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HERIDAS: • Refuerzo dTp (acelular): en 1°basico y 8°basico.

• La protección de la vacuna se estima con una duración media


ABORDAJE DE HERIDAS INFLINGIDAS: de 7 a 10 años.
 Anestesia local y Limpieza con abundante SF.
 Se explica al paciente que será suturado ¿Sí se sospecha contagio? → Profilaxis 2ria dependiendo del tipo
 Vacunación antitetánica con refuerzo. de herida y nivel de inmunización del sujeto:
 Explica por qué no se usa desinfectante sobre la herida *
Antecedentes de vacunación Herida
 Inicia analgesia H. Sucia
con toxoide o Booster Limpia
 Se indica retiro de puntos en 10 días.
Categoría 1 y 2:
No Amerita
• Esquema completo de Vacunación
COMPLICACIONES DE HERIDAS: Profilaxis
(+ 3 Dosis + Refuerzo hace < 10ª)
PROFILAXIS DE TÉTANO
Categoría 3:
Toxoides dT
Los pasos a seguir para determinar la vacunación son los siguientes:
• Esquema completo de Vacunación

a) Evaluar si la herida es clínicamente limpia o sucia. (+ 3 Dosis + Refuerzo hace > 10ª)

Categoría 4:
• Limpia. Toxoides dT
Toxoides dT +
• Se desconoce si recibió esquema
▪ < de 6 horas de evolución. Ig Antitetánica
de Vacunación o Recibió < 3 dosis.
▪ No penetrantes.
▪ Con escaso daño tisular (erosiones, quemaduras superficiales no
*Antisépticos: Mitos y Realidades:
contaminadas).
Los más usados:
• Sucia.
▪ Alcohol: alcohol etílico al 70% y soluciones alcohólicas
▪ > de 6 horas de evolución, Independientemente del grado de ▪ Derivados del yodo: entre ellos está la Povidona Yodada (Betadine)
penetración, daño tisular y tipo de Herida. ▪ Oxidantes: el agua oxigenada.

▪ Independientemente del tiempo de evolución se considerarán ▪ Derivados de metales pesados: Mercurocromo, Nitrato de Plata y

Heridas Sucias: Heridas por arma de fuego, heridas por arma blanca Sulfadiazina argéntica.
▪ Biguanidas: Clorhexidina en solución acuosa o alcohólica
profundas o penetrantes, heridas punzantes, heridas por
mordedura de animal, heridas contaminadas con tierra, heridas El Alcohol
abrasivas, quemaduras profundas, quemaduras eléctricas o El alcohol es un buen antiséptico siempre y cuando la piel esté integra.

quemaduras sucias y heridas quirúrgicas con ruptura de vísceras. Se usa mucho en la práctica clínica para desinfectar la piel antes de la
realización de técnicas invasivas, tales como las inyecciones, cateterismos,
b) Evaluar el estado inmunitario del paciente etc. La graduación recomendada es de alcohol 70º, ya que necesita estar

• Categoría 1: Paciente que recibió algún tipo de vacunación diluido para actuar. No se recomienda su uso para la desinfección de
heridas porque lo que hace es resecar la piel y formar una costra, debajo
antitetánica dentro de los últimos 5 años.
de la cual pueden acumularse bacterias y causar una infección. Además, se
• Categoría 2: Paciente que recibió algún tipo de vacunación
inactiva en presencia de sangre y pus y su aplicación puede ser dolorosa.
antitetánica entre 5 a 10 años atrás.
• Categoría 3: Paciente que recibió vacunación antitetánica hace Derivados del Iodo: Povidona Yodada al 10% (Betadine®)
más de 10 años. Gran poder bactericida, pero se inactiva en presencia de sangre,

• Categoría 4: Paciente que nunca recibió una vacunación exudados y afecta los Fibroblastos, dañando el tejido de regeneración que
se produce tras una herida, por lo que entorpece la cicatrización. Además
antitetánica o que su estado de inmunización es desconocido.
se absorbe por la piel, por lo que está desaconsejado su uso en lactantes.
Tratamiento. Por eso, es preferible usarlo para desinfectar la piel antes de

En Chile → Profilaxis 1ria en el plan nacional de inmunización (PNI procedimientos clínicos o quirúrgicos y como antiséptico para heridas
recientes sin restos de sangre o pus.
2017) por medio del siguiente esquema:
• Vacuna pentavalente: Inactivada contiene toxoide tetánico. El Agua Oxigenada
Se presenta en forma combinada junto a toxoide diftérico, Existen pocas evidencias científicas sobre su utilidad. Su efecto sobre las
bacterias inactivadas de Pertussis, antígeno de superficie del heridas parece estar más relacionado con el efecto mecánico (burbujeo) y con
virus hepatitis B y el polisacárido capsular de Haemophilus la oxigenación de los tejidos que evita la proliferación de algunas esporas. El

influenzae tipo B. Indicada a los 2, 4, 6 y 18 meses. agua oxigenada nos puede ayudar a limpiar las heridas pero después habrá que
complementarla con otro antiséptico

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
• Los procedimientos contaminados ocurren cuando está presente
El Mercurocromo:
una contaminación grosera en el sitio quirúrgico en ausencia de
Diversos estudios han demostrado que el mercurocromo es uno de los
Infección obvia. Por Ej: La contaminación no controlada al abrir el
peores antisépticos que hay. Es un producto de baja potencia, que se
lumen intestinal, perforación de vesícula litiásica durante una
inactiva en presencia de sangre y puede producir dermatitis de contacto.
Por si fuera poco, se pueden absorber. Es Nefrotóxico. colecistectomía, son ejemplos de procedimientos contaminados. •
Contaminantes más comunes al igual que el anterior son
Biguanidas: La Clorhexidina: Bacterias Endógenas del propio paciente.
Es un antiséptico de amplio espectro (acaba con gran variedad de
gérmenes). No es irritante ni se absorbe por la piel y a diferencia de otros
Heridas sucias
antisépticos, no se inactiva en presencia de materia orgánica. Alcanza un • Los procedimientos quirúrgicos realizados cuando existe una
efecto máximo en 20 segundos y tiene un efecto residual de 6 horas. Como infección en el sitio quirúrgico, son consideradas heridas sucias.
efectos adversos, no puede ser utilizada en los oídos y debe evitarse el • La exploración abdominal por peritonitis bacteriana, los
contacto con los ojos. Por todas sus cualidades parece ser uno de los más
abscesos intrabdominales, o una Apendicitis o Diverticulitis
indicados en la desinfección de heridas, usando sus concentraciones del
perforada son ejemplos de esta clase de heridas. Los patógenos
0.02 al 2%.
esperados son los de la infección activa encontrada.
• Pueden encontrarse gérmenes multirresistentes en las
HERIDAS QUIRÚRGICAS
heridas sucias, si la infección ha ocurrido en un hospital o en
CLASIFICACION
pacientes que recibieron previamente terapia antibiótica.

Heridas limpias
• Cirugía SIN ENTRAR a un órgano o cavidad del cuerpo normalmente
colonizada. La reparación electiva de una hernia inguinal o la ESCARAS:
Implantación de un Marcapaso son ejemplos de procedimientos Lesiones cutáneas por trastornos de Irrigación y Nutrición
operatorios limpios. debido a presión prolongada de la piel contra prominencias óseas y
• El riesgo de IHQ (Infección de Herida Quirúrgica) es mínimo y se Cartilaginosas. La presencia o no de escaras nos permite evaluar la
origina en: calidad de atención de un paciente postrado.
▪ Contaminantes del ambiente del quirófano.
• Causas: Inmovilización prolongada en pacientes postrados.
▪ Contaminantes del Equipo Quirúrgico.
▪ Colonización de la piel. • Evaluar una escara: → Ex. Físico: Se debe descartar infección de la

• El patógeno más común es el Staphylococcus aureus. Las tasas piel y fascias circundantes (Celulitis de la piel circundante y Exudado
Purulento).
de infección en esta clase de procedimientos deberían ser del 2% o
menos, dependiendo de otras variables clínicas. • Clasificación:
Etapa 1: Piel Intacta con Eritema No-Blanqueable.
Heridas limpias-contaminadas:
Etapa 2: Pérdida cutánea limitada a Epidermis y Dermis.
• Un sitio quirúrgico limpio-contaminado se ve cuando el
Etapa 3: Compromiso cutáneo-subcutáneo, respeta aponeurosis.
procedimiento operatorio entra en un órgano o cavidad del cuerpo
Etapa 4: Compromiso muscular, cartilaginoso u óseo.
colonizado, pero bajo circunstancias electivas y controladas. Por
ejemplo, las heridas de Colectomía generalmente contienen • Prevención: Es la medida más importante:
gérmenes Gram negativos y anaerobios. Las resecciones • Cambios de posición c/2 hrs.
intestinales electivas, la apendicectomía, la colecistectomía, las • Nutrición adecuada, buena higiene y lubricación de la piel.
resecciones pulmonares, los procedimientos ginecológicos y las • Uso de Colchón antiescaras y almohadas entre rodillas y tobillos.
operaciones de cáncer de cabeza y cuello que involucran la • Manejar espasticidad con KNT.
orofaringe, son ejemplos de procedimientos limpios-contaminados.
Tto:
• Contaminantes más comunes son Bacterias Endógenas del
• Escaras simples (No infectadas):
propio paciente.
▪ Curaciones y debridación química (hidrogel).
▪ Movilización frecuente con cambios de posición c/2 hr.
▪ No requiere ATB.
Heridas contaminadas

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
• Escaras infectadas: QUELOIDES Y CICATRIZ HIPERTROFICA:
▪ Limpieza Quirúrgica con colocación de Apósitos Hidrocoloide Queloides: Se trata de crecimientos exagerados del tejido cicatricial
sobre la escara o úlcera.
en el sitio de una lesión cutánea, que va más allá de los límites de la
▪ Movilización frecuente con cambios de posición c/2 hr.
lesión que la produjo (Invasión de tejidos sanos), que puede ser
▪ ATB de amplio espectro. Las Escaras NO SE CULTIVAN → (son
producida por una incisión quirúrgica, heridas traumáticas, sitio de
POLIMICROBIANAS. Por tanto se debe cubrir Gram (+), Gram vacunación, quemaduras, varicela, acné e incluso pequeñas lesiones o
(-) y Anaerobios: raspadura. Se asocia con una predisposición genética.
• Moxifloxacino o Tto:
• Ceftriaxona + Clindamicina. • No hay un tratamiento efectivo. Se ha ensayado con Compresión,

Perla: En las escaras no se aplica Iodo Povidona → Afecta la parche de silicona, Corticosteroides, Inmunomoduladores y

cicatrización por su efecto tóxico sobre los Fibroblastos. crioterapia, con resultados variables. La Crioterapia se está usando
mucho. Provoca una quemadura local por congelación, y los
resultados son mejores en Queloides pequeños y cuando se usa
combinada con inyección local de Cortisona.

Cicatriz Hipertrófica: Es una lesión Fibrosa, eritematosa y abultada,


que suele ser pruriginosa que se forma dentro de los borde de una
Herida (no sobrepasa los límites de la Herida). Ocurre por mal
afrontamiento (por exceso de tensión entre los bordes). Pocos casos
pueden tener predisposición genética
Tto:
• Extirpar y afrontar de nuevo con sutura intradérmica, pero sin
tensión. Despuès de la extirpación quirúrgica, rara vez reaparece.

QUELOIDES CICATRIZ HIPERTROFICA

▪ Causa Genética, más frecuentes en ▪ Débil asociación familiar, sin


negros y orientales, y es +% en mujeres predilección por razas, y se presenta
igual en ambos géneros.

▪ +% en superficies de tejido Fibroso como ▪ +% en superficies de Flexión y Tensión


tórax, hombros y dorso. (articulaciones y abdomen).

▪ No son pruriginosas ▪ Son Pruriginosas.

▪ Aparece meses post-Qx. ▪ Aparición precoz post-Qx.

▪ Sobrepasa los límites de la herida. ▪ NO Sobrepasa límites de la Herida.

▪ Suelen reaparecer posterior a la cirugía ▪ No reaparecen posterior a cirugía de


de extirpación. extirpación.

▪ Compresión, parche de silicona, ▪ La cirugía la cura.


Corticosteroides, Inmunomodulado-res y
crioterapia. La cirugía la empeora

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
QUEMADURAS:

• Causas:
▪ En Adultos: 1º Fuego. 2º Líquidos Calientes. 3º Químicos
▪ En Niños: 1º Líquidos calientes.

CLASIFICACION SEGÚN EL AGENTE AGRESOR:


• Qm por Fuego.
• Qm por Líquidos calientes (Escaldadura).
• Qm por Electricidad.
• Qm por cáusticos (Álcalis o Ácidos).
QUELOIDES
CLASIFICACION SEGÚN LA PROFUNDIDAD:
• De 1º o Tipo A: Compromete Epidermis y la Dermis Superficial.
• De 2º o Tipo A-B: El compromiso llega hasta la Dermis Profunda.
• De 3º o Tipo B: El compromiso sobrepasa la dermis llega a la
Hipodermis y afecta terminaciones nerviosas, músculos, tendones
y otras estructuras.

Cicatriz Hipertrófica

CASO CLINICO (QUELOIDES Y C. HIPERTROFICA):


1) Cicatriz solevantada, de gran tamaño, de 4 cm de largo y 1,5 de
espesor, a pesar de que la herida era inicialmente era de 2,5 cm de
largo
▪ Queloide (nitrógeno líquido y después láser). Sobrepasa los
límites de la herida.

2) Cicatriz solevantada, hiperpigmentada y pruriginosa, que no


sobrepasa los bordes de la herida inicial
▪ Cicatriz hipertrófica (Herida que no fue bien afrontada, Qx en
segunda intención). Se puede operar y no recidiva (el queloide sí
recidiva).

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
MANEJO GENERAL DE LAS Qm:

1º SF (Hidratación generosa dependiendo de la superficie afectada). • QUEMADURAS POR ESCALDADURA (Líquidos calientes):
Las Qm por Escaldadura aquella provocada por líquidos calientes.
2º AINEs IV.
Producen PERDIDA DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL. En los niños
3º Sedación: Si el paciente está agitado. Benzodiacepinas siempre deben levantar la sospecha de abuso infantil, especialmente

4º ATB → No a todas. Dar ATB si → Qm es 1º extensa, 2º las tipo B, si el patrón de la Qm no se ajusta a la descripción del evento dado por

3º infectadas o por 4º electrocución. los padres. Un clásico Ej. Son las Qm de ambos glúteos, que general%
se producen al sujetar a un niño pequeño brazos y piernas, y
5º Profilaxis del Tétano
sumergirlo en agua hirviendo.
6º Qx cuando → sea tipo B grande, cuando amerite injertos y las
circulares en extremidades por Sd. Compartimental.

7º QUEMADURA EN CARA: Asegurar la vía aérea (Intubar si es


necesario. De ser guiado por gases en sangre arterial en serie). La
Traqueostomía es de utilidad dudosa.

• QUEMADURAS POR FUEGO:


Son las más frecuentes en adultos.

Las Qm por fuego aparte de las lesiones cutáneas pueden producir


LESIONES EN VÍAS RESPIRATORIAS por inhalación del humo. Son
lesiones químicas causadas por inhalación de humo, cuando la víctima
se encuentra en un espacio cerrado (Apartamento, Carro, Avión, etc).
Quemadura x Agua caliente:
Quemaduras alrededor de la boca u hollín dentro de la garganta son
pistas sugestivas. El diagnóstico se confirma con Fibrobroncoscopia.

Aparte del manejo general, en estos pacientes se debe monitorear


los GASES ARTERIALES los cuales es un buen parámetro de la
gravedad de la lesión y sirve para decidir necesidad o no de intubación.

Quemadura x Fuego:

MANEJO: Aparte del manejo general:


• Qm con pérdida de la integridad de la piel → ↑ las pérdidas de fluido
insensibles → Hipovolemia profunda.
• En las 1eras 48 h después de la Qm → Hidratación de acuerdo a la
extensión de la Qm (Fórmula de Parkland… ver abajo)
• Una vez que se ha iniciado la reanimación con fluidos, se ajusta
según el Gasto Urinario.
• El alcance de las Qm en el adulto se estima mediante el uso de la
"regla de nueves":
▪ Cabeza 9%.
▪ Extremidades Superiores 9% c/u.
▪ Extremidad Inferiores 9% x 2 = 18% c/u.
▪ Tronco: 9% x 4 = 36%
▪ Genitales: 1%.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
Fórmula de Parkland:

Peso (Kg) x % de Qm (por encima del 50%) x 4cc


MANEJO:
(x 5,6 cc en el Gran Quemado)
▪ Grave pero NO Complicada con Rabdomiólisis:

• Hospitalizar.
Volumen de líquido (Ringer Lactato) a infundir.
• Sol. Fisiológica.
La ½ se infunde en las 1era 8 horas
• ATB: Siempre se debe administrar ATB. Se debe cubrir
La 2da mitad en las próximas 16 horas
Gram (+), Gram (-) y Anaerobios… el Clostridium
perfringens) → Ceftriaxona + Metronidazol.
• QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD:
• Antitetánica.
Las Qm eléctricas de alto voltaje son siempre más profundas y
peores de lo que aparentan ser. Son las más graves de todas las ▪ Grave y complicada con Rabdomiólisis: → CK elevada e IRA.
quemaduras. • Hospitalizar y agregar al tto → Bicarbonato de Sodio.

▪ Electrocución de hombro → luxación posterior de hombro

• QUEMADURAS POR QUÍMICOS:


Las Qm Químicas pueden ser por Ácidos o por Álcalis. Por
álcalis (Ej: líquidos destapa cañerías) son más graves que por ácidos
(Ej: ácido de Batería).

MANEJO:
1º Instilación de abundante agua tan pronto como sea posible. No
intentar neutralizar el agente.
Complicaciones:
2º Resto del manejo general de una quemadura: SF + ATB si es
▪ Lesiones masivas: Puede requerir de debridación masiva y am-
extensa, AINEs.
putaciones.
▪ Insuficiencia Renal Aguda: Inducida por Rabdomiólisis (CK Total
Cualquiera sea la Quemadura, estas pueden ser
estaría muy elevada). Se debe monitorea Mioglobinemia y
Circunferenciales o no circunferenciales.
Mioglobinuria.
▪ Lesiones ortopédicas: 2ria a contracciones musculares masivas
(Luxación posterior del hombro, fracturas por compresión de
cuerpos vertebrales).
▪ Arritmias Cardiaca. Que puede llevar a la Muerte Súbita.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
• Quemaduras Circunferenciales: compresión de cuerpos vertebrales (por contracciones

Las Qm circunferenciales de las extremidades, bien sea por musculares violentas), y tardíamente desarrollo de cataratas y

líquidos calientes, fuego o Químicos, pueden producir Edema Tisular síndromes de Desmielinización.

y Compresión Arterial que puede resultar en Isquemia y Síndrome


Compartimental por las escaras que se forman. Esto puede también 3). Un hombre es rescatado por bomberos de un edificio en llamas.

ocurrir en Qm circunferenciales en el pecho, con las consiguientes Al ingreso se nota que tiene quemaduras alrededor de la boca y la

limitaciones en la ventilación. nariz, y el interior de la boca y la garganta con hollín.


