid - astm, antecedente de reacţii adverse la injectarea de contrast
- risc cardiovascular - insuficienţă cardiacă, hipertensiune arterială malignă
- alţi factori de risc - diabet, mielom multiplu, lupus
Incidente, accidente
Reacţiile adverse sunt relativ rare, cu o frecventă a reacţiilor severe sub 1% din totalul
injectărilor. > .
Majoritatea reac ţiilor adverse nu sunt datorate unei reacţii antigen-anticorp dar î mbracă
aspectul clinic al unei alergii.
Reacţ iile adverse cu simptome minore sunt numite pseudo-alergice sau alergoide iar
cele î n care simptomatologia este mai intensă sunt numite pseudo-anafilactice sau
anafilactoide.
Clasificarea reacţiilor adverse este următoarea:
- reacţii minime - greaţă, vertij, episod unic de vărsătură, prurit, urticarie localizată,
congestie nazală, cefalee. Nu necesită tratament.
- reacţii moderate - urticarie, vărsături, palpitaţii, dispnee, cefalee, dureri abdominale,
edem periorbitar, edem laringian, modificări tensionale moderate. Necesită urmărire atentă,
eventual tratament î n ambulatoriu.
- reacţii grave - accident respirator grav ( cianoză, edem laringian obstructiv ),
hipotensiune, infarct, stop cardiac , convulsii, pierderea conştienţei. Necesită tratament de
specialitate şi internare în secţiile de terapie intensivă.
- deces
Reacţiile adverse pot fi î ntr-o bună măsură prevenite dacă sunt respectate anumite reguli:
-indicaţia de examinare să fie corectă
i
- anamneză amănunţită
- explicarea î n detaliu a procedurii
31
!
1
13
Tratamentul constă în administrarea de oxigen pe mască, poziţie Trendelenburg, perfuzie
cu ser fiziologic şi atropină lmg i.v.
4.Edem pulmonar acut - administrare de oxigen şi furosemid i .v. 20-40 mg
5. Convulsii - diazepam 5-10 mg i.v.
6. Extravazarea contrastului la locul injectării - pungă cu ghea ţă şi unguent cu
hialuronidază.
In primii ani după introducerea în practica medicală a imagisticii prin rezonanţă magnetică,
s-a crezut că datorită contrastului natural al diferitelor ţesuturi moi din organismul uman nu
va fi nevoie de substan ţe de contrast în această explorare.
A
In scurt timp s-a constatat însă că există substanţe de contrast care îmbunătăţesc evident
imaginea şi oferă detalii importante pentru un diagnostic corect.
Substanţele de contrast folosite în IRM sunt numite paramagnetice şi conţin ioni cu unul
sau mai mul ţ i electroni liberi (gadolinium, crom, mangan, fier, nichel). Ele modifică timpul
de relaxare al secvenţelor TI şi T2 datorită interacţiunii dipolului magnetic al contrastului
cu dipolul magnetic al protonilor vecini.
Cel mai utilizat contrast în IRM este cel care are în componenţă gadolinium pentru că
acesta are efectul de relaxare cel mai mare . Reducerea timpului de relaxare are drept efect în
secvenţele ponderate TI o creştere a intensităţii semnalului, realizând astfel contrast pozitiv
folosit î n practica medicală. î n secven ţele ponderate T2 se observă o scădere a intensităţ ii
semnalului după administrarea contrastului deci un contrast negativ dar care nu este folosit
în practica medicală.
oo
q
în stare naturală ionii de gadolinium au efecte toxice. Aceste efecte au putut fi controlate
nă rezultând un produs
prin chelarea acidului dietilentriamin-penta-acetic cu N-metilglucami
) care are o excelentă
de contrast nespecific extracelular gadopentat dimeglumină (Gd-DTPA
toleranţă injectat intravenos, doza uzuală fiind 0, 1 mmol/ kg corp
.
minute.
Eliminarea este integral renală, timpul de înjumătăţire fiind de 90 de
vaselor, a cordului şi
Este utilizat pe secvenţele T 1 şi determină vizualizarea mai bună a
r cu produşii iodaţi
ajută la caracterizarea leziunilor cu diferite localizări într-un mod simila
are avantajul absen ţei
folosi ţi î n tomografia computerizat ă. Faţă de aceştia din urm ă
nefrotoxicitătii.
are în componenţă
O altă categorie de substanţe de contrast folosite în IRM este cea care
localizare intracelulară,
particule degradabile de oxid de fier. Sunt substanţe specifice cu
ficat, splin ă ş i m ă duva
particulele fiind fagocitate de sistemul reticulo-endotelial din
esuturile tumorale nu
hematopoietică. Astfel se reduce semnalul în ţesuturile normale. Ţ
con ţin fagocite şi astfel semnalul în acele zone va avea intensitate mare
. După dimensiunile
particulelor de oxid de fier aceste substanţe de contrast se clasifică în
:
34
I
I
Capitolul 3.
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL
AFECŢIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR
I. Imagistica cu raze X
Metodele de examinare ale aparatului respirator care utilizează radiaţiile X sunt următoarele:
- radiografia toracică;
- computer tomografia (C.T.);
- arteriografia pulmonară şi bronşic ă.
1. Radiografia toracică
Indica ţii:
t
35
I
Indica ţii:
y
Tehnică:
- pacient â jeun,
- poziţionare în decubit dorsal, cu bra ţele deasupra capului
- secţiuni native şi postcontrast realizate în apnee postinspir
cazul HRCT)
- grosimea secţiunii - 5-10 mm, contigui (secţiuni cu grosime de 1 mm în
- ferestre de studiu: pulmonară, mediastinală, eventual osoasă
- reconstrucţii î n plan sagital, frontal.
Tehnică:
- se utilizeaz ă un transductor sectorial sau convex cu frecven ţă de 2,5 — 5 MHz.
- pacient poziţionat în decubit dorsal sau ortostatism cu braţul homolateral ridicat deasupra
capului.
37
I. Arborele traheo-bronşic
Traheea şi arborele bronşic sunt evidenţiate ca hipertransparenţe în interiorul opacităţ ilor
care constituie mediastinul şi hilurile pulmonare.
în incidenţa de faţă traheea se evidenţiază pe linia mediană a toracelui, având traiect
descendent, oblic în jos şi la dreapta. Lumenul său este uniform înafara amprentei aortice
situate pe marginea sa stângă, imediat deasupra bifurcaţiei.
Traheea se bifurcă în două bronşii principale la nivelul vertebrei toracale T5, unghiul de
deschidere variind î ntre 45 si 70 grade . Bronşia principală dreaptă are un traiect anterior şi
vertical comparativ cu bronşia principală stâ ngă.
Crosa venei azygos î ncalecă bronşia principală dreaptă la originea sa, simulând o
adenopatie pe incidenţa de fa ţă. Radiografia realizată în expir sau decubit dorsal evidenţiază
lărgirea crosei, certificând originea venoasă.
î n incidenţa de profil, imaginea traheei este bine evidenţiată, av ând traiect oblic în jos şi
posterior. Bronşia principală dreaptă continuă traiectul traheei, în timp ce bronşia principală
stângă, mai orizontală, este evidenţiată ca o hipertransparen ţă ovalară, sub crosa aortei şi a
arterei pulmonare stângi, realizând “ hilul aerian”.
Bronşia principală dreaptă se bifurcă într-un ram lobar pentru lobul superior, apoi se
continuă cu bronşia intermediară; după 2,5-3 cm aceasta dă naştere bronşiei lobare mijlocii,
apoi se continuă cu bronşia lobară inferioară.
Bronşia lobară superioară dreaptă: se divide în 3-4 ramuri segmentare - apical, ante-
rior, posterior şi axilar (inconstant).
Bronşia lobară mijlocie dreaptă: se divide în ramurile segmentare lateral si median.
Bronşia lobară inferioară dreaptă : imediat sub emergenta lobarei medii emite un ram
segmentar apical al lobului inferior ( bronşia lui Nelson) şi se divide apoi în patru ramuri
bazale - medial, anterior, lateral şi posterior.
-
Bronşia principală stângă se divide după 5-6 cm într-un ram lobar superior şi unul
inferior.
Bronşia lobară superioară stângă - se ramifică î n bronşia culmenului şi bronşia lingulei,
prima fiind corespunzătoare lobarei superioare drepte, cu aceleaşi ramuri segmentare, mai
puţin cel axilar; bronş ia lingulei corespunde lobarei mijlocii drepte şi se ramifică într-un
ram superior şi unul inferior.
Bronşia lobară inferioară prezintă aceeaşi diviziune ca si pe dreapta, mai puţin ramul
bazai medial (paracardiac).
Tehnică:
- se utilizează un transductor sectorial sau convex cu frecventă de 2,5 - 5 MHz.
- pacient poziţ ionat î n decubit dorsal sau ortostatism cu bra ţul homolateral ridicat deasupra
capului.
37
I. Arborele traheo-bronşic
Traheea şi arborele bronşic sunt eviden ţiate ca hipertransparenţe î n interiorul opacităţilor
care constituie mediastinul şi hilurile pulmonare.
î n incidenţa de faţă traheea se evidenţiază pe linia mediană a toracelui, având traiect
descendent, oblic în jos şi la dreapta. Lumenul său este uniform înafara amprentei aortice
situate pe marginea sa stângă, imediat deasupra bifurcaţiei.
Traheea se bifurcă în două bronşii principale la nivelul vertebrei toracale T5, unghiul de
deschidere variind între 45 si 70 grade. Bronşia principală dreaptă are un traiect anterior şi
vertical comparativ cu bronşia principală stângă.
Crosa venei azygos î ncalec ă bronşia principală dreaptă la originea sa, simul â nd o
adenopatie pe inciden ţa de fa ţă. Radiografia realizată în expir sau decubit dorsal evidenţiază
lărgirea crosei, certificând originea venoasă.
î n incidenţa de profil, imaginea traheei este bine evidenţiată, având traiect oblic în jos şi
posterior. Bronşia principală dreaptă continuă traiectul traheei, în timp ce bronşia principală
stângă, mai orizontală, este evidenţiată ca o hipertransparenţă ovalară, sub crosa aortei şi a
arterei pulmonare stâ ngi, realizând “ hilul aerian”.
Bronşia principală dreaptă se bifurcă într-un ram lobar pentru lobul superior, apoi se
continuă cu bronşia intermediară; după 2,5-3 cm aceasta dă naştere bronşiei lobare mijlocii,
apoi se continuă cu bronşia lobară inferioară.
Bronşia lobară superioară dreaptă : se divide în 3-4 ramuri segmentare - apical, ante-
rior, posterior şi axilar (inconstant).
Bronşia lobară mijlocie dreaptă : se divide în ramurile segmentare lateral si median.
Bronşia lobară inferioară dreaptă : imediat sub emergenta lobarei medii emite un ram
segmentar apical al lobului inferior ( bronşia lui Nelson) şi se divide apoi în patru ramuri
bazale - medial, anterior, lateral şi posterior.
-
Bronşia principală stângă se divide după 5-6 cm într-un ram lobar superior şi unul
inferior.
Bronşia lobară superioară stângă - se ramifică în bronşia culmenului şi bronşia lingulei,
prima fiind corespunzătoare lobarei superioare drepte, cu aceleaşi ramuri segmentare, mai
puţin cel axilar; bronşia lingulei corespunde lobarei mijlocii drepte şi se ramifică într-un
ram superior şi unul inferior.
Bronşia lobară inferioară prezintă aceeaşi diviziune ca si pe dreapta, mai puţin ramul
bazai medial (paracardiac ).
39
IV. Vascularizaţia pulmonară
Trunchiul arterei pulmonare este situat mediastinal, marginea sa stângă realizând arcul
mijlociu stâng. Se divide în două ramuri:
- ramul drept este orizontal şi se divide înainte de hil într-un ram superior şi unul inferior.
- ramul stâng este situat mai sus decât artera pulmonară dreaptă, realizând o crosă peste
bronşia stângă, cu traiect posterior faţă de aceasta la nivelul hilului .
ice .
Arterele pulmonare se divid la nivelul fiecă rui pulmon exact ca ş i ramificaţ iile bronş
lor,
Capilarele alveolare se reunesc pentru a forma lacuri venoase care prin confluarea
formează venele pulmonare, care converg că tre atriul stâng.
Presiunea în vasele intra-pulmonare este diferită la nivelul apexului faţă de bazele
pulmonului , ceea ce explică vascularizaţia mai bogată la baze.
Circulaţia nutritivă este asigurată de vasele bronşice (emergente din aortă), cu calibru
ice.
mai mic decât vasele pulmonare. Arterele bronşice urmează traiectul ramificaţiilor bronş
Venele bronşice drenează î n vena cavă superioară. A,
'
Sistemul vascular funcţional şi cel nutritiv sunt independente, dar există anastomoze î ntre
capilarele pulmonare şi cele bronşice şi între arteriolele bronşice şi cele pulmonare .
Drenajul limfatic se realizează astfel:
- lobul superior drept drenează în ganglionii paratraheali drepţi
- lobul mijlociu şi inferior drept drenează în ganglionii interbronşici , apoi în cei ai hilului ,
sta ţia final ă fiind paratraheală dreaptă
- culmenul drenează în ganglionii paratraheali pe partea stângă
- lingula şi lobul inferior stâng drenează în ganglionii interbronşici stângi, ai hilului stâng
,
din nou staţia finală fiind paratraheal ă dreaptă.
V, Diafragmul
Reprezintă o membran ă musculo-aponevrotică care separă cutia toracică de abdomen
.
Fiecare hemidiaffagm are forma unei cupole convexe î n sus, cea dreaptă mai î naltă cu 1-3
cm faţă de cea stâ ngă . Diafragmul formează cu peretele toracic unghiuri (sinusuri ) costo-
diafragmatice ascu ţ ite.
Pe radiografia toracică de fa ţă vârful cupolei diaffagmatice se proiectează la nivelul
extremităţii anterioare a arcului costal 6.
Pe radiografia de profil, cupola stângă este acoperită anterior de opacitatea cardiacă.
Pilierii diafragmatici au originea anterior de corpul vertebral L 3 pe dreapta şi L2 pe
in
stânga. Sunt bine evidenţiaţi pe secţiunile CT.
40
i
41
ice
7 suprafaţa internă a peretelui: este în general netedă, cu excepţia cavernei neoplaz
( anfractuoasă, neregulată);
Sindroamele pulmonare definite prin hipertransparen ţe sunt:
sau prin
Sindromul de hiperinflaî ie apare secundar obstruc ţiei bron şice incomplete
dilatarea permanentă a spaţ iilor aeriene distal de bronşiola terminală.
Caracteristică este creşterea volumului pulmonar afectat:
- hipertransparenţă difuză sau sistematizată;
- creşterea diametrelor toracelui (mărirea spaţiului clar retrostemal);
- rotunjirea apexurilor pulmonare;
- aplatizarea diafragmului, cu deschiderea unghiurilor costo-diafragmatice.
ar (tip,
Examenul CT este metoda de elecţie pentru evaluarea emfizemului pulmon
distribuţie).
:
Plămânul hipovascularizat include mai multe variante de afectare vasculară
- reducerea vascularizaţiei periferice, cu hiluri normale apare în reducerea debitului
pulmonar (tetralogia Fallot, boala Ebstein);
- reducerea vascularizaţiei periferice cu mărirea hilurilor apare în hipertensiune pulmonar
ă
formei,
Interpretarea sistematică a opacităţilor patologice urmăreşte evaluarea sediului,
dimensiunilor, intensităţii, structurii şi conturului.
Sediul opacităţ ilor poate fi la nivel parenchimatos pulmonar, pleural, medias
tinal,
în două
diafragmatic sau parietal toracic. Localizarea corectă necesită radiografii toracice
42
1
afectează ţesutul
Sindromul interstiţial include o patologie extrem de diversă care
interstiţial. atât cel peribronhovascular, cât şi cel interlobular şi subpleural
.
44
f
Caracteristici:
- aerul alveolar este păstrat;
- creşte volumul ţesutului conjunctiv din jurul spa ţiilor şi căilor aeriene.
Aspect radiologie:
- „sticlă mată” (granular, reticulo-granular): opacitate de intensitate mică, imprecis
delimitată (stadiul iniţial al majorităţii afecţiunilor interstiţ iale pulmonare);
- micronoduli: diseminări hematogene infec ţioase (tuberculoza miliară);
- aspect reticular: opacităţi liniare fine, medii sau grosiere, ce realizează un aspect „în
reţea” (fibroza interstiţială, asbestoză);
- aspect reticulonodular: asocierea de depozite nodulare cu î ngroşarea liniară a ţesutului
interstiţ ial (limfangita carcinomatoasă);
- aspect „î n fagure de miere”: spaţii chistice de 5-10 mm, cu perete propriu (fibroză
idiopatică, histiocitoză X, sarcoidoză, limfangiomiomatoză).
HRCT este metoda de elecţie pentru caracterizarea imagistică a patologiei interstiţiale.
45
III. Imagini mixte
Reprezintă leziuni care asociază opacităţi şi transparenţe.
Pot fi de origine pulmonară (caverna tbc, abcesul post-vomică, chistul hidatic evacuat parţial)
sau pleurală (hidropneumotorax).
Pentru caracterizarea leziunii trebuie evaluate:
- grosimea peretelui cavităţii : 1 mm (bule suprainfectate, chist posttraumatic); 2-5 mm
(cavernă tbc), peste 10 mm (abces recent, neoplasm bronşic, metastaze necrozate);
- aspectul suprafe ţei interne a peretelui : neregulat, anffactuos, nodular în carcinom şi
bine delimitat în celelalte leziuni mixte;
- aspectul conţinutului, ce determină nivelul hidro-aeric: orizontal, neted (abces, cav-
ernă), ondulat, „semnul nuf ărului” (chistul hidatic rupt, cu membranele colabate pe suprafa ţa
lichidului hidatic), convex, semnul Morquio (chistul hidatic fisurat), masă mobilă intracavitară
sau aderentă la un perete (micetom, aspergilom ).
NOŢIUNI DE PATOLOGIE
9
Tumori benigne
. -.
>• » «
- tumori benigne ale ţesutului epitelial - papilom, polip bronşic, adenom bronşic
f' ^ > 9
- tumori benigne ale ţesutului conjunctiv - fibrom, lipom, condrom, angiom, hamartom
Tumori maligne
- primitive ale ţesutului epitelial - carcinom
J
- primitive ale ţesutului conjunctiv - sarcom
- secundare (metastatice)
Tumori benigne
Tumorile benigne - reprezintă 2% din tumorile pulmonare
Tumorile benigne pot avea localizare:
- endobronşică sau endotraheală - simptomele apar precoce (tuse, hemoptizie, dispnee).
Nu sunt vizibile pe radiografie dar pot fi vizualizate prin examen CT - formaţ iune cu densitate
de părţi moi î n interiorul lumenului traheei sau bronş iilor mari ce determină hiperinflaţie
46
I
I
Hamartomul
Este o tumoră disembrioplazică ce conţine tesut muscular
•
-» f • .
, grăsime, cartilaj, os.
.
Rx torace - opacitate rotundă, cu contur net, regulat, intensitate medie, cu calcificări amorfe.
CT- masă de ţesut moale, heterogenă, cu densităţi solide, de grăsime şi calcificări grosiere.
Adenomul bronşic
Este o tumoră cu caracter semimalign deoarece poate metastaza în ganglionii regionali.
Cel mai frecvent este localizat în bronşiile lobare sau segmentare dar poate să se dezvolte şi
periferic .
- adenomul periferic are aspectul unei opacităţi cu contur regulat sau polilobat, ce conţine
microcalcifică ri . Examenul CT eviden ţ iază o masă hiperdensă care îşi creşte mult densitatea
postcontrast.
- adenomul central endobronhic este vizualizat la examinarea CT ca o masă de ţesut
moale intraluminală, care poate determina atelectazie şi se poate extinde exobronşic. Tumora
îşi creşte semnificativ densitatea după administrarea substanţei de contrast.
Fig.l . Radiografie toracic\ postero-anterioar\ - cancer bronho- pnlmonar central endobron[ic la nivelul
bron[iei lobare superioare drepte - atelectazie lob superior drept
Rx torace - opacitate nodulară, localizată la nivelul hilului, care face corp comun cu
mediastinul, intensitate mare, omogenă, cu contur neregulat, cu prelungiri în parenchimul
pulmonar (fig.2)
-
Fig.l. Radiografie toracică postero anterioară - J
cancer bronho-puimonar centrai exobronşic - nodul opac hilar
48
CT - masă de ţesut moale cu contur neregulat, cu prelungiri spre parenchimul adiacent,
omogenă câ nd are dimensiuni mici, heterogen ă câ nd este voluminoasă. Tumora este
hipervascularizată şi îşi creşte densitatea după administrarea substanţei de contrast.Se poate
aprecia invazia structurilor mediastinale (fig.3).
J
49
J
Caverna neoplazică apare mai ales în cancerul periferic printr- un proces de necroză
-
51
1
cele localizate
Stadializarea permite şi aprecierea operabilităţii ; tumorile inoperabile sunt
nivelul vaselor mari ,
pe bronşiile principale la mai puţin de 2 cm de carin ă, cu extensie la
ze la distan ţă.
organelor mediastinale cu adenopatii mediastinale controlaterale, metasta
la tineri
Sarcomulpulmonar este rar (3% din tumorile maligne bronho-pulmonare) apare
,
52 im
Miliara carcinomatoasă este o variant ă de metastazare pulmonar ă de la tumori
hipervascularizate: sân, tiroidă, tub digestiv.
Radio-imagistic se evidenţiază micronoduli în ambele arii pulmonare, cu dimensiuni variabile,
contur imprecis, repartizaţi neuniform; apar î ntâi la baze şi se extind spre vârfuri (fig.9).
Bronşita cronică
Definiţie - tuse cu expectora ţ ie cel puţin 3 luni, timp de 2 ani consecutiv.
Etiologie - fumat, poluare, infecţii respiratorii.
Aspecte radiologice:
Radiografia toracică este normală la jumătate dintre pacienţ i .
Modific ările radiologice sunt următoarele:
.accentuarea desenului pulmonar, cu contur imprecis, mai ales la baze, datorită î ngroşării
HP' ^
pereţilor bronşici şi ţesutului peribronşic;
r\
2fhipertransparenţă şi hiperinfla ţie în bronşita cronică obstructivă;
r% ji
C: i
Vr* desen micronodular;
Rolul examenului radio-imagistic este de a evidenţia complicaţ iile:
- emfizem pulmonar centrolobular
- suprainfecţ ii
- bronsiectazii
9
Emfizemul pulmonar
Definiţie -
lă rgirea anormal ă permanentă a spaţ iilor aeriene situate distal de bronşiolele
teminale, asociată cu distrugerea pereţilor alveolari .
-
Etiologie fumat, poluare, deficit de alfal antitripsin ă
Clasificarea emfizemuluipulmonar:
- bula de emfizem
\ )
Emfizemulpulmonar generalizat
în emfizemul pulmonar generalizat disfuncţia bronşiolei terminale (la pacienţii cu bronşită
cronică) determină distensia alveolelor pulmonare cu leziuni distractive ale pereţilor alveolari
şi capilarelor pulmonare. Presiunea în circulaţ ia pulmonară este crescută.
Fig. 13, 14. Radiografie toracică postero-anterioară şi profil stâng - emfizem pulmonar
CT — identifică mai bine ariile de emfizem localizare , afectarea vasculară şi prezenţa bulelor.
( )
56
)
—
Emfizem pulmonar obstructiv hipertransparenţă cu desen pulmonar sărac şi creşterea în
volum a unui lob sau plămâ n prin stenoză bronşică cu ventil expirator (cancer endobronşic,
corpi străini).
Bula de emfizem - hipertransparenţă cu pereţi foarte subţiri (0,5 mm), rotundă sau ovalară,
cu contur net, regulat.
Bulele de emfizem sunt cel mai bine vizualizate prin examen CT.
Astmul bronşic
Evoluează cu crize de dispnee paroxistică expiratorie determinate de îngustarea lumenului
bronşic. Această îngustare este însă reversibilă.
Clasificare:
- astm bronşic extrinsec (alergic)
- astm bronşic intrinsec (origine multifactorială - infecţii pulmonare, factori de mediu)
Radiografia toracică
Intre crize radiografia are aspect normal.
In criză radiografia nu este indicată pentru diagnostic ci pentru a evidenţia cauza (pneumopatie
acută) sau complicaţiile.
Aspectele mai frecvent întâlnite în criza de ast sunt:
- hipertransparenţă şi hiperinflaţie pulmonară
- cord verticalizat
- artere pulmonare dilatate în hil cu cu ramificaţii groase ce se extind până la periferia
plămâ nului.
CT nu este de interes pentru diagnosticul astmului bronşic; evidenţiază bulele subpleurale,
bronşiectaziile şi îngroşarea peretelui bronşic.
Complicaţiile sunt reprezentate de pneumotorax, bronşiectazii, suprainfecţii.
m
57
I
1
Corpi stră ini bronşici
Corpii străini bronşici pot fi radioopaci sau radiotransparenţi .
Radiografia toracică:
- corpii străini radioopaci se văd prin propria opacitate
- corpii stră ini radiotransparenţ i sunt diagnosticaţi prin semnele indirecte - emfizem
obstructiv localizat (obstruc ţ ie incompletă, cu ventil expirator) sau atelectazie (obstrucţ ie
completă)
Complica ţii:
- stenoză bronşică, suprainfec ţie, bronşieCtazii
- perforaţii, mediastinită (secundare extracţiei endoscopice).
Bronşiectazii
Defini ţie - dilataţii bronşice permanente
Clasificare:
- sacciforme (chistice) - dilata ţii la nivelul bronşiilor proximale, care se termină î n fund
de sac
- moniliforme - dilataţii neregulate alternând cu zone îngustate
- cilindrice - bronşiile dilatate îşi menţin calibrul şi au pereţii paraleli
Etiologie:
- infecţii cronice
- obstrucţii bronşice - prin corpi str ă ini, stenoze bronşice (tumori, tuberculoză bronşică),
compresiuni extrinseci
- mucoviscidoza, astmul bronşic, aspergiloza
- congenitale - sunt frecvent chistice; se pot asocia în sindroame (Kartagener - situs
inversus ş i polipoză nazal ă, Mounier-Kuhn - etmoido-antrită )
Radiografia toracică:
- desen pulmonar accentuat hilio-bazal
- opacităţi şi hipertransparenţe liniare localizate bazai (bronş ii dilatate pline cu secreţii
sau goale ce se văd î n axul lung)
- opacităţ i ş i hipertransparenţe rotunde (bronşii dilatate pline cu secreţii sau goale vizibile
ortograd)
- mai multe hipertransparenţe adiacente formând imagini în rozetă
- imagini hidro-aerice
Computer tomografia - este examenul de elecţie pentru diagnostic; se efectuează examen
nativ, cu secţ iuni fine ( 1 mm):
- diametrul bronsiei s
este mai mare decât al arterei adiacente
58
- bronşii cu perete îngroşat, dilatate, distorsionate, cu conţinut lichidian
- bronşii care nu îşi diminuă diametrul spre periferia plămânului (fig.15)
Fig. 15. Computer tomografie toracică, fereastră de plămân, scout view - bronşiectazii
Displazii chistice
Defini ţie: displaziile chistice sunt malformaţii congenitale ale mugurelui bronşic terminal.
Forme anatomo- patologice:
- boală polichistică - cu localizare la un segment, lob, plă mân
- chisturi aeriene izolate, dispersate unilateral sau bilateral
- chistul aerian solitar (unic)
Fig.
59
H
]
—
CT vizualizează chistul de la dimensiuni foarte mici
Complicaţii:
- infecţie, hemoragie - apare un nivel lichidian
- pneumotorax prin mpere în pleură
Diagnostic diferenţial:
- caverna tuberculoasă - hipertransparenţă cu perete mai gros, uneori imprecis şi neregulat,
localizată apical
- caverna neoplazică - hipertransparenţă cu perete gros, neregulat
- bula de emfizem
- abcesul pulmonar după vomică - imagine hidro-aerică cu perete mai gros, contur imprecis
60
I
ti •-:)
Infecţ iile pulmonare acute sunt denumite pneumonii şi pot fi bacteriene, fungice, virale.
Se pot clasifica astfel:
1.Pneumonii bacteriene nesupurate - leziunile apar la nivelul alveolelor pulmonare:
- pneumonia franc ă lobară - pneumonia pneumococică
- bronho-pneumonia - pneumonia în focare multiple
2.Pneumonii bacteriene supurate - abcesul pulmonar.
3.Pneumonii interstiţiale - leziunile apar la nivelul intersti ţ iului pulmonar.
61
Fig.18, 19. Radiografie toracică postero-anterioară şi
profil drept - pneumonie pneumococică lob mijlociu
62
Modalităţi de resorbţie:
- omogenă - scăderea intensităţii opacităţii pe toată suprafaţa
- de la periferie spre centru
- de la centru spre periferie
- în tablă de sah 9
Complicaţii :
- abcedarea
- pleurezii para şi metapenumonice
Diagnostic
O
diferenţial: 5
Bronho-pneumonia
- agenţ i etiologici - stafilococ, streptococ, Klebsiella, pneumococ. Apare la copii, bătrîni ,
tarati
j
Forme etiologice:
Bronho-pneumonia stafilococică (stafilococia pleuro-pulmonară ) - caracteristică este evoluţia
rapidă a leziunilor
- noduli miliari şi micronoduli cu aspect bronho- pneumonie
- opacităţile pot conflua cuprinzând un lob întreg
- apar imagini buloase ( pneumatocele) - unice sau multiple,cu perete subţire, unele cu
nivel de lichid
64
I
Fig. 23. Radiografie toracică postero-anterioară - abces pulmonar după vomică, in fază cronică
Evoluţie:
9
- prelungită - în cazul abceselor drenate prin bronşii sinuoase; în jurul abcesului apar
fenomene de fibroză
Complicaţii:
- bronsiectazii
>
- pneumatocele compresive
- pleurezie, piopneumotorax
- diseminare hematogenă a infecţiei
Diaenostic diferen ţial:
W 9
- caverna tuberculoasă - dacă are nivel de lichid este foarte mic, este localizată apical, are
axul mare orizontal
- chistul hidatic rupt - imagine hidro-aerică cu nivel ondulant, contur net
- hidropneumotorax închistat - imagine hidro-aerică cu apartenenţă pleurală
- chistul aerian - imagine hipertransparentă cu perete foarte subţire, contur net, regulat
Pneumonii interstitiale
66
1
1
'ST')
Complicaţii:
- lichid pleural în cantitate mică
- pericardită, miocardită
- suprainfecţie bacteriană
- evoluţia supraacută cu edem pulmonar acut
Diagnostic diferenţial:
- tuberculoza secundară - infiltrate apicale cu evoluţie lentă şi apariţia de caverne
- bronsiectazii
- fibroze pulmonare - sunt importante antecedentele şi evaluarea radiografiilor în dinamică
- pneumonia pneumococică - opacităţi sistematizate, de intensitate mai mare, omogene
- bronho-pneumonia - aspect clinic, evoluţia rapidă a imaginilor
Tuberculoza pulmonară
Este o afec ţ iune infectioas
j » ă cronică determinată de Micobacterium tuberculosis, 7
radiologică.
Primoinfecţia manifestă benignă
Bacilul Koch ajuns în alveolele pulmonare determină o alveolită exsudativă şi prin limfatice
ajunge la ganglionii hilari şi mediastinali, unde vor apare granuloame tuberculoase - apare
astfel complexul primar tuberculos format din: şancru de inoculare, limfangită şi adenopatie.
Elementele complexului primar sunt vizualizate î n totalitate doar î ntr-o treime din cazuri
(fî g.24).
Cel mai frecvent element vizibil este adenopatia, apoi şancrul de inoculare, cel mai rar
limfaneita:
- şancru de inoculare - opacitate nodulară rotund-ovalară, cu dimensiuni de la câţiva
milimetri la 3 cm, frecvent unică, intensitate mică, contur imprecis, localizat în jumătatea
inferioară a plămînului în segmentele cele mai bine ventilate
- adenopatia - este în teritoriul de drenaj limfatic al leziunii pulmonare (în ordine ganglioni
interbronşici, hilari, ai bifurcaţiei traheei, paratraheali drepţi). Este o opacitate de intensitate
medie, omogenă, contur net, policiclic
- limfangita - opacităţi liniare, sinuoase localizate între şancru de inoculare şi adenopatii
Evoluţie - spre vindecare f ără sechele sau cu sechele fibroase şi calcare la nivelul şancrului
68
'
de inoculare şi al ganglionilor (fig .25 ).
Complicaţiileprimoinfecţiei:
- pleurezia sero-fibrinoasă - poate fi unica imagine radiologic ă vizibil ă î n cazul
primoinfec ţ iei
- caverna primară - la nivelul şancrului de inoculare se produce necroza cazeoasă; după
evacuarea cazeumului apare o imagine hipertransparentă, cu perete subţ ire
- caverna ganglionară apare prin cazeificare şi evacuarea cazeumului la nivelul adenopatiei,
cu fistulă ganglio- bronş ic ă ş i diseminare pe cale bronhogen ă a cazeumului; apare o
hipertransparenţă localizată hilar, cu perete gros, contur intern anfractuos
- pneumonia cazeoasă- opacitate pneumonică ce apare prin extensia şancrului la un seg-
ment sau chiar lob
- bronho-pneumonia - prin diseminare bronhogenă apar noduli de dip bronho- pneu-
monic disemina ţi bilateral sau localiza ţi pe teritorii restrînse (corespunzătoare bronşiei la
nivelul căreia a apărut fistula)
- miliara tuberculoasă - apare prin diseminare hematogenă; se vizualizează noduli miliari,
de dimensiuni egale, diseminaţi simetric pe ambele arii pulmonare, de la vîrf până la baze .
In primoinfecţia tuberculoasă se pot produce diseminările hematogene apicale discrete
(miliare atipice). Din aceste leziuni, prin reactivarea bacililor Koch apare infiltratul tuberculos
4 precoce (debutul tuberculozei secundare):
69
I
- noduli Simon - focare mici de alveolită f ără simptome sau imagine radiologică, ce sunt
evidente doar în stadiul de sechele sub formă de noduli punctiformi de intensitate calcară,
supraclavicular uni sau bilateral
- focarele Malmross-Hedvall - noduli de intensitate mică supra şi retroclavicular
- nodulii Aschoff - Puhl - supra şi subclavicular, au dimensiuni mai mari decât nodulii
Simon, cicatrizează calcar
Diagnosticul diferenţial al tuberculozei primare include :
- adenopatiile din limfoamer sarcoidoză, boli de sistem, tumori mediastinale, patologie
timică
- pneumonii bacteriene , bronho-pneumonii - nu au adenopatii asociate
- miliara carcinomatoasă - dimensiunile nodulilor sunt variabile, mai mari de 3 mm;
nodulii sunt mai numeroşi şi cu dimensiuni mai mari spre baze.
Tuberculoza secundară
Forme clinico - radiologice:
Infiltratele tuberculoase precoce - sunt focare de alveolită cazeoasă ce apar prin reactivarea
bacililor Koch din sechelele apicale de tuberculoză primară: (fig.26)
’i
SSk
-
70
Evolu ţie:
- cu tratament - resorbţie completă iară sechele, vindecare cu sechele fibroase şi calcare,
cazeificare ş i încapsulare cu apari ţ ia unui tuberculom
-f ără tratament - cazeificare, eliminare a cazeumului şi apariţia de caverne sau extensie
locală si diseminare controlaterală
9
Tuberculoza cavitară - caverna apare la săptăm îni sau luni de la instalarea infiltratului
precoce, prin eliminarea cazeumului; este localizată apical şi nu se asociază cu adenopatii
(spre deosebire de caverna primară). Cavernele pot fi unice, multiple, uni sau bilaterale şi
aspectul radiografie este al unei hipertransparenţe cu axul mare orizontal, înconjurată de un
perete opac cu grosime variabilă (funcţie de vechimea leziunii ), contur regulat şi posibil
nivel lichidian (fig.27).
Evoluţie:
9
3
*
v)
PARAZITOZE PULMONARE
- chistul hidatic - determinat de larva de Taenia echinoccocus
- cisticercoza - determinată de embrionul de Taenia solium
Chistul hidatic pulmonar
Patogenie - stadiul adult al teniei are ca gazdă câ inele, omul fiind infestat accidental prin
ingestia proglotelor; î n tubul digestiv sunt eliberate larvele care traversează peretele intesti-
nal şi ajung în circulaţia portă, trec prin filtrul hepatic (prima localizare ca frecvenţă a chistului
hidatic) şi ajung în vena cavă, apoi î n circulaţia pulmonară, cu dezvoltarea unei vezicule î n
plă mân (a 2-a localizare ca frecvenţă).
Chistul este format din interior spre exterior dintr-o membrană proligeră (endochist), cuticulă
şi adventice (perichist- reacţ ia inflamatorie perilezională); con ţine lichid clar şi scolecşi
Radiografia toracică:
Chistul hidatic necomplicat:
- opacitate frecvent unică, rotundă sau ovalară, cu intensitate medie (prin opacitate se
vede desenul pulmonar), contur net, dimensiuni mari (fig.31 )
Fig. 31. Radiografie toracica postero- anterioară - chist hidatic pulmonar stâng necomplicat
74
- conturul poate fi regulat sau chistul poate fi deformat prin contactul cu peretele toracic,
bronhii, diafragm.
X
:
Fig. 32. Radiografie toracică postero-anterioară - chist hidatic pulmonar drept fisurat
;-p m.
5?
'
m
mm
/.X : p ;
r.
Sg
.;V ţ
42
m: m m
m
'
»1
m
ins
fi®»!
mmM
u
Mmmm ?
& m
jjpj
ii?- ; -
' '
m . . -. M
•
Jp 1
gpg
75
-
*
I
Cisticercoza pulmonară
Leziunile sunt determinate de embrionul de Taenia solium .
