Parte I

Princípios e
Manejo Ortopédico

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PRINCÍPIOS DAS FRATURAS
Biomecânica
Uma fratura ocorre quando a força aplicada excede a re-
sistência plástica do osso e vai além do seu limite de re-
sistência. Vários fatores influenciam os padrões de fratura.
Estes incluem a magnitude da força, a sua duração e dire-
ção, e a velocidade em que ela atua. Quando um osso é su-
jeito a tensões repetidas ele pode, por fim, fraturar, embo-
ra a magnitude de uma tensão individual seja muito mais
baixa do que a resistência final à tensão do osso. A força
de um osso está diretamente relacionada à sua densidade,
que é reduzida por osteoporose ou por qualquer condição
em que a estrutura óssea seja modificada, baixando a sua
resistência à tensão.
Terminologia
As fraturas podem ser descritas de várias formas. Ne-
nhum sistema de classificação é totalmente inclusivo, e
os médicos que lidam com fraturas no dia a dia devem
estar cientes da terminologia para melhor entender e re-
passar a informação aos colegas. Deve ser notado que,
para descrever uma fratura de forma adequada, pelo me-
nos duas incidências radiográficas perpendiculares de-
vem ser obtidas.
Direção das linhas de fratura
• Transversa: Uma fratura transversa corre perpendicu-
lar ao osso (Fig. 1.1A).
• Oblíqua: Uma fratura oblíqua atravessa o osso em um
ângulo de 45 a 60° (Fig. 1.1B). Estas fraturas são cau-
sadas pela compressão e flexão no local da fratura.
• Espiral: Uma fratura espiral pode, às vezes, ser equi-
vocadamente diagnosticada como oblíqua; contudo,
em um exame mais atento, é notada uma aparência
de “saca-rolhas” da fratura (Fig. 1.1C). É uma fratura
altamente instável, que tende a apresentar evolução
ruim. As fraturas espirais são causadas por uma força
de torção. Em crianças, pode ser uma pista de poten-
cial agressão.
• Cominutiva: Uma fratura cominutiva é aquela com
mais de dois fragmentos (Fig. 1.1D). Outros exem-
plos de fraturas cominutivas são as segmentares e as
em asa de borboleta (Figs. 1.1E e 1.1F).
• Impactada: Uma fratura impactada é aquela em que
as extremidades fraturadas estão comprimidas entre
si. Estas fraturas são habitualmente muito estáveis
(Fig. 1.1G).
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Capítulo 1
Princípios Gerais
Localização anatômica
• Em um osso longo, as fraturas são categorizadas es-
tando nas porções proximal, média ou distal do osso.
• Se a fratura se estende ao espaço articular, é descrita
como intra-articular. As fraturas que não envolvem a
articulação são extra-articulares.
• Outros termos anatômicos usados para descrever a
localização de uma fratura são: na cabeça, no colo,
na diáfise e na base (p. ex., nas fraturas metacarpais e
metatarsais).
• Em pediatria, as fraturas são descritas em relação à
placa de crescimento (fise). As fraturas que ocorrem
entre a articulação e a placa de crescimento são as fra-
turas epifisárias. As fraturas da diáfise se referem à
parte média do osso. A zona de crescimento entre a
epífise e a diáfise durante o desenvolvimento de um
osso é a metáfise.
Deslocamento
O deslocamento é usado para descrever o movimento dos
fragmentos da fratura a partir de sua posição habitual.
Além disso, outros termos que descrevem os movimentos
da fratura incluem:
• Alinhamento é a relação dos eixos dos fragmentos
de um osso longo. O alinhamento é medido traçan-
do-se uma linha imaginária através do eixo normal
do osso e outra linha através do eixo do segmento
distal fraturado, sendo medido o ângulo entre eles.
O alinhamento é descrito em graus de angulação do
fragmento distal em relação ao fragmento proximal
(Fig. 1.2). A angulação lateral do fragmento distal
também é conhecida como deformidade em valgo,
enquanto a angulação medial é uma deformidade em
varo. A angulação no plano anteropos é chamada de
volar e dorsal. A angulação volar de um fragmento
distal é denominada de “angulação volar”. Alguns
ortopedistas descrevem a angulação com base no
ápice de uma fratura. Por conseguinte, a “angulação
volar” pode também ser descrita como “angulação
de ápice dorsal”.
• A aposição descreve a quantidade de contato entre as
superfícies fraturadas (Fig. 1.3). A aposição pode ser
completa, parcial ou ausente (nenhum contato).
• A translação é usada para descrever o movimento
dos fragmentos de fratura a partir de sua posição ha-
bitual em direção perpendicular aos eixos longos do
osso. A translação é descrita como uma porcentagem
da largura do osso. A direção de translação é descri-
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A. Fratura transversa B. Fratura oblíqua C. Fratura espiral D. Fratura cominutiva

E. Fratura segmentar F. Fragmento em asa de borboleta G. Fratura impactada

Figura 1.1 A classificação das fraturas. As fraturas segmentares e em asa de borboleta são tipos específicos de fraturas cominutivas.

ta com base no movimento do fragmento distal em
relação ao fragmento proximal. Na prática clínica,
contudo, é mais comum usar o termo “deslocamento”
para descrever a translação. Por exemplo, a fratura na
Figura 1.3A é descrita como estando 50% deslocada
em direção lateral.
• A aposição em baioneta está presente quando os frag-
mentos não estão apenas 100% deslocados, mas tam-
bém sobrepostos (Fig. 1.3B). Isso é frequentemente
visto nas fraturas da diáfise femoral e do úmero.
• A distração é o termo usado quando o deslocamento
estiver no eixo longitudinal do osso (i.e., os fragmen-
tos ósseos estão “separados”) (Fig. 1.3C).
• A deformidade rotacional pode ocorrer em qualquer
fratura, embora seja comum após as fraturas espirais.
Pode ser clinicamente detectada quando as radiogra-
fias revelam uma fratura não deslocada, mas a extre-
midade parece anormal (p. ex., um dedo que aponta
na direção errada). Radiograficamente, uma defor-
midade rotacional sutil pode ser observada ao notar

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que os diâmetros dos ossos em cada lado da linha de

fratura estão diferentes.

Lesão de tecidos moles

• Fechada: Uma fratura na qual a pele sobrejacente
permanece intacta.
• Aberta: Uma fratura na qual a pele sobrejacente é
rompida.
• Complicada: Uma fratura associada a um dano neu-
rovascular, visceral, ligamentar ou muscular. As fra-
turas intra-articulares também são complicadas.
• Não complicada (simples): Uma fratura que tenha so-
mente uma quantidade mínima de lesão nos tecidos
moles.

Estabilidade
• Fratura estável: Uma fratura que não tenha tendência
A. Bom alinhamento
20º para deslocar após a redução. As fraturas transversas
B. Angulação são frequentemente fraturas estáveis.
• Fratura instável: Uma fratura que tende a deslocar
Figura 1.2 A descrição das fraturas é de acordo com a relação
após a redução. As fraturas cominutivas, oblíquas e
do segmento distal com o proximal. A. Não existe angulação e
isso é chamado de bom alinhamento das extremidades fratura- espirais são mais comumente instáveis.
das. B. Existe angulação lateral do segmento distal de 20º.
Mecanismo de lesão
• As forças diretas causam uma fratura que será trans-
versa, oblíqua ou cominutiva. Um exemplo de uma
força direta que causa fratura é aquela causada por
um golpe direto na ulna. Uma fratura cominutiva
após uma lesão por esmagamento e uma fratura por
um projétil de alta velocidade também são causadas
por impacto direto.
• As forças indiretas também podem induzir uma fra-
tura, transmitindo energia ao osso. Uma fratura por
avulsão é pela tração ligamentar (Fig. 1.4A). Uma
força, como um estresse em valgo no joelho, pode
resultar em uma fratura por compressão ou depressão
do côndilo tibial (Figs. 1.4B e 1.4C). Uma força rota-
cional (i.e., de torção) aplicada no eixo longo de um
osso resulta em fratura espiral (Fig. 1.5). Uma fratura
de estresse, às vezes chamada de fratura de fadiga, re-
sulta de estresse indireto repetido aplicado a um osso.
A. Aposição B. Deslocada com
Algumas fraturas de estresse são causadas por trauma
parcial aposição em direto repetido.
baioneta C. Distraída

Figura 1.3 Deslocamento ou aposição. A. Essa fratura parcial-

Lesão articular
mente aposta também pode ser descrita como estando lateral- • Luxação: Ruptura total da superfície articular com
mente deslocada em 50%. B. A aposição em baioneta é quando perda de contato normal entre as duas extremidades
as duas extremidades não estão mais apostas e se sobrepõem,
ósseas (Fig. 1.6A).
com encurtamento do comprimento normal do osso. C. A dis-
tração ocorre quando as extremidades da fratura na estão mais • Subluxação: Ruptura de uma articulação, permane-
apostas devido à separação longitudinal em vez de estarem se- cendo contato parcial entre os dois ossos que com-
paradas em uma forma lado a lado. põem a articulação (Fig. 1.6B).

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A. Avulsão

A. Luxação B. Subluxação

B. Compressão C. Depressão
C. Diástase
Figura 1.4 O mecanismo de lesão em geral pode ser deduzido
pelo aspecto da fratura. A. Fratura de avulsão devido ao ligamen- Figura 1.6 Lesões articulares. A. A luxação é a separação com-
to deltoide tracionando o maléolo medial, a partir de um estresse pleta dos dois ossos que compõem a articulação. B. A subluxa-
em eversão. B. Fratura de compressão causada pelo côndilo fe- ção indica o deslocamento parcial das extremidades ósseas. C.
moral contactando o côndilo tibial, após um estresse em valgo A diástase é a separação em uma articulação sindesmótica.
na perna. Esse é um tipo de fratura de impactação, mas o termo
compressão não apenas diz que é uma fratura de impactação,
mas também o mecanismo pelo qual ela ocorreu. C. Depressão
do côndilo devido a uma quantidade maior de força.

A B C

Figura 1.5 Fraturas. A. transversa, B. oblíqua e C. espiral da diáfise umeral.

