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1
1.1 Planteamiento del problema
2
Al igual que otras infecciones respiratorias, la sinusitis ha
alcanzado durante los últimos diez o quince años una notoriedad
indiscutible, imputable en gran medida al reconocimiento de que es una
enfermedad frecuente y tiene, por tanto, un impacto considerable en la
salud pública (García y col., 2003). En América Latina, las infecciones
respiratorias son muy comunes. Son muchas las características que
permiten la prevalencia de estas enfermedades; por un lado, la
contaminación ambiental contribuye a la colonización de la vía respiratoria
por diversos agentes patológicos; por otro lado, la calidad de vida, sobre
todo en la zona rural, constituye una gran limitante dentro del delicado
equilibrio del proceso salud-enfermedad, donde en la mayoría de los
casos esperan un tiempo prolongado antes de consultar; provocando en
muchas ocasiones resultados funestos (Girón y col, 2006).
3
En el estado Mérida, Venezuela, no se cuenta con literatura
exhaustiva en torno a la sinusitis por lo que resulta difícil estimar los
niveles de incidencia en la población. Partiendo desde el hecho de que los
estudios realizados en diferentes zonas geográficas a nivel mundial son
muy similares en términos estadísticos, se puede deducir que la sinusitis
tiene un alto índice de prevalencia en la población emeritense y que los
agentes biológicos presentes en las muestras de dicha enfermedad ya
están predeterminados.
4
particularmente Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenza, que,
solas o asociadas están implicadas en más del 50% de los casos.
Moraxella catarrhalis es rara en los adultos pero puede causar en torno al
20% de las sinusitis infantiles. Staphylococcus aureus, está implicada
raramente, pero debido a que el 30% de la población es portadora nasal
del mismo, contamina con relativa frecuencia las muestras obtenidas por
procedimientos no invasivos (Agudo y col., 2012).
5
1.2 Formulación del problema:
1.3 Objetivos.
6
Identificar las especies del género Staphylococcus a través de
pruebas bioquímicas convencionales y del método miniaturizado
basado en el sistema API STHAP V4.0.
7
se complica con agentes bacterianos. Es por esto que la investigación
tiene valor teórico, pues es un estudio que contribuye con la formación de
conocimiento en el campo mencionado.
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CAPÍTULO 2: MARCO TEÓRICO
9
2.1 Antecedentes de la investigación
10
Según estimados de la Organización Mundial de la Salud y la
Oficina Panamericana de la Salud, en Haití las IRA representan entre el
20 y 25% de las defunciones en menores de cinco años. En Perú,
constituyen la primera causa de morbilidad y la segunda de mortalidad en
menores de cinco años de edad. En Cuba, se incluyen las IRA dentro de
los programas priorizados por el Ministerio de Salud Pública, los que son
responsables del 25 a 30% de las consultas externas y se calcula el 30%
de los ingresos hospitalarios. En Venezuela, las infecciones respiratorias
constituyen la causa más frecuente de consulta. Se reporta más de dos
millones anuales por el Ministerio de Salud venezolano. De éstos,
representan el 40% de las consultas externas y el 40% de las
hospitalizaciones en el Servicio de Pediatría. Los estados de mayor riesgo
de fallecidos son Delta Amacuro, Zulia y Trujillo (Delgado y Pérez, 2010).
11
amplia gama de infecciones, desde las más leves como las infecciones
superficiales de piel y tejidos blandos, hasta las más graves como
neumonía o sepsis (Paganini, 2009; Wertheim y col., 2005).
12
Español de México donde incluyeron a 21 pacientes con diagnóstico de
sinusitis crónica; del total de pacientes, los resultados de los cultivos
correspondieron en primer lugar con un 37% (8 pacientes) a S. aureus.
Así mismo, Araujo y col., (2007) en Brasil en su estudio señalan que el
microorganismo aislado principalmente fue S. aureus 31%, seguido de
Staphylococcus coagulasa negativo en el 23%.
13
necesarias para el funcionamiento del sistema respiratorio (Pinto, 2005;
Murray y col., 2002; Tortora, 2002).