Radiografia toracică:
-
opacităţ i nodulare multiple, rotunde sau ovalare, net delimitate, asemăn ătoare cu
metastazele pulmonare
- după moartea parazitului nodulii opaci calcifică în totalitate sau parţial (calcificări centrale
punctiforme , arciforme periferice)
I
1
Toracele în SIDA
77
I
de geam mat
- alte aspecte- umplere alveolară, chisturi multiple cu pereţi fini (aspect de figure)
Infecţii cu piogeni ( Pneumococ şi Haemophilus influenzae ) - opacităţ i sistematizate
segmentare sau lobare, opacităţi nodulare diseminate uni sau bilateral, excavarea nodulilor,
lichid pleural.
Tuberculoza - HIV favorizează reactivarea bacilului Koch la cei ce au avut primoinfecţia
dar sensibilizează subiec ţii la infecţia exogenă:
- în stadiul precoce aspectul este asemănător cu tuberculoza secundară apărută la persoane
imunocompetente
- în stadiul tardiv leziunile tuberculoase se extind la cele două câmpuri pulmonare şi la
alte organe; opacităţ ile sunt frecvent miliare, excavarea este rară ; se asociază adenopatii
hilare, mediastinale şi pleurezie
- uneori radiografia toracică este normală şi leziunile apar doar la CT
Pneumopatii cu citomegalovirus- opacităţi interstiţiale şi alveolare unilaterale sau bilaterale
ce determină aspect de geam mat.
şi vasculare.
Clasificare:
- sechestratie intralobară - vascularizatie arterială din aortă, retur venos la nivelul venelor
> 5 7
pulmonare
- sechestratie extralobară - vascularizatie arterială din aortă, retur venos în venele sistemice;
J 5 7
I
Radiografie toracică - opacitate ovalară sau triunghiulară, de intensitate mare, localizată
frecvent bazai posterior stâng, omogenă sau neomogenă (poate conţine zone hipertransparente
sau imagini hidro-aerice).
CT — demonstrează prezenţa unei artere sistemice anormale care vascularizează sechestra ţ ia
şi caracterizează modific ările parenchimului pulmonar ( masă de ţesut moale, aspect chistic,
nivele hidro-aerice).
Arteriografia (aortografia) evidenţ iază vascularizaţ ia arterială şi returul venos.
Embolia pulmonară
Definiţie - obstruc ţie acută a unui ram arterial pulmonar cu material embolie migrat
Etiologie:
- cheag sanguin migrat de la o tromboză venoasă a membrelor inferioare, pelvină
- embolie tumorală. grăsoasă (fracturi), amniotică, gazoasă, septică (endocardită)
Radiosrafia toracică:
im*
79
Fig. 36. Computer tomografie toracică, fereastră de mediastin - embolie pulmonară
PNEUMOCONIOZE
Sunt afecţiuni produse prin inhalare cronică de pulberi minerale sau organice.
Silicoza este o pneumoconioză care apare prin inhalarea timp indelungat de pulberi ce con ţ in
dioxid de siliciu cristalin, cu dimensiunea particulei mai mic ă de 3-5 microni .
Apare în următoarele locuri de muncă - mine (de cărbuni, metale), cariere de piatră, construcţii
de tuneluri, industria metalurgică, porţelan, utilizarea de materiale abrazive.
Patogenie:
- particulele de dioxid de siliciu trebuie să aibă o concentraţie mai mare de 5 mg /m de
3
Y opacităţi nodulare, intensitate mai mare decât î n stadiul I, cu contur net, neregulat, pe
"
arii mai extinse î n câ mpurile pulmonare, dar cu respectarea vârfurilor şi bazelor pulmonare
80
o- apar adenopatii hilare
2^ III:
emfizem pulmonar
Stadiul
prin confluarea nodulilor silicotici prezen ţ i î n primele stadii apar opacităţ i î ntinse
nesistematizate ( pseudotumorale), simetrice, de intensitate mare, cu contur net, neregulat
O - adenopatiile hilare şi mediastinale pot avea calcificări periferice cu aspect caracteristic
(in
^
coajă de ou)
/7 hiluri tracţ ionate în sus
l^ ţ fibroză extinsă, emfizem bulos
^Tmgroşări pleurale
;
Fig. 37\, 38, 39. Radiografie toracică postero-anterioară - silicoză stadiul l II, III
81
Complicaţii:
l- tuberculoza (silico-tuberculoza) - cea mai gravă complicaţie infec ţioasă - diagnosticul
'
radiologie este dificil pentru că ambele tipuri de leziuni se localizează apical; leziunile
tuberculoase sunt asimetrice (diagnosticul cert este pus de prezenţa bacilului Koch î n spută)
^
f pahipleurite, î ngroşări scizurale
Q pneumotorax prin ruperea bulelor de emfizem
^
' cord pulmonar cronic - bombarea ventriculului drept la nivel retrostemal (hipertrofia
ventriculului drept) şi bombarea arcului mijlociu stâ ng (hipertensiunea arterială pulmonară)
Diagnostic pozitiv - anamneză profesional ă care arată expunere la pulberi de dioxid de
siliciu şi imagine sugestivă pe radiografia toracică
Azbestoza este o pneumoconioză care apare prin inhalarea de pulberi de azbest (silicat de
magneziu) de către muncitorii din industria materialelor ignifuge sau de locuitorii din jurul
uzinelor de azbest
Boala apare prin iritaţia mecanică determinată de fibra de azbest şi eliberarea de acid
silicic pe măsură ce aceasta se descompune. Fibra de azbest este relativ solubilă şi determină
o fî broză pulmonară difuză.
Aspecte radiologice:
Leziuni pulmonare:
- aspect reticular fin în câmpurile pulmonare inferioare, apoi aspect de fagure de miere
care se extinde şi în restul plămânului
Fibroza pulmonară
Definiţie- metaplazie primară sau secundară unui proces exsudativ sau al ţesutului conjunctiv.
82
Etiologie:
- factori exogeni - inhalarea unor pulberi anorganice, organice, gaze; iradiere
- factori endogeni - scleroza tuberoasă Boumeville, boala Sturge-Weber, colagenoze,
sarcoidoza, histiocitoza X, idiopatice
Fibroze alveolare granulaţii fibroase î n peretele alveolar secundare alveolitei exsudative
-
- nu se văd pe radiografie.
Fibrozepleuro-septale opacităţi î n bandă, de intensitate mare, cu contur net, retractile,
-
COLAGENOZE
Leziunile pulmonare apar în lupusul eritematos sistemic , sclerodermia, dermatomiozita,
poliartrita reumatoidă, spondilita .
83
1
Radiografia toracică:
- opacităţi lineare şi reticulare
Etiolosie:
- infecţioasă - pneumonii bacteriene, virale, bronho-pneumonii, tuberculoză, micoze I
- neoplazică - cancer bronho-pulmonar, tumori pleurale, mediastinale, tumori extratoracice
(sân, pancreas), limfoame
- infarct pulmonar
- posttraumatice - hemotorax
- de origine cardiac ă - insuficienţă cardiacă, infarct miocardic
- scăderea presiunii osmotice - ciroză hepatică, sindrom nefrotic
- pancreatita acută, abces subfrenic
-
Fig. 41. Radiografie toracică postero anterioară -
Pleurezie în marea cavitatepleurală dreaptă, în cantitate medie.
.
*
85
a
-
M
Pleurezia închistată - lichidul este încapsulat datorită aderen ţelor pleurale la nivel interlo-
bar, axilar, diafragmatic, apical , mediastinal
Pleurezia închistată interlobar (în scizuri) (fig.44):
86
CT- lichidul pleural are aspect de semilună (în cazul pleureziei libere) sau lentilă biconvexă
(î n cazul pleureziei închistate), cu densitatea variabilă în funcţie de natura lichidului (seros,
purulent, hematie).
Pahipleurita este o îngroşare pleurală localizată sau generalizată care poate conţine
depuneri calcare (pahipleurita calcară ).
Etiologie - sechele după hemotorax, pleurezie purulentă, tuberculoasă.
Pahipleurita generalizată - opacitate care se extinde la nivelul unui hemitorace, intensitate
medie -mare, neomogenă, cu retracţia hemitoracelui respectiv
Pahipleurita localizată - benzi opace, uneori cu contur dinţat, festonat, localizate apical
(voalează vârful ), axilar (cu retrac ţia peretelui toracic), bazai (obliterarea sinusului costo-
diafragmatic), opacităţi liniare sau î n bandă localizate pe topografia scizurilor.
Pahipleurita calcară - este secundară - hemotorax , pleurezie purulentă, tuberculoasă,
azbestoză; apar placarde neomogene, de intensitate mare, calcară, cu formă patrulateră,
triunghiulară, uneori extinse la toată pleura unui hemitorace, cu contur net, neregulat(fig.45);
87
I
1
Pneumotorax - aer în cavitatea pleurală.
Etiologie:
- spontan (prin ruperea bulelor de emfizem subpleurale)
- posttraumatic
- iatrogen
Radiografia toracică:
- hipertransparenţă f ără desen pulmonar, cu colabarea plămâ nului (care este net conturat
de o linie fină - pleura visceral ă) (fig.46)
f
'
in
iPr '
1 jQ m
r
m mmm
m
m
:tş
'
?
| ¥
P
-%:r-
Fig. 47. Radiografie toracică postero-anterioară - hidro- pneumotorax drept, pahipleurită dreaptă
Tumori pleurale
Clasificare
89
I
Patologie diafragmatică
Hernii diafragmatice posttraumatice - sunt secundare unor traumatisme închise sau plăgi
şi apar î n 90% dintre cazuri pe partea stângă; organele abdominale ajung la nivel toracic -
colon, stomac, intestin subţire, epiplon, ficat.
Radiografia toracică:
- diafragm ascensionat, cu contur şters
- opacitate la baza toracelui cu imagini transparente în interior
- aspectul este variabil în timp
Examen haritat gastro-duodenal , clismă baritată - eviden ţiază segmentul de tub digestiv
hemiat.
CTevidenţ iază organul hemiat şi breşa diafragmatică.
Tumori diafragmatice
- tumori benigne - lipom, fibrom, leiomiom, neurofibrom
- tumori maligne - sarcoame mezenchimale
90
I
Radiografia toracică:
- opacităţ i rotunde sau ovale ce fac corp comun cu diafragmul, cu contur net, intensitate
medie, omogene
- tumorile maligne asociază pleurezie
CT - confirmă apartenenţa la diafragm, evidenţiază caracterul solid sau lichidian, invazia
organelor din iur.
:i 4 \
»
; s
* 91
i
1
Capitolul 4.
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL
AFECŢIUNILOR MEDIASTINULUI
9
Mediastinul este regiunea anatomică situată în porţiunea mijlocie a toracelui între cei doi
plămâni, având drept limite:
a-) superior - apertura toracică;
inferior - diaffagm;
anterior - stern;
-
ck) posterior - şanţurile costo vertebrale;
^
( Radiografia toracică standard (fa ţă şi profil) - evidenţiază:
O* ) liniile si contururile mediastinale;
bj deplasarea structurilor normale;
(2 / formaţiuni expansive (opacităţi rotund-ovalare, cu limite nete, cu unghi obtuz la interfaţa
cu mediastinul); localizarea leziunii în mediastin se face după regula Felson şi Lenck;
d ) prezenţa şi tipul calcificărilor;
©) extensia pleurală sau în structurile parenchimatoase.
selectate.
Avantaje:
- secţiuni multiplanare (axiale, coronale, sagitale);
- contrast spontan foarte bun al structurilor vasculare şi al cavităţilor cardiace; evaluează
neinvaziv patologia vaselor mari;
- caracterizează cu mare acurate ţe masele chistice:
- permite evaluarea maselor localizate la nivelul aperturii toracice;
- apreciază extensia intra- rahidian ă a forma ţ iunilor expansive posterioare ( bilan ţ
preoperator);
- diferen ţiază leziunile tumorale de fibroză; evaluează masele tumorale reziduale.
RADIOANATOMIA MEDIASTINULUI
Topografic, mediastinul este împărţit în nouă loje prin două planuri verticale şi două orizontale.
Planurile verticale împart mediastinul î n trei compartimente:
o) anterior - între faţa posterioară a sternului şi cea anterioară a axului aerian şi a pericardului;
S'- mijlociu - între faţa anterioară şi cea posterioară a axului aerian;
zj posterior - între faţa posterioară a axului aerian şi coloana vertebrală toracică;
<
:
Mediastinul poate fi sediul următoarelor categorii de modificări radiologice elementare
- opacităţi rotunde sau difuze;
- hipertransparenţe şi imagini mixte (hidro-aerice);
- calcificări;
- modificări de poziţie (pendularea mediastinului; devieri permanente).
Opacităţi mediastinale:
cu limita
A. Opacităţi localizate - opacitate nodulară, cu intensitate mare, frecvent omogenă,
externă netă (dată de pleura parietală), convexă spre plămân, dar f ără limită internă semnul
(
siluetei Felson).
Sunt reprezentate de :
ale
- adenopatii - cea mai frecventă patologie mediastinală; au caracteristicile generale
maselor mediastinale, dar cu contur policiclic (adenopatii multiple conglomerate);
94
- tumori mediastinale - prezintă caracteristicile generale ale maselor mediastinale, etiologia
fiind stabilită în funcţie de localizarea în unul din compartimentele descrise anterior.
B. Opacitate difuză , cu limite imprecise - mediastinită .
Deplasarea mediastinului
Pendularea mediastinului : deplasare inspiratorie a mediastinului î n pneumotorax unilat-
eral, stenoză bronşică, atelectazii, toracoplastie.
Devieri permanente mediastinale : localizate sau generalizate, cu atracţia/ împingerea to-
tală/parţ ială a structurilor mediastinale;
95
- devierea spre leziune în fibroze pleuro-pulmonare, atelectazii întinse, pneumectomie,
pahipleurite;
- împingerea mediastinului : pleurezii masive, pneumotorax, chisturi aeriene gigante, bule
de emfizem;
- modificarea poziţiei mediastinale datorate scoliozei vertebrale.
96
Masele timice
Timusul este o structură triunghiulară sau bilobată, localizată î n mediastinul antero-supe -
rior, cu dimensiuni maxime în copilărie şi care involuează adipos la adult. Radiologie, timusul
normal se evidenţ iază la copil ca o opacitate uni- sau bilaterală, bine delimitată, triunghiulară,
care lărgeşte mediastinul (semnul “ pâ nzei de corabie”).
Hiperplazia timică
Reprezintă lărgirea timusului, f ă ră modificări histologice. Apare atâ t la copil, câ t ş i la adult,
asociată cu miastenia gravis.
Examenul CT arată un timus difuz lărgit, cu structură normală.
Timomul
Este neoplazia mediastinală cea mai frecventă, după limfom.
Se poate asocia cu miastenia gravis (35%), sindrornCushing, tireotoxicoză, boala Addison,
colagenoze, purpura reumatoidă.
Rx: opacitate nodulară, care l ărgeşte mediastinul anterior, etajul superior şi mijlociu, cu
contur net;
CT : depistează leziuni mici. caracterizeaz ă forma ţ iunea ( poate con ţ ine arii chistice,
hemoragice sau calcificări) şi evaluează invazia locală în pleură, plă mân, pericard, perete
toracic, diafragm şi vase mari (pâ nă la 35% din cazuri) (fig. 2, 3 ).
Alte forma ţiuni timice rare: limfangiom, timolipom ( masă cu densitate de ţesut adipos, care
î nglobează cordul şi structurile vasculare, cu zone hiperdense î n interior, reprezentate de
ţesut timic şi benzi fibroase) (fig. 4).
97
Fig. 3. CT: Tumoră timică invazivă
Etaj mijlociu
Tumori cu celule germinate
Iau naştere din celule germinale care nu au migrat din mediastinul anterior î n timpul dezvoltării
embrionare.
Clasificare
a) Teratom chistic (chist dermoid)
b) Seminom
c ) Carcinom embrionar
d) Coriocarcinom
Rx: - opacitate rotund - ovalară, unilaterală, î n mediastinul anterior, etajul mijlociu;
- bine delimitată (leziuni benigne) sau imprecis delimitată, cu contur neregulat (leziuni
maligne);
- omogenă sau neomogenă (calcifică ri, nivel fluid-grăsime);
CT/IRM - structură omogenă, solidă (seminom ) (fig. 5) sau chistică ( teratom ), sau cu conţinut
mixt (calcificări, din ţi, păr, ţesut adipos) ( fig.6);
98
!
Tumori mezenchimale
Iau naştere din ţesuturile fibroase (fibrom ), adipoase (lipom), musculare (leiomiom) sau
vasculare (hemangiom).
Lipom
Rx. opacitate de intensitate medie, localizată mai frecvent în mediastinul anterior;
CT. confirmă diagnosticul prin evidenţierea structurii omogene, cu densitate de grăsime
s
(mai puţin de -50 UH);
Lipomatoza mediastinală
Rx. lă rgirea mediastinului cu contur net;
CT. arie omogenă, cu densitate de ţesut adipos (-70U.H.-130U.H.)
IRM. ţesutul adipos este î n hipersemnal atât pe secvenţele ponderate î n TI , cât şi T2.
Etaj inferior
Chistul pleuro- pericardic este un chist mezotelial, care ia naştere din pericardul parietal.
Este asimptomatic, frecvent fiind o descoperire î ntâmplătoare.
Este localizat la nivelul sinusului cardiofrenic anterior, predominant pe partea dreaptă.
99
n
Rx. opacitate omogenă, bine delimitată, mobilă (îşi schimbă forma cu mişcările diafragmului,
timpii respiratori şi modificarea pozi ţiei pacientului) (fig.7);
Ecografic, conţinut lichidian, perete subţ ire.
Relaxarea diafragmatică sau eventra ţia localizată este seterminată de dezvoltarea deficitară
a musculaturii frenice şi este mai frecventă în porţ iunea antero-mediană a hemidiafragmului
drept.
Rx. ascensionarea diafragmului drept;
Ecografia/CT. exclud alte cauze de ascensiune sau paralizie diafragmatic ă.
100
II. benigne: infecţioase: TBC, infecţii fungice, infecţii virale; sarcoidoza,silicoza, hiperplazia
ganglionară angiofoliculară (boala Castleman ). -
Radiografia toracică:
- opacităţi lobulate, bine delimitate, ce lărgesc mediastinul;
- unilaterale (TBC ) sau bilaterale (fungi , mononucleoza, sarcoidoză, limfom, leucemie );
- omogene sau cu calcificări (TBC, silicoză).
CT - precizează localizarea, dimensiunile, structura ganglionilor (arii hipodense, de necroză,
î n metastaze, TBC , infecţii fungice ).
101
J
Ecografia abdominală: monitorizarea adenopatiilor abdominale.
102
Fig. ll .CT: chist bronhogenic
Chist duplica ţie esofagiană - conţ ine mucoasă gastro-intestinală; localizat de-a lungul
esofagului, pe partea dreaptă, cu extensie posterioară.
Chist neuroenteric : mediastin mijlociu şi posterior, pe partea dreaptă, conţine ţesut neural,
are conexiune cu canalul spinal, asociază anomalii vertebrale.
Capitolul 5.
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL
AFECŢIUNILOR CORDULUI
9
Fluoroscopia (radioscopia)
Poate oferi informa ţii despre forma, volumul, şi mobilitatea cordului în diferite poziţii
(ortostatism, decubit) şi î n mişcările respiratorii . Se poate aprecia ritmul, frecvenţa ş i
amplitudinea contracţiilor inimii.
Avantajele metodei se referă la faptul că examinarea se poate face în orice incidenţă,
rotind bolnavul.
Dezavantajele metodei constau î n doza mare de radiaţii pentru pacient şi de asemenea la
imaginea cordului care apare mă rită din cauza proiecţ iei conice.
Din aceste motive, în examinarea cordului fluoroscopia este folosită astăzi în puţine situaţii:
- pentru a localiza calcificările intracardiace (se vizualizează mişcarea calcificărilor în
timpul ciclului cardiac )
- pentru a identifica mişcările paradoxale ale ventriculului stâng (anevrisme)
- pentru ghidajul procedurilor intervenţionale.
Radiografia
Este o metodă frecvent utilizată şi poate oferi informaţii asupra formei, dimensiunilor şi
104
calcifî cărilor cardiace. De asemenea evidenţiază pulmonul şi alte modificări toracice în
legătură cu boli cardiace. Este şi metoda de elecţie pentru monitorizarea bolnavilor care au
suferit intervenţii chirurgicale pe cord.
Din punct de vedere tehnic radiografia se realizează în inspir profund iar distanţa focus-
film trebuie să fie de 180 cm ceea ce permite măsurători corecte (la această distanţă mărimea
cordului pe film este egală cu mărimea naturală).
Se folosesc patru incidenţe: postero-anterioară, profil stâng, oblic anterior stâng (OAS)
şi oblic anterior drept (OAD ).
Radiografia de profil stâng se realizează de obicei concomitent cu administrarea de bariu
esofagian, în acest fel fiind facilitată vizualizarea atriului stâng mai ales în modificările de
volum ale acestuia.
Dezavantajul radiografiei se referă la imposibilitatea evaluării structurii interne a cavităţilor
cordului imaginea radiografică evidenţiind doar contururile organului.
Ecocardiografia
Este cu certitudine metoda imagistică cel mai des utilizată pentru diagnosticul afecţiunilor
cordului. Este o metodă neinvazivă ( nu foloseşte radiaţia X ci ultrasunete) şi poate fi efectuată
în următoarele moduri :
v
~r mod M - se ob ţ ine imaginea într-un singur plan a structurilor cordului - util pentru
aprecierea dimensiunilor
- mod 2D - se obţ ine imagine bidimensională - util pentru detalii de anatomie
- mod Doppler - se poate vizualiza direcţia şi viteza fluxului sanguin
Ecocardiografia are şi marele avantaj de a pune în evidenţă structurile cordului în dinamică,
permite măsurarea cavităţilor, grosimea pereţilor, a valvelor şi nu î n ultimul rând poate oferi
informaţ ii precise despre debitul cardiac şi gradientul transvalvular. Este utilizată pentru
ghidarea acului în punc ţiile pericardice şi biopsiile endomiocardice precum şi în intervenţiile
chirurgicale pe cord .
Ecocardiografia transesofagiană este deosebit de utilă î n studiul structurilor posterioare
respectiv atriul stâ ng şi valva mitrală.
Ecocardiografia cu contrast este utilizată în studiul cordului drept şi în afecţiunile cu
shunt dreapta-stânga.
Ecocardiografia de stres apreciază tulbură rile de motilitate ale miocardului în condiţ ii de
ischemie.
Ecocardiografia a devenit „standardul de aur" î n diagnosticul pericarditelor, tumorilor
pericardice, trombozelor intracavitare, rupturilor de cordaje, vegetaţiilor valvulare, defectului
septal atrial şi ventricular.
Metoda are şi limite datorate fie aparaturii, fie experienţei operatorului.
105
I
Angiocardiografia
Este metoda care permite obţ inerea imaginii cavităţ ilor cardiace şi a marilor vase cu
ajutorul contrastului injectat fie pe cale venoasă (vena cubitală, axilară, subclaviculară sau
femurală pentru partea dreaptă a inimii) fie pe cale arterială (artera femural ă profundă pentru
partea stângă a inimii).
Substanţa de contrast injectată este iodată şi hidrosolubilă fiind uşor vizualizată fluoro-
scopic. Este preferabil să se injecteze substanţe de contrast non-ionice cu osmolaritate mică
sau izoosmolare datorită efectelor secundare reduse şi a tolerabilităţii mai bune a bolnavului
comparativ cu substanţele de contrast ionice .
Substanţa de contrast se injectează cu o seringă automată care poate asigura debite mari
în timp scurt.
Datele cele mai importante obţinute prin angiocardiografie sunt:
- măsurarea volumului ventricular si a funcţiei ventriculare
* i
106
percutană când stenozele coronariene se pot dilata cu ajutorul unui balonaş introdus percutan,
dilata ţii ale marilor vase şi chiar dilata ţ ii valvulare ş i nu în ultimul rând endoprotezare vas-
culară).
107
I
Scintigrafia
Scintigrafia este şi ea o metodă neinvazivă şi care poate oferi date importante referitoare la:
- funcţia ventriculului stâng
- perfuzia miocardică
- prezenţa infarctului de miocard
- prezenţa şi volumul şunturilor intracardiace
î n explorarea scintigrafică a cordului se folosesc o serie de izotopi radioactivi: techneţiu
(99mTc), thaliu (201Ti), indium (11 lin).
NOŢIUNI DE RADIOANATOMIE
9
Pozi ţia intratoracică a cordului este pe linia mediană între ariile pulmonare, oblic de sus
în jos, de la dreapta la stânga şi dinspre posterior spre anterior.
Radiografia toracică de faţă ( postero-anterioară) şi radiografia de profil stâng cu bariu pasaj
esofagian sunt suficiente pentru evidenţierea cavităţilor cordului şi a vaselor mari. Atriul şi
ventriculul drept sunt situate anterior iar atriul şi ventriculul stâng sunt situate posterior.
Pe radiografia postero-anterioar ă, cordul se vizualizeaz ă ca o opacitate de formă
triunghiulară cu baza spre diafragm, ce se proiectează pe vertebrele toracice T4-T8 pe care
le maschează prin efectul de sumaţie.
Aspectul siluetei cardiace poate varia în cadrul normalului :
- la normostenici ocupă o treime din lăţimea cutiei toracice având o înclinaţie de 45ş faţă
de planul sagital şi planul orizontal
- la hipostenici ( longilini) cordul are aspect în „pică tură ” sau „suspendat ” şi este explicat
prin poziţia joasă a diaffagmului
- la hiperstenici (brevilini) cordul este orizontalizat şi pare culcat pe diafragm
î n explorarea radiologică standard imaginea cordului este expresia proiecţiei contururilor
externe ale organului, structura internă putând fi vizualizată prin alte metode : ecocardiografia
2D, IRM, angiocardiografie (fig.1,2,3,4).
108
m
inferior stâng - ventriculul stâng (VS), arc superior drept - vena cavă superioară (VCS ), arc inferior
drept - atriul drept ( AD).
;
i
109
-*
* *•
m
1
*
gpSsg;
110
Atriul drept
Are o formă globuloasă şi formează arcul inferior drept al siluetei cardiace. Nu este
vizibil pe radiografia de profil. î n incidenţa OAD este vizibil î n partea inferioară a arcului
inferior şi posterior.
Ventriculul drept /
Pe radiografia de faţă, postero-anterioară, ventriculul drept nu participă la formarea
niciunui arc, deci nu este vizibil. In incidenţa de profil fata anterioară a ventriculului drept
formează arcul inferior al conturului anterior al cordului.
Anatomia internă a acestei cavităţi este bine evidenţiată prin angiografie după injectarea
I
contrastului în atriul drept, în vena cavă superioară sau vena cavă inferioară.
ţ Atriul stâng
Este o cavitate de formă rotund-ovalară, moderat aplatizată în sens antero-posterior. Atriul
stâng este situat posterior şi superior iar pe radiografia de faţă nu ajunge la contururile laterale
ale cordului. Urechiuşa (auriculul) atriului stâng constituie pe radiografia de faţă limita între
ventriculul stâng şi artera pulmonară. I f C L.
Atriul stâng este bine vizibil pe radiografia de profil cu esofag baritat, fiind în contiguitate
cu peretele anterior al acestuia. De asemenea are raport cranial cu bifiircaţia traheei iar bronhia
primitivă stâ ngă are traiect de-a lungul porţiunii postero-superioare a atriului.
Ventriculul stâng I
p Vasele mari
/
Sunt vizibile pe radiografia standard astfel:
JJ -
4 j î - vena cavă superioară formează arcul superior drept al siluetei cardiace la tineri şi se
continuă cu trunchiul venos brachio-cefalic
- vena cavă inferioară - poate fi vizualizată ca o bandă opacă ce se suprapune peste
unghiul cardiofrenic drept
-
î - aorta ascendentă formează arcul superior drept la persoanele în vârstă (depăşeşte VCS)
-
crosa aortei - marginea ei laterală stângă formează butonul aortic
111
- aorta descendentă toracică este vizibilă ca o bandă opacă paralelă cu coloana vertebrală
dorsală
- trunchiul arterei pulmonare formează arcul mijlociu stâng al siluetei cardiace, concav şi
care mai este numit „golful inimii ”
Pericardul
Este o membrană cu două straturi ce înconjoară tot cordul. Cele două straturi sunt acoperite
de o membrană seroasă iar între cele două membrane poate exista în mod normal o cantitate
de 20 ml de lichid clar.
Pericardul se extinde de-a lungul venelor pulmonare, azygos, VCS şi VCI, trunchiul
arterei pulmonare şi 2 cm din aorta ascendentă.
Nu este vizibil pe radiografia standard dar este identificat cu rapiditate pe secţ iunile CT
si IRM .
5
^
P
infarct vechi. Expansiunea sistolică a atriului stâng apare în insuficienţa mitrală iar î n
insuficienţa aortică se observă expansiunea aortei î n sistolă şi revenirea la normal în diastolă.
Modificări de
volum ale cordului
Cordul poate fi global mărit de volum, global micşorat de volum sau pot apare modificări
datorate măririi de volum a uneia sau mai multor cavităţi cardiace.
•
Cordul global mărit de volum
V
Cordul global mărit de volum poate apare fiziologic la nou- născut şi sugar sau în anumite
boli: pericardite exudative, hemopericard, tumori pericardice difuze, defect septal atrial, )
'
Mecanismele prin care se poate realiza mă rirea de volum a ventriculului stâng sunt dilataţia
sau hipertrofia.
Cea mai mare mărire de volum are loc prin dilata ţie şi se realizează î n special pe seama
diametrului longitudinal al VS.
Dilata ţ ia ventriculului stâ ng se caracterizeaz ă pe radiografia postero-anterioară prin
alungirea arcului inferior stâ ng, unghiul cardiofrenic devine obtuz iar aorta ascendentă are
calibru mărit.
113
Pe radiografia de profil marginea posterioară a VS este vizibilă în spatele esofagului
baritat.
Hipertrofia VS se traduce prin rotunjirea accentuată a arcului inferior stâng, dar unghiul
' "« ,
I I "
'
114 '
1
I
Calcificări
NOŢIUNI DE PATOLOGIE
RADIO-IMAGISTICA AFECŢIUNILOR DOBÂNDITE ALE CORDULUI
Stenoza mitrală
Stenoza mitrală are drept cauză aproape î n exclusivitate infecţia reumatismală. Rar ea
poate fi congenitală sau de cauză extrinsecă.
Stenoza valvei mitrale determină creşterea presiunii în atriul stâng cu dilatarea acestuia.
Retrograd creşte presiunea în venele pulmonare, apoi se instalează hipertensiunea arterială
pulmonară cu dilataţia ventriculului drept şi insuficien ţă tricuspidiană.
Metodele de explorare radio- imagistică utilizate î n diagnosticul stenozei mitrale sunt:
- radiografia toracic ă
115
-- ecocardiografia
angiografia â ă
st ng
Radiografia toracică se efectuează î n incidenţa postero-anterioară şi oblic anterioar ă
dreaptă (OAD) şi trebuie analizate modificările cardiace şi modificările pulmonare.
Modific ările cardiace (cord mitral) (fig.5a,b şi fig.6a, b):
- iniţial silueta cardiacă are aspect normal
- apoi apare mărirea de volum a atriului stâ ng - amprent ă pe esofagul baritat î n OAD;
dublu contur festonat şi apoi dublu contur inversat la nivelul arcului inferior drept în incidenţa
postero-anterioară (p-a); ascensionarea bronhiei primitive st â ngi (p-a)
- mă rirea urechiuşei stângi - bombarea jonc ţ iunii î ntre arcul mijlociu ş i inferior stâng
- micşorarea ventricolului stâng - arcul inferior stâng apare rectiliniu
- micşorarea butonului aortic
9
Fig. 5.a. Cord mitral. Incidenţa PA, dublu contur festonat Ia nivelul arcului inferior drept
116
I
v*
.
T
117
*
I
Fig. 6.b. Boala mitrala, cord bovin. Incidenţă de profil, tranzit baritat.
Fig. 7. Radiografie toracică, incidenţă PA: cord mitral: edem pulmonar acut
( opacităţiperihilare în „aripi de fluture”,contur difuz, intensitate medie).
118
I
miii
-
IgSţ r;
mtm fm
m
-
Fig. 9.a. Detaliu fluoroscopie cu evidenţierea vasculare. închisă.
A
119
u
Fig. 9.b. Detaliu fluoroscopie cu evidenţierea funcţionării unei proteze vasculare. Deschisă.
Insuficien ţa mitrală
Are drept cauze prolapsul de valvă mitrală, ruptura spontană de cordaje, endocardita
bacteriană, infecţia reumatismală.
în insuficienţa mitrală valvele nu închid complet orificiul mitral şi astfel în timpul sistolei
ventriculare o cantitate de sânge refluează din ventricul în atriul stâng. Atriul stâ ng se va
dilata, la fiecare sistolă atrială va fi trimisă în ventriculul stâng o cantitate mai mare de
sânge. Ventriculul stâng se va dilata (dilataţ ie de umplere ) şi apoi se va hipertrofia compen-
sator.
Metodele radio-imagistice folosite în diagnosticul insuficienţei mitrale sunt: radiografia
standard, ecocardiografia, angiografia.
120
Radiografia standard:
- modificările radiologice pulmonare sunt aceleaşi ca î n stenoza mitrală, poate mai puţin
intense
- modificările cardiace î n insuficienţa mitrală pură sunt reprezentate de: atriul stâng mărit
de volum, ventricul stâng mult mă rit de volum, urechiuşa stâng ă aspect normal
- modificările cardiace în insuficienţa mitrală reumatismală (există asociat şi un grad de
stenoză) sunt următoarele: atriul stâng şi urechiuşa stângă sunt extrem de dilatate, ventricul
stâ ng normal
La examenul cu bariu al esofagului se observă „ regurgitarea sistolică” explicată prin
faptul că atriul stâng se destinde brusc prin întoarcerea sângelui din ventriculul stâ ng iar
fluxul sanguin din sistola ventriculară se transmite la pereţii esofagului şi implicit la bariul
din esofag.
î n ansamblu imaginea radiologică a insuficienţei mitrale se deosebeşte de cea din stenoza
mitrală prin hipertrofia ventriculului stâng şi expansiunea sistolică a atriului stâng în timpul
sistolei ventriculare.
Ecocardioerafia are valoare limitată în diagnosticul insuficientei mitrale reumatismale
deoarece nu poate demonstra dec â t în pu ţ ine cazuri lipsa de contact a valvelor î n sistolă .
Ecocardiografia este foarte utilă î n aprecierea performan ţei sistolice a ventriculului stâ ng.
Pentru aprecierea cantitativă a regurgitării ecografia Doppler pulsatil este utilă.
Angiografia cu injectarea contrastului î n ventriculul stâng evidenţ iază trecerea acestuia
î n sistola ventriculară din ventricul în atriul stâng.
Stenoza aortică
Stenoza aortică poate fi de cauză reumatismală sau aterosclerotică. Poate interesa calea
de ieşire şi apoi calea de intrare a ventriculului stâng. In stenoza aortică valvele sigmoide nu
A
se deschid suficient ca să permită evacuarea întregii cantităţi de sânge din ventriculul stâng
în marea circulaţie.
Stenoza aortică poate să apară la nivel valvular, subvalvular (produsă de un diaffagm sau
prin hipertrofia septului interventricular) sau supravalvular (coarcta ţ ia de aortă).
Modificările radiologice cardiace:
- iniţial aspect normal al cordului
- î n evolu ţ ie se produce hipertrofia ventriculului stâng - bombarea arcului inferior stâng
şi aspect globulos al apexului cordului
Modificările radiologice ale aortei sunt următoarele:
- aorta ascendentă lărgită prin fenomenul de jet poststenotic - bombarea arcului superior
drept
121
n
Insuficien ţa aortică
Cauzele care pot determina apariţ ia insuficienţei aortice sunt: infecţ ia reumatismală,
endocardita bacteriană, aortita sifilitică, valve aortice bicuspide, anevrism disecant de aortă,
defect septal ventricular.
Se poate clasifica în insuficienţă aortică acută şi cronică.
în insuficienţa aortică orificiul aortic nu se închide complet în diastolă. Astfel, în diastolă,
în ventriculul stâng se găseşte o cantitate mai mare de sânge - cel care vine în mod obişnuit
din atriul stâng la care se adaugă cel care se re î ntoarce din aortă.
Modificările radiologice caracteristice apar în leziunile cronice (cord aortic) (fig. lOa şi b):
- hipertrofia ventriculului stâng - alungirea arcului inferior stâng
- dilataţia aortei - arcul superior drept convex, buton aortic proeminent cu adâncirea
golfului inimii
- pulsaţii ample la nivelul aortei ascendente şi a butonului aortic care se transmit şi la
nivelul arterelor periferice (dans arterial)
- când se produce decompensarea ventriculară stângă apar semne de stază retrogradă -
atriul stâ ng se măreşte, ventriculul drept se dilată, stază î n hiluri şi stază pulmonară
Ecocardiografia î n mod Doppler poate estima cantitatea de sâ nge regurgitat .
Ecocardiografia 2 D poate evidenţia îngroşarea valvelor ş i poate măsura dimensiunile
ventriculului stâ ng şi funcţia ventriculară.
Angiografia stângă evidenţiază trecerea sângelui din aortă în ventriculul stâng în timpul diastolei
şi poate face clasificarea în 4 grade a insuficienţei aortice funcţie de cantitatea de sânge regurgitat.
Preoperator se poate efectua coronarografie pentru a evidenţia eventuale stenoze.
122
I
-
J
11
tm &
jŞ
^-
i\
.
&
.
'-V
»
•
& •
SSgP
MJH
‘
îi »
i-
:]
frX
-
;y -
-T’
:
i
;:’
A
.<
m P - ,
' M
5P
,
A pi* gggssa
Bombare golful m.