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Periósteo
A. Fase inflamatória
Células
mesenquimais
B. Fase reparadora
C. Fase de remodelação
Figura 1.7 Fases da consolidação de fraturas.
• Diástase: Certos ossos unem-se em uma articulação
sindesmótica, na qual existe pouco movimento. Uma
membrana interóssea que atravessa a área entre os
dois ossos interconecta essas articulações. Duas ar-
ticulações sindesmóticas ocorrem nos humanos entre
o rádio e a ulna e entre a fíbula e a tíbia. A ruptura da
membrana interóssea que conecta essas duas articula-
ções é chamada de diástase (Fig. 1.6C).
Consolidação de fraturas
A consolidação de fraturas pode ser dividida em três fa-
ses: inflamatória, reparadora e de remodelação (Fig. 1.7).
Inicialmente, depois de ocorrer uma fratura, um hemato-
ma é formado no local entre as extremidades da fratura, e
rapidamente se organiza para formar um coágulo. A lesão
dos vasos sanguíneos do osso priva de nutrição os osteó-
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citos no local da fratura e eles morrem. Com este tecido
necrótico, começa a fase inflamatória da consolidação da
fratura, acompanhada por vasodilatação, formação de ede-
ma, e a liberação de mediadores inflamatórios. Em adição,
leucócitos polimorfonucleares, macrófagos e osteoclastos
migram para a área para reabsorver o tecido necrótico.
A fase reparadora começa com a migração de células
mesenquimais do periósteo. Estas células atuam formando
o osso mais inicial. Os osteoblastos da superfície endos-
teal também formam osso. O tecido de granulação inva-
de a partir de vasos circundantes e substitui o hematoma.
A maior parte da consolidação ocorre em torno dos brotos
capilares que invadem o local da fratura. A consolidação
com neoformação óssea ocorre, primeiramente, na região
subperiostal; a formação de cartilagem ocorre na maioria
das outras áreas. Os osteoblastos são responsáveis pela
formação do colágeno, que é então seguida pela deposição
mineral de cristais de hidroxiapatita de cálcio. Um calo é
formado, e os primeiros sinais de união clínica são notados.
Durante a fase de remodelação, a fratura em consoli-
dação ganha resistência. Conforme o processo de consoli-
dação continua, o osso se organiza em trabéculas. A ativi-
dade osteoclástica é primeiramente vista na reabsorção de
trabéculas malformadas. O novo osso é então formado de
acordo com as linhas de força ou de estresse.
Muitos termos são usados para descrever a consolida-
ção de fraturas. A união se refere à consolidação de uma
fratura. A união clínica permite a retomada do movimento
de um membro e ocorre mais cedo do que a união radio-
gráfica. A evidência radiográfica de união está presente
quando a transposição óssea da fratura é vista, em pelo
menos três corticais, em projeções ortogonais. O exercí-
cio aumenta a velocidade de reparo e deve ser estimulado,
particularmente o exercício isométrico ao redor de uma
articulação imobilizada.
A má união é a consolidação de uma fratura com uma
deformidade residual inaceitável, como angulação, rota-
ção ou fragmentos sobrepostos, resultando em encurta-
mento do membro. O encurtamento é mais bem tolerado
nas extremidades superiores (úmero) do que nas inferiores
(fêmur ou tíbia). Em geral, na extremidade inferior, o en-
curtamento maior que 2,5 cm é mal tolerado.
A união retardada é a consolidação que leva um tem-
po mais longo que o habitual. A união retardada fica evi-
dente quando a neoformação óssea periosteal cessa antes
de a união ser alcançada. Em um osso longo, a união re-
tardada está presente se não tiver completado uma união
dentro de seis meses.
A não união é definida como a falha da união na fratura.
As duas razões mais comuns para a não união de uma fratura
são o suprimento sanguíneo inadequado e a estabilização de-
ficiente da fratura. O suprimento sanguíneo inadequado pode
ter como causa vasos nutrientes danificados, desnudamento
ou lesão do periósteo e músculo, cominução grave com frag-
mentos livres (em asa de borboleta ou fraturas segmentares),
ou avascularidade devido aos dispositivos de fixação interna.
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 8 Robert R. Simon e Scott C. Sherman
A quantidade de contato entre as extremidades ósseas (apo-
sição e distração) e as lesões nos tecidos moles associadas
afetam de forma adversa a velocidade de consolidação, pois
a armação para o reparo ósseo fica comprometida.
A localização da fratura pode impactar a probabilidade
de não união. O osso cortical encontrado nas diáfises ósseas
tubulares cura em uma velocidade mais lenta que o osso es-
ponjoso nas epífises e metáfises devido às diferenças no su-
primento vascular e na celularidade. Os ossos que têm inci-
dência mais alta de não união incluem a diáfise tibial distal,
o escafoide e a diáfise proximal do quinto metatarsal.
Outras causas de não união incluem a interposição de
tecidos moles, a distração óssea por tração ou fixação inter-
na, a infecção, a idade, as fraturas em ossos patológicos e
os medicamentos. A idade do paciente é um fator, já que as
crianças apresentam uma afinidade mais alta para a rápida
remodelação óssea. A consolidação de fraturas intra-articu-
lares é inibida pela exposição ao fluido sinovial. O fluido
sinovial contém fibrinolisinas que retardam o estágio inicial
da consolidação da fratura, devido à lise do coágulo. Certos
medicamentos, como os corticosteroides, o hormônio da ti-
reoide em excesso e a nicotina da fumaça do cigarro inibem
a velocidade de consolidação. Estudos em animais aponta-
ram que a hipoxia crônica inibe a consolidação óssea.
A pseudoartrose resulta de uma não união não tratada
e grosseiramente móvel. Na pseudoartrose, uma articula-
ção falsa, com uma cápsula revestida com sinovial, apare-
ce, envolvendo as extremidades da fratura.
Características clínicas
A dor e a sensibilidade são as queixas de apresentação mais
comuns de um paciente com fratura. Estes sintomas estão
habitualmente bem localizados na fratura, mas podem ser
Figura 1.8 Fratura exposta. A. Uma ferida pe-
quena sem base identificável é notada no ante-
braço proximal. B. As radiografias do mesmo
paciente demonstram uma fratura da ulna na pro-
ximidade da ferida. B
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mais difusos se houver lesão significativa de tecidos moles
associada. A perda da função normal pode ser notada, mas
em pacientes com fraturas incompletas (p. ex., uma fratura
de estresse) a deficiência funcional pode ser mínima. Quan-
do as extremidades fraturadas estão em aposição ruim, a mo-
bilidade anormal e a crepitação podem ser produzidas. Esses
achados não devem ser buscados, contudo, já que aumentam
a chance de dano adicional dos tecidos moles. Aqueles pa-
cientes com deformidade grosseira ou crepitação devem ser
imediatamente imobilizados antes de serem movimentados
ou que quaisquer radiografias sejam executadas.
A sensibilidade dolorosa em um ponto deve ser no-
tada sempre que for produzida. Uma fratura de estresse
pode ser diagnosticada ou suspeitada com base na sensi-
bilidade dolorosa óssea, embora uma fratura possa não ser
vista nas radiografias por 10 a 14 dias. De forma similar,
ao avaliar um paciente com lesão na articulação, conside-
rar uma fratura osteocondral como a causa da dor.
Nenhum exame de um paciente com suspeita de fra-
tura é completo sem um exame neurovascular. A lesão em
nervos e vasos deve ser documentada e abordada conforme
apropriado antes de quaisquer tentativas de redução. Além
disso, devem ser pesquisados os sinais de síndrome com-
partimental, como a dor fora de proporção, compartimen-
tos tensos ou a dor com amplitude passiva de movimento.
Um exame atento da pele é necessário para excluir uma
fratura exposta. A lesão da pele pode parecer inócua, mas,
quando presente próximo ao local de uma fratura e a base da
ferida não puder ser identificada, a lesão deve ser conside-
rada uma fratura exposta até prova em contrário (Fig. 1.8).
A evidência de bolhas sobre um local de fratura não é
incomum quando o edema for intenso. As bolhas da fratu-
ra podem aparecer em até 6 horas depois de uma fratura.
Elas podem ser claras ou hemorrágicas, e o tipo preenchido
E
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A B

Figura 1.9 Bolhas da fratura. A. Bolha de fratura serosa em um paciente após uma fratura bimaleolar do tornozelo. B. Bolhas de
fratura hemorrágicas em um paciente com fratura da tíbia distal.

com sangue indica desinserção entre as camadas dérmicas teroposterior e lateral) é o mínimo a ser obtido. Isto serve
e epidérmicas e um prognóstico pior associado (Fig. 1.9). para melhorar a taxa de diagnóstico de fratura e dar ao
As bolhas da fratura são mais comuns em áreas com proe- profissional uma compreensão completa do deslocamento
minências ósseas, como o cotovelo, o pé ou a tíbia distal. de uma fratura (Figs. 1.10 e 1.11). As vistas adicionais
A redução e a estabilização precoce das fraturas diminuem devem ser solicitadas em algumas situações. As vistas
a incidência de formação de bolhas, embora elas possam oblíquas, por exemplo, são particularmente úteis nas ex-
se formar mesmo quando os cuidados tiverem sido ideais. tremidades distais (p. ex., mão, punho, pé).
O controle do edema com compressão, elevação e criote- As fraturas aparecem como uma ruptura da cortical
rapia também é útil. O tratamento das bolhas de fratura é lisa do osso, com uma linha radioluzente delineando os
controverso, embora a maioria dos especialistas deixe-as
intactas, cobertas com iodo povidona, pomada de antibió-
ticos ou curativo com sulfadiazina de prata. A sua presença
frequentemente retarda o reparo operatório, pois elas do-
bram a taxa de infecção e de deiscência da ferida.
O sangramento é outro potencial problema após as
fraturas, especialmente em ossos longos, como os fêmures
ou a pelve. Uma quantidade significativa de perda sanguí-
nea pode ocorrer depois de uma fratura fechada e a quanti- E
dade de sangramento em geral não é apreciada (Tab. 1.1). C E
Um paciente com fratura pélvica significativa pode apre- U C
sentar choque por perda sanguínea. Isso é especialmente U
verdadeiro em idosos, que são menos capazes de fazer va-
soconstrição para o suporte da sua pressão sanguínea.

Radiografias
As radiografias simples são habitualmente suficientes
para o diagnóstico de fratura. Duas vistas ortogonais (an-

TABELA 1.1 Perda média sanguínea com a fraturas

fechadas
Local de fratura Quantidade (mL)
Rádio e ulna 150-250 A B
Úmero 250
Figura 1.10 Duas radiografias obtidas em ângulo de 90º aju-
Pelve 1.500-3.000
dam na detecção da fratura. A. A vista AP (anteroposterior) do
Fêmur 1.000
antebraço parece normal. B. Na vista lateral, uma fratura não
Tíbia e fíbula 500
deslocada mais óbvia é vista na diáfise da ulna (seta).

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DIREITA

A B

Figura 1.11 Duas radiografias obtidas em ângulos de 90º per-

mitem compreensão mais completa do deslocamento da fratu-
ra. A. A vista AP do antebraço demonstra uma fratura da ulna.
Figura 1.12 A inclusão de uma articulação acima e abaixo de
B. Na vista lateral, um deslocamento é visível, não sendo evi-
uma fratura de osso longo permite a detecção de deformida-
dente na incidência em AP.
de rotacional, como a vista nesta radiografia da perna, na qual
uma incidência AP do joelho é vista com uma incidência lateral
fragmentos. As fraturas agudas são habitualmente linea- do tornozelo.
res, com bordas irregulares. Evite tratar os ossículos aces-
sórios (i.e., ossos sesamoides) como fraturas por avulsão,
procurando por sua borda lisa. Quando existir dúvida,
uma vista comparativa da extremidade oposta pode ser
obtida, embora deva ser notado que os ossos sesamoides
nem sempre são simétricos. A fabela do joelho, por exem-
plo, é bilateral em somente 63% das pessoas.
As radiografias devem incluir a articulação acima e
abaixo da fratura. Isso é útil para detectar fraturas dis-
tantes que podem ser menos sintomáticas que a lesão
primária. Por exemplo, uma fratura de maléolo medial é
muitas vezes associada a uma fratura da fíbula proximal,
no padrão da fratura de Maisonneuve. Além disso, as de-
formidades rotacionais podem ser detectadas quando as
articulações estiverem aparentes nas radiografias de uma
fratura de um osso longo. A vista anteroposterior de uma
articulação com vista lateral da outra articulação é con-
sistente com uma deformidade rotacional da fratura (Fig.
1.12). Por fim, o encurtamento de um dos ossos do an-
tebraço ou da perna devido à angulação ou aposição em
baioneta sugere que outra fratura possa estar presente no
outro osso (p. ex., fratura da tíbia e fíbula), ou que exis-
te uma luxação articular (p. ex., fratura de Monteggia).
Essas lesões concomitantes serão diagnosticadas quando
todo comprimento do(s) osso(s) longo(s) e suas articula- A B
ções proximais e distais são vistos nas radiografias. Figura 1.13 Fratura oculta da tíbia distal. A. Na radiografia ini-
Uma fratura pode ocorrer e não ser radiograficamen- cial, nenhuma fratura é percebida. B. Um mês mais tarde, uma
te evidente por até duas semanas pós-lesão (Fig. 1.13). fratura transversa da tíbia é vista (seta).

