Sunteți pe pagina 1din 424

Cuprins

Cuprins

! /

i $
DRAGOŞ NEGRU
î
\

i
i
1
P
l
7,

3
5!

RADIOLOGIE
l

%-
HA
' fi
şi
IMAGISTICĂ MEDICALĂ
VV

&:

Kf:
S-
f
t-
t
V
fi

—- î
1
A.

I4 CO-AUTORI:
-
1
.

!
b TAMARA BOSTACA CORINA URSULESCU
I s

I VASILE FOTEA LILIANA MOIS1I


£
5.
IRINAJARI RADU REUŢ
$ .
* MANUELA URSARU
4

1
=
- •

EDITURA „GR.T.POPA” UMF


IAŞI 2007

4
Descrierea CIP a Bibliotecii Na ţionale a Rom â niei
*

Radiologie ş i imagistică medical ă / sub redacţ ia: Drago ş Negru -


Iaşi: Editura Gr. T. Popa, 2007.
Biblioar.
ISBN 978-973-7682-19-2

I. Negru, Dragoş (coord.)

616-073.7

Referen ţi ştiinţifici:
Prof. dr. Şerban Alexandru Georgescu - U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti
Prof. dr. Carol Stanciu - U.M.F. „Gr. T. Popa” Iaşi

Tehnoredactare computerizată şi copertă: Cătălin Şoldan

^ cLituui/
^ ofza/

Universitatea de Medicină ş i Farmacie Iaşi
Str. Universităţii nr. 16
9

Toate drepturile asupra acestei lucrări apar ţ in autorului ş i Editurii , , Gr . T. Popa " la i. Nici
ş o
parte din acest volum nu poate fi copiată sau transmisă prin nici un mijloc,
electronic sau
mecanic , inclusiv fotocopiere , fă ră permisiunea scrisă din partea autorului sau a editurii..

Tiparul executat la Tipografia Universităţii de Medicină şi Farmacie "Gr. T. Popa " Iaş i
~
str . Uni versităţ ii nr . 16 cod . 7001 15. Tel . 0232 267798 int . 231, Fax 0232
21 1820
1

CUVÂNT ÎNAINTE
.
Solicitarea Dlui. Conf. Dr. Dragoş Negru de a citi „Radiologie şi Imagistică Medicală"
şi a-mi expune un punct de vedere asupra cărţii intr-un scurt preambul, m -a onorat, mi-a
f ăcut mare plăcere şi mi-a evocat anii tinereţii.
Istoriceşte vorbind Radiologia ieşeană a jucat totdeauna un rol de leader al specialităţii
în România.
i
î n ceea ce priveşte cărţile de învăţătură, laşul, prin regretatul Prof. Dr. Gh. Chişleag a
produs unul dintre cele mai bune manuale de Radiologie ale secolului precedent.
::

Locul unei asemenea cărţi în economia î nvăţăturii meseriei de Radiolog era unul foarte
important în anii 60-70 întrucât umplea un mare gol de informare, în condiţiile absenţei
totale a dreptului şi a modalităţilor de acces la informa ţia externă.
De comunism si obscurantismul său am aparent scăpat, iar vremurile noi impun abordarea
scrierii de cărţi de medicină complet altfel. î n condi ţiile actuale când suntem î necaţi de
cantitatea de informaţii şi când diversitatea opiniilor este atât de mare, este necesară un pic
de ordine. Fluviul de informaţii reprezentat de internet unde poţi afla oricând, orice despre
ce te interesează, au darul să te zăpăcească, amncându-te într-o stare de incertitudine care
poate merge până la haos. Când eşti tânăr eşti şi mai vulnerabil, căci crezi mult mai uşor
orice şi nu ştii să alegi ce este important. Ai nevoie de un mentor, de cineva care să-ţi indice
ce şi de ce trebuie să cunoşti şi să stochezi . Ai nevoie de noţiunile de bază, de normal, de
semiologie, pe care ulterior să-ţi construieşti edificiul cât mai fortificat al unui profesionalism
i cât mai înalt.
r
i
i
. Asemenea literatură lipseşte în România unde toţi suntem mari, dar nu mai are cine „ne
trage ciubotele". „ *“
4
Cartea „Radiologie şi Imagistică Medicală’ ce va apare sub supravegherea Dlui.
"

i
%
j Conf.Dragoş Negru umple un asemenea gol, în buna tradi ţie a şcolii ieşene de Radiologie.
1 Radiologia Spitalului „Sf ântul Spiridon" din Iaşi unde îşi are sediul Clinica de Radiologie
î:
i a Universităţii „ Gr.T.Popa" este un colectiv tânăr ca vârstă biologică, dar matur în gândire,
I sudat şi desăvârşit în condiţii particulare. Este un colectiv cu o producţie ştiinţifică notabilă
:
atât cantitativ cât şi calitativ. „Radiologie şi Imagistică Medicală" , este un produs colectiv,
i. )

dar de o unitate remarcabilă ca stil şi fond de noţiuni, pe care i-a imprimat-o coordonatorul
ei Conf. Dragoş Negru. Este ceea ce se numeşte o CARTE DE BAZĂ.

f
\

;
O citeşti uşor şi cu interes la orice vârstă, pentru că e scrisă simplu şi inteligibil. Materialul
este sistematizat şi ordonat firesc, în funcţie de importan ţa noţiunilor expuse. Acestea din
urmă sunt actualizate 2007, un accent particular punându-se pe valoarea tehnicilor imagistice
şi abordând succint pentru informarea generală tehnicile radiointervenţionale, î n special
indicaţiile şi limitele lor.
Cartea conţine pe lângă noţiunile de normal şi de semiologia de bază scurte referiri la
patologic. Este de notat că autorii şi coordonatorul au optat pentru prezentarea pe boli şi
sindroame şi nu pe tehnici. Este o abordare logică, pragmatică, practicată în toată literatura
interna ţională . Prin această abordare cartea se aliniază conceptelor universale în contra
obiceiurilor simpliste, şcolăreşti prezente î ncă la noi în ţară.
Nu exista nimic perfect, dar ..Radiologie şi Imagistică Medicală“ este o carte bună. Este
utilă nu numai radiologilor formaţi sau în formare, ci şi oricărui alt specialist î n curs de
desă vârşire. Canea se încadrează în clasa instrumentelor de î nvăţare a medicinii , confirmând
un adevăr vechi de 117 ani , acela ca radiologia este cea mai interdisciplinară specializare
medicală. Este o carte care trebuie să stea la îndemâna oricărui medic acolo unde îsi desf ăşoară
,
7 5 5

activitatea. Nu este o carte de bibliotecă, ci este un instrument de lucru.


/V

Ii felicit pe autori, pe coordonator î n mod particular, pentru curajul lor de a scrie această
carte şi pentru realizarea reuşită, le urez o traiectorie profesională ascendentă şi sper ca prin
voia lui Dumnezeu să mai am ocazia să prefaţez şi alte producţii radiologice ieşene de acelaşi
gabarit.

Prof.Şerban Alexandru Georgescu MD.PhD.HC, MBiM


Universitatea de Medicină si Farmacie „Carol Davila“ Bucureşti .
5 77
5

Bucureşti 23 Aprilie 2007.


]

PREFAŢĂ 5

Am crezut si cred în continuare cu tărie că Medicina este cu mult mai mult decât o
meserie printre atâtea altele: este un crez, o stare de spirit, o artă.
Am crezut şi cred î n continuare, aproape obsesiv, că cei care au ales, aleg sau vor alege
să se dedice medicinii î n oricare dintre specialităţile ei, sunt nişte privilegiaţi pentru că nu
există satisfacţie mai mare decât vindecarea omului bolnav.
Cu siguranţă, Radiologia şi Imagistica Medicală este o disciplină vitală în ansamblul
medicinii modeme.
în ultimele trei decade, datorită formidabilului progres tehnic şi datorită unor minţi
strălucitoare au apărut metode noi de diagnostic: ecografia, tomografia computerizată,
,

imagistica prin rezonanţă magnetică. Acestea au fost repede acceptate de către clinicieni şi
s-au deschis orizonturi noi în activitatea medicală cu beneficii semnificative pentru bolnavi ,

în paralel s-au dezvoltat tehnici de radiologie intervenţională care oferă alternative excelente
pentru un tratament optim î ntr-o multimdine de boli .
Lumea în care trăim este dominată de criteriul economic şi o componentă extrem de
importantă este raportul cost-eficienţă. Din acest punct de vedere trebuie să ştim că Radiologia
şi Imagistica Medicală este o disciplină scumpă.
Pe de altă parte, Radio-Imagistica oferă numeroase opţiuni diagnostice şi terapeutice şi
de aceea este necesar, astăzi, mai mult decât oricând, să alegem examenele utile şi suficiente
unui diagnostic de calitate. Trebuie să renunţăm la examenele oneroase şi cel mai adesea
inutile!
“Radiologie şi Imagistică Medicală” este o carte prin care încercăm să spunem studenţilor
în medicină, rezidenţilor radiologi şi tinerilor specialişti radio-imagişti sau de alte specialităţi,
care este succesiunea logică a examinărilor radio-imagistice pentru a se obţine un diagnostic
corect î n patologia cu care ne confruntăm zilnic.
Este o carte născută din realitatea cotidiană î n care alegerea trebuie să fie rapidă şi î n
-
beneficiul exclusiv al bolnavului.
} Este o carte care se doreşte a fi un ghid util în ceea ce priveşte cunoaşterea indicaţiilor,
avantajelor, dezavantajelor şi limitelor diferitelor metode radio-imagistice. Sunt prezentate
î ntr-o manieră succintă, f ără artificii lingvistice, elemente de semiologie radio-imagistică
necesare diagnosticului în bolile şi sindroamele diferitelor aparate şi sisteme ce alcătuiesc
organismul uman.
Nu pot să î nchei aceste câteva rânduri înainte de a mul ţumi Maeştrilor mei. Profesorii
Mihail Romeo Găleşanu şi Şerban Alexandru Georgescu care m-au învăţat tainele meseriei
şi care m-au sprijinit mereu în toate demersurile profesionale şi nu numai.
Mul ţumirile mele se î ndreaptă către toţi colaboratorii mei din Catedra de Radiologie şi
Imagistică Medicală a U.M.F. ”Gr.T.Popa ’ Iaşi, prin munca şi pasiunea cărora s-a realizat
această carte.
Mul ţumesc familiei mele, soţie şi părin ţ i, care m -au susţ inut constant şi consistent în
toată cariera mea academică şi profesională şi care, prin dragostea lor, m-au ajutat să depăşesc
momentele dificile care apar î n viaţa fiecăruia dintre noi.
/V

î nchei prin a mul ţumi studenţilor ş i rezidenţilor mei, cei care zi de zi mă fac s ă înţeleg
mai bine nevoia continuă de perfecţionare şi cărora le ofer, sper, prin această carte, o poartă
spre î nţelegerea caracterului absolut fascinant al Radiologiei şi Imagisticii Medicale .

ConfDr. Dragoş Negru


Catedra de Radiologie şi Imagistică Medicală
UMF “Gr.T. Popa” Iaşi

Iaşi. aprilie 2007


CUPRINS

1. Metode radio-imagistice 5
Dragoş Negru, Vasile Fotea
- Imagistica cu raze X : 5
- Imagistica prin rezonanţă magnetică 18
- Ultrasonografia 70

2. Substanţe de contrast utilizate în radioimagistică 27


Dragoş Negru
- Substanţe de contrast utilizate în radio-imasistica ce foloseşte radiaţia X 27
- Substanţe de contrast utilizate în ecografie 33
- Substanţe de contrast utilizate în imagistica prin rezonanţă magnetică 33

3. Diagnosticul radioimagistic al afecţiunilor aparatului respirator 35


Liliana Moisii, Irina Jari
- Metode radio-imagistice de explorare ale aparatului respirator 35
- Radioanatomia aparatului respirator 37
- Semiologia radiologică a aparamlui respirator 41
- Noţiuni de patologie 46

4. Diagnosticul radio-imagistie al afecţiunilor mediastinului 92


Corina Ursuleseu, Liliana Moisii
- Metode radio-imagistice de explorare a mediastinului 92
- Radioanatomia mediastinului 93
- Semiologia radiologică a mediastinului 94
- Dagnosticul radio-imagistic în patologia mediastinală 96

5. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor cordului 104


Dragoş Negru
- Metode de examinare 104
- Noţiuni de radioanatomie 108
- Semiologia radiologică a cordului 112
- Noţiuni de patologie 115
- Noţiuni de radiologie
j
- interventională
j
133

V,
6 . Diagnosticul imagistic î n patologia vasculară 135
Corina Ursulescu
- Metode neinvazive de diagnostic 135
- Metode invazive de diagnostic 137
- Elemente de semiologie vasculară 143
- Patologia aortei 145
- Patologia vaselor periferice 148

7. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor tubului digestiv 153


Corina Ursulescu
- Anatomie radiologică 153
- Metode de examinare şi elemente de semiologie 155
- Patologia
w
tubului digestiv
w 164

8. Diagnosticul imagistic al afecţiunilor ficatului 208


Dragoş Negru. Radu Reuî
- Metode de explorare 208
- Noţiuni de anatomie
5 210
- Noţiuni de patologie 211
- Noţiuni de radiologie intervenţională 235

9 . Diagnosticul radio-imagistic a afecţiunilor veziculei şi căilor biliare 244


Vasile Fotea
- Metode de explorare 244
- Anatomia veziculei si căilor biliare
J 247
- Patologia veziculei şi căilor biliare 248
- Radiologie interven ţional ă biliară _ 260

10. Diagnosticul imagistic al afecţiunilor pancreasului şi splinei 265


Irina Jari
- Metode de examinare a pancreasului 265
- No ţiuni de anatomie a pancreasului _ 266
- Noţ iuni de patologie a pancreasului _ 268
- Metode de examinare a splinei 274
- Noţiuni de anatomie a splinei 275
- No ţ iuni de patologie a splinei 276

11 . Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor aparatului urinar 281


Dragoş Negru
- Metode de explorare radio-imagistică 281
- Noţiuni de radioanatomie 292
- Noţiuni de semiologie 297
- Noţiuni de patologie 302
- Proceduri intervenţionale 346
l

?

i;

12. Diagnosticul radio-imagistic al afecţiunilor sistemului osteo-articular 349


Tamara Bostaca, Manueîa Ursaru
- Metode de examinare 349
- Anatomie radiologică 350
- Modificări radiologice elementare ale scheletului 352
- Noţiuni de patologie 355

Bibliografie 413

.
£

i
:

f
ţ
î

I
i
'

. -
-
v

•*

'
• >
2
*

HI:

"


- -

\ *


l

'

5

.
Capitolul 1.
METODE RADIO-IMAGISTICE

Definiţie. Radiologia şi imagistica medicală reuneşte totalitatea metodelor ce permit


vizualizarea „in vivo” a structurilor din corpul omenesc, a organelor şi sistemelor, normale
sau patologice, în corelare cu funcţionalitatea acestora.
Din punctul de vedere al formei de energie utilizate metodele radiologiei şi imagisticii
medicale pot fi clasificate în:
- metode „invazive”, care folosesc ca sursă de energie radiaţii ionizante, potenţial periculoase
(funcţie de doză): raze X (descoperite de Rontgen în 1895) - rontgendiagnostic;
- metode „neinvazive”, care folosesc radiaţii neionizante: unde mecanice (ultrasunete) -
ecografia (ultrasonografia); unde de radiofrecvenţă în câmp magnetic - imagistica prin
rezonanţă magnetică (IRM).

IMAGISTICA CU RAZE X

Generalităţi

Razele X
Radiaţia electromagnetică este o formă de transport a energiei; este o undă transversală,
în care câmpurile electric şi magnetic oscilează perpendicular pe direcţia de propagare a
undei.
Radiaţia electromagnetică este caracterizată prin :
! - Lungimea de undă (e) - distanţa dintre două unde succesive (măsurată în metri);
i
- Amplitudinea - intensitatea, caracterizată de înălţimea undei;
- Frecvenţa (f ) - numărul de oscilaţii în unitatea de timp; se măsoară în hertz-i (Hz);
t
I
- viteza c = fx e (m/s); viteza de deplasare a radiaţiei electromagnetice este de 3x108 m/s
1
(viteza luminii în vid);
Razele X, descoperite în 1895 de W. K. Rontgen sunt o formă de radiaţie electromagnetică
(Fig. l ) culungimea de undă în domeniul angstrdmilor - 0,1-150 ? (1 ? = 10 10 m); în aplicaţiile
'

-
lu-J medicale razele X sunt produse de tubul radiogen în instalaţii specializate .
5
Fig. 1. Locul razelor X în spectrul electromagnetic

Producerea razelor X. Tubul radiogen


Razele X se produc atunci când electroni cu energia de 20-150 keV sunt „stopaţ ”
i la
nivelul materiei. In instalaţiile diagnostice razele X sunt produse î n tubul radiogen.
A

Tubul radiogen (Fig.2) este constituit dintr-un anod şi un catod aflaţi î ntr-o incintă
vidată,
î ntregul ansamblu fiind plasat într-o cupolă plumbată con ţinând un fluid schimbător de
căldură
(ulei). Catodul, prin încălzirea unui filament, furnizează electronii, care,
prin aplicarea unei
diferen ţe de potenţial de ordinul zecilor de kV sunt focalizaţi şi acceleraţi către anod; energia
cinetică a electronilor depinde de diferen ţa de poten ţial aplicată î ntre anod şi catod. Anodul
de Cu (bun conducător de că ldură) are pe suprafa ţa sa o pastilă de tungsten (focar
), care
produce razele X î n urma “ bombardamentului” cu electroni ; energia cinetic ă a electronil
or
care lovesc anodul este transformată în căldură si raze X.
T

Razele X sunt generate în două moduri : frânare (bremsstrahlung radiaţion sau radiaţia
de
frânare) care reprezintă cea mai mare parte din razele X produse în instalaţiile diagnostice şi
deplasarea electronilor de pe straturile interne ale atomilor ţintei (k-shell radia ţi on sau radia ia
ţ
caracteristică).
Radiaţia de frânare se produce atunci când electronii inciaen ţi sunt frâna ţ i şi devia ţi de
câmpul electric nuclear o parte din energia cinetică a acestora fiind emis ca
,
ă radia ţie X
6
(fotoni X); spectrul radiaţiei X astfel produse este continuu, energia maximă fiind determinată
de energia cinetică maximă a electronilor incidenţi ; astfel, radiaţia de frânare creşte cu
tensiunea de accelerare aplicată tubului (kV) şi cu numărul atomic Z al anodei .
Radiaţia caracteristică se produce atunci când sunt deplasaţi de pe locul lor electroni de pe
straturile interne ale atomilor ţintei de pe anodă în urma ciocnirii cu electronii fasciculului
generat de catod; rezultă un loc liber care este umplut de un electron de pe un strat extern
diferenţa de energie fiind eliberată sub forma unui foton X caracteristic (se numeşte
caracteristic pentru că diferă de la element la element datorită energiei de legare diferită); de
exemplu pentru tungsten un electron de pe stratul k va putea fi deplasat numai dacă tensiunea
aplicată tubului este mai mare de 70 kV, î n timp ce pentru molibden este necesară o tensiune
de peste 20 kV; radiaţia X rezultată prin deplasarea electronilor de pe stratul L au energie
mică şi nu sunt relevanţi pentru radiologia diagnostică; mai mult, cea mai mare parte din
u .; ;‘
'

'

electronii fasciculului incident vor reacţiona cu electronii din straturile superioare ale atomilor
ţintei producând căldură şi nu radiaţie X.
4"
T
*

Motor
inducţie

A nod

: '
M Filtre aluminiu
( 2 / 3 / 5 mm )
Filament
Sistem
coli mare

Anorî

Fascicul
electroni

Fig. 2. Producerea, razelor X - tubul radiogen.


7
!
Anodul este rotativ (3600-10000 rpm); astfel se previne deteriorarea focarului de către
fasciculul de electroni; suprafaţa anodului este înclinată (7-20°) ceea ce controlează lărgimea
fasciculului generat (aceasta influen ţând netitatea geometrică a imaginii ); suprafaţa focarului
este mică (0,3-0,6 mm) sau mare (1-1,2 mm) funcţie de aplica ţ ie; tuburile pentru fluoroscopie
şi radiografie au în general două focare.
Fasciculul de raze X obţinut este policrom (conţine fotoni cu energie variabilă) fiind mai
departe filtrat (sunt reţinuţi fotonii cu energie joasă) şi colimat printr-un sistem de diafragme
(fascicul util) pentru a minimiza expunerea la regiunea de interes.
Căldura este disipată prin intermediul anodului de cupru şi a fluidului de răcire.
Caracteristicile tubului variază funcţie de destinaţia acestuia (echipament pentru explorări
generale - radiografie, fluoroscopie; angiografie; mamografie; computer-tomografie).

Cantitatea şi calitatea razelor X


Fasciculul de raze X fiind policrom, fotonii X pot fi grupaţi pe nivele de energie, pe
fiecare nivel fiind un număr de fotoni; graficul care arată distribuţia numărului de fotoni X
pe nivele de energie se numeşte spectru.
Cantitatea de raze este un termen ce defineşte numărul de fotoni con ţ inut î n fascicul
5
J

(indiferent de nivelul energetic ).


Cea mai mare parte din fasciculul de raze este radia ţie de frânare; tipic, pentru o ţintă de
tungsten doar 10-30% din fascicul este radiaţie caracteristică la 80-150 KVp.; creşterea
timpului de expunere (s) ca şi a curentului pe tub (mA) determină creşterea proporţională a
cantităţii de raze (cantitatea de raze e direct proporţională cu produsul curent tub x timp de
expunere - mAs ); spectrul emisiei tubului nu este influenţat; cantitatea de raze creşte ş i prin
creşterea tensiunii pe tub (kV) dar î n acelaşi timp influenţează şi calitatea razelor influen ţâ nd
spectrul.
Calitatea razelor X se referă la energia fotonilor X din spectrul emis de tub şi implicit la
puterea de penetrare a acestora . Cu cât tensiunea la tub este mai mare cu atât energia cinetică
a electronilor generaţi de catod este mai mare şi deci energia medie a fotonilor X rezulta ţ i
prin ciocnirea cu anodul va fi mai mare.
A

întrucât tensiunea la tub influenţează atât cantitatea cât şi calitatea razelor, rezultă că o
creştere a kV influenţează mai mult fasciculul rezultat decât mAs; astfel, o creştere a kV cu
15% are acelaşi efect ca dublarea mAs; de asemenea, materialul din care este f ăcută tinta de
pe anod şi tipul de filtrare aplicat la tub influenţează calitatea fasciculului.

Principiu general
Fasciculul de raze X (fascicul incident) este proiectat pe regiunea anatomică de examinat
şi. trec ând prin corp, este absorbit diferen ţiat în funcţie de compozi ţ ia chimică a structurilor

8
(numărul atomic Z al atomilor componenţi), densitate (p ), grosime (d) şi distanţa de emisie
a fasciculului.
La ie şirea din pacient, fasciculul de radiaţii (emergent ) este atenuat energetic ,
neomogenitatea sa exprimând diferenţele de absorbţie ale organelor/ţesuturilor străbătute.
Fasciculul emergent întâlneşte apoi suportul (film radiologie, ecran fluorescent, detectori)
care transformă - pe baza efectelor ionizat şi fotochimic - informaţia latentă transportată de
fotonii X în imagine structurată, utilă. Imaginea obţinută poate fi analogică (radiografia
standard, fluoroscopia clasică) sau digitală ( radiografia şi fluoroscopia digitală, computer-
tomografia), directă (radiografia, fluoroscopia) sau reconstruită (computer-tomografia).

Proprietăţile razelor X. Interacţiunea radiaţiei cu materia


V*

Proprietăţile razelor X pot fi sumarizate astfel:


- Intensitatea - scade cu pătratul distanţei:
- Penetrabilitatea - exprimă calitatea radiaţiei; este dependentă de lungimea de undă (funcţie
de diferenţa de potenţial aplicată tubului - cu cât mai mare cu atât raze mai “dure”, lungime
de undă mică);
- Atenuarea - diminuarea intensităţii radiaţiei ce străbate un corp material prin absorbţie şi
difuziune (împrăştiere);
- Absorbţia - cantitatea de radiaţii “sustrasă” radiaţiei incidente:
} 5 J

- absorbţia=Z4xe3xpxd
- Efectul de luminiscenţă- emisia unei radiaţii optic vizibile albastru-verde de către unele
materiale când sunt expuse la raze X (foliile întăritoare, ecranul fluoroscopic);
- Efectul fotochimic - utilizat în radiografie.
Atunci când traversează materia fotonii X pot trece neafectaţi, pot fi absorbiţi (transferă
energia mediului respectiv) sau pot fi împrăştiaţi (îşi schimbă direcţia cu sau f ără pierdere de
energie); factorii care afectează interacţiunea fotonilor X cu materia sunt:
- energia pe care o poartă,
- densitatea, grosimea şi
- numărul atomic al mediului traversat;
Interacţs iunea radiaţ> iei cu materia se concretizează în următoarele manifestări:
- efectul Compton,
- efectul fotoelectric,
- împrăştierea coerentă,
- producerea de perechi
- fotodezintegrarea;
Dintre acestea doar primele două se produc în domeniul radiologiei diagnostice.
Efectul fotoelectric se referă la eliberarea unui electron de pe un strat intern prin absorbţia
enereiei
w fotonului X incident:fotoelectronul astfel eliberat va ioniza- alţi atomi din mediu
y 5

9
contribuind la doza pacientului; de asemenea, electronii care ocupă locul lăsat vacant de
fotoelectron pierd energie sub forma unui foton X - radiaţ ia caracteristică;
Efectul Compton constă în eliberarea unui electron de pe o orbită externă care de asemenea
va ioniza alţi atomi contribuind la doza pacientului; întrucât energia de legare a electronilor
de pe orbitele superioare este mai mică, rezultă că energia necesară fotonilor X pentru a
produce efctul Compton este mai mică decât cea necesară pentru producerea efectului
fotoelectric; astfel, interacţiunile Compton sunt cele care determină cea mai mare parte din
radiaţia împrăştiată întâlnită în radiodiagnostic.

Legile formării imaginii radiologice


Proiecţia conică, fasciculul de raze X fiind conic, dimensiunile şi forma corpului radiografiat
variaz ă în raport cu: pozi ţia corpului î n fascicul şi cu distan ţele focar (F)-film ( f ), obiect (O )
-
f, F-O.
Sumaţia (şisubstracţia) planurilor: imaginea radiologică este o imagine bidimensională a
unui corp tridimensional, fiind în acelaşi timp o sumaţ ie a tuturor straturilor - dacă sunt
opace = sumaţie pozitivă, dacă sunt şi structuri transparente = substracţie .
Paralaxa: proiecţiile a două elemente structurale suprapuse, dar situate la adâncimi diferite
în corpul de radiografiat se suprapun sau sunt vizualizate separat funcţie de înclinarea
fasciculului faţă de planul corpului , obţinută:
Incidentele tangenţiale. conturul unei imagini este net atunci când raza incidenţă este
tangen ţială la conturul structurii respective (scizură. tăblie osoasă);

Metode imagistice care utilizează razele X

Radiografia
Radiografia reprezintă metoda prin care se obţine imaginea unei proiecţii plane a regiunii
de examinat. De la apariţia sa radiografia a evoluat astfel:
Standard (Fig.3)
imaginea obţinută este analogică ;

• suportul utilizat
pentru imagine - filmul radiologie ;
• acesta este plasat într-o casetă (Fig. 4) între două ecrane intensificatoare, care, stimulate
de fotonii X con ţinuţi de fasciculul emergent, emit o lumină fluorescentă ce impresionează
filmul radiologie ; acesta este apoi developat obţinându-se imaginea radiologică a corpului
radiografiat.
Digitală

Imaginea obţinută este digitală (obţinută prin conversia unei imagini analogice);
suportul pentru imagine este o placă fotostimulabil ă:

10

imaginea analogică astfel obţinută este “citită” cu un fascicul laser şi numerizată de com-
puter prin suprapunerea cu o matrice de n linii şi m coloane (obişnuit 512x512 sau 1024x1024),
calitatea imaginii digitale astfel realizate depinzând de matricea utilizată;
• imaginea radiologică digitală este afişată pe monitorul computerului; aceasta poate fi
salvată pe HDD, CD-R/RW, MOD sau printată pe diverse dispozitive hardcopy (film, hârtie);

Direct digitală
• Imaginea obţinută este digitală;
• Suportul pentru imagine este o plac ă cu diode fotosensibile acoperite de un material
scintilator, incluse într-o peliculă fină de silicon, fiecare din acestea fiind răspunzătoare
pentru un pixel din imaginea afişată pe monitorul computerului (direct digital radiography -
dDR );

imaginea radiologic ă digitală este afişată pe monitorul computerului; aceasta poate fi
salvată pe HDD, CD-R/RW, MOD sau printată pe diverse dispozitive hardcopy.

Fig. 3. Aparat roentgen clasic pentru radiografie

11
Fluoroscopia
Fluoroscopia - examinarea în timp real a structurilor î n mi şcare din corp, cu sau f ără
utilizarea de substanţe de contrast.
9

Vechile echipamente de fluoroscopie furnizau o imagine pe un ecran fluorescent, operau


la întuneric, necesitând astfel o perioadă de adaptare a examinatorului la aceste condiţii;
imaginea obţinută era analogică, dozele de expunere mari.
Echipamentele modeme sunt dotate cu amplificatoare de imagine şi lan ţ TV, astfel încât
nu se mai lucrează la întuneric, dozele de expunere necesare pentru o imagine de calitate
sunt mult mai mici, aparatele fiind dotate cu variate dispozitive de stocare a imaginilor;
imaginea obţinută poate fi analogică sau digitală; echipamentele fluoroscopice direct digitale
sunt î n curs de elaborare şi standardizare.
Echipamentele de fluoroscopie au configuraţii diferite, î n funcţie de aplicaţiile clinice
dorite. Configuraţia componentelor, de la tubul radiogen până la monitorul TV, este în gen-
eral similară (Fig. 5); echipamentele digitale au î n locul unui simplu monitor TV, un com-
puter care stochează ş i afişează imaginea digital ă pe unul sau mai multe monitoare.
Noile echipamente sunt telecomandate ( Fig. 6), ceea ce presupune că medicul radiolog
controlează aparatul dintr-o încăpere alăturată (camera de comandă) celei în care se găseşte
dispozitivul de examinare cu pacientul.
12
£

Fig. 5. Schema echipamente de fluoroscopie

i.

Fig. 6. Masă telecomandată fluoroscopie


Aplicaţii clinice
Acestea cuprind o varietate largă de proceduri pentru diverse aparate şi sisteme şi în
scopuri atât diagnostice cât şi terapeutice .
9
Examenul dinamic simplu ( f ă ră substan ţe de contrast ) al toracelui, abdomenului, etc. este

13
actualmente prohibit deoarece aduce puţine informa ţii pentru o doză de iradiere mai mare
decât în cazul radiografiei şi la o rezoluţie inferioară.
Studiile cu contrast ale tubului digestiv:
- Tranzitul baritat eso-gastro-duodenal;
- Enterocliza;
- Clisma baritată, ş.a.;
Proceduri de radiologie intervenţională:
Diagnostice:
- Angiografia; DSA - angiografla cu substracţie digital ă ( digital substraction angiogra-
phy)
- CPT - colangiografia percutană transhepatică, ş.a..
Terapeutice:
- CHEAT - chemoembolizarea arterială terapeutică
- Drenajele biliare, externe sau interne ; ş.a.

Tomografia plană
Prima metodă de obţinere a unor imagini secţionale, al cărei principiu este ilustrat în
schema ală turat ă ( Fig. 7); deplasarea sincronă î n sensuri opuse a tubului ş i casetei cu filmul,
permite ca structurile din regiunea de interes să se proiecteze î n acelaşi loc pe film, în timp
ce structurile supra- şi subjacente se proiectează în arii diferite, astfel că nu determină imag-
ine pe film.
Metoda este practic abandonată.

Fig. 7. Tomografia plană - schiţă

14
!

Computer tomografia
Principiu
Computer tomografia (CT) este o tehnică imagistică care generează imagini secţionale în
plan axial prin baleierea unui fascicul de raze X î n jurul corpului de examinat; CT se bazează
pe determinarea coeficienţilor de atenuare (absorbţie) liniară în ţesuturi densitate - a unui
fascicul de raze X ce străbate corpul, imaginea CT fiind astfel o “hartă” a distribuţ iei
densităţilor tisulare în volumul sec ţiunii examinate. CT a eliminat sumaţia planurilor.
Un fascicul colimat (îngust ) de raze X străbate corpul pacientului iar intensitatea fasciculului
emergent este măsurată de către o coroană de detectori, dispuşi diametral opus faţă de tubul
de raze X; pentru o poziţie dată a tubului radiogen valoarea măsurată a intensităţii fasciculului
emergent se numeşte proiecţie; imaginea obiectului din fascicul este reconstruită de com-
puter prin analiza matematică a multiplelor sale proiecţ ii .
Secţiunile realizate computer-tomografic au grosimea de 1-10 mm.
CT lucrează cu noţ iunea de densitate, derivată din coeficientul de atenuare. Unitatea de
măsură a densităţii este denumită Unitate Hounsfield (UH), după numele iniţiatorului metodei;
prin convenţie apa are densitatea de 0 UH, aerul de - 1000 UH, osul +1000 UH.
Aparatura
Un echipament de computer-tomografie are următoarele elemente componente:
- Gantry (tunel) - având o deschidere cu un diametru de 54 - 70 cm şi putându-se î nclina
cu 15-40°, conţine: tubul de raze X; detectorii; sistemul de achiziţie a datelor ( DAS); circuitele
de răcire; sistemele de colimare (la ieşirea din tub şi la intrarea în detectori);
- Masa mobilă
- Generatorul de raze X
- Computer (reconstruieşte pe baza datelor furnizate de detectori şi a software- ului imaginea
CT); stochează datele pe HDD;
- Consola cu monitorul TV
- Sistemul de stocare/arhivare a imaginilor (HDD, CD-R/RW, MOD, dispozitive hardcopy
pe filme de imagistică - cu developare umedă sau uscată - sau hârtie).

Există mai multe generaţii de computer-tomografe:


Generaţia Ia:
9

- primul CT (EMI, 1972)


- utiliza un fascicul fin (“pencil beam”) şi un detector care realizau o mişcare de translaţie
în timpul căreia se obţ inea o proiecţie apoi o rotaţie de un grad şi se achiziţ ionau datele unei
noi proiecţii;
- în total 180 de proiecţii; generarea unei singure imagini dura 5 min;

15
Generaţia a Il-a:
- realizează tot o mişcare de translaţie-rotaţie;
- utilizează un fascicul conic şi mai mulţi detectori (5-20);
- timp de sec ţiune 6-20 s;
Generaţia a IlI-a:
- utilizează un fascicul conic;
- tubul şi coroana de detectori realizând o mişcare de rotaţie sincronă în jurul pacientului;
- timp reconstruc ţie 3-8 s;
Generaţia a IV-a (Fig.8):
- utilizează un fascicul conic;
- coroană completă de detectori, staţionari, tubul fiind singurul ce se roteşte în gantry în
jurul pacientului,
- timp reconstrucţie 1-4 s;

Fig. 8. Genera ţia a IV-a .

Generaţia a V-a:
9

- nu există elemente mecanice în mişcare;


- utilizează un tun electronic care generează un fascicul de electroni ce este focalizat şi se
deplasează rapid de-a lungul unui arc de 210° pe un inel- ţintă de tungsten;
- fasciculul de raze X astfel produs traversează corpul pacientului ajungând pe coroana de
detectori;
- imaginile pot fi obţinute în 50-100 ms;
16
CT spirală:
Achiziţia la aceste echipamente este spirală (Fig. 9). Are loc o scanare continuă a unui volum
din corpul pacientului în timpul deplasării mesei. Multiple coroane de detectori permit achiziţia
simultană a multiple secţiuni (multi-slice/ multi-detector CT).Astfel, se scade timpul de examinare,
nu mai există secţiuni “pierdute” datorită respiraţiei inegale a pacientului de la o secţiune la alta,
se pot realiza reconstrucţii de calitate în diverse planuri ale spaţiului, etc.

St

rţîŢăxj'
«Oft

— — —>» z cm
.
iL
x r
+ + + ¥ î ( )
TUi - 4 (sec)
0

Fig. 9. Computer tomografia spirală - schiţă.

Imaginea în CT - principii generale


Imaginea obţinută este formată din pixeli (picture elements); dimensiunea pixel-ului este
obţinută împărţind diametrul ariei examinate la dimensiunea matricei. Computerul calculează
densitatea pe un element de volum (Fig . 10) ; acesta este un paralelipiped cu baza de
dimensiunea unui pixel şi înă l ţimea reprezentată de grosimea secţiunii.
Matrice
512

^ m
;
T m
y ^
4

/
[f : X Voxel
i !
i 5
CM t
1
fs?
LO i
1 i

V
Fffff ;
2 St'
I I
y
A
V y
/
a
rtrr n . M
i
1 tn

Pixel

* Field of view ( FOV )


Grosimea secţiunii

Fig. 10. Imaginea în CT. Elementul de volum

17

i
de
Imaginea în CT este o imagine reconstruită de computer pe baza datelor achiziţionate
de
detectori; utilizând diverşi algoritmi matematici acesta aranjează în matrice coeficienţii
atenuare realizâ nd o imagine numerică (digitală) care este apoi afişată pe monitor
în nuanţe
de gri-uri; numărul de nuanţe de gri afişate este de 16-20, limitat de capacitatea
ochiului
l de
omenesc de a le diferenţia. Astfel, calitatea imaginii (contrastul ) depinde de intervalu
densitate afişat de acest număr limitat de nuanţe de gri.
Se utilizeaz ă ferestre de densitate ( window width - WW ) şi mediana ferestrei (window
level - WL):
- WW - este intervalul de densitate ( î n jurul valorii centrale - WL ) afişat (cu cât mai
î ngustă fereastra cu atât mai mare contrastul); valorile mai mari decât maximul ferestrei
sunt afi şate î n alb indiferent de densitate, iar cele inferioare valorii minime î n negru
;

WL - este centrul intervalului, determinând intensitatea (strălucirea) medie î n imagine


;
-
aceasta este aleasă în jurul valorii medii a densităţii ţesutului de interes;
ieşte
Aceste setări afectează numai imaginea afişată nu şi datele pe baza cărora se reconstru
aceasta.
Imaginea obţinută este afişată pe monitoare CRT sau LCD şi poate fi printată pe film
.

IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ (IRM )

Principiu
IRM este metoda de explorare imagistică care const ă î n obţ inerea de secţiuni tomografice
venţă
de 1 -30 mm grosime î n orice plan al spaţiului, prin utilizarea unor impulsuri de radioffec
(RF) î ntr-un câ mp magnetic intens (0,2-3T) şi omogen.
Se bazează pe comportamentul nucleilor atomilor într-un câmp magnetic intens în par-
-

ticular a nucleilor de hidrogen care se găsesc din abundenţă în corpul uman şi pe


- fenomenul
ă;
de rezonanţă a acestora în câmp magnetic la aplicarea unui puls de RF cu o frecvenţă specific

Fizica
ă
Datorită mişcă rii de rota ţie î n jurul propriului ax ( spin nuclear) protonii de H se comport
ca nişte mici magne ţ i, fiind caracteriza ţ i de un moment magnetic.
C ând este plasat într- un câmp magnetic extern, momentul magnetic generat de mişcarea
de spin descrie o mi şcare de rota ţ ie pe o pâ nză de con (asemă nătoare unui titirez) mi ş
- care
de precesie; frecvenţ a acestei mi şcări se numeşte frecven ţă Larmor şi este specifică fiec
ărui
nucleu, depinzâ nd de intensitatea c âmpului magnetic (de exemplu, pentru nucleul de hidrogen
este de 21 MHz la 0,5T, 42 MHz la 1T, 63 MHz la 1,5T).

18
Fenomenul de rezonanţă magnetică apare la aplicarea unui impuls de RF cu frecven ţa
egală cu frecvenţa Larmor, când protonii de H sunt scoşi din starea de echilibru, la care revin
după î ncetarea acestuia ( relaxare), emiţând la rândul lor un semnal de RF (cu aceeaşi frecvenţă)
care este detectat, amplificat, digitizat ş i prin utilizarea unor algoritmi de reconstrucţie este
generată imaginea RM.
Intensitatea semnalului este diferită î n ţesuturi, funcţie de concentraţ ia protonilor H- l
(apă, grăsimi), de timpul de relaxare necesar revenirii nucleelor la starea de echilibru ener-
getic ini ţ ial (T 1 şi T2), de timpul de emisie a impulsului RF.
A

In ţesuturi, unde concentra ţia protonilor de H atinge valoarea de 1020 pe cm3, vectorul
.J
moment masnetic al fiecăruia este orientat aleator, astfel încât nu există un moment maa-
netic net (se anulează reciproc ).
Plasarea corpului intr-un câmp magnetic extern orientează momentele magnetice ale tuturor
protonilor de H pe direcţia câ mpului magnetic extern (energie poten ţială mai mică) sau
invers (energie potenţială mai mare); există un num ă r de protoni în exces pe direcţia câmpului
magnetic extern (3 la 1 milion î ntr-un câ mp de 1T), şi care determină “magnetizarea” tisulară
fiind î n acelaş i timp responsabili de generarea semnalului RM. C ând vectorul magnetizare
tisulară netă este perturbat din starea de echilibru cu ajutorul pulsului RF cu frecvenţa Larmor,
acesta se va orienta către un plan perpendicular ( x,y) pe direcţia câ mpului extern (z).
Componenta vectorului magnetizare netă pe direc ţ ia câ mpului extern se numeşte
magnetizare longitudinală, iar componenta perpendiculară pe acesta se numeşte magnetizare
transversală ( măsurabilă, fiind singura capabil ă să inducă un semnal în bobinele receptoare
) - legea inducţ iei a lui Faraday ). Unghiul de rota ţ ie a vectorului magnetizare netă ( flip angle)

depinde de intensitatea pulsului de RF aplicat ca şi de durata acestuia; acesta poate fi de 90°,


180°, sau intermediar; acesta influenţează la rândui intensitatea semnalului RM ( influen ţând
magnetizarea transversală).
Relaxarea TI sau longitudinal ă ( relaxarea spin - substrat, influenţată semnificativ de
intensitatea câ mpului magnetic extern ) - reprezintă recuperarea magnetizării longitudinale ;
magnetizarea netă creşte cu o constantă de timp T 1, caracteristică, la aplicarea unui câ mp
magnetic şi scade cu aceaşi constantă la î nlăturarea lui; după un timp TI de la încetarea
pulsului RF s-a recuperat 63% din magnetizarea longitudinală.
Relaxarea T2 sau transversală (relaxarea spin-spin, neinfluen ţată de intensitatea câmpului
magnetic extern, î n condiţ iile explorării IRM tipice) - reprezintă rata constantă de timp cu
care scade magnetizarea transversală, proporţional cu FID (free induction decay = semnalul
indus în bobina receptoare, sesizat ca o diferen ţă de poten ţ ial oscilând cu frecven ţa Larmor
şi care scade liber cu o rată constantă după încetarea pulsului RF extern ); semnalul indus
_
FID scade ca o funcţ ie exponenţială e t/r2 ; după un timp T2 FID a scăzut la 37% din maximul
atins la sfârşitul pulsului RF.
19
Aparatura
Elementele constituente (Fig. 11) ale unui echipament de rezonanţă magnetică sunt:
- Magnetul: pentru generarea câmpului magnetic extern; supraconductor (1-3T - în practica
curentă), rezistiv (? 0,5 T), permanent (? 0,35T); diam.70 cm;
- Bobinele de gradient: sunt utilizate pentru codarea spaţială (localizarea semnalului RM);
acestea se comportă ca nişte mici magneţi ( 1-10 mT/ m) suprapunându-se peste câmpul mag-
netic extern şi astfel modificând î n regiunea de interes frecvenţa de precesie; există 3 seturi
de bobine de gradient pe cele 3 direcţii ale spaţiului (x,y,z), combinaţ ia dintre ele permiţând
orientarea î n orice direcţ ie a spaţiului (de aici capacitatea de a realiza secţiuni î n orice plan);
- Sistemul de răcire: necesară numai pentru magneţii supraconductori şi rezistivi; pentru
cei supraconductori răcirea se realizează cu He (4,2 K)
- Bobinele emiţătoare/ receptoare de unde RF;
- Masa mobilă: permite poziţionarea pacientului;
- Computer performant şi accesorii;
- Masa de comandă, tastatură, monitoare;
- Cuşca Faraday care asigură protecţia anti RF a sistemului;
- Sistem supraveghere video/intercom pacient;
- Sisteme arhivare, post- procesare, transmitere, printare hard copy.
y
Magnet * 2

1 r X

gradien ţi y

Bobinele semicirculare
gradlend x
a
P (saddle ootls}
Bo

A 7 V 7

Bobinele de gradient
Helmholtz ( Z )
_7
£. Gradienţi X
11

Y
Alimentare gradienţi

r?Monitor Unitatea centrală


Generator /
receptor RF
(COMPUTER)

Stocare date
HDD, MOD
Printare filme

Fig. 11. Schema de principiu a echipamentelor IRM

20
i

n
Imaginea RM
Intensitatea semnalului RM - contrastul imaginii - depinde de:
- densitatea de protoni
- timpul de relaxare T 1 a ţesuturilor (specifice fiecărui ţesut)
- timpul de relaxare T2
Ţesuturile cu TI scurt apar strălucitoare pe imaginile ponderate TI ; TI este lung pentru
moleculele mici (ex. apa) şi pentru moleculele mari (ex. proteinele); TI este scurt pentru
grăsimi şi moleculele cu dimensiuni intermediare; TI creşte cu intensitatea câmpului mag-
netic extern.
Ţesuturile cu T2 lung apar strălucitoare pe imaginile ponderate T2; lichidele au în general
T2 lung, în timp ce solidele şi moleculele mari au T2 scurt; T2 depinde foarte puţin de
intensitatea câmpului magnetic).
Imaginile ponderate PD ( densitate de protoni ) au un contrast intrinsec redus datorită
varia ţ iilor mici de densitate în protoni a ţesuturilor (max. 10%).
Fluxul afectează de asemenea contrastul imaginii şi reprezintă baza angiografiei RM.
Administrarea de agen ţi de contrast, creşte contrastul prin scurtarea TI ;
Se utilizează mai multe tipuri de secven ţe, cele mai obişnuite fiind:
- Spin echo (SE)
- Fast spin echo (FSE )
- Inversion recoveiy (IR)
- Gradient recalled echo ( GRE )
- Echo-planar imaging (EPI)
Fiecare din secvenţele menţionate sunt caracterizate de intensitatea, ordinea, durata si
intervalul (TR ) la care se repetă a pulsurilor de RF, ca şi de intervalul de timp la care antena
“ascultă” semnalul RM - timp de ecou (TE ); de asemenea depind de gradienţi.
Semnalele culese de la nivelul secţiunii de interes sunt interpretate de computer (modelul
matematic utilizat este mai complex dec â t la CT ) şi printr- un algoritm matematic
( transformarea Fourier) se obţ ine imaginea digitală ce este afi şată apoi pe monitor; noţiunile
de pixel, voxel, FOV sunt similare CT; matricea este obişnuit 128x128, 256x256 sau 256x512.

Aplicaţii
IRM este utilă în studiul tuturor regiunilor anatomice şi organelor având o rezoluţie tisulară
neegalată de alte metode. Pe lângă capacitatea de a obţine secţ iuni în orice plan al spa ţiului,
IRM permite şi studii angiografice angiografia RM - MRA ( magnetic resonance angiogra-
phy ) cu şi f ără substan ţă de contrast.

21
O aplica ţ ie aparte este spectroscopia RM (MRS - magnetic resonance spectroscopy);
aceasta utilizează fenomenul de rezonanţă magnetică aplicat şi altor nudei, cel mai frecvent
cel de fosfor 31P; are importanţă pentru studiul metabolismului celular; necesită un câmp
magnetic mai intens şi mai uniform decât în aplicaţ iile clinice uzuale; în curs de standardizare.
Este neinvazivă - nu utilizează radiaţ ii ionizante, dar are cost mare, disponibilitate redusă
şi nu poate fi utilizată la pacienţii cu pacemaker, proteze sau implanturi metalice.

ULTRASONOGRAFIA

Principiu. Aparatura
Principiu: reflexia ultrasunetelor (US) în structurile corpului omenesc, diferenţ iată de
impedanţa acustică a acestora, permite realizarea unor imagini anatomice ( mod B) sau curbe
grafice (mod A, TM).
Energia folosită este vibraţia mecanică cu foarte mare frecvenţă (“ ultrasunete”) = 2-20
Mhz. Sunetele percepute de urechea umană au frecvenţe de 16 - 20.000 Hz. Peste 20000 Hz
sunt ultrasunetele.
Un echipament de ultrasonografie (ecograf ) are următoarele părţi componente:
- Traductor (sonda) = emiţător/receptor de US; conţine generatorul de US;
- Amplificator semnal;
- Computer (procesare semnal);
- Consola/tastatura/reglaje a emisiei si postprocesare semnal;
- Monitor TV;
- Accesorii pentru stocare imagini, transmisie, printare etc.
Traductoarele sunt elementele componente capabile să transmită unde US şi să primească
ecourile retumate de ţesuturi pe baza efectului piezoelectric. Extremitatea traductorului conţine
multiple cristale piezoelectrice fixate î ntr-un tipar. Frecvenţa poate fi fixă sau ajustabilă.
Tipuri de traductoare (cel mai frecvent utilizate):
- convex, utilizat pentru cele mai multe aplicaţii generale:
- Extremitate mare;
- Funcţionare bună î ntre 2,5 - 5 MHz;

- Imagini sub formă de sector;

- sectorial, utilizat pentru aplicaţii generale, în special cardiace:


- 2.5 - 4 MHz;
- Extremitate plată;

o?
- Cristale dispuse liniar şi emisie cu baleiaj programat în timp/ ritmic > imagini sectoriale;
- //ri/ar utilizat pentru structuri superficiale care necesită rezoluţie înaltă de examinare:
- 6 - 10 MHz;

- Cristale aşezate liniar, produc unde paralele;


- Imagine sub formă rectangulară;
- Endocavitare, care permit apropierea de structurile pelvine:
- Necesit ă penetrare minimă, frecvenţă înaltă (7.5 MHz).

De asemenea există traductoare endoscopice, intraoperatorii şi laparoscopice.

Producerea US. Proprietăţi


Undele ultrasonore utilizate în imagistică sunt produse de cristalele piezoelectrice prezente
în sondă. Există multiple tipuri de sonde pentru ecografie în funcţie de aplicaţia căreia i se
adresează.
Undele ultrasonore propagate în ţesuturi (fig. 12) sunt atenuate şi reflectate de diferitele
tipuri de ţesuturi şi de interfeţele dintre acestea. Semnalele generate de undele reflectate sunt
utilizate şi interpretate pentru a obţine imaginea precum şi informa ţiile Doppler.
Viteza de propagare a undelor ultrasonore depinde de tipul de ţesut; invers proporţională
cu densitatea mediului;
Majoritatea ţesuturilor din organism au viteze de propagare apropiate (Fig. 13); aerul şi
osul au însă viteze total diferite de propagare a US, ceea ce face ca propagarea să fi afectată
dramatic scăzând calitatea imaginii.

Fig. 12. Propagarea US

23
Propagarea ultrasunetelor

• piele 700 kl
• muşchi 580
• ficat 600
• sânge 570 .§4

Media ţesuturilor
J
540 i m/sec

• Apă 1480
• Aer 330
* Os 3500 f

Fig. 13. Viteza US în ţesuturi

Ultrasunetele sunt caracterizate de:


este mai
- frecvenţă: 2-20 MHz; determină penetrabilitatea; cu cât frecvenţa undelor US
ială, şi invers;
mare cu atâ t scade adâncimea de penetrare a US dar creşte rezoluţia spaţ
ţială;
- lungimea de undă: este invers proporţ ională cu frecvenţa; determină rezolu ţ spa
ia
ă decât o sondă de
astfel, o sondă de 10 MHz emite US cu o lungime de undă de 3 x mai mic
3,5 MHz, astfel încât, teoretic, are o rezoluţie spaţială de 3x mai mare
;
reflectate.
- amplitudinea : puterea semnalului; determină amplitudinea semnalelor
Mediul în care se propagă US are o serie de caracteristici:
a . Impedanţa acustică
lui; afectează în
Impedan ţa acustică reprezintă rezistenţa mediului la propagarea sunetu
mod esenţial propagarea US:
- diferenţa de impedan ţă la nivelul interfeţei determin ă reflexia parţială a semnalului
- afectează modul de conducere al semnalului prin mediu;
, splina
- bun conducător: structurile pline cu lichid, ţesuturile moi, muşchii ficatul
,

- slab conducător: aer, plămân.


b. Atenuarea acustică
de sursă se numeşte
Diminuarea progresivă a energiei acustice cu creşterea distanţei faţă
atenuare.
- determinată de impedanţa acustică a mediului;
24
- poate varia într- un singur mediu, în funcţie de gradul de heterogenitate al acestuia;
- efect amplificat la nivelul interfeţei dintre 2 medii cu mare diferen ţă de densitate
(impedanţă acustică);
Rezultă din producerea mai multor fenomene fizice:
- reflexia: redirecţionarea undelor sonore către sursă;
- refracţia: redirecţionarea undelor sonore în altă direcţie fată de sursă;z
9 9 5 5

- dispersia: împrăştierea undelor, produsă de suprafeţe neregulate, cu reflexii în multiple


direcţii;
- absorbţia: rezultă din pierderea de energie de către semnalul acustic ultrasonic în timpul
traversării mediului, sub formă de că ldură ( nedetectabilă).

Afişarea informaţiei US
Mod A: curbe grafice exprimând pe orizontală profunzimea şi pe verticală amplitudinea
undelor reflectate ( perimată);
Mod TM ( time motion ): mod A + mişcarea î n timp - pe orizontală - dinamică; permite
î nregistrarea în dinamică a mişcă rilor cavităţilor cardiace;
Mod B ( brightness=strălucire): afişarea î n nuan ţe (tonuri ) de gri , bidimensională, a unor
secţiuni anatomice corespunzătoare zonei anatomice scanate; afişarea î n timp real permite şi
analiza mişcărilor î n timp (cord, fetus î n uter etc);
Mod DOPPLER : calculare de fluxuri, debite (cord,vase) cu afişare grafică (doppler spec-
tral) sau cod de culoare (doppler color).
Pentru modul B, care este cel mai frecvent utilizat preciză m o serie de elemente de
semiologie ecografică:
- negru = zonă transonică - lichide (vas, vezica, chist);
- alb = zonă reflectogenă - gaz, calcul, interfaţă;
- tonuri de gri = organe parenchimatoase, procese patologice etc; traduc grade diferite de
reflexie/absorbtie a US în ţesuturi;
5 5 “

- interfaţa = limita de separaţie între medii diferite ca impedanţă acustică ( pereţi vasculari,
cavităţi, etc ) = reflectogenă;
- vid sonic = absen ţa semnalului (posterior de zone cu maximum de reflexie; ex după
calculi, gaze, oase)

Ultrasonografia Doppler
Se bazează pe fenomenul descris de fizicianul austriac Christian Doppler şi reprezentat de
schimbarea lungimii de undă/frecvenţei undelor (electromagnetice sau mecanice) atunci când
sursa şi observatorul ( receptorul ) se află în mişcare relativă unul faţă de celălalt. Lungimea
de undă scade când acestea se apropie şi creşte când se î ndepărtează .

25
I

î n cazul US Doppler purtătorul de semnal îl reprezintă hematiile ce se deplasează odată


cu fluxul sangvin ; astfel, î ntre frecvenţele undelor US inciden ţă şi reflectată apare o diferenţă
( defazare ) care depinde de mărimea şi direcţia vitezei de flux. Ecourile generate la suprafaţa
hematiilor sunt de 100- 1OOOx mai slabe faţă de cele generate la interfeţele diferitelor ţesuturi,
astfel î ncât echipamentele capabile de a le detecta sunt destul de complexe (şi evident mai
scumpe). Practic, US Doppler este o metodă de măsurare/cuantificare a fluxului sanguin.
Există mai multe aplicaţii ale principiului Doppler care diferă prin modul de culegere şi
afişare a informaţiei Doppler.
Modurile de examinare Doppler sunt:
- Doppler spectral: analizează distribuţ ia velocităţ ilor de flux, intr-un eşantion ales, de-a
lungul unui fascicul US ce traversează un vas, afişând informaţia sub forma unui spectru a
cărui formă depinde de tipul de vas (arteră, venă) şi rezistenţa la flux;
- Doppler color (Color Flow Imaging ). combinaţie între informaţia anatomică oferită de
afişarea în mod B şi informa ţia Doppler privind amplitudinea şi direcţia de flux dintr-un
eşantion ales (în cod de culoare roşu - flux către traductor, albastru - flux dinspre traductor);
- Power Doppler. principiu asemănător cu Doppler-ul color, dar în care se ignoră informaţia
privind direcţia de flux; mai sensibilă î n a detecta prezen ţa vaselor - informaţ ie de tip
angiografic;
- Duplex Doppler. metodă care combină afişarea în mod B, cu afişarea în mod Doppler
spectral;
- TriplexDoppler. metodă care combină afişarea î n mod Doppler color cu afişarea în mod
Doppler spectral .

Aplicaţii
US abdominală = toate organele parenchimatoase, vase;
US cardiac ă = studiu morfologic, dinamică, fluxuri ;
US vasculară = mod B, Doppler, duplex, triplex, Power;
US părţ i moi = tiroidă, sâ n, musculară, articulară, ochi ;
US în obstetrică = sarcină normală şi patologică;
US digestivă = endosonografia (esofag, rect);
US transcraniană (Doppler);
US intervenţională = ghidare puncţii percutane diagnostice şi terapeutice
Relativ recent, s-au realizat aparate care utilizează US pentru măsurarea densităţii osoase,
având aplicaţii în studiul osteoporozei.

26

I
JI

Capitolul 2.
SUBSTANŢE DE CONTRAST
UTILIZATE ÎN RADIOIMAGISTICĂ

Substanţele de contrast au un rol esenţ ial şi sunt utilizate în toate metodele de radio-
imagistică: radiologie convenţională, ecografie, tomografie computerizată, imagistică prin
rezonanţă magnetică.
Administrarea lor per os sau intravascular determină mă rirea contrastului natural al
Trib

compartimentelor în care sunt distribuite sau eliminate.


Beneficiile utilizării substanţelor de contrast sunt următoarele:
- structuri care nu pot fi vizualizate în mod obişnuit devin vizibile (de exemplu esofagul
în radiologia convenţională)
- structuri care pot fi vizualizate devin mai bine vizibile (de exemplu vasele sanguine în
tomografia computerizată)
- caracterizarea unor leziuni după administrarea substanţei de contrast ceea ce determină
un diagnostic corect (sunt analizate vascularizaţia, zonele de necroză, pere ţii, aspectul
mucoasei tubului digestiv, etc)

SUBSTANŢE DE CONTRAST UTILIZATE


ÎN RADIO-IMAGISTICA CE FOLOSEŞTE RADIAŢIA X

In radiologia convenţională ş i tomografia computerizată sunt utilizate substanţe de con-


trast ce se clasifică în substan ţe care realizează contrast negativ şi substanţe care realizează
contrast pozitiv.

!
Contrast negativ
Substanţele care realizează contrast negativ sunt reprezentate de gaze: aer, oxigen, oxid
nitric, dioxid de carbon .
Datorită numărului atomic mic, aceste substanţe absorb foarte puţin radiaţia X ceea ce
va avea drept rezultat o creştere a transparenţei structurilor în care ajung.
Pot fi combinate cu suspensii de sulfat de bariu pentru examinarea cu dublu contrast a
tubului digestiv (se vizualizează mai bine morfologia mucoasei digestive) sau pot fi combinate
J

cu agenţi de contrast hidrosolubili iodaţi pentru explorarea în dublu contrast a articulaţiilor.
% Au un preţ scăzut şi principial nu au efecte adverse (decât cele legate de eventuala administrare
2iJ a unei cantităţ i prea mari de gaz).

27
Contrast pozitiv
Substanţele care realizează contrast pozitiv sunt sulfatul de bariu şi substan ţele iodate.
Acestea, având în componen ţă elemente chimice cu număr atomic Z mare, au o absorbţie
crescută a radiaţiei X (de 50 până la 1000 de ori mai mult decât ţesuturile moi din organismul
uman).
Contrastul pozitiv se poate clasifica astfel:
- hidrosolubil - con ţ ine iod şi este folosit pentru opacifierea vaselor sanguine
,
(arteriografie, flebografie), căilor biliare ( colangiografie), căilor excretorii urinare (urografie
pielografie, cistografie ), articula ţiilor ( artrografie), canalului rahidian (mielografie), pentru
eviden ţierea fistulelor, în tomografia computerizată
- non-hidrosolubil - conţine cristale insolubile de sulfat de bariu şi este folosit pentru
explorarea tractului digestiv - tranzit eso-gastro-duodenal , enterocliză, clismă baritată

Sulfatul de bariu
Conţine mici particule de sulfat de bariu care sunt insolubile la care se adaug ă aditivi -
pectină. sorbitol, carboxi-metil-celuloză. Aceştia determină pH-ul , stabilitatea şi vâscozitatea
suspensiei baritate.
Particulele de sulfat de bariu rămân î n lumenul digestiv, nu sunt absorbite şi deci nu sunt
toxice.
Sulfatul de bariu se găseşte sub două forme: pudră care este amestecată cu apă înainte de
examinare sau suspensie gata formată pentru a fi administrată.
î n explorarea tubului digestiv sunt folosite două concentraţii de sulfat de bariu:
- suspensie cu densitate mic ă (0,5- lg bariu / ml suspensie) pentru examenul în contrast
simplu
- suspensie cu densitate mare (2-2,5g bariu/ml suspensie ) pentru examenul cu dublu
contrast
î n suspiciunea de perforaţie a tubului digestiv nu trebuie să administrăm sulfat de bariu
deoarece poate pătrunde în mediastin sau cavitatea peritoneală unde determină forme grave
de mediastinită sau peritonită. în perforaţiile tubului digestiv este indicat să folosim substanţ
e

de contrast hidrosolubile (se absoarbe în fluxul sanguin si apoi se excretă renal f ără apariţia
complicaţiilor).
î n situaţia în care accesoriile cu care efectuăm o clismă baritată perforează un vas sanguin,
sulfatul de bariu poate determina embolizarea acelui vas sau poate ajunge în ficat prin vena
portă sau chiar în circulaţia pulmonară, rata de deces î n aceste cazuri fiind de 100%.

28
Substan ţe de contrast iodate
în anul 1920 a fost utilizată pentru prima oară o substanţă de contrast hidrosolubilă
iodată şi anume iodura de sodiu. S-a constatat că este toxică şi au început cercetările pentru
descoperirea unui mediu de contrast mai pu ţ in toxic.
î n anul 1950 o descoperire majoră pentru substanţele de contrast a fost nucleul benzenic
cu 3 atomi de iod, o asemenea structură fiind denumită monomer. Substanţele care au în
componenţă 2 nuclee benzenice cu 6 atomi de iod poartă denumirea de dimeri.
în funcţie de hidrosolubilitate, chemo si osmotoxicitate. substanţele de contrast se clasifică
în 4 grupe:
- monomeri ionici
- dimeri ionici
- monomeri non-ionici
- dimeri non-ionici
Substan ţ ele de contrast iodate sunt incolore, hidrosolubile şi stabile î n condi ţii de
depozitare adecvate ( loc uscat, întunecos şi tară expunere la radiaţii X care pot rupe leg ăturile
iodului cu nucleul benzenic).
Sunt molecule de mici dimensiuni iar concentraţia în iod se măsoară în miligrame de iod
per mililitru de soluţie.
Concentraţ iile uzuale folosite sunt:
- pentru CT ş i urografie 350-370 mgl/ ml
- pentru angiografie 240-300 mgl/ml
- intracavitar 120-250 mgl/ ml
Din punct de vedere al osmolarităţii substanţele de contrast se împart î n:
- substanţe cu osmolaritate mare ( monomeri ionici )
- substan ţe cu osmolaritate mică (dimeri non-ionici )
- substanţe izoosmolare
9

Este preferabil să injectăm substanţe de contrast non- ionice cu osmolaritate mică sau
izoosmolare pentru că au efecte adverse pu ţ ine şi sunt bine tolerate de pacient. Dezavantajul
este reprezentat de pre ţul mare dar trebuie avut în vedere că primează securitatea bolnavului .
Substan ţele de contrast iodate au grade diferite de vâscozitate. Vâscozitatea joacă un rol
important î n timpul vascular arterial asupra gradului de compactare al bolusului de contrast
şi adeziunii acestuia la peretele vascular. In timpul arteriolar, datorită diluţiei, vâscozitatea
m
A

-
lX .)

produsului de contrast se apropie de cea a plasmei .


Parametrii care influen ţează vâscozitatea substanţei de contrast sunt:
- temperatura - e bine să injectăm contrastul la temperatura corpului uman
- concentraţia9
t

- natura chimică - dimerii au vâscozitate mai mare


29
Substanţele de contrast sunt hidrofile ceea ce explică absenţa pasajului transmembranar
la nivelul celulelor sanguine, interstiţiale, endoteliale şi intestinale.
Administrarea substanţelor de contrast iodate se face î n marea majoritate a cazurilor pe
cale intravasculară. După injectare se produce o scădere a concentraţiei plasmatice în 2
etape:
- prima etapă este foarte rapidă şi la rândul ei are o fază arterială (durează câteva zeci de
secunde şi este folosită î n angiografie ) şi o faz ă interstiţ ială care corespunde difuziei
contrastului din sectorul plasmatic spre cel extracelular (timp capilar folosit în tomografia
computerizată)
- a doua etapă este reprezentată de eliminarea renală
Eliminarea contrastului are loc pe cale renală şi î n 95-99% din cazuri se face prin simplă
filtrare glomerulară. Nu există secre ţ ie tubulară şi nici reabsorbţie.
In cazul insuficientei renale eliminarea contrastului este:
A

- biliară
- salivară
- sudorală si lacrimală
9

Timpul de înjumă tăţire este de 60- 120 minute, la 4 ore fiind eliminată aproximativ 75%
din cantitatea de contrast administrată.

Efecte secundare administrării de contrast iodat

Injectarea intravasculară a substanţelor de contrast iodate poate determina o serie de


modificări hemodinamice, reacţ ii anafilactoide şi efecte secundare asupra diferitelor organe.
Aceste modificări şi reac ţii sunt de cele mai multe ori tranzitorii şi sunt datorate în special
osmolarităţ ii şi vâscozităţii de aceea este esen ţial să alegem contrastul care are cele mai
puţ ine efecte secundare: contrastul non-ionic cu osmolaritate mic ă sau izoosmolar.
Efecte secundare:
- modificări hemodinamice - cre şterea presiunii î n arterele pulmonare, creşterea
volumului sanguin total şi a debitului cardiac, diminuarea rezistenţei periferice şi pulmonare
- reacţii anafilactoide - determinate de eliberarea de histamină, bradichinină, activarea
sistemului complement. Nu există reacţie de tip antigen-anticorp.
- efecte cardiace - diminuarea frecventei si a contractilitătii, vasodilatatie coronariană
- efecte renale - insuficientă renală acută
9

- efecte asupra globulelor roşii - rigidizare şi modificări de agregabilitate


- efecte asupra coagulării - efect anticoagulant
- efecte asupra endoteliului vascular - fenomene inflamatorii cu formare de trombi

30
j

Factori de risc

Injectarea substanţelor de contrast iodate nu este lipsită de riscuri. Factorii de risc trebuie
cunoscuţi pentru a diminua şansele apariţiei reacţiilor adverse.
Absenţa factorilor de risc nu garantează însă că reacţiile adverse nu apar după injecţia de
contrast .
- risc renal - insuficienţa renală, tratament concomitent cu anti-inflamatorii non -
steroidiene. Pentru a preveni riscul apari ţiei reac ţiilor adverse este foarte util ca bolnavii să
se prezinte î nainte de efectuarea unei examinări care presupune injectarea de contrast iodat
cu valorile ureei şi creatininei.
- risc anafilactoid - astm, antecedente de reacţii adverse la injectarea de contrast
- risc cardiovascular - insuficienţă cardiacă, hipertensiune arterială malignă
- alţi factori de risc - diabet, mielom multiplu, lupus

Incidente, accidente

Reacţiile adverse sunt relativ rare, cu o frecventă a reacţiilor severe sub 1% din totalul
injectărilor. > .

Majoritatea reac ţiilor adverse nu sunt datorate unei reacţii antigen-anticorp dar î mbracă
aspectul clinic al unei alergii.
Reacţ iile adverse cu simptome minore sunt numite pseudo-alergice sau alergoide iar
cele î n care simptomatologia este mai intensă sunt numite pseudo-anafilactice sau
anafilactoide.
Clasificarea reacţiilor adverse este următoarea:
- reacţii minime - greaţă, vertij, episod unic de vărsătură, prurit, urticarie localizată,
congestie nazală, cefalee. Nu necesită tratament.
- reacţii moderate - urticarie, vărsături, palpitaţii, dispnee, cefalee, dureri abdominale,
edem periorbitar, edem laringian, modificări tensionale moderate. Necesită urmărire atentă,
eventual tratament î n ambulatoriu.
- reacţii grave - accident respirator grav ( cianoză, edem laringian obstructiv ),
hipotensiune, infarct, stop cardiac , convulsii, pierderea conştienţei. Necesită tratament de
specialitate şi internare în secţiile de terapie intensivă.
- deces
Reacţiile adverse pot fi î ntr-o bună măsură prevenite dacă sunt respectate anumite reguli:
-indicaţia de examinare să fie corectă
i
- anamneză amănunţită
- explicarea î n detaliu a procedurii
31
!
1

- alegerea substanţei de contrast - preferabil non-ionică cu osmolaritate mică sau


izoosmolară
- administrarea unei cantităţi maxime de 1,5 ml/kg corp
- hidratare bună a pacientului preexaminare
- eventual premedicaţie - corticoizi (metilprednisolon sau hemisuccinat de hidrocortizon)
şi antihistaminice
Accidentele după administrarea substanţei de contrast iodate se clasifică în :
- accident respirator
- accident circulator
- şoc vagal
î n cazul în care după injectarea substanţei de contrast iodate apar reacţii adverse trebuie
să urmă rim:
- respiraţia - dispneea inspiratorie şi stridorul indică edem laringian, dispneea expiratorie
indică bronhospasm
- culoarea - cianoză (hipoxie), roşeaţă (manifestări anafilactoide), paloare ( jenă vagală)
- aspectul cutanat - urticarie, edem facial
- tensiunea arterială şi pulsul - tahicardia indică şoc anafilactic sau colaps cardiovascu-
lar, bradicardia indică şoc vagal

Tratamentul reacţiilor adverse

1.Accidentul respirator - se manifestă clinic prin bronhospasm sau edem laringian .


Tratamentul ini ţial presupune administrarea de oxigen pe mască în cantitate mare ( 10-
12 l/minut) şi aerosoli cu betamimetice (câte 2-3 pufuri de Salbutamol la fiecare 3-5 minute).
î n cazul edemului laringian sau a bronhospasmului rebel la tratamentul mai sus menţionat
se poate administra adrenalină (0,3-0,5 mg subcutanat la fiecare 10-15 minute), hemisuccinat
de hidrocortizon (250 mg la 6 ore), antihistaminice (Tagamet 200-400 mg i.v. la 6 ore). î n
situaţia în care bolnavul este extrem de agitat sau se sufocă trebuie intubat.
2.Accidentul circulator - se manifestă cel mai frecvent prin hipotensiune cu tahicardie.
Pot apare concomitent şi manifestări anafilactoide.
Tratamentul accidentului circulator î ncepe cu administrarea de oxigen pe mască cu debit
liber şi apoi cu debit de 3 litri/minut la care se adaugă perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer (1
litru în 20 de minute) şi adrenalină (diluţie 10% - se începe cu 0,2 mg deci 2 ml i.v. repetat la
fiecare 5 minute sub controlul pulsului). Dacă adrenalina nu are efectul scontat se poate
administra noradrenalină (o fiolă diluată în 500 ml glucoză 5% - câte 10 picături pe minut).
3. Şoc vagal - se manifestă prin bradicardie ( frecven ţă constant sub 50/ minut ),
hipotensiune, paloare.
32

1
'
/

13
Tratamentul constă în administrarea de oxigen pe mască, poziţie Trendelenburg, perfuzie
cu ser fiziologic şi atropină lmg i.v.
4.Edem pulmonar acut - administrare de oxigen şi furosemid i .v. 20-40 mg
5. Convulsii - diazepam 5-10 mg i.v.
6. Extravazarea contrastului la locul injectării - pungă cu ghea ţă şi unguent cu
hialuronidază.

SUBSTANŢE DE CONTRAST UTILIZATE ÎN ECOGRAFIE

Rolul substanţelor de contrast folosite în ecografie este de a creşte ecogenicitatea structurii


în care ajung.
A

In acest fel pot fi mai uşor vizualizate şi caracterizate:


*
*

- structurile vasculare cu stenoze, vasele profunde, vasele cu flux lent


- ariile de infarct si ischemie
9

- leziunile parenchimatoase în special hepatice


Cele mai utilizate substan ţe de contrast î n ecografie sunt: suspensii de particule solide,
microbule de gaz pur, bule de gaz încapsulate în albumină, galactoză sau acid palmitic,
lichide care odată introduse în sâ nge eliberează microbule de gaz.
Practic nu există efecte adverse ale acestor substan ţe de contrast.
9

SUBSTANŢE DE CONTRAST UTILIZATE ÎN IMAGISTICA


PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ
A

In primii ani după introducerea în practica medicală a imagisticii prin rezonanţă magnetică,
s-a crezut că datorită contrastului natural al diferitelor ţesuturi moi din organismul uman nu
va fi nevoie de substan ţe de contrast în această explorare.
A

In scurt timp s-a constatat însă că există substanţe de contrast care îmbunătăţesc evident
imaginea şi oferă detalii importante pentru un diagnostic corect.
Substanţele de contrast folosite în IRM sunt numite paramagnetice şi conţin ioni cu unul
sau mai mul ţ i electroni liberi (gadolinium, crom, mangan, fier, nichel). Ele modifică timpul
de relaxare al secvenţelor TI şi T2 datorită interacţiunii dipolului magnetic al contrastului
cu dipolul magnetic al protonilor vecini.
Cel mai utilizat contrast în IRM este cel care are în componenţă gadolinium pentru că
acesta are efectul de relaxare cel mai mare . Reducerea timpului de relaxare are drept efect în
secvenţele ponderate TI o creştere a intensităţii semnalului, realizând astfel contrast pozitiv
folosit î n practica medicală. î n secven ţele ponderate T2 se observă o scădere a intensităţ ii
semnalului după administrarea contrastului deci un contrast negativ dar care nu este folosit
în practica medicală.
oo
q

în stare naturală ionii de gadolinium au efecte toxice. Aceste efecte au putut fi controlate
nă rezultând un produs
prin chelarea acidului dietilentriamin-penta-acetic cu N-metilglucami
) care are o excelentă
de contrast nespecific extracelular gadopentat dimeglumină (Gd-DTPA
toleranţă injectat intravenos, doza uzuală fiind 0, 1 mmol/ kg corp
.
minute.
Eliminarea este integral renală, timpul de înjumătăţire fiind de 90 de
vaselor, a cordului şi
Este utilizat pe secvenţele T 1 şi determină vizualizarea mai bună a
r cu produşii iodaţi
ajută la caracterizarea leziunilor cu diferite localizări într-un mod simila
are avantajul absen ţei
folosi ţi î n tomografia computerizat ă. Faţă de aceştia din urm ă
nefrotoxicitătii.
are în componenţă
O altă categorie de substanţe de contrast folosite în IRM este cea care
localizare intracelulară,
particule degradabile de oxid de fier. Sunt substanţe specifice cu
ficat, splin ă ş i m ă duva
particulele fiind fagocitate de sistemul reticulo-endotelial din
esuturile tumorale nu
hematopoietică. Astfel se reduce semnalul în ţesuturile normale. Ţ
con ţin fagocite şi astfel semnalul în acele zone va avea intensitate mare
. După dimensiunile
particulelor de oxid de fier aceste substanţe de contrast se clasifică în
:

- substanţe cu particule mici - SPIO - small particles iron oxide


- substanţe cu particule foarte mici - USPIO - ultra small particles iron oxide
ine reacţii adverse
Substanţele de contrast utilizate în IRM determină de 6 ori mai pu ţ
însă preţul ridicat.
decât substan ţele de contrast iodate non- ionice, dezavantajul major fiind

34

I
I

Capitolul 3.
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL
AFECŢIUNILOR APARATULUI RESPIRATOR

METODE RADIO-IMAGISTICE DE EXAMINARE


ALE APARATULUI RESPIRATOR

I. Imagistica cu raze X
Metodele de examinare ale aparatului respirator care utilizează radiaţiile X sunt următoarele:
- radiografia toracică;
- computer tomografia (C.T.);
- arteriografia pulmonară şi bronşic ă.

1. Radiografia toracică
Indica ţii:
t

- evaluarea iniţială a întregii patologii pulmonare, pleurale şi a peretelui toracic.


Tehnică şi inciden ţe:
- radiografia toracică standard se realizează în apnee post-inspir profund;
- radiografia în expir - pentru evidenţierea pneumotoraxului în cantitate foarte mică;
- filme utilizate: 35/35 cm, 30/40 cm sau 35/43 cm;
- distanţa focar-film: 1,5-2 m.
Incidente-.f

- postero-anterioară - pacient în ortostatism, cu peretele toracic anterior lipit de stativ, mîinile


în şolduri şi coatele trase înainte; centrarea se realizează la nivelul vertebrelor T5-T6;
- antero-posterioară - în decubit dorsal, la pacien ţii cu stare generală alterată;
- Fleischner - pacient în hiperlordoză, cu spatele la stativ - pentru evidenţierea scizurilor
şi a vârfurilor pulmonare;
- profil - pacient în ortostatism, cu peretele toracic lateral drept sau stâng lipit de stativ,
cu braţele deasupra capului, centrare pe linia axilară medie, la nivelul vertebrelor T5-T6,
distan ţ a focar-film 1 -1,2 m;
- oblice: oblic anterior drept (OAD), oblic anterior stâng (OAS), oblic posterior drept
(OPD), oblic posterior stâng (OPS) - rar utilizate pentru patologia pulmonară;
- radiografii segmentare - centrate pe zona de interes.
2. Computertomografia toracică ( CT ) este examenul de elecţ ie pentru studiul patologiei
toracice.

35
I

Indica ţii:
y

- orice leziune evidenţiată pe radiografia toracică


- evaluarea nodulilor solitari pulmonari
- cancerul bronho-pulmonar - diagnostic, stadializare, evoluţie
- limfoame mediastino-pulmonare
- traumatisme toracice
- patologia pleurală - pleurezii închistate, tumori pleurale
- embolia şi infarctul pulmonar
himatoase de
- CT cu rezoluţie î naltă (high resolution - HRCT) : studiul leziunilor parenc
nară, limfangit ă
mici dimensiuni ( patologia intersti ţ iului pulmonar - fibroză pulmo
carcinomatoasă), emfizemului pulmonar, bronşiectaziilor
- ghidarea puncţiei biopsie sau aspiraţie

Tehnică:
- pacient â jeun,
- poziţionare în decubit dorsal, cu bra ţele deasupra capului
- secţiuni native şi postcontrast realizate în apnee postinspir
cazul HRCT)
- grosimea secţiunii - 5-10 mm, contigui (secţiuni cu grosime de 1 mm în
- ferestre de studiu: pulmonară, mediastinală, eventual osoasă
- reconstrucţii î n plan sagital, frontal.

3. Arteriografia pulmonară şi bronşică


Indicaţiile arteriografiei pulmonare:
- embolia pulmonară
- stenoza de arteră pulmonară
- malformaţiile arterio-venoase
3

Indicaţiile arteriografiei bronşice:


- diagnosticul hemoptiziei (localizarea sângerării)
- tratamentul intervenţ ional al hemoptiziei (embolizare).
selectiv al arterelor
Arteriografiile se realizează prin tehnica Seldinger, cu cateterismul
bronşice (din aortă) sau al arterelor pulmonare (prin vena cavă inferioar
ă).

II. Imagistica prin rezonan ţă magnetică (I.R . M.)


Indica ţii:
y

- explorarea pacienţilor la care examenul CT oferă date echivoce


- studiul maselor mediastinale, î n special posterioare
36
(
)

- evaluarea cancerelor de v ârf pulmonar


- studiul neinvaziv al vaselor pulmonare prin angio-RM (la pacienţi cu alergie la iod,
insuficienţă renală, acces vascular dificil)
Tehnică:
- explicarea procedurii (pentru o cooperare bună a pacientului - necesitatea unei respiraţii
abdominale pentru a diminua amplitudinea mişcărilor toracice)
- gatting sau triggering respirator - secţ iunile se realizează î n apneea dintre respiraţii, cu
dezavantajul creşterii timpului de achiziţ ie
- triggering cardiac pentru evaluarea hilurilor pulmonare şi a zonelor juxtacardiace

ITT. Imagistica cu izotopi radioactivi r .. —


*r

Indica ţia majoră: embolia pulmonară


Se efectuează:
î -scintigrafia de perfuzie prin injectare intravenoasă de tehneţ iu (99mTc )
-scintigrafia de ventilaţie prin inhalare de xenon ( 133Xe)

IV. Ultrasonograf î a (ecografia - US)


I Ecografla are valoare limitată în studiul patologiei aparatului respirator.
Indica ţii:
y

- decelarea lichidului pleural î n cantitate mică


- evaluarea lichidului pleural liber şi închistat (localizarea, dimensiunile colecţiilor, aspectul
lichidului )
- dirijarea puncţiei pleurale (aspiraţ ia lichidului pleural , punc ţ ia biopsie a tumorilor
pleurale )
- studiul formaţiunilor expansive pulmonare adiacente peretelui toracic sau diafragmului
- diferenţierea între leziunile solide si cele lichidiene. ; -
5
’ ? fi ; 1
- -

Tehnică:
- se utilizeaz ă un transductor sectorial sau convex cu frecven ţă de 2,5 — 5 MHz.
- pacient poziţionat în decubit dorsal sau ortostatism cu braţul homolateral ridicat deasupra
capului.