®T4 : *
r
pulmonarei 3
la|S •
ş£ji a»
V
•
s- - ii
ii
-
V, iV>5
T*.
m
& 3
‘ *
î
v;
a*.
ij
şr
,</ f ’ V »/
v
.
r n
\ i
-23'
• f!
MJ
f
Fig. 11. DSA . Radiografie toracică: bombarea golfului pulmonarei; artere pulmonare largi.
125
- hipertrofia ventriculului drept - creşterea diametrului transvers al cordului
- mărirea trunchiului arterei pulmonare - arc mijlociu stâng proeminent
'Ă
Fig. 12. DSV. Radiografie toracică, sugar 11 luni. Cord global mărit, stază pulmonară.
Ecocardiografia 2D eviden ţ iază direct defectul septal ventricular. Examenul eco Doppler
vizualizează bine defectele de mici dimensiuni şi poate măsura corect debitul sanguin prin
artera pulmonară.
Angiografia stâng ă pune î n evidenţă defectul septal şi dimensiunile acestuia.
Persistenta
- -
. •
canalului arterial
• • •• ;• y
î n viaţa intrauterină, canalul arterial (duetul arterio-venos Botall) face legătura între artera
pulmonară şi aortă. După naştere canalul arterial se î nchide funcţional (prin spasm) iar apoi
organic canalul transfomându-se î ntr-un cordon fibros (ligamentul arterial).
Dacă procesul de închidere nu se realizează, canalul rămâne permeabil şi se produce un
shunt stânga- dreapta dinspre aortă spre artera pulmonară. Se produce o supraîncă rcare a
circulaţiei pulmonare şi o diminuare a celei periferice.
126
Modificările radiologice sunt următoarele:
- dilatarea arterei pulmonare - bombarea arcului mijlociu stâng
- desen pulmonar accentuat - hipervascularizaţie pulmonară
-
- mărire de volum a atriului şi ventriculului stâng
- atriul drept este normal
Ecocardiografia 2D poate vizualiza canalul arterial iar ecografia Doppler poate stabili
direcţia fluxului.
3
Tetralogia Fallot
Este cea mai frecventă malformaţ ie congenitală cianogenă. Este o malforma ţie com-
plexă caracterizată prin:
- stenoza infundibulară pulmonară
- defect septal ventricular
V»
- dextropoziţia aortei
- hipertrofia ventriculului drept
Modifică rile radiologice cardio-pulmonare vizibile sunt (cord în „sabot”)
- hipertrofia ventriculului drept - ascensionarea apexului cardiac
- adâncirea arcului mijlociu stâng - stenoza arterei pulmonare
- hiluri mici
- circulaţie pulmonară săracă
- aorta deviată spre dreapta
Ecocardiografia poate evidenţia defectul septal ventricular, originea aortei î n ambii ven-
triculi şi stenoza arterei pulmonare.
Angiografia arată o opacifiere simultană a arterei pulmonare şi a aortei, comunicarea
interventriculară si stenoza infundibulară.
9
Trilogia Fallot
Această malformaţie reuneşte următoarele modificări: stenoza arterei pulmonare , defect
• V »
septal atrial şi hipertrofia ventriculului drept. Shuntul este de tip dreapta-stânga.
Aspect radiologie:
- circulaţie pulmonară săracă
- hiluri vizibile
- dilataţie poststenotică a arterei pulmonare
127
Complexul Eisenmenger
Asociază urm ătoarele modificări:
- comunicare interventriculară î naltă
- dextropozi ţia aortei
- hipertrofie ventriculară dreaptă .A
Coarctatia de aortă
9
Boala Ebstein
î n această anomalie valva tricuspidă se inseră î n ventriculul drept şi are drept efect
micşorarea cavităţ ii ventriculare. Asociază frecvent un sept atrial incomplet.
Aspectul radiologie:
- aorta şi artera pulmonară cu dimensiuni reduse
- hilul este mic
- desen vascular sărac
- cord globulos
RADIO-EMAGISTICAAFECŢIUNILOR MIOCARDULUI
Cardiomiopatii
Cauzele cele mai frecvente ale cardiomiopatiilor sunt:
- infectioase
9
- degenerative - ateroscleroza
128
- metabolice
- toxice
Clasificarea cardiomiopatiilor include următoarele tipuri:
- dilatativă
- hipertrofică
- restrictivă
- obliterantă
Examenul radiologie evidenţiază:
- cord global mărit de volum cu predominanţa diametrului transvers
- stereerea arcurilor siluetei cardiace
5 W
- pulsaţii diminuate
în cardiomiopatia dilatativă, ecocardiografia, angiografia şi scintigrafia sunt utilizate pentru
aprecierea funcţiei ventriculare şi implicit pentru stabilirea severităţ ii bolii.
Ecocardiografia şi IRM oferă date importante şi pot evalua gradul hipertrofiei ventriculare
î n cardiomiopatia hipertrofică.
Infarctul de miocard
Infarctul de miocard reprezintă o arie de necroză a muşchiului inimii produsă prin
obstruc ţie coronariană trombotică, embolică sau arteritică. In aria respectivă apare apoi o
A f
cicatrice fibroasă.
Metodele radio-imagistice pot evidenţia următoarele modificări:
- radiografia standard - de cele mai multe ori infarctul necomplicat nu este însoţit de
modificări vizibile radiografie; uneori se poate vizualiza revă rsat pericardic şi pozi ţie înaltă
cu mobilitate redusă a diafragmului stâng ( pareză de frenic); rolul major al radiografiei
standard în infarctul miocardic este monitorizarea edemului pulmonar
- angiografia stângă este utilă pentru a demonstra că zona infarctată nu are motilitate
(akinezie) sau prezintă mişcări paradoxale (diskinezie); poate fi apreciată fracţia de ejecţie a
ventriculului stâng şi presiunea diastolică, ambele reduse
- coronarografia are dublu rol: diagnostic - apreciază gradul ocluziei sau al stenozei vaselor
din zona de infarct şi terapeutic - angioplastie sau montare de proteză endovasculară (stent)
(fig- 13)
- scintigrafia cu thaliu poate oferi date despre zona de ischemie şi despre cicatricea fibroasă
- ecocardiografia şi IRM sunt folosite pentru evaluarea complicaţiilor - anevrism, ruptura
septului ventricular
129
Fig. 13. Coronarografie: stenoză ateromatoasă.
TUMORI CARDIACE
Pericardita lichidiană
Cauzele apari ţiei lichidului pericardic sunt infec ţ ioase, cardiovasculare, neoplazice,
metabolice sau de origine iatrogenă. '
Pe radiografia standard semnele de pericardită apar c ând se acumuleaz ă o cantitate mare
de lichid (fig .14a şi b):
130
- creşterea dimensiunilor siluetei cardiace
5.‘
*
'
;S
131
J
Fig. 14.b. Pericardită exudativă. Radiografie toracică. Decubit dorsal.
132
Pericardita constrictivă
î n pericardita constrictivă, sacul pericardic are elasticitate diminuată. Cauzele cele mai
mie, radioterapia.
frecvente sunt inflamaţii, uremia, hemopericardul, post pericardioto
Există două forme de pericardită constrictivă:
- internă (concretio cordis) - pericardul î ngroşat aderă la cord - arcurile siluetei cardiaieice;
sunt rectilinii, dispariţia pulsaţiilor, cordul îşi păstrează mobili
tatea la schimbarea poziţ
apar calcificări pericardice masive bine vizibile prin examen CT
ă, cordul
- externă (accretio cordis) - pericardul aderă la pleura mediastinală adiacent
se dilată, atriul drept
devenind imobil la schimbarea poziţiei corpului; vena cavă inferioară
î diagnostic
se dilată, ventriculul drept este normal; CT şi IRM sunt foarte utile n
Tumori pericardice
, hemangiomul,
Tumorile pericardice benigne care apar cel mai frecvent sunt leiomiomul
nte tumori maligne.
lipomul iar mezoteliomul, sarcomul, limfomul sunt cele mai frecve
maligne mai ales de la
Metastazele apar cu frecven ţă mai mare dec ât tumorile benigne sau
cancerul de sân ş i cel bronho-pulmonar.
î n general diagnosticul este sugerat de prezenţa unei pericardite hemoragice.
şi a tumorilor
IRM este metoda de elec ţie î n diagnosticul pericarditei hemoragice
pericardice.
Chisturi pericardice
conţinut seros.
Reprezintă peste 70% din masele pericardice, sunt congenitale ş i au
tate şi localizate
Radiografie se vizualizează ca mase opace de intensitate medie, bine delimi
rafia computerizată şi
cel mai frecvent în unghiul cardiofrenic anterior. Ecografia, tomog
IRM pot eviden ţia cu acurateţe chisturile pericardice.
Fibrinoliza (tromboliza)
Infarctul de miocard poate să apară datorită prezenţei unui tromb în vasele coronare.
Administrarea de trombolitice de tipul streptokinazei sau urokinazei are ca efect dizolvarea
sau recanalizarea trombului cu restabilirea circulaţiei teritoriului miocardic afectat.
9
Injectarea agentului trombolitic se poate face sistemic intravenos sau local intraarterial.
Injectarea intraarteriala are rezultate mai bune, cateterul fiind introdus prin tehnica Seldinger
până în vasul coronarian afectat şi dacă este posibil în contact cu trombul.
Rata de succes a procedurii este cu atâ t mai mare cu cât se realizează î ntr-un timp mai
scurt de la instalarea simptomatologiei .
Complicaţiile fibrinolizei sunt apariţia sângerării retroperitoneal, intracerebral, la locul
de puncţ ie. Streptokinaza are o rat ă mare de reac ţii alergice comparativ cu urokinaza.
Contraindicaţiile fibrinolizei sunt reprezentate de sângerarea recentă a tractului digestiv,
hemoragia cerebrală, pacient în postoperator, tulburări de coagulare.
Drenajul pericardic
Sub ghidaj ecografic, este o procedură foarte utilă în situaţia în care cantitatea de lichid
pericardic e mare ş i există riscul tamponadei cardiace. Puncţ ia e bine să fie f ăcută î n
vecinătatea atriului drept deoarece posibilitatea sângerării prin „înţeparea” miocardului este
mică ( presiunea în atriul drept este mică).
134
Capitolul 6.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
ÎN PATOLOGIA VASCULARĂ
Ultrasonografia Doppler
Definiţie: ansamblu de tehnici ultrasonografice, bazate pe măsurarea amplitudinii ş i
modificării frecvenţei Doppler a ultrasunetelor retransmise de ţesuturi şi celulele sangvine.
Oferă informa ţ ii complexe:
- imagini anatomice ale structurilor vasculare şi ţesuturilor din jur;
- date Doppler din volumele evaluate (viteză)
- imagini ale distribuţiei vitezei fluxului sangvin (analiza spectrală) sau sensului de curgere
a sâ ngelui (Doppler color).
Indicaţii:
- evaluarea obstrucţiilor vasculare parţiale sau complete (carotide, artere periferice, artere
renale, venele membrelor inferioare, etc );
- cuantificarea gradului stenozei vasculare (măsurători ale velocităţii, caracterizarea
morfologică a plăcilor de aterom);
- evaluarea fluxului vascular în anevrisme, disecţii;
- depistarea leziunilor tisulare şi caracterizarea lor (ficat, tiroidă, sân), în scop diagnostic
şi pentru aprecierea rezultatelor terapeutice.
Tehnica
Tehnici Doppler: continuu (aplica ţ ii î n cardiologie), pulsat, color, duplex (Doppler pulsat
+ ecografia mod B în timp real), power Doppler (determină amplitudinea ecourilor semnalelor
Doppler - indicator al prezenţei fluxului sangvin).
Limite', operator dependentă, vizualizare dificilă a unor vase abdominale (artefacte datorate
gazului intestinal ).
Angio-CT
Definiţie:, explorare neinvazivă a sistemului vascular, realizată prin achiziţia rapidă şi scanarea
volumetrică, posibile datorită echipamentelor spirale, multidetector, ce permit examinarea
vaselor î n timpul opacifierii maxime cu substanţă de contrast iodată hidrosolubilă ş i
reconstrucţii tridimensionale.
5
135
Indica ţii:
9
- evaluarea anevrismelor, disec ţiei şi altor anomalii vasculare ale aortei toracice ş i
abdominale;
- stenoza arterelor carotide;
- anevrisme sau malformaţii vasculare intracraniene;
- stenoza arterelor renale;
- evaluarea donatorilor pentru transplant renal;
- tromboembolism pulmonar;
- arteriopatie obliterantă.
Contraindicaţii:
- reacţii adverse severe la substanţe de contrast;
- insuficienţă renală;
- insuficienţe organice multiple;
Tehnica
- substan ţă de contrast iodată hidrosolubilă non-ionică, 300-350 mgl/ml; 50-100 ml;
- echipament CT cu achizi ţie spirală rapidă (multi-detector);
- postprocesarea datelor: reconstrucţia multiplanară, volumetrică.
Definiţie: metodă neinvazivă de explorare a vaselor, cu sau f ără substanţă de contrast, prin
tehnici de rezonanţă magnetică.
Indica ţii:
- evaluarea anevrismelor, disecţiei si altor anomalii vasculare ale aortei toracice şi
abdominale;
- evaluarea stenozelor carotidiene;
- evaluarea circulaţiei intracerebrale;
- stenoza arterelor renale;
- arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare;
- evaluarea sistemului port;
- evaluarea venei cave inferioare;
- evaluarea arterelor pulmonare;
Contraindica ţii:
9
- absolute: pacemaker, clipuri vasculare cerebrale metalice, corpi străini metalici oculari,
unele implanturi oculare sau auditive;
- relative: claustrofobie;
136
Tehnica
ARM f ără contrast se bazează pe 2 tehnici de bază: secvenţe TOF (timp de zbor) şi
contrast de fază.
a) Secvenţa TOF este utilizată mai ales pentru studiul unor vase cu flux rapid într-un
volum limitat (poligonul Willis).
b) Secvenţele prin contrast de fază permit mai buna vizualizare a vaselor mici şi a celor
cu flux lent. Este utilizată pentru evaluarea vaselor renale şi a circulaţiei periferice.
ARM cu substanţă de contrast se bazează pe utilizarea contrastului paramagnetic, cu efectul
său de scurtare a TI , obţinând un semnal predominant la nivel vascular şi ameliorâ nd
vizualizarea vaselor mici sau a fluxurilor lente, cu avantajul independenţei faţă de flux.
Istoric:
- 1929: dos Santos - aortografie translombară;
- 1927: Moriz - aneioerafie carotidiană directă;
<m0l Vv y
I 137
7
1
'
Contraindica ţii:
9
a) absolute:
- pacient instabil hemodinamic;
- multiple disfuncţii organice;
- contraindicatiile utilizării substanţelor de contrast;
5 3
7
Etapele tehnicii
a) pregătirea procedurii
- anamneză, evaluarea dosarului clinico-imagistic;
- obţinerea consimţământului informat;
- verificarea rezultatelor examenelor de laborator (TS, TC, uree, creatinină, glicemie);
- repaus alimentar cu 8 ore î naintea procedurii; hidratarea adecvată;
- premedicaţie (sedare); pentru pacienţ ii sub tratament cu heparină - oprirea heparinei cu
4 ore înaintea puncţ iei arteriale ( tratamentul va fi reluat la 12 ore de la terminarea procedurii);
tratamentul cu dicumarinice oprit cu câ teva zile î naintea procedurii; tratament cu insulină:
reducerea dozei de dimineaţă la jumătate, hidratare optimă pentru reducerea riscului necrozei
tubulare acute;
- alegerea locului de puncţ ie ( uzual: artera femurală; î n cazul absenţei pulsului femural
bilateral, abordul poate fi axilar sau brahial );
138
b) procedura se realizează pe masa de angiografie, sub control fluoroscopic:
- pacient poziţionat în decubit dorsal;
- localizarea arterei femurale şi a ligamentului inghinal prin palpare;
- pregătirea locului punc ţiei (asepsie, izolarea cu câmpuri sterile);
- localizarea locului de intrare la nivelul părţii inferioare a capului femural ;
- anestezie locală cu xilină 2%, infiltraţie plan cu plan;
- după 2 -3 minute, se face o incizie superficială de aproximativ 3 mm lungime ş i
profunzime cu lanţetă/ lamă de bisturiu;
- se puncţionează artera femurală, cu acul Seldinger, cu abord la 45 grade faţă de planul
arterei, cu acul orientat cranial;
- se îndepărtează mandrenul şi, după confirmarea pozi ţion ării intraarteriale prin obţinerea
unui jet de sânge arterial, se avansează un fir ghid prin artera femurală pâ nă la nivel aortic,
sub control fluoroscopic;
- comprimând locul punc ţiei, se scoate acul de pe firul ghid; se introduce coaxial pe firul
ghid un dilatator sau o teacă;
I - pe teacă se introduce cateterul ales î n funcţie de scopul investigaţiei; avansarea cateterului
î n lumen este înso ţită de retragerea concomitentă a firului ghid;
- se ataşează un robinet cu 2-3 căi la capătul distal al cateterului, se spală cateterul cu ser
fiziologic heparinat, se verifică poziţ ia capătului cateterului prin injectarea a 2-3 ml de con-
trast; spălarea cateterului cu 5- 10 ml ser heparinat va fi repetată la fiecare 3-4 minute în
cazul cateterismelor prelungite;
- se poziţionează cateterul la nivel dorit, sub control fluoroscopic, cu injectări repetate de
cantităti mici de contrast;
- se alege substanţa de contrast (concentraţie, volum ); se stabileşte viteza de injectare; se
poziţ ionează pacientul; se achizi ţ ionează imaginile angiografice;
- la sf ârşitul procedurii, se face compresiunea locului de puncţie arterială (10-20 minute),
până la obţinerea hemostazei; la sf â rşitul compresiunii, se verifică pulsul distal ;
- repaus la pat, în decubit, cu piciorul în extensie, 6 ore.
- .J
139
1
Accidente, incidente, complicaţii
- tromboza cateterului, ruperea cateterului (0,02-0, 1 %);
- complicaţii la locul puncţiei: disecţia, hemoragia, hematom, pseudoanevrism, fistulă
arterio-venoasă (0,5-1,7%); majoritatea necesită tratament conservator;
- embolizare distală (0,07-0,1%);
- complicaţii sistemice: cardiace, colaps cardio-vascular, febră (0,05-0,29%);
- reac ţii la substanţa de contrast (5%).
Flebografia
Indica ţii:
f
- tromboză venoasă membru superior (humerală, axilară, subclaviculare);
- compresiuni/ invazii tumorale ( tumori Pancoast);
- leziuni posttraumatice;
Contraindica ţii: 9
140
I
-
Cavografia inferioara
142
I
1
Fig.1 Arteriografie membre inferioare: stenoze etajate Ia nivelul arterei iliace comune drepte şi absenţa
opacifierii arterei iliace externe (tromboză).
143
I
mu
.
WW&iămT Bp
I
Vf"
- '
-
55-1.•.-'SI :
144
PATOLOGIA AORTEI
Anatomie
Peretele arterial are trei straturi : intima, media şi adventicea, pe care metodele imagistice
nu le pot diferenţia decât în condi ţii patologice.
Aorta toracică are trei mari porţiuni: ascendentă (de la valva aortic ă la originea trunchiului
brahiocefalic, localizată predominant în sacul pericardic), crosa (până la inserţia ligamentului
arterial) şi descendentă. Crosa are traiect dinspre dreapta spre stânga şi din anterior spre posterior,
'
4; di ic, artera carotidă stângă şi
3
artera subclaviculară stângă. Aorta abdominală continuă traiectul aortei descendente, în spaţiul
retroperitoneal, până la originea arterelor iliace.
Coardatia aortei
Este o anomalie congenitală a mediei ce determină îngustarea excentrică a lumenului aortei.
Clasificare:
- tip adult: stenoză scurtă, localizată distal de artera subclaviculară; tipul cel mai frecvent;
- tip infantil, preductal : stenoză lungă, hipoplastică, distal de originea trunchiului
brahiocefalic;
Explorare imagistică:
- radiografia toracică: semn direct: cifra 3 inversată ( incizură pe conturul aortei
descendente, imediat sub originea arterei subclaviculare ); semne indirecte: incizuri pe
marginea inferioară a coastelor 3-9, bilaterale (circulaţ ie colaterală la nivelul arterelor
intercostale ), dilatarea aortei ascendente, hipertrofie ventriculară stângă (fî g .4);
- angio- RM: metoda de primă intenţ ie; achizi ţie în plan oblic anterior stâ ng, parasagital
( vizualizarea crosei ); permite localizarea şi aprecierea lungimii stenozei, precum şi evaluarea
circulaţ iei colaterale;
145
- angiografia - metoda cu cea mai mare acurateţe în definirea colateralelor; utilizată
înaintea tratamentului chirurgical (fig.5 );
Anevrismid de aorta
- CT, IRM: cele mai bune metode pentru diagnostic şi monitorizare; permit aprecierea
tuturor elementelor de diagnostic, rela ţia cu vasele emergente fiind mai bine apreciată prin
IRM datorită achiziţiilor multiplanare (fig.2, fig .7);
Disecţia aortei
9
Colecţ ie de sânge la nivelul mediei, ce comunică cu lumenul adevă rat prin una sau mai
multe leziuni intimale. Disec ţia longitudinal ă a mediei formează un dublu lumen.
Clasificare:
a. anatomică
- Stanford A: afectarea aortei ascendente; 60% din cazuri; risc mare de complica ţii;
- Stanford B : afectarea aortei descendente, distal de emergenţa arterei subclaviculare
stângi;
b. evolutivă: acută si cronică
I
Complicaţii: insuficien ţa aortică acut ă, obstrucţie coronariană, ruptura î n pericard.
147
I
Diagnostic imagistic
Scop:
- confirmarea diagnosticului;
- diferenţierea tipului A de tipul B; localizarea leziunii intimale proximale şi a extensiei
distale a disecţiei;
- aprecierea extensiei la nivelul ramurilor emergente;
- evaluarea prezen ţei trombozei la nivelul lumenului fals;
- evidenţ ierea extravazării pericardice, pleurale, mediastinale.
Criterii de diagnostic, evidenţierea faldului intimai, separâ nd cele două lumene;
- deplasarea calcificărilor intimale spre lumen:
- î ngroşarea peretelui aortei.
Metode de explorare:
- radiografia toracică: lărgirea mediastinului. dublu contur la nivelul crosei, cu deplasarea
spre interior a calcificărilor intimale,
- ecografia: linie hiperecogenă intraluminală (fald intimai ), tromboza lumenului fals;
- ecografia transesofagian ă,
- CT cu contrast: eviden ţierea faldului intimai, separâ nd cele două lumene, ca o
hiperdensitate liniară; tromboză parietală cu deplasarea spre interior a calcificărilor intimale
( tromboza lumenului fals) (fig.8).
Arteriopatia obliteranta
Cauze, ateroscleroza
Modificări, pl ăci intimale: fibroase, calcificate, ulcerate, cu hemoragie sau tromboză
148
1
stenoze excentrice sau concentrice
dilataţ ii poststenotice
obstruc ţie vasculară completă, prin tromboză ce se extinde proximal
circulaţie colaterală.
Localizare', oriunde î n sistemul arterial, dar mai frecvent la nivelul membrelor inferioare
(artera femurală superficial ă, axul aorto- iliac, arterele poplitee, arterele gambei ) şi a arterelor
carotide.
Diagnostic imagistic:
l .ecografia duplex: traductor liniar de 5 -10 MHz;
- placa intimală: îngroşare intimală peste 2 mm; hiperecogenă (calcificări), suprafaţă
neregulată;
- ingroşare parietală circumferenţială ( tromboză) (fig.9);
'
1
• i
Fig.9 Ecografie duplex: stenoza lumenului vascular prin tromboză parietală şi calcificări intimale.
149
!
1
'
150
/
I
Proceduri intervenţionale:
- angioplastia percutând transluminală: pentru arterele mari, cu stenoze scurte, concentrice;
r, cu ruperea
dilatarea cu un cateter cu balon determină o leziune controlată a peretelui vascula
plăcii de aterom;
- endoprotezarea lumenului vascular;
- tromboliza: pentru trombozele acute; intraarterială sau intravenoasă.
ele izolate,
comună şi superficiale, vene iliace, vena cavă inferioară ) şi foarte redus în tromboz
intramusculare;
,
- identificarea eventualelor leziuni perivasculare ce determină, prin compresiune
tromboza;
- monitorizarea evoluţiei: liza completă a trombului ; organizarea trombului cu ocluzie
venei ş i
venoasă; recanalizarea trombului cu î ngustarea lumenului. î ngroşarea pere ţ ilor
distracţia valvelor ; phlegmasia cerulea dolens la pacien ţ i cu TVP cronic
ă, edem sever ş i
insuficientă arterial ă secundară.
j
151
I
1
4
152
â
Capitolul 7.
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL
AFECŢIUNILOR TUBULUI DIGESTIV
9
(
ANATOMIE RADIOLOGICĂ
Peretele tubului digestiv este constituit din 4 straturi : mucoasă, submucoasă, musculară
şi seroasă. Excepţie face esofagul, căruia îi lipseşte seroasa, ceea ce explică extensia rapidă
a tumorilor în ţesuturile adiacente.
Peretele are o densitate radiologică de părţi moi, greu de diferenţiat faţă de ţesuturile din
jur. Aerul din diferite segmente permite uneori identificarea acestora: fomixul gastric, anse
intestinale, colon. Lumenul şi mucoasa pot fi caracterizate prin opacifierea cu substanţe de
contrast, iar straturile peretelui prin explorări imagistice secţionale (ecografie, tomografie
computerizată, IRM ).
a.Esofagul este un organ tubular, cu trei porţ iuni : cervicală, toracică şi abdominală. Este
localizat anterior de coloana vertebrală, în mediastinul posterior, având în porţiunea inferioară
un traiect oblic din posterior spre anterior şi de la dreapta spre stânga.
între deglutiţii, esofagul este colabat, iar în repleţie calibrul ajunge până la 2,5 -3 cm.
Există amprente fiziologice date, la nivel cervical de marginea stângă a traheei, la nivel
toracic de crosa aortei, bronşia principală stângă şi atriul stâng, iar la nivel distal de pilierul
diafragmatic.
în distensie, conturul este neted, iar mucoasa are suprafaţă netedă, fără pliuri, care devin
vizibile când lumenul se colabează. Cele 2-3 pliuri sunt longitudinale, paralele î ntre ele şi au
}
2-4 mm grosime.
Joncţiunea eso-gastrică este subdiafragmatică, localizată la nivelul unui plan ce trece
prin Tu şi este recunoscută prin aspectul radiar al pliurilor. Unghiul dintre esofagul abdominal
şi fomixul gastric (unghiul lui Hiss) nu trebuie să depăşească 90°.
153
H
1
duodenal. Stomacul are două curburi, mica şi marea curbură, şi două feţe, anterioară şi
posterioară.
Stomacul este un organ cu o mare mobilitate; care îşi modifică forma în funcţie de gradul
de reple ţie şi poziţ ia în funcţie de poziţia pacientului. Există un singur punct fix, la nivelul
cardiei, epiploonul şi ligamentele (gastrosplenic, gastrocolic, gastrohepatic) unind stomacul
de structurile vecine.
/V
In repleţie, conturul gastric este neted. In semirepleţie, pliurile gastrice sunt bine vizibile,
A #
cu traiect longitudinal la nivelul corpului ş i micii curburi, circular la nivelul marii curburi şi
cerebriform la nivelul fomixului .
c. Duodenul constituie prima porţiune, fixă, a intestinului subţ ire, de la nivelul pilorului
pân ă la unghiul duodeno-jejunal ( unghiul Treitz, localizat la nivelul spaţiului intervertebral
L 1 -L2 ). Are patru porţiuni : bulbul duodenal (oblic spre dreapta, superior şi posterior), partea
a doua (descendentă, paralelă cu coloana la dreapta acesteia ), partea a treia (orizontală, pâ nă
la marginea stângă a coloanei - pensa aorto- mezenterică ) şi partea a patra (ascendentă la
stânga corpului vertebral L 2 ).
Bulbul duodenal este situat la dreapta coloanei, ia nivelul LI , are formă triunghiulară,
prezintă două curburi (marea şi mica curbură î n continuarea celor gastrice), două fe ţe
(anterioară, intraperitoneală, şi posterioară, retroperitoneală ) şi o bază, centrată de canalul
piloric. Cele 3-4 pliuri sunt longitudinale, paralele. ri
De la nivelul genunchiului superior, pliurile devin circulare.
Pe marginea internă a porţiunii descendente a duodenului se găseşte ampula lui Vater, în
care se deschid coledocul ş i canalul Wirsung.
d . Jejunul şi ileonul reprezintă porţ iunea mobilă a intestinului subţire : jejunul este
situat în partea superioară stâ ngă a abdomenului, iar ileonul î n partea inferioară dreaptă a
abdomenului. Joncţiunea ileo-cecală este localizată la nivelul fosei iliace drepte. In repleţie,
/A
calibrul unei anse jejunale este de 25-30 mm, iar al unei anse ileale de 15-25 mm. Pliurile — î
sunt mai numeroase ş i mai proeminente la nivel jejunal. dispuse transversal, paralele între
ele, devenind longitudinale î n timpul undei peristaltice. Ultima ansă ileală este ascendentă şi
se termină la nivelul valvei ileo-cecale.
154
Unghiul hepatic al colonului este localizat inferior faţă de unghiul splenic , care este
subdiaffagmatic .
Lumenul colic este mai larg la nivelul cecului şi al colonului ascendent. In timp ce colonul
A
ascendent şi descendent sun relativ fixe, colonul transvers şi sigmoidul au o mare variabilitate
de lungime şi poziţ ie, bucla sigmoidiană putând forma, uneori, o ansă, ce ajunge până sub
-
unghiul splenic sau hepatic al colonului.
: *5f
Radiografii simple
a. Radiografia toracică este indicată pentru depistarea: corpilor străini radioopaci, a
semnelor de perforaţie esofagiană (pneumomediastin, mediastinită. pleurezie), a imaginilor
hidro-aerice mediastinale (diverticuli, acalazie ).
b. Radiografia abdominală simplă (pe gol) este metoda de diagnostic de primă intenţie
pentru evaluarea distribuţiei gazului abdominal .
Indicaţii:
J
i - 155
PI
Elemente semiologice:
-
nivele hidro-aerice localizate, îngroşarea pereţilor intestinali , cu disparitate de calibru
(absenţa distensiei tubului digestiv distal) = ocluzie mecanică;
-
distensia î ntregului tract gastro-intestinal, cu con ţ inut aeric şi lichidian abundent =
ileus paralitic ;
- semiluna aerică subdiafragmatică (în ortostatism) sau sub peretele abdominal anterior
(în decubit dorsal) = pneumoperitoneu, secundar unei perforaţii digestive;
- aer sau colec ţ ii hidro-aerice localizate extradigestiv, cu deplasarea structurilor
adiacente = abces;
-corpi străini radioopaci;
-evaluarea poziţiei materialului de sutură sau a montajului chirurgical.
. - -
a Examen baritat eso gastro duodenal
Tehnică: se realizează dimineaţa, a jeun; după ingestia a 250 ml de suspensie baritată, se
urmăreşte progresia la nivelul tractului digestiv superior; poziţii - ortostatism, decubit dor-
sal, Trendelenburg (pentru examinarea fomixului şi a joncţiunii eso-gastrice); incidenţe -
O.A . D. (esofag, bulb duodenal), frontală (stomac , cadru duodenal ), O. A.S (esofag);
compresiune dozată pe regiunile de interes (strat subţire pentru studiul mucoasei ).
Indicaţii : evaluarea modificărilor de mucoasă, a peristaltismului, a supleţei parietale.
Contraindicaţii: perforaţii, ocluzii.
Avantaje: evaluarea lungimii stenozelor strânse şi a tractului digestiv subiacent; evaluarea
tulburărilor funcţionale (peristaltism, evacuare gastrică).
156
I
b.Tranzitul intestinal
Tehnică: se realizează î n continuarea unui examen baritat al tractului digestiv superior,
cu o cantitate totală de 1000 ml suspensie baritată; pozi ţii : ortostatism, decubit dorsal, procubit.
Se fac radiografii de ansamblu şi ţintite, urmărind intermitent progresia substanţei de con-
trast pâ nă la nivelul ileonului terminal, regiune examinată fluoroscopic, cu compresiune.
Această metod ă are numeroase dezavantaje: tranzit lent (durată mare de examinare),
insuficienta distensie şi detaşare a anselor.
Indica ţ ii: patologia inflamatorie şi tumorală intestinală.
Contraindica ţii: ocluzie, perforaţii.
d.Clisma baritată
Tehnică: se realizează după pregătirea adecvată a colonului (regim alimentar, Fortrans,
clisme evacuatorii ); suspensia baritată se administrează intrarectal. Se opacifiază cadrul colic,
examinând, succesiv, în contrast simplu î n repleţie, apoi după evacuare, î n strat subţire, şi
după insuflarea de aer, în dublu contrast.
Examinarea se realizează sub control fluoroscopic, cu radiografii ţ intite şi compresiune
dozată pe regiunile de interes.
Indicaţii: metodă complementară colonoscopiei. pentru patologia inflamatorie şi neoplazică.
Contraindicaţ ii: perforaţ ii.
157
ri
a. modificări de calibru:
1 . dilataţie: creşterea calibrului (peste 3 cm la nivelul esofagului, peste 3 cm la nivel
intestinal) (fig. l );
158
Fig.2 Stenoză în treimea inferioară a esofagului toracic, cu caractere radiologice de benignitate.
b. modificări de mucoasă:
1 . imaginea de adiţie (colecţie baritată, rest opac, plus de umplere): poate fi determinată
de o eroziune a mucoasei ( ulcera ţ ie), de o hemiere a mucoasei sau a peretelui (diverticul)
sau de extravazarea contrastului din lumen (fistulă, perforaţ ie);
- ulceraţia benignă ( nişa): colec ţie baritată rotundă sau ovalară, ce proemină din lumen,
înconjurată de edem (zonă lacunară perilezională ), spre care converg pliurile mucoasei
(imagine stelară) (fig.4);
159
Fig.4 Ulcer: imagine de adiţie, cu edem şi pliuri convergente.
- fistula: traiect liniar, extraluminal, ce poate comunica cu o altă structură cavitară (fistulă
digestivo-digestivă, digestivo-urinară), se poate deschide cutanat (fistulă externă) sau se
poate termina orb;
- perforaţia: imagine de adiţie voluminoasă, cu contur neregulat, ce ocupă spaţiul anatomic
adiacent (fig. 6).
160
1
Fig.6 Perforaţie: extravazarea substanţei în spaţiile adiacente
-f
s 161
I
c. modificări de peristaltism:
1 . akinezie: absenţa peristaltismului, localizată sau difuză;
2 . rigiditate parietală: zonă fixă. f ă r ă peristaltism ;
3. hiperperistaltism.
Ecografw
a.ecografia abdominală
Tehnică: se poate efectua f ă ră pregătire sau după distensia tractului digestiv cu apă
ultrasonată, cu traductor de 3,5-5 MHz .
Indicaţii:
9
Fig.9 Endosonografie rectală: îngroşarea peretelui rectal, cu pierderea diferenţierii straturilor până la
nivelul seroasei (T3).
162
Semiologie ecografică - modificări parietale:
- îngroşarea peretelui digestiv de 5-10 mm, simetrică, în leziuni inflamatorii şi de peste
10 mm, asimetrică, cu aspect de „cocardă” î n leziuni tumorale;
- leziune hipoecogenă localizată - leziune tumorală.
Tomografia computerizată
Tehnică:
- secţ iuni la nivel toracic şi abdominal, contigui, 10 sau 5 mm grosime;
- opacifierea per os cu contrast hidrosolubil pentru tractul digestiv superior şi intestin
subţ ire;
- examinare nativă şi după administrarea i.v. a 100 ml substanţă de contrast iodată
hidrosolubilă.
Indicaţii:
9
hidrosolubile.
Semiologie CT
- îngroşarea peretelui digestiv: leziuni inflamatorii, tumorale, hematom;
- extravazarea substanţei de contrast - fistulă, perforaţie;
- priză de contrast patologică la nivelul mucoasei sau aspect „în ţintă” - leziuni inflamatorii,
ischemice;
- disparitate de calibru la nivelul tractului digestiv - ocluzie mecanică.
Imagistica prin rezonan ţă magnetică
Tehnică: contrast oral (tip pozitiv, paramagnetic, sau negativ, feromagnetic); secvenţe
ponderate TI (nativ şi după administrarea contrastului paramagnetic intravenos) şi T2;
secvenţele ultrarapide reduc artefactele legate de peristaltism; enteroclisa-RM pentru patologia
intestinală.
Indicaţii : î n permanentă extensie, în funcţie de disponibilitatea echipamentelor - patologie
inflamatorie, tumorală (stadializare, î n special pentru neoplasm rectal, aprecierea recurenţei ).
Contraindicaţii : pace- maker, clipuri metalice vasculare, claustrofobie.
163
PATOLOGIA TUBULUI DIGESTIV
164
- volvulus organo-axial: plicatura stomacului în jurul axului longitudinal, cu inversarea
poziţiei curburilor (fig. l 1);
-
Fig.ll Volvulus gastric organo-axial examen baritat.
-
Fig. 12 Volvulus gastric mezenterico-axial examen baritat.
Duodenul este fixat la peretele abdominal posterior, modificările sale de poziţie fiind
rare:
- mezenter comun, în care D2 se continuă direct cu ansele jejunale, localizate la dreapta
coloanei;
- duoden inversat: D2 este asecendent;
- compresiuni de vecinătate : amprenta pe Dl datorată distensiei veziculei biliare; lărgirea
cadrului duodenal prin forma ţiuni expansive pancreatice.