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Figura 1.14 O desenho original da tala de tração de Thomas com anel completo.
Por esta razão, o médico da emergência deve guiar-se pela
diretriz de que se houver trauma significativo e sensibili-
dade dolorosa óssea focal suspeita para uma fratura, deve
ser tratado como tal.
Existem algumas regiões onde as fraturas ocultas são
bastante comuns e com frequência passam despercebidas. O
escafoide é um exemplo notório pelas fraturas ocultas (10 a
20%) que não são radiograficamente visíveis por várias se-
manas depois da lesão. As fraturas ocultas do quadril ocor-
rem em aproximadamente 5% dos pacientes idosos com
trauma, dor no quadril e radiografias iniciais negativas.
Quando uma fratura oculta for suspeitada, o profissional
deve considerar outros exames diagnósticos, como a resso-
nância magnética nuclear (RMN) ou a tomografia computa-
dorizada (TC). Estas técnicas de imagens têm sensibilidade
muito mais alta para a detecção de fraturas. Foi demonstrado
que a RMN tem sensibilidade próxima de 100% para diag-
nosticar fraturas ocultas do escafoide ou do quadril. Quando
um exame de imagens adicional não for obtido no atendi-
mento de emergência, imobilizar o paciente com a simples
suspeita de tal fratura, mesmo que não radiograficamente
visível, e organizar um acompanhamento ortopédico.
Tratamento
Imobilização pré-hospitalar
Uma fratura instável deve ser estabilizada com alguma
forma de imobilização ou tração externa antes de movi-
mentar o paciente. A imobilização própria no contexto
pré-hospitalar reduz a dor e previne a lesão adicional de
tecidos moles pelos fragmentos da fratura. Um exame
neurovascular deve ser feito tanto antes da imobilização
como imediatamente após.
Uma tala de tração da extremidade inferior para fratura
do fêmur é uma das talas mais importantes a ser colocada
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Emergências Ortopédicas 11
no contexto pré-hospitalar. Depois de uma fratura do fêmur,
o osso sobreposto resulta em uma perda de tensão de teci-
dos moles na coxa e um potencial espaço aumentado para
hemorragia. Até 1 litro de sangue pode distender os tecidos
moles da coxa. Uma tala de tração da extremidade inferior
mantém a tensão nos tecidos moles, diminui a quantidade de
1
hemorragia, e subsequentemente melhora o desfecho.
Talvez a tala de tração de extremidade inferior mais
antiga conhecida seja a tala de Thomas (Fig. 1.14). Esta
tala tem sido usada desde o final do século XIX e ficou fa-
mosa durante a Primeira Guerra Mundial, quando a mor-
talidade foi reduzida em 50% depois de sua introdução no
1,2
campo de batalha. Uma modificação desta tala é a tala
de tração de Hare, na qual um meio-anel compõe a por-
ção mais proximal (Fig. 1.15). Estas talas fornecem tração
dos fragmentos da fratura, mas causam grande desconfor-
to durante o transporte. A tala não deve ser removida antes
da avaliação radiográfica.
A tala de tração de Sager (Minto Research and De-
velopment, Inc.) é mais recomendada para imobilização
de emergência de todas as fraturas do fêmur proximal e
da diáfise femoral, tanto no grupo pediátrico como no
grupo adulto (Fig. 1.16). A tala de Sager tem uma has-
te única que é colocada no aspecto interno da perna, mas
pode ser aplicada no lado externo da perna se uma fratu-
ra pélvica estiver presente. A tala não tem um meio-anel
1
posteriormente, o que tem duas vantagens importantes:
2
alivia qualquer pressão no nervo ciático e reduz a flexão
do quadril (que ocorre em até 30º na tala de Hare), elimi-
nando a angulação no local da fratura.
Outras talas de extremidades comercialmente dis-
®
poníveis incluem a tala SAM , a tala de Fox, as talas em
®
grelha e as talas infláveis. A tala SAM (SAM Medical
Products, Inc.), feita de alumínio maleável recoberto de
espuma, é leve, fácil de usar, e se conforma bem à ex-
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 12 Robert R. Simon e Scott C. Sherman

Figura 1.15 A. A tração de Hare é aplicada conforme demonstrado, por tração e elevação do membro inferior, com o joelho man-
tido em extensão. B. A tala é então inserida sob o membro, e o pé fixado no aparato de tração.

Correia da coxa Almofada

isquioperineal

Manopla de tração

Suspensor do tornozelo

Figura 1.16 A tala de tração de Sager. O medidor distal diz a quantidade de peso que está sendo aplicado às correias do tornozelo
para distração. A tala pode ser aplicada no lado externo da perna nos pacientes com lesões na virilha ou fraturas pélvicas que tam-
bém apresentam uma fratura femoral.

tremidade. A tala de Fox (Compliance Medical, Inc.)
consiste em papelão e espuma de borracha, no entanto,
carece de maleabilidade. Também são usadas as talas
infláveis feitas de uma dupla camada de polivinil e gre-
lha de fio moldável, mas não elas não têm a nossa prefe-
rência. As talas infláveis têm as desvantagens potenciais
da inflação excessiva (isquemia do membro) ou a infla-
ção deficiente (imobilização ineficaz).3 Estas talas não
devem ser aplicadas sobre a roupa, já que podem causar
lesão de pele.
Se a atenção médica ainda não tiver chegado, uma
tala pode ser adaptada com materiais encontrados na

Simon_01.indd 12 01/11/12 09:03


A B
Figura 1.17 A. Um travesseiro pode ser uma tala temporária
excelente para o manejo pré-hospitalar de uma fratura do tor-
nozelo, do pé ou da tíbia distal. B. Uma fratura na perna pode
ser estabilizada embrulhando toalhas com firmeza em torno do
membro e então aplicando dois pedaços de madeira nas late-
rais e fixando-os à extremidade.
maioria das casas. Um exemplo é a tala com travesseiro
(Fig. 1.17A). Esta tala é aplicada enrolando firmemente
um travesseiro comum ao redor de uma fratura da extre-
midade inferior, fixando-o com alfinetes de segurança.
Alternativamente, uma tala pode ser feita com toalhas en-
roladas em torno do membro e apoiada em um dos lados
por pedaços de madeira (Fig. 1.17B). O mesmo tipo de
tala pode ser usado na extremidade superior com a adição
de uma tipoia para apoiar o antebraço.
Os pacientes que se apresentam com fraturas expos-
tas devem ser imobilizados de maneira similar; contudo,
o local da lesão de pele deve ser coberto com um curativo
estéril. Deve haver o cuidado de não recolocar qualquer
fragmento ósseo exposto de volta na ferida, para evitar
contaminação adicional.
Imobilização no setor de emergência
Uma fratura é imobilizada no setor de emergência para
permitir a consolidação, o alívio da dor e para estabili-
zar as fraturas instáveis. A presença de uma fratura, en-
tretanto, não deve ser automaticamente igualada com a
necessidade de imobilização (p. ex., uma fratura da cla-
vícula). As regras fundamentais das talas e dos gessados
são idênticas. De forma ideal, pelo menos uma articulação
acima e abaixo da fratura deve ser imobilizada. Em geral,
a extremidade deve ser colocada na posição de função an-
tes de ser imobilizada, embora haja exceções a esta regra,
dependendo da lesão (Tab. 1.2).
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Emergências Ortopédicas 13
TABELA 1.2 Posição articular para imobilização
Articulação Posição de função
Interfalângica distal 0-10º de flexão
Interfalângica proximal 0-10º de flexão
Metacarpofalângica 60-90º de flexão
Punho 20-30º de extensão
Cotovelo 90º de flexão
Ombro Abduzida/com rotação interna
Joelho 20-30º de flexão
Tornozelo Neutra (evitar flexão plantar)
Dedos do pé Neutra
Talas
As talas diferem dos gessados porque não são circunfe-
renciais e permitem o inchaço da extremidade sem um au-
mento significativo na pressão do tecido. As compressas
de gelo podem ser aplicadas ao local da lesão, já que a tala
permitirá a penetração do frio para maximizar o seu efei-
to. Por estas razões, as talas são mais usadas como meio
inicial de imobilização no setor de emergência. Uma vez
que o edema tenha diminuído, o gessado é feito, pois as
talas permitem mais movimento e fornecem menos estabi-
lidade que uma fratura reduzida precisa para ser mantida
em posição fixa.
Talas (e gessados) são reforçados por um ou dois dife-
rentes materiais: gesso ou fibra de vidro. Os rolos de ges-
so ou as placas usadas nos gessados são endurecidos por
dextrose ou goma e impregnados com sulfato de cálcio
semi-hidratado. Quando a água é adicionada ao sulfato de
cálcio, ocorre uma reação que libera calor, que é percebi-
da pelo paciente e pelo médico que aplica o gessado.
CaSO4 + H2O → H2O CaSO4 · H2O + Calor
Substâncias aceleradoras são adicionadas às banda-
gens para permiti-las endurecer em velocidades diferen-
tes. O sal de cozinha comum pode ser usado para retardar
o endurecimento do gesso, se isso for desejado, simples-
mente adicionando sal à água. A aceleração do endure-
cimento ocorre pelo aumento da temperatura da água.
Quanto mais fria for a temperatura da água, mais tempo o
gesso leva para endurecer.
Para as talas gessadas, uma malha tubular é colocada
na extremidade distal e proximal da extremidade onde a
tala for aplicada (Fig. 1.18). A seguir, uma camada mole
de acolchoamento (p. ex., algodão laminado) é circunfe-
rencialmente colocada em torno da extremidade, com cui-
dado especial no acolchoamento extra em áreas onde as
protuberâncias ósseas sejam mais proeminentes (i.e., nos
maléolos, no calcanhar). O gesso é medido e cortado (ou
rasgado) no comprimento apropriado. Para a resistência
máxima, 8 a 10 camadas devem ser usadas. As camadas
de gesso são então submersas em água morna, alisadas
para reforço da resistência, e aplicadas à extremidade.
Uma tira de acolchoamento gessado pode ser aplicada
sobre a superfície exterior do gesso, de forma que a ata-
01/11/12 09:03
 14 Robert R. Simon e Scott C. Sherman
Algodão laminado
Tala gessada
Malha tubular
Tala gessada
Figura 1.18 Tala posterior de tornozelo. Esta tala é construída
com a aplicação da malha tubular, seguida por acolchoamento
(p. ex., algodão laminado). Finalmente, uma tala gessada poste-
rior é aplicada. Para estabilidade adicional, uma tala em forma
de “U”, como um estribo, é usada. Uma atadura elástica (não
demonstrada) para fixar a tala ao membro é o passo final.
dura elástica não fique aderida. Isto ajuda na remoção da
tala. Por fim, uma atadura elástica é aplicada para fixar a
tala ao membro. É importante enrolar a atadura elástica de
maneira firme, mas não muito apertada, para evitar causar
isquemia do membro ou síndrome compartimental.
Os materiais comercialmente disponíveis de fibra de
vidro para imobilização, incorporando o acolchoamento e
a fibra de vidro em um pedaço são facilmente encontra-
dos. Estas talas são rápidas, limpas e fáceis de usar para
imobilizar as articulações após lesões de tecidos moles e
na maioria das fraturas estáveis. A fibra de vidro é ativa-
da com uma pequena quantidade de água e seca depressa.
Deve-se tomar cuidado para esticar o acolchoamento sobre
a extremidade de corte do material da tala, de forma que
seja evitado o contato com a pele. A fibra de vidro seca é
afiada e causa irritação da pele e dor. Para as fraturas instá-
veis que requerem redução, recomendamos a imobilização
com gesso, pois ela se molda melhor ao membro.
Gessados
Os gessados são aplicados de forma similar às talas. Pri-
meiro, a malha tubular é colocada na extremidade, de forma
que um excedente fique disponível em cada lado onde o
gessado será colocado. A seguir, o acolchoamento do ges-
sado é aplicado, de distal até a extremidade proximal do
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membro (Figs. 1.19A e 1.19B). O acolchoamento do gessa-
do interposto entre a pele e o gesso fornece pressão elástica
e realça a fixação do membro, compensando o leve encolhi-
mento dos tecidos depois da aplicação do gessado. O acol-
choamento excessivo reduz a eficácia do gessado e permite
movimento excessivo. Em geral, quanto mais acolchoa-
mento for usado, mais gesso será necessário (Vídeo 1.1).
Depois de colocar a atadura gessada na água, aperte as
extremidades para eliminar o excesso de água, retendo o
gesso no rolo. A atadura de gesso deve ser desenrolada na
mesma direção que o acolchoamento, e cada virada deve
sobrepor à precedente em 50%. O gesso deve ser sem-
pre desenrolado transversalmente, com o rolo em contato
com a superfície do membro quase que de forma contínua.
O rolo deve ser ligeiramente guiado em torno do membro,
e ser aplicada pressão com a eminência tenar para moldar o
gesso. Cada virada deve ser alisada com a eminência tenar
da mão direita, enquanto a esquerda guia o rolo em torno
do membro. Conforme o membro afunila, o material ges-
sado recebe pequenas dobras feitas uniformemente com os
dedos indicador e polegar da mão direita antes de cada vol-
ta, sendo alisado naquela posição (Fig. 1.19C). As palmas
e as eminências tenares das mãos alisam a atadura de gesso
conforme ele é aplicado. Lembre-se que a durabilidade e a
resistência do gessado dependem da junção de cada cama-
da individual pelos movimentos de alisamento de ambas as
mãos (Fig. 1.19D). Finalmente, a malha tubular é dobrada
de volta e o último rolo de gesso é aplicado (Fig. 1.19E).
Alguns erros comuns na aplicação do gessado in-
cluem os seguintes:
1. Fazer o centro do gessado muito grosso. É preciso
concentrar-se para fazer as duas extremidades do ges-
sado de espessura adequada, pois é fácil tornar o cen-
tro muito grosso. Isso não fornece nenhum suporte
adicional no local da fratura (Fig. 1.20).
2. O uso de muitas ataduras gessadas estreitas, em vez
de menos rolos e mais largos, criando um aspecto gra-
nuloso no gessado. As ataduras com as larguras de 10,
12, e 15 cm são as mais usadas para os gessados.
3. Aplicação do gesso muito solto, especialmente sobre
da porção carnosa proximal do membro. Um melhor
ajuste é necessário nesse local, mais do que nas partes
ósseas distais.
A aplicação do salto para marcha deve ser feita sob
o centro do pé (Fig. 1.21). O calcanhar deve ser centrado
a meio caminho entre a ponta posterior do calcâneo e a
extremidade distal da “bola” do pé. Se precisar reforçar o
gessado, como em um paciente obeso com uma bota para
marcha, isso deve ser feito adicionando uma tala na frente,
não adicionando talas posteriores em excesso, já que isso
apenas adiciona peso ao gessado e não o torna mais forte.
Ao aplicar um gessado na extremidade superior, a
mão deve ser deixada livre, parando o gessado nas cabe-
ças metacarpais dorsalmente e na prega flexora proximal
da palma no lado volar, para permitir o movimento normal
dos dedos (Fig. 1.22).
01/11/12 09:03
 Emergências Ortopédicas 15

A B C

D E

Figura 1.19 Aplicação de um gessado. A. A malha tubular é usada para cobrir as extremidades proximais e distais da área a ser imobili-
zada. B. Um material de acolchoamento macio é usado sob o rolo de gesso. C. O gesso é aplicado com o rolo mantido contra o membro
pela mão esquerda. A mão direita é usada para alisar o gesso e para puxar e dobrar os cantos superiores, que são produzidos pela mudan-
ça na circunferência do membro. D. O rolo de gesso, uma vez aplicado, é alisado com a eminência tenar e as palmas de ambas as mãos
são usadas para selar os interstícios e dar suporte adicional. E. O passo final é dobrar de volta a malha e aplicar o último rolo de gesso.