RADIO ANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Imaginea radiologică a toracelui este complexă determinată de structuri anatomice cu


capacitate diferită de atenuare a razelor X - peretele cavităţ ii toracice, aparat respirator,
mediastin.
i

37
I. Arborele traheo-bronşic
Traheea şi arborele bronşic sunt evidenţiate ca hipertransparenţe în interiorul opacităţ ilor
care constituie mediastinul şi hilurile pulmonare.
în incidenţa de faţă traheea se evidenţiază pe linia mediană a toracelui, având traiect
descendent, oblic în jos şi la dreapta. Lumenul său este uniform înafara amprentei aortice
situate pe marginea sa stângă, imediat deasupra bifurcaţiei.
Traheea se bifurcă în două bronşii principale la nivelul vertebrei toracale T5, unghiul de
deschidere variind î ntre 45 si 70 grade . Bronşia principală dreaptă are un traiect anterior şi
vertical comparativ cu bronşia principală stâ ngă.
Crosa venei azygos î ncalecă bronşia principală dreaptă la originea sa, simulând o
adenopatie pe incidenţa de fa ţă. Radiografia realizată în expir sau decubit dorsal evidenţiază
lărgirea crosei, certificând originea venoasă.
î n incidenţa de profil, imaginea traheei este bine evidenţiată, av ând traiect oblic în jos şi
posterior. Bronşia principală dreaptă continuă traiectul traheei, în timp ce bronşia principală
stângă, mai orizontală, este evidenţiată ca o hipertransparen ţă ovalară, sub crosa aortei şi a
arterei pulmonare stângi, realizând “ hilul aerian”.
Bronşia principală dreaptă se bifurcă într-un ram lobar pentru lobul superior, apoi se
continuă cu bronşia intermediară; după 2,5-3 cm aceasta dă naştere bronşiei lobare mijlocii,
apoi se continuă cu bronşia lobară inferioară.
Bronşia lobară superioară dreaptă: se divide în 3-4 ramuri segmentare - apical, ante-
rior, posterior şi axilar (inconstant).
Bronşia lobară mijlocie dreaptă: se divide în ramurile segmentare lateral si median.
Bronşia lobară inferioară dreaptă : imediat sub emergenta lobarei medii emite un ram
segmentar apical al lobului inferior ( bronşia lui Nelson) şi se divide apoi în patru ramuri
bazale - medial, anterior, lateral şi posterior.
-
Bronşia principală stângă se divide după 5-6 cm într-un ram lobar superior şi unul
inferior.
Bronşia lobară superioară stângă - se ramifică î n bronşia culmenului şi bronşia lingulei,
prima fiind corespunzătoare lobarei superioare drepte, cu aceleaşi ramuri segmentare, mai
puţin cel axilar; bronş ia lingulei corespunde lobarei mijlocii drepte şi se ramifică într-un
ram superior şi unul inferior.
Bronşia lobară inferioară prezintă aceeaşi diviziune ca si pe dreapta, mai puţin ramul
bazai medial (paracardiac).

II. Scizurile şi segmentaţia pulmonară


Parenchimul pulmonar, acoperit de pleura viscerală, este împărţit de scizuri, în trei lobi
38
3

- evaluarea cancerelor de vârf pulmonar


- studiul neinvaziv al vaselor pulmonare prin angio-RM (la pacienţi cu alergie la iod,
insuficienţă renală, acces vascular dificil)
Tehnică:
- explicarea procedurii (pentru o cooperare bună a pacientului - necesitatea unei respiraţ ii

abdominale pentru a diminua amplitudinea mişcărilor toracice)


- gatting sau triggering respirator - secţ iunile se realizează în apneea dintre respira ţ ii , cu
dezavantajul creşterii timpului de achiziţie
- triggering cardiac pentru evaluarea hilurilor pulmonare ş i a zonelor juxtacardiace

III. Imagistica cu izotopi radioactivi


Indica ţia majoră: embolia pulmonară
Se efectuează:
-scintigrafia de perfuzie prin injectare intravenoasă de tehne ţiu (99mTc )
-scintigrafia de ventilaţ ie prin inhalare de xenon (133Xe )

IV. Ultrasonografia (ecografla - US )


Ecografia are valoare limitată î n studiul patologiei aparatului respirator.
Indica ţii:
9

- decelarea lichidului pleural în cantitate mică


- evaluarea lichidului pleural liber şi închistat (localizarea, dimensiunile colecţiilor, aspectul
lichidului )
- dirijarea punc ţiei pleurale (aspiraţ ia lichidului pleural, punc ţia biopsie a tumorilor
pleurale)
- studiul formaţiunilor expansive pulmonare adiacente peretelui toracic sau diafragmului
- diferen ţierea între leziunile solide si cele lichidiene.

Tehnică:
- se utilizează un transductor sectorial sau convex cu frecventă de 2,5 - 5 MHz.
- pacient poziţ ionat î n decubit dorsal sau ortostatism cu bra ţul homolateral ridicat deasupra
capului.

RADIOANATOMIA APARATULUI RESPIRATOR

Imaginea radiologică a toracelui este complex ă determinată de structuri anatomice cu


capacitate diferită de atenuare a razelor X - peretele cavităţ ii toracice, aparat respirator,
mediastin.

37
I. Arborele traheo-bronşic
Traheea şi arborele bronşic sunt eviden ţiate ca hipertransparenţe î n interiorul opacităţilor
care constituie mediastinul şi hilurile pulmonare.
î n incidenţa de faţă traheea se evidenţiază pe linia mediană a toracelui, având traiect
descendent, oblic în jos şi la dreapta. Lumenul său este uniform înafara amprentei aortice
situate pe marginea sa stângă, imediat deasupra bifurcaţiei.
Traheea se bifurcă în două bronşii principale la nivelul vertebrei toracale T5, unghiul de
deschidere variind între 45 si 70 grade. Bronşia principală dreaptă are un traiect anterior şi
vertical comparativ cu bronşia principală stângă.
Crosa venei azygos î ncalec ă bronşia principală dreaptă la originea sa, simul â nd o
adenopatie pe inciden ţa de fa ţă. Radiografia realizată în expir sau decubit dorsal evidenţiază
lărgirea crosei, certificând originea venoasă.
î n incidenţa de profil, imaginea traheei este bine evidenţiată, având traiect oblic în jos şi
posterior. Bronşia principală dreaptă continuă traiectul traheei, în timp ce bronşia principală
stângă, mai orizontală, este evidenţiată ca o hipertransparenţă ovalară, sub crosa aortei şi a
arterei pulmonare stâ ngi, realizând “ hilul aerian”.
Bronşia principală dreaptă se bifurcă într-un ram lobar pentru lobul superior, apoi se
continuă cu bronşia intermediară; după 2,5-3 cm aceasta dă naştere bronşiei lobare mijlocii,
apoi se continuă cu bronşia lobară inferioară.
Bronşia lobară superioară dreaptă : se divide în 3-4 ramuri segmentare - apical, ante-
rior, posterior şi axilar (inconstant).
Bronşia lobară mijlocie dreaptă : se divide în ramurile segmentare lateral si median.
Bronşia lobară inferioară dreaptă : imediat sub emergenta lobarei medii emite un ram
segmentar apical al lobului inferior ( bronşia lui Nelson) şi se divide apoi în patru ramuri
bazale - medial, anterior, lateral şi posterior.
-
Bronşia principală stângă se divide după 5-6 cm într-un ram lobar superior şi unul
inferior.
Bronşia lobară superioară stângă - se ramifică în bronşia culmenului şi bronşia lingulei,
prima fiind corespunzătoare lobarei superioare drepte, cu aceleaşi ramuri segmentare, mai
puţin cel axilar; bronşia lingulei corespunde lobarei mijlocii drepte şi se ramifică într-un
ram superior şi unul inferior.
Bronşia lobară inferioară prezintă aceeaşi diviziune ca si pe dreapta, mai puţin ramul
bazai medial (paracardiac ).

II. Scizurile şi segmentaţia pulmonară


Parenchimul pulmonar, acoperit de pleura viscerală, este împărţit de scizuri, î n trei lobi
38
pe partea dreaptă şi doi pe partea stângă. Scizurile nu se vizualizează decât î n condi ţii
patologice.
Scizura oblica dreaptă ( marea scizură ) separă lobul inferior de cel mijlociu şi supe-
rior, are un traiect oblic de sus în jos şi dinapoi-înainte, cu punct de plecare vertebra T3,
traversând hilul, ajungând pe diafragm la 2-3 cm înapoia peretelui toracic anterior.
Scizura orizontală dreaptă (mica scizură) desparte lobul superior de cel mijlociu, cu
plecare din hil, paralel cu coasta IV spre peretele toracic anterior; lipseşte pe partea stângă.
Există uneori scizuri supranumerare, cele mai frecvente fiind:
- scizura azygos, reprezentată de mezoul crosei venei azygos, care separă în cadrul lobului
superior drept pseudolobul lui Wriesberg;
- scizura medială bazală care separă un lob cardiac;
- mica scizură posterioară (scizura Deve), care separă un lob Fowler.
Diviziunea bronşică determină formarea de teritorii ventilate de aceste bronşii şi irigate
de arterele pulmonare a căror ramificaţie este paralelă cu cea bron şică, teritorii denumite
segmente. Acestea constituie entităţi separate, de formă piramidală cu vârful spre hil şi baza
la periferie.

III. Parenchimul pulmonar


Cea mai mare parte din volumul pulmonar este ocupat de aer.
Interstiţ iul pulmonar are două mari componente:
- ţesutul interstiţial penbronho-vascular - tapetează bronşiile şi arterele până la nivelul
bronşiolelor terminale iar apoi se continuă cu septurile interlobulare şi cu ţesutul conjunctiv
subpleural;
- ţesutul interstiţial parenchimatos - reprezintă o continuare a ţesutului interstiţial
peribronho-vascular, între endoteliul capilarelor pulmonare şi cel alveolar.

Unitatea de bază a structurii şi a funcţiei pulmonare o constituie lobului pulmonar secundar


(Miller), cu dimensiuni de aproximativ 5 mm la adult, care nu se poate evidenţia pe radiografia
standard.
La un subiect normal doar septurile interlobulare sunt vizibile pe secţiunile CT fine
(HRCT). Lobii şi segmentele sunt considerate agregate de lobuli pulmonari secundari.
Fiecare lobul secundar cuprinde 3-6 acini, iar în structura unui acin intră bronşiole
respiratorii, conducte alveolare, saci alveolari şi alveole.
Există comunicări interalveolare între acinii şi lobulii vecini (prin porii Kohn ) sau între
alveole şi bronşiole respiratorii sau terminale (prin canalele Lambert).

39
IV. Vascularizaţia pulmonară
Trunchiul arterei pulmonare este situat mediastinal, marginea sa stângă realizând arcul
mijlociu stâng. Se divide în două ramuri:
- ramul drept este orizontal şi se divide înainte de hil într-un ram superior şi unul inferior.
- ramul stâng este situat mai sus decât artera pulmonară dreaptă, realizând o crosă peste
bronşia stângă, cu traiect posterior faţă de aceasta la nivelul hilului .
ice .
Arterele pulmonare se divid la nivelul fiecă rui pulmon exact ca ş i ramificaţ iile bronş
lor,
Capilarele alveolare se reunesc pentru a forma lacuri venoase care prin confluarea
formează venele pulmonare, care converg că tre atriul stâng.
Presiunea în vasele intra-pulmonare este diferită la nivelul apexului faţă de bazele
pulmonului , ceea ce explică vascularizaţia mai bogată la baze.
Circulaţia nutritivă este asigurată de vasele bronşice (emergente din aortă), cu calibru
ice.
mai mic decât vasele pulmonare. Arterele bronşice urmează traiectul ramificaţiilor bronş
Venele bronşice drenează î n vena cavă superioară. A,
'

Sistemul vascular funcţional şi cel nutritiv sunt independente, dar există anastomoze î ntre
capilarele pulmonare şi cele bronşice şi între arteriolele bronşice şi cele pulmonare .
Drenajul limfatic se realizează astfel:
- lobul superior drept drenează în ganglionii paratraheali drepţi
- lobul mijlociu şi inferior drept drenează în ganglionii interbronşici , apoi în cei ai hilului ,
sta ţia final ă fiind paratraheală dreaptă
- culmenul drenează în ganglionii paratraheali pe partea stângă
- lingula şi lobul inferior stâng drenează în ganglionii interbronşici stângi, ai hilului stâng
,
din nou staţia finală fiind paratraheal ă dreaptă.

V, Diafragmul
Reprezintă o membran ă musculo-aponevrotică care separă cutia toracică de abdomen
.

Fiecare hemidiaffagm are forma unei cupole convexe î n sus, cea dreaptă mai î naltă cu 1-3
cm faţă de cea stâ ngă . Diafragmul formează cu peretele toracic unghiuri (sinusuri ) costo-
diafragmatice ascu ţ ite.
Pe radiografia toracică de fa ţă vârful cupolei diaffagmatice se proiectează la nivelul
extremităţii anterioare a arcului costal 6.
Pe radiografia de profil, cupola stângă este acoperită anterior de opacitatea cardiacă.
Pilierii diafragmatici au originea anterior de corpul vertebral L 3 pe dreapta şi L2 pe
in
stânga. Sunt bine evidenţiaţi pe secţiunile CT.

40
i

VI. Peretele toracic


Conţinătorul toracic este alcătuit din elemente musculo-scheletale.
Pe radiografia toracic ă se evidenţiază coloana vertebrală toracală, coastele, claviculele,
sternul (incidenţa de profil) şi, uneori, parte din omoplaţi. Cartilajele costale nu se eviden ţiază
decât dacă sunt calcificate.
Părţile moi ale cutiei toracice cresc densitatea imaginilor pulmonare, în special la subiecţii
atletici, prin sumaţia opacităţii pectoralilor, sânilor, mameloanelor.
Muşchiul stemo-cleido-mastoidian cu pielea de acoperire şi tegumentul care se reflectă
din fosa supraclaviculară pe claviculă realizează un “V” supraclavicular.

SEMIOLOGIA RADIOLOGICĂ A APARATULUI RESPIRATOR

Radiologie, modificările morfo-funcţionale de la nivelul spaţiului aerian bronho-alveo-


lar, al interstiţiului pulmonar, al patului vascular şi al pleurei generează aspecte specifice,
care pot fi clasificate în următoarele categorii de bază: hipertransparenţe, opacităţi şi imagini
mixte.

I. Hipertransparenţa reprezintă o modificare caracterizată prin accentuarea


transparenţei unei regiuni toracice.
Apare în următoarele situaţii:
- creşterea conţinutului de aer alveolar prin hiperinflaţie f ără afectarea vascularizaţiei
-mmm: . . ' ^.
'
* ‘ Xa

(astm, emfizem compensator);


- creşterea conţinutului de aer alveolar cu scăderea vascularizaţiei (emfizem panlobular);
- lărgirea lumenului bronşic (bronşiectazii, chisturi aeriene);
- distrugerea ţesutului pulmonar: bulă (hipertransparenţă cu perete de 1. mm), chist, cavi-
V
v, -

tate (perete mai gros de lmm: cavernă tbc, abces pulmonar);


< i

rr aer în cavitatea pleurală (pneumotorax);


"

- aer în mediastin ( pneumomediastin);


- scăderea vascularizaţ iei pulmonare (stenoza arterei pulmonare, hipoplazia arterei
pulmonare);
- reducerea opacităţii parietale (absenţa congenitală a muşchiului pectoral, mastectomia).
Interpretarea radiografiei trebuie să urmărească:
- forma: hipertransparenţe întinse (nedelimitate) sau localizate (delimitate de un perete
opac);
- aspectul peretelui: subţ ire (chist aerian), cu grosime infracentimetrică (caverna TBC,
abces), grosime mai mare de 10 mm (caverna neoplazică);

41
ice
7 suprafaţa internă a peretelui: este în general netedă, cu excepţia cavernei neoplaz
( anfractuoasă, neregulată);
Sindroamele pulmonare definite prin hipertransparen ţe sunt:
sau prin
Sindromul de hiperinflaî ie apare secundar obstruc ţiei bron şice incomplete
dilatarea permanentă a spaţ iilor aeriene distal de bronşiola terminală.
Caracteristică este creşterea volumului pulmonar afectat:
- hipertransparenţă difuză sau sistematizată;
- creşterea diametrelor toracelui (mărirea spaţiului clar retrostemal);
- rotunjirea apexurilor pulmonare;
- aplatizarea diafragmului, cu deschiderea unghiurilor costo-diafragmatice.
ar (tip,
Examenul CT este metoda de elecţie pentru evaluarea emfizemului pulmon
distribuţie).
:
Plămânul hipovascularizat include mai multe variante de afectare vasculară
- reducerea vascularizaţiei periferice, cu hiluri normale apare în reducerea debitului
pulmonar (tetralogia Fallot, boala Ebstein);
- reducerea vascularizaţiei periferice cu mărirea hilurilor apare în hipertensiune pulmonar
ă

primară sau embolie pulmonară masivă;


- reducerea vasculariza ţiei periferice, cu artere pulmonare mari la hil şi hiperinflaţie
pulmonară se evidenţiază în emfizem;
- reducerea sistematizată a vascularizaţ iei, cu hil normal sau mic apare î n
sindromul
Macleod sau î n agenezia unilateral ă de arteră pulmonară.
Evaluarea imagistică a plămânului hipovascularizat este completată de CT (
embolie
pulmonară) şi angiograf î e (agenezie de arteră pulmonară, cardiopatii congen
itale).

II. Opacitatea poate fi determinată de:


- scăderea aerului alveolar prin înlocuire cu ţesuturi sau fluide (sindrom alveolar neretractil
)

sau prin rezorbţie (sindrom alveolar retractil);


- creşterea densităţii ţesutului interstiţial (fibroze);
- creşterea patului vascular (pulmon de stază);
- î ngroşarea pleurei şi prezenţa de fluide î n cavitatea pleurală (pahipleurite, pleurez
ii);
- modificări parietale toracice.

formei,
Interpretarea sistematică a opacităţilor patologice urmăreşte evaluarea sediului,
dimensiunilor, intensităţii, structurii şi conturului.
Sediul opacităţ ilor poate fi la nivel parenchimatos pulmonar, pleural, medias
tinal,
în două
diafragmatic sau parietal toracic. Localizarea corectă necesită radiografii toracice

42
1

incidenţe şi aplicarea regulilor de stabilire a apartenenţei leziunii la o anumită structură


intratoracic ă (semnul siluetei Felson; regula Lenck; regula Bemou).
- Regula Bemou evaluează unghiul dintre leziune şi peretele toracic: dacă unghiul este
obtuz, imaginea aparţine pulmonului; dacă este ascu ţit aparţine pleurei sau peretelui .
- Semnul Felson apreciază localizarea în planul unei structuri anatomice: dacă formaţiunea
nu are limită de separaţie faţă de o structură anatomică, aparţine acesteia; dacă apare această linie
de demarcare, leziunea este situată în alt plan, anterior sau posterior.
- Regula Lenck: leziunea aparţ ine teritoriului unde se află partea cea mai mare a
diametrului.
Numărul opacităţilor clasifică aceste leziuni în unice sau multiple.
A

In cazul leziunilor multiple, trebuie precizat tipul distribuţiei în câmpurile pulmonare:


uni- sau bilateral , uniform sau nu (predominant î ntr-o regiune ), simetric sau asimetric.
Forma şi dimensiunile opacităţilor determină clasificarea lor în:
a.Opacităţi întinse care se împart în:
- opacităţi nesistematizate - fără limite nete, descrise ca infiltrate, opacităţi difuze;
- opacităţi sistematizate- care traduc afectarea unui teritoriu funcţional al plămânului,
segment sau lob;
b.Opacităţi circumscrise: pot fi nodulare sau liniare.
Opacităţ ile nodulare se pot clasifica astfel:
- micronoduli - dimensiuni î ntre 1,5-3 mm
- noduli - dimensiuni între 3-10 mm
- macronoduli - dimensiuni peste 10 mm
Opacităţ ile liniare pot aparţine intersti ţiului pulmonar, parenchimului sau pleurei şi pot fi
clasificate astfel:
- opacităţi liniare interstiţiale - determinate de prezenţa exsudatului sau infiltraţiei
interstiţ iului peribronhovascular ; pot fi dispuse î n reţea, reticulare, linii Kerley A, B, C;
- opacităţi liniare parenchimatoase - atelectazii “lamelare” sauribroză;
- opacităţi liniare pleurale - determinate de îngroşarea foiţelor pleurale prin procese
inflamatorii sau fibroase;
Intensitatea opacităţii depinde de natura substratului patologic determinant.
Gradele de intensitate ale opacităţ ii sunt: mică, medie şi mare.
- intensitatea mică - corespunde unui conţinut lichidian intra-alveolar sau intracavitar
pulmonar;
- intensitatea medie - corespunde proceselor de tip tumoral sau inflamator;
- intensitatea mare - leziuni solide sau calcificate.
Structura opacităţii poate fi omogenă (absorbţie uniformă a radiaţ iilor) sau neomogenă
(conţ inut cu absorbţii diferite a radia ţ iilor ionizante: necroză, resorbţie, calcific ări).
43
tat (difuz imprecis
Conturul opacităţii poate fi bine delimitat (net ) sau imprecis delimi
sau infiltrativ).
diagnostic; o
Urmărirea evoluţiei opacităţilor poate aduce elemente semnificative pentru
ă proces inflamator; cele
scădere î n dimensiuni , sub tratament sau spontan, caracterizeaz un
iar cele cu cre ştere rapidă se
staţionare sau cu creştere lentă sunt procese tumorale benigne,
datorează leziunilor maligne.

Opacităţile patologice alcătuiesc câteva sindroame :


nlocuirea completă
Sindromul de umplere alveolară (alveolar neretractil) apare prin î
(pneumonia acută, edem
sau parţială a aerului din spaţ iile aeriene pulmonare, cu fluide
e).
pulmonar, contuzia pulmonară) sau ţesuturi patologice ( tumori malign
Caracteristici:
, de bronhogramă aerică
- lumen bronşic permeabil, cu apariţia semnului caracteristic
, prin înlocuirea aerului);
( contrastul dintre aerul din bronşii şi parenchimul adiacent opac
- volum pulmonar păstrat.
Aspect radiologie:
siuni de 5-10 mm, cu
1. nodul acinar: opacitate nodulară, imprecis delimitată, cu dimen
tendin ţă la confluare;
nar acut );
2. opacităţ i nesistematizate, confluate, imprecis delimitate ( edem pulmo
în funcţie de stadiul
3. opacitate sistematizată (segment, lob), omogenă sau neomogenă (
afectat ( pneumonia
evolutiv), cu bronhogramă aerică, ce respectă volumul pulmonar
pneumococică).
Sindromul alveolar retractil (atelectazia ) este produs prin:
atizată);
- resorbţia aerului secundară obstrucţiei bronşice (atelectazie de resorbţie, sistem
- compresiunea datorată unui proces expansiv intratoracic (atelectazie pasivă);
- diminuarea surfactantului (atelectazie adezivă).
i alveolar.
Caracteristică este reducerea volumului pulmonar prin reducerea aerulu
Aspect radiologie - opacitate cu caracter retractil:
- atracţia scizurilor spre leziune;
- ascensionarea diafragmului ;
-
atragerea mediastinului spre leziune;
- deplasarea hilului;
- îngustarea spaţiilor intercostale;
- hiperinflaţie compensatorie a plămânului normal;
- hemierea mediastinală (retrocardiacă, retrostemală ) a pl ămânului controlateral
.

afectează ţesutul
Sindromul interstiţial include o patologie extrem de diversă care
interstiţial. atât cel peribronhovascular, cât şi cel interlobular şi subpleural
.

44
f

Caracteristici:
- aerul alveolar este păstrat;
- creşte volumul ţesutului conjunctiv din jurul spa ţiilor şi căilor aeriene.
Aspect radiologie:
- „sticlă mată” (granular, reticulo-granular): opacitate de intensitate mică, imprecis
delimitată (stadiul iniţial al majorităţii afecţiunilor interstiţ iale pulmonare);
- micronoduli: diseminări hematogene infec ţioase (tuberculoza miliară);
- aspect reticular: opacităţi liniare fine, medii sau grosiere, ce realizează un aspect „în
reţea” (fibroza interstiţială, asbestoză);
- aspect reticulonodular: asocierea de depozite nodulare cu î ngroşarea liniară a ţesutului
interstiţ ial (limfangita carcinomatoasă);
- aspect „î n fagure de miere”: spaţii chistice de 5-10 mm, cu perete propriu (fibroză
idiopatică, histiocitoză X, sarcoidoză, limfangiomiomatoză).
HRCT este metoda de elecţie pentru caracterizarea imagistică a patologiei interstiţiale.

Sindromul de hipervascularizaţie pulmonară poate fi de tip:


1. arterial (hipertensiune arterială pulmonară, prin creşterea debitului): dilatarea ramurilor
arterelor pulmonare uniform, cu respectarea distribu ţiei normale şi a conturului net:
- până în periferie ( f ără creşterea rezistenţei periferice, în şunturi stânga-dreapta, anemie,
tireotoxicoză);
- central, perihilar, cu dilatarea trunchiului arterei pulmonare (cu creşterea rezistenţei
periferice, afecţ iuni parenchimatoase, fibroză);
2. venos, prin stază î n teritoriul venelor pulmonare (hipertensiunea venoasă pulmonară din
stenoza mitrală, insuficienţa mitrală, insuficienţa cardiacă); aspectul radiologie este determinat
de creşterea progresivă a presiunii venoase:
- redistribuţia apicală a circulaţiei pulmonare este seninul cel mai precoce (începe la o
presiune de 10-13 mmHg): scăderea calibrului vaselor lobare inferioare şi creşterea calibrului
vascular în lobii superiori, până la inversarea distribuţ iei (la 17-20 mmHg);
- edemul interstiţial, cu ştergerea conturului desenului vascular, creşterea dimensiunilor
hilului, cu contur imprecis, linii Kerley A (opacităţi liniare perihilare, 2-6 cm lungime), B
(opacităţi liniare orizontale, 1-2 cm lungime, subpleurale inferioare ) şi C (aspect reticular
difuz) şi î ngroşarea scizurilor apare de la 20 mm Hg;
- edemul alveolar apare de la 25-30 mmHg: opacităţi de tip umplere alveolară, imprecis
delimitate, confluente, simetrice, localizate predominant în câmpurile pulmonare inferioare
şi mijlocii;
J - hemosideroza apare î n staza cronică: opacităţi miliare diseminate bilateral.

45
III. Imagini mixte
Reprezintă leziuni care asociază opacităţi şi transparenţe.
Pot fi de origine pulmonară (caverna tbc, abcesul post-vomică, chistul hidatic evacuat parţial)
sau pleurală (hidropneumotorax).
Pentru caracterizarea leziunii trebuie evaluate:
- grosimea peretelui cavităţii : 1 mm (bule suprainfectate, chist posttraumatic); 2-5 mm
(cavernă tbc), peste 10 mm (abces recent, neoplasm bronşic, metastaze necrozate);
- aspectul suprafe ţei interne a peretelui : neregulat, anffactuos, nodular în carcinom şi
bine delimitat în celelalte leziuni mixte;
- aspectul conţinutului, ce determină nivelul hidro-aeric: orizontal, neted (abces, cav-
ernă), ondulat, „semnul nuf ărului” (chistul hidatic rupt, cu membranele colabate pe suprafa ţa
lichidului hidatic), convex, semnul Morquio (chistul hidatic fisurat), masă mobilă intracavitară
sau aderentă la un perete (micetom, aspergilom ).

NOŢIUNI DE PATOLOGIE
9

AFECŢIUNI ALE ARBORELUI TRAHEO- BRONŞIC

Tumorile bronho - pulmonare

Clasificarea tumorilor bronho-pulmonare

Tumori benigne
. -.
>• » «

- tumori benigne ale ţesutului epitelial - papilom, polip bronşic, adenom bronşic
f' ^ > 9

- tumori benigne ale ţesutului conjunctiv - fibrom, lipom, condrom, angiom, hamartom
Tumori maligne
- primitive ale ţesutului epitelial - carcinom
J
- primitive ale ţesutului conjunctiv - sarcom
- secundare (metastatice)

Tumori benigne
Tumorile benigne - reprezintă 2% din tumorile pulmonare
Tumorile benigne pot avea localizare:
- endobronşică sau endotraheală - simptomele apar precoce (tuse, hemoptizie, dispnee).
Nu sunt vizibile pe radiografie dar pot fi vizualizate prin examen CT - formaţ iune cu densitate
de părţi moi î n interiorul lumenului traheei sau bronş iilor mari ce determină hiperinflaţie

46
I
I

localizată (prin obstrucţie parţială) sau atelectazie (prin obstrucţie totală).


- parenchimatoasă periferică - pacientul este asimptomatic.Radiografia toracică evidenţiază
o opacitate rotundă, bine delimitată, de intensitate medie.

Hamartomul
Este o tumoră disembrioplazică ce conţine tesut muscular

-» f • .
, grăsime, cartilaj, os.
.
Rx torace - opacitate rotundă, cu contur net, regulat, intensitate medie, cu calcificări amorfe.
CT- masă de ţesut moale, heterogenă, cu densităţi solide, de grăsime şi calcificări grosiere.

Adenomul bronşic
Este o tumoră cu caracter semimalign deoarece poate metastaza în ganglionii regionali.
Cel mai frecvent este localizat în bronşiile lobare sau segmentare dar poate să se dezvolte şi
periferic .
- adenomul periferic are aspectul unei opacităţi cu contur regulat sau polilobat, ce conţine
microcalcifică ri . Examenul CT eviden ţ iază o masă hiperdensă care îşi creşte mult densitatea
postcontrast.
- adenomul central endobronhic este vizualizat la examinarea CT ca o masă de ţesut
moale intraluminală, care poate determina atelectazie şi se poate extinde exobronşic. Tumora
îşi creşte semnificativ densitatea după administrarea substanţei de contrast.

Tumori maligne primitive


Cancerul bronho- pulmonar este cea mai frecventă localizare neoplazică la bărbaţi.
Clasificare anatomo-radiologică:
- cancer bronho-pulmonar central - are originea în epiteliul bronşiilor principale, lobare
ş i segmentare şi se poate dezvolta endobronşic, exobronşic şi mixt;
- cancer bronho- pulmonar periferic - are originea î n epiteliul bronşiilor subsegmentare.
Tipuri histologice:
- tumori centrale - carcinom epidermoid, carcinom cu celule mici
- tumori periferice - adenocarcinom, carcinom cu celule mari, carcinom bronşiolo-al-
veolar.

Diagnostic radio - imagistic


Cancerul bronho-pulmonar central endobronşic se dezvoltă î n interiorul lumenului
bronşic şi poate determina:
- în stadiul iniţial obstmcţie bronşică cu ventil expirator ce se manifestă prin hiperinflaţie
localizată la nivelul teritoriului ventilat de bronşia afectată - teritoriul pulmonar respectiv
47
I

este hipertransparent, cu dimensiuni crescute. Tumora nu se vizualizează radiografie dar se


poate decela prin examen CT. Fibrobronhoscopia cu biopsie este diagnostică. Diagnosticul
diferen ţial include emfizemul pulmonar şi astmul bronşic în criză.
- atelectazie prin obstrucţie bronşică completă. Radiografia toracic ă eviden ţiază opacitate
sistematizată, triunghiulară, intensitate mare, omogenă, retractilă (fig. 1 ). Examenul CT
evidenţiază tumora şi atelectazia .

Fig.l . Radiografie toracic\ postero-anterioar\ - cancer bronho- pnlmonar central endobron[ic la nivelul
bron[iei lobare superioare drepte - atelectazie lob superior drept

Cancerul bronho- pnlmonar central exobronşic - tumora se dezvolt ă din mucoasa


bronşică î nafara lumenului bronsic .
5 5

Rx torace - opacitate nodulară, localizată la nivelul hilului, care face corp comun cu
mediastinul, intensitate mare, omogenă, cu contur neregulat, cu prelungiri în parenchimul
pulmonar (fig.2)

-
Fig.l. Radiografie toracică postero anterioară - J
cancer bronho-puimonar centrai exobronşic - nodul opac hilar
48
CT - masă de ţesut moale cu contur neregulat, cu prelungiri spre parenchimul adiacent,
omogenă câ nd are dimensiuni mici, heterogen ă câ nd este voluminoasă. Tumora este
hipervascularizată şi îşi creşte densitatea după administrarea substanţei de contrast.Se poate
aprecia invazia structurilor mediastinale (fig.3).

Fig. 3. Computer tomografie toracică fereastră de plămîn


şi mediastin — cancer bronho-pulmonar central exobronşic
Cancerul bronho- pulmonar central cu dezvoltare mixtă endo-exobronşică - aspectul
radiografie şi CT este de nodul cu atelectazie adiacentă.

Cancerul bronho-pulmonar periferic


Rx torace opacitate rotundă, de intensitate mare, omogenă sau heterogenă, cu contur
polilobat, cu prelungiri în parenchim.
CT - masă de ţesut moale, imprecis delimitată, cu prelungiri î n parenchimul adiacent (co-
rona radiata ), îşi creşte densitatea după administrarea substanţei de contrast (fig.4).Se pot
vizualiza eventualele adenopatii mediastinale, invazia pleurală, a peretelui toracic.

J
49
J

Fig.4. Computer tomografie toracică, fereastră de plămân, mediastin,


scout view - cancer bronho-pulmonarperiferic stâng

Diagnosticul diferen ţial include:


- metastază pulmonară hematogenă unică - intensitate în funcţie de dimensiune, contur
net, regulat
- chist hidatic pulmonar - intensitate medie, contur net, regulat
- infiltrat tuberculos precoce - intensitate mică/medie
- tuberculom - intensitate mare, contur net
- hamartom - contur regulat, calcificări

Aspecte radiologice particulare

Caverna neoplazică apare mai ales în cancerul periferic printr- un proces de necroză
-

ischemică ( tumora se dezvoltă mai repede decât vascularizaţia ei).


Rx torace şiCT - hipertransparenţă cu perete gros, contur intern anffactuos datorită burjonilor
tumorali, contur extern neregulat (fig.5, 6)
Diagnosticul diferenţial include caverna tuberculoasă.

Fie. 5. Tomografie plană - cavernă neoplazică


50
Fig.6. Computertomografie toracică fereastră de plămân, mediastin - cavernă neoplazică
Cancerul vârfului pulmonar ( sindrom Pancoast-Tobias)
Clinic - sindrom Claude Bemard-Homer (enoffalmie, ptoză palpebrală, mioză), dureri la
nivelul membrului superior.
Rx torace - opacitate intensă, omogenă, ce ocupă vârful plămânului, cu contur net sau difuz,
ce determină osteoliza arcurilor posterioare ale primelor 2-3 coaste şi apofizelor transverse
T1-T2 (fig.7).
CT - eviden ţiază tumora şi liza osoasă.( fig.8)
IRM - este metoda de elec ţ ie pentru aprecierea invaziei plexului brahial ş i a canalului
spinal .

Fig.7. Radiografie toracică postero-anterioară - cancer de vârf pulmonar drept

51
1

Fig. 8. Computertomograiie toracică fereastră de mediastin - cancer de vârf pulmonar stâng


Rolul metodelor imagistice în cancerul bronho- pulmonar:
- radiografia - evidenţiază tumora, adenopatiile, atelectazia, lichidu
l pleural, invazia
peretelui toracic (osteoliza)
- CT - are cel mai bun raport cost-eficien ţă pentru diagnostic şi stadiali
zare - evaluează
extensia locală, regional ă ş i la distan ţă (stadializarea TNM)
- IRM - utilă pentru diagnosticul invaziei mediastinale, extensia la nivelul
pericardului ş i
cordului, evaluarea cancerului de vârf pulmonar
- scintigrafia - evidenţiază metastazele osoase

cele localizate
Stadializarea permite şi aprecierea operabilităţii ; tumorile inoperabile sunt
nivelul vaselor mari ,
pe bronşiile principale la mai puţin de 2 cm de carin ă, cu extensie la
ze la distan ţă.
organelor mediastinale cu adenopatii mediastinale controlaterale, metasta

la tineri
Sarcomulpulmonar este rar (3% din tumorile maligne bronho-pulmonare) apare
,

- aspectul radiologie trebuie diferenţiat de toate opacităţile rotunde solitare


- poate fi localizat la nivel hilar (aspect asemănător cu limfomul) sau în câ
mpul pulmonar
la distanţă de hil - nodul rotund, omogen , contur regulat, f ără prelungiri
- creşterea în dimensiuni este rapidă
- nu dă metastaze ganglionare

Cancerul pulmonar secundar (me ţastatic)


î n plămâ n metastazează în ordinea frecvenţei cancerul de sâ n, rinichi, colon, stomac,
pancreas.
Cancerul bronho- pulmonar metastazează î n creer, oase, suprarenale, rinichi
.

Metastazele pulmonare pot apare pe cale limfatică, hematogenă sau mixtă .

52 im
Miliara carcinomatoasă este o variant ă de metastazare pulmonar ă de la tumori
hipervascularizate: sân, tiroidă, tub digestiv.
Radio-imagistic se evidenţiază micronoduli în ambele arii pulmonare, cu dimensiuni variabile,
contur imprecis, repartizaţi neuniform; apar î ntâi la baze şi se extind spre vârfuri (fig.9).

Fig. 9. Radiografie toracică postero-anterioară - miliară carcinomatoasă

Diagnostic diferenţial: miliara tuberculoasă, bronho-pneumonia, silicoza stadiul II


4» ‘ '
. V • V

Limfangita carcinomatoasă este o formă de diseminare limfatică de la tumori de sân,


mediastinale, tiroidă, pancreas. Apare prin blocarea cu celule tumorale a ganglionilor
mediastinali cu refluxul retrograd al limfei.
Rx torace:
-opacităţi liniare sinuoase şi reticulare localizate bilateral, la î nceput bazai, apoi extinse
la tot plămânul , de intensitate mică, cu contur imprecis (fig.10);

Fig. 10. Radiografie toracică postero-anterioară - limfangita carcinomatoasă


53
- opacităţi miliare puţin numeroase (vase limfatice văzute ortograd, rar alveole pline cu
celule tumorale);
- adenopatii hilare, lichid pleural;
- linii Kerley B în sinusurile costo-diafragmatice;
CT - îngroşare nodulară a septurilor interlobulare, aspect vizibil la examinarea cu rezoluţie
înaltă (HRCT).
Metastaze pulmonare nodulare - apar pe cale hematogenă, frecvent de la tumori maligne
de sân, testiculare, renale, osoase, prostatice.
Rx torace:
- opacităţi multiple (mai rar unice), bilaterale, cu dimensiuni variabile şi intensitatea mică-
medie î n funcţie de dimensiune, omogene (fig. l 1 )

Fig. 11. Radiografie toracică postero-anterioară - metastaze pulmonare hematogene

- conturul este frecvent net şi regulat (rar conturul este imprecis)


Diagnosticul diferen ţ ial include - hidatidoza secundară - aspectul radiologie este identic
cu cel al metastazelor pulmonare hematogene, diferenţierea poate fi f ăcută la examenul CT
(leziunile au densitate lichidiană) (fig. l 2).

Fig. 12. Computertomogrqfie toracic\ fereastr\ de pl\măn - metastaze pulmonare hematogene


54
3

Bronho-pneumopatia obstructivă cronică (BPOC)


BPOC cuprinde afecţiuni bronho-pulmonare care au ca factor comun obstruc ţia cronică a
fluxului aeric bronşic: bron ş ita cronică, emfizemul pulmonar şi astmul bronşic.

Bronşita cronică
Definiţie - tuse cu expectora ţ ie cel puţin 3 luni, timp de 2 ani consecutiv.
Etiologie - fumat, poluare, infecţii respiratorii.
Aspecte radiologice:
Radiografia toracică este normală la jumătate dintre pacienţ i .
Modific ările radiologice sunt următoarele:
.accentuarea desenului pulmonar, cu contur imprecis, mai ales la baze, datorită î ngroşării
HP' ^
pereţilor bronşici şi ţesutului peribronşic;
r\
2fhipertransparenţă şi hiperinfla ţie în bronşita cronică obstructivă;
r% ji
C: i
Vr* desen micronodular;
Rolul examenului radio-imagistic este de a evidenţia complicaţ iile:
- emfizem pulmonar centrolobular
- suprainfecţ ii
- bronsiectazii
9

- cord pulmonar cronic


Diagnostic diferenţial - bronsiectazii, limfangita carcinomatoasă, fibroza, pneumonii interstiţiale.

Emfizemul pulmonar
Definiţie -
lă rgirea anormal ă permanentă a spaţ iilor aeriene situate distal de bronşiolele
teminale, asociată cu distrugerea pereţilor alveolari .
-
Etiologie fumat, poluare, deficit de alfal antitripsin ă
Clasificarea emfizemuluipulmonar:

Emfizem pulmonar localizat:


- neobstructiv - expansiunea plămânului sănătos secundară retracţiei determinate de fibroză
sau atelectazie
i obstructiv - determinat de o obstruc s ie bronsică
ţ »

- bula de emfizem
\ )

- emfizem paracicatriceal - înjurai sechelelor de tuberculoză, determinat de fibroza din


silicoză

Emfizem pulmonar generalizat:


- panlobular - distragerea lobulului pulmonar î n ansamblu; afecteaz ă mai frecvent lobii
inferiori
55
- centrolobular - distrugerea centrală a lobulului pulmonar; afectează mai frecvent lobii
superiori; este asociat cu bronşita cronică
- paraseptal - distracţia apare în periferia lobulului secundar; afectează mai frecvent
periferia pulmonului

Emfizemulpulmonar generalizat
în emfizemul pulmonar generalizat disfuncţia bronşiolei terminale (la pacienţii cu bronşită
cronică) determină distensia alveolelor pulmonare cu leziuni distractive ale pereţilor alveolari
şi capilarelor pulmonare. Presiunea în circulaţ ia pulmonară este crescută.

Radiografia toracică ( fig.13, 14)


- desen vascular pulmonar accentuat perihilar cu scăderea bruscă a calibralui vascular la
periferie; pot exista şi arii avasculare
- hipertransparenţa pulmonară - datorată creşterii cantităţii de aer şi scăderii patului vas-
cular
- hiperinflaţie - torace globulos: toate diametrele toracelui sunt mărite, vârfurile rotunjite,
spaţiul clar retrostemal mă rit, diafragm aplatizat, cu unghiuri costo-diafagmatice deschise,
coaste orizontalizate, spa ţii intercostale mărite
- cord în picătură datorită coborârii diaffagmului ce determină rotaţie spre dreapta; apoi
hipertrofie a ventriculului drept, arc mijlociu stâng convex (dilatarea arterei pulmonare )

Fig. 13, 14. Radiografie toracică postero-anterioară şi profil stâng - emfizem pulmonar
CT — identifică mai bine ariile de emfizem localizare , afectarea vasculară şi prezenţa bulelor.
( )

56
)


Emfizem pulmonar obstructiv hipertransparenţă cu desen pulmonar sărac şi creşterea în
volum a unui lob sau plămâ n prin stenoză bronşică cu ventil expirator (cancer endobronşic,
corpi străini).
Bula de emfizem - hipertransparenţă cu pereţi foarte subţiri (0,5 mm), rotundă sau ovalară,
cu contur net, regulat.
Bulele de emfizem sunt cel mai bine vizualizate prin examen CT.

Complicaţiile ce apar în emfizem sunt:


- pneumotorax prin ruperea bulelor de emfizem
- suprainfecţia bulelor de emfizem cu apariţia de imagini hidro-aerice
- cord pulmonar cronic
- compresiune prin bule expansive

Diagnosticul diferenţial al emfizemului include:


- astmul bronşic - desen vascular accentuat până la periferie
- pneumotorax - hipertransparenţă fără desen pulmonar

Astmul bronşic
Evoluează cu crize de dispnee paroxistică expiratorie determinate de îngustarea lumenului
bronşic. Această îngustare este însă reversibilă.
Clasificare:
- astm bronşic extrinsec (alergic)
- astm bronşic intrinsec (origine multifactorială - infecţii pulmonare, factori de mediu)
Radiografia toracică
Intre crize radiografia are aspect normal.
In criză radiografia nu este indicată pentru diagnostic ci pentru a evidenţia cauza (pneumopatie
acută) sau complicaţiile.
Aspectele mai frecvent întâlnite în criza de ast sunt:
- hipertransparenţă şi hiperinflaţie pulmonară
- cord verticalizat
- artere pulmonare dilatate în hil cu cu ramificaţii groase ce se extind până la periferia
plămâ nului.
CT nu este de interes pentru diagnosticul astmului bronşic; evidenţiază bulele subpleurale,
bronşiectaziile şi îngroşarea peretelui bronşic.
Complicaţiile sunt reprezentate de pneumotorax, bronşiectazii, suprainfecţii.

m
57
I
1
Corpi stră ini bronşici
Corpii străini bronşici pot fi radioopaci sau radiotransparenţi .
Radiografia toracică:
- corpii străini radioopaci se văd prin propria opacitate
- corpii stră ini radiotransparenţ i sunt diagnosticaţi prin semnele indirecte - emfizem
obstructiv localizat (obstruc ţ ie incompletă, cu ventil expirator) sau atelectazie (obstrucţ ie
completă)
Complica ţii:
- stenoză bronşică, suprainfec ţie, bronşieCtazii
- perforaţii, mediastinită (secundare extracţiei endoscopice).

Bronşiectazii
Defini ţie - dilataţii bronşice permanente
Clasificare:
- sacciforme (chistice) - dilata ţii la nivelul bronşiilor proximale, care se termină î n fund
de sac
- moniliforme - dilataţii neregulate alternând cu zone îngustate
- cilindrice - bronşiile dilatate îşi menţin calibrul şi au pereţii paraleli
Etiologie:
- infecţii cronice

- obstrucţii bronşice - prin corpi str ă ini, stenoze bronşice (tumori, tuberculoză bronşică),
compresiuni extrinseci
- mucoviscidoza, astmul bronşic, aspergiloza
- congenitale - sunt frecvent chistice; se pot asocia în sindroame (Kartagener - situs
inversus ş i polipoză nazal ă, Mounier-Kuhn - etmoido-antrită )
Radiografia toracică:
- desen pulmonar accentuat hilio-bazal
- opacităţi şi hipertransparenţe liniare localizate bazai (bronş ii dilatate pline cu secreţii
sau goale ce se văd î n axul lung)
- opacităţ i ş i hipertransparenţe rotunde (bronşii dilatate pline cu secreţii sau goale vizibile
ortograd)
- mai multe hipertransparenţe adiacente formând imagini în rozetă
- imagini hidro-aerice
Computer tomografia - este examenul de elecţie pentru diagnostic; se efectuează examen
nativ, cu secţ iuni fine ( 1 mm):
- diametrul bronsiei s
este mai mare decât al arterei adiacente

58
- bronşii cu perete îngroşat, dilatate, distorsionate, cu conţinut lichidian
- bronşii care nu îşi diminuă diametrul spre periferia plămânului (fig.15)

Fig. 15. Computer tomografie toracică, fereastră de plămân, scout view - bronşiectazii

Displazii chistice
Defini ţie: displaziile chistice sunt malformaţii congenitale ale mugurelui bronşic terminal.
Forme anatomo- patologice:
- boală polichistică - cu localizare la un segment, lob, plă mân
- chisturi aeriene izolate, dispersate unilateral sau bilateral
- chistul aerian solitar (unic)

Chistul aerian solitar


Cel mai frecvent este o leziune congenitală dar pot fi şi dobândite - secundare unui abces
pulmonar, cavernă tuberculoasă .
Radiografia toracică - hipertransparenţă rotundă, cu contur net, regulat, perete subţire;
imaginile nu se modifică în timp dacă nu apar complicaţii (fig.16)

Fig.

59
H
]


CT vizualizează chistul de la dimensiuni foarte mici
Complicaţii:
- infecţie, hemoragie - apare un nivel lichidian
- pneumotorax prin mpere în pleură
Diagnostic diferenţial:
- caverna tuberculoasă - hipertransparenţă cu perete mai gros, uneori imprecis şi neregulat,
localizată apical
- caverna neoplazică - hipertransparenţă cu perete gros, neregulat
- bula de emfizem
- abcesul pulmonar după vomică - imagine hidro-aerică cu perete mai gros, contur imprecis

Boala polichistică pulmonară (plămânul polichistic)


Radiografia toracică:
- numeroase imagini hipertransparente rotunde, cu perete propriu subţire, ovalare sau
poliedrice, suprapuse, care formează o reţea ( imagine în bule de săpun), localizate la nivelul
unui lob sau plămân
- când leziunile sunt extinse la un plămân întreg, hemitoracele respectiv este micşorat de
volum, retractat, mediastinul deplasat spre plămânul patologic(fig , 17)

Fig. 17. Radiografie toracică postero-anterioară - plămân polichistic

Diagnostic diferenţial - bronşiectazii chistice, stafilococia pulmonară.

60
I
ti •-:)

INFECŢII PULMONARE ACUTE


y

Infecţ iile pulmonare acute sunt denumite pneumonii şi pot fi bacteriene, fungice, virale.
Se pot clasifica astfel:
1.Pneumonii bacteriene nesupurate - leziunile apar la nivelul alveolelor pulmonare:
- pneumonia franc ă lobară - pneumonia pneumococică
- bronho-pneumonia - pneumonia în focare multiple
2.Pneumonii bacteriene supurate - abcesul pulmonar.
3.Pneumonii interstiţiale - leziunile apar la nivelul intersti ţ iului pulmonar.

Pneumonia francă lobară


Agentul etiologic este pneumococul (Streptococcus Pneumoniae), calea de contaminare
fiind calea aerian ă.
Din punct de vedere anatomo-patologic boala evoluează î n stadii:
- debut - edem inflamator si* exsudat sero-albuminos în alveole
- perioada de stare - exsudat sero-fibrinos la nivelul alveolelor apoi migrarea leucocitelor
(polimorfonucleare) î n alveole (2-6 zile);
- resorb ţ ie - macrofagele se acumulează î n alveole şi Uzează polimorfonuclearele ce
con ţin bacterii (apare la 5-9 zile de la debut sau 12-36 ore de la începutul tratamentului cu
antibiotice);
Procesul se extinde prin contiguitate p î nă la dimensiunea unui segment sau lob (scizurile
sunt bariere în calea inflama ţ iei ).
Azi, evoluţ ia este atipică datorită tratamentului antibiotic, acesta determinând apariţia rapidă
a resorbţiei .
Aspectul radiologie este de sindrom de umplere alveolară a cărui evoluţie este în concordanţă
cu stadiile anatomo-patologiceffig. 18, 19, 20):
- debut - aspect normal sau direct aspectul din faza de stare
- perioada de stare - opacitate triunghiulară, cu v îrful la hil şi baza la periferie, f ără
modificarea dimensiunii teritoriului pulmonar respectiv, limita spre scizură netă şi spre
celelalte segmente imprecisă, intensitate medie, omogenă, cu bronhogramă aerică prezentă
- resorbţie - intensitatea opacităţii începe să scadă, apare alveolograma aerică

61
Fig.18, 19. Radiografie toracică postero-anterioară şi
profil drept - pneumonie pneumococică lob mijlociu

Fig.20. Computer tomografie toracică, fereastră de


plămân - pneumonie bacteriană, bronhogramă aerică

62
Modalităţi de resorbţie:
- omogenă - scăderea intensităţii opacităţii pe toată suprafaţa
- de la periferie spre centru
- de la centru spre periferie
- în tablă de sah 9

Complicaţii :
- abcedarea
- pleurezii para şi metapenumonice
Diagnostic
O
diferenţial: 5

- pneumonia tuberculoasă - evoluează spre excavare , se asociaz ă cu alte leziuni


tuberculoase
- pneumoniile virale - opacităţi infrahilare, de intensitate mică ce pot forma un triunghi
neomogen, cu contururi imprecise (triunghiul gripal)
- atelectazia opacitate sistematizat ă retractil ă, de intensitate mare, omogenă, f ă r ă
bronhogramă aerică (f î g . 21)
- infarctul pulmonar - opacitătea triunghiulară sau nodulară de dimensiuni reduse, asociată
cu lichid pleural; apare î n asociere cu factori favorizan ţi (afecţiune cardiac ă, tromboflebită )

Fig. 21. Radiografie toracică postero-anterioară - diagnostic diferenţial atelectazie, pneumonie

Bronho-pneumonia
- agenţ i etiologici - stafilococ, streptococ, Klebsiella, pneumococ. Apare la copii, bătrîni ,
tarati
j

- calea de contaminare - inhalatorie sau hematogenă (în septicemii )


- anatomie patologică - leziuni inflamatorii în focare multiple ce debutează la nivelul
bron şiolei şi se extind la alveolele din jur. evoluând prin toate fazele pneumoniei; focarele
bronşiolo-alveolare pot fi în faze de evoluţie diferite
63
Aspect radiologie:
- debut - accentuarea desenului bronho-vascular hilar şi perihilar
- perioada de stare - focare multiple bronş iolo-alveolare diseminate perihilar şi în etajele
inferioare - opacităţi nodulare, de intensitate medie, cu centrul mai opac (bronşiola cu puroi)
şi periferia mai puţin opac ă (exsudatul alveolar), dimensiuni 1-10 mm, contur imprecis,
tendinţă la confluare (fig.22)

Fig.22. Radiografie toracică postero-anterioară - bronho-pneumonie

Complicaţii — pleurezie, pneumotorax


Diagnostic diferenţial:
- tuberculoza miliară - noduli miliari, diseminaţi egal de la vârf până la baze (respectă
sinusul costo-diafragmatic şi regiunea supraclaviculară)
- miliara carcinomatoasă - noduli mai numeroşi şi de dimensiuni mai mari spre bazele
pulmonare
- bronho-pneumonia tuberculoasă
- metastazele pulmonare hematogene - au contur net, nu confluează
- pneumonia lobară, infarctul pulmonar

Forme etiologice:
Bronho-pneumonia stafilococică (stafilococia pleuro-pulmonară ) - caracteristică este evoluţia
rapidă a leziunilor
- noduli miliari şi micronoduli cu aspect bronho- pneumonie
- opacităţile pot conflua cuprinzând un lob întreg
- apar imagini buloase ( pneumatocele) - unice sau multiple,cu perete subţire, unele cu
nivel de lichid
64
I

- complicaţii pleurale - pleurezie purulentă, piopneumotorax


Bronho-pneumonia cu Klebsiella - opacităţile nodulare se extind rapid la un lob, determinând
o opacitate de intensitate medie-mare ce î mpinge scizurile şi abcedează rapid

Abcesul pulmonar este o leziune supurativă cavitară a parenchimului pulmonar secundară


unei infecţii cu bacterii piogene (stafilococ, streptococ, pneumococ).
Calea de contaminare este bronhogenă. hematogenă sau prin contiguitate.
Abcesele pot fi primitive (apă rute în parenchim pulmonar normal ) sau secundare (prin
suprainfecţia unor leziuni preexistente - chist aerian, cancer excavat, sechestraţie pulmonară).
Aspect radiologie:
- stadiul de constituire (pneumonie) - opacitate cu aspect de pneumonie lobară;
- stadiul de supuraţie - opacitate pneumonică cu intensitate mai mare în zona unde s-a
produs necroza sau opacitate rotundă, cu contur imprecis, omogenă, de intensitate medie
- stadiul de abces după vomic ă - imagine hidro-aeric ă, cu nivel orizontal, rotundă sau
ovalară, cu axul mare vertical, conturul intern imprecis, neregulat ( membrana piogenă) apoi
regulat (ţesut conjunctiv). Conturul extern este imprecis, dat de infiltratul pneumonie ce se
resoarbe în timp (fig.23).

Fig. 23. Radiografie toracică postero-anterioară - abces pulmonar după vomică, in fază cronică

Evoluţie:
9

- vindecare sub tratament, f ără sechele sau cu cicatrice stelată


- poate rămî ne o cavitate reziduală care se poate suprainfecta, infesta cu aspergillus sau
persista ca un chist aerian secundar
65
I

- prelungită - în cazul abceselor drenate prin bronşii sinuoase; în jurul abcesului apar
fenomene de fibroză
Complicaţii:
- bronsiectazii
>

- pneumatocele compresive
- pleurezie, piopneumotorax
- diseminare hematogenă a infecţiei
Diaenostic diferen ţial:
W 9

- caverna tuberculoasă - dacă are nivel de lichid este foarte mic, este localizată apical, are
axul mare orizontal
- chistul hidatic rupt - imagine hidro-aerică cu nivel ondulant, contur net
- hidropneumotorax închistat - imagine hidro-aerică cu apartenenţă pleurală
- chistul aerian - imagine hipertransparentă cu perete foarte subţire, contur net, regulat

Pneumonii interstitiale

- agenţi etiologici - micoplasme, virusuri (respirator sinciţial, gripal, paragripal, rujeolei,


varicelei), ricketsii
- cale de infecţs ie - aeriană
- anatomie- patologică - infiltraţia intersti ţ iului peribronho-vascular cu monocite ,
plasmocite, histiocite, hiperplazia epiteliului alveolar şi bronşiolar, necroză epitelială în forme
grave
Aspect radiologie:
- desen pulmonar perihilar accentuat uni sau bilateral - desen reticular fin, apoi trabecule
opace groase, estompate
- opacităţile liniare formează un triunghi hilio-bazal care se desface în evantai în inspir
profund (triunghiul gripal)
- opacităţi miliare, micronodulare cu aspect bronho-pneumonic (plurifocale, cu contur
imprecis)
- opacităţile nodulare se pot extinde la un segment
- aspect în sticlă mată
Evolu ţie:
- spre vindecare f ără sechele, cu sau f ără tratament; imaginea radiologică dispare în 3
săptămîni
- pot persista noduli calcificaţi - î n varicelă (calcificarea focarelor de necroză bronşiolară )

66
1
1

'ST')

Complicaţii:
- lichid pleural în cantitate mică
- pericardită, miocardită
- suprainfecţie bacteriană
- evoluţia supraacută cu edem pulmonar acut
Diagnostic diferenţial:
- tuberculoza secundară - infiltrate apicale cu evoluţie lentă şi apariţia de caverne
- bronsiectazii
- fibroze pulmonare - sunt importante antecedentele şi evaluarea radiografiilor în dinamică
- pneumonia pneumococică - opacităţi sistematizate, de intensitate mai mare, omogene
- bronho-pneumonia - aspect clinic, evoluţia rapidă a imaginilor

Tuberculoza pulmonară
Este o afec ţ iune infectioas
j » ă cronică determinată de Micobacterium tuberculosis, 7

caracterizată prin formarea granulomului tuberculos în ţesuturile infectate. Extrem de rar


tuberculoza poate avea ca agent etiologic Micobacterium bovis.
Calea de contaminare este aeriană î n imensa majoritate a cazurilor (95 %), foarte rar poate
fi şi digestivă.
r:)
Anatomie patologică:
- leziuni exsudative - apar în plămîni (alveolită) şi pe seroase (pleurezie, pericardită); se
cazeifică, elimină cazeumul şi formează cavernele tuberculoase
- leziuni productive - granulomul tuberculos, care involuează lăs înd ca sechele noduli şi
benzi fibroase.
- necroza cazeoasă - leziune paucibacilară ce evoluează spre lichefiere, încapsulare,
deshidratare, calcificare, remaniere fibroasă
- procese reparatorii - fibroza retractilă.
Clasificare:

1. Tuberculoza primară (primoinfecţia tuberculoasă) - apare la copii, adolescenţi sau adulţi


tineri.
2. Tuberculoza secundară (ftizia) - apare la adul ţi prin reactivarea unui focar tuberculos
vechi.
Rolul metodelor imagistice:
- radiografia toracică - are ca scop diagnosticul prezumptiv şi urmărirea evoluţiei sub
tratament
- tomografia computerizată - detectează mici caverne invizibile pe radiografie, evaluează
adenopatiile hilare şi mediastinale, evidenţiază colecţiile pleurale într-o zonă de pahipleurită.
67
a
1

Este extrem de utilă pentru diagnosticul sechelelor (bronşiectazii) şi evaluarea leziunilor


extrapleurale (tuberculoză vertebrală, leziuni cerebrale)
- IRM - evaluarea leziunilor vertebrale si cerebrale

Primoinfec ţia tuberculoasă


Forme clinico - radiologice:
Primoinfecţia ocultă ( tuberculoza primară nemanifestă ) - asimptomatică şi f ără imagine

radiologică.
Primoinfecţia manifestă benignă

Bacilul Koch ajuns în alveolele pulmonare determină o alveolită exsudativă şi prin limfatice
ajunge la ganglionii hilari şi mediastinali, unde vor apare granuloame tuberculoase - apare
astfel complexul primar tuberculos format din: şancru de inoculare, limfangită şi adenopatie.
Elementele complexului primar sunt vizualizate î n totalitate doar î ntr-o treime din cazuri
(fî g.24).

Fig. 24. Radiografie toracică postero -anterioară - complex primar tuberculos

Cel mai frecvent element vizibil este adenopatia, apoi şancrul de inoculare, cel mai rar
limfaneita:
- şancru de inoculare - opacitate nodulară rotund-ovalară, cu dimensiuni de la câţiva
milimetri la 3 cm, frecvent unică, intensitate mică, contur imprecis, localizat în jumătatea
inferioară a plămînului în segmentele cele mai bine ventilate
- adenopatia - este în teritoriul de drenaj limfatic al leziunii pulmonare (în ordine ganglioni
interbronşici, hilari, ai bifurcaţiei traheei, paratraheali drepţi). Este o opacitate de intensitate
medie, omogenă, contur net, policiclic
- limfangita - opacităţi liniare, sinuoase localizate între şancru de inoculare şi adenopatii
Evoluţie - spre vindecare f ără sechele sau cu sechele fibroase şi calcare la nivelul şancrului

68
'
de inoculare şi al ganglionilor (fig .25 ).

Fig. 25. Radiografie toracică postero-anterioară - sechele de tuberculoză primară


(complex primar tuberculos calci ficat)

Complicaţiileprimoinfecţiei:
- pleurezia sero-fibrinoasă - poate fi unica imagine radiologic ă vizibil ă î n cazul
primoinfec ţ iei
- caverna primară - la nivelul şancrului de inoculare se produce necroza cazeoasă; după
evacuarea cazeumului apare o imagine hipertransparentă, cu perete subţ ire
- caverna ganglionară apare prin cazeificare şi evacuarea cazeumului la nivelul adenopatiei,
cu fistulă ganglio- bronş ic ă ş i diseminare pe cale bronhogen ă a cazeumului; apare o
hipertransparenţă localizată hilar, cu perete gros, contur intern anfractuos
- pneumonia cazeoasă- opacitate pneumonică ce apare prin extensia şancrului la un seg-
ment sau chiar lob
- bronho-pneumonia - prin diseminare bronhogenă apar noduli de dip bronho- pneu-
monic disemina ţi bilateral sau localiza ţi pe teritorii restrînse (corespunzătoare bronşiei la
nivelul căreia a apărut fistula)
- miliara tuberculoasă - apare prin diseminare hematogenă; se vizualizează noduli miliari,
de dimensiuni egale, diseminaţi simetric pe ambele arii pulmonare, de la vîrf până la baze .
In primoinfecţia tuberculoasă se pot produce diseminările hematogene apicale discrete
(miliare atipice). Din aceste leziuni, prin reactivarea bacililor Koch apare infiltratul tuberculos
4 precoce (debutul tuberculozei secundare):
69
I

- noduli Simon - focare mici de alveolită f ără simptome sau imagine radiologică, ce sunt
evidente doar în stadiul de sechele sub formă de noduli punctiformi de intensitate calcară,
supraclavicular uni sau bilateral
- focarele Malmross-Hedvall - noduli de intensitate mică supra şi retroclavicular
- nodulii Aschoff - Puhl - supra şi subclavicular, au dimensiuni mai mari decât nodulii
Simon, cicatrizează calcar
Diagnosticul diferenţial al tuberculozei primare include :
- adenopatiile din limfoamer sarcoidoză, boli de sistem, tumori mediastinale, patologie
timică
- pneumonii bacteriene , bronho-pneumonii - nu au adenopatii asociate
- miliara carcinomatoasă - dimensiunile nodulilor sunt variabile, mai mari de 3 mm;
nodulii sunt mai numeroşi şi cu dimensiuni mai mari spre baze.

Tuberculoza secundară
Forme clinico - radiologice:
Infiltratele tuberculoase precoce - sunt focare de alveolită cazeoasă ce apar prin reactivarea
bacililor Koch din sechelele apicale de tuberculoză primară: (fig.26)

’i

SSk

Fig. 26. Radiografie toracică postero-anterioară - infiltrat tuberculos precoce

- infiltratul Assmann - opacitate rotundă de intensitate mică, cu contur imprecis


- infiltrat rotund Fleischner - opacitate rotundă de intensitate mică, cu contur net
- infiltratul nebulos - opacitate apicală difuză, neomogenă, cu contur neregulat imprecis
(alveolită asociată cu leziuni productive şi fibroase)

-
70
Evolu ţie:
- cu tratament - resorbţie completă iară sechele, vindecare cu sechele fibroase şi calcare,
cazeificare ş i încapsulare cu apari ţ ia unui tuberculom
-f ără tratament - cazeificare, eliminare a cazeumului şi apariţia de caverne sau extensie
locală si diseminare controlaterală
9

Tuberculoza cazeoasă circumscrisă (tuberculomul) - masă cazeoasă cu înveliş fibros


care apare prin încapsularea unui infiltrat precoce sau blocarea cavernei prin obstrucţia bronşiei
de dren; aspectul este de opacitate rotund-ovalară, dimensiuni 2-3 cm, intensitate mare,
omogenă sau cu calcificări, contur net, regulat, localizată apical
Evolu ţie:
9

- nodul staţionar î n timp


- excavare - apari ţ ia unei caverne cu pereţ i anfractuoşi şi diseminări în jur

Tuberculoza cavitară - caverna apare la săptăm îni sau luni de la instalarea infiltratului
precoce, prin eliminarea cazeumului; este localizată apical şi nu se asociază cu adenopatii
(spre deosebire de caverna primară). Cavernele pot fi unice, multiple, uni sau bilaterale şi
aspectul radiografie este al unei hipertransparenţe cu axul mare orizontal, înconjurată de un
perete opac cu grosime variabilă (funcţie de vechimea leziunii ), contur regulat şi posibil
nivel lichidian (fig.27).

Fig. 27. Radiografie toracică postero-anterioară - cavernă tuberculoasă recentă

Evoluţie:
9

- vindecare sub tratament tuberculostatic - rămâne o cicatrice fibroasă stelată


- infestare cu aspergillus - aspergilom
71
I

- caverna blocată - prin obstrucţie bronşică şi retenţia endocavitară a cazeumului apare


un tuberculom
- f ără tratament - apar însămânţări în parenchimul din jur
Diagnosticul diferen ţial include:
- abcesul pulmonar - imagine hidro-aerică cu nivel orizontal de lichid, cu axul mare
vertical
- chist hidatic după vomică - imagine hidro-aerică cu nivel ondulant
- chistul aerian - imagine hipertransparentă cu perete foarte subţire ş i regulat
- bula de emfizem
- caverna silicotică, cancer bronho-pulmonar excavat - imagini hipertransparente cu perete
foarte gros, contur neregulat intern şi extern

Tuberculoza fibro-cazeoasă extensivă - apare prin diseminarea leziunilor precoce apicale


pe cale bronhogenă, cu apariţia de noi focare de alveolită ce evoluează spre ulceraţie sau
fibroză (fig.28).

Fig.28. Radiografie toracică postero-anterioară - tuberculoză cazeoasă cavitară


Există opacităţi de toate tipurile, leziuni cavitare şi fibroase în diferite stadii de evoluţie :
- infiltrate
- caverne
- tesut cicatriceal fibros
- emfizem, dilataţii bronsice
- simfize şi îngroşări pleurale,
- pneumotorax
Evolu ţii acute ale tuberculozei secundare —
leziunile au acelaş i aspect ca cele din
tuberculoza primară dar nu se asociază cu adenopatii:
72
- miliara - prin diseminare hematogenă (fig.29)
- bronho-pneumonia - prin diseminare bronhogenă
- pneumonia cazeoasă

3
*

v)

Fig.29. Radiografie toracică postero-anterioară - miliară tuberculoasă


Pleurezia în pleură liberă sau pleureziile închistate apar frecvent în tuberculoza pulmonară
lăsând drept sechele î ngroşări pleurale (pahipleurită ) deseori cu depuneri calcare.

Tuberculozele fibroase nu sunt simple leziuni sechelare ci au potenţial evolutiv. Datorită


-

unei reactivităţi particulare a organismului leziunile exsudative nu evoluează spre cazeificare


ci se transformă fibros.
Pot fi clasificate astfel:
1.Tuberculoze fibroase primitive tuberculoza fibroasă pură (sistematizată)- apar trabecule
r.
opace sistematizate la nivelul intersti ţ iului peribronho-vascular şi perilobular, f ă ră să
distorsioneze desenul pulmonar.
2.Fibrozele secundare (cicatriceale):
-leziuni apicale - noduli fibro-calcari (Simon, Aschoff-Puhl), scleroze pulmonare apicale
(noduli şi trabecule fibroase apicale), fibroza densă a vârfului (opacitate triunghiulară de
intensitate mare, neomogenă, retractilă; lobul este micşorat, traheea, scizura, hilul, sunt
deplasate spre opacitate )
- fibrotoraxul - leziunile fibroase sunt extinse la un plămî n î ntreg opacitate de intensitate
mare, neomogenă (conţine benzi şi noduli fibroşi, bronşiectazii, caverne, î ngroşare peurală),
retractilă (fig .30)
73
I

Fig. 30. Computertomografie toracică fereastră de mediastin, plămân- fibrotorax

PARAZITOZE PULMONARE
- chistul hidatic - determinat de larva de Taenia echinoccocus
- cisticercoza - determinată de embrionul de Taenia solium
Chistul hidatic pulmonar
Patogenie - stadiul adult al teniei are ca gazdă câ inele, omul fiind infestat accidental prin
ingestia proglotelor; î n tubul digestiv sunt eliberate larvele care traversează peretele intesti-
nal şi ajung în circulaţia portă, trec prin filtrul hepatic (prima localizare ca frecvenţă a chistului
hidatic) şi ajung în vena cavă, apoi î n circulaţia pulmonară, cu dezvoltarea unei vezicule î n
plă mân (a 2-a localizare ca frecvenţă).
Chistul este format din interior spre exterior dintr-o membrană proligeră (endochist), cuticulă
şi adventice (perichist- reacţ ia inflamatorie perilezională); con ţine lichid clar şi scolecşi
Radiografia toracică:
Chistul hidatic necomplicat:
- opacitate frecvent unică, rotundă sau ovalară, cu intensitate medie (prin opacitate se
vede desenul pulmonar), contur net, dimensiuni mari (fig.31 )

Fig. 31. Radiografie toracica postero- anterioară - chist hidatic pulmonar stâng necomplicat
74
- conturul poate fi regulat sau chistul poate fi deformat prin contactul cu peretele toracic,
bronhii, diafragm.

Chistul hidatic complicat:


- fisurat - prin fisura perichistului aerul intră între endo şi perichist; imagine hidro-aerică
cu semilună aerică la polul superior (semnul Morquio) (fig.32)

X
:

Fig. 32. Radiografie toracică postero-anterioară - chist hidatic pulmonar drept fisurat

- rupt se elimină lichidul hidatic şi apare o imagine hidro-aerică cu nivel lichidian


ondulat (semnul membranei ondulante-membrana proligeră ce pluteşte la suprafaţa lichidului),
cu perete subţ ire, contur intern şi extern nete (fig.33)

;-p m.
5?
'

m
mm
/.X : p ;

r.
Sg
.;V ţ
42
m: m m
m
'

»1
m
ins

fi®»!
mmM
u

Mmmm ?
& m
jjpj
ii?- ; -

' '
m . . -. M

Jp 1
gpg

: î Fig. 33. Tomografie plană - chist hidatic după vomică

75

-
*
I

- poate apare suprainfecţie cu aspect de abces secundar


- dacă lichidul se elimină în totalitate poate apare vindecarea spontană sau rămâne o
imagine hipertransparentă ce conţine membrana proligeră ratatinată la polul inferior
- ruperea în pleură - epanşament pleural
- diseminarea scolecşilor pe cale bronş ică determin ă apariţ ia hidatidozei pulmonare
secundare - opacităţ i nodulare multiple, intensitate medie, contur net, regulat, omogene,
dimensiuni variabile, diseminate pe ambele arii pulmonare
Computer tomografia:
- chistul are densitate lichidiană omogenă î n interior şi perete subţ ire

- semn patognomonic - prezenţa veziculelor fiice


- evidenţiază mai bine decât radiografia semiluna aerică în cazul chistului fisurat
- face diagnosticul diferenţial între hidatidoza secundară şi metastazele pulmonare
hematogene (densitate lichidiană respectiv solidă a leziunilor)
- la pacien ţii cu chist hidatic pulmonar trebuie căutate alte localizări - hepatică, renală,
splenică, excepţ ional miocard, pleură, mediastin.

Cisticercoza pulmonară
Leziunile sunt determinate de embrionul de Taenia solium .
Radiografia toracică:
-
opacităţ i nodulare multiple, rotunde sau ovalare, net delimitate, asemăn ătoare cu
metastazele pulmonare
- după moartea parazitului nodulii opaci calcifică în totalitate sau parţial (calcificări centrale
punctiforme , arciforme periferice)

Micozele pulmonare sunt rare : candidoza, aspergiloza, actinomicoza, histoplasmoza.


Apar câ nd scade rezisten ţa organismului sau după tratament cu antibiotice.

Aspergiloza este determinată de Aspergillus fumigatus, calea de contaminare fiind cea


aeriană.
Radiografia toracică şi CT { fig. 34, 35):
-aspergilomulintracavitar- este forma cea mai frecventă ; apare prin colonizarea cavităţilor
preexistente (cavern ă tuberculoasă, bronşiectazie, chist aerian, cavernă neoplazică, silic-
otică) - opacitate omogenă, polilobată sau rotunjită, bine delimitată, mobilă, care ocupă
partea declivă a unei cavităţi pulmonare
- aspergiloza pulmonară invazivă apare la imunodeprimaţi - opacităţi multiple, nodulare,
rotunde, cu dimensiuni până la 5 cm, cu aspect bronho-pneumonic; HRCT sugerează
diagnosticul evidenţ iind î n jurul nodulilor o arie de hiperdensitate ( halou hiperdens)
76

I
1

Fig. 34. Radiografie toracică postero-anterioară- aspergiiom

Fig. 35. Computer tomografie toracică fereastră de plămân - aspergiiom

Candidoza - determinată de Candida albicans.


Radiografia toracică- aspect de pneumonie cronică; poate abceda

Toracele în SIDA

1. Infec ţiile pulmonare:



Pneumonia cu pneumocystis carinii pe radiografia toracică apar anomalii în 90% din
cazuri.
- sindrom interstiţial bilateral simetric, cu opacităţi reticulare şi nodulare care dau aspect

77
I

de geam mat
- alte aspecte- umplere alveolară, chisturi multiple cu pereţi fini (aspect de figure)
Infecţii cu piogeni ( Pneumococ şi Haemophilus influenzae ) - opacităţ i sistematizate

segmentare sau lobare, opacităţi nodulare diseminate uni sau bilateral, excavarea nodulilor,
lichid pleural.
Tuberculoza - HIV favorizează reactivarea bacilului Koch la cei ce au avut primoinfecţia
dar sensibilizează subiec ţii la infecţia exogenă:
- în stadiul precoce aspectul este asemănător cu tuberculoza secundară apărută la persoane
imunocompetente
- în stadiul tardiv leziunile tuberculoase se extind la cele două câmpuri pulmonare şi la
alte organe; opacităţ ile sunt frecvent miliare, excavarea este rară ; se asociază adenopatii
hilare, mediastinale şi pleurezie
- uneori radiografia toracică este normală şi leziunile apar doar la CT
Pneumopatii cu citomegalovirus- opacităţi interstiţiale şi alveolare unilaterale sau bilaterale
ce determină aspect de geam mat.

2. Patologie tumorală toracică:

sarcomul Kaposi - simdrom interstiţial perihilar, noduli pulmonari cu contur spiculat,


-

sindrom de umplere alveolară cu extensie segmentară sau lobară, lichid pleura!


- limfoame non Hodgkin - localizarea toracică este rară ; adenopatii mediastinale
voluminoase, rar noduli pulmonari, leziuni interstiţiale, lichid pleural
- cancerul bronho - pulmonar este rar, dar apare la persoane tinere , mai ales
adednocarcinom cu evoluţie agresivă.

BOLI VASCULARE PULMONARE

Plămânul hipo şi hipervascularizat — vezi semiologie.


Sechestra ţia pulmonară
Definiţie - o porţiune dintr-un segment sau lob pulmonar este separată de conexiunile bronşice

şi vasculare.
Clasificare:

- sechestratie intralobară - vascularizatie arterială din aortă, retur venos la nivelul venelor
> 5 7

pulmonare
- sechestratie extralobară - vascularizatie arterială din aortă, retur venos în venele sistemice;
J 5 7

are î nveliş pleural propriu


/
78

I
Radiografie toracică - opacitate ovalară sau triunghiulară, de intensitate mare, localizată
frecvent bazai posterior stâng, omogenă sau neomogenă (poate conţine zone hipertransparente
sau imagini hidro-aerice).
CT — demonstrează prezenţa unei artere sistemice anormale care vascularizează sechestra ţ ia
şi caracterizează modific ările parenchimului pulmonar ( masă de ţesut moale, aspect chistic,
nivele hidro-aerice).
Arteriografia (aortografia) evidenţ iază vascularizaţ ia arterială şi returul venos.

Embolia pulmonară
Definiţie - obstruc ţie acută a unui ram arterial pulmonar cu material embolie migrat
Etiologie:
- cheag sanguin migrat de la o tromboză venoasă a membrelor inferioare, pelvină
- embolie tumorală. grăsoasă (fracturi), amniotică, gazoasă, septică (endocardită)
Radiosrafia toracică:
im*

- poate fi normală î n 20% dintre cazuri


- triada Westennark - hipertransparenţă localizată (determinată de hipovasculariza ţ ia
pulmonară în teritoriul vasului obstruat), ascensionarea cupolei diafragmatice, hil pulmonar
cu dimensiuni crescute
- când s-a constituit infarctul - opacitate localizată periferic, triunghiulară cu baza spre
pleură sau rotundă, asociată cu lichid pleural în cantitate mică
- diagnostic diferen ţ ial - pneumonie, tumoră pulmonară, emfizem compensator
Scintigrafia pulmonară - are o sensibilitate foarte mare pentru diagnosticul de embolie
pulmonară dar o specificitate redusă:
- scintigrama de perfuzie cu 99 mTc normal ă exclude embolia pulmonară
- dacă la scintigrama de perfuzie apar zone afixatoare sistematizate iar scintigrama de
ventilaţie cu Xe este de aspect normal - aspectul este diagnostic pentru embolia pulmonară
Arteriografia pulmonară - este metoda de referinţă pentru diagnosticul de embolie pulmonară:
- poate eviden ţia stop complet la nivelul unei artere pulmonare, lacună endoluminală
- radiologie interven ţională - cateterism selectiv al ramului arterial trombozat şi perfuzie
fibrinolitică (Urokinază, Streptokinază );
CT:
- examinarea posteontrast evidenţiază trombii la nivelul trunchiului arterei pulmonare,
ramurilor principale pâ nă la cele segmentare (fig.36)

79
Fig. 36. Computer tomografie toracică, fereastră de mediastin - embolie pulmonară

- infarctul pulmonar - opacitate heterogenă cu baza spre pleură


IRM - angiografia IRM poate înlocui angiografia convenţională

PNEUMOCONIOZE
Sunt afecţiuni produse prin inhalare cronică de pulberi minerale sau organice.
Silicoza este o pneumoconioză care apare prin inhalarea timp indelungat de pulberi ce con ţ in
dioxid de siliciu cristalin, cu dimensiunea particulei mai mic ă de 3-5 microni .
Apare în următoarele locuri de muncă - mine (de cărbuni, metale), cariere de piatră, construcţii
de tuneluri, industria metalurgică, porţelan, utilizarea de materiale abrazive.
Patogenie:
- particulele de dioxid de siliciu trebuie să aibă o concentraţie mai mare de 5 mg /m de
3

aer şi să fie inhalate timp î ndelungat ( 10-20 ani )


- pulberea ajunsă la nivel alveolar este î nglobată de macrofage, apărând noduli care
cresc, migrează în limfaticele peribronho-vasculare şi determină o reacţie fibroasă .
Aspect radiologie (fig.37, 38, 39):
Stadiul I:
Jjiilurile cu dimensiuni şi intensitate crescute
^ opacit ăţ i liniare şi reticulare perihilar bilateral
opacităţ i micronodulare, cu limite nete , intensitate mic ă, localizate în câ mpurile
pulmonare mijlocii
Stadiul II:

Y opacităţi nodulare, intensitate mai mare decât î n stadiul I, cu contur net, neregulat, pe
"

arii mai extinse î n câ mpurile pulmonare, dar cu respectarea vârfurilor şi bazelor pulmonare

80
o- apar adenopatii hilare

2^ III:
emfizem pulmonar
Stadiul
prin confluarea nodulilor silicotici prezen ţ i î n primele stadii apar opacităţ i î ntinse
nesistematizate ( pseudotumorale), simetrice, de intensitate mare, cu contur net, neregulat
O - adenopatiile hilare şi mediastinale pot avea calcificări periferice cu aspect caracteristic
(in
^
coajă de ou)
/7 hiluri tracţ ionate în sus
l^ ţ fibroză extinsă, emfizem bulos
^Tmgroşări pleurale
;

Fig. 37\, 38, 39. Radiografie toracică postero-anterioară - silicoză stadiul l II, III

81
Complicaţii:
l- tuberculoza (silico-tuberculoza) - cea mai gravă complicaţie infec ţioasă - diagnosticul
'

radiologie este dificil pentru că ambele tipuri de leziuni se localizează apical; leziunile
tuberculoase sunt asimetrice (diagnosticul cert este pus de prezenţa bacilului Koch î n spută)

^ infecţii banale - pneumonie, bronho-pneumonie


% bronşiectazii, bronş ită cronică
7 T caverne silicotice - prin excavarea maselor pseudotumorale apar cavităţi cu perete gros,
nereaulat

^
f pahipleurite, î ngroşări scizurale
Q pneumotorax prin ruperea bulelor de emfizem

^
' cord pulmonar cronic - bombarea ventriculului drept la nivel retrostemal (hipertrofia
ventriculului drept) şi bombarea arcului mijlociu stâ ng (hipertensiunea arterială pulmonară)
Diagnostic pozitiv - anamneză profesional ă care arată expunere la pulberi de dioxid de
siliciu şi imagine sugestivă pe radiografia toracică

Azbestoza este o pneumoconioză care apare prin inhalarea de pulberi de azbest (silicat de
magneziu) de către muncitorii din industria materialelor ignifuge sau de locuitorii din jurul
uzinelor de azbest
Boala apare prin iritaţia mecanică determinată de fibra de azbest şi eliberarea de acid
silicic pe măsură ce aceasta se descompune. Fibra de azbest este relativ solubilă şi determină
o fî broză pulmonară difuză.
Aspecte radiologice:
Leziuni pulmonare:
- aspect reticular fin în câmpurile pulmonare inferioare, apoi aspect de fagure de miere
care se extinde şi în restul plămânului

^ cancer bronho-pulmonar (frecvent cu celule mici, anaplazic) - după o expunere mai


lungă de 20 ani,
Leziuni pleurale - îngroşări pleurale, calcificări, mezotelioame pleurale

Fibroza pulmonară
Definiţie- metaplazie primară sau secundară unui proces exsudativ sau al ţesutului conjunctiv.

Fibroza mutilantă - modificarea structurii întregului plămân - bronşii, alveole, vase,


ţesut conjunctiv intersti ţial; forme - fibrotorax, fibroza lobară, fibroze localizate secundare
tuberculozei.
Fibroza sistematizată - modificare doar la nivelul interstiţiului (în primele faze elementele
bronş iolo-alveolare şi vasculare sunt normale); forme - fibroze alveolare, pleuro-septale,
perivasculare, interstiţiale difuze.

82
Etiologie:
- factori exogeni - inhalarea unor pulberi anorganice, organice, gaze; iradiere
- factori endogeni - scleroza tuberoasă Boumeville, boala Sturge-Weber, colagenoze,
sarcoidoza, histiocitoza X, idiopatice
Fibroze alveolare granulaţii fibroase î n peretele alveolar secundare alveolitei exsudative
-

- nu se văd pe radiografie.
Fibrozepleuro-septale opacităţi î n bandă, de intensitate mare, cu contur net, retractile,
-

de-a lungul grilajului costal sau la nivel diafragmatic.