Mezenterul comun este o malrotaţie completă sau parţ ial ă a intestinului. Examenul baritat
evidenţiază:
-absenţa porţiunilor a treia şi a patra a duodenului;
-ansele intestinale sunt localizate la dreapta coloanei vertebrale;
- valva ileo-cecală este localizată pe linia mediană;
166
I
-r- )
3 Fig.15 Tranzit baritat: mezenter comun.
167
Fig.16 Hernia diafragmatică a colonului - clisma baritată.
B. Modificări funcţionale
nte la nivel
Sunt manifestări patologice ce interesează tonusul şi peristaltica, mai importa
esofagian .
esofagian
Procesul de degluti ţie are 3 faze: orală, faringiană şi esofagiană. Peristaltismul
determină progresia rapidă a bolusului spre stomac (secunde). Funcţia sfincter
elor esofagian
168
-
Fig.17 Spasm esofagian difuz examen baritat.
4 . Achalazia este o afecţ iune de etiologie necunoscută, ce asociază creşterea presiunii de
repaus la nivelul sfmcterului esofagian inferior cu absen ţa relaxării sale în timpul degluti ţiei
şi absen ţa peristaltismului esofagian, ca rezultat al alterării plexurilor nervoase mienterice
(Auerbach).
Aspecte imagistice:
A. radiografia toracică: lărgirea mediastinului prin megadolicoesofag sau diverticulii de
pulsiune voluminoşi, secundari modificărilor de presiune endoluminală;
B. examenul baritat:
- dilatarea uniformă a esofagului, cu stază alimentară, ce realizează nivel aer-fluid;
- alungirea esofagului ( megadolicoesofag ), ce determină cuduri sau orizontalizarea
porţ iunii inferioare a esofagului (fig . 18);
169
- absenţa peristaltismului primar; contracţii terţiare în primele faze ale evoluţiei;
- uneori, diverticuli de pulsiune asociaţi, mai frecvent la nivel epifrenic (fig.19).
ESOFAG
Diverticul faringoesofagian (Zencker)
Apare la vârsta adultă, mai frecvent la bă rba ţi, prin hemierea posterioară a mucoasei prin
constrictorul inferior al faringelui şi este un diverticul de pulsiune.
Examenul baritat eviden ţiază o imagine de adi ţie sacciformă, cu colet mai îngust decât
sacul diverticular, favorizând staza (imagini lacunare în interior); diverticulul se umple înaintea
esofagului şi se goleşte prin prea plin; când devine voluminos, comprimă şi deplasează
esofagul (fig.20).
171
Fig.20 Diverticul faringoesofagian.
Diverticul medioesofagian
-de tracţiune, localizat î n vecină tatea hilului pulmonar (fig.21 ).
m
l
s
:
-/
*3?
m
m
-
WM::
Fig.21 Diverticul medioesofagian de tracţiune - examen baritat.
Diverticul epifrenic
r.
- de pulsiune, localizat la nivelul esofagului toracic inferior, la 4-6 cm deasupra cardiei.
Examenul baritat evidenţiază imagine de adiţie sacciformă, cu stază ( imagini lacunare î n
interior), care se umple înaintea esofagului şi se goleşte prin prea plin, cu colet îngust; când
devine voluminos, comprimă şi deplasează esofagul.
Complicaţii:
-inflamaţia: contur neregulat;
- fistula eso-bronşică sau perforaţia: extravazarea substanţei de contrast la nivelul axului
aerian sau imagine de adiţ ie adiacentă diverticulului (fî g.22);
172
Fig.22 Diverticuli medioesofagieni cu -bronşică - examen baritat.
fistulă eso
173
INTESTIN SUBŢIRE
Diverticulijejunali
Sunt frecvent multipli şi asimptomatici.
Localizare : mai frecvent jejunali, pe marginea mezenterică (zonele slabe parietale sunt
reprezentate de punctul de intrare a vaselor mezenterice).
Examen baritat: imagini de adiţie cu colet mai îngust decât sacul diverticular (de pulsiune).
Complicaţii:
- malabsorbţie prin exacerbarea florei microbiene;
- inflamaţie;
- hemoragie.
Diverticul Meckel
Este un fals diverticul (rest al canalului omfalomezenteric), localizat pe marginea
antimezenterică a ileonului terminal.
Simptomatologia este datorat ă frecvent ectopiei mucoasei intestinale.
Aspecte radiologice:
Tranzit baritat/enterocliză:
- imagine de adiţie tubularâ, cu dimensiuni variabile (2-8 cm), localizată pe marginea
antimezenterică a ileonului (fig.23).
Complicaţii:
- hemoragie ( mucoasă gastrică heterotopică)
- diverticulită
- invaginaţie.
174
COLON
Diverticuloza colică este o patologie frecventă, ce afectează peste 40% din popula ţia
peste 40 de ani.
Diverticulii colici reprezintă hemieri ale mucoasei şi submucoasei printre fibrele
muscularei. Sunt localizaţi mai frecvent la nivelul sigmoidului
o
si al colonului descendent.
s
’
Complica ţ ii:
- infec ţia - diverticulită
- fistulă
- abces
- peritonită stercorală
Diagnostic imagistic:
1. Clisma baritată: imagini de adiţie, cu dimensiuni de 1 mm-2 cm şi formă variabilă în
funcţie de gradul de repleţ ie (fig.24).
175
Fig.25 CT: diverticulită cu ingroşarea peretelui colic şi infiltrare mezenterică adiacentă.
1. Esofagitele acute
Cauze: primare - alergice, inflamatorii (Crohn ) sau infecţioase (difterie, febră tifoidă,
gripă, herpes, RAA); secundare: corp străin, ingestie de caustice, medicamente.
176
Diagnostic radiologie - examen baritat:
-pliuri neregulate;
-contur neregulat prin mici ulceraţii;
-stenoză, cu minimă dilatare suprajacentă;
-hipotonie, hipertonie localizată sau difuză;
-contracţii secundare şi terţiare, spasme etajate.
177
- reflux gastro-esofagian .
3. Esofagita postcaustică
Etiologie: ingestia de substanţe caustice, leziuni mai importante în cazul sodei caustice.
Localizare: mai frecvent deasupra strâmtorilor fiziologice.
Stadii:
- faza acută: edematoasă si necrotică;
- faza de reparaţie, cu apariţia cicatricilor, ce pot interesa doar mucoasa şi submucoasa
sau tot peretele esofagian.
Examenul cu substanţă de contrast:
- în faza acută se realizează cu substanţe hidrosolubile, pentru evaluarea fistulelor sau
perfora ţiilor;
- după 4-6 săptămâni, se realizează examenul baritat pentru evaluarea stenozei: stenoză
întinsă, î n 1/3 sau 2/3 inferioare a esofagului, centrată î n ax, cu dilatare supraiacentă (fig.29).
Conturul stenozei poate fi regulat sau neregulat, în funcţie de tipul leziunilor cicatriceale.
4. Gastrite
Eroziuni gastrice acute
Etiologie: stres, posttraumatic, postoperator, consum de medicamente (antiinflamatorii
nesteroidiene, aspirină), alcool .
Caracteristici:
- mai frecvent antrale;
- foarte superficiale, 1 -3 mm.
178
Diagnostic radiologie : prin examen în dublu contrast; mici colecţ ii baritate cu mic halou
înjur (edem).
Gastrite cronice
Clasificare:
- tip A: imunitare, cu aclorhidrie şi creşterea gastrinemiei; localizate fundic;
- tip B: secundare consumului de alcool, aspirină, fumatului, refluxului biliar sau infecţiei
cu Campylobacter pylori; localizare antrală; secreţie acidă nemodificată.
Diagnostic radiologie:
- modificarea pliurilor (îngroşare sau ştergere).
Examenul endoscopic cu biopsie - diferenţieză cele două tipuri.
5. Ulcer gastric
Localizare :
1 - cea mai frecventă - porţiunea verticală a micii curburi şi faţa posterioară, î n vecinătatea
unghiului gastric;
- orice localizare este posibilă: mica curbură orizontală, regiunea pilorică, marea curbură,
faţa anterioară;
- multiplu sau asociat cu ulcer duodenal ( medicamente, sindrom Zollinger-Ellison).
Diagnostic radiologie:
a. semn direct: nişa, colecţie baritată, cu dimensiuni variabile (3 mm - câţiva centimetri).
Imaginea de faţă: colecţie baritată de formă rotundă sau ovalară, bine delimitată, cu dimensiuni
variabile, omogenă (fig.30) .
» îî»
179
I
Imaginea de profil: imagine de adiţ ie, cu tonalitate omogenă, care iese din contur, bine
delimitat ă, rotund-ovalară (fig.31). Nişa poate avea şi conţinut aeric, realizând un nivel
orizontal sau trei straturi : aer-lichid-bariu (nişa Haudek) (fig.32 ).
—
Fig.32 Nişă Haudeck cu nivel aer-bariu examen baritat.
180
J
- convergenţa pliurilor gastrice spre nişă: imagine stelară, mai bine evidenţiată pe imaginea
de faţă a ulcerului şi la examinarea în strat subţire. în stadiul acut, când edemul este important,
pliurile se opresc la marginea haloului inflamator, f ără să atingă nişa; în absenţa edemului
periulceros, pliurile convergente ating nişa.
- incizura controlaterală (semnul indicatorului) - poate fi eviden ţiată în ulcerele micii
curburi ; reprezintă un spasm al musculaturii circulare la nivelul nişei, ce apropie marea
curbură de mica curbură. Iniţial intermitentă, poate deveni permanentă prin formarea la
acest nivel a unui ţesut fibros cicatriceal, realizâ nd una din complicaţ iile ulcerului gastric
- stenoza mediogastrică, care este excentrică, cu bilocularea asimetrică a stomacului (fig.34).
Fig.34 Ulcer gastric pe mica curbură cu incizură controlaterală - examen baritat în repleţie.
181
'
3
- ulcerul localizat pe coletul unei hernii hiatale;
- ulcer piloric - mică imagine de adi ţie cu spasm piloric asociat.
6. Ulcer duodenal
Ulcerul duodenal este de 3-4 ori mai frecvent decâ t ulcerul gastric şi este localizat în
majoritatea cazurilor (peste 90%) la nivelul bulbului şi , mai rar, distal de bulb.
Ulcerul bulbar: examenul baritat evidenţiază modificări caracteristice pentru fazele
evolutive, edematoasă sau perioada de stare, cu instalarea fibrozei:
1. semnul direct este nişa, cu dimensiuni variabile, de obicei câţ iva milimetri, localizată î n
50% din cazuri pe faţa anterioară (fig.35);
2 . semnele indirecte:
- duodenale: edemul periulceros, convergen ţa pliurilor, incizura mediobulbară, ce poate
evolua spre stenoza mediobulbară, cu dilatarea pseudodiverticulară a recesurilor bulbare, î n
special la nivelul marii curburi ( recesul Cole) (fig.36). In faza finală, bulbul duodenal se
/\
deformează datorită proceselor de fibroză, aspectele realizate fiind variabile: bulb în treflă,
bulb în ciocan. î n această fază, este dificil de diferen ţiat radiologie deformarea cicatriceală
datorată unui ulcer anterior de cea asociată unui ulcer activ.
183
Fig. 38 Stenoză piloneă - examen baritat.
Perfora ţia este cea mai frecventă complica ţie; poate fi peritoneală, retroperitoneală (ulcer
postbulbar), acoperită ( peritonită localizată) sau cu penetrare î n organele şi structurile din
jur.
Diagnosticul imagistic al perforaţ iei se bazează pe eviden ţierea aerului, lichidului sau
contrastului î n afara lumenului gastro-duodenal:
1 . Radiografia abdominală simplă: pneumoperitoneu; colecţii aerice retroperitoneale;
2. CT: dacă simptomatologia şi radiografia abdominală nu sunt caracteristice; evidenţiază
penumoperitoneu în cantitate mică (mici bule aerice ), lichid liber peritoneal;
3. examenul tractului digestiv superior cu substan ţe de contrast hidrosolubile: eviden ţiază
*
184
6. Boala Crohn
Este o afec ţiune inflamatorie cronică idiopatică a tractului digestiv.
Localizare: orice segment al tubului digestiv, dar mai frecvent ileon terminal , colon,
jejun.
Manifest ări sistemice asociate : keratoconjunctivită, eritem nodos, tromboză venoasă,
spondilartropatie, uveită, colangită sclerozantă.
Caracteristici:
- afectare cronică, în pusee;
- afectare multiplă, segmentară, discontinuă a tubului digestiv (zone patologice alternând
cu zone normale );
- coexisten ţa diferitelor stadii evolutive (edematos, ulcerant, stenozant).
Diagnostic imagistic
Scop:
1. depistarea bolii ( modificările mucoasei şi submucoasei, îngroşarea parietală): ecografia
abdominal ă, tranzitul intestinal ;
2. evaluarea extensiei : tranzit intestinal;
3. diagnosticul complicaţ iilor (fistulă, abces): ecografia abdominală, CT, IRM.
Aspecte imagistice:
1 . Tranzitul intestinal/enterocliza:
- modificarea reliefului mucoasei : pliuri şterse sau cu aspect nodular, aspect polipoid, cu
imagini lacunare bine sau imprecis delimitate, de mici dimensiuni ( prin hiperplazie limfoidă,
polipi inflamatori sau leziuni cicatriceale) (fig.40); asocierea leziunilor nodulare cu ulceraţii
transversale realizează aspectul caracteristic de „pietre de pavaj”;
Fig.40 Boala Crohn stadiul edematos - tranzit intestinal: segment deal cu edem şi imagini polipoide
- ulcera ţ ii : caracteristic sunt liniare , profunde , serpiginoase, transmurale, explicând
frecven ţa apariţiei fistulelor; imagini de adiţ ie liniare, spiculare, ce proemină din contur mai
frecvent pe marginea mezenterică (fig.41);
185
1
1
- stenoze: bine delimitate, lungi, simetrice sau asimetrice prin retracţia inflamatorie a
- fistule: imagini de adiţie liniare, ce se termină orb sau comunică cu structuri alăturate
(ileo- ileale, ileo-colice, ileo-vezicale, ileo-vaginale, ileo-cutanate, etc );
- modificări de poziţie a anselor, care sunt deplasate, cu lărgirea spa ţiului dintre ele (abces,
inflama ţie cronică perivisceral ă).
2. Ecografia abdominal ă:
- îngroşarea peretelui anselor afectate (peste 5 mm), cu ştergerea diferenţierii straturilor
parietale;
- colecţie hipoecogenă adiacentă (abces);
3. CT:
- îngroşare segmentară a peretelui intestinal ( până la 15 mm); contur extern neregulat;
186
- colecţii hipodense mezenterice sau peritoneale (abces); evaluează extensia în spaţiile
profunde, retroperitoneală sau parietală;
- tromboza mezenterico-portală sau ilio-cavă;
- sclerolipomatoza mezenterică.
4. IRM:
- ingroşare parietală;
- fistule.
7. Alte ileite
Tuberculoza intestinală se localizează predilect la nivelul regiunii ileo-cecale.
Radiologie, stadiile evolutive şi leziunile ileale sunt superpozabile cu cele din boala Crohn,
diferen ţierea fiind f ăcute prin:
- extensia frecventă la nivelul cecului, cu imagini lacunare şi retracţie fibroasă;
- predominanţa leziunilor stenozante faţă de cele mucoase;
- contextul clinic evocator (pacient neimunizat sau cu imunodepresie)
Examenul CT arată în plus prezenţa adenopatiilor mezenterice, cu centru hipodens (necroză
cazeoasă) şi a ascitei (fig.43 ).
Fig. 43 Tuberculoză ileo-cecală - CT: îngroşarea peretelui colic, cu reacţie inflamatori e mezenterică.
'
187
I
sigmoidiene, ileo-cutante);
- CT: util mai ales pentru excluderea semnelor de recidivă sau diseminare peritoneală;
evidenţ iază îngroşarea parietală şi fibroza mezenteric ă asociată.
8. Rectocolita ulcero-hemoragic ă
Este o afecţiune inflamatorie cronică a rectului si cadrului colic.
9 9
Caracteristici:
- prezentare clinică variabilă, de la forme subacute la colite fulminante;
- evoluţie în pusee;
- distribuţie continuă, circumferenţială a leziunilor, cu extensie din aproape în aproape,
f ără zone de mucoasă normală;
- afectare constantă a rectului;
- complicaţii frecvente: colice (megacolon toxic, cancer colic după 15-25 de ani de evoluţie),
hepato-biliare (steatoză, hepatită cronică, colangită sclerozantă), osteo-articulare (artropatie),
tromboembolism.
Aspecte imagistice:
1. Clisma baritată:
- stadiul edematos: ştergerea haustraţiilor, aspect granitat al mucoasei (fig.44);
188
- contur extern neted;
- aspect î n ţintă, cu priză de contrast internă şi externă (fig.47).
-
Fig.47 Rectocolită ulcero hemoragică - CT:
îngroşare parietală cu contur extern neted şi cu priză de contrast „ in ţintă
189
E. PATOLOGIE TUMORALĂ
TUMORI BENIGNE
Anatomo-patologic sunt:
1. tumori cu originea în mucoasă, ce se dezvoltă în lumenul digestiv: adenom, papilom,
polip;
Examen baritat: imagine lacunară, bine delimitată, contur regulat, de obicei cu dimensiuni
mici; nu afectează supleţea parietală, nu întrerup pliurile mucoasei;
Endoscopia: evidenţiază leziunea, biopsie pentru diagnostic anatomo-patologic.
2. tumori intramurale: leiomiom, fibrom, neurinom, tumori stromale gastrointestinale,
lipom, fibrolipom, angiom;
Examen baritat: imagine lacunară bine delimitată, cu aspect de amprentă extrinsecă (pliuri
deviate, unghi de racordare parietal mai mare de 90°);
CT: îngroşare limitată, excentrică a peretelui digestiv; f ă ră adenopatii ; f ără metastaze.
Endoscopia: arată mucoasa intactă; biopsie.
Fig.48 Leiomiom esofagian - examen baritat: imagine lacunară cu aspect de amprentă extrinsecă.
190
3
V-
- polipi adenomatoşi - mai rari, cu dimensiuni mai mari (peste 2 cm), sesili şi cu contur
-
polilobat, neregulat. Sunt localizaţi predominant antral. Au risc de malignizare.
- adenom vilos - rar; risc de degenerare malignă. Au contur neregulat, spiculat.
- polipi hamartomatoşi - în cadrul sindromului Peutz-Jeghers.
Tumorile conjunctive sunt mai frecvent:
- leiomiom — cu dimensiuni variabile, sesil sau pediculat, cu dezvoltare endoluminală, în
clepsidră sau extragastrică, în funcţie de stratul muscular de origine. Diagnosticul este evocat
î n prezenţa unei leziuni intraparietale extragastrice cu ulceraţ ie. Examenele sec ţionale
(ecografia, CT) permit aprecierea corectă a extensiei;
- schwanom - rar; este un diagnostic anatomopatologic, aspectul imagistic fiind identic
cu cel al leiomiomului;
- lipom - aspect radiologie identic cu leziunile precedente, diagnosticul fiind stabilit de
examenul CT, care arată densităţi de grăsime.
Polipoze intestinale
Sindromul Peutz-Jeghers asociază polipi hamartomatoşi la nivelul intestinului subţ ire cu
pigmentare facială, la nivelul feţei palmare a degetelor ş i a mucoaselor. Polipii sunt localizaţ i
mai frecvent jejunal, sunt frecvent pediculaţi, au dimensiuni variabile (până la 4 cm ). Pot
asocia polipi gastrici şi colici. Examenul baritat arată afectarea discontinuă a intestinului.
191
Ja
I
1
Sindromul Gardner asociază multipli polipi adenomatoşi, localiza ţi predominant la nivelul
colonului, cu anomalii osoase (osteom, exostoze mandibulare, îngroşări corticale ) şi cutanate
(fibroame, chisturi epidermice).
Polipoza juvenilă gastrointestinală este localizată predominant la nivelul intestinului şi
a
colonului. Polipii inflamatori sunt bine delimitaţi şi frecvent pediculaţi.
Sindromul Cronkhite -Canada asociază polipi inflamatori gastrici, intestinali şi colici cu
anomalii ectodermice (pigmentarea pielii, atrofie unghială, alopecie) şi enteropatie cu pierdere
de proteine.
Sindromul Turcot este rar. Asociază multipli polipi adenomatoşi colici cu tumori ale sistemului
nervos central.
Polipoza familială prezintă numeroşi polipi adenomatoşi localizaţi la nivel colic. Polipii
).
sunt foarte numeroşi, cu dimensiuni infracentimetrice şi au risc de malignizare (fig.50
TUMORI MALIGNE
i
Anatomo-patologic sunt adenocarcinom (cel mai frecvent), carcinom scuamos (faringe
,
apendice), metastaze.
Macroscopic, sunt trei forme de dezvoltare:
Forma infiltrativă
-lipsa peristaltismului şi rigiditate parietală datorate infiltrării stratului submucos;
-tranzi ţie lent ă între segmentele sănă toase şi cel patologic ;
Aspect radiologie: stenoză cu contur relativ neted, excentrică; rigiditate parietală
.
192
Forma ulcerată
- ulceraţie pe un fond de infiltraţie; fundul nişei este plat, festonat sau neregulat.
Aspecte radiologice:
- nişă plată, ce nu proemină sau proemină puţin din contur;
- nişă localizată excentric intr-o imagine lacunară (infiltraţia neoplazică adiacentă);
- nişă superficială, cu diametrul mai mare decât profunzimea;
- margini neregulate, nodulare;
- nişa „în menise”: colecţie baritată lenticulară convexă spre lumen.
Forma vegetantă
-dezvoltare exofitică, cu contur neregulat; rigiditate supra- şi subjacentă; întreruperea
pliurilor.
Aspect radiologie: imagine lacunară, imprecis delimitat ă, cu semiton, cu întreruperea
conturului parietal.
Forma mixtă-cea mai frecventă
Neoplasmul esofagian
vi Este mai frecvent carcinom scuamos, localizat preferenţial în partea inferioară a esofagului.
Aspecte radiologice:
- stenoză cu pliuri dezorganizate, excentrică, cu contur neregulat, ce asociază ulceraţii şi
imagini lacunare ; trecere bruscă spre zonele supra- şi subiacente (fig.51);
- imagini lacunare, cu semiton, cu dimensiuni mari;
- stenoză ce mimează o leziune benignă (forma infiltrantă cu extensie predominant în
submucoasă (fig.52);
193
I
1
Fig.51 Neoplasm esofagian forma mixtă ( stenoză\, lacune, ulceraţii) - examen baritat.
CT este metoda optimă pentru stadializare. Datorit ă absen ţei seroasei, tumorile se extind
rapid în ţesuturile adiacente ( trahee, bronşii, aortă) (fig.54). Adenopatiile sunt localizate î n
regiunea cervicală, mediastin sau abdomen superior.
194
I
:1 195
I
- ulcerant, forma cea mai frecventă; evidenţiat ca nişă “în menise”, cu contur rectiliniu,
în limitele peretelui, dig periulceros cu umerii egali, pliuri infiltrate, neregulate (fig.57). — !
'
'
- ţ
Stadializarea:
- extensia tumorală: examen baritat, ecografia, CT;
- adenopatii: ecografie, CT;
- metastaze: ficat, epiploon, ovar, plămân, glande suprarenale (ecografie, CT).
Alte leziuni maligne gastrice:
- limfomul gastric este în 95% din cazuri nonHodgkin, stomacul fiind segmentul digestiv
cel mai frecvent implicat. Aspectele sugestive sunt: infiltraţia întinsă, circumferenţială, cu
196
pliuri îngroşate cerebriform şi îngroşare parietală importantă; îngroşare importantă a pliurilor,
cu numeroase imagini lacunare şi ulcerate.
- carcinoidul gastric se prezintă sub două aspecte: 1. leziune nodulară ulcerată intramurală,
cu diametru de câţiva centimetri, bine delimitată; 2. leziuni polipoide multiple.
- sarcom: leiomiosarcom, Kaposi, tumori stromale gastrointestinale. Sunt dificil de
diferenţiat de alte mase ulcerate.
- metastazele parietale gastrice sunt hematogene. Aspectul cel mai caracteristic este de
leziune nodulară submucoasă ulcerată (imagine „în ţintă”). Leziuni stenozante antrale sunt
determinate, mai frecvent, de cancerul de sân metastatic.
197
I
Cancer de colon
Este cea mai frecventă localizare neoplazic ă, reprezentând 15% din cancere.
Factorii de risc sunt reprezentaţi de:
- antecedente familiale de tumori intestinale benigne sau maligne;
- antecedente personale de tumori intestinale benigne sau maligne;
- antecedente de cancer de sân, ovar, endometru;
- polipoza rectocolică familială;
- rectocolita ulcerohemoragică după 10 ani de evoluţie.
Histopatologic, peste 90% sunt adenocarcinoame.
Aspectele macroscopice sunt:
- stenozant, este varianta cea mai frecvent ă ; leziuni vegentante ce se dezvoltă
”
circumferenţial; stenoză de 4-5 cm, cu contur neregulat (aspect de „cotor de măr ), trecere
bruscă spre zonele supra- şi subiacente („pantalon de golf ’) (fig.60);
- infiltrant: stenoză lungă, cu contur regulat, cu trecere relativ lentă spre zonele adiacente;
este localizat mai ales la nivelul colonului descendent ( fig.61);
- polipoid: imagine lacunară sesilă, contur neregulat; localizat mai frecvent pe colonul
ascendent şi cec (fig.62);
198
i
—
Fig.60 Cancer recto-sigmoidian clismă bantată.
3
199
% *
i
! O
*« - tHţ.
.
f i tuf >: OF Prti> rot '«
F. PATOLOGIE TRAUMATICĂ
200
1
Metode de examinare:
- radiografia simplă (toracică, abdominală): depistarea corpilor străini radioopaci (fig.64),
eviden ţ ierea semnelor de perforaţie ;
Fig 64 Corp străin metalic: diagnostic şi monitorizare prin radiografie toracică (a ) şi abdominală (b).
'7
SS 201
i
Abdomenul acut este un sindrom clinic, ce reuneşte o serie de simptome instalate acut şi
care necesită tratament medical sau chirurgical de urgenţă. Cele mai frecvente cauze digestive
sunt apendicita acută, colecistita acută, ocluzia intestinală, ulcerul perforat, pancreatita acută.
Explorarea imagistică a abdomenului acut include radiografia abdominal ă simplă,
ecografia abdominală şi CT.
Elementele evaluate:
- prezenţa gazului extradigestiv (pneumoperitoneu, retropenumoperitoneu) (fig.66);
i
#•
202
-colecţii: abces, biloma, hematom;
- aspectul colecistului: îngroşare parietală, modificarea ecogenităţii conţinutului, lichid
pericolecistic;
- formaţiuni expansive abdominale;
- calcificări şi corpi străini: calculi renali, calcificări vasculare; corpi străini radioopaci
( trebuie evaluate semnele de perfora ţ ie sau prezenţa unui abces asociat).
Ocluzia intestinală
Cauze: aderenţe, hernii ştrangulate, tumori, invagina ţie, volvulus, parazi ţi, corpi străini .
Exploră rile imagistice trebuie să răspundă la următoarele întrebări :
1. este o ocluzie?
Diagnosticul radiologie se bazează pe evidenţierea nivelelor hidro-aerice, cu diametrul mai
mare de 2,5 cm.
2. este mecanică sau funcţională?
9
203
1
1L
204
4. există semne de strangulare?
Ş trangularea este o urgenţă chirurgicală prin ischemia asociată.
Diagnostic imagistic:
- ecografic: ansă dilatată, akinetică, cu perete îngroşat;
- CT: efilarea importantă, netedă, a ansei la nivelul obstrucţiei; edem mezenteric cu
înglobarea vaselor; dilatarea difuză a vaselor mezenterice; traiect vascular anormal; îngroşarea
peretelui intestinal (peste 5 mm); ascită; tromboză mezenterică.
5. necesită intervenţie chirurgicală sau tratament conservator?
9 W'
Diferen ţierea între ocluzia completă şi cea incompletă se poate face prin monitorizare imag-
istică: radiografii abdominale repetate sau tranzit intestinal cu substanţe hidrosolubile (dacă
substanţa de contrast se regăseşte î n colon la 6 ore este ocluzie incompletă).
Apendicita acută este cea mai frecventă cauză de abdomen acut. Apare ca urmare a
obstrucţ iei lumenului apendicular, cu dilatarea lumenului secundar secre ţiei mucoase,
creşterea presiunii intraluminale, afectarea drenajului venos şi exacerbarea florei bacteriene.
Diagnostic imagistic:
1 . Radiografia abdominală simplă: poate evidenţ ia o opacitate de intensitate calcară pe
topografia apendicelui (apendicolit) sau masă de ţesut moale în fosa iliacă dreaptă (abces);
2. Ecografia: apendice (segment digestiv ce se termină orb, localizat î n fosa iliacă dreaptă)
cu diametru mai mare de 6 mm şi cu edem parietal; colecţii periapendiculare sau lichid
peritoneal;
3. CT: evidenţiază abcesul periapendicular.
Ischemia mezenterică este secundară obstrucţiei arteriale sau venoase, prin embolie sau
tromboză.
Diagnosticul este dificil, tabloul clinic variind de la abdomen acut la simptome vagi.
Aspecte imagistice:
1 . Radiografia abdominală simplă nu arată decât semne nespecifice: ileus, distensia
accentuată a unor anse intestinale, eventual î ngroşare parietală;
2. Ecografia: evidenţiază îngroşarea parietală; Doppler: evaluează fluxul la nivelul arterei
sau venei mezenterice superioare;
3. CT: eviden ţiază anomaliile parietale intestinale şi evaluează permeabilitatea vaselor
mezenterice; în infarctele intestinale poate evidenţia pneumatoza parietală sau aeroportia
asociată.
n 205
I
Metode de explorare:
- radiografii simple: toracică, abdominală pe gol
- examen cu substanţă de contrast hidrosolubilă: precoce postoperator, fistulă, dehiscenţă
anastomotică;
j
- examen baritatf stenoze benigne, recidivă tumorală;
- ecografie abdominală: lichid peritoneal;
- CT: abces, fistulă, recidivă tumorală.
Esofag operat
Tehnici chirurgicale:
1 . chirurgia refluxului gastro-esofagian şi a herniei hiatale (fundoplicatură);
2 . esofagectomii intinse:
- inferioare, cu anastomoză eso-gastrică înaltă, mediastinală;
- superioare, cu anastomoză eso-gastrică cervicală;
- totale, cu esofagoplastie (tub gastric, colon, ileo-colon);
3. intervenţii limitate:
9
Complicaţii:
- fistulă anastomotică (examen cu contrast hidrosolubil);
- stenoze benigne (examen baritat)
- recidivă tumorală ( examen baritat, CT, IRM).
Stomac operat
Tehnici chirurgicale :
1 . intervenţii conservatoare:
vagotomie totală, selectivă;
gastroenteroanastomoză cu ansă jejunal ă;
2 . rezecţ ii gastrice:
parţiale, subtotale (rezecţia a 2/3 distale cu refacerea continuităţii prin anastomoză gastro-
duodenală sau gastro-jejunală) şi totale, cu anastomoză eso-jejunal ă (fig.70).
206
Fig.70 Rezecţie gastrică totală cu anastomoză eso-jejunală.
Complicaţii
A. precoce
- fistule şi dezuniri anastomotice: colecţii adiacente anastomozei, peritonită; radiografia
abdominală: majorarea pneumoperitoneului postoperator, nivel hidro-aeric subfrenic; examen
cu contrast hidrosolubil: traiect de fistulă sau extravazarea substanţei de contrast;
- ocluzii: nivele hidro-aerice (radiografie abdominală simplă).
B . Complicaţ ii tardive
Sindroame funcţ ionale
- reflux gastro-esofagian: post gastrectomie polară superioară;
- sindrom de ansă aferent ă: stază baritată î n ansa aferentă;
- sindrom de ansă eferentă (dumping syndrome): evacuare precipitată ş i distensia
accentuată a eferentei;
Sindroame organo-funcţionale
- gastrita bontului;
- jej unita;
Afecţiuni organice
- invaginaţ ia acută sau cronică a ansei aferente/eferente;
- prolapsul mucoasei gastrice;
- ulcer peptic, localizat la nivelul anastomozei sau pe ansa eferentă (primii 5 cm);
- cancer : recidivă tumorală sau primitiv.
:&
r 207
Capitolul 8.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL AFECŢIUNILOR FICATULUI
5
METODE DE EXPLORARE
bolilor hepatice şi
1 .Radiografia standard: oferă pu ţine informa ţii pentru diagnosticul
relevă :
.
- calcificări patologice (chist hidatic hepatic, hematom tbc );
- hepatomegalia;
- suspiciune abces (prezenţa de gaz intralezional);
- aerobilia (spontană sau post anastomoză bilio digestivă)
tic al ficatului:
2 .Ultrasonografia . este metoda de prim ă inten ţ ie î n studiul imagis
'
, contururilor, impedanţei
Mod B: oferă cele mai multe date asupra dimensiunilor, structurii
acustice.
Mod Doppler: poate realiza:
- studiul hipertensiunii portale;
- caracterizarea vaselor tumorale;
- control post-terapeutic pentru :
- shunt porto-sistemic chirurgical;
- chemo - embolizarea tumorilor maligne;
- TIPSS (TransJugular Porto - Systemic Shunt );
Indicaţii:
5
208
a
incremental. î n traumatismele recente, examinarea computer tomografică este preferată dacă
se suspicionează o hemoragie abdominală. Apariţia CT spirale a îmbunătăţit mult detecţia
metastazelor hepatice, a hepatoamelor, iar posibilitatea de reconstrucţie tridimensională a
determinat o mai bună investigare a hilului hepatic.
5. Arteriografia:
Opacifierea cu substanţă de contrast a circulaţiei arteriale hepatice se realizează prin tehnica
Seldinger, de regulă transfemurală, cu injectarea contrastului î n trunchiul celiac (cateterism
selectiv ) sau în artera hepatică comună ( cateterism superselectiv). Angiografia este indicată
în următoarele situaţ* ii:
- înainte de rezecţia chirurgicală a tumorii primitive hepatice.
- embolizarea metastazelor sau a tumorilor primitive hepatice.
- î nainte de transplantul hepatic.
6. Portografia :
Opacifierea cu substanţă de contrast a circula ţiei venoase portale se realizează prin abord
transjugular.
Indicaţii:
9
209
I
1
NOŢIUNI DE ANATOMIE
9
vezicular şi fisura ligamentului venos se delimitează lobul pă trat , care este separat de lobul
caudat situat posterior prin fisura transversală.
Vascularizaţ ia hepatică provine din două surse: portală, care furnizează 80% şi arterială
ce contribuie cu 20%. Drenajul venos se realizează prin 3 vene hepatice în vena cavă inferioară.
Vena portă se formează prin confluenţa venei mezenterice superioare cu vena splenică în
fa ţa venei cave inferioare şi îndără tul istmului pancreatic; urmează apoi un traseu posterior
de prima porţ iune a duodenului prin marginea liberă a micului epiploon participând la
formarea pediculului hepatic şi după un traiect de 7-11 cm ajunge în hilul hepatic fiind
situată posterior de duetul biliar comun şi la dreapta arterei hepatice. Vena cavă inferioară se
găseşte posterior de vena portă fiind separate prin hiatusul lui Winslow.
Artera hepatică comună are originea din trunchiul celiac, dă artera gastro-duodenală şi se
continuă ca artera hepatică proprie care intră în ligamentul gastro-duodenal medial de duetul I
hepatic comun şi anterior de vena portă. Artera hepatică se divide î n ramurile drept şi stâng
la distanţă de hilul hepatic. Există situaţii în care artera hepatică dreaptă are originea din
artera mezenterică superioară. Mai rar artera hepatică stâ ngă provine din artera gastrică
stângă.
Drenajul venos hepatic este asigurat de cele trei vene hepatice, care sunt scurte şi largi.
Vena hepatică medie se uneşte obişnuit cu vena hepatică stângă î nainte de a intra în vena
cavă inferioară. Inafară de acestea mai există o serie de vene mici care drenează direct î n
A
210
NOŢIUNI DE PATOLOGIE
9
Hepatopatii difuze
1. Steatoza hepatică
Defini ţie: î ncă rcarea cu gr ăsime a hepatocitelor.
- cauze - obezitate, Cushing, diabet, alcool, chimioterapie.
- asociază frecvent hepatomegalia.
- forme - difuză sau localizată.
US .
- hiperecogenitatea parenchimului hepatic, care poate fi difuză sau focală, apreciată prin
comparare cu ecourile parenchimului renal adiacent
- pseudo dilataţii vasculare de tip venos hepatic.
CT :
- scăderea densităţii; vasele apar hiperdense comparativ cu parenchimul; postcontrast
diferenţele de densitate între parenchimul normal şi cel steatozic rămân constante (fig. 1).
- uneori canalele biliare dilatate nu sunt vizibile datorită scăderii densităţ ii parenchimului.
IRM:
- arii de hipersemnal în TI
- în T2 nu se constată modificări de semnal.
Diagnostic diferenţ ial - amiloidoza. glicogenoze.
211
I
2. Hepatite virale
Acută: la majoritatea pacienţilor aspectul ecografic al ficatului este normal.
Atunci când apar, modificările ecografice constau în:
- hepatomegalie
- creşterea sau scăderea globală a ecogenităţii parenchimului hepatic
- splenomegalie moderată
- microadenopatii în hilul hepatic
- dilatarea temporară a calibrului sistemului portal
- îngroşarea, adesea peste 10 mm a pereţilor veziculei biliare.
CT:
- în formele edematoase, aspect hipodens al parenchimului hepatic;
- în formele fulminante, cu necroză extensivă, parenchimul hepatic apare hipodens
difuz, neiodofil.
3. Hemocromatoza
Definiţie - acumulare de fier în - hepatocite, pancreas, miocard.
Forme:
- idiopatică - creşterea inexplicabilă a absorbţiei intestinale a fierului.