14
2.2.3 La Sinusitis: es la inflamación de las membranas mucosas de las
cavidades o senos situados alrededor de la nariz (senos paranasales),
constituidos por cuatro componentes anatómicos: seno maxilar, etmoidal,
esfenoidal y frontal (ver figura 2) (Martínez y col., 2010; Navarro y col.,
2009; Pérez y Blecua, 2006; De la Flor, 2005).
15
días con un tratamiento sintomático, pero en el 0,5 - 2% de las ocasiones
puede complicarse con una sobreinfección bacteriana (Martínez y col.,
2010; Navarro y col., 2009; Peñaranda y Navarro, 2005).
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Sinusitis crónica: infección sinusal cuyos síntomas persisten más
allá de 8 semanas (Navarro y cols., 2009; Peñaranda y Navarro,
2005; Aguayo, 2003; García y col., 2003).
Obstrucción nasal.
Rinorrea (en ocasiones purulenta).
Secreción retronasal.
Cefalea grave que comúnmente se proyecta a los senos
paranasales.
Rinorrea purulenta.
Descarga nasal posterior.
Fiebre igual o mayor a 39º C.
Dolor a la presión facial.
Hiposmia o anosmia.
17
2.2.6 Diagnóstico de la sinusitis: se basa fundamentalmente en la
clínica, la exploración física y en pruebas complementarias. La clínica es
lo más importante, especialmente en atención primaria, que es donde se
asisten la mayoría de los pacientes. En los niños, los síntomas clínicos
constituyen habitualmente la única base para el diagnóstico (Martínez y
col., 2010; García y col., 2003). Los síntomas de la sinusitis bacteriana, se
hacen patentes a partir del quinto día, persisten al menos diez días y son
más intensos que los de etiología viral. Por tanto, la persistencia de los
síntomas más allá de una semana y la presencia de fiebre elevada o
signos inflamatorios en la piel que recubre el seno sugieren el diagnóstico
de sinusitis aguda bacteriana (Navarro y col., 2009; García y col., 2003).
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2.2.7 Tratamiento de la sinusitis: el 40% de los pacientes con sinusitis
bacterianas agudas se recuperan espontáneamente. Sin embargo, los
antibióticos están indicados en el tratamiento de la sinusitis, por cuanto su
uso ha demostrado que reduce el tiempo de la enfermedad y produce
más rápida resolución de los síntomas (Peñaranda y Navarro, 2005). En
la Tabla 1, se muestran las dosis adecuadas de antibióticos y su espectro
bactericida.
Neumococo, M. catarrhalis
Amoxicilina 90 mg/kg/día
H. influenzae
Neumococo, M. catarrhalis
Amoxicilina + ácido
90 mg/kg/día H. influenzae, Anaerobios,
Clavulánico
Staphylococcus.
Staphylococcus productor de
Cefuroxima 30 mg/kg/día
betalactamasas
19
analgésicos para aliviar el dolor y de esta manera acelerar la resolución
de los síntomas (Martínez y col., 2010).
20
El impacto socioeconómico se traduce en más de 5.8 millones de
dólares en gastos para el tratamiento de la sinusitis crónica. Para el año
2004, la sinusitis crónica afectó a 35 millones de adultos americanos,
produciendo de 18 a 22 millones de visitas al médico; esto se tradujo en
un aumento gradual entre el período del 2000 al 2004 en la incidencia de
esta enfermedad (Thomas y Vitali, 2006).
21
En la actualidad, el género comprende 40 especies y 24
subespecies, muchas de las cuales se encuentran en el ser humano; las
especies que se asocian con mayor frecuencia a enfermedad en el ser
humano son S. aureus, S. epidermidis, S. haemolyticus, S. lugdunensis,
S. saprophyticus y S. aureus resistente a meticilina (SARM) (Murray y
col., 2002) (ver tabla 2)
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Tabla 2: Especies frecuentes de Staphylococcus sp., y sus enfermedades
(Murray y col., 2002).
MICROORGANISMO ENFERMEDADES
S. aureus Mediadas por toxinas (intoxicación alimentaria,
síndrome de la piel escaldada, síndrome de shock
tóxico); cutáneas (carbuncos, foliculitis, forúnculos,
impétigo, infección de heridas); otras (artritis séptica,
bacteriemia, empiema, endocarditis, osteomielitis,
neumonía)
S. epidermidis Bacteriemia; endocarditis; heridas quirúrgicas;
infecciones del tracto urinario; infecciones
oportunistas de los catéteres, anastomosis, prótesis y
dispositivos de diálisis peritoneal
23
Tabla 3: Enzimas hidrolíticas de S. aureus (Murray y col., 2002).