Fibrozeperivasculare - creşterea dimensiunii, opacităţii şi netităţii desenului pulmonar;
opacităţi micronodulare de intensitate medie.
Fibroza intersti ţială difuză:
- opacităţi reticulare şi areolare la periferia plămânului
- opacităţi miliare care î n timp devin micronodulare, apoi mai mari de 1 cm, stelate, cu
prelungiri, de intensitate medie
- în final plămânul este transformat în numeroase chisturi rotunde sau poligonale, cu
diametrul de 1-2 cm, bine delimitate.
CT este metoda de elec ţ ie pentru diagnosticul de fibroză pulmonară (fig.40) :
-

Fig. 40. Computer tomografie toracică, fereastră de plămân - fibroză pulmonară


V.

- leziunile pulmonare intersti ţiale sunt caracterizate optim pe secţiuni fme(HRCT)


- fibroza debutează la periferie şi se extinde spre regiunile centrale - îngroşarea septurilor
interlobare, expansiunea spaţiilor alveolare, plămân înlocuit de spaţ ii chistice

COLAGENOZE
Leziunile pulmonare apar în lupusul eritematos sistemic , sclerodermia, dermatomiozita,
poliartrita reumatoidă, spondilita .

83
1
Radiografia toracică:
- opacităţi lineare şi reticulare

- opacităţ i miliare, micronodulare, macronodulare cu contur net sau şters


- lichid pleural, pericardic
- leziunile dispar după corticoterapie
1
Patologie pleurală
Pleurezia acumulare de lichid intrapleural
-

Etiolosie:
- infecţioasă - pneumonii bacteriene, virale, bronho-pneumonii, tuberculoză, micoze I
- neoplazică - cancer bronho-pulmonar, tumori pleurale, mediastinale, tumori extratoracice
(sân, pancreas), limfoame
- infarct pulmonar
- posttraumatice - hemotorax
- de origine cardiac ă - insuficienţă cardiacă, infarct miocardic
- scăderea presiunii osmotice - ciroză hepatică, sindrom nefrotic
- pancreatita acută, abces subfrenic

Pleurezia marii cavităţi pleurale


Pleurezia incipientă (50-100 ml):
- semne funcţ ionale - poziţ ie î naltă şi mobilitate scăzută a diafragmului;
j
- nu se vede pe radiografia postero-anterioară, A

- radiografia de profil - opacitatea sinusului costo-diafragmatic posterior


- radiografia î n decubit lateral de partea afectată - bandă opacă localizată axilar
- ecografie - bandă anecogenă supradiafragmatică
- CT identifică densităţi lichidiene intrapleurale
Pleurezia cu lichid în cantitate mică (200-500 ml)- opacitate a sinusului costo-diafragmatic.
Pleurezie cu lichid în cantitate medie (până la 1000 ml) - opacitate omogenă, intensitate
mare, omogenă, ce ocupă sinusul costo-diafragmatic şi 1/3 inferioară a hemitoracelui; limita
superioară a opacităţ ii este netă, concavă în sus, cu traiect oblic ascendent spre axilă (linia
Damoiseau ) (fig .41 ).
Pleurezia cu lichid în cantitate mare - opacitatea descrisă ocupă o parte tot mai mare din
hemitorace (fig.42 ).
Pleurezia masivă - opacitate de intensitate mare, omogen ă ce ocupă tot hemitoracele ş i
determină deplasarea spre partea opusă a mediastinului, în jos a diafragmului, lărgirea spaţiilor
intercostale (are caracter expansiv) (fig.43 )
84
m

-
Fig. 41. Radiografie toracică postero anterioară -
Pleurezie în marea cavitatepleurală dreaptă, în cantitate medie.

Fig. 42. Radiografie toracică postero-anterioară -


Pleurezie in marea cavitate pleurală dreaptă' în cantitate mare.

.
*

Fig. 43. Radiografie toracică postero-anterioară -


Pleurezie masivă în marea cavitate pleurală dreaptă.

85
a
-
M

Pleurezia închistată - lichidul este încapsulat datorită aderen ţelor pleurale la nivel interlo-
bar, axilar, diafragmatic, apical , mediastinal
Pleurezia închistată interlobar (în scizuri) (fig.44):

Fig. 44. Radiografie toracică profil drept - pleurezie închistată în scizuri

- în scizura oizontală - opacitate în bandă, fusiformă, ovalară, localizată pe topografia


micii scizuri;
- în scizura oblică - radiografia postero-anterioară - opacitate de intensitate mică, difuză,
în etajul mijlociu şi inferior al hemitoracelui ; radiografia de profil - opacitate în bandă sau
fusiformă, intensitate mare. bine delimitată pe topografia marii scizuri (diagnostic diferenţial
cu atelectazia de lob mediu -pleurezia are contururi concave);
Pleurezia închistată axilar - opacitate cu apartenen ţă pleurală, de intensitate mare, ovalară,
contur net, regulat; diagnostic diferenţial cu tumori pleurale - intensitate medie, contur
policiclic, imprecis; pahipleurită - opacitai de intensitate medie ce determină retracţia
peretelui toracic.
Pleurezia închistată diafragmatic - opacitate localizată bazai, de intensitate mare, omogenă,
cu contur superior convex î n sus, net; diagnostic diferen ţial - ascensionare hemidiafragm,
tumoră diafragmatică, pleurezie liberă
Pleurezia închistată apical - opacitate apicală cu aspect în casc ă (diagnostic diferenţ ial cu
cancerul de vârf pulmonar)
Pleurezia închistată mediastinal - lă rgire a mediastinului superior sau inferior cu aspect în
bandă sau triunghiular, contur net, regulat; diagnostic diferenţ ial - tumori mediastinale,
adenopatii - au contur rotunjit respectiv policiclic; diagnosticul pozitiv de certitudine este
computer tomografie .

86
CT- lichidul pleural are aspect de semilună (în cazul pleureziei libere) sau lentilă biconvexă
(î n cazul pleureziei închistate), cu densitatea variabilă în funcţie de natura lichidului (seros,
purulent, hematie).

Pahipleurita este o îngroşare pleurală localizată sau generalizată care poate conţine
depuneri calcare (pahipleurita calcară ).
Etiologie - sechele după hemotorax, pleurezie purulentă, tuberculoasă.
Pahipleurita generalizată - opacitate care se extinde la nivelul unui hemitorace, intensitate
medie -mare, neomogenă, cu retracţia hemitoracelui respectiv
Pahipleurita localizată - benzi opace, uneori cu contur dinţat, festonat, localizate apical
(voalează vârful ), axilar (cu retrac ţia peretelui toracic), bazai (obliterarea sinusului costo-
diafragmatic), opacităţi liniare sau î n bandă localizate pe topografia scizurilor.
Pahipleurita calcară - este secundară - hemotorax , pleurezie purulentă, tuberculoasă,
azbestoză; apar placarde neomogene, de intensitate mare, calcară, cu formă patrulateră,
triunghiulară, uneori extinse la toată pleura unui hemitorace, cu contur net, neregulat(fig.45);

Fig. 45. Radiografie toracică postero-anterioară - pahipleurita calcară dreaptă


Diagnosticul diferenţial include:
- pleurezia (nu determină retracţia peretelui toracic), tumori pleurale (au contur rotunjit,
polilobat)
- leziuni pulmonare - unghiul de racord al opacităţii cu peretele toracic este ascuţ it în
cazul leziunilor pleurale şi obtuz în cazul celor pulmonare

87
I

1
Pneumotorax - aer în cavitatea pleurală.
Etiologie:
- spontan (prin ruperea bulelor de emfizem subpleurale)
- posttraumatic
- iatrogen
Radiografia toracică:
- hipertransparenţă f ără desen pulmonar, cu colabarea plămâ nului (care este net conturat
de o linie fină - pleura visceral ă) (fig.46)

f
'
in

iPr '

1 jQ m

r
m mmm
m
m
:tş
'

?
| ¥
P
-%:r-

Fig. 46. Radiografie toracică postero-anterioară - pneumotorax drept

- pneumotorax total - plămânul este colabat la hil


- pneumotorax parţial - apare câ nd există aderen ţe pleurale - hipertransparen ţă în bandă,
plămân colabat parţial; pneumotoraxul în cantitate mică se vede mai bine pe radiografiile
efectuate în expir.
- pneumotorax sub presiune - aerul în cantitate foarte mare, hemitoracele este mărit de
volum (cu deplasarea mediastinului spre partea opusă, a hemidiafragmului în jos, lărgirea
spa ţ iilor intercostale)
Diagnosticul diferenţial include:
- bulă gigantă de emfizem - nu se văd pleura viscerală şi plămânul colabat
- emfizem pulmonar - hipertransparenşă cu desen pulmonar prezent
Hidropneumotorax
Etiologie'.
- rupere în pleură a unei caverne tuberculoase, a unui abces
- traumatism (hemopneumotorax)
Radiografia toracică - imagine hidro-aerică formată dintr-o hipertransparen ţă f ă ră desen
pulmonar localizată superior şi o opacitate cu aspect lichidian localizată inferior, separate
printr-un nivel orizontal (fig.47)
88
(

Fig. 47. Radiografie toracică postero-anterioară - hidro- pneumotorax drept, pahipleurită dreaptă

Tumori pleurale
Clasificare

- tumori benigne - fibrom, angiom, condrom, lipom


- tumori maligne - mezoteliom, sarcom
Radiografia toracică:
- opacităţi unice (în cazul tumorilor benigne), frecvent multiple, extinse, formând o bandă
mamelonată (tumori maligne ), ce formează un unghi ascuţit cu peretele toracic, cu contur
rotunjit sau polilobat, uneori imprecis, intensitate medie
- tumorile maligne pot determina osteoliză la nivelul coastelor
- frecvent există lichid pleural, care maschează opacităţile
- dacă leziunea este localizată în pleura scizurală mimează un nodul solitar pulmonar sau
o pleurezie închistată interlobar
C7? îngroşare pleurală în placă sau nodulară, cu creştere importantă a densităţii postcontrast,
cu reducerea de volum a plămânului (fig.48)

Fig. 48. Radiografie toracică postero-anterioară, computer tomografie în fereastră demediastin -


mezoteliom pleural stâng

89
I

- lichid pieural hemoragie


- apreciază invazia la nivelul peretelui toracic, pericardului, diafragmului, adenopatiile
mediastinale

Patologie diafragmatică

Aplazî a şi hipoplazia diafragmului - absenţa congenitală totală sau parţială a diafragmului


ce determină apariţ ia unor hernii diafragmatice.

Paralizia diaframaului - diafragm cu poziţie înaltă, imobil cu mişcările respiratorii.

Eventra ţia diafragmatică - denivelare a cupolei diafragmului cu scăderea amplitudinii


mişcărilor respiratorii.

Hernii diafragmatice posttraumatice - sunt secundare unor traumatisme închise sau plăgi
şi apar î n 90% dintre cazuri pe partea stângă; organele abdominale ajung la nivel toracic -
colon, stomac, intestin subţire, epiplon, ficat.
Radiografia toracică:
- diafragm ascensionat, cu contur şters
- opacitate la baza toracelui cu imagini transparente în interior
- aspectul este variabil în timp
Examen haritat gastro-duodenal , clismă baritată - eviden ţiază segmentul de tub digestiv
hemiat.
CTevidenţ iază organul hemiat şi breşa diafragmatică.

Hernii prin fanta Larrey (hernii Morgagni ) - sunt parastemale


- hernia ficat, epiplon - opacitate ovală, bine delimitată, omogenă, situată în unghiul
dintre stern şi diafragm
- hernia organelor cavitare - în opacitate există imagini hipertransparente

Hernii prin orificiul Bochdalek - hiatus pleuro- pericardic localizat posterior


- opacitate intensă, neomogenă, ce conţ ine hipertransparenţe, localizată bazai stâ ng sau
care ocupă tot hemitoracele stâng; cordul este împins spre dreapta.

Tumori diafragmatice
- tumori benigne - lipom, fibrom, leiomiom, neurofibrom
- tumori maligne - sarcoame mezenchimale
90
I

Radiografia toracică:
- opacităţ i rotunde sau ovale ce fac corp comun cu diafragmul, cu contur net, intensitate
medie, omogene
- tumorile maligne asociază pleurezie
CT - confirmă apartenenţa la diafragm, evidenţiază caracterul solid sau lichidian, invazia
organelor din iur.

:i 4 \

»
; s

* 91
i
1

Capitolul 4.
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL
AFECŢIUNILOR MEDIASTINULUI
9

Mediastinul este regiunea anatomică situată în porţiunea mijlocie a toracelui între cei doi
plămâni, având drept limite:
a-) superior - apertura toracică;
inferior - diaffagm;
anterior - stern;
-
ck) posterior - şanţurile costo vertebrale;

^ lateral - pleura parietală.


METODE RADIO-IMAGISTICE DE EXPLORARE A MEDIASTINULUI

^
( Radiografia toracică standard (fa ţă şi profil) - evidenţiază:
O* ) liniile si contururile mediastinale;
bj deplasarea structurilor normale;
(2 / formaţiuni expansive (opacităţi rotund-ovalare, cu limite nete, cu unghi obtuz la interfaţa
cu mediastinul); localizarea leziunii în mediastin se face după regula Felson şi Lenck;
d ) prezenţa şi tipul calcificărilor;
©) extensia pleurală sau în structurile parenchimatoase.

/2 Examenul CT este metoda standard pentru studiul organelor mediastinale - secţiuni


?
contigue, 10/10 sau 5/5 mm, î nainte şi după administrarea contrastului hidrosolubil iodat
non-ionic cu osmolaritate mică, 100 ml;
Avantaje:
- confirmă prezenţa unei mase mediastinale ( diferenţiere formaţ iune expansivă/structură
vasculară; sensibilitate mare pentru detectarea leziunilor de mici dimensiuni );
- localizează leziunile în compartimentele mediastinale;
- permite caracterizarea tisulară (calcificări, ţesut adipos, colecţii hematice sau aeriene,
mase solide);
- precizează extensia locală a leziunilor, prezenţa metastazelor;
- detectează prezen ţ a ganglionilor mediastinali ( diagnostic, stadializare, evaluarea
răspunsului la tratament);
- ghidează biopsia percutană.
92
( 31 Imagistica prin rezonan ţă magnetica (I. R.M.) - efectuat ă complementar CT, î n cazuri
"

selectate.
Avantaje:
- secţiuni multiplanare (axiale, coronale, sagitale);
- contrast spontan foarte bun al structurilor vasculare şi al cavităţilor cardiace; evaluează
neinvaziv patologia vaselor mari;
- caracterizează cu mare acurate ţe masele chistice:
- permite evaluarea maselor localizate la nivelul aperturii toracice;
- apreciază extensia intra- rahidian ă a forma ţ iunilor expansive posterioare ( bilan ţ
preoperator);
- diferen ţiază leziunile tumorale de fibroză; evaluează masele tumorale reziduale.

2} Ecografie trans-esofagiană, abdominală , trans-dialragmatî că:


- evaluează structurile lichidiene accesibile (chisturi pleuro- pericardice);
- apreciază extensia intra- toracică a unei mase cervicale (tiroidă).

^ Explorări vasculare: aortografia; cavografia superioară - pentru evaluarea preoperatorie


a unor procese patologice vasculare sau pentru confirmarea invaziei vasculare de către tumori
mediastinale.

6. Examen baritat esofagian - evaluarea afectării esofagiene în patologia mediastinală.

7 JScintigrafia ( 1131): studiul formaţiunilor expansive tiroidiene.

RADIOANATOMIA MEDIASTINULUI

Topografic, mediastinul este împărţit în nouă loje prin două planuri verticale şi două orizontale.
Planurile verticale împart mediastinul î n trei compartimente:
o) anterior - între faţa posterioară a sternului şi cea anterioară a axului aerian şi a pericardului;
S'- mijlociu - între faţa anterioară şi cea posterioară a axului aerian;
zj posterior - între faţa posterioară a axului aerian şi coloana vertebrală toracică;
<

Planurile orizontale determină trei etaje :


superior - între apertura toracică superioar ă şi planul orizontal care trece prin crosa
aortei;
93
P!

Ql mijlociu - subjacent primului plan. până la bifurcaţia traheei;


inferior - subjacent planului mijlociu, până la diafragm.
:
Structurile anatomice con ţinute î n fiecare din aceste compartimente sunt umătoarele
Mediastin anterior (A):
- etaj superior (As) : fascia endotoracică şi ligamentul stemo-pericardic , vena cav
ă

superioară, arcul aortic şi ramurile sale, lanţul ganglionar mediastinal anterior.


- etaj mijlociu (Am): vena cavă superioară, aorta ascendentă şi trunchiul arterei pulmonare,
timusul;
- etaj inferior (Ai): fascia endotoracică, ligamentul pericardic inferior şi ligamentele freno-
pericardice; cordul şi pericardul.
Mediastinul mijlociu (M ):
- etaj superior ( Ms): traheea, lanţurile ganglionare paratraheale;
- etaj mijlociu (Mm): hilul drept şi stâng;
- etaj inferior (Mi): ganglionii limfatici ai bifurcaţiei şi atriul stâng.
Mediastinul posterior (P):
- etaj superior (Ps): esofag;
- etaj mijlociu (Pm): esofag, aorta descendentă, lanţ ganglionar simpatic şi canal toracic;
- etaj inferior (Pi): esofag, aorta descendentă, vena azygos.

SEMIOLOGIA RADIOLOGICĂ A MEDIASTINULUI

:
Mediastinul poate fi sediul următoarelor categorii de modificări radiologice elementare
- opacităţi rotunde sau difuze;
- hipertransparenţe şi imagini mixte (hidro-aerice);
- calcificări;
- modificări de poziţie (pendularea mediastinului; devieri permanente).

Opacităţi mediastinale:
cu limita
A. Opacităţi localizate - opacitate nodulară, cu intensitate mare, frecvent omogenă,
externă netă (dată de pleura parietală), convexă spre plămân, dar f ără limită internă semnul
(

siluetei Felson).
Sunt reprezentate de :
ale
- adenopatii - cea mai frecventă patologie mediastinală; au caracteristicile generale
maselor mediastinale, dar cu contur policiclic (adenopatii multiple conglomerate);
94
- tumori mediastinale - prezintă caracteristicile generale ale maselor mediastinale, etiologia
fiind stabilită în funcţie de localizarea în unul din compartimentele descrise anterior.
B. Opacitate difuză , cu limite imprecise - mediastinită .

Hipertransparen ţ e şi imagini mixte mediastinale: evidenţ iate radiografie şi CT


Pneumomediastin : hipertransparen ţă liniară verticală de-a lungul mediastinului, î ntre cele
două foiţe pleurale; este asociat frecvent cu emfizem subcutanat cervical sau parietal şi
pneumotorax.
Anomalii ale tractului digestiv:
- megaesofag:antrenează o deplasare a interfeţei mediastino-pulmonare drepte (linia para-
esofagiană); asociază nivel hidro-aeric şi absenţa aerului în fomix;
- hernii hiatale: hipertransparenţă retrocardiacă cu contur net, care poate asocia un
nivel lichidian ;
- diverticuli esofagieni de pulsiune:opacităţi în mediastinul mijlociu, uneori cu conţinut aeric;
- esofagoplastii; -
Abces mediastinal (perfora ţie post- traumatică a esofagului) : imagine mixtă la nivelul
mediastinului postero-superior, cu deplasarea traheei şi a esofagului .

Calcificăriie mediastinale au aspect variabil în funcţie de localizarea anatomică:


Adenopatiile - prezintă două tipuri de calcificări:
- granulare, neregulate, grupate, ovalare ( TBC, histoplasmoză, limfoame tratate);
- arciforme, fine, î n “ coajă de ou" ( silicoza, sarcoidoza, micoze).
Structurile vasculare mediastinale (aorta si ramurile sale, arterele pulmonare ):
- calcificări semicirculare pe topografia vaselor, în ateromatoză, HTA pulmonară cronică, anevrisme.
Cordul
- calcificări valvulare;
- pericardita calcară;
- anevrism cardiac;
- calcificări ale arterelor coronare.
Tumorile mediastinale : timom, guşa tiroidiană, tumori germinale, tumori neurogene,
hemangioame.

Deplasarea mediastinului
Pendularea mediastinului : deplasare inspiratorie a mediastinului î n pneumotorax unilat-
eral, stenoză bronşică, atelectazii, toracoplastie.
Devieri permanente mediastinale : localizate sau generalizate, cu atracţia/ împingerea to-
tală/parţ ială a structurilor mediastinale;
95
- devierea spre leziune în fibroze pleuro-pulmonare, atelectazii întinse, pneumectomie,
pahipleurite;
- împingerea mediastinului : pleurezii masive, pneumotorax, chisturi aeriene gigante, bule
de emfizem;
- modificarea poziţiei mediastinale datorate scoliozei vertebrale.

DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC ÎN PATOLOGIA MEDLASTINALĂ

MASE MEDIASTINALE ANTERIOARE


Etaj superior
Masele tiroidiene (tumori benigne sau maligne) se localizează la nivelul aperturii toracice prin
extensia unei leziuni tiroidiene cervicale sau, mai rar, prin existenţa unei tiroide ectopice.

Guşa intratoracică reprezintă hiperplazia tiroidei, difuză sau focală.


- Rx. opacitate care l ă rgeşte mediastinul superior şi anterior, convexă, cu contur net ;
caracteristic, deviază traheea posterior şi lateral şi prezintă calcificări grosiere; poate fi
localizată şi î ntre trahee şi esofag;
- CT. evidenţiază masa de ţesut moale, hiperdensă nativ, care îşi creşte mult şi persistent
densitatea după administrarea substanţei de contrast, în continuarea unei mase tiroidiene
cervicale; structura este frecvent neomogenă, cu zone de necroză, chistice şi calcificări grosiere
(fig - 1);
- Scintigrafia 113h evaluează funcţional guşa ectopică.
Carcinomul tiroidian poate prezenta, la examenul CT, un contur neregulat, cu limite imprecise
faţă de structurile de vecinătate, precum şi metastaze ganglionare, pulmonare şi osoase.

Fig. 1 Secţiune CT: guşă nodulară LTD

96
Masele timice
Timusul este o structură triunghiulară sau bilobată, localizată î n mediastinul antero-supe -
rior, cu dimensiuni maxime în copilărie şi care involuează adipos la adult. Radiologie, timusul
normal se evidenţ iază la copil ca o opacitate uni- sau bilaterală, bine delimitată, triunghiulară,
care lărgeşte mediastinul (semnul “ pâ nzei de corabie”).

Hiperplazia timică
Reprezintă lărgirea timusului, f ă ră modificări histologice. Apare atâ t la copil, câ t ş i la adult,
asociată cu miastenia gravis.
Examenul CT arată un timus difuz lărgit, cu structură normală.

Timomul
Este neoplazia mediastinală cea mai frecventă, după limfom.
Se poate asocia cu miastenia gravis (35%), sindrornCushing, tireotoxicoză, boala Addison,
colagenoze, purpura reumatoidă.
Rx: opacitate nodulară, care l ărgeşte mediastinul anterior, etajul superior şi mijlociu, cu
contur net;
CT : depistează leziuni mici. caracterizeaz ă forma ţ iunea ( poate con ţ ine arii chistice,
hemoragice sau calcificări) şi evaluează invazia locală în pleură, plă mân, pericard, perete
toracic, diafragm şi vase mari (pâ nă la 35% din cazuri) (fig. 2, 3 ).

Alte forma ţiuni timice rare: limfangiom, timolipom ( masă cu densitate de ţesut adipos, care
î nglobează cordul şi structurile vasculare, cu zone hiperdense î n interior, reprezentate de
ţesut timic şi benzi fibroase) (fig. 4).

Fig. 2. CT: Tumoră timică - calcificari

97
Fig. 3. CT: Tumoră timică invazivă

Fig. 4. CT: Lipom timic

Etaj mijlociu
Tumori cu celule germinate
Iau naştere din celule germinale care nu au migrat din mediastinul anterior î n timpul dezvoltării
embrionare.
Clasificare
a) Teratom chistic (chist dermoid)
b) Seminom
c ) Carcinom embrionar
d) Coriocarcinom
Rx: - opacitate rotund - ovalară, unilaterală, î n mediastinul anterior, etajul mijlociu;
- bine delimitată (leziuni benigne) sau imprecis delimitată, cu contur neregulat (leziuni
maligne);
- omogenă sau neomogenă (calcifică ri, nivel fluid-grăsime);
CT/IRM - structură omogenă, solidă (seminom ) (fig. 5) sau chistică ( teratom ), sau cu conţinut
mixt (calcificări, din ţi, păr, ţesut adipos) ( fig.6);
98
!

Fig. 5. CT: seminom

Fig. 6. CT: teratom

Tumori mezenchimale
Iau naştere din ţesuturile fibroase (fibrom ), adipoase (lipom), musculare (leiomiom) sau
vasculare (hemangiom).
Lipom
Rx. opacitate de intensitate medie, localizată mai frecvent în mediastinul anterior;
CT. confirmă diagnosticul prin evidenţierea structurii omogene, cu densitate de grăsime
s
(mai puţin de -50 UH);
Lipomatoza mediastinală
Rx. lă rgirea mediastinului cu contur net;
CT. arie omogenă, cu densitate de ţesut adipos (-70U.H.-130U.H.)
IRM. ţesutul adipos este î n hipersemnal atât pe secvenţele ponderate î n TI , cât şi T2.

Etaj inferior
Chistul pleuro- pericardic este un chist mezotelial, care ia naştere din pericardul parietal.
Este asimptomatic, frecvent fiind o descoperire î ntâmplătoare.
Este localizat la nivelul sinusului cardiofrenic anterior, predominant pe partea dreaptă.

99
n

Rx. opacitate omogenă, bine delimitată, mobilă (îşi schimbă forma cu mişcările diafragmului,
timpii respiratori şi modificarea pozi ţiei pacientului) (fig.7);
Ecografic, conţinut lichidian, perete subţ ire.

Fig. 7. Rx. torace: chist pleuro-pericardic

Relaxarea diafragmatică sau eventra ţia localizată este seterminată de dezvoltarea deficitară
a musculaturii frenice şi este mai frecventă în porţ iunea antero-mediană a hemidiafragmului
drept.
Rx. ascensionarea diafragmului drept;
Ecografia/CT. exclud alte cauze de ascensiune sau paralizie diafragmatic ă.

Hernia Morgani este determinată de un defect în porţiunea parastemală a diafragmului, de


regulă pe partea dreaptă.
Rx. opacitate paracardiacă dreaptă, bine delimitată, cu intensitate variabilă î n funcţie de
comţinut;
CT. evidenţiaz ă hemierea grăsimii epiploice, a colonului sau chiar a ficatului .

MASE MEDIASTINALE MIJLOCII


Patologia mediastinului mijlociu este dominată de adenopatii .
Etiologie:
I . maligne
- cancer bronho-pulmonar;
- metastatice: neoplazii cervicale (carcinom tiroidian, tumori î n sfera ORL ), tumori
subdiafragmatice (carcinom renal, testicular, tumori gastrointestinale), cancer de sân, melanom
(fig- 8);
- limfom, leucemie;

100
II. benigne: infecţioase: TBC, infecţii fungice, infecţii virale; sarcoidoza,silicoza, hiperplazia
ganglionară angiofoliculară (boala Castleman ). -
Radiografia toracică:
- opacităţi lobulate, bine delimitate, ce lărgesc mediastinul;
- unilaterale (TBC ) sau bilaterale (fungi , mononucleoza, sarcoidoză, limfom, leucemie );
- omogene sau cu calcificări (TBC, silicoză).
CT - precizează localizarea, dimensiunile, structura ganglionilor (arii hipodense, de necroză,
î n metastaze, TBC , infecţii fungice ).

Fig. 8. CT: adenopatii metastatice


Limfom
Adenopatiiile mediastinale sunt frecvente î n limfomul Hodgkin şi non-Hodgkin.
Limfomul reprezint ă cea mai frecventă neoplazie mediastinală (20%), majoritatea cazurilor
având concomitent şi afectare extratoracică.
Scopul examenului imagistic ( toraco-abdominal):
- bilanţul afectă rii ganglionare mediastinale;
- bilan ţul afectării extratoracice (adenopatii latero-cervicale, abdominale, afectare he-
patică, splenică, digestivă, renală etc ).
Radiografia toracică ( fig. 9, 10):
- lărgirea mediastinului bilaterală, asimetrică, cu contur policiclic;
- toate grupele ganglionare pot fi implicate, dar mai frecvent ganglionii mediastinali
superiori, hilari şi mamari interni;
- poate asocia opacităţi liniare perihilare, sugestive pentru invazie pulmonară (stadiul
IV).
CT toraco-abdominal: examenul de elecţie pentru bilan ţ ul leziunilor şi monitorizarea
răspunsului terapeutic ; ghidează biopsia dacă nu exist ă adenopatii periferice ;
IRM. pentru monitorizarea răspunsului terapeutic şi decelarea leziunilor reziduale (ganglioni cu
hipersemnal în secvenţele ponderate T2 - persistenţa bolii, hiposemnal T2 = ganglion inactiv);

101
J
Ecografia abdominală: monitorizarea adenopatiilor abdominale.

Fig. 9, 10. Radiografie toracică - Limfom mediastinal


Chistul bronhogenic se formează printr-o anomalie de dezvoltare a arborelui traheo-bronşic;
este o formaţiune chistic ă al cărei perete conţ ine epiteliu de tip respirator.
Se localizează preferenţial î n vecinătatea carinei .
Radiografia toracică, opacitate ovoidală, omogenă, bine delimitată, localizată subcarinal
sau paratraheal drept; mai rar este localizată hiar sau mediastinal posterior.
CT. masa cu contur net, cu densitate lichidiană (0-20 U.H.), omogenă, cu perete fin; uneori
are densitatea crescută, peste 40 UH (calciu, con ţinut proteic, mucus, hemoragie) (fig. 11 );
IRM\ caracteristic, conţ inut în hiposemnal TI şi hipersemnal T2; prezenţa unui hipersemnal
TI permite identificarea conţinutului proteic sau hemoragie .

102
Fig. ll .CT: chist bronhogenic

Mase mediastinale posterioare


Tumori neurogene
\ - cele mai frecvente formaţiuni expansive din mediastinul posterior;
- pot fi benigne sau maligne (30%);
- provin dimnervii intercostali ( schwanom , neurofibrom ) , ganglioni simpatici
(ganglioneurinom, ganglioneuroblastom, neuroblastom).
- schwanomul şi neurofibromul pot fi multiple, în cadrul neurofibromatozelor.
Aspect radiologie
Rx.
- opacitate circumscrisă rotund - ovalară, unică sau multiplă, cu contur net, localizată în
şanţurile costo- vertebrale (în orice incidenţă nu se poate izola tumora de coloana verte-
brală);
- eroziuni costale şi vertebrale cu caracter benign (bine delimitate, inel de scleroză periferic,
deformarea axului coloanei) sau malign (osteolize imprecis delimitate).
CT. masă de ţesut moale, hipodensă, lobulată (neurofibrom) sau alungită (ganglioneurinom),
localizată paravertebral, omogenă sau cu calcificări (ganglioneurinom), cu extensie spre
canalul spinal (neurofibrom „în limbă de clopot”);
IRM: sec ţiuni multiplanare (extensie longitudinală); diferenţiază componenta intraspinală
de cea intracanalară extradurală.

Chist duplica ţie esofagiană - conţ ine mucoasă gastro-intestinală; localizat de-a lungul
esofagului, pe partea dreaptă, cu extensie posterioară.

Chist neuroenteric : mediastin mijlociu şi posterior, pe partea dreaptă, conţine ţesut neural,
are conexiune cu canalul spinal, asociază anomalii vertebrale.

Leziuni vertebrale: spondilodiscită , cu distracţii osoase vertebrale şi abces paravertebral;


leziuni osteolitice cu discuri păstrate în mielom, metastaze.

Patologie digestivă: acalazia esofagiană, hernia hiatală.


Aorta: dilatatie, disecţie.
n 103
n

Capitolul 5.
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL
AFECŢIUNILOR CORDULUI
9

Metodele radio-imaeistice de evaluare a bolilor inimii s-au dezvoltat semnificativ î n


ultimele trei decade.
Astăzi putem obţine date importante referitoare la forma, dimensiunile, poziţ ia cordului
dar avem şi posibilitatea de a vizualiza morfologia intracardiacă şi de a monitoriza contracţia
inimii şi funcţia valvulară.
Adăugând la toate acestea şi progresele radiologiei intervenţionale în patologia cardio-
vasculară putem defini clar rolul radio- imagisticii în acest domeniu:
- diagnostic
- monitorizare
- tratament
METODE DE EXAMINARE

Fluoroscopia (radioscopia)
Poate oferi informa ţii despre forma, volumul, şi mobilitatea cordului în diferite poziţii
(ortostatism, decubit) şi î n mişcările respiratorii . Se poate aprecia ritmul, frecvenţa ş i
amplitudinea contracţiilor inimii.
Avantajele metodei se referă la faptul că examinarea se poate face în orice incidenţă,
rotind bolnavul.
Dezavantajele metodei constau î n doza mare de radiaţii pentru pacient şi de asemenea la
imaginea cordului care apare mă rită din cauza proiecţ iei conice.
Din aceste motive, în examinarea cordului fluoroscopia este folosită astăzi în puţine situaţii:
- pentru a localiza calcificările intracardiace (se vizualizează mişcarea calcificărilor în
timpul ciclului cardiac )
- pentru a identifica mişcările paradoxale ale ventriculului stâng (anevrisme)
- pentru ghidajul procedurilor intervenţionale.
Radiografia
Este o metodă frecvent utilizată şi poate oferi informaţii asupra formei, dimensiunilor şi

104
calcifî cărilor cardiace. De asemenea evidenţiază pulmonul şi alte modificări toracice în
legătură cu boli cardiace. Este şi metoda de elecţie pentru monitorizarea bolnavilor care au
suferit intervenţii chirurgicale pe cord.
Din punct de vedere tehnic radiografia se realizează în inspir profund iar distanţa focus-
film trebuie să fie de 180 cm ceea ce permite măsurători corecte (la această distanţă mărimea
cordului pe film este egală cu mărimea naturală).
Se folosesc patru incidenţe: postero-anterioară, profil stâng, oblic anterior stâng (OAS)
şi oblic anterior drept (OAD ).
Radiografia de profil stâng se realizează de obicei concomitent cu administrarea de bariu
esofagian, în acest fel fiind facilitată vizualizarea atriului stâng mai ales în modificările de
volum ale acestuia.
Dezavantajul radiografiei se referă la imposibilitatea evaluării structurii interne a cavităţilor
cordului imaginea radiografică evidenţiind doar contururile organului.

Ecocardiografia
Este cu certitudine metoda imagistică cel mai des utilizată pentru diagnosticul afecţiunilor
cordului. Este o metodă neinvazivă ( nu foloseşte radiaţia X ci ultrasunete) şi poate fi efectuată
în următoarele moduri :
v
~r mod M - se ob ţ ine imaginea într-un singur plan a structurilor cordului - util pentru
aprecierea dimensiunilor
- mod 2D - se obţ ine imagine bidimensională - util pentru detalii de anatomie
- mod Doppler - se poate vizualiza direcţia şi viteza fluxului sanguin
Ecocardiografia are şi marele avantaj de a pune în evidenţă structurile cordului în dinamică,
permite măsurarea cavităţilor, grosimea pereţilor, a valvelor şi nu î n ultimul rând poate oferi
informaţ ii precise despre debitul cardiac şi gradientul transvalvular. Este utilizată pentru
ghidarea acului în punc ţiile pericardice şi biopsiile endomiocardice precum şi în intervenţiile
chirurgicale pe cord .
Ecocardiografia transesofagiană este deosebit de utilă î n studiul structurilor posterioare
respectiv atriul stâ ng şi valva mitrală.
Ecocardiografia cu contrast este utilizată în studiul cordului drept şi în afecţiunile cu
shunt dreapta-stânga.
Ecocardiografia de stres apreciază tulbură rile de motilitate ale miocardului în condiţ ii de
ischemie.
Ecocardiografia a devenit „standardul de aur" î n diagnosticul pericarditelor, tumorilor
pericardice, trombozelor intracavitare, rupturilor de cordaje, vegetaţiilor valvulare, defectului
septal atrial şi ventricular.
Metoda are şi limite datorate fie aparaturii, fie experienţei operatorului.
105
I

Angiocardiografia
Este metoda care permite obţ inerea imaginii cavităţ ilor cardiace şi a marilor vase cu
ajutorul contrastului injectat fie pe cale venoasă (vena cubitală, axilară, subclaviculară sau
femurală pentru partea dreaptă a inimii) fie pe cale arterială (artera femural ă profundă pentru
partea stângă a inimii).
Substanţa de contrast injectată este iodată şi hidrosolubilă fiind uşor vizualizată fluoro-
scopic. Este preferabil să se injecteze substanţe de contrast non-ionice cu osmolaritate mică
sau izoosmolare datorită efectelor secundare reduse şi a tolerabilităţii mai bune a bolnavului
comparativ cu substanţele de contrast ionice .
Substanţa de contrast se injectează cu o seringă automată care poate asigura debite mari
în timp scurt.
Datele cele mai importante obţinute prin angiocardiografie sunt:
- măsurarea volumului ventricular si a funcţiei ventriculare
* i

- măsurarea presiunilor intracavitare şi a con ţ inutului de oxigen sanguin


- măsurarea gradului de stenoză vasculară şi/sau ocluzie
- cartografierea exactă a anevrismelor
Metoda nu permite obţ inerea de informaţii referitoare la viabilitatea şi perfuzia ţesutului
miocardic.
Există următoarele variante tehnice:
- angiocardiopneumografia - substanţa de contrast este injectată într-o venă de la plică
cotului şi se obţine opacifierea venei cave superioare, ale cavităţilor drepte ale cordului,
arterelor şi venelor pulmonare şi apoi ale cavităţ ilor stâ ngi ale cordului şi aortei ( imaginea
acestora din urm ă este de mai slabă calitate datorită diluţiei contrastului în fluxul sanguin )
- angiocardiografia dreaptă - se realizează prin injectarea contrastului într-o venă de la
plică cotului, în vena axilară sau subclaviculară sau prin cateterismui venei femurale profunde,
cateterul ajungâ nd î n atriul drept, ventriculul drept sau chiar infundibulul arterei pulmonare
- angiocardiografia stângă - se realizează prin tehnica Seldinger (cateterizarea arterei
femurale profunde), v ârful cateterului ajungând deasupra valvelor sigmoide sau chiar î n
ventriculul stâng
- coronarografia - se realizează prin injectarea de contrast pe cale femurală (tehnica
Seldinger) sau pe cale humerală (tehnica Sones) contrastul opacifiind vasele coronare care
îşi au originea î n sinusul aortic
Angiografia are un dublu rol:
- diagnostic - menţ ionat prin variantele tehnice mai sus expuse
- terapeutic - angiografia interven ţională (angioplastia coronariană translumenală

106
percutană când stenozele coronariene se pot dilata cu ajutorul unui balonaş introdus percutan,
dilata ţii ale marilor vase şi chiar dilata ţ ii valvulare ş i nu în ultimul rând endoprotezare vas-
culară).

Tomografia computerizată (CT)


Tomografia computerizată nu este utilizată de rutină în diagnosticul afecţiunilor cordului
din următoarele motive:
- mişcările cordului produc artefacte
- costul explorării este ridicat comparativ cu alte metode (ecocardiografia)
A

In cadrul explorării CT a toracelui se obţin informaţii asupra cordului: calcificări, prezenţa


de fluid pericardic, dilataţii ale cavităţilor, anevrisme, tumori, sechele cicatriciale.
Nu se obţ in date asupra structurii interne a cavităţilor cordului şi implicit asupra sistemului
valvular.
Dezvoltarea şi perfecţionarea aparaturii de tomografie computerizată din ultimii ani (noul
concept MDCT - mul ţ i detector computed tomography - tomograf cu mai multe rânduri de
detectori) a f ăcut ca această metodă să devină foarte importantă î n urmă toarele situaţii:
- pentru vizualizarea arterelor coronare şi stabilirea scorului calcic (în acest mod poate fi
evitată coronarografia care este o metodă invazivă)
- pentru vizualizarea vaselor mari şi diagnosticul anevrismelor şi disecţiilor vasculare
- pentru vizualizarea permeabilităţii sternurilor şi a by-pass-urilor coronariene
- pentru explorarea pacienţilor purtători de pacemaker

Imagistica prin rezonan ţă magnetică (IRM )


Este o metodă neinvazivă, nu foloseşte radiaţia X.
Rezoluţ ia spaţială foarte bună şi abilitatea de a opera î n toate planurile o face utilă î n
diagnosticul urmă toarelor afec ţ iuni :
- boli ale pericardului - pericardita constrictivă, pericardita lichidiană închistată, hematom
pericardic
- tumori intra şi paracardiace
- poate diferenţia sâ ngele de structurile solide intracavitare chiar f ără utilizarea substanţei
de contrast
- complicaţii ale infarctului de miocard - anevrism, tromb mural
- disecţii si anevrisme de aorta toracică
5 5

- coarcta ţia de aortă, anomalii arteriale sau venoase pulmonare


Dezavantajele metodei sunt reprezentate de costurile foarte mari , achiziţ ia imaginilor
necesită un timp suficient de lung şi randamentul în boala coronariană este scăzut.

107
I

Scintigrafia
Scintigrafia este şi ea o metodă neinvazivă şi care poate oferi date importante referitoare la:
- funcţia ventriculului stâng
- perfuzia miocardică
- prezenţa infarctului de miocard
- prezenţa şi volumul şunturilor intracardiace
î n explorarea scintigrafică a cordului se folosesc o serie de izotopi radioactivi: techneţiu
(99mTc), thaliu (201Ti), indium (11 lin).

NOŢIUNI DE RADIOANATOMIE
9

Pozi ţia intratoracică a cordului este pe linia mediană între ariile pulmonare, oblic de sus
în jos, de la dreapta la stânga şi dinspre posterior spre anterior.
Radiografia toracică de faţă ( postero-anterioară) şi radiografia de profil stâng cu bariu pasaj
esofagian sunt suficiente pentru evidenţierea cavităţilor cordului şi a vaselor mari. Atriul şi
ventriculul drept sunt situate anterior iar atriul şi ventriculul stâng sunt situate posterior.
Pe radiografia postero-anterioar ă, cordul se vizualizeaz ă ca o opacitate de formă
triunghiulară cu baza spre diafragm, ce se proiectează pe vertebrele toracice T4-T8 pe care
le maschează prin efectul de sumaţie.
Aspectul siluetei cardiace poate varia în cadrul normalului :
- la normostenici ocupă o treime din lăţimea cutiei toracice având o înclinaţie de 45ş faţă
de planul sagital şi planul orizontal
- la hipostenici ( longilini) cordul are aspect în „pică tură ” sau „suspendat ” şi este explicat
prin poziţia joasă a diaffagmului
- la hiperstenici (brevilini) cordul este orizontalizat şi pare culcat pe diafragm
î n explorarea radiologică standard imaginea cordului este expresia proiecţiei contururilor
externe ale organului, structura internă putând fi vizualizată prin alte metode : ecocardiografia
2D, IRM, angiocardiografie (fig.1,2,3,4).

108
m

Fig. 1. Corespondenţa anatomică a arcurilor siluetei cardiace pe radiografia toracică de faţă:


arc superior stâng - aorta (AO ), arc mijlociu stâng - artera pulmonară (AP) şi urechiuşa stângă arc
'

inferior stâng - ventriculul stâng (VS), arc superior drept - vena cavă superioară (VCS ), arc inferior
drept - atriul drept ( AD).

;
i

Fig. 2. Corespondenţa anatomică a arcurilor siluetei cardiace


pe radiografia toracică in incidenţa de profil.

109
-*
* *•

Fig. 3. Corespondenta anatomică a arcurilor siluetei cardiace


pe radiografia toracică în incidenţa OAD.

m
1
*

gpSsg;

Fig. 4. Corespondenţa anatomică a arcurilor siluetei cardiace y :


pe radiografia toracică în incidenţa OAS.

110
Atriul drept
Are o formă globuloasă şi formează arcul inferior drept al siluetei cardiace. Nu este
vizibil pe radiografia de profil. î n incidenţa OAD este vizibil î n partea inferioară a arcului
inferior şi posterior.

Ventriculul drept /
Pe radiografia de faţă, postero-anterioară, ventriculul drept nu participă la formarea
niciunui arc, deci nu este vizibil. In incidenţa de profil fata anterioară a ventriculului drept
formează arcul inferior al conturului anterior al cordului.
Anatomia internă a acestei cavităţi este bine evidenţiată prin angiografie după injectarea
I
contrastului în atriul drept, în vena cavă superioară sau vena cavă inferioară.

ţ Atriul stâng
Este o cavitate de formă rotund-ovalară, moderat aplatizată în sens antero-posterior. Atriul
stâng este situat posterior şi superior iar pe radiografia de faţă nu ajunge la contururile laterale
ale cordului. Urechiuşa (auriculul) atriului stâng constituie pe radiografia de faţă limita între
ventriculul stâng şi artera pulmonară. I f C L.

Atriul stâng este bine vizibil pe radiografia de profil cu esofag baritat, fiind în contiguitate
cu peretele anterior al acestuia. De asemenea are raport cranial cu bifiircaţia traheei iar bronhia
primitivă stâ ngă are traiect de-a lungul porţiunii postero-superioare a atriului.

Ventriculul stâng I

Formează pe radiografia de faţă, arcul inferior stâng al siluetei cardiace de la trunchiul


arterei pulmonare până la diaffagm unde formează cu acesta unghiul cardioffenic stâng. Pe
radiografia de profil formează porţiunea cea mai caudală a marginii posterioare a cordului şi
implicit unghiul cardiofrenic posterior.
Ventriculul stâng are o formă eliptică cu vârful situat antero-inferior şi spre stânga.

p Vasele mari
/
Sunt vizibile pe radiografia standard astfel:
JJ -
4 j î - vena cavă superioară formează arcul superior drept al siluetei cardiace la tineri şi se
continuă cu trunchiul venos brachio-cefalic
- vena cavă inferioară - poate fi vizualizată ca o bandă opacă ce se suprapune peste
unghiul cardiofrenic drept

-
î - aorta ascendentă formează arcul superior drept la persoanele în vârstă (depăşeşte VCS)
-
crosa aortei - marginea ei laterală stângă formează butonul aortic
111
- aorta descendentă toracică este vizibilă ca o bandă opacă paralelă cu coloana vertebrală
dorsală
- trunchiul arterei pulmonare formează arcul mijlociu stâng al siluetei cardiace, concav şi
care mai este numit „golful inimii ”

Pericardul
Este o membrană cu două straturi ce înconjoară tot cordul. Cele două straturi sunt acoperite
de o membrană seroasă iar între cele două membrane poate exista în mod normal o cantitate
de 20 ml de lichid clar.
Pericardul se extinde de-a lungul venelor pulmonare, azygos, VCS şi VCI, trunchiul
arterei pulmonare şi 2 cm din aorta ascendentă.
Nu este vizibil pe radiografia standard dar este identificat cu rapiditate pe secţ iunile CT
si IRM .
5

SEMIOLOGIA RADIOLOGICĂ ACORDULUI

In diagnosticul bolilor aparatului cardio-vascular, examenul clinic este primordial, datele


oferite de examenul radiologie standard (fluoroscopie, radiografie de faţă ş i radiografie de
profil) avâ nd o importanţă mai mică decât în cazul altor organe.

Anomalii ale contrac ţiilor cordului


9

Sunt decelabile în timpul examenului fluoroscopie.


Diminuarea contracţiilor pe un cord mic este sugestivă pentru pericardita constrictivă iar
pe un cord mărit de volum poate semnifica miocardită sau pericardită lichidiană.
Diminuarea contrac
A ._ -
ţiilor pe un segment al arcului inferior stâng poate fi semnul unui
I
***'
**

^
P

infarct vechi. Expansiunea sistolică a atriului stâng apare în insuficienţa mitrală iar î n
insuficienţa aortică se observă expansiunea aortei î n sistolă şi revenirea la normal în diastolă.

Modificări de
volum ale cordului
Cordul poate fi global mărit de volum, global micşorat de volum sau pot apare modificări
datorate măririi de volum a uneia sau mai multor cavităţi cardiace.


Cordul global mărit de volum
V

Elementele de semiologie radiologică sunt:


- directe - creşterea diametrului transversal al cordului mai mult de jumătate din valoarea
diametrului transversal al toracelui, unghiuri cardioffenice obtuze
- indirecte - modificări ale circulaţ iei pulmonare
112
I

Cordul global mărit de volum poate apare fiziologic la nou- născut şi sugar sau în anumite
boli: pericardite exudative, hemopericard, tumori pericardice difuze, defect septal atrial, )
'

leziuni valvulare multiple, cardiomiopatii, anemii, mixedem , ciroză hepatică.

K Cordul global micşorat de volum


Cordul apare verticalizat iar diametrele sunt micşorate.
Poate apare ca variantă anatomică ( microcardie) sau î n boala Addison, emfizem pulmonar,
pericardita constrictivă.
v***?.
‘< *

Mărirea de volum a atriului stâng


Sensul de mărire de volum a atriului stâng este iniţial antero-posterior, apoi mai pregnant
posterior, spre partea dreapt ă ş i cranial . Mă rirea atriului stâ ng î n sens caudal este
nesemnificativă şi numai î n cazuri excepţ ionale poate ajunge pâ nă la diaffagm .
Modificările de volum ale AS sunt vizibile atât î n incidenţa postero-anterioară cât şi pe
radiografia de profil.
Radiografia de faţă:
- apare iniţial o opacitate rotundă de intensitate mare î n „centrul” cordului
ll~S
-
apoi se extinde spre dreapta şi depăşeşte arcul inferior drept înjumă tăţea superioară
( dublu contur festonat) pentru ca î n final să-l depăşească pe toat ă lungimea (dublu contur
inversat)
ii prin dezvoltarea î n sens cranial se lărgeşte unghiul de bifurcaţie al traheei
- prin mărirea de volum spre stâ nga bombează arcul mijlociu stâng (datorat dilata ţiei
urechiuşei)
Pe radiografia de profil se observă amprentă asupra esofagului baritat.
Cea mai frecventă cauză de mărire de volum a AS este reprezentată de afecţiunile valvei mitrale:
stenoză şi insuficienţă. Mai poate să apară în mixomul atrial stâng, defect septal ventricular, stenoză
aortică, cardiomiopatie hipertrofică şi secundar insuficienţei ventriculare stângi.

Mărirea de volum a ventriculului stâng


W

Mecanismele prin care se poate realiza mă rirea de volum a ventriculului stâng sunt dilataţia
sau hipertrofia.
Cea mai mare mărire de volum are loc prin dilata ţie şi se realizează î n special pe seama
diametrului longitudinal al VS.
Dilata ţ ia ventriculului stâ ng se caracterizeaz ă pe radiografia postero-anterioară prin
alungirea arcului inferior stâ ng, unghiul cardiofrenic devine obtuz iar aorta ascendentă are
calibru mărit.

113
Pe radiografia de profil marginea posterioară a VS este vizibilă în spatele esofagului
baritat.
Hipertrofia VS se traduce prin rotunjirea accentuată a arcului inferior stâng, dar unghiul
' "« ,
I I "
'

cardiofrenic ră mâne ascutit .Sas®*


Cele mai frecvente cauze de m ă rire de volum ale ventriculului stâ ng sunt reprezentate de
cardiomiopatia dilatativă, cardiomiopatia ischemică, insuficienţa mitrală sau insuficienţa
aortică, stenoza aortică decompensată.

Mărirea de volum a atriului drept


Pe radiografia de faţă se observă alungirea şi bombarea arcului inferior drept iar pe
radiografia de profil este obliterat spaţ iul clar retrostemal.
Cea mai frecventă cauză de mărire de volum a AD este insuficienţă tricuspidiană.

Mărirea de volum a ventriculului drept


Pe radiografia de faţă se observă bombarea arcului inferior stâng cu ridicarea vârfului cordului
prin împingerea VS şi uneori bombarea arcului inferior drept prin împingerea AD.
Pe radiografia de profil semnul cel mai important este opacifierea spaţ iului clar retrostemal
şi contactul acestuia cu peretele posterior al sternului.
Cauzele mă ririi de volum ale ventriculului drept sunt:defectul septal atrial sau ventricu -
lar, stenoza arterei pulmonare, stenoza mitrală ( prin hipertensiune pulmonară), afecţiunile
valvei tricuspide.

Mărirea de volum a aortei


Modifică rile radiologice vizibile în mărirea de volum a aortei sunt următoarele:
- aorta ascendentă - bombarea arcului superior drept
- crosa aortei - modificări ale curburii („aortă derulată”), buton aortic voluminos şi
ascensionat
- aorta descendentă - opacitate î n bandă paralelă cu marginea stângă a coloanei vertebrale
A .
In mărirea de volum a aortei sunt decelate si *
semne indirecte:
- calcificări ale pereţilor aortei
- modificări ale pulsaţiilor (crescute în insuficienţa aortică. diminuate î n insuficienţa
valvulară aortică )
- modificări ale scheletului - eroziuni costale în coarctaţie, eroziuni ale corpilor vertebrali
în anevrisme
Cele mai frecvente cauze ale măririi de volum a aortei sunt:hipertensiunea arterială,
ateromatoza, insuficienta
7 , si, stenoza valvulară aortică, anevrisme.
7

114 '
1
I

Mărirea de volum a venei cave superioare


Este vizualizată pe radiografia de fa ţă prin bombarea arcului superior drept şi are drept
cauze insuficienţa tricuspidiană şi obstacole mecanice (cancer bronho-pulmonar, tumori
mediastinale, pericardita constrictivă)

Mărirea de volum a trunchiului arterei pulmonare


Trunchiul arterei pulmonare este vizibil pe radiografia toracică postero-anterioară unde
realizează arcul mijlociu st âng al siluetei cardiace.
î n mărirea de volum a trunchiului arterei pulmonare acest arc devine rectiliniu sau chiar
este bombat.
Cauzele m ă ririi de volum ale trunchiului arterei pulmonare sunt reprezentate de:
hipertensiunea pulmonară, cardiopatiile cu shunt.

Calcificări

Calcific ă rile cardiace pot fi:


- valvulare - vizibile prin examen fluoroscopic şi pe radiografia î n inciden ţă oblic
anterioar ă dreaptă şi profil st â ng. La fluoroscopie calcific ă rile mitrale se deplasează
preponderent î n plan orizontal iar cele aortice în plan vertical. Pe imaginea de profil stâng
calcificările mitrale sunt obişnuit situate sub linia orizontală ce împarte cordul în două jumătăţi
iar cele aortice deasupra acestei linii
- miocardice - sunt î ntâ lnite î n sechele de infarct avâ nd aspect circular sau curbiliniu . Se
mai pot vizualiza î n tumori cardiace.
- pericardice - mai ales în pericardita constrictivă calcară (imagine de „cochilie)
- vasculare - la nivelul aortei ateromatoase şi ale vaselor coronare. Sunt calcificări fine,
semicirculare

NOŢIUNI DE PATOLOGIE
RADIO-IMAGISTICA AFECŢIUNILOR DOBÂNDITE ALE CORDULUI

Stenoza mitrală
Stenoza mitrală are drept cauză aproape î n exclusivitate infecţia reumatismală. Rar ea
poate fi congenitală sau de cauză extrinsecă.
Stenoza valvei mitrale determină creşterea presiunii în atriul stâng cu dilatarea acestuia.
Retrograd creşte presiunea în venele pulmonare, apoi se instalează hipertensiunea arterială
pulmonară cu dilataţia ventriculului drept şi insuficien ţă tricuspidiană.
Metodele de explorare radio- imagistică utilizate î n diagnosticul stenozei mitrale sunt:
- radiografia toracic ă
115
-- ecocardiografia
angiografia â ă
st ng
Radiografia toracică se efectuează î n incidenţa postero-anterioară şi oblic anterioar ă
dreaptă (OAD) şi trebuie analizate modificările cardiace şi modificările pulmonare.
Modific ările cardiace (cord mitral) (fig.5a,b şi fig.6a, b):
- iniţial silueta cardiacă are aspect normal
- apoi apare mărirea de volum a atriului stâ ng - amprent ă pe esofagul baritat î n OAD;

dublu contur festonat şi apoi dublu contur inversat la nivelul arcului inferior drept în incidenţa
postero-anterioară (p-a); ascensionarea bronhiei primitive st â ngi (p-a)
- mă rirea urechiuşei stângi - bombarea jonc ţ iunii î ntre arcul mijlociu ş i inferior stâng
- micşorarea ventricolului stâng - arcul inferior stâng apare rectiliniu
- micşorarea butonului aortic
9

- trunchiul arterei pulmonare mă rit - proemină arcul mijlociu stâng


- calcificări valvulare
- cavităţile drepte mărite î n stadiile tardive

Fig. 5.a. Cord mitral. Incidenţa PA, dublu contur festonat Ia nivelul arcului inferior drept

116
I

Fig. 5.b. Cord mitral. Tranzit baritat:


se observă amprenta AS mărit de volum asupra esofagului.

v*

.
T

Fig. 6.a. Boala mitrala, cord bovin. Incidenţa PA:


cardiomegalie, cord globulos. cu dublu contur inversat

117
*
I

Fig. 6.b. Boala mitrala, cord bovin. Incidenţă de profil, tranzit baritat.

Modificările pulmonare sunt datorate stazei (fig. 7,8):


- scăderea transparenţei pulmonare
- dilatarea venelor la nivel hilar şi lobar superior - cordoanele Sylla
- edem interstiţial cu stază limfatică ( liniile Kerley B - linii orizontale perpendiculare pe
peretele toracic), hemosideroză
- edem pulmonar acut
- infarct pulmonar

Fig. 7. Radiografie toracică, incidenţă PA: cord mitral: edem pulmonar acut
( opacităţiperihilare în „aripi de fluture”,contur difuz, intensitate medie).

118
I

miii
-
IgSţ r;

mtm fm
m

Fig. 8. Radiografie toracică, incidenţă PA - detaliu: edem interstiţial - linii Kerley B


(opacităţi liniare in „trepte de scară" care bordează peretele toracic la baza hemitoracelui).

Radiografia toracică are un rol important în monitorizarea postoperatorie a bolnavilor cu


stenoză mitrală (fig.9a şi b).

-
Fig. 9.a. Detaliu fluoroscopie cu evidenţierea vasculare. închisă.
A

funcţionării unei proteze

119
u

Fig. 9.b. Detaliu fluoroscopie cu evidenţierea funcţionării unei proteze vasculare. Deschisă.

Ecocardiografia are un rol diagnostic primordial în stenoza mitrală şi poate preciza:


- existenta stenozei
- gradul stenozei
- calcificarea valvei mitrale
- prezenţa trombilor intraatriali
Se foloseşte atât modul M cât şi 2D cu inciden ţele longitudinală parastemală, apicală 4
camere şi transversală parastemală.
Angiografia stângă se realizează prin tehnica Seldinger cu introducerea cateterului în
ventriculul stâng şi injectarea substanţei de contrast. Se confirmă staza atrială stâ ngă, debitul
mic de curgere din atriu î n ventricul ş i lipsa regurgitaţiei sângelui din ventricul î n atriu.

Insuficien ţa mitrală
Are drept cauze prolapsul de valvă mitrală, ruptura spontană de cordaje, endocardita
bacteriană, infecţia reumatismală.
în insuficienţa mitrală valvele nu închid complet orificiul mitral şi astfel în timpul sistolei
ventriculare o cantitate de sânge refluează din ventricul în atriul stâng. Atriul stâ ng se va
dilata, la fiecare sistolă atrială va fi trimisă în ventriculul stâng o cantitate mai mare de
sânge. Ventriculul stâng se va dilata (dilataţ ie de umplere ) şi apoi se va hipertrofia compen-
sator.
Metodele radio-imagistice folosite în diagnosticul insuficienţei mitrale sunt: radiografia
standard, ecocardiografia, angiografia.

120
Radiografia standard:
- modificările radiologice pulmonare sunt aceleaşi ca î n stenoza mitrală, poate mai puţin
intense
- modificările cardiace î n insuficienţa mitrală pură sunt reprezentate de: atriul stâng mărit
de volum, ventricul stâng mult mă rit de volum, urechiuşa stâng ă aspect normal
- modificările cardiace în insuficienţa mitrală reumatismală (există asociat şi un grad de
stenoză) sunt următoarele: atriul stâng şi urechiuşa stângă sunt extrem de dilatate, ventricul
stâ ng normal
La examenul cu bariu al esofagului se observă „ regurgitarea sistolică” explicată prin
faptul că atriul stâng se destinde brusc prin întoarcerea sângelui din ventriculul stâ ng iar
fluxul sanguin din sistola ventriculară se transmite la pereţii esofagului şi implicit la bariul
din esofag.
î n ansamblu imaginea radiologică a insuficienţei mitrale se deosebeşte de cea din stenoza
mitrală prin hipertrofia ventriculului stâng şi expansiunea sistolică a atriului stâng în timpul
sistolei ventriculare.
Ecocardioerafia are valoare limitată în diagnosticul insuficientei mitrale reumatismale
deoarece nu poate demonstra dec â t în pu ţ ine cazuri lipsa de contact a valvelor î n sistolă .
Ecocardiografia este foarte utilă î n aprecierea performan ţei sistolice a ventriculului stâ ng.
Pentru aprecierea cantitativă a regurgitării ecografia Doppler pulsatil este utilă.
Angiografia cu injectarea contrastului î n ventriculul stâng evidenţ iază trecerea acestuia
î n sistola ventriculară din ventricul în atriul stâng.

Stenoza aortică
Stenoza aortică poate fi de cauză reumatismală sau aterosclerotică. Poate interesa calea
de ieşire şi apoi calea de intrare a ventriculului stâng. In stenoza aortică valvele sigmoide nu
A

se deschid suficient ca să permită evacuarea întregii cantităţi de sânge din ventriculul stâng
în marea circulaţie.
Stenoza aortică poate să apară la nivel valvular, subvalvular (produsă de un diaffagm sau
prin hipertrofia septului interventricular) sau supravalvular (coarcta ţ ia de aortă).
Modificările radiologice cardiace:
- iniţial aspect normal al cordului
- î n evolu ţ ie se produce hipertrofia ventriculului stâng - bombarea arcului inferior stâng
şi aspect globulos al apexului cordului
Modificările radiologice ale aortei sunt următoarele:
- aorta ascendentă lărgită prin fenomenul de jet poststenotic - bombarea arcului superior
drept

121
n

- buton aortic normal sau diminuat de volum


- pulsaţii cu amplitudine mică
- calcificări
Modifică rile radiologice pulmonare sunt rare şi apar odată cu insuficienţa ventriculară
stângă.
Ecocardiografia î n modul M poate identifica î ngroşarea valvelor, calcificările valvulare
şi este extrem de utilă pentru că decelează cu acurateţe gradul de hipertrofie ventriculară şi
performanţa sistolică şi diastolică a ventriculului stâ ng.
Ecocardiografia 2D poate aprecia gradul stenozei prin măsurarea ariei orificiului stenozat.
De asemenea este apreciată corect distribuţ ia hipertrofiei ventriculului stâng.
Ecografia Doppler poate măsura gradientul transvalvular.
Angiografia stângă poate evidenţ ia stenoza valvelor sigmoide, mobilitatea lor redusă şi
fluxul diminuat către aortă.

Insuficien ţa aortică
Cauzele care pot determina apariţ ia insuficienţei aortice sunt: infecţ ia reumatismală,
endocardita bacteriană, aortita sifilitică, valve aortice bicuspide, anevrism disecant de aortă,
defect septal ventricular.
Se poate clasifica în insuficienţă aortică acută şi cronică.
în insuficienţa aortică orificiul aortic nu se închide complet în diastolă. Astfel, în diastolă,
în ventriculul stâng se găseşte o cantitate mai mare de sânge - cel care vine în mod obişnuit
din atriul stâng la care se adaugă cel care se re î ntoarce din aortă.
Modificările radiologice caracteristice apar în leziunile cronice (cord aortic) (fig. lOa şi b):
- hipertrofia ventriculului stâng - alungirea arcului inferior stâng
- dilataţia aortei - arcul superior drept convex, buton aortic proeminent cu adâncirea
golfului inimii
- pulsaţii ample la nivelul aortei ascendente şi a butonului aortic care se transmit şi la
nivelul arterelor periferice (dans arterial)
- când se produce decompensarea ventriculară stângă apar semne de stază retrogradă -
atriul stâ ng se măreşte, ventriculul drept se dilată, stază î n hiluri şi stază pulmonară
Ecocardiografia î n mod Doppler poate estima cantitatea de sâ nge regurgitat .
Ecocardiografia 2 D poate evidenţia îngroşarea valvelor ş i poate măsura dimensiunile
ventriculului stâ ng şi funcţia ventriculară.
Angiografia stângă evidenţiază trecerea sângelui din aortă în ventriculul stâng în timpul diastolei
şi poate face clasificarea în 4 grade a insuficienţei aortice funcţie de cantitatea de sânge regurgitat.
Preoperator se poate efectua coronarografie pentru a evidenţia eventuale stenoze.

122
I

Fig. 10.a. Cord aortic; insuficienţă aortică. Radiografie toracică

Fig. lO. b. Cord aortic; insuficienţă aortică. Angio- IRM


123
Bolile valvei tricuspide
Leziunile valvulare tricuspidiene pot fi c âştigate ( infecţ ie reumatismal ă ), congenitale
sau funcţionale.
9

Stenoza tricuspidiană este extrem de rară şi se produce prin fibrozarea, î ngroşarea şi


sutura comisurilor. Diagnosticul radiologie presupune evidenţierea măririi de volum a atriului
drept prin bombarea arcului inferior drept al siluetei cardiace. Dilataţia atriului drept se
evidenţiază ecografic în modul 2 D.Măsurarea ariei stenozei tricuspidiene este dificil de realizat
ecocardiografic, sec ţ iunea transversală la nivelul tricuspidei fiind greu de obţinut.
î n insuficienţa tricuspidiană se produce regurgitarea sângelui din ventriculul drept în
atriul drept î n timpul sistolei ventriculare.
Modificările radiologice cardiace pe radiografia standard de faţă şi profil sunt:

- dilatarea atriului drept - alungirea arcului inferior drept


- dilataţia venei cave superioare - alungirea arcului superior drept şi pulsaţ ii ale acestuia
la examenul fluoroscopic
Modifică rile radiologice pulmonare sunt următoarele:
- pulsaţii hilare la examenul fluoroscopic
- olighemie
Ecocardiografia evidenţ iază regurgitarea tricuspidiană mai ales î n modul Doppler.

RADIO-IMAGISTICA AFECŢIUNILOR CONGENITALE ALE CORDULUI


9

Boli congenitale cu shunt stânga-dreapta

Defectul septul atrial


Este o anomalie congenitală necianogenă. Un defect î n septul care separă atriul drept de
atriul stâng favorizează comunicarea interatrială ceea ce permite trecerea sângelui de la
stâ nga la dreapta determinând o creştere a debitului ventriculului drept care pe lângă sângele
ce vine din venele cave primeşte şi o cantitate de sânge provenită din shunt.
Debitul shuntului depinde de diametrul defectului, gradientul presional interatrial şi
complianţa ventriculară.
Defectul septal atrial se poate asocia cu stenoza mitral ă (sindrom Lutembacher).
Modifică rile radiologice cardio-pulmonare vizibile pe radiografia standard sunt (fig.11 ):
- atriul drept mă rit de volum - bombarea arcului inferior drept
- trunchiul arterei pulmonare m ă rit - arc mijlociu stâng proeminent
- aorta diminuată de volum
124
- circulaţie pulmonară accentuată prin debit
- cavităţile stângi ale cordului rămân normale

-
J

11

tm &

^-
i\
.

&
.
'-V
»

& •

SSgP

MJH

îi »
i-

:]
frX
-
;y -
-T’
:
i
;:’

A
.<
m P - ,
' M
5P
,

A pi* gggssa
Bombare golful m.
®T4 : *
r

pulmonarei 3
la|S •

ş£ji a»

V

s- - ii
ii
-
V, iV>5

T*.
m
& 3
‘ *
î

v;

a*.
ij
şr

,</ f ’ V »/
v
.
r n
\ i
-23'
• f!
MJ
f

Fig. 11. DSA . Radiografie toracică: bombarea golfului pulmonarei; artere pulmonare largi.

Ecocardiografia 2 D evidenţiaz ă defectul septal, mărimea lui, dilataţia cavităţilor drepte


şi dilatarea arterei pulmonare
.
T
Angiocardiografia confirmă prezenţa defectului prin reopacifierea cavităţ ilor drepte după
ce substanţa de contrast a ajuns în atriul stâng.

Defectul septal ventricular


Comunicarea interventriculară datorată unui defect în septul interventricular este o boală
cardiacă congenitală necianogenă. Daca defectul septal este de mici dimensiuni nu se produc
modificări radiologice.
C â nd defectul septal are dimensiuni mari se realizează un shunt stâ nga- dreapta cu
î ncă rcarea debitului ventriculului drept şi î ncărcarea circulaţ iei pulmonare.
Aspectul radiologie este urmă torul (fig.12 ):

125
- hipertrofia ventriculului drept - creşterea diametrului transvers al cordului
- mărirea trunchiului arterei pulmonare - arc mijlociu stâng proeminent

- desen pulmonar accentuat - hipervascuiarizaţie pulmonară prin debit crescut


- hipertrofia atriului stâng prin creşterea returului pulmonar venos
- aorta - dimensiuni normale

Fig. 12. DSV. Radiografie toracică, sugar 11 luni. Cord global mărit, stază pulmonară.

Ecocardiografia 2D eviden ţ iază direct defectul septal ventricular. Examenul eco Doppler
vizualizează bine defectele de mici dimensiuni şi poate măsura corect debitul sanguin prin
artera pulmonară.
Angiografia stâng ă pune î n evidenţă defectul septal şi dimensiunile acestuia.

Persistenta
- -
. •
canalului arterial
• • •• ;• y

î n viaţa intrauterină, canalul arterial (duetul arterio-venos Botall) face legătura între artera
pulmonară şi aortă. După naştere canalul arterial se î nchide funcţional (prin spasm) iar apoi
organic canalul transfomându-se î ntr-un cordon fibros (ligamentul arterial).
Dacă procesul de închidere nu se realizează, canalul rămâne permeabil şi se produce un
shunt stânga- dreapta dinspre aortă spre artera pulmonară. Se produce o supraîncă rcare a
circulaţiei pulmonare şi o diminuare a celei periferice.
126
Modificările radiologice sunt următoarele:
- dilatarea arterei pulmonare - bombarea arcului mijlociu stâng
- desen pulmonar accentuat - hipervascularizaţie pulmonară
-
- mărire de volum a atriului şi ventriculului stâng
- atriul drept este normal
Ecocardiografia 2D poate vizualiza canalul arterial iar ecografia Doppler poate stabili
direcţia fluxului.
3

Angiografia confirmă shuntul aorto-pulmonar.

Boii congenitale cu shunt dreapta-stânga

Tetralogia Fallot
Este cea mai frecventă malformaţ ie congenitală cianogenă. Este o malforma ţie com-
plexă caracterizată prin:
- stenoza infundibulară pulmonară
- defect septal ventricular

- dextropoziţia aortei
- hipertrofia ventriculului drept
Modifică rile radiologice cardio-pulmonare vizibile sunt (cord în „sabot”)
- hipertrofia ventriculului drept - ascensionarea apexului cardiac
- adâncirea arcului mijlociu stâng - stenoza arterei pulmonare
- hiluri mici
- circulaţie pulmonară săracă
- aorta deviată spre dreapta
Ecocardiografia poate evidenţia defectul septal ventricular, originea aortei î n ambii ven-
triculi şi stenoza arterei pulmonare.
Angiografia arată o opacifiere simultană a arterei pulmonare şi a aortei, comunicarea
interventriculară si stenoza infundibulară.
9

Trilogia Fallot
Această malformaţie reuneşte următoarele modificări: stenoza arterei pulmonare , defect
• V »
septal atrial şi hipertrofia ventriculului drept. Shuntul este de tip dreapta-stânga.
Aspect radiologie:
- circulaţie pulmonară săracă
- hiluri vizibile
- dilataţie poststenotică a arterei pulmonare

127
Complexul Eisenmenger
Asociază urm ătoarele modificări:
- comunicare interventriculară î naltă
- dextropozi ţia aortei
- hipertrofie ventriculară dreaptă .A

Diagnosticul diferenţial se face cu tetralogia Fallot. In complexul Eisenmenger artera


pulmonară este de dimensiuni normale sau chiar mă rită de volum ceea ce explică hilurile
mari şi desenul pulmonar accentuat.

Boli congenitale fă ră shunt arterio-venos

Coarctatia de aortă
9

vezi patologia vasculară

Stenoza arterei pulmonare


Este o boală congenitală ce asociază frecvent defectul septal atrial . Se poate dezvolta la
nivelul ostiumului, a trunchiului sau a ramurilor.
Radiologie asociază hipertrofia ventriculului drept şi o scădere a circulaţei pulmonare î n

contrast cu dilata ţia poststenotică a trunchiului arterei pulmonare prin efectul de „jet .
Angiografia şi IRM- ul eviden ţiază stenoza şi starea celorlalte structuri vasculare .

Boala Ebstein
î n această anomalie valva tricuspidă se inseră î n ventriculul drept şi are drept efect
micşorarea cavităţ ii ventriculare. Asociază frecvent un sept atrial incomplet.
Aspectul radiologie:
- aorta şi artera pulmonară cu dimensiuni reduse
- hilul este mic
- desen vascular sărac
- cord globulos

RADIO-EMAGISTICAAFECŢIUNILOR MIOCARDULUI

Cardiomiopatii
Cauzele cele mai frecvente ale cardiomiopatiilor sunt:
- infectioase
9

- degenerative - ateroscleroza

128
- metabolice
- toxice
Clasificarea cardiomiopatiilor include următoarele tipuri:
- dilatativă
- hipertrofică
- restrictivă
- obliterantă
Examenul radiologie evidenţiază:
- cord global mărit de volum cu predominanţa diametrului transvers
- stereerea arcurilor siluetei cardiace
5 W

- pulsaţii diminuate
în cardiomiopatia dilatativă, ecocardiografia, angiografia şi scintigrafia sunt utilizate pentru
aprecierea funcţiei ventriculare şi implicit pentru stabilirea severităţ ii bolii.
Ecocardiografia şi IRM oferă date importante şi pot evalua gradul hipertrofiei ventriculare
î n cardiomiopatia hipertrofică.

Infarctul de miocard
Infarctul de miocard reprezintă o arie de necroză a muşchiului inimii produsă prin
obstruc ţie coronariană trombotică, embolică sau arteritică. In aria respectivă apare apoi o
A f

cicatrice fibroasă.
Metodele radio-imagistice pot evidenţia următoarele modificări:
- radiografia standard - de cele mai multe ori infarctul necomplicat nu este însoţit de
modificări vizibile radiografie; uneori se poate vizualiza revă rsat pericardic şi pozi ţie înaltă
cu mobilitate redusă a diafragmului stâng ( pareză de frenic); rolul major al radiografiei
standard în infarctul miocardic este monitorizarea edemului pulmonar
- angiografia stângă este utilă pentru a demonstra că zona infarctată nu are motilitate
(akinezie) sau prezintă mişcări paradoxale (diskinezie); poate fi apreciată fracţia de ejecţie a
ventriculului stâng şi presiunea diastolică, ambele reduse
- coronarografia are dublu rol: diagnostic - apreciază gradul ocluziei sau al stenozei vaselor
din zona de infarct şi terapeutic - angioplastie sau montare de proteză endovasculară (stent)
(fig- 13)
- scintigrafia cu thaliu poate oferi date despre zona de ischemie şi despre cicatricea fibroasă
- ecocardiografia şi IRM sunt folosite pentru evaluarea complicaţiilor - anevrism, ruptura
septului ventricular

129
Fig. 13. Coronarografie: stenoză ateromatoasă.

TUMORI CARDIACE

Tumorile primitive cardiace benigne sau maligne sunt rare.


Cele mai frecvente tumori benigne sunt: mixomul, fibromul, lipomul şi rabdomiomul.
Mixomul este localizat de elecţie î n atriul stâng iar lipomul î n atriul drept. Ecocardiografia
poate pune diagnosticul de tumoră intracardiacă dar nu poate face diferenţa î ntre tumoră şi
tromb. Această diferen ţă se face cu mai multă acurateţe î n explorarea IRM , intensitatea
semnalului unui tromb fiind mai mic ă decât în tumori.
Tumorile maligne de tipul fibrosarcomului şi rabdomiosarcomului sunt mai frecvent
localizate în pereţii ventriculari iar angiosarcomul în peretele atriului drept. Ş i pentm tumorile
maligne cardiace cele mai bune metode de explorare sunt ecocardiografia şi IRM.

RADIO-IMAGISTICA AFECŢIUNILOR PERICARDULUI


9

Pericardita lichidiană
Cauzele apari ţiei lichidului pericardic sunt infec ţ ioase, cardiovasculare, neoplazice,
metabolice sau de origine iatrogenă. '
Pe radiografia standard semnele de pericardită apar c ând se acumuleaz ă o cantitate mare
de lichid (fig .14a şi b):
130
- creşterea dimensiunilor siluetei cardiace
5.‘
*

- hilurile nu sunt mărite


- absenţa sau diminuarea pulsaţiilor
- unghiuri cardiofrenice obtuze
- butonul aortic nu este acoperit de lichid deoarece nu este acoperit de pericard
Vi
- circulaţie pulmonară săracă

'

Fig. 14.a. Pericardită exudativă. Radiografie toracică. Ortostatism.

;S
131
J
Fig. 14.b. Pericardită exudativă. Radiografie toracică. Decubit dorsal.

Ecocardiografia este metoda de primă intenţie î n diagnosticul pericarditei lichidiene


semnul patognomonic fiind reprezentat de imaginea transsonică a spaţiului pericardic.
Ecografia nu poate diferenţ ia compoziţia seroasă de cea pumlentă a lichidului pericardic
dar poate preciza grosimea pericardului, prezenţa septurilor şi a eventualelor elemente solide
şi este deosebit de utilă î n ghidarea acului de puncţ ie.
Tomografia computerizată poate preciza grosimea pericardului, poate vizualiza o colecţie
pericardică î ncepând de la 3 mm grosime. Pe baza măsurătorilor de densitate poate aprecia
mai corect natura colecţiei - hemoragică, seroasă, purulentă. De asemenea poate evidenţia
cu acurateţe calcific ările pericardice şi modifică rile organelor adiacente.
IRM este o metodă utilă în detectarea revărsatelor pericardice de mici dimensiuni şi
poate preciza natura hemoragică a acestora.

132
Pericardita constrictivă
î n pericardita constrictivă, sacul pericardic are elasticitate diminuată. Cauzele cele mai
mie, radioterapia.
frecvente sunt inflamaţii, uremia, hemopericardul, post pericardioto
Există două forme de pericardită constrictivă:
- internă (concretio cordis) - pericardul î ngroşat aderă la cord - arcurile siluetei cardiaieice;
sunt rectilinii, dispariţia pulsaţiilor, cordul îşi păstrează mobili
tatea la schimbarea poziţ
apar calcificări pericardice masive bine vizibile prin examen CT
ă, cordul
- externă (accretio cordis) - pericardul aderă la pleura mediastinală adiacent
se dilată, atriul drept
devenind imobil la schimbarea poziţiei corpului; vena cavă inferioară
î diagnostic
se dilată, ventriculul drept este normal; CT şi IRM sunt foarte utile n

Tumori pericardice
, hemangiomul,
Tumorile pericardice benigne care apar cel mai frecvent sunt leiomiomul
nte tumori maligne.
lipomul iar mezoteliomul, sarcomul, limfomul sunt cele mai frecve
maligne mai ales de la
Metastazele apar cu frecven ţă mai mare dec ât tumorile benigne sau
cancerul de sân ş i cel bronho-pulmonar.
î n general diagnosticul este sugerat de prezenţa unei pericardite hemoragice.
şi a tumorilor
IRM este metoda de elec ţie î n diagnosticul pericarditei hemoragice
pericardice.

Chisturi pericardice
conţinut seros.
Reprezintă peste 70% din masele pericardice, sunt congenitale ş i au
tate şi localizate
Radiografie se vizualizează ca mase opace de intensitate medie, bine delimi
rafia computerizată şi
cel mai frecvent în unghiul cardiofrenic anterior. Ecografia, tomog
IRM pot eviden ţia cu acurateţe chisturile pericardice.

NOŢIUNI DE RADIOLOGIE INTERVENŢIONALĂ

Angioplastia coronariană percutâ nd translumenală


1977 şi constă în
Metoda a fost utilizată pentru prima dată de Andreas Gruntzig în anul
unde există stenoza
introducerea unui cateter special (care are montat un balon) în zona
sub ghidaj fluo-
vasului coronarian vizualizat în prealabil prin angiografie coronariană Apoi
.
pâ n ă la un diametru
roscopic cateterul este împins până î n centrul zonei stenozate, este umflat
este aplatizată
m

corespunzător dimensiunilor normale ale vasului. In acest fel placa de aterom


A

dezumflat iar vasul


sau chiar ruptă cu redistribuirea materialului ateromatos. Balonul este
reoxigena zona de
coronarian revine la dimensiunile normale, fluxul sanguin putând astfel
miocard afectată.
133
Procedura poate fi aplicată pe toate vasele coronariene şi chiar în porţiuni distale, evitându-
se î n acest mod intervenţ ia chirurgicală. Restenozarea este un proces ce poate apare în 30-
50% din cazuri iar în aceste situaţii angioplastia poate fi repetată sau se poate realiza montarea
unei proteze (stent) în zona de stenoză.
Complicaţiile angioplastiei sunt reprezentate de ocluzie vasculară şi dezvoltarea unui
infarct de miocard. Se poate produce moartea subită dar într- un număr redus de cazuri.
Contraindicaţiile metodei sunt similare angiografiei - diateze hemoragice severe, alergie la
substanţa de contrast, pacient instabil, pacient necooperant, insuficienţă renală, mielom
multiplu .

Fibrinoliza (tromboliza)
Infarctul de miocard poate să apară datorită prezenţei unui tromb în vasele coronare.
Administrarea de trombolitice de tipul streptokinazei sau urokinazei are ca efect dizolvarea
sau recanalizarea trombului cu restabilirea circulaţiei teritoriului miocardic afectat.
9

Injectarea agentului trombolitic se poate face sistemic intravenos sau local intraarterial.
Injectarea intraarteriala are rezultate mai bune, cateterul fiind introdus prin tehnica Seldinger
până în vasul coronarian afectat şi dacă este posibil în contact cu trombul.
Rata de succes a procedurii este cu atâ t mai mare cu cât se realizează î ntr-un timp mai
scurt de la instalarea simptomatologiei .
Complicaţiile fibrinolizei sunt apariţia sângerării retroperitoneal, intracerebral, la locul
de puncţ ie. Streptokinaza are o rat ă mare de reac ţii alergice comparativ cu urokinaza.
Contraindicaţiile fibrinolizei sunt reprezentate de sângerarea recentă a tractului digestiv,
hemoragia cerebrală, pacient în postoperator, tulburări de coagulare.

Drenajul pericardic
Sub ghidaj ecografic, este o procedură foarte utilă în situaţia în care cantitatea de lichid
pericardic e mare ş i există riscul tamponadei cardiace. Puncţ ia e bine să fie f ăcută î n
vecinătatea atriului drept deoarece posibilitatea sângerării prin „înţeparea” miocardului este
mică ( presiunea în atriul drept este mică).