A. Correto B. Incorreto

Figura 1.20 A maneira correta de aplicar o gesso é usar sem-

pre a mesma espessura. A. Para suporte adicional, pode-se co-
locar uma espessura extra nas extremidades proximais e distais.
B. Um engano comum é o médico pensar que há maior resis-
tência adicionando espessura no local da fratura. Figura 1.21 Bota para marcha.

Simon_01.indd 15 01/11/12 09:03

 16 Robert R. Simon e Scott C. Sherman
15-20o de extensão
Figura 1.22 Uma luva gessada com o punho em 15 a 20º de
extensão e os dedos livres na articulação metacarpofalângica.
Uma janela pode ser aberta em um gessado quando
uma fratura é acompanhada de uma laceração ou qualquer
lesão de pele que precise de cuidados durante o tratamen-
to da fratura. As janelas são feitas cobrindo-se a ferida com
um pedaço volumoso de gaze estéril sendo, então, aplicado
o gessado sobre o curativo da maneira normal. Depois de
completar o gessado, uma janela é cortada acima da “pro-
tuberância” criada pelo curativo de gaze (Fig. 1.23). O de-
feito deve sempre ser coberto com um curativo volumoso e
firmemente seguro com uma atadura para evitar a herniação
de tecidos moles e subsequente edema e ulceração de pele.
Os gessados não são usados com tanta frequência no
setor de emergência como as talas. A colocação de um
gessado circunferencial no contexto agudo pode ser pro-
blemática se o edema adicional produzir uma síndrome
compartimental. Se um gesso for colocado no setor de
emergência e o edema adicional for antecipado, o gessa-
A B C do das circunstâncias. A redução fechada bem-sucedida
Figura 1.23 Quando uma ferida aberta exigir cuidados e es-
tiver associada a uma fratura na extremidade que deve ser ges-
sada, a técnica seguinte permite saber onde cortar uma janela
no gessado para cuidados e observação da ferida. A. A ferida é
coberta com curativos estéreis, que são acumulados como uma
bola sobre a ferida. B. O gessado é então aplicado da forma
rotineira sobre a ferida com o curativo. C. Uma janela é cortada
sobre a “protuberância” produzida no gessado.
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do é cortado em ambos os lados e enrolado com ataduras
para segurá-los juntos. Este processo é chamado de “bi-
valvar” o gessado.
O material para gessado de fibra de vidro também é usa-
do por ser leve, forte e radioluzente.4 Os gessados de fibra
de vidro podem ficar molhados sem amolecer ou sofrer da-
nos. Os gessados de fibra de vidro têm aplicações limitadas
em fraturas recentes, porque a fibra de vidro não pode ser
moldada ao membro como o gesso. Outra desvantagem é
a resina de poliuretano dentro da fibra de vidro que adere à
pele desprotegida. Por conseguinte, os gessados de fibra de
vidro são mais adequados como um gessado subsequente.
Verificando os gessados
Qualquer paciente com um gessado circunferencial deve
receber instruções escritas descrevendo os sintomas da
síndrome compartimental com um gessado apertado. Au-
mento da dor, edema, frieza ou alteração na cor da pele
das porções distais da extremidade são os sinais de que
um gessado está muito apertado e o paciente deve ser
instruído para retornar imediatamente. Como regra, re-
comendamos que qualquer gessado circunferencial seja
verificado no dia seguinte, buscando sinais de comprome-
timento do aparelho circulatório. O paciente deve receber
instruções para elevar o membro para evitar problemas.
Se o paciente reclamar de desconforto em qualquer
momento após a aplicação do gessado, é melhor removê-lo
para verificar se há síndrome compartimental, escaras de
pressão ou lesão do nervo periférico. Como alternativa, o
gessado pode ser cortado dividido em ambos os lados (i.e.,
bivalvado) para diminuir a pressão. Se as queixas do pa-
ciente persistirem, o gessado deve ser removido.
A Figura 1.24 demonstra a técnica apropriada para re-
mover ou dividir um gessado. A serra oscilante usada para
dividir o gessado é geralmente segura, mas pode cortar a pele
se não for usada com o devido cuidado. Deve-se lembrar de
não dividir apenas o gesso, mas também o acolchoamento
interno, para reduzir significativamente a pressão. Isto foi
bem demonstrado em um estudo no qual nenhuma redução
significativa na pressão ocorria quando apenas o gesso era
aberto. A divisão do gesso e do acolchoamento resultou em
redução significativa na pressão dos tecidos moles.5
Redução de fratura fechadas
A redução de fraturas é executada de forma aberta (i.e.,
com cirurgia) ou fechada. A redução fechada é executada
no setor de emergência ou na sala de cirurgia, dependen-
é mais provável de ser feita tão perto quanto possível do
momento da lesão. O retardo da redução por vários dias
torna a redução mais difícil.
A redução fechada deve ocorrer em uma base emer-
gencial quando a perfusão à extremidade estiver ausente,
especialmente no contexto de disponibilidade limitada de
consultoria ortopédica. O profissional deve notar a pre-
sença de um hematoma em expansão, pulsos distais au-
01/11/12 09:03

A B
Figura 1.24 A remoção de gesso usando A. serra oscilante e B. afastador e tesoura de segurança.
sentes ou enchimento capilar retardado, sendo que a lesão
vascular pode ocorrer depois de qualquer fratura desloca-
da ou luxação. Uma extremidade não perfundida tem um
período limitado de tempo antes que ocorra morte nervosa
e muscular. Por esta razão, a redução deve ocorrer assim
que possível. Quanto mais cedo a perfusão for recuperada,
melhor é a chance de evitar necrose tecidual.
A redução no setor de emergência é contraindicada
em vários casos:
1. A extremidade está perfundida e o paciente necessi-
tará de tratamento operatório imediato. Uma fratura
exposta em uma extremidade perfundida, por exem-
plo, deve ser reduzida na sala de cirurgia, onde pode
ocorrer uma lavagem cirúrgica adequada.
2. Antecipa-se que a remodelação ou a fratura conso-
lidará de forma adequada sem redução. A remode-
lação, especialmente em crianças, pode corrigir de-
formidades de modo gradual com a consolidação e
torna desnecessária a redução dolorosa ou o risco de
sedação. No esqueleto do adulto, as fraturas da diáfise
umeral e as fraturas do colo do quinto metacarpal são
exemplos de ossos em que algum grau de angulação
residual não causará impacto na função, tornando a
redução desnecessária.
3. A sedação para o procedimento é inadequada ou mui-
to arriscada. Se a analgesia adequada não puder ser
fornecida devido à condição médica do paciente ou
pela incapacidade em monitorar de forma apropriada
o paciente, a redução no setor de emergência não deve
ser executada.
4. A lesão vascular pode piorar com a redução fechada.
Quando haver suspeita de lesão vascular em um pa-
ciente com luxação da articulação esternoclavicular
posterior, por exemplo, a redução é mais adequada-
mente executada na sala de cirurgia com um cirur-
gião cardiotorácico disponível, pois a clavícula distal
pode estar tamponando um vaso subclávio lacerado.
Em uma forma similar, as fraturas supracondilianas
Simon_01.indd 17
Emergências Ortopédicas 17
requerem redução imediata somente quando a extre-
midade estiver sem pulso e perfusão ausente.
A preparação de um paciente para a redução da fratu-
ra depende do tipo de lesão e do contexto clínico. Expli-
que o procedimento para o paciente e obtenha o consen-
timento. Ao executar a redução, o paciente deve estar em
decúbito dorsal sempre que possível. A extremidade en-
volvida deve estar completamente exposta e qualquer pe-
daço de roupa ou acessórios, tanto proximal como distal à
lesão, ser removido. Se a fluoroscopia for usada, deve ser
movida para a posição. Com frequência, o material para
tala é montado antes de iniciar o procedimento, de forma
que pode ser imediatamente aplicado à extremidade após
a redução. Isso é especialmente útil no contexto de uma
fratura instável.
Os princípios básicos para reduzir as fraturas são si-
milares, e podem ser divididos em quatro passos:
1. Distração
2. Desencaixe
3. Reaposição
4. Liberação
A distração envolve a criação de uma força longitu-
dinal para tracionar e separar os fragmentos ósseos. Esse
passo é feito gradualmente e pode exigir tempo para ser
efetivo, superando o espasmo muscular. A distração tam-
bém é importante quando as extremidades fraturadas do
osso estiverem sobrepostas. A distração pode ser aplicada
manualmente, com a ajuda de um assistente, ou usando
pesos.
O desencaixe das extremidades ósseas da fratura per-
mite a desimpactação adicional do osso, mais além da dis-
tração. É possível alcançar o desencaixe por rotação do
fragmento distal ou “recriando a deformidade da fratura”.
Alivia a tensão nos tecidos moles para permitir que os
fragmentos da fratura se reposicionem.
A reaposição é alcançada revertendo as forças que
causaram a lesão, proporcionando o alinhamento aos
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 18 Robert R. Simon e Scott C. Sherman
Ponte
periosteal
Distração
Desencaixe
Reaposição e liberação
Figura 1.25 Redução de fraturas. A. Uma ponte periosteal
intacta está habitualmente presente em um dos lados e atua
como suporte para estabilizar internamente a fratura depois da
redução. B. Após, uma tração é aplicada e a fratura é alinhada
usando a ponte periosteal intacta. C. As extremidades são, en-
tão, apostas novamente e a fratura é reduzida.
fragmentos ósseos. Uma fratura deslocada habitualmente
deixa o periósteo intacto em um dos lados. Sem essa ponte
periosteal intacta, a redução seria difícil de manter (Fig.
1.25). Uma ponte periosteal intacta ajuda na redução e na
manutenção da redução. Embora esse passo pareça con-
ceitualmente simples, pode não ser tão fácil na prática
clínica. Uma armadilha importante a evitar é ignorar uma
deformidade rotacional que poderia criar problemas fun-
cionais se o osso consolidar dessa forma.
A liberação refere-se à remoção da força inicial de
distração, com o intento de que o alinhamento será manti-
do. É neste momento que as forças como a contração mus-
cular e a gravidade retornam e os fragmentos da fratura
têm um risco de ficarem mal-alinhados novamente. Uma
tala ou gessado corretamente aplicados podem evitar a per-
da do alinhamento da fratura. O paciente deve ser subme-
tido a uma nova radiografia simples ou fluoroscopia, na
maioria dos casos, para documentar o sucesso da redução.
Após a redução, a condição neurovascular da extre-
midade deve ser reavaliada para assegurar que: os pulsos
estejam presentes; a extremidade tenha perfusão e a fun-
ção nervosa não tenha sido comprometida.
O profissional atento também deve estar ciente das
limitações da técnica da redução fechada. Se um tecido
mole estiver interposto, por exemplo, a fratura pode ser
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irredutível e nenhuma quantidade de distração ou técni-
ca alternativa resolverá a situação. Além disso, as fraturas
com mais de uma semana de evolução são mais difíceis
de reduzir.
Quando executada da forma correta, as complicações
na redução das fraturas são incomuns. Entretanto, mes-
mo quando as técnicas forem corretamente executadas,
é possível ocorrer complicações. Essas complicações in-
cluem: conversão de uma fratura fechada em uma exposta,
trauma de tecidos moles durante a redução, produzindo
síndrome compartimental, tentativa de redução que cause
lesão nos tecidos moles, tornando a fratura mais instável,
ou lesão neurovascular devido à laceração ou compressão
óssea.
Tratamento definitivo
A seleção do tratamento definitivo de uma fratura é uma
decisão combinada entre o médico da emergência e o
do encaminhamento. Algumas fraturas podem ser trata-
das de maneira segura apenas com imobilização, apesar
de alguma angulação (p. ex., diáfise umeral, fratura do
colo do quinto metacarpal). Outras requerem redução fe-
chada quando deslocadas ou anguladas (p. ex., fratura de
Colles). E outras, ainda, exigem consultoria para interven-
ção operatória (p. ex., fratura exposta, fratura do fêmur).
O manejo individual das fraturas é discutido mais
adiante no texto. O médico da emergência deve estar cien-
te das indicações para intervenção operatória ao tratar as
fraturas. Algumas indicações gerais para o manejo cirúr-
gico incluem as seguintes:
• Fraturas intra-articulares deslocadas.
• Lesão arterial associada.
• Quando a experiência mostra que o tratamento cirúr-
gico fornece melhor resultado.
• Quando os métodos fechados falharem em alcançar
ou em manter o alinhamento aceitável.
• Quando a fratura for decorrente de uma lesão metas-
tática.
• Quando a mobilização precoce for desejável.
Figura 1.26 A tração cutânea pode ser temporariamente utili-
zada para distrair uma fratura deslocada do fêmur até que possa
ser realizado o tratamento definitivo no dia seguinte.
01/11/12 09:03
 Emergências Ortopédicas 19