Aquí hay dos problemas:
1º Envenenamiento por monóxido de carbono: Acá
determinamos los niveles sanguíneos de carboxihemoglobina y
colocamos al paciente O2 al 100% (la terapia de oxígeno acortará
la vida media de la carboxihemoglobina).
2º Quemaduras respiratorias: Por inhalación de humo
produciendo una quemadura química del árbol
traqueobronquial. El Dx se puede hacer con Broncofibroscopia,
pero el grado real de daño y la necesidad de terapia de apoyo es
MANEJO:
más probable que se revele al monitorear los gases sanguíneos.
1º Manejo general de una Qm.
2º Escarotomía: Se pueden realizar al lado de la cama sin necesidad
4) Un paciente ha sufrido quemaduras de 3º en ambos brazos cuando
de anestesia. Proporcionan un alivio inmediato.
su camisa se incendió mientras se encendía un asado del patio
3º Fasciotomía: Sí hay Síndrome Compartimental.
trasero. Las áreas quemadas están secas, blanco, coriáceo,
anestésico y circunferencial alrededor de los brazos y antebrazos.
Problema: Qm circunferencial: la escara no se expandirá,
mientras que el área debajo de la quemadura desarrollará un
CASOS CLINICOS EN QUEMADURAS:
edema masivo, por lo tanto la circulación se verá comprometida.
1) Recibes una llamada telefónica de una madre frenética. Su niña
En el caso de quemaduras circunferenciales del pecho, la
de 7 años derramó un líquido destapa cañerías por todos sus brazos
respiración se verá comprometido. Tenga en cuenta que si el
y piernas. Puedes escuchar a la chica gritar de dolor en el fondo.
incendio fue en el espacio abierto no habrá quemadura del árbol
Las lesiones químicas, particularmente las alcalinas, necesitan
respiratorio. MANEJO: Monitoreo con Doppler de los pulsos
riego abundante, inmediato y profuso. Indique a la madre que lo
arteriales periféricos. Escarotomía en la cabecera del paciente al
haga en casa con un toque de agua, por lo menos 30 minutos
primer signo de circulación comprometida. En quemaduras más
antes de trasladar a la niña al departamento de emergencias. No
profundas → Fasciotomía.
escoja una opción donde estarías "jugando al químico", es decir,
colocar un ácido en una Qm alcalina y viceversa.
5) Un niño pequeño es llevado al DE con quemaduras en ambos
glúteos. Las áreas son húmedos, tienen ampollas y son
2) Al intentar conectar ilegalmente a la televisión por cable, un
exquisitamente dolorosos de tocar (pies escaldada). Los padres
hombre desafortunado entra en contacto con una línea eléctrica de
informan que el niño accidentalmente tiró una olla de agua hirviendo
alta tensión. Él tiene una Qm de entrada en la parte superior externa
sobre sí mismo.
del muslo, y una Qm de salida más baja en el mismo lado.
La descripción es clásica para quemaduras de segundo
El problema aquí es que las quemaduras eléctricas son siempre
grado. (Tenga en cuenta que en los niños la quemadura de tercer
mucho más grandes de lo que parecen ser. Hay una destrucción
grado es de color rojo intenso, en lugar de blanco coriáceo como
profunda del tejido. El paciente requerirá un desbridamiento
en el adulto.) ¿Cómo sucedió realmente? Las quemaduras por
quirúrgico extenso. Pero también puede ocurrir Mioglobinemia,
escaldadura en los niños siempre traen la posibilidad de abuso
que conduce a la Mioglobinuria y a la insuficiencia renal. El
infantil, especialmente si tienen la distribución que usted haría
paciente necesita muchos líquidos por vía IV, diuréticos (osmótico
esperar si agarras al niño por los brazos y las piernas y lo sumerges
si se le da esa opción, es decir, manitol), tal vez alcalinización de
en una olla de agua hirviendo. MANEJO: Para la quemadura se
la orina. Si se le pregunta sobre otras lesiones para descartar,
incluyen la luxación posterior del hombro y fracturas por

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
encuentra la crema de Silvadene (Sulfadiazina de plata). Se debe
informar a las autoridades sobre el abuso infantil.

6) Un hombre adulto que pesa x kilogramos presenta una Qm de 2º


y 3º en la frente y la espalda (2º → húmedo, ampollas, dolor) y (3º
→ blanco, coriáceo, anestésico).
Manejo de la Hidratación: Lo 1º determinar el porcentaje de
superficie corporal quemada. Regla de los 9 y aplicar la Fórmula
de Parkland.

7) Un hombre adulto que pesa x kilogramos tiene quemaduras de


tercer grado. ¿Cuánto es la cantidad estimada de fluido que será
necesario para la reanimación?
Peso (Kg) x % de Qm (por encima del 50%) x 4cc de RL
1er día: Ringer Lactato sin azúcar en las 1eras 24 horas
(distribuidos ½ en las primeras 8 horas y la otra ½ en las siguientes
16 horas). Mantenimiento con Solución Dextrosa 5% (2L / día).
2do día: La mitad de la dosis de RL del 1er día y se debe iniciar
Coloides.
Al 3er día: Debe haber una diuresis enérgica y no habrá necesidad
de más líquido.
Tomar en cuenta que esto es una aproximación. Al final la
velocidad de infusión dependerá del Gasto Urinario.

8) Un paciente con quemaduras de segundo y tercer grado más del


65% de la superficie de su cuerpo es sometido a una reanimación con
hidratación.
1º Profilaxis del tétanos.
2º Limpieza adecuada y uso de agentes tópicos. El estándar es la
Sulfadiazina de plata. Si se desea penetración profunda (escara
gruesa, cartílago), Acetato de Mafenida (no usarlo en todas
partes, duele y puede producir acidosis).
3º Quemaduras cerca los ojos cubrirla con una pomada
antibiótica triple.
4º La medicación para el dolor se administra por vía IV.
5º Después de aproximadamente 2-3 semanas, se realizarán
injertos en las áreas que no se regeneraron.
6º Apoyo Nutricional VSNG: Alto en calorías / Alto en nitrógeno.
7º La rehabilitación comienza el día 1.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
MORDEDURAS Y PICADURAS: Provocada: El perro fue acariciado mientras comía o recibió alguna
agresión. Se debe colocar al perro en observación. El paciente no
La +%: 1º Perros. 2º Gatos. En este aparte también se incluyen Amerita la profilaxis a menos que haya mordido en la cara, lo cual
mordedura por otros animales (Serpientes, Murciélagos, Ratones, por su cercanía al cerebro es prudente iniciar la inmunización y
Conejos, Abejas, humanos. etc.). luego descontinuar si la observación del perro es tranquilizadora.

EN CHILE TODA MORDEDURA ES DE NOTIFICACION OBLIGATORIA. No provocada: Mordeduras de perro no provocadas o mordeduras
de animales salvajes plantean el problema de la posible rabia. Si el
Mordedura por PERROS y GATOS:
animal está disponible, debe ser sacrificado y el cerebro puede ser
Las mordeduras de perro son mucho más frecuentes que las
examinado en busca de signos de rabia. De lo contrario, la profilaxis
mordeduras de Gatos, sin embargo La probabilidad de que un Gato
antirrábica pasiva y activa con Ig + vacuna respectivamente es
esté contagiado con la rabia es mayor que la de un perro, ya que los
obligatoria.
gatos por su actitud cazadora tienen mayor contacto con Murciélagos
Insectívoros. Sin embargo MINSAL Chile obliga:
MANEJO:
1º Aplicar la vacuna antirrábica a toda persona que consulte por
● ATB → Amoxicilina con Ácido Clavulánico:
mordedura de Perro o Gato o Murciélago, y se desconozca al animal.
MORDEDURA POR PERROS: ATB profiláctico CONDICIONADO,
solo si la herida es profunda y sucia. Si la herida es superficial y limpia 2º Toda mordedura en la cara amerita iniciar esquema de
el ATB profiláctico no ha demostrado utilidad. inmunización Antirrábica.
MORDEDURAS POR GATOS: ATB Profiláctico EN TODOS. Las
3º LA VACUNACION SE SUSPENDERA: Si el animal es conocido y
mordeduras de gatos por ser más profundas se infectan más que las
retenido y después de 10d del incidente sigue vivo y no presenta
de perros (se infectan el 50%).
sintomatología “extraña” (Fotofobia, hipersalivación, rechazo al agua,
● Limpieza con SF + Jabón. cambio de su ciclo sueño-vigilia, excitación, agresividad).
● Las heridas por mordedura no se suturan, a menos que sea en la LA VACUNACION DEBE CONTINUAR: Si el animal llegara a
cara o muy extensas. presentar estos síntomas. Además el animal debe ser sacrificado.

● Vacuna Antitetánica: 4º No requiere vacunación, o se suspenderá la misma de forma

▪ Esquema Completo de Vacunación (+) con último refuerzo hace inmediata en aquellos casos en que:

< 10ª → No amerita ni la Vacuna (Toxoides) ni la Ig Antitetánica. ▪ El Perro o el Gato estén al día en sus inmunizaciones o
▪ Que el ISP (Instituto de Salud Pública) certifique que la mascota
▪ Esquema Completo de Vacunación (+) con último refuerzo hace
está libre de la Rabia.
> 10ª → Vacunar (Toxoides) → (1 dosis). No amerita Ig Antitetánica.
5º ESQUEMA de inmunización VACUNA ANTIARRABICA: 0-3-7-14-28
▪ Nunca ha sido vacunado o se desconoce si ha recibido esquema
(De inmediato, al 3er, 7mo, 14vo y 28vo día.
completo de vacunación y en Heridas Sucias → Ig Antitetánica: 1
dosis de 250 (500 Uds si es obeso) + Vacuna Antitetánica (3 dosis →
SE HOSPITALIZAN:
0-1-6): • 1º dosis stat, • 2º dosis al 1 mes y • 3º dosis a los 6 meses)
• Si la mordedura compromete articulaciones o tendones.
• Pacientes inmunocomprometidos.
¿Cuál es el esquema completo de vacunación antitetánica? • Si se compromiso sistémico en especial neurológicos.
DPT: a los 2, 4, 6 y 18 meses. Refuerzo a los 7 años.
MURCIELAGO:
• Por ser el murciélago un importante reservorio del virus de la
● Vacuna Antirrábica: Rabia, no se requiere mordedura para el tratamiento. Solo con el
▪ Sí el perro o el gato no han sido vacunados. contacto → Vacuna Antirrábica (Stat, 3er, 7mo, 14vo y 28vo) + Ig
▪ Sí la mordedura fue NO-provocada. Antirrábica. Incluso si una persona se percata que mientras dormía
▪ Toda mordedura en la cara. un murciélago estaba en su habitación amerita prevención (pudo
haber contacto y no haberlo percibido por estar durmiendo)
• Si hay mordedura → Además de las 4 dosis de vacuna y la Ig
Antirrábica se debe lavar bien herida con SF + Jabón.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
CONEJOS Y RATONES:
• ATB: Amoxicilina + Ácido Clavulánico por al menos 15 días, cubrir CASOS CLINICOS EN MORDEDURAS:
Pasteurella y Eikenella, en especial si la mordedura está cerca de
huesos y articulaciones. Si es alérgico a la PN → Tetraciclina. 1) Un niño de 6 años trata de acariciar a un perro doméstico mientras
• Bajo riesgo de trasmisión de la rabia. No amerita Inmunización. el perro está comiendo y es mordido por el animal en la mano.
SERPIENTES: Esto se considera un ataque provocado. No se administra la
Las mordeduras de serpiente no necesariamente resultan en Vacuna Antirrábica. Por la edad no requiere Antitetánica. Lavado
envenenamiento, incluso si la serpiente es venenosa (hasta 30% de de la herida es todo lo que requiere este niño. Si Hubiera sido
los pacientes mordidos no están envenenados). Los signos más mordido en la cara el tto se inicia y luego se suspende si se
confiables de envenenamiento son dolor local severo, ↑ de demuestra que no es necesario.
volumen y palidez local que se desarrollan dentro de los 30 minutos
de la mordedura. Extraiga sangre para Tipiaje y pruebas cruzadas 2) Mientras exploraba una cueva, un hombre joven es mordido por
(no se pueden hacer luego si lo llegara a necesitar), Pruebas de murciélagos que huye inmediatamente.
coagulación y pruebas de funcionalismo Renal y Hepático. La profilaxis de la rabia es obligatoria (inmunoglobulina +
vacuna).
MANEJO:
• El tratamiento → Suero Antiofídico.
3). Durante un viaje de cacería, una serpiente muerde a un cazador
• NO REQUIERE: La extirpación quirúrgica del sitio de mordida o la
en la pierna. Su compañero, que es un experto en actividades al aire
fasciotomía.
libre, informa que la serpiente tenía ojos elípticos, hoyos detrás de
• El único primer auxilio válido es entablillar la extremidad durante
las fosas nasales, grandes colmillos y cascabeles en la cola. El
el transporte. No hacer cortes en el sitio del emponzoñamiento, No
paciente llega al hospital 1 hora después de la mordedura. El examen
chupar el veneno no envolver el sitio del emponzoñamiento con
físico muestra la marca de 2 colmillos alrededor de 2 cm de distancia,
hielo y no aplicar torniquete.
y no hay dolor local, hinchazón o decoloración.
ABEJAS
La descripción de la serpiente es de hecho la de una serpiente
Las picaduras de abejas matan a muchas más personas en los
de cascabel venenosa. Sin embargo 30% no son envenenados. Los
Estados Unidos que las mordeduras de serpientes debido a reacción
signos más confiables del envenenamiento es un dolor local
anafiláctica. Pueden producirse sibilancias y Rash cutáneo.
insoportable, hinchazón y decoloración (por lo general,
Hipotensión con Shock (Shock rosado y Caliente).
completamente desarrollado dentro de 30 minutos), ninguno de
MANEJO:
los cuales este hombre tiene. La observación continua (alrededor
La epinefrina es el fármaco de elección (0.3-0.5 ml de Solución 1:
de 12 horas) es todo lo que se necesita, más el cuidado estándar
1,000). Los aguijones deben quitarse sin apretarlos.
de la herida (incluida la profilaxis contra el tétanos).
ARAÑA:
Las arañas viuda negras son negras, con un reloj de arena rojo en el
4) Durante un viaje de caza, un cazador es mordido en la pierna por
vientre. Los pacientes mordidos tienen náuseas, vómitos y
una serpiente. Su compañero, que es un experto en actividades al
calambres musculares generalizados graves.
aire libre, informa que la serpiente tenía ojos elípticos, hoyos detrás

MANEJO: de las fosas nasales, grandes colmillos y cascabeles en la cola. El

El antídoto es Gluconato de calcio IV. Los relajantes musculares paciente llega al hospital 1 hora después de la mordedura. El examen

también ayudan. Si hace Ulcera de piel → Debridamiento Qx. físico muestra la marca de 2 colmillos alrededor de 2 cm de distancia,

MORDEDURA HUMANA: así como el edema local y la decoloración equimótica. El área es muy

Las mordeduras humanas son bacteriológicamente la mordedura dolorosa y sensible a la palpación.

más sucia que se puede obtener. Una mordedura humana clásica Este paciente está envenenado. Se debe extraer sangre para

es el corte brusco los nudillos en alguien que golpeó a alguien en la Tipiaje y para pruebas cruzadas, Estudios de coagulación y

boca y fue cortado por los dientes de la víctima. pruebas de funcionalismo Renal y Hepático. Debe recibir suero

MANEJO: antiofídico. La escisión quirúrgica en el sitio de la mordida y la

• Lavado con abundante agua. fasciotomía solo son necesarios en casos extremadamente

• Puede ser necesario Debridamiento Qx. severos.

• Siempre amerita ATB.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
5). Mientras juega en el patio trasero de su casa, una niña de 6 años
es mordida por una serpiente de cascabel. En el momento del ingreso
en el hospital, ella tiene signos severos de envenenamiento.
El objetivo de esta viñeta es recordarle que el suero
antiofídico es uno de los pocos medicamentos para lo cual la dosis
no se calcula sobre la base del tamaño del paciente. La dosis del
suero antiofídico depende de la cantidad de veneno inyectado,
independientemente del tamaño y la edad de la víctima.

6). Durante una excursión de picnic, una niña choca


inadvertidamente con una colmena y es picada repetidamente por
abejas. Ella es vista 20 minutos después hipotensa, con
broncoespasmo y Rash cutáneo pruriginoso.
La epinefrina es el fármaco de elección (0,3 a 0,5 ml de
solución 1: 1000). Los aguijones tienen que ser cuidadosamente
eliminado.

7) Mientras hurga alrededor de su ático, una araña muerde a una


mujer que ella describe como negro, con una marca roja de reloj de
arena en su vientre. El paciente tiene náuseas y vómitos y calambres
musculares generalizados.
Mordedura de araña viuda negra. El antídoto es Gluconato de
calcio IV. Los relajantes musculares también ayudan.

8) Un líder de una pandilla de 22 años llega al ED con un pequeño


agujero de 1 cm de profundidad en el nudillo del dedo medio
derecho. Él dice que se cortó con un destornillador mientras
arreglaba su auto.
La descripción es clásica para una mordedura humana. No,
en realidad nadie lo mordió, lo hizo al golpear a alguien en la boca
y cortarse con los dientes que se rompieron por su puño. Las
mordeduras humanas son bacteriológicamente las más sucias
que uno puede obtener y los antibióticos son necesarios. No se
necesitarán vacunas contra la rabia, pero puede requerir
exploración quirúrgica por parte de un cirujano ortopédico.

