RUMAH SAKIT

“ASY-SYIFA MEDIKA”
Alamat : Jl. Jenderal Sudirman RT 02 RW 02 Daya Asri Kecamatan Tumijajar
Kabupaten Tulang Bawang Barat Kode Pos. 34692
Telp. (0724) 351113 - HP. 085329398399

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ASY- SYIFA MEDIKA

TULANG BAWANG BARAT
Nomor : /RSASM/ / /2019

TENTANG

KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT ASY- SYIFA MEDIKA TULANG BAWANG BARAT

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan pelayanan di rumah sakit,maka di perlukan

asesmen pasien yang efektif untuk menghasilkan keputusan pengobatan
pasien yang tepat.
b. Bahwa untuk mendapatkan hasil asesmen yang baik diperlukan proses
asesmen berstandar rumah sakit.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas perlu adanya penetapan
kebijakan tentang asesmen pasien dalam bentuk surat keputusan direktur
RS Asy_Syifa Medika Tulang Bawang Barat.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No. 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit.
3. Undang-Undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek
Kedokteran.
4. Permenkes HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang izin dan
penyelenggaraan Praktik Perawat.
5. Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 417/Menkes/Per/II/2011 tentang
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ASY_SYIFA MEDIKA
TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN PASIEN.
KEDUA : Peraturan kebijakan asesmen pasien di rumah Sakit Asy-syifa Medika di
berlakukan secara konsisten.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan asesmen pasien dilaksanakan
oleh Manajemen Rumah Sakit.

