PERMIS DE FEU

PREVENTION DES INCENDIES, DES EXPLOSIONS N°: .................

ET DES ACCIDENTS DU TRAVAIL (Indiquer le N° de
• Il est nominatif d’une entreprise ou d’un service commande ou d’OT)
• Il est uniquement valable pour l’opération décrite dans ce document

1/ DELIVRE PAR : Mme, M …MARJEAN WEGRE…………..

Donneur d’ordre Responsable fabrication Ingénierie Prévention

POUR L’ENTREPRISE: …SYLGILE............................. POUR LE SERVICE ………………………....... Fould

Représentée par :……………………………………………..
Représenté par : …………………………………………

2/ BATIMENT / SECTEUR :.....ENTREPOT ATEX2............... DATE DES TRAVAUX : ……01/12/07...………………......

Descriptif des travaux : ………..………………………………………………….........................................................................……...
.Percement d’un mur d’entrepôt ATEX2 pour passage de fourreaux. …………..................................
…………………...……………………………………………................................................................................................................
…………………...……………………………………………....................................................................................................................
....…………………...……………………………………………................................................................................................................
Il a été fait un contrôle de la zone d’intervention afin de vérifier qu’il n’y a pas ou plus de risques non maîtrisés (produit chimique, gaz, bois, .)

3/ TYPE DE TRAVAUX (apposez une croix) PROLONGATION : Le permis de feu peut être réalisé pour une semaine
entière si le travail le justifie ; dans ce cas il doit être présenté chaque jour
Découpe Soudure pour signature au responsable désigné (Chef d’atelier, Donneur d’ordre,
Tronçonnage X A l’arc Prévention, ….)
Meulage Oxyacétylénique Date :…………. de :…… h .......... à …… h ….... Visa .................………
Chauffe Argon Date :…………. de :….... h .......... à …… h ….... Visa .................………
Autres Percement X Date :…………. de :…… h .......... à …… h ….... Visa .................………
Utilisation de X Accès de véhicules à Date :…………. de :…… h .......... à …… h ….... Visa .................………
moteurs thermiques moteur thermique

4/ CONTROLE PREALABLE DES APPAREILS UTILISES L’Entreprise extérieure ou l’utilisateur SYLIGILE s’engage à vérifier
la conformité du matériel sur les points suivants :
• Prises électriques • Liaisons de terre • Bouteilles gaz debout et attachées • Etat du chalumeau
• Etat des câbles • Etat des disques tronçonneuse • Anti-retour sur les flexibles • Etat des flexibles

5/ MESURES DE PREVENTION PENDANT LES TRAVAUX

a) maîtrise des particules en feu par la mise en place de bâches ignifuges ou de plaques métalliques utilisées comme écrans
b) mise en place d’un extincteur en état de fonctionnement à proximité de l’intervention
c) connaissance des consignes sécurité Incendie/Accident
d) pas d’utilisation de bombe aérosol à proximité
e) autres :.....UTILISATION CONTINU D’UNE BALISE DE DETECTION GAZ fourni par le service Incendie....................
....................UTILISATION D’OUTILS ANTI ETINCELLES ET ANTIDEFLAGRANTS.
.....................DEPLACEMENT DES PRODUITS CHIMIQUES DANS ENTREPOT s..............
.....................DELIMITATION DE LA ZONE DE TRAVAIL DANS L’ENTREPOT
...................................................................................................................................................................................................................
Nota : Les travaux peuvent être arrêtés à tout moment par tout responsable EU dès lors que des risques identifiés ne sont pas
maîtrisés.
6/ RAPPEL DES CONSIGNES SECURITE INCENDIE / ACCIDENT :
En cas d’Incendie ou d’Accident, Tél. = 1818 (alerte téléphonique interne à partir de tous les postes téléphoniques du site) ;
précisez “ Incendie ou Blessé ” et le lieu d’intervention ; prévenez (ou faites prévenir) les responsables du secteur ou vous
travaillez.

RESPONSABLE EU RESPONSABLE ENTREPRISE EXTERIEURE RESPONSABLE ATELIER

ou INTERVENANT sous traitant
Date : ………………….....……….......... Date : ………………….....……….......... Date : ………………….....………..........
Nom : ……………………….................. Nom : ……………………….................. Nom : ………………………..................
Signature : ………………….....………. Signature : ………………….....………. Signature : ………………….....……….

Important : Chaque soir, l’utilisateur doit laisser ce document au poste de contrôle en sortant.
Chaque matin l’utilisateur peut reprendre ce document au poste de contrôle en cas de prolongation.