10) Paciente de 44 años, sufre mordedura por gato en la mano


derecha. Al examen se observa 2 heridas punzantes muy pequeñas
• Mordedura de gato. Tto. Con ATB (herida por gato y en la
mano por riesgo de osteomielitis). Lavar agua y jabón, SF, VAT,
VAR, ATB (Amoxicilina + Ácido Clavulánico) por ser de gato y está
cerca de articulaciones
• VAR (vacuna antirrábica) y VAT (antitetánica): según decretos
Minsal.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
• ASPIRINA:
EVALUACION PREOPERATORIA: ▪ Alto Riesgo isquémico con
→ No suspender la ASA
Abarca: ▪ Bajo Riesgo de sangrado
• Evaluación Pre-Operatoria del riesgo GENERAL. ▪ Bajo Riesgo isquémico con
• Evaluación Pre-Operatoria del riesgo CARDIOVASCULAR.
▪ Alto Riego de Sangrado → Suspender 7-10 d antes
• Evaluación Pre-Operatoria del riesgo PULMONAR.
• Evaluación Pre-Operatoria del Riesgo HEPÁTICO. ▪ Neurocirugías
• Evaluación Pre-Operatoria del Riesgo NUTRICIONAL.
• Clopidogrel:
❶ Evaluación Pre-Operatoria DEL RIESGO GENERAL:
EL VIEJO, GORDO Y SEDENTARIO, ▪ Con Stent
FUMADOR, ALCOHOLICO Y RONCADOR, ▪ Metálico < 6 sem → No suspender Clopidogrel
Toma ASA y muchos FARMACOS por temor de volverse a ▪ Medicado < 6 m
COMPLICAR CON ANESTESIA.
▪ Sin Stent o con
• EDAD: El riesgo de una cirugía incrementa después de los 70
▪ Stent Metálico + 6 sem → Suspender 7-10 d antes
años de edad.
▪ Stent Medicado + 6 m
• CAPACIDAD FUNCIONAL: Mejor predictor pre-operatorio de
riesgo quirúrgico: Si la capacidad funcional es < 4 METS el riesgo de En paciente en tratamiento con Clopidogrel está

la cirugía ↑ (< 4 METS → Incapacidad de caminar 2 cuadras o de contraindicado la anestesia axial (Peridural o Raquídea).

subir por la escalera un piso con 2 bolsas en las manos) sin sentir
disnea. • Diuréticos: No darlo el día de la cirugía → Riesgo de
• TABAQUISMO: ↑ riesgo de complicaciones respiratorias y de hipovolemia e Hipotensión arterial.
trastornos en la cicatrización de la herida quirúrgica. • IECA / ARA2:
• ALCOHOL: ↑ Riesgo de infecciones y complicaciones ▪ Tto HTA → No suspender.
cardiorrespiratorias. ▪ Tto solo de IC → Suspenderlo un día antes de la cirugía x
• OBESIDAD: IMC > 30 → ↑ el riesgo de TVP / EP en el PO. riesgo de Hipotensión.
• APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO: Aumenta el riesgo de • TACO:
complicaciones CV y respiratorias. ▪ Cumarínicos: Suspenderlo e iniciar HBPM. Cuando el INR
• ANTECEDENTES FAMILIARES O PERSONALES DE sea < 1,5 puede ser intervenido Qx. Reiniciar TACO 24 horas
COMPLICACIONES ANESTÉSICAS: ↑ riesgo de Hipertermia post-Qx y se suspende la HBP cuando el INR sea > 2,0.
Maligna. ▪ Cirugía Urgente: → Vit K 2,5 – 5 mg IV stat.
• ASA del PACIENTE: Paciente en ASA > 3 tienen mayor riesgo de ▪ Cirugía semiurgente: Se puede diferir 2 días → Vit K
complicaciones durante la cirugía. 1-2 mg EV cada 12 horas x 2 días e intervenir.
ASA 1: Pt saludable. ▪ No cumarínicos: Se suspende 4 días antes. Se inicia HBPM,
ASA 2: Pt con enfermedad sistémica leve. luego de la cirugía y una vez reiniciado el TACO No-
ASA 3: Pt con Enf. Sistémica severa, sin compromiso vital. Cumarínico, se omite la HBP.
ASA 4: Pt con Enf. Sistémica severa con compromiso vital.
• ANTICONCEPTIVOS ORALES o TRH:
ASA 5: Paciente moribundo. Cirugía mandatoria y heroica.
▪ Cirugía de alto riesgo Tromboembólico (Ortopédica,
• FÁRMACOS: Todo fármaco que esté tomando un paciente que
Pélvica, en obesas) → Suspender ACO 2-3 semanas antes.
vaya a cirugía puede suponer un riesgo. El paciente no debe tomar
▪ Cirugía de Bajo riesgo Tromboembólico → No suspender.
ningún fármaco en las 2 horas previas del acto quirúrgico:
↓ • INSULINA:

• CARDIOVASCULARES: La mayoría puede continuar a excepción ▪ Si la recibe, suspender Insulina de acción corta.

de las 2 horas previas a la cirugía. ▪ Insulina de acción intermedia o lenta: Dar 1/3 o 2/3 de la

• Los Bloqueantes Beta-Adrenérgicos no deben suspenderse dosis que venía recibiendo habitualmente.

previo a una cirugía ya que ↑ riesgo de Taquicardia e HTA. Si ▪ Dejar una infusión continua de Sol Dextrosa 5% para evitar

el paciente es portador de Cardiopatía Isquémica puede Hipoglicemias por estado de ayuno.

provocar isquemia miocárdica de rebote. Al contrario de lo ▪ Si la cirugía se prolonga más de lo esperado → Sol

anterior los Bloqueantes B-Adrenérgico ↓ el riesgo de Dextrosa al 10% + 15 uds de insulina + 1 gr de Kcl, pasar por

complicaciones CV durante el acto quirúrgico. BIC 100 mL de la mezcla cada hora.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
• HIPOGLICEMIANTE ORAL: ❸ Evaluación Pre-Operatoria del RIESGO PULMONAR:
▪ Sulfonilureas: No dar el día de la cirugía para ↓ riesgo de Aumenta el riesgo Qx: Tabaquismo (el mayor predictor),
Hipoglicemia. Asma, EPOC, Fibrosis Pulmonar, PaCO2>45 mmhg, Infección
▪ Metformina: No dar el día de la cirugía para ↓ riesgo de respiratoria reciente, Cirugía Torácica, Cirugía abdominal
Hipoglicemia. Además evitar HipoTA para ↓ riesgo de Acidosis alta.
Láctica. ❹ Evaluación Pre-Operatoria del RIESGO HEPATICO:

• CORTICOSTEROIDES: Los predictores de mortalidad están estratificados por el sistema

Corteza SR No-Suprimida Corteza SR Suprimida de clasificación Child-Pugh.


• Tto con Corticoides < 3 sem (Sin •Tto > 3 sem pero a dosis altas: Factores a evaluar:
importar dosis) ▪ Prednisona > 20 mg / d
• Tto con Corticoides > 3 sem pero a ▪ Fluticasone > 750 mg / d • Ascitis.
BAJAS DOSIS (Prednisona 5 mg OD) ▪ Fenotipo Cushinoide. • Encefalopatía Hepática
↓ ↓ (Amoniaco > 150).
Se continúa tratamiento igual. No Reemplazar con Hidrocortisona: 100 • Bilirrubina > 2 mg / dL.
darlo en las 2 horas previas a la mg previo a la anestesia, luego 50mg
cirugía EV c/8 h el 1er día, y ↓ dosis a la ½ • Albúmina < 3 gr/dL.
cada día hasta llegar a dosis habitual. • TP > 16 seg.

• RESTO DE LOS FARMACOS:


• Presencia 1 F → Mortalidad 40%.
▪ No dar en las 2 horas previas a la cirugía.
• Presencia 3 F → Mortalidad 85%.
▪ Si recibe Tramadol no dar el día de Cx. Riesgo de convulsiones.
• Presencia 4 F → Mortalidad 100%.

❷ Evaluación Pre-Operatoria del RIESGO CV.


❺ Evaluación Pre-Operatoria del RIESGO NUTRICIONAL:
INDICE DE RIESGO CARDIACO REVISADO
La depleción nutricional severa se identifica por uno o más
Cx Vascular, Intraperitoneal, Intratorácica 1 pt
de los siguientes:
CI: Angina, IM previo, T/E (+), Q patológicas 1 pt
• Pérdida del 20% del peso corporal durante 6 meses
Historia de ACV 1 pt
Historia de IC 1 pt • Albúmina sérica <3 g / dL
DM Insulino-Requiriente 1 pt • Anergia a los antígenos de la piel
Creatinina > 2,0 1 pt • Nivel de transferrina sérica <200 mg / dl
Puntaje Riesgo El riesgo operativo se multiplica significativamente en esas
0 ptos 0,4%
circunstancias. Sorprendentemente, tan solo 4-5 días de soporte
1 Ptos 1%
2 ptos 2,4% nutricional preoperatorio (preferiblemente a través del
Estudiar: T/E, Eco-Stress,
> 3 ptos 5,4% intestino) pueden marcar una gran diferencia, y de 7 a 10 días

INDICE DE GOLDMAN sería óptimo si la cirugía puede posponerse por tanto tiempo.
Ingurgitación Yugular (Mejor predictor de IC)* 11 pts
IM data < 6 meses® 10 pts CASOS CLINICOS EN
Arritmia (EV > 5/min o Ritmo No-SA) 7 pts EVALUACION PRE-OPERATORIA:
● Un hombre de 72 años de edad con una Historia de múltiples IM
Edad: > 70a 5 pts
está en programación para una sigmoidectomia electiva, por
Cirugía de Emergencia 4 pts
enfermedad Diverticular del colon. Ecocardiograma mostró
Estenosis Ao, ASA 3, Cx intraAB o IntraTx 3 pts
FEVI=30%.
Puntaje Riesgo
Se trata de un caso muy malo para cirugía. Este paciente es
Hasta 5 pts 1%
portador de una Cardiopatía isquémica crónica con FEVI
5-12 pts 5%
deprimida que será sometido a una cirugía intraperitoneal. El
12-25 Pts 11%
puntaje de la Escala de Riesgo Revisado es de al menos 3 puntos
> 25 ptos 22%
y el Indice de Goldman es de 29 puntos, lo cual hace prohibitiva

*PVY es el predictor más potente para IC y riesgo CV. Si la FEVI esta intervención Qx, ya que confiere un riesgo de IM > de 65% y
es < 35% el riesgo CV es casi prohibitivo. de muerte por encima del 55%. Si la cirugía se impone se debe
® IM < 3 meses → Mortalidad = 40% intentar por vía laparoscópica.
IM > 6 meses → Mortalidad = 6%

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
● Un hombre de 72 años de edad, encamado con colelitiasis ha que pueden provocar complicaciones hemorrágicas, cualquiera
presentado varios episodios de Colecistitis Aguda, sin adecuada sea la cirugía que se vaya a realizar después en el corto plazo.
respuesta al tratamiento médico. Se planifica para Colecistectomía.
Entre sus antecedentes, presentó IM Agudo hace 4 meses, y a la ● Un hombre de 71 años de edad fumador crónico, pesado con un
exploración física, está en Fibrilación auricular con más de 5 EVs por historia conocida de EPOC necesita una cirugía electiva de
minuto, con distención del PVY. reparación de un AAA. El actualmente se fuma 20 cigarrillos por día.
Este paciente es de muy alto riesgo quirúrgico. Cuando El tabaquismo es de lejos el principal predictor de
aplicamos el índice de riesgo de Goldman podemos determinar complicaciones respiratorias durante una cirugía ya que
un puntaje > de 25 lo cual confiere un 22% de riesgo de muerte. compromete los parámetros ventilatorio más importantes (↑
En vista de que la cirugía es mandatoria la misma debe realizarse PaCo2 y ↓ VEF1), más que la oxigenación. Por tanto en un
por laparoscopia. fumador que va a cirugía, la evaluación debe comprender una Rx
Tórax y una Espirometría. Si la Espirometría muestra FEV1 baja
● Un hombre de 75 años de edad se encuentra en preparativo para (por debajo de 80%), este paciente debe aconsejársele que
una resección electiva del cólon sigmoides. Encamado con colelitiasis suspenda el hábito al menos por 8 semanas antes de la
ha presentado colecistitis. El niega antecedentes CV, pero al EF se intervención quirúrgica y debe recibir Tto broncodilatador con
encuentra un PVY ingurgitado. ejercicios respiratorios, expectorantes y aire humidificado. Esto
En este paciente se impone la realización de un Ecocardiograma en especial si el acto anestésico va a ser general por inhalación.
para determinar la FEVI. Si está deprimida se debe compensar al
paciente con un IECA, un Bloqueador B-Adrenérgico, Digoxina y ● Un hombre de 70 años, cirrótico presenta una HDA por úlcera
Diuréticos. Una vez estabilizado el diurético debe ser retirado duodenal sangrante. Se plantea cirugía. Tiene ascitis, La BT > 3,5,
previo a la cirugía para evitar Hipotensión arterial e Hipovolemia. TP=22 seg, Albúmina=2,5.
Muy alto riesgo Qx. Casi letal. No debería ser intervenido
● Un hombre de 58 años de edad se encuentra en preparativo para quirúrgicamente. Con la presencia de uno solo de esos
una Colecistectomía electiva. Hace 2 meses presentó un Infarto. parámetros alterados el riesgo de muerte está cerca del 40%. Con
Se trata de una cirugía electiva. El riesgo de complicaciones CV todos esos parámetros alterados el riesgo sobrepasa el 85% y
durante una cirugía en un paciente con un IM con una data menor llega a casi el 100%. Se debe tratar de controlar el sangrado y dar
de 3 meses es del 40%, bajando al 6% si la misma es realizada tratamiento médico intensivo.
posterior a los 6 meses de haber ocurrido el IM. Se recomienda
● Un hombre de 58 años de edad necesita una cirugía paliativa por
diferir la cirugía. No obstante, si en el periodo de espera presenta
un Ca metastásico de colon. Él ha perdido cerca del 20% de su peso
una emergencia que haga mandatorio la Colecistectomía se
corporal en los últimos 2 meses. Su Albumina sérica es de 2,3 gr/dl,
recomienda que se realice por Laparoscopia y se debe mantener
con anergia y los niveles de transferrina cerca de 130.
el tratamiento CV, en especial el Bloqueador B-Adrenérgico, con
Este paciente tiene un muy elevado riesgo quirúrgico por su
manejo pre y post-operatorio en UCI.
condición nutricional. Sin embargo como la cirugía no es de
emergencia, se podría mejorar su condición nutricional
● Un hombre de 74 años de edad con una historia de largan data de
ofreciéndole una alimentación apropiada vía SNG por 5 a 7 días y
ANGINA DE PECHO progresiva, amerita cirugía de reparación de un
luego intervenir. Esta simple medida mejora sustancialmente el
AAA.
riesgo quirúrgico.
Durante muchos años se había sostenido que en un paciente con
Angina de pecho, previo a una cirugía no coronaria se debería
intervenir la coronaria para luego proceder a realizar la otra
intervención quirúrgica. Las evidencias actuales van dirigida hacia
un cambio de paradigma. Para el caso de esta viñeta, la cirugía de
reparación de la AAA, si es más urgente, se podría realizar primero
y luego resolver el problema coronario. Porque este cambio de
Paradigma? Porque si se revasculariza con ACTP + STENT
Requerirá Clopidogrel, Prasugrel o Ticagrelor, medicamerntos

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS:

• Wonderful: Fármacos, hipertermia maligna, Bacteremia:


❶ SEROMAS Y HEMATOMAS:
Transoperatorio → Hipertermia maligna
Son colecciones que pueden ser: se desarrolla poco después del inicio de la anestesia (generalmente
• Asintomáticas. atribuido a Halotano o Succinilcolina). Cursa con Temperatura > 40°C
• Manifestarse con dolor, exudación o Drenaje. + acidosis metabólica + hipercalcemia. Un historial familiar puede
• Pueden infectarse y dar fiebre, eritema, induración de las herida existir. El tratamiento es Dantrolene IV
con Leucocitosis. Pocos minutos después → Bacteremia.

Tto: Se ve dentro de los 30-45 minutos de los procedimientos invasivos

• Seroma o Hematoma pequeño y asintomático → Manejo (Clásico: instrumentación de vías urinarias), y se presenta como

expectante escalofríos y un pico de temperatura tan alto como 40 °C. Solicitar

• Seroma o Hematoma sintomático no infectado → Drenaje bajo Urocultivo e iniciar ATB empírico.

condiciones estériles. ↓
• Seroma o Hematoma Infectado → Drenaje bajo condiciones • Wind (Viento)
estériles + ATB y cierre diferido de la herida. 1er día: → Atelectasia, Neumonía IH y NAC.
Si la fiebre persiste más allá del 3er día con Leucocitosis con
infiltrado RX realizar cultivo de esputo y tratar con ATB apropiado

❷ DESHICENCIA DE SUTURA: (Ceftriaxona o Cefotaxima).

• Es +% en personas de la 3era edad, desnutridos, obesos y enfermos ↓


crónicos. • Wáter (agua)
• Dehiscencia precoz → Evisceración. 3er día → ITU
• Dehiscencia tardía → Eventración. Realizar Examen de Orina y Urocultivo y tratar con ATB apropiado
Prevención: (Ciprofloxacina + Aminoglucósido, o Ceftriaxona).
• Los puntos de suturas deben realizarse con una distancia no mayor ↓
de 1 cm y debe abarcar una profundidad de al menos 1 cm. • Walking
Tto: Reintervenir Qx. 5to día → (TVP, Tromboflebitis, TEP)
El examen físico no es sensible. Realizar Dúplex Sistema y tratar
inicialmente con Heparina y continuar con TACO (Cumarínicos)
❸ FIEBRE POST-OPERATORIA: ↓
Tener en mente las 5W: • Wound (herida)
7mo día → Infección de la herida.
Secuencia en el tiempo: EF: Eritema, calor, Dolor y fluctuación. Si solo está presente la
Intraoperatoria: Wonderful: Hipertermias Maligna, efectos de celulitis, tratar con ATB (Anti Estafilococo). Si hay un absceso
Fármacos. presente o sospechado, la herida debe abrirse y drenarse. Si no está
Pocos minutos posteriores a la Cirugía: Bacteremia. claro si hay absceso realizar US para diagnosticar.
1er día: Wind: Atelectasia, Neumonía. ↓
3er día: Wáter: ITU. • Absceso Profundo
5to día: Walking: TVP, Tromboflebitis, EP. 10-15 días → (intraperitoneal, subfrénico, pélvico o subhepático)
7mo día: Wound: Infección de la herida. Realizar TAC. Luego drenaje. ATB.
10-14vo día: Abscesos profundo (Subfrénico, Sub-hepático, Pélvico,
intraperitoneal).

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
❹ INFECCION DE LA HERIDA OPERATORIA: 4) En el día 1 postoperatorio después de un procedimiento

Agente +% → Staphilococo, siempre hay que cubrirlo en las abdominal, un paciente desarrolla una fiebre de 39°C. En la Rx Tórax

infecciones de piel. Eso sí independiente de si la herida es Limpia- se observa Atelectasia. Se ordena Ejercicios respiratorio y masaje

contaminada o contaminada, se deben cubrir los gérmenes que torácico postural. El paciente no cumple con la terapia. Al 3er día

se encuentra en la mucosa del lugar quirúrgico. Ejemplo: cirugía continua con la Fiebre.

Digestiva cubrir G- y anaerobios. Es probable que haya desarrollado una NEUMONÍA. Se debe
realizar RX Tórax y tomar muestra de esputo para cultivo e iniciar
Dx: Buscar la causa → anamnesis con Ex. Físico, Rx, cultivos, etc. ATB empírico: Ceftriaxona o Cefotaxima mientras llegan los

MANEJO: resultados.

• Infección de la herida operatoria (ATB) → Cubrir Estafilococo con


Cefazolina o Cloxacilina. 5) Posterior a cirugía abdominal mayor paciente estuvo sine durante

• Cesárea → Clindamicina + Gentamicina. los primeros 2 días del postoperatorio. Al 3er día un pico de fiebre de

• Cirugía Digestiva → Ceftriaxona para Gram (-) + Metronidazol para 39°C.

anaerobios. Probable IUT → Examen de Orina y Urocultivo. Se inicia con

• Cirugía Árbol Urinario → Quinolonas + Aminoglucósidos. Alternativa una Fluoroquinolona y Aminoglucósido hasta que estén los

Cefalosporina (Cefalexina o Ceftriaxona) resultados del cultivo.

6) Posterior a cirugía abdominal mayor paciente estuvo sin fiebre los


CASOS CLINICOS EN FIEBRE POST-OP: primeros 4 días del postoperatorios. Al 5to día un pico de fiebre de

1) Poco después de una cirugía con anestesia general con Halotano 39°C.

inhalado y relajación muscular con Succinilcolina, un paciente Probable TVP o Tromboflebitis → Realizar Dúplex venoso en

desarrolla un aumento rápido en el cuerpo temperatura, > a 40 °C, MsIs. Iniciar Anticoagulación con Heparina y seguir con TACO.

con acidosis metabólica e hipercalcemia. Un miembro de la familia


murió bajo anestesia general varios años atrás, pero no hay detalles 7) Posterior a cirugía abdominal mayor paciente estuvo sin fiebre los

disponibles. primeros 6 días del postoperatorios. Al 7mo día un pico de fiebre de

Un caso clásico de hipertermia maligna. La historia debería 39°C.

haber sido una advertencia, pero una vez el problema se Probable Infección de Herida → Se Dx por observación

desarrolla: Tratar con: 1º Dantrolene IV + medidas de apoyo: 2º directa → Tratamiento con ATB, cubriendo Estafilococo.