- secundară - talasemie, atransferinemie congenitală.
US:
- ecogenicitatea ficatului este normală
CT :
- creşterea densităţii spontane hepatice la 100-140 UH (fig.2);
- vasele intrahepatice apar hipodense;
- semne de hipertensiune portală şi ciroză;
IRM . - metoda imagistică preferată:
- semnal de intensitate scăzută a parenchimului hepatic în secvenţa TI ;
- hiposemnal accentuat a parenchimului hepatic în secvenţa T2.
Diagnostic diferenţial : glicogenoze, aspect posthemodializă.
212
Fig. 2: Hemocromatoză hepatică - aspect CT
4 . Ciroza hepatică
Afecţiune cronică caracterizată prin distrugerea difuză a parenchimului hepatic urmată
de regenerare nodulară focală. Procesul de regenerare este însoţit de apariţia fibrozei. Fibroza
sinusoidelor venei porte conduce la o redistribuire a fluxului sanguin în ficat şi abdomen, iar
creşterea rezistenţei intrahepatice conduce la hipertensiune portală, splenomegalie, circulaţie
colaterală şi ascită.
US:
- modificări ale dimensiunilor hepatice: hepatomegalie, ficat mic sau atrofie hepatică;
- structură neomogenă, micronodulară
- semne de hipertensiune portală:
- vena portă peste 14 mm;
- vena splenică şi mezenterică dilatate peste 10 mm;
- repermeabilizare totală a ligamentului rotund;
- splenomegalie;
- dilatări ale sistemului vascular port: în hilul splinei, perisplenic sau pericolecistic;
- ascită .
CT\
- raportul diametrelor lob caudat / lob drept > 0,65 = ciroză (normal = 0,37);
- segmentul lateral al lobului stâng creşte, cel medial scade;
- conturul ficatului este neregulat, lobulat;
- pediculul hepatic este comprimat de segmentul lateral al lobului stâng (segmentul III);
- structurile portale sunt dificil de vizualizat;
213
- postcontrast: aspect neomogen al ficatului;
- densitate scăzută datorată zonelor de steatoză;
- nodulii de regenerare au aceeaşi densitate cu parenchimul la examenul nativ şi îşi cresc
densitatea postcontrast;
- ascită, splenomegalie, circulaţie colaterală, varice.(Fig. 3a,b,c)
IRM: cea mai sensibilă metodă pentru caracterizarea nodulilor din ficatul cirotic:
- nodulii de regenerare siderotici au dimensiuni mai mici de 10 mm şi au hiposemnal
accentuat în T2
- nodulii de regenerare cu con ţ inut lipomatos au hipersemnal în TI
- nodul în hipersemnal T 2 într-un ficat cirotic semnifică degenerare malignă
- fibroza hepatică este reprezentată de benzi în hiposemnal TI şi hipersemnal T2.
214
Fig. 3.c.:Ciroză hepatică. Aspect CT
215
Fig.4.a: Hemangiom hepatic. Examinare ecografică modB
CT .
- fără contrast:
216
- cinetica umplerii cu contrast este explicată prin mixajul lent î ntre contrast şi sângele
spa ţ iilor cavernoase. (Fig. 5a,b,c)
217
Fig.6: Hemangiom hepatic - aspect arteriografic
2. Adenom
Histopatologie: tumoră formată din cordoane de hepatocite normale, dar f ără arhitectura
lobulară, f ără canalicule biliare, ramuri ale venei porte şi ale arterei hepatice şi absenţa
celulelor Kupffer.
Leziune unică (80%), bine delimitată cu capsulă proprie. Prezintă vase subcapsulare
,
218
Fig.7: Adenom hepatic - aspect CT
219
Fig.8.a.: Hipeiplazie nodulară focală. Examinare DOPPLER
r. CT:
- f ără contrast: zonă hipodensă, rar izodensă, bine delimitată.
- cu contrast: - enhancement intens, omogen şi de scurtă durată; în 50% din cazuri
apare o zonă hipodensă centrală, stelată, corespunzătoare pediculului vascular al
leziunii.(Fig. 8c )
IRM:
- izo/'hiposemnal în TI
- discret hipersemnal î n T2
- cicatricea centrală prezintă hiposemnal î n TI şi hipersemnal î n T2
220
*
Fig.S.c.: Hiperplazie nodulară focală. Aspect CT
CT : - multipli noduli hipodenş i nativ şi care îşi cresc semnificativ densitatea postcontrast.
Diagnosticul diferenţial se face cu ciroza.
d J 221
6. Tumori benigne rare
Limfangiom - leziune formată din canale limfatice care comprimă parenchimul hepatic.
Poate fi unic sau multiplu şi apare asociat sindroamelor sistemice cu afectare splenică,
scheletică, a ţesuturilor moi, pulmon, creer.
Leiomiom - tumoră extrem de rară, î ntâlnită la copii sau adulţii HIV +. Masa hipodensă cu
caracteristici CT similare hemangiomului sau abcesului.
Fibrom - localizat pe suprafaţa ficatului; conţine colagen.
222
CT .
- masă intrahepatică bine delimitată cu densitate similară apei (Fig.9b)
- perete foarte subţire
- limita netă de demarcaţie cu parenchimul hepatic
- nu prezintă septuri interne
- absenţa totală a iodofiliei
IRM :
- este mai sensibilă decât CT în caracterizarea chisturilor hepatice de mici dimensiuni s
au a celor cu conţinut modificat
#-
- hiposemnal TI şi hipersemnal T2.
223
i
3. Chistul sechelar
Leziune cu caractere de chist esen ţial, formă variabilă.
Poate să apară la bolnavii după :
- traumatisme hepatice
- puncţie biopsie hepatică
- intervenţie chirurgicală hepatică
4. Chistul hidatic
sau
Apare prin dezvoltarea intrahepatică a larvei de Taenia Echinococcus Granulosus
Alveolaris.
224
Echinococcus granulosus
Zonele endemice sunt Rusia si Australia.
Leziunile sunt de mari dimensiuni si s
au trei membrane :
- membrana germinală
- endochistul - structura hialină
- exochistul - bogat vascularizat - structură granulară
US :
- forma ţ iune transsonică, cu accentuată î ntărire acustică posterioară
- prezintă pereţi proprii cu sau f ără calcificări
- prezintă capsulă proprie, care realizează aspectul de perete dublu
- poate prezenta sediment ş i vezicule fiice în interior
CT:
- aspectul chistului hidatic variază cu stadiul evolutiv - semn de activitate - peretele îşi
creşte densitatea postcontrast
- semnele CT de certitudine sunt: veziculele fiice, membrana proligeră decolată
.
(fig. lla b)
- infectarea chistului este relevată prin creşterea densităţii intrachistice, cu apariţ ia
imaginilor aerice sau a unui nivel orizontal.
)
Fig.11.a.: Chist hidatic hepatic. Examinare ecografică mod B
225
Fig.ll .b.: Chist hidatic hepatic. Aspect CT
CT :
- leziune imprecis delimitată, contur neregulat, densitate 20-40 UH, cu calcificări amorfe.
- postcontrast formaţiunea îşi creşte densitatea în zonele f ără calcificări.
- uneori diagnosticul diferenţial cu o tumoră malignă este dificil.
Abcesul hepatic
Abcesul piogen : cauze - infecţii ale căilor biliare, diseminarea hematogenă a unei infecţii
sistemice (endocardită, pneumonie), diseminarea unei infecţii prin sistemul port (apendicită,
diverticulită, colită, boala Crohn). Escherichia coli este agentul patogen cel mai frecvent.
Abcesul amoebian - agentul patogen (Entamoeba Histolyticaintră) determină necroza
parenchimului cu lichefiere lentă. Prezentarea clinică este frecvent complicată de pileflebită.
Microabcesele fungice - apar la bolnavii imunodeprima ţi şi sunt produse de Candida
Albicans, Aspergillus şi Cryptococcus.
226
î
Stadii evolutive:
CT\
1 . Infiltraţie inflamatorie - zonă discret hipodensă nativ cu creşterea moderată a
densităţilor postcontrast. Leziunea devine franc hipodensă când se instalează necroza.
2 .Abces matur - se formează peretele sau membrana piogenă, hipodensă comparativ cu
parenchimul hepatic, hiperdensă comparativ cu conţinutul abcesului. Densitatea depinde de
vârsta abcesului. Conţ inutul nu îşi modifică densitatea postcontrast .
- Abcesul piogen - capsula îşi creşte semnificativ densitatea postcontrast, marginile sunt
neregulate, există septuri interne şi proiecţii nodulare în interior; prezenţa bulelor de gaz
este patognomonică; există o zonă de tranziţ ie între abces şi parenchimul normal, hipodensă
(edem perilezional); densitate 20-30 UH. (Fig. l 2a).
227
1
1. Hepatom
Cea mai frecventă tumoră malignă primitivă hepatică .
Mecanisme de producere :
- de novo
- pe un ficat afectat anterior de boli difuze - ciroză, hemocromatoză, hepatita cronică.
Macroscopic:- trei forme :
- forma multicentrică cu metastaze hepatice prin invazie venoasă.
- forma solitară cu o leziune de mari dimensiuni.
- forma difuză cu invazia masivă a parenchimului
Extensia tumorală - limfatică prin traversarea pediculului hepatic, ligamentului hepato-duode -
nal şi a rădăcinii mezenterului. Metastaze hematogene - plămân, os, splină.
CT :
-
f ără contrast - leziune hipodensă ce determină creşterea de volum a unui lob şi deformarea
conturului hepatic; calcificări în 10% din cazuri.
- cu contrast:enhancement rapid, intens, heterogen.
- invazia venei porte sau a VCI - tromb.
- pseudocapsulă tumorală, care apare pe secţiunile tardive.
- şunturi arterio- portale - vena portă dilatată cu enhancement rapid şi prelungit redistribu ţie
a fluxului sanguin . (Fig. 13.a)
j
228
Fig.13.a.: Hepatom. Aspect CT
US:
- nodul unic/ multipli;
- structură neomogenă, halou hipoecogen;
- necroze centrale reprezentate de zone transsonice.(Fig 13.b) ,
230
I
Hepatocarcinomul fibrolamelar
Apare la tineri f ără ciroză. Con ţine hepatocite eozinofilice şi colagen. Prezintă calcificări
în 30-40% din cazuri şi cicatrice centrală în 45 - 60% din cazuri.
Dimensiuni foarte mari - diametru mediu 12 cm.
US : ecogenitate mixtă, iar cicatricea este hipoecogenă.
CT: nativ - leziune hipodensă cu contur net.
postcontrast - enhancement marcat cu cicatrice centrală, f ără modifică ri de densitate.
foarte utile secţiunile tardive la 4-6 ore -- enhancement si la nivelul zonei centrale.
» »
231
]
3. Limfom
Limfomul malign primitiv hepatic este foarte rar.
Mult mai frecvent apare afectarea secundară.
Forme : infiltrativ difuză şi nodulară.
CT: - multipli noduli care nu au nici un caracter specific de densitate sau iodocaptare. Existenţa
concomitentă a unor leziuni splenice şi a adenopatiilor subdiafragmatice poate constitui un
criteriu de diagnostic. Forma difuză poate fi foarte greu diagnosticată prin oricare din tehnicile
de imagistică secţională .(Fig 14 )
,
decâ t a parenchimului .
- cu contrast: ameliorează diagnosticul cu 25%
- evidenţiază un inel captant precoce care delimitează masa metastatică.
232
- evidenţiază zonele de necroză tumorală.(Fig 15.c,d) ,
— _ . ţţ f :
—“ ^- - -
•
*
* «T
, pr* »- z - &
.
tS SoT SF
l
^
r ?i 33 1*-
„ • - i.
p : ovm *
F A» # 4 Ti
5
P
'
.
. . .
•
Ifl >
\ A afe . 7
ii
:
~
. s
*;
.iisaffiwţs
.. - "
s
3T - 5>ÎHZ xa
S E C Ţ I A D E G A S TâT rH *
> «AJfRFAJŢ I HI? . 2LS-F
• •
•
_
*
’
GLXSGI£
t
i 233
Fig.15.c.: Metastaze hepatice. Aspect CT
Traumatisme hepatice
Traumatismele abdominale închise prin accident de maşină sunt cauza cea mai frecventă.
- traumatisme minore - capsula rămâ ne intactă: mici lacera ţ ii la periferia parenchimului
pot determina apari ţia de hematoame localizate subcapsular.
- traumatisme mai severe - capsula rămâne intactă, dar apare contuzia centrală; sunt
afectate mai frecvent segmentele superioare ale lobului drept cu eventuale leziuni ale VCI şi
a venelor suprahepatice.
- aerobilia sau hemobilia traduc lacerarea căilor biliare
Traumatismele prin arme de foc, arme albe sau proceduri chirurgicale pot produce solu ţii de
continuitate î ntre capsula hepatică şi peretele abdominal . Pot apare fragmentări sau rupturi
ale parenchimului hepatic cu sau f ă ră leziuni capsulare cu hemoragie intraperitoneală, rupturi
ale pediculului hepatic, fistule biliare ( Fig.16)
234
\
—
J
236
Fig. 17.C.: Tehnica scleroterapieipercutane a chistului hidatic hepatic.
Post injectare ser clorurat hiperton
2, Punc ţici /drenajulpercutau ghidat imagistic al abcesului hepatic ( Fig. 18a, b.c)
. J
237
1
238
0
. )
239
!
f
'i
* *
'
•»
r. .i
- deshidratare celulară
- denaturare proteică
- necroză de coagulare
- fibroză intra/perilezională
- tromboze vasculare
240
*
i
i
Pregătirea pacientului:
- internare “de zi”/24 h;
- consimţămâ nt informat;
)
- TS,TC ,trombocite,leucocite,TGP,etc.;
- â jeun;
- premedicaţie:
- analgezică- Mialgin
- vagolitică - Atropină
- psiholitică -Diazepam
- antibioterapie =Ampicilin 3g/24h+Gentamicină, 240mg cu 12-24 h ante- şi 24 h post-
procedural;
Tehnică:
- ghidaj US- alegere abord cutanatinciden ţă.distanţă;
J
- anestezie locală;
-
1
- eventual se asociază şi chemoembolizare arterială terapeutică (Fig.20a,b)
. >
j
U .J
Fig.20.a.: Tratament percutau ghidat ecoghidat - aspect hiperecogen al acului.
* 241
1
Fig.20.b.: Tratamentpercutan ghidat computer tomografie - imagine hiperdensă a acului.
Alte metode de abla ţie a formaţ iunilor focale hepatice cu dimensiuni mici ( 2 - 1 0 mm):
- Ablaţia cu radiofrecvenţă, constă î n introducerea unor electrozi, cu care se aplică un
curent de radiofrecven ţă de 460 kHz, care produce necroză de coagulare, folosind ghidarea
CT sau US.
- Ablaţia cu ultrasunete, constă în introducerea percutană a unor electrozi de 18 Gauge,
ce emit ultrasunete şi provoacă termocoagulare
- Fotocoagularea cu laseri, foloseşte laseri cu neodymium (YAG) percutan , ghidaţi CT
sau US
- Crioablaţia foloseşte azot lichid sau argon pentru a provoca necroza de coagulare.
242
- montarea unei proteze metalice expandabile, ce menţine deschis tractul de comunicare
î ntre vena portă şi vena hepatică
- portografie de control şi extragerea instrumentelor, urmată de pansament compresiv.
243
*
Capitolul 9.
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL
AFECŢIUNILOR VEZICULEI ŞI CĂILOR BILIARE
Actualmente există multiple metode radio- imagistice de evaluare a sistemului biliar, atât
neinvazive cât şi invazive. î n funcţie de patologia î nt âlnită la un pacient pot fi necesare
pentru diagnostic sau/şi tratament una sau mai multe din metodele disponibile.
METODE DE EXPLORARE
î n cele ce urmează vom trece î n revistă tehnicile radio-imagistice disponibile î n momentul
de fată. Cantitatea de informaţii, costul si invazivitatea variază lanţ între ele astfel că
algoritmul
244
}
apoi radiografii ale hipocondrului drept la 10, 15, 20, 30 minute de la terminarea injectării .
Metoda este contraindicată î n icter, insuficienţă hepatică, uremie.
Ecografla
Ecografia abdominală este metoda preferată de screening pentru afec ţ iunile veziculei şi
căilor biliare datorită costurilor reduse, portabilităţii şi mai ales pentru cantitatea şi calitatea
informaţ iilor furnizate intr-un timp scurt.
Examinarea se realizează ideal după un repaus alimentar de 6 ore. Se utilizează traductoare
de 2,5-5 MHz, ce permit atât examinarea pacienţilor obezi câ t şi a celor slabi . Pacientul este
examinat î n pozi ţie de decubit dorsal şi decubit lateral. Gazele intestinale, obezitatea sunt
factori care interferă negativ cu examinarea. î ndemânarea examinatorului şi calitatea
A
parietale ale căilor şi veziculei biliare, prezenţa calculilor, a obstacolelor tumorale. In acelaşi
timp se evaluează parenchimul hepatic şi pancreasul.
Ecoendoscopia (ecografia endoscopică) este utilă mai ales pentru evaluarea coledocului
distal, capului pancreatic şi ampulei Vater; pentru detecţia calculilor mici distali este mai
sensibilă dec ât oricare altă metodă imagistică; pentru tumorile periampulare rivalizează cu
CT spiral bifazic . Se utilizează traductori cu frecvenţă mare (8- 15 MHz), rezoluţ ia spaţ ială a
imaginilor fiind foarte bună . Procedura se realizează sub anestezie generală nefiind o
examinare de rutină. Ca şi ecografia abdominală este mult dependentă de operator.
Ecografia intra-operatorie (chirurgie deschisă sau laparoscopică) furnizează informaţii
utile î n câmpul operator mai ales despre ficat .
Computer-tomografia
Computer-tomografia nu este explorare primară pentru patologia biliară. CT este indicată
acolo unde ecografia nu este suficientă din motive ce ţin de pacient (obezitate, status post-
operator) sau de patologia î ntâlnită. Astfel, deşi CT poate evidenţia calculii biliari şi veziculari,
1 245
î n practică litiaza biliară nu este indicaţie pentru această metodă. Obstrucţia biliară de cauz
ă
trast iodat hidrosolubil non-ionic, administrat intravenos cu injector automat (esenţ ial pentru
de
a realiza bolus- uri cu rate mari de injectare de 2-3 ml/s şi pentru coordonarea cu timpul
achizi ţie ), câ t şi contrast cu administrare orală (dilu ţie 2% de Gastrografm sau similar) pentru
diferen ţierea corectă a structurilor de tub digestiv. Pentru a suprima mişcările tubului digestiv
se pot folosi inhibitori de motilitate de tip Buscopan.
Pacien ţii cu insuficienţă renală nu pot beneficia de computer-tomografie decât în condiţiile
în care se asigură dializă după examinare. Icterul nu constituie contraindicaţie pentru
CT;
doar colangiografia CT cu reconstrucţie MIP ( maximum intensity projection ) depinde
de
se
importanţa icterului (valorile bilirubinei) întrucât mediul de contrast utilizat în acest scop
(mini-
excretă biliar; este de preferat utilizarea reconstrucţiilor colangiografice de tip mlP
mum intensity projection). Colangiografia IRM pare să fie o alternativă mai bună.
î nafara reconstrucţ iilor colangiografice mai pot fi utile pentru diagnostic reconstruc ţiile
multiplanare şi cele de tip arteriografic.
TI spin-echo (SE) sau gradient-echo (GRE ) cu supresia grăsimii pre- şi post-contrast permit
vizualizarea foarte bună a pere ţilor căilor biliare. Secvenţele ponderate TI GRE dinamice
post-contrast achizi ţionate î n fazele arterial ă, portală ş i tardivă de distribuţie a contrastu
lui
câ i
paramagnetic sunt utile atât pentru evaluarea proceselor inflamatorii de tip colangită, t ş
pentru stadializarea proceselor tumorale ( eviden ţ ierea tumorii, a extensiei periductale,
invazia
vasculară ş i prezen ţ a metastazelor ).
Un avantaj deloc de neglijat al IRM este absen ţa radia ţiilor ionizante.
Pentru că ile biliare, colangio- pancreatografia prin rezonan ţă magnetică ( MRCP) se
ă
afirmă ca o metodă alternativă viabilă de evaluare faţă de colangiografia invazivă - percutan
sau endoscopică.
246
, )
Colangiografia directă
Colangiografia ca metodă de vizualizare directă a căilor biliare poate fi realizată pe cale
percutană transhepatică, pe cale endoscopică, intraoperator, sau pe un tub Kehr în post-
operator.
Colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică ( ERCP ) este metoda care permite
vizualizarea c ă ilor biliare sau/şi a canalului Wirsung prin injectarea directă de contrast iodat
hidrosolubil după cateterizarea papilei pe cale endoscopică. Poate evidenţia cu acurateţe
prezen ţa calculilor coledocieni şi a anormalităţ ilor inflamatorii şi neoplazice ale duetelor
-J
biliar şi pancreatic. Sfincterotomia , biopsia, periajul mucoasei pentru citologie, extragerea
calculilor coledocieni, dilatarea stricturilor sau plasarea unui stent în obstrucţiile biliare
reprezintă tot atâ tea manevre diagnostice şi terapeutice posibile prin ERCP.
Cea mai important ă complica ţ ie este pancreatita acută cu o morbiditate de 5% şi o
mortalitate de 0.2-0.5%.
Colangiografia percutană transhepatică ( CPT ) este prezentată mai jos - v. X.4.1 .
Colangiografia pe tub Kehr se realizează post-operator pentru vizualizarea calculilor
restan ţ i î n calea biliară , accesul î n c ă ile bilare fiind ob ţ inut prin tubul Kehr instalat
intraoperator.
247
biliare vine în raport strâns cu hilul hepatic. Dimensiunile maxime ale VB sunt de 10 cm î n
diametrul longitudinal şi de 3-5 cm î n cel transversal atunci când este destinsă. Dacă diametrul
transversal depăşeşte 5 cm spunem că vezicula este m ărită sau hidropică.
Vezicula biliară drenează prin duetul cistic care se uneşte cu duetul hepatic comun şi
formează coledocul . Canalul cistic are o lungime de aproximativ 2-4 cm . Segmentul său
iniţial are un aspect caracteristic, cu pliuri mucoase tortuoase - valvele spirale Heister.
Canaliculele biliare interlobulare se unesc pentru a forma duetele biliare segmentale care
colectează în canalele biliare drept şi stâng . î n hilul hepatic, canalele hepatice drept şi stâng
se unesc ( confluentul biliar superior ) pentru a forma duetul hepatic comun (element al triadei
portale î n hilul hepatic). Acest model se întâlneşte în mai puţin de 60% din cazuri, restul
fiind varia ţii anatomice.
Obi şnuit, canalul hepatic comun, după un traiect de 2,5 - 3 cm, primeşte canalul cistic
( confluentul biliar inferior ) şi astfel se formează canalul coledoc. Pozi ţia confluentului biliar
inferior este variabilă, în 2% din cazuri cisticul deschizându-se direct în confluentul biliar
superior, iar î n alte 15-20% din cazuri extinzându-se pâ nă î n spatele duodenului înainte de a
se uni cu canalul hepatic comun.
Canalele biliare hepatice ( drept, stâ ng şi comun) sunt vascularizate din arterele hepatic ă,
gastroduodenală şi retroduodenală.
Coledocul trece posterior de prima porţ iune a duodenului ; apoi , intră î n peretele duode-
nal la cca. 2 cm sub genunchiul superior, unde se uneşte cu canalul Wirsung, împreună cu
care, prin sfincterul lui Oddi se deschide î n duoden la nivelul ampulei Vater.
Circa 2 cm din porţiunea terminală a coledocului se găseşte în peretele duodenal, înconjurat
de fibrele musculare ale sfincterului Oddi . Duetul pancreatic se poate uni cu coledocul î nafara
duodenului sau în peretele acestuia formând un duet comun înconjurat de sfincterul Oddi, î n
peretele duodenal, î nainte de a se deschide în ampula Vater; de asemenea exist ă posibilitatea
ca cele două să se deschidă prin orificii separate.
Dimensiunile căilor biliare intrahepatice nu depăşesc 2 mm sau 40% din diametrul ramului
portal adiacent. Canalul hepatic comun şi coledocul nu depăşesc 6 mm diametru (excepţie
fac vâ rstnicii şi pacien ţ ii colecistectomizaţi ).
Aproximativ 10% din populaţie prezintă litiază biliară. Cel mai frecvent este î nt â lnită la
248
femei, pacienţi cu anemie hemolitică, ciroză, diabet sau boală inflamatorie intestinală. Calculii
sunt î n majoritatea lor din colesterol cu conţ inut variabil de calciu.
Diagnosticul imagistic al litiazei se bazează pe ecografie. Aceasta eviden ţiază calculii
într-un procent de 95%; cel mai dificil se vizualizează calculii localizaţi la nivelul colului
VB şi cei coledocieni , din varii motive: gaze intestinale, obezitate, calculi mici aderen ţi la
perete, ş.a. Tipic, un calcul apare ca o imagine reflectogenă, cu umbră acustic ă posterioară
(„con de umbră”), mobilă cu poziţia pacientului (Fig. 1). în lipsa mobilităţii, diagnosticul
diferen ţ ial include conglomerate de colesterol , polipi adenomatoşi, colesterolotici şi
carcinomul de veziculă biliară.
'• u
CT este mai puţin sensibilă î n detec ţia calculilor biliari (85%) deoarece aceştia pot avea
densităţi variabile (de la grăsime la calciu, cu mul ţi dintre ei în limita valorilor înregistrate
de bilă).
La MRCP calculii apar ca defecte de umplere - aspect hipointens pe fondul hiperintens
al bilei. MRCP este utilizată în cazurile nerezolvate ecografic sau cu dubiu de diagnostic
(Fig. 2).
Litiaza coledociană beneficiază î n plus de aportul ERCP care permite nu numai
diagnosticul dar şi extragerea calculilor sau ca un gest minim o sfincterotomie.
Pentru litiaza coledociană restantă post-operator se poate apela pentru diagnostic fie la
colangiografia pe tub Kehr fie la ERCP. Tratamentul poate fi realizat fie endoscopic fie
percutan (extragere percutană - v. Noţiuni introductive de radiologie intervenţională).
jSB
249
Fig. 2. MRCP: calculi coledocieni multipli, Intr-un caz cu icter obstructiv.
dar cu dimensiunile CBP la limită şi aspect ecografic echivoc.
Ecoendoscopia permite diferen ţierea cu acurate ţe î ntre leziuni tumorale mici ale
coledocului distal si litiaza coledociană cu calculi impacta ţ i distal.
Colecistita acută
Cea mai frecventă cauză a colecistitei acute este obstrucţ ia litiazică a duetului cistic sau \
- . :)
Fig. 4. US: vezicula biliară este înlocuită de un con de umbră - semnul Raptopoulos.
251
Caracterizarea peretelui veziculei biliare ca fiind îngroşat, ca şi aprecierea că aceasta are
conţinut lichidian redus sunt uneori dificil de afirmat. Cauzele unui perete î ngroşat includ:
colecistita acută şi cea cronică de care discută m, dar şi hepatita virală acută, hipoalbuminemie,
congestia hepatică pasivă - ficat de stază (prin hipertensiune portală sau insuficienţă car-
diacă congestivă) adenomiomatoză, cancer vezicular sau chiar î n infecţia cu HIV. Astfel,
peretele VB trebuie măsurat întotdeauna la interfaţa cu ficatul, iar examinarea în sine trebuie
f ăcută după repaus alimentar (inclusiv lichide potenţial colecistokinetice) de 5-6 ore.
Tulburările de motilitate
Aceste modificări, clinic denumite de sintagma diskinezie biliară, nu are criterii de di-
agnostic imagistic. Deşi pacientul prezintă simptomatologie, dureri î n hipocondrul drept, ce
simulează colica biliară, imagistic nu se evidenţ iază anormalităţi. De cele mai multe ori se
vizualizează colecist dismorfic (septuri incomplete, cuduri ) sau colesteroloză, dar acestea
nu pot fi considerate criterii de diagnostic pentru diskinezie biliară, majoritatea pacienţ ilor
cu astfel de modificări nu au simptomatologie clinică. Astfel diagnosticul în aceste situaţii
este eminamente clinic şi eventual prin manometrie sfincteriană.
252
!
descris al CBIH dilatate este acela a două tuburi paralele (semnul „ţevii de puşcă” - Fig. 5);
trebuie utilizat şi modul Doppler de examinare pentru a evita confuzia cu vase arteriale
dilatate, aşa cum se î ntâlneşte în ciroză; pentru leziunile care obstruează atât căile bilare c ât
şi canalul Wirsung (calcul impactat la nivel terminal î n CBP, cancer pancreatic cefalic,
ampulom vaterian) se descrie semnul „dublului canal” (dilatarea CBP şi a canalului Wirsung
- Fig. 6a şi b).
' Vv
Fig. 6a. US: la dilatarea CBP (Fig. 6a ) se adaugă dilatarea canalului Wirsung,
intr-un caz de cancer pancreatic cefalic; semnul „ţevii de puşcă).
253
I
Fig. 6b. US: Ia dilatarea CBP ( Fig. 6a) se adaugă dilatarea canalului Wirsung,
intr-un caz de cancerpancreatic ce falie; semnul „ţevii de puşcă).
Pacienţii sunt examina ţi iniţ ial ecografic, iar î n situaţiile în care există dubiu sau se
suspicionează patologie malignă se apelează la computer-tomografie sau/şi IRM (incluzând
MRCP ). Metodele imagistice utilizate trebuie să determine prezen ţa, nivelul şi cauza
obstrucţiei.
Cauzele obstrucţiei biliare sunt sumarizate în tabelul X.1 .
.
s
Elementul cheie care determină un diagnostic corespunzător al cauzei obstrucţ iei biliare
este evaluarea amă nunţită a zonei de tranziţie a căilor biliare de la dilatate la nedilatate sau
5 >
nevizualizate. Aceasta este regiunea căreia trebuie să i se acorde o atenţie specială indiferent
de metoda imagistică folosită. Astfel, în timp ce în cazul leziunilor benigne reducerea de
calibru este progresivă, graduală, cele maligne determină decalibrare abruptă a căii biliare.
254
i
/\
criteriile de operabilitate, iar în cazurile inoperabile să aprecieze dacă este posibil ca pacientul
să beneficieze de tratament paliativ prin drenaj biliar - extern, intern sau protezare (v.
Radiologie intervenţională biliară).
Anomalii congenitale
Chistul de coledoc este o dilatare focală congenitală, cu dimensiuni variabile, putând
mima o dilatare de cauză obstructivă sau un chist voluminos. Pacienţ ii cu această afec ţiune
au risc crescut de colangiocarcinom. Se pot evidenţ ia trei tipuri : (I) dilatare fuziformă a
coledocului (80-90% din cazuri); (II) diverticul extrahepatic supraduodenal; (III) diverticul
intraduodenal (denumit şi coledococel). Imagistic (US, CT) se evidenţiază dilatare fuziformă
a coledocului sau un chist în hilul hepatic ori cu topografie coledociană, frecvent asociat cu
dilatarea c ă ilor biliare suprajacente; la dimensiuni mici este dificil de diagnosticat.
Diagnosticul poate fi confirmat prin ERCP sau MRCP.
Boala Caroli este o afecţiune congenitală rară care se manifestă prin dilatarea chistică a
căilor biliare intrahepatice. Duetele dilatate pot avea dimensiuni destul de mari şi aspect
similar chisturilor hepatice esenţiale. Forma cea mai obişnuită se asociază cu fibroza he-
patică congenitală. Pacienţii afectaţi au predispoziţie crescută pentru litiază, colangită şi
colangiocarcinoame. Afecţiunea este cel mai frecvent asimptomatică. Diagnosticul imagis-
V î tic poate fi realizat prin ecografie, CT, CPT sau ERCP, care evidenţiază dilataţii neuniforme
ale căilor biliare intrahepatice.
Neoplazii
Tumorile benigne ale veziculei şi căilor biliare sunt rare şi nu pot fi diferenţiate unele de
altele fără examen histopatologic. î n această categorie sunt incluse adenoamele, fibroamele,
papiloamele şi chistadenoamele.
Mai frecvente sunt tumorile maligne. De multe ori diagnosticul se realizează tardiv atunci
când tratamentul chirurgical nu mai este posibil. Frecvent ceea ce aduce pacientul la medic
este apariţia icterului .
Cancerul VB este cea mai frecventă localizare a cancerului la nivelul căilor biliare.
Reprezintă 2-3% din totalul tumorilor maligne şi 20% din toate neoplaziile tubului digestiv.
Afecţiunea este mai frecventă la sexul feminin, cu un raport faţă de sexul masculin de 3-5:1.
Incidenţa maximă a afecţ iunii este în a 6-a şi a 7-a decadă de viaţă. Factorii de risc pentru
această neoplazie sunt litiaza veziculară (65-95%), colecistită cronică în antecedente (40-
50%), vezicula de porţelan (Fig. 7) (22%). î n 15-25% din cazuri este prezentă o anomalie de
a joncţiune bilio-pancreatică. Prezenţa calculilor poate masca leziunea malignă subjacentă.
Atâ t ecografia cât şi computer-tomografia (Fig. 8) pot identifica leziunea. Cancerul veziculei
255
biliare se manifestă ca o formaţiune intraluminală sau o îngroşare focală a peretelui veziculei,
frecvent începând de la nivelul Hindusului. In evolu ţie lumenul veziculei este umplut de
A
tumoră - masă de ţesut moale care î nlocuieşte vezicula biliară, sau de exudatul mucinos
produs de aceasta asociat sau nu cu prezen ţa calculilor. Se poate produce suprainfectarea
con ţinutului pacientul putând avea la prezentare colecistită acută .
*
î%î f
Fig. 8. Computer-tomografie: îngroşare focală a peretelui veziculei biliare cu priză moderată de contrast
/
- cancer vezicular; MTS hepatică segment VI
256
Colangiocarcinomul este cea mai obişnuită formă de tumoră a căilor biliare.
Neoplaziile primare ale tractului biliar extrahepatic sunt descoperite la necropsie într-un
procent de 0,5%, excluzând carcinoamele cu localizare strictă la nivelul c ăilor intrahepatice,
cele ale colecistului, pancreasului şi ampulei Vater. Cancerul căilor biliare este mai frecvent
la bărbaţ i decât la femei (1,5:1). Incidenţa cea mai mare este î n a şaptea decadă de viaţă .
Factorii de risc asociaţ i sunt: litiaza biliară, boala chistică hepatică (Caroli), colangita
sclerozantă, colita ulcerativă, paraziţi biliari (Clonorchis sinensis şi Opisthorchis viverrini).
Colangiocarcinoamele pot fi: intrahepatice (periferice), hilare (tumora Klatskin) şi distale.
Tipurile morfologice î ntâlnite sunt: infiltrative (schiroase), exofitice (voluminoase, cel mai
frecvent cu localizare eriferică, intrahepatică) şi polipoide (intraluminale, distale).
Colangiocarcinomul intrahepatic reprezintă 20-30% din toate colangio-carcinoamele şi
se prezintă ca mase periferice intrahepatice ce pot simula metastaze de adenocarcinom.
Ecografic aceste mase pot avea ecogenitate mixtă, predominant hipo- sau hiperecogenă funcţie
de stroma tumorală - fibroasă sau material glandular producător de mucină . Aspectul CT
sau IRM este adesea nespecific. Computer-tomografic, tumorile sunt hipodense nativ şi cu
iodocaptare neomogenă, slabă în faza arterială precoce şi mai intensă în faza portală. Leziunile
mucinoase sunt hipodense nativ şi post-contrast simulâ nd leziuni chistice. La examenul
IRM aspectul este de masă cu hiposemnal TI şi hipersemnal T2 comparativ cu ficatul. Ariile
de fibroză prezintă hiposemnal TI şi T2. Administrarea de contrast paramagnetic are aceeaşi
distribuţie ca şi la CT. Colangiocarcinomul mucinos prezintă hipersemnal T2 ca şi leziunile
chistice. Colangiocarcinomul intrahepatic asociază retracţie capsulară hepatică în lipsa oricărui
tratament, spre deosebire de alte leziuni la care această modificare apare numai după
chimioterapie . Se pot prezenta şi ca leziuni polipoide intracanaliculare, caz în care se
evidenţ iază dilatare focală a căilor biliare intrahepatice.
Colangiocarcinomul hilar reprezintă cea mai obişnuită formă. Ecografic masa tumorală
(Fig. 9) este demonstrată în 21-74% din cazuri. Aspectul este variabil. CT demonstrează de
asemenea cu acurateţe localizarea dar prezintă aceeaşi variabilitate în abilitatea de a demonstra
o masă tumorală, în special CT convenţională (Fig. 10), cu achiziţie incrementală şi primele
generaţii de CT cu achizi ţ ie spirală (detecţie 40-68%) comparativ cu noile generaţii de CT
cu achiziţie spirală multi-slice ( detecţie 82-100%). Colangiocarcinoamele apar hiperdense
în 82-100% din cazuri î n faza arterială dar mai ales portală. Aprecierea rezecabilităţii este
mai bună prin utilizarea reconstruc ţiilor colangiografice (mlP) şi a celor arteriografice (MIP).
IRM, prezintă hipersemnal TI , hiposemnal T2; locul obstrucţiei este uşor de demonstrat. De
asemenea diferenţ ierea faţă de leziuni hilare compresive este mai uşoară prin utilizarea
sec ţiunilor coronale . Mapping- ul căilor biliare prin MRCP, î naintea unor proceduri
intervenţionale, este de asemenea una din aplicaţiile practice ale IRM.