A B

C D

Figura 1.27 Tração esquelética. A. Representação esquemática de um fio de tração através do fêmur distal. B. Radiografia de um
paciente com um fio de tração na tíbia proximal e fratura do fêmur distal. C. Fotografia clínica da perna do paciente. D. O aparato
inteiro com bolsas d’água usadas como pesos.

Tração esquelética uma proeminência óssea distal ao local da fratura, e os

A tração pode ser aplicada à pele (tração cutânea) ou no
osso (tração esquelética) para alinhar as fraturas. A tra-
ção cutânea foi popularizada por Buck na Guerra Civil
Americana (Fig. 1.26). Ela tem sido usada como um meio
temporário para estabilizar as fraturas do quadril, embora
raramente seja usada hoje. O uso de fita adesiva e pesos
acima de 3 a 4 kg devem ser evitados, já que podem cau-
sar avulsão das camadas superficiais da pele.
A tração esquelética, aplicada por um especialista
em ortopedia, é a forma preferida de tração (Fig. 1.27).
Um fio (p. ex., fio de Steinmann) é passado através de
pesos são usados para tracionar os fragmentos da fratura
em um melhor alinhamento. Tal método é especialmente
útil para as fraturas cominutivas que não podem ser man-
tidas pela fixação com gesso. A tração esquelética é usada
como o método de tratamento exclusivo quando a cirurgia
for contraindicada, porém é mais comumente usada hoje
como medida temporária antes de um reparo cirúrgico
mais definitivo (p. ex., haste intramedular).
A tração esquelética é usada com mais frequência em
fraturas do fêmur e também em algumas fraturas da tíbia,
embora possa ser empregada na extremidade superior para

Simon_01.indd 19 01/11/12 09:03

 20 Robert R. Simon e Scott C. Sherman
alinhar as fraturas do úmero. Os locais comuns para a co-
locação do fio na extremidade inferior incluem o fêmur
distal, a tíbia proximal, a tíbia inferior e o calcâneo (Vídeo
1.2). As complicações incluem infecções no trajeto do fio
e a superdistração da fratura.
Dispositivos ortopédicos
Uma variedade de dispositivos é usada cirurgicamente
para estabilizar uma fratura instável (Fig. 1.28). É im-
D
A B
E
C D
Figura 1.28 Dispositivos ortopédicos para estabilização de fraturas. A. Placa e parafusos. B. Parafusos. C. Haste intramedular rígi-
da. D. Hastes intramedulares flexíveis (continua).
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portante que o médico da emergência tenha alguma fa-
miliaridade com esses dispositivos e reconheça as suas
complicações potenciais. As complicações mais comuns
incluem a falha do implante (i.e., a quebra), a perda da
fixação e as infecções.
A placa e os parafusos colocam as extremidades da
fratura em alinhamento aceitável para permitir a consoli-
dação. Se a fratura não consolidar de forma espontânea, a
placa eventualmente quebra ou os parafusos se afrouxam.
E
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G H
Figura 1.28 (Continuação) E. Fios percutâneos F. Fios com banda de tensão. G. Fixador externo. H. Prótese total de quadril.
A consolidação ocorre sem a formação de calo que é vista
com o gessado. Os parafusos podem também ser usados,
independentemente de uma placa. Os exemplos incluem
a estabilização de um escorregamento da epífise capital
femoral, ou de uma fratura deslocada do escafoide. A
complicação mais comum deste tipo de fixação interna é
a infecção da ferida.
As hastes intramedulares são rígidas ou flexíveis.
As hastes intramedulares rígidas são usadas para tratar
as fraturas em ossos longos. A formação do calo no local
de fratura é mais acentuada, pois a fratura não é mantida
em alinhamento tão rígido como ocorre com uma placa e
parafusos. A consolidação de fratura é habitualmente ex-
celente, porque o periósteo e o hematoma da fratura não
são perturbados quando a haste é colocada. Uma vez que
Simon_01.indd 21
Emergências Ortopédicas 21
D
MV
a haste seja colocada, os parafusos de bloqueio são adi-
cionados para fornecer estabilidade rotacional. As hastes
intramedulares flexíveis são mais comuns na população
pediátrica, podendo ser inseridas através da porção me-
tafisária do osso e evitando uma lesão na placa de cresci-
mento. As hastes são mecanicamente mais fortes que uma
placa ou os parafusos, mas podem quebrar se a fratura não
consolidar. A infecção é menos comum do que com placa
e parafusos. As hastes intramedulares flexíveis e as rígi-
das não bloqueadas podem migrar para fora do osso e nos
tecidos moles.
Os fios percutâneos são usados para as fraturas dos
ossos pequenos da mão e do pé. Como diz o nome, o fio
é diretamente inserido através da pele e pode então ser
cortado, de forma que somente uma porção pequena do
01/11/12 09:03
 22 Robert R. Simon e Scott C. Sherman
fio fique exposta. Esses fios de aço inoxidável também
são chamados de fios de Kirschner ou fios K, depois que
Martin Kirschner os introduziu em 1909. As complica-
ções desses dispositivos incluem infecções no trajeto do
fio, migração ou quebra.
Os fios com banda de tensão são utilizados para reali-
nhar as fraturas que sofrem forças de distração devido aos
músculos. Os exemplos incluem as fraturas do olécrano,
do tubérculo maior do úmero proximal e da patela. Nes-
sa técnica, os fragmentos de fratura são alinhados por fios
percutâneos que também agem como uma âncora para uma
laçada de fio flexível que segura os fragmentos juntos. As
complicações desses dispositivos incluem a quebra, a bur-
site do olécrano e a perfuração da pele pelo fio.
A fixação externa tem uma armação que é suportada por
fios colocados através dos fragmentos proximais e distais da
fratura. Estes dispositivos são usados preferencialmente no
contexto de fraturas expostas, já que permitem a monitora-
ção dos tecidos moles e a redução da infecção. Eles também
são usados para estabilizar temporariamente as fraturas da
pelve e, algumas vezes, para o tratamento das fraturas distais
do rádio. As infecções no trajeto do fio e o afrouxamento do
dispositivo são as complicações mais comuns.
As próteses articulares estão disponíveis para quase
cada articulação do corpo. Elas são consideradas como
uma artroplastia total (completa) se ambos os lados da ar-
ticulação forem substituídos, e uma hemiartroplastia (par-
cial) se somente um lado da articulação for substituído.
No quadril, a artroplastia total é mais usada para artrite,
enquanto apenas a hemiartroplastia pode ser necessária
para uma fratura deslocada do colo do fêmur. O tipo mais
comum de prótese total de quadril usa uma prótese femo-
ral de metal que se articula com uma copa acetabular de
plástico. A copa de plástico é fixada ao acetábulo por um
apoio de metal. A denominação “restrita” é usada quando
as duas porções da articulação protética são bloqueadas
juntas, em vez de serem estabilizadas pelos ligamentos e
tendões intrínsecos do paciente. Os dispositivos restritos
têm mais probabilidade de afrouxar. Outra complicação é
a luxação, que pode ocorrer com as articulações protéti-
cas restritas e não restritas. A redução de um dispositivo
restrito deslocado é raramente bem-sucedida no setor de
emergência, e a tentativa pode causar danos ao dispositi-
vo. A outra complicação catastrófica de uma articulação
protética é a infecção. A avaliação é aconselhada em todos
os casos de suspeita de infecção na articulação protética.
Fraturas expostas
Uma fratura exposta ocorre quando uma ruptura na pele e
nos tecidos moles comunica-se diretamente com uma fra-
tura e seu hematoma. Embora o diagnóstico seja direto na
maioria dos casos, pode ser difícil quando houver alguma
distância entre os fragmentos da fratura e a ferida aberta.
A história deve ser obtida em relação ao mecanismo e
à localização da lesão. Uma lesão de alta energia no con-
Simon_01.indd 22
texto rural, por exemplo, sugere um prognóstico pior, com
taxas mais altas de contaminação, do que uma queda de
baixa energia na calçada urbana. O profissional deve exe-
cutar um exame neurovascular e reduzir a fratura imedia-
tamente apenas quando for associada à perfusão ausente
na extremidade distal.
O exame do tecido dentro e em torno da ferida
deve ser executado, notando quaisquer contaminantes.
Não deve haver nenhuma tentativa de explorar digital-
mente a ferida no setor de emergência, já que pouca infor-
mação será fornecida, resultando em aumento do risco de
infecção. Se houver dúvida sobre uma ferida pequena que
está acima de uma fratura, é possível verificar com segu-
rança a ferida com um instrumento estéril não penetrante
para ver se o osso é tocado.
As radiografias ajudam no diagnóstico se ar for visto
dentro dos tecidos moles em pacientes que sofreram uma
lesão recente. Se ainda não estiver claro que a fratura é ex-
posta, o manejo prudente é tratar considerando-a exposta
e debridar a ferida na sala de cirurgia.
Gustilo e Anderson classificaram as fraturas expostas
pela gravidade do dano de tecidos moles e o grau associa-
do de contaminação da ferida. Esse sistema de classifica-
ção é amplamente usado e permite ao médico da emergên-
cia comunicar-se de maneira eficaz com um especialista
em ortopedia.
• O Grau I descreve uma ferida aberta devido a uma
lesão de baixa energia. A ferida tem < 1 cm de com-
primento e não mostra qualquer evidência de conta-
6
minação. As fraturas nas feridas de grau I são ha-
bitualmente simples, transversas ou oblíquas curtas,
com cominução mínima. Essas feridas costumam ser
causadas por um fragmento de fratura que perfura a
pele pelo lado de dentro.
• As feridas de Grau II envolvem uma quantidade mo-
derada de lesão nos tecidos moles. Alguma cominu-
ção da fratura e um grau moderado de contaminação
7
podem estar presentes. As fraturas expostas de grau
II são caracterizadas por uma ferida que tem > 1 cm.
Nenhum tecido mole foi desnudado do osso.
• O Grau IIIA é uma ferida grande (habitualmente > 10
cm). O grau de contaminação é alto e a quantidade de
lesão de tecidos moles é grave; contudo, existe cober-
tura adequada de tecidos moles no osso. A cominução
da fratura associada costuma estar presente.
• O Grau IIIB é uma ferida grande (> 10 cm), com
desnudamento periosteal e exposição óssea. Nessa
subclasse, o grau de lesão de tecidos moles é tal que
uma cirurgia de reconstrução é muitas vezes neces-
sária para cobrir a ferida. A contaminação maciça e
uma fratura gravemente cominutiva são notadas nessa
7
subclasse.
• O Grau IIIC é similar à lesão IIIB, mas está associado
ao achado adicional de lesão arterial significativa, que
8
exige reparo para salvação da extremidade.
01/11/12 09:03