02 100%, Corrección de Acidosis y de la Hipercalcemia. 3º Manta


de enfriamiento. 4º Vigilar Mioglobinuria.
8) Un paciente que tuvo una cirugía abdominal mayor tiene un

2) Cuarenta y cinco minutos después de completar una cistoscopia, postoperatorio normal, sin fiebre hasta el décimo día en que

un paciente Hace fiebre de 40ºC con fuertes escalofríos. comienza para aumentar las temperaturas hasta 38,8-39°C todos los

Fiebre + Escalofríos pocos minutos posterior a un días.

procedimiento invasivo indica BACTEREMIA. Tomar una muestra Sospecha absceso profundo (Intraabdominal: típicamente

de sangre para Hemocultivo y luego iniciar ATB empírico (En este pélvico o subfrénico) es la fuente más probable. Realizar TAC para

caso una Fluoroquinolona con Aminoglucósido). diagnosticar; el manejo es el drenaje percutáneo guiado por
imágenes + ATB.

3) En el día 1 postoperatorio después de un procedimiento


abdominal, un paciente desarrolla una fiebre de 39 °C.
La fiebre en el día 1 es casi sinónimo de ATELECTASIA,
pero se deben descartar todas las demás fuentes potenciales
(Neumonía). Realizar Radiografía de Tórax, observar sitios de
punción, Síntomas urinarios. Indicar Ejercicios respiratorios,
drenaje postural.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
ABDOMEN AGUDO:
DOLOR ABDOMINAL POR INFLAMACION:
Puede ser causado por:
• Perforación de víscera hueca: Repentino, constante, Clinica:
generalizado, con Sg de irritación peritoneal. Neumoperitoneo.
• Inicio Gradual y lento (se instala en 6-12 horas).
• Obstrucción: Repentino o insidioso, Cólico, localizado, con
distensión abdominal, sin Sg de irritación peritoneal. Niveles HA.
• Es constante (no es cólico), es generalizado y de fuerte intensidad
• Inflamación/ Infección: Insidioso, Fiebre, leucocitosis, Migra
hasta localización definitiva, Sg locales de irritación peritoneal. comienza como mal definido y eventualmente se localiza en el sitio
• Isquemia Mesentérica: Repentino, generalizado. Cardiopatía. de la patología y a menudo tiene patrones de radiación típicos.

LAS PREGUNTAS NECESARIAS:


• Hay hallazgos físicos de irritación peritoneal en el área afectada, y
ALIC²IA D²R.
Aparición – Antigüedad. (a excepción de pancreatitis) signos sistémicos como fiebre y
Localización. leucocitosis.
Intensidad. Clásico: Apendicitis, Diverticulitis o Anexitis.
Característica (Continua, cólica, Opresiva,)
Concomitantes.
OTROS:
Irradiación.
Acalmia, Factores atenuantes. • Dolor abdominal severo constante con sangre en la luz intestinal,
Desencadenante. en paciente portadores de Fibrilación Auricular o con antecedente de
Duración Infarto del miocardio, debe hacer sospecha Isquemia Mesentérica.
Recidiva.
También en paciente en shock que hacen dolor abdominal.
Cualquiera sea las características del dolor, si se acompaña de La isquemia mesentérica es la única patología que combina dolor
fiebre, vómitos, Sangrado digestivo, síncope o Pre-Síncope →
orientan hacia una causa quirúrgica. abdominal con sangre en la luz intestinal.

Por PERFORACION DE Por OBSTRUCCION


• Paciente con dolor abdominal leve, difuso, con ASCITIS, con fiebre
VISCERA HUECA INTESTINAL
Clinica: Clinica: y Leucocitosis debe hacer sospechar una Peritonitis Bacteriana
• Inicio repentino. • Inicio repentino o insidioso.
Espontánea.
• Es constante (no es cólico), es • Dolor tipo cólico. Es localizado y
Clásico: Pacientes con Ci. Hepática y en niños con Síndrome
generalizado y de fuerte se irradia de acuerdo al sitio que lo
intensidad. genera. Nefrótico.
• El paciente trata de no • El paciente se mueve constante-
moverse y trata de evitar que le mente buscando posición
• El tratamiento para un abdomen agudo generalizado suele ser la
toquen el abdomen. antálgica.

• Signos de irritación peritoneal • Distensión Abdominal, Emesis laparotomía exploradora, sin necesidad de tener un diagnóstico
(defensa muscular, dolor prolongada, puede llegar a ser
específico sobre la naturaleza exacta del proceso. Sin embargo antes
aumenta a la descompresión fecaloidea. No hay signos de
irritación peritoneal de proceder a cualquier intervención quirúrgica se debe descartar
abdominal).
Los signos de irritación enfermedades que pueden provocar dolor abdominal agudo cuyo
peritoneal son menos
tratamiento es médico:
evidentes en ancianos.
• Presencia de RsHsAs intensos y
▪ Peritonitis Bacteriana Espontánea (Sospecha en paciente con
• Ausencia de RsHsAs.
agudos. Ascitis).
Dx: Dx: ▪ Isquemia Miocárdica (Realizar ECG).
RX Abdomen Simple de Pie: RX Abdomen Simple de Pie:
Niveles hidroaéreos. Luego TAC ▪ Neumonía basal (Realizar RX Tórax).
Neumoperitoneo (Aire subfréni-
co) confirma el Dx. para confirmar Dx y posible ▪ Embolismo Pulmonar (Sospechar en paciente inmovilizado o
etiología.
con TVP).
Clásico: Apendicitis o Clásico: Obstrucción intestinal
por Bridas, Vólvulos, ▪ Pancreatitis Aguda (Sospechar en alcohólicos con dolor
Diverticulitis o Ulcus péptico
perforado. Invaginación intestinal o hernia abdominal agudo en abdomen alto. Realizar Amilasas y Lipasas
atascada.
séricas).

OBSTRUCCIONES no intestinal ▪ Urolitiasis (realizar TAC Abdominal sin contraste)


que cursan con Dolor Abdominal
tipo Cólico:
▪ Colelitiasis.
▪ Litiasis en vías Urinarias.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
● PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA: • Cálculo impactado en el colédoco → Provoca Colangitis.
Causa:
• Cálculo impactado en la Ampolla de Váter (Sitio donde
1º E. coli.
desemboca tanto el Colédoco como el Conducto Pancreático o
2º Otras: Enterobacterias (Klebsiella, Proteus, etc).
Conducto de Wirsung) → Provoca Colangitis y Pancreatitis.
No confundir con Peritonitis Bacteriana 2ria a apendicitis,
Diverticulitis, etc: Cultivo es polimicrobiano y hay más de 100.000 3.- COLANGITIS: Infección e inflamación de las vías Biliares.
cel/mm3. Causa +% → Coledocolitiasis.
Dx: TRIADA DE CHARCOT:
PARACENTESIS líquido ascítico. • Fiebre + Dolor en HD + Ictericia.
▪ Predominio PMN. En pacientes ancianos e inmunodeprimidos (SIDA), a esta triada
▪ NO DRENAR → (Riesgo de Síndrome Hepatorrenal y muerte). se le puede sumar 2 signos más (PENTADA DE REYNOLDS):
• Shock + Confusión
Tto: Es médico a diferencia de las otras Peritonitis Bacterianas.

● PANCREATITIS AGUDA: Se trata de un paciente alcohólico, con ● UROLITIASIS: Producen dolor de flanco, repentino, tipo cólico que

dolor abdominal alto de inicio rápido, constante, irradiado en banda se irradia a la parte interna del muslo y el escroto, o labios, a veces

hacia la espalda, acompañado de náuseas y vómitos. con síntomas urinarios como urgencia y frecuencia; y con

Dx: Amilasas y Lipasas séricas. TAC si hay dudas. microhematuria descubierto en el análisis de orina.

Tto: Régimen cero, colocar SNG, Fluidoterapia IEV, Dx: TAC sin contraste.

● ENFERMEDAD DEL TRACTO BILIAR: ● DIVERTICULITIS AGUDA: Se trata de un Divertículo que se inflama.

1.- COLECISTITS: Es uno de los pocos procesos inflamatorios que producen dolor
Puede ser de 3 tipos: abdominal agudo en el cuadrante inferior izquierdo (en mujeres, las
1).- Litiásica. 2) Alitiásica. 3) Enfisematosa. trompas de Falopio y el ovario son otras fuentes potenciales).
• Litiásica (90%): Nemotecnia las 4F: Etiología: Obstrucción en su tracto de un Divertículo (por una
• Female. • Fat • Fourty. • Fertily. semilla, o por heces)
Es decir: Mujeres Gorditas, Cuarentonas y aún fértiles que se Clínica: Los pacientes son típicamente de mediana edad y presentan
presentan con dolor en el HD. (Lo de fértil es que los Estrógenos fiebre, leucocitosis, hallazgos físicos de irritación peritoneal en el
son factores de riesgo para litiasis por provocar espasmos del cuadrante inferior izquierdo, ocasionalmente con una masa
esfínter de Oddi). palpable.
El germen → E. Coli. Dx: TAC con contraste oral e IV. Si se sospecha una Diverticulitis la

• Alitiásicas (9%): Se observa en pacientes CRITICOS → quemados, Colonoscopia está relativamente contraindicado ya que puede

Politraumatizados, SIDA, CMV, etc. perforar.


Tto:
• Enfisematosa (1%): Causada por Anaerobios (el Clostridium
• Régimen cero (para poner en reposo el colon) + líquidos EV + ATB:
Perfringens). Vesícula con gas muy dilatada. Puede ocasionar
❶ Ciprofloxacina.+ Metronidazol.
septicemia.
❷ Ampicilina/ Sulbactan + Piperacilina/ Tazobactam.
Tto: ❸ Cefotetan o Cefoxitin + Gentamicina.
▪ Líquidos + AINEs + ATB. .
▪ Enfriado el cuadro → Colecistectomía en 4 semanas. • La mayoría se enfriará.
▪ Si no mejora en 48 horas → Colecistectomía inmediata. • Si hay perforación Cirugía de Hartmann.

2.- LITIASIS EN VIAS BILIARES:


• Sin Ictericia → Litiasis en conducto Cístico. Cirugía. El cálculo no
puede ser liberado por CPRE.
• Con Ictericia → Litiasis en Colédoco (Coledocolitiasis) y es
propensa a ser liberada por la CPRE (Colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica). La del cístico no puede ser liberada por
CPRE. Provoca Colangitis.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
CIRUGIA GASTROINTESTINAL: • El Hcto debe ser mantenido > 30% en pacientes mayores y en
portadores de coronariopatía.
HEMORRAGIA DIGESTIVA:
• En pacientes más jóvenes el Hcto se puede dejar llegar hasta 20%
LO PRIMERO ANTES QUE TODO: → Estabilizar al paciente. Olvidarse antes de trasfundir. Ellos generan más rápido los reticulocitos
de la etiología. ESTABILIZAR AL PACIENTE. necesario para la serie roja.

Fluidoterapia, Sangre, Plasma y Plaquetas es todo al comienzo • Si se sospecha EUP o Gastritis → IBP hasta que se haga el Dx
definitivo (Los BH2 no sirven en la hemorragia aguda).
• Fluidoterapia: SF o Ringer Lactato + IBP.
• Si la hemorragia es por VÁRICES ESOFÁGICA:
• Paralelamente realizar Hematología, TP y Tipiaje.

▪ TP prolongado → Plasma Fresco Congelado (La Vit K es muy
1º Terlipresina (1era elección) u Octreotide (Coronariopatía, ACV).
lenta y si hay enfermedad hepática, lo cual puede ser causa de
Si falla…
HDA (Várices esofágica) NO ACTÚA).

▪ Plaquetas < 50.000/mm³ (con sangrado activo) → Transfundir
2º Realizar EDA:
concentrado Plaquetario.
1era Opción → colocar banda alrededor de las várices. Si no se
• No colocar SNG y por supuesto no realizar lavado gástrico con agua puede o fallas
helada (no tiene beneficio alguno). 2da Opción → Escleroterapia pero con el riesgo de dejar

• Si el paciente tiene Historia de enfermedad Hepática (sospechada estenosis x Constricción.

en alcohólicos crónicos) → Terlipresina u Octeotride (Ambos ↓ la Si todo falla…

Hipertensión Portal): ↓
4º TIPS (Shunt portosistémico intrahepático transyugular)
▪ 1º elección: Terlipresina (derivado sintético de la Vasopresina)
Contraindicado en Encefalopatía Hepática (Incluso la puede
si no tiene enfermedad coronaria o cerebro vascular ACTIVA.
provocar).
▪ Alternativa: Octreotide (derivado sintético de la Somatostatina)
5º Si Es Alcohólico: Tiamina (Para evitar la encefalopatía de
con enfermedad CV.
Wernicke).

Este manejo es común para todas las HD. Más del 80% de las HD 6º Si Hay Ascitis: ATB Profilácticos de PBE (Peritonitis Bacteriana

manejadas de esta forma ceden con estas medidas (Excepto las Espontánea).

Variceales6 esofágicas). Una vez estabilizado el paciente 5º Controlada la hemorragia por várices esofágica, tto permanente

COMIENZAN LOS ESTUDIOS para determinar el origen. con:


• Propranolol → en todo paciente con várices esofágica x

Manejo continuado: Hipertensión Portal x Ci Hepática.

• Evaluar gravedad de HD:

• Clínica: la hemodinamia, FC y amplitud del pulso, TA.

SI AL INGRESO
FC < 100x’ y/o TAS > 100mmhg FC > 100x’ y/o TAS < 100mmhg

PRUEBA DE ORTOSTATISMO
Pasar al paciente desde
Decúbito → Sentado
↓ Pérdida del 30% de la volemia).
Sí (No requiere prueba Ortostática).
(FC ↑ 10 lpm y/o TAS ↓ 20 mmhg)

Pérdida del 15-20% de la volemia).
(No usar el hematocrito. Se altera tarde).

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
Clínica de la HDA: Hematemesis y melenas. En 10% DLC puede
provocar sangrado rojo rutilante en las deposiciones, cuando la sangre
es transportada muy rápidamente en el tubo intestinal, lo cual no da
tiempo para que se oxide y torne negra.

Dx: EDA (Esofagogastroduodenoscopia). Permite además realizar


Biopsia.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB):


En Adultos:
1º causa: DIVERTICULOSIS (además es la principal causa de
hemorragia digestiva masiva → compromiso hemodinámico).
2º Angiodisplasia (principal causa de HDB recurrente).
3º Hemorroides.
4º Cáncer.
5º Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII).

• En Ancianos: Angiodisplasia.
• RN, Lactantes y Preescolar: Patología Anorectal (Fisura anal). En el
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA): RN además la Enterocolitis necrotizante.
(Sangrado por encima del Ligamento de Treiz (separa Duodeno del • Escolar: Pólipos Juveniles y divertículo de Meckel
Yeyuno) • Adolescentes: EII.
• En Adultos: El Divertículo de Meckel no es el +% pero produce EDB masiva (x
1º causa → ULCERA GASTRODUODENAL. sangrado de mucosa gástrica ectópica).

2º Varices esofágicas (producen hemorragia masiva, en Ci Hepática). La Angiodisplasia Dilatación y fragilidad vascular del colon, dando como
3o Síndrome de Mallory Weiss (lesión esofágica por vomitar mucho). resultado una pérdida intermitente de sangre desde el tracto intestinal.

4º Alteraciones vasculares. Las lesiones son a menudo múltiples e implican con frecuencia el ciego o
el colon ascendente, aunque puede darse en otras zonas.
• En niños y Adolescentes: Ulcera gastroduodenal.
• En RN (hematemesis): Deglución de sangre materna (al mamar). Clínica: Sangre roja rutilante en las deposiciones. Puede dar
Realizar Test de Apt-Downey con Hidróxido de Sodio. Sí la sangre hematemesis si el sangrado es profuso.
emitida se torna: Dx:
1º COLONOSCOPIA. Permite además realizar Biopsia.
• COLOR AMARILLO: La sangre es materna → presencia de Hb adulta
(NO HAY HEMORRAGIA, sangre de Fisura del pezón). 2º SANGRADO MUY ESCASO: (0,1-0,5 mL/min) → Cintigrafía con GR
marcados (Células Rojas del paciente marcadas con Technetium son
• COLOR ROJO: La sangre es del recién nacido → Presencia de Hb
reinyectadas al paciente y así poder detectar sitio de sangrado).
Fetal. (HAY HEMORRAGIA).
3º SANGRADO PROFUSO: que impida detectar sitio de fuga con el
colonoscopio → Angiografía Mesentérica, la cual pudiera ser usada
para Embolización.
Dr. Arturo A. Faieta E.
Cardiólogo
4º Si aun así no se localiza el sitio de sangrado → CIRUGÍA: Muscular: Amiloidosis, Hipo e HiperT4L, Miastenia Gravis, MiotonÍa
HEMICOLECTOMIA DERECHA: lado que más sangra. (Aunque los distrófica.
divertículos son más frecuentes en el hemicolon izquierdo (en
sigmoides), Los que más sangran son los HEMICOLON DERECHO x que 2º Estructural (Es local): Divertículo de Zenker, Disfunción

la mucosa es + delgada y los vasos sanguíneos son + frágiles. Cricofaríngea, Osteofitos cervicales, Bocio, Linfadenopatía.

Clínica: DISFAGIA ALTA acompañado de: tos, asfixia al tragar,


5% de los sangrados intestinales no pueden ser Dx x Endoscopia: Neumonías por aspiración, Regurgitación nasal.
SANGRADOS DEL INTESTINO DELGADO → Se le da al paciente a tragar
Dx: Test de Deglución Video fluoroscópica (también llamado Test de
la llamada Cápsula Endoscópica con Microcámara incluida.
“Deglución con Bario” modificado).

ESOFAGO:: ❶.1.- DIVERTICULOS POR PULSION (Los Esfínteres)


• Divertículo Esofágico Superior (EES) o Divertículo de Zenker y
La principal función del Esófago es TRANSPORTAR LOS ALIMENTOS
• Divertículo Esofágico Inferior (EEI) o Divertículo Epifrénico .
al estómago y EVITAR EL REFLUJO.

•El TRANSPORTE de alimentos lo realiza contra un gradiente 1. a.- DIVERTICULO DE ZENKER:


presión (Cavidad torácica con presión negativa y cavidad Formación sacular por protusión de la mucosa de la pared
abdominal con presión positiva). DISFAGIA: Cuando el esófago no posterior de la Faringe, que se ubica en la parte superior del músculo
puede garantizar la función de transporte. Cricofaríngeo, es decir, por encima del Esfínter Esofágico Superior
(EES) (la zona más débil). Se producen por mecanismos de PULSIÓN
• El ESFINTER ESOFAGICO INFERIOR (EEI) se contrae cuando el
(Hipertonía del Esfínter Cricofaríngeo Superior).
bolo alimenticio pasa al estómago. Ocurre REFLUJO: Cuando hay
disfunción del EEI. TETRADA:
• Disfagia Intermitente.
DISFAGIA: • HALITOSIS.
• Broncoaspiración.
Disfagia: Dificultad para el paso del alimento a través de la boca,
• Regurgitación de alimentos no digeridos o alimentos que salen
faringe o el esófago.
expelidos al toser (incluso alimentos ingeridos varios días atrás,
Odinofagia: dolor a la deglución.
CLASICO). Cuando el divertículo se llena de alimentos comprime
Odinodisfagia: Dificultad y dolor al tragar.
extrínseca% el esófago → Disfagia.
Disfagia lógica: Disfagia para sólidos. Puede ser progresiva o
intermitente. CONTRAINDICADA LA EDA → Puede perforar el Divertículo.
Disfagia Ilógica: Disfagia más para los líquidos que para los
Tto: El tratamiento es Miotomía Cricofaríngea + Diverticulectomía.
sólidos. Es transitoria e intermitente.