24
comensal de fosas nasales, axilas, vagina, faringe o de las superficies
dañadas de la piel (Kenneth y Ray, 2004). Las infecciones se inician por
una solución de continuidad de la barrera cutánea o mucosa que permite
al estafilococo acceder a los tejidos cercanos o a la circulación sanguínea
(Hurtado y col., 2002).
25
2.4 Hipótesis
2.5 Variables
26
CAPÍTULO 3: MARCO METODOLÓGICO
27
3.1 Tipo de investigación
28
Finalmente, la presente investigación, de acuerdo a Arias (2006),
es de tipo correlacional, pues se asocian variables como edad, grupo
etario, género y lugar anatómico de aislamiento de cepas en un patrón
predecible para la población que asistió a la consulta privada en el estado
Mérida, Venezuela, durante el periodo de mayo a septiembre de 2010.
Por consiguiente, se llega a conocer mejor la relación existente entre ellas
en este contexto. Se pretende entonces, predecir el valor aproximado que
tendrá un grupo de individuos en una variable, a partir del valor que
poseen en las variables relacionadas.
29
3.3 Población y Muestra
Infantil 0 – 10
Juvenil 11 - 20
Adulto 21 – 59
30
Criterios de inclusión: pacientes con diagnóstico clínico y
radiológico de sinusitis sin tratamiento antimicrobiano 15 días antes de la
toma de muestra.
31
3.5 Metodología para la identificación.
32
9. A partir de las colonias que crecieron en las placas de manitol
salado, que fermentaron o no el manitol, se realizó un nuevo
repique en placas con medios de cultivo BHI para lograr
aislamientos puros y frescos para la preparación de las pruebas
bioquímicas y API STAPH V4.0.
33
DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
Población
169 pacientes con diagnóstico de sinusitis
- Toma de muestra.
Recolección de datos - Cultivo y aislamiento de
cepas
Bioquímica convencional
Datos Preliminares
Resultados
34
3.6 Análisis de los datos y análisis estadístico
35
CAPÍTULO 4: RESULTADOS
36
En la Figura 3 se muestra la frecuencia de aislamientos de cepas
de Staphylococcus sp en pacientes con sinusitis que fueron atendidos en
la consulta privada durante el periodo de mayo a septiembre de 2010 en
el estado Mérida, Venezuela. Del total de las muestras tomadas (169), se
obtuvo aislamiento de cepas de Staphylococcus sp en el 91% (153),
mientras que en el 9% restante no se halló este microorganismo.
9%
91%
37
La Figura 4 representa el porcentaje de especies de
Staphylococcus sp identificadas en las muestras en estudio. Se pudo
observar que la especie aislada con mayor frecuencia fue S. aureus
(53%), seguida de S. epidermidis (45%) y, en último lugar, S. xylosus
(2%).
2%
45%
53%
38
La Tabla 5 muestra la distribución porcentual de los pacientes de
acuerdo al sexo y grupo etario. Se puede apreciar que los pacientes en su
mayoría fueron de sexo femenino 56% (85), y el restante 44% (68), de
sexo masculino. Respecto al grupo etario, el grupo adulto representan el
39,22%; el de adultos mayores 37,25%, el infantil 14,38% y el juvenil
9,15%.
Sexo Total
Femenino Masculino
Grupo etario N % N % N %
39
En la Tabla 6 se muestra la distribución de las especies de
Staphylococcus sp aisladas respecto a los grupos etarios. S. aureus se
halló con mayor frecuencia en el grupo adulto (45%), seguido por los
grupos de adultos mayores (42%) e infantil (86,4%), y en último lugar el
grupo juvenil (64,29%). S. epidermidis fue la segunda especie más
hallada, y se encontró con mayor frecuencia en el grupo de adultos
mayores (58%), siguiendo el grupo de adultos (50%) y el juvenil (28,57%),
y en último lugar el grupo infantil (13,6%). La especie hallada con menor
frecuencia fue S. xylosus, en el grupo adulto 5% y juvenil 7,14%.
