Call Center: 021-9599

DECLARAȚIE DAUNE CASCO No Programare: 50582257

PERSOANA DIN AVIZARE

Subsemnat(ul)/(a) CORINA MANESCU , născut(ă) la data de 18-09-1991 , domiciliat în Stefanesti, Str.
, nr , bl , sc , et
___________________________________________________________________________ , ap , Judeţul / Sectorul ARGES, CNP
__________________ __________________ _______________ __________________ _______________

2910918384789, posesor al/a permisului de conducere categoria nr , valabil pana la data de _____________________ ________________________

/ / , cu vechime din
____________ ____________ ____________/ / , Tel. 0752029477 , email: CORINA_MANESCU@YAHOO.COM
____________ ____________ ____________

PERSOANA LA CONSTATARE
Persoana de mai sus / Reprezentat de subsemnat(ul)/(a) , născut(ă)
_______________________________________________________________________________________________________________

la data de / / , domiciliat în , Str.

____________ ____________ ____________ _______________________________________ , nr
_____________________________________________________________________ , bl , sc
_______________, ____________ ____________

et , ap , Judeţul/Sectorul
____________ ____________ , CNP ____________________________________ , posesor al/a permisului de
________________________________________________________________________

conducere categoria nr , valabil pana la data

______________________________ _________________________________ / /
____________ ____________ ____________ , cu vechime din / / , ____________ ____________ ____________

Tel. , email:
______________________________________________________ _______________________________________

Venit in calitate reprezentantul al: societăţii altei persoane (D-lui/D-nei): ____________________________________________________________________________________________________________

DECLARATIA EVENIMENTULUI
Declar pe propria răspundere următoarele aspecte privind evenimentul: Locul: STR.MIHAI EMINESCU, PITESTI
Tip: Acoperire avarii din data de: 19-02-2019 , pe auto marca: DACIA model: Logan Logan 1.2 16V Laureate cu numărul:
HD42FBV condus în momentul producerii evenimentului de Dl (D-na) CORINA MANESCU in calitatea de: proprietar
imputernicit
Proprietar al auto pagubit este:   subsemnatul societatea/persoane susnumită alta: _____________________________________________________________________________

Dosarul va fi deschis pe polita CASCO nr. CCM001059891 , cu valabilitate: 16-03-2018 - 15-03-2019

Răspunzător pentru producerea daunei este la Dl (D-na) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Vatamari Persoane vatamate: (nume, prenume, domiciliu, telefon, numerele auto)

corporale*) 1. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
NU / DA

Pagube produse la auto menţionat mai sus: Zone de avarii:

BARA FATA, ARIPA STG FATA, ROATA, A)
  _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Cauze, împrejurări, vinovăţie (descrieţi cum s-a produs accidentul):

STR.MIHAI EMINESCU LA IESIREA DIN PARCARE, AM AVARIAT O MASINA CARE CIRCULA PE ACELASI SENS
 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data: ..................................  Pagina 1 Semnatura: ....................................................

Call Center: 021-9599

ALTE SERVICII
Au fost informate si alte servicii despre eveniment (pompieri, salvare) ..................................................................... DA NU
Secția/Unitatea de Poliție/Pompieri/Salvare/ș.a. _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Adresa Tel./Email
________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________

CONDITII
1. Condiţii de luminozitate: ................................................................ lumina zilei; luminozitate redusă; întuneric;
2. Starea carosabilului: ....................................................................... uscat; altele (umed, îngheţat, etc.).
3. Exista si alte daune in afara de vehicul(e)? .................................... DA NU
4. Numar vehicule implicate în eveniment: 2

Pagube produse altor persoane şi bunuri (inclusiv vehicul vinovat din dosar RCA): Zone de avarii:
(numele persoanelor, numerele auto si proprietari pagubiti)
B)
 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Conducătorul altui vehicul:

  _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Prezentarea schematică a accidentului/evenimentului:

poziția vehiculelor în momentul evenimentului, cu prezentarea semnalizărilor rutiere și a direcțiilor de mișcare

                 
                 
                 
                 
                 
                 

5. Soferul are permisiunea si aprobarea proprietarului vehiculului? ........................................................................ DA NU

6. Ati fost despăgubit de partea vinovată? ............................................................................................................... DA NU
7. In momentul producerii accidentului ma aflam sub influenta bauturilor alcoolice sau a altor substante .............. DA NU
8. Vehiculul are avarii fără legătură cu evenimentul? ............................................................................................... DA NU
Daca „DA” ce/care? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Prin semnarea acestei declarații am luat la cunostiință și înțeleg conținutul "Informare cu privire la prelucrarea datelor
cu caracter personal F226 informare DCP 20180523.pdf" si ma oblig s-o transmit tuturor persoanelor ale caror date cu
caracter personal le furnizez in procesul de instrumentare a dosarului de daune in vederea informarii corecte a
acestora.

Subsemnatul, asigurat / păgubit, declar că: nu deţin / deţin o altă asigurare, pentru auto asigurat.
Obtinerea din asigurare de foloase materiale necuvenite se pedepseşte conform Codului Penal.

Data: ..................................  Pagina 2 Semnatura: ....................................................