O tratamento no contexto pré-hospitalar consiste em
cobrir a ferida com um curativo estéril e imobilizar a ex-
tremidade. No setor de emergência, corpos estranhos ou
fragmentos óbvios devem ser removidos de forma estéril,
manualmente ou com uma pinça. A profilaxia do tétano
é administrada quando indicado. Da ferida pode ser co-
letado um esfregaço para cultura, a pedido do cirurgião
ortopedista; entretanto, existe evidência de que as culturas
pré-debridamento teriam pouco valor.9
Os antibióticos de amplo espectro contra organismos
gram-positivos e gram-negativos são recomendados para
o uso em fraturas expostas. Os antibióticos devem ser ini-
ciados tão logo quanto possível depois da lesão. Foi de-
monstrado que um retardo de mais de 3 horas aumenta
a taxa de infecção.10,11 O organismo produtor de infecção
mais comum é o Staphylococcus aureus. A ferida da fratu-
ra exposta mais suscetível à infecção secundária é aquela
decorrente de um disparo de arma de fogo à queima-roupa.
Todos os pacientes com fraturas expostas devem ser
submetidos a um debridamento na sala de cirurgia. Se o
paciente for levado à sala de cirurgia para irrigação e de-
bridamento formal dentro de 1 a 2 horas da lesão, o curati-
vo estéril e a tala devem ser reaplicados depois de os frag-
mentos óbvios serem removidos. Se houver retardo em
levar o paciente para a sala de cirurgia além de 2 horas,
a ferida deve ser irrigada com 1 a 2 litros de soro fisio-
lógico antes de o curativo estéril ser reaplicado. Observe
que manter úmida uma ferida aberta aumenta a umidade
da superfície, um fator importante na cicatrização. Além
disso, os curativos oclusivos facilitam a cicatrização local
por elevar a temperatura da ferida.12
Feridas por arma de fogo
As feridas por arma de fogo são comuns na nossa socieda-
de, com até 500.000 casos ocorrendo a cada ano somente
nos Estados Unidos. Muitos pacientes com essas lesões se
apresentam no setor de emergência com fraturas associa-
das. As feridas por arma de fogo são divididas em dois ti-
pos – de baixa velocidade e de alta velocidade. As feridas
infligidas por armas de baixa velocidade (p. ex., pistolas)
Simon_01.indd 23
Emergências Ortopédicas 23
são ainda as mais comumente vistas; entretanto, as feridas
por armas de velocidade mais alta (p. ex., M-16, AK-47)
estão se tornando mais comuns. Os dados demonstram
que as armas de alta velocidade respondem por 16% dos
homicídios na cidade de Nova York.13
As espingardas são armas de baixa velocidade dife-
rentes das pistolas, pois impulsionam centenas de pelo-
tas de chumbo (Fig. 1.29). Por ter uma alta eficácia de
transferência de energia à queima-roupa, a espingarda
causa dano de tecidos moles e lesão óssea significativos.
As explosões de espingarda à queima-roupa podem ser
determinadas pela medida do diâmetro do espalhamento
do chumbo no paciente. Uma ferida com um diâmetro de
13
< 7 cm sugere uma lesão de espingarda à queima-roupa.
Ao avaliar um paciente com ferimento por arma de
fogo nas extremidades, o profissional deve primeiro abor-
dar os ABCs dos cuidados de trauma com avaliação primá-
ria completa. Em relação à extremidade atingida, a priori-
dade inicial é a condição neurovascular dessa extremidade.
Em pacientes com sinais de lesão vascular, a angiografia e/
6,8
ou a exploração intraoperatórias são necessárias.
A maioria das feridas por arma de fogo de baixa ve-
locidade e sem evidência de lesão vascular pode ser trata-
da seguramente com cuidados locais na ferida, profilaxia
do tétano e manejo ambulatorial. O uso de antibióticos é
controverso, mas a maioria dos autores recomenda a pro-
filaxia de rotina com três dias de antibióticos orais (ci-
14-16
profloxacino, cefalexina ou dicloxacilina). As fratu-
ras associadas são tratadas de acordo com os protocolos
aceitos para fraturas similares em pacientes com outros
tipos de trauma. As lesões são tratadas como se fossem
fraturas “fechadas”. A irrigação é seguida pela aplicação
de um curativo estéril. A ferida é deixada aberta e a fra-
tura é imobilizada apropriadamente. Os pacientes que se
apresentam > 8 horas depois da lesão podem se beneficiar
do debridamento cirúrgico, pois o cuidado local da ferida
13
é menos eficaz.
As lesões de alta velocidade, as lesões à queima-roupa
e as feridas grosseiramente contaminadas requerem irriga-
ção e debridamento cirúrgico. Essas feridas são tratadas
como fraturas expostas. Os antibióticos intravenosos estão
Figura 1.29 Múltiplos chumbinhos de espingarda
no pé.
01/11/12 09:03
 24 Robert R. Simon e Scott C. Sherman
A B
Figura 1.30 Lesão por pistola de pregos. A. Este trabalhador da construção acidentalmente descarregou a sua pistola através da sua bota
de segurança e em seu pé. B. As radiografias revelaram que o prego estava dentro do calcâneo. Observar a rebarba presente no prego.
indicados e devem ser iniciadas antes da cirurgia (cefazo-
lina 1 g IV 8/8 h por 48-72 horas ± um aminoglicosídeo).
As feridas por arma de fogo que penetram uma arti-
culação em geral requerem artrotomia ou artroscopia para
o debridamento adequado. A presença de fragmentos de
chumbo retidos dentro da articulação é indicação absoluta
para a intervenção operatória. Essas feridas estão associa-
das a uma alta probabilidade de lesão nos tecidos moles
da articulação. As lesões de baixa velocidade que pene-
tram na articulação do joelho têm incidência de 42% de
17
lesão meniscal e de 15% de lesão condral. Esses pacien-
tes devem receber pelo menos 24 a 48 horas de antibióti-
cos intravenosos.
Outro tipo de lesão ocorre depois da descarga aciden-
tal de uma pistola de pregos (Fig. 1.30). A maioria das
lesões ocorre na mão. As pistolas de pregos de alta ve-
locidade são capazes de disparar projéteis em até 10 cm
em concreto protendido e, quando descarregado de forma
acidental, têm causado lesões fatais. Se estruturas vascu-
lares importantes não estiverem próximas, e o prego não
penetrou em um espaço articular, é seguro removê-lo no
setor de emergência.
Antes da remoção, entretanto, uma radiografia deve
ser obtida. Os pregos são mantidos juntos dentro da pisto-
la por fios de cobre. Isso é importante, pois o cobre pode
permanecer na haste e criar uma rebarba tornando difícil a
remoção retrógrada. Se isso for observado e o prego tiver
perfurado a extremidade, a cabeça do prego deve ser cor-
18
tada e ele puxado pelo restante da passagem.
Após a remoção, a ferida é abundantemente irrigada
e debridada, e a profilaxia do tétano é feita conforme ne-
cessário. A maioria dos autores recomenda uma dose de
antibióticos intravenosos, seguido por uso não prolongado
18
de antibióticos orais.
Simon_01.indd 24
Fraturas de estresse
Uma fratura de estresse (fadiga) é uma lesão comum vis-
ta por profissionais de cuidados de saúde, particularmente
aqueles que tratam atletas. Sob condições normais de ten-
são, o osso sofre hipertrofia. Uma fratura de estresse resulta
quando o carregamento repetitivo do osso sobrepõe-se à ha-
bilidade reparadora do sistema esquelético. As pessoas em
condição física ruim que começam um programa vigoroso
de aprimoramento físico têm um risco maior de desenvolver
esse tipo de fratura. Em contrapartida, um atleta condiciona-
do pode desenvolver uma fratura de estresse depois de um
aumento recente no nível de atividade. O diagnóstico requer
19
um exame clínico completo, com um alto grau de suspeita.
Vários fatores predispõem uma pessoa às fraturas de
estresse. O tipo de superfície (i.e., uma superfície dura)
pode causar uma fratura de estresse, como uma alteração
na intensidade, na velocidade ou na distância em que um
paciente esteja fazendo exercícios. Os calçados impró-
prios podem resultar em fraturas de estresse. Outros fa-
tores incluem problemas mecânicos, como discrepância
no comprimento das pernas, aumento do valgo no joelho,
distúrbios do pé ou largura óssea da tíbia reduzida.
Os locais nos quais mais ocorrem as fraturas de es-
20
tresse estão listados na Figura 1.31. Essas fraturas po-
dem ocorrer nas extremidades superiores, mas são muito
mais raras. As fraturas de estresse ocorrem mais em mu-
lheres. Outras condições que devem ser consideradas no
diagnóstico diferencial das fraturas de estresse incluem
periostite, infecção, distensão muscular, bursite, síndrome
21
compartimental pelo exercício e compressão nervosa.
O paciente se apresenta com queixa de dor e des-
conforto, descrevendo um dolorimento inicial depois dos
exercícios, que progride para dor localizada no local da
01/11/12 09:03

Pelve 1,6%
Fêmur 7,2%
Tíbia 49%
Fíbula 6,6%
Tarsais 25%
Metatarsais 8,8%
Sesamoides 0,9%
Figura 1.31 A distribuição e a frequência das fraturas de estresse.
fratura. Em geral, a dor começa quatro semanas depois do
aumento na atividade física. A dor progride em intensida-
de durante a atividade, até que o exercício seja desconti-
nuado. O momento do diagnóstico é variável, e pode ser
de várias semanas a vários meses em alguns casos.20,22
O exame físico varia conforme a localização da fra-
tura de estresse. Uma fratura de estresse do fêmur proxi-
mal revela achados clínicos mínimos. A dor está habitual-
mente presente na região anterior da virilha. O movimento
do quadril, em especial os extremos da rotação interna e
externa, exacerba a dor.21 Além disso, a dor é produzida
quando é solicitado ao paciente para apoiar-se e pular na
extremidade afetada (teste do pulo).22
As radiografias simples iniciais revelam fratura em
somente 10% dos casos.20,23 A cintilografia óssea é mais
sensível para detectar novas fraturas de estresse. Deve ser
notado, contudo, que a cintilografia óssea positiva é um
achado não específico, e pode ocorrer em outras condi-
ções. Outras opções para confirmar o diagnóstico quando
as radiografias simples iniciais forem negativas incluem a
sua repetição, RMN ou TC.
O tratamento das fraturas de estresse é conservador,
a menos que a localização seja considerada de alto risco
Simon_01.indd 25
Emergências Ortopédicas 25
Figura 1.32 Lesão lítica do úmero com fratura patológica.
(Contribuição de J. Wanggaard, NP.)
para uma fratura completa, que pode ser complicada por
não união ou necrose avascular. A fratura de estresse de
alto risco mais comum é do colo do fêmur. Esses pacien-
tes devem ser tratados como se tivessem uma fratura agu-
da e não devem apoiar o peso.21 A intervenção cirúrgica
é frequentemente necessária. Outras fraturas de estresse
de alto risco incluem a cortical anterior da tíbia, o tálus, o
maléolo medial, o navicular tarsal e o quinto metatarsal.
Se a fratura de estresse não for de alto risco, o trata-
mento conservador envolve diminuição na atividade até o
ponto em que a dor não esteja mais presente. Raramente é
necessário eliminar as atividades da vida diária, mas se a
dor persistir, o paciente é mantido sem carga. Alguns au-
tores recomendam o treinamento cruzado imediato, como
ciclismo, patinação ou hidroginástica.24 É necessário ces-
sar a atividade precipitante por um mínimo de quatro se-
manas. Depois desse período, o paciente pode retomar aos
poucos as atividades anteriores. Os medicamentos anti-in-
flamatórios não esteroides (AINEs) são evitados devido
aos seus efeitos negativos sobre a consolidação óssea.25
Fraturas patológicas
As fraturas patológicas ocorrem em ossos que estejam anor-
malmente enfraquecidos por uma condição preexistente.26
A osteoporose é a causa mais comum de fratura patológica,
seguida pelas lesões metastáticas (Fig. 1.32). A Tabela 1.3
lista outras causas de fraturas patológicas. Os locais mais
comuns para metástases ósseas são a coluna vertebral, as
costelas, a pelve, o fêmur e o úmero. As fraturas patológicas
metastáticas raramente ocorrem distalmente ao joelho e ao
cotovelo. Os encondromas são tumores benignos que comu-
mente ocorrem nos metacarpais e nas falanges.
01/11/12 09:03
 26 Robert R. Simon e Scott C. Sherman