1. a.- DIVERTICULO DEL ESFINTER ESOFAGICO INF:


La Disfagia puede ser:
Este divertículo ocurre por un mecanismo de PULSION
• Orofaríngea.
(Hipertonía del Esfínter Esofágico Inferior… EEI).
• Motora.
Tto: El tratamiento es igual al Zenker → Esfínter + Diverticulectomía.
• Mecánica.

❶.2.- DIVERTICULOS POR TRACCION (CUERPO ESOFAGICO):


❶ DISFAGIA OROFARINGEA:
Este divertículo ocurre por un mecanismo de TRACCION. Suelen
.- Falla en la transferencia del Bolus Alimenticio desde la
ser asintomático. El hallazgo es casual. Pero presencia obliga a
Orofaringe al Esófago. ES ALTA.
sospechar de un Cáncer. Otras causas son: Adenopatías, Cicatrices No
Causas: se tratan. Se trata la causa que provoca la tracción.
1º Neuromuscular (Enfermedad sistémica):
Neurológicas: ELA, Esclerosis múltiple, Parkinson, Polio, ACV, Tabes
Dorsalis, Tétano.
Dr. Arturo A. Faieta E.
Cardiólogo
❷ DISFAGIA MOTORA:
Son 3: Acalasia, Escleroderma y Espasmos Esofágicos. Todos hacen
DISFAGIA ILOGICA.

❷.1.- ACALASIA ESOFAGICA:


Acalasia significa “Falla en la Relajación”.
TRIADA:
▪ Hipertonía Esfínter Esofágico Inferior +
▪ Relajación incompleta del EEI +
▪ Dilatación y Pérdida de peristalsis del cuerpo esofágico.

Causas: Se debe a degeneración de las Células Ganglionares de


Auerbach en el EEI.

Clínica: Disfagia ilógica, Crónica y Progresiva. Regurgitación de


alimentos No Digeridos. NUNCA HABRA ACIDEZ

Dx: ▪ Clínico + Manometría Esofágica. (Hipertonía EEI + Aperistalsis).


▪ Otra Op: Esofagografía con Bario: Esófago dilatado con signos del
“pico de pájaro”
Tto:
▪ Esofagomiotomía de Héller (Miotomía endoscópica EEI).
▪ Otras op: Dilatación con balón o inyección de Toxina Botulínica
en el EEI (Mejoría transitoria, unos 4 a 6meses).
▪ Nifedipina, Nitratos → pero producen Taquifilaxis y RGE.

La Acalasia puede evolucionar a


DIVERTICULO DE ZENKER Cáncer Esofágico de CÉLULAS ESCAMOSAS.

PSEUDOACALASIA: → CÁNCER INFILTRANTE en la unión E-G que


se comporta como una Acalasia. Son pacientes mayores y la clínica es
de instalación más rápida y la pérdida de peso es más marcada.

ACALASIA ESOFAGICA

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
DILATACION DEL EEI PARA LA ACALASIA ESOFAGICA ❸.1.- ESOFAGITIS CAUSTICA:

Puede ser por ÁCIDO o por ÁLCALIS. La gravedad del cuadro


clínico va a depender de las propiedades del agente, la cantidad,
forma física (Líquido o Sólido) y duración del contacto con la mucosa.
Causas:
Adultos → Intento de Autolisis.
Niños → Ingesta accidental.
• El álcalis es más caustico que el ácido para el esófago, y se
debe evitar la emesis, ya que complicaría más el cuadro clínico.

ACALASIA ESOFAGICA - MIOTOMIA DE HÉLLER (QUIRURGICA) • El álcalis está asociado con un > riesgo de Ca Esofágico de
células escamosas.
Tto:
• Paciente consciente, con ingesta accidental de poca cantidad a
baja concentración → Tto ambulatorio.
• Ingesta importante y de alta concentración del caustico →
Hospitalizar: Régimen cero, Manejo del dolor con narcóticos, IBP,
ATB de amplio espectro si hay elevado riesgo de perforación.
• Contraindicado la emesis, Neutralizantes y la SNG.
ACALASIA ESOFAGICA - MIOTOMIA TRANSENDOSCOPICA:
• Si hay perforación (riesgo de Mediastinitis y peritonitis) →
Cirugía de emergencia.
• Lo tratados medicamente con el tiempo pueden desarrollar
estenosis esofágica (Constricción esofágica) y requerir dilatación.

❹.- OTRAS:

❹.1.- ESOFAGO DE BARRET: Es consecuencia a Reflujo GE


crónico. Ocurre una Metaplasia intestinal (Metaplasia → Trans-
formación de un tejido determinado en otro distinto, perteneciente
a otro órgano). Cerca del 1% al año desarrollará ADC Esofágico. El
esófago de Barret es Irreversible.

❸ DISFAGIA MECANICA: Tratamiento Curativo: CIRUGÍA → Indicado en el caso que haya


Ocurre cuando el diámetro esofágico es < de 12mm en cualquiera además Displasia (atipia) → Esofagectomía distal con unión primaria.
de sus segmentos. La Disfagia es progresiva, primero para lo sólido y
luego para lo líquido (Lógica → Ilógica). Seguimiento con EDA + IBP en dosis altas, hasta que pHmetría salga
normal, ajustando la dosis de acuerdo al PH, cuando no hay atipia.
❸.1.- CANCER ESOFAGICO:

• 2/3 Proximales → CA DE CÉLULAS ESCAMOSAS. (Factores


predisponente: Acalasia, Estenosis por Álcalis, Síndrome de Plummer
Vinson, VPH, OH y Tabaquismo.
• 1/3 Distal → ADC. (FR: ERGE → Esófago de Barrett).
Dx: Biopsia transendoscópica.
Etapificación: US transendoscópico y TAC.
Tto:
• Cirugía, (única intención → curativa) + quimio + radio.
• Cirugía sola en incipiente.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
Clínica:
• Generalmente no da síntomas, y se trata de un hallazgo incidental.
• Cuando da síntomas: Epigastralgia o dolor subesternal, llenura
post-pandrial, nauseas, acidez y RGE.
• Las hernias paraesofágicas se pueden complicar:
▪ Disfagia por vólvulo gástrico.
▪ HDA por úlcera gástrica o por gastritis erosiva de un estómago
incarcerado.
▪ Disnea, cuando la hernia es de gran volumen que limita la
expansión pulmonar.
▪ Dolor torácico.
Tto:
Tipo 1: Si hay acidez y RGE → IBP.

❹.2.-PERFORACION ESOFAGICA: Se complican con Tipo 1: Asintomática → seguimiento.

Mediastinitis. Puede ser Espontáneo o Provocado. Sintomático → Cirugía.

Espontáneo o Síndrome de Boerhaave:


Es raro. El esófago suele perforarse espontáneamente posterior a:
▪ Episodios intensos y violentos de nauseas.
▪ En levantadores de pesas,
▪ Convulsiones y partos aparatosos y prolongados.

Provocado:
Es el más frecuente.
▪ Lo +% → Posterior a DILATACION ESOFAGICA en especial de un
área de constricción.
▪ 2do: Perforación inadvertida de un Divertículo de Zenker en un
procedimiento endoscópico. Sitio +% de perforación → Pared
posterior izquierda distal.
Dx: Rx tórax → NEUMOMEDIATINO
Tto:
• Cirugía URGENTE. Reparación. Si se retrasa la cirugía hay riesgo de
Mediastinitis.
• Dieta absoluta (Régimen Cero). ATB a dosis alta (Cefazolina,
Clindamicina y Gentamicina).

❹.2.-HERNIA HIATAL: Es la protusión del estómago hacia la


cavidad torácica a través del Hiato Esofágico.
Hay 2 tipos:
TIPO 1: Hernia Hiatal por Deslizamiento (95% DLC): La unión
esófago-gástrica y parte del estómago se desliza hacia la cavidad
torácica a través del Hiato Esofágico. Se debe a ensanchamiento del
Hiato.

TIPO 2: Hernia Hiatal paraesofágicas: Parte del estómago pasa a la


cavidad torácica, pero la unión esófago-gástrica persiste en su sitio
(en la cavidad abdominal). Se debe a laxitud de los ligamentos
gastroesplénicos y gastrocólicos.
Dr. Arturo A. Faieta E.
Cardiólogo
CASOS CLINICOS – ESOFAGO: ● Una mujer de 47 años de edad describe dificultad para tragar, que
ha tenido por muchos años. Ella dice que los líquidos son más difíciles
● Un hombre de 62 años describe dolor epigástrico y subesternal que
de tragar que los sólidos, y ella aprendió a sentarse derecha y
no puede caracterizar bien A veces su descripción suena como reflujo
esperar a que los fluidos "logren pasar". Ocasionalmente regurgitan
gastroesofágico, a veces no. US de la vesícula biliar, ECG y enzimas
grandes cantidades de alimentos no digeridos, pero niegan acidez.
cardíacas han sido negativos
Clínicamente hay una Disfagia Ilógica propia de la Acalasia. Se le
¿Qué es? La pregunta es, ¿es el reflujo gastroesofágico?
debe realizar un esófago Baritado y manometría del esfínter
¿Espasmos esofágicos?
esofágico inferior. Inyección endoscópica de Botox, dilatación
Dx. Monitoreo del pH esofágico. Puede requerir Manometría.
con balón y la cirugía (Esfinterectomía de Héller o la
transendoscópica) son las opciones terapéuticas.
● Un hombre obeso de 54 años de edad presenta antecedentes de
dolor retroesternal ardiente y acidez que se produce al inclinarse,
● Un hombre negro de 54 años con antecedentes tabáquicos y
usar ropa ajustada o acostado en la cama por la noche. Obtiene
alcohólicos consulta por clínica de 3 meses de evolución dado por
alivio sintomático con los antiácidos. Nunca ha sido tratado. El
disfagia progresiva, que comenzó con los alimentos sólidos, luego
problema ha estado presente por muchos años, y parece estar
blandos y hoy en día para los líquidos. Concomitantemente pérdida
progresando.
de cerca 15 kg de peso. Refiere que siente que la comida “se le pega
La descripción es clásica para ERGE. Clínicamente es fácil hacer
casi antes de llegar al estómago”.
el Dx, pero pudieras optar realizar por pruebas diagnósticas:
Clínica clásica de Cáncer de esófago (disfagia progresiva,
PHmetría para corroborar el Dx y EDA para evaluar posibles
pérdida de peso). Como en la historia no se refiere una clínica de
complicaciones como el Esófago de Barrett.
Reflujo de larga data es poco probable que sea un ADC. Por tanto
lo más probable es un Ca de células escamosas. HOJA DE RUTA:
● Un hombre obeso de 54 años de edad presenta un historial de dolor
Esófago Baritado → EDA con US y Biopsia → Scanner para evaluar
retroesternal ardiente y acidez que se produce al inclinarse, usar
alcance del Tu y si hay o no Mt (Etapificación)
ropa ajustada o acostado en la cama por la noche. Obtiene alivio
sintomático con los antiácidos, pero nunca ha sido tratado
● Un hombre de 24 años pasa la noche en un bar bebiendo mucho.
formalmente. El problema ha estado presente por muchos años,
Se emborrachó y comienza a vomitar repetidamente. Inicialmente
Y parece estar progresando. La endoscopia muestra esofagitis
saca solo contenido gástrico, pero finalmente vomita sangre rojo
péptica grave y El esófago de Barrett.
brillante.
Si no hay Displasia → IBP + Fundoplicatura.
Si hay Displasia → Resección 1/3 distal del esófago con ● Un hombre de 24 años pasa la noche en un bar bebiendo mucho.
anastomosis termino-terminal + IBP. Se emborrachó y comienza a vomitar repetidamente. Finalmente,
tiene un episodio particularmente violento de vómitos y siente dolor
muy intenso, “desgarrador” de inicio súbito. Al llegar a la
Emergencia está Diaforético, con severo CEG, presenta fiebre y el
● Un hombre obeso de 54 años de edad presenta una historia de hemograma muestra Leucocitosis.
muchos años de ardor retroesternal, dolor y acidez que se produce al Dos casos clínicos con un mismo comienzo:
inclinarse, usar ropa ajustada o al acostarse en la noche. Obtiene un El 1º un Cuadro clásico de Mallory Weiss. Este paciente que está
breve alivio sintomático con los antiácidos, pero a pesar de la sangrando se le debe realizar una EDA para corroborar el Dx y
adhesión fiel a un estricto programa de terapia, la sintomatología realizar eventual tto. El sangrado del Mallory-Weiss suele ser
continua. La EDA muestra Esofagitis Péptica sin cambios displásicos. arterial, rápido y autolimitado. Vía transendoscópica se puede
La medida terapéutica ideal acá sería una Fundoplicatura. realizar escleroterapia por Fotocoagulación.
Hágase o no este procedimiento este paciente necesita El 2º un Cuadro clásico de Perforación Esofágica espontánea
seguimiento endoscópico con Bx. (Boerhavee): Este paciente se enfrenta a una condición clínica
potencialmente letal. Realizar RX Tórax, demostrará
neumomediastino. Cirugía de emergencia. El Px dependerá del
momento de la cirugía. Mientras más se demore la misma más
riesgo de Mediastinitis y contaminación.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
ESTOMAGO:
● Un hombre de 66 años de edad tiene una endoscopia digestiva alta
❶.- CA GASTRICO:
hecha como paciente ambulatorio para verificar el progreso de la
terapia médica para la úlcera gástrica. Seis horas después el Causas +%: 1º Adenocarcinoma: Hay 2 tipos:

procedimiento, regresa quejándose de dolor retroesternal severo y • Tipo INTESTINAL: (Relacionado con H. Pylori) histológica% es
constante eso comenzó poco después de que él se fue a casa. Se ve un Ca amplia% diferenciado.
postrado y muy enfermo, está diaforético, febril y taquipneico. Se • Tipo DIFUSO: “LINITIS PLÁSTICA”, Células en "anillo de sello".
detecta enfisema subcutáneo en la base del cuello. Afecta más en antro-píloro.
Clásica perforación esofágica secundaria a EDA. Reparación Clínica:
quirúrgica de emergencia. Dolor severo después de la endoscopia • Anorexia.
es una perforación hasta que se demuestre lo contrario. • Pérdida de peso.
• Dolor vago persistente en Epigastrio que va ↑ de intensidad en
● Hombre, 70 años, fumador que consulta por disfagia progresiva. la medida que avanza la enfermedad.
Tres meses después presenta regurgitación alimenticia post-ingesta. • Llenura post-pandrial.
Refiere pérdida de 10 kg de peso. • Hematemesis Y Melenas ocasional.
- Cáncer de esófago (Disfagia). Pedir EDA • Ganglio de Virchow-Troisier: Adenomegalia supraclavicular
Izquierda.
Mt: Hígado, Pulmón, Hueso, Ovarios (Tu de Krukenberg), Linfonodos.
● Paciente con disfagia alta, que en algunas ocasiones presenta Dx: → Endoscopia Digestiva Alta + Bx. Hallazgo de úlcera sugestiva
regurgitación de abundantes alimentos no ácidos. Presenta además de Neoplasia:
halitosis, que antes no tenía y ha sufrido 2 neumonías por • Ausencia de Pliegues. • Apariencia exofítica. • Mal circunscrito.
Broncoaspiración.
Clasificación de Borrmann:
Clínica clásica de Divertículo de Zenker. Este divertículo se
forma por mecanismo de Pulsión. Tétrada: Disfagia alta, Halitosis,
Broncoaspiración y vómitos de alimentos, incluso consumidos hace
días. Si se sospecha evitar Endoscopia. Se diagnostica con RX
Baritado. Tratamiento es Qx (Diverticulectomía + Miotomía del
esfínter Cricofaríngeo).

● Paciente de 55 años, con disfagia de localización baja. En algunas


ocasiones refiere regurgitación de alimentos no ácidos.
Disfagia baja con reflujo no ácido es Acalasia hasta que se
Etapifico → TAC Tórax (Mt pulm) y Abdomen, o c/Endosonografía.
demuestre lo contrario. También puede ser Estenosis Esofágica o un
Divertículo Epifrénico. Una de las claves clínica es Disfagia Ilógica. Se MANEJO:
diagnostica por EDA. Si se sospecha Acalasia realizar Manometría
Ca Localizado Ca Avanzado
(Hipertonía con ausencia de relajación del EEI). Tto: depende de la
(Limitados a Mucosa y Submucosa) (Invade la Muscular)
causa. <2cm, No ulcerados > 2cm TAC → Sin Mt TAC → Con Mt
y bien limitados

▪ Solo Cirugía ▪ Solo Cirugía ▪ Gastrectomía total + ▪ Paliativo → Qt:


Mucosectomía Gastrectomía Qt y Rt. Billroth I o II: Y Responden
sub-total. I: Gastroduodenostomia. muy mal.
II: Gastroyeyunostomía.

▪ No ameritan Qt ni Rt aun con ▪ Todos los Borrmann Nota: Tumor de


Ganglios tomados. van a Gastrectomía Krukenberg: Ca
▪ Luego de la Cirugía: total Gástrico con Mt
• Antiácidos e IBP x 6-8 semanas. a Ovario.
• EDA + TAC anual o bianual.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
Dx:
El diagnóstico es CLÍNICO (regurgitación y pirosis). No requiere
confirmación, si dudo hago estudios.
• PHmetría esofágica: (GOLD STANDARD). Se mide el PH esofágico
durante 24 horas. POSITIVO: PH < de 4 durante más del 4% del día.

• Endoscopia Digestiva Alta (EDA): Esofagitis por reflujo


(habitualmente se pide para estudiar otros síntomas, como
dispepsia, pero se confirma que tenía un reflujo). Una EDA Normal,
NO descarta el RGE (Ya que la dilatación del EEI suele ser
Transitorio). Su presencia lo confirma.