Adulto
Infantil Juvenil Adulto Total
mayor
Especies N % N % N % N % N %
40
Los resultados de las cepas aisladas de Staphylococcus sp de
acuerdo al lugar anatómico donde se obtuvo la muestra, se señalan en la
Figura 5, se observa que el 77,41% (96 pacientes) de las cepas se
aislaron simultáneamente en nariz y en faringe, el 22,58% restante fueron
aisladas únicamente en nariz. No se presentó el caso que la cepa se
aislara solo en la faringe.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
77,41%
40%
30%
20% 22,58%
10%
0%
Nariz Nariz y Faringe
41
En la Figura 6, se observa la distribución de las especies aisladas
de Staphylococcus de acuerdo al lugar anatómico del que se obtuvo la
muestra. Se encontró que el aislamiento simultáneo de S. aureus en nariz
y faringe fue el más frecuente (63%) seguido por el aislamiento de S.
epidermidis (34%) y S. xylosus (1%). En contraste se observa que S.
epidermidis fue el aislamiento más frecuente en nariz (58%), seguido por
S. aureus (38%) y S. xylosus (3%).
3,63% 1,45%
100%
90%
34,78%
80%
58,18%
70%
60% S. xylosus
S. epidermidis
50%
S. aureus
40% 63,76%
30%
38,18%
20%
10%
0%
Nariz Nariz y Faringe
42
CAPÍTULO 5: DISCUSIÓN
43
En el tratamiento de la sinusits bacteriana, es de suma importancia
el tener un conocimiento fundamentado en el perfil microbiológico de los
senos paranasales, ya que generalmente el paciente acude al especialista
otorrinolaringólogo después de una terapia antimicrobiana empírica fallida
o parcialmente exitosa. Por lo general los médicos se basan en los
estudios publicados en la literatura para la elección de los antimicrobianos
a utilizar. Sin embargo, estos informes por lo común corresponden a
estudios efectuados en poblaciones norteamericanas o europeas, las
cuales difieren de la nuestra no sólo en cuanto a la raza, sino también en
cuanto al estilo de vida y nivel socioeconómico (Schimelmitz y cols.,
2001).
44
En el estudio, el mayor porcentaje de aislamiento se correspondió
con cepas de S. aureus con una frecuencia del 53%, resultado que
contrasta con los reportados por Pérez y Morales (2010) y Araujo y col.,
(2007) quienes realizaron estudios en México y Brasil respectivamente
sobre pacientes con diagnóstico clínico de sinusitis crónica, y en los
cuales se aislaron 37% y 31% de cepas de S. aureus. En otra
investigación realizada por Brook (2005), se señala que el porcentaje de
aislamiento de S. aureus en pacientes con sinusitis aguda fue del 3 %, y
en los pacientes con sinusitis crónica un 4 %. Schimelmitz y col., (2001)
reportaron una frecuencia de aislamiento de 10% para S. aureus. Por otra
parte, García y col., (2003) y Snow y col., (2001) reportaron en su estudio
realizado en pacientes con sinusitis aguda, una frecuencia de aislamiento
para S. aureus de 0,8%. El análisis de dichos resultados sugiere que los
estudios más recientes reportan un porcentaje mayor de aislamiento de
cepas de S. aureus, las cuales varían dependiendo de la cronicidad de la
enfermedad, lo que puede ser indicativo de que se trata de una especie
emergente en enfermedades recurrentes de la comunidad.
45
literatura, porque se aisló en una frecuencia que supera los aislamientos
por contaminación, usualmente no mayores al 30%. No obstante, es
curioso el aislamiento de S. epidermidis en casi la misma proporción que
el S. aureus, lo que conlleva a especular acerca de la causa de aparición
de este tipo de bacteria, que se podría atribuir a la emergencia de esta
cepa como agente contribuyente de complicaciones de enfermedades del
tracto respiratorio superior, o como agente que emerge como portador de
resistencia al tratamiento, o al hecho de que pudiera estar colonizando
zonas que no son su hábitat natural.