TABELA 1.3 Causas de fraturas patológicas anormal da articulação. A cicatrização subsequente ocorre
Condições sistêmicas nas entorses de segundo grau, desde que a articulação seja
Osteoporose inicialmente imobilizada e protegida de estresses mecâni-
Doença de Paget cos adicionais por aproximadamente seis semanas.
Osteogênese imperfeita As entorses de terceiro grau são caracterizadas pela
Osteopetrose ruptura completa do ligamento e pelo movimento anormal
Osteomalacia da articulação. O edema significativo ocorre logo depois
Hiperparatireoidismo da lesão, e a incapacidade funcional é prontamente apa-
Deficiência de vitamina D (Raquitismo) rente. Os testes de estresse perpendicular ao plano normal
Lesões locais
de movimento articular distinguem as lesões de segundo
Lesões metastáticas
Mama, próstata, pulmão, rim, tireoide
das de terceiro grau.27 Em pacientes com entorses de ter-
Osteomielite ceiro grau, a instabilidade grosseira sem dor é frequente-
Doenças benignas primárias mente demonstrada. Em contraste, é causada dor intensa
Encondroma quando um ligamento parcialmente danificado é estirado,
Cistos ósseos unicamerais e o grau de abertura da articulação é limitado.
Condroblastoma Nas entorses de terceiro grau, a aposição direta das
Condromixofibroma duas extremidades divididas de um ligamento resultará
Tumores de células gigantes em desfecho melhor, com tecido cicatricial mínimo, do
Fibroma não ossificante que se as extremidades do ligamento não forem suturadas.
Doenças malignas primárias A aposição das extremidades do ligamento apressa a co-
Mieloma múltiplo
lagenização e restaura o tecido ligamentar normal. Os li-
Sarcoma de Ewing
Condrossarcoma
gamentos divididos e não imobilizados curam com uma
Fibrossarcoma lacuna. Os ligamentos suturados, testados sob tensão em
Histiocitoma fibroso maligno comparação àqueles não suturados, mostram-se mais for-
tes. Os ligamentos não suturados falham na cicatriz. Por
estas razões, os autores preconizam o reparo da maioria
Qualquer fratura que ocorra por um trauma trivial das rupturas de terceiro grau (completas) dos principais
deve ser considerada patológica. Os pacientes podem per- ligamentos de suporte ao redor de articulações de carga
ceber dor óssea generalizada ou até edema indolor sobre dentro da primeira semana após a lesão.
o local da fratura patológica. As lesões benignas são ha-
bitualmente assintomáticas antes da fratura. A dor óssea Bursite e tendinite
prévia à fratura sugere que a lesão seja, mais provavel- As bolsas são sacos achatados, revestidos com membra-
mente, maligna. na sinovial e preenchidos com uma camada fina de fluido
O limiar para obter radiografias simples deve ser mais sinovial. Eles funcionam limitando a fricção criada pelos
baixo em pacientes com quaisquer das condições listadas na movimentos dos tendões e dos músculos sobre as proemi-
Tabela 1.3. Na radiografia, deve-se procurar por osteopenia nências ósseas. Existem aproximadamente 160 bolsas ao
generalizada, reação periosteal, afilamento das corticais, e longo do corpo. As forças excessivas de fricção, o trau-
alterações no padrão trabecular em torno do local da fratu- ma ou as doenças sistêmicas, como artrite reumatoide
ra. Quanto mais grave for a lesão periosteal, mais provável ou gota, podem causar inflamação dentro de uma bolsa
haver associação com malignidade. Por fim, a fratura deve e resultar em bursite. A forma mais comum de bursite é
ser imobilizada e, dependendo da suspeita de malignidade, a subacromial (subdeltóidea). Outras formas comumente
o paciente deve ser hospitalizado para investigação diagnós- encontradas incluem a trocantérica, a do olécrano, a cal-
tica adicional. caneana, a anserina e a pré-patelar. O tratamento consiste
em evitar a atividade agravante, o repouso da extremidade
PRINCÍPIOS DE TECIDOS MOLES envolvida, AINEs e injeção local de esteroides.
A tendinite é um processo inflamatório circunscrito ao
Lesão ligamentar
tendão e envolve a inserção do tendão no osso. A tendinite
As lesões ligamentares são divididas em entorses de pri- pode resultar de uso excessivo crônico ou de um episódio
meiro, segundo e terceiro graus. Uma entorse de primeiro único de atividade vigorosa. A tendinite crônica resulta em
grau é uma ruptura de somente algumas fibras e é caracte- atrofia das fibras do tendão. Do ponto de vista clínico, a
rizada por edema mínimo, nenhuma incapacidade funcio- tendinite se apresenta com dor durante a amplitude de mo-
nal e movimento articular normal. vimento ativa e sensibilidade dolorosa puntiforme próxima
Uma entorse de segundo grau é a ruptura parcial do à sua inserção óssea. A contração forçada do músculo com
ligamento. As entorses de segundo grau se apresentam pressão sobre a inserção do tendão exacerba a dor. A ten-
com edema, sensibilidade dolorosa e incapacidade fun- dinite calcificada está associada com inflamação crônica e
cional; contudo, em geral não existe nenhum movimento deposição de cálcio dentro do tendão, podendo ser detecta-

Simon_01.indd 26 01/11/12 09:03

 Emergências Ortopédicas 27

TABELA 1.4 Preparações de corticosteroides disponíveis para injeção

Potência Potência Variação da Meia-vida
Nome genérico Nome comercial (mg/mL) relativa dose (mg) biológica (h)
Acetato de hidrocortisona Solu-cortef 25 1 12,5-100 8-12
Triancinolona acetonida * 10 2,5 4-40 18-36
40 10
Triancinolona hexacetonida * 20 8 4-25 18-36
Acetato de dexametasona Decadron 4,8 20-30 0,8-4 36-54
Fosfato sódico de betametasona Celestone 6 20-30 1,5-6 36-54
Acetato de metilprednisolona Solu-medrol† 20, 40, 80 5, 10, 20 4-30 18-36
*N. do T.: não disponível no Brasil, em preparação injetável.
†N. do T.: disponível no Brasil como succinato sódico.
Utilizada com permissão de Reichman EF, Simon RR. Emergency Medicine Procedures. New York: McGraw-Hill, 2004.

da em radiografias simples. As formas comuns de tendinite
incluem a patelar, do quadríceps, do manguito rotador, do
calcâneo, a epicondilite lateral (cotovelo de tenista), e a te-
nossinovite de Quervain. Tal como a bursite, o tratamento
consiste em repouso, medicamentos anti-inflamatórios não
esteroides e injeção local de esteroides.
A injeção local de esteroides para bursite e tendinite
requer que o médico esteja familiarizado com a anatomia
da extremidade afetada. Se usados da forma correta, os cor-
ticosteroides diminuem a inflamação e a dor, promovendo
a cura. As contraindicações para a injeção local de esteroi-
des incluem celulite sobrejacente, suspeita de artrite sépti-
ca, coagulopatia ou mais do que três injeções em um ano.
As preparações de corticosteroides disponíveis para
injeção estão listadas na Tabela 1.4. A triancinolona he-
xacetonida a triancinolona acetonida são os preferidos,
já que são preparações potentes com longa duração de
ação. Os efeitos locais desses agentes podem durar me-
ses. A quantidade de esteroide a ser injetada depende da
indicação. Para os grandes espaços, como o subacromial,
olécrano e bolsas trocantéricas, uma dose de 20 a 30 mg
de acetato de metilprednisolona ou o seu equivalente é
apropriado. As bainhas tendíneas, como na tenossinovite
de Quervain, requerem uma dose menor, de 5 a 15 mg de
acetato de metilprednisolona ou o seu equivalente.
A adição de um anestésico local à preparação de es-
teroide fornece dois propósitos úteis. O paciente recebe
alívio imediato da dor e ao médico é garantido que a lo-
calização da injeção esteja anatomicamente correta. A li-
docaína, a bupivacaína, ou a mepivacaína são os agentes
anestésicos mais usados.
dos tendões extensores das mãos ocorre em pacientes com
artrite reumatoide. Os medicamentos como esteroides e
fluoroquinolonas também têm sido associados com inci-
dência mais alta de ruptura de tendão.28-30
As avulsões tendíneas nas inserções ósseas envolvem
um fragmento de fratura ou tendão que pode ser reinseri-
do por meio de cirurgia. As rupturas parciais dos tendões
habitualmente cicatrizam bem se uma lesão adicional for
prevenida. As rupturas completas de tendão são reparadas
cirurgicamente, pois as lacunas entre as junções musculo-
tendíneas diminuem a força do tendão depois da cicatriza-
ção. A ruptura na junção musculotendíneas é mais difícil
de reparar por cirurgia do que a ruptura no local da inser-
ção óssea devido à impossibilidade de prever o desfecho
da sutura do tendão ao músculo.
Os tendões flexores da mão são os tendões mais co-
mumente lacerados. Essas lacerações criam um desafio
ímpar, porque os tendões passam por bainhas revestidas
de sinóvia e por polias fibrosas. As aderências nessas es-

Ruptura do tendão
Os tendões podem ser lesionados ou por avulsão ou por
laceração. As lacerações ocorrem mais comumente do
que a avulsão do tendão. A avulsão do tendão ocorre no
local da inserção óssea ou na junção entre o músculo e o
tendão. Os quatro tendões mais comumente avulsionados
incluem o do calcâneo, o do quadríceps, o bíceps e os ten-
dões do manguito rotador (Fig. 1.33). O tendão fibular e Figura 1.33 Ruptura do tendão do bíceps. Observar o amon-
o patelar também se rompem com frequência. A ruptura toamento do músculo bíceps no braço.