257
I
-
, C:
258
Colangiocarcinomul distal este dificil de diferenţiat de cancerele pancreatice sau ampulare
prin metode imagistice, şi chiar de pus î n evidenţă dacă este de tip schiros. Masa tumorală
poate fi vizualizată ecografic, CT sau IRM (Fig. 11) iar obstruc ţ ia şi nivelul acesteia sunt
demonstrate corect. Un aport important îşi poate aduce ecoendoscopia atât pentru diagnosticul
pozitiv şi diferenţ ial cât şi pentru stadializarea locală a leziunilor tumorale care afectează
coledocul distal - proprii, cum este colangiocarcinomul sau ale structurilor de vecinătate,
ampulom vaterian, cancer de pancreas cefalic, adenopatii.
•
*
Fig. 11. IRM. secţiune in plan coronal: se evidenţiază o masă care obstruează CBP; colangiocarcinom
distal.
sau se pot prezenta cu colici biliare. Diagnosticul este tranşat ecografic. In colesteroloză
există depozite focale parietale de macrofage înc ărcate cu colesterol, cu formarea de polipi
colesterolotici (Fig. 12); aspectul ecografic este de leziuni focale parietale ecogene, f ără con
de umbră, imobile, mai mici de 10 mm.
260
Fig. 13. CPT: colangiocarcinom de convergen ţă
care afectează canalul hepatic comun şi aferentele sale.
Indicaţia majoră a CPT o constituie icterul obstructiv, după diagnostic ecografic, în prezenţa
dilataţiei căilor biliare intrahepatice, pentru evidenţierea sediului şi tipului de obstacol. Odată
cu apariţia colangio-pancreatografiei endoscopice retrograde şi a colangio-pancreatograf îei
prin rezonanţă magnetică CPT nu mai este folosită în scop diagnostic primar ci ca prim gest,
în cazurile în care se ia decizia de rezolvare pe cale nechirurgicală a icterului obstructiv - fie
că este vorba de drenaj biliar intern sau extern, fie că se realizează plasarea unei endoproteze
biliare.
Principiul de tehnică este următorul: se realizează reperajul ecografic şi fluoroscopic a
punctului tegumentar de abord, urmat de asepsie/anestezie locală; la tegument se face o
incizie de 2-3 mm; se puncţionează căile biliare intra-hepatice cu un ac CHIBA (22G) sub
control fluoroscopic; se injectează contrast iodat non-ionic în căile biliare urmat de efectuarea
de radiografii în incidenţe adecvate (PA/OAD/OAS).
262
;
i
Colecistostomia percutan ă
Colecistostomia percutană reprezintă tehnica interven ţională de introducere î n vezicula
biliară, pe cale percutană, a unui cateter de drenaj. Această procedură este indicată în colecistita
acută/purulentă la pacien ţ i cu risc chirurgical/anestetic major. In actuala epocă a tehnicilor
A
de chirurgie laparoscopică, între care colecistectomia ocupă unul din primele locuri ca
indica ţie, colecistostomia percutană este tot mai puţin utilizată. î n prezent, î n î ntreaga lume
încă se indică şi se practică această metodă, la cazuri selectate, cu mare risc chirurgical şi
anestezic, chiar în condiţiile existenţei chirurgiei minimal invazive.
Ca şi principiu de tehnică reţ inem că sub ghidaj ecografic se realizează puncţ ia direct ă a
colecistului cu ac-trocar cu cateter coaxial pigtail cu orificii multiple, sau prin tehnica Seldinger
se trece un fir ghid şi apoi un cateter de drenaj.
264
i
CAPITOLUL 10.
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC
AL AFECŢIUNILOR PANCREASULUI ŞI SPLINEI
2. Computertomografia
3. Imagistica prin rezonan ţă magnetică
4. Wirsungografia endoscopică (ERCP )
5 . Arteriografia
1.Ultrasonografui
Examinarea ecografică a pancreasului se realizează cu transductorul pentru abdomen
poziţionat la nivel epigastric, dimineaţa pe nemâncate, când secreţiile digestive sunt în cantitate
mică: nu este necesară o pregătire specială a pacientului.
Indica ţii:
9
2. Computertomografia
Indica ţii:
i
NOŢIUNI DE ANATOMIE
5
Anatomie ecografică
Pancreasul are formă de halteră, capul şi coada fiind mai voluminoase decât corpul.
Conturul pancreasului este net, liniar, continuu, deoarece este delimitat de capsula
pancreasului şi ţesutul grăsos peripancreatic (care realizează o imagine comună, intens
ecogenă î n jurul glandei).
266
Pancreasul are ecogenitate medie, mai ridicată decât cea a ficatului.
Canalul Wirsung este vizibil în mod normal cu aparatele modeme mai ales la nivelul
corpului (are diametru sub 2 mm).
267
Anatomie IRM
Pancreasul este omogen, cu contur bine delimitat. Oricare ar fi secven ţa utilizat ă
parenchimul are semnal intermediar, asemă nător cu cel al ficatului şi inferior semnalului
splinei.
i •
Pancreatita acută
Definiţie —
pancreatita acută este un proces inflamator acut al pancreasului, cu interesare
variabilă a altor ţesuturi şi organe regionale şi la distan ţă.
Etiologie:
- consumul de alcool
- litiaza biliară
- infecţii virale - urlian, citomegalovirus
- traumatisme abdominale
- intervenţii chirurgicale, ERCP
- afecţiuni congenitale - pancreas divisum, pancreas inelar
- hiperparatiroidism, hiperlipidemie, hipercalcemie
- medicamante - steroizi
- idiopatică
US:
- forma medie:
268
- creştere localizată sau generalizată a dimensiunilor pancreasului, cu structură normală
sau hipodensă, contur imprecis (edem )
- postcontrast - aspect neomogen al parenchimului dar f ără arii necrotice
- îngroşarea fasciei Gerota
- pot exista colecţii lichidiene peripancreatice de mici dimensiuni
- forma gravă (necrotico-hemoragică' ):
- creştere importantă a volumului pancreasului,
- contur imprecis, structură neomogenă, cu arii hipodense, corespunzător necrozei şi
zone hiperdense ( hemoragie)
- colec ţii lichidiene mult mai extinse ş i severe decât î n forma medie, localizate
peripancreatic, pararenal anterior ( mai rar posterior), rădăcina mezenterului, mezocolon,
bursa omentală; î n evoluţie colecţiile lichidiene neresorbite se transformă în pseudochisturi
- complicaţii:
- pseudochist pancreatic
- abces pancreatic - diagnosticul este pus de prezen ţa gazului în colecţiile lichidiene,
care apare în 30-50 % dintre cazuri; câ nd nu există gaz imaginea nu poate fi diferenţiată de
un pseudochist pancreatic
- pseudoanevrism
Stadializarea severităţ ii pancreatitei acute la examenul computer tomografie se face în
func ţ ie de prezenţa şi extensia necrozei pancreatice ş i extensia procesului inflamator
extrapancreatic (colecţiile lichidiene) ( scorul Balthazar).
Urmărirea în evolu ţie a pancreatitei acute se face prin examen computer tomografie.
269
Fig. 3, 4. Ecografie abdominală modB, computer tomografiepostcontrast - pancreatită acută
Pancreatita cronică
manifestă clinic prin durere şi / sau pierderea funcţ iilor exocrine ş i endocrine.
Etiologie:
- consum cronic de alcool
- patologie biliară
US :
- pancreasul poate fi normal, mărit de volum sau atrofie 1
- parenchim neomogen , contur neregulat
- există chisturi
- calcificări intraparenchimatoase sau intracanalare
- canal Wirsung dilatat
CT:
- scopul examenului CT este studiul severităţ ii bolii, diagnosticul complica ţ iilor
( pseudochisturi. fistule digestive ), a litiazei canalului Wirsung. excluderea unei tumori
-J
pancreatice
270
- pancreasul poate fi normal în 10% dintre cazuri, poate prezenta hipertrofie focală sau
difuză sau poate fi atrofie (cel mai frecvent )
- semne directe:
- calcificări
- pseudochisturi - imagini cu densitate lichidiană, care nu îşi cresc densitatea posteontrast,
localizate intra sau peripancreatic
- semne indirecte:
- atrofie pancreatică generalizată sau pancreas mărit de volum
- structură neomogenă, contur neregulat
- canal Wirsung dilatat, cu aspect neregulat (în cancer dilatare cu aspect regulat)
Tumori pancreatice
Cancerul pancreatic
Din punct de vedere histopatologic cel mai frecvent este adenocarcinomul sau carcinomul
ductal (se dezvoltă din epiteliul ductal al pancreasului exocrin ).
Poate fi localizat oriunde intrapancreatic dar mai frecvent la nivel cefalic.
US :
- nodul hipoecogen, neomogen, imprecis delimitat;
- calea biliară principală şi colecistul sunt dilatate în tumorile cefalice
- poate fi evaluată extensia loco-regională a leziunii (adenopatii, metastaze hepatice)
272
CT :
- nativ - mă rirede volum focală a pancreasului sau neregularitate pe contur, masă
hipodensă sau izodensă fa ţă de restul pancreasului
- postcontrast - nodul hipodens, imprecis delimitat
- semne indirecte - dilatare brusc ă a căii biliare principale în cazul tumorii cefalice; canal
Wirsung dilatat cu contur regulat; atrofie pancreatic ă distal de tumoră
Examenul CT are un rol important î n stadializarea cancerului de pancreas apreciind invazia
grăsimii peripancreatice (striuri hiperdense în grăsimea peripancreatică), invazia vasculară
- pachetul vascular mezenteric superior, trunchiul celiac (obliterarea grăsimii perivasculare ,
cm, există vegetaţ ii intrachistice, contur neregulat, imprecis; pot apare metastaze hepatice
sau retroperitoneale
- chistadenom seros ( adenom micro sau macrochistic) - masă lobulată localizată cel
mai frecvent cefalic, ce conţ ine chisturi cu diametre de 5-20 mm (adenomul microchistic)
sau o masă chistică de mari dimensiuni (adenom macrochistic)
—
Tumori endocrine sunt rare; insulinoame, gastrinoame, tumori nefuncţionale
- insulinoamele, gastrinoamele au dimensiuni mici - pot fi localizate la examenul CT,
IRM ( îşi cresc densitatea sau semnalul postcontrast) sau prin arteriografie (leziunile sunt
hipervasculare)
- tumorile nesecretante au dimensiuni mari ş i sunt frecvent maligne.
LEcograJia
Indica ţii:
- evaluarea dimensiunilor, conturului şi structurii splinei
- splenomegalia
- tumori şi chisturi splenice
- traumatisme abdominale
274
- sindromul febril prelungit
- studiul vaselor splenice - în cazul trombozei sistemului port, hipertensiunii portale, prin
ecografie Doppler
2. Computertomografia
Examenul CT se realizează cu sec ţ iuni native şi postcontrast, efectuate pe topografia
splinei şi are indicaţii pentru toată patologia splinei .
3. Arteriografia
Indica ţii:
- pentru evaluarea patologiei arterei splenice (anevrisme)
- ca preambul al embolizării arteriale terapeutice la pacienţi cu hipersplenism, anemie
microsferocitară .
NOŢIUNI DE ANATOMIE
5
Anatomie ecografică:
- structura splinei este omogenă, asemănătoare cu cea hepatică, hipoecogenă faţă de
aceasta, iar conturul net
- ecografic pot fi măsurate corect 2 diametre: dimensiunea axului lung (normal 11 - 13
cm ) şi diametrul transversal (3-6 cm )
- la 30% dintre pacienţ i există spline accesorii cu dimensiuni pâ nă la 3 cm
Anatomie computertomografică
- splina are formă ovală, feţele se mulează pe organele din jur
- dimensiunile au variaţ ii individuale mari - diametrul longitudinal / transversal/ supero-
inferior nu depăşesc 10 /4 / 15 cm
- structura este omogen ă nativ, neomogenă imediat postcontrast ( datorită structurii
trabeculare ); la 90- 120 s captarea splenică este omogenă.
275
NOŢ» IUNI DE PATOLOGIE A SPLINEI
Splenomegalia
US şi CT - cel pu ţ in 2 dimensiuni ale splinei sunt crescute; structura poate fi omogenă sau
neomogenă
Cauze:
- limfom, leucemie
- hepatită cronică, ciroză, tromboza venei splenice
- amiloidoza, hemosideroza, hemocromatoza
- anemie hemolitică, talasemie, purpura trombocitopenic ă.
- boli infecţioase - hepatită, malarie. HIV
- chisturi, tumori primitive sau secundare
Chisturi splenice
Clasificare:
- chisturi adevărate - congenitale, cu epiteliu
276
Fig. 2. Computer tomografie abdominală postcontrast - chisturi hidatice hepatic şi splenic
Tumori splenice
- benigne - hemangiom, hamartom, limfangiom
- maligne - limfom, angiosarcom, metastaze
277
Limfom - cea mai frecventă afectare malignă a splinei.
Poate fi primitiv sau secundar. Atât limfomul Hodgkin câ t şi limfomul non-Hodgkin dau
modificări splenice.
US - leziuni difuze sau focale hipoecogene î n care pot apare zone de necroză.
CT - splenomegalie cu nodul unic, noduli multipli sau infiltrare difuză; leziunile sunt
hipodense şi îşi cresc nesemnificativ densitatea postcontrast.
IRM - aspect nespecific.
Metastaze - provin în ordinea frecven ţei de la cancer de sân, plă mân, ovar, stomac
US - leziuni izo sau hipoecogene cu aspect î n „ţintă ” sau halou perilezional
CT - noduli hipodenş i, solizi sau cu componentă chistică; îşi cresc densitatea central sau
în periferie.
278
I
Abcesul splenic
US - colecţie lichidiană hipoecogenă, neomogenă, uneori cu nivel orizontal, perete gros,
neregulat; pot exista septuri în interior.
CT - leziuni circumscrise, hipodense ; nu îş i cresc densitatea postcontrast ; semn
patognomonic - prezenţa buleleor de gaz.
IRM — semnal intermediar sau hiposemnal TI , hipersemnal T2
—
Infarctul splenic este determinat de obstrucţia arterei splenice
Cauze:
- embolie- patologie mitrală, infarct miocardic
- romboză - ateromatoză, pancreatită, cancer pancreatic, drepanocitoză
Diagnostic imagistic
- infarctul recent - leziune triunghiulară sau rotundă, hipoecogenă respectiv hipodensă şi
care nu îşi creşte densitatea postcontrast
- infarctul vechi - poate evolua spre fibroză, pseudochist, poate con ţine calcificâri
—
Traumatismele splinei leziunile splenice pot apare după traumatisme închise sau penetrante
ale hipocondrului sau hemitoracelui stâ ng inferior.
Pot apare urmă toarele tipuri de leziuni:
- laceraţii - splenomegalie cu structură neomogen ă, cu zone hipodense la examenul CT.
- hematom intraparenchimatos - imagine anecogenă (US) respectiv cu densitate variabilă
în func ţie de vechime (CT), cu contur neregulat; poate evolua spre pseudochist, abces.
- hematom subcapsular - colecţie lichidiană falciformă localizată sub capsula splenică.
- ruptura în 2 timpi a splinei - leziunile sunt localizate ini ţ ial intrasplenic şi în evoluţie
apare hemoperitoneu.
- leziuni vasculare - rupere sau tromboză a vaselor splenice cu infarct splenic secundar.
- leziuni asociate - hemoperitoneu - lichid liber în peritoneu.
- leziuni ale organelor parenchimatoase sau cavitare.
279
Fig. 5, 6. Ecografic abdominală mod B. computer tomografie abdominală
postcontrast hcmatom subcapsular splenic
280
* 9»
Capitolul 11.
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC
AL AFECŢIUNILOR APARATULUI URINAR
9
TI
Fig. l RRUV
281
o
Urografia intravenoasă este o metodă de explorare a aparatului urinar ce oferă informa ţii
despre funcţia renală, morfologia şi dinamica sistemului pielo-calicial inclusiv a vezicii
urinare.
După apariţia ecografiei şi a tomografiei computerizate rolul UIV î n explorarea aparatului
urinar a diminuat.
Avantajele metodei sunt următoarele:
- oferă o imagine rapidă a î ntregului tract urinar
- evidenţiază cu acurateţe sistemul pielo-calicial
- evidenţiază litiaza tractului urinar şi gradul obstrucţiei acestuia
- costuri mici
Metoda are şi dezavantaje:
- utilizează radiaţia X
- utilizează substanţ*e de contrast iodate
- depinde de funcţia renală
- nu oferă date suficiente asupra structurii parenchimului renal - implicit nu poate diferenţia
între solid si lichid
s
283
După această a doua radiografie, pentru vizualizarea mai bună a sistemului pielo-calicial
se poate aplica un dispozitiv î ntre crestele iliace (rulou, sac cu nisip) care va determina
compresiunea ureterelor iliace. Astfel se obţine o imagine mai bună a sistemului pielo-calicial
prin distensia acestuia (prin compresiune este împiedicat drenajul ureteral al contrastului)
(fig.3). Compresiunea este contraindicată î n colica renală, în suspiciunea de anevrism de
aortă, la bolnavii care au suferit recent o operaţie pe abdomen, la copii .
După 10 minute de compresiune se face o nouă radiografie a ariilor renale în expir (deci
filmul de la 15 minute după injectarea contrastului ). Dacă imaginile sunt de bună calitate se
scoate dispozitivul de compresiune şi se realizează imediat o RRUV pentru vizualizarea
ureterelor. Apoi pacientul este rugat să goleasc ă vezica urinară şi se face o radiografie reno-
uretero-vezicală post micţională apreciindu-se drenajul tractului urinar şi volumul rezidual
vezical.
Succesiunea de radiografii men ţ ionată mai sus reprezintă „standardul” î n urografia
intravenoasă. Există şi situaţii î n care suspiciunea de diagnostic necesită modificări ale tehnicii.
284
ecografia Doppler şi scintigrafia renal ă.
Pentru aprecierea gradului unei ptoze renale se efectuează radiografii în ortostati
sm.
Tomografia plană (neffotomografia) este utilă în vizualizarea mai bună a contururilor
renale,
în traumatisme şi atunci când concentraţia contrastului în arborele pielo-calicial e mică.
Pielograf îa
285
"
I
m
- leziuni inflamatorii incerte la urografie
- manevre interven ţ ionale - nefrostomie, nefrolitotomie, drenaje, stenturi
Cistografia
Uretrografla
287
S
Uretrografia descendentă este utilă pentru obiectivarea deschiderii colului vezical şi a
aspectului uretrei proximale ( fig. 7).
Angiografia
Angiografia renală se realizează prin tehnica Seldinger deci prin abord femural profund
( fig.8 a şi b). După apari ţ ia metodelor de imagistică sec ţ ională (ecografie, tomografie
computerizată, rezonanţă magnetică ) rolul diagnostic al arteriografiei renale a diminuat.
288
Metoda este î nsă folosită în cazuri selectate pentru diagnostic ş i de asemenea pentru
tratament având următoarele indicaţ ii:
- evaluarea stenozei arterei renale în cazurile de HTA reno-vasculară
- la donatorul de rinichi înaintea transplantului pentru a vizualiza vascularizaţia renală
- chirurgia rinichiului în potcoavă
- diagnostic şi tratament î n fistulele arterio-venoase, anevrisme, angioame
- proceduri intervenţionale: angioplastie, embolizare, montare de stenturi
Flebografia
Flebografia venei cave inferioare se efectuează prin abord femural profund şi este utilă
pentru reperaj î n recoltarea de renină din vena renală. Utilizată în trecut pentru decelarea
trombilor din VCI î n cazul cancerului renal, a fost total î nlocuită prin apari ţia ecografiei şi
rezonan ţei magnetice.
Flebografia venei testiculare este folosită ca prim timp în embolizarea acesteia î n varicocel.
Ecografia
Este cu certitudine metoda imagistică cel mai des utilizată în diagnosticul afecţiunilor
aparatului urinar.
Ecografia renală este folosită pentru:
- diferenţierea maselor solide de cele chistice
- diagnosticul tumorilor benigne şi maligne
- identificarea dilataţiei sistemului pielo-calicial
- studiul arterelor renale - Doppler color
- monitorizarea rinichiului transplantat
- ghidarea punc ţ iilor percutane
î n explorarea vezicii urinare, ecografia poate diagnostica prezen ţa tumorilor, calculilor,
diverticulilor.
î n explorarea prostatei ecografia este utilă pentru diagnosticul hiperplaziei benigne, a
abceselor, a chisturilor şi a tumorilor maligne.
A
Ecografia evidenţiază foarte bine morfologia rinichilor dar nu poate oferi date despre
funcţia renală.
Este o metodă rapidă, relativ ieftină, neiradiantă dar operator dependentă.
Sondele folosite în explorarea aparatului urinar au frecvenţe variabile 3,5-10 MHz. Practic orice parte
componentă a aparatului urinar poate fi vizualizată ecografic cu excepţia ureterelor iliace.
Rinichii, glandele suprarenale, vezica urinară se vizualizează folosind sondele abdominale
obişnuite. Sondele transrectale sunt utile pentru explorarea prostatei şi a uretrei proximale, cele
transvaginale pentru organele genitale feminine iar cele transuretrale pentru peretele vezical.
289
Pentru vizualizarea optimă a vezicii urinare aceasta trebuie să fie plină, lucru uşor de
realizat prin administrarea de lichide înaintea examinării.
Tomografia computerizată
- litiaza reno-ureterală
- traumatismele - de electie
- depistarea şi caracterizarea unei mase renale
- stadializarea neoplaziilor renale şi urmărirea postoperatorie
- diagnosticul diferen ţial al hidronefrozei
- evaluarea spaţiului peri/ pararenal
- ghidarea procedurilor intervenţionale - drenaje, puncţii
290
Fig. 9. Computer tomografie, a. Rinichi, poziţie normală, chistparapelvic drept,
b. Rinichi transplantat - aspect normal, c. Vezica urinară - aspect normal.
Tomografia computerizată oferă date importante despre morfologia aparatului urinar dar
şi despre funcţia renală deoarece se administrează contrast iodat intravenos. Din acest punct
de vedere trebuie cunoscute toate reacţiile adverse la substanţele de contrast iodate si
> 5 >
tratamentul lor şi trebuie ca î naintea examină rii să se explice bolnavului tehnica , riscurile ,
beneficiile explorării şi să se obţ ină consimţământul informat.
NOŢIUNI DE RADIOANATOMIE
9
diametrul cranio-caudal mai mic cu 1 cm decâ t cel stâ ng ş i este situat mai caudal (fig. 10).
Fig. 10. UIV - anatomie normală; L - diametrul longitudinal renal: B - diametrul transversal renal; 1 -
Înclinarea axelor renale - 10°; 2 - distan ţa polilor renali fa ţă de axul corpului: 4-5 cm - polul superior,; 6-
9 cm - polul inferior; 3 - diametrul ureteral 3- 7 mm.
292
}
Poziţ ia rinichilor este oblică de sus în jos, dinspre medial spre lateral şi din anterior spre
posterior - bine vizibil mai ales în CT şi IRM .
Contururile renale sunt netede şi regulate la adult şi cu aspect policiclic la copil datorită
persistenţei lobulaţiei fetale - bine vizibile atât prin metodele de radiologie convenţ ională
dar mai ales prin cele secţionale.
Rapoartele rinichilor cu organele de vecinătate - ficat, colon, glande suprarenale, duoden,
pancreas, splină - sunt uşor de vizualizat în CT şi IRM, relativ uşor prin ecografie. Radiologia
~i
convenţională nu permite aprecierea rapoartelor rinichilor cu organele de vecinătate.
Rinichii sunt înconjuraţi de grăsimea perirenală care este limitată anterior de fascia renală
anterioară (Gerota) şi posterior de fascia renală posterioară (Zuckerkandl ). Spaţ iul dintre
fascia renală anterioară şi cea posterioară se numeşte spaţiul perirenal şi conţine: rinichiul,
glanda suprarenală, ureterul superior şi grăsimea perirenală.
Spaţiul perirenal drept nu comunică cu cel stâng datorită ţesutului conjunctiv perivascular
(aortic şi cav).
î ntre fascia renală anterioară şi peritoneul parietal posterior este delimitat spaţiul pararenal
anterior care conţine pancreasul, duodenul, colonul ascendent şi colonul descendent.
Intre fascia renală posterioară şi fascia transversală sau parietală este delimitat spaţiul
pararenal posterior care nu conţine nici un organ ci doar grăsime.
Sub polul inferior renal există o comunicare între spaţiul pararenal anterior şi cel posterior.
Toate aceste spaţii sunt bine vizibile prin CT şi IRM şi este obligatoriu să fie cunoscute
având în vedere că în acest mod ştim care este modalitatea de diseminare a focarelor de
»
293
I
1
B
•'.'
295
I
"
Sistemul pielo-calicial este bine vizibil prin ureteropielografî e şi prin UTV. Câ nd este dilatat
este vizibil prin IRM (uro-IRM) chiar f ără administrare de contrast. Bazinetul şi caliciile au
un aspect hiperecogen î n ecografie, hipodens la examenul CT nativ sau hiperdens după
administrarea substan ţei de contrast .
Vezica urinară este localizată în pelvis având rapoarte cu uterul şi anexele la femeie, cu
prostata şi veziculele seminale la bărbat.
Este acoperită de peritoneu, este separată anterior de simfiza pubiană prin spaţiul prevezical
Retzius şi este înconjurată de grăsimea perivezicală.
C ând este plină are o formă rotund - ovalară iar în semireple ţie forma este triunghiulară ,
î n plan transversal vezica urinară are o forma dreptunghiulară şi se poate identifica un perete
anterior, un perete posterior şi doi pere ţi laterali. î n baza vezicii urinare se găseşte trigonul
care este delimitat de orificiile ureterale şi colul vezical. în grosimea colului vezical se află
sfmcterul neted.
Vascularizaţia vezicii este asigurată de arterele vezicale superioară şi inferioară ramuri din
iliaca internă. Drenajul venos se face către plexul venos vezical care drenează în vena iliacă
internă. Drenajul limfatic se face către ganglionii iliaci interni şi externi.
î n radiologia convenţională vezica urinară se vizualizează după umplerea ei cu substanţă
de contrast ca ultim timp al UIV sau prin umplere directă retrogradă.
Ecografic vezica urinară este bine vizibilă î n reple ţie câ nd se pot face aprecieri şi asupra
peretelui vezical. î n repleţie grosimea peretelui este de 2 mm iar când vezica este goală
grosimea peretelui poate ajunge la 2 cm.
Tomografia computerizată ofer ă informa ţ ii importante despre con ţ inutul vezical,
vizualizează excelent grăsimea perivezicală dar nu poate oferi detalii despre structura peretelui
vezical.
296
1
ă
Imagistica prin rezonanţă magnetică oferă date similare tomografiei şi este superioar
).
acesteia în vizualizarea peretelui vezical (poate aprecia mai bine invazia tumoral ă a peretelui
Uretra feminină este localizată anterior de vagin şi are o lungime de 3-4 cm. Se poate
vizualiza î n timpul micţional al UIV. Ecografia transvaginală şi uretroscopia sunt metodele
preferate pentru examenul uretrei feminine.
de
Uretra masculină este delimitată de colul vezical şi meatul extern având o lungime
aproximativ 20 de cm.
Are trei porţiuni: prostatică, membranoasă şi peniană.
o
Uretra prostatică are o lungime de 3 cm, este cea mai largă porţiune a uretrei şi are
amprentă posterioară dată de verumontanum locul unde se varsă canalele ejaculato
rii.
Uretra membranoasă are 1,5 cm şi este rigidă.
ă
Uretra masculină se vizualizează în timpul micţional al UIV, prin uretrografie retrograd
sau prin ecografic transperineal ă sau transrectală.
Prostata este î mpă rţ ită de uretră î ntr-o zonă anterioară fibro-musculară (30%) şi o porţiune
posterioară glandulară ( 70%).
Porţiunea glandulară este divizată în:
- zona periferică - reprezintă 70% din regiunea glandulară, înconjoară şi căptuşeşte suprafaţa
dorsală, laterală şi vârful prostatei (sediul de elecţie al neoplaziei prostatice)
- zona centrală - 25% din regiunea glandulară, are formă piramidală cu baza spre vezică şi
vârful spre veru montanum. în această zonă trec canalele ejaculatorii
- zona de tranziţie - 5% din regiunea glandulară şi este constituită din 2 lobi localizaţi pe
ambele pă rţi ale uretrei prostatice (sediul de elecţie al HBP )
- zona glandelor periuretrale - localizate în jurul uretrei prostatice proximale iar hiperplazia
lor determină creşterea lobului median
9
NOŢIUNI DE SEMIOLOGIE
Calcificări
fi
Studiul radiografiei reno-uretero-vezicale decelează opacităţile calcare. Acestea pot
localizate la nivelul aparatului urinar sau înafara acestuia.
Opacităţile calcare cu localizare la nivelul aparatului urinar:
- rinichi - în sistemul pielo-calicial - litiaza radioopacă
- rinichi - în parenchim - nefrocalcinoză, tuberculoză, tumori maligne renale, rinichi
1
297
I
298
- depresiunea - are dimensiuni mai mari decât ancoşa şi se produce prin atrofia circumscrisă
a parenchimului renal în afecţiuni inflamatorii cronice sau post-traumatic
”
- boselura - imagine hiperconvexă ce apare ca variantă de normal („rinichiul dromader )
sau în formaţiunile înlocuitoare de spaţiu
Sindromul obstructiv
Cauza sindromului obstmctiv o reprezintă un obstacol la nivelul căilor excretorii.
Rolul radio-imagisticii este de a:
- evidenţia modificările produse de obstrucţie
- stabili sediul obstrucţ* iei
- stabili natura obstrucţiei
5
300
Pe UIV se observă:
- întârzierea secreţiei cu nefrogramă densă şi persistentă
- dilatarea cavităţilor
- întârzierea golirii lor
UIV poate stabili sediul obstrucţiei şi în cele mai multe cazuri şi natura ei.
Hidronefroza poate fi apreciată pe UIV în 4 grade:
- grad I - dilatarea bazinetului
- grad II - dilatarea bazinetului şi a caliciilor; parenchim cu indice normal
- grad III - dilatarea bazinetului, caliciilor şi reducerea indicelui parenchimatos
- grad IV - hidronefroză subcapsulară
î n principiu obstrucţiile acute sunt însoţite de hidronefroză gradul I şi II î n timp ce
obstrucţiile cronice asociază hidronefroza de grad III şi IV.
Ecografia poate evidenţia modificările morfologice cu mare acurateţe şi de cele mai multe ori
poate aprecia sediul şi natura obstacolului. Nu oferă informaţii asupra funcţiei renale.
Tomografia computerizată poate aprecia excelent existenţa hidronefrozei şi poate identifica
sediul şi natura obstacolului. Oferă şi informa ţii asupra funcţiei renale.
Pielografia nu oferă date despre func ţia renală dar are avantajul de a fi primul pas într-o
manevră intervenţională de îndepărtare a obstacolului.
Rezonanţa magnetică este un examen cu costuri mari, efectuarea ei fiind justificată în
cazuri atent selectate. Poate vizualiza cu acurateţe edemul căii excretorii caracteristic în
obstrucţiile acute.
9
logic.
Uretrografia este deosebit de utilă în evidenţ ierea patologiei uretrei dar nu oferă date despre
m reziduul vezical.
Tomografia computerizat ă şi rezonanţa magnetică sunt utile î n măsura î n care aduc
informaţii despre stadializarea tumorilor vezicale şi prostatice.
301
I
NOŢIUNI DE PATOLOGIE
5
Malforma ţ iile congenitale ale parenchimului renal şi ale că ilor excretorii sunt frecvente.
Pot fi descoperite prin ecografia prenatală sau după naştere.
!
- unilaterală - rinichiul controlateral este hipertrofiat compensator; sunt asociate alte
malformaţii - hipoplazie ovariană sau uterină, chisturi ale veziculelor seminale, atrezie an-
orectală, fistule esofagiene, anomalii ale corpilor vertebrali
Diagnostic radio-imagistic:
- ecografie - evidenţiază absenţa unei mase parenchimatoase renale în lojă şi în abdomen
precum ş i hipertrofia compensatorie a rinichiului controlateral
- CT - absenţa rinichiului în torace şi abdomen
- arteriografie - lipsa arterei renale
- cistoscopie - absenţa orificiului ureteral şi a hemitrigonului
2. Rinichiul supranumerar
Este o malformaţ ie extrem de rară. Apare un al treilea rinichi care are sistem pielo-calicial
propriu ( nu trebuie confundat cu duplicitatea pielo-calicială ) şi vascularizaţie proprie.
1. Aplazia renală
Există un rudiment de rinichi cu structură fibroasă sau fibrochistică cu câteva insule
cartilaginoase. Structura acestui rinichi nu este funcţ ională . Artera renală este de mici
dimensiuni, calea excretorie este prezentă şi are un orificiu ureteral.
2. Hipoplazia renală
Rinichiul hipoplazie este rinichiul care nu ajunge la dimensiuni normale datorită unei
anomalii de dezvoltare.
Forme:
- hipoplazia globală - rinichi „mic" - parenchim nonnal , funcţie normală, diferenţiere
cortico-medulară păstrată, sistem pielo-calicial de mici dimensiuni dar armonios, arteră re-
nală de mici dimensiuni (fig. 14)
- .A
m
Fig. 14. UIV 5 min. RS - rinichi mic, cu secreţie şi excreţie normală; RD - hipertrofie compensatorie.
}
303
1
• ~T J
'
T.
Fig. 15.c. UIV. Ectopie renală încrucişată, cu fuziune polară a celor două mase renale.
305
I
1
'
Fig. 16. CT. Ectopie renală. Rinichi stâng ectopic în grăsimea diafragmatică.
- ectopia caudală - poate fi lombară, iliacă sau pelvină; artera renală are origine aortică
joasă sau iliacă; ureterul este scurt (diagnostic diferenţ ial cu ptoza renală unde ureteral este
lung şi cudat )
- ectopie toracică - apare mai ales pe partea stângă; radiografia toracică evidenţiază o
masă bazală posterioară stângă; UIV şi CT confirmă diagnosticul de ectopie
- ectopia încrucişată - ambii rinichi sunt situaţi de aceeaşi parte; frecvent ectopia renală
încrucişată asociază simfiza renală, rinichiul ectopic fiind sudat sub cel normal; ureteral
rinichiului ectopic traversează linia median ă şi se termină în vezică printr-un orificiu normal
situat
306
\
'
UIV
- rinichii au poziţie verticală cu axul divergent,
- bazinetul este rotat anterior ( hidronefroză moderată)
- caliciile sunt orientate postero-intem
- ureterele au emergenţa atipică
CT
- apreciază istmul: fibroză sau parenchim (îşi creşte densitatea după administrarea
contrastului iodat dacă este funcţional);
- evidenţiază complicaţiile - litiază, infecţii, tumori
Vascularizaţia rinichilor provine din ramuri arteriale multiple; istmul este vascularizat de
ramuri din artera iliacă comună: harta vasculară preoperatorie este obligatorie şi se realizează
prin angio- IRM , angio-CT sau aortografie prin cateterism Seldinger.
308
5
rn
Fig. 18.d. Rinichipolichistic tip adult. IRM, axial, T2FSE: multiple imagini rotunde hiperintense,
de tip chistic, bilateral.
UIV - rinichi măriţi de volum, contururi boselate, calicii dilatate, alungite şi curbate după
dimensiunile chisturilor. Imagini radiotransparente la nefrotomografie - chisturile nu
comunică cu caliciile.
US - imagini transsonice cu pere ţ i subţ iri şi întărire de ecou posterioară .
CT - multiple formaţ iuni cu densitate apropiată de cea a apei care nu îşi cresc densitatea
post-contrast; depistează complicaţiile: litiaza, suprainfecţ ii, hemoragii intrachistice şi
degenerare malignă
IRM- vizualizează chisturile şi apreciază cel mai bine hemoragia intrachistică .
2. Rinichiul în burete
Există dilataţii chistice de mici dimensiuni ale tubilor colectori şi concreţiuni calcare.
Radiografia renală evidenţiază calcifică rile care sunt grupate precalicial.
UIV - aspect de striuri şi dilataţii precaliciale.
4. Boala chistică a medularei - apar chisturi în medulară boala progresând spre atrofie
tubulară si
s insuficient» ă renală.
- rJ
1. Hidrocalice - reprezintă dilatarea izolată a unui caliciu prin stenoza tijei caliciale.
Stenoza poate fi:
- intrinsecă - corespunde unei hipoplazii infundibulare
- extrinsecă - la nivelul tijei caliciale superioare prin arteră polară
Fig. 19. UIV: hidronefroza dreapta:dilatarea caliciilor si bazinetului; ureterul drept cudat la nivelul
jonc ţiunii pielo-ureterale.
Metodele folosite pentru diagnostic sunt ecografia şi UIV.
Ecografia:
- antenatală - decelează un bazinet cu diametru mai mare de 10 mm, dilataţii caliciale şi
oligohidramnios
1 - postnatală - evidenţiază hidronefroza, severitatea şi sediul obstrucţiei, calibrul normal al ureterului
sub obstrucţie, gradul atrofiei parenchimatoase şi hipertrofia compensatorie controlaterală
UIV:
- hidronefroză - bazinetul îşi pierde concavitatea inferioară iar caliciile au aspect de bule
- îngustarea joncţiunii pielo-ureterale
- nefrograma apare tardiv şi este densă (poate apare aspectul de semilună datorat stagnării
urinii opacifiate în tubii colectori la marginea caliciilor dilatate )
- întârzierea apariţiei pielogramei
- întârzierea golirii bazinetului ş i caliciilor
UIV cu injectare de furosemid este utilă pentru diagnostic.
Evidenţierea unei artere polare care determin ă obstrucţia se face prin angiografie, angio-
CT sau angio-RM
Tratament:
- nefrostomie percutană
- pieloplastie
- nefrectomie - în hidronefroza subcapsulară
4. Ureterul retrocav - traiect anormal al ureterului drept care trece posterior de vena cav ă
inferioară î n dreptul vertebrelor L 3- L 4. UIV şi CT evidenţiază anomalia .