Daya Asri,.....................2019
Direktur RS.ASY_SYIFA MEDIKA

dr. Heri novrizal, MM

LAMPIRAN

1. Asesmen pasien harus dilakukan dengan efektif dan terus menerus baik dirawat jalan
maupun rawat inap untuk menghasilkan keputusan tentang pengobatan pasien yang harus
segera dilakukan pengobatan berkelanjutan untuk emergency, efektif atau pelayanan
terencana, termasuk ketika kondisi pasien berubah. Asesmen pasien minimal
memerhatikan kodisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan dan permintaan atau
preferensinya.
2. Untuk mendapatkan data asesmen pasien yang benar maka dilakukan asesmen informasi
minimal. Informasi minimal tersebut berbeda kedalamanya dalam mengkaji antara rawat
inap dan rawat jalan. Setiap informasi yang teridentifikasi dan diberikan kepada pasien
didokumentasikan dalam rekam medis.
3. Rumah sakit menegaskan asesmen informasi yang harus diperoleh dari pasien rawat jalan
meliputi : data umum pasien dan data medis seperti kondi pasien, umur dan kebutuhan
kesehatanya.
4. Rumah sakit mengadakan asesmen informasi yang diperoleh dari pasien rawat inap
meliputi : data umum pasien tata tertib rDHumah sakit, hak dan kewajiban pasien dan
keluarga, tariff perawatan, informasi petugas yang merawat pasien,informasi tentang
catatan perkembangan pasien, informasi waktu konsultasi, discharge planning dan
fasilitas ruangan.
5. Semua informasi yang diperoleh didokumentasika direkam medis.
6. Asesmen pasien rawat jalan minimal meliputi kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan
dan permintaan, asesmen pasien poli dilakukan oleh dokter spesialis, asesmen UGD dan
poli umum dilakukan oleh dokter umum.
7. Asesmen pasien rawat jalan minimal data umum, keadaan fisik, dan riwayat penyakit
(sekarang, dahulu dan keluarga).
8. Asesmen pasien rawat inap minimal keadaan fisik, psikologis, social,riwayat kesehatan
pasien, riwayat kesehatan keluarga dan hasil pemeriksaan penunjang.
9. Pelaksana asesmen medis awal rawat inap adalah DPJP. Dalam hal DPJP belum datang
maka maka asesmen medis awal dilakukan oleh dokter jaga yang kemudian dikonsulkan
kepada DPJP, dimana ketika DPJD tersebut telah datang maka asesmen petama kali oleh
DPJP kepada pasien tersebut tetap dianggap sebagai asesmen medis awal.
10. Asesmen dilakukan dengan 3 proses utama :
a. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, social dan riwayat
kesehatan pasien.
b. Analisis informasi data, termasuk hasil laboratorium dan imaging diagnostic
(radiologi).
c. Membuat rencan pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi.
11. Asesmen pada pasien yang melibatkan beberapa professional kesehatan yang
dilaksanakan melalui kolaborasi agar didapatkan hasil yang efektif.
12. Asesmen pasien dilakukan melalui beberapa kolaborasi para professional kesehatan yang
bertanggung jawab atas pasien agar didapatkan hasil yang efektif.
13. Setiap disiplin klinis menetapkan isi minimal asesmen asesmen disiplin klinisnya dan
menentukan rician elemen yang dibutuhkan pada pengkajian riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik.
14. Minimal asesemen pada pemeriksaan fisik pada disiplin umum, penyakit dalam, anak,
adalah keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital, pemerikssan kepala, leher, dada,
thorax, abdomen, turgor, ekstremitas. Untuk spesialis tertentu dimana status generalis
tidak diperlukan atau memerlukan asesmen lain maka dapat ditambahkan asesmen lain
sesuai dengan status lokalis disiplin klinis tersebut.
15. Asesmen pasien hanya dapat dilakukan oleh mereka yang kompeten sesuai perijinan,
sertifikat, undang-undang dan peraturan yang berlaku yaitu :
a. Dokter UGD yaitu dokter umum S1 kedokteran, memiliki STR, sertifikat
kegawatdaruratan (ATCLS/BLS) serta berpengalaman.
b. Perawat UGD yaitu minimal DIII keperawatan, memiliki STR, serta setifikat
kegawatdaruratan (ATCLS/BTCLS).
c. Perawat/bidan ruangan yaitu minimal DIII keperawatan/kebidanan, memiliki
STR, serya berpengalaman.
d. DPJP yaitu dokter spesialis yang memiliki kompetensi dibidangnya.
16. Pada setiap pasien rawat jalan dan rawat inap dilakukan asesmen awal meliputi riwayat
kesehatan (sekarang, dahulu, dan keluarga) pemeriksaan fisik, psikologis awal, social dan
ekonomi.
17. Setiap diagnose awal ditegakan setelah melalui proses asesmen awal
18. Asesen ulang medis dan keperawatan untuk pasien rawat inap dilakukan setiap 24 jam
sekali atau lebihcepat apabiala ada perubahan atau temuan penting sesuai dengan
kompleksitas, rencana pelayanan dan pengobatan pasien.
19. Setiap pemberi pelayanan medis harus melakukan asesmen awa, pengkajian riwayat
pasien, pemeriksaan fisik dan asesmen lain yang diperlukan pada setiap pasienya.
20. Apabila pasien akan direncanakan operasi, maka dilakukan oleh DPJP dan dokter
anastesi sedikitny da catatan ringkas dan menegakan diagnosis sebelum operasi dicatat
direkam medis.
21. Setiap dokter dan perawat harus melakukan semua jenis dan tempat pelayanan terhadap
semua pasienya berdasarkan kewenangan masing-masing sesuai kerangka waktu yang
benar.
22. Asesmen awal medis yang dialakukan sebelum pasien dirawat inap atau rawat jalan tidak