• RGE con presentación atípica: PHmetría esofágica (Gold


standard). También cuando no responden a tto es el examen +
importante.
❷.- LINFOMA GASTRICO O DE MALT:
• RGE + Disfagia: EDA. Estudiar los signos de alarma - En este caso
Es un Linfoma de Bajo Grado, de la MUCOSA GÁSTRICA. Está
la EDA no es para el Dx, sino para descartar complicaciones, como
asociado al Helicobacter pylori Linfoma de Malt). 70% de estos
estenosis o constricción péptica, Cáncer o Esófago de Barret.
pacientes responden bien a ATB + IBP. Se puede indicar Qt. La cirugía
se reserva sólo si hay riesgo de Perforación.
Complicaciones de la ERGE: Esofagitis, Sangrado esofágico,
Broncoaspiración, Estenosis Péptica, Esófago de Barret, ADC
esofágico.
❸.- ULCUS PEPTICO PERFORADO:
Tto:
Paciente con clínica de larga data de enfermedad ulcero-péptica.
Médico No Farmacológico: Levantar el respaldo de la cama, Comer
Repentinamente hace Dolor abdominal alto, con diaforesis y CEG, con
moderadamente, evitar comer en la noche, evitar Tabaco (Relaja el
signos de irritación peritoneal (Abdomen en tabla).
EEI), OH y BDZ en la noche. Alimentos que favorecen el RGE: Grasas,
Dx: Rx Tórax PA o de Abdomen simple de pie → Neumoperitoneo.
Chocolate, menta, cítricos, productos derivados del tomate.
Tto: • Suturar la úlcera x laparotomía media
+ Farmacológico: ▪ Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP): Son
• Omeprazol y ATB (Ceftriaxona + Metronidazol) por vía EV. más efectivo. CUALQUIER IBP, se une covalentemente a la Bomba
• Una vez que el paciente se recupere, se debe realizar test de la y la inactiva. Se debe tomar en ayunas, 30 minutos antes de
ureasa. Si el test es positivo terapia de erradicación del H. Pylori. comer, actúa cuando se expone a la bomba. En general es muy
• Amoxicilina 1 g c/12 x 14 días. seguro, pero tiene algunos riesgos:
• Claritromicina 500 mg c/12 x 14 días. ▪ Riesgo de osteoporosis, Anemia Megaloblástica.
• IBP (Cualquiera) x algunos meses. ▪ Riesgo al suspenderlo: Esofagitis severa, hemorragia.
• Si es alérgico a la PNC → Metronidazol.
Tratamiento quirúrgico: → Fundoplicatura de Nissen...
Indicaciones
• Fallo en el tratamiento médico optimizado (farmacológico y no

❹.- ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFAGICO: farmacológico).


• RGE de alto volumen.
2 mecanismos:
• Esofagitis severa que no responde al tratamiento.
❶ Relajación Inapropiada y TRANSITORIA del EEI (CLASICA).
• Estenosis péptica.
❷ Presión intragástrica > presión en EEI.
• Esófago de Barret.
• Disfonía, laringitis a repetición, Broncoaspiración a repetición,
Enfermedad causada por relajaciones transitorias del Esfínter
asma, tos crónica, Erosión dental.
Esofágico Inferior (EEI), se dilata transitoriamente, (RTEEI).

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
● Paciente 58 años, con síndrome consuntivo (enflaquecimiento). Al
Examen Físico se palpa masa epigástrica, ascitis moderada y
adenopatías supraclaviculares.
Cáncer gástrico con metástasis (Sd consuntivo = baja de peso).
• Síndrome consuntivo con ↑apetito: DM, hipertiroidismo,
Malabsorción

INTESTINO DELGADO Y APENDICE:

❶.- OBSTRUCCION INTESTINAL:


Causas:
1º Bridas o Adherencias (Laparotomía previa).
2º Hernias encarcelada (no se puede reducir, ASA y Epiplón están
“encarcelados” dentro del saco herniario).
3º Invaginación intestinal o intususcepción.
4º Vólvulos.
CASOS CLINICOS – ESTOMAGO: 5º Tumor (Cáncer).

● Paciente de 33 años de edad, con clínica desde hace varias ID: 1º Bridas, 2º Hernia, 3º Invaginación.

semanas caracterizado por dolor epigástrico intermitente. Ahora IG: 1º Cáncer, 2º Vólvulo, 3º Post Diverticulitis.

consulta por dolor epigástrico muy intenso, irradiado a dorso, en *vólvulo: tiene imagen en grano de café a la Rx.

puñalada, de instalación en pocos minutos. Al examen físico se


aprecia abdomen en tabla y abolición de los RHA Clínica de la Obstrucción Intestinal:

- Se trata de una Ulcus Péptico Perforado. Venía presentando • Dolor abdominal tipo cólico, con distensión y timpanismo

clínica intermitente. Rompió a cavidad peritoneal y presenta abdominal.

ahora signos de irritación peritoneal. Realizar Rx toraco- • Vómitos prolongados, progresivo (inicialmente alimentarios,

abdominal de pie en búsqueda de Neumoperitoneo. Se debe luego Biliar y si la obstrucción es en el colon pueden llegar a ser

realizar Laparotomía amplia con incisión vertical, identificar el fecaloides).

sitio de perforación y suturar. Debe hacerse un buen lavado de • RsHsAs suelen coincidir con los cólicos. Inicialmente son intensos,

cavidad peritoneal y cubrir con ATB Gérmenes Gram (+) y (-) y agudos aumentados en Fx, posteriormente abdomen silente.

anaerobios → Ceftriaxona + Metronidazol. IBP + Hidratación • Paciente niega expulsión de gases por vía rectal.

generosa y luego, al recuperarse, erradicación del H. Pylori.


Dx:
RX Abdomen simple de pie se observará niveles Hidroaéreos. Pero
el Dx definitivo lo dará el SCANNER ABDOMINAL.
● Paciente de 68 años, consulta por Epigastralgia, hematemesis con
CEG y pérdida importante de peso. Al examen físico muy Tto: Qx. Laparotomía exploradora, desobstruir y sacar zonas

enflaquecida. El hemograma muestra anemia ferropénica. necróticas si las hubiere. Además SF y ATB (Ceftriaxona, Gentamicina

Cáncer gástrico (por caquexia). Hacer EDA. y Metronidazol).

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
❷.- DIVERTICULO DE MECKEL:

PRESENTACION DE LAS HERNIAS: Causa: Persistencia del conducto Onfalomesentérico (Conducto


Vitelino). Se ubica a unos 60 cm de la válvula ileocecal.

Clínica: Inespecífica: Obstrucción intestinal, hemorragia, Diverticulitis


y ulceración (por tener tejido gástrico). La mitad de los pacientes que
presentan síntomas son < 2ª. Paciente apendicectomizado que hace
dolor en hemiabdomen derecho bajo (Flanco y FID) obliga a descartar
Divertículo de Meckel.

Dx: 50% de los Divertículos de Meckel contienen tejido ectópico, de


éstos, el 60% al 85% corresponden a tejido gástrico, por tanto, el
método diagnóstico de mayor utilidad es la Cintigrafía con tecnecio-
99m.
1. a.- Obstrucción Intestinal x Invaginación o
Tto: Diverticulectomía. Es controversial que sea una medida para
Intususcepción:
todos los pacientes.
Causa poco frecuente de Obstrucción intestinal. Se puede asociar a
alteraciones anatómicas (Pólipos, Tumores, Divertículo de Meckel,
Hiperplasia linfonodular, etc).
Clínica: De una obstrucción Intestinal.
Dx: Eco abdominal, ve imagen de “tiro al blanco”.
Tto: Descompresión neumática (se infla el colon, para que se reduzca
la invaginación). Si falla → Qx.

SIGNO DEL TIRO AL BLANCO DE LA INVAGINACION INTESTINAL

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
❸.- ESTENOSIS HIPERTROFICA DEL PILORO: ❹.- APENDICITIS:
Causa:
• Se desconoce la etiología exacta.
• Se ha asociado al uso de Eritromicina durante el embarazo o en
los 1eros días de vida.
• Es probable que haya un componente genético, porque los
hermanos y los hijos de las personas afectadas presentan mayor
riesgo, sobre todo los gemelos monocigóticos.

Clínica: Se manifiesta entre las 3 y 6 semanas de edad, y rara vez


después de las 12 semanas.
• Vómitos explosivos (sin bilis) poco después de comer. Los niños
se alimentan con avidez e impresionan en buen estado, a diferencia Dx:

de los que vomitan por enfermedad sistémica. • Clínica: (80% de sensibilidad). Clásico → Epigastralgia o dolor

• Pueden ser visibles ondas peristálticas gástricas, que cruzan el periumbilical, fiebre y anorexia. Hemograma: Leucocitosis. En pocas

epigastrio de izquierda a derecha. horas el dolor “migra” hacia la fosa iliaca derecha. Solo el 20% DLC se

• En ocasiones, se palpa una masa pilórica similar a una oliva en el inicia con dolor en FID.

lado derecho del epigastrio. ● Triada de Murphy: dolor abdominal, (náuseas y vómitos) y

• Con la progresión de la enfermedad, el niño deja de aumentar de fiebre.

peso y aparece deshidratación ● Triada de Dieulafoy: Hiperestesia cutánea en FID, defensa


muscular en FID y dolor provocado en FID.
Dx: Eco abdominal → Grosor del píloro > 4mm (VN < 2 mm).
● Signo de Blumberg (Dolor descompresión brusca de la FID. El
Tto: Qx (Miotomía longitudinal del píloro) dolor es mayor al descomprimir que el que se origina al
comprimir… DOLOR DESCOMPRESION > COMPRESION).
● Punto de Mac Burney: palpación dolorosa en la unión del 1/3
medio con el inferior al trazar una línea imaginaria entre el
ombligo y la cresta ilíaca derecha.
● Signo de Rosving: dolor en la FID al comprimir la FII.
● Signo de Mussy: dolor a la descompresión en cualquier parte
del abdomen, signo de perforación
• Exámenes de apoyo → Eco.
Tto:
1º Apendicectomía. De elección por laparoscopia.

MIOTOMIA PILORICA 2º Antibioticoterapia: ❶ En pacientes en fase GANGRENOSA O


PERFORADA, ❷ pacientes con peritonitis, ❸ En menores de 5
años con leucocitosis mayor a 15.000, y ❹ siempre que la
evolución sea mayor a 24 horas.
• Clindamicina 600mg + amikacina 1 g o
• Metronidazol 500mg + Ceftriaxona 1g
• Ampicilina-Sulbactan
• Cefazolina + Metronidazol
• Metronidazol 500mg + Gentamicina 80mg
Comentario:
1º Ante toda sospecha de Apendicitis en mujer en edad fértil y
sexualmente activa, antes de ser llevada a Quirófano se impone una
evaluación ginecológica con Eco transvaginal agregado y una prueba
de embarazo para descartar: 1.- Anexitis derecha. 2.- Embarazo
ectópico.
2º Se impone también un examen de orina para descartar ITU.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
ESTADIOS DE LA APENDICITIS Dx: TAC. Es mejor que el Eco. Hacer el Eco provoca dolor y no suele
1º Congestiva o Catarral: verse bien, perdiendo su Sensibilidad Diagnóstica.
▪ Primera fase → apéndice esta obstruido y edematizado.
Tto: No existe un consenso de la mejor forma de manejo del
2º Flegmonosa o Supurativa:
Plastrón Apendicular. La mayoría optan por Enfriar el cuadro con
▪ Mayor edema de la pared, puede haber fibrina en la serosa del
ATB (Ceftriaxona-Metronidazol) x 1 mes, y luego evalúan si operar
apéndice. No hay compromiso de la muscular.
a los 3-6 meses con laparotomía para extraer las adherencias.
▪ Líquido peritoneal transparente o turbio.
▪ Inicia la invasión bacteriana (mayormente Gram (+), Gram (-),
❻.- ISQUEMIA MESENTERICA: (Sínd. Arterial Mesentérico Ag.)
Anaerobios) → E. coli, Estreptococo.
• Cese TOTAL o PARCIAL del flujo arterial en la arteria mesentérica.
3º Gangrenosa:
▪ Áreas de necrosis con áreas violáceas y negruzcas. Causas:

▪ Capa muscular comprometida → Necrótica. TOTAL u OCLUSIVO: Embolismo (el+%) → Infarto Mesentérico.

▪ Microperforaciones con escape de líquido intestinall purulento PARCIAL o SUB-OCLUSIVO: HipoTA, Estado de shock en un

y bacterias al espacio peritoneal. paciente con Aterosclerosis en arteria Mesentérica → Isquemia

▪ Bacteria predominante → Bacteroides Fragilis (Gram (-)) Mesentérica, que si se prolonga en el tiempo puede provocar

4º Perforada: Infarto (necrosis)

▪ Salida franca de material purulento a la cavidad. Fuente: Las principales (50% DLC):
• Aurícula izquierda → Fibrilación Auricular.
• Ventrículo izquierdo → Zonas de acinesia o discinesia.

Clínica: Es inespecífica: Dolor abdominal, hiperperistaltismo en la fase


inicial, luego Íleo paralítico. Náuseas, vómitos.

Dx: Angiografía mesentérica o AngioTAC.

ISQUEMIA MESENTERICA: 3 arterias y su irrigación:


• Tronco Celíaco → Estómago y Duodeno.
• Arteria Mesentérica Superior→ Yeyuno, íleo y Hemicolon derecho.
• Arteria Mesentérica Inferior → Hemicolon izquierdo y Recto.
La isquemia mesentérica es más frecuente por

❺.- PLASTRON APENDICULAR: obstrucción de la arteria mesentérica superior (80% DLC)

PLASTRON → Es una masa o bloque de carácter inflamatorio, debido a su flujo laminar, por el calibre del vaso y la forma como

formado por el adosamiento de varias vísceras entre sí para sale de la aorta. Puede provocar necrosis intestinal que obligaría

contener un proceso inflamatorio no tratado oportunamente. Es así a resecar gran parte del ID con la consecuencia de desarrollar un

como puede haber Plastrón Diverticular (consecuencia de una Síndrome de Intestino Delgado corto.

Diverticulitis), Plastrón Apendicular (consecuencia de una Tto:

Apendicitis), etc. Total u Oclusivo Parcial o Sub-Oclusivo


1º Heparina 1º Líquidos, Vasopresores
↓ ↓
PLASTRON APENDICULAR → Cuadro sub-agudo. Una Apendicitis 2º Angiografía u AngioTAC 2º ATB

no tratada oportunamente se perfora, las asas intestinales con ↓
3º Embolectomía o Trombolisis.
Epiplón reaccionan para CONTENER y evitar una Peritonitis y se Si hay necrosis → Resección de zona

necrótica.
agrupan alrededor del Apéndice Vermiforme. Esto se logra sólo en Si no fue posible → Resección de

el 10% DLC. En el otro 90% cuando el Apéndice se perfora provoca zona necrótica.

Peritonitis.
Comentario: También hay TROMBOSIS VENOSA MESENTÉRICA: Se
Clínica: Palpación de una masa o empastamiento firme, irregular y
trata con Anticoagulación Parenteral y luego TACO (igual que una
doloroso en FID, que se presenta 5-10 días después del cuadro
TVP) + ATB para evitar translocación bacteriana. Si ocurre Necrosis se
agudo.
realiza Resección de Zona Necrótica.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
Las hernias pueden ser:
• Reductibles: Con presión externa se puede meter el contenido
herniario a la cavidad abdominal.
• Atascadas. Hernia que no se puede reducir. Duelen. Cuando se
hace crónica puede hacer pérdida de domicilio (es imposible
reducirla ya que en la cavidad abdominal no habrá espacio para
volver a recibirla).
• Estranguladas. Cuando hay compromiso vascular. Duelen y se
acompaña de CEG.
Comentario: Las Hernias atascadas y Estranguladas
pueden provocar OBSTRUCCION INTESTINAL con CEG,
Fiebre y hasta Septicemia.
2 tipos:
❼.- ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE:
• Hernia Directa: → Se produce por Persistencia del Conducto
Necrosis intestinal transmural.
Peritoneo-Vaginal. Es +% en Hombres que en mujeres.
Causas: PA²I
• Hernia Indirecta: → Es la +% de los 2 tipos de hernias.
1º Prematurez.
2º Asfixia Neonatal. Dx: Por examen físico. Si hay dudas → US Abdominal.

3º Infecciones intraamniótica (IIA).


4º Alimentación precoz con fórmula
Dx:
1º Rx de abdomen: “Aire por dentro y aire por fuera del intestino”.

• Aire por dentro → Neumatosis intestinal.


• Aire por Fuera → Neumoperitoneo (Perforación)
• Dilatación de asas.
Tto:
a. Régimen 0 (Dieta absoluta).
b. Hidratación EV.
c. SNG para descomprimir.
d. ATB de amplio espectro.
e. CIRUGIA CUANDO:
1. No funciona el tto médico.
2. Se complicó con Obstrucción intestinal, Necrosis masiva o
perforación.

A. Hernia epigástrica: entre el ombligo y el esternón.


❽.- HERNIAS: B. Hernia incisional o Eventración: consiste en una herniación que
Es una Protusión del Peritoneo Parietal (con o sin víscera) a través aparece en la zona de incisión de una intervención quirúrgica
de un orificio o anillo débil de la pared abdominal. Es más común en anterior como por ejemplo en cirugías laparoscópicas. Al tratarse
hombres. básicamente de una hernia todo lo explicado en este tema será
Factores de Riesgo: ▪ Grandes Esfuerzos. ▪ Valsalva. ▪ Embarazo. también aplicable a la reparación de eventraciones.
▪ Obesidad. ▪ EPOC/ Tos crónica. ▪ Constipación. ▪ Hiperplasia C. Hernia umbilical: en el ombligo.
Prostática. ▪ Fibrosis Quística.
D, E. Hernia inguinal: la debilidad se encontrará en el conducto
Clínica: Pueden ser asintomáticas o Puede cursar con Dolor,
inguinal por lo que el contenido de la cavidad abdominal
Dispepsia, Disuria.
podrá pasar a través de él.

F. Hernia ventral o crural: la debilidad está en el conducto crural.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
G. Hernia de Spiegel (De la línea Blanca o Semilunar): Estas hernias
DIFERENCIAS ENTRE INGUINALES Y (CRURALES o FEMORALES):
aparecen a través de la línea semilunar de Spiegel, zona de
La ingle es un área débil natural en la pared del abdomen y el
transición entre la fascia del músculo recto anterior y las vainas de
sitio más común de herniación. La hernia inguinal es 25 veces más
los músculos anchos del abdomen. Se extienden desde el reborde
probable en varones. Las que surgen arriba del pliegue inguinal son
costal hasta el pubis, si bien el lugar más frecuente de su aparición
inguinales y las situadas abajo del mismo son crurales. Las hernias
es por debajo del ombligo.
crurales casi siempre se presentan como una masa irreducible en el
área del triángulo femoral. Una hernia crural puede parecer
irreducible, aunque el saco pueda estar vacío, por grasa y ganglios
linfáticos del conducto crural que la rodean. Un ganglio linfático
crecido solitario puede simular con exactitud una hernia crural.

❾.- EVENTRACION Y EVISCERACION:


Ambas son consecuencias de un mal cierre de herida operatoria.
EVENTRACION: Protruye peritoneo parietal + vísceras. Ocurre por
dehiscencia tardía de sutura.
EVISCERACION: Protruye Vísceras sin Peritoneo Parietal. Ocurre por
Dehiscencia precoz de sutura.

Factores de Riesgo:
Del Paciente: ↑ de la Presión Intraabdominal, Alteración
hemodinámica, anemia, desnutrición, edad avanzada.
De la Cirugía: Cirugía de emergencia, Infección de la herida.

Tto: Reparación quirúrgica.