46
El aislamiento de Staphylococcus en muestras de exudados
nasofaríngeos, se realizó en una población de 169 personas,
recuperándose muestras con Staphylococcus en 153 casos,
segmentando esta población en grupos etarios: infantiles (1 a 10 años),
juveniles (11 a 20 años), adultos de (21 a 60 años) y adultos mayores (60
años en adelante). De los 153 pacientes de quienes se aislaron cepas de
Staphylococcus durante el periodo de mayo a septiembre de 2010, el
grupo etario en el que se halló mayor aislamiento de cepas fue el de los
adultos 39,22%, seguido por el grupo de adultos mayores 37,25%, infantil
14,38%, y finalmente el juvenil 9,15%. Extrapolando los resultados, se
deduce que el grupo etario afectado por sinusitis en el que sería más
frecuente hallar cepas de Staphylococcus es el grupo representado por
los adultos, el cual tiende a ser similar en adultos mayores. En este
estudio, S. aureus fue la especie que se aisló con mayor frecuencia, sin
embargo S. epidermidis obtuvo cifras superiores a S. aureus en el grupo
adulto y en el de adultos mayores, hecho que podría deberse a la alta
exposición de pacientes adultos a infecciones provenientes de centros
hospitalarios, pues de acuerdo a Predari (2007), S. epidermidis es un
patógeno que tiende a desarrollarse en ambientes nosocomiales.
47
bacteria en los grupos infantil y juvenil no presentó un porcentaje
significativo de aislamiento, en sólo 7 muestras correspondientes a estos
grupos se recuperaron bacterias del tipo S. epidermidis. En continuación
con la segmentación de Staphylococcus sp., de acuerdo al grupo etario,
se halló que en dos de los grupos etarios en estudio, la presencia de
bacterias del tipo S. xylosus fue nula (infantil y adultos mayores), no
obstante, se aislaron 3 cepas en el grupo adulto, y 1 cepa en el grupo
juvenil. Es importante este hallazgo porque este tipo de Staphylococcus
es de difícil aislamiento en cualquier entidad clínica por ser una especie
poco conocida de los estafilococos coagulasa negativa, en adición, por
haberse hallado en muestras de sinusitis de pacientes de la comunidad
puede tener una relevancia importantísima como bacteria emergente.
48
hospitalizados e inmunodeprimidos, y no existen estudios que señalen
aislamiento de este tipo de cepa en pacientes de la comunidad, de lo cual
puede suponerse que se trata de un agente que puede estar emergiendo
como nueva bacteria infecciosa en el ambiente comunitario.
49
Es importante acotar que no se encontraron publicaciones
referentes a estudios relacionados a la presencia de S. epidermidis en
pacientes con sinusitis provenientes de la comunidad.
50
Hay que considerar el hecho de que cepas patógenas como
Staphylococcus sp., que antes normalmente eran limitadas al ámbito
hospitalario se han logrado aislar de muestras comunitarias teniendo
serias implicaciones como agentes emergentes en infecciones de la
comunidad; en nuestro estudio la frecuencia de aislamiento de
Staphylococcus sp., presentó un 91% en pacientes con diagnóstico de
sinusitis provenientes de la comunidad, hecho que es preocupante porque
se podrían tomar a dichas especies como posibles agentes causales de
sinusitis así como también portadores de resistencia antimicrobiana.
La evidencia encontrada a través del presente estudio, demuestra que la
presencia de cepas de Staphylococcus sp., aisladas en pacientes con
enfermedades del tracto respiratorio, ha venido creciendo
representativamente en comparación a estudios anteriores, y que este
grupo de bacterias puede estar contribuyendo a la morbilidad en
pacientes de todos los géneros y grupos etarios.
51
CONCLUSIONES
52
Fue más frecuente el aislamiento de cepas de S. aureus en
muestras de exudados nasofaríngeos que en muestras nasales. El
aislamiento de cepas de estafilococos coagulasa negativa fue más
común realizarlo en muestras nasales.
53
RECOMENDACIONES
54
Los comités de Control de Infecciones deberían supervisar el uso
de técnicas de control apropiadas y deberían brindar las
estructuras para educar al personal hospitalario en la
epidemiología de las infecciones por Staphylococcus sp. a nivel
respiratorio.
55
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65
ANEXO 1
Datos Personales
Muestra
Tipo: _________________________________________________________________
Cultivo y Aislamiento
Microorganismo Aislado:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______
Observaciones:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______
__________________________________
Firma
66
67