boleh lebih dari 30 hari, riwayat medis diperbaraui secara berulang-ulang dan setisp
perubahan kondisi pasien yang signifikan dicatat direkam medis.
23. Asesnen nutrisional lanjut dilakukan oleh ahli gizi yaitu minimal DIII ahli gizi
24. Pengembangan kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen
nutrisional lebih lanjut dilakukan oleh tim yang minimal terdiri atas dokter dan ahli gizi.
25. Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh dokter dan perawat.
26. Pengembangan kriteria mengidentifikasi pasien yang memerlukan asesmen fungsional
(resiko jatuh) lebih lanjut dilakukan oleh tim yang minimal terdiri oleh dokter dan
perawat.
27. Setiap pasien dilakukan skrining untuk rasa sakit dan hasil penilaianya dituliskan direkam
medis pasien. Pasien yang teridentifikasi nyeri dilakukan asesmen lebih dalam mengenai
nyerinya sesuai dengan umur, pengukuran intesitas dan kualitas nyeri, frekuensi nyeri,
lokasi nyeri, lamanya nyeri, dan diberiukan pelayanan penanggulangan nyeri sesuaia
dengan kebutuhanaya dan jika tidak bisa ditangani dirumah sakit Pasien ditangani
dipelayanan medis yang lebih lengkap.
28. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan memodifikasi proses
asesemen untuk memenuhi kebutuhan khusus ini. Rumah sakit melakukan asesmen
individual untuk melayani pasien atau populasi seperti pasien anak-anak, dewasa muda,
 lanjut usia yang lemah, sakit terminal, pasien dengan rasa nyeri yang kronis dan intens,
wanita dalam proses melahirkan, wanita dengan proses terminasi kehamilan, pasien
dengan gangguan emosional, atau gangguan jiwa, pasien diduga ketergantungan obat atau
alcohol, korban kekerasan atau terlantar, pasien dengan infeksi atau penyakit menular,
pasien yang mendapatkan kemoterapi atau radiasi, pasien yang daya imunya direndahkan.
Kriteria tentang asesmen tambahan, khusus, atau lebih mendalam disusun oleh kelompok
staf medis rumah sakit. Proses asesmen dapat dimodifikasi dengan melibatkan keluarga
bila perlu sesuai dengan kebutuhan dan kondisi yang dapat diterima oleh budaya dan
dilakukan secara konfidensial.
29. Asesmen awal dan asesmen ulang dilaksanakan secara individual untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan keluarga apabila pasien mendekati kematian. Asesmen dan
asesmen ulang seseuai kondisi pasien, harus mengevaluasi : gejala seperti mau muntah
dari kesulitan pernafasan, faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala
fisik, manajemen gejala saat ini dan hasil respon pasien, orientasi spiritual pasien dan
keluarga jika perlu keterlibatan kelompok, urusan dan kebutuhan spiritual dan keluarga
seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan, status psikososial pasien
dan keluarga, lingkungan rumah yang meamadai apabila diperlukan perawatan dirumah,
kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain. Temuan dalam asesmen pasien
fase terminal didokumentasikan direkam medis.
30. Pasien yang teridentikasi kebutuhan tambahan asesmen khusus seperti kebutuhan khusus
akan pelayanan gigi, pendengaran, mata dan lain-lain dirujuk kepemberi pelayanan
kesehatan yang berkompeten baik baik di internal maupun eksternal rumah sakit apabila
pelayanan yang dibutuhkan tidak tersedia didalam rumah sakit. Asesmen khusus yang
dilakukan dilengkapi dan dicatat direkam medis.
31. Rumah sakit mengidentifikasi rencana pemulangan pasien sejak asesmen awal segera
setelah pasien diterima sebagai pasien rawat inap.
32. Asesmen ulang pasien rawat inap dilakukan selama proses pelayanan sesuai dengan
kebutuhandan rencana pelayanan. Asesman ulang dilakukan pada: interval regular selama
pelayanan seperti mencatat tanda-tanda vital sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi
pasien, setian hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan, bila ada perubahan kondisi
pasien yang signifikan, bila diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan asuaha pasien
 memerlukan, menentukan apakah obat-obatan dan pengobatan lain telah berhasil dan
pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
33. Asesmen ulang dilakukan oleh DPJP, apabila DPJP berhalangan hadir maka dapat
didelegasikan kepada dokter jaga. Asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
34. Asesmen pasien dilakukan secara terintegrasi, bekerja sama dan dianalisis secra
kolaboratif antar staf medis, keperawatan dan staf lain yang terlibat dalam pelayanan
kesehatan pasien.
35. DPJP melakukan asesmen ulang sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
selama akut dari perawatan dan pengobatanya didokumentasikan didalam rekam medis
pada pasien akut asesmen ulang dilakukan DPJP lebih dari sekali sehari sedangkan pada
pasien non akut dilakukan sekali seharidan didokumentasikan rekam medis.
36. Kebutuhan pelayanan pasien diidentifikasi, ditetapkan urutan kepentinganya dan dibuat
keputusan pelayananya. Pelayanan paling urgent atau penting diutamakan sebelum
pelayanan yang lain.
37. Informasi tentang rencana pelayanan dan pengobatan disampaikan kepada pasien dan
keluarganya dengan mengikutsertakan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan
prioritas kebutuhan pelayanan kesehatan yang perlu dipenuhi.