EVENTRACION:
1º Reparación con malla y seguir con faja elastificada.
2º Vigilancia por riesgo de Hipertensión Intraabdominal y Síndrome
Compartimental.
Tto: EVISCERACION:
• Hernia Reductible (No complicada) → Cirugía Electiva. 1º Manejo expectante.
• Hernia Atascada → Cirugía de emergencia. 2º No quitar suturas ni reabrir herida antes de los 30-40 días.
• Hernia Estrangulada → Cirugía de emergencia y a veces con 3º Si la evisceración es abierta → Cirugía de emergencia.
resección intestinal si hay necrosis.
• Hernia umbilical en lactante → Observación hasta los 4 años.
• Hernia umbilical en adulto → Qx.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
❿.- MANIOBRAS DE PALPACION DE BAZO E HIGADO: HIGADO:

BAZO:
PALPACION: Colocar el paciente en la Postura Diagonal de SCHUSTER
o la Variante de NAEGELI.
El bazo se explora con el paciente acostado boca arriba, posición conocida
como decúbito supino y el examinador a la derecha del individuo y se le pide
que respire normalmente. Se obtienen mejores resultados durante
la palpación si el paciente coloca su mano izquierda debajo de su cabeza, en
la región occipital.4 Una alternativa es la llamada posición de Schuster en la
que el individuo se recuesta sobre su flanco derecho, con su pierna izquierda
flexionada sobre su pierna derecha extendida y su mano izquierda abrazando
la parte posterior de su cuello. El examinador se sitúa a la izquierda del
examinado para más comodidad en la palpación del bazo. La desviación
del hombro se puede evitar colocando el brazo del examinado sobre su Tórax
en lo que se denomina posición de Naegeli, manteniendo todos los demás
detalles de la posición de Schuster.
⓫.- FISTULAS INTESTINALES:
• Causas:
▪ Post-Quirúrgica. General% se inicia por dehiscencia de sutura.
▪ Post-Traumática.
• Clínica:
▪ Provoca Desnutrición y Desequilibrios H-E.
▪ Salida de bilis, contenido intestinal; o heces por la herida
operatoria.
▪ Íleo, Fiebre, Leucocitosis (2 hr posterior a cirugía).
▪ Taquicardia, taquipnea como St precoces de Sepsis.
▪ Oliguria, shock, acidosis metabólica, hipernatremia,

PERCUSION: hipokalemia, hipocloremia.

Se deja en la misma posición de Schuster o Naegeli y se comienza a percutir


desde el 4º espacio intercostal, se percute siguiendo la línea axilar media y
luego la línea axilar anterior. Esa es un área con sonoridad pulmonar • Dx:
consciente. Al pasar por el 9no EII, la sonoridad pulmonar comenzará a ser ▪ Test del Azul de Metileno: Se le da al paciente por VO, SNG o
sustituida por un área de submatidez que se extiende hasta el espacio
SNY y se observara su salida a través de la fístula).
intercostal número 11. Esa zona de submatidez, donde se pierde la sonoridad
▪ Ecotomografía, TAC.
pulmonar, corresponde con la localización del bazo y no debe por lo general
• Tto:
extenderse más de 5 cm, ni debe sobrepasar a la línea axilar anterior.
▪ Corrección de volumen y de las alteraciones H-E y A-B.
▪ Manejo de sepsis.
▪ Soporte nutricional precoz (Oral, Enteral o Parenteral).
▪ Manejo de flujos.

▪ Fístulas Simples (80-90%) → Tienen un solo trayecto. Cierre


espontáneo en un mes.
▪ Fístulas Complejas (Múltiples trayectos fistulosos) → Todas son
de resolución quirúrgica. Nunca operar antes de 2 meses por la
gran inflamación Intraabdominal.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
CASOS CLINICOS – INTESTINO DELGADO: con dolor, en especial con los movimientos. Al EF, paciente febril,
adolorido, y se palpa masa dolorosa en FID, con signos peritoneales
● Un hombre de 54 años de edad, con antecedente hace 5 años de esbozados.
Laparotomía exploradora por una herida por arma de fuego, Plastrón apendicular. Solicitar Scanner. Se debe enfriar el proceso
consulta por dolor abdominal tipo cólicos y vómitos prolongados por con ATB (Ceftriaxona + Metronidazol). Probable cirugía en 3-6
varios días. Él ha desarrollado una distensión abdominal moderada meses.
progresiva y no ha defecado ni expulsado gases durante 5 días. Él
tiene RsHsAs intensos y agudos que coinciden con el dolor cólico. Rx ● Paciente con apendicitis, evoluciona con gran compromiso del
abdomen simple de pie muestra niveles hidroaéreos. estado general, fiebre alta y dolor en HD. Se realiza TAC de abdomen
Se trata de una Obstrucción intestinal mecánica. Por el que demuestra trombosis y neumatosis de la pared de la vena porta.
antecedente de una laparotomía debe tratarse de ADHERENCIAS. Pileflebitis (trombosis séptica de la vena porta), complicación
El manejo consiste en colocar SNG de Levin, fluidos IV y rara de apendicitis o de cualquier infección Intraabdominal.
observación cuidadosa. Si no mejora → Cirugía.

● Paciente con dolor abdominal intenso, que se inició en la zona


● Un hombre de 54 años de edad, con antecedente hace 5 años de periumbilical y luego se localizó en FID, de 12 horas de evolución,
Laparotomía exploradora por una herida por arma de fuego, actualmente difuso y muy intenso. Al EF abdomen muy doloroso, con
consulta por dolor abdominal tipo cólicos y vómitos prolongados por resistencia muscular generalizada, en tabla y RHA abolidos
varios días. Él ha desarrollado una distensión abdominal moderada Se trata de una Apendicitis perforada que ha provocado
progresiva y no ha defecado ni expulsado gases durante 5 días. Él Peritonitis (Peritonitis Apendicular). Este paciente debe ser
tiene RsHsAs intensos y agudos que coinciden con el dolor cólico. Rx hidratado, iniciarse de inmediato ATB (Ceftriaxona y
abdomen simple de pie muestra nivel hidroaéreos. Al examen físico Metronidazol) y Cirugía de emergencia.
se observa una masa en la Ingle, y el refiere que anteriormente él
podía “meter esa masa” a su voluntad, pero en los últimos 5 días no
● Aumento de volumen inguinal, no doloroso, blando, con RHA a la
lo ha podido hacer.
auscultación
Se trata de una obstrucción intestinal mecánica por una hernia
Hernia Inguinal no complicada, suficiente con clínica, Qx electiva.
Encarcelada. Una vez estabilizado el paciente debe ir a Cirugía.
Sólo cuando hay duda hago Eco.

● Paciente con hernia inguinal de larga evolución, fácil de reducir,


● Un hombre de 22 años desarrolla anorexia seguida de un dolor
sin embargo desde hace 6 horas se ha hecho dolorosa y de
periumbilical vago que dura varias horas. Después se vuelve agudo,
consistencia aumentada. Mantiene tránsito intestinal y eliminación
severo, constante y bien localizado en FID, con signos de irritación
de gases. Al examen se aprecia paciente en BCG, con aumento de
peritoneal y Blumberg (+). Además presenta emesis y Fiebre, con
volumen inguinal sensible e imposible de reducir.
leucocitosis con desviación a la izquierda y presencia de células
Hernia inguinal atascada o incarcerada. Cirugía de emergencia.
blancas inmaduras.
*Hernia estrangulada (tiene compromiso vascular): dolor, sepsis:
Clásica Apendicitis Aguda → Cirugía.
también se opera de urgencia.

● Mujer de 31 años, con dolor epigástrico intenso de 4 horas de ● Paciente con hernia inguinal que se ha hecho muy dolorosa y se
evolución, que luego se localiza en FID. Al EF se observa resistencia asocia a distensión abdominal e imposibilidad de eliminar gases.
muscular y Blumberg (+), en relación a FID Obstrucción intestinal por hernia: Qx de urgencia.
Es bastante probable que se trate de una Apendicitis Aguda. El
tratamiento es quirúrgico. Pero por ser una mujer en edad fértil, ● Hernia inguinal cuyo contenido atraviesa el anillo inguinal interno,
es conveniente una evaluación ginecológica para descartar una conducto inguinal y anillo inguinal externo, hasta alojarse
anexitis derecha, y se debe además descartar un embarazo (y en parcialmente en el escroto.
especial un embarazo ectópico que suele dar síntomas unilateral). - Hernia Inguino-Escrotal, es INDIRECTA. Tto: Qx electiva (es la
más frecuente tanto en hombres como en mujeres).
● Paciente con dolor en FID, de 5 días de evolución, la que manejó
con AINES y Ciprofloxacina automedicados. Actualmente persiste

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
● Hernia inguinal cuyo contenido atraviesa directamente a través del COLON:
triángulo de Hesselbach en la pared abdominal
❶.- DIVERTICULOS Y ENF. DIVERTICULAR DEL COLON:
- Hernia inguinal DIRECTA. Tto: Qx electiva
Divertículos: Son herniaciones adquiridas de la mucosa y
submucosa a través de las capas musculares de la pared colónica.
● Lactante de 7 meses con aumento de volumen periumbilical, que
Diverticulosis: Presencia de varios Divertículos No
se puede reducir a la compresión y que aumenta de tamaño con el
Inflamados.
llanto y algunos movimientos.
Diverticulitis: Es la Infección de un Divertículo. Generalmente
Hernia Umbilical. Tto esperar hasta los 4 años, se complican si se
se infectan cuando algo obstruye su tracto de entrada (una
opera antes (en niños), porque en general involuciona Espontá-
semilla, heces estancadas, etc).
neamente. En adultos se opera. Onfalocele sí se opera.
Enfermedad diverticular del colon: Engloba 2 condiciones: Que
SANGRE o que se INFLAME.
● Hernia en zona inguinal cuyo contenido atraviesa por debajo del
a) La presencia de Diverticulosis Sangrante.
ligamento inguinal.
b) La presencia de Diverticulitis.
Hernia crural o femoral (pasa por anillo femoral): Qx electiva.

1.1. DIVERTICULOSIS: Pudiera ser causada por una falta de fibra en


● Mujer con antecedente hace 3 meses de cesárea anterior, consulta la dieta durante muchos años, que provoca CONSTIPACION y aumento
por aumento de volumen de contenido intestinal, en relación a la de presión intracolónica y la subsecuente herniación.
cicatriz.
Hernia incisional o eventración, tiene saco peritoneal
* La evisceración NO tiene saco peritoneal.
● Paciente de 34 años, apendicectomizado hace 2 año, inicia dolor
abdominal tipo cólico intenso, asociado a vómitos. Al examen se
aprecia paciente adolorido, con abdomen distendido, doloroso a la
palpación, sin signos peritoneales, con ruidos hidroaéreos Los divertículos son más frecuentes en el

aumentados. HEMICOLON IZQUIERDO (EN ESPECIAL EN EL SIGMOIDES).

Obstrucción intestinal por bridas (Dolor cólico + vómitos + ↑


RHA), pedir TAC para Qx.

● Niño de 7 años, consulta por dolor abdominal, asociado a


hematoquezia. Sufrió episodios similares a los 3 y 4 años.
Divertículo de Meckel (diferenciar de Pólipos juvenil hematoquezia
escasa y reciente, no de años). Pedir Cintigrafía con Tecnecio y luego
Operar.

Clínica: Los divertículos por sí solos son asintomáticos a menos que se


inflamen o sangren.

Localización +% → Hemicolon izquierdo (En el Sigmoides).


Sangran +: → Los del Hemicolon Derecho Porque:
▪ La mucosa es + delgada.
▪ Los vasos sanguíneos son + frágiles.
El sangrado no es doloroso.

Dx de la DIVERTICULOSIS: Colonoscopia.
Tto: ↑ Ingesta de Fibras.
Dr. Arturo A. Faieta E.
Cardiólogo
1.2. DIVERTICULITIS: Complicaciones TARDÍAS de la Diverticulitis:

Es la Infección de un Divertículo. Generalmente se infectan


o OBSTRUCCIÓN: Parcial. La obstrucción completa del colon
es rara.
cuando algo obstruye su tracto de entrada (una semilla, heces o FISTULAS: Se producen luego que un absceso, en contacto
estancadas, etc). con algún órgano o pared abdominal, se descomprime
espontáneamente al perforarlo. 65% son colovesicales
presentándose con síntomas urinarios, Neumaturia,
Fecaluria. También fistulizan hacia la Vagina.

PERLAS:
ENDOCARDITIS POR STREPTOCOCO BOVIS: Todo paciente con EB x S.
Bovis → COLONOSCOPIA (Se asocia con Diverticulosis y CA DE COLON). En
cambio la

Clínica: Fiebre, Distensión abdominal, Dolor abdominal en especial en ENDOCARDITIS MARANTICA (Trombótica No Bacteriana) + DM se asocia
a CANCER DE PANCREAS.
FOSA ILIACA IZQUIERDA, tipo cólico que ALIVIA CON LA EXPULSION
DE FLATOS. Cirugía de Hartmann, que consiste en la resección del Colon
sigmoides, cierre del recto y abocamiento del colon proximal como una
Lab: Leucocitosis con desviación a la izquierda.
colostomía. La simple colostomía sin resección del segmento
Rx Tórax PA: 12% cursa con Neumoperitoneo comprometido debe ser evitada a toda costa ya que conlleva una
mortalidad muy superior a la de la resección debido a la persistencia de
Dx: • Es clínico, pero si hay dudas → TAC → Engrosamiento de la
la contaminación peritoneal por el segmento afectado.
pared del colon > 4 mm.

• Estudios con Bario y Colonoscopia


Relativamente contraindicados x riesgo de perforación.

Manejo de la Diverticulitis:
La diverticulitis puede cursar sin complicaciones o con
complicaciones:
DIVERTICULITIS NO COMPLICADA: Cuadro clínico clásico que
cusa con Dolor en FII, fiebre y leucocitosis con desviación a la
izquierda. No hay signos de irritación peritoneal. La Tomografía
muestra divertículos con engrosamiento de la pared colónica (>
4 mm).

DIVERTICULITIS COMPLICADA (COMPLICACIONES AGUDAS):


Cuadro clínico igual al anterior pero con signos clínicos
persistentes (en casos de abscesos 15-20% DLC) a pesar del
tratamiento médico, con irritación peritoneal y defensa en caso
de perforación (12% DLC… Rx de tórax mostrará
Neumoperitoneo). El manejo de la Diverticulitis Complicada va
a depender de la clasificación de Hinchey:
Manejo Médico Manejo Quirúrgico
Hinchey I: Hinchey II: Hinchey III: Hinchey IV:
Diverticulitis Diverticulitis Perforación → Perforación →
complicada complicada con Peritonitis Peritonitis
con absceso Absceso Intra- PURULENTA FECALOIDEA
confinado abdominal, (NO-FECALOIDEA)
pericolónico o pélvico o
mesentérico Retroperitoneal
Tto: Tto: Tto:
▪ Dieta Líquida. ▪ Dieta Líquida. ▪ Régimen 0
▪ ATB VO o EV ▪ ATB EV ▪ ATB.
(Ciproflox + (Ceftriaxona + ▪ Cirugía de HARTMANN.
Metro) Metro). .- Laparotomía.
▪ Drenaje por .- Lavado Peritoneal.
Punción. .- Resección colon afectado.
. Colostomía

● Fistulas u Obstrucción → Cirugía de Hartmann.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
❷.- ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL:
Tto quirúrgico: Puede ser curativa en la Tto quirúrgico: No es muy efectiva en la
COLITIS ULCEROSA ENFERMEDAD DE CROHN
CU. Indicaciones de Cirugía: EC. La enfermedad tiende a recurrir en
Localización: Afecta solo el Colon. En el Localización: Afectar desde la Boca hasta
▪ + de 20ª de evolución (Alto riesgo de los sitios de anastomosis
95% DLC está comprometido el Recto. el Ano (+% Íleo Distal). No siempre afecta
el Recto. Compromiso Transmural. degeneración maligna). Indicación de cirugía:
Compromete solo mucosa
Tipo de Afectación: Continua. Tipo de Afectación: Segmentaria (áreas ▪ Displasia. 1) Fistulización.
Enfermas alternadas con áreas sanas). ▪ Desnutrición y múltiples hospitaliza- 2) Estenosis.
Lo Característico: Desarrollan PSEUDO- Característico: ABSCESOS PERIANALES, ciones a pesar del tto médico. 3) Perforación.
PÓLIPOS (quedan levantados entre las Fístulas, obstrucción, Estenosis y MASAS
úlceras). No forman Fístulas, No dan ▪ Desarrollo de Megacolon Tóxico
inflamatorias (palpables).
Estenosis NI LESIONES PERIANALES. (dolor, fiebre, leucocitosis) Se reseca solo el segmento afectado.
LAB: ▪ ANCA (+) y ASCA (-) … en el 90% LAB: ▪ CIRUGÍA:
DLC ▪ ASCA (+) Y ANCA (-)… en el 90% DLC.
Si no hay Displasia: Colectomía Parcial
▪ Por mala absorción → Déficit de VitB12,
Vit K, Calcio. (se remueve el colon afectado
Biopsia: Abscesos crípticos. (De las ▪ TP prolongado por déficit de Vit K. incluyendo la mucosa rectal, que
Criptas colónicas).
Mejora con el tabaco. (El que tenga CU Biopsia: Granulomas NO Caseificantes siempre está afectada).
→ QUE FUME )
Empeora con el Tabaco. Sí hay Displasia: Colectomía Total,
incluyendo Recto.
COMUN PARA AMBOS
MEGACOLON TOXICO: En pacientes con EII ACTIVA evitar precipitantes potenciales de
Clínica: Siempre: Fiebre, Diarrea crónica, pérdida de peso. Ocasionalmente: Sangrado
Megacolon Tóxico (KOBA):
y dolor abdominal: El sangrado es +% en la CU (y está precedida de pujo y tenesmo) y
K-Potasio, Opioides, Bario (enema) y Anticolinérgicos
el dolor abdominal en la EC.

Manifestaciones Extraintestinales: Unas reflejan la actividad de la EII (es decir afloran


❸.- POLIPOS COLONICOS:
cuando se activa la EII y mejoran con la mejoría de la inflamación) y …
Otras son independientes de la actividad de la EII. Veamos: POLIPOS
▪ ARTICULAR: BENIGNOS → No malignizan. PRE-MALIGNOS
• Artritis periférica (la más frecuente) (grandes articulaciones, generalmente
▪ P. HIPERPLASICOS (+%), ▪ P. ADENOMATOSOS
Monoarticular), refleja la actividad de la EII ▪ P. Hamartosos e Malignizan:
• Espondiloartritis: Es independiente de la Actividad de la EII. ▪ P. Inflamatorios 1º si es > 1 cm y
2º Los Vellosos.
▪ CUTANEA:
• Eritema Nodoso: refleja la actividad de la EII SINDROME DE LYNCH
(S. No-Polipósico Hereditario)
• Pioderma Gangrenosa: Es independiente de la Actividad de la EII.
. • Defecto genético familiar con alta penetrancia para Ca de Colon.
▪ OCULAR:
• Epiescleritis: Refleja la actividad de la EII • Por definición debe haber al menos 3 miembros de la familia en 2
• Uveítis: Es independiente de la Actividad de la EII. generaciones distintas con Cáncer de Colon, y al menos uno de ellos

▪ RENAL: Litiasis: de presentó el Ca prematuramente (< 50 años).


• Ácido Úrico en la CU (x deshidratación y pérdida de Bicarbonato).
• Alta incidencia de Cáncer de Endometrio y Ovario.
• De Calcio en la EC (x mala absorción).