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 28 Robert R. Simon e Scott C. Sherman
truturas, mesmo quando o tendão estiver cirurgicamente
reparado, limitam a sua função e restringem o movimento.
Se as suturas estiverem muito tensas, elas podem restrin-
gir a microcirculação do tendão e prejudicar a cicatriza-
ção. A técnica de Bunnell de sutura cruzada, comumente
31
usada, é bastante invasiva. A mobilização controlada de-
pois do reparo do tendão reduz as aderências e promove a
cicatrização, mas o carregamento excessivo pode resultar
em nova lesão.
Lesão nervosa
Podem ocorrer três tipos de lesões nervosas. Uma contusão
simples de um nervo é chamada neuropraxia e é tratada
por observação isolada; o retorno à função normal é notado
após algumas semanas ou meses. Uma axonotmese é uma
ruptura mais significativa, seguida de degeneração. O tem-
po de cura é prolongado. A divisão completa de um nervo
é chamada de neurotmese, que requer o reparo cirúrgico.
Distúrbios musculares
Os músculos são lesionados por trauma direto e indire-
to. Um golpe forte pode causar contusão localizada, he-
matoma ou laceração da fáscia sobrejacente, resultando
em herniação. Os mecanismos indiretos de lesão mus-
cular ocorrem por hiperdistensão e resultam em ruptura
das fibras musculares, com hemorragia e perda parcial
da função – estiramento muscular. As complicações da
lesão muscular grave são vistas precocemente (p. ex., ra-
bdomiólise) e tardiamente (p. ex., miosite ossificante trau-
mática). A lesão muscular também pode resultar de uma
resposta inflamatória sistêmica na forma de miosite.
Contusão muscular
A capacidade de ferir de um objeto que atinge um múscu-
lo é diretamente proporcional à sua massa e ao quadrado
de sua velocidade. O trauma não penetrante direto em um
músculo resulta em ruptura parcial das fibras musculares e
em ruptura capilar. A equimose é vista externamente. Uma
resposta inflamatória e a formação de edema são notadas.
As contusões são classificadas como leves, modera-
das e graves. Uma contusão leve retém a amplitude de mo-
vimento normal e, quando ocorre na extremidade inferior,
não afeta a marcha. A sensibilidade dolorosa localizada
está presente, mas não existe nenhum edema aparente. As
contusões moderadas são caracterizadas pela redução na
amplitude de movimento pelo edema óbvio e pelos dis-
túrbios da marcha. As contusões musculares graves resul-
tam em redução significativa na amplitude de movimento.
Sensibilidade dolorosa intensa, edema e claudicação ób-
via estão presentes. Se o sangramento for intenso, forma-
-se um hematoma muscular.
O tratamento envolve a restrição da amplitude de movi-
mento para minimizar o risco de hemorragia. Gelo, elevação
e compressão também são empregados na fase aguda. A res-
tauração do movimento ocorre de forma gradual, já que o re-
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torno muito precoce à atividade pode resultar em nova lesão
32
e em incapacidade significativamente prolongada.
Herniação muscular
O músculo hernia através de um defeito na fáscia sobreja-
cente. Um “tumor” mole pode ser palpado no defeito, não
sendo aderido à pele sobrejacente. O paciente pode recla-
mar de edema ou protuberância do músculo quando con-
traído, e uma fraqueza pode ser notada. Um estalo audível
associado com dor intensa durante uma contração forte
pode ser observado. A massa é reduzida por compressão
quando o músculo estiver em repouso. Os músculos mais
comumente envolvidos nesta condição são o bíceps, o reto
femoral e o gastrocnêmio. O tratamento é dependente dos
sintomas. Se houver sintomas significativos, o paciente
deve ser encaminhado para reparo da lesão.
Distensão muscular
A distensão muscular ocorre secundariamente ao uso (dis-
tensão crônica) ou ao estresse excessivos (distensão agu-
da). Embora a distensão possa ocorrer em qualquer ponto
dentro do músculo, a localização mais comum é na junção
musculotendínea distal. Os músculos que cruzam duas arti-
culações e consistem em fibras de contração rápida (p. ex.,
gastrocnêmio, quadríceps e isquiotibiais) são mais suscetí-
veis às distensões.32 As distensões são divididas em primei-
ro (leve), segundo (moderado) e terceiro (grave) graus, com
base na quantidade de dor, no espasmo e na incapacidade.
Distensão de primeiro grau. O paciente reclama de dor
localizada leve, cãibras ou rigidez com movimento ou
tensão muscular. A dor frequentemente não está presente
até depois de a atividade ter cessado. O espasmo leve e a
sensibilidade dolorosa localizada podem estar presentes.
A função de rotina do músculo fica preservada, com leve
limitação. Por exemplo, na extremidade inferior, o pacien-
te consegue deambular.
O paciente é aconselhado a colocar compressas de
gelo sobre o músculo ferido e descansar por alguns dias.
A mobilização pode ser seguramente começada conforme
a tolerância. O uso de um agente anti-inflamatório não es-
teroide está indicado no contexto agudo.32
Distensão de segundo grau. Uma contração ou estiramen-
to muscular mais forte resulta em ruptura maior das fibras
musculares. O edema e a equimose estão frequentemente
presentes, em adição à sensibilidade dolorosa e ao espasmo
muscular (Fig. 1.34). A dor é de aparecimento imediato em
relação à atividade. Quando a lesão for na extremidade infe-
rior, ela limita de forma significativa a deambulação.
Em pacientes com distensões de segundo grau, o mús-
culo lesionado deve ser imobilizado, o membro elevado e
compressas de gelo aplicadas nas primeiras 24 a 48 horas.
Depois disso, o músculo deve ser “colocado em repouso”,
usando muletas para deambulação (extremidade inferior)
ou uma tipoia (extremidade superior) até que o edema e a
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Figura 1.34 Distensão muscular de segundo grau dos aduto-
res. Este paciente tinha dor significativa com a adução da coxa.
Observar a equimose pela ruptura das fibras musculares.
sensibilidade dolorosa desapareçam. O alongamento pas-
sivo deve ser desestimulado quando houver hemorragia e
edema significativos, pois pode resultar em aumento da
fibrose, criando a deposição de cálcio e o retardo na cica-
trização. A deambulação (extremidade inferior) ou o uso
do músculo ferido (extremidade superior) não deve ser
iniciado até que a dor tenha cedido.
Depois de um breve período de imobilização, habitual-
mente não mais de uma semana, os exercícios ativos pro-
gressivos podem ser começados até o limite da dor.33 Esse
estágio do tratamento deve ser acompanhado pela aplicação
de calor. Uma das complicações mais comuns é a recidiva
devido ao retorno precoce à atividade normal, particular-
mente no atleta. A deposição de cálcio no músculo, levando
à incapacidade prolongada, é outra complicação comum, e
também é resultado do retorno prematuro à atividade.
Distensão de terceiro grau. Existe a ruptura completa
do músculo e a fáscia sobrejacente pode estar rompida.
O paciente apresenta dor e espasmo muscular intensos,
acompanhados de edema e equimose. Um hematoma
grande, a sensibilidade dolorosa localizada e a perda de
função muscular são notados. As rupturas agudas se apre-
sentam com uma protuberância ou um amontoamento
do músculo, principalmente se a lesão envolver a junção
musculotendínea.
As distensões de terceiro grau são imobilizadas com
uma tala, sendo aplicadas compressas de gelo e mantendo
o membro elevado. O paciente deve ser encaminhado para
avaliação, já que o reparo cirúrgico talvez esteja indica-
do conforme a idade, da localização da ruptura e de qual
músculo esteja envolvido.
Rabdomiólise
Esta condição ocorre quando uma lesão muscular grande
o suficiente resulta na ruptura da integridade da membra-
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Emergências Ortopédicas 29
na celular, com liberação do conteúdo celular, incluindo a
mioglobina. A rabdomiólise pode ser o resultado de lesão
por esmagamento, imobilidade prolongada, hipertermia,
isquemia muscular, drogas e toxinas, infecção e esforços.
A dor muscular está presente em somente 50% dos casos.
O tratamento é de suporte e consiste na hidratação com
fluidos e na alcalinização da urina para prevenir a depo-
sição de mioglobina dentro do rim, e insuficiência renal
subsequente.
Miosite ossificante traumática
A miosite ossificante é uma ossificação muscular loca-
lizada, causada por lesão muscular em 75% dos casos.
A formação de osso no músculo pode seguir-se a um gol-
pe único ou a uma série de traumas menores e repetidos
no músculo. O restante dos casos é visto em paraplégicos
ou vítimas de queimaduras, ou são congênitos ou idio-
páticos. A incidência de miosite ossificante traumática é
relatada com frequências de 9 a 17% após as contusões
musculares.34 Os músculos mais afetados incluem o qua-
dríceps e o braquial anterior.35
Um hematoma é um pré-requisito necessário para o
processo ocorrer, e esta condição raramente é vista de-
pois de distensões musculares. Durante a reabsorção e a
organização, o hematoma é invadido por tecido de gra-
nulação. O colágeno prolifera e os osteoblastos do pe-
riósteo lesionado próximo ou do tecido conjuntivo me-
taplásicos começa a formar trabéculas de osteoide. Para
ocorrer indução óssea em tecidos moles, três condições
devem estar presentes: (1) um agente indutor, (2) células
precursoras osteogênicas e (3) um ambiente permissivo à
osteogênese.36
A condição é mais comum em pacientes na segun-
da e terceira décadas de vida. O local com a mais alta
predileção para miosite ossificante é o músculo braquial
anterior, na frente da articulação do cotovelo. A lesão ha-
bitualmente ocorre após uma luxação posterior do cotove-
lo. Quando uma massa de osso se forma, os movimentos
ativo e passivo ficam restritos. Mais tarde, a dor e o edema
são reduzidos e uma massa dura, como um tumor, é palpá-
vel sobre o aspecto anterior do cotovelo. A extensão ativa
da articulação é limitada pela “inelasticidade” do múscu-
lo. A flexão também é reduzida pela obstrução da massa.
Em alguns casos, pode haver uma ponte ossificada com-
pleta na articulação.
As radiografias mostram a massa calcificada come-
çando por volta da terceira a quarta semana pós-lesão, e
a evidência radiográfica definida deve estar presente por
volta de dois meses (Fig. 1.35). Essas lesões devem ser di-
ferenciadas da formação óssea heterotópica em expansão
de um osteossarcoma.32,35
A massa de osso pode estar conectada à diáfise de um
osso longo por um pedículo, ou estar completamente se-
parada. O reparo espontâneo pode ocorrer, com o desapa-
recimento completo da massa óssea. O processo cessa de
forma espontânea em três a seis meses.
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 30 Robert R. Simon e Scott C. Sherman
E ocorre com frequência maior em pacientes imunocom-
ZW
Figura 1.35 Miosite traumática ossificante do músculo qua-
dríceps. Observar a ossificação heterotópica acima do fêmur.
O crescimento ósseo não deve ser perturbado em seu
estágio inicial. O repouso prolongado está indicado, com
a extremidade imobilizada com uma tala ou gessado leve.
Quando o cotovelo estiver envolvido, a posição apropria-
da de imobilização é com o antebraço em posição neutra
e o cotovelo flexionado em 90º. Nenhuma cirurgia está
indicada por 6 a 12 meses, pois a reabsorção espontânea
pode ocorrer com o desaparecimento completo da massa.
A intervenção cirúrgica precoce pode resultar em recidiva
da calcificação.
Miosite
A miosite é a inflamação de um músculo que pode ser
causada por um agente infeccioso, como bactérias, ou a
um distúrbio autoimune. Para uma discussão adicional
das infecções necrosantes de tecidos moles, o leitor deve
ler o Capítulo 4.
Miosite infecciosa. Os agentes infecciosos que cau-
sam miosite incluem as bactérias, as micobactérias, os
fungos, os vírus e os agentes parasitários. As bactérias
invadem o músculo por extensão contígua mais fre-
quentemente do que por disseminação hematogênica. A
miosite supurativa aguda, com formação de abscesso no
músculo, a piomiosite, é uma condição incomum, mas
importante a ser considerada, porque passa despercebida
com facilidade. A piomiosite muitas vezes apresenta-se
após trauma muscular (20-50% dos casos) e, devido à
natureza intramuscular do abscesso, muitos dos achados
superficiais associados com a infecção de tecidos moles
estão ausentes. Febre, calafrios ou leucocitose inexplicá-
vel ajudam a diferenciar essa condição de outras causas
Simon_01.indd 30
de dor muscular. A TC pode ser muito útil para a sua
detecção. As manifestações sistêmicas de sepse também
podem ocorrer, mas elas são habitualmente um achado
mais tardio.
A piomiosite é mais comum em climas tropicais e
prometidos (diabetes, alcoolistas, HIV).37.39 É, de hábito,
secundária à disseminação da infecção a partir de um foco
adjacente, como uma osteomielite ou uma ferida de pun-
ção. A maioria dos casos ocorre em um único músculo ou
grupo muscular (quadríceps, glúteo). Os agentes causais
mais comuns são o Staphylococcus (75-95%) ou organis-
mos do tipo Streptococcus. O tratamento inclui a drena-
gem imediata do abscesso, percutaneamente ou na sala de
cirurgia. Os antibióticos intravenosos devem ser adminis-
trados precocemente. As compressas quentes e úmidas,
com elevação do membro e imobilização da extremidade
envolvida são adjuntos úteis.
Miosite inflamatória autoimune. Três tipos de miosite
inflamatória autoimune foram identificados: polimiosi-
te, dermatomiosite e miosite com corpo de inclusão.40-42
Os pacientes apresentam-se com grau variado de fraqueza
muscular que se desenvolve lentamente durante semanas
ou meses. A fraqueza é mais intensa nos músculos proxi-
mais, e os pacientes reclamam de dificuldade para levan-
tar de uma cadeira, entrar ou sair do carro, subir degraus e
pentear os cabelos. Os músculos distais e os movimentos
motores finos são mais afetados na miosite com corpo de
inclusão. As mialgias não são uma queixa comum e estão
presentes em < 30% dos pacientes.40 Em pacientes com
dermatomiosite, uma erupção cutânea precede o apareci-
mento da fraqueza muscular. A erupção cutânea pode ser
de cor violácea em torno dos olhos ou uma erupção cutâ-
nea eritematosa e elevada na face, no pescoço, no tórax,
nas costas ou nas articulações.40,41
As características diagnósticas incluem aumento nos
níveis de creatina quinase, que é visto em > 95% dos ca-
sos.42 Durante a fase ativa da doença, o nível de creatina
quinase pode estar elevado 50 vezes acima do normal. A
testagem de anticorpos pode ser útil, com anti-Jo-1 confe-
rindo a maior especificidade. A biópsia muscular é o tes-
te de confirmação mais importante. O tratamento inclui
a administração de corticosteroides e agentes imunossu-
pressores. A imunoglobulina intravenosa é efetiva para
melhorar a força muscular e resolver a imunopatologia
subjacente.40,43
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