134
Capitolul 6.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
ÎN PATOLOGIA VASCULARĂ

METODE NEINYAZIVE DE DIAGNOSTIC

Ultrasonografia Doppler
Definiţie: ansamblu de tehnici ultrasonografice, bazate pe măsurarea amplitudinii ş i
modificării frecvenţei Doppler a ultrasunetelor retransmise de ţesuturi şi celulele sangvine.
Oferă informa ţ ii complexe:
- imagini anatomice ale structurilor vasculare şi ţesuturilor din jur;
- date Doppler din volumele evaluate (viteză)
- imagini ale distribuţiei vitezei fluxului sangvin (analiza spectrală) sau sensului de curgere
a sâ ngelui (Doppler color).
Indicaţii:
- evaluarea obstrucţiilor vasculare parţiale sau complete (carotide, artere periferice, artere
renale, venele membrelor inferioare, etc );
- cuantificarea gradului stenozei vasculare (măsurători ale velocităţii, caracterizarea
morfologică a plăcilor de aterom);
- evaluarea fluxului vascular în anevrisme, disecţii;
- depistarea leziunilor tisulare şi caracterizarea lor (ficat, tiroidă, sân), în scop diagnostic
şi pentru aprecierea rezultatelor terapeutice.
Tehnica
Tehnici Doppler: continuu (aplica ţ ii î n cardiologie), pulsat, color, duplex (Doppler pulsat
+ ecografia mod B în timp real), power Doppler (determină amplitudinea ecourilor semnalelor
Doppler - indicator al prezenţei fluxului sangvin).
Limite', operator dependentă, vizualizare dificilă a unor vase abdominale (artefacte datorate
gazului intestinal ).

Angio-CT
Definiţie:, explorare neinvazivă a sistemului vascular, realizată prin achiziţia rapidă şi scanarea
volumetrică, posibile datorită echipamentelor spirale, multidetector, ce permit examinarea
vaselor î n timpul opacifierii maxime cu substanţă de contrast iodată hidrosolubilă ş i
reconstrucţii tridimensionale.
5

135
Indica ţii:
9

- evaluarea anevrismelor, disec ţiei şi altor anomalii vasculare ale aortei toracice ş i
abdominale;
- stenoza arterelor carotide;
- anevrisme sau malformaţii vasculare intracraniene;
- stenoza arterelor renale;
- evaluarea donatorilor pentru transplant renal;
- tromboembolism pulmonar;
- arteriopatie obliterantă.
Contraindicaţii:
- reacţii adverse severe la substanţe de contrast;
- insuficienţă renală;
- insuficienţe organice multiple;
Tehnica
- substan ţă de contrast iodată hidrosolubilă non-ionică, 300-350 mgl/ml; 50-100 ml;
- echipament CT cu achizi ţie spirală rapidă (multi-detector);
- postprocesarea datelor: reconstrucţia multiplanară, volumetrică.

î a prin rezonanţa magnetica ( ARM)


Angiograf

Definiţie: metodă neinvazivă de explorare a vaselor, cu sau f ără substanţă de contrast, prin
tehnici de rezonanţă magnetică.
Indica ţii:
- evaluarea anevrismelor, disecţiei si altor anomalii vasculare ale aortei toracice şi
abdominale;
- evaluarea stenozelor carotidiene;
- evaluarea circulaţiei intracerebrale;
- stenoza arterelor renale;
- arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare;
- evaluarea sistemului port;
- evaluarea venei cave inferioare;
- evaluarea arterelor pulmonare;
Contraindica ţii:
9

- absolute: pacemaker, clipuri vasculare cerebrale metalice, corpi străini metalici oculari,
unele implanturi oculare sau auditive;
- relative: claustrofobie;

136
Tehnica
ARM f ără contrast se bazează pe 2 tehnici de bază: secvenţe TOF (timp de zbor) şi
contrast de fază.
a) Secvenţa TOF este utilizată mai ales pentru studiul unor vase cu flux rapid într-un
volum limitat (poligonul Willis).
b) Secvenţele prin contrast de fază permit mai buna vizualizare a vaselor mici şi a celor
cu flux lent. Este utilizată pentru evaluarea vaselor renale şi a circulaţiei periferice.
ARM cu substanţă de contrast se bazează pe utilizarea contrastului paramagnetic, cu efectul
său de scurtare a TI , obţinând un semnal predominant la nivel vascular şi ameliorâ nd
vizualizarea vaselor mici sau a fluxurilor lente, cu avantajul independenţei faţă de flux.

METODE INVAZIVE DE DIAGNOSTIC


J
Arteriografiaprin tehnica Seldinger

Istoric:
- 1929: dos Santos - aortografie translombară;
- 1927: Moriz - aneioerafie carotidiană directă;
<m0l Vv y

- 1929: Forsman - cateterizarea cordului si vaselor mari;


- 1953: Seldinger - tehnica cateterizării arterei femurale;
Definiţie', opacifierea cu substan ţă de contrast a arterelor.
Clasificare. - neselectivă (ex: aorta abdominală),
- selectivă şi supraselectivă (teritorii arteriale limitate).
Indica ţii
ii a) Patologie arterială (diagnostic, angioplastie, endoproteză ri, embolizări terapeutice):
- ateromatoză: stenoze, tromboze, anevrisme;
- arteriopatii de altă natură: fibrodisplazice, metabolice, inflamatorii;
- hemoragii (posttraumatice, iatrogene, digestive);
- malformaţii arterio-venoase;
- complicaţii arteriale post-chirurgicale;
b) Afecţiuni viscerale:
- tumori benigne sau maligne: diagnosticul tumorilor mici, hipervascularizate (tumori
pancreatice endocrine, adenoame paratiroidiene), evaluarea aferenţelor arteriale în vederea
planificării tratamentului chirurgical, embolizare terapeutică.

I 137

7
1
'

Contraindica ţii:
9

a) absolute:
- pacient instabil hemodinamic;
- multiple disfuncţii organice;
- contraindicatiile utilizării substanţelor de contrast;
5 3
7

- refuzul (informat) pacientului sau familiei;


b) relative:
- tulburări de coagulare;
- dificultatea realizării decubitului (insuficienţă cardiacă, respiratorie);
Tehnica
Materiale necesare
Trusa Seldinger. ac trocarcn mandren, calibru 16-18 G; fir ghid metalic cu capăt flexibil,
0,035/0,038 inch, 50-150 cm lungime;
Fire ghid pentru cateterism supraselectiv cu capăt flexibil, drepte, în J, cu miez mobil;
0,018-0,035 in, 120-150 cm lungime;
Catetere cu formă, lungime şi structură (poliuretan, polietilenă, teflon ) adaptate arterei
cateterizate: pigtail (capăt distal î ncurbat circular), cu orificii laterale: pentru aortografii şi
cavografii; Cobra, pentru arteriografii selective ( ramurile aortei abdominale, extremităţi);
multipurpose, pentru cateterism selectiv hepatic şi renal;
Substanţă de contrast iodată hidrosolubilă non- ionică, 300-350 mgl/ml; 50-100 ml;
Alte materiale : comprese sterile, mă nuşi sterile, măşti, seringi 5/10/20 ml, flacoane ser
fiziologic heparinat (1000 ui heparină);

Etapele tehnicii
a) pregătirea procedurii
- anamneză, evaluarea dosarului clinico-imagistic;
- obţinerea consimţământului informat;
- verificarea rezultatelor examenelor de laborator (TS, TC, uree, creatinină, glicemie);
- repaus alimentar cu 8 ore î naintea procedurii; hidratarea adecvată;
- premedicaţie (sedare); pentru pacienţ ii sub tratament cu heparină - oprirea heparinei cu
4 ore înaintea puncţ iei arteriale ( tratamentul va fi reluat la 12 ore de la terminarea procedurii);
tratamentul cu dicumarinice oprit cu câ teva zile î naintea procedurii; tratament cu insulină:
reducerea dozei de dimineaţă la jumătate, hidratare optimă pentru reducerea riscului necrozei
tubulare acute;
- alegerea locului de puncţ ie ( uzual: artera femurală; î n cazul absenţei pulsului femural
bilateral, abordul poate fi axilar sau brahial );
138
b) procedura se realizează pe masa de angiografie, sub control fluoroscopic:
- pacient poziţionat în decubit dorsal;
- localizarea arterei femurale şi a ligamentului inghinal prin palpare;
- pregătirea locului punc ţiei (asepsie, izolarea cu câmpuri sterile);
- localizarea locului de intrare la nivelul părţii inferioare a capului femural ;
- anestezie locală cu xilină 2%, infiltraţie plan cu plan;
- după 2 -3 minute, se face o incizie superficială de aproximativ 3 mm lungime ş i
profunzime cu lanţetă/ lamă de bisturiu;
- se puncţionează artera femurală, cu acul Seldinger, cu abord la 45 grade faţă de planul
arterei, cu acul orientat cranial;
- se îndepărtează mandrenul şi, după confirmarea pozi ţion ării intraarteriale prin obţinerea
unui jet de sânge arterial, se avansează un fir ghid prin artera femurală pâ nă la nivel aortic,
sub control fluoroscopic;
- comprimând locul punc ţiei, se scoate acul de pe firul ghid; se introduce coaxial pe firul
ghid un dilatator sau o teacă;
I - pe teacă se introduce cateterul ales î n funcţie de scopul investigaţiei; avansarea cateterului
î n lumen este înso ţită de retragerea concomitentă a firului ghid;
- se ataşează un robinet cu 2-3 căi la capătul distal al cateterului, se spală cateterul cu ser
fiziologic heparinat, se verifică poziţ ia capătului cateterului prin injectarea a 2-3 ml de con-
trast; spălarea cateterului cu 5- 10 ml ser heparinat va fi repetată la fiecare 3-4 minute în
cazul cateterismelor prelungite;
- se poziţionează cateterul la nivel dorit, sub control fluoroscopic, cu injectări repetate de
cantităti mici de contrast;
- se alege substanţa de contrast (concentraţie, volum ); se stabileşte viteza de injectare; se
poziţ ionează pacientul; se achizi ţ ionează imaginile angiografice;
- la sf ârşitul procedurii, se face compresiunea locului de puncţie arterială (10-20 minute),
până la obţinerea hemostazei; la sf â rşitul compresiunii, se verifică pulsul distal ;
- repaus la pat, în decubit, cu piciorul în extensie, 6 ore.
- .J

c) urm ă rirea pacientului după procedură


- verificarea plicii inghinale (hematom ), la fiecare 30 de minute în primele 4 ore şi, apoi,
la fiecare oră în urmă toarele 4 ore;
- verificarea tensiunii arteriale şi a pulsului;
- perfuzia intravenoasă a 1000 ml de soluţie salină; hidratarea se adaptează în funcţie de
statusui cardio-pulmonar şi renal al pacientului .

139
1
Accidente, incidente, complicaţii
- tromboza cateterului, ruperea cateterului (0,02-0, 1 %);
- complicaţii la locul puncţiei: disecţia, hemoragia, hematom, pseudoanevrism, fistulă
arterio-venoasă (0,5-1,7%); majoritatea necesită tratament conservator;
- embolizare distală (0,07-0,1%);
- complicaţii sistemice: cardiace, colaps cardio-vascular, febră (0,05-0,29%);
- reac ţii la substanţa de contrast (5%).

Flebografia

Definiţie, - explorarea cu substanţă de contrast iodată hidrosolubilă a venelor.


Clasificare.
- globale: prin puncţii directe (ex: cavografia)
- selective: prin cateterism percutan (tehnica Seldinger; ex: flebografie renală).

Flebografia membrului superior

Indica ţii:
f
- tromboză venoasă membru superior (humerală, axilară, subclaviculare);
- compresiuni/ invazii tumorale ( tumori Pancoast);
- leziuni posttraumatice;
Contraindica ţii: 9

- reacţii alergice severe la substanţe de contrast;


- sarcina;
- insuficienţă cardio-respiratorie severă;
Tehnica
Materiale necesare: ac cateter calibru 16-18 G; substan ţă de contrast iodată hidrosolubilă
non - ionică, 200-240 mgl / ml; 30-50 ml; mănuşi sterile, comprese;
Etapele tehnicii
- se reperează prin palpare vena de abord;
- se dezinfectează locul puncţiei;
- se puncţionează vena dorsală a mâinii / vena radială externă (pentru examinarea
venelor antebraţului) sau vena basilică medie (pentru examinarea venelor braţului, axilară,
subclaviculară);
- se injectează contrast iodat hidrosolubil 6-8 ml/sec, 15-30 ml;
- achiziţia imaginilor 1-2 imagini/sec, 12-15 secunde;

140

I
-

Accidente, incidente, complicaţii


- tromboflebită post-procedurală (incidenţa scade prin utilizarea contrastului non-ionic
şi perfuzia de ser fiziologic heparinat la sf ârşitul procedurii);
- extravazarea subcutanat ă a contrastului (0, 05% ); necesită oprirea inject ării şi
administrarea de analgezice;
- reacţii adverse la substanţa de contrast.

Flebografia membrului inferior

Indicaţii, -tromboflebite profunde;


-evaluarea circulaţiei venoase profunde î n varicele membrelor inferioare;
Contraindica ţii:
t

- reacţii alergice severe la substanţe de contrast;


- sarcina;
- insuficien ţă cardio-respiratorie severă;
Tehnica
Materiale necesare : ac cateter calibru 19 - 23 G ; substan ţă de
contrast iodată hidrosolubilă non-ionică, 200-240 mgl/ ml; 30-50 ml; eventual, 2 ml xilină
2% adăugată la 50 ml substanţă de contrast, pentru prevenirea durerii la nivelul moletului în
timpul injectării; mănuşi sterile, comprese;
Etapele tehnicii
-
Pregătirea pre procedurală
- verificarea funcţ iei renale, hidratare adecvată;
- explicarea procedurii şi obţinerea consimţământului informat;
- premedicaţie (sedare: Diazepam 10 mg);
- acă există edeme: ridicarea extremităţii afectate câteva ore înaintea procedurii sau
purtarea unui bandaj elastic 30-60 minute;
Procedura
- se poziţionează pacientul pe masa de angiografie; masa înclinată la 45 grade;
- se reperează prin palpare vena de abord;
- se dezinfectează locul punc ţiei;
- se puncţionează vena dorsală a piciorului, cu acul orientat spre picior;
- se injectează contrast iodat hidrosolubil: injectare directă/după aplicarea unui garou
supramaleolar şi a altuia la nivelul genunchiului (vizualizarea optimă a circulaţ iei profunde );
2-4 ml/sec, 30-50 ml;
- achiziţia imaginilor 1 imagine/sec, 12-15 secunde; achizi ţie la nivelul gambei (incidenţă
141
-\
frontală ş i lateral ă), a genunchiului ( inciden ţă frontal ă şi lateral ă ), a coapsei ( inciden ţă fron-
tală şi oblică), pelvisului.
Accidente, incidente, complicaţii
- tromboflebită post-procedurală (inciden ţa scade prin diluarea contrastului, utilizarea
;
contrastului non-ionic, perfuzarea cu ser fiziologic heparinat la sf ârşitul procedurii)
extravazarea subcutanat ă a contrastului ( 0,05% ); necesit ă oprirea inject ării ş
i
-
administrarea analgezicelor;
- reacţ» ii adverse la substanţa de contrast.
5

Cavografia inferioara

Definiţie, opacifierea venelor iliace şi a venei cave inferioare;


Indica ţii:
9

- tromboze (evaluarea localizării, lungimii, extensiei proximale);


- compresiuni extrinseci;
- efectuarea de proceduri intervenţionale (plasarea unui filtru cav pentru prevenirea
emboliei pulmonare);
Contraindicaţii
- reacţii alergice severe la substanţe de contrast;
- sarcina;
- insuficienţă cardio- respiratorie severă;
Tehnica
Materiale necesare : trusa Seldinger ; substan ţă de contrast iodat ă
hidrosolubil ă non- ionic ă, 200-240 mgl/ ml; 100 ml; mănuşi sterile, comprese;
Etapele tehnicii
Pregătirea pre-procedurală
- repaus alimentar;
- verificarea funcţiei renale, hidratare adecvată;
- explicarea procedurii ş i obţ inerea consim ţă mâ ntului informat;
- premedicaţ ie (sedare : Diazepam 10 mg);
- alegerea locului de puncţie femurală;
Procedura:
- reperarea venei femurale - localizată la 0,5-1 cm median de artera femurală;
- puncţionarea cu un ac Seldinger;
- după scoaterea mandrenului, acul se retrage până la obţinerea fluxului venos (roş -
u
închis, nepulsatil);

142

I
1

- se introduce un fir ghid în venă;


- dilatarea tractului şi introducerea cateterului (vezi tehnica Seldinger);
- injectarea substanţei de contrast iodată hidrosolubilă non -ionică: 60-80 ml, debit: 20
ml/ sec; achiziţ ia imaginilor;
- la sf ârşitul procedurii, compresiunea locului de punc ţie 5- 10 minute, pentru obţinerea
hemostazei;
Urmărirea postprocedurală- vezi tehnica Seldinger;
Accidente, incidente, complicaţii
- reacţii adverse la substanţă de contrast;
- hematom puncţional.

ELEMENTE DE SEMIOLOGIE VASCULARă

- reducerea diametrului lumenului vascular = stenoză (fig. l );


- obstrucţ ia lumenului = tromboză (fig. l );

Fig.1 Arteriografie membre inferioare: stenoze etajate Ia nivelul arterei iliace comune drepte şi absenţa
opacifierii arterei iliace externe (tromboză).

143
I

- dilataţia lumenului = anevrism (fig.2);

Fig.2 Angio-RM: dilatarea aortei la nivel infrarenal (anevrism ).

- extravazarea substanţei de contrast = hemoragie;


- evidenţierea returului venos precoce, concomitent cu timpul arterial = fistulă arterio-
venoasă;
- vascularizatie de neoformatie, anarhică, cu lacuri sangvine si sunturi arterio-venoase =
tumori hipervascularizate (fig.3).
-V
-
m
n £

mu

.
WW&iămT Bp
I
Vf"
- '

-
55-1.•.-'SI :

Fig.3 Arteriogratie hepatică: forma ţiune expansivă, cu vascularizaţie anarhică - hepatom.

144
PATOLOGIA AORTEI

Anatomie
Peretele arterial are trei straturi : intima, media şi adventicea, pe care metodele imagistice
nu le pot diferenţia decât în condi ţii patologice.
Aorta toracică are trei mari porţiuni: ascendentă (de la valva aortic ă la originea trunchiului
brahiocefalic, localizată predominant în sacul pericardic), crosa (până la inserţia ligamentului
arterial) şi descendentă. Crosa are traiect dinspre dreapta spre stânga şi din anterior spre posterior,
'
4; di ic, artera carotidă stângă şi
3
artera subclaviculară stângă. Aorta abdominală continuă traiectul aortei descendente, în spaţiul
retroperitoneal, până la originea arterelor iliace.
Coardatia aortei
Este o anomalie congenitală a mediei ce determină îngustarea excentrică a lumenului aortei.
Clasificare:

- tip adult: stenoză scurtă, localizată distal de artera subclaviculară; tipul cel mai frecvent;
- tip infantil, preductal : stenoză lungă, hipoplastică, distal de originea trunchiului
brahiocefalic;
Explorare imagistică:
- radiografia toracică: semn direct: cifra 3 inversată ( incizură pe conturul aortei
descendente, imediat sub originea arterei subclaviculare ); semne indirecte: incizuri pe
marginea inferioară a coastelor 3-9, bilaterale (circulaţ ie colaterală la nivelul arterelor
intercostale ), dilatarea aortei ascendente, hipertrofie ventriculară stângă (fî g .4);

Fig.4 Radiografie toracică: incizură in partea inferioară a butonuiui aortei;


proeminenţa arcului inferior stâng, incizuri costale bilaterale - coarctaţie de aortă.

- angio- RM: metoda de primă intenţ ie; achizi ţie în plan oblic anterior stâ ng, parasagital
( vizualizarea crosei ); permite localizarea şi aprecierea lungimii stenozei, precum şi evaluarea
circulaţ iei colaterale;
145
- angiografia - metoda cu cea mai mare acurateţe în definirea colateralelor; utilizată
înaintea tratamentului chirurgical (fig.5 );

Fig.5 Aortografieprin tehnica Seldinger: stenoză scurtă localizată distal


de artera subclaviculară stângă - coaretaţie de aortă.

- ecocardiografia - pentru diagnostic şi monitorizare la copii.

Anevrismid de aorta

Definiţie, - dilatarea lumenului aortei peste 4 cm la nivelul aortei toracice, peste 3 cm la


nivelul aortei abdominale.
Clasificare:

- adevărat: cu straturile peretelui intacte;


- pseudoanevrism: posttraumatic, cu întreruperea straturilor parietale, ţesutul conjunctiv
adiacent realizând un perete fals.
Tipuri:
- aterosclerotic: frecvent fusiform, cu calcificări discontinui, liniare sau în placă; riscul
de ruptură creşte proporţ ional cu diametrul peste 5 cm;
- luetic: secundar necrozei mediei, sechelă tardivă în evoluţia bolii; afectează mai frecvent
aorta ascendentă şi crosa; poate asocia insuficienţă aortică;
- micotic: datorat infecţiilor microbiene, cu afectarea vasa vasorum; mai frecvent la nivelul
aortei ascendente, de tip sacciform, f ără calcificări.
Explorarea imagistică trebuie să evalueze:
- localizarea, extensia pe marile vase;
- diametrul aortei, tromboza parietală şi diametrul lumenului permeabil;
- efectul de masă asupra structurilor vecine;
- complicaţiile: fisura sau ruptura anevrismului (hematom mediastinal, revărsat pericardic
sau pleural).
Metode de explorare:
- radiografia toracică: proeminenţa conturului mediastinal pe topografia aortei ascendente
sau descendente, calcificări parietale (fig.6);
146
Fig. 6 Dilatarea aortei toracice cu calciftcăriparietale - anevrism de aortă.

- CT, IRM: cele mai bune metode pentru diagnostic şi monitorizare; permit aprecierea
tuturor elementelor de diagnostic, rela ţia cu vasele emergente fiind mai bine apreciată prin
IRM datorită achiziţiilor multiplanare (fig.2, fig .7);

Fig. 7 Angio-RM: anevrism al aortei toracice.

- angiografia: este rezervată planningului preoperator, permite aprecierea cu cea mai


mare acurateţe a relaţiei cu arterele coronare, cu vasele mari şi cu arterele spinale; limitată în
aprecierea trombozei parietale, evaluâ nd doar lumenul permeabil .

Disecţia aortei
9

Colecţ ie de sânge la nivelul mediei, ce comunică cu lumenul adevă rat prin una sau mai
multe leziuni intimale. Disec ţia longitudinal ă a mediei formează un dublu lumen.
Clasificare:

a. anatomică
- Stanford A: afectarea aortei ascendente; 60% din cazuri; risc mare de complica ţii;
- Stanford B : afectarea aortei descendente, distal de emergenţa arterei subclaviculare
stângi;
b. evolutivă: acută si cronică
I
Complicaţii: insuficien ţa aortică acut ă, obstrucţie coronariană, ruptura î n pericard.

147
I

Diagnostic imagistic
Scop:
- confirmarea diagnosticului;
- diferenţierea tipului A de tipul B; localizarea leziunii intimale proximale şi a extensiei
distale a disecţiei;
- aprecierea extensiei la nivelul ramurilor emergente;
- evaluarea prezen ţei trombozei la nivelul lumenului fals;
- evidenţ ierea extravazării pericardice, pleurale, mediastinale.
Criterii de diagnostic, evidenţierea faldului intimai, separâ nd cele două lumene;
- deplasarea calcificărilor intimale spre lumen:
- î ngroşarea peretelui aortei.
Metode de explorare:
- radiografia toracică: lărgirea mediastinului. dublu contur la nivelul crosei, cu deplasarea
spre interior a calcificărilor intimale,
- ecografia: linie hiperecogenă intraluminală (fald intimai ), tromboza lumenului fals;
- ecografia transesofagian ă,
- CT cu contrast: eviden ţierea faldului intimai, separâ nd cele două lumene, ca o
hiperdensitate liniară; tromboză parietală cu deplasarea spre interior a calcificărilor intimale
( tromboza lumenului fals) (fig.8).

Fig. 8 . CT torace: disecţie de aortă tip B.

PATOLOGIA VASELOR PERIFERICE

Arteriopatia obliteranta
Cauze, ateroscleroza
Modificări, pl ăci intimale: fibroase, calcificate, ulcerate, cu hemoragie sau tromboză

148
1
stenoze excentrice sau concentrice
dilataţ ii poststenotice
obstruc ţie vasculară completă, prin tromboză ce se extinde proximal
circulaţie colaterală.
Localizare', oriunde î n sistemul arterial, dar mai frecvent la nivelul membrelor inferioare
(artera femurală superficial ă, axul aorto- iliac, arterele poplitee, arterele gambei ) şi a arterelor
carotide.
Diagnostic imagistic:
l .ecografia duplex: traductor liniar de 5 -10 MHz;
- placa intimală: îngroşare intimală peste 2 mm; hiperecogenă (calcificări), suprafaţă
neregulată;
- ingroşare parietală circumferenţială ( tromboză) (fig.9);

'
1

• i
Fig.9 Ecografie duplex: stenoza lumenului vascular prin tromboză parietală şi calcificări intimale.

- analiza spectrală permite evaluarea gradului şi importanţei stenozei;


- Doppler color: evaluează rapid lumenul permeabil şi omogenitatea fluxului; stenozele
determină un flux neomogen, turbionar; flux absent î n tromboze;
2.angiografia: pentru planificarea tratamentului chirurgical sau percutan intervenţional;
- placa intimală: imagine lacunară cu contur neregulat;
- stenoze: evaluează lungimea, calibrul;
- tromboze: absenţa opacifierii unui segment arterial ( fig. l );
- metoda care evaluează cel mai bine circulaţia colaterală (fig. 10);

149
!
1
'

Fig.10 Aiferiogratie membre inferioare: tromboza arterei femurale superficiale


drepte cu importantă circula ţie colaterală in teritoriul arterei femurale profunde.

3 .angio-RM: metodă de screening neinvazivă (fig. l 1 ).

femurală comună stângă.


Fig.11 Angio-RM: tromboză bilaterală iliacă externă dreaptă şi

150

/
I

Proceduri intervenţionale:
- angioplastia percutând transluminală: pentru arterele mari, cu stenoze scurte, concentrice;
r, cu ruperea
dilatarea cu un cateter cu balon determină o leziune controlată a peretelui vascula
plăcii de aterom;
- endoprotezarea lumenului vascular;
- tromboliza: pentru trombozele acute; intraarterială sau intravenoasă.

Tmmboza venoasa profunda


mbolice
Tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare este parte a bolii tromboe
veno-pulmonare, afecţiune cu morbiditate şi mortalitate semnificative.
Scopul examenelor imagistice:
0
- diagnosticul pozitiv;
- localizarea, în special extensia î n sens cranial, element foarte important pentru decizia
ă (vene femurale
terapeutică, riscul de embolie pulmonară fiind crescut î n tromboza proximal
ut

ele izolate,
comună şi superficiale, vene iliace, vena cavă inferioară ) şi foarte redus în tromboz
intramusculare;
,
- identificarea eventualelor leziuni perivasculare ce determină, prin compresiune
tromboza;
- monitorizarea evoluţiei: liza completă a trombului ; organizarea trombului cu ocluzie
venei ş i
venoasă; recanalizarea trombului cu î ngustarea lumenului. î ngroşarea pere ţ ilor
distracţia valvelor ; phlegmasia cerulea dolens la pacien ţ i cu TVP cronic
ă, edem sever ş i
insuficientă arterial ă secundară.
j

Metode de diagnostic imagistic:


sunt:
1 . Ecografia duplex - metoda de primă inten ţie ; elementele de diagnostic pozitiv
- modificarea ecogenităţii lumenului venos (tromb recent hipoecogen, omogen, puţin
paretice),
aderent la perete; tromb vechi hiperecogen, neomogen, aderent la perete; valve
- modificarea diametrului venos (diametru crescut î n tromboza recentă, diminuarea
diametrului în trombozele vechi),
- lipsa compresibilităţii venei afectate,
- modificarea ecogenităţii şi grosimii peretelui venos (îngroşările parietale posttrombotice)
(fig - 12).

151
I
1

Fig.12 Ecografie Doppler color la nivelul venei femurale comune,


secţiune transversală (a ) şi longitudinală (b):
venă dilatată, necompresibilă, cu conţinut ecogen
şi absenţa semnalului Doppler - tromboză venoasă profundă.
2 . Flebografia: invazivă; evidenţ iază trombii ca imagini lacunare intraluminale sau segmente
venoase neopacifiate; permite evaluarea circula ţ iei colaterale;
3. Flebo-CT, flebo-IRM: metode cu accesibilitate redusă ş i cost ridicat.

4
152
â
Capitolul 7.
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL
AFECŢIUNILOR TUBULUI DIGESTIV
9

(
ANATOMIE RADIOLOGICĂ

Peretele tubului digestiv este constituit din 4 straturi : mucoasă, submucoasă, musculară
şi seroasă. Excepţie face esofagul, căruia îi lipseşte seroasa, ceea ce explică extensia rapidă
a tumorilor în ţesuturile adiacente.
Peretele are o densitate radiologică de părţi moi, greu de diferenţiat faţă de ţesuturile din
jur. Aerul din diferite segmente permite uneori identificarea acestora: fomixul gastric, anse
intestinale, colon. Lumenul şi mucoasa pot fi caracterizate prin opacifierea cu substanţe de
contrast, iar straturile peretelui prin explorări imagistice secţionale (ecografie, tomografie
computerizată, IRM ).

a.Esofagul este un organ tubular, cu trei porţ iuni : cervicală, toracică şi abdominală. Este
localizat anterior de coloana vertebrală, în mediastinul posterior, având în porţiunea inferioară
un traiect oblic din posterior spre anterior şi de la dreapta spre stânga.
între deglutiţii, esofagul este colabat, iar în repleţie calibrul ajunge până la 2,5 -3 cm.
Există amprente fiziologice date, la nivel cervical de marginea stângă a traheei, la nivel
toracic de crosa aortei, bronşia principală stângă şi atriul stâng, iar la nivel distal de pilierul
diafragmatic.
în distensie, conturul este neted, iar mucoasa are suprafaţă netedă, fără pliuri, care devin
vizibile când lumenul se colabează. Cele 2-3 pliuri sunt longitudinale, paralele î ntre ele şi au
}

2-4 mm grosime.
Joncţiunea eso-gastrică este subdiafragmatică, localizată la nivelul unui plan ce trece
prin Tu şi este recunoscută prin aspectul radiar al pliurilor. Unghiul dintre esofagul abdominal
şi fomixul gastric (unghiul lui Hiss) nu trebuie să depăşească 90°.

b.Stomacul este localizat î n etajul abdominal superior (polul superior situat


subdiafragmatic, polul inferior localizat deasupra crestei iliace) şi prezintă următoarele
segmente: fomixul localizat subdiafragmatic stâng, corpul gastric, cu porţiunea verticală
localizată la stânga coloanei şi partea orizontală, localizată anterior de coloană, şi antrul
gastric, localizat la dreapta coloanei. Canalul piloric asigură evacuarea stomacului spre bulbul

153
H
1

duodenal. Stomacul are două curburi, mica şi marea curbură, şi două feţe, anterioară şi
posterioară.
Stomacul este un organ cu o mare mobilitate; care îşi modifică forma în funcţie de gradul
de reple ţie şi poziţ ia în funcţie de poziţia pacientului. Există un singur punct fix, la nivelul
cardiei, epiploonul şi ligamentele (gastrosplenic, gastrocolic, gastrohepatic) unind stomacul
de structurile vecine.
/V

In repleţie, conturul gastric este neted. In semirepleţie, pliurile gastrice sunt bine vizibile,
A #

cu traiect longitudinal la nivelul corpului ş i micii curburi, circular la nivelul marii curburi şi
cerebriform la nivelul fomixului .

c. Duodenul constituie prima porţiune, fixă, a intestinului subţ ire, de la nivelul pilorului
pân ă la unghiul duodeno-jejunal ( unghiul Treitz, localizat la nivelul spaţiului intervertebral
L 1 -L2 ). Are patru porţiuni : bulbul duodenal (oblic spre dreapta, superior şi posterior), partea
a doua (descendentă, paralelă cu coloana la dreapta acesteia ), partea a treia (orizontală, pâ nă
la marginea stângă a coloanei - pensa aorto- mezenterică ) şi partea a patra (ascendentă la
stânga corpului vertebral L 2 ).
Bulbul duodenal este situat la dreapta coloanei, ia nivelul LI , are formă triunghiulară,
prezintă două curburi (marea şi mica curbură î n continuarea celor gastrice), două fe ţe
(anterioară, intraperitoneală, şi posterioară, retroperitoneală ) şi o bază, centrată de canalul
piloric. Cele 3-4 pliuri sunt longitudinale, paralele. ri
De la nivelul genunchiului superior, pliurile devin circulare.
Pe marginea internă a porţiunii descendente a duodenului se găseşte ampula lui Vater, în
care se deschid coledocul ş i canalul Wirsung.

d . Jejunul şi ileonul reprezintă porţ iunea mobilă a intestinului subţire : jejunul este
situat în partea superioară stâ ngă a abdomenului, iar ileonul î n partea inferioară dreaptă a
abdomenului. Joncţiunea ileo-cecală este localizată la nivelul fosei iliace drepte. In repleţie,
/A

calibrul unei anse jejunale este de 25-30 mm, iar al unei anse ileale de 15-25 mm. Pliurile — î

sunt mai numeroase ş i mai proeminente la nivel jejunal. dispuse transversal, paralele între
ele, devenind longitudinale î n timpul undei peristaltice. Ultima ansă ileală este ascendentă şi
se termină la nivelul valvei ileo-cecale.

e. Colonul se î ntinde de la nivelul valvei ileo-cecale pâ nă la nivelul orificiului anal şi


cuprinde mai multe porţiuni: cec, colon ascendent, transvers, descendent, sigmoid şi rect,
dispuse î n cadru la periferia abdomenului.
Haustraţiile, despărţite prin plicele semilunare, sunt formate din toate straturile peretelui, şi
sunt vizibile pe tot cadrul colic, mai evidente pe transvers.

154
Unghiul hepatic al colonului este localizat inferior faţă de unghiul splenic , care este
subdiaffagmatic .
Lumenul colic este mai larg la nivelul cecului şi al colonului ascendent. In timp ce colonul
A

ascendent şi descendent sun relativ fixe, colonul transvers şi sigmoidul au o mare variabilitate
de lungime şi poziţ ie, bucla sigmoidiană putând forma, uneori, o ansă, ce ajunge până sub
-
unghiul splenic sau hepatic al colonului.
: *5f

- \ METODE DE EXAMINARE ŞI ELEMENTE DE SEMIOLOGIE

Radiografii simple
a. Radiografia toracică este indicată pentru depistarea: corpilor străini radioopaci, a
semnelor de perforaţie esofagiană (pneumomediastin, mediastinită. pleurezie), a imaginilor
hidro-aerice mediastinale (diverticuli, acalazie ).

b. Radiografia abdominală simplă (pe gol) este metoda de diagnostic de primă intenţie
pentru evaluarea distribuţiei gazului abdominal .
Indicaţii:
J

- depistarea gazului extraluminal ( pneumoperitoneu);


- ileus / ocluzie mecanică;
- verificarea poziţiei drenajelor, cateterelor, protezelor, materialului de sutură chirurgicală;
,(
- depistarea corpilor străini.
Avantaje:
- vedere de ansamblu a întregului abdomen,
- rezoluţie spaţială şi contrast bun.
Un alt avantaj îl reprezintă tehnica relativ simplă de examinare, cu incidenţe care variază
> )
în funcţie de starea generala a pacientului:
*

- în ortostatism, incidenţă antero-posterioară - incidenţa standard, care oferă cele mai


multe date diagnostice;
.-J i
- în decubit lateral stâng, incidenţă antero-posterioară - permite detectarea gazului
extraluminal la pacienţ ii ce nu pot realiza ortostatismul;
> 4? - în decubit dorsal, incidenţă antero-posterioară - aprecierea sediului obstrucţiei la pacienţii
greu mobilizabili;
% - în decubit dorsal, incidenţă lateral ă - depistarea pneumoperitoneului şi a nivelelor hidro-
aerice intestinale, la pacienţii greu mobilizabili .
m

i - 155
PI

Elemente semiologice:
-
nivele hidro-aerice localizate, îngroşarea pereţilor intestinali , cu disparitate de calibru
(absenţa distensiei tubului digestiv distal) = ocluzie mecanică;
-
distensia î ntregului tract gastro-intestinal, cu con ţ inut aeric şi lichidian abundent =
ileus paralitic ;
- semiluna aerică subdiafragmatică (în ortostatism) sau sub peretele abdominal anterior
(în decubit dorsal) = pneumoperitoneu, secundar unei perforaţii digestive;
- aer sau colec ţ ii hidro-aerice localizate extradigestiv, cu deplasarea structurilor
adiacente = abces;
-corpi străini radioopaci;
-evaluarea poziţiei materialului de sutură sau a montajului chirurgical.

Examene cu substanţă de contrast administrată digestiv


Opacifierea tubului digestiv permite examinarea lumenului şi mucoasei. Substanţele de
contrast utilizate sunt suspensia baritată (cu proporţii diferite sulfat de bariu-apă, în funcţie
de segmentul examinat) şi contrastul hidrosolubil (Gastrografm).
Examinarea presupune câteva etape:
- în strat subţire: o cantitate mică de bariu tapetează mucoasa, lumenul este colabat, ceea
ce permite examinarea pliurilor mucoasei;
- în repleţie: lumenul este destins de suspensia baritată; permite analizarea calibrului, a
continuităţii, a supleţei parietale şi a peristaltismului;
- compresiunea: permite analiza mai bună a mucoasei în cursul repleţiei;
- în dublu contrast: mucoasa este tapetată de un strat subţire de bariu şi lumenul este
destins de gaz, permiţâ nd atât analiza modificărilor fine ale mucoasei, cât şi a lumenului
digestiv.

. - -
a Examen baritat eso gastro duodenal
Tehnică: se realizează dimineaţa, a jeun; după ingestia a 250 ml de suspensie baritată, se
urmăreşte progresia la nivelul tractului digestiv superior; poziţii - ortostatism, decubit dor-
sal, Trendelenburg (pentru examinarea fomixului şi a joncţiunii eso-gastrice); incidenţe -
O.A . D. (esofag, bulb duodenal), frontală (stomac , cadru duodenal ), O. A.S (esofag);
compresiune dozată pe regiunile de interes (strat subţire pentru studiul mucoasei ).
Indicaţii : evaluarea modificărilor de mucoasă, a peristaltismului, a supleţei parietale.
Contraindicaţii: perforaţii, ocluzii.
Avantaje: evaluarea lungimii stenozelor strânse şi a tractului digestiv subiacent; evaluarea
tulburărilor funcţionale (peristaltism, evacuare gastrică).

156
I

b.Tranzitul intestinal
Tehnică: se realizează î n continuarea unui examen baritat al tractului digestiv superior,
cu o cantitate totală de 1000 ml suspensie baritată; pozi ţii : ortostatism, decubit dorsal, procubit.
Se fac radiografii de ansamblu şi ţintite, urmărind intermitent progresia substanţei de con-
trast pâ nă la nivelul ileonului terminal, regiune examinată fluoroscopic, cu compresiune.
Această metod ă are numeroase dezavantaje: tranzit lent (durată mare de examinare),
insuficienta distensie şi detaşare a anselor.
Indica ţ ii: patologia inflamatorie şi tumorală intestinală.
Contraindica ţii: ocluzie, perforaţii.

c. Enterocliza (examinarea intestinului subţire cu substanţă de contrast introdusă printr-


o sondă duodenală ) este metoda imagistic ă cea mai sensibilă pentru studiul mucoasei
intestinului subţire.
Intubarea duodenului se face după anestezie locală (orofaringe); sonda este plasată la
jonc ţ iunea duodeno-jejunală, sub control fluoroscopic. Cantitatea de suspensie baritată
utilizată, rata de infuzie şi protocolul de urmărire a progresiei substanţei de contrast sunt
variabile în funcţie de tehnica utilizată şi particularităţ ile pacientului .
Avantaje: scurtarea duratei de examinare; evaluarea concomitentă a unei mari porţiuni
de intestin subţire, atât în repleţie, cât şi î n dublu contrast; distensia corectă a anselor care
permite o bună apreciere a conturului intestinal; detectarea unor leziuni de mici dimensiuni.

d.Clisma baritată
Tehnică: se realizează după pregătirea adecvată a colonului (regim alimentar, Fortrans,
clisme evacuatorii ); suspensia baritată se administrează intrarectal. Se opacifiază cadrul colic,
examinând, succesiv, în contrast simplu î n repleţie, apoi după evacuare, î n strat subţire, şi
după insuflarea de aer, în dublu contrast.
Examinarea se realizează sub control fluoroscopic, cu radiografii ţ intite şi compresiune
dozată pe regiunile de interes.
Indicaţii: metodă complementară colonoscopiei. pentru patologia inflamatorie şi neoplazică.
Contraindicaţ ii: perforaţ ii.

e.Examen cu contrast hidrosolubil


Tehnică: examinarea se realizează prin ingestia substanţei de contrast ( pentru tractul
digestiv superior) sau prin clismă ( pentru colon). Se urmăreşte progresia substanţei de contrast
pentru depistarea obstrucţiei sau a extravază rii .

157
ri

Indica ţii : perforaţie, fistulă, examinare postoperatorie precoce, ocluzie intestinală.


Dezavantaje: nu permite examinarea modifică rilor minime de mucoasă .

Interpretarea unui examen cu contrast al tubului digestiv trebuie să includă:


identificarea segmentului, a tehnicii utilizate ş i a pozi ţiei pacientului ;
di
- analiza topografiei segmentelor digestive vizualizate;
- evaluarea mucoasei: dispozi ţia şi grosimea pliurilor;
- evaluarea supleţei parietale: distensia în repleţie, prezenţa peristaltismului;
- evaluarea calibrului.

Elemente de semiologie radiologică

a. modificări de calibru:
1 . dilataţie: creşterea calibrului (peste 3 cm la nivelul esofagului, peste 3 cm la nivel
intestinal) (fig. l );

Fig.1 Dilatarea lumenului esofagian, cu stază (acalazie).

2. stenoza: îngustarea lumenului ;


- cu caractere radiologice de benignitate : centrată î n ax , contur neted, trecere lentă spre
zona supraiacentă (fig.2);

158
Fig.2 Stenoză în treimea inferioară a esofagului toracic, cu caractere radiologice de benignitate.

- cu caractere radiologice de malignitate: excentrică, contur neregulat, trecere bruscă


spre zona supraiacentă; aspect de „cotor de măr'’ (fig.3).

Fig.3 Stenoză în treimea medie şi inferioară a esofagului toracic,


cu caractere radiologice de malignitate.

b. modificări de mucoasă:
1 . imaginea de adiţie (colecţie baritată, rest opac, plus de umplere): poate fi determinată
de o eroziune a mucoasei ( ulcera ţ ie), de o hemiere a mucoasei sau a peretelui (diverticul)
sau de extravazarea contrastului din lumen (fistulă, perforaţ ie);
- ulceraţia benignă ( nişa): colec ţie baritată rotundă sau ovalară, ce proemină din lumen,
înconjurată de edem (zonă lacunară perilezională ), spre care converg pliurile mucoasei
(imagine stelară) (fig.4);

159
Fig.4 Ulcer: imagine de adiţie, cu edem şi pliuri convergente.

- ulceraţia malignă: nişă cu contur neregulat, nodular; localizare intraluminală (formă de


menise); lacună periulceroasă proeminentă, asimetrică, cu marginea extern ă abruptă spre
mucoasa normală; pliuri îngroşate ce se opresc la distanţă de ni şă;
- diverticul: imagine de adiţie, bine delimitată, în care pătrund pliurile de mucoasă, fără
edem perilezional (fig.5);

Fig.5 Diverticul: imagine de adiţie, in al cărei colet se identifică pliurile mucoasei.

- fistula: traiect liniar, extraluminal, ce poate comunica cu o altă structură cavitară (fistulă
digestivo-digestivă, digestivo-urinară), se poate deschide cutanat (fistulă externă) sau se
poate termina orb;
- perforaţia: imagine de adiţie voluminoasă, cu contur neregulat, ce ocupă spaţiul anatomic
adiacent (fig. 6).

160

1
Fig.6 Perforaţie: extravazarea substanţei în spaţiile adiacente

2 . imaginea lacunară (defect de umplere) poate fi intraluminală (corp străin), mucoasă


(leziune tumorală benignă sau malignă cu dezvoltare vegetantă), extramucoasă intraparietală
(tumori ce aparţin stratului muscular) sau extraparietală (compresiune extrinsecă sau invazie
de la structurile adiacente ):
- lacuna cu caracter radiologie de benignitate este bine delimitată, nu întrerupe pliurile
mucoasei şi nu afectează peristaltismul (fig.7);

Fig.7 Imaginea lacunară cu caractere de benignitate.

- lacuna cu caracter radiologie de malignitate este imprecis delimitată, cu semiton periferic


(aspect ce sugerează contur neregulat), întrerupe conturul (bază largă de implantare) (fig.8).
*

-f

s 161
I

c. modificări de peristaltism:
1 . akinezie: absenţa peristaltismului, localizată sau difuză;
2 . rigiditate parietală: zonă fixă. f ă r ă peristaltism ;
3. hiperperistaltism.

Ecografw

a.ecografia abdominală
Tehnică: se poate efectua f ă ră pregătire sau după distensia tractului digestiv cu apă
ultrasonată, cu traductor de 3,5-5 MHz .
Indicaţii:
9

- examinarea tubului digestiv: grosimea pereţ ilor, peristaltism;


- depistarea şi localizarea revărsatelor peritoneale;
- depistarea şi localizarea colecţiilor abdominale.
b.ecografia endoluminală ( mdosonografia )
Tehnică: La nivel rectal, se utilizează echipamente convenţionale de ecografie cu traductori
speciali pentru explorare endocavitară . In restul tractului digestiv, se utilizează echipamente
A

ce combină un ecograf şi un endoscop flexibil: ecoendoscop. cu traductor ecografic încorporat


î n vârful unui endoscop. sau sonde miniaturale, ce pot fi introduse printr-un canal accesor al
unui endoscop convenţional. Se utilizează traductori cu frecvenţă înaltă (7, 5 - 2 0 MHz), ce
se pot aplica direct pe leziune.
Indica ţ ii: metoda imagistică secţ ională cu cea mai mare acurateţe î n identificarea straturilor
parietale (extensie tumorală T1-T3) şi a ganglionilor locali (fig.9).

Fig.9 Endosonografie rectală: îngroşarea peretelui rectal, cu pierderea diferenţierii straturilor până la
nivelul seroasei (T3).

162
Semiologie ecografică - modificări parietale:
- îngroşarea peretelui digestiv de 5-10 mm, simetrică, în leziuni inflamatorii şi de peste
10 mm, asimetrică, cu aspect de „cocardă” î n leziuni tumorale;
- leziune hipoecogenă localizată - leziune tumorală.
Tomografia computerizată

Tehnică:
- secţ iuni la nivel toracic şi abdominal, contigui, 10 sau 5 mm grosime;
- opacifierea per os cu contrast hidrosolubil pentru tractul digestiv superior şi intestin
subţ ire;
- examinare nativă şi după administrarea i.v. a 100 ml substanţă de contrast iodată
hidrosolubilă.
Indicaţii:
9

- stadializarea cancerului digestiv, recurenta tumorală;


- depistarea leziunilor neoplazice (colonoscopie virtuală);
- abdomen acut chirurgical;
- traumatisme abdominale.
Contraindicaţii: contraindicatiile administrării intravenoase a substanţ» ei de contrast iodate
» )

hidrosolubile.
Semiologie CT
- îngroşarea peretelui digestiv: leziuni inflamatorii, tumorale, hematom;
- extravazarea substanţei de contrast - fistulă, perforaţie;
- priză de contrast patologică la nivelul mucoasei sau aspect „în ţintă” - leziuni inflamatorii,
ischemice;
- disparitate de calibru la nivelul tractului digestiv - ocluzie mecanică.
Imagistica prin rezonan ţă magnetică

Tehnică: contrast oral (tip pozitiv, paramagnetic, sau negativ, feromagnetic); secvenţe
ponderate TI (nativ şi după administrarea contrastului paramagnetic intravenos) şi T2;
secvenţele ultrarapide reduc artefactele legate de peristaltism; enteroclisa-RM pentru patologia
intestinală.
Indicaţii : î n permanentă extensie, în funcţie de disponibilitatea echipamentelor - patologie
inflamatorie, tumorală (stadializare, î n special pentru neoplasm rectal, aprecierea recurenţei ).
Contraindicaţii : pace- maker, clipuri metalice vasculare, claustrofobie.

163
PATOLOGIA TUBULUI DIGESTIV

A. Modificări de poziţie şi dimensiuni


Modificarea poziţiei unui segment digestiv apare prin hemiere, ptoz ă, volvulus, tracţiune
(aderenţe) sau compresiune (forma ţ iuni expansive adiacente ).
Modificarea dimensiunilor se produce prin alungire (dolico-) sau dilatare (mega-).
Diagnosticul imagistic include examenul baritat, pentru evaluarea poziţ iei segmentului
respectiv şi a eventualelor modificări de mucoasă asociate, şi examene secţionale (ecografie,
CT) pentru evidenţierea leziunilor de vecinătate.

Esofagul poate fi deviat prin:


- dilataţii sau anomalii vasculare (anevrism aortă, anomalii de arc aortic);
- dilatarea atriului stâng;
- adenopatii mediastinale;
- patologie pulmonară (tumori, atelectazii, fibrotorax);
- patologie vertebrală (osteofite voluminoase, cifoscolioză, abcese paravertebrale).
Modificările de poziţie ale stomacului includ:
- ptoza gastrică: adevărată (distan ţa dintre fomix şi diafragm mai mare de 1 cm) sau
alungirea stomacului, cu polul inferior localizat sub linia crestelor iliace;
- volvulus de pol superior (stomac în cascadă) se realizează prin compresiunea corpului
gastric prin colonul destins; examenul baritat eviden ţiază două pungi : cea superioară (fomixul )
este localizată posterior, iar bariul realizează un nivel orizontal , după care trece în punga
inferioară, unde realizează al doilea nivel orizontal (fig.10);

Fig.10 Volvulus de pol superior gastric - examen baritat.

164
- volvulus organo-axial: plicatura stomacului în jurul axului longitudinal, cu inversarea
poziţiei curburilor (fig. l 1);

-
Fig.ll Volvulus gastric organo-axial examen baritat.

- volvulus mezenterico-axial, mai rar şi mai grav, reprezintă întoarcerea stomacului în


jurul unui ax transversal, perpendicular pe cele două curburi (fig. 12);

-
Fig. 12 Volvulus gastric mezenterico-axial examen baritat.

- hernia hiatală reprezintă ascensionarea stomacului, permanentă sau intermitentă, prin


hiatusul esofagian. Radiografia toracică poate semnala prezenţa unei imagini hidro-aerice,
rotundă, situată retrocardiac. Examenul baritat evidenţiază prezenţa pliurilor gastrice la nivelul
hiatusului esofagian şi evaluează ascensiunea stomacului supradiafragmatic (fixă sau mobilă),
cardia fiind şi ea intratoracică (localizată deasupra stomacului ascensionat, în hernia prin
alunecare ) ( fig . 13 ) sau localizată subdiafragmatic ( hernia paraesofagian ă ) ( fig. 14).
Complicaţiile mai frecvente ale herniei prin alunecare sunt refluxul gastro-esofagian şi ulcerul
de „colet”, în timp ce hernia paraesofagiană, care asociază frecvent un volvulus organo-
axial. se complică cu fenomene de ischemie sau ştrangulare.
- compresiuni de vecină tate: deplasarea micii curburi spre stânga şi inferior prin
hepatomegalie; ascensionarea marii curburi prin forma ţiuni expansive pancreatice; deplasarea
marii curburi spre dreapta prin splenomegalie.
165
Fig. 13 Hernie hiatală prin alunecare - examen baritat.

Fig. 14 Hernie hiatală paraesofagiană - examen baritat.

Duodenul este fixat la peretele abdominal posterior, modificările sale de poziţie fiind
rare:
- mezenter comun, în care D2 se continuă direct cu ansele jejunale, localizate la dreapta
coloanei;
- duoden inversat: D2 este asecendent;
- compresiuni de vecinătate : amprenta pe Dl datorată distensiei veziculei biliare; lărgirea
cadrului duodenal prin forma ţiuni expansive pancreatice.

Mezenterul comun este o malrotaţie completă sau parţ ial ă a intestinului. Examenul baritat
evidenţiază:
-absenţa porţiunilor a treia şi a patra a duodenului;
-ansele intestinale sunt localizate la dreapta coloanei vertebrale;
- valva ileo-cecală este localizată pe linia mediană;
166
I

- cadrul colic este localizat predominant la stânga coloanei vertebrale (fig.15).


Examenele secţionale sau angiografia evidenţiază inversarea poziţiei vaselor mezenterice
(artera mezenterică superioară localizată la dreapta venei).

-r- )
3 Fig.15 Tranzit baritat: mezenter comun.

Modificările de poziţie ale colonului pot fi congenitale sau dobândite:


- mezenter comun: examenele baritate evidenţiază localizarea anselor intestinale în
hemiabdomenul drept; examene imagistice secţionale (ecografia, CT): inversarea poziţiei
vaselor mezenterice (artera mezenterică superioară la dreapta venei);
- situs inversus: examenele baritate evidenţiază inversarea poziţiei anselor şi a cadrului
colic; examenele imagistice secţionale (ecografia, CT) arată inversarea poziţiei altor organe
abdominale;
- interpoziţia colonului între ficat şi diafragm (Chilaiditi ) poate fi intermitentă sau
permanentă; radiografia abdominală simplă: hipertransparenţă subfienică dreaptă, cu opacităţi
liniare transversale (haustraţii); diagnostic diferenţ ial: pneumoperitoneu, abces subfrenic;
- anomalii de poziţie ale cecului: în poziţie înaltă, subhepatic, sau flotant, cu mezou lung;
- ptoza este apreciată în ortostatism: ptoza colonului transvers, ptoza unghiurilor colice;
- hernia diafragmatică a colonului: congenitală sau postraumaticâ; clisma baritată: prezenţa
unui segment colic supradiafragmatic (fig.16);
- modificări de lungime: dolicocolon (total sau segmentar, mai frecvent la nivelul
sigmoidului ); modificări de calibru: megacolon (dilatarea peste 6,5 cm a diametrului colic),
congenital sau secundar (intoxicaţ ii, tulburări hidro-electrolitice, rectocolită, tumoră colică);
dilatarea peste 10 cm - megacolon toxic, cu risc de perforaţie; explorare imagistică: radiografia
abdominală simplă, clisma baritată.

167
Fig.16 Hernia diafragmatică a colonului - clisma baritată.

B. Modificări funcţionale
nte la nivel
Sunt manifestări patologice ce interesează tonusul şi peristaltica, mai importa
esofagian .
esofagian
Procesul de degluti ţie are 3 faze: orală, faringiană şi esofagiană. Peristaltismul
determină progresia rapidă a bolusului spre stomac (secunde). Funcţia sfincter
elor esofagian

superior şi inferior este sincronă cu undele peristaltice.

1. Tulburările de motilitate esofagiană (dischinezii)


Clasificare:
-primare
musculare,
- secundare: stenoze esofagiene, afecţiuni neurologice şi psihice, distrofii
sclerodermie, endocrinopatii.
Diagnostic radiologie: examen fluoroscopic ; cel pu ţin 5 deglutiţ ii succesive
.
în
- Contracţiile secundare sunt iniţiate de distensia lumenului esofagian, iau naştere
treimea medie a esofagului şi se îndreaptă atâ t antegrad. cât ş i retrograd.
- Contracţiile terţiare sunt contracţii ineficiente, neperistaltice, ce determină alternanţă

de dilataţii cu incizuri, asimetrice, cu aspect de esofag “ în tirbuşon .
cu
- Spasmul esofagian difuz este un sindrom ce asociază multiple contracţii terţiare
îngroşarea peretelui esofagian şi disfagie intermitentă.
Fluoroscopic, contracţiile terţiare realizează aspectul caracteristic, de pseudo
diverticuli,
irag de mătănii).
prin alternanţa dilataţiilor cu incizuri stenozante (colier de perle, tirbuşon sau ş
Aspectul este temporar şi dispare la apariţia undelor primare, care sunt, însă.
rare (fig. 17).

168
-
Fig.17 Spasm esofagian difuz examen baritat.
4 . Achalazia este o afecţ iune de etiologie necunoscută, ce asociază creşterea presiunii de
repaus la nivelul sfmcterului esofagian inferior cu absen ţa relaxării sale în timpul degluti ţiei
şi absen ţa peristaltismului esofagian, ca rezultat al alterării plexurilor nervoase mienterice
(Auerbach).
Aspecte imagistice:
A. radiografia toracică: lărgirea mediastinului prin megadolicoesofag sau diverticulii de
pulsiune voluminoşi, secundari modificărilor de presiune endoluminală;
B. examenul baritat:
- dilatarea uniformă a esofagului, cu stază alimentară, ce realizează nivel aer-fluid;
- alungirea esofagului ( megadolicoesofag ), ce determină cuduri sau orizontalizarea
porţ iunii inferioare a esofagului (fig . 18);

Fig.18 Acalazia cardiei: esofag dilatat, alungit, cu stază.


-stenoză cu aspect radiologie de benignitate la nivelul porţ iunii subdiafragmatice, pe o
lungime de 1-3 cm, axială, în “vârf de creion” sau “cioc de pasăre”;

169
- absenţa peristaltismului primar; contracţii terţiare în primele faze ale evoluţiei;
- uneori, diverticuli de pulsiune asociaţi, mai frecvent la nivel epifrenic (fig.19).

Fig. 19 Acalazia cardiei: megadolicoesofag şi diverticuli de pulsiune asocia ţi.

5 . Refluxul gastroesofagian (chalazia) reprezintă trecerea involuntar ă în esofag a


conţ inutului gastric, ca urmare a incompetenţei sfincterului esofagian inferior ( presiune de
repaus scăzută, depăşită de presiunea intraabdominală).
Factori favorizanţi: obezitate, modificarea unghiului Hiss, brahiesofag, hiatus lărgit, esofag
abdominal scurt, ligament frenogastric alungit, traumatism regional, cifoscolioze, boli
organice ale esofagului sau stomacului.
Complicaţii:
- esofagita peptică;
- stenoze esofagiene;
- esofag Barrett - deplasarea cranială a joncţiunii scuamocilindrice; metaplazie gastrică
sau intestinală.
Diagnostic:
- pH-metria esofagiană;
- endoscopia: pentru evaluarea severităţii esofagitei; biopsie pentru diagnosticul precoce
al neoplaziilor pe esofag Barrett;
- examen baritat: refluarea coloanei baritate din stomac în esofag, de obicei până în treimea
medie ; refluxul apare mai frecvent î n anumite pozi ţ ii ( decubit, Trendelenburg); modificări
de esofagită peptică asociate.

2. Tulburări de motilitate gastrică

Tulburările de peristaltism sunt mai importante la pacienţ ii v ârstnici, cu diabet zaharat


sau tulburări neurologice, dar pot fi asociate şi unor leziuni organice (leziuni inflamatorii
sau neoplazice).
170
Gasî roplegia cronică este, cel mai frecvent, o complicaţie a neuropatiei diabetice sau a
unei afecţ iuni neurologice centrale sau periferice.
Examen baritat: dilatarea stomacului, peristaltism redus.

3. Tulburări de motilitate intestinală

Atonia ş i akinezia apar î n ileus, ce poate avea cauze iatrogene ( medicamentos ,


postoperator), metabolice ( diabet, hipokalemie, hipercalcemie ), inflamatorii (peritonită,
pancreatită, apendicită, colecistită, abces abdominal), posttraumatic. Radiografia abdominală
simplă evidenţiază distensia uniformă a tractului digestiv, iar examenul ecografic arată absenţa
peristaltismului intestinal .
Hiperperistaltismul apare în primele ore ale unei ocluzii mecanice.
Pseudoobstrucţia intestinală cronică este un sindrom ce apare în colagenoze, neuropatii,
afecţiuni endocrine şi metabolice, sindroame paraneoplazice. Simptomatologia repetitivă
de ocluzie mecanic ă nu este obiectivată de examenele imagistice, care arat ă doar o distensie
majoră a anselor intestinale, cu respectarea pliurilor mucoasei şi f ără disparitate de calibru.

C. Diverticulii tubului digestiv


Se formează prin hemierea mucoasei (diverticuli de pulsiune) sau a tuturor straturilor
peretelui digestiv (diverticuli de tracţiune).
Sunt localiza ţi oriunde î n tractul digestiv, dar, mai frecvent, la nivel esofagian şi colic.
Examenul baritat: imagine de adiţie, bine delimitată, care proemină din contur, cu colet
larg (diverticul de tracţiune) sau î ngust şi cu stază baritat ă (diverticul de pulsiune).

ESOFAG
Diverticul faringoesofagian (Zencker)
Apare la vârsta adultă, mai frecvent la bă rba ţi, prin hemierea posterioară a mucoasei prin
constrictorul inferior al faringelui şi este un diverticul de pulsiune.
Examenul baritat eviden ţiază o imagine de adi ţie sacciformă, cu colet mai îngust decât
sacul diverticular, favorizând staza (imagini lacunare în interior); diverticulul se umple înaintea
esofagului şi se goleşte prin prea plin; când devine voluminos, comprimă şi deplasează
esofagul (fig.20).

171
Fig.20 Diverticul faringoesofagian.

Diverticul medioesofagian
-de tracţiune, localizat î n vecină tatea hilului pulmonar (fig.21 ).

m
l
s
:
-/
*3?
m
m
-

WM::
Fig.21 Diverticul medioesofagian de tracţiune - examen baritat.

Diverticul epifrenic
r.
- de pulsiune, localizat la nivelul esofagului toracic inferior, la 4-6 cm deasupra cardiei.
Examenul baritat evidenţiază imagine de adiţie sacciformă, cu stază ( imagini lacunare î n
interior), care se umple înaintea esofagului şi se goleşte prin prea plin, cu colet îngust; când
devine voluminos, comprimă şi deplasează esofagul.
Complicaţii:
-inflamaţia: contur neregulat;
- fistula eso-bronşică sau perforaţia: extravazarea substanţei de contrast la nivelul axului
aerian sau imagine de adiţ ie adiacentă diverticulului (fî g.22);

172
Fig.22 Diverticuli medioesofagieni cu -bronşică - examen baritat.
fistulă eso

- ulceraţia: imagine de adiţie la nivel diverticular;


- hemoragia.
STOMAC
Diverticulii gastrici sunt localizaţi:
- subcardial, de regulă voluminoşi: imagine de adiţie, cu colet relativ larg, în care pătrund
pliurile mucoasei;
- marea curbură antrală, mai rar.
DUODEN
Diverticulii duodenali sunt frecvenţ i (5% incidenţa la examenele baritate ) şi sunt, în
majoritatea cazurilor, diverticuli de pulsiune.
Localizare : pe marginea internă a cadrului duodenal ; 50% periampular; frecvent multipli.
Diagnostic imagistic:
1. Examen baritat:
- imagine de adiţie, cu dimensiuni şi formă variabilă în funcţie de peristaltism; prezenţa
pliurilor mucoasei la nivelul coletului este elementul de diferenţiere faţă de un ulcer (fig. 5).
2. CT: imagine hipodensă, lichidiană; trebuie diferenţiată de un pseudochist pancreatic.
Complicaţii :
- perforaţie retroperitoneală;
- inflamatie;
- hemoragie;
- bilio-pancreatice prin obstrucţie.

173
INTESTIN SUBŢIRE
Diverticulijejunali
Sunt frecvent multipli şi asimptomatici.
Localizare : mai frecvent jejunali, pe marginea mezenterică (zonele slabe parietale sunt
reprezentate de punctul de intrare a vaselor mezenterice).
Examen baritat: imagini de adiţie cu colet mai îngust decât sacul diverticular (de pulsiune).
Complicaţii:
- malabsorbţie prin exacerbarea florei microbiene;
- inflamaţie;
- hemoragie.

Diverticul Meckel
Este un fals diverticul (rest al canalului omfalomezenteric), localizat pe marginea
antimezenterică a ileonului terminal.
Simptomatologia este datorat ă frecvent ectopiei mucoasei intestinale.
Aspecte radiologice:
Tranzit baritat/enterocliză:
- imagine de adiţie tubularâ, cu dimensiuni variabile (2-8 cm), localizată pe marginea
antimezenterică a ileonului (fig.23).

Fig.23 Tranzit intestinal: diverticul Meckel.

Complicaţii:
- hemoragie ( mucoasă gastrică heterotopică)
- diverticulită
- invaginaţie.

174
COLON
Diverticuloza colică este o patologie frecventă, ce afectează peste 40% din popula ţia
peste 40 de ani.
Diverticulii colici reprezintă hemieri ale mucoasei şi submucoasei printre fibrele
muscularei. Sunt localizaţi mai frecvent la nivelul sigmoidului
o
si al colonului descendent.
s

Complica ţ ii:
- infec ţia - diverticulită
- fistulă
- abces
- peritonită stercorală
Diagnostic imagistic:
1. Clisma baritată: imagini de adiţie, cu dimensiuni de 1 mm-2 cm şi formă variabilă în
funcţie de gradul de repleţ ie (fig.24).

Fig.24 Clisma baritată: diverticuloza colică.

Diverticulită: modificările diverticulare (sac deformat, absenţa opacifierii) asociază stenoză


(prin edem sau abces intramural), ştergerea sau dezorganizarea pliurilor. traiecte de fistulă
oarbe sau colo-vezicale, colo-vaginale, colo- ileale.
2. CT: mici imagini aerice sau opacifiate cu contrast, adiacente lumenului colic; este metoda
de elecţie pentru evaluarea completă a modificărilor din diverticulită: îngroşarea peretelui
colic (fig.25), infiltrare mezenterică sau peritoneală adiacentă, colec ţie pericolică (fig .26),
aer intravezical (fistulă sigmoido-vezicală), pneumoperitoneu (perforaţ ie).

175
Fig.25 CT: diverticulită cu ingroşarea peretelui colic şi infiltrare mezenterică adiacentă.

Fig.26 CT: diverticulită cu abcespericolic.

D. Patologie inflamatorie şi ulcer


Patologia inflamatorie digestivă afectează ini ţ ial mucoasa şi submucoasa. Leziunile
elementare cele mai frecvente sunt:
- edemul - aspect radiologie: îngroşarea sau ştergerea pliurilor, imagine lacunară în jurul
ulceraţiilor;
- ulceraţia: imagine de adiţie sau colecţie baritată, ce proemină din contur, înconjurată de
edem ; dimensiuni variabile, de la 1-3 mm (eroziuni) până la 1 cm (ulcere vechi ).

1. Esofagitele acute
Cauze: primare - alergice, inflamatorii (Crohn ) sau infecţioase (difterie, febră tifoidă,
gripă, herpes, RAA); secundare: corp străin, ingestie de caustice, medicamente.

176
Diagnostic radiologie - examen baritat:
-pliuri neregulate;
-contur neregulat prin mici ulceraţii;
-stenoză, cu minimă dilatare suprajacentă;
-hipotonie, hipertonie localizată sau difuză;
-contracţii secundare şi terţiare, spasme etajate.

2. Esofagita peptică (de reflux) este secundară refluxului gastro-esofagian.


Diagnosticul este, în primul rând, endoscopic.
Diagnosticul radiologie - examen baritat în dublu contrast:
- pliuri îngroşate;
- ulceraţii: mici imagini de adiţie, superficiale (fig.27);

Fig.27 Reflux gastro-esofagian şi ulcerpeptic esofagian - examen baritat.

- polipi inflamatori - mici imagini lacunare, bine delimitate;


- stenoze circumferenţiale, simetrice, localizate în treimea inferioară a esofagului (fig.28);

Fig.28 Stenoză peptică in treimea inferioară a esofagului - examen baritat.

177
- reflux gastro-esofagian .

3. Esofagita postcaustică
Etiologie: ingestia de substanţe caustice, leziuni mai importante în cazul sodei caustice.
Localizare: mai frecvent deasupra strâmtorilor fiziologice.
Stadii:
- faza acută: edematoasă si necrotică;
- faza de reparaţie, cu apariţia cicatricilor, ce pot interesa doar mucoasa şi submucoasa
sau tot peretele esofagian.
Examenul cu substanţă de contrast:
- în faza acută se realizează cu substanţe hidrosolubile, pentru evaluarea fistulelor sau
perfora ţiilor;
- după 4-6 săptămâni, se realizează examenul baritat pentru evaluarea stenozei: stenoză
întinsă, î n 1/3 sau 2/3 inferioare a esofagului, centrată î n ax, cu dilatare supraiacentă (fig.29).
Conturul stenozei poate fi regulat sau neregulat, în funcţie de tipul leziunilor cicatriceale.

4. Gastrite
Eroziuni gastrice acute
Etiologie: stres, posttraumatic, postoperator, consum de medicamente (antiinflamatorii
nesteroidiene, aspirină), alcool .
Caracteristici:
- mai frecvent antrale;
- foarte superficiale, 1 -3 mm.
178
Diagnostic radiologie : prin examen în dublu contrast; mici colecţ ii baritate cu mic halou
înjur (edem).

Gastrite cronice
Clasificare:
- tip A: imunitare, cu aclorhidrie şi creşterea gastrinemiei; localizate fundic;
- tip B: secundare consumului de alcool, aspirină, fumatului, refluxului biliar sau infecţiei
cu Campylobacter pylori; localizare antrală; secreţie acidă nemodificată.
Diagnostic radiologie:
- modificarea pliurilor (îngroşare sau ştergere).
Examenul endoscopic cu biopsie - diferenţieză cele două tipuri.

Gastrita hipertrofică Menetrier


Apare prin hiperplazia glandelor mucinoase şi asociază producţie în exces de mucus cu
hipertrofie gigantă a pliurilor, hipoproteinemie şi hipoclorhidrie.
Aspecte imagistice
1 . Examen baritat: pliuri de mucoasă mult î ngroşate, sinuoase, î n special la nivelul corpului
şi a regiunii fiindice; hipersecreţie gastrică.
2. Ecografie: leziuni chistice intramurale (colecţii mucinoase) .
3. CT: îngroşarea peretelui gastric, pliuri nodulare.
.i

5. Ulcer gastric
Localizare :
1 - cea mai frecventă - porţiunea verticală a micii curburi şi faţa posterioară, î n vecinătatea
unghiului gastric;
- orice localizare este posibilă: mica curbură orizontală, regiunea pilorică, marea curbură,
faţa anterioară;
- multiplu sau asociat cu ulcer duodenal ( medicamente, sindrom Zollinger-Ellison).
Diagnostic radiologie:
a. semn direct: nişa, colecţie baritată, cu dimensiuni variabile (3 mm - câţiva centimetri).
Imaginea de faţă: colecţie baritată de formă rotundă sau ovalară, bine delimitată, cu dimensiuni
variabile, omogenă (fig.30) .

» îî»

179
I

Imaginea de profil: imagine de adiţ ie, cu tonalitate omogenă, care iese din contur, bine
delimitat ă, rotund-ovalară (fig.31). Nişa poate avea şi conţinut aeric, realizând un nivel
orizontal sau trei straturi : aer-lichid-bariu (nişa Haudek) (fig.32 ).

Fig.31 Ulcer gastric de mică curbură - examen baritat.


Fig.32 Nişă Haudeck cu nivel aer-bariu examen baritat.

b. semne indirecte - organice şi funcţionale:


- edem, în jurul ni şei; pe imaginea de profil : bandă transparentă subcavitară ( linia
Hampton ), paralelă cu peretele gastric, bine delimitată, cu grosime de 1-2 mm, uniformă
(gulerul ulcerului); pe imaginea de faţă: zonă lacunară ce î nconjură colecţia baritată (halou),
cu contur intern net şi contur extern estompat spre mucoasa normală (fig.33).

Fig.33 Nişă cu edem periulceros - examen baritat cu compresiune.

180
J

- convergenţa pliurilor gastrice spre nişă: imagine stelară, mai bine evidenţiată pe imaginea
de faţă a ulcerului şi la examinarea în strat subţire. în stadiul acut, când edemul este important,
pliurile se opresc la marginea haloului inflamator, f ără să atingă nişa; în absenţa edemului
periulceros, pliurile convergente ating nişa.
- incizura controlaterală (semnul indicatorului) - poate fi eviden ţiată în ulcerele micii
curburi ; reprezintă un spasm al musculaturii circulare la nivelul nişei, ce apropie marea
curbură de mica curbură. Iniţial intermitentă, poate deveni permanentă prin formarea la
acest nivel a unui ţesut fibros cicatriceal, realizâ nd una din complicaţ iile ulcerului gastric
- stenoza mediogastrică, care este excentrică, cu bilocularea asimetrică a stomacului (fig.34).

Fig.34 Ulcer gastric pe mica curbură cu incizură controlaterală - examen baritat în repleţie.

- gastrita hipertrofk ă poate fi observată segmentar, în apropierea nişei, sau la nivelul


întregului stomac.
- spasmul piloric , prin fenomene inflamatorii ini ţ ial tranzitorii, poate produce după o
perioadă de timp o îngustare permanentă a acestei regiuni ca rezultat al hipertrofiei musculare.
- semne funcţionale: hiperperistaltism, hipersecreţie şi tulburări de evacuare gastrică
(cel mai frecvent întârziată) realizează triada Schlessinger.

Criteriile radiologice de behignitate a nişei sunt:


- proeminenţa din coiitur; - t

- marginile nete, regulate;


- edemul periulceros simetric, cu contur şters spre mucoasa normală;
- pliuri simetrice, convergente spre marginea ulcerului .
:
i.
Aspecte particulare
- ulcerul marii curburi - se proiectează, cel mai frecvent, intraluminal şi, datorită edemului
perilezional, cu îngroşarea pliurilor, pot realiza un aspect de nişă în lacună, dificil de diferenţiat
radiologie de nişa malignă; necesită eridoscopie pentru diagnostic;

181
'
3
- ulcerul localizat pe coletul unei hernii hiatale;
- ulcer piloric - mică imagine de adi ţie cu spasm piloric asociat.

6. Ulcer duodenal
Ulcerul duodenal este de 3-4 ori mai frecvent decâ t ulcerul gastric şi este localizat în
majoritatea cazurilor (peste 90%) la nivelul bulbului şi , mai rar, distal de bulb.
Ulcerul bulbar: examenul baritat evidenţiază modificări caracteristice pentru fazele
evolutive, edematoasă sau perioada de stare, cu instalarea fibrozei:
1. semnul direct este nişa, cu dimensiuni variabile, de obicei câţ iva milimetri, localizată î n
50% din cazuri pe faţa anterioară (fig.35);

Fig.35 Ulcer duodenal faza edematoasă - examen baritat.

2 . semnele indirecte:
- duodenale: edemul periulceros, convergen ţa pliurilor, incizura mediobulbară, ce poate
evolua spre stenoza mediobulbară, cu dilatarea pseudodiverticulară a recesurilor bulbare, î n
special la nivelul marii curburi ( recesul Cole) (fig.36). In faza finală, bulbul duodenal se
/\

deformează datorită proceselor de fibroză, aspectele realizate fiind variabile: bulb în treflă,
bulb în ciocan. î n această fază, este dificil de diferen ţiat radiologie deformarea cicatriceală
datorată unui ulcer anterior de cea asociată unui ulcer activ.

Fig.36 Ulcer duodenal faza de fibroză, cu stenoză mediobulbară


şi dilatarea diverticularâ a recesurilor - examen baritat.
182
- gastrice: hipersecreţie, hiperchinezie şi tulburările de evacuare,
- pilorice: pilor excentric, ce nu centrează baza bulbului ; pilor beant, cu evacuare gastrică
rapidă; spasm piloric, cu evacuare gastrică î ntârziată.
Ulcerul postbulbar este, de obicei, supraampular (segmentul extern al lui D 1 şi fa ţa internă
a lui D II ) şi apare mai frecvent în cadrul sindromului Zollinger-Ellison .
Examenul baritat evidenţiază mai frecvent semnele indirecte - spasmul şi edemul, ce
îngustează mult lumenul duodenal şi pot face endoscopia imposibilă sau ineficientă. Nişa
apare ca un rest baritat rotund, bine delimitat, la nivelul zonei stenozate, realizâ nd un aspect
de „mărgică pe aţă”, frecvent excentrică (fig.37).

Fig.37 Ulcer la nivelul porţiunii a doua a duodenului - examen baritat.


Evolu ţ ia ulcerului gastric şi duodenal:
Cicatrizarea este certificată de reducerea dimensiunilor până la dispari ţie; poate persista
aspectul radiar al pliurilor.
Complicaţii:
Stenoză pilorică este determinată, iniţial, de fenomenele inflamatorii (edem, spasm ) şi,
ulterior, de hipertrofia musculară şi scleroza retractilă ireversibilă .
Radiografia abdominală simpl ă evidenţiază dilatarea importantă a stomacului , cu prezenţa
unui nivel hidro-aeric voluminos la nivelul fomixului.
Examenul baritat evidenţ> iază:
- modificări ale canalului piloric: alungirea şi î ngustarea canalului piloric;
- modificarea peristaltismului : accentuat iniţial, absent î n faza decompensată;
- tulbură ri de evacuare gastrică: î n stenoza decompensată, întârzierea evacuării gastrice
poate depăşi 6-8 ore;
- stomac alungit, dilatat, cu stază gastrică importantă: lichid, resturi alimentare, bariul se
dispersează în lichidul gastric şi sedimentează decliv (fig.38).
Stenoza mediogastrică este determinată de ulcere localizate pe mica curbură, angular,
iniţial prin spasm muscular şi, ulterior, prin fibrozâ.
Examenul baritat evidenţ iază stenoza excentrică la nivelul corpului gastric, orientată spre
mica curbură (forma literei B ), cu contur regulat ; dilatarea stomacului supraiacent stenozei
cu stază gastrică.

183
Fig. 38 Stenoză piloneă - examen baritat.

Perfora ţia este cea mai frecventă complica ţie; poate fi peritoneală, retroperitoneală (ulcer
postbulbar), acoperită ( peritonită localizată) sau cu penetrare î n organele şi structurile din
jur.
Diagnosticul imagistic al perforaţ iei se bazează pe eviden ţierea aerului, lichidului sau
contrastului î n afara lumenului gastro-duodenal:
1 . Radiografia abdominală simplă: pneumoperitoneu; colecţii aerice retroperitoneale;
2. CT: dacă simptomatologia şi radiografia abdominală nu sunt caracteristice; evidenţiază
penumoperitoneu în cantitate mică (mici bule aerice ), lichid liber peritoneal;
3. examenul tractului digestiv superior cu substan ţe de contrast hidrosolubile: eviden ţiază
*

extravazarea contrastului ; util în perforaţii acoperite, fistule ( fig.39).


Pentru diagnosticul hemoragiei , endoscopia este metoda de primă intenţ ie.

Fig. 39 Ulcer duodenal complicat cu fistulă biliară.

184
6. Boala Crohn
Este o afec ţiune inflamatorie cronică idiopatică a tractului digestiv.
Localizare: orice segment al tubului digestiv, dar mai frecvent ileon terminal , colon,
jejun.
Manifest ări sistemice asociate : keratoconjunctivită, eritem nodos, tromboză venoasă,
spondilartropatie, uveită, colangită sclerozantă.
Caracteristici:
- afectare cronică, în pusee;
- afectare multiplă, segmentară, discontinuă a tubului digestiv (zone patologice alternând
cu zone normale );
- coexisten ţa diferitelor stadii evolutive (edematos, ulcerant, stenozant).
Diagnostic imagistic
Scop:
1. depistarea bolii ( modificările mucoasei şi submucoasei, îngroşarea parietală): ecografia
abdominal ă, tranzitul intestinal ;
2. evaluarea extensiei : tranzit intestinal;
3. diagnosticul complicaţ iilor (fistulă, abces): ecografia abdominală, CT, IRM.
Aspecte imagistice:
1 . Tranzitul intestinal/enterocliza:
- modificarea reliefului mucoasei : pliuri şterse sau cu aspect nodular, aspect polipoid, cu
imagini lacunare bine sau imprecis delimitate, de mici dimensiuni ( prin hiperplazie limfoidă,
polipi inflamatori sau leziuni cicatriceale) (fig.40); asocierea leziunilor nodulare cu ulceraţii
transversale realizează aspectul caracteristic de „pietre de pavaj”;

Fig.40 Boala Crohn stadiul edematos - tranzit intestinal: segment deal cu edem şi imagini polipoide
- ulcera ţ ii : caracteristic sunt liniare , profunde , serpiginoase, transmurale, explicând
frecven ţa apariţiei fistulelor; imagini de adiţ ie liniare, spiculare, ce proemină din contur mai
frecvent pe marginea mezenterică (fig.41);

185
1
1

Fig.41 Boala Crohn - enterocliză: ulceraţii spicularepe marginea mezenterică.

- stenoze: bine delimitate, lungi, simetrice sau asimetrice prin retracţia inflamatorie a

marginii mezenterice; dilataţii pre-stenotice (fig.42);

Fig. 42.: Boala Crohn - enterocliză: stenoză cu dilataţie pre-stenotică.

- fistule: imagini de adiţie liniare, ce se termină orb sau comunică cu structuri alăturate
(ileo- ileale, ileo-colice, ileo-vezicale, ileo-vaginale, ileo-cutanate, etc );
- modificări de poziţie a anselor, care sunt deplasate, cu lărgirea spa ţiului dintre ele (abces,
inflama ţie cronică perivisceral ă).
2. Ecografia abdominal ă:
- îngroşarea peretelui anselor afectate (peste 5 mm), cu ştergerea diferenţierii straturilor
parietale;
- colecţie hipoecogenă adiacentă (abces);
3. CT:
- îngroşare segmentară a peretelui intestinal ( până la 15 mm); contur extern neregulat;
186
- colecţii hipodense mezenterice sau peritoneale (abces); evaluează extensia în spaţiile
profunde, retroperitoneală sau parietală;
- tromboza mezenterico-portală sau ilio-cavă;
- sclerolipomatoza mezenterică.
4. IRM:
- ingroşare parietală;
- fistule.

7. Alte ileite
Tuberculoza intestinală se localizează predilect la nivelul regiunii ileo-cecale.
Radiologie, stadiile evolutive şi leziunile ileale sunt superpozabile cu cele din boala Crohn,
diferen ţierea fiind f ăcute prin:
- extensia frecventă la nivelul cecului, cu imagini lacunare şi retracţie fibroasă;
- predominanţa leziunilor stenozante faţă de cele mucoase;
- contextul clinic evocator (pacient neimunizat sau cu imunodepresie)
Examenul CT arată în plus prezenţa adenopatiilor mezenterice, cu centru hipodens (necroză
cazeoasă) şi a ascitei (fig.43 ).

Fig. 43 Tuberculoză ileo-cecală - CT: îngroşarea peretelui colic, cu reacţie inflamatori e mezenterică.
'

Enterita postradică apare după radioterapia pe regiunea pelvină şi retroperitoneu (cancere


genitale, limfom) şi afectează mai frecvent ansele ileale.
Clasificare:
- acută - nu necesită, de obicei, explorare radiologică;
- cronică - după cel puţin 6 luni de la tratament.
Aspecte imagistice:
- tranzit intestinal: modificări de poziţie ale anselor (retractate, cu mobilitate redusă sau
fixate , angulate); modifică ri de calibru (stenoze neregulate), fistule (ileo-ileale, ileo-

187
I

sigmoidiene, ileo-cutante);
- CT: util mai ales pentru excluderea semnelor de recidivă sau diseminare peritoneală;
evidenţ iază îngroşarea parietală şi fibroza mezenteric ă asociată.