311
ci
0
5. Stenoze şi valve ureterale apar mai frecvent pe ureteral lombar. Valvele ureterale sunt
-
pliuri de uroteliu care conţin fibre musculare. Dacă sunt situate în vecinătatea joncţiunii
pielo-ureterale diagnosticul diferenţial cu obstrucţia de joncţiune e dificil. Când sunt situate
pe ureteral distal diagnosticul diferenţial trebuie f ăcut cu megaureterul.
-JJ
Fig. 20. UIV - megabazinet şi megaureter: dilatare enormă a bazinetului şi ureterului drept
Cauza dilataţiei este obstrucţia segmentului distal al ureterului, obstrucţie datorată unei
hipertrofii de colagen, unui defect al fibrelor musculare longitudinale sau unei displazii
fibro-epiteliale. Abuşarea vezicală ş i vezica urinară sunt normale, nu există obstacol cervico-
uretral . Peretele ureteral este î ngroşat, peristaltismul este păstrat .
Megaureterul este frecvent bilateral şi este o sursă potenţială de calculi şi infecţii.
Diagnosticul diferenţial trebuie să cuprindă :
- ureterocelul
- megaureterul prin reflux vezico-ureteral
- megaureterul secundar unui obstacol subiacent - valve uretrale, vezică neurogenă
7. Duplicitatea pielo-calicială este cea mai frecventă malformaţie a aparatului urinar.
-
UIV - vizualizarea a două bazinete şi două grupuri caliciale î n cadrul aceleiaşi mase
parenchimatoase (fig.21). Ureterele se pot uni înainte de a ajunge la vezică (ureter bifî d) sau
pot avea orificii separate (duplicitate completă). Ureteral care drenează partea superioară a
rinichiului se va insera la nivelul vezicii inferior şi medial de cel ce drenează partea inferioară .
(legea Weigert şi Mayer). Pielonul superior este de regulă hipoplazic, malformat şi are un '
grad de stază. Ureteral pietonului superior poate avea deschidere ectopică î n uretră, vezicule
seminale, vagin .
312
Fig. 21. UIV - meterbifid: duplicitate pielo-ureterală incompletă dreaptă,
ureterele se unesc in dreptul apofizei transverse L4.
2. Duplica ţia vezicală - este o anomalie rară şi poate avea următoarele forme:
- completă - două vezici cu perete normal, hemitrigon şi col. Fiecare are un ureter şi se
evacuează prin uretra proprie
- incompletă - aspect bicorn, baza, trigonul, colul şi uretra sunt unice şi cu aspect normal
- cloazonare sagitală completă
- cloazonare frontală completă
- vezica multiloculară
3. Aplazia peretelui abdominal ( sindrom Prune-Belly) - este un sindrom care asociază
aplazia musculaturii abdominale, ectopie testiculară bilaterală, malforma ţ ii ale aparatului
urinar - rinichi displazici. bazinet voluminos, megadolico uretere, vezică de mare capacitate
cu pereţi flasci, trigon voluminos, col beant.
5. Diverticuli vezicali
Diverticulul vezical reprezintă o hemiere a mucoasei vezicale prin ochiurile muscularei.
Forme:
- postero-lateral - localizat la distanţă de orificiile ureterale (fig.23)
- para -ureteral - gâ tul diverticulului este constituit de hiatusul ureteral
314
Fig. 23. Diverticul vezical. Cistografie urografică: imagine de adiţie,
contur net.
Litiaza urinară
Cauzele favorizante apari ţiei litiazei urinare sunt:
- factori de mediu - climatul cald
- medicamente - acetazolamidă. indinavir
- anomalii anatomice - obstrucţia jonc ţiunii pielo- ureterale, diverticuli, ectazia tubulară
Compozi ţia calculilor determină radiodensitatea acestora:
Calculi radioopaci:
- oxalat ş i fosfat de calciu - densitate mare,contururi precise,mărime ş i forme diferite.
Apar î n hipercalciuria idiopatică , hiperparatiroidism , sarcoidoz ă, sdr.Cushing, dup ă
administrarea de steroizi
- fosfat amoniaco- magnezian (calculi de struvit) - totdeauna asocia ţi cu infec ţii,sunt
neomogeni şi mai pu ţ in opaci.
- cistină
Calculi radiotransparenti:
- calculi de acid uric - apar la pacienţi cu hiperuricemie primară/sec.
- calculi de xantină - insuficienta oxidare a purinelor.
Rolul metodelor radio-imagistice î n litiaza urinară este :
- confirmarea prezenţei calcululi
- stabilirea sediului
- stabilirea efectului asupra funcţ iei renale
Radiografia simplă este util ă pentru decelarea calculilor radioopaci (fig. 25 a,b,c,d) .
-
UIV imagine lacunară cu limite precise (fig.26). Confirmă poziţia calculilor şi existenţa
-
316
i
-
US imagini hiperecogene cu con de umbră posterior indiferent de compozi ţia calculului.
Ecografia vizualizează mai greu litiaza ureterală (fig .27).
CT spirală - ideală pentru localizarea calculilor in orice sediu. Este considerată metoda
de elecţie în litiaza urinară.
Fig. 25.a. Litiază renală. Radiografie renală simplă. Patrulaterul Bazy-Moirand - localizarea calculilor
bazinetali in cazul rinichiului aflat în poziţie normală.
T.
*
317
I
Fig. 25.d. Litiază renală. Radiografie renală simplă. Calcul ureteral radio-opac pe ureterul terminal.
Fig. 26. Litiază renală. UTV: calculi radio-transparen ţi, imagini lacunare rotunde, bine delimitate situate
la nivelul pielonului linichiului drept
318
Fig. 27. Ecografie renală: calcul pielon drept - imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior.
Pielonefrita acută
Este o infecţie acută bacteriană cu bacili gram -negativi î ntâlnită mai frecvent la femei şi
asociată cistitei ( infecţ ie ascendentă ).
Factori predispozan ţi : reflux vezico-ureteral, obstrucţii, sarcină, hipertrofia benignă de
prostată, instrumentarea uretrei .
Diagnosticul este clinic şi biologic. Se vindecă cu tratament medicamentos şi nu apar
sechele. î n cazul evoluţiei nefavorabile sub tratament medicamentos, exploră rile radio-
imagistice evidenţiază urmă toarele aspecte :
UIV { fig.28 a)
.
.
*
Fig. 28.a. Pielonefrită acută. UIV: rinichi stâng mărit, nefrogramă întârziată, calicii îngustate.
*
319
'1
- rinichi măriţi de volum,
- nefrogramă densă şi striată,
- calicii slab vizibile
Ecografia - scă derea generalizată a echogenităţii
CT(fig.28 b)
- ştergerea joncţiunii cortico-medulare,
- nefrogramă striată
- distorsiuni caliceale,
- multiple zone hipodense care îşi cresc puţin şi tardiv densitatea
Pielonefrita cronică
Factori favorizanti - staza, obstrucţia cronică, litiaza, infecţiile urinare recidivante.
UIV : rinichi mici, corticala sub ţiată; calicii distorsionate şi aplatizate ; întreruperea liniei
interpapilare şi reducerea distan ţei dintre calicele superior şi corpul vertebral adiacent ;
multiple cicatrici pe contur (fig.29a). Rinichi mut în fazele tardive. Diagnostic diferenţial:
cicatrici + calicii normale = etiologie vasculară.
Fig. 29.a. Pielonefrită cronică. UIV: rinichi cu contur neregulat, corticala subţiată la polul superior,
distorsionarea caliciilor.
320
US: atrofie parenchimatoasă localizată, zone de fibroză.
CT/ neregularităţi pe contur şi zone triunghiulare hipodense cu localizare corticală (ftg.29b).
Abcesul renal
Este o colecţie purulent ă localizată cauzat ă de un proces necroză supurativă renală.
Căi de diseminare - infec ţ ie pe cale ascendentă, pielonefrită incorect tratată, diseminare
hematogenă.
UIV. masă focală ce modifică conturul renal şi amprentează sistemul pielo-calicial, ştergerea
umbrei psoasului . Nefrograma este palid ă, întârziată şi heterogenă.
US: masă hipoechogenă cu perete neregulat , posibil nivel fluid-fluid , î ntărire de ecou
posterioară (fig.30a).
CT: masă hipodensă, cu densitate de fluid, cu perete ce îşi creşte densitatea postcontrast,
ţesut perinefretic îngroşat; semn patognomonic - prezen ţa bulelor de gaz în interiorul leziunii
(fig.30b).
IRM: masă hipointensă T 1, hiperintensă T2 şi cu semnal crescut perilezional (edem). După
administrarea contrastului se observă creşterea semnalului la nivelul peretelui.
Diagnostic diferenţial - cancer renal, limfom, metastaze,chist hemoragie sau suprainfectat.
321
I
Fig. 30.b. Abces renal. Aspect CT; se remarcă prezenţa unei bule de gaz.
Pielonefrita xantogranulomatoasă
Este rezultatul infec ţ iei renale cronice, parenchimul renal fiind parţial sau total înlocuit de
histiocite cu conţ inut lipidic.
MTfcalcul coraliform bazinetal: nefrogramă scăzută sau absentă:pielogramă absentă, scăzută
sau întârziată cu bazinet contractat si dilataţ» ii caliciale.
5
US: neffolitiază. scăderea echogenităţ ii parenchimului, multiple mase hipo sau anecogene.
CT: rinichi mărit de volum cu calcul bazinetal, grăsimea sinusului renal înlocuită de fibroză,
parenchimul î nlocuit de multiple mase hipodense reprezentând xantoame, cavităţi şi calicii
dilatate (fig.31 ). Poate aprecia extensia leziunilor în spaţiul perirenal şi pararenal.
Diagnostic diferenţial- cancer renal, cancer de uroteliu, abces renal, hidronefroză, metastaze,
limfom.
Fig. 31.a. Pielonefrită xantogranulomatoasă. Examen CT. Nativ: se evidenţiază calcificări şi calculi.
322
Fig. 31.b. Pielonefrită xantogranulomatoasă. Examen CT cu contrast: se evidenţiază granuloamele.
Pielonefrita emfizematoasă
Este o formă severă de pielonefrită ce determină necroza masivă a parenchimului renal
asociată cu prezenţa de gaz la acest nivel . Apare la diabetici ş i este asociată obstrucţiei
ureterale.
UIV - rinichi mut sau rinichi cu funcţie mult diminuată
9
Nefropatia HTV
Este definită ca infecţia cu virusul HIV care asociază glomeruloscleroză segmentară.
US - cea mai bună metodă de diagnostic . Evidenţiază rinichi mărit de volum, parenchim
heterogen cu ecogenicitate crescută, joncţ iunea cortico-medulară slab vizibilă, sistem pielo-
calicial cu pereţi groşi, absenţa hidronefrozei
CT - aspect hiperdens al medularei şi nefrogramă striată
IRM - nu se vizualizează joncţ iunea cortico-medulară
Nefropatia de reflux
Este definită ca nefropatia care are drept cauză refluxul vezico-ureteral ceea ce determină
dilatatia căilor excretorii, stază si infecţie.
Apare mai frecvent la copil dar este î ntâlnită şi la adult.
Cauzele responsabile de apariţia refluxului vezico-ureteral sunt:
- anomalii de inserţie ale ureterului în vezica urinară
9
- duplicitatea pielo-calicială
323
- sdr.Prune-Belly
- - diverticul paraureteral
Ini ţial apare reflux numai în ureter, apoi î n ureter şi bazinet pentru ca î n formele severe să
fie afectate şi caliciile.
Rinichii sunt mici, sistemul pielo-calicial dilatat, apar striaţii ureterale şi cicatrici pe conturul
renal. Aceste modificări sunt vizibile pe UIV.
La adult cauza principală a refluxului vezico-ureteral o reprezintă intervenţiile chirurgicale
- reimplantă ri ureterale, cistectomia radical ă cu ileoplastie. Cortexul renal şi funcţia renal ă
Pionefroza
Reprezintă supuraţ ia căilor excretorii consecutivă obstrucţiei acestora . Principala cauz ă o
reprezintă litiaza.
UIV - rinichi mut.
US - litiaz ă, dilataţie pielo-calicială cu nivel fluid-fluid, ecouri declive î n calicii, bule de
gaz.
CT - dilataţ ie pielo-calicială, con ţinutul pielo-calicial cu densităţi la limita superioară a
fluidelor, pereţii sistemului pielo-calicial î ngroşaţ i şi cu creştere a densităţilor post contrast,
î ntârzierea excreţiei (fig.32).
324
Clinic :antecedente tbc, piurie, hematurie, disurie
Evoluează în următoarele stadii:
Stadiul I - noduli miliari, nu se vizualizează radio- imagistic
Stadiul II - nodulii miliari cresc, este faza nodulară productivă, apar mici caverne la joncţiunea
cortico-medular ă care nu comunică cu arborele pielo-calicial. Urografic, pielografic, ecografic
nu se constată modificări. Tomografia computerizată evidenţiază mici arii hipodense la nivelul
joncţiunii cortico-medulare. Angiografia vizualizează rarefierea arterelor arcuate care au
calibru neregulat.
Stadiul III - este faza ulcerativ-cavemoasă a tuberculozei. Apare prima leziune vizibilă
urografic şi anume eroziunea papilei (fig.33a). In evoluţie vârful papilei se sfacelează şi ia
A
325
— J
Fig. 33.a. Tuberculoză renală. UTV. Eroziunea papilei
326
Fig:. 33.d. Tuberculoză renală. UTV. Tuberculoză vezicalătvezica urinară micşorată, pereţi neregulaţi,
stază ureterală.
Cistita
Este infecţia peretelui vezicii urinare. Apare mai frecvent la femei.
î n cistita acută se întâlnesc leziuni ale mucoasei - edem, hemoragii, ulceraţii superficiale ,
î n cistita subacută şi cronică apar leziuni ale submucoasei şi muscularei - scleroză, refracţie,
orificii vezico-ureterale beante.
Pot apare complicaţii - pielonefrită, staza vezicală, litiază.
Diagnosticul este clinic, biochimic , anatomo- patologic, rolul radioimagisticii fiind oarecum
limitat.
Metodele de explorare folosite sunt UIV şi ecografia.
Cistita acută - se constată hipertonia vezicii (sferică, volum redus) şi edem al mucoasei
U
( perete gros).
'
m 327
Cistita cronică - vezică mică, contur deformat, perete gros scleros, reflux vezico-ureteral.
Bilharzioză - vezica are contur opac (ouă de paraziţi infiltrate calcar î n peretele vezical),
ureter larg, neregulat cu calcificări.
Cistita tbc - vezi tuberculoza aparatului urinar
Prostatita - infecţie acută sau cronică a prostatei care determină sindrom dureros pelvin/
perineal.
Prostatita acută
- ecografie - arii hipoecogene şi ecogenitate diminuată a zonei periferice, halou hipoecogen
al ţesutului periuretral, masă hipoecogenă sugerând formarea unui abces
- CT - mărire de volum a glandei cu zone hipodense, apoi abcedare cu zonă întinsă
hipodensă cu perete care îşi creşte densitatea postcontrast
- IRM - arii de hiposemnal T2, abcesul are hipersemnal T2
Prostatita cronică complicaţie a uretritei posterioare
-
Fig. 34. a . Arteriografie selectivă renală stângă - stenoză de arteră renală: b. APT cu cateter balon; c.
Arteriografie de control după APT - recalibrare a lumenului arterei renale.
328
I
m
boala
Etiologie - congenitală, aterosclerotică, displazia fibro-musculară, disecţie, anevrism,
Takayasu , neurofibromatoza
ureter cu
UIV : semne de ischemie renal ă: rinichi mic, pielogramă tardivă şi foarte densă;
iale, aspectele
aspect zimţat datorită circulaţiei colaterale. UIV are aspect normal în stadiile iniţ
mai sus descrise apar câ nd stenoza este semnificativă.
Arteriogralie (prin tehnica Seldinger.; angio-CT. angio-RM):
- stenoza aterosclerotic ă: î ngustare excentrică la ostium sau în treimea proximală
- stenoza fibro-displazică:aspect moniliform în 2/ 3 distale şi î n vasele intrarenale
329
I
4. Fistula AV
Poate fi congenitală sau câştigată.
UTV + US - nu sunt diagnostice.
CT + scintigrafie + Doppler - pot fi diagnostice.
Diagnostic de certitudine - arteriografie renală selectivă.
F/g. 36. Tromboză de venă renală stângă extinsă la nivelul VCI, de cauză tumorală - aspect CT.
UIV - neffogramă slabă sau absentă, calicii comprimate datorită edemului parenchimatos,
ureter zimţat prin colaterale.
US - rinichiul este hipoechogen în faza acută şi devine echogen după 10 zile, joncţiunea
cortico- medulară nu este bine vizibilă, masă hiperreflectogenă intraluminală.
CT - VR l ărgită, defect de umplere.
Flebografie - utilă dar agresivă.
Angio-RM - metodă fiabilă.
330
nu apare
CT - arie hipodensă postcontrast, de formă triunghiulară. Când infarctul este difuz
contrastarea parenchimului după injec ţ ia substan ţei de contrast şi nici excre ţ
ie. Pot fi vizibile
Există şi chisturi care nu îndeplinesc riguros criteriile mai sus men ţionate. In interioru
unui chist pot apare septuri, calcificări şi se pot complica cu hemoragie, infecţie sau
chiar
că
degenerescen ţă malignă. Sunt considerate chisturi complicate iar supravegherea imagisti
si tratamentul se fac conform clasificării Bosniak:
9
J J1
I
- categoria II - în interiorul chistului apar septuri foarte fine, calcificări fine ale septurilor
sau chistul are densitate mai mare sugerând hemoragie sau infecţie ; dimensiunile sunt mai
mici de 3 cm, septurile au grosime de 1 mm, nu îşi cresc densitatea după administrarea
contrastului . Sunt considerate benigne şi e utilă reexaminarea ecografică după 6 luni pentru
aprecierea evoluţiei.
- categoria II F - au calcifică ri mai mari î n perete sau sunt hiperdense . Sunt considerate
benigne dar trebuie reexaminate ( prin CT) la 3, 6, 12 luni
- categoria III - septuri mai groase, neregulate şi care îşi cresc densitatea postcontrast,
calcifică ri mai mari şi neregulate, perete gros. Pot fi multiloculare şi pot prezenta noduli
solizi în perete . Sunt considerate leziuni chirurgicale şi trebuie excizate
- categoria IV - sunt leziuni maligne cu componentă importantă solidă cu arii întinse chistice
(necroză). Trebuie excizate.
Chistulparapelvic - chist cu origine în parenchimul renal şi care se proiectează în sinusul
renal având caractere de chist simplu. Uneori pot comunica cu sistemul pielo-calicial.
Pe
332
4
nal. Administrarea
secţiunile f ără contrast pot mima hidronefroza sau un bazinet extrare
contrastului evidenţiază clar chisturile.
cu localizare în
Chistul peripelvic - leziune chistică pură, obişnuit de mici dimensiuni
multiple . Diagnosticul
jurul infundibulului calicial . Au probabil origine limfatică şi sunt
ât orice chist localizat în
diferen ţial cu chistul parapelvic este extrem de dificil astfel înc
sinusul renal este considerat chist parapelvic.
i renale. Numărul şi
Boala chistică de dializ ă - după 3-5 ani de dializă apar chistur
ani de dializă. Aceste
dimensiunea acestor chisturi e direct proporţională cu numărul de
ie în aceste situaţii.
chisturi se pot complica hemoragie şi tumoral, CT fiind examenul de elecţ
Chisturile au localizare corticală, dimensiuni mai mici de 2 cm. Rinich
iul este de dimensiuni
reduse iar sinusul renal atrofie.
CT. Intr-o treime din
Chistul hidatic - leziunea are perete propriu bine vizibil ecografic şi
entat de prezen ţa
cazuri peretele prezintă calcific ă ri . Semnul patognomonic este reprez
i peretele chistului îşi
veziculelor fiică care au altă densitate decât chistul mamă. Septurile ş
cresc densitatea după administrarea substanţei de contrast (fig .38).
ate.
Fig. 38. CT cu contrast: chist hidatic voluminos, cu membrane plicatur
ă, prin penetraţia
Traumatismul renal - se poate produce prin lovire în regiunea lombar
unui obiect tăios, glonte, schije, traumatism iatrogen: puncţie biopsie,
nefrostomie.
tismele renale în
Cea mai folosită clasificare este cea descrisă de Federle care împarte trauma
4 grupe:
- traumatism minor - contuzie renală şi/sau hematom subcapsular - UIV aspect normal
,
ie cu densităţi
CT - contuzia are aspect hipodens, hematomul subcapsular apare ca o colecţ
40-70 UH ( fig.39)
o
JJJ
.
j
Fig. 39. Traumatism renal stâng. Hematom subcapsular, aspect CT.
- traumatism major - lacera ţie parenchimatoasă care poate comunica cu sistemul pielo-
calicial - UTV: excreţie întârziată, CT - contuzia are aspect hipodens, liniar î n cazul fracturii;
substanţa de contrast extravazată î n spaţiul perirenal
- traumatism catastrofic - laceraţie parenchimatoasă care comunică cu sistemul pielo-
calicialjeziune a pediculului vascular - UIV - excreţie întâ rziată sau absentă, extravazare
contrast. CT - arii hipodense corespunzătoare lacera ţ iei parenchimatoase , extravazarea
contrastului din vase
- lacerarea joncţiunii pielo- ureterale - CT - urinoma î n jurul rinichiului afectat.
CT : metodă de primă intenţie pentru că este capabilă să evidenţieze toate modificările renale
ş i ale viscerelor adiacente.
—
Traumatismul vezical este asociat traumatismului pelvin.
Conform clasificării Sandler există 5 tipuri lezionale:
- tip I - contuzia vezicală - ruptură incompletă a peretelui vezical - imagistica este nor-
mală
- tip II - ruptura intraperitoneală - apare contrast între ansele intestinale
- tip III - ruptură disecantă f ără perforaţie completă - peretele vezical este asimetric şi
neregulat
- tip IV - ruptura extraperitoneală - contrast vizibil perivezical, retroperitoneal, perineal
- tip V - ruptura intra ş i extraperitoneală
Traumatismele uretrei
Traumatismele apar mai frecvent la nivelul uretrei posterioare. Sunt rupturi care apar î n
urma unei fracturi a arcului anterior al bazinului sau în urma unei disjuncţii a simfizei pubiene.
Clinic apare triada uretroragie. retenţie completă vezicală, hematom pelvin.
Uretrografia retrogradă evidenţiază extravazarea contrastului .
334
1
Pot apare complicaţ ii - fistula perineal ă sau uretro-rectală, prostatită şi scleroza colului,
stenoză uretrală.
2. Adenomul
Are dimensiuni mai mici de 3 cm şi se dezvoltă î n corticală. Reprezintă stadiul precoce al
cancerului renal.
US : aspect hiperechogen;
CT :tumoră cortical ă, bine delimitată, solidă, cu capsul ă proprie, omogenă, îşi creşte puţ in
densitatea postcontrast.
3. Oncocitomul - constituit din oncocite (cel.eozinofile)
335
I
6 . Lipomul
US - formaţiune hiperecogenă
CT - densităţi de grăsime
7. Hemangiomul - leziune de origine endotelială. Poate fi unic sau multiplu, are dimensiuni
pâ nă la 1 cm, poate fi capilar sau cavernos iar sediu de predilecţie este medulară.
—
US,CT nimic specific
Angio - ghem vascular neregulat cu posibilă fistulă arterio-venoasă şi retur venos precoce.
Este utilă ca prim pas în embolizare.
8. Limfangiomul chistic - masă voluminoasă cu caracteristici similare nefromului chistic.
336
Tumori benigne ale prostatei
Cea mai frecventă tumoră benign ă prostatică este adenomul (sinonime - hipertrofia be-
nignă a prostatei - HBP, hiperplazia nodulară ).
Fiziopatologie:
1. Originea HBP
- HBP cu origine î n zona de tranziţ ie - bilaterală, nodulii sunt situaţi deasupra veru
montanum cu dezvoltare î n faţă şi lateral de uretră. Diametrele antero- posterior şi transver-
sal ale glandei sunt mă rite
- HBP cu origine în glandele periuretrale - se dezvoltă posterior de uretra proximală;
nodulii cresc cranial şi refulează colul vezical spre î nainte - apar rapid semne clinice; greu
accesibil examenului clinic
2. Efectele HBP asupra prostatei - diminuarea zonei centrale, comprimarea zonei periferice,
comprimarea capsulei, alungirea uretrei proximale.
3. Efectele HBP asupra aparatului urinar
- compresiunea uretrei prostatice şi ridicarea colului vezical
- hipertrofia compensatorie a peretelui vezical, stază şi î n final ureterohidronefroză prin 3
mecanisme: compresiune directă a ureterelor, hipertrofia detrusorului cu strangularea
joncţ iunii uretero-vezicale. hiperpresiune intravezicală
Imagistica HBP:
- UIV - amprenta plan şeului vezical, ascensionarea barei interureterale cu aspect î n J sau
s 3.5 3
y;
f
,
-
—
"
n 1
i
-
- i .-î
-y
SLT
1. mm
::
m.
' &TM
" fi 4
' '
V-
|
4g p
^
'
j - ••
-
• u
3 • ; •
;
• 1
~
J.
î y
3
‘
337
I
conturului renal, în timpul tubular - lacună nefrografică. î n timpul excretor apar urm
ătoarele
: calcificări
modificări pielo-caliciale - compresiune, alungire, amputaţie. Semne asociate
intratumorale - centrale şi polimorfe, leziuni secundare pulmonare sau osoase.
338
Ta
î ncărcare difuză
CT - masă solid ă, izo sau hipodensă cu creştere precoce a densităţii apoi
iune. In faza tardivă
A
mai mică decât a parenchimului dar mai mare decât a muşchilor din secţ
tumora este hipodensă comparativ cu parenchimul adiacent,
zonele de necroză sunt bine
(fig.43 c).
evidenţiate, limita de separaţie cu parenchimul adiacent - imprecisă
cel al corticalei şi al
IRM - secven ţa ponderată TI - leziunea are semnal intermediar între
. După administrarea
medularei. î n secvenţa ponderată T2 - leziunea prezintă hipersemnal
contrastului paramagnetic tumora îşi creşte intensitatea (fig.43 d)
.
'
-.- J
— /
339
ii
Angiografie - masă hipervascularizat ă cu vase tortuoase, calibru neregulat, dilata ţ
pseudoanevrismale, şunturi arterio-venoase, timp venos precoce (fig.44).
*
- - / •VW
Fig. 44. Cancer renal. a . Angiografie selectivă; b. EAT cu etanol; c. EAT cu etanol ş
i gelaspon.
ie, pe
Există forme atipice de cancer renal - chistic, cu componentă grăsoasă, hemorag
rinichi în potcoavă, multiplu.
Diagnosticul diferenţial trebuie să includă anomalii pseudotumorale, chistul atipic
be-
Sarcornul renal
Derivă din elementele mezenchimatoase ale capsulei ş i sinusului renal.
ă.
Semnul clinic cel mai important este hematuria ş i mai rar semne de masă intraabdominal
Radioimagistic poate fi greu diferen ţ iat de carcinomul renal . Este o tumoare
gră sos
hipovascularizat ă ş i poate prezenta calcificări masive. Liposarcomul are ţ esut
).
intratumoral decelabil prin ecografie ( arii hiperecogene ) sau CT (densităţi specifice
340
1
Limfomul renal
afectaţi la
Limfomul renal primitiv este extrem de rar. Mult mai frecvent rinichii sunt
pacien ţii cu limfom generalizat.
Din punct de vedere imagistic există 5 forme:
- noduli multipli
- masă unică
- infiltrantă
- extensia prin contiguitate
- afectare perirenală
Metoda de diagnostic cu cel mai bun raport cost-eficien ţă este tomografia
computerizată
. ..
Fig. 45. Limfom renal extins perirenaî şi mase adenopatice aspect CT.
-
Metastaze renale
î n ordinea frecvenţei , î n rinichi metastazează melanomul malign, cancerul bronho-
genă.
pulmonar, cancerul mamar ş i cancerul colic . Calea de metastazare este hemato
Leziunile pot fi unice sau multiple .
In cazul leziunii unice puncţia biopsie este utilă.
izo sau
Leziunile multiple sunt obi ş nuit distribuite bilateral . La examenul ecografic sunt
postcontrast.
hiperecogene. La examenul CT sunt hipodense nativ şi îşi cresc puţin densitatea
Tumori malignepielo-caliciale
le.
Reprezintă 5-10% din totalitatea tumorilor renale şi 5% din tumorile urotelia
Alte tipuri
Anatomie patologică - cel mai frecvent carcinomul cu celule tranziţionale.
carcinom squamos. carcinom epidermoid. adenocarcinom. sarcom.
SI 341
I
1
- defecte de umplere în calice dilatate secundar unei obstruc ţ ii parţiale sau complete a
infundibulului ; nefrogramă densă şi î ntâ rziată
- amputaţii caliciale
- excreţie scăzută sau absentă f ără mărirea de volum a rinichiului (obstruc ţie de lungă durată)
- hidronefroză cu mărirea de volum a rinichiului (obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale)
Ureteropielografia retrogradă şi anterogradă
- retrogradă - utilă când datele oferite de UIV sunt echivoce sau câ nd rinichiul nu secretă
suficient; aspectul cel mai frecvent este defectul de umplere fix cu suprafaţă neregulată
- anterogradă - utilă când accesul prin vezica urinară nu este posibil
Ecografici - mase izo sau hipoecogene comparativ cu cortexul renal (fig.47 a)
CT- masă sesilă intralumenală ce îşi creşte pu ţin densitatea postcontrast (fig.48 a)
342
- Jv
'
1
J caracterul obstructiv parţ ial sau total al forma ţ iunii (fig.46 b).
343
I
]
/t
1
“1
Ecografia:
- tumoră vegetantă - masă ecogen ă ce prolabează în lumenul vezical (fig.47 b); poate fi
înconjurată de un halou hiperecogen ceea ce traduce sângerare
- tumoră infiltrativă - perete vezical îngroşat; invazia peretelui apare ca o zonă hipoecogenă
parietală
-1
"
.>
V < CT:
- tumoră vegetantă - masă de ţesut moale cu limite imprecise şi care îşi creşte puţin densitatea
postcontrast (fig.48 b)
7
“
345
I
1
Cancerul de prostat ă
î n 75% din cazuri are origine î n zona periferică.
Diagnostic - tuşeu rectal + PSA + biopsie.
UIV:
- amprentă vezicală neregulată
- dilataţie ureterală sau uretero-pielo-calicială unilaterală
Ecografia:
- 60% din noduli sunt hipoecogeni
- 40% din noduli sunt izoecogeni
- poate aprecia invazia capsulară şi este utilă pentru ghidarea puncţ iei biopsie
CT:
- rol minor deoarece nu poate face diferenţ ierea benign - malign î ntr-o prostată de mari
dimensiuni
- poate fi utilă î n depistarea metastazelor ganglionare, pulmonare, hepatice, osoase
IRM:
- hiposemnal T 2
- foarte utilă pentru aprecierea invaziei în veziculele seminale şi grăsimea periprostatică
PROCEDURI ESTERVENŢIONALE
acelaşi tip de abord o proteză (stent). Rata de success a acestei proceduri este de 80-90%.
Controlul permeabilităţ ii vasului se face prin ecografie Doppler.
Complica ţ iile care pot apare î n cursul procedurii sunt :
- reacţii adverse la substanţa de contrast
9 9
346
*
(
Nefrostomia percutând
Procedura constă în montarea unui cateter pigtail în sistemul pielo-calicial şi are următoarele
indicaţii:
3
348
Capitolul 12.
DIAGNOSTICUL RADIO - IMAGISTIC AL
AFECŢIUNILOR SISTEMULUI OSTEOARTICULAR
5
ANATOMIE RADIOLOGICĂ
cărui imagine radiologică este formată din opacităţi liniare fine ce realizează o reţea cu
ochiuri radiotransparente;
- m ă duvă , ţesut conjunctiv, vase, nervi ce nu au reprezentare directă radiografică;
- periost, ce devine vizibil numai în condi ţii patologice (Fig. l ).
Oasele lungi, spre deosebire de oasele scurte şi plate, prezintă în porţiunea centrală un
canal medular, care constituie un depozit obişnuit de mă duvă osoasă.
Oasele lungi sunt alcă tuite din epifiză, diafiză, metafiză.
La copii oasele lungi sunt reprezentate de:
- diafiză delimitată la extremităţi de o linie opacă transversală ce reprezintă zona de
calcificare provizorie;
350
v*
Fig. 1 - Radiografie pumn - aspect normal os spongios, corticala şi spa ţiul articular.
351
- sinartroze sau suturi, articula ţ ii fixe care permit mişcă ri mici, efectuate în condi ţii
speciale ( articulaţiile sacro-iliace);
- amfiartroze , articula ţii cu mobilitate redusă, cu mi şcă ri intr-un singur plan (articulaţ iile
femurală, scapulo-humerală ).
Pentru o apreciere corectă a stării normale sau patologice a unei articulaţii sunt necesare
radiografii bilaterale comparative.
Radiografie la o articulaţie putem aprecia:
- conturul extremităţilor osoase , aspectul suprafeţelor articulare;
- spa ţiul articular , o bandă transparent ă cu înă l ţ ime constantă, de ordinul milimetrilor,
pe toată întinderea. -
Părţile moi articulare (capsula articulară, cartilaje, ligamente, menise ), şi periarticulare
nu sunt vizibile radiografie, î n condiţii normale.
I
4
Osteonecroza aseptică are caracteristică ischemia locală de etiologie diversă. Iniţial osul
afectat nu prezintă o modificare vizibilă radiologie, dar IRM ş i scintigrafia pot detecta
leziunea. în timp, în jurul zonei de necroză apare o zonă de demineralizare şi apoi osteoliză.
Fragmentul osos necrotic este intens opac în contrast cu zona lacunară ce îl înconjoară. In
următoarea etapă de evoluţ ie se produce prăbuşirea zonei afectate, reducerea în dimensiuni
şi creşterea gradului de opacitate, contur neregulat al segmentului scheletic afectat.
Modificări elementare constructive
Osteoscleroza reprezintă hiperproducţia de ţesut osos.
Spongioscleroza reprezintă î ngroşarea traveelor existente şi apariţia de noi travee în
spongioasă ce duc la un aspect de os compact.
Endostoza reprezintă formarea de os la nivelul feţ ii interne a compactei cu îngustarea
canalului medular.
Periostoza reprezintă formarea de os la nivelul periostului . Osteogeneza periostală are
aspecte diferite, dependente de etiologie. î n procesele inflamatorii periostoza are aspectul
unor linii opace fine care dublează conturul osos şi sunt separate de compactă prin linii
transparente .
în tumori aspectul periostozei este de "spiculf osoşi şi pinteni opaci cu dispoziţie oblică
ce se află la limita cu osul normal, triunghiul Codman .
Osificârile heterope sunt reprezentate de osteofite şi sindesmofite .
Aceste forma ţiuni osoase apar la locul de inserţie pe periost al ligamentelor şi capsulei
articulare.
Osteofitul este o formaţiune triunghiulară, opacă, cu structură de os, situată în vecinătatea unei
articulaţii la locul de inserţie a unui ligament, prelungindu-se în afara osului de care aderă.
,
Oedostoza reprezintă creşterea grosimii unui os secundară dezvoltării lente a unui proces
patologic intraosos. Oedostoza are ca rezultat aspectul de os suflat cu o corticală continuă şi
foarte sub ţire, limitată la locul de dezvoltare a unei tumori benigne sau chist.
Scoliostoza reprezintă modificarea axului unui os lung prin încurbare, secundară unor
afecţiuni constituţionale sau dobândite.
S 5
ÂJ
353
I
ui
Aplazia sau agenezia reprezintă absen ţa unei piese scheletice secundar absen ţei modelul
membranos sau cartilaginos al osului sau absenta nucleilor de osificare.
w 9
ă
Hipoplazia unor piese scheletice reprezintă reducerea dimensiunilor acestora apreciat
la momentul când creşterea este terminată, f ără afectarea structurii.
ii
Hiperplazia este dezvoltarea exagerată a unor piese scheletice cu păstrarea integrit ăţ
structurale.
Displazia reprezint ă modificarea formei ş i dimensiunilor pieselor scheletice secundare
osific ării encondrale ş i periostale defectuoase cu alterarea proceselor de tubulaţie şi modelar
e
lichidian intraarticular.
Diminuarea în î nă l ţ ime a spa ţ iului articular ( uniform sau nu) este secundară distracţ
iei
354
NOŢ* IUNI DE PATOLOGIE
Fracturi
Fractura reprezintă o î ntrerupere a continuităţ ii osoase.
Examenul radiologie este esenţial în:
^
9
Fracturile pe os patologic apar î n urma unui traumatism minor sau în lipsa unui trauma-
tism, pe un os fragil, cu rezistenţă scăzută ( boala oaselor de marmură, osteomalacie, tumori
maligne primitive, tumori metastatice ).(Fig.4)
-
-. J Fracturile se pot produce:
- la locul de aplicare al agentului traumatic, fracturi directe;
355
i
*
—
La adulţi fracturile incomplete sunt reprezentate de fisura osoasă , la nivelul diafizelor
apar soluţii de continuitate longitudinale si înfund ă rile osoase, la nivelul epifizelor sau
oaselor plate ale craniului.
/V
- fracturi unice, sau fracturi multiple dacă există mai multe traiecte situate la distanţă
unul de altul, pe acela şi os sau pe oase diferite;
- fracturi cominutive dacă traiectul de fractură prezintă o serie de ramificaţii ce
separă fragmente osoase mici. (Fig.5 ).
- direcţia traiectului de fractură, fracturi transverse, oblice, spiroide, longitudinale.
l
Fi2.5 -Fractură cominutivă radius distal.
Evoluţia fracturilor
9
Vindecarea fracturilor
Osul este singurul ţesut din organism care se vindecă prin formarea unui ţesut identic cu
cel dinaintea producerii fracturii. Căluşul se formează prin procesul de osificare.