8. Rectocolita ulcero-hemoragic ă
Este o afecţiune inflamatorie cronică a rectului si cadrului colic.
9 9

Caracteristici:
- prezentare clinică variabilă, de la forme subacute la colite fulminante;
- evoluţie în pusee;
- distribuţie continuă, circumferenţială a leziunilor, cu extensie din aproape în aproape,
f ără zone de mucoasă normală;
- afectare constantă a rectului;
- complicaţii frecvente: colice (megacolon toxic, cancer colic după 15-25 de ani de evoluţie),
hepato-biliare (steatoză, hepatită cronică, colangită sclerozantă), osteo-articulare (artropatie),
tromboembolism.
Aspecte imagistice:
1. Clisma baritată:
- stadiul edematos: ştergerea haustraţiilor, aspect granitat al mucoasei (fig.44);

Fig.44 Rectocolită ulcero-hemoragică stadiul edematos- clismă baritată:


ştergerea haustraţiilor şi aspect granitat al mucoasei colice.
- stadiul ulcerant: ulcere profunde, cu aspect tipic de „ buton de cămaşă”; aspect polipoid
al mucoasei ( imagini lacunare bine delimitate, reprezentâ nd leziuni cicatriceale) (fig.45);
- stadiul stenozant: stenoză centrată î n ax, î ntinsă, f ă ră haustra ţii, cu scurtarea colonului
şi deschiderea unghiurilor colice (microcolon) (fig.46).
2. CT:
- îngroşare continuă, circumferenţială a peretelui colic (până la 10 mm);

188
- contur extern neted;
- aspect î n ţintă, cu priză de contrast internă şi externă (fig.47).

Fig.45 Rectocolită ulcero-hemoragică stadiul edematos- clismă baritată:


ulcera ţii şi aspect polipoid al mucoasei.

Fig.46 Rectocolită ulcero-bemoragică - clismă baritată: microcolon.

-
Fig.47 Rectocolită ulcero hemoragică - CT:
îngroşare parietală cu contur extern neted şi cu priză de contrast „ in ţintă
189
E. PATOLOGIE TUMORALĂ

TUMORI BENIGNE

Anatomo-patologic sunt:
1. tumori cu originea în mucoasă, ce se dezvoltă în lumenul digestiv: adenom, papilom,
polip;
Examen baritat: imagine lacunară, bine delimitată, contur regulat, de obicei cu dimensiuni
mici; nu afectează supleţea parietală, nu întrerup pliurile mucoasei;
Endoscopia: evidenţiază leziunea, biopsie pentru diagnostic anatomo-patologic.
2. tumori intramurale: leiomiom, fibrom, neurinom, tumori stromale gastrointestinale,
lipom, fibrolipom, angiom;
Examen baritat: imagine lacunară bine delimitată, cu aspect de amprentă extrinsecă (pliuri
deviate, unghi de racordare parietal mai mare de 90°);
CT: îngroşare limitată, excentrică a peretelui digestiv; f ă ră adenopatii ; f ără metastaze.
Endoscopia: arată mucoasa intactă; biopsie.

Tumori benigne esofagiene


Tumorile epiteliale sunt foarte rare la nivel esofagian. Au suprafaţă netedă şi sunt sesile.
Anatomopatologic sunt papiloame şi adenoame.
Tumorile conjunctive sunt cel mai frecvent leiomioame şi sunt localizate preferenţial în
esofagul inferior. Aspectul este caracteristic pentru leziune parietal ă extramucoasă (fig.48).

Fig.48 Leiomiom esofagian - examen baritat: imagine lacunară cu aspect de amprentă extrinsecă.

190
3

Tumori benigne gastrice


Tumorile epiteliale benigne sunt reprezentate de:
-polipi hiperplazici (de regenerare ) - sunt cei mai frecvenţi, adesea multipli. Prezintă
dimensiuni inffacentimetrice şi sunt rotunzi, cu contur net (fig.49).

V-

Fig.49 Polipi gastrici - examen baritat.

- polipi adenomatoşi - mai rari, cu dimensiuni mai mari (peste 2 cm), sesili şi cu contur
-
polilobat, neregulat. Sunt localizaţi predominant antral. Au risc de malignizare.
- adenom vilos - rar; risc de degenerare malignă. Au contur neregulat, spiculat.
- polipi hamartomatoşi - în cadrul sindromului Peutz-Jeghers.
Tumorile conjunctive sunt mai frecvent:
- leiomiom — cu dimensiuni variabile, sesil sau pediculat, cu dezvoltare endoluminală, în
clepsidră sau extragastrică, în funcţie de stratul muscular de origine. Diagnosticul este evocat
î n prezenţa unei leziuni intraparietale extragastrice cu ulceraţ ie. Examenele sec ţionale
(ecografia, CT) permit aprecierea corectă a extensiei;
- schwanom - rar; este un diagnostic anatomopatologic, aspectul imagistic fiind identic
cu cel al leiomiomului;
- lipom - aspect radiologie identic cu leziunile precedente, diagnosticul fiind stabilit de
examenul CT, care arată densităţi de grăsime.

Polipoze intestinale
Sindromul Peutz-Jeghers asociază polipi hamartomatoşi la nivelul intestinului subţ ire cu
pigmentare facială, la nivelul feţei palmare a degetelor ş i a mucoaselor. Polipii sunt localizaţ i
mai frecvent jejunal, sunt frecvent pediculaţi, au dimensiuni variabile (până la 4 cm ). Pot
asocia polipi gastrici şi colici. Examenul baritat arată afectarea discontinuă a intestinului.

191
Ja
I
1
Sindromul Gardner asociază multipli polipi adenomatoşi, localiza ţi predominant la nivelul
colonului, cu anomalii osoase (osteom, exostoze mandibulare, îngroşări corticale ) şi cutanate
(fibroame, chisturi epidermice).
Polipoza juvenilă gastrointestinală este localizată predominant la nivelul intestinului şi
a
colonului. Polipii inflamatori sunt bine delimitaţi şi frecvent pediculaţi.
Sindromul Cronkhite -Canada asociază polipi inflamatori gastrici, intestinali şi colici cu
anomalii ectodermice (pigmentarea pielii, atrofie unghială, alopecie) şi enteropatie cu pierdere
de proteine.
Sindromul Turcot este rar. Asociază multipli polipi adenomatoşi colici cu tumori ale sistemului
nervos central.
Polipoza familială prezintă numeroşi polipi adenomatoşi localizaţi la nivel colic. Polipii
).
sunt foarte numeroşi, cu dimensiuni infracentimetrice şi au risc de malignizare (fig.50

Fig.50 Polipoză colică - clismă baritată.

TUMORI MALIGNE

i
Anatomo-patologic sunt adenocarcinom (cel mai frecvent), carcinom scuamos (faringe
,

esofag), limfom, leiomiosarcom, tumori stromale gastrointestinale, carcinoid (intestin subţ


ire,

apendice), metastaze.
Macroscopic, sunt trei forme de dezvoltare:
Forma infiltrativă
-lipsa peristaltismului şi rigiditate parietală datorate infiltrării stratului submucos;
-tranzi ţie lent ă între segmentele sănă toase şi cel patologic ;
Aspect radiologie: stenoză cu contur relativ neted, excentrică; rigiditate parietală
.

192
Forma ulcerată
- ulceraţie pe un fond de infiltraţie; fundul nişei este plat, festonat sau neregulat.
Aspecte radiologice:
- nişă plată, ce nu proemină sau proemină puţin din contur;
- nişă localizată excentric intr-o imagine lacunară (infiltraţia neoplazică adiacentă);
- nişă superficială, cu diametrul mai mare decât profunzimea;
- margini neregulate, nodulare;
- nişa „în menise”: colecţie baritată lenticulară convexă spre lumen.
Forma vegetantă
-dezvoltare exofitică, cu contur neregulat; rigiditate supra- şi subjacentă; întreruperea
pliurilor.
Aspect radiologie: imagine lacunară, imprecis delimitat ă, cu semiton, cu întreruperea
conturului parietal.
Forma mixtă-cea mai frecventă

Scopul examenului imagistic:


-diagnostic pozitiv: endoscopie, examene baritate;
- stadializare: ecografie, ecografie endoluminală, CT, IRM;
- aprecierea răspunsului terapeutic: CT;
V
- evaluarea recurenţei: CT, IRM.
Stadializarea se face după criteriile TNM, evaluând:
- extensia parietală şi regională: TI - invazie în lamina propria sau submucoasă; T2 -
invazie î n muscularis propria; T3 - invazie în adventice; T4 - invazie în structuri adiacente;
- prezenţa adenopatiilor (N);
- prezenţa metastazelor la distanţă (Ml ): pulmonare, hepatice, etc

Neoplasmul esofagian
vi Este mai frecvent carcinom scuamos, localizat preferenţial în partea inferioară a esofagului.
Aspecte radiologice:
- stenoză cu pliuri dezorganizate, excentrică, cu contur neregulat, ce asociază ulceraţii şi
imagini lacunare ; trecere bruscă spre zonele supra- şi subiacente (fig.51);
- imagini lacunare, cu semiton, cu dimensiuni mari;
- stenoză ce mimează o leziune benignă (forma infiltrantă cu extensie predominant în
submucoasă (fig.52);

193
I
1

Fig.51 Neoplasm esofagian forma mixtă ( stenoză\, lacune, ulceraţii) - examen baritat.

Fig. 52 Neoplasm esofagian forma in filtrantă - examen baritat.

- ulceraţie cu caractere de malignitate - foarte rar (fig.53).

Fig.53 Neoplasm esofagian forma ulcerantă - examen baritat.

CT este metoda optimă pentru stadializare. Datorit ă absen ţei seroasei, tumorile se extind
rapid în ţesuturile adiacente ( trahee, bronşii, aortă) (fig.54). Adenopatiile sunt localizate î n
regiunea cervicală, mediastin sau abdomen superior.

194
I

Fig.54 Neoplasm esofagian - CT: aprecierea extensiei.


Cancer gastric
Aspectul este diferit în funcţie de stadiul de dezvoltare.
Cancerul gastric la debut, î n stadiul TI , este depistat doar prin leziunile de mucoasă, f ără
afectarea peristaltismului şi a supleţei parietale. Nu are
Afectare ganglionară sau metastaze la distan ţă.
Este clasificat în trei tipuri:
- tip I: proeminent ( peste 0,5 cm);
- tip II: superficial, cu variantele II a: elevat; II b: plat şi II c: depresionat;
- tip III: ulcerat.
Diagnostic:
- endoscopia
- examen baritat în dublu contrast: leziuni polipoide (tip I ) ulcerate (tip III) sau leziune cu
contur neregulat, ce distorsionează pliurile mucoase (tip II).
Cancerul gastric avansat, care a depăşit muscularis propria, este evidenţ iat ca o masă cu
contur neregulat şi care asociază fenomene de rigiditate parietală. Se prezintă î n cele trei
forme macroscopice:
- vegetant: imagine lacunară cu contur imprecis, întreruperea continuităţii parietale,
semiton (fig.55);

:1 195
I

- infiltrant: rigiditate segmentară, absenţa peristaltismului, pliuri gastrice îngroşate sau


şterse; stenoze; infiltrarea difuză a stomacului (linita plastica) (fig.56);

Fig.56 Linita plastică - examen baritat.

- ulcerant, forma cea mai frecventă; evidenţiat ca nişă “în menise”, cu contur rectiliniu,
în limitele peretelui, dig periulceros cu umerii egali, pliuri infiltrate, neregulate (fig.57). — !

'
'

- ţ

Fig.57 Nişa gastrică malignă - examen baritat.

Stadializarea:
- extensia tumorală: examen baritat, ecografia, CT;
- adenopatii: ecografie, CT;
- metastaze: ficat, epiploon, ovar, plămân, glande suprarenale (ecografie, CT).
Alte leziuni maligne gastrice:
- limfomul gastric este în 95% din cazuri nonHodgkin, stomacul fiind segmentul digestiv
cel mai frecvent implicat. Aspectele sugestive sunt: infiltraţia întinsă, circumferenţială, cu

196
pliuri îngroşate cerebriform şi îngroşare parietală importantă; îngroşare importantă a pliurilor,
cu numeroase imagini lacunare şi ulcerate.
- carcinoidul gastric se prezintă sub două aspecte: 1. leziune nodulară ulcerată intramurală,
cu diametru de câţiva centimetri, bine delimitată; 2. leziuni polipoide multiple.
- sarcom: leiomiosarcom, Kaposi, tumori stromale gastrointestinale. Sunt dificil de
diferenţiat de alte mase ulcerate.
- metastazele parietale gastrice sunt hematogene. Aspectul cel mai caracteristic este de
leziune nodulară submucoasă ulcerată (imagine „în ţintă”). Leziuni stenozante antrale sunt
determinate, mai frecvent, de cancerul de sân metastatic.

Tumori maligne intestinale


Sunt rare, reprezentate mai ales de carcinoid, limfom şi adenocarcinom.
Tumorile carcinoide sunt localizate de elecţie î n ileonul distal şi regiunea apendiculară.
Aspecte radiologice:
- lacună unică sau multiplă, ovalară;
-
stenoze etajate ( prin leziuni vasculare produse de eliberarea de serotonină);
-
reac ţie retractilă mezenterică, eviden ţiată la examenele baritate şi CT (fig.58).

Fig.58 Carcinoid intestinal - tranzit intestinal.

Afectarea intestinal ă î n limfom poate fi primitivă (a doua localizare, ca frecvenţă, după


stomac) sau în cursul evoluţ iei unui limfom ganglionar. Examenele secţionale (ecografie,
CT ) evaluează cel mai bine extensia.
Aspecte radiologice:
- leziuni unice sau multifocale;
- mase voluminoase intestino- mezenterice;
- îngroşare parietală importantă, dar care lasă un lumen permeabil;
- mase necrozate si cavităţi anfractuoase.
9 9

Adenocarcinomul este localizat mai frecvent la nivel jejunal. Macroscopic, prezintă


aspectele clasice:
- stenoză circumferenţială, scurtă, cu contur neregulat şi limite abrupte faţă de zonele
adiacente în cotor de măr” (fig.59);
5 55

197
I

Fig.59 Adenocarcinom jejunal - tranzit intestinal.

- leziune vegetantă şi ulcerată;


- lacună cu contur imprecis, polilobat.
Extensia: - adenopatii mezenterice
- metastaze hepatice, pulmonare.

Cancer de colon

Este cea mai frecventă localizare neoplazic ă, reprezentând 15% din cancere.
Factorii de risc sunt reprezentaţi de:
- antecedente familiale de tumori intestinale benigne sau maligne;
- antecedente personale de tumori intestinale benigne sau maligne;
- antecedente de cancer de sân, ovar, endometru;
- polipoza rectocolică familială;
- rectocolita ulcerohemoragică după 10 ani de evoluţie.
Histopatologic, peste 90% sunt adenocarcinoame.
Aspectele macroscopice sunt:
- stenozant, este varianta cea mai frecvent ă ; leziuni vegentante ce se dezvoltă

circumferenţial; stenoză de 4-5 cm, cu contur neregulat (aspect de „cotor de măr ), trecere
bruscă spre zonele supra- şi subiacente („pantalon de golf ’) (fig.60);
- infiltrant: stenoză lungă, cu contur regulat, cu trecere relativ lentă spre zonele adiacente;
este localizat mai ales la nivelul colonului descendent ( fig.61);
- polipoid: imagine lacunară sesilă, contur neregulat; localizat mai frecvent pe colonul
ascendent şi cec (fig.62);

198
i


Fig.60 Cancer recto-sigmoidian clismă bantată.
3

Fig.61 Cancer colic forma in filtrantă — clismă bantată.

Fig.62 Cancer de colon forma polipoidă - clismă baritată.

199
% *
i

- ulcerant, cel mai rar; ulceraţii în menise.


Complica ţii:
-ocluzia;
-perfora ţia, cu peritonită localizată, abces subfrenic sau peritonită stercorală;
-invaginaţia ileo-colică sau colo-colică;
-hemoragia;
-ischemia colică în amonte.
Stadializare:
-extensia tumorală este apreciată prin examen baritat, ecografie abdominală, CT, ecografie
endoluminală (rect) şi IRM (rect) (fig.63);
ir

! O

*« - tHţ.
.
f i tuf >: OF Prti> rot '«

Fig.63 Cancer de cec: aprecierea extensiei prin CT.

- adenopatiile sunt eviden, pulmonare


ţ iate prin examen ecografic, CT IRM; ,

- metastazele (hepatice , ovariene peritoneale ) sunt depistate radiologie,


,
ecografic sau prin examen CT.

F. PATOLOGIE TRAUMATICĂ

Corpi stră ini


Scopul examinării imagistice:
-
depistarea corpilor stră ini radioopaci/ radiotransparenţ i;
-
localizarea ( în axul aerian/ digestiv; intra/ extradigestiv);
-
caracterizarea lor ( contur neted/neregulat, rotunjit/ ascu ţit, dimensiuni) î n vederea
stabilirii opţiunii terapeutice (extragere endoscopică/ chirurgical ă/ monitorizarea progresiei
prin tractul digestiv);
- eviden ţierea semnelor de perforaţie (pneumomediastin, lărgirea spaţiului prevertebral,
reac ţie pleurală, pneumoperitoneu. lichid peritoneal, colec ţ ii peritoneale).

200
1

Metode de examinare:
- radiografia simplă (toracică, abdominală): depistarea corpilor străini radioopaci (fig.64),
eviden ţ ierea semnelor de perforaţie ;

Fig 64 Corp străin metalic: diagnostic şi monitorizare prin radiografie toracică (a ) şi abdominală (b).

j -explorarea cu substan ţă de contrast hidrosolubil ă: eviden ţ ierea corpilor str ă ini


radiotransparen ţi (imagine lacunară, contur neregulat) şi a complicaţiilor tip fistulă sau
perforaţie;
-CT: în prezen ţ a complicaţiilor, pentru localizare şi evaluarea semnelor de perforaţie sau
de abces.

Leziuni posttraumatice ale tubului digestiv


- mai frecvent intestinale, dar orice parte a tubului digestiv poate fi afectată î n traumatisme
abdominale deschise sau î nchise.
Tipuri de leziuni posttraumatice :
- hematom intramural
- hematom mezenteric
- perforaţie.
Metode de explorare imagistică:
- radiografia abdominală simplă: pneumoperitoneu, retropneumoperitoneu;
- ecografia abdominală: lichid în cavitatea peritoneală, îngroşarea peretelui intestinal;
- CT: standardul de examinare ; evidenţiază gazul intra- sau retroperitoneal, lichidul
peritoneal, discontinuitatea peretelui digestiv, hematomul parietal sau mezenteric (colecţie
I
I hiperdensă spontan) (fig.65 ).

'7

SS 201
i

Fig.65 Hematom mezenteric - CT.

G. EXrLORAREAIMAGISTICĂ A ABDOMENULUI ACUT I

Abdomenul acut este un sindrom clinic, ce reuneşte o serie de simptome instalate acut şi
care necesită tratament medical sau chirurgical de urgenţă. Cele mai frecvente cauze digestive
sunt apendicita acută, colecistita acută, ocluzia intestinală, ulcerul perforat, pancreatita acută.
Explorarea imagistică a abdomenului acut include radiografia abdominal ă simplă,
ecografia abdominală şi CT.
Elementele evaluate:
- prezenţa gazului extradigestiv (pneumoperitoneu, retropenumoperitoneu) (fig.66);
i

#•

Fig.66 Pneumoperitoneu - radiografie abdominală simplă.

- distensia tractului digestiv şi prezenţa nivelelor hidro-aerice;


- prezenţa lichidului liber peritoneal
-lichid liber sau închistat;
-distribuţia/ cantitatea: ecografia poate detecta 10 ml lichid
-aspectul: anecogen sau hipoecogen (hemoragie, infecţie, fibrină), noduli
de carcinomatoză;

202
-colecţii: abces, biloma, hematom;
- aspectul colecistului: îngroşare parietală, modificarea ecogenităţii conţinutului, lichid
pericolecistic;
- formaţiuni expansive abdominale;
- calcificări şi corpi străini: calculi renali, calcificări vasculare; corpi străini radioopaci
( trebuie evaluate semnele de perfora ţ ie sau prezenţa unui abces asociat).
Ocluzia intestinală
Cauze: aderenţe, hernii ştrangulate, tumori, invagina ţie, volvulus, parazi ţi, corpi străini .
Exploră rile imagistice trebuie să răspundă la următoarele întrebări :
1. este o ocluzie?
Diagnosticul radiologie se bazează pe evidenţierea nivelelor hidro-aerice, cu diametrul mai
mare de 2,5 cm.
2. este mecanică sau funcţională?
9

Obstrucţia completă a intestinului subţire determină dilatarea anselor şi acumularea de gaz


şi fluid proximal de obstruc ţie, cu reducerea calibrului intestinal distal de obstruc ţ ie.
Radiografia abdominală simplă şi examenul CT evidenţiază distensie globală a tractului
digestiv în ileus şi disparitate de calibru în ocluzia mecanică, iar examenul ecografic arată
hiperperistaltism în ocluzii mecanice şi anse aperistaltice în ileus.
3. care este sediul si cauza?
9

Ocluzia intestinului subţire:


- anse intestinale dilatate (radiografie, ecografie, CT) (fig.67 )

Fig.67 Ocluzie intestinală: anse dilatate - ecografie abdominală.

- nivele hidro-aerice cu axul mare orizontal, dispuse medio-abdominal pe un ax oblic


din hipocondrul stâng spre fosa iliacă dreaptă ( în scară sau tuburi de orgă) (radiografie )
( fig . 68 );
OJ
'

203
1
1L

Fig.68 Ocluzia intestinului subţire - radiografie abdominală simplă.

- peristaltism crescut (ecografie).


Ocluzia colică
- dilatarea cadrului colic de la cec pâ n ă la nivelul obstrucţiei (radiogr
afie, CT);
);
- nivele hidro-aerice cu axul mare vertical dispuse periferic (radiografie
volvulus
- ansă voluminoasă, f ără haustraţii, din pelvis până în abdomenul superior (
sigmoid) (fig.69);

Fig.69 Volvulus de sigmoid


, cu dilatarea
- ansă dilatată în abdomenul mijlociu sau superior, cu nivel hidro-aeric unic
anselor ileale (volvulus de cec); J

204
4. există semne de strangulare?
Ş trangularea este o urgenţă chirurgicală prin ischemia asociată.
Diagnostic imagistic:
- ecografic: ansă dilatată, akinetică, cu perete îngroşat;
- CT: efilarea importantă, netedă, a ansei la nivelul obstrucţiei; edem mezenteric cu
înglobarea vaselor; dilatarea difuză a vaselor mezenterice; traiect vascular anormal; îngroşarea
peretelui intestinal (peste 5 mm); ascită; tromboză mezenterică.
5. necesită intervenţie chirurgicală sau tratament conservator?
9 W'

Diferen ţierea între ocluzia completă şi cea incompletă se poate face prin monitorizare imag-
istică: radiografii abdominale repetate sau tranzit intestinal cu substanţe hidrosolubile (dacă
substanţa de contrast se regăseşte î n colon la 6 ore este ocluzie incompletă).

Apendicita acută este cea mai frecventă cauză de abdomen acut. Apare ca urmare a
obstrucţ iei lumenului apendicular, cu dilatarea lumenului secundar secre ţiei mucoase,
creşterea presiunii intraluminale, afectarea drenajului venos şi exacerbarea florei bacteriene.
Diagnostic imagistic:
1 . Radiografia abdominală simplă: poate evidenţ ia o opacitate de intensitate calcară pe
topografia apendicelui (apendicolit) sau masă de ţesut moale în fosa iliacă dreaptă (abces);
2. Ecografia: apendice (segment digestiv ce se termină orb, localizat î n fosa iliacă dreaptă)
cu diametru mai mare de 6 mm şi cu edem parietal; colecţii periapendiculare sau lichid
peritoneal;
3. CT: evidenţiază abcesul periapendicular.

Ischemia mezenterică este secundară obstrucţiei arteriale sau venoase, prin embolie sau
tromboză.
Diagnosticul este dificil, tabloul clinic variind de la abdomen acut la simptome vagi.
Aspecte imagistice:
1 . Radiografia abdominală simplă nu arată decât semne nespecifice: ileus, distensia
accentuată a unor anse intestinale, eventual î ngroşare parietală;
2. Ecografia: evidenţiază îngroşarea parietală; Doppler: evaluează fluxul la nivelul arterei
sau venei mezenterice superioare;
3. CT: eviden ţiază anomaliile parietale intestinale şi evaluează permeabilitatea vaselor
mezenterice; în infarctele intestinale poate evidenţia pneumatoza parietală sau aeroportia
asociată.

n 205
I

H. EXPLORAREA IMAGISTICĂ A TUBULUI DIGESTIV OPERAT


Obiective:
- postoperator precoce: reluarea alimentaţiei; diagnosticul complicaţiilor (fistulă, abces)
- postoperator tardiv: diagnosticul complicaţiilor (stenoze, ocluzie), depistarea recuren ţei.

Metode de explorare:
- radiografii simple: toracică, abdominală pe gol
- examen cu substanţă de contrast hidrosolubilă: precoce postoperator, fistulă, dehiscenţă
anastomotică;
j
- examen baritatf stenoze benigne, recidivă tumorală;
- ecografie abdominală: lichid peritoneal;
- CT: abces, fistulă, recidivă tumorală.
Esofag operat
Tehnici chirurgicale:
1 . chirurgia refluxului gastro-esofagian şi a herniei hiatale (fundoplicatură);
2 . esofagectomii intinse:
- inferioare, cu anastomoză eso-gastrică înaltă, mediastinală;
- superioare, cu anastomoză eso-gastrică cervicală;
- totale, cu esofagoplastie (tub gastric, colon, ileo-colon);
3. intervenţii limitate:
9

rezectia diverticulilor, miotomii esofagiene, ablatia tumorilor extramucoase.


9
y W ' 9

Complicaţii:
- fistulă anastomotică (examen cu contrast hidrosolubil);
- stenoze benigne (examen baritat)
- recidivă tumorală ( examen baritat, CT, IRM).

Stomac operat
Tehnici chirurgicale :
1 . intervenţii conservatoare:
vagotomie totală, selectivă;
gastroenteroanastomoză cu ansă jejunal ă;
2 . rezecţ ii gastrice:
parţiale, subtotale (rezecţia a 2/3 distale cu refacerea continuităţii prin anastomoză gastro-
duodenală sau gastro-jejunală) şi totale, cu anastomoză eso-jejunal ă (fig.70).

206
Fig.70 Rezecţie gastrică totală cu anastomoză eso-jejunală.

Complicaţii
A. precoce
- fistule şi dezuniri anastomotice: colecţii adiacente anastomozei, peritonită; radiografia
abdominală: majorarea pneumoperitoneului postoperator, nivel hidro-aeric subfrenic; examen
cu contrast hidrosolubil: traiect de fistulă sau extravazarea substanţei de contrast;
- ocluzii: nivele hidro-aerice (radiografie abdominală simplă).
B . Complicaţ ii tardive
Sindroame funcţ ionale
- reflux gastro-esofagian: post gastrectomie polară superioară;
- sindrom de ansă aferent ă: stază baritată î n ansa aferentă;
- sindrom de ansă eferentă (dumping syndrome): evacuare precipitată ş i distensia
accentuată a eferentei;

Sindroame organo-funcţionale
- gastrita bontului;
- jej unita;

Afecţiuni organice
- invaginaţ ia acută sau cronică a ansei aferente/eferente;
- prolapsul mucoasei gastrice;
- ulcer peptic, localizat la nivelul anastomozei sau pe ansa eferentă (primii 5 cm);
- cancer : recidivă tumorală sau primitiv.

:&
r 207
Capitolul 8.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC
AL AFECŢIUNILOR FICATULUI
5

METODE DE EXPLORARE

bolilor hepatice şi
1 .Radiografia standard: oferă pu ţine informa ţii pentru diagnosticul
relevă :
.
- calcificări patologice (chist hidatic hepatic, hematom tbc );
- hepatomegalia;
- suspiciune abces (prezenţa de gaz intralezional);
- aerobilia (spontană sau post anastomoză bilio digestivă)

tic al ficatului:
2 .Ultrasonografia . este metoda de prim ă inten ţ ie î n studiul imagis
'

, contururilor, impedanţei
Mod B: oferă cele mai multe date asupra dimensiunilor, structurii
acustice.
Mod Doppler: poate realiza:
- studiul hipertensiunii portale;
- caracterizarea vaselor tumorale;
- control post-terapeutic pentru :
- shunt porto-sistemic chirurgical;
- chemo - embolizarea tumorilor maligne;
- TIPSS (TransJugular Porto - Systemic Shunt );
Indicaţii:
5

- suferinţe hepatice difuze (steatoză hepatică, ciroză hepatică);


- sindromul hepatomegalic;
e, maligne,
- depistarea şi evaluarea forma ţiunilor hepatice î nlocuitoare de spaţiu (benign
primare sau secundare, afecţ iuni chistice. abces hepatic );
;
- dirijarea puncţiei sau a manevrelor de drenaj sau alcoolizare cu scop terapeutic
- evaluarea eficienţei interven ţiilor chirurgicale hepatice;
- diagnosticul rejetului de transplant hepatic.
din explorarea
3 .Computer tomografia : are aproximativ aceleaşi indicaţii ca şi cele
ecografică. Examinarea se realizează nativ, cu substan ţă de contrast,
dinamic staţionar sau

208
a
incremental. î n traumatismele recente, examinarea computer tomografică este preferată dacă
se suspicionează o hemoragie abdominală. Apariţia CT spirale a îmbunătăţit mult detecţia
metastazelor hepatice, a hepatoamelor, iar posibilitatea de reconstrucţie tridimensională a
determinat o mai bună investigare a hilului hepatic.

4 .Imagistica cu Rezonan ţă Magnetică (IRM ): oferă date similare explorării CT î n


patologia hepatic ă. Posibilitatea utiliză rii sec ţ iunilor î n mai multe planuri faciliteaz ă
identificarea şi caracterizarea leziunilor hepatice de mici dimensiuni. Explorarea IRM poate
oferi informa ţii despre:
- aspectul morfologic (formă, contur, structură, dimensiune, modificări de vecinătate );
- aprecierea componentelor lezionale (apă, grăsime, sânge, fier, cupru, proteine);
- comportarea la administrarea contrastului paramagnetic extracelular (precoce/ tardiv);
- funcţia celulară: utilizarea de contrast specific hepatocitar (Gd - BOPTA) şi pentru
celulele Kupfer (SPIO - small particles iron oxide);

5. Arteriografia:
Opacifierea cu substanţă de contrast a circulaţiei arteriale hepatice se realizează prin tehnica
Seldinger, de regulă transfemurală, cu injectarea contrastului î n trunchiul celiac (cateterism
selectiv ) sau în artera hepatică comună ( cateterism superselectiv). Angiografia este indicată
în următoarele situaţ* ii:
- înainte de rezecţia chirurgicală a tumorii primitive hepatice.
- embolizarea metastazelor sau a tumorilor primitive hepatice.
- î nainte de transplantul hepatic.

6. Portografia :
Opacifierea cu substanţă de contrast a circula ţiei venoase portale se realizează prin abord
transjugular.
Indicaţii:
9

- evidenţierea varicelor eso-gastrice;


- tratamentul hipertensiunii portale complicate cu hemoragie digestivă superioară (HDS)
prin metode de radiologie intervenţională:
- embolizarea varicelor;
- sunt portosistemic trans-jugular(TIPSS).

209
I
1
NOŢIUNI DE ANATOMIE
9

în funcţie de subdiviziunile venei porte şi a arterei hepatice care asigură vascularizaţia,


precum şi de teritoriile de drenaj ale duetelor biliare hepatice drept şi stâ ng, ficatul este
împă rţit î n lobi: lobul drept, lobul stâng - separaţi printr- un plan ce trece prin patul veziculei
biliare şi se extinde posterior până la vena cavă inferioară - şi lobul caudat. Intre patul
A

vezicular şi fisura ligamentului venos se delimitează lobul pă trat , care este separat de lobul
caudat situat posterior prin fisura transversală.
Vascularizaţ ia hepatică provine din două surse: portală, care furnizează 80% şi arterială
ce contribuie cu 20%. Drenajul venos se realizează prin 3 vene hepatice în vena cavă inferioară.
Vena portă se formează prin confluenţa venei mezenterice superioare cu vena splenică în
fa ţa venei cave inferioare şi îndără tul istmului pancreatic; urmează apoi un traseu posterior
de prima porţ iune a duodenului prin marginea liberă a micului epiploon participând la
formarea pediculului hepatic şi după un traiect de 7-11 cm ajunge în hilul hepatic fiind
situată posterior de duetul biliar comun şi la dreapta arterei hepatice. Vena cavă inferioară se
găseşte posterior de vena portă fiind separate prin hiatusul lui Winslow.
Artera hepatică comună are originea din trunchiul celiac, dă artera gastro-duodenală şi se
continuă ca artera hepatică proprie care intră în ligamentul gastro-duodenal medial de duetul I
hepatic comun şi anterior de vena portă. Artera hepatică se divide î n ramurile drept şi stâng
la distanţă de hilul hepatic. Există situaţii în care artera hepatică dreaptă are originea din
artera mezenterică superioară. Mai rar artera hepatică stâ ngă provine din artera gastrică
stângă.
Drenajul venos hepatic este asigurat de cele trei vene hepatice, care sunt scurte şi largi.
Vena hepatică medie se uneşte obişnuit cu vena hepatică stângă î nainte de a intra în vena
cavă inferioară. Inafară de acestea mai există o serie de vene mici care drenează direct î n
A

vena cavă (acestea drenează lobul caudat).


Cele trei vene hepatice î mpart ficatul în patru segmente, fiecare din acestea fiind
sub împărţit î n alte două. Astfel, ficatul este î mpărţ it în opt segmente: patru corespund lobului
drept (segmentele V-VIII), trei lobului stâng (II-IV), segmentul I fiind lobul caudat. Segmentul
IV este lobul pătrat . Segmentele se numără în sens antiorar de la I la VIII.
Fiecare segment este vascularizat de ramul portal corespunzător şi drenat de un duet
biliar segmentai formâ nd cea mai mic ă unitate anatomic ă ce se preteaz ă la rezec ţ ie
chirurgicală. î ndepărtarea segmentelor II-IV este descrisă ca hepatectomie stâ ngă, iar cea
segmentelor V- VIII , hepatectomie dreapt ă . Rezec ţ ia segmentului IV ad ă ugată la o
hepatectomie dreaptă este denumită hepatectomie dreaptă lărgită.
Sa

210
NOŢIUNI DE PATOLOGIE
9

Hepatopatii difuze
1. Steatoza hepatică
Defini ţie: î ncă rcarea cu gr ăsime a hepatocitelor.
- cauze - obezitate, Cushing, diabet, alcool, chimioterapie.
- asociază frecvent hepatomegalia.
- forme - difuză sau localizată.
US .
- hiperecogenitatea parenchimului hepatic, care poate fi difuză sau focală, apreciată prin
comparare cu ecourile parenchimului renal adiacent
- pseudo dilataţii vasculare de tip venos hepatic.
CT :
- scăderea densităţii; vasele apar hiperdense comparativ cu parenchimul; postcontrast
diferenţele de densitate între parenchimul normal şi cel steatozic rămân constante (fig. 1).
- uneori canalele biliare dilatate nu sunt vizibile datorită scăderii densităţ ii parenchimului.
IRM:
- arii de hipersemnal în TI
- în T2 nu se constată modificări de semnal.
Diagnostic diferenţ ial - amiloidoza. glicogenoze.

211
I

2. Hepatite virale
Acută: la majoritatea pacienţilor aspectul ecografic al ficatului este normal.
Atunci când apar, modificările ecografice constau în:
- hepatomegalie
- creşterea sau scăderea globală a ecogenităţii parenchimului hepatic
- splenomegalie moderată
- microadenopatii în hilul hepatic
- dilatarea temporară a calibrului sistemului portal
- îngroşarea, adesea peste 10 mm a pereţilor veziculei biliare.
CT:
- în formele edematoase, aspect hipodens al parenchimului hepatic;
- în formele fulminante, cu necroză extensivă, parenchimul hepatic apare hipodens
difuz, neiodofil.

Cronic ă : nu reprezintă un diagnostic ecografic, deoarece modificările î ntâlnite sunt


nespecifice:
- hepatomegalie, îndeosebi prin hipertrofia lobului stâng
- structură neomoaenă a ficatului, cu caracter micronodular
W 7

- dilatare moderată a sistemului venos port


- splenomegalie în grade variabile

3. Hemocromatoza
Definiţie - acumulare de fier în - hepatocite, pancreas, miocard.
Forme:
- idiopatică - creşterea inexplicabilă a absorbţiei intestinale a fierului.
- secundară - talasemie, atransferinemie congenitală.
US:
- ecogenicitatea ficatului este normală

CT :
- creşterea densităţii spontane hepatice la 100-140 UH (fig.2);
- vasele intrahepatice apar hipodense;
- semne de hipertensiune portală şi ciroză;
IRM . - metoda imagistică preferată:
- semnal de intensitate scăzută a parenchimului hepatic în secvenţa TI ;
- hiposemnal accentuat a parenchimului hepatic în secvenţa T2.
Diagnostic diferenţial : glicogenoze, aspect posthemodializă.

212
Fig. 2: Hemocromatoză hepatică - aspect CT

4 . Ciroza hepatică
Afecţiune cronică caracterizată prin distrugerea difuză a parenchimului hepatic urmată
de regenerare nodulară focală. Procesul de regenerare este însoţit de apariţia fibrozei. Fibroza
sinusoidelor venei porte conduce la o redistribuire a fluxului sanguin în ficat şi abdomen, iar
creşterea rezistenţei intrahepatice conduce la hipertensiune portală, splenomegalie, circulaţie
colaterală şi ascită.
US:
- modificări ale dimensiunilor hepatice: hepatomegalie, ficat mic sau atrofie hepatică;
- structură neomogenă, micronodulară
- semne de hipertensiune portală:
- vena portă peste 14 mm;
- vena splenică şi mezenterică dilatate peste 10 mm;
- repermeabilizare totală a ligamentului rotund;
- splenomegalie;
- dilatări ale sistemului vascular port: în hilul splinei, perisplenic sau pericolecistic;
- ascită .
CT\
- raportul diametrelor lob caudat / lob drept > 0,65 = ciroză (normal = 0,37);
- segmentul lateral al lobului stâng creşte, cel medial scade;
- conturul ficatului este neregulat, lobulat;
- pediculul hepatic este comprimat de segmentul lateral al lobului stâng (segmentul III);
- structurile portale sunt dificil de vizualizat;

213
- postcontrast: aspect neomogen al ficatului;
- densitate scăzută datorată zonelor de steatoză;
- nodulii de regenerare au aceeaşi densitate cu parenchimul la examenul nativ şi îşi cresc
densitatea postcontrast;
- ascită, splenomegalie, circulaţie colaterală, varice.(Fig. 3a,b,c)
IRM: cea mai sensibilă metodă pentru caracterizarea nodulilor din ficatul cirotic:
- nodulii de regenerare siderotici au dimensiuni mai mici de 10 mm şi au hiposemnal
accentuat în T2
- nodulii de regenerare cu con ţ inut lipomatos au hipersemnal în TI
- nodul în hipersemnal T 2 într-un ficat cirotic semnifică degenerare malignă
- fibroza hepatică este reprezentată de benzi în hiposemnal TI şi hipersemnal T2.

Fig. 3.a . .Ciroză hepatică: examinare ecografică mod B


Fig. 3. b. :Ciroză hepatică. Examinare DOPPLER

214
Fig. 3.c.:Ciroză hepatică. Aspect CT

Hepatopatii circumscrise (formaţiuni expansive hepatice)

Tumori benigne hepatice


1. Hemangiom
Histopatologie: este o tumoră formată din numeroase canale vasculare tapetate de un
singur rând de celule endoteliale, care au ca suport stroma fibroasă sub ţire şi sunt separate
prin septuri fibroase fine.
Obişnuit este unică, umplută cu sânge şi are dimensiuni variabile de la câţiva mm la 20
cm. Pot fi multiple î n 50% din cazuri. Con ţin zone de necroză, fibroză şi degenerescen ţă
chistică.
Forme : cavernos şi capilar
Incidenţă şi prezentare clinică:
- cea mai frecventă tumoră benignă hepatică .
- raport femei / bărbaţi = 5/ 1 .
- 85% asimptomatice.
- la dimensiuni mari. pacientul poate prezenta hepatomegalie, durere, vărsături, dis
comfort abdominal.
- pot creşte semnificativ în cursul sarcinii.
- complicaţii : ruptură, hemoragie, tromboză
US: tumoră solidă, hiperecogenă , omogenă, când are dimensiuni mici.Hemangioamele de
mari dimensiuni sunt heterogene ( Fig.4a,b):

215
Fig.4.a: Hemangiom hepatic. Examinare ecografică modB

Fig.4.b.: Hemangiom hepatic. Examinare DOPPLER

CT .
- fără contrast:

- leziune hipodensă, contururi nete, densitate tisulară uniformă.


- prezenţa zonelor hiperdense (eventual calcifică ri) indică involu ţie tisulară sau
complicaţii hemoragice.
- cu contrast i. v :
- examen precoce - î ncărcare intensă rotundă sau î n centură la periferia leziunii .
- examen tardiv - progresie concentrică a contrastului ; izodensitate in 3-30 minute
post contrast.

216
- cinetica umplerii cu contrast este explicată prin mixajul lent î ntre contrast şi sângele
spa ţ iilor cavernoase. (Fig. 5a,b,c)

Fig.5 a,b,c: Hemangiom hepatic - Cinetica umplerii cu contrast a hemangiomului la examinarea CT

IRM . - acurateţe diagnostică în 95% din cazuri


- hipo/ izosemnal î n secvenţa TI
- semnal de intensitate mare a leziunii în secvenţa T29

- postcontrast are comportare similară cu cea din explorarea CT.


Angiograjie: lacuri vasculare cu aspect de “copac inmugurit \ (Fig . 6)

217
Fig.6: Hemangiom hepatic - aspect arteriografic

2. Adenom
Histopatologie: tumoră formată din cordoane de hepatocite normale, dar f ără arhitectura
lobulară, f ără canalicule biliare, ramuri ale venei porte şi ale arterei hepatice şi absenţa
celulelor Kupffer.
Leziune unică (80%), bine delimitată cu capsulă proprie. Prezintă vase subcapsulare
,

mari, deci este o leziune hipervascularizată.


Incidenţă şi prezentare clinică:
- tumoră primitivă benignă rară
- apare mai ales la femeile tinere în corelaţie cu utilizarea anticoncepţionalelor orale
- poate apare la bărbaţii ce urmează tratamente cu androgeni.
- asociată la bolnavii cu diabet şi cu tezaurismoze (acumulări de glicogen )
- se prezintă clinic cu durere şi hepatomegalie
- complica ţ ii: hemoragia
US : tumoră solidă unică sau multiplă, ecogenă sau hipoecogenă .
CT:
- f ără contrast: - leziune bine delimitată, hipodensă (eventual izodensă)
- zonele de hemoragie intratumorală sunt hiperdense
- cu contrast: enhancement intens şi omogen cu excepţia ariilor de necroză şi hemoragie
(Fig.7)

218
Fig.7: Adenom hepatic - aspect CT

IRM : - hipersemnal î n TI datorită grăsimii sau hemoragiei


- hipersemnal T2 datorită necrozei sau hemoragiei
3. Hiperplazia nodulară focală
Histopatologie: proces hiperplazic tumor-like, î n care toate componentele structurale
hepatice normale sunt prezente, dar anormal organizate. Macroscopic este o leziune unică
(95%), f ără capsulă, localizată subcapsular, cu septuri ş i cicatrice fibroasă centrală.
Incidenţă şi prezentare clinică:
- apare mai ales la femei (80-95%) în decadele 3-5.
- asociată cu folosirea anticoncepţionalelor orale; acestea insa doar produc creşterea HNF
şi nu induc formarea leziunii .
Clinic: 90% din cazuri asimptomatice
US : leziunea este dificil de evidenţiat, deoarece ecogenicitatea este similară cu a parenchimului
hepatic.(Fig.8a, b)

219
Fig.8.a.: Hipeiplazie nodulară focală. Examinare DOPPLER

Fig.8.b.: Hiperplazie nodulară focală. Aspect arteriografic

r. CT:
- f ără contrast: zonă hipodensă, rar izodensă, bine delimitată.
- cu contrast: - enhancement intens, omogen şi de scurtă durată; în 50% din cazuri
apare o zonă hipodensă centrală, stelată, corespunzătoare pediculului vascular al
leziunii.(Fig. 8c )
IRM:
- izo/'hiposemnal în TI
- discret hipersemnal î n T2
- cicatricea centrală prezintă hiposemnal î n TI şi hipersemnal î n T2

220
*
Fig.S.c.: Hiperplazie nodulară focală. Aspect CT

4 . Hiperplazia nodulară de regenerare


Sinonime : transformare nodulară, nodularitate non cirotică.
Entitate benignă asociată sindroamelormieloproliferative, sindroamelorlimfoproliferative
(limfoame Hodgkin şi non Hodgkin, leucemie limfatică cronică), bolilor vasculare cronice
(artrita reumatoidă), colagenozelor. Asociază hipertensiunea portală î n 50% din cazuri.
Macroscopic prezintă noduli multipli confluen ţi pe suprafaţa externă a ficatului .
Microscopic prezintă hiperplazie a hepatocitelor, dar proliferarea nodulară nu este însoţită
de reacţie fibroasă
9

CT : - multipli noduli hipodenş i nativ şi care îşi cresc semnificativ densitatea postcontrast.
Diagnosticul diferenţial se face cu ciroza.

5. Tumori lipomatoase - lipom, angiomiolipom, mielolipom .


Ai Macroscopic sunt leziuni unice, rotunde, bine delimitate, care apar pe un ficat noncirotic.
Sunt asimptomatice. Complicaţ ia frecventă este hemoragia.
US: - forma ţ iuni hiperecogene, bine delimitate
CT : - densităţi de grăsime
5 '

d J 221
6. Tumori benigne rare
Limfangiom - leziune formată din canale limfatice care comprimă parenchimul hepatic.
Poate fi unic sau multiplu şi apare asociat sindroamelor sistemice cu afectare splenică,
scheletică, a ţesuturilor moi, pulmon, creer.
Leiomiom - tumoră extrem de rară, î ntâlnită la copii sau adulţii HIV +. Masa hipodensă cu
caracteristici CT similare hemangiomului sau abcesului.
Fibrom - localizat pe suprafaţa ficatului; conţine colagen.

Boli chistice hepatice

1. Chistul esen ţial


i

Leziune congenitală, unică, uniloculară, cu perete extrem de subţire (1 mm) tapetat de


epiteliu cuboidal (canal biliar). Apare mai ales la femei (femei / bărbaţi = 5/1).
Leziunile mici sunt asimptomatice. Leziunile de mari dimensiuni dau distensie abdomi -
nală, vărsă turi, icter, dar funcţia hepatică rămâne normal ă.
Complicaţii: - hemoragie, ruptură, torsionare.
US : nodul transsonic, cu contururi regulate, f ă r ă perete propriu, cu î ntă rire de ecou
posterioară.(Fig.9a)

Fig.9.a .: Chist esenţial hepatic. Examinare ecografică mod B

222
CT .
- masă intrahepatică bine delimitată cu densitate similară apei (Fig.9b)
- perete foarte subţire
- limita netă de demarcaţie cu parenchimul hepatic
- nu prezintă septuri interne
- absenţa totală a iodofiliei

Fig.9.b.: Chist esenţial hepatic. Aspect CT

IRM :
- este mai sensibilă decât CT în caracterizarea chisturilor hepatice de mici dimensiuni s
au a celor cu conţinut modificat
#-
- hiposemnal TI şi hipersemnal T2.

2. Boala polichistică hepatică


Leziunile sunt congenitale. 70% din cazuri asociază chisturi renale. Frecvent este asociată
cu fibroză hepatică.
Caracteristicile imagistice sunt similare chistului solitar (Fig. 10a,b).
Diagnostic diferenţ ial: - cu chisturile de origine biliară - concomitenţă în acelaş i plan de
secţiune a imaginilor hipodense tubulare de căi biliare dilatate şi acumularea de contrast
biliar. Icterul nu este obligatoriu, iar decalibrarea CB este bruscă.

223
i

Fig. lO.a.: Boala polichistică hepatică. Examinare ecografică mod B

Fig. lO.b.: Boala polichistică hepatică. Aspect CT

3. Chistul sechelar
Leziune cu caractere de chist esen ţial, formă variabilă.
Poate să apară la bolnavii după :
- traumatisme hepatice
- puncţie biopsie hepatică
- intervenţie chirurgicală hepatică

4. Chistul hidatic
sau
Apare prin dezvoltarea intrahepatică a larvei de Taenia Echinococcus Granulosus
Alveolaris.
224
Echinococcus granulosus
Zonele endemice sunt Rusia si Australia.
Leziunile sunt de mari dimensiuni si s
au trei membrane :
- membrana germinală
- endochistul - structura hialină
- exochistul - bogat vascularizat - structură granulară
US :
- forma ţ iune transsonică, cu accentuată î ntărire acustică posterioară
- prezintă pereţi proprii cu sau f ără calcificări
- prezintă capsulă proprie, care realizează aspectul de perete dublu
- poate prezenta sediment ş i vezicule fiice în interior
CT:
- aspectul chistului hidatic variază cu stadiul evolutiv - semn de activitate - peretele îşi
creşte densitatea postcontrast
- semnele CT de certitudine sunt: veziculele fiice, membrana proligeră decolată
.
(fig. lla b)
- infectarea chistului este relevată prin creşterea densităţii intrachistice, cu apariţ ia
imaginilor aerice sau a unui nivel orizontal.

)
Fig.11.a.: Chist hidatic hepatic. Examinare ecografică mod B

225
Fig.ll .b.: Chist hidatic hepatic. Aspect CT

Echinococcus alveolaris (multilocularis)


Zonele de endemie sunt: Europa Centrală şi de Sud, America de Sud, Australia, Asia de
Sud-Est.
ţesutul hepatic contaminat devine necrotic, cu aspect spongios cu multiple chisturi de
mici dimensiuni.
US :
- una sau mai multe leziuni ecogene
- zone de necroză si microcalcificări
5

CT :
- leziune imprecis delimitată, contur neregulat, densitate 20-40 UH, cu calcificări amorfe.
- postcontrast formaţiunea îşi creşte densitatea în zonele f ără calcificări.
- uneori diagnosticul diferenţial cu o tumoră malignă este dificil.
Abcesul hepatic
Abcesul piogen : cauze - infecţii ale căilor biliare, diseminarea hematogenă a unei infecţii
sistemice (endocardită, pneumonie), diseminarea unei infecţii prin sistemul port (apendicită,
diverticulită, colită, boala Crohn). Escherichia coli este agentul patogen cel mai frecvent.
Abcesul amoebian - agentul patogen (Entamoeba Histolyticaintră) determină necroza
parenchimului cu lichefiere lentă. Prezentarea clinică este frecvent complicată de pileflebită.
Microabcesele fungice - apar la bolnavii imunodeprima ţi şi sunt produse de Candida
Albicans, Aspergillus şi Cryptococcus.

226
î
Stadii evolutive:
CT\
1 . Infiltraţie inflamatorie - zonă discret hipodensă nativ cu creşterea moderată a
densităţilor postcontrast. Leziunea devine franc hipodensă când se instalează necroza.
2 .Abces matur - se formează peretele sau membrana piogenă, hipodensă comparativ cu
parenchimul hepatic, hiperdensă comparativ cu conţinutul abcesului. Densitatea depinde de
vârsta abcesului. Conţ inutul nu îşi modifică densitatea postcontrast .
- Abcesul piogen - capsula îşi creşte semnificativ densitatea postcontrast, marginile sunt
neregulate, există septuri interne şi proiecţii nodulare în interior; prezenţa bulelor de gaz
este patognomonică; există o zonă de tranziţ ie între abces şi parenchimul normal, hipodensă
(edem perilezional); densitate 20-30 UH. (Fig. l 2a).

Fig.12.a.: Abces hepatic. Aspect CT

- Abcesul amoebian - obişnuit este unilocular, cu densitate 0-20 UH si localizat subfrenic.


- Microabcesele fungice - sunt mici, multiple, rotunde cu centrul dens şi periferia clară;
densitate - 30UH
US : aspect de formaţ iune expansivă cu structură de tip mixt-lichid/solid, neomogenă, contur
neregulat (Fig. 12 b).

227
1

Fig.12.b.: Abces hepatic. Examinare ecografică mod B

Tumori maligne hepatice

1. Hepatom
Cea mai frecventă tumoră malignă primitivă hepatică .
Mecanisme de producere :
- de novo
- pe un ficat afectat anterior de boli difuze - ciroză, hemocromatoză, hepatita cronică.
Macroscopic:- trei forme :
- forma multicentrică cu metastaze hepatice prin invazie venoasă.
- forma solitară cu o leziune de mari dimensiuni.
- forma difuză cu invazia masivă a parenchimului
Extensia tumorală - limfatică prin traversarea pediculului hepatic, ligamentului hepato-duode -
nal şi a rădăcinii mezenterului. Metastaze hematogene - plămân, os, splină.
CT :
-
f ără contrast - leziune hipodensă ce determină creşterea de volum a unui lob şi deformarea
conturului hepatic; calcificări în 10% din cazuri.
- cu contrast:enhancement rapid, intens, heterogen.
- invazia venei porte sau a VCI - tromb.
- pseudocapsulă tumorală, care apare pe secţiunile tardive.
- şunturi arterio- portale - vena portă dilatată cu enhancement rapid şi prelungit redistribu ţie
a fluxului sanguin . (Fig. 13.a)
j
228
Fig.13.a.: Hepatom. Aspect CT

US:
- nodul unic/ multipli;
- structură neomogenă, halou hipoecogen;
- necroze centrale reprezentate de zone transsonice.(Fig 13.b) ,

Fig.13.b.: Hepatom. Examinare ecografică mod B

Doppler Angio-Power. se evidenţ iază vasele de neoforma ţ ie.(Fig. l 3.c,d)


Arteriografie : vase de neoformaţie tipice: aspect de “ păr î ncâlcit”.(Fig .13.e)
-
IRM : oferă o caracterizare superioară a structurii intratumorale
- hipo/ hipersemnal î n TI datorită prezen ţei cuprului, a sâ ngelui şi a grăsimii
- hipersemnal în T2
- pseudocapsula are hiposemnal în TI şi hipo/'hipersemnal în T2
1
• 229
I

Fig.13.c.: Hepatom. Examinare DOPPLER

Fig.13. d.: Hepatom. Examinare DOPPLER angio Power

Fig.13.e.: Hepatom. Aspect arteriografic

230
I

Hepatocarcinomul fibrolamelar
Apare la tineri f ără ciroză. Con ţine hepatocite eozinofilice şi colagen. Prezintă calcificări
în 30-40% din cazuri şi cicatrice centrală în 45 - 60% din cazuri.
Dimensiuni foarte mari - diametru mediu 12 cm.
US : ecogenitate mixtă, iar cicatricea este hipoecogenă.
CT: nativ - leziune hipodensă cu contur net.
postcontrast - enhancement marcat cu cicatrice centrală, f ără modifică ri de densitate.
foarte utile secţiunile tardive la 4-6 ore -- enhancement si la nivelul zonei centrale.
» »

IRM: prezintă hiposemnal î n TI şi hipersemnal heterogen în T2, iar cicatricea este în


hiposemnal TI şi T2.

Hepatom : stadializare TNM


Tx - tumora nu poate fi decelată
To - nu exista evidenţa tumorii primare
T 1 - tumoră unică mai mică de 2 cm f ără invazie vasculară.
T2 - tumoră unică mai mică de 2 cm cu invazie vasculară; mai multe tumori mai mici de 2
cm f ără invazie vasculară; tumoră unică mai mare de 2 cm f ără invazie vasculară.
T3 - tumoră unică mai mare de 2 cm cu invazie vasculară; mai multe tumori mai mari de 2
cm cu sau f ără invazie vasculară
T4 - multiple tumori în ambii lobi; tumoră ce invadează un ram major al venei porte sau al
. t
venei hepatice
Nx - adenopatiile regionale nu pot fi decelate
. NO - f ără metastaze ganglionare
N 1 - metastaze în ganglionii regionali
Mx - prezenta metastazelor nu poate fi decelată
Mo - fara metastaze la distantă
Ml - metastaze la distantă5

2. Angiosarcom sau sarcomul celulelor Kupffer


Tumoră rară cu origine în celulele endoteliale (origine mezenchimală ).
Apare mai ales la bă rbaţi - decadele 6-7.
A

In momentul diagnosticului metastazele sunt prezente - splină, plămân. Prognosticul este


rezervat.
Complicaţie - hemoragia intraperitoneală spontană.
US : masă neomogenă cu zone anecogene, datorită necrozei sau hemoragiei
CT:
- nativ - leziune hipodensă cu eventuale arii hiperdense - hemoragie
:::J

231
]

- postcontrast - enhancement de tip angiomatos cu izodensitate tardivă.


IRM : masă heterogen ă, datorită zonelor necrotice ş i hemoragice, cu î ncărcare hemangiom
- like.

3. Limfom
Limfomul malign primitiv hepatic este foarte rar.
Mult mai frecvent apare afectarea secundară.
Forme : infiltrativ difuză şi nodulară.
CT: - multipli noduli care nu au nici un caracter specific de densitate sau iodocaptare. Existenţa
concomitentă a unor leziuni splenice şi a adenopatiilor subdiafragmatice poate constitui un
criteriu de diagnostic. Forma difuză poate fi foarte greu diagnosticată prin oricare din tehnicile
de imagistică secţională .(Fig 14 )
,

Fig.14: Limfom hepatic - aspect CT; noduli şi adenopatii mezenterice


4. Metastaze hepatice
în ordinea frecvenţei provin de la următoarele neoplazii : tub digestiv, sân, plămân, rinichi
uter.
US : noduli hipo/ hiperreflectogeni ; halou,”ţ intă ”,”ochi de taur”.(Fig. 15a, b)
Doppler Angio Power: pot fi hiper/hipovasculare
Arteriograjie : hiper/hipovasculare; frecvent cu halou vascular
CT:
- f ără contrast: ficat m ă rit de volum cu multiple mase tumorale cu densitate mai mică

decâ t a parenchimului .
- cu contrast: ameliorează diagnosticul cu 25%
- evidenţiază un inel captant precoce care delimitează masa metastatică.
232
- evidenţiază zonele de necroză tumorală.(Fig 15.c,d) ,

- leziuni unice - puncţie biopsie


- metastaze hiperdense - rinichi, tiroidă, gastrinom
IRM :
- oferă o caracterizare superioară a aspectului, a numărului şi a topografiei metastazelor
- metastazele au hiposemnal î n TI şi hipersemnal î n T2.
Diagnostic diferenţial - hemangioame, abcese, hepatoame multicentrice.

Fig.15.a.: Metastaze hepatice. Aspect ecografic

— _ . ţţ f :
—“ ^- - -

*

* «T

, pr* »- z - &
.

tS SoT SF

l
^
r ?i 33 1*-
„ • - i.

p : ovm *
F A» # 4 Ti
5
P
'
.
. . .

Ifl >

\ A afe . 7

ii
:
~
. s
*;

.iisaffiwţs
.. - "
s

3T - 5>ÎHZ xa
S E C Ţ I A D E G A S TâT rH *
> «AJfRFAJŢ I HI? . 2LS-F
• •

_
*

GLXSGI£
t

/7# /5. b.: Metastaze hepatice. Aspect ecografic

i 233
Fig.15.c.: Metastaze hepatice. Aspect CT

Fig.15.d.: Metastaze hepatice. Aspect CT

Traumatisme hepatice
Traumatismele abdominale închise prin accident de maşină sunt cauza cea mai frecventă.
- traumatisme minore - capsula rămâ ne intactă: mici lacera ţ ii la periferia parenchimului
pot determina apari ţia de hematoame localizate subcapsular.
- traumatisme mai severe - capsula rămâne intactă, dar apare contuzia centrală; sunt
afectate mai frecvent segmentele superioare ale lobului drept cu eventuale leziuni ale VCI şi
a venelor suprahepatice.
- aerobilia sau hemobilia traduc lacerarea căilor biliare
Traumatismele prin arme de foc, arme albe sau proceduri chirurgicale pot produce solu ţii de
continuitate î ntre capsula hepatică şi peretele abdominal . Pot apare fragmentări sau rupturi
ale parenchimului hepatic cu sau f ă ră leziuni capsulare cu hemoragie intraperitoneală, rupturi
ale pediculului hepatic, fistule biliare ( Fig.16)

234
\

Fig.16: Traumatisme hepatice - aspect CT

Leziuni de origine vasculară


l . Tromboza venei porte - cauze - boală hematologică, diferite neoplazii, infecţii .
US: diametrul venei porte mai mare de 13 mm; splenomegalie; varice eso-gastrice;ascită.
CT:
- examenul nativ - nu este util
- postcontrast - defect de umplere; ocluzia venei porte apare lent şi pe măsură ce se
dezvoltă vasele periportale (cavemom) devin hiperdense.

2.Sindromul Budd - Chiari:


- tromboza venelor hepatice.
- stenoze congenitale cu diafragmă a VCI, absenţa segmentului intrahepatic al VCI,
.Ta
insuficienţă cardiacă dreaptă, pericardită constrictiv ă, poliglobulie, tumori dezvoltate la
confluenţa venelor hepatice.
Diagnostic: - hepatomegalie + ascită + absenţa umplerii venelor hepatice + parenchim he-
patic cu aspect neomogen.

NOŢIUNI DE RADIOLOGIE INTERVENŢIONALĂ HEPATICĂ

1. Scleroterapie percutând ecoghidată a chistului hidatic hepatic:


Indica ţ ie : chistul necomplicat, unicameral;
Tehnică:
- anestezie cu xilină 1 -2%;
- punc ţie cu ac fin CHIBA;
235
1
- control US timp real-progresie/poziţie ac în chist;
- aspirare a conţinutului lichidian, cu analiza vizuală (culoare ) şi analiza chimică şi
parazitologică (scolecş i)
- injecţie ser clorurat 10% - 25-50 ml.
- re-aspirare -”â seco”;
- injecţie alcool absolut-96° - 10-50 ml;
- aspirare finală- după 15-30 ‘ ;
- supraveghere: clinică, US la 24 h;
- eventual tratament paraziticid (Mebendazol) per os;
- controale periodice US la 1,3,6, 18 luni.
In cazul recidivei sau cavităţii restante >de 5 cm diametru, se reintervine cu aceeaşi procedură
(Fig. l 7a, b,c)

Fig.l 7.a: Tehnica scleroterapieipercutane a chistului hidatic hepatic. Puncţia.


J

Fig.17.b: Tehnica scleroterapiei percutane a chistului hidatic hepatic. Aspiraţie.

236
Fig. 17.C.: Tehnica scleroterapieipercutane a chistului hidatic hepatic.
Post injectare ser clorurat hiperton

2, Punc ţici /drenajulpercutau ghidat imagistic al abcesului hepatic ( Fig. 18a, b.c)
. J

Fig.18.a.: Abces hepatic. Puncţiepercutană ecoghidată.


- se execută de obicei sub ghidaj US şi fluoroscopic, se practică şi sub ghidaj CT;
- tehnica uzuală de drenaj este cea pe fir ghid, coaxială, Seldinger;
- antibioterapie cu spectru larg instituită î nainte cu 12 h;
- premedicaţie: anxiolitică, vagolitic ă, analgetică (Diazepam, Atropină, Fentanyl);
- puncţie cu ac fin CHIBA; pe acul Chiba se introduce fir ghid fin
- se extrage acul Chiba şi se introduce pe firul ghid fin în cavitate o teacă introductoare
- se dilată tractul cutaneo- fascial cu dilatatoare succesiv crescătoare în diametru, până
ia calibrul necesar;

237
1

Fig. 18.b.: Abces hepatic. Drenaj percutau - aspect ecografic.

Fig.18.c.: Abces hepatic. Drenaj percutan ghidat fluoroscopic.

- după extragerea ultimului dilatator, se introduce cateterul de drenaj ales şi se curbează


adecvat în cavitate;
- se aspiră cât mai complet colec ţia şi se spală cavitatea restantă cu ser fiziologic până la
clarificarea aspiratului ; opţional se injectează antibiotic

238
0

- se suturează/ancorează cateterul la piele;


~zs
- se ataşează punga de drenaj la cateter, cu racord de lungime adecvata drenajului decliv.

3. Embolizare arterială terapeutică (EAT)


- (EAT) în tumori maligne hepatice implică obstrucţia arterială pentru ischemizare/necroză;
se asociază cu chimioterapia citostatică intraarterială (CHEMO-EAT) (Fig. l 9a,b,c)
Chemoembolizare în cancer- selecţia cazurilor tratabile:
- venă portă permeabilă
- bilirubină sub 2mg%
- creatinină, uree - normale
- indice Kamovsky > 40%
- consimţământ informat
9

Tehnică: - cateterism selectiv Seldinger al arterei vizate


- arteriografie selectivă diagnostică, ce vizualizează leziunea şi vascularizaţia sa
- introducerea de materiale emboligene î n arterele leziunii, sub control fluoroscopic
- control angiografic intermitent al poziţiei şi gradului obstrucţiei obţinute
- stoparea procedurii şi extragerea cateterului, când obstrucţia obţinută este optimală
-
Materiale emboligene uzuale:
- Gelaspon - burete de gelatină
- Ivalon - polimer solid sub formă de pulbere sau microparticule (150 - 300 pm)
- emulsie de lipiodol cu agent citostatic.

. )

Fig.19.a.: Embolizare arterială terapeutică. Aspect arteriografiepre - CHEAT.

239
!
f

'i

* *
'

•»

Fig.19\ by Embolizare arterială terapeutică. Aspect arteriograficpost - CHEAT.

r. .i

Fig.19.c.: Embolizare arterială terapeutică. Control CTpost - CHEAT.


A

4. Tratamentul percutau ecoghidat al carcinomului hepatocelular


Mecanismele de acţiune ale alcoolului:
9

- deshidratare celulară
- denaturare proteică
- necroză de coagulare
- fibroză intra/perilezională
- tromboze vasculare
240
*

i
i

Pregătirea pacientului:
- internare “de zi”/24 h;
- consimţămâ nt informat;
)
- TS,TC ,trombocite,leucocite,TGP,etc.;
- â jeun;
- premedicaţie:
- analgezică- Mialgin
- vagolitică - Atropină
- psiholitică -Diazepam
- antibioterapie =Ampicilin 3g/24h+Gentamicină, 240mg cu 12-24 h ante- şi 24 h post-
procedural;
Tehnică:
- ghidaj US- alegere abord cutanatinciden ţă.distanţă;
J
- anestezie locală;
-

- incizie cutanată minim ă-lantetă:


î *

- puncţ ia cu ac fin - ghidată US timp real;


- injecţie etanol, sub control US;
i •

1
- eventual se asociază şi chemoembolizare arterială terapeutică (Fig.20a,b)

. >
j

U .J
Fig.20.a.: Tratament percutau ghidat ecoghidat - aspect hiperecogen al acului.

* 241

1
Fig.20.b.: Tratamentpercutan ghidat computer tomografie - imagine hiperdensă a acului.

Alte metode de abla ţie a formaţ iunilor focale hepatice cu dimensiuni mici ( 2 - 1 0 mm):
- Ablaţia cu radiofrecvenţă, constă î n introducerea unor electrozi, cu care se aplică un
curent de radiofrecven ţă de 460 kHz, care produce necroză de coagulare, folosind ghidarea
CT sau US.
- Ablaţia cu ultrasunete, constă în introducerea percutană a unor electrozi de 18 Gauge,
ce emit ultrasunete şi provoacă termocoagulare
- Fotocoagularea cu laseri, foloseşte laseri cu neodymium (YAG) percutan , ghidaţi CT
sau US
- Crioablaţia foloseşte azot lichid sau argon pentru a provoca necroza de coagulare.

5. Şuntul portosistemic transjugular intrahepatic


Definiţie: realizarea unei comunicări artificiale între vena hepatică şi vena portă prin
puncţia transjugulară şi montarea transparenchim hepatic a unei endoproteze ce men ţine
comunicarea porto - sistemică. Sângele va circula direct din vena portă în vena hepatică şi
î n vena cavă inferioară, şuntând o bună parte din circula ţia portală terminală, astfel scăzând
presiunea în vena portă.
Indica ţ ii: hipertensiune portală, varice esogastrice sângerânde, refractare la scleroterapie
endoscopică.
Tehnică: - cateterism transjugular al venei hepatice medii
- puncţie cu ac Colapinto - Ring prin parenchimul hepatic al ramului drept al venei porte
- trecerea pe fir ghid a unui cateter în vena portă , urmată de portografie
- dilatarea tractului parenchimatos hepatic cu cateter balon de 10 Fr

242
- montarea unei proteze metalice expandabile, ce menţine deschis tractul de comunicare
î ntre vena portă şi vena hepatică
- portografie de control şi extragerea instrumentelor, urmată de pansament compresiv.

243
*
Capitolul 9.
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL
AFECŢIUNILOR VEZICULEI ŞI CĂILOR BILIARE

Actualmente există multiple metode radio- imagistice de evaluare a sistemului biliar, atât
neinvazive cât şi invazive. î n funcţie de patologia î nt âlnită la un pacient pot fi necesare
pentru diagnostic sau/şi tratament una sau mai multe din metodele disponibile.

METODE DE EXPLORARE
î n cele ce urmează vom trece î n revistă tehnicile radio-imagistice disponibile î n momentul
de fată. Cantitatea de informaţii, costul si invazivitatea variază lanţ între ele astfel că
algoritmul

de investigaţie este ales î n func ţie de suspiciunea clinică şi raportul cost-beneficiu.

Radiografia abdominală simplă


Nu se utilizează de rutină pentru studiul patologiei biliare. Obişnuit este solicitată pentru
altă suspiciune de diagnostic. Poate însă eviden ţia o serie de modificări sugestive pentru
afecţiuni biliare.
Cel mai frecvent vizualizează calculi radio-opaci la nivelul tractului biliar (la nivelul
veziculei cel mai adesea, ori pe căile biliare intra- sau extrahepatice). De asemenea se pot
eviden ţ ia calcificări parietale veziculare (vezicula de porţelan ) sau o bil ă densă, radioopacă
simulâ nd prezenţa de substan ţă de contrast ( bila calcică ). O alt ă modificare vizibilă pe
radiografia abdominală simplă este prezen ţa de gaz în căile biliare - aerobilie (după intervenţii
chirurgicale soldate cu anastomoze bilio-digestive, sfincterotomie ori comunicări bilio-di-
gestive anormale prin fistule sau perfora ţ ii, sau colangite cu anaerobi) sau în vezicula biliară
(colecistita emfizematoasă). Trebuie diferen ţ iat de aeroportie ( prezenţa de gaz la nivelul
sistemului venos portal) în care distribuţia gazului este periferică (la aerobilie fiind cen-
trală); poate apare în necrozele intestinale sau colangita ori colecistita severă .

Colecistografia orală. Colangio-colecistografia intravenoasă.


Sunt metode istorice, în momentul de faţă fiind practic abandonate şi î nlocuite de ecografie,
MRCP. Se bazeaz ă pe funcţ ia hepato-biliară.
Astfel. î n cazul colecistografiei orale pacientul ingeră un material de contrast iodat
( Razebil , Endocistobil, acid iopanoic ), care este absorbit în intestin, conjugat, excretat de
către ficat în bilă şi concentrat în vezicula biliară. Radiografierea hipocondrului drept se
.. J

244
}

realizează la 12-16 ore de la ingestia materialului de contrast. Se permite vizualizarea calculilor


radio-transparenţ i prezenţi în vezicula biliară, sub formă de imagini lacunare sau a altor
anormalităţ i endoluminale. După administrarea unui prânz colecistokinetic (prânzul Boyden )
se fac radiografii seriate ale hipocondrului drept la 15, 30, 45, 60 min. pentru evaluarea
evacuării VB.
Colangio-colecistografia intravenoas ă reprezint ă opacifierea cu contrast iodat
hidrosolubil injectat intravenos a căilor biliare şi colecistului. Substanţele de contrast utilizate
7 (Iodipamida, Iotroxat-meglumina) se administrează î n perfuzie i.v. 0,5ml /kgcorp; se execută
'

apoi radiografii ale hipocondrului drept la 10, 15, 20, 30 minute de la terminarea injectării .
Metoda este contraindicată î n icter, insuficienţă hepatică, uremie.

Ecografla
Ecografia abdominală este metoda preferată de screening pentru afec ţ iunile veziculei şi
căilor biliare datorită costurilor reduse, portabilităţii şi mai ales pentru cantitatea şi calitatea
informaţ iilor furnizate intr-un timp scurt.
Examinarea se realizează ideal după un repaus alimentar de 6 ore. Se utilizează traductoare
de 2,5-5 MHz, ce permit atât examinarea pacienţilor obezi câ t şi a celor slabi . Pacientul este
examinat î n pozi ţie de decubit dorsal şi decubit lateral. Gazele intestinale, obezitatea sunt
factori care interferă negativ cu examinarea. î ndemânarea examinatorului şi calitatea
A

J ecografului sunt factori determinanţi î n obţinerea unui diagnostic corect.


Ecografic se pot evidenţia: dilatarea căilor biliare intra- şi extrahepatice, modificările
A

parietale ale căilor şi veziculei biliare, prezenţa calculilor, a obstacolelor tumorale. In acelaşi
timp se evaluează parenchimul hepatic şi pancreasul.
Ecoendoscopia (ecografia endoscopică) este utilă mai ales pentru evaluarea coledocului
distal, capului pancreatic şi ampulei Vater; pentru detecţia calculilor mici distali este mai
sensibilă dec ât oricare altă metodă imagistică; pentru tumorile periampulare rivalizează cu
CT spiral bifazic . Se utilizează traductori cu frecvenţă mare (8- 15 MHz), rezoluţ ia spaţ ială a
imaginilor fiind foarte bună . Procedura se realizează sub anestezie generală nefiind o
examinare de rutină. Ca şi ecografia abdominală este mult dependentă de operator.
Ecografia intra-operatorie (chirurgie deschisă sau laparoscopică) furnizează informaţii
utile î n câmpul operator mai ales despre ficat .

Computer-tomografia
Computer-tomografia nu este explorare primară pentru patologia biliară. CT este indicată
acolo unde ecografia nu este suficientă din motive ce ţin de pacient (obezitate, status post-
operator) sau de patologia î ntâlnită. Astfel, deşi CT poate evidenţia calculii biliari şi veziculari,

1 245
î n practică litiaza biliară nu este indicaţie pentru această metodă. Obstrucţia biliară de cauz
ă

malignă constituie indicaţia principală de examinare CT a căilor biliare pentru confirmare


,
,
stadializare, stabilirea operabilităţii (extensia ductală, vasculară, la nivelul organelor adiacente
atrofia lobară, prezenţa adenopatiilor, leziunilor secundare ).
Examenul CT se realizează cu pacientul î n poziţie de decubit, cu bra ţele ridicate deasupra
ă de
capului (evită prezen ţa unor artefacte); se achizi ţionează o secvenţă pre-contrast, urmat
una sau două achizi ţ ii post-contrast funcţ ie de patologia suspicionat ă. Se utilizează atâ t con
-

trast iodat hidrosolubil non-ionic, administrat intravenos cu injector automat (esenţ ial pentru
de
a realiza bolus- uri cu rate mari de injectare de 2-3 ml/s şi pentru coordonarea cu timpul
achizi ţie ), câ t şi contrast cu administrare orală (dilu ţie 2% de Gastrografm sau similar) pentru
diferen ţierea corectă a structurilor de tub digestiv. Pentru a suprima mişcările tubului digestiv
se pot folosi inhibitori de motilitate de tip Buscopan.
Pacien ţii cu insuficienţă renală nu pot beneficia de computer-tomografie decât în condiţiile
în care se asigură dializă după examinare. Icterul nu constituie contraindicaţie pentru
CT;
doar colangiografia CT cu reconstrucţie MIP ( maximum intensity projection ) depinde
de
se
importanţa icterului (valorile bilirubinei) întrucât mediul de contrast utilizat în acest scop
(mini-
excretă biliar; este de preferat utilizarea reconstrucţiilor colangiografice de tip mlP
mum intensity projection). Colangiografia IRM pare să fie o alternativă mai bună.
î nafara reconstrucţ iilor colangiografice mai pot fi utile pentru diagnostic reconstruc ţiile
multiplanare şi cele de tip arteriografic.

Imagistica prin Rezonanţă Magnetică


-
Relativ recent apărută. IRM a devenit din ce î n ce mai importantă pentru evaluarea hepato
bilio-pancreatică mai ales odată cu apariţia secvenţelor rapide şi a posibilităţii de achizi ţ
ie
clinic.
cu monitorizarea respiraţiei. Tipul de secvenţe utilizate se alege funcţie de contextul
Se realizează secvenţe în ponderare TI şi T2, fast spin-echo (FSE). Apoi, secvenţele ponderat
e

TI spin-echo (SE) sau gradient-echo (GRE ) cu supresia grăsimii pre- şi post-contrast permit
vizualizarea foarte bună a pere ţilor căilor biliare. Secvenţele ponderate TI GRE dinamice
post-contrast achizi ţionate î n fazele arterial ă, portală ş i tardivă de distribuţie a contrastu
lui
câ i
paramagnetic sunt utile atât pentru evaluarea proceselor inflamatorii de tip colangită, t ş
pentru stadializarea proceselor tumorale ( eviden ţ ierea tumorii, a extensiei periductale,
invazia
vasculară ş i prezen ţ a metastazelor ).
Un avantaj deloc de neglijat al IRM este absen ţa radia ţiilor ionizante.
Pentru că ile biliare, colangio- pancreatografia prin rezonan ţă magnetică ( MRCP) se
ă
afirmă ca o metodă alternativă viabilă de evaluare faţă de colangiografia invazivă - percutan
sau endoscopică.
246
, )

Principiul metodei este reprezentat de faptul c ă pe secvenţe rapide puternic ponderate T2


(SSFSE - General Electric sau HASTE - Siemens) fluidele sta ţionare apar hiperintense î n
timp ce ţesuturile din jur sunt aproape complet suprimate - semnal foarte slab. Astfel, căile
biliare, normale sau dilatate apar albe pe fundalul întunecat al ficatului. Se pot realiza secţiuni
fine - pe baza că rora se face reconstrucţia colangiografic ă printr-un algoritm de tip MIP, sau
secţiuni groase (20-50 mm).
Dilatarea că ilor biliare, stenozele benigne sau maligne, defectele de umplere pot fi
evidenţiate prin MRCP şi informa ţ iile diagnostice obţinute sunt comparabile cu cele oferite
de ERCP sau CPT la majoritatea pacien ţ ilor.
Ecografia şi CT sunt metodele de diagnostic de primă inten ţ ie pentru patologia biliară;
MRCP înlocuieşte însă CPT şi ERCP pentru scop diagnostic.

Colangiografia directă
Colangiografia ca metodă de vizualizare directă a căilor biliare poate fi realizată pe cale
percutană transhepatică, pe cale endoscopică, intraoperator, sau pe un tub Kehr în post-
operator.
Colangio-pancreatografia retrogradă endoscopică ( ERCP ) este metoda care permite
vizualizarea c ă ilor biliare sau/şi a canalului Wirsung prin injectarea directă de contrast iodat
hidrosolubil după cateterizarea papilei pe cale endoscopică. Poate evidenţia cu acurateţe
prezen ţa calculilor coledocieni şi a anormalităţ ilor inflamatorii şi neoplazice ale duetelor
-J
biliar şi pancreatic. Sfincterotomia , biopsia, periajul mucoasei pentru citologie, extragerea
calculilor coledocieni, dilatarea stricturilor sau plasarea unui stent în obstrucţiile biliare
reprezintă tot atâ tea manevre diagnostice şi terapeutice posibile prin ERCP.
Cea mai important ă complica ţ ie este pancreatita acută cu o morbiditate de 5% şi o
mortalitate de 0.2-0.5%.
Colangiografia percutană transhepatică ( CPT ) este prezentată mai jos - v. X.4.1 .
Colangiografia pe tub Kehr se realizează post-operator pentru vizualizarea calculilor
restan ţ i î n calea biliară , accesul î n c ă ile bilare fiind ob ţ inut prin tubul Kehr instalat
intraoperator.

ANATOMIA VEZICULEI ŞI CĂILOR BILIARE


Vezicula biliară (VB) este o structură chistică cu perete fin (3 mm ) ataşată marginii infero-
mediale a lobului drept hepatic. Anatomic i se descriu patru părţi : fundul, corpul, infundibulul
şi colul. Punga Hartmann se dezvoltă la nivelul infundibulo-colului în prezenţa calculilor
veziculari . Se cunosc diverse variante: veziculă biliară dublă, cudată ( infundibular, corpo-
real sau fundic), intrahepatic ă sau chiar absen ţa congenitală. Patul veziculei biliare este
situat la limita dintre lobii drept ş i stâng, iar uneori poate fi intrahepatic. Colul veziculei

247
biliare vine în raport strâns cu hilul hepatic. Dimensiunile maxime ale VB sunt de 10 cm î n
diametrul longitudinal şi de 3-5 cm î n cel transversal atunci când este destinsă. Dacă diametrul
transversal depăşeşte 5 cm spunem că vezicula este m ărită sau hidropică.
Vezicula biliară drenează prin duetul cistic care se uneşte cu duetul hepatic comun şi
formează coledocul . Canalul cistic are o lungime de aproximativ 2-4 cm . Segmentul său
iniţial are un aspect caracteristic, cu pliuri mucoase tortuoase - valvele spirale Heister.
Canaliculele biliare interlobulare se unesc pentru a forma duetele biliare segmentale care
colectează în canalele biliare drept şi stâng . î n hilul hepatic, canalele hepatice drept şi stâng
se unesc ( confluentul biliar superior ) pentru a forma duetul hepatic comun (element al triadei
portale î n hilul hepatic). Acest model se întâlneşte în mai puţin de 60% din cazuri, restul
fiind varia ţii anatomice.
Obi şnuit, canalul hepatic comun, după un traiect de 2,5 - 3 cm, primeşte canalul cistic
( confluentul biliar inferior ) şi astfel se formează canalul coledoc. Pozi ţia confluentului biliar
inferior este variabilă, în 2% din cazuri cisticul deschizându-se direct în confluentul biliar
superior, iar î n alte 15-20% din cazuri extinzându-se pâ nă î n spatele duodenului înainte de a
se uni cu canalul hepatic comun.
Canalele biliare hepatice ( drept, stâ ng şi comun) sunt vascularizate din arterele hepatic ă,
gastroduodenală şi retroduodenală.
Coledocul trece posterior de prima porţ iune a duodenului ; apoi , intră î n peretele duode-
nal la cca. 2 cm sub genunchiul superior, unde se uneşte cu canalul Wirsung, împreună cu
care, prin sfincterul lui Oddi se deschide î n duoden la nivelul ampulei Vater.
Circa 2 cm din porţiunea terminală a coledocului se găseşte în peretele duodenal, înconjurat
de fibrele musculare ale sfincterului Oddi . Duetul pancreatic se poate uni cu coledocul î nafara
duodenului sau în peretele acestuia formând un duet comun înconjurat de sfincterul Oddi, î n
peretele duodenal, î nainte de a se deschide în ampula Vater; de asemenea exist ă posibilitatea
ca cele două să se deschidă prin orificii separate.
Dimensiunile căilor biliare intrahepatice nu depăşesc 2 mm sau 40% din diametrul ramului
portal adiacent. Canalul hepatic comun şi coledocul nu depăşesc 6 mm diametru (excepţie
fac vâ rstnicii şi pacien ţ ii colecistectomizaţi ).

PATOLOGIA VEZICULEI ŞI CĂILOR BILIARE


Litiaza biliară
Sub acest termen am inclus prezen ţa calculilor la nivelul veziculei sau/ şi căilor biliare
intra- sau extrahepatice.
Cel mai frecvent calculii sunt localizaţi la nivelul VB urmat de localizarea coledociană.
9

Aproximativ 10% din populaţie prezintă litiază biliară. Cel mai frecvent este î nt â lnită la

248
femei, pacienţi cu anemie hemolitică, ciroză, diabet sau boală inflamatorie intestinală. Calculii
sunt î n majoritatea lor din colesterol cu conţ inut variabil de calciu.
Diagnosticul imagistic al litiazei se bazează pe ecografie. Aceasta eviden ţiază calculii
într-un procent de 95%; cel mai dificil se vizualizează calculii localizaţi la nivelul colului
VB şi cei coledocieni , din varii motive: gaze intestinale, obezitate, calculi mici aderen ţi la
perete, ş.a. Tipic, un calcul apare ca o imagine reflectogenă, cu umbră acustic ă posterioară
(„con de umbră”), mobilă cu poziţia pacientului (Fig. 1). în lipsa mobilităţii, diagnosticul
diferen ţ ial include conglomerate de colesterol , polipi adenomatoşi, colesterolotici şi
carcinomul de veziculă biliară.

'• u

Fig. 1. Ecografie: calculi veziculari multipli;


aspect tipic de imagini reflectogene cu con de umbră posterior

CT este mai puţin sensibilă î n detec ţia calculilor biliari (85%) deoarece aceştia pot avea
densităţi variabile (de la grăsime la calciu, cu mul ţi dintre ei în limita valorilor înregistrate
de bilă).
La MRCP calculii apar ca defecte de umplere - aspect hipointens pe fondul hiperintens
al bilei. MRCP este utilizată în cazurile nerezolvate ecografic sau cu dubiu de diagnostic
(Fig. 2).
Litiaza coledociană beneficiază î n plus de aportul ERCP care permite nu numai
diagnosticul dar şi extragerea calculilor sau ca un gest minim o sfincterotomie.
Pentru litiaza coledociană restantă post-operator se poate apela pentru diagnostic fie la
colangiografia pe tub Kehr fie la ERCP. Tratamentul poate fi realizat fie endoscopic fie
percutan (extragere percutană - v. Noţiuni introductive de radiologie intervenţională).

jSB

249
Fig. 2. MRCP: calculi coledocieni multipli, Intr-un caz cu icter obstructiv.
dar cu dimensiunile CBP la limită şi aspect ecografic echivoc.

Ecoendoscopia permite diferen ţierea cu acurate ţe î ntre leziuni tumorale mici ale
coledocului distal si litiaza coledociană cu calculi impacta ţ i distal.

Colecistita acută
Cea mai frecventă cauză a colecistitei acute este obstrucţ ia litiazică a duetului cistic sau \

impactarea unui calcul în colul VB (punga Hartmann ). Colecistita poate fi şi alitiazică în 5


%
din cazuri (pacienţi cu afecţ iuni debilitante, severe, eventual post-chirugical, după traumatisme
sau arsuri sau la cei care se hiperalimenteaz ă).
Examenul ecografic poate fi suficient pentru diagnosticul de colecistită. Semiologia
ecografică include evidenţierea calculilor. îngroşarea peretelui vezicular cu edem (dedublarea
peretelui) şi semnul Murphy pozitiv ecografic ( Fig. 3). In cazul unui calcul impactat î n colul
A

vezicular sau î n cistic se adaugă hidropsul vezicular.

Fig. 3. US - colecistita acută: litiază veziculară. perete îngroşat


dedublat. Murphy pozitiv, clinic febră şi leucocitoză.
250
în general CT nu este utilizată în aceste cazuri decât pentru diagnosticul formelor atipice
şi atunci când se suspicionează complicaţ ii. Cele mai obişnuite aspecte î ntâlnite sunt: perete
îngroşat, calculi, lichid pericolecistic.
Complicaţ iile apar î n 25-30% din cazurile de colecistită acută şi includ: colecistita
gangrenoasă, perforaţia VB, colecistita emfizematoasă şi cea hemoragică. In colecistita
gangrenoasă se produce necroza peretelui cu producerea de abcese în perete (ecografic mul-
tiple imagini hipoecogene în perete, în plus faţă de aspectul obişnuit de colecistită); perforaţia
peretelui determină producerea de abcese pericolecistice sau/şi hepatice (prin contiguitate-
fistulizare) sau/şi peritonită biliară ( î n plus faţă de modificările locale există lichid perito-
neal în cantitate variabilă, cu simptomatologia clinică asociată). Colecistita emfizematoasă
apare în cazul suprainfec ţiei cu germeni anaerobi (formatori de gaz), iar ecografic se
evidenţ iază spoturi hiperecogene la nivelul peretelui vezicular. cu reverberaţii acustice
posterioare („con de umbră murdar”); cel mai frecvent sunt afectaţi pacienţii diabetici. Aceste
cazuri pot beneficia de aportul computer-tomografiei, întrucât modificările parietale complexe
ale VB ca şi cele ale parenchimului hepatic adiacent pot pune probleme majore de diagnos-
tic diferenţial.
5

Colecistita cronică litiazică


La aceşti pacien ţi, cu istoric de colici biliare recurente, modificările evidenţ iabile imag-
istic sunt: perete î ngroşat, prezenţa calculilor, conţinut lichidian al VB redus sau absent (în
această situaţ ie imaginea colecistului este înlocuită de o „semilună” reflectogenă cu un con
de umbră posterior - semnul Raptopoulos - Fig. 4.).

- . :)
Fig. 4. US: vezicula biliară este înlocuită de un con de umbră - semnul Raptopoulos.

251
Caracterizarea peretelui veziculei biliare ca fiind îngroşat, ca şi aprecierea că aceasta are
conţinut lichidian redus sunt uneori dificil de afirmat. Cauzele unui perete î ngroşat includ:
colecistita acută şi cea cronică de care discută m, dar şi hepatita virală acută, hipoalbuminemie,
congestia hepatică pasivă - ficat de stază (prin hipertensiune portală sau insuficienţă car-
diacă congestivă) adenomiomatoză, cancer vezicular sau chiar î n infecţia cu HIV. Astfel,
peretele VB trebuie măsurat întotdeauna la interfaţa cu ficatul, iar examinarea în sine trebuie
f ăcută după repaus alimentar (inclusiv lichide potenţial colecistokinetice) de 5-6 ore.

Tulburările de motilitate
Aceste modificări, clinic denumite de sintagma diskinezie biliară, nu are criterii de di-
agnostic imagistic. Deşi pacientul prezintă simptomatologie, dureri î n hipocondrul drept, ce
simulează colica biliară, imagistic nu se evidenţ iază anormalităţi. De cele mai multe ori se
vizualizează colecist dismorfic (septuri incomplete, cuduri ) sau colesteroloză, dar acestea
nu pot fi considerate criterii de diagnostic pentru diskinezie biliară, majoritatea pacienţ ilor
cu astfel de modificări nu au simptomatologie clinică. Astfel diagnosticul în aceste situaţii
este eminamente clinic şi eventual prin manometrie sfincteriană.

Obstruc ţia biliară


Pacienţii cu obstrucţie biliară se prezintă clinic cu icter. Dilatarea căilor biliare este asociată
cu obstmcţia, dar nu există sinonimie între cei doi termeni, deoarece căile biliare pot fi
dilatate în lipsa obstrucţ iei (cale de pasaj pe fond de litiază veziculară, post-colecistectomie,
pacienţi vârstnici), şi invers, obstrucţ ia poate fi prezentă f ără dilatarea căilor (precoce după
instalare).
Absenţa curgerii bilei î n duoden poate fi demonstrată direct prin colangiografie sau
scintigrafie. Evidenţierea dilată rii căilor biliare reprezintă elementul semiologic major de
predicţie a obstrucţiei biliare, iar US, CT şi IRM pot determina cu precizie acest lucru. Ca
metodă directă de vizualizare a căilor biliare CPT are o sensibilitate şi o specificitate mai
mare î n diagnosticul obstrucţiei biliare, dar îi lipseşte capacitatea de a vizualiza anomaliile
prezente înafara căilor biliare, astfel încât nu poate preciza dacă patologia este extrinsecă şi
nici nu poate furniza informaţii pentm stadializare. Astfel, colangiografia directă este limitată
la evaluarea intrinsecă a arborelui biliar, rolul principal în evaluarea obstrucţiei biliare revenind
metodelor imagistice secţionale .
Echipamentele curente utilizate în US, CT şi IRM pot vizualiza căile biliare în foarte
bune condiţ ii. Periferic, se pot vizualiza că i biliare cu dimensiuni de 1-2 mm, cu condiţ ia
păstrării distribuţiei corecte f ără caracter confluent; căile biliare centrale sunt vizibile aproape
întotdeauna. Atunci când CBIH depăşesc 2 mm sau 40% din diametrul ramului portal adiacent
şi aspectul lor devine confluent atunci trebuie suspicionată obstrucţia biliară. Aspectul clasic
_
r

252
!
descris al CBIH dilatate este acela a două tuburi paralele (semnul „ţevii de puşcă” - Fig. 5);
trebuie utilizat şi modul Doppler de examinare pentru a evita confuzia cu vase arteriale
dilatate, aşa cum se î ntâlneşte în ciroză; pentru leziunile care obstruează atât căile bilare c ât
şi canalul Wirsung (calcul impactat la nivel terminal î n CBP, cancer pancreatic cefalic,
ampulom vaterian) se descrie semnul „dublului canal” (dilatarea CBP şi a canalului Wirsung
- Fig. 6a şi b).

Fig. 5. US: dilatarea CBP, semnul „ţevii de puşcă”.

' Vv

Fig. 6a. US: la dilatarea CBP (Fig. 6a ) se adaugă dilatarea canalului Wirsung,
intr-un caz de cancer pancreatic cefalic; semnul „ţevii de puşcă).

253
I

Fig. 6b. US: Ia dilatarea CBP ( Fig. 6a) se adaugă dilatarea canalului Wirsung,
intr-un caz de cancerpancreatic ce falie; semnul „ţevii de puşcă).

Pacienţii sunt examina ţi iniţ ial ecografic, iar î n situaţiile în care există dubiu sau se
suspicionează patologie malignă se apelează la computer-tomografie sau/şi IRM (incluzând
MRCP ). Metodele imagistice utilizate trebuie să determine prezen ţa, nivelul şi cauza
obstrucţiei.
Cauzele obstrucţiei biliare sunt sumarizate în tabelul X.1 .
.
s

Tabel X l. Cauze obişnuite ale obstrucţiei biliare

Tabel X.l . Cauze obi ş nuite ale obstrucţiei biliare


INTRA
INTRAHEPATIC HIL HEPATIC SUPRA PANCREATIC PANCREATIC
COLANGIT Ă CANCER
C OL ANGIOCARCINOM COLANGIOCARCINOM PANCRT MIC
SCLEROZANTĂ
FORMAŢ IUNI COLANGITĂ PANCREATITĂ
EXPANSIVE CANCER PANCREATIC CRONIC Ă
SCEROZANT Ă
HEPATICE
CARCINOM VEZICUL Ă LITIAZ Ă LITIAZĂ
BILIAR Ă COLEDOCIANĂ COLEDOCIAN Ă
AMPULOM
BOAL Ă METASTATIC Ă BOAL Ă METASTATIC Ă VATERIAN
IATROGENIC

Elementul cheie care determină un diagnostic corespunzător al cauzei obstrucţ iei biliare
este evaluarea amă nunţită a zonei de tranziţie a căilor biliare de la dilatate la nedilatate sau
5 >

nevizualizate. Aceasta este regiunea căreia trebuie să i se acorde o atenţie specială indiferent
de metoda imagistică folosită. Astfel, în timp ce în cazul leziunilor benigne reducerea de
calibru este progresivă, graduală, cele maligne determină decalibrare abruptă a căii biliare.
254
i
/\

In cazul leziunilor maligne imagistica trebuie să stadializeze leziunea şi să evalueze


#

criteriile de operabilitate, iar în cazurile inoperabile să aprecieze dacă este posibil ca pacientul
să beneficieze de tratament paliativ prin drenaj biliar - extern, intern sau protezare (v.
Radiologie intervenţională biliară).

Anomalii congenitale
Chistul de coledoc este o dilatare focală congenitală, cu dimensiuni variabile, putând
mima o dilatare de cauză obstructivă sau un chist voluminos. Pacienţ ii cu această afec ţiune
au risc crescut de colangiocarcinom. Se pot evidenţ ia trei tipuri : (I) dilatare fuziformă a
coledocului (80-90% din cazuri); (II) diverticul extrahepatic supraduodenal; (III) diverticul
intraduodenal (denumit şi coledococel). Imagistic (US, CT) se evidenţiază dilatare fuziformă
a coledocului sau un chist în hilul hepatic ori cu topografie coledociană, frecvent asociat cu
dilatarea c ă ilor biliare suprajacente; la dimensiuni mici este dificil de diagnosticat.
Diagnosticul poate fi confirmat prin ERCP sau MRCP.
Boala Caroli este o afecţiune congenitală rară care se manifestă prin dilatarea chistică a
căilor biliare intrahepatice. Duetele dilatate pot avea dimensiuni destul de mari şi aspect
similar chisturilor hepatice esenţiale. Forma cea mai obişnuită se asociază cu fibroza he-
patică congenitală. Pacienţii afectaţi au predispoziţie crescută pentru litiază, colangită şi
colangiocarcinoame. Afecţiunea este cel mai frecvent asimptomatică. Diagnosticul imagis-
V î tic poate fi realizat prin ecografie, CT, CPT sau ERCP, care evidenţiază dilataţii neuniforme
ale căilor biliare intrahepatice.

Neoplazii
Tumorile benigne ale veziculei şi căilor biliare sunt rare şi nu pot fi diferenţiate unele de
altele fără examen histopatologic. î n această categorie sunt incluse adenoamele, fibroamele,
papiloamele şi chistadenoamele.
Mai frecvente sunt tumorile maligne. De multe ori diagnosticul se realizează tardiv atunci
când tratamentul chirurgical nu mai este posibil. Frecvent ceea ce aduce pacientul la medic
este apariţia icterului .
Cancerul VB este cea mai frecventă localizare a cancerului la nivelul căilor biliare.
Reprezintă 2-3% din totalul tumorilor maligne şi 20% din toate neoplaziile tubului digestiv.
Afecţiunea este mai frecventă la sexul feminin, cu un raport faţă de sexul masculin de 3-5:1.
Incidenţa maximă a afecţ iunii este în a 6-a şi a 7-a decadă de viaţă. Factorii de risc pentru
această neoplazie sunt litiaza veziculară (65-95%), colecistită cronică în antecedente (40-
50%), vezicula de porţelan (Fig. 7) (22%). î n 15-25% din cazuri este prezentă o anomalie de
a joncţiune bilio-pancreatică. Prezenţa calculilor poate masca leziunea malignă subjacentă.
Atâ t ecografia cât şi computer-tomografia (Fig. 8) pot identifica leziunea. Cancerul veziculei
255
biliare se manifestă ca o formaţiune intraluminală sau o îngroşare focală a peretelui veziculei,
frecvent începând de la nivelul Hindusului. In evolu ţie lumenul veziculei este umplut de
A

tumoră - masă de ţesut moale care î nlocuieşte vezicula biliară, sau de exudatul mucinos
produs de aceasta asociat sau nu cu prezen ţa calculilor. Se poate produce suprainfectarea
con ţinutului pacientul putând avea la prezentare colecistită acută .
*

î%î f

Fig. 7. Radiografie hipocondru drept: calcificări parietale veziculare - „ vezicula de poţelan 7

Fig. 8. Computer-tomografie: îngroşare focală a peretelui veziculei biliare cu priză moderată de contrast
/
- cancer vezicular; MTS hepatică segment VI

256
Colangiocarcinomul este cea mai obişnuită formă de tumoră a căilor biliare.
Neoplaziile primare ale tractului biliar extrahepatic sunt descoperite la necropsie într-un
procent de 0,5%, excluzând carcinoamele cu localizare strictă la nivelul c ăilor intrahepatice,
cele ale colecistului, pancreasului şi ampulei Vater. Cancerul căilor biliare este mai frecvent
la bărbaţ i decât la femei (1,5:1). Incidenţa cea mai mare este î n a şaptea decadă de viaţă .
Factorii de risc asociaţ i sunt: litiaza biliară, boala chistică hepatică (Caroli), colangita
sclerozantă, colita ulcerativă, paraziţi biliari (Clonorchis sinensis şi Opisthorchis viverrini).
Colangiocarcinoamele pot fi: intrahepatice (periferice), hilare (tumora Klatskin) şi distale.
Tipurile morfologice î ntâlnite sunt: infiltrative (schiroase), exofitice (voluminoase, cel mai
frecvent cu localizare eriferică, intrahepatică) şi polipoide (intraluminale, distale).
Colangiocarcinomul intrahepatic reprezintă 20-30% din toate colangio-carcinoamele şi
se prezintă ca mase periferice intrahepatice ce pot simula metastaze de adenocarcinom.
Ecografic aceste mase pot avea ecogenitate mixtă, predominant hipo- sau hiperecogenă funcţie
de stroma tumorală - fibroasă sau material glandular producător de mucină . Aspectul CT
sau IRM este adesea nespecific. Computer-tomografic, tumorile sunt hipodense nativ şi cu
iodocaptare neomogenă, slabă în faza arterială precoce şi mai intensă în faza portală. Leziunile
mucinoase sunt hipodense nativ şi post-contrast simulâ nd leziuni chistice. La examenul
IRM aspectul este de masă cu hiposemnal TI şi hipersemnal T2 comparativ cu ficatul. Ariile
de fibroză prezintă hiposemnal TI şi T2. Administrarea de contrast paramagnetic are aceeaşi
distribuţie ca şi la CT. Colangiocarcinomul mucinos prezintă hipersemnal T2 ca şi leziunile
chistice. Colangiocarcinomul intrahepatic asociază retracţie capsulară hepatică în lipsa oricărui
tratament, spre deosebire de alte leziuni la care această modificare apare numai după
chimioterapie . Se pot prezenta şi ca leziuni polipoide intracanaliculare, caz în care se
evidenţ iază dilatare focală a căilor biliare intrahepatice.
Colangiocarcinomul hilar reprezintă cea mai obişnuită formă. Ecografic masa tumorală
(Fig. 9) este demonstrată în 21-74% din cazuri. Aspectul este variabil. CT demonstrează de
asemenea cu acurateţe localizarea dar prezintă aceeaşi variabilitate în abilitatea de a demonstra
o masă tumorală, în special CT convenţională (Fig. 10), cu achiziţie incrementală şi primele
generaţii de CT cu achizi ţ ie spirală (detecţie 40-68%) comparativ cu noile generaţii de CT
cu achiziţie spirală multi-slice ( detecţie 82-100%). Colangiocarcinoamele apar hiperdense
în 82-100% din cazuri î n faza arterială dar mai ales portală. Aprecierea rezecabilităţii este
mai bună prin utilizarea reconstruc ţiilor colangiografice (mlP) şi a celor arteriografice (MIP).
IRM, prezintă hipersemnal TI , hiposemnal T2; locul obstrucţiei este uşor de demonstrat. De
asemenea diferenţ ierea faţă de leziuni hilare compresive este mai uşoară prin utilizarea
sec ţiunilor coronale . Mapping- ul căilor biliare prin MRCP, î naintea unor proceduri
intervenţionale, este de asemenea una din aplicaţiile practice ale IRM.

257
I
-
, C:

Fig. 9. US: colangiocarcinom de convergenţă evidenţiat ecografic ca o masă hipoecogenă; de asemenea


se eviden>ţiază dilatarea CBIH in amonte.

Fig. 10. a şi b. Computer-tomografie: a. colangiocarcinom de convergenţă evidenţiat ca o masă


hipodensă imprecis delimitată; b. reconstrucţia multiplanară.

258
Colangiocarcinomul distal este dificil de diferenţiat de cancerele pancreatice sau ampulare
prin metode imagistice, şi chiar de pus î n evidenţă dacă este de tip schiros. Masa tumorală
poate fi vizualizată ecografic, CT sau IRM (Fig. 11) iar obstruc ţ ia şi nivelul acesteia sunt
demonstrate corect. Un aport important îşi poate aduce ecoendoscopia atât pentru diagnosticul
pozitiv şi diferenţ ial cât şi pentru stadializarea locală a leziunilor tumorale care afectează
coledocul distal - proprii, cum este colangiocarcinomul sau ale structurilor de vecinătate,
ampulom vaterian, cancer de pancreas cefalic, adenopatii.


*

Fig. 11. IRM. secţiune in plan coronal: se evidenţiază o masă care obstruează CBP; colangiocarcinom
distal.

Majoritatea colangiocarcinoamelor se prezintă cu sindrom icteric obstructiv. Metodele


colangiografice MRCP, CPT şi ERCP demonstrează sediul şi tipul obstrucţiei, dar nu oferă
răspuns la întrebări privind rezecabilitatea, cu excepţia MRCP ca parte integrantă a unui
examen IRM complet. Astfel, CPT şi ERCP nu mai sunt astăzi utilizate exclusiv ca metode
de diagnostic ci doar în situaţ ia în care gestului diagnostic î i urmează gestul terapeutic de
realizare a unui drenaj biliar (extern sau intern) ori a unei protezări biliare (percutane sau
endoscopice). Aceste proceduri radiologice intervenţionale sunt rezervate ca tratament paliativ
al icterului obstructiv pacienţilor care nu pot beneficia de intervenţii chirurgicale curative (v.
Drenajul biliar percutan. Endoprotezarea percutană ).

Alte afecţ* iuni


Termenul de colecistopatie hiperplazică descrie anomaliile veziculare neinflamatorii
259
benigne care implic ă hiperplazia unor componente ale peretelui VB . Astfel avem
adenomiomatoza şi colesteroloza, mai frecvent întâlnite la femei . Pacienţii pot fiasimptomatici
A.

sau se pot prezenta cu colici biliare. Diagnosticul este tranşat ecografic. In colesteroloză
există depozite focale parietale de macrofage înc ărcate cu colesterol, cu formarea de polipi
colesterolotici (Fig. 12); aspectul ecografic este de leziuni focale parietale ecogene, f ără con
de umbră, imobile, mai mici de 10 mm.

Fig. 12. US: polipi colesterolotici.

Adenomiomatoza reprezintă creşterea difuză, segmentală sau focală a mucoasei cu


îngroşare parietală şi formarea de diverticuli intramurali - sinusuri Rokitansky-Aschoff.
Aspectul ecografic este variabil de la polip adenomatos la î ngroşare focală sau imagini
hipoecogene intramurale. Colecistografia orală poate demonstra prezen ţa diverticulilor
intramurali.
Leziunile iatrogene ale căilor biliare - sângerare, cu formare sau nu de hematom, ligatura
de că i biliare, cu icter consecutiv, biliragia şi infecţ iile pot beneficia pentru diagnostic atât
de aportul colangiografiei , intraoperatorie sau pe tub Kehr. dar mai ales de metodele imagistice
secţionale US, CT, IRM.

RADIOLOGIE INTERVENTIONALĂ BILIARĂ 9

Colangiograf î a percutană transhepatică


Colangiografia Percutană Transhepatică (CPT ) reprezintă opacifierea cu substanţă de
contrast iodată hidrosolubilă a căilor biliare ş i colecistului, prin puncţia directă, trans-parieto-
hepatică a căilor biliare (Fig. 13).

260
Fig. 13. CPT: colangiocarcinom de convergen ţă
care afectează canalul hepatic comun şi aferentele sale.

Indicaţia majoră a CPT o constituie icterul obstructiv, după diagnostic ecografic, în prezenţa
dilataţiei căilor biliare intrahepatice, pentru evidenţierea sediului şi tipului de obstacol. Odată
cu apariţia colangio-pancreatografiei endoscopice retrograde şi a colangio-pancreatograf îei
prin rezonanţă magnetică CPT nu mai este folosită în scop diagnostic primar ci ca prim gest,
în cazurile în care se ia decizia de rezolvare pe cale nechirurgicală a icterului obstructiv - fie
că este vorba de drenaj biliar intern sau extern, fie că se realizează plasarea unei endoproteze
biliare.
Principiul de tehnică este următorul: se realizează reperajul ecografic şi fluoroscopic a
punctului tegumentar de abord, urmat de asepsie/anestezie locală; la tegument se face o
incizie de 2-3 mm; se puncţionează căile biliare intra-hepatice cu un ac CHIBA (22G) sub
control fluoroscopic; se injectează contrast iodat non-ionic în căile biliare urmat de efectuarea
de radiografii în incidenţe adecvate (PA/OAD/OAS).

Drenajul biliar percutan. Endoprotezarea căilor biliare


Drenajul Biliar Percutan (DBP) reprezintă tehnica radiologică interven ţ ională care
urmăreşte obţ inerea decompresiei căilor biliare în scopul reducerii sindromului icteric, prin
introducerea pe cale percutană, transhepatică a unui cateter de drenaj în că ile biliare dilatate
(Fig. 14).
Indicaţiile DBP sunt obstrucţiile maligne (cancere nerezecabile ale pancreasului, căilor
biliare, veziculei biliare , hepatice; adenopatiile metastatice periportale; decompresia
preoperatorie a căilor biliare î n cazul tumorilor rezecabile, dac ă bilirubinemia este mai mare
261
ă;
de 10 mg/dL ; anastomoză bilio-digestivă ineficientă) şi cele benigne (colangita supurat
r).
stricturile benigne; litiaza căilor biliare, DBP fiind urmat de tentativa de extragere a calculilo
Această alternativă terapeutică este utilizat ă î n cazuri selectate inoperabile sau
î n care
ă
interven ţ ia chirurgicală nu poate fi efectuat ă, este prea riscantă pentru pacient sau refuzat
de acesta. DBP este mai potrivită pentru obstrucţiile biliare maligne, mai ales cele înalte
.

Fig. 14. Drenaj biliar extern într-un caz de tumoră Klatskin.


în
Principiul de tehnică este următorul: după efectuarea unei CPT, se trece un fir ghid
în
c ăile biliare, se dilată tractul şi se plasează un cateter adecvat pozi ţiei şi tipului de obstacol
că ile biliare; cateterul de drenaj se poate plasa î n amonte de obstacol, realizâ ndu-se astfel
un
-se un
drenaj extern sau prin foraj trans- tumoral se poate trece î n aval de obstacol realizâ ndu
o
drenaj extem- intem . Dacă se poate trece de stenoză este însă recomandabil să se realizeze
endoprotezare per- primam sau într-un timp ulterior drenajului intem-extem.
Endoprotezarea căilor biliare este procedura prin care se plasează o proteză din plastic
ată
(Fig. 15) sau metalică în interiorul căilor biliare. Acest lucru se poate realiza pe cale percutan
transhepatică, pe cale endoscopică sau prin abord bipolar, percutan ş i endoscopic prin tehnica
rendez-vous .

262
;
i

Fig. 15. Endoprotezare percutând a CBP


într-un caz de obstrucţie a acesteia prin adenopatii secundare unui cancer de sân.

Colecistostomia percutan ă
Colecistostomia percutană reprezintă tehnica interven ţională de introducere î n vezicula
biliară, pe cale percutană, a unui cateter de drenaj. Această procedură este indicată în colecistita
acută/purulentă la pacien ţ i cu risc chirurgical/anestetic major. In actuala epocă a tehnicilor
A

de chirurgie laparoscopică, între care colecistectomia ocupă unul din primele locuri ca
indica ţie, colecistostomia percutană este tot mai puţin utilizată. î n prezent, î n î ntreaga lume
încă se indică şi se practică această metodă, la cazuri selectate, cu mare risc chirurgical şi
anestezic, chiar în condiţiile existenţei chirurgiei minimal invazive.
Ca şi principiu de tehnică reţ inem că sub ghidaj ecografic se realizează puncţ ia direct ă a
colecistului cu ac-trocar cu cateter coaxial pigtail cu orificii multiple, sau prin tehnica Seldinger
se trece un fir ghid şi apoi un cateter de drenaj.

Extracţia şi litoliza percutană a calculilor biliari


Extragerea percutană a calculilor din căile biliare se realizează prin tub pre -introdus
chirurgical ( tub T-KEHR ) sau pe cale percutană transhepatică.
Indica ţ iile extrac ţ iei percutane sunt: calculi restan ţi postoperator î n că ile biliare; calculi
î n că ile biliare la pacien ţ i cu contraindica ţ ii chirurgicale sau anestezice majore; eşec al
extracţiei sau sfmcterectomiei endoscopice.
263
Pe scurt, tehnic se realizează astfel: se efectuează o colangiografie pe tub T, urmată de
trecerea unui fir ghid în căile biliare şi extragerea tubului T; apoi se inseră un cateter-ghid
până la nivelul calculului, se extrage firul ghid şi se introduce sonda extractoare tip Dormia;
se ancoreaz ă calculul î ntre firele sondei şi se extrage la exterior.
Extracţia percutană este fezabilă pentru calculi cu dimensiuni de până la 8 mm . Pentru
dimensiuni mai mari calculii se pot fragmenta şi extrage după tehnica descrisă . O variantă a
procedurii în această situaţie este dilatarea sfmcterului Oddi cu cateter-balon şi expulzia
calculului î n duoden. O altă opţ iune este litoliza chimică, prin perfuzarea/barbotarea direct
î n calea biliară a unui agent chimic special MTBE (Methyl-Tert-Butyl-Ether), un solvent
organic puternic, ce se menţ ine în stare lichidă la temperatura corpului şi dizolvă în minute
calculii de colesterină; calculii astfel micşoraţ i, pot fi extraşi la exterior prin tehnica descrisă
sau sunt impinşi în duoden cu un cateter cu balon distal sau chiar cu ansa Dormia; calculii
mai mici se pot dizolva integral.

264
i
CAPITOLUL 10.
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC
AL AFECŢIUNILOR PANCREASULUI ŞI SPLINEI

METODELE DE EXAMINARE A PANCREASULUI


1. Ultrasonografia
w

2. Computertomografia
3. Imagistica prin rezonan ţă magnetică
4. Wirsungografia endoscopică (ERCP )
5 . Arteriografia

1.Ultrasonografui
Examinarea ecografică a pancreasului se realizează cu transductorul pentru abdomen
poziţionat la nivel epigastric, dimineaţa pe nemâncate, când secreţiile digestive sunt în cantitate
mică: nu este necesară o pregătire specială a pacientului.
Indica ţii:
9

- evaluarea de primă intenţie a pancreasului : dimensiuni, contur, structură


- aspectul structurilor vecine: ficat, căi biliare, colecist, retroperitoneu
- studiul vaselor peripancreatice: artera şi vena mezenteric ă superioară, trunchiul celiac,
vena splenică, vena portă ( prin utilizarea tehnicii Doppler)
- pancreatita acută şi cronică
- tumori pancreatice
- ghidează puncţia diagnostică şi terapeutică.

2. Computertomografia
Indica ţii:
i

- pancreatita acută: diagnostic, gravitate, urmărirea evoluţiei


- diagnosticul diferenţial al unei mase pancreatice evidenţiate ecografic
- tumori maligne: diagnostic şi stadializare, urmărire postterapeutică
- localizarea unei tumori endocrine pancreatice sugerată prin examenele de laborator
- evaluarea tumorilor chistice
- ghidaj pentru punc ţ ia diagnostic ă sau terapeutică
265
Examinarea CT cuprinde următoarele etape:
- preg ătirea pacientului : administrarea per os a substan ţei de contrast iodate diluate

- examinarea computer tomografică cu secţiuni native


- injectarea intravenoasă a substan ţei de contrast cu seringă automată
- examinarea postcontrast în timpul fazei precoce a injectării .

3. Imagistica prin rezonan ţă magnetică poate fi utilă pentru:


- confirmarea unei anomalii vasculare
- evaluarea unei anomalii de volum a pancreasului detectată la computertomografie

MRCP (Magnetic Resonance Colangio-Pancreatography - Colangio-pancreatografia prin


rezonanţă magnetică) eviden ţiază direct canalul Wirsung şi modific ă rile acestuia
din pancreatita acută (fistule ); cronică sau tumori (dilatare)
A

î nlocuieşte ERCP atunci câ nd nu este necesară o manevră terapeutică sau biopsia .

4 . Colangio- pancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP) reprezintă opacifierea cu


substanţă de contrast iodată hidrosolubil ă a că ilor biliare şi a canalului Wirsung, după
endoscopie.
Indica ţii:
3

- diagnostic şi tratament al pacienţilor cu litiază canalară


- ampulom Vaterian (diagnostic şi biopsie);
- evidenţierea fistulelor post-pancreatită acută
Metoda este invazivă, endoscopia diagnostică şi manevrele intervenţ ionale sunt dificile
la pacienţ i cu stomac operat; există riscul hemoragiei digestive, pancreatitei acute.

5. Arteriografia pancreatică se realizează prin tehnica Seldinger.


Indica ţii:
- localizarea tumorilor endocrine pancreatice de dimensiuni mici

- aprecierea invaziei vasculare î n tumorile maligne


- embolizarea tumorilor endocrine

NOŢIUNI DE ANATOMIE
5

Anatomie ecografică
Pancreasul are formă de halteră, capul şi coada fiind mai voluminoase decât corpul.
Conturul pancreasului este net, liniar, continuu, deoarece este delimitat de capsula
pancreasului şi ţesutul grăsos peripancreatic (care realizează o imagine comună, intens
ecogenă î n jurul glandei).
266
Pancreasul are ecogenitate medie, mai ridicată decât cea a ficatului.
Canalul Wirsung este vizibil în mod normal cu aparatele modeme mai ales la nivelul
corpului (are diametru sub 2 mm).

Anatomie computer tomografică


Pancreasul este vizibil computer tomografie î n secţ iune transversală, are contur neted (la
adolescent) sau lobulat ( la vârstnici, obezi ).
Canalul pancreatic principal este vizibil pe secţ iuni fine în 70% din cazuri şi măsoară 1-
2 mm .
După injectarea intravenoasă a substanţei de contrast, în timpul fazei arteriale parenchimul
pancreatic îşi creşte densitatea uniform, apărâ nd cu structură omogenă, granitată.
Pancreasul trebuie măsurat într-un plan perpendicular pe axele sale; diametrul antero-
posterior al capului este de 2,5 cm şi al cozii de 1,5 cm. regiunea corporeo-caudală poate
avea dimensiuni între 10 si 20 mm, iar cea istmică 5-10 mm.

Fig. 1 \ Ecografie abdominală mod B, computer tomografie posteontrast - pancreas normal

267
Anatomie IRM
Pancreasul este omogen, cu contur bine delimitat. Oricare ar fi secven ţa utilizat ă
parenchimul are semnal intermediar, asemă nător cu cel al ficatului şi inferior semnalului
splinei.
i •

NOŢ* IUNI DE PATOLOGIE A PANCREASULUI

Pancreatita acută
Definiţie —
pancreatita acută este un proces inflamator acut al pancreasului, cu interesare
variabilă a altor ţesuturi şi organe regionale şi la distan ţă.
Etiologie:
- consumul de alcool
- litiaza biliară
- infecţii virale - urlian, citomegalovirus
- traumatisme abdominale
- intervenţii chirurgicale, ERCP
- afecţiuni congenitale - pancreas divisum, pancreas inelar
- hiperparatiroidism, hiperlipidemie, hipercalcemie
- medicamante - steroizi
- idiopatică
US:
- forma medie:

- pancreasul poate fi normal sau modific ările ecografice sunt minime


- creştere uşoara în volum a pancreasului,
- structură neomogenă, hipoecogenă
- forma gravă (necrotico-hemoragică):
- creştere importantă a dimensiunilor pancreasului
- structură neomogenă,
- colecţii transsonice retroperitoneal, î n flancuri, bursa omentală
- lichid î n Douglas, pleura stângă, pericard
- complicaţii
- pseudochist - imagine transsonică, bine delimitată situat ă în loja pancreatică
,

- abces - colecţie hipoecogen ă (diagnosticul diferenţial cu pseudochistul nu se poate face


numai pe seama aspectului ecografic)
Computer tomografia:
- forma medie:

268
- creştere localizată sau generalizată a dimensiunilor pancreasului, cu structură normală
sau hipodensă, contur imprecis (edem )
- postcontrast - aspect neomogen al parenchimului dar f ără arii necrotice
- îngroşarea fasciei Gerota
- pot exista colecţii lichidiene peripancreatice de mici dimensiuni
- forma gravă (necrotico-hemoragică' ):
- creştere importantă a volumului pancreasului,
- contur imprecis, structură neomogenă, cu arii hipodense, corespunzător necrozei şi
zone hiperdense ( hemoragie)
- colec ţii lichidiene mult mai extinse ş i severe decât î n forma medie, localizate
peripancreatic, pararenal anterior ( mai rar posterior), rădăcina mezenterului, mezocolon,
bursa omentală; î n evoluţie colecţiile lichidiene neresorbite se transformă în pseudochisturi
- complicaţii:
- pseudochist pancreatic
- abces pancreatic - diagnosticul este pus de prezen ţa gazului în colecţiile lichidiene,
care apare în 30-50 % dintre cazuri; câ nd nu există gaz imaginea nu poate fi diferenţiată de
un pseudochist pancreatic
- pseudoanevrism
Stadializarea severităţ ii pancreatitei acute la examenul computer tomografie se face în
func ţ ie de prezenţa şi extensia necrozei pancreatice ş i extensia procesului inflamator
extrapancreatic (colecţiile lichidiene) ( scorul Balthazar).
Urmărirea în evolu ţie a pancreatitei acute se face prin examen computer tomografie.

269
Fig. 3, 4. Ecografie abdominală modB, computer tomografiepostcontrast - pancreatită acută

Imagistica prin rezonan ţă magnetică:


- după Gadolinium intravenos - se diferenţiaz ă pancreasul normal de ariile de necroză
- detecteaz ă colec ţiile lichidiene, inflama ţia fasciilor retroperitoneale
- nu se utilizează de rutină

Pancreatita cronică

pancreatică cronică ce determină modificări morfologice tipice şi se


Defini ţie - inflama ţie

manifestă clinic prin durere şi / sau pierderea funcţ iilor exocrine ş i endocrine.
Etiologie:
- consum cronic de alcool
- patologie biliară
US :
- pancreasul poate fi normal, mărit de volum sau atrofie 1
- parenchim neomogen , contur neregulat
- există chisturi
- calcificări intraparenchimatoase sau intracanalare
- canal Wirsung dilatat
CT:
- scopul examenului CT este studiul severităţ ii bolii, diagnosticul complica ţ iilor
( pseudochisturi. fistule digestive ), a litiazei canalului Wirsung. excluderea unei tumori
-J
pancreatice

270
- pancreasul poate fi normal în 10% dintre cazuri, poate prezenta hipertrofie focală sau
difuză sau poate fi atrofie (cel mai frecvent )
- semne directe:
- calcificări
- pseudochisturi - imagini cu densitate lichidiană, care nu îşi cresc densitatea posteontrast,
localizate intra sau peripancreatic
- semne indirecte:
- atrofie pancreatică generalizată sau pancreas mărit de volum
- structură neomogenă, contur neregulat
- canal Wirsung dilatat, cu aspect neregulat (în cancer dilatare cu aspect regulat)

Fig. 5. Computer tomografie posteontrast - pancreatită cronică

Pseudochistul pancreatic este o colec ţie lichidiană cu perete propriu.


Etiologie:
- pancreatita acută - pseudochistul se dezvoltă la 4-6 săptămâni după debutul bolii, pe
locul colecţiilor lichidiene existente în faza acută
- pancreatita cronică
- traumatismele abdominale
- tumori pancreatice (pseudochisturile apar datorită obstruc ţiei)
US — colecţie lichidiană, rotund- ovalară, bine delimitată, omogenă
CT — colecţie cu densitate lichidiană, rotundă, bine î ncapsulată, care îşi creşte densitatea
posteontrast doar la nivelul peretelui, f ă ră septuri î n interior
Diagnostic diferen ţial - tumori pancreatice chistice, necrozate, chistul congenital
271
I

Tumori pancreatice

Cancerul pancreatic
Din punct de vedere histopatologic cel mai frecvent este adenocarcinomul sau carcinomul
ductal (se dezvoltă din epiteliul ductal al pancreasului exocrin ).
Poate fi localizat oriunde intrapancreatic dar mai frecvent la nivel cefalic.
US :
- nodul hipoecogen, neomogen, imprecis delimitat;
- calea biliară principală şi colecistul sunt dilatate în tumorile cefalice
- poate fi evaluată extensia loco-regională a leziunii (adenopatii, metastaze hepatice)

Fig. 6. Ecografie abdominală mod B - tumoră pancreatică caudală

Fig. 7. Ecografie abdominală mod B - tumoră pancreatică cefalică

272
CT :
- nativ - mă rirede volum focală a pancreasului sau neregularitate pe contur, masă
hipodensă sau izodensă fa ţă de restul pancreasului
- postcontrast - nodul hipodens, imprecis delimitat
- semne indirecte - dilatare brusc ă a căii biliare principale în cazul tumorii cefalice; canal
Wirsung dilatat cu contur regulat; atrofie pancreatic ă distal de tumoră
Examenul CT are un rol important î n stadializarea cancerului de pancreas apreciind invazia
grăsimii peripancreatice (striuri hiperdense în grăsimea peripancreatică), invazia vasculară
- pachetul vascular mezenteric superior, trunchiul celiac (obliterarea grăsimii perivasculare ,

încarcerarea, stenoza vaselor peripancreatice ), invazia organelor vecine (stomac, duoden,


rădăcina mezenterului) precum şi prezenţa adenopatiilor, metastazelor hepatice, peritoneale
si a ascitei.
>

Fig. 8, 9. Computer tomografie secţiune nativă şi postcontrast - tumoră pancreatică istmică


273
IRM - poate diferenţia între pancreatita cronică pseudotumorală şi cancerul pancreatic iar
MRC? evidenţiază aspectul canalului Wirsung .
Tumora este î n hiposemnal TI ş i semnal variabil T2 .

Tumori chistice — sunt rare


Formaţiunile conţin chisturi - imagini anecogene respectiv cu densitate lichidiană
- chistadenocarcinom (tumora chistică mucinoasă ) - chisturile au diametrul peste 2
te

cm, există vegetaţ ii intrachistice, contur neregulat, imprecis; pot apare metastaze hepatice
sau retroperitoneale
- chistadenom seros ( adenom micro sau macrochistic) - masă lobulată localizată cel
mai frecvent cefalic, ce conţ ine chisturi cu diametre de 5-20 mm (adenomul microchistic)
sau o masă chistică de mari dimensiuni (adenom macrochistic)


Tumori endocrine sunt rare; insulinoame, gastrinoame, tumori nefuncţionale
- insulinoamele, gastrinoamele au dimensiuni mici - pot fi localizate la examenul CT,
IRM ( îşi cresc densitatea sau semnalul postcontrast) sau prin arteriografie (leziunile sunt
hipervasculare)
- tumorile nesecretante au dimensiuni mari ş i sunt frecvent maligne.

DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL AFECŢIUNILOR


SPLINEI

METODE DE EXAMINARE A SPLINEI


1 . Ecografia
2 . Computertomografia
3. Angiografia
4. Imagistica prin rezonan ţă magnetic ă

LEcograJia
Indica ţii:
- evaluarea dimensiunilor, conturului şi structurii splinei
- splenomegalia
- tumori şi chisturi splenice
- traumatisme abdominale
274
- sindromul febril prelungit
- studiul vaselor splenice - în cazul trombozei sistemului port, hipertensiunii portale, prin
ecografie Doppler

Examenul ecografic al splinei se realizează cu transductorul pentru abdomen poziţionat


la nivelul spaţiilor intercostale IX - XI stângi .

2. Computertomografia
Examenul CT se realizează cu sec ţ iuni native şi postcontrast, efectuate pe topografia
splinei şi are indicaţii pentru toată patologia splinei .

3. Arteriografia
Indica ţii:
- pentru evaluarea patologiei arterei splenice (anevrisme)
- ca preambul al embolizării arteriale terapeutice la pacienţi cu hipersplenism, anemie
microsferocitară .

4 . Imagistica prin rezonan ţă magnetică - nu are avantaje faţă de ecografie şi


computertomografie î n evaluarea patologiei splenice

NOŢIUNI DE ANATOMIE
5

Anatomie ecografică:
- structura splinei este omogenă, asemănătoare cu cea hepatică, hipoecogenă faţă de
aceasta, iar conturul net
- ecografic pot fi măsurate corect 2 diametre: dimensiunea axului lung (normal 11 - 13
cm ) şi diametrul transversal (3-6 cm )
- la 30% dintre pacienţ i există spline accesorii cu dimensiuni pâ nă la 3 cm

Anatomie computertomografică
- splina are formă ovală, feţele se mulează pe organele din jur
- dimensiunile au variaţ ii individuale mari - diametrul longitudinal / transversal/ supero-
inferior nu depăşesc 10 /4 / 15 cm
- structura este omogen ă nativ, neomogenă imediat postcontrast ( datorită structurii
trabeculare ); la 90- 120 s captarea splenică este omogenă.

275
NOŢ» IUNI DE PATOLOGIE A SPLINEI

Splenomegalia
US şi CT - cel pu ţ in 2 dimensiuni ale splinei sunt crescute; structura poate fi omogenă sau
neomogenă
Cauze:
- limfom, leucemie
- hepatită cronică, ciroză, tromboza venei splenice
- amiloidoza, hemosideroza, hemocromatoza
- anemie hemolitică, talasemie, purpura trombocitopenic ă.
- boli infecţioase - hepatită, malarie. HIV
- chisturi, tumori primitive sau secundare

Fig. 1. Ecografie abdominală mod B- splenomegalie

Chisturi splenice
Clasificare:
- chisturi adevărate - congenitale, cu epiteliu

- chisturi dobâ ndite - pseudochisturi posttraumatice, chisturi hidatice, tumori chistice


Aspectul imagistic este de chisturi benigne - anecogene, omogene, bine delimitate
respectiv hipodense (densitate lichidiană), f ără creşterea densităţilor după administrarea
contrastului.
Chistul hidatic - î nso ţ eşte alte localiz ări, are aspectul chistului hidatic hepatic, inclusiv
calcificări periferice.

276
Fig. 2. Computer tomografie abdominală postcontrast - chisturi hidatice hepatic şi splenic

Tumori splenice
- benigne - hemangiom, hamartom, limfangiom
- maligne - limfom, angiosarcom, metastaze

Hemangiom - cea mai frecventă tumoră benignă splenică.


US - nodul ecogen cu componente solide şi chistice
CT - nodul omogen, hipodens, cu calcificări; îşi creşte densitatea precoce în periferie şi
apoi progresiv spre centru
JRM - hiposemnal TI , hipersemnal T2, îş i creşte intensitatea postcontrast
Hamartom - tumoră rară
US - nodul ecogen, omogen, bine delimitat.
CT - nodul de mici dimensiuni, bine delimitat, hipodens şi care îşi creşte densitatea
postcontrast.
IRM - hiposemnal TI , semnal variabil T2, îşi creşte intensitatea tardiv.

Limfangiom - tumoră rară localizată subcapsular


US - splenomegalie cu aspect multichistic.
rjJ CT - leziune chistică cu perete subţire şi care îşi creşte densitatea la nivelul peretelui.

277
Limfom - cea mai frecventă afectare malignă a splinei.
Poate fi primitiv sau secundar. Atât limfomul Hodgkin câ t şi limfomul non-Hodgkin dau
modificări splenice.
US - leziuni difuze sau focale hipoecogene î n care pot apare zone de necroză.
CT - splenomegalie cu nodul unic, noduli multipli sau infiltrare difuză; leziunile sunt
hipodense şi îşi cresc nesemnificativ densitatea postcontrast.
IRM - aspect nespecific.

Metastaze - provin în ordinea frecven ţei de la cancer de sân, plă mân, ovar, stomac
US - leziuni izo sau hipoecogene cu aspect î n „ţintă ” sau halou perilezional
CT - noduli hipodenş i, solizi sau cu componentă chistică; îşi cresc densitatea central sau
în periferie.

Fig. 3. Ecografie abdominală mod B - metastaze splenice

Fig. 4. Computer tomografie abdominală postcontrast - nodul tumoral splenic

278
I

Abcesul splenic
US - colecţie lichidiană hipoecogenă, neomogenă, uneori cu nivel orizontal, perete gros,
neregulat; pot exista septuri în interior.
CT - leziuni circumscrise, hipodense ; nu îş i cresc densitatea postcontrast ; semn
patognomonic - prezenţa buleleor de gaz.
IRM — semnal intermediar sau hiposemnal TI , hipersemnal T2

Calcificâri splenice pot apare în:


- granuloame - tuberculoză, histoplasmoză
- infecţii oportuniste - pneumocistis
- anevrism al arterei splenice
- infarct
- chist hidatic
- hamartom
- chist


Infarctul splenic este determinat de obstrucţia arterei splenice
Cauze:
- embolie- patologie mitrală, infarct miocardic
- romboză - ateromatoză, pancreatită, cancer pancreatic, drepanocitoză
Diagnostic imagistic
- infarctul recent - leziune triunghiulară sau rotundă, hipoecogenă respectiv hipodensă şi
care nu îşi creşte densitatea postcontrast
- infarctul vechi - poate evolua spre fibroză, pseudochist, poate con ţine calcificâri


Traumatismele splinei leziunile splenice pot apare după traumatisme închise sau penetrante
ale hipocondrului sau hemitoracelui stâ ng inferior.
Pot apare urmă toarele tipuri de leziuni:
- laceraţii - splenomegalie cu structură neomogen ă, cu zone hipodense la examenul CT.
- hematom intraparenchimatos - imagine anecogenă (US) respectiv cu densitate variabilă
în func ţie de vechime (CT), cu contur neregulat; poate evolua spre pseudochist, abces.
- hematom subcapsular - colecţie lichidiană falciformă localizată sub capsula splenică.
- ruptura în 2 timpi a splinei - leziunile sunt localizate ini ţ ial intrasplenic şi în evoluţie
apare hemoperitoneu.
- leziuni vasculare - rupere sau tromboză a vaselor splenice cu infarct splenic secundar.
- leziuni asociate - hemoperitoneu - lichid liber în peritoneu.
- leziuni ale organelor parenchimatoase sau cavitare.
279
Fig. 5, 6. Ecografic abdominală mod B. computer tomografie abdominală
postcontrast hcmatom subcapsular splenic

280
* 9»
Capitolul 11.
DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC
AL AFECŢIUNILOR APARATULUI URINAR
9

METODE DE EXPLORARE RADIO-IMAGISTICĂ

Radiografia reno-uretero-vezicală (RRUV)

Explorarea radiologică standard a aparatului urinar î ncepe întotdeauna cu realizarea unei


radiografii reno-uretero-vezicale (fig. l ).

TI

Fig. l RRUV

RRUV se efectuează cu bolnavul în decubit dorsal, în apnee inspiratorie şi trebuie să


cuprindă ultimele două coaste şi simfiza pubiană.
,

Pe radiografia reno-uretero-vezicală pot fi analizate următoarele elemente:


- rinichi - formă, poziţie, mărime
- muşchi psoas - margini regulate, simetrice
- ficat, splină - margine inferioară
- gaz intestinal - distribuţie, existenţa nivelelor hidro-aerice
- opacităţi calcare - proiectate sau nu pe aria reno-uretero- vezicală

281
o

- schelet - coaste, coloana lombară, bazinul ( pot fi decelate anomalii congenitale,


tuberculoză, metastaze)
î n principiu radiografia reno-uretero-vezicală este utilă ca prim pas în urografia intravenoasă
şi pentru decelarea şi urmărirea calculilor opaci ai aparatului urinar.

Urografia intravenoasă ( LIV)

Urografia intravenoasă este o metodă de explorare a aparatului urinar ce oferă informa ţii
despre funcţia renală, morfologia şi dinamica sistemului pielo-calicial inclusiv a vezicii
urinare.
După apariţia ecografiei şi a tomografiei computerizate rolul UIV î n explorarea aparatului
urinar a diminuat.
Avantajele metodei sunt următoarele:
- oferă o imagine rapidă a î ntregului tract urinar
- evidenţiază cu acurateţe sistemul pielo-calicial
- evidenţiază litiaza tractului urinar şi gradul obstrucţiei acestuia
- costuri mici
Metoda are şi dezavantaje:
- utilizează radiaţia X
- utilizează substanţ*e de contrast iodate
- depinde de funcţia renală
- nu oferă date suficiente asupra structurii parenchimului renal - implicit nu poate diferenţia
între solid si lichid
s

- nu oferă informaţii asupra spaţiului perirenal


UIV este indicată în studiul:
- hematuriei
- litiazei renale si ureterale
9

- malformaţiilor congenitale ale aparatului urinar superior


- infecţiilor tractului urinar
9

- cancerului de uroteliu superior


Urografia este utilă î n:
- diagnostic
- bilanţul obstrucţiei, al unei afecţiuni pelvine sau retroperitoneale
- urmărirea unei afecţiuni cunoscute - stază, adenom de prostată
Contra indicaţiile urografiei intravenoase sunt:
- alergia la substanţele de contrast iodate
282
- insuficienţa renală
- nefropatia diabetică severă
- insuficienţa cardiacă
-.sarcina
Urografia intravenoasă presupune injectarea unei substanţe de contrast şi realizarea unei
serii de filme.
Pregătirea bolnavului pentru această explorare necesită:
- anamneză amă nun ţită privind antecedentele alergice (având în vedere că se injectează
substanţă de contrast iodată)
- date despre funcţia renală se studiază valorile ureei şi creatininei
- repaus alimentar 6 ore preexaminare
- evacuarea colonului prin administrarea de laxative cu 24 de ore î naintea examinării
- sunt explicaţi bolnavului timpii explorării şi se obţine consimţământul informat
Se î ncepe explorarea cu realizarea unei radiografii reno- uretero- vezicale î n apnee
inspiratorie şi a unei radiografii a ariilor renale în apnee expiratorie.
Apoi se injectează î ntr-o venă de la plică cotului substan ţă de contrast iodată, de preferin ţă
non - ionică cu osmolaritate mică (efecte adverse mai puţ ine ) î n doz ă de 1 ml/ kg corp ,
concentraţie 300 mgl/ml.
La 1 minut de la injectarea contrastului se face o radiografie a ariilor renale în expir -
apare nefrograma. La 5 minute se repetă radiografia ariilor renale - apare pielograma (fig . 2 ).

Fig.2 UrVla 5 minute - aspect normai

283
După această a doua radiografie, pentru vizualizarea mai bună a sistemului pielo-calicial
se poate aplica un dispozitiv î ntre crestele iliace (rulou, sac cu nisip) care va determina
compresiunea ureterelor iliace. Astfel se obţine o imagine mai bună a sistemului pielo-calicial
prin distensia acestuia (prin compresiune este împiedicat drenajul ureteral al contrastului)
(fig.3). Compresiunea este contraindicată î n colica renală, în suspiciunea de anevrism de
aortă, la bolnavii care au suferit recent o operaţie pe abdomen, la copii .
După 10 minute de compresiune se face o nouă radiografie a ariilor renale în expir (deci
filmul de la 15 minute după injectarea contrastului ). Dacă imaginile sunt de bună calitate se
scoate dispozitivul de compresiune şi se realizează imediat o RRUV pentru vizualizarea
ureterelor. Apoi pacientul este rugat să goleasc ă vezica urinară şi se face o radiografie reno-
uretero-vezicală post micţională apreciindu-se drenajul tractului urinar şi volumul rezidual
vezical.
Succesiunea de radiografii men ţ ionată mai sus reprezintă „standardul” î n urografia
intravenoasă. Există şi situaţii î n care suspiciunea de diagnostic necesită modificări ale tehnicii.

Fig. 3 UTV, 10 minute, compresiune


î n suspiciunea de obstrucţie a joncţiunii pielo-ureterale după radiografia de la 15 minute
se injectează 20-40 mg de Furosemid şi la 15 minute de la injecţie se realizează o nouă
radiografie. Prin injectarea Furosemidului creşte debitul urinar eliminarea contrastului fiind
mai rapidă. î n obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale va apare distensia sistemului pielo-calicial.
In suspiciunea de stenoză a arterei renale se poate face urografia „minutată - după injectarea
substan ţ ei de contrast se fac radiografii la fiecare minut î n primele 5 minute cu urmărirea
nefrogramei ş i a pielogramei . Existen ţa stenozei se traduce prin î ntâ rzierea apari ţiei
nefrogramei şi pielogramei . Astăzi, acest tip de explorare a fost însă practic înlocuit de

284
ecografia Doppler şi scintigrafia renal ă.
Pentru aprecierea gradului unei ptoze renale se efectuează radiografii în ortostati
sm.
Tomografia plană (neffotomografia) este utilă în vizualizarea mai bună a contururilor
renale,
în traumatisme şi atunci când concentraţia contrastului în arborele pielo-calicial e mică.

Pielograf îa

Sistemul pielo-calicial este vizualizat în mod obişnuit în timpul pielografic


al urografiei
intravenoase. Există situaţii în care acest lucru nu este posibil (rinichi mut urografi
c) sau
când imaginea urografică a sistemului pielo-calicial este echivocă. î n aceste
situaţii se
efectuează o pielografie directă ceea ce presupune injectarea substanţei de contrast direct
în
sistemul pielo-calicial.
Există două căi de abord:
- retrogradă - urologul introduce prin cistoscopie un cateter în ureterul distal sau
în ureterul
proximal (fig.4)

Fig. 4. Pielografie retrogradă bilaterală.


- anterogradă - sub ghidaj ecografic, computer tomografie sau fluoroscopic se reperează
grupul calicial inferior sau mijlociu şi cu ajutorul unui ac fin (22 gauge) se introduc
e substan ţa
de contrast î n sistemul pielo-calicial ( fig.5)

285
"
I

Fig. 5. Pielografie anterogradă, urmată de nefrostomie percutând. Cateterpigtail în pielon.


Procedura nu este lipsită de riscuri dintre care cel mai important este reprezentat de infecţia
tractului urinar şi din acest motiv trebuie respectate următoarele reguli:
- dacă nu sunt semne clinice de infecţie urinară se administreză o doză unică de antibiotic
9

cu spectru larg cu 1 -6 ore î naintea explorării


- dacă există semne de infecţie trebuie administrată antibiotico terapie cel puţin 24 de ore
înaintea procedurii pentru a preveni o septicemie
- sala în care se realizează procedura trebuie să respecte rigorile unei săli de operaţii
chirurgicale
- se injectează o cantitate de 3-8 ml contrast diluat ( 100- 150 mgl / ml ) preferabil cu
vâscozitate mică
- urmărirea fluoroscopică este continuă şi trebuie evitată distensia sistemului pielo-calicial
- injectare cu presiune mică pentru a nu se produce reflux în tubii colectori (pielo-tubular),
ruptura fomixului cu reflux pielo-parenchimatos, reflux î n vasele limfatice sau sistemul
venos
Indicaţiile principale ale pielografiei sunt:
- rinichiul mut urografic (cu excepţia tumorilor de mari dimensiuni când tomografia
computerizată este mult mai utilă)
- anomalii ale mucoasei ureterale
- hematurie neexplicată
- diverticuli, fistule ureterale
- stabilirea nivelului şi cauzei obstruc ţiei uretrale câ nd acest lucru nu a fost posibil prin
alte metode
:86
m
I

m
- leziuni inflamatorii incerte la urografie
- manevre interven ţ ionale - nefrostomie, nefrolitotomie, drenaje, stenturi

Cistografia

Radiografierea vezicii urinare după umplerea acesteia cu substan ţă de contrast poartă


denumirea de cistoerafie.
Cistografia se poate obţ ine ca ultim timp al urografiei intravenoase, substan ţa de contrast
acumulându-se în vezica urinară .
Cistografia retrogradă se realizează prin introducerea substan ţei de contrast în vezica urinară
printr- un cateter transuretral sau suprapubian. Se injectează aproximativ 250 ml de contrast
diluat şi se fac cel puţin 3 radiografii - de faţă, oblic şi lateral (fig.6). Cistografia retrogradă
oferă detalii de anatomie, permite eviden ţierea refluxului vezico-ureteral pasiv, a extravazării
urinii post-traumatic sau post-operator, a eventualelor fistule şi pentru demonstrarea integrităţii
suturilor chirurgicale la pacien ţii care au suferit o cistectomie radicală.

Fig. 6. Cistografie retrogradă - aspect normal.


Cistografia micţională este utilă pentru evaluarea refluxului vezico-ureteral activ, a
reziduului vezical si vizualizarea colului vezical.
9

Uretrografla

Uretrografia se poate realiza pe cale descendentă (cistouretrografia micţională) sau ascen-


dentă folosind un cateter prin care se injectează substanţa de contrast.
Se folosesc 5-10 ml de contrast diluat.
La bărba ţi se foloseşte o sondă Foley de 12-16 gauge care se introduce în uretra distală şi
apoi se injectează substanţa de contrast.

287
S
Uretrografia descendentă este utilă pentru obiectivarea deschiderii colului vezical şi a
aspectului uretrei proximale ( fig. 7).

F/g. 7. Cisto-uretrografie micţională


Uretrografia ascendentă este utilă în studiul traumatismelor, fistulelor şi stricturilor uretrale
fiind şi uşor de realizat. Prin uretrografie ascendentă nu se poate vizualiza uretra prostatică.
î n strictura uretrală completă sau în ruptura uretrei membranoase este util a se efectua
uretrografia bipolară (ascendentă + descendentă).
La femei uretrografia este utilă pentru a exclude un diverticul uretral. Necesită un cateter
special cu două baionaşe, unul plasat în colul vezical, celălalt produce ocluzia meatului
extern .

Angiografia

Angiografia renală se realizează prin tehnica Seldinger deci prin abord femural profund
( fig.8 a şi b). După apari ţ ia metodelor de imagistică sec ţ ională (ecografie, tomografie
computerizată, rezonanţă magnetică ) rolul diagnostic al arteriografiei renale a diminuat.

Fig. 8. Arteriografie renală selectivă (stângă) a. Timp arterial b. Timp venos


, ,

288
Metoda este î nsă folosită în cazuri selectate pentru diagnostic ş i de asemenea pentru
tratament având următoarele indicaţ ii:
- evaluarea stenozei arterei renale în cazurile de HTA reno-vasculară
- la donatorul de rinichi înaintea transplantului pentru a vizualiza vascularizaţia renală
- chirurgia rinichiului în potcoavă
- diagnostic şi tratament î n fistulele arterio-venoase, anevrisme, angioame
- proceduri intervenţionale: angioplastie, embolizare, montare de stenturi

Flebografia

Flebografia venei cave inferioare se efectuează prin abord femural profund şi este utilă
pentru reperaj î n recoltarea de renină din vena renală. Utilizată în trecut pentru decelarea
trombilor din VCI î n cazul cancerului renal, a fost total î nlocuită prin apari ţia ecografiei şi
rezonan ţei magnetice.
Flebografia venei testiculare este folosită ca prim timp în embolizarea acesteia î n varicocel.

Ecografia

Este cu certitudine metoda imagistică cel mai des utilizată în diagnosticul afecţiunilor
aparatului urinar.
Ecografia renală este folosită pentru:
- diferenţierea maselor solide de cele chistice
- diagnosticul tumorilor benigne şi maligne
- identificarea dilataţiei sistemului pielo-calicial
- studiul arterelor renale - Doppler color
- monitorizarea rinichiului transplantat
- ghidarea punc ţ iilor percutane
î n explorarea vezicii urinare, ecografia poate diagnostica prezen ţa tumorilor, calculilor,
diverticulilor.
î n explorarea prostatei ecografia este utilă pentru diagnosticul hiperplaziei benigne, a
abceselor, a chisturilor şi a tumorilor maligne.
A
Ecografia evidenţiază foarte bine morfologia rinichilor dar nu poate oferi date despre
funcţia renală.
Este o metodă rapidă, relativ ieftină, neiradiantă dar operator dependentă.
Sondele folosite în explorarea aparatului urinar au frecvenţe variabile 3,5-10 MHz. Practic orice parte
componentă a aparatului urinar poate fi vizualizată ecografic cu excepţia ureterelor iliace.
Rinichii, glandele suprarenale, vezica urinară se vizualizează folosind sondele abdominale
obişnuite. Sondele transrectale sunt utile pentru explorarea prostatei şi a uretrei proximale, cele
transvaginale pentru organele genitale feminine iar cele transuretrale pentru peretele vezical.
289
Pentru vizualizarea optimă a vezicii urinare aceasta trebuie să fie plină, lucru uşor de
realizat prin administrarea de lichide înaintea examinării.

Tomografia computerizată

Tomografia computerizată (CT) este o metodă de explorare extrem de eficientă a aparatului


urinar (fig.9 a,b,c). Apariţia tomografelor spirale şi a celor cu mai multe rânduri de detectori
au îmbunătăţit considerabil calitatea imaginii şi implicit a diagnosticului, metoda devenind
de elecţie în anumite capitole ale patologiei aparatului urinar - pentru diagnosticul litiazei
aparatului urinar şi a statusului post-traumatic.
Indicaţiile de examinare CT în patologia renală sunt:
- colica renală - de electie
»

- litiaza reno-ureterală
- traumatismele - de electie
- depistarea şi caracterizarea unei mase renale
- stadializarea neoplaziilor renale şi urmărirea postoperatorie
- diagnosticul diferen ţial al hidronefrozei
- evaluarea spaţiului peri/ pararenal
- ghidarea procedurilor intervenţionale - drenaje, puncţii

290
Fig. 9. Computer tomografie, a. Rinichi, poziţie normală, chistparapelvic drept,
b. Rinichi transplantat - aspect normal, c. Vezica urinară - aspect normal.

î n patologia vezicii urinare CT este indicată pentru:


- diagnosticul şi stadializarea tumorilor, mai ales î n stadiile avansate
- diagnosticul şi evaluarea complica ţ iilor postoperatorii - hemoragii, abcese, fistule

Tomografia computerizată oferă date importante despre morfologia aparatului urinar dar
şi despre funcţia renală deoarece se administrează contrast iodat intravenos. Din acest punct
de vedere trebuie cunoscute toate reacţiile adverse la substanţele de contrast iodate si
> 5 >

tratamentul lor şi trebuie ca î naintea examină rii să se explice bolnavului tehnica , riscurile ,
beneficiile explorării şi să se obţ ină consimţământul informat.

Imagistica prin rezonan ţă magnetică (IRM)

Rezonanţa magnetică este o metodă imagistică utilă în diagnosticul afecţiunilor aparatului


urinar în cazuri atent selectate.
)

Informaţiile obţinute sunt superpozabile tomografiei computerizate.


Este de preferat explorarea prin rezonanţă magnetică la pacien ţ ii care au intoleranţă la
substanţele de contrast iodate . Multă vreme a fost acreditată ideea conform c ăreia
9

administrarea contrastului paramagnetic folosit în IRM, la pacienţii cu insuficienţă renală


este sigură şi f ără efecte adverse. Apari ţia cazurilor de scleroză difuză renală post injecţie de
gadolinium infirmă această teorie şi este bine de evitat injectarea la aceşti bolnavi.
Avantajele IRM comparativ cu CT sunt:
- poate explora de la început î n toate planurile - se realizează sec ţiuni transversale, coro-
nale, sagitale
- e mai eficientă în diferenţierea chisturilor renale mici complicate
- poate vizualiza sistemul pielo-calicial f ără injectare de contrast
m 291
33
I

- vizualizează mai bine peretele vezical


- angio-IRM este deosebit de utilă pentru cartografierea vascularizaţiei renale
Imagistica pelvisului (vezică urinară, prostată, organe genitale, uter) este punctul forte al
acestei metode iar spectroscopia IRM are deja rezultate excelente î n diagnosticul cancerului
de prostată.
Dezavantajele metodei se refer ă la costurile mari, rata ridicată a claustrofobiei şi
imposibilitatea examinării bolnavilor cu proteze metalice şi pace-maker.

NOŢIUNI DE RADIOANATOMIE
9

Rinichii sunt organe parenchimatoase, localizate retroperitoneal ş i care la adult au


următoarele dimensiuni:
- diametru cranio-caudal - 9-11 cm
- diametru transversal - 6-7 cm
- diametru sagital - 3-4 cm
Diametrele rinichilor pot fi măsurate pe RRUV sau UIV dar cu mai mare acurateţe prin
metodele imagistice sec ţ ionale: ecografie, CT, IRM. In mod obiş nuit rinichiul drept are
A

diametrul cranio-caudal mai mic cu 1 cm decâ t cel stâ ng ş i este situat mai caudal (fig. 10).

Fig. 10. UIV - anatomie normală; L - diametrul longitudinal renal: B - diametrul transversal renal; 1 -
Înclinarea axelor renale - 10°; 2 - distan ţa polilor renali fa ţă de axul corpului: 4-5 cm - polul superior,; 6-
9 cm - polul inferior; 3 - diametrul ureteral 3- 7 mm.

292
}

Poziţ ia rinichilor este oblică de sus în jos, dinspre medial spre lateral şi din anterior spre
posterior - bine vizibil mai ales în CT şi IRM .
Contururile renale sunt netede şi regulate la adult şi cu aspect policiclic la copil datorită
persistenţei lobulaţiei fetale - bine vizibile atât prin metodele de radiologie convenţ ională
dar mai ales prin cele secţionale.
Rapoartele rinichilor cu organele de vecinătate - ficat, colon, glande suprarenale, duoden,
pancreas, splină - sunt uşor de vizualizat în CT şi IRM, relativ uşor prin ecografie. Radiologia
~i
convenţională nu permite aprecierea rapoartelor rinichilor cu organele de vecinătate.
Rinichii sunt înconjuraţi de grăsimea perirenală care este limitată anterior de fascia renală
anterioară (Gerota) şi posterior de fascia renală posterioară (Zuckerkandl ). Spaţ iul dintre
fascia renală anterioară şi cea posterioară se numeşte spaţiul perirenal şi conţine: rinichiul,
glanda suprarenală, ureterul superior şi grăsimea perirenală.
Spaţiul perirenal drept nu comunică cu cel stâng datorită ţesutului conjunctiv perivascular
(aortic şi cav).
î ntre fascia renală anterioară şi peritoneul parietal posterior este delimitat spaţiul pararenal
anterior care conţine pancreasul, duodenul, colonul ascendent şi colonul descendent.
Intre fascia renală posterioară şi fascia transversală sau parietală este delimitat spaţiul
pararenal posterior care nu conţine nici un organ ci doar grăsime.
Sub polul inferior renal există o comunicare între spaţiul pararenal anterior şi cel posterior.
Toate aceste spaţii sunt bine vizibile prin CT şi IRM şi este obligatoriu să fie cunoscute
având în vedere că în acest mod ştim care este modalitatea de diseminare a focarelor de
»

infecţie renală sau perirenală.


Parenchimul renal conţine două zone distincte:
J

- corticala în periferie - are î n componenţă glomerulii, tubii contorţi distali şi proximali


- medulara în centru - are în componenţă 8-16 piramide care con ţin tubii colectori
In radiologia convenţională e dificil de disociat corticala de medulară. Substanţa de con-
A

trast (UIV) opacifiază omogen parenchimul renal.


Ecografic, cortexul renal apare hipoecogen comparativ cu ficatul şi splina (fig.11 a,b).
Piramidele sunt net hipoecogene comparativ cu cortexul renal la copil diferen ţa de
ecogenicitate diminuându-se cu creşterea î n vârstă.

293
I
1

Fig. 1l.a. Ecograiie renală - aspect normal. Rinichi drept.

Fig. ll . b. Ecografie renală - aspect normal.Rinichi stâng.

î n CT corticala si medulara au densităţ i de 30-50 unităti Hounsfield iar diferenţierea cortico-


medulară e facilă după administrarea substan ţei de contrast.
Pe secven ţele IRM ponderate TI cortexul renal are un semnal similar ficatului iar în
secvenţele ponderate T2 medulara are un semnal mai intens decâ t corticala . După
administrarea contrastului paramagnetic diferenţ ierea cortico-medulară e bine vizibilă 20-
60 de secunde.
Cortexul renal este acoperit de o capsulă fibroasă - capsula renal ă - aceasta nu este vizibilă
prin metode radio-imagistice ( doar î n condi ţ ii patologice - hematom subcapsular).
Vasculariza ţ ia renală este asigurată de arterele renale câ te una pe fiecare parte. Artera
renal ă ia naş tere î n unghi drept din aortă la nivelul vertebrelor lombare L 1 -L 2. Cea dreaptă
este mai jos situată decâ t cea stâ ngă. î nainte de intrarea î n hilul renal se divide într-un ram
294
anterior şi unul posterior. Acestea se divid în ramuri segmentare care se distribuie piramidelor
renale. Ramul posterior irigă apexul renal şi partea dorsală a rinichiului în timp ce ramul
anterior se bifurcă într-un ram superior şi unul mijlociu care irigă partea medială şi anterioară
a rinichiului. In interiorul rinichiului ramurile segmentare se divid în subsegmentare spre
A

corticală, apoi în arterele arcuate şi cele intralobulare.


Drenajul venos este asigurat de vena renală care se varsă în vena cavă inferioară. Venele
renale primesc ramuri din reţeaua perirenală: venele suprarenale, capsulare, pieloureterale,
spermatice sau ovariene.
Venele renale sunt situate anterior de arterele renale. Vena renală stângă este mai lungă ş i
trece anterior de aortă si VCI .
Vascularizaţ ia renală se vizualizează prin arteriografie, ecografî e, CT şi IRM .
Drenajul limfatic renal se face î n ganglionii latero aortici.
Sistemul pielo-calicial este format din calicii, bazinet şi ureter. Bazinetul se divide în 2-4
calicii mari care la rândul lor se divid în 2-4 calicii mici(fig. 12). Fiecare piramidă medulară
are î n v ârf o papilă care amprentează fiecare caliciu realizând aspectul caracteristic de cupă
calicial ă. Opacifierea cupelor caliciale permite trasarea unei linii imaginare numită
interpapilară (Hodson ) care este utilă î n calcularea indicelui parenchimatos ( raportul dintre
distan ţa de la linia Hodson la conturul extern renal şi diametrul transvers).Caliciile mici
drenează în cele mari prin infundibul.

B
•'.'

Fig. 12. UIV. Variante anatomice ale calicelor


Bazinetul are formă triunghiulară, contur inferior concav şi este localizat în patrulaterul
Bazy-Moirand (laturile orizontale prin mijlocul vertebrelor L 1 şi L 2 iar cele verticale sunt
date de linia mediană şi o linie paralelă la 6 cm de aceasta).
Ureterul este localizat retroperitoneal, are traiect descendent anterior de muşchiul psoas şi
are trei porţiuni: lombară, iliacă şi pelvină.
La intrarea în pelvis î ncrucişează anterior artera iliacă comună şi apoi coboară medial de
mu şchiul obturator intern după care intră în vezica urinară la nivelul unghiului superolateral
al planşeului (fig.13).

295
I
"

Fig. 13. UTV şiarteriografie: ureterulpelvin - rapoartele cu vaseleiliace.

Sistemul pielo-calicial este bine vizibil prin ureteropielografî e şi prin UTV. Câ nd este dilatat
este vizibil prin IRM (uro-IRM) chiar f ără administrare de contrast. Bazinetul şi caliciile au
un aspect hiperecogen î n ecografie, hipodens la examenul CT nativ sau hiperdens după
administrarea substan ţei de contrast .

Vezica urinară este localizată în pelvis având rapoarte cu uterul şi anexele la femeie, cu
prostata şi veziculele seminale la bărbat.
Este acoperită de peritoneu, este separată anterior de simfiza pubiană prin spaţiul prevezical
Retzius şi este înconjurată de grăsimea perivezicală.
C ând este plină are o formă rotund - ovalară iar în semireple ţie forma este triunghiulară ,

î n plan transversal vezica urinară are o forma dreptunghiulară şi se poate identifica un perete
anterior, un perete posterior şi doi pere ţi laterali. î n baza vezicii urinare se găseşte trigonul
care este delimitat de orificiile ureterale şi colul vezical. în grosimea colului vezical se află
sfmcterul neted.
Vascularizaţia vezicii este asigurată de arterele vezicale superioară şi inferioară ramuri din
iliaca internă. Drenajul venos se face către plexul venos vezical care drenează în vena iliacă
internă. Drenajul limfatic se face către ganglionii iliaci interni şi externi.
î n radiologia convenţională vezica urinară se vizualizează după umplerea ei cu substanţă
de contrast ca ultim timp al UIV sau prin umplere directă retrogradă.
Ecografic vezica urinară este bine vizibilă î n reple ţie câ nd se pot face aprecieri şi asupra
peretelui vezical. î n repleţie grosimea peretelui este de 2 mm iar când vezica este goală
grosimea peretelui poate ajunge la 2 cm.
Tomografia computerizată ofer ă informa ţ ii importante despre con ţ inutul vezical,
vizualizează excelent grăsimea perivezicală dar nu poate oferi detalii despre structura peretelui
vezical.

296
1

ă
Imagistica prin rezonanţă magnetică oferă date similare tomografiei şi este superioar
).
acesteia în vizualizarea peretelui vezical (poate aprecia mai bine invazia tumoral ă a peretelui

Uretra feminină este localizată anterior de vagin şi are o lungime de 3-4 cm. Se poate
vizualiza î n timpul micţional al UIV. Ecografia transvaginală şi uretroscopia sunt metodele
preferate pentru examenul uretrei feminine.

de
Uretra masculină este delimitată de colul vezical şi meatul extern având o lungime
aproximativ 20 de cm.
Are trei porţiuni: prostatică, membranoasă şi peniană.
o
Uretra prostatică are o lungime de 3 cm, este cea mai largă porţiune a uretrei şi are
amprentă posterioară dată de verumontanum locul unde se varsă canalele ejaculato
rii.
Uretra membranoasă are 1,5 cm şi este rigidă.
ă
Uretra masculină se vizualizează în timpul micţional al UIV, prin uretrografie retrograd
sau prin ecografic transperineal ă sau transrectală.

Prostata este î mpă rţ ită de uretră î ntr-o zonă anterioară fibro-musculară (30%) şi o porţiune
posterioară glandulară ( 70%).
Porţiunea glandulară este divizată în:
- zona periferică - reprezintă 70% din regiunea glandulară, înconjoară şi căptuşeşte suprafaţa
dorsală, laterală şi vârful prostatei (sediul de elecţie al neoplaziei prostatice)
- zona centrală - 25% din regiunea glandulară, are formă piramidală cu baza spre vezică şi
vârful spre veru montanum. în această zonă trec canalele ejaculatorii
- zona de tranziţie - 5% din regiunea glandulară şi este constituită din 2 lobi localizaţi pe
ambele pă rţi ale uretrei prostatice (sediul de elecţie al HBP )
- zona glandelor periuretrale - localizate în jurul uretrei prostatice proximale iar hiperplazia
lor determină creşterea lobului median
9

NOŢIUNI DE SEMIOLOGIE

Calcificări
fi
Studiul radiografiei reno-uretero-vezicale decelează opacităţile calcare. Acestea pot
localizate la nivelul aparatului urinar sau înafara acestuia.
Opacităţile calcare cu localizare la nivelul aparatului urinar:
- rinichi - în sistemul pielo-calicial - litiaza radioopacă
- rinichi - în parenchim - nefrocalcinoză, tuberculoză, tumori maligne renale, rinichi
1
297
I

multichistic, chist hidatic, hematoame, anevrisme


- ureter - litiaz ă radioopacă, bilharzioză, tuberculoză
- vezica urinară - litiază radioopacă, bilharzioză
Opacităţi calcare cu localizare înafara aparatului urinar:
- vezicula biliară - litiază radioopacă
- ficat - chist hidatic
- pancreas - pancreatita cronic ă
- sistem musculo-scheletal - calcificări ale cartilagiilor costale
- sistem venos - fleboliţi
- uter - fibrom
- prostată - prostatită specifică sau nespecifică
de
Sunt .frecvente situaţiile în care apartenenţa de organ a unei opacităţi calcare este greu
stabilit pe RRUV şi atunci investigaţiile trebuie continuate cu alte metode dintre care cea
mai fiabil ă pare a fi astăzi tomografia computerizată.

Urografia intravenoasă relevă o multitudine de elemente de semiologie ale aparatului urinar


.

Acestea sunt necesar a fi cunoscute î n vederea elaborv


ă rii unui diagnostic corect.
UIV eviden ţ iază atât modificări morfologice cât şi func ţionale.

Modificări morfologice renale


1 .Modificări depoziţie- pot fi congenitale (ectopia) sau dobândite (ptoza, procese tumorale
de vecină tate, modifică ri de volum ale organelor vecine).
2. Modificări de volum - sunt reprezentate de hipertrofie şi atrofie:
- hipertrofie unilaterală difuză - hipertrofie compensatorie, obstrucţie acută sau cronică
,
pielonefrită acută, limfom, tromboza venei renale
- hipertrofie unilaterală localizată - tumori, abces, chist
- hipertrofie bilaterală difuză - glomerulonefrită acută, tubulopatie acută, sindrom nefrotic,
obstrucţie bilaterală, lipomatoză sinusală
- atrofie unilaterală f ără modifică ri de contur - stenoza arterei renale, hipoplazie, post-
obstructie
9

- atrofie bilaterală f ă ră modificări de contur - neffoangioscleroză, glomerulo-nefrită cronică


,

nefropatia din consumul cronic de fenacetine


- atrofie uni sau bilaterală cu modificări de contur - pielonefrita cronică, infarct, tuberculoză,
post- traumatic
3. Modificări de contur:
- ancoşa - retracţie unghiulară a conturului renal - persistenţa lobulaţiei fetale, hipoplazie
segmentară, pielonefrită cronică

298
- depresiunea - are dimensiuni mai mari decât ancoşa şi se produce prin atrofia circumscrisă
a parenchimului renal în afecţiuni inflamatorii cronice sau post-traumatic

- boselura - imagine hiperconvexă ce apare ca variantă de normal („rinichiul dromader )
sau în formaţiunile înlocuitoare de spaţiu

Modific ă ri ale funcţiei renale


Modific ările funcţ iei renale sunt vizibile pe urografia intravenoasă.
Sunt analizate:
- nefrograma - momentul apariţ iei, simetrie, intensitate, persisten ţă
- pielograma - momentul apariţiei, simetrie, persisten ţă
Cauzele modificărilor funcţiei renale sunt:
- prerenale - cel mai frecvent vasculare - stenoza arterei, tromboza venei renale
- renale - alterarea sau distrugerea parenchimului renal - inflamaţii, infecţii, tumori
- postrenale - obstrucţie
Modificările vizibile pe UIV:
- întârzierea secreţiei - cauze prerenale sau renale
- asimetria de secreţie - cauze postrenale
- absenţa secreţiei şi excreţiei - rinichi „mut” urografic
Rinichiul „mut ” urografic este definit prin absenţa secreţiei ş i excre ţiei urmă rite pe UTV
timp de 24 de ore după injectarea substan ţei de contrast.
Etiologia rinichiului „mut ” urografic:
- rinichi mut congenital - agenezie, hipoplazie
I - rinichi mut de cauză vasculară - obstrucţie acută a arterei renale, tromboză de venă
renală
- rinichi mut prin distrucţ ia parenchimului renal - tumori, tuberculoză, pionefroză
- rinichi mut de cauză obstructivă - sindrom de joncţiune pielo-ureterală, obstacol retro-
peritoneal, obstacol pelvin

Modifică ri ale sistemului pielo-calicial

Modificări de volum - sunt reprezentate de dilataţie şi stenoză


Dilataţia poate apare :
- la nivelul unui caliciu - hidrocalix
- la nivelul bazinetului si caliciilor - hidronefroză
3

- la nivelul bazinetului, caliciilor si ureterului - ureterohidroneffoză


Cauze:
- obstacol endoluminal - litiaza
299
I
1
- obstacol parietal - sindrom de joncţiune, tumori ureterale, tuberculoza
- obstacol extrinsec - fibroza retroperitoneală, adenopatii şi tumori retroperitoneale,
anevrisme de aortă, tumori pelvine
- anomalii ale aparatului urinar inferior - inflamaţii şi tumori vezicale, reflux vezico-
ureteral
Stenoza poate apare la nivel calicial, bazinetal, ureteral şi uretral. Forma extremă a stenozei
este amputaţia.