Radiologie se descrie:
- că luşul provizoriu , în primele 6 luni de la fractură, opacitate neomogenă, ovalară,
contur neregulat, dimensiuni mari, situată în jurul fragmentelor fracturate;
- că luşul definitiv , după 6 luni de la fractură, opacitate intensă contur regulat, dimensiuni
reduse.(Fig.6)
357
Complica ţiile fracturilor
Majoritatea fracturilor se vindec ă după un interval de 1 -5 luni de la accident, f ăr ă
complica ţii.
Principalele anomalii ale consolidării sunt întârzieri în consolidare, si pseudartroza,
mobilitate anormală, nedureroasă după expirarea timpului maxim necesar consolidă rii.
Radiologie se descrie:
- spaţiu liber între fragmentele fracturate şi absenţa căluşului;
- extremităţile osoase sunt modificate ca formă,lătite sau ascu ţ ite;
- osteoporoza fragmentelor osoase;
- canal medular obliterat prin osteoscleroză;
- fragmente osoase mobile,uneori cu pierderi considerabile de substanţă osoasă.
Uneori poate apare :
- calus hipertrofie, exuberant, căluşul definitiv păstrează un volum neobiş nuit de mare.
- calus vicios, vindecarea fracturii s-a produs cu persistenţa uneia dintre deplasările iniţiale.
In părţile moi vecine traiectului de fractură se pot constata uneori calcificări anormale,
A
Luxatii
9
osoase respective.
358
Luxa ţ ia congenitală a şoldului
Luxaţia congenital ă a şoldului apare ca urmare a unui proces anormal de dezvoltare a
articula ţiei coxo-femurale sau a hemibazinului , în viaţa intrauterină.
Afecţiunea poate fi unilaterală sau bilaterală, mai frecventă la fete.
La copilul în vârst ă de peste 1 an. întâ rzierea mersului şi mersul caracteristic, legă nat,
stabilesc uşor diagnosticul, dar aceasta este o fază prea avansată, în care tratamentul conser-
vator nu rezolvă afec ţiunea decâ t î n rare cazuri .
Diagnosticul în primele 6 luni de viaţă este posibil prin examen radiologie.
î n luxaţia congenitală a şoldului, se constată prezenta nucleul capului femural în cadranul
infero-extern Ombredanne, la copiii care nu au început să mearg ă şi î n cadranul supero-
extern , la copiii care merg.
”
Cadranele Ombredanne sunt realizate de orizontala care trece prin cartilajul în “Y (zona
de unire a celor 3 componente ale hemibazinului respectivjşi de verticala care este tangentă
la conturul extern al sprâncenei cotiloide.
Normal nucleul de osificare a capului femural se proiectează în cadranul infero-intem.
Planul cavităţii cotiloidiene este turtit iar unghiul de î nclina ţie al cotilului este mai
mare de 30 de grade la vârsta de 1 an.
Normal, linia tangentă la planul acetabular realizează cu orizontala care trece prin cartilajul
î n “Y” un unghi de înclinaţie de 34 de grade la naştere şi de 24 de grade la 1 an.
Nucleul de osificare al capului femural de partea luxată apare mai târziu ( normal apare intre
4-6 luni) şi are dimensiuni mai mici.
Femurul de partea luxată este hipoplazic.
întârzierea închiderii sincondrozei ischio-pubiene de partea afectată. Normal, această
sincondroză se închide la 5-6 ani .
î n cazul î n care luxaţia congenitală a şoldului nu este tratată, leziunile avansează,
capul femural se deformeaz ă, se deplasează cranial, ajunge î n fosa iliacă externă, unde se
formează o neoarticulaţie, iar sprânceana cotiloidă dispare.
Osteomielita bacteriană
Osteomielita acută
Osteomielita acut ă reprezintă inflamaţia septică a ţesutului conjunctiv din spongioasa
metafizara, de unde infec ţ ia se propag ă prin canalele Havers şi Wolkman, î n grosimea
corticalei , pî na la periost .
Etiologia este dominată de stafilococul auriu(90% din cazuri ), rar streptococ, pneumococ.
Mecanismul de producere este diseminare hematogenă. sau contiguitate, de la o artrit ă
supurativă sau fracturi deschise.
359
a
1
Sediul obişnuit este metafiza oaselor lungi, cu posibilitate de extensie în diafize, epifize,
spaţii articulare.Afec ţ iunea este monoostică, monotopă ( un embol microbian într-un os),
dar pot fi şi diseminări multiple sincrone sau metacrone ( un focar la două săptămâni î n
acelaşi os sau nu ).
î n primele două săptămâni de evoluţie,deşi simptomele clinice sunt zgomotoase, radio-
logie nu se eviden ţiază modificări scheletice.
IRM si scintigrafia cu PN marcate cu Ga 67 pot detecta zona patologică.
Radiologie , demineralizarea metafizară se recunoaşte la distanţă de 2-3 săptămâni de la
debut.
î n perioada de stare, pe fond de demineralizare apar focare de osteoliză mici, neregulate.
Periostoza este prezentă prin apari ţia de opacităţi liniare fine, iniţial, care în evoluţie ,se
dezvoltă realizând apozi ţii periostale mamelonate, voluminoasele înconjoară osul ca un
manşon. (Fig.7).
-
Fig.8,a -Radiografie gambă - osteomielită acută tibie;b-Radiografie coapsă osteomielită cronică
acutizată femuros deformat, endostoză. periostoză, geode cu sechestre
Forme particulare
Abcesul central Brodie
Localizarea este la nivelul metafizelor fertile, î n special extremitatea superioară a tibiei.
Aspectul radiologie este de geodă ovală, înconjurată de inel de scleroză periferic, f ără
o sechestru, f ără reacţie periostală ( dacă se apropie de corticală poate determina reacţie
periostală moderată). (Fig.9).
Osteomielită sugarului
Localizarea este frecventă la nivelul articulaţiei coxo-femurale, cu afectare dominantă
metafizo-epifizară sau metafizo-diafizară . Prima variantă se caracterizează prin leziuni
distractive importante si afectare concomitentă articulară.
Distracţia articulară duce la luxatie coxo-femurală.
> 5
m *
361
1
"
Osteomielita bipolară
Sunt afectate simultan cele două metafize ale unui os lung cu sechestrarea î ntregii diafize.
Osteomielita oaselor plate are caracteristic prezenta de sechestre mici şi absenţa periostozei .
Osteomielita vertebrală
Localizare este frecventă la nivelul coloanei dorsale şi lombare, rar cervical .
Infecţ ia poate fi la nivelul discului intervertebral, în zona centrală a corpului vertebral,
rar în arcul posterior.
Radiologie se constată:
- îngustarea discului intervertebral
- leziuni distructive ale platourilor vertebrale
- condensare osoasă în jurul leziunii
- reconstrucţie osoasă, osteofite voluminoase
y
- rareori apare abcesul paravertebral, în a doua săptămână de evoluţie, sub forma unei
opacităţ i fuziforme.
Procesul de vindecare constă în apari ţia blocurilor vertebrale. j,
Osteomielita cu sediul central, î n plin corp vertebral care î n evoluţie duce la prăbuşirea
corpului vertebral , conduce la cifoze şi scolioze importante.
362
§
Formele periostice, duc la ştergerea trabeculaţiei vertebrale, rezultând un contur neregulat
al vertebrei, mai dens decât al vertebrelor vecine.
Osteomielita cu sediul în arcul posterior al vertebrei este o formă gravă prin posibilitatea
afectării cordonului medular.
Osteoartrita tuberculoasă
Tuberculoza osteoarticulară este de obicei secundară unei tuberculoze pulmonare, î n urma
diseminării hematogene.
Este cea mai frecventă formă de tuberculoza extrapulmonara.
Tuberculoza osteoarticulară reprezint ă o reactivare a bacilului Koch î n sinoviala
articulaţiilor mari, întâlnită la adolescenţi si adulţi.
Obişnuit tuberculoza afectează o singură articula ţie. Localizările cele mai frecvente sunt
la nivelul coloanei vertebrale, articula ţiile coxo-femural ă, genunchi, articulaţia scapulo-
hu-
meral ă, tibio-tarsiană.
Fig. 11 -Tuberculoză coloana lombară - leziuni osteolitice corpi vertebrali, îngustarea spaţiului articular.
364
I
I
rr”\
365
Tuberculoza articulaţiei genunchiului, „tumora albă de genunchi
44
Fig. 15 -Radiografie genunchi - tuberculoză genunchi: tumora aibă de genunchi, cazeum calci
ficat ,
Sifilis osos
Sifilisul osos reprezintă inflamaţia luetică a ţesutului conjunctiv intraosos, ce se mani -
festă prin modificări ale formei, dimensiunii şi structurii oaselor.
Aspectul radiologie este diferit în func ţie de modul de producere al infecţiei luetice,
sifilis osos congenital, sau sifilis osos dobândit , precum şi de momentul apari ţiei leziunilor,
sifilisul osos congenital precoce ş i sifilisul osos congenital tardiv.
366
Periostita sifilitică se recunoaşte prin imagini liniare calcare, care dedublează compacta
osului, la nivelul întregii diafize, frecvent la nivelul femurului, tibiei. Osul afectat are
dimensiuni sporite.
Osteomielita sifilitică:
- forma rarefiantă cu zone de osteoliză bine delimitate, ce apar în special la nivelul
conturului intern, superior al tibiei, în dreptul zonei metafizare;
- forma condensantă cu osteoscleroză în regiunea diafizo-epifizară, determinând îngroşarea
cu deformarea osului la acest nivel.
Dactilita afectează oasele scurte, falange, metacarpiene, metatarsiene ş i presupune
ă
modificări de formă, dimensiuni şi structură: „oase suflate", creşterea în grosime, osteoporoz
difuză si osteoliză.
5
NECROZE ASEPTICE
Sunt procese necrotice ale osului prin devitalizarea consecutivă ischemiei locale metafizare
,
I
n
368
I
După 2 ani de evolu ţie, î ncepe procesul de reconstrucţie, dar capul şi colul femural rămâ n
deformate, avâ nd drept consecin ţă tulburări mecanice care în evoluţ ie duc la anchiloze,
subluxaţii, coxartroză. (Fig.18).
Fig.18-Radiografie articula ţie coxofemurală, sechele necroză aseptică cap femural subluxat cu distrucţie
parţială.
Această afec ţ iune poate fi î nt â lnită şi la copil, determinâ nd modificări la nivelul nucleului
femural ( structură, formă, pozi ţie), ajungându-se până la luxaţie prin şold displazic.
Vertebra plană Calve afectează un corp vertebral, lombar sau toracal inferior, urmare a
necrozei aseptice.
Corpul vertebral este aplatizat, se reduce la o bandă opacă, cu spaţiul discal normal .
OSTEORADIONECROZA
Tratamentul prin radioterapie al neoplaziilor se poate complica cu leziuni osoase,
manifestate prin modificări de ordin variabil, de la simpla osteoporoză , până la fractură .
369
I
1
OSTEOPATH DISMETABOLICE
Afecţ iunile din această categorie sunt secundare unor caren ţe vitaminice, au manifestări i
Osteoporoza este cea mai frecventă afecţiune metabolică a scheletului caracterizată prin
scăderea masei osului normal mineralizat.
Forma generalizată, comun ă, primară apare la femei la menopauză, dar poate fi asociată
cu boli endocrine diverse: hiperparatiroidism, boala Cushing, acromegalie, hipertiroidie,
diabet, etc.
Deşi afecţiunea este generalizată, manifestarea dominantă este la nivelul scheletului axial.
Absorbţ iometria dual -photon şi single-photon sunt metode de cuantificare cantitativă a
gradului de osteoporoză.
Modificările radiologice apar după ce 30-50% din conţinutul mineral este pierdut.
Vertebrele au o importantă rarefiere şi subţ iere a traveelor spongioasei, cea ce face ca
traveele verticale să fie mai evidente, iar platourile să fie prin contrast, mai opace. Ulterior
vertebrele se deformează, au aspect cuneiform la nivel toracal, determinând cifoza şi biconcav,
6 5
vertebra de peşte ” , la nivel lombar. (Fig. 19).
Oasele lungi au corticala subţ ire, dar nu sunt deformate.
Craniul are aspect poros, bazinul prezintă deasemeni o importantă diminuare a densităţii
structurii osoase.
370
I
Fracturile secundare scăderii rezistenţei mecanice, apar la colul femural, platoul tibial, pelvis.
Rahitismul precoce , instalat între lunile 6-24 de la naştere, se manifestă prin modificări
de formă si structură ale oaselor în creştere.
> »
371
I
Extremităţ ile oaselor lungi au aspect de cupă. Oasele craniului sunt papiracee, fontanelele
î ntârzie să se închidă. (Fig20).
Modific ările de formă constau în încurbarea oaselor lungi şi turtirea oaselor plate.
372
La adult hormonul somatotrop stimulează osteogeneza periostală şi proliferarea ţesutului
fibro-conjunctiv.
Acromegalia produce numeroase modific ări la nivelul scheletului .
Craniul prezint ă î ngro ş area bol ţ ii , hipertrofia protuberan ţei occipitale externe,
hiperpneumatizarea sinusurilor, deschiderea unghiului mandibular, prognatism, proeminenţa
oaselor feţii. (Fig.21 ).
Oasele lungi au corticală îngroşata şi canale medulare largi, prin stimularea rezorbţiei
osoase. Falanga ungheală are aspect de „ancoră“. ( Fig.22).
Hipopituitarismul
Sc ăderea secre ţ iei de hormon somatotrop produce la copil nanism propor ţ ionat,
osteoporoză, î ntâ rzierea apariţiei nucleilor de osificare şi închiderea tardivă a cartilajelor de
creştere.
s
Osteopatii tiroidiene
Insuficien ţa tiroidiană, hipotiroidismul şi mixedemul se produc prin deficit de hormoni
tiroidieni. La sugar insuficienţa tiroidiană produce cretinism, iar la copil mixedem.
Radiologie se evidenţ iază disgenezia epifizară la nivelul capului femural, humeral,
calcaneu, astragal. Fragmentarea nucleului epifizar se asociază cu creşterea opacităţ ii
metalizare şi benzi de osteocondensare diafizare la oasele lungi.
Scheletul neuro si viscerocraniului este densificat, fontanelele se î nchid târziu, dentitia
este î ntârziată.
Corpii vertebrali au aspect ovoidal, persistă şanţul vascular anterior, spaţiile discale sunt
lărgite şi apare cifoza.
Hipertiroidismul
Secreţia crescută de hormoni tiroidieni produce accelerarea maturării scheletice la copil
şi osteoporoză la adult.
Osteopatii paratiroidiene
Hiperparatiroidismul secundar prezenţei unui adenom paratiroidian prezintă manifestă ri
specifice scheletice cunoscute ca osteita fibrochistică generalizată Recklinghausen.
Această afecţ iune se încadrează î n distrofii osoase şi este tratată la acest capitol.
Leziunea paratiroidiană se evidenţiază prin ultrasonografie, CT, IRM, scintigrafie.
374
DISTROFII OSOASE
Distrofiile osoase sunt afec ţiuni ale scheletului care au o etiologie foarte variată, iar
leziunile anatomo-radiologice de tip osteolitic sau osteosclerotic sunt unice, multiple sau
generalizate.
Tibia este incurbată anterior, î ngroşată, cu multiple fisuri la nivelul crestei tibiale.
Bazinul are leziuni dominant osteosclerotice. este deformat prin îngroşarea neuniformă a
segmentelor sale.
W
376
lor cu celule
Numeroase imagini de osteoliză, expresie a pseudochisturilor şi pseudotumori
gigante, apar la nivelul diafizelor oaselor lungi şi la nivelul craniului.( Fig.26
)
377
Fig.28 -Radiografie braţ -scoliostoză humerus secundară consolidării vicioase a unei fracturi pe os
patologic( tumora cu celule gigante).
TUMORI BENIGNE
- frecven ţa 1 -3% din patologia osteoarticulară;
- formate din celule mature, diferen ţiate;
- evoluţie lentă ce duce la dislocarea si î nlocuirea elementelor osului în care se dezvoltă,
f ără infiltrarea acestora;
- nu produc metastaze;
- nu recidivează după ablaţia chirurgicală.
1. Tumori osteoformatoare.
Osteomul este o tumoră benignă rară, formată din ţesut osos matur cu sediul scheletul
masivului facial şi bolta craniană. (Fig.29).
Radiologie are aspect de structura densă, frecvent de tip os compact, rar spongios, cu
limită netă. creştere lentă şi semne de atrofie prin presiune la nivelul oaselor vecine.
n nQ
J /O
Osteom osteoid are sediul la nivelul oaselor lungi, în corticala diafizei sau în epifiză.
Radiologie prezintă o zonă de osteoliză, determinată de ţesut conjunctiv tânăr ce formează
nidusul ( 10 mm), înconjurată de un inel de osteoscleroză şi periostoză importantă ce duce
uneori la îngroşarea circumscrisă a osului şi acoperă imaginea nidusului. (Fig .30).
Osteomul osteoid este de obicei o tumoră solitară ce apare la tineri şi determină dureri
locale, nocturne.
Osteoblastomul benign este o tumoră voluminoasă asemănătoare cu osteomul osteoid cu
sediu în oasele tubulare mici si arcurile vertebrale.
5
2 . Tumori vasculare
Hemangiomul format prin proliferarea capilarelor şi arteriolelor din ţesut medular sau
din periost, este o structură cu aspect de burete plin de cavităţi ce conţin sâ nge. Sediul
obişnuit este corpul vertebral şi scheletul neurocraniului.
Radiologie corpul vertebral prezintă modificări de structură şi formă.
Spongioasa are aspect porotic cu zone largi lacunare şi trabecule verticale groase, conturul
este convex, rar se produce tasarea vertebrei. (Fig.31).
379
Hemangiomul la nivelul oaselor plate(frontal, parietal) are aspectul de rozetă.
Tumora glomică se dezvoltă la nivelul falangei ungheale, este formată din capilare care
produc o imagine lacunară cu suflarea corticalei.
3.Tumori cartilaginoase
Condromul format din ţesut cartilaginos adult, se poate dezvolta în interiorul osului,
encondrom sau î n exterior, eccondrom.
Eccondromul se dezvoltă subperiostal, are o limită periferică formată din lizereu opac
fin. La locul de inserţie exercită o presiune asupra corticalei ce duce la subţ ierea acesteia
f ără întreruperea conturului, atrofie prin presiune şi oedostoză.
Encondromul se dezvoltă dominant la nivelul oaselor tubulare mici în metafize
Radiologie aspectul este de lacună rotundă sau ovalară lipsită de structură, cu limite nete.
î n evoluţie pot apare calcificări intratumorale sub forma unor opacităţi interne, neregulate.
Dezvoltarea spre periferia osului produce atrofie prin presiune a corticalei sau compactei şi
deformare prin suflare a segmentului scheletic afectat.
Condromatoza multiplă (boala Ollier) se caracterizează prin leziuni multiple adesea
simetrice, predominant la extremităţ i , dar şi la nivelul oaselor bazinului, vertebre coaste,
stern, mandibulă. (Fig.32).
4. Tumori conjunctive
Fibromul este o tumoră benignă, obişnuit unică, cu sediul în metafiza oaselor lungi,
mandibulă, os frontal, coaste. Radiologie are aspect de lacună rotundă sau ovalară, unică sau
multiloculată, limitată de un inel de osteoscleroză . (Fig.34).
381
5. Tumori benigne fibrohistiocitare
Tumora cu mieloplaxe este o forma ţ iune benignă ce se poate maligmza.
Sediul este epifizar, femur, tibie, radius, cubitus, aproape de genunchi şi departe de cot,
deci î n vecinătatea cartilajelor fertile. (Fig.35)
Radiologie are aspect de lacună voluminoasă cu numeroase septuri ( bule de săpun ) contur
multilobulat, corticala epifizară este suflată, mult subţiată. Dispariţ ia septurilor, distrucţia
corticalei, invazia părţilor moi sunt semne de malignizare.
Chordoma este o tumoră cu origine î n notocord si localizare sacro-coccigiană sau sfeno-
occipitală. Radiologie prezintă zone largi de osteoliză cu sau tară calcificări amorfe periferice
si distructia corticalei. Pentru diagnostic sunt necesare CT si IRM.
9 9 *
382
Fig.36 -Tomografie plană picior - chist osos esenţial calcaneu. Tumori maligne.
TUMORI MALIGNE
Osteosarcomul. cea mai frecventă tumoră malignă după mielomul multiplu, are sediul
metafizar la nivelul femurului, tibiei, humemsului, peroneului, scheletului bazinului ,
383
M
385
Fig. 41 -Radiografie gambă -sarcom parostal tibie.
Fig. 42. a -Radiografie coapsă -condrosarcom femurproximal; b -IRM ,sec ţiune axială TI ,
T2, condrosarcom femur extensia în părţile moi
Osteocondrosarcomul este o tumoră exuberantă care î nconjoară epifiza şi prezintă
structuri calcare neregulate, intens opace şi travee cu orientare anarhic ă.
386
Tumora are frecvenţa maximă la bă rba ţ i grupa de vârsta 30-50 ani.
Sediul leziunilor este zona metafizo-epifizară a oaselor lungi şi oase plate, craniu, stern,
bazin.
Radiologie tumora are zone de osteoliză întinsă cu travee de aspect sclerotic şi dispoziţie
neregulată, cu aspect de reţea cu ochiuri largi. Apozi ţia periostală este discretă şi duce la o
îngroşare neregulată a osului. Evoluţia este lentă, metastazele sunt rare. (Fig.43).
387
Leziunea caracteristică este osteoliza diafizară cu mici zone lacunare ce confluează şi
determină lărgirea canalului medular.
Osteoliza diafizară poate fi singura modalitate de exprimare a tumorii Ewing.
Mielomul multiplu
Mielomul multiplu rezultă din proliferarea plasmocitelor medulare.
Este tumora cea mai frecventă a osului.
Leziunile scheletice sunt zone de osteoliză rotunde sau ovalare de 2-3 mm pâ nă la 1-2
cm, lacune omogene cu limita netă, prezente în structura osoasă normală.
în scurt timp apar focare noi de osteoliză î n teritoriul normal şi se măresc cele existente.
(Fig.45).
Leziunile sunt dominante la osul frontal, parietal, mandibulă, coloana vertebrală, coaste
şi oase lungi. Coloana vertebral ă se deformează prin pră buş irea corpilor vertebrali ce au
numeroase leziuni osteolitice. La nivelul oaselor lungi leziunile periferice în corticală sau
compactă pot întrerupe conturul f ă ră reacţ ie periostală. (Fig.46).
Mielomul multiplu afectează frecvent persoane î ntre 40 şi 70 ani, modificările scheletice
se însoţesc de un sindrom biologic caracteristic, creşterea proteinelor serice, prezenţa în
urină a proteinelor Bence-Jones, etc.
Plasmocitomul solitar este o tumoră rară, prezentă la persoane sub 40 ani, localizată la
coloana vertebrală, bazin sau oase lungi.
Leziunea osteolitică voluminoasă rămâ ne solitară 1-2 ani, apoi apar leziuni scheletice
multiple.
Plasmocitomul solitar este o etapă î n cursul dezvoltării formei generalizate.
Deci iniţial mielomul multiplu este o tumoră monoostică care metastazează curâ nd î n
resUil scheletului şi î n alte organe.
388
a
30 389
!
Aspectul radiologie este de zone opace insulare contur şters, difuz, imprecis ş i tendinţa la
confluare. Condensarea difuză cu aspect de “os de marmoră este specifică metastazelor cu
"
U
origine cancer de prostat ă. ( Fig .48).
am
DISPLAZH OSOASE
rale
Displaziile sunt stări morfologice ale oaselor, rezultat al osificării defectuase encond
şi periostale ce duc la modificări de formă şi dimensiuni ale pieselor scheletice
.
deficitare
Acondroplazia este caracterizată de nanism micromelic, rezultat al dezvoltării
a segmentelor scheletice cu origine cârtilaginoasă.
Oasele lungi au diafize scurte, epifize voluminoase. (Fig.49), ( Fig.50).
391
J
-
Fig.50 Radiografie bazin - coxa vara, col femural scurt, tuberozităţi voluminoase.
Cartilajul de creştere distal femural are aspect de accent circumflex. Colul femural este
scurt, condilii asimetrici, coxa vara şi genu valgum sunt specifice. (Fig.51 ).
'• j
392
—
t
frontale şi parietale
Craniul, format din tipare membranoase, are dimensiuni mari, bose
ngustarea bazei craniului,
voluminoase cu amprente digitale, nas deprimat, „în şa“, prin î
masiv facial puţin dezvoltat.
.
Vertebrele au aspect cuneiform, determinând cifoscolioza şi hiperlordoza
re electiv ă a
Discondrosteoza determin ă nanism micromelic moderat, cu afecta
antebraţelor, mâinilor şi gambelor.
, carp, metacarp,
Radiologie se constată scurtarea segmentelor scheletice tibie, peroneu
ă î ntre radius şi cubitus,
radius şi cubitus. Carpul are forma ogivală, semilunarul se inser
radial este atrofiat, f ără cupă .
cubitusul este luxat posterior, radiusul este încurbat iar capul
393
I
-v
'
394
prin
Boala exostozelor multiple Ombredanne este o boală congenitală caracterizată
prezen ţa de exostoze cu aspect sesil sau pediculat la nivelul oaselor lungi şi bazin.
Rezultat al migrării parţiale sub periost a cartilajului de creştere, exostozele au o osificare
normal ă, direcţia de dezvoltare fiind diferită. Oasele afectate au o lungime redusă si frecvent
scoliostoză.
Condromatoza este rezultat al migrării unor fragmente din cartilajul de creştere în interioru
l
diafizei. (Fig.56).
ă tardivă
Fig.56 -Radiografie mâini -boala Ollier, condromatoza multiplă. Osteogeneza imperfect
DISPLAZH PERIOSTALE
Aceste displazii sunt rezultat al tulbură rii mecanismului de creştere periostală. Oasele
de
lunei au lungime normală, dar diafizele sunt subţiri cu mineralizare scăzută, deficit
cu
> adaptare mecanică, scoliostoză şi multiple fracturi .
*
larg. Diafizele oaselor lungi sunt încurbate, numeroase că luşuri ş i fracturi sunt prezente
.
\
395
IV
Fig.57 -Radiografie torace detaliu, boală Lobstein. coaste subţiri, cu poziţie oblic descendentă.
396
T ~)
progresivă.
segmentelor
Fig.60 Radiografie torace , detaliu, boala Albers-Schonberg, aspect de marmoră al tuturor
scheletice.
Fig.61 -Radiografie bazin, detaliu, boala Albers- Schonberg aspect caracteristic os iliac.
397
Oasele iliace au benzi opace arciforme separate de benzi transparente, paralele cu creastă
iliacă.
Corpii vertebrali au aspect de „sandwich“ cu două zone opace dense spre platouri şi o
zonă centrală cu structură normală. (Fig.62).
398
B
I
radiologie se
Meloreostoza se caracterizează prin zone de endostoză localizată care
diafizare la
recunosc prin opacităţi în bandă situate în lungul marginii interne a compactei
nivelul oaselor lungi .
lat în
Osteopoikilia se caracterizează prin insule de osteoscleroză diseminate neregu
spongioasa oaselor mici la mâini, picioare şi în epifizele oaselor lungi.
ARTRITE CRONICE
Artrita reumatoidă
iune articula r ă inflam
fc-
atorie cronică, progresivă, în pusee,
Artrita reumatoid ă este o afec ţ
manifestată prin leziuni distructive la nivelul articula ţiilor sinoviale.
Modificările sunt simetrice, predomină la articulaţiile mici ale mâinii
, piciorului, cot
-axoidiană şi
genunchi, gleznă, articula ţ ia scapulo-humerală, apoi articulaţia atlanto
interapofizarele coloanei vertebrale cervicale.
Afecţiunea este dominantă la sexul feminin ş i debutează î n jurul vârstei de -
35 55 de ani.
Alături de predispoziţia genetică sunt prezente modificări imunologice.
acute, asociată
Modificările ini ţiale la nivelul membranei sinoviale, sub forma sinovitei
cu edem al părţile moi se combină cu distracţia cartilajului, prin proliferarea ţ
esutului sinovial
inflamat.
zona de inserţie
Distrucţia cartilajului de acoperire duce la eroziuni osoase marginale în
a capsulei, simetric, la ambele oase care formează articulaţia. Aceste eroziun
i apar la 1-2 ani
de la debutul clinic. Eroziunile sunt urmate de distrucţia osului subcon
dral, cu apari ţia de
geode mici, f ără
în stadii avansate capsula se retractă şi duce la deformări, subluxaţii, anchiloză fibroasă
si osoasa.
Modificările inflamatorii ini ţiale pot fi evidenţate prin ultrasonografie.
î n perioada de stare radiografie se apreciază gravitatea leziunilor şi caracterul evolutiv.
aţia atlanto-
CT şi IRM sunt importante pentru diagnosticul afectării coloanei cervicale, sublux
axială si a articulaţiilor mari.
Radiografie se constată demineralizare epifizară, eroziuni minime, de
suprafaţă, ale
ra scafoidului.
corticalei, la stiloida cubitală, metacarpiene şTfalânge, lacunemici în structu
: osteoporoză
Modificările la nivelul articula ţiilor mici, interfalangiene, carpiene sunt
lar; chisturi,
” în bandă ” sau cu caracter difuz, omogen, bilateral l ă rgirea spa ţiului articu
microgeode subchondrale epifizare. ( Fig.64).
în evoluţie se accentuează osteoporoza, se produce îngustarea spaţiilor articulare; apar
subluxaţii falangiene si dezaxări.
9 w7
399
1
Alte articula ţii (cot, umăr, genunchi, şold) sunt sediul unor modifică ri identice cu cele
descrise anterior.
Afectarea coloanei vertebrale se produce la nivel cervical . Subluxaţia atlanto- axială,
eroziunea şi fractura odontoidei, subluxa ţ ii C3-C 4,C 4-C5, sunt leziuni caracteristice artritei
reumatoide.
Leziunile viscerale sunt vasculite, miocardita. peritardita, alveolita fibrozantă, pleurezie,
miozita nodulară.
400
8
Spondilita anchilozantă |
, bilat-
Boală reumatismală inflamatorie cronică care afectează articula ţiile sacro iliace
i ,
-
la nivelul
eral, simetric şi coloana vertebrală. La nivelul coloanei vertebrale modificările sunt
ligamentare
joncţiunii disco-vertebrale, articulaţii interapofizare, costo-vertebrale, inserţii
posterioare, inserţii tenoligamentare extraspinale.
Frecvenţa maximă este la sex masculin, grupa de vârstă 20-40 ani.
membrelor,
Debutul este insidios la nivelul articulaţiei sacro-iliace şi articulaţiile proximale ale
ă.
asociate uneori cu irita, uretrită sterila, bloc a-v grad I, aortita cu insuficientă aortic
,CT şi
Modificările precoce de sacroileita bilaterală, simetrică se evidenţiază prin IRM
scintigrafie. La distanţă de momentul debutului apar modificări radiografice.
Radiologie se constată:
osteoporoză periarticulară, lipsa conturului precis, eroziuni superficiale ş
ffalsadărgire a
^
interliniului articular;
ă, sau triunghi
- osteoscleroză subcondrală pe ambele versante articulare, cu aspect de band
^
de scleroză pe partea iliacă;
anchiloză sacroiliacă. (Fig.66).
Alte articulaţii care pot fi afectate sunt articula ţia temporo-mandibulară, coxo-femurală,
scapulo-humerală, genunchi. Frecvent apar pinteni calcaneeni . (Fig.68).
Artroze
Artrozele sunt modifică ri degenerative, produse obi şnuit de factori mecanici locali.care
afectează cartilajele articulare şi osul subcondral .
Micşorarea neuniform ă a î n ă l ţimii spa ţiului articular este secundar ă distrac ţ iei
componentelor articulare care nu au o absorbţ ie suficientă de raze X, deci nu relizează o
'
>
404
1
'
nte cu mobilitate
Este afectată mai frecvent coloana vertebrală cervicală şi lombară, segme
mare, iar dintre ele mai invalidantă este spondiloza lombară.
Radiologie se constată:
- îngustarea simetrică sau asimetrică a interliniului articular;
- condensarea platourilor vertebrale;
- osteoporoza corpilor vertebrali;
urilor
- osteofite marginale antero-laterale si posterioare, care determină îngustări ale gă
de conjugare, cu fenomene neurologice;
- scolioze, hiperlordoze, cifoze;
- spondilolistezis.
, hiperostoza difuză
Formele particulare de spondiloză sunt spondiloza post-traumatică
Forestier.
rali T 10-L 3, unde
Spondiloza post-traumatică, este dominanta la nivelul corpilor verteb
ral, cu cifoză secundară.
iniţial se observă osteoporoză, apoi tasare cuneiformă a corpului verteb
osificarea ligamentului
Hiperostoza difuză idiopatică, boala Forestier, este caracterizată de
rea cu excrescenţe
longitudinal anterior la cel puţin patru corpi vertebrali contigui şi asocie
, ă toate vertebrele cu
osoase la nivelul marginilor vertebrale. Osteofitele ce se unesc leag
excepţie CI - C 2, rezult â nd o coloan ă rigidă, cu cifoză.
405
normale.
Boala afectează în special bărba ţii, la 40-50 ani. av ând articulaţiile sacro- iliace
Coxartroza poate afecta articulaţii indemne, la 40-50 ani, sau articulaţ ii care
au suferit
nu.
Gonartroza ,artroza genunchiului, poate apare pe articulaţiile indemne sau
Radiologie se constată:
- osteofite la nivelul articulaţiei femuro-patelare, la marginea superioară;
- î ngustarea interliniului articular tibio-femural ;
- condensarea platourilor articulare tibio-femurale;
- platourile articulare devin plate sau chiar cu ancoşe;
).
- osteofite marginale la nivelul condililor femurali şi platourilor tibiale. ( Fig.72
406
I
Fig. 72 -Radiografie genunchi -gonartroză.
ARTROPATH METABOLICE
Guta
Hiperuricemia primară sau secundară, determină depuneri anormale de cristale de uraţ i
î n ţesutul osos, ţesuturi moi articulare, periarticulare, şi subcutanat.
-i Guta se înt îlneşte mai frecvent ia bărba ţi după 40 de ani.
Modificarea specifică, toful gutos, este prezentă î n ţesuturi moi şi în os.
Radiologie, toful gutos în părţile moi este o opacitate rotundă, omogenă, f ă ră structură,
situată la nivelul urechii, articulaţ iei cotului, degete, pumn, degete picior, tendonul Achile.
Tof î i intraosoşi, sunt situaţi în ţesut osos subcondral, dau imagini lacunare delimitate de un
lizereu opac fin . Câ nd tofii sunt situa ţ i periferic, imaginea lor realizează denivelă ri
mici,circulare . ( Fig.73).
Prezenţa tofilor î n os, central sau periferic, se asociază cu pensarea spaţiului articular. La
v - 7
periferia eroziunilor osului subcondral se dezvoltă spiculi osoşi .
407
o
408
m
Spondiloliza reprezintă î ntreruperea unilaterală sau bilaterală a istmului.
Sindromul Klippel-Feil este o disgenezie vertebrală complexă, obişnuit prezentă în zona
cervicală şi toracală,ce cuprinde blocuri vertebrale, hemivertebre, despicături ale arcurilor,
malformaţii costale.
Despicătura sagitală este secundară absenţei suturii mediene a celor doi nudei de osificare
laterali, din care se formează corpul vertebral . Hemivertebrele au aspect cuneiform,sunt
separate de un sept membranos, sau se unesc prin vârfuri şi oferă aspect de fluture corpului
vertebral.
Hemivertebra, dezvoltarea unui singur nucleu de osificare lateral,cu absenţa nucleului
pereche,poate interesa unul sau mai mulţi corpi vertebrali. Malformaţia determină modificări
importante de ax ale coloanei, cifoze, scolioze.
mm
409
n
3
Uneori hernia la nivel anterior produce dislocarea unei porţiuni din creasta osoasă mar-
ginală cu aspect de fractură . (Fig.75 ). Triada Barr formată din micşorarea înă l ţ imii spaţ iului
intervertebral, reducerea lordozei , scolioza , reprezint ă traducerea radiologic ă a herniei
posterioare.
Spaţ iul articular îşi diminuă î nă l ţ imea, platourile vertebrale au contur dens, neregulat, V
410
asociată cu degenerarea discului . (Fig.77).
-•
412 f
i
Bibliografie
( 413
22. Huda W, Stone R . Review of Radiologie Physics, Ed. Williams & Wilkins, 1995.
23. Lamarque J .L., Pujol J., Rouanet J .R , Mourou M.Y., Tomodensitometrie Retro-Peritoneale et
Pelvienne, Ed.Sauramps Medical , 1990.
24. Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ , Heiiten JR Computed Body Tomography wiîh MRI
Correlation, ed. a IlI-a. Ed. Lippincott- Williams & Wilkins, 1998.
25 . Lunderquist A., Petterson H., Gastrointestinaland UrogenitalRadiology, Nicer Series, 1991.
26. Margulis A.R., Burhenne H.J., PracticaiAlimentary TractRadiology, Ed .Mosby Year Book,
1993.
27. McGahan JP, Goldberg B. Diagnostic Ultrasound. Ed. Lippincott-Raven, 1997.
28 . Morcos S.K., Thomsen H.S., Webb J.A., Prevention of Generalized Reactions to Contrast Media:
AConsensus Report and Guidelines, Eur Radiol.2001, 11: 1720-1728.
29. Negru D., Diagnostic Radiology and Imaging for Medical Students, Ed.Cantes, Iaşi, 2002.
30. Pană I., Nicolina Rovenţ a, Vlă dă reanu M . , Mihă iţă I - Radiologie, Vol .I. Editura Didactică şi
,
414