Modificări de contur - sunt reprezentate de amprente extrinseci şi imagini de adiţie


Imaginile de adiţie pot fi:
- pielo-caliciale - congenitale (chistul paracalicial, rinichiul în burete) sau câştigate -
eroziuni papilare, caverne, pseudodiverticuli, fistule
- ureterale - diverticuli, fistule
- vezicale - diverticuli, fistule
- uretrale - uretrocel, fistule
Imagini lacunare - au origine endolumenală, parietală sau extrinsecă şi în evoluţie pot
determina dilataţia sistemului pielo-calicial.
- endolumenale - litiaza de acid uric, sechestre papilare, bule de aer
- parietale - tumori de uroteliu, metastaze ureterale, tumori pelvine cu invazia vezicii,
cancer renal cu invazia sistemului pielo-calicial, pielo- ureterite, cistite hipertrofice,
hematoame submucoase
- compresiuni extrinseci - vasculare sau tumorale

Sindroame la nivelul aparatului urinar

Elementele de semiologie descrise mai sus pot fi asociate şi grupate în sindroame.

Sindromul obstructiv
Cauza sindromului obstmctiv o reprezintă un obstacol la nivelul căilor excretorii.
Rolul radio-imagisticii este de a:
- evidenţia modificările produse de obstrucţie
- stabili sediul obstrucţ* iei
- stabili natura obstrucţiei
5

In funcţie de localizarea obstacolului sindromul obstructiv poate fi superior şi inferior.


A

Sindromul obstructiv superior - grupează anomaliile radiologice secundare alteră rii


evacuării urinii din calicii, bazinet, ureter.

300
Pe UIV se observă:
- întârzierea secreţiei cu nefrogramă densă şi persistentă
- dilatarea cavităţilor
- întârzierea golirii lor
UIV poate stabili sediul obstrucţiei şi în cele mai multe cazuri şi natura ei.
Hidronefroza poate fi apreciată pe UIV în 4 grade:
- grad I - dilatarea bazinetului
- grad II - dilatarea bazinetului şi a caliciilor; parenchim cu indice normal
- grad III - dilatarea bazinetului, caliciilor şi reducerea indicelui parenchimatos
- grad IV - hidronefroză subcapsulară
î n principiu obstrucţiile acute sunt însoţite de hidronefroză gradul I şi II î n timp ce
obstrucţiile cronice asociază hidronefroza de grad III şi IV.
Ecografia poate evidenţia modificările morfologice cu mare acurateţe şi de cele mai multe ori
poate aprecia sediul şi natura obstacolului. Nu oferă informaţii asupra funcţiei renale.
Tomografia computerizată poate aprecia excelent existenţa hidronefrozei şi poate identifica
sediul şi natura obstacolului. Oferă şi informa ţii asupra funcţiei renale.
Pielografia nu oferă date despre func ţia renală dar are avantajul de a fi primul pas într-o
manevră intervenţională de îndepărtare a obstacolului.
Rezonanţa magnetică este un examen cu costuri mari, efectuarea ei fiind justificată în
cazuri atent selectate. Poate vizualiza cu acurateţe edemul căii excretorii caracteristic în
obstrucţiile acute.
9

Sindromul obstructiv inferior- grupează anomaliile radiologice secundare unui obstacol


în evacuarea vezicii urinare.
Cauzele cele mai frecvente ce determină un sindrom obstructiv inferior sunt:
- vezicale - tumori
- prostatice - hipertrofie benignă, neoplasm
- uretrale - valvă congenitală, stenoze posttraumatice sau postinflamatorii (gonoree)
Este caracterizat pe UIV prin prezen ţa:
- reziduului post-micţ ional
- vezicii de „luptă” - vezică cu perete gros şi neregulat (hipertrofie de detrusor)
Ecografia suprapubiană şi transrectală oferă elemente suficiente pentru diagnosticul etio-
J

logic.
Uretrografia este deosebit de utilă în evidenţ ierea patologiei uretrei dar nu oferă date despre
m reziduul vezical.
Tomografia computerizat ă şi rezonanţa magnetică sunt utile î n măsura î n care aduc
informaţii despre stadializarea tumorilor vezicale şi prostatice.
301
I

Sindromul î umoral renal - grupează modificări morfologice ale parenchimului renal


asociate cu modific ă ri ale că ilor excretorii .
Urografia intravenoasă poate identifica:
- deformări ale conturului renal - boselură
- modific ări de pozi ţie ale rinichiului - ptoz ă în tumorile de mari dimensiuni
- modificări ale arborelui pielo-calicial - amprente pe calicii sau bazinet, alungiri şi subţieri
caliciale, dezorientări ale caliciilor, amputa ţ ii caliciale
UIV oferă informaţii asupra funcţiei renale dar nu poate preciza întotdeauna structura
lichidiană sau solidă a leziunii .
Ecografia poate decela rapid î ntre solid şi lichid şi poate preciza localizarea şi dimensiunile
forma ţ iunii. Poate preciza cu acurateţe prezenţa trombilor tumorali î n vena renală. Ecografia
Doppler poate oferi informaţ ii şi asupra vasculariza ţiei tumorale, aspect important pentru
diagnostic.
Tomografia computerizată este extrem de utilă î n diagnosticul de tumoră renală. Poate
aprecia componenta lichidiană şi cea solidă pe baza densităţ ilor. Oferă informaţii precise
pentru stadializarea corectă a unui cancer renal şi de asemenea metoda este utilizată pentru
urmă rirea post-operatorie.
Rezonanţa magnetică este folosită atunci când există contraindicaţii pentru efectuarea
unui examen CT ( alergie la substanţele de contrast iodate), când diagnosticul este echivoc
prin celelalte metode ş i pentru precizarea tipului de tromb venos în cancerul renal.
Angiografia se foloseşte doar î n tumorile extrem de voluminoase al că ror punct de plecare
nu a putut fi precizat şi ca prim pas în efectuarea unei emboliză ri .

NOŢIUNI DE PATOLOGIE
5

Malforma ţii congenitale

Malforma ţ iile congenitale ale parenchimului renal şi ale că ilor excretorii sunt frecvente.
Pot fi descoperite prin ecografia prenatală sau după naştere.

Malforma ţii renale de număr


1. Asenezia renală
Este definită prin absenţa totală a parenchimului renal, absenţa arterei renale, absenţa
sistemului pielo-calicial, absen ţa orificiului ureteral vezical, absenţa hemitrigonului .
Poate fi:
- bilaterală - rară şi incompatibilă cu viaţa
302

!
- unilaterală - rinichiul controlateral este hipertrofiat compensator; sunt asociate alte
malformaţii - hipoplazie ovariană sau uterină, chisturi ale veziculelor seminale, atrezie an-
orectală, fistule esofagiene, anomalii ale corpilor vertebrali
Diagnostic radio-imagistic:
- ecografie - evidenţiază absenţa unei mase parenchimatoase renale în lojă şi în abdomen
precum ş i hipertrofia compensatorie a rinichiului controlateral
- CT - absenţa rinichiului în torace şi abdomen
- arteriografie - lipsa arterei renale
- cistoscopie - absenţa orificiului ureteral şi a hemitrigonului
2. Rinichiul supranumerar
Este o malformaţ ie extrem de rară. Apare un al treilea rinichi care are sistem pielo-calicial
propriu ( nu trebuie confundat cu duplicitatea pielo-calicială ) şi vascularizaţie proprie.

Malformaţ* ii renale de volum

1. Aplazia renală
Există un rudiment de rinichi cu structură fibroasă sau fibrochistică cu câteva insule
cartilaginoase. Structura acestui rinichi nu este funcţ ională . Artera renală este de mici
dimensiuni, calea excretorie este prezentă şi are un orificiu ureteral.
2. Hipoplazia renală
Rinichiul hipoplazie este rinichiul care nu ajunge la dimensiuni normale datorită unei
anomalii de dezvoltare.
Forme:
- hipoplazia globală - rinichi „mic" - parenchim nonnal , funcţie normală, diferenţiere
cortico-medulară păstrată, sistem pielo-calicial de mici dimensiuni dar armonios, arteră re-
nală de mici dimensiuni (fig. 14)

- .A

m
Fig. 14. UIV 5 min. RS - rinichi mic, cu secreţie şi excreţie normală; RD - hipertrofie compensatorie.
}

303
1

- hipoplazia segmentară - contur neregulat cu ancoşe şi incizuri, caliciile în zona de


hipoplazie sunt dilatate î n porţ iunea terminală şi nu au orientarea normală, indicele
parenchimatos redus, artera renal ă are dimensiuni mici proporţ ională cu dimensiunile
rinichiului ostiumul arterei fiind ascutit
s

Diagnosticul diferenţial include atrofia renală de cauză vasculară sau inflamatorie.


3. Displazia renală
Rinichiul displazic se caracterizează prin prezen ţa de elemente embrionare care nu se
observă în mod normal - fibre musculare, insule cartilaginoase.
Ecografic rinichiul este mic, diferenţierea cortico-medulară nu se observă, parenchimul
este hiperecogen .
La UIV se observă modificări morfologice majore ale sistemului pielo-calicial - mai puţine
calicii, subţ iate şi cu dispozi ţ ie anarhică.
A

In displazia multichistică ecografia confirmă prezenţa de multiple chisturi cu dimensiuni


variabile, separate prin septuri şi care nu comunică între ele. La UTV rinichiul este mut. Pot
apare calcificări parietale.
Diagnosticul diferenţial include hipoplazia unde structurile sunt normale şi atrofia unde
există o distrucţie secundară a parenchimului renal.
4. Rinichiul hiperplazic
Rinichi mărit de volum, la care se exclude orice cauză dobândită de hipertrofie. C ăile
excretorii sunt mărite, dar au formă, topografie şi funcţie normală.
Hiperplazia congenitală trebuie diferenţiată de hiperplazia compensatorie ce însoţeşte
agenezia sau hipoplazia renală.

Malformaţii renale de poziţie

1. Distopia renală (malrota ţia)


Această malformaţie are la bază un viciu de rotatie
J »
al rinichiului consecinţa fiind o localizare
>

atipică a hilului renal.


Forme:
- absenţa rotaţiei - joncţiune pielo- ureterală anterioară
- exces de rotaţie - joncţiune pielo-ureterală posterioară
- rotaţie inversă - joncţiune pielo-ureterală externă
Malrotaţia poate fi uni sau bilaterală, asociind un grad de ectopie sau fuziune.
Pe UIV se observă un bazinet moderat mărit de volum care se proiectează peste calicii.
Ureterul la origine este depă rtat de coloana vertebrală.
2. Ecî opia renală
Datorită unui defect de dezvoltare rinichiul ectopic este într-o altă poziţie decât cea normală.
Forme (fig. 15 a,b,c, fig.16):
304
(

• ~T J
'

Fig. 15.a. UIV. Ecîopie renală pelvină dreaptă.

Fig. 15.b. UIV. Ectopie renală pelvină stângă.

T.

Fig. 15.c. UIV. Ectopie renală încrucişată, cu fuziune polară a celor două mase renale.

305
I
1
'

Fig. 16. CT. Ectopie renală. Rinichi stâng ectopic în grăsimea diafragmatică.

- ectopia caudală - poate fi lombară, iliacă sau pelvină; artera renală are origine aortică
joasă sau iliacă; ureterul este scurt (diagnostic diferenţ ial cu ptoza renală unde ureteral este
lung şi cudat )
- ectopie toracică - apare mai ales pe partea stângă; radiografia toracică evidenţiază o
masă bazală posterioară stângă; UIV şi CT confirmă diagnosticul de ectopie
- ectopia încrucişată - ambii rinichi sunt situaţi de aceeaşi parte; frecvent ectopia renală
încrucişată asociază simfiza renală, rinichiul ectopic fiind sudat sub cel normal; ureteral
rinichiului ectopic traversează linia median ă şi se termină în vezică printr-un orificiu normal
situat

Malformaţii renale de fuziune


Rinichiul în potcoavă :
Rinichii sunt uniţi la polul inferior printr-un istm parenchimatos sau fibros situat prerahidian
(fig - 17 a, b).

306
\
'

Fig. 17. Rinichi în potcoavă, a. UTV. b. CT, se demonstrează istmul funcţional

UIV
- rinichii au poziţie verticală cu axul divergent,
- bazinetul este rotat anterior ( hidronefroză moderată)
- caliciile sunt orientate postero-intem
- ureterele au emergenţa atipică

CT
- apreciază istmul: fibroză sau parenchim (îşi creşte densitatea după administrarea
contrastului iodat dacă este funcţional);
- evidenţiază complicaţiile - litiază, infecţii, tumori
Vascularizaţia rinichilor provine din ramuri arteriale multiple; istmul este vascularizat de
ramuri din artera iliacă comună: harta vasculară preoperatorie este obligatorie şi se realizează
prin angio- IRM , angio-CT sau aortografie prin cateterism Seldinger.

Malformaţii renale de structură


1. Rinichiulpolichistic
Tip infantil:
Boală autosomal recesivă ce determină dilataţii chistice ale tubilor colectori. Există şi
afectare hepatică - fibroză periportală şi dilataţii ale căilor biliare intrahepatice. Boala este
agresivă, se manifesta de la naştere şi determină o supravieţuire de doar 4-8 ani f ără dializă/
transplant renal.
UIV - rinichi măriţ i de volum cu nefrogramă î ntârziata, densă,cu aspect striat (contrast în
tubii funcţionali ) şi vizualizare slabă a arborelui pielo-calicial; uretere cu aspect normal.
US:
- rinichi măriţi de volum, simetric, bilateral, forma nemodificată, echogenitatea crescută
307
» ^a

- vizualizează leziunile hepatice.


- are valoare deosebită pentru diagnosticul prenatal al bolii: rinichi măriţi de volum,
echogenitate crescută, oligohidramnios, lipsa fluidelor în vezica urinară.
Tip adult: (fig.18 a,b,c,d)
Boal ă autosomal dominantă. Clinic apare la 30-50 ani prin HTA, hematurie, durere (prin
creşterea î n volum a rinichilor). 1/3 cazuri prezintă chisturi hepatice, rar pancreatice, splenice,
pulmonare. 10% dintre pacienţ i au şi anevrisme cerebrale.

Fig. 18.a. Rinichi polichiStic tip adult. a. UIV, 10 min:


rinichi măriţi de volum, cu suprafaţa boselată. amprente
arciforme asupra caliciilor şi bazinetuluif dilataţii
caliceale.

Fig. 18.b. Rinichipolichistic tip adult. US: multiple


imagini transsonice la nivelul rinichiului drept.

Fig. 18.c. Rinichi polichistic tip adult. CT cu contrast:


multiple imagini hipodense, chistice, ce nu îşi cresc
densitatea postcontrast.

308
5
rn

Fig. 18.d. Rinichipolichistic tip adult. IRM, axial, T2FSE: multiple imagini rotunde hiperintense,
de tip chistic, bilateral.

UIV - rinichi măriţi de volum, contururi boselate, calicii dilatate, alungite şi curbate după
dimensiunile chisturilor. Imagini radiotransparente la nefrotomografie - chisturile nu
comunică cu caliciile.
US - imagini transsonice cu pere ţ i subţ iri şi întărire de ecou posterioară .
CT - multiple formaţ iuni cu densitate apropiată de cea a apei care nu îşi cresc densitatea
post-contrast; depistează complicaţiile: litiaza, suprainfecţ ii, hemoragii intrachistice şi
degenerare malignă
IRM- vizualizează chisturile şi apreciază cel mai bine hemoragia intrachistică .

2. Rinichiul în burete
Există dilataţii chistice de mici dimensiuni ale tubilor colectori şi concreţiuni calcare.
Radiografia renală evidenţiază calcifică rile care sunt grupate precalicial.
UIV - aspect de striuri şi dilataţii precaliciale.

3 . Diverticulul caliciul forma ţ iune diverticular ă a unui caliciu mic, cu sediu


-

intraparenchimatos şi care comunică cu caliciul respectiv.

4. Boala chistică a medularei - apar chisturi în medulară boala progresând spre atrofie
tubulară si
s insuficient» ă renală.

Alte malforma ţii renale


9

1. Boala Von Hippel Lindau


Este o boală autosomală dominantă cu afectare multisistemică. In cadrul bolii apar:
A

- rJ

- hemangioblastoame - cerebelos, retinian, medular


309
- feocromocitom
- chisturi şi tumori pancreatice
- chisturi hepatice
- chisturi şi tumori renale maligne
Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică sunt metodele imagistice care pot decela
toate leziunile din boala Von Hippel Lindau

2. Scleroza tuberoasă ( boala Bourneville)


Este o boală autosomală dominantă cu manifestare la nivelul sistemului nervos central,
cutanat si renal.
Boala asociază:
- convulsii
- adenoame sebacee
- hamartoame cerebrale
- calcificări ale nucleilor bazali
- angiomiolipoame şi chisturi renale
Ecografia, tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică vizualizează modificările
renale. CT şi IRM sunt metodele prin care se decelează modifică rile de la nivelul sistemului
nervos central.

Malformaţii ale căilor escretorii


9

1. Hidrocalice - reprezintă dilatarea izolată a unui caliciu prin stenoza tijei caliciale.
Stenoza poate fi:
- intrinsecă - corespunde unei hipoplazii infundibulare
- extrinsecă - la nivelul tijei caliciale superioare prin arteră polară

2. Megapolicalicoza - hipoplazie a piramidelor cu ectazie pasivă calicială. Tijele caliciale


sunt scurte şi largi, bazinetul şi ureterul nu sunt dilatate.

3. Obstruc ţia jonc ţiunii pielo-ureterale


Este mai frecvent î ntâlnită la nivelul rinichiului stâ ng. Poate fi uni sau bilaterală .
Cauzele obstrucţ iei joncţiunii pielo- ureterale pot fi
- funcţionale - diferenţă de calibru între bazinet şi ureter f ără obstacol vizibil ( undele
peristaltice bazinetale nu se transmit la ureter)
- organice - stenoză fibroasă, inserţie înaltă a ureterului, plicatură, polip fibros, vas polar
aberant
Obstrucţia determină apariţ ia hidronefrozei - dilataţie bazinetală şi calicială (fig.19 ).
310
î

Fig. 19. UIV: hidronefroza dreapta:dilatarea caliciilor si bazinetului; ureterul drept cudat la nivelul
jonc ţiunii pielo-ureterale.
Metodele folosite pentru diagnostic sunt ecografia şi UIV.
Ecografia:
- antenatală - decelează un bazinet cu diametru mai mare de 10 mm, dilataţii caliciale şi
oligohidramnios
1 - postnatală - evidenţiază hidronefroza, severitatea şi sediul obstrucţiei, calibrul normal al ureterului
sub obstrucţie, gradul atrofiei parenchimatoase şi hipertrofia compensatorie controlaterală
UIV:
- hidronefroză - bazinetul îşi pierde concavitatea inferioară iar caliciile au aspect de bule
- îngustarea joncţiunii pielo-ureterale
- nefrograma apare tardiv şi este densă (poate apare aspectul de semilună datorat stagnării
urinii opacifiate în tubii colectori la marginea caliciilor dilatate )
- întârzierea apariţiei pielogramei
- întârzierea golirii bazinetului ş i caliciilor
UIV cu injectare de furosemid este utilă pentru diagnostic.
Evidenţierea unei artere polare care determin ă obstrucţia se face prin angiografie, angio-
CT sau angio-RM
Tratament:
- nefrostomie percutană
- pieloplastie
- nefrectomie - în hidronefroza subcapsulară

4. Ureterul retrocav - traiect anormal al ureterului drept care trece posterior de vena cav ă
inferioară î n dreptul vertebrelor L 3- L 4. UIV şi CT evidenţiază anomalia .
311
ci
0

5. Stenoze şi valve ureterale apar mai frecvent pe ureteral lombar. Valvele ureterale sunt
-

pliuri de uroteliu care conţin fibre musculare. Dacă sunt situate în vecinătatea joncţiunii
pielo-ureterale diagnosticul diferenţial cu obstrucţia de joncţiune e dificil. Când sunt situate
pe ureteral distal diagnosticul diferenţial trebuie f ăcut cu megaureterul.

6. Megaureterul - reprezintă dilataţia congenitală a ureteralul (fig.20).



.J

-JJ

Fig. 20. UIV - megabazinet şi megaureter: dilatare enormă a bazinetului şi ureterului drept
Cauza dilataţiei este obstrucţia segmentului distal al ureterului, obstrucţie datorată unei
hipertrofii de colagen, unui defect al fibrelor musculare longitudinale sau unei displazii
fibro-epiteliale. Abuşarea vezicală ş i vezica urinară sunt normale, nu există obstacol cervico-
uretral . Peretele ureteral este î ngroşat, peristaltismul este păstrat .
Megaureterul este frecvent bilateral şi este o sursă potenţială de calculi şi infecţii.
Diagnosticul diferenţial trebuie să cuprindă :
- ureterocelul
- megaureterul prin reflux vezico-ureteral
- megaureterul secundar unui obstacol subiacent - valve uretrale, vezică neurogenă
7. Duplicitatea pielo-calicială este cea mai frecventă malformaţie a aparatului urinar.
-

UIV - vizualizarea a două bazinete şi două grupuri caliciale î n cadrul aceleiaşi mase
parenchimatoase (fig.21). Ureterele se pot uni înainte de a ajunge la vezică (ureter bifî d) sau
pot avea orificii separate (duplicitate completă). Ureteral care drenează partea superioară a
rinichiului se va insera la nivelul vezicii inferior şi medial de cel ce drenează partea inferioară .

(legea Weigert şi Mayer). Pielonul superior este de regulă hipoplazic, malformat şi are un '

grad de stază. Ureteral pietonului superior poate avea deschidere ectopică î n uretră, vezicule
seminale, vagin .
312
Fig. 21. UIV - meterbifid: duplicitate pielo-ureterală incompletă dreaptă,
ureterele se unesc in dreptul apofizei transverse L4.

Pielonul inferior asociază frecvent reflux vezico- uretral.

8. Ureterocelul - reprezintă o dilatare chistică a ureterului terminal care prolabează î n


lumenul vezical.
Forme:
- ureterocelul ortotopic ( intravezical) - inserţie normală la nivelul trigonului
- ureterocelul ectopic - inserţie deasupra sau dedesubtul colului
UIV - defect de umplere bine delimitat cu aspect de “cap de şarpe” şi halou radiotransparent
în jur (fig.22 ).

Fig. 22. Ureterocel. UIV: leziunea este circumscrisă de un perete radio-transparent,


vizibil în contrast cu ureterul distal dilatat şi vezica urinară pline cu contrast
m
313
Malformaţii ale vezicii urinare

l .Extrofia vezicală - dehiscenţa peretelui anterior subombilical şi a fe ţei anterioare a


vezicii - diagnostic clinic.
Rolul radio-imagisticii este de a evidenţia alte anomalii asociate ş i de a evalua răsunetul
asupra aparatului urinar superior. Anomaliile aparatului urinar asociate extrofiei vezicale
sunt: agenezia renală, rinichiul în potcoavă, duplicitatea ureterală. Joncţiunea uretero-vezicală
este patologic ă - ureteral traversează detrusoral în unghi drept şi exist ă reflux.
La nivelul scheletului pot fi evidenţ iate spina bifida, hemivertebre, diastazis pubian.

2. Duplica ţia vezicală - este o anomalie rară şi poate avea următoarele forme:
- completă - două vezici cu perete normal, hemitrigon şi col. Fiecare are un ureter şi se
evacuează prin uretra proprie
- incompletă - aspect bicorn, baza, trigonul, colul şi uretra sunt unice şi cu aspect normal
- cloazonare sagitală completă
- cloazonare frontală completă
- vezica multiloculară
3. Aplazia peretelui abdominal ( sindrom Prune-Belly) - este un sindrom care asociază
aplazia musculaturii abdominale, ectopie testiculară bilaterală, malforma ţ ii ale aparatului
urinar - rinichi displazici. bazinet voluminos, megadolico uretere, vezică de mare capacitate
cu pereţi flasci, trigon voluminos, col beant.

4 . Malforma ţii de uracă


- fistulă - UIV şi uretrocistografie micţională
- chist - ecografie
- sinus - cavitate oarbă deschisă la piele - fistulografie
- diverticul - UIV

5. Diverticuli vezicali
Diverticulul vezical reprezintă o hemiere a mucoasei vezicale prin ochiurile muscularei.
Forme:
- postero-lateral - localizat la distanţă de orificiile ureterale (fig.23)
- para -ureteral - gâ tul diverticulului este constituit de hiatusul ureteral

314
Fig. 23. Diverticul vezical. Cistografie urografică: imagine de adiţie,
contur net.

6. Disfunc ţionalităţi vezicale de origine congenitală


ia parţială de uretră,
- obstacole mecanice congenitale - favorizează staza vezicală - agenez
duplicaţia uretrală, valve uretrale
uretral,
- maladia colului vezical - poate fi funcţională sau secundară unui proces inflamator
nitale. Pe UIV se
prostatic, postoperator sau datorată unor afecţiuni neurologice conge
nţa oblică (semn
vizualizează o vezică de luptă, ancoşă posterioară la nivelul colului în incide
clasic), uretra supramontanală este filiformă şi angulată anterior
ă refluxul,
- reflux vezico-ureteral - UIV, cistografia retrogradă şi ecografia evidenţiaz
eventualul obstacol şi răsunetul asupra aparatului urinar superior ( fig.24
)

Fig. 24. Cistografie retrogradă: reflux vezico-ureteral masiv, bilateral


315
Malformaţii ale uretrei

1. Duplica ţie - poate fi totală sau dedublare localizată.

2. Hipospadias - meat uretral pe faţa inferioară a penisului; uretrografia precizează lungimea


uretrei şi prezenţa veru montanum.
3. Diverticul congenital al uretrei anterioare - este implantat pe faţa inferioară a uretrei
spongioase.
4 . Valve uretrale - apar la copii, localizarea fiind posterioară. Prin uretrografie se observă
stenoze etajate ale uretrei membranoase, vezică de luptă şi eventual reflux vezico-ureteral.

Litiaza urinară
Cauzele favorizante apari ţiei litiazei urinare sunt:
- factori de mediu - climatul cald
- medicamente - acetazolamidă. indinavir
- anomalii anatomice - obstrucţia jonc ţiunii pielo- ureterale, diverticuli, ectazia tubulară
Compozi ţia calculilor determină radiodensitatea acestora:
Calculi radioopaci:
- oxalat ş i fosfat de calciu - densitate mare,contururi precise,mărime ş i forme diferite.
Apar î n hipercalciuria idiopatică , hiperparatiroidism , sarcoidoz ă, sdr.Cushing, dup ă
administrarea de steroizi
- fosfat amoniaco- magnezian (calculi de struvit) - totdeauna asocia ţi cu infec ţii,sunt
neomogeni şi mai pu ţ in opaci.
- cistină
Calculi radiotransparenti:
- calculi de acid uric - apar la pacienţi cu hiperuricemie primară/sec.
- calculi de xantină - insuficienta oxidare a purinelor.
Rolul metodelor radio-imagistice î n litiaza urinară este :
- confirmarea prezenţei calcululi
- stabilirea sediului
- stabilirea efectului asupra funcţ iei renale
Radiografia simplă este util ă pentru decelarea calculilor radioopaci (fig. 25 a,b,c,d) .
-

UIV imagine lacunară cu limite precise (fig.26). Confirmă poziţia calculilor şi existenţa
-

obstrucţiei,tradusă prin nefrogramă densă, pielogramă tardivă, dilataţia sistemului pielo-


calicial.

316
i

-
US imagini hiperecogene cu con de umbră posterior indiferent de compozi ţia calculului.
Ecografia vizualizează mai greu litiaza ureterală (fig .27).
CT spirală - ideală pentru localizarea calculilor in orice sediu. Este considerată metoda
de elecţie în litiaza urinară.

Fig. 25.a. Litiază renală. Radiografie renală simplă. Patrulaterul Bazy-Moirand - localizarea calculilor
bazinetali in cazul rinichiului aflat în poziţie normală.

T.

Fig. 25.b. Litiază renală. Radiografie renală simplă.


Calculi bazinetali radio-opaci coraliformi. bilateral.

*
317
I

Fig. 25.C. Litiază renală. Radiografie renală simplă.


Diagnostic diferenţial calcul colecistic, calculi renali.

Fig. 25.d. Litiază renală. Radiografie renală simplă. Calcul ureteral radio-opac pe ureterul terminal.

Fig. 26. Litiază renală. UTV: calculi radio-transparen ţi, imagini lacunare rotunde, bine delimitate situate
la nivelul pielonului linichiului drept

318
Fig. 27. Ecografie renală: calcul pielon drept - imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior.

Infecţii ale aparatului urinar

Pielonefrita acută
Este o infecţie acută bacteriană cu bacili gram -negativi î ntâlnită mai frecvent la femei şi
asociată cistitei ( infecţ ie ascendentă ).
Factori predispozan ţi : reflux vezico-ureteral, obstrucţii, sarcină, hipertrofia benignă de
prostată, instrumentarea uretrei .
Diagnosticul este clinic şi biologic. Se vindecă cu tratament medicamentos şi nu apar
sechele. î n cazul evoluţiei nefavorabile sub tratament medicamentos, exploră rile radio-
imagistice evidenţiază urmă toarele aspecte :
UIV { fig.28 a)

.
.
*

Fig. 28.a. Pielonefrită acută. UIV: rinichi stâng mărit, nefrogramă întârziată, calicii îngustate.

*
319

'1
- rinichi măriţi de volum,
- nefrogramă densă şi striată,
- calicii slab vizibile
Ecografia - scă derea generalizată a echogenităţii
CT(fig.28 b)
- ştergerea joncţiunii cortico-medulare,
- nefrogramă striată
- distorsiuni caliceale,
- multiple zone hipodense care îşi cresc puţin şi tardiv densitatea

Fig. 28.b. Pielonefrită acută.CT: nefrogramă striată,


multiple zone hipodense triunghiulare corticale.

Pielonefrita cronică
Factori favorizanti - staza, obstrucţia cronică, litiaza, infecţiile urinare recidivante.
UIV : rinichi mici, corticala sub ţiată; calicii distorsionate şi aplatizate ; întreruperea liniei
interpapilare şi reducerea distan ţei dintre calicele superior şi corpul vertebral adiacent ;
multiple cicatrici pe contur (fig.29a). Rinichi mut în fazele tardive. Diagnostic diferenţial:
cicatrici + calicii normale = etiologie vasculară.

Fig. 29.a. Pielonefrită cronică. UIV: rinichi cu contur neregulat, corticala subţiată la polul superior,
distorsionarea caliciilor.

320
US: atrofie parenchimatoasă localizată, zone de fibroză.
CT/ neregularităţi pe contur şi zone triunghiulare hipodense cu localizare corticală (ftg.29b).

Fig. 29.b. Pielonefrită cronică. CT: neregularităţi pe contur.

Abcesul renal
Este o colecţie purulent ă localizată cauzat ă de un proces necroză supurativă renală.
Căi de diseminare - infec ţ ie pe cale ascendentă, pielonefrită incorect tratată, diseminare
hematogenă.
UIV. masă focală ce modifică conturul renal şi amprentează sistemul pielo-calicial, ştergerea
umbrei psoasului . Nefrograma este palid ă, întârziată şi heterogenă.
US: masă hipoechogenă cu perete neregulat , posibil nivel fluid-fluid , î ntărire de ecou
posterioară (fig.30a).
CT: masă hipodensă, cu densitate de fluid, cu perete ce îşi creşte densitatea postcontrast,
ţesut perinefretic îngroşat; semn patognomonic - prezen ţa bulelor de gaz în interiorul leziunii
(fig.30b).
IRM: masă hipointensă T 1, hiperintensă T2 şi cu semnal crescut perilezional (edem). După
administrarea contrastului se observă creşterea semnalului la nivelul peretelui.
Diagnostic diferenţial - cancer renal, limfom, metastaze,chist hemoragie sau suprainfectat.

Fig. 30.a. Abces renal. Aspect ecografic, cu nivel fluid/ fluid.

321
I

Fig. 30.b. Abces renal. Aspect CT; se remarcă prezenţa unei bule de gaz.

Pielonefrita xantogranulomatoasă
Este rezultatul infec ţ iei renale cronice, parenchimul renal fiind parţial sau total înlocuit de
histiocite cu conţ inut lipidic.
MTfcalcul coraliform bazinetal: nefrogramă scăzută sau absentă:pielogramă absentă, scăzută
sau întârziată cu bazinet contractat si dilataţ» ii caliciale.
5

US: neffolitiază. scăderea echogenităţ ii parenchimului, multiple mase hipo sau anecogene.
CT: rinichi mărit de volum cu calcul bazinetal, grăsimea sinusului renal înlocuită de fibroză,
parenchimul î nlocuit de multiple mase hipodense reprezentând xantoame, cavităţi şi calicii
dilatate (fig.31 ). Poate aprecia extensia leziunilor în spaţiul perirenal şi pararenal.
Diagnostic diferenţial- cancer renal, cancer de uroteliu, abces renal, hidronefroză, metastaze,
limfom.

Fig. 31.a. Pielonefrită xantogranulomatoasă. Examen CT. Nativ: se evidenţiază calcificări şi calculi.

322
Fig. 31.b. Pielonefrită xantogranulomatoasă. Examen CT cu contrast: se evidenţiază granuloamele.

Pielonefrita emfizematoasă
Este o formă severă de pielonefrită ce determină necroza masivă a parenchimului renal
asociată cu prezenţa de gaz la acest nivel . Apare la diabetici ş i este asociată obstrucţiei
ureterale.
UIV - rinichi mut sau rinichi cu funcţie mult diminuată
9

US - arii hiperecogene în sinusul renal, parenchimul renal, spaţiul perirenal


CT - distrucţie parenchimatoasă şi prezenţa de benzi aerice cu dispoziţie radiară dinspre
medulară spre corticală. Prezenţa de gaz intraparenchimatos, în sistemul pielo-calicial, în
spaţiul perirenal, în sistemul venos.

Nefropatia HTV
Este definită ca infecţia cu virusul HIV care asociază glomeruloscleroză segmentară.
US - cea mai bună metodă de diagnostic . Evidenţiază rinichi mărit de volum, parenchim
heterogen cu ecogenicitate crescută, joncţ iunea cortico-medulară slab vizibilă, sistem pielo-
calicial cu pereţi groşi, absenţa hidronefrozei
CT - aspect hiperdens al medularei şi nefrogramă striată
IRM - nu se vizualizează joncţ iunea cortico-medulară

Nefropatia de reflux
Este definită ca nefropatia care are drept cauză refluxul vezico-ureteral ceea ce determină
dilatatia căilor excretorii, stază si infecţie.
Apare mai frecvent la copil dar este î ntâlnită şi la adult.
Cauzele responsabile de apariţia refluxului vezico-ureteral sunt:
- anomalii de inserţie ale ureterului în vezica urinară
9

- duplicitatea pielo-calicială
323
- sdr.Prune-Belly
- - diverticul paraureteral
Ini ţial apare reflux numai în ureter, apoi î n ureter şi bazinet pentru ca î n formele severe să
fie afectate şi caliciile.
Rinichii sunt mici, sistemul pielo-calicial dilatat, apar striaţii ureterale şi cicatrici pe conturul
renal. Aceste modificări sunt vizibile pe UIV.
La adult cauza principală a refluxului vezico-ureteral o reprezintă intervenţiile chirurgicale
- reimplantă ri ureterale, cistectomia radical ă cu ileoplastie. Cortexul renal şi funcţia renal ă

diminuă, sistemul pielo-calicial este dilatat.

Pionefroza
Reprezintă supuraţ ia căilor excretorii consecutivă obstrucţiei acestora . Principala cauz ă o
reprezintă litiaza.
UIV - rinichi mut.
US - litiaz ă, dilataţie pielo-calicială cu nivel fluid-fluid, ecouri declive î n calicii, bule de
gaz.
CT - dilataţ ie pielo-calicială, con ţinutul pielo-calicial cu densităţi la limita superioară a
fluidelor, pereţii sistemului pielo-calicial î ngroşaţ i şi cu creştere a densităţilor post contrast,
î ntârzierea excreţiei (fig.32).

Fig. 32. Pionefroza - aspect CT.

Tuberculoza aparatului urinar


Este secundară unui focar pulmonar sau osos. Se produce prin diseminare pe cale
hematogenă î n corticală, subcapsular. Apoi se poate extinde î n arborele pielo-calicial, vezica
urinară, veziculele seminale.

324
Clinic :antecedente tbc, piurie, hematurie, disurie
Evoluează în următoarele stadii:
Stadiul I - noduli miliari, nu se vizualizează radio- imagistic
Stadiul II - nodulii miliari cresc, este faza nodulară productivă, apar mici caverne la joncţiunea
cortico-medular ă care nu comunică cu arborele pielo-calicial. Urografic, pielografic, ecografic
nu se constată modificări. Tomografia computerizată evidenţiază mici arii hipodense la nivelul
joncţiunii cortico-medulare. Angiografia vizualizează rarefierea arterelor arcuate care au
calibru neregulat.
Stadiul III - este faza ulcerativ-cavemoasă a tuberculozei. Apare prima leziune vizibilă
urografic şi anume eroziunea papilei (fig.33a). In evoluţie vârful papilei se sfacelează şi ia
A

naştere o pseudocavemă calicială care se extinde în parenchim chiar pâ nă în vecinătatea


capsulei.
Odată cu eroziunea papilei se produce şi intrarea bacilului Koch î n arborele pielo-calicial
de
de unde acesta va urma „drumul urinii” - bazinet, ureter, vezica urinară. Apar imagini
adi ţie dar şi stricturi la nivelul tijelor caliciale cu dilataţii caliciale (fig.33b). Nodulii care nu
comunică cu arborele pielo-calicial cresc în dimensiuni iar necroza cazeoasă duce la formarea
de caverne care pot avea aspect pseudotumoral şi care determină amprentă ri şi amputaţ
ii
caliciale.
Modificările bazinetale încep prin atonie după care urmează rigiditate parietal ă şi stenoză
cu dilatare consecutivă a caliciilor.
Modificările ureterale încep prin stenozarea porţiunii terminale cu dilataţie î n amonte
apoi ureterul prezintă stenoze etajate (aspect moniliform, de „tirbuşon ), se scurtează şi

tracţ ionează trigonul vezical (fig.33c).


La nivel vezical apare ini ţial un aspect de cistită acut ă cu edem al meatului ureteral cu
dilatarea uretemlui terminal şi asimetrie de umplere iar în evoluţie apare aspectul de vezică
mic ă, inextensibilă (fig.33d ).
Ecografia eviden ţ iază dilat ă rile caliciale şi cavernele - imagini hipoecogene, unele
transsonice, calcificări parenchimatoase
CT pune î n evidenţă caliciile dilatate, cavernele şi calcificările.
StadiulIV - leziunile distructive ale parenchimului şi ale sistemului pielo-calicial sunt întinse.
Rinichiul este mut urografic. Ecografia şi tomografia computerizată eviden ţiaz ă aspectul de
)
pionefroză tuberculoasă. Cazeumul calcifică şi apare rinichiul mastic (caverne calcificate
(fig.33e).

325
— J
Fig. 33.a. Tuberculoză renală. UTV. Eroziunea papilei

Fig. 33.b. Tuberculoză renală. UIV Stenoză tijă cahceală.

Fig. 33.c. Tuberculoză renală. UIV. Ureter „în tirbuşon”.

326
Fig:. 33.d. Tuberculoză renală. UTV. Tuberculoză vezicalătvezica urinară micşorată, pereţi neregulaţi,
stază ureterală.

Fig. 33.e. Tuberculoză renală. UTV Rinichi mastic.

Cistita
Este infecţia peretelui vezicii urinare. Apare mai frecvent la femei.
î n cistita acută se întâlnesc leziuni ale mucoasei - edem, hemoragii, ulceraţii superficiale ,

î n cistita subacută şi cronică apar leziuni ale submucoasei şi muscularei - scleroză, refracţie,
orificii vezico-ureterale beante.
Pot apare complicaţii - pielonefrită, staza vezicală, litiază.
Diagnosticul este clinic, biochimic , anatomo- patologic, rolul radioimagisticii fiind oarecum
limitat.
Metodele de explorare folosite sunt UIV şi ecografia.
Cistita acută - se constată hipertonia vezicii (sferică, volum redus) şi edem al mucoasei
U
( perete gros).
'

m 327
Cistita cronică - vezică mică, contur deformat, perete gros scleros, reflux vezico-ureteral.
Bilharzioză - vezica are contur opac (ouă de paraziţi infiltrate calcar î n peretele vezical),
ureter larg, neregulat cu calcificări.
Cistita tbc - vezi tuberculoza aparatului urinar

Prostatita - infecţie acută sau cronică a prostatei care determină sindrom dureros pelvin/
perineal.
Prostatita acută
- ecografie - arii hipoecogene şi ecogenitate diminuată a zonei periferice, halou hipoecogen
al ţesutului periuretral, masă hipoecogenă sugerând formarea unui abces
- CT - mărire de volum a glandei cu zone hipodense, apoi abcedare cu zonă întinsă
hipodensă cu perete care îşi creşte densitatea postcontrast
- IRM - arii de hiposemnal T2, abcesul are hipersemnal T2
Prostatita cronică complicaţie a uretritei posterioare
-

- ecografie - calcificări, eventual arii localizate hipoecogene


- CT - calcificări
- IRM - hiposemnal TI şi T2
Prostatita granulomatoasă - forma nodulară a infec ţiei cronice
- ecografie - noduli hipoecogeni, zona periferică difuz hipoecogenă
- IRM - hiposemnal glandular T2, f ără modificarea semnalului postcontrast

Boli vasculare renale

1 . Stenoza arterei renale


Este definită ca îngustare a lumenului arterial (fig.34a,b,c).

Fig. 34. a . Arteriografie selectivă renală stângă - stenoză de arteră renală: b. APT cu cateter balon; c.
Arteriografie de control după APT - recalibrare a lumenului arterei renale.

328
I

m
boala
Etiologie - congenitală, aterosclerotică, displazia fibro-musculară, disecţie, anevrism,
Takayasu , neurofibromatoza
ureter cu
UIV : semne de ischemie renal ă: rinichi mic, pielogramă tardivă şi foarte densă;
iale, aspectele
aspect zimţat datorită circulaţiei colaterale. UIV are aspect normal în stadiile iniţ
mai sus descrise apar câ nd stenoza este semnificativă.
Arteriogralie (prin tehnica Seldinger.; angio-CT. angio-RM):
- stenoza aterosclerotic ă: î ngustare excentrică la ostium sau în treimea proximală
- stenoza fibro-displazică:aspect moniliform în 2/ 3 distale şi î n vasele intrarenale

2. Tromboza arterei renale


Clinic - durere lombară acută + hematurie.
UIV şi scintigrafie - întârzierea sau absen ţa funcţiei renale.
US - poate evidenţia trombul şi absenţa fluxului .
CT - semnul nefrogramei periferice datorită vaselor colaterale.

3. Anevrismul arterei renale


UIV - poate amprenta bazinetul .
Ecografia Dopplercolor, CT, angiografia - confirmă diagnosticul (fig.35 a, b).

Fig. 35. Anevrism arteră renală a. Aspect CT; b. Aspect artenografic.


,

329
I

4. Fistula AV
Poate fi congenitală sau câştigată.
UTV + US - nu sunt diagnostice.
CT + scintigrafie + Doppler - pot fi diagnostice.
Diagnostic de certitudine - arteriografie renală selectivă.

5. Tromboza venei renale


Clinic - durere lombară, febră, hematurie, proteinurie.
Cauze: sindrom nefrotic, boli congenitale cardiace cianogene, extensie tumorală, compresiune
extrinsecă (fig.36).

F/g. 36. Tromboză de venă renală stângă extinsă la nivelul VCI, de cauză tumorală - aspect CT.

UIV - neffogramă slabă sau absentă, calicii comprimate datorită edemului parenchimatos,
ureter zimţat prin colaterale.
US - rinichiul este hipoechogen în faza acută şi devine echogen după 10 zile, joncţiunea
cortico- medulară nu este bine vizibilă, masă hiperreflectogenă intraluminală.
CT - VR l ărgită, defect de umplere.
Flebografie - utilă dar agresivă.
Angio-RM - metodă fiabilă.

6. Infarctul renal - arie localizată sau difuză de necroză ischemică renală.


Cauze - embolie, tromboză, traumatism.
Ecografie- arie cu ecogenicitate redusă, evoluţie către cicatrice fibroasă. Ecografia Doppler
evidenţiază lipsa de perfuzie segmentară sau totală.
UIV - nefrogramă palidă sau absent ă. î n evoluţie apare deformarea de contur renal şi even-
tual a sistemului pielo-calicial .

330
nu apare
CT - arie hipodensă postcontrast, de formă triunghiulară. Când infarctul este difuz
contrastarea parenchimului după injec ţ ia substan ţei de contrast şi nici excre ţ
ie. Pot fi vizibile

modific ări posttraumatice.


IRM - leziune hipointensă î n TI şi T2 care nu îşi modifică semnalul postcontrast
Angiografia - stabileşte sediul ocluziei f ără a putea distinge î ntre embolie şi tromboză

Boli chistice renale


Există urmă toarele boli chistice renale:
- chistul simplu
- chistul complicat
- chistul peripelvic
- chistul parapelvic
- boala chistică de dializă
- chistul hidatic
- boala chistică a medularei
- rinichiul polichistic
- rinichiul displastic multichistic
- nefromul chistic multilocular
- chisturi în boli sistemice - scleroza tuberoasă, boala Von Hippel Lindau

Chistul renal cortical simplu


Chistul simplu este o leziune benignă care are următoarele caracteristici radio-imagisti
ce:
-
UIV - radiotransparenţă bine delimitată pe nefrogramă, amprentă arciformă pe arborele pielo
calicial.
ară
US - imagine transsonică, bine delimitată, perete foarte subţire, întărire de ecou posterio
(fîg.37 a).
CT - formaţiune cu densitate apropiată de cea a apei f ără a se modifica după adminis
trarea
b).
contrastului, limită netă de separaţie cu parenchimul adiacent, f ără perete vizibil (f î g.37
IRM - leziune hipointensă TI şi hiperintensă T2, rotund-ovalară, f ără perete vizibil şi care
nu îşi creşte intensitatea după administrarea substan ţei de contrast.
l
A

Există şi chisturi care nu îndeplinesc riguros criteriile mai sus men ţionate. In interioru
unui chist pot apare septuri, calcificări şi se pot complica cu hemoragie, infecţie sau
chiar

degenerescen ţă malignă. Sunt considerate chisturi complicate iar supravegherea imagisti
si tratamentul se fac conform clasificării Bosniak:
9

- categoria I - chist simplu, benign


J

J J1
I

Fig. 37. Chist renal cortical. a. aspect ecografic, b. aspect CT.

- categoria II - în interiorul chistului apar septuri foarte fine, calcificări fine ale septurilor
sau chistul are densitate mai mare sugerând hemoragie sau infecţie ; dimensiunile sunt mai
mici de 3 cm, septurile au grosime de 1 mm, nu îşi cresc densitatea după administrarea
contrastului . Sunt considerate benigne şi e utilă reexaminarea ecografică după 6 luni pentru
aprecierea evoluţiei.
- categoria II F - au calcifică ri mai mari î n perete sau sunt hiperdense . Sunt considerate
benigne dar trebuie reexaminate ( prin CT) la 3, 6, 12 luni
- categoria III - septuri mai groase, neregulate şi care îşi cresc densitatea postcontrast,
calcifică ri mai mari şi neregulate, perete gros. Pot fi multiloculare şi pot prezenta noduli
solizi în perete . Sunt considerate leziuni chirurgicale şi trebuie excizate
- categoria IV - sunt leziuni maligne cu componentă importantă solidă cu arii întinse chistice
(necroză). Trebuie excizate.
Chistulparapelvic - chist cu origine în parenchimul renal şi care se proiectează în sinusul
renal având caractere de chist simplu. Uneori pot comunica cu sistemul pielo-calicial.
Pe

332
4

nal. Administrarea
secţiunile f ără contrast pot mima hidronefroza sau un bazinet extrare
contrastului evidenţiază clar chisturile.
cu localizare în
Chistul peripelvic - leziune chistică pură, obişnuit de mici dimensiuni
multiple . Diagnosticul
jurul infundibulului calicial . Au probabil origine limfatică şi sunt
ât orice chist localizat în
diferen ţial cu chistul parapelvic este extrem de dificil astfel înc
sinusul renal este considerat chist parapelvic.
i renale. Numărul şi
Boala chistică de dializ ă - după 3-5 ani de dializă apar chistur
ani de dializă. Aceste
dimensiunea acestor chisturi e direct proporţională cu numărul de
ie în aceste situaţii.
chisturi se pot complica hemoragie şi tumoral, CT fiind examenul de elecţ
Chisturile au localizare corticală, dimensiuni mai mici de 2 cm. Rinich
iul este de dimensiuni
reduse iar sinusul renal atrofie.
CT. Intr-o treime din
Chistul hidatic - leziunea are perete propriu bine vizibil ecografic şi
entat de prezen ţa
cazuri peretele prezintă calcific ă ri . Semnul patognomonic este reprez
i peretele chistului îşi
veziculelor fiică care au altă densitate decât chistul mamă. Septurile ş
cresc densitatea după administrarea substanţei de contrast (fig .38).

ate.
Fig. 38. CT cu contrast: chist hidatic voluminos, cu membrane plicatur

Traumatismele aparatului urinar


.J

ă, prin penetraţia
Traumatismul renal - se poate produce prin lovire în regiunea lombar
unui obiect tăios, glonte, schije, traumatism iatrogen: puncţie biopsie,
nefrostomie.
tismele renale în
Cea mai folosită clasificare este cea descrisă de Federle care împarte trauma
4 grupe:
- traumatism minor - contuzie renală şi/sau hematom subcapsular - UIV aspect normal
,
ie cu densităţi
CT - contuzia are aspect hipodens, hematomul subcapsular apare ca o colecţ
40-70 UH ( fig.39)
o
JJJ
.
j
Fig. 39. Traumatism renal stâng. Hematom subcapsular, aspect CT.
- traumatism major - lacera ţie parenchimatoasă care poate comunica cu sistemul pielo-
calicial - UTV: excreţie întârziată, CT - contuzia are aspect hipodens, liniar î n cazul fracturii;
substanţa de contrast extravazată î n spaţiul perirenal
- traumatism catastrofic - laceraţie parenchimatoasă care comunică cu sistemul pielo-
calicialjeziune a pediculului vascular - UIV - excreţie întâ rziată sau absentă, extravazare
contrast. CT - arii hipodense corespunzătoare lacera ţ iei parenchimatoase , extravazarea
contrastului din vase
- lacerarea joncţiunii pielo- ureterale - CT - urinoma î n jurul rinichiului afectat.
CT : metodă de primă intenţie pentru că este capabilă să evidenţieze toate modificările renale
ş i ale viscerelor adiacente.


Traumatismul vezical este asociat traumatismului pelvin.
Conform clasificării Sandler există 5 tipuri lezionale:
- tip I - contuzia vezicală - ruptură incompletă a peretelui vezical - imagistica este nor-
mală
- tip II - ruptura intraperitoneală - apare contrast între ansele intestinale
- tip III - ruptură disecantă f ără perforaţie completă - peretele vezical este asimetric şi
neregulat
- tip IV - ruptura extraperitoneală - contrast vizibil perivezical, retroperitoneal, perineal
- tip V - ruptura intra ş i extraperitoneală

Traumatismele uretrei
Traumatismele apar mai frecvent la nivelul uretrei posterioare. Sunt rupturi care apar î n
urma unei fracturi a arcului anterior al bazinului sau în urma unei disjuncţii a simfizei pubiene.
Clinic apare triada uretroragie. retenţie completă vezicală, hematom pelvin.
Uretrografia retrogradă evidenţiază extravazarea contrastului .
334
1

Pot apare complicaţ ii - fistula perineal ă sau uretro-rectală, prostatită şi scleroza colului,
stenoză uretrală.

Tumori ale parenchimului renal


Pot fi benigne şi maligne.
Tumori benigne renale
1. Angiomiolipomul
Este cea mai frecventă tumoră benignă renală. Are trei componente: ţesut adipos matur,
fibre musculare Uzate, vase de tip arterial f ără fibre elastice.
UIV - sindrom tumoral cu deformarea contururilor şi compresiunea arborelui pielo-caliceal .
US - formaţ iune hiperechogenă cu contur net şi regulat, omogenă; Doppler Color- vase flux
mic;
CT - metoda de elecţie (fig.40):
- contingentul grăsos - are densitate -20- 120UH nemodificată postcontrast;
- contingentul vascular - densitate spontană 30-50UH cu creşterea semnificativă post con -
' '
) trast;
- contingentul muscular - densitate solidă precontrast , creştere moderată post contrast.
Angio - neovascularizaţie cu dilataţii pseudoanevrismale

Fig. 40. Angiomiolipom: aspect CT.

2. Adenomul
Are dimensiuni mai mici de 3 cm şi se dezvoltă î n corticală. Reprezintă stadiul precoce al
cancerului renal.
US : aspect hiperechogen;
CT :tumoră cortical ă, bine delimitată, solidă, cu capsul ă proprie, omogenă, îşi creşte puţ in
densitatea postcontrast.
3. Oncocitomul - constituit din oncocite (cel.eozinofile)
335
I

UIV - sindrom tumoral nespecific.


f /5:tumoră bine delimitată, moderat hiperechogenă, zonă centrală hipoechogenă.
CT: izodensă nativ, postcontrast - zonă hipodensă centrală cu aspect stelat (fig.41) .

Fig. 41. Oncocitom: aspect CT.

Angiografie, vascularizaţie radiară, centripetă, î n spi ţe de roată .

4. Reninomul ( tumora cu celule juxtaglomerulare)


Apare la pacienţi tineri care prezintă HTA extremă
US : formaţ iune hiperecogenă datorită interfeţelor vasculare multiple
CT : precontrast tumora este izodensă, postcontrast hipodensă
Angio : hipo sau avasculară
Cateterism venos renal - hipersecreţ ie unilaterală de renină

5. Nefromul chistic multilocular


UIV - semn evocator: bombarea intrasinusală a tumorii
US - multiple forma ţ iuni chistice separate prin septuri groase
CT - precontrast se eviden ţ iaz ă densităţ ile lichidiene ş i eventualele calcifică ri . După
administrarea contrastului se eviden ţiază o masă chistică cloazonată, cu limită netă de separaţie
fa ţă de parenchimul adiacent.

6 . Lipomul
US - formaţiune hiperecogenă
CT - densităţi de grăsime

7. Hemangiomul - leziune de origine endotelială. Poate fi unic sau multiplu, are dimensiuni
pâ nă la 1 cm, poate fi capilar sau cavernos iar sediu de predilecţie este medulară.

US,CT nimic specific
Angio - ghem vascular neregulat cu posibilă fistulă arterio-venoasă şi retur venos precoce.
Este utilă ca prim pas în embolizare.
8. Limfangiomul chistic - masă voluminoasă cu caracteristici similare nefromului chistic.
336
Tumori benigne ale prostatei
Cea mai frecventă tumoră benign ă prostatică este adenomul (sinonime - hipertrofia be-
nignă a prostatei - HBP, hiperplazia nodulară ).
Fiziopatologie:
1. Originea HBP
- HBP cu origine î n zona de tranziţ ie - bilaterală, nodulii sunt situaţi deasupra veru
montanum cu dezvoltare î n faţă şi lateral de uretră. Diametrele antero- posterior şi transver-
sal ale glandei sunt mă rite
- HBP cu origine în glandele periuretrale - se dezvoltă posterior de uretra proximală;
nodulii cresc cranial şi refulează colul vezical spre î nainte - apar rapid semne clinice; greu
accesibil examenului clinic
2. Efectele HBP asupra prostatei - diminuarea zonei centrale, comprimarea zonei periferice,
comprimarea capsulei, alungirea uretrei proximale.
3. Efectele HBP asupra aparatului urinar
- compresiunea uretrei prostatice şi ridicarea colului vezical
- hipertrofia compensatorie a peretelui vezical, stază şi î n final ureterohidronefroză prin 3
mecanisme: compresiune directă a ureterelor, hipertrofia detrusorului cu strangularea
joncţ iunii uretero-vezicale. hiperpresiune intravezicală
Imagistica HBP:
- UIV - amprenta plan şeului vezical, ascensionarea barei interureterale cu aspect î n J sau

hamac a ureterelor. diverticuli vezicali , reziduu vezical


- Ecografia - mărire de volum cu aspect hipoecogen a zonei de tranzi ţie şi periuretrale;
nodulii sunt izo sau hipoecogeni; este evaluat reziduul vezical ( fig.42)
r« CLINICA RflDlOlGCICA IftSI 10:295 FPS:16 21 8T 1999 - -

Abdomen Nane: -
3 5 CLfl / 4 «R 11:24:14
. Ocn [8V 0/12.0C l

s 3.5 3
y;
f
,

-

"

n 1
i

-
- i .-î
-y
SLT
1. mm
::

m.
' &TM
" fi 4
' '
V-

|
4g p
^
'

j - ••

-
• u

3 • ; •
;
• 1

~
J.
î y

Fig. 42. Hipetrofie benignă de prostată: adenom - aspect ecografic.

3

337
I

- CT - evidenţiază o masă subvezicală cu contururi nete, cu densitate de ţesut moale


- IRM - HBP cu predominan ţă glandulară - hipersemnal T2; HBP cu predominanţă
conjunctivă - semnal intermediar T2

Tumori maligne renale


Pot fi primitive sau secundare.
Cancerul renalparenchimatos
mul renal
Tumorile renale reprezintă 3% din totalitatea neoplasmelor la adult. Carcino
la bărbaţi şi în
reprezintă 85% din totalitatea tumorilor renale primitive, fiind mai frecvent
decadele 5-7.
m
Anatomie patologică - cel mai frecvent carcinom cu celule clare. Alte tipuri carcino
-
toid,
cu celule granulare, carcinom papilar, carcinom de duet colector, carcinom sarcoma
sarcom renal.
, febră,
Seninele clinice sunt reprezentate de hematurie, durere, tumoare palpabilă, varicocel
poliglobulie.
Diagnostic pozitiv radio- imagistic:
UIV - sindrom tumoral (fig.43 a). Nefrografia poate eviden ţia: în timpul vascular - deforma
rea

conturului renal, în timpul tubular - lacună nefrografică. î n timpul excretor apar urm
ătoarele
: calcificări
modificări pielo-caliciale - compresiune, alungire, amputaţie. Semne asociate
intratumorale - centrale şi polimorfe, leziuni secundare pulmonare sau osoase.

Fig. 43.a . Cancer renal. UTV: sindrom tumoral renal stâng.

US - mas ă solid ă, hiperechogen ă, omogen ă sau heterogen ă ( fig . 43 b ); Doppler


-
ie sistolo-
neovascularizaţie intratumoral ă, Doppler pulsatil - semnale arteriale cu modulaţ
-
diastolică, semnale de tip venos, semnale de tip sunt arterio venos.

338
Ta

î ncărcare difuză
CT - masă solid ă, izo sau hipodensă cu creştere precoce a densităţii apoi
iune. In faza tardivă
A

mai mică decât a parenchimului dar mai mare decât a muşchilor din secţ
tumora este hipodensă comparativ cu parenchimul adiacent,
zonele de necroză sunt bine
(fig.43 c).
evidenţiate, limita de separaţie cu parenchimul adiacent - imprecisă
cel al corticalei şi al
IRM - secven ţa ponderată TI - leziunea are semnal intermediar între
. După administrarea
medularei. î n secvenţa ponderată T2 - leziunea prezintă hipersemnal
contrastului paramagnetic tumora îşi creşte intensitatea (fig.43 d)
.

Fig. 43. b. Cancer renal. US: forma ţiune


hipoecogenă, neomogenă polară inferioară
dreaptă.

Fig. 43. c. Cancer renal. Aspect CT.


1

'
-.- J

— /

J Fig. 43. d. Cancer renal. Aspect IRM.

339
ii
Angiografie - masă hipervascularizat ă cu vase tortuoase, calibru neregulat, dilata ţ
pseudoanevrismale, şunturi arterio-venoase, timp venos precoce (fig.44).

*
- - / •VW

Fig. 44. Cancer renal. a . Angiografie selectivă; b. EAT cu etanol; c. EAT cu etanol ş
i gelaspon.
ie, pe
Există forme atipice de cancer renal - chistic, cu componentă grăsoasă, hemorag
rinichi în potcoavă, multiplu.
Diagnosticul diferenţial trebuie să includă anomalii pseudotumorale, chistul atipic
be-

nign. tumori benigne, tumora infiltrativă pielocalicială, limfom, metastaze.


Imagistica are un rol major î n stadializarea cancerului renal şi poate preciza:
- extensie locală - prezenta sau absenţa distrac ţiei capsulei
- extensie regională - prezenţa sau absen ţa invaziei viscerelor vecine
- extensie venoasă - invazia VR si VCI
- extensie ganglionară - pedicul renal şi lombo-aortic
- extensie la distantă - existenta sau nu a metastazelor
9 9

î n diagnosticul şi stadializarea cancerului renal parenchimatos tomografia computerizată


bine decâ t
are cel mai bun raport cost-eficien ţă. Rezonan ţa magnetică poate diferen ţ ia mai
Ecografia
CT extensia trombilor î n VCI ş i poate diferen ţ ia trombul tumoral de cel netumoral.
o metodă
este util ă pentru vizualizarea trombilor î n VCI intrahepatic ă şi atriul drept. Nici
imagistică nu este specifică pentru diagnosticul pozitiv de metastaze ganglionare.

Sarcornul renal
Derivă din elementele mezenchimatoase ale capsulei ş i sinusului renal.
ă.
Semnul clinic cel mai important este hematuria ş i mai rar semne de masă intraabdominal
Radioimagistic poate fi greu diferen ţ iat de carcinomul renal . Este o tumoare
gră sos
hipovascularizat ă ş i poate prezenta calcificări masive. Liposarcomul are ţ esut
).
intratumoral decelabil prin ecografie ( arii hiperecogene ) sau CT (densităţi specifice

340
1

Tumori renale maligne secundare

Limfomul renal
afectaţi la
Limfomul renal primitiv este extrem de rar. Mult mai frecvent rinichii sunt
pacien ţii cu limfom generalizat.
Din punct de vedere imagistic există 5 forme:
- noduli multipli
- masă unică
- infiltrantă
- extensia prin contiguitate
- afectare perirenală
Metoda de diagnostic cu cel mai bun raport cost-eficien ţă este tomografia
computerizată

î n faza nefrografică ( fig.45).

. ..

Fig. 45. Limfom renal extins perirenaî şi mase adenopatice aspect CT.
-

Metastaze renale
î n ordinea frecvenţei , î n rinichi metastazează melanomul malign, cancerul bronho-
genă.
pulmonar, cancerul mamar ş i cancerul colic . Calea de metastazare este hemato
Leziunile pot fi unice sau multiple .
In cazul leziunii unice puncţia biopsie este utilă.
izo sau
Leziunile multiple sunt obi ş nuit distribuite bilateral . La examenul ecografic sunt
postcontrast.
hiperecogene. La examenul CT sunt hipodense nativ şi îşi cresc puţin densitatea

Tumori malignepielo-caliciale
le.
Reprezintă 5-10% din totalitatea tumorilor renale şi 5% din tumorile urotelia
Alte tipuri
Anatomie patologică - cel mai frecvent carcinomul cu celule tranziţionale.
carcinom squamos. carcinom epidermoid. adenocarcinom. sarcom.
SI 341
I
1

Clinic - hematurie, durere (aspect de colică), scădere ponderală, paloare, anemie


Diagnostic pozitiv radioimagistic
UIV - 5 tipuri de semne
- defecte de umplere unice sau multiple, cu suprafaţă netedă sau neregulată (fig.46 a)

Fig. 46.a . Tumori uroteliale. Aspecte UIV. Tumoră bazinetală.

- defecte de umplere în calice dilatate secundar unei obstruc ţ ii parţiale sau complete a
infundibulului ; nefrogramă densă şi î ntâ rziată
- amputaţii caliciale
- excreţie scăzută sau absentă f ără mărirea de volum a rinichiului (obstruc ţie de lungă durată)
- hidronefroză cu mărirea de volum a rinichiului (obstrucţia joncţiunii pielo-ureterale)
Ureteropielografia retrogradă şi anterogradă
- retrogradă - utilă când datele oferite de UIV sunt echivoce sau câ nd rinichiul nu secretă
suficient; aspectul cel mai frecvent este defectul de umplere fix cu suprafaţă neregulată
- anterogradă - utilă când accesul prin vezica urinară nu este posibil
Ecografici - mase izo sau hipoecogene comparativ cu cortexul renal (fig.47 a)

Fig. 47.a. Tumori uroteliale. Aspecte ecografice . Tumoră caliceală superioară.

CT- masă sesilă intralumenală ce îşi creşte pu ţin densitatea postcontrast (fig.48 a)

342
- Jv

'
1

Fig. 48. a . Tumori uroteliale. Aspecte CT. Tumoră bazinetală.

- îngroşare concentrică sau excentrică a pereţilor căilor excretorii


- masă infiltraţi vă în grăsimea peribazinetală şi/sau parenchimul adiacent f ără deformarea
conturului renal
IRM
- utilizată la pacienţii cu alergii majore la contrastul iodat.
- mase izointense în T 1 şi T2
- semnal mai slab decât al urinii şi îşi cresc puţin intensitatea postcontrast
Diagnostic diferen ţ ial - calculi radiotransparenţi. cheaguri sanguine, bule aerice sau corpi
stră ini , chisturi parapelvice, anevrisme, cancer renal parenchimatos, metastaze.
Stadializare:
- ecografia nu oferă date suficiente pentru stadializare
- CT utilă î n aprecierea invaziei parenchimatoase, a hilului renal, invazia venoasă. Poate
eviden ţ ia metastazele ganglionare, hepatice, pulmonare dar nu poate diferenţ ia stadiul I
(tumori limitate la mucoasă) de stadiul II (invazia muscularei).
- IRM - nu are avantaje semnificative faţă de CT

Tumori maligne ureterale


Sunt aceleaşi tipuri histopatologice ca şi în cazul tumorilor pielo-caliciale.
UIV - imagine lacunară cu contur anfractuos; suprajacent - dilataţie sau nu în funcţie de

J caracterul obstructiv parţ ial sau total al forma ţ iunii (fig.46 b).

343
I
]

Fig. 46.b. Tumori uroteliale. Aspecte UIV. Tumoră ureter.


neregulată
Ureteropielogmfie retrogradă - defect de umplere fix cu suprafaţă netedă sau
area peretelui
CT - demonstrează nivelul obstruc ţ iei, eviden ţ iaz ă masa intralumenal ă, î ngroş
si eventuala extensie extralumenală.
IRM - aceleaşi caracteristici ca la tumorile pielocaliciale.

Tumori maligne ale vezicii urinare


arcinom)
Sunt în 95% din cazuri tumori epiteliale ( carcinom tranzi ţional, epidermoid, adenoc
m ).
şi în 5% tumori mezenchimatoase ( leiomiosarcom. fibrosarcom, rabdomiosarco
Clinic - hematurie
UIV :
- tumoră vegetantă - imagine lacunară cu contur neregulat (fig.46 c)

Fig. 46.c. Tumori uroteliale. Aspecte UIV. Tumoră vezicală.


-
.i/

- tumoră infiltrativă - lacună marginală, rigiditate parietală


344

/t
1

“1

Ecografia:
- tumoră vegetantă - masă ecogen ă ce prolabează în lumenul vezical (fig.47 b); poate fi
înconjurată de un halou hiperecogen ceea ce traduce sângerare
- tumoră infiltrativă - perete vezical îngroşat; invazia peretelui apare ca o zonă hipoecogenă
parietală
-1
"

.>

Fig. 47.b. Tumori uroteliale. Aspecte ecografice. Tumoră vezicală.

V < CT:
- tumoră vegetantă - masă de ţesut moale cu limite imprecise şi care îşi creşte puţin densitatea
postcontrast (fig.48 b)

7

Fig. 48.b. Tumori uroteliale. Aspecte CT. Tumoră vezicală.

- tumoră infiltrativă - î ngroşare a peretelui vezical


IRM:
- TI - tumora este în izosemnal cu tesutul muscular
9

- T2 - tumora este în hipersemnal

345
I
1

Diagnostic diferenţial - cistite, infecţii cronice


Stadializare - metoda de elecţie este IRM care apreciază cel mai bine invazia parietală şi
invazia grăsimii perivezicale.

Cancerul de prostat ă
î n 75% din cazuri are origine î n zona periferică.
Diagnostic - tuşeu rectal + PSA + biopsie.
UIV:
- amprentă vezicală neregulată
- dilataţie ureterală sau uretero-pielo-calicială unilaterală
Ecografia:
- 60% din noduli sunt hipoecogeni
- 40% din noduli sunt izoecogeni
- poate aprecia invazia capsulară şi este utilă pentru ghidarea puncţ iei biopsie
CT:
- rol minor deoarece nu poate face diferenţ ierea benign - malign î ntr-o prostată de mari
dimensiuni
- poate fi utilă î n depistarea metastazelor ganglionare, pulmonare, hepatice, osoase
IRM:
- hiposemnal T 2
- foarte utilă pentru aprecierea invaziei în veziculele seminale şi grăsimea periprostatică

PROCEDURI ESTERVENŢIONALE

Angioplastia percutană translumenală renală (APTR)


Este o procedură frecvent utilizată în tratamentul hipertensiunii reno-vasculare şi constă
în l ă rgirea lumenului stenozat al arterei renale.
Prin tehnica Seldinger este introdus în artera renală un cateter cu balon care este fixat în
dreptul stenozei. Balona şul se gonflează. Compresiunea determinată de gonflarea balonaşului
va fisura placa de aterom î n cazul stenozei ateromatoase sau va produce î ntreruperea
continuit ăţ ii intimei î n cazul stenozei prin fibrodisplazie. Balonaşul va fi degonflat, rezultatul
fiind un lumen arterial cu dimensiuni normale.
In situa ţia în care artera se restenozează, procedura se poate repeta sau se va monta pnn
+
A

acelaşi tip de abord o proteză (stent). Rata de success a acestei proceduri este de 80-90%.
Controlul permeabilităţ ii vasului se face prin ecografie Doppler.
Complica ţ iile care pot apare î n cursul procedurii sunt :
- reacţii adverse la substanţa de contrast
9 9

346
*
(

- raptura, disecţia, embolia, tromboza arterei renale


- hematom la locul puncţiei

Embolizarea percutând a arterei renale


Este utilizată în următoarele situaţii:
- cancer renal inoperabil cu hematurie masivă
- fistulă arterio-venoasă
- anevrism
- traumatism cu hematurie severă
Cateterizarea arterei renale se face prin tehnica Seldinger. După cateterizarea arterei renale,
pe cateter se injectează fie spirale metalice fie alcool absolut 96ş sau mici fragmente de
Gelaspon sau Tachocomb. Pentru verificarea succesului procedurii se injectează contrast
care va confirma stopul vascular.

Nefrostomia percutând
Procedura constă în montarea unui cateter pigtail în sistemul pielo-calicial şi are următoarele
indicaţii:
3

- drenarea urinii î n obstrucţii ale căilor excretorii


- drenarea urinii pentru a permite vindecarea fistulelor ureterale şi vezicale
- diagnosticul obstrucţiilor urinare în cazurile î n care celelalte metode au oferit date echivoce
sau nu au putut fi efectuate
- extragerea calcurilor
- acces pentru intervenţii pe ureter - dilata ţ ii ale stricturilor, protezare ureterală
- acces pentru nefroscopie
Cateterizarea sistemului pielo-calicial se face cel mai simplu prin abordul unui grup calicial
posterior (mijlociu sau inferior) sub ghidaj ecografic fie prin tehnica trocarului (tubul de
nefrostomie montat pe o canulă se introduce direct) fie prin tehnica Seldinger (ac cu mandren,
fir ghid, cateter pigtail ).
Complicaţ iile posibile sunt sângerarea, infec ţia şi extravazarea urinii .

Drenajul percutau al abceselor renale


Abordul se face posterior astfel î ncâ t este evitat colonul şi peritoneul. Ghidajul este fie
ecografic fie computertomografic . Prin această procedur ă poate fi evitată interven ţ ia
chirurgical ă.

r Este utilizată tehnica Seldinger - după reperajul leziunii se introduce un ac cu mandren. Se


;J scoate mandrenul şi se introduce pe ac un fir ghid. Se scoate acul şi pe firul ghid se introduce
un cateter în abces după care este suturat la piele.
347
A
Complicaţiile sunt reprezentate de sângerare şi diseminarea infecţiei într- un spaţiu ante -
rior neinfectat.

Func ţia biopsie renală


Este o procedură simplă şi foarte utilă. Se face sub ghidaj ecografic sau tomografie cu ace
de 18-20 gauge.
Complicaţ iile post procedură pot fi sângerarea şi fistula arterio-venoasă.

348
Capitolul 12.
DIAGNOSTICUL RADIO - IMAGISTIC AL
AFECŢIUNILOR SISTEMULUI OSTEOARTICULAR
5

METODE DE EXAMINARE RADIOLOGICĂ ŞI IMAGISTICĂ

Radiografia constituie mijlocul de bază al explorării radiologice a scheletului şi


articulaţiilor.
9

Bilan ţul radiografie al unui segment osteoarticular include:


- proiecţii standard î n două incidenţe
- incidenţe suplimentare specifice unor repere osteoarticulare
- radiografii comparative pentru structuri anatomice simetrice
Sunt preferate radiografiile digitale, care permit studiul segmentului osteoarticular şi al
pă rţilor moi prin prelucrare digitală a imaginii , tară iradiere suplimentară a pacientului.
Artrografia, metodă invazivă, utilă uneori î n clarificarea unei afecţiuni articulare, constă
î n introducerea î n spa ţ iul articular a unui contrast organo-iodat şi/sau gazos. Metoda este î n
prezent î nlocuită de cele mai multe ori de CT, IRM .
Arteriografia selectiv ă permite diagnosticul diferenţ ial al tumorilor cu procese
pseudotumorale, precizarea originii unor malformaţii vasculare.
Tehnici de măsurare a densităţii osoase :
9

- computer tomografia cantitativ ă;


- absorbţiometria single- photon permite măsurarea absorbţiei fotonilor în os la nivel dis-
tal şi 1/3 mediu radius, cu evaluarea raportului cortico-trabecular;
- absorbţiometria dual-photon permite măsurarea absorbţiei fotonilor cu energie diferită
la nivelul colului femural şi vertebrelor lombare, separâ nd absorbţia în masa osoasă de cea
a părţilor moi.
Tomografia computerizată (CT) este o metodă simplă, accesibilă, neinvazivă de explorare
concomitentă a sistemului osteo-articular şi a părţilor moi adiacente.
Metoda permite:
- bilanţul lezional al traumatismelor,
- diagnosticul tumorilor benigne şi maligne,
- stadializarea tumorilor maligne, evaluarea post-terapeutică,
- diagnosticul anomaliilor congenitale, afecţ iunilor inflamatorii,
- reconstruc ţ ia tridimensională a regiunii anatomice de interes, plecând de la secţiunile
axiale.
349
IRM este metoda care permite studiul concomitent, de mare acurateţe a elementelor anatomice
articulare,al părţilor moi (muşchi, vase, ţesut conjunctiv, nervi), creer, măduva spinării, în
plan coronal. sagital, axial.
IRM are numeroase indicaţ ii dintre care sunt de reţinut:
- diagnosticul în stadiul precoce al metastazelor scheletice
- diagnosticul în stadiul precoce al necrozelor aseptice
- hernia discului şi aprecierea compresiunii medulare
- diagnosticul şi stadializarea tumorilor părţilor moi
- definirea extensiei tumorale în os şi în părţile moi
- monitorizarea răspunsului terapeutic tumoral după chimio sau radioterapie ,
- eviden ţierea metastazelor î n creier, cordon medular, pă rţi mofete.
- detectarea precoce a leziunilor inflamatorii osteoarticulare
- aprecierea corectă a leziunilor discoligamentare.
Ultrasonograjia este metoda care permite evaluarea pă rţ ilor moi, aprecierea leziunilor
traumatice ale ligamentelor şi tendoanelor, prezen ţa lichidului articular, ghidarea puncţiilor
biopsie, detecţia corpilor străini în părţi moi şi articulari.

ANATOMIE RADIOLOGICĂ

ţesutul osos datorită componenţei minerale fosfo-calcice absoarbe o cantitate mare de


radia ţ ii , determinâ nd o imagine radioopacă .
In componenţa scheletului uman intră oase lungi, oase scurte şi oase plate.
Orice piesă scheletică este alcătuită din:
- ţesut osos compact, la periferie, care radiologie se traduce printr-o imagine intens
opacă lipsită de structură;
- ţesut osos spongios ce se găseş te î n epifizele oaselor lungi, î n oasele scurte şi plate, a

cărui imagine radiologică este formată din opacităţi liniare fine ce realizează o reţea cu
ochiuri radiotransparente;
- m ă duvă , ţesut conjunctiv, vase, nervi ce nu au reprezentare directă radiografică;
- periost, ce devine vizibil numai în condi ţii patologice (Fig. l ).
Oasele lungi, spre deosebire de oasele scurte şi plate, prezintă în porţiunea centrală un
canal medular, care constituie un depozit obişnuit de mă duvă osoasă.
Oasele lungi sunt alcă tuite din epifiză, diafiză, metafiză.
La copii oasele lungi sunt reprezentate de:
- diafiză delimitată la extremităţi de o linie opacă transversală ce reprezintă zona de
calcificare provizorie;

350
v*

Fig. 1 - Radiografie pumn - aspect normal os spongios, corticala şi spa ţiul articular.

- nucleii de osificare epiflzari apar î n cursul creşterii, la diferite vârste;


- cartilajul de creştere , zonă radiotransparentă localizată între dializă şi nucleii epifizari, a cărui

grosime se reduce treptat, pe măsură ce se termină procesul de creştere în lungime (Fig.2).

Fig.2 -Radiografie genunchi la un copil- cartilaj de creştere.


Oasele scurte sunt alcătuite din ţesut osos spongios delimitat periferic de o corticală
subţire.
/ Oasele plate sunt formate din două compacte paralele î ntre care se găseşte ţesut osos
spongios.
Articula ţiile reprezintă structuri anatomice complexe care realizează legătura dintre oase,
asigurâ nd în acelaşi timp un grad de mobilitate.
După gradul de mobilitate, articulaţiile se î mpart î n:

351
- sinartroze sau suturi, articula ţ ii fixe care permit mişcă ri mici, efectuate în condi ţii
speciale ( articulaţiile sacro-iliace);
- amfiartroze , articula ţii cu mobilitate redusă, cu mi şcă ri intr-un singur plan (articulaţ iile

interapofizare vertebrale, ale oaselor tarsului, carpului);


- diartroze, articulaţii î ntre segmente osoase cu mobilitate foarte mare (articula ţia coxo-

femurală, scapulo-humerală ).
Pentru o apreciere corectă a stării normale sau patologice a unei articulaţii sunt necesare
radiografii bilaterale comparative.
Radiografie la o articulaţie putem aprecia:
- conturul extremităţilor osoase , aspectul suprafeţelor articulare;
- spa ţiul articular , o bandă transparent ă cu înă l ţ ime constantă, de ordinul milimetrilor,
pe toată întinderea. -
Părţile moi articulare (capsula articulară, cartilaje, ligamente, menise ), şi periarticulare
nu sunt vizibile radiografie, î n condiţii normale.

MODIFICĂRI RADIOLOGICE ELEMENTARE ALE SCHELETULUI

Modificări elementare distructive:


Demineralizarea reprezintă pierderea de să ruri fosfocalcice cu păstrarea matricei proteice
(peste 30%), deci radiologie apare diminuarea opacităţ ii structurii osoase.
Osteoporoza reprezintă rarefierea traveelor osoase, subţ ierea acestora şi scăderea
mineralizării pe unitatea de volum osos. Radiologie osul compact are aspect fasciculat, osul
spongios are travee subţ iri şi rare.
Osteoliza reprezintă distrucţia ţesutului osos, iar radiologie se traduce prin zonă lacunară
î n structura unui segment scheletic.
Atrofia prin presiune a unei zone din structura osoasă apare la contactul cu un proces
patologic vecin, care produce ini ţial demineralizarea şi apoi deprimarea zonei scheletice
care este supusă presiunii . Radiologie apare o zonă lacunară centrală sau periferică.
Osteonecroza reprezintă ischemia unui segment osos prin obstrucţie arterială, urmată de
moartea elementelor biologice. Sărurile de calciu nu pot fi deplasate din zona afectată, iar
segmentul osos este intens opac.
Imaginea radiologică depinde de etiologia osteonecrozei.
î n osteonecroza septică embolia ş i tromboza vasculară sunt însoţite de suferinţă de tip
inflamator î n structura osoasă vecină ce duce la osteoliză. Zona de necroză devine sechestru,
fragment osos intens opac ce este înconjurată de zonă de osteoliză, care are aspect lacunar.
352

I
4

Osteonecroza aseptică are caracteristică ischemia locală de etiologie diversă. Iniţial osul
afectat nu prezintă o modificare vizibilă radiologie, dar IRM ş i scintigrafia pot detecta
leziunea. în timp, în jurul zonei de necroză apare o zonă de demineralizare şi apoi osteoliză.
Fragmentul osos necrotic este intens opac în contrast cu zona lacunară ce îl înconjoară. In
următoarea etapă de evoluţ ie se produce prăbuşirea zonei afectate, reducerea în dimensiuni
şi creşterea gradului de opacitate, contur neregulat al segmentului scheletic afectat.
Modificări elementare constructive
Osteoscleroza reprezintă hiperproducţia de ţesut osos.
Spongioscleroza reprezintă î ngroşarea traveelor existente şi apariţia de noi travee în
spongioasă ce duc la un aspect de os compact.
Endostoza reprezintă formarea de os la nivelul feţ ii interne a compactei cu îngustarea
canalului medular.
Periostoza reprezintă formarea de os la nivelul periostului . Osteogeneza periostală are
aspecte diferite, dependente de etiologie. î n procesele inflamatorii periostoza are aspectul
unor linii opace fine care dublează conturul osos şi sunt separate de compactă prin linii
transparente .
în tumori aspectul periostozei este de "spiculf osoşi şi pinteni opaci cu dispoziţie oblică
ce se află la limita cu osul normal, triunghiul Codman .
Osificârile heterope sunt reprezentate de osteofite şi sindesmofite .
Aceste forma ţiuni osoase apar la locul de inserţie pe periost al ligamentelor şi capsulei
articulare.
Osteofitul este o formaţiune triunghiulară, opacă, cu structură de os, situată în vecinătatea unei
articulaţii la locul de inserţie a unui ligament, prelungindu-se în afara osului de care aderă.
,

Sindesmofitele reprezintă osificări ale ligamentelor vertebrale şi inelelor fibroase discale.

Modificări de formă şi dimensiuni ale osului .


Hiperostoza este consecinţa periostozei de tip inflamator, tumoral sau distrofic, duce la
creşterea grosimii unui os şi secundar la modificarea formei acestuia.
Exostoza este o formaţ iune cu structură de os normal ataşată unei piese scheletice, f ără
limită de demarcaţie între spongioasa şi corticala osului pe care se dezvoltă.
4

Oedostoza reprezintă creşterea grosimii unui os secundară dezvoltării lente a unui proces
patologic intraosos. Oedostoza are ca rezultat aspectul de os suflat cu o corticală continuă şi
foarte sub ţire, limitată la locul de dezvoltare a unei tumori benigne sau chist.
Scoliostoza reprezintă modificarea axului unui os lung prin încurbare, secundară unor
afecţiuni constituţionale sau dobândite.
S 5

ÂJ

353
I

ui
Aplazia sau agenezia reprezintă absen ţa unei piese scheletice secundar absen ţei modelul
membranos sau cartilaginos al osului sau absenta nucleilor de osificare.
w 9

ă
Hipoplazia unor piese scheletice reprezintă reducerea dimensiunilor acestora apreciat
la momentul când creşterea este terminată, f ără afectarea structurii.
ii
Hiperplazia este dezvoltarea exagerată a unor piese scheletice cu păstrarea integrit ăţ
structurale.
Displazia reprezint ă modificarea formei ş i dimensiunilor pieselor scheletice secundare
osific ării encondrale ş i periostale defectuoase cu alterarea proceselor de tubulaţie şi modelar
e

ale osului î n creştere.

Modificări patologice elementare ale articulaţiilor


L ă rgirea spaţiului articular este prezent ă în situa ţia de edem al sinovialei şi revă
rsat

lichidian intraarticular.
Diminuarea în î nă l ţ ime a spa ţ iului articular ( uniform sau nu) este secundară distracţ
iei

parţ iale a cartilagiilor de acoperire, obişnuit î n artoze.


Dispari ţ ia completă a spa ţiului articular traduce prezen ţa anchilozei osoase.
Deformarea spaţiului articular poate fi prezentă în luxaţii şi în fracturi prin zdrobire
a
segmentelor osoase articulare.

Modificarea transparenţei spaţiului articular


ă
Creşterea transparenţei spaţiului articular apare în unele traumatisme cu tracţiune intens
asupra unui os ce participă la articula ţie, efect de vid articular.
Diminuarea transparenţei spaţiului articular este secundară prezenţei de lichid în articulaţie
.
Condromatoza sinovialei cu sau f ără calcificarea nodulilor de metaplazie cartilaginoasă
modifică aspectul normal al articulaţiei prin apariţia de multipli noduli opaci pe aria
de
proiecţie a sinovialei.
Osteomatoza este secundară osifică rilor heterotrope la nivelul capsulei ce apare dup
ă
traumatisme cu rapturi şi hemoragie la nivelul capsulei.
ă de
Modificarea suprafeţelor osoase articulare este secundară distracţiei cartilagiilor urmat
distracţia corticalei oaselor ce participă la formarea articulaţiei .

354
NOŢ* IUNI DE PATOLOGIE

Afecţiuni traumatice osteoarticulare


9

Fracturi
Fractura reprezintă o î ntrerupere a continuităţ ii osoase.
Examenul radiologie este esenţial în:
^
9

L-Stabilirea diagnosticului de certitudine î n fracturi;

^ Lluarea deciziilor terapeutice;


- urmărirea evoluţiei până la vindecare.
Descrierea radiografică a unei fracturi precizează sediul fracturii, numărul traiectelor de
fractură, deplasarea fragmentelor.
în funcţie de mecanismul de producere fracturile pot fi pe os normal sau patologic.
Fracturile pe os sănătos sunt:
l- fracturi de forţă, produse de un traumatism important;
) - fracturi de oboseală, produse datorită unor solicitări mecanice de intensitate mică, re -
petitive, ce ac ţ ioneaz ă la acelaş i nivel ( fractura de mar ş a recru ţ ilor la nivelul
metatarsienelor).(Fig.3)

Fig.3 - Radiografie bra ţ - fractură completă humerus cu deplasare minimă.

Fracturile pe os patologic apar î n urma unui traumatism minor sau în lipsa unui trauma-
tism, pe un os fragil, cu rezistenţă scăzută ( boala oaselor de marmură, osteomalacie, tumori
maligne primitive, tumori metastatice ).(Fig.4)
-
-. J Fracturile se pot produce:
- la locul de aplicare al agentului traumatic, fracturi directe;
355
i

- la distanţă de locul de aplicare al agentului traumatic, fracturi indirecte.


Radiologie se poate preciza dacă fracturile sunt:
nujeste complet separat de restul fragmentului osos;
w - complete, fragmentele osoase sunf complet separate.

Fig.4 -Radiografie coapsă - metastază osteoiitica femur, fractură pe os patologic.


Fracturile incomplete se întâ lnescJacapii mai frecvent, sub forma deformării în grosime,
cu sediul la trecerea dintre diafiză şi regiunea metafizară, în urma compresiunii axiale
(corticala, subţire la acest nivel, se îngroaşă sub forma unui “ inel" sau “ brăţări”), si “fractura
în lemn verde” în urma solicitărilor în flexiune ale unui os lung, ce determină ruptura corticalei
de partea convexităţii şi încurbarea corticalei de partea concavităţii.

*

La adulţi fracturile incomplete sunt reprezentate de fisura osoasă , la nivelul diafizelor
apar soluţii de continuitate longitudinale si înfund ă rile osoase, la nivelul epifizelor sau
oaselor plate ale craniului.
/V

In descrierea fracturilor complete se precizează:


- sediul fracturii: diafizar, diafizo-epifizar, epifizar; fracturile epifizare au uneori traiectul

situat articular, si în acest caz se numesc fracturi intraarticulare.


- numărul traiectelor de fractură:

- fracturi unice, sau fracturi multiple dacă există mai multe traiecte situate la distanţă
unul de altul, pe acela şi os sau pe oase diferite;
- fracturi cominutive dacă traiectul de fractură prezintă o serie de ramificaţii ce
separă fragmente osoase mici. (Fig.5 ).
- direcţia traiectului de fractură, fracturi transverse, oblice, spiroide, longitudinale.

deplasarea fragmentelor, fracturi ţarasdeplasare. saiţ cu ţdeplasare laterală, longitudi-


nală, î ncălecare, angulaţii, rotaţii.
356

l
Fi2.5 -Fractură cominutivă radius distal.

Evoluţia fracturilor
9

Vindecarea fracturilor
Osul este singurul ţesut din organism care se vindecă prin formarea unui ţesut identic cu
cel dinaintea producerii fracturii. Căluşul se formează prin procesul de osificare.
Radiologie se descrie:
- că luşul provizoriu , în primele 6 luni de la fractură, opacitate neomogenă, ovalară,
contur neregulat, dimensiuni mari, situată în jurul fragmentelor fracturate;
- că luşul definitiv , după 6 luni de la fractură, opacitate intensă contur regulat, dimensiuni

reduse.(Fig.6)

Fig.6a - Radiografie antebraţ - calus diafiza cubitală.


Fig.6b- Radiografie antebraţ- pseudartrozâ diafiză radius, cubitus

357
Complica ţiile fracturilor
Majoritatea fracturilor se vindec ă după un interval de 1 -5 luni de la accident, f ăr ă
complica ţii.
Principalele anomalii ale consolidării sunt întârzieri în consolidare, si pseudartroza,
mobilitate anormală, nedureroasă după expirarea timpului maxim necesar consolidă rii.
Radiologie se descrie:
- spaţiu liber între fragmentele fracturate şi absenţa căluşului;
- extremităţile osoase sunt modificate ca formă,lătite sau ascu ţ ite;
- osteoporoza fragmentelor osoase;
- canal medular obliterat prin osteoscleroză;
- fragmente osoase mobile,uneori cu pierderi considerabile de substanţă osoasă.
Uneori poate apare :
- calus hipertrofie, exuberant, căluşul definitiv păstrează un volum neobiş nuit de mare.
- calus vicios, vindecarea fracturii s-a produs cu persistenţa uneia dintre deplasările iniţiale.
In părţile moi vecine traiectului de fractură se pot constata uneori calcificări anormale,
A

calcificări in jurul unei articulaţii sau osificări la nivelul unui muşchi.

Luxatii
9

Prin luxaţie se î nţelege o deplasare permanentă a extremităţilor articulare, antrenând o


modificare a raporturilor anatomice.
Dacă suprafeţele articulare îşi pierd total contactul dintre ele, luxa ţia este completă. C â nd
între suprafeţele articulare mai persistă un punct de contact, este o luxaţ ie incompletă sau
subluxatie.
9

Luxaţ iile pot fi traumatice, atraumatice, spontane şi voluntare.


Luxa ţiile traumatice se produc ca urmare a acţiunii unui agent traumatic.
Luxa ţiile atraumatice , deplasă rile epifizelor au loc î n lipsa unui traumatism; în acest
grup se î ncadrează luxaţiile congenitale î n care deplasarea are drept cauză o modificare a
conformaţiei anatomice care destabilizează articulaţia. Articulaţia cea mai afectată este şoldul.
Luxa ţiile spontane, apar ca urmare a unor defecte structurale ale articula ţiei, datorate
unor boli distructive(exemplu: aspectul articulaţiilor interfalangiene în artrita reumatoidă).
Luxaţiile voluntare, habituale, inten ţ ionale,apar la unii pacienţi ce au dexteritatea de a-şi
deplasa voluntar o extremitate articulară, printr-o contracţ ie musculară voluntară, datorită
J.
laxităţ ii ligamentare.
Radiologie se evidenţ iază noua poziţie a oaselor luxate direcţia de deplasare a segmentelor
,

osoase respective.
358
Luxa ţ ia congenitală a şoldului
Luxaţia congenital ă a şoldului apare ca urmare a unui proces anormal de dezvoltare a
articula ţiei coxo-femurale sau a hemibazinului , în viaţa intrauterină.
Afecţiunea poate fi unilaterală sau bilaterală, mai frecventă la fete.
La copilul în vârst ă de peste 1 an. întâ rzierea mersului şi mersul caracteristic, legă nat,
stabilesc uşor diagnosticul, dar aceasta este o fază prea avansată, în care tratamentul conser-
vator nu rezolvă afec ţiunea decâ t î n rare cazuri .
Diagnosticul în primele 6 luni de viaţă este posibil prin examen radiologie.
î n luxaţia congenitală a şoldului, se constată prezenta nucleul capului femural în cadranul
infero-extern Ombredanne, la copiii care nu au început să mearg ă şi î n cadranul supero-
extern , la copiii care merg.

Cadranele Ombredanne sunt realizate de orizontala care trece prin cartilajul în “Y (zona
de unire a celor 3 componente ale hemibazinului respectivjşi de verticala care este tangentă
la conturul extern al sprâncenei cotiloide.
Normal nucleul de osificare a capului femural se proiectează în cadranul infero-intem.
Planul cavităţii cotiloidiene este turtit iar unghiul de î nclina ţie al cotilului este mai
mare de 30 de grade la vârsta de 1 an.
Normal, linia tangentă la planul acetabular realizează cu orizontala care trece prin cartilajul
î n “Y” un unghi de înclinaţie de 34 de grade la naştere şi de 24 de grade la 1 an.
Nucleul de osificare al capului femural de partea luxată apare mai târziu ( normal apare intre
4-6 luni) şi are dimensiuni mai mici.
Femurul de partea luxată este hipoplazic.
întârzierea închiderii sincondrozei ischio-pubiene de partea afectată. Normal, această
sincondroză se închide la 5-6 ani .
î n cazul î n care luxaţia congenitală a şoldului nu este tratată, leziunile avansează,
capul femural se deformeaz ă, se deplasează cranial, ajunge î n fosa iliacă externă, unde se
formează o neoarticulaţie, iar sprânceana cotiloidă dispare.

Afecţiuni inflamatorii ale sistemului osteoarticular


9

Osteomielita bacteriană
Osteomielita acută
Osteomielita acut ă reprezintă inflamaţia septică a ţesutului conjunctiv din spongioasa
metafizara, de unde infec ţ ia se propag ă prin canalele Havers şi Wolkman, î n grosimea
corticalei , pî na la periost .
Etiologia este dominată de stafilococul auriu(90% din cazuri ), rar streptococ, pneumococ.
Mecanismul de producere este diseminare hematogenă. sau contiguitate, de la o artrit ă
supurativă sau fracturi deschise.
359
a
1

Sediul obişnuit este metafiza oaselor lungi, cu posibilitate de extensie în diafize, epifize,
spaţii articulare.Afec ţ iunea este monoostică, monotopă ( un embol microbian într-un os),
dar pot fi şi diseminări multiple sincrone sau metacrone ( un focar la două săptămâni î n
acelaşi os sau nu ).
î n primele două săptămâni de evoluţie,deşi simptomele clinice sunt zgomotoase, radio-
logie nu se eviden ţiază modificări scheletice.
IRM si scintigrafia cu PN marcate cu Ga 67 pot detecta zona patologică.
Radiologie , demineralizarea metafizară se recunoaşte la distanţă de 2-3 săptămâni de la
debut.
î n perioada de stare, pe fond de demineralizare apar focare de osteoliză mici, neregulate.
Periostoza este prezentă prin apari ţia de opacităţi liniare fine, iniţial, care în evoluţie ,se
dezvoltă realizând apozi ţii periostale mamelonate, voluminoasele înconjoară osul ca un
manşon. (Fig.7).

Fig.7 -Radiografie coapsă - osteomielită acută femur, evoluţia leziunilor în timp.

Zonele de osteonecroză , fragmente de os intens opace, sunt î nconjurate de zone de


osteoliză, realizând imaginea de sechestru înconjurat de halou.
Sechestrele pot fi mici prin fragmentarea spongioasei dintre focarele distructive; ele
dispar de obicei prin resorbţie de tip osteoclazie.Sechestrele mari ( uneori o diafiză î ntreagă)
sunt mai opace decât osul din jur, bine conturate, ascuţite.
Sechestrul se poate elimina la exterior prin părţ ile moi, poate rămâ ne î n părţile moi sau
ră mâne la locul de formare, cu timpul se micşorează, uneori dispare.
Evolu ţia poate fi vindecare cu cicatrice fibroasă, geode, sau cronicizare cu dominaţ ia
reacţiei endosteale ( geode cu sechestre ) fie cu domina ţia reacţiei periostale ( întreg osul
i

înconjurat de un manşon gros). (Fig.8).


Complica ţii:
- tulburări de creştere la adolescen ţi ( c înd este afectat cartilajul de creştere)
- fractură cu scurtare de os
- artrite purulente, abces subperiostal.
360
!

-
Fig.8,a -Radiografie gambă - osteomielită acută tibie;b-Radiografie coapsă osteomielită cronică
acutizată femuros deformat, endostoză. periostoză, geode cu sechestre

Forme particulare
Abcesul central Brodie
Localizarea este la nivelul metafizelor fertile, î n special extremitatea superioară a tibiei.
Aspectul radiologie este de geodă ovală, înconjurată de inel de scleroză periferic, f ără
o sechestru, f ără reacţie periostală ( dacă se apropie de corticală poate determina reacţie
periostală moderată). (Fig.9).

Fig.9 - Radiografie antebraţ -osteomielită cronică radius, distal;


radiografie coapsă- femur, detaliu, abces Brodie.

Diagnostic diferenţ ial cu goma sifilitică, chistul osos.

Osteomielită sugarului
Localizarea este frecventă la nivelul articulaţiei coxo-femurale, cu afectare dominantă
metafizo-epifizară sau metafizo-diafizară . Prima variantă se caracterizează prin leziuni
distractive importante si afectare concomitentă articulară.
Distracţia articulară duce la luxatie coxo-femurală.
> 5

m *
361
1
"

Localizarea metafizo-diafî zară se însoţeşte de procese de periostoză şi osteonecroză


importante, cu sechestre voluminoase. - <

Se vindecă f ără sechele cu antibiotice si imobilizare.


9

Osteomielita bipolară
Sunt afectate simultan cele două metafize ale unui os lung cu sechestrarea î ntregii diafize.
Osteomielita oaselor plate are caracteristic prezenta de sechestre mici şi absenţa periostozei .

Panari ţiu osos


Propagarea infecţiei se face de la părţile moi la os, cu distincţia osului , obişnuit falanga
terminală, fără reacţie periostală , deoarece este distrus periostul înainte ca acesta să reacţioneze.
Infecţia se extinde la articulaţia interfalangiană determinând artrită supurativă. (Fig. 10).

Fig.10 -Radiografie deget - panariţiu. Osteoartrită tuberculoasă

Osteomielita vertebrală
Localizare este frecventă la nivelul coloanei dorsale şi lombare, rar cervical .
Infecţ ia poate fi la nivelul discului intervertebral, în zona centrală a corpului vertebral,
rar în arcul posterior.
Radiologie se constată:
- îngustarea discului intervertebral
- leziuni distructive ale platourilor vertebrale
- condensare osoasă în jurul leziunii
- reconstrucţie osoasă, osteofite voluminoase
y
- rareori apare abcesul paravertebral, în a doua săptămână de evoluţie, sub forma unei
opacităţ i fuziforme.
Procesul de vindecare constă în apari ţia blocurilor vertebrale. j,

Osteomielita cu sediul central, î n plin corp vertebral care î n evoluţie duce la prăbuşirea
corpului vertebral , conduce la cifoze şi scolioze importante.

362
§
Formele periostice, duc la ştergerea trabeculaţiei vertebrale, rezultând un contur neregulat
al vertebrei, mai dens decât al vertebrelor vecine.
Osteomielita cu sediul în arcul posterior al vertebrei este o formă gravă prin posibilitatea
afectării cordonului medular.

Osteoartrita tuberculoasă
Tuberculoza osteoarticulară este de obicei secundară unei tuberculoze pulmonare, î n urma
diseminării hematogene.
Este cea mai frecventă formă de tuberculoza extrapulmonara.
Tuberculoza osteoarticulară reprezint ă o reactivare a bacilului Koch î n sinoviala
articulaţiilor mari, întâlnită la adolescenţi si adulţi.
Obişnuit tuberculoza afectează o singură articula ţie. Localizările cele mai frecvente sunt
la nivelul coloanei vertebrale, articula ţiile coxo-femural ă, genunchi, articulaţia scapulo-
hu-
meral ă, tibio-tarsiană.

Modifică ri comune tuturor formelor de tuberculoză osteoarticulară


Radiologie, modificările apar la interval de mai multe luni până la 2 ani după debutul real
al afecţiunii .
Sunt leziuni ale structurii osoase, spaţiului articular şi părţilor moi periarticulare.
Demirteralizarea segmentelor scheletice care participă la articulaţia afectată este foarte
importantă.
Osteoliza se dezvoltă marginal, produce eroziuni superficiale, „carii “ epifizare în oglindă
.

Dezvoltarea centrală a osteolizei duce la caverne, cu mici sechestre. Zonele de osteoliz


ă

sunt uneori foarte mari şi sunt urmate de o importantă distracţie a segmentelor


articulare ale
oaselor.
Modificarea spa ţiului articular, poate fi, ini ţial, lărgirea moderată, prin acumulare de
lichid, urmată apoi de îngustarea interliniului articular, prin distracţia cartilajelor.
Distracţia segmentelor articulare ale oaselor si distracţia elementelor articulare duc la
modificări de formă ale pieselor scheletice şi modificări de poziţie.
Subluxatiile sunt obişnuite î n evoluţ ia tuberculozei.
Anchiloza osoasă este stadiul final în evoluţia acestei afecţiuni . Reacţia periostală lipseşte
.

Tuberculoza vertebrală , Morb Pott


Reprezint ă cea mai frecventă localizare a tuberculozei osteoarticulare.
Bacilul Koch se localizează î n corpul vertebral deoarece aici există ţesut spongios cu o
la
vascularizaţie mai bogată decât î n arcul posterior. De aici infecţia se extinde precoce
discul intervertebral şi apoi la cealaltă vertebră ,” vertebre pereche ” . (Fig. ll ).
363
I
1

Fig. 11 -Tuberculoză coloana lombară - leziuni osteolitice corpi vertebrali, îngustarea spaţiului articular.

Radiologie, iniţial, se constată demineralizarea vertebrelor ş i î ngustarea spa ţ iului articu-


lar. Această modificare se identifică la distanţă de multe luni de la debut.
In evoluţie apar eroziuni ale suprafeţelor discale, apoi caverne în corpii vertebrali.
Distracţii importante ale corpilor vertebrali duc la "prăbuşiri ” , tasări anterioare, cu
diminuarea până la dispariţie a spaţ iilor intervertebrale.
Pot fi afectate şi mai mult de două vertebre, numărul lor poate fi apreciat pe radiografia
de profil, numărâ nd apofizele spinoase ce ră mâ n integre.
Câ nd procesul se stabilizează se formează punţ i osoase î ntre aceste vertebre modificate,
rezultâ nd blocurile vertebrale ce duc la cifoză cu rază mică de curbură, cifoscolioză.
Spre deosebire de alte localizări, î n spondilita tuberculoasă este prezentă osteogeneza în
faza de vindecare.
Abcesul rece paravertebral este o opacitate fuziformă localizată paravertebral, uneori la
distanţă de distracţia osoasă, care poate prezenta calcificari . (Fig.12).

Fig. 12 -Radiografie coloana toracală şi


CT - Tuberculoză coloana toracală şi abces receparavertebral.

364
I
I

rr”\

Tuberculoza coxo-femurală , coxalgia


Este frecvent î ntâ lnită la copil, obiş nuit este unilaterală.
Radiologie se constata îngustarea spaţiului articular coxo-femur
al, zone de liză osoasă
. (Fig .13).
atât la nivelul capului femural câ t şi la nivelul acetabulului

Fig.13 - Radiografie articulaţie coxofemurală - tuberculoză articulaţie


coxofemurală.
perioada de stare.
, cu
î n timp zonele de osteoliză pot duce la dispariţia capului femural, acetabul foarte larg
posibilităţi de luxare intracotiloidiană, iliacă.
Se poate produce chiar protruzia femurului în pelvis.(Fig. l 4)

fractură acetabulum, protruzia capului


Fig.14 -Radiografie articula ţie coxofemurală -tuberculoză,,
femural in pelvis, distrucţii importante âle segmentelor scheletice articulare
, anchiloză.
articulare, se pro-
Când procesul se stabilizează se formeaz ă punţ i osoase î ntre capetele
duce anchiloza, bazinul devine asimetric si coloana lombară scolio
?
tică.

365
Tuberculoza articulaţiei genunchiului, „tumora albă de genunchi
44

Forma sinovială debutează cu o hidrartroză, genunchiul afectat este foarte voluminos,


dolor dar nu calor.
Radiologie se constată:
- î ngustarea spaţiului articular obişnuit asimetric
- demineralizări osoase extinse, eroziuni subcondrale condiliene, ancoşe pericondrale,
leziuni distructive extinse atât pe marginile suprafe ţelor articulare, cât şi în interiorul epifizelor
- vindecarea se face prin anchiloză. (Fig.15 ). 1

Fig. 15 -Radiografie genunchi - tuberculoză genunchi: tumora aibă de genunchi, cazeum calci
ficat ,

geode. Necroza aseptică

Sifilis osos
Sifilisul osos reprezintă inflamaţia luetică a ţesutului conjunctiv intraosos, ce se mani -
festă prin modificări ale formei, dimensiunii şi structurii oaselor.
Aspectul radiologie este diferit în func ţie de modul de producere al infecţiei luetice,
sifilis osos congenital, sau sifilis osos dobândit , precum şi de momentul apari ţiei leziunilor,
sifilisul osos congenital precoce ş i sifilisul osos congenital tardiv.

Sifilisul osos congenital precoce


Modificările se constată î n primele luni după naştere.
Radiologie se recunosc osteocondrita, periostita si osteomielita sifilitică.
Osteocondrita sifilitică se manifesta la nivelul regiunii diafizo-epifizare a oaselor lungi prin:
- îngroşarea liniei de calcificare provizorie, sub forma unei benzi opace, cu contur zimţat;
- bandă transparentă metafizară, sub linia de calcificare. la nivelul căreia se pot produce fineturi.

366
Periostita sifilitică se recunoaşte prin imagini liniare calcare, care dedublează compacta
osului, la nivelul întregii diafize, frecvent la nivelul femurului, tibiei. Osul afectat are
dimensiuni sporite.
Osteomielita sifilitică:
- forma rarefiantă cu zone de osteoliză bine delimitate, ce apar în special la nivelul
conturului intern, superior al tibiei, în dreptul zonei metafizare;
- forma condensantă cu osteoscleroză în regiunea diafizo-epifizară, determinând îngroşarea
cu deformarea osului la acest nivel.
Dactilita afectează oasele scurte, falange, metacarpiene, metatarsiene ş i presupune
ă
modificări de formă, dimensiuni şi structură: „oase suflate", creşterea în grosime, osteoporoz
difuză si osteoliză.
5

Sifilisul osos congenital tardiv


Leziunile apar după vârsta de 2 ani, între 3 şi 20 ani .
Aspectele radiologice sunt de osteoliză, osteoscleroză, periostită luetică.
Leziunile sunt simetrice, frecvent localizate la nivelul tibiei, radiusului, claviculei, sternului,
oaselor craniului.
Imaginea radiologică tipică este întâlnită la nivelul tibiei, care este îngroşată, încurbată şi
deformată, având aspectul de tibie „î n iatagan".

Sifilisul osos dobâ ndit


Radiologie, leziunile elementare sunt similare cu cele din sifilisul osos congenital tardiv
(osteoliză, osteoscleroză, periostită luetică), dominând reacţ iile hiperostozante . Localiză
rile

frecvente sunt la nivelul oaselor lungi (tibie) şi craniu.

NECROZE ASEPTICE
Sunt procese necrotice ale osului prin devitalizarea consecutivă ischemiei locale metafizare
,

epifizare, apofizare, sau la nivelul oaselor mici .


Mecanismul de producere a tulbură rilor vasculare locale poate fi traumatismul unic,
traumatismele mici repetate, embolia gazoasă.
IRM şi CT pot evidenţ ia modificările ischemice osoase î n stadiul de debut.
Modific ă rile radiologice se coreleaz ă cu modifică rile anatomo- patologice şi sunt
caracteristice la epifiza oaselor lungi unde apar linii transparente arcuate subcondrale (cres-
cent sign), zone de osteoliză, scleroz ă, prăbuşiri ale traveelor. Spaţiul articular este integru
.
La copil necroza aseptica poate afecta nucleul de creştere al capului femural, apofiza
tibiala anterioara, scafoidul tarsian, epifiza falangei II de la mâna.vertebrele.
367

I
n

Osteonecroza aseptică a capului femural, boala Legg-Calve-Perthes


Acest tip de necroză are la bază un infarct ischemic, realizat î n spongioasă, consecutiv
î ntreruperii circula ţiei arteriale locale.
Afecţiunea este dominantă la sexul masculin, la vârsta de 6-12 ani şi dacă este neglijată
evoluează spre deformare importantă a capului femural, subluxatie, scurtare ş i î ngroşare a
colului femural.
Scintigrafia şi IRM sunt metode care pot surprinde debutul afecţiunii.
Radiologie, la distantă de 5-6 să ptămâni de la debut se pot evidenţia modificări.
Se constată distrac ţia progresivă a capului femural, iniţial structură neomogenă a capului
femural, cu zone de densificare.
H
Apare apoi sechestrai, zonă de osteocondensare separată printr-o bandă clară de ţesutul osos
sănătos, care.odată detaşat, se înfundă, se turteşte, se fragmentează, determinând un aspect deformat,
dens al capului femural, uneori chiar cu dispari ţia parţială a acestuia. Colul femural se lăţeşte şi se
fragmentează, în structura lui apar geode şi mici sechestre. ( Fig.16).

Fig. 16 Radiografie articulaţie coxofemurală - necroză aseptică cap femural debut

Spa ţ iu articular coxo-femural este ini ţ ial păstrat. (Fig. 17 ).

Fig.17 -CT- necroză aseptică cap femural stâng.

368
I

După 2 ani de evolu ţie, î ncepe procesul de reconstrucţie, dar capul şi colul femural rămâ n
deformate, avâ nd drept consecin ţă tulburări mecanice care în evoluţ ie duc la anchiloze,
subluxaţii, coxartroză. (Fig.18).

Fig.18-Radiografie articula ţie coxofemurală, sechele necroză aseptică cap femural subluxat cu distrucţie
parţială.

Această afec ţ iune poate fi î nt â lnită şi la copil, determinâ nd modificări la nivelul nucleului
femural ( structură, formă, pozi ţie), ajungându-se până la luxaţie prin şold displazic.

Necroza aseptică a coloanei vertebrale, boala Scheuermann (cifoza juvenilă)


Se întâlneşte la tineri, î ntre 12 -16 ani.
Afec ţ iunea este secundară necrozei nucleilor de osificare ai pl ăcilor osoase discale
vertebrale, urmată de degenerarea discurilor.
Radiologie se constata:
- neregularităţi ale platourilor vertebrale
- tasări cuneiforme ale vertebrelor
- hernii intraspongioase ale nucleului pulpos discal (noduli Schmorl), determinând ancoşe
la nivelul platourilor vertebrale
- scolioză, cifoză.

Vertebra plană Calve afectează un corp vertebral, lombar sau toracal inferior, urmare a
necrozei aseptice.
Corpul vertebral este aplatizat, se reduce la o bandă opacă, cu spaţiul discal normal .

OSTEORADIONECROZA
Tratamentul prin radioterapie al neoplaziilor se poate complica cu leziuni osoase,
manifestate prin modificări de ordin variabil, de la simpla osteoporoză , până la fractură .
369
I
1

Secundar radioterapiei se produce scleroza ş i obliterarea vaselor intraosoase urmată de


osteonecroză.
Instalarea ischemiei şi necrozei are loc la interval de luni sau ani de la efectuarea iradierii.
Necroza rămâne mult timp asimptomatică.
In evoluţie, pierderea rezistenţei mecanice a segmentului scheletic afectat duce la deformare
prin tasare şi fracturi pe os patologic.
Leziuni de radionecroză sunt observate la nivelul scheletului toracic, după radioterapia
neoplasmului mamar, la nivelul bazinului şi colului femural, după tratamentul afecţiunilor
maligne ale organelor genitale sau după iradierea ganglionilor inghinali.
Rezistenta biologică, foarte scăzută, face ca osul ischemic să fie frecvent sediul unei 1
infecţii propagate din vecinătate. Aspectul radiologie devine similar cu cel din osteomielită,
dar lipsesc osteoscleroza şi periostoza.
Este esen ţ ială recunoaşterea leziunilor secundare radioterapiei şi diferenţ ierea lor de
metastazele osoase, pentru prevenirea greşelilor terapeutice.

OSTEOPATH DISMETABOLICE
Afecţ iunile din această categorie sunt secundare unor caren ţe vitaminice, au manifestări i

clinice complexe dominate de suferinţa scheletică.

Osteoporoza este cea mai frecventă afecţiune metabolică a scheletului caracterizată prin
scăderea masei osului normal mineralizat.
Forma generalizată, comun ă, primară apare la femei la menopauză, dar poate fi asociată
cu boli endocrine diverse: hiperparatiroidism, boala Cushing, acromegalie, hipertiroidie,
diabet, etc.
Deşi afecţiunea este generalizată, manifestarea dominantă este la nivelul scheletului axial.
Absorbţ iometria dual -photon şi single-photon sunt metode de cuantificare cantitativă a
gradului de osteoporoză.
Modificările radiologice apar după ce 30-50% din conţinutul mineral este pierdut.
Vertebrele au o importantă rarefiere şi subţ iere a traveelor spongioasei, cea ce face ca
traveele verticale să fie mai evidente, iar platourile să fie prin contrast, mai opace. Ulterior
vertebrele se deformează, au aspect cuneiform la nivel toracal, determinând cifoza şi biconcav,
6 5
vertebra de peşte ” , la nivel lombar. (Fig. 19).
Oasele lungi au corticala subţ ire, dar nu sunt deformate.
Craniul are aspect poros, bazinul prezintă deasemeni o importantă diminuare a densităţii
structurii osoase.
370
I

Fracturile secundare scăderii rezistenţei mecanice, apar la colul femural, platoul tibial, pelvis.

Fig.19 -Radiografie coloana toracală profil, osteoporoză, tasare cuneiformă T8.

Osteomalacia adultului este determinată de pierderea componentei minerale din structura


osoasă, în timp ce matricea proteică ră mâ ne normală.
Scheletul prezintă o importantă diminuare a densităţii structurii osoase.
Vertebrele au aspect cuneiform, este prezentă cifoscolioza toracală, bazinul se deformează
î n „cupă de carte de joc “.
Oasele lungi se încurbează, se produce protruzia capului femural î n cotii şi deformare în
coxa vara.
Linii de pseudofractură apar la nivelul coastelor, colului femural, ramurilor ischio-pubiene.

Rahitismul este osteomalacia copilului. Această afecţiune generală recunoaşte factori


etiologici multipli, dar carenţa de vitamina D are rolul principal.
La nivelul scheletului, rahitismul se manifestă prin tulburarea osteogenezei cu lipsa de
fixare a calciului pe matricea conjunctivă şi transformarea în ţesut osteoid.

Rahitismul precoce , instalat între lunile 6-24 de la naştere, se manifestă prin modificări
de formă si structură ale oaselor în creştere.
> »

Modific ă rile de structură afectează compacta, corticala, spongioasa, nucleul epifizar şi


cartilajul de creştere.
Compacta şi corticala au opacitate ş i grosime reduse, uneori aspect fasciculat.
Nucleul epifizar şi spongioasa au structură porotică, ştearsă.
Creşte distan ţa între nucleul epifizar şi diafiză, prin resorbţia treptată a zonei de calcificare
provizorie. Zona de osificare primitivă are un contur zimţat.

371
I

Extremităţ ile oaselor lungi au aspect de cupă. Oasele craniului sunt papiracee, fontanelele
î ntârzie să se închidă. (Fig20).

Fig.20 -Radiografie pumn şi genunchi Ia un copil- rahitism.

Modificările de formă sunt consecinţa demineralizării si scăderii rezistentei mecanice.


Scoliostoza secundară este sediul a numeroase fracturi subperiostale, fracturi „în lemn verde“.
Coloana vertebrală devine cifotică sau scoliotică. sternul se deformează în carenă, coastele
prezintă mătănii.
Vindecarea după tratament se recunoaşte prin remodelarea oaselor lungi cu î ngroşarea
corticalei diafizare pe partea concavă şi calcificarea treptată a spaţiului clar metafizo-diafizar.

Rahitismul tardiv, cu manifestare la pubertate, este o recidivă a rahitismului din prima


copilărie.
La nivelul cartilajului de creştere se produce din nou ştergerea conturului diafizar prin
apoziţie de osteoid.
După fiecare recidivă zona de calcificare a cartilajului şi zona de osificare primitivă
realizează opacităţi transversale, paralele cu cartilajul de conjugare. Modificările de structură
sunt consecinţa demineralizării.
5

Modific ările de formă constau în încurbarea oaselor lungi şi turtirea oaselor plate.

OSTEOPATII DE ORIGINE ENDOCRINĂ


Osteoartropatii hipofizare
Hipersecre ţia de hormon somatotrop, rezultat al unei hiperplazii sau adenom al lobului
anterior hipofizar, produce gigantism la scheletul î n creştere prin stimularea osificării
encondrale.

372
La adult hormonul somatotrop stimulează osteogeneza periostală şi proliferarea ţesutului
fibro-conjunctiv.
Acromegalia produce numeroase modific ări la nivelul scheletului .
Craniul prezint ă î ngro ş area bol ţ ii , hipertrofia protuberan ţei occipitale externe,
hiperpneumatizarea sinusurilor, deschiderea unghiului mandibular, prognatism, proeminenţa
oaselor feţii. (Fig.21 ).

Fig.21 -Radiografie craniu profil-acromegalie, şa turcească voluminoasă.

Oasele lungi au corticală îngroşata şi canale medulare largi, prin stimularea rezorbţiei
osoase. Falanga ungheală are aspect de „ancoră“. ( Fig.22).

Fig.22- Radiografie mână -aspect în ancoră falange III.

Mărirea corpilor vertebrali se asociază cu creşterea concavităţii marginii posterioare a


acestora. Cifoscolioza este obişnuit prezentă.
373
Proliferarea cartilagiului articular, modificările degenerative, osteofitoza şi calcinoza
periarticulară sunt caracteristice acromegaliei.
IRM este metoda de elecţie pentru evidenţierea modificării hipofizare .

Hipopituitarismul
Sc ăderea secre ţ iei de hormon somatotrop produce la copil nanism propor ţ ionat,
osteoporoză, î ntâ rzierea apariţiei nucleilor de osificare şi închiderea tardivă a cartilajelor de
creştere.
s

Osteopatii tiroidiene
Insuficien ţa tiroidiană, hipotiroidismul şi mixedemul se produc prin deficit de hormoni
tiroidieni. La sugar insuficienţa tiroidiană produce cretinism, iar la copil mixedem.
Radiologie se evidenţ iază disgenezia epifizară la nivelul capului femural, humeral,
calcaneu, astragal. Fragmentarea nucleului epifizar se asociază cu creşterea opacităţ ii
metalizare şi benzi de osteocondensare diafizare la oasele lungi.
Scheletul neuro si viscerocraniului este densificat, fontanelele se î nchid târziu, dentitia
este î ntârziată.
Corpii vertebrali au aspect ovoidal, persistă şanţul vascular anterior, spaţiile discale sunt
lărgite şi apare cifoza.

Hipertiroidismul
Secreţia crescută de hormoni tiroidieni produce accelerarea maturării scheletice la copil
şi osteoporoză la adult.

Osteopatii paratiroidiene
Hiperparatiroidismul secundar prezenţei unui adenom paratiroidian prezintă manifestă ri
specifice scheletice cunoscute ca osteita fibrochistică generalizată Recklinghausen.
Această afecţ iune se încadrează î n distrofii osoase şi este tratată la acest capitol.
Leziunea paratiroidiană se evidenţiază prin ultrasonografie, CT, IRM, scintigrafie.

Osteopatia din sindromul Cushing


Hipercorticismul produce osteoporoza tipică la nivelul coloanei vertebrale, cu fracturi
prin tasare ş i gibus. Osteoporoza este prezentă deasemeni la nivelul craniului, bazinului,
coastelor. Fracturile costale se consolidează cu căluşuri exuberante.
Frecvent apare necroza aseptică a capului femural, dominant în sindromul indus iatrogen.

374
DISTROFII OSOASE
Distrofiile osoase sunt afec ţiuni ale scheletului care au o etiologie foarte variată, iar
leziunile anatomo-radiologice de tip osteolitic sau osteosclerotic sunt unice, multiple sau
generalizate.

Osteodistrofia fibroasa localizata Jaffe- Lichtenstein este consecinţa alterării troficităţii


osului, produsă prin mecanism nervos central şi are frecvenţa maximă la femei.
Localizarea poate fi mono sau poliostică, dominant la nivelul femurului, tibiei, bazinului.
Iniţial se produce demineralizarea, apoi degenerarea fibroasă a matricei şi apariţia chisturilor
cu dimensiuni variabile ce deformează epifizele şi parţ ial diafiza. Chisturile cu calcificări
interne reduc mult rezistenta osului , favorizând fracturile.
5
'

Osteodistrofia deformantă Paget


Boala Paget se caracterizează prin remanierea completă a structurii pieselor scheletice
afectate.
Frecvenţa maximă este la bărbaţi, iar manifestarea clinico-radiologică apare după 50 ani.
Localizarea poate fi monostică (tibie, corp vertebral) sau poliostică (craniu, oase lungi, vertebre).
Ini ţial se produce o important ă demineralizare a osului afectat.
în etapa următoare se produce îngroşarea corticalei prin apoziţie periostală şi endostală
neregulată, spongioasa capătă aspect fibrilar cu travee rare, grose ce nu respectă orientarea
funcţională.
3

Oasele lungi sunt încurbate prin reducerea rezisten ţei mecanice.


Oasele bol ţ ii craniene se î ngroaşă considerabil pe seama tăbliei externe prin apoziţ ie
perostală lamelară sau spiculară. Apar insule de osteoscleroză care alternează cu zone lacunare
prin lărgirea ochiurilor diploei .
Vertebrele afectate dominant la nivelul corpului, pot prezenta o condensare în chenar sau
aspect de osteoscleroză uniformă, vertebra de ivoriu. (Fig.23) ; (Fig.24).

Fig.23 -Radiografie coloana vertebrală lombară, profil - vertebra de ivoriu.


onr
3 O
Fig.24 -Radiografie gambă -boală Paget tibie: osteoporoză, osteoscleroză. scoliostoză.

Tibia este incurbată anterior, î ngroşată, cu multiple fisuri la nivelul crestei tibiale.
Bazinul are leziuni dominant osteosclerotice. este deformat prin îngroşarea neuniformă a
segmentelor sale.
W

Osteodistrofia fibrochistică generalizată Recklingliausen


Boala Recklinghausen este o afecţiune a scheletului secundară hipersecreţiei de hormon
paratiroidian .
Iniţial se produce demineralizarea difuză a scheletului cu rarefierea importantă a traveelor
spongioasei, subţierea şi fascicularea compactei şi corticalei, l ărgirea canalului medular.
Lamina dură alveolară se rezoarbe. La nivelul falangelor apar rezorbţ ii subperiostale
importante.(Fig.25)

Fig. 25-Radiografie mâini şi picior - rezorbţii subperiostale falangell mână, osteoporoză,


aspect de pseudotumoră calcaneu drept.

376
lor cu celule
Numeroase imagini de osteoliză, expresie a pseudochisturilor şi pseudotumori
gigante, apar la nivelul diafizelor oaselor lungi şi la nivelul craniului.( Fig.26
)

Fig.26 -Radiografie gambă - pseudochisturi tibie.


duce la mul-
Scăderea rezisten ţei mecanice a corpilor vertebrali, secundară osteoporozei
l — tiple tasări vertebrale cu deformarea coloanei vertebrale.(Fig.27)

Fig.27 -Radiografie coloana toracală profil - osteoporoză

Oasele lungi se î ncurbeaz ă, prezint ă multiple fracturi şi c ă lu uri cu


ş mineralizare
deficitară.(Fig.28)
Modificările scheletice se asociază cu litiaza renală, nefrocalcinoza, condro
calcinoza,
calcificări musculare caracteristice hiperparatiroidismului.

377
Fig.28 -Radiografie braţ -scoliostoză humerus secundară consolidării vicioase a unei fracturi pe os
patologic( tumora cu celule gigante).

TUMORI BENIGNE
- frecven ţa 1 -3% din patologia osteoarticulară;
- formate din celule mature, diferen ţiate;
- evoluţie lentă ce duce la dislocarea si î nlocuirea elementelor osului în care se dezvoltă,
f ără infiltrarea acestora;
- nu produc metastaze;
- nu recidivează după ablaţia chirurgicală.

1. Tumori osteoformatoare.
Osteomul este o tumoră benignă rară, formată din ţesut osos matur cu sediul scheletul
masivului facial şi bolta craniană. (Fig.29).

Fig.29 - Radiografie craniu -osteom sinus frontal.

Radiologie are aspect de structura densă, frecvent de tip os compact, rar spongios, cu
limită netă. creştere lentă şi semne de atrofie prin presiune la nivelul oaselor vecine.
n nQ
J /O
Osteom osteoid are sediul la nivelul oaselor lungi, în corticala diafizei sau în epifiză.
Radiologie prezintă o zonă de osteoliză, determinată de ţesut conjunctiv tânăr ce formează
nidusul ( 10 mm), înconjurată de un inel de osteoscleroză şi periostoză importantă ce duce
uneori la îngroşarea circumscrisă a osului şi acoperă imaginea nidusului. (Fig .30).

Fig. 30 -Radiografie coapsă, detaliu femur . osteom osteoid

Osteomul osteoid este de obicei o tumoră solitară ce apare la tineri şi determină dureri
locale, nocturne.
Osteoblastomul benign este o tumoră voluminoasă asemănătoare cu osteomul osteoid cu
sediu în oasele tubulare mici si arcurile vertebrale.
5

2 . Tumori vasculare
Hemangiomul format prin proliferarea capilarelor şi arteriolelor din ţesut medular sau
din periost, este o structură cu aspect de burete plin de cavităţi ce conţin sâ nge. Sediul
obişnuit este corpul vertebral şi scheletul neurocraniului.
Radiologie corpul vertebral prezintă modificări de structură şi formă.
Spongioasa are aspect porotic cu zone largi lacunare şi trabecule verticale groase, conturul
este convex, rar se produce tasarea vertebrei. (Fig.31).

Fig.31-Radiografie coloana lombară profil, hemangiom corp vertebral L3.

379
Hemangiomul la nivelul oaselor plate(frontal, parietal) are aspectul de rozetă.
Tumora glomică se dezvoltă la nivelul falangei ungheale, este formată din capilare care
produc o imagine lacunară cu suflarea corticalei.

3.Tumori cartilaginoase
Condromul format din ţesut cartilaginos adult, se poate dezvolta în interiorul osului,
encondrom sau î n exterior, eccondrom.
Eccondromul se dezvoltă subperiostal, are o limită periferică formată din lizereu opac
fin. La locul de inserţie exercită o presiune asupra corticalei ce duce la subţ ierea acesteia
f ără întreruperea conturului, atrofie prin presiune şi oedostoză.
Encondromul se dezvoltă dominant la nivelul oaselor tubulare mici în metafize
Radiologie aspectul este de lacună rotundă sau ovalară lipsită de structură, cu limite nete.
î n evoluţie pot apare calcificări intratumorale sub forma unor opacităţi interne, neregulate.
Dezvoltarea spre periferia osului produce atrofie prin presiune a corticalei sau compactei şi
deformare prin suflare a segmentului scheletic afectat.
Condromatoza multiplă (boala Ollier) se caracterizează prin leziuni multiple adesea
simetrice, predominant la extremităţ i , dar şi la nivelul oaselor bazinului, vertebre coaste,
stern, mandibulă. (Fig.32).

Fig.32 -Radiografie mâini -condromatoză multiplă.

Transformarea malignă se recunoaşte prin distrucţia corticalei şi prezenţă de mase tumorale


exuberante î n pă rţile moi .
Osteocondromul , forma ţ iune exostozantă cu o structură iniţial cartilaginoasă, deci
incomplet vizibil ă radiologie, prezintă în evolu ţ ie un proces de osificare normală a tiparului
cartilaginos ce stimulează creşterea forma ţiunii.
Osteocondromul solitar este o excrescenţă pediculată sau sesilă, cu structur ă de os
spongios normal, limitată periferic de corticală ce se continu ă cu compacta sau corticala
osului interesat . ( Fig . 33 ).
380
\

Fig.33 -Radiografie coapsă - osteocondrom femur distal.

Osteocondroamele multiple (boala Ombredanne) pot maligniza.


Malignizarea exostozelor se recunoaşte prin distrugerea structurii spongioase interne,
întreruperea corticalei, invazia părţilor moi, unde apar calcificări.
Condroblastomul benign este o tumoră voluminoasă epif îzară cu aspect de lacună cu
mici opacităţi în interior înconjurată de un lizereu opac policiclic.

4. Tumori conjunctive
Fibromul este o tumoră benignă, obişnuit unică, cu sediul în metafiza oaselor lungi,
mandibulă, os frontal, coaste. Radiologie are aspect de lacună rotundă sau ovalară, unică sau
multiloculată, limitată de un inel de osteoscleroză . (Fig.34).

Fig.34 - Radiografie coapsă - fibrom femur distal.

381
5. Tumori benigne fibrohistiocitare
Tumora cu mieloplaxe este o forma ţ iune benignă ce se poate maligmza.
Sediul este epifizar, femur, tibie, radius, cubitus, aproape de genunchi şi departe de cot,
deci î n vecinătatea cartilajelor fertile. (Fig.35)

Fig.35 -Radiografie genunchi - tumoră cu mieloplaxe epifiza proximală tibie.

Radiologie are aspect de lacună voluminoasă cu numeroase septuri ( bule de săpun ) contur
multilobulat, corticala epifizară este suflată, mult subţiată. Dispariţ ia septurilor, distrucţia
corticalei, invazia părţilor moi sunt semne de malignizare.
Chordoma este o tumoră cu origine î n notocord si localizare sacro-coccigiană sau sfeno-
occipitală. Radiologie prezintă zone largi de osteoliză cu sau tară calcificări amorfe periferice
si distructia corticalei. Pentru diagnostic sunt necesare CT si IRM.
9 9 *

6. Tumori de origine neprecizată


Chistul osos are sediul î n metafiza oaselor lungi şi aspect de lacună omogenă delimitată
de un contur dens c ătre canalul medular şi un contur fin opac că tre spongioasă . (Fig .36).

382
Fig.36 -Tomografie plană picior - chist osos esenţial calcaneu. Tumori maligne.

TUMORI MALIGNE
Osteosarcomul. cea mai frecventă tumoră malignă după mielomul multiplu, are sediul
metafizar la nivelul femurului, tibiei, humemsului, peroneului, scheletului bazinului ,

în func ţie de leziunea elementară dominantă


3
,5 osteosarcomul recunoaş’ te o formă osteolitică
şi una osteogenică.

Sarcomul osteolitic devine evident radiografie în condiţia unei leziuni de 1 cm.


î n varianta sarcom osteolitic central, zona de osteoliză are un contur neregulat, şters, iar
la contactul cu compacta aceasta este distrusă ş i sunt invadate părţile moi.
s

Extensia spre articulaţ ie duce la hidrartroză.


Osteogeneza periostală este discontinuă, de tip spicular, iar î n zona î n care compacta este
întreruptă este prezent triunghiul Codman .
Sarcomul osteolitic periferic produce defecte osoase marginale, este prezent triunghiul
Codman şi sunt invadate părţ ile moi (se accentueaz ă opacitatea părţilor moi). (Fig.37 ) .
Examinarea CT şi IRM sunt obligatorii pentru a preciza dimensiunile tumorii şi raportul
cu structurile anatomice vecine.
Scintigrafia poate fi utilă.

383
M

Fig.37 - Radiografie genunchi - osteosarcom osteolitic, debut periferic


, femur distal (triunghi Codman )

Sarcomul osteogenic cu dezvoltare metafizară centrală se caracterizează prin zone de


condensare intensă a spongioasei care confluează şi realizează zone largi de os compact cu
limite neregulate, imprecise. ( Fig.38).

Fig.38 -Radiografie genunchi - osteosarcom osteoplastic, debut periferic, femur.


Creşterea volumului tumoral este însoţită de reacţie periostală spiculară şi invazia părţilor moi.
Sarcomul osteogenic periferic ini ţ ial prezintă zone de creştere a intensităţii structurii osoase
subperiostal, apoi tumora înconjoară diafiza cu aspect de lamele osoase sau spiculi radiari .
(Fig.39). CT permite aprecierea extensiei tumorii în pă rţ ile moi . (Fig.40).
Formele mixte de osteosarcom sunt cele mai frecvente.
384
Fig.39- Radiografie antebraţ -osteosarcom osteoplastic radius.

Fig.40 a -Radiografie coapsă -osteosarcom femur.; 40 b- CT - osteosarcom


femur, CTpermite
aprecierea extensiei în părţile moi adiacente.

Sarcomul osteogenicparostcil este o tumoră osteoformatoare rară (atipică), ce se dezvoltă


din periost în afara osului.
Radiologie tumora este o formaţiune opacă intensă, omogen ă, contur convex, lobulat,
separată de compacta osului printr-o bandă transparentă de 1 -3 mm .
Evoluţia este lentă, tumora are grad scăzut de malignitate. (Fig.41).

Condrosarcornul se dezvoltă la nivelul oaselor lungi şi scheletul pelvisului.


Radiologie se constat ă o leziune lacunară multilobulată. cu septuri, calcificări şi distrugerea
( ruperea ) corticalei . ( Fig .42 a şi b ).
Condrosarcomul poate fi primitiv sau secundar, dezvoltat pe un condrom .

385
Fig. 41 -Radiografie gambă -sarcom parostal tibie.

Fig. 42. a -Radiografie coapsă -condrosarcom femurproximal; b -IRM ,sec ţiune axială TI ,
T2, condrosarcom femur extensia în părţile moi
Osteocondrosarcomul este o tumoră exuberantă care î nconjoară epifiza şi prezintă
structuri calcare neregulate, intens opace şi travee cu orientare anarhic ă.

Fibrosarcomul forma centrală are aspect radiologie de lacună ( leziune osteolitică) cu


extensie rapidă. Forma periferic ă determină î ngroşare î n manşon, circumferen ţială a osului
şi invazia părţilor moi.

Reticulosarcomul adultului (Parker-Jackson ) se dezvoltă din elemente ale ţesutului


reticulo-endotelial medular.

386
Tumora are frecvenţa maximă la bă rba ţ i grupa de vârsta 30-50 ani.
Sediul leziunilor este zona metafizo-epifizară a oaselor lungi şi oase plate, craniu, stern,
bazin.
Radiologie tumora are zone de osteoliză întinsă cu travee de aspect sclerotic şi dispoziţie
neregulată, cu aspect de reţea cu ochiuri largi. Apozi ţia periostală este discretă şi duce la o
îngroşare neregulată a osului. Evoluţia este lentă, metastazele sunt rare. (Fig.43).

Fig.43 - Radiografie gambă profil - sarcom Parker-Jackson tibie fractură pe os patologic.

Endotelioreticulosarcom Ewing este o tumor ă dezvoltat ă din elemente reticulo-


endoteliale ale măduvei hematopoetice cu sediul în diafiza oaselor lungi .
Tumora are frecvenţa maximă la sexul masculin pâ nă la 15 ani şi debut clinic ce sugerează
- un proces inflamator.
Aspectul radiologie este de osteoliză diafizară cu reacţ ie periostală caracteristică, lamelară,
ce duce la deformarea fuziform ă diafizar ă determinată de lamele opace separate de
transparen ţe liniare fine. (Fig.44).

Fig.44 - Radiografie coapsă şi CT - Sarcom Ewing femur.

387
Leziunea caracteristică este osteoliza diafizară cu mici zone lacunare ce confluează şi
determină lărgirea canalului medular.
Osteoliza diafizară poate fi singura modalitate de exprimare a tumorii Ewing.

Mielomul multiplu
Mielomul multiplu rezultă din proliferarea plasmocitelor medulare.
Este tumora cea mai frecventă a osului.
Leziunile scheletice sunt zone de osteoliză rotunde sau ovalare de 2-3 mm pâ nă la 1-2
cm, lacune omogene cu limita netă, prezente în structura osoasă normală.
în scurt timp apar focare noi de osteoliză î n teritoriul normal şi se măresc cele existente.
(Fig.45).

Fig. 45 - Radiografie craniu profil -mielom multiplu.

Leziunile sunt dominante la osul frontal, parietal, mandibulă, coloana vertebrală, coaste
şi oase lungi. Coloana vertebral ă se deformează prin pră buş irea corpilor vertebrali ce au
numeroase leziuni osteolitice. La nivelul oaselor lungi leziunile periferice în corticală sau
compactă pot întrerupe conturul f ă ră reacţ ie periostală. (Fig.46).
Mielomul multiplu afectează frecvent persoane î ntre 40 şi 70 ani, modificările scheletice
se însoţesc de un sindrom biologic caracteristic, creşterea proteinelor serice, prezenţa în
urină a proteinelor Bence-Jones, etc.
Plasmocitomul solitar este o tumoră rară, prezentă la persoane sub 40 ani, localizată la
coloana vertebrală, bazin sau oase lungi.
Leziunea osteolitică voluminoasă rămâ ne solitară 1-2 ani, apoi apar leziuni scheletice
multiple.
Plasmocitomul solitar este o etapă î n cursul dezvoltării formei generalizate.
Deci iniţial mielomul multiplu este o tumoră monoostică care metastazează curâ nd î n
resUil scheletului şi î n alte organe.
388
a

Fig. 46 Radiografie coloana toracală profil - mielom multiplu.

Limfomul Hodgkin determin ă la nivelul scheletului modific ă ri osteolitice sau


osteoplastice.
Leziunile scheletice osteolitice pot fi lacune în structura osoasă, sau leziuni prin
contiguitate, la contactul unui ganglion patologic cu osul, iniţal atrofie prin presiune, apoi
leziune osteolitică periferică prin invazie.
Frecvent se constată prezenţa de leziuni mixte.

Tumori maligne secundare ale scheletului


- sunt cele mai frecvente tumori maligne osoase;
- sunt leziuni multiple cu dezvoltare succesivă, la un pacient cu o tumoră malignă cunoscută
- originea metastazelor scheletice este cancerul de sân, prostată, tiroidă, plămân, rinichi,
pancreas, uter;
- la copil metastazele au originea în limfosarcoame, tumora Ewing, nefroblastom Wilms;
- calea de diseminare este hematogenă, iar localizarea este în regiuni osoase bogat
vascularizate.
Aspectul radiologie poate fi osteolitic sau osteoplastic.
Metastazele osteolitice sunt zone lacunare de mărimi variabile, cu formă neregulată, contur
şters, creştere rapidă. (Fig.47).
Metastazele nu se însoţesc de reacţie periostală şi invadează părţile moi vecine.
Metastazele osteoplastice au originea în tumori maligne primare cu dezvoltare lentă:
prostată, tub digestiv, vezica urinară.

30 389
!

Fig.47 -Radiografie bazin, detaliu, metastază osteolitică os diac.

Aspectul radiologie este de zone opace insulare contur şters, difuz, imprecis ş i tendinţa la
confluare. Condensarea difuză cu aspect de “os de marmoră este specifică metastazelor cu
"
U
origine cancer de prostat ă. ( Fig .48).

am

Fig.48 -Radiografie coloană lombosacrată - metastaze osteoplastice.

AFECŢ IUNI DE SISTEM CU LOCALIZARE OSOAS Ă


Reticuloendoteliozele osoase sunt afecţiuni de sistem cu proliferări anormale ale celulelor
de origine histiocitară care la nivelul scheletului produc leziuni osteolitice.

Histiocitoza X grupează granulomul eozinofil. boala Hand- Schuller-Christian ş i boala


Letterer-Siwe.
390
, coaste,
Granulomul eozinofil apare la tineri şi are localizare de predilecţie la craniu
vertebre, bazin, claviculă, mandibulă, femur.
Proliferarea reticulo-histiocitară duce la formarea de granuloame şi fibrozare.
ză. La
Radiologie aspectul este de lacună cu un contur net, f ără osteoscleroză şi periosto
se aplatizează.
oasele plate zona de osteoliză poate avea un contur policiclic. Vertebra afectată
tă prin
Boala Hans- Schuller-Christian este o lipogranulomatoză care se manifes
osteolitice.
exoftalmie, tulburări hipofizare cu oprirea cre şterii, diabet insipid ş i leziuni
de osteoliză
Piesele scheletice afectate, craniu, bazin, stern, oase lungi, prezintă zone largi
cu forme neregulate, ce confluează sugerând o hartă geografică.
leziuni
Boala Letterer-Siwe este o reticuloză aleucemică ce are evoluţie acută la sugar, cu
osteolitice numeroase, întinse, alături de hepato-splenomegalie, anemie, purpur
ă.

DISPLAZH OSOASE
rale
Displaziile sunt stări morfologice ale oaselor, rezultat al osificării defectuase encond
şi periostale ce duc la modificări de formă şi dimensiuni ale pieselor scheletice
.

Displazii prin tulburarea mecanismului de creştere econdrală


dezvoltă
Aceste displazii sunt rezultatul hipoplaziei tiparelor cartilaginoase din care se
tere. Oasele
epifizele ş i oasele scurte, al ă turi de activitatea deficitară a cartilajului de creş
enă.
lungi au diafize scurte, epifize voluminoase, deformate cu structură neomog

deficitare
Acondroplazia este caracterizată de nanism micromelic, rezultat al dezvoltării
a segmentelor scheletice cu origine cârtilaginoasă.
Oasele lungi au diafize scurte, epifize voluminoase. (Fig.49), ( Fig.50).

Fig.49- Radiografie bra ţ -acondroplazie. humerus cu diatiza scurtă, . epifize deformate.


metafîză evazată

391
J

-
Fig.50 Radiografie bazin - coxa vara, col femural scurt, tuberozităţi voluminoase.

Cartilajul de creştere distal femural are aspect de accent circumflex. Colul femural este
scurt, condilii asimetrici, coxa vara şi genu valgum sunt specifice. (Fig.51 ).

Fig.51 -Radiografie genunchi - metafize voluminoasegenu valg.

Mâ na este scurt ă cu degete egale ca lungime, aspect de trident. (Fig.52 ).

'• j

Fig.52 -Radiografie mână - aspect de trident.

392

t

frontale şi parietale
Craniul, format din tipare membranoase, are dimensiuni mari, bose
ngustarea bazei craniului,
voluminoase cu amprente digitale, nas deprimat, „în şa“, prin î
masiv facial puţin dezvoltat.
.
Vertebrele au aspect cuneiform, determinând cifoscolioza şi hiperlordoza

re electiv ă a
Discondrosteoza determin ă nanism micromelic moderat, cu afecta
antebraţelor, mâinilor şi gambelor.
, carp, metacarp,
Radiologie se constată scurtarea segmentelor scheletice tibie, peroneu
ă î ntre radius şi cubitus,
radius şi cubitus. Carpul are forma ogivală, semilunarul se inser
radial este atrofiat, f ără cupă .
cubitusul este luxat posterior, radiusul este încurbat iar capul

nanism foarte sever,


Displazia spondiloepifizaraprecoce Morquio se caracterizează prin
facial, genu valgus sau
trunchi mic cu gibus toraco-lombar, stern proeminent, dismorfism
varus, picior plat.
lizată, iar î n zona
Radiologie vertebra are aspect caracteristic, platispondilia este genera
tă. (Fig.53), (Fig.54),
toraco-lombară corpul vertebral are o deformare anterioară în langhe
(Fig.55).

Fig.53 -Radiografie coloană vertebrală profii, boală Morquio, platisp


ondilie, gibus toraco-lombar.

Oasele lungi rămân scurte cu epifize neregulate, deformate.


Epifizele distale ale metacarpienelor II-V sunt crenelate sau conice.
.
Boala Morquio sau mucopolizaharidoza IV este o afec ţiune congenitală

393
I

Fig.54 -Radiografie genunchi -boală Morquio. epifize neregulatedeformate femur şi tibie.

-v
'

Fig.55 -Radiografie bazin -boală Morquio, epifize nemodelate . Condromatoza


femur

Boala Hurler sau mucopolizaharidoza I, se caracterizează prin nanism cu fizionomie


grotească.

Radiologie se constată craniul mărit de volum cu î nchidere prematură a suturii sagitale,


şa turcească largă, adâ ncă.
Platispondilia cu aplazia anterioară la una sau mai multe vertebre în zona toraco-lombară
este specifică.
Oasele lungi au diafize largi, masive, coxa valga este prezentă. Metacarpienele sunt conice
iar oasele carpului sunt hipotrofice.

DISPLAZII CARTILAGINOASE DIRECŢIONALE


Aceste displazii duc la modificări morfologice scheletice secundare dezvoltării în direcţ ii
aberante a unor porţiuni din cartilajul de creştere.

394
prin
Boala exostozelor multiple Ombredanne este o boală congenitală caracterizată
prezen ţa de exostoze cu aspect sesil sau pediculat la nivelul oaselor lungi şi bazin.
Rezultat al migrării parţiale sub periost a cartilajului de creştere, exostozele au o osificare
normal ă, direcţia de dezvoltare fiind diferită. Oasele afectate au o lungime redusă si frecvent
scoliostoză.

Condromatoza este rezultat al migrării unor fragmente din cartilajul de creştere în interioru
l
diafizei. (Fig.56).

ă tardivă
Fig.56 -Radiografie mâini -boala Ollier, condromatoza multiplă. Osteogeneza imperfect

Insule cartilaginoase centrale, encondroame, sau periferice, eccondroame, au radiolog


ie
aspect de lacune delimitate de un lizereu opac fin, cu zone de calcificare.
ini şi
Prezenţa eccodroamelor şi encondroamelor în structura pieselor scheletice la mâ
picioare determină oedostoză şi scăderea rezistenţei mecanice.

DISPLAZH PERIOSTALE
Aceste displazii sunt rezultat al tulbură rii mecanismului de creştere periostală. Oasele
de
lunei au lungime normală, dar diafizele sunt subţiri cu mineralizare scăzută, deficit
cu
> adaptare mecanică, scoliostoză şi multiple fracturi .
*

Osteogeneza imperfectă tardivă Lobstein este o afecţiune ereditară caracterizată


prin
fragilitate osoasă, sclere albastre şi surditate.
Fracturile frecvente dominante la membrele inferioare se consolidează corect.
-
Radiologie piesele scheletice au un aspect gracil cu o cortical ă subţire, canal medular
Li

larg. Diafizele oaselor lungi sunt încurbate, numeroase că luşuri ş i fracturi sunt prezente
.
\

(Fig.57); ( Fig.58); (Fig.59).


Platispondilia ş i cifoscolioza sunt modificări tipice ale coloanei vertebrale. Bazinul
este

deformat în „cupă de carte de joc“.

395
IV

Fig.57 -Radiografie torace detaliu, boală Lobstein. coaste subţiri, cu poziţie oblic descendentă.

Fig.58 -Radiografie coapsă -boalaLobstein, femur efilat cu scohostoză.

Fig.59 -Radiografie gambă -boala Lobstein, tibie şiperoneu efilate.

396
T ~)

Craniul este lărgit transversal şi prezintă o zonă bombată în regiunea temporo-


parietală şi occipitală.
Leziunile scheletice în „boala oaselor de sticl ă se stabilizează în timp, dar surditatea este
44

progresivă.

DISPLAZn PRIN TULBURAREA MECANISMULUI DE MODELARE


Deficitul funcţional al osteoclastelor duce la perturbarea rezorbţiei osoase modelante,
osul format are aspect de osteoscleroză intensă, densă, uniformă.

Osteopeî roza Alberts-Schonberg este o afec ţiune familial ă, congenitală, rezultat al


deficitului funcţional al osteoclastelor, ce face ca scheletul să capete aspect de „ marmoră .
44

Radiologie, oasele lungi au canal medular redus, compacta cu dimensiuni sporite,


spongioasa cu scleroza importantă şi aspect de compactă. ( Fig.60).

segmentelor
Fig.60 Radiografie torace , detaliu, boala Albers-Schonberg, aspect de marmoră al tuturor
scheletice.

Extremit ăţile oaselor lungi sunt hipertrofiate, deformate cu stria ţ ii caracteristice


transversale la nivel metafizar. (Fig.61 ) .

Fig.61 -Radiografie bazin, detaliu, boala Albers- Schonberg aspect caracteristic os iliac.
397
Oasele iliace au benzi opace arciforme separate de benzi transparente, paralele cu creastă
iliacă.
Corpii vertebrali au aspect de „sandwich“ cu două zone opace dense spre platouri şi o
zonă centrală cu structură normală. (Fig.62).

Fig.62 -Radiografie coloana toracală -corpi vertebrali cu aspect in sandwich.

Craniul este voluminos cu densitate crescută, gă urile de la baza craniului se îngustează,


orbitele au aspect „ în lunetă . (Fig.63).
44

Fig.63 -Radiografie craniu profil - boala Albers-Schonberg, densificarea scheletului cranian.

Fracturile sunt foarte frecvente prin scăderea rezistenţei mecanice osoase.

Boala Camurati - Engelman asociază tulburarea mecanismului de tubula ţ ie cu


osteogeneza periostală anarhică ceea ce duce la diafize cu grosime crescută, f ără canal medular.
Afecţiunea respectă zona metafizo-epifizară, diafizele afectate sunt fuziforme cu fragilitate
crescută.

398
B
I

radiologie se
Meloreostoza se caracterizează prin zone de endostoză localizată care
diafizare la
recunosc prin opacităţi în bandă situate în lungul marginii interne a compactei
nivelul oaselor lungi .

lat în
Osteopoikilia se caracterizează prin insule de osteoscleroză diseminate neregu
spongioasa oaselor mici la mâini, picioare şi în epifizele oaselor lungi.

ARTRITE CRONICE
Artrita reumatoidă
iune articula r ă inflam
fc-
atorie cronică, progresivă, în pusee,
Artrita reumatoid ă este o afec ţ
manifestată prin leziuni distructive la nivelul articula ţiilor sinoviale.
Modificările sunt simetrice, predomină la articulaţiile mici ale mâinii
, piciorului, cot
-axoidiană şi
genunchi, gleznă, articula ţ ia scapulo-humerală, apoi articulaţia atlanto
interapofizarele coloanei vertebrale cervicale.
Afecţiunea este dominantă la sexul feminin ş i debutează î n jurul vârstei de -
35 55 de ani.
Alături de predispoziţia genetică sunt prezente modificări imunologice.
acute, asociată
Modificările ini ţiale la nivelul membranei sinoviale, sub forma sinovitei
cu edem al părţile moi se combină cu distracţia cartilajului, prin proliferarea ţ
esutului sinovial
inflamat.
zona de inserţie
Distrucţia cartilajului de acoperire duce la eroziuni osoase marginale în
a capsulei, simetric, la ambele oase care formează articulaţia. Aceste eroziun
i apar la 1-2 ani
de la debutul clinic. Eroziunile sunt urmate de distrucţia osului subcon
dral, cu apari ţia de
geode mici, f ără
în stadii avansate capsula se retractă şi duce la deformări, subluxaţii, anchiloză fibroasă
si osoasa.
Modificările inflamatorii ini ţiale pot fi evidenţate prin ultrasonografie.
î n perioada de stare radiografie se apreciază gravitatea leziunilor şi caracterul evolutiv.
aţia atlanto-
CT şi IRM sunt importante pentru diagnosticul afectării coloanei cervicale, sublux
axială si a articulaţiilor mari.
Radiografie se constată demineralizare epifizară, eroziuni minime, de
suprafaţă, ale
ra scafoidului.
corticalei, la stiloida cubitală, metacarpiene şTfalânge, lacunemici în structu
: osteoporoză
Modificările la nivelul articula ţiilor mici, interfalangiene, carpiene sunt
lar; chisturi,
” în bandă ” sau cu caracter difuz, omogen, bilateral l ă rgirea spa ţiului articu
microgeode subchondrale epifizare. ( Fig.64).
în evoluţie se accentuează osteoporoza, se produce îngustarea spaţiilor articulare; apar
subluxaţii falangiene si dezaxări.
9 w7

399
1

Fig 64 -Radiografie mână -artrită reumatoidă perioadă de stare.

Deviaţia cubitală a degetelor( „ în grifa", „ghiară“, „feuille au vent“), subluxaţia pal-


mară a falangelor proximale, hiperextensia articula ţiilor proximale interfalangiene şi flexia
compensatorie a celor distale sunt caracteristice.
Anchiloza fibroasă, pun ţile osoase interfalangiene, osteoscleroză secundară sunt prezente
atât la articulaţiile mâinii cât şi la picior. (Fig.65).

Fig.65- Radiografie mână -artrită reumatoidă stadiul avansat.

Alte articula ţii (cot, umăr, genunchi, şold) sunt sediul unor modifică ri identice cu cele
descrise anterior.
Afectarea coloanei vertebrale se produce la nivel cervical . Subluxaţia atlanto- axială,
eroziunea şi fractura odontoidei, subluxa ţ ii C3-C 4,C 4-C5, sunt leziuni caracteristice artritei
reumatoide.
Leziunile viscerale sunt vasculite, miocardita. peritardita, alveolita fibrozantă, pleurezie,
miozita nodulară.
400
8

Numeroase sindroame clinice asociază artrita reumatoidă:


- sindromul Still-Chaufard: splenomegalie, adenopatii periferice, febră, la
un copil;
- sindromul Felty: splenomegalie, adenopatii periferice, febră, la adult;
- sindromul Reiter- Fiesenger- Leroy: uretrită, conjunctivită;
- sindromul Kaplan- Colinet: pneumoconioză;
- sindromul Goujerot-Sjogren: keratoconjunctivită uscată, xerodermie, secreţii salivare
reduse sau absente, xerostomie.

Spondilita anchilozantă |
, bilat-
Boală reumatismală inflamatorie cronică care afectează articula ţiile sacro iliace
i ,
-
la nivelul
eral, simetric şi coloana vertebrală. La nivelul coloanei vertebrale modificările sunt
ligamentare
joncţiunii disco-vertebrale, articulaţii interapofizare, costo-vertebrale, inserţii
posterioare, inserţii tenoligamentare extraspinale.
Frecvenţa maximă este la sex masculin, grupa de vârstă 20-40 ani.
membrelor,
Debutul este insidios la nivelul articulaţiei sacro-iliace şi articulaţiile proximale ale
ă.
asociate uneori cu irita, uretrită sterila, bloc a-v grad I, aortita cu insuficientă aortic
,CT şi
Modificările precoce de sacroileita bilaterală, simetrică se evidenţiază prin IRM
scintigrafie. La distanţă de momentul debutului apar modificări radiografice.
Radiologie se constată:
osteoporoză periarticulară, lipsa conturului precis, eroziuni superficiale ş
ffalsadărgire a
^
interliniului articular;
ă, sau triunghi
- osteoscleroză subcondrală pe ambele versante articulare, cu aspect de band
^
de scleroză pe partea iliacă;
anchiloză sacroiliacă. (Fig.66).

Fig. 66 - Radiografie coloana lombosacrată -spondilită anchilozantă


'
sindesmofite, calcificarea

ligamentului interspinos, anchiloză articula ţia sacroiliacă.


m 401
a

Modificările coloanei vertebrale constau î n apariţia sindesmofitelor, spondilodiscită,


afectarea articulaţ iilor interapofizare posterioare, osificări ligamentare.
La debut afectarea coloanei vertebrale este î n zona toraco-lombară T 12 -L 2.
Sindesmofitele sunt producţii osoase fine, verticale ale inelului fibros, ligamentului an-
terior şi ţesutului conjunctiv subligamentar para vertebral. Ele apar antero-lateral, ini ţial la
nivelul joncţ iunii toraco- lombare, apoi se extind la toată coloana şi î i dau aspect de bambus.
(Fig.67).

Fig.67 -Radiografie coloana lombară - sindesmofite.

Remanierea corpilor vertebrali constă î n eroziuni la nivelul marginii discale superioare


şi inferioare, pierderea concavităţ ii marginii anterioare vertebrale, vertebre cu aspect pătrat
(squaring). Vindecarea prin scleroza a eroziunilor duce la aspect’’shiny corner ” .
Spondilodiscită constă î n eroziuni ale platoului vertebral, hernii intraspongioase, atrofii
si
*
calcificări discale.
Articulaţiile interapofizare posterioare sunt obişnuit afectate. Radiologie se constată
iniţial lă rgirea interliniului articular, apoi condensarea suprafeţelor articulare, calcificări
ligamentare şi ale capsulei articulare iar î n final anchiloza.
Suma ţia acestor anchiloze duce la aspect de benzi opace verticale, paralele.
Osificarea ligamentului interspinos crează o linie opacă continuă.
După o lungă perioadă de evoluţie se constată cifoză accentuată şi rigiditatea severă a
coloanei vertebrale.
Sindesmofitele alături de colonetele posterioare, rezultat al anchilozei articulaţiilor apofizare
posterioare şi osificarea ligamentului interspinos realizează benzi opace paralele (3-5).
Osteoporoza coloanei vertebrale si a scheletului bazinului este omogena, difuză.
402
p)

Alte articulaţii care pot fi afectate sunt articula ţia temporo-mandibulară, coxo-femurală,
scapulo-humerală, genunchi. Frecvent apar pinteni calcaneeni . (Fig.68).

Fig.68 Radiografie bazin -spondilita anchilozantă. afectarea articulaţiei coxofemurale.

Artroze
Artrozele sunt modifică ri degenerative, produse obi şnuit de factori mecanici locali.care
afectează cartilajele articulare şi osul subcondral .
Micşorarea neuniform ă a î n ă l ţimii spa ţiului articular este secundar ă distrac ţ iei
componentelor articulare care nu au o absorbţ ie suficientă de raze X, deci nu relizează o
'

>

imagine proprie, specifică.


Modificarea structurii osoase a pieselor scheletice care participă la articulaţie este
dominat ă de osteoporoza epifizelor, mici zone de osteoliz ă subcondrală ş i scleroz ă
subcondrală.
Osteofitele pot fi:
- marginale, sub formă de excrescenţe osoase la marginea articulaţiei, acolo unde cartilajul
articular este continuat de sinovială şi periost;
- centrale sub formă de excrescenţe plate sau sesile care apar la cot si genunchi;
- periostale si sinoviale , la colul femural, unde, apar sub forma unei linii opace
circumferenţiale;
- capsulare , excrescenţe extinse î n direc ţia trac ţiunii capsulare .
Modific ările degenerative ale meniscurilor fibrocartilaginoase apar sub forma de
calcifică ri la articula ţiile acromioclaviculară. genunchi .
Modific ări degenerative ale tendoanelor şi ligamentelor interosoase duc la
*
33
403
1

excrescen ţe,entesofite, la nivelul trohanterului, rotulei, calcaneului, etc..


Complica ţiile artrozelor sunt: subluxa ţii, anchiloza fibroasă, corpi osoşi şi cartilaginoşi
intraarticulari.
Artroza poate fi primitivă sau secundară, post- inflamatorie. metabolică, endocrină, post-
traumatică.

Modifică ri radiologice comune tuturor localiză rilor de artroză:


- îngustarea interliniului articular ( boala debutează la nivelul cartilajului diartrodial, se
extinde la extremităţile osoase articulare, î n timp ce părţile moi articulare rămân indemne);
- osteoscleroza subcondral ă;
- epifizele articulare pot fi osteoporotice sau nu;
- datorită subţierii cartilajului diartrodial, cele două capete osoase articulare vin în con-
tact direct, rezultând „şlefuiri articulare' , tasă ri, turtiri, „ dezrotunjiri ;
1 "

- osteofitoză marginală ( osteofite convergente în „cioc de papagal" sau osteofite


divergente); osteofitele se pot uni. formând punţi osoase;
- osifică ri la nivelul inserţiilor ligamentare pe os;
- uneori fenomenul de vacuum descris de Dismark şi Ferguson ( CT - vid; IRM -
degenerescenţa cartilajului - aer?, grăsime ?); pe radiografie apare o zonă clară, dispusă
orizontal în interiorul cartilajului. ( Fig.69).

Fig.69 -Radiografie genunchi - artroză genunchi, vacum articular.

Localizările de electie sunt:


9

- coloana vertebral ă, spondiloză;


- articulaţia coxo-femural ă, coxartroză;

404
1
'

- articulaţia genunchiului, gonartroză.


vertebrali şi/sau
Spondiloza este artroza localizată la nivelul articulaţiilor dintre corpii
articulaţiile mici posterioare, interapofizare. (Fig.70).

Fig.70 -Radiografie coloana vertebrală - spondiloză,


osteofite voluminoase, spaţii articulare diminuate în înălţime.

nte cu mobilitate
Este afectată mai frecvent coloana vertebrală cervicală şi lombară, segme
mare, iar dintre ele mai invalidantă este spondiloza lombară.
Radiologie se constată:
- îngustarea simetrică sau asimetrică a interliniului articular;
- condensarea platourilor vertebrale;
- osteoporoza corpilor vertebrali;
urilor
- osteofite marginale antero-laterale si posterioare, care determină îngustări ale gă
de conjugare, cu fenomene neurologice;
- scolioze, hiperlordoze, cifoze;
- spondilolistezis.
, hiperostoza difuză
Formele particulare de spondiloză sunt spondiloza post-traumatică
Forestier.
rali T 10-L 3, unde
Spondiloza post-traumatică, este dominanta la nivelul corpilor verteb
ral, cu cifoză secundară.
iniţial se observă osteoporoză, apoi tasare cuneiformă a corpului verteb
osificarea ligamentului
Hiperostoza difuză idiopatică, boala Forestier, este caracterizată de
rea cu excrescenţe
longitudinal anterior la cel puţin patru corpi vertebrali contigui şi asocie
, ă toate vertebrele cu
osoase la nivelul marginilor vertebrale. Osteofitele ce se unesc leag
excepţie CI - C 2, rezult â nd o coloan ă rigidă, cu cifoză.

405
normale.
Boala afectează în special bărba ţii, la 40-50 ani. av ând articulaţiile sacro- iliace
Coxartroza poate afecta articulaţii indemne, la 40-50 ani, sau articulaţ ii care
au suferit

traumatisme, fenomene inflamatorii, sau luxatii congenitale.


Radiologie la debut se recunosc trei forme:
acetabu-
- debut polar superior, îngustarea supero-extemă a spaţiului articular cu osteofit
lar supero-extem în „streaşină“;
- debut polar inferior, îngustarea infero-intemă a spaţiului articular cu osteofit
inferior în
„pintene“;
femural
- debut axial, capul femural pătrunde adâ nc î n acetabul, astfel încât centml capului
nu mai coincide cu centrul cavităţii cotiloide.
Apoi în evolu ţie apar:- îngustarea interliunului articular coxo-femural;
- condensare subcondrală;
femural.
- osteofite pe marginile cavităţii cotiloide, sprânceana cotiloidă, colul şi capul
(Fig,71 ).

Fig.71 Radiografie articulaţie coxofemurală -coxartroza .

nu.
Gonartroza ,artroza genunchiului, poate apare pe articulaţiile indemne sau
Radiologie se constată:
- osteofite la nivelul articulaţiei femuro-patelare, la marginea superioară;
- î ngustarea interliniului articular tibio-femural ;
- condensarea platourilor articulare tibio-femurale;
- platourile articulare devin plate sau chiar cu ancoşe;
).
- osteofite marginale la nivelul condililor femurali şi platourilor tibiale. ( Fig.72

406

I
Fig. 72 -Radiografie genunchi -gonartroză.

ARTROPATH METABOLICE
Guta
Hiperuricemia primară sau secundară, determină depuneri anormale de cristale de uraţ i
î n ţesutul osos, ţesuturi moi articulare, periarticulare, şi subcutanat.
-i Guta se înt îlneşte mai frecvent ia bărba ţi după 40 de ani.
Modificarea specifică, toful gutos, este prezentă î n ţesuturi moi şi în os.
Radiologie, toful gutos în părţile moi este o opacitate rotundă, omogenă, f ă ră structură,
situată la nivelul urechii, articulaţ iei cotului, degete, pumn, degete picior, tendonul Achile.
Tof î i intraosoşi, sunt situaţi în ţesut osos subcondral, dau imagini lacunare delimitate de un
lizereu opac fin . Câ nd tofii sunt situa ţ i periferic, imaginea lor realizează denivelă ri
mici,circulare . ( Fig.73).

Fig. 73 - Radiografie picior, detaliu, tofi gutoşi, artroză

Prezenţa tofilor î n os, central sau periferic, se asociază cu pensarea spaţiului articular. La
v - 7
periferia eroziunilor osului subcondral se dezvoltă spiculi osoşi .
407