▪ HEPATICO: Colangitis esclerosante:


Conducta:
+% en la CU. No se correlaciona con la actividad de la enfermedad.
● Despistaje de Cáncer de colon → Colonoscopia C/ 1 o 2ª a
Tto Farmacológico: MeSuBu
partir de los 25ª de edad.
▪ 1era Elección: AINES: 5-Ácido Aminosalicílico (5-ASA)… MESALAMINE.
▪ Alternativa (Si no se cuenta con Mesalamine): SULFAZALASINA (pero es muy ● Colectomia al aparecer la 1ra evidencia de Cáncer Colónico.
Tóxico por su alto contenido Sulfas).
▪ Si no responde al 5-ASA o hay EXACERBACION AGUDA de la enfermedad →
POLIPOS ADENOMATOSOS:
Corticosteroides: BUNESONIDE Tópico, VO o IV (no se absorbe).
SÍNDROME POLIPÓSICO HEREDITARIO
▪ Drogas ahorradoras de corticoides=Inmunomoduladores: (Alto Riesgo De Cáncer)
Azatioprina o Leflunomide.
• Defecto autosómico dominante.
▪ Anti TNF-alfa: Infliximab biológico. Se usan para tratar Fistulizaciones en EC. El
Infliximab tiene 2 problemas: 1) Es costoso y 2) Puede reactivar TBC. • 95% desarrollan Ca colorectal.
▪ Pólipos alrededor de los 25ª.
▪ ATB: Ciprofloxacina y Metronidazol si hay compromiso perianal (EC).
▪ Adenomas “ “ “ 35ª
▪ Ca Colorectal “ “ “ 50ª
Dr. Arturo A. Faieta E.
Cardiólogo
Comentario: Sospecha de Ca colorectal SIEMPRE → TACTO RECTAL.
• Suelen aparecer MILES de Pólipos
Dx:
• Después del Ca colorectal la 2da malignidad +% es el Ca de
▪ Dx → Colonoscopia + Bx.
Duodeno.
▪ Etapificar Ca de Colon → TAC de Abdomen.
• La única manifestación extra-abdominal es la Hipertrofia
▪ Etapificar Ca de Recto → Endosonografía y TAC de Abdomen y
Congénita Bilateral del Epitelio pigmentario de la retina.
también de Tórax (porque las venas rectales inferiores no pasan por la vena
porta, sino van al directo al sistema de la VCI, con Mt pulmonar directa)
Conducta:
▪ A partir de los 12ª de edad → Colonoscopia anual o c/2ª.
Tto:
▪ Cuando se detecten los Pólipos → COLECTOMIA PROFILACTICA
▪ Localizado → Cirugía (Hemicolectomía) + Qt si hay compromiso
(antes que desarrolle malignidad) y creación de nuevo Recto a partir
Ganglionar (Responden bien a la Qt).
del Íleo.
▪ Metastásico → Cirugía Paliativa (si no se opera se obstruye) + Qt.
SINDROME DE POLIPOSIS JUVENIL: Quimioterápicos: Recomendado solo en estadio 3:

Confiere solo un 10% de riesgo de Cáncer. No pasan más allá de 1 ▪ Oxaliplatin. ▪ 5-Fluoracilo. ▪ Leucovorin.

DOCENA de Pólipos. Son Hamartomas no adenomas. Los Hamartomas


confieren poco riesgo de Cáncer. Al Ca Rectal igual y se agrega Rt.

DX PARA CUALQUIER POLIPO COLÓNICO: PERLA: La Rt es útil en Ca de Esófago y Recto, pero no en Ca Gástrico

• COLONOSCOPÍA → Bx Excisional.
Seguimiento: Con ACE.
▪ Pólipo hiperplásicos → Colonoscopia c/5-10 años.
▪ Adenomatoso: 1 Pólipo → Colonoscopia c/1-3 años.
❹.- MEGACOLON:
Múltiples Pólipos → Colectomía total
Es la dilatación anormal del Colon.
• Rectosigmoides > 6,5 cm.
❸.- CANCER COLORECTAL:
• Colon ascendente > 8 cm.
Patología neoplásica maligna que puede ocurrir desde la válvula • Ciego > 12 cm.
íleocecal hasta ano. Puede ser:
Factores de Riesgo:
Congénito Adquirido
• El +% → Poliposis Adenomatosa. Otro: EII Agudo Crónico (+%)
• Edad > 50 años.
▪ Chagas.
• Antecedentes familiares de Ca Colorectal. ▪ Enfermedad de ▪ Megacolon Tóxico
▪ Clostridium.
• Hábitos: Dieta rica en carnes rojas, baja en fibra, constipación Hirschsprung por EII.
▪ DM2.
crónica, Tabaquismo, Sedentarismo. ▪ Hipotiroidismo.

Es el cáncer de la vía digestiva con mejor pronóstico. ▪ Hipokalemia.

Clínica:
Asintomático hasta etapas avanzadas. La clínica va a depender de Clínica: De una obstrucción Intestinal: Estreñimiento, Distensión
la ubicación del tumor: abdominal, Timpanismo, Vómitos Fecaloideos o Incontinencia por
COLON DERECHO COLON IZQUIERDO RECTO rebosamiento.

▪ Masa palpable y dolor ▪ Dolor hemiabdomen ▪ Dolor, pujo y Dx:

permanente en FID. izquierdo. tenesmo. • Rx y TAC: Dilatación del colon.

▪ Obstrucción ▪ Obstrucción • Manometría Anorectal.


▪ Diarrea crónica.
intestinal baja. intestinal baja. • Biopsia → Dx de certeza para el Hirschsprung.

▪ CEG + Pérdida de ▪ No hay pérdida de ▪ No hay pérdida de Tto:


peso. peso. Peso. • Hirschsprung:

▪ Hemorragia oculta + ▪ Hematoquesia. ▪ Proctorragia. ▪ 1º Descompresión colónica con enemas. Si falla

anemia ferropriva. ▪ 2º Ileostomia para poner fuera de funciones al colon. Si falla:


▪ Heces acintadas. ▪ Heces acintadas.
▪ 3º Resección definitiva del segmento agangliónico.
Mt: +% → Cerebro, Pulmón, Hígado, Peritoneo y adenopatías.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
• Megacolon Adquirido Agudo (Megacolon Tóxico):
▪ Régimen 0.
▪ SNG.
▪ ATB.
▪ Cirugía en caso de perforación y hemorragia, o cuando no
responde al tratamiento médico (Ileostomía inicial o Colectomía).

• Megacolon Adquirido Crónico:


▪ Tratar la causa de base (Chagas, DM, Hipokalemia, Hipotiroidismo).
▪ Manejar el estreñimiento.
▪ Si no responde → Ileostomía inicial o Colectomía.

❹.- QUISTE PILONIDAL:


Un Quiste Pilonidal es una cavidad anormal en la piel que,
general-mente, contiene vello y partículas cutáneas. En la mayoría de
los casos, se encuentra cerca del coxis, en la parte superior del surco
de los glúteos. Suelen aparecer cuando un vello perfora la piel y luego
se encarna. Si se infectan, el absceso que se forma, en general, es muy
doloroso. El quiste puede drenarse a través de una pequeña incisión o
extirparse quirúrgicamente. Los quistes pilonidales son más
frecuentes en los varones jóvenes, y es habitual que el problema
vuelva a aparecer. Las personas que están sentadas durante períodos
prolongados, como los conductores de camiones, corren un mayor
riesgo de sufrir un quiste Pilonidal.

Factores de Riesgo:
 Ser del sexo masculino
 Edad temprana (los quistes pilonidales son más frecuentes
en las personas que tienen entre 20 y 30 años)
 Obesidad
 Estilo de vida inactivo
 Profesión que requiere pasar mucho tiempo sentado
 Vello corporal excesivo
 Cabello grueso o duro

Clínica: Un quiste Pilonidal se convierte en un absceso cuando se


infecta. Los signos y síntomas de un quiste Pilonidal infectado son los
siguientes:

 Dolor
CASOS CLINICOS – COLON:
 Enrojecimiento de la piel ● Un hombre de 59 años es remitido para una evaluación porque se
 Supuración de pus o de sangre en una abertura de la piel ha estado desmayando en su trabajo donde opera maquinaria
 Olor desagradable del pus que supura. pesada. Él está pálido y demacrado, pero de lo contrario, su examen
Tto: físico es notable solo para 4+ sangre oculta en heces. El laboratorio
Quistes Asintomáticos: No se tratan. Mantener buena Higiene en el muestra hemoglobina 5 g / dl.
lugar. Sospecha clínica: Cáncer del Hemicolon derecho. Dx: Colonoscopia
Quistes Infectados: Cubrir Gram (-) con Cefazolina. + biopsias. Etapifico con TAC Abdominal. Tto: Transfusiones de
Quistes abscedados: Cirugía. Drenaje con incisión lateral. sangre y finalmente Hemicolectomía derecha.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
]

● Un hombre de 56 años de edad consulta por clínica de varias ● Un hombre de 27 años se está recuperando de una apendicectomía
semanas dado por deposiciones sanguinolentas. La sangre cubre el por una Apendicitis Gangrenosa Aguda con perforación y absceso
exterior de las heces (Hematoquezia). En los últimos 2 meses ha periapendicular. Él viene recibiendo esquema de ATB con
estado estreñido (cambio de su hábito intestinal) y sus deposiciones Clindamicina y Tobramicina x 7 días. Hace ocho horas presentó
se han vuelto de calibre estrecho. diarrea acuosa con dolor abdominal tipo calambre, fiebre y
Sospecha Clínica: Cáncer del hemicolon izquierdo distal. Dx: leucocitosis.
Colonoscopia + Biopsia. La colonoscopia debe ser completa aunque El Diagnóstico clínico es una colitis pseudomembranosa por
se observe lesión cancerosa en colon distal, ya que puede haber otra sobrecrecimiento de Clostridium perfringens. El Diagnóstico se basa
lesión en hemicolon derecho. Etapifico con TAC Abdominal. Si el principalmente en la identificación de toxinas en las heces. Los
recto está tomado debo realizar TAC de Tórax, ya que el drenaje cultivos toman demasiado tiempo y el examen
venoso del Recto va directo a la VCI y desde allí a los pulmones. Tto: proctosigmoidoscopico no siempre encuentra cambios típicos.
Cirugía +Qt. Manejo: Se debe suspender la Clindamicina y se deben evitar
medicamentos antidiarreicos (Difenoxilato) y anticolinérgicos.
● A un hombre de 77 años se le practicó una colonoscopía debido a Indicar Metronidazol. Como alternativa la Vancomicina Oral
una hemorragia rectal. Se encontró un Adenoma Velloso en el Recto (Parenteral no atraviesa la membrana intestinal). Si no responde al
y varios Pólipos Adenomatosos en el Colon Sigmoides y hemicolon tratamiento y persiste con una marcada leucocitosis y el lactato
descendente. sérico por encima de 5 mmol/l, es una indicación para la Colectomía
El problema con los pólipos es cuáles son premalignos y, por de emergencia.
lo tanto, deben extirparse. Pólipos Premalignos incluyen, en orden
descendente de potencial para la conversión maligna: 1º Poliposis ● Mujer de 60 años, consulta por dolor abdominal en FII. Al examen
Familiar, 2º Pólipos inflamatorios múltiples familiares, Adenoma T°:37,4, FC=90, PA: 140/80mmhg. Abdomen blando, depresible,
velloso y el Pólipo Adenomatoso. Benigno, que se puede dejar solo, sensible en FII, con Blumberg esbozado.
incluyen: La Poliposis Juvenil, Peutz-Jeghers, inflamatorio e Diverticulitis. Dx Clínico (mejor es TAC). Tto médico, analgésicos,
hiperplásico. ATB. Cuando son Recurrentes se operan. Previamente se enfrían, se
prepara el colon y luego se sacan.
● Un hombre de 42 años portador de Colitis Ulcerosa Crónica desde -
hace más de 20 años, pesa menos de 45 kg y ha sido hospitalizado
más de 40 veces por las exacerbaciones de la enfermedad. Por
recaída reciente se inició altas dosis de Corticosteroides e ● Paciente de 70 años, con síntomas digestivos, intermitentes,
Inmunosupresor. En las últimas 12 horas ha presentado dolor consistentes con dolor en hipogastrio y FII. Se realiza colonoscopía
abdominal intenso, fiebre, leucocitosis con desviación a la izquierda. que demuestra múltiples divertículos. No ha sufrido hemorragias ni
Se ve enfermo y "Tóxico". Su abdomen está sensible, especialmente Diverticulitis.
en el área epigástrica, y él tiene defensa muscular y rebote. Los rayos Diverticulosis no complicada. En general son Asintomáticos o son
X muestran Distensión masiva del colon, y hay gas dentro de la pared Sintomáticos, similar a Síndrome Intestino Irritable.
del colon. Complicaciones: ① Fístula colovesical (es complicación de
Diagnóstico: Megacolon Tóxico. Manejo: Cirugía de emergencia. El diverticulitis, al igual que estenosis) → ITU a repetición y
caso ilustra todas las otras indicaciones para la cirugía en la Colitis Neumaturia. ② Hemorragia: colon derecho. ③ Diverticulitis: colon
Ulcerosa Crónica. El colon involucrado tiene que ser eliminado, y sigmoides. Indicaciones de Cx: complicaciones a repetición (>2);
eso siempre incluye la mucosa rectal. En los pacientes con Colitis múltiples divertículos en persona joven. Etiología: por mecanismo
Ulcerosa se debe evitar la administración de KOBA (Potasio, de pulsión
Opioides, Enema de Bario y Anticolinérgicos) por el riesgo de
Megacolon Tóxico.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
● Paciente con hemorragia digestiva baja, intensa, asociada a ANO-RECTO:
hipotensión.
❶.- FISURA ANAL :
Hemorragia digestiva Masiva. Hacer colonoscopía de urgencia. Si
Más frecuente en mujeres.
falla Cintigrafía o Angiografía. Divertículo es la 1ª causa de HDB
Causas: +% Constipación con deposiciones muy duras.
masiva, porque se forma en zona que incluye a arteria. Sangran más
Clínica: Dolor al defecar con rayos de sangre. El miedo al dolor al
los Divertículos del hemicolon derecho que los de otra localización.
defecar es tan intenso que él o la paciente trata de evitar la defecación
Causas de HDB: 1ª Causa → Diverticulosis. 2ª → Angiodisplasia: 1ª
y se estriñe más y complica así más el cuadro clínico. La fisura se
en adulto mayor, sangra poco en volumen, pero es la 1era causa de
localiza Posterior, en la Línea Media). Si no está en la línea media
HDB recurrente.
pensar → Crohn (fístula), cáncer, TBC, Chancro sífilis.
Dx: Inspección directa.
● Paciente, de sexo masculino de 65ª que comienza hace algunos
meses con constipación, que antes no tenía. En la analítica destaca
anemia microcítica e hipocrómica.
Por la clínica de anemia es probable que sea Ca de Colon
Derecho. Se debe realizar Colonoscopia. La anemia ferropénica en
adultos mayores y en hombres se estudia, por riesgo de que sea un
cáncer. En mujeres en edad fértil se asume que es por pérdida
menstrual. En jóvenes anemia Ferropriva sin sangrado se debe
pensar en Síndrome de Malabsorción Intestinal.

● Paciente de 66 años, con historia de constipación de 1 año de


evolución. Consulta porque desde hace 3 días le es imposible defecar
Fisura Anal Crónica (> 4 semanas): Isquemia producto de una
y hace 24 horas tampoco ha eliminado gases. Presenta dolor
contracción del esfínter anal interno, evita que cicatrice la ulcera.
abdominal cólico, intenso. Al examen se observa distensión
Circulo vicioso (dolor… contracción tónica de EAI… isquemia
abdominal y aumento de los RHA
superficial… no cicatriza la fisura… dolor, y así sucesivamente).
Obstrucción intestinal por cáncer de colon descendente o Recto.
(Tríada de Brodie → Plicoma, Papila anal hipertrófica y Fisura anal
Tto laparotomía exploradora y si el Cáncer es obstructivo, cirugía
con fibras de esfínter anal interno.
descompresiva y luego en un 2do tiempo realizar Cirugía
Oncológica. Siempre se resuelve primero la emergencia y luego se
FISURA ANAL CRONICA: PLICOMA
estudia bien, se etapifica y se procede al procedimiento adecuado.

● Paciente de 60 años, con hematoquezia ocasional y dolor al


defecar. Comienza con baja de peso y dificultad para defecar, con
deposiciones pequeñas. Al tacto rectal se palpa tumoración de
consistencia aumentada en relación a pared posterior de recto
Cáncer de recto (mal pronóstico, invade estructuras vecinas,
vasos, vejiga), hacer rectoscopia y biopsia. - Realizar eco,
Endosonografía para Etapificar (junto con TAC abdomen y pelvis y
Tórax). Cx abdominoperineal. Si tiene localización baja, la cirugía
puede ser transanal.

● Mujer de 66 años, con constipación y dolor abdominal. Se realiza


ecografía abdominal que demuestra 4 lesiones sólidas
hipoecogénicas en el lóbulo hepático derecho, la mayor de 3cm
Probable Ca de colon con Mt hepática (1ª causa por cáncer de
colon, son las +f). Buscar el primario con Colonoscopía y EDA.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
Absceso perianal: Idiopático x obstrucción de una glándula rectal y
Tto de la Fisura Anal Crónica: Se cree que un ESFÍNTER APRETADO se infectan = absceso. Pueden fistulizarse.
causa y perpetúa el problema, por lo que la terapia es dirigida a DX: Absceso perianal: Clínico.
relajarlo: Tto:
▪ Ablandadores de heces. ▪ Drenaje Quirúrgico en CRUZ sin cerrar. No requiere ATB a
▪ Nitroglicerina tópica. menos que tenga algunas de las condiciones abajo enumeradas.
▪ Inyección local de toxina botulínica. ▪ ATB (Ciprofloxacina o Ceftriaxona + Metronidazol x 7 días
▪ Supositorios de Esteroides. contados después del drenaje)… ¿En Quién?
▪ Bloqueadores de los canales de calcio tales como pomada de • Infección Extensa (Absceso Pelvisrectal).
Diltiazem 2% TID por vía tópica durante 6 semanas ha tenido una • Pacientes con Valvulopatías cardiacas (para evitar EB).
tasa de éxito del 80-90%, en comparación a solo el 50% de éxito • Pacientes con prótesis óseas (para evitar Osteomielitis).
para la toxina botulínica. • Inmunosuprimidos (SIDA, HIV (+), Asplenia, Hipoesplenia,
▪ Esfinterotomía interna lateral (Crónicas que no responden a tto) Leucémicos, Linfomas, Tratamiento con Corticosteroides o
inmunosupresores). En ellos la infección puede evolucionar
hacia Founier.

❹.- FISTULA PERIANAL:


Absceso drenado puede provocar Fístula. El examen físico muestra
❷.- ENFERMEDAD DE CROHN DEL ANO:
una abertura (o aberturas) lateral al ano. Un cordón puede palparse.
Fisura, Fístula o Pequeña ulceración anal que no cicatriza, y que Al presionar drena. Se debe descartar Tumor. Se debe realizar
empeora con la cirugía (el área anal generalmente sana muy bien Fistulectomía.
porque tiene un suministro de sangre excelente). Debe evitarse la
cirugía en la afectación anal de la enfermedad de Crohn.

❸.- ABSCESO PERIANAL:


Dr. Arturo A. Faieta E.
Cardiólogo
Tto General:
1º Medidas higiénico dietéticas (dieta alta en fibra, aumento de
líquido, hábito evacuatorio, no sentarse mucho rato en el baño).

2º baños de asiento con agua tibia por 15 minutos 3 o 4 veces al día

❹.- HEMORROIDES: más aseo post-defecatorio con agua.

Ingurgitación y prolapso de los plexos hemorroidales.


3º En episodios agudos: 2 comprimidos de Diosmina cada 8 horas x
Interrogar sensación de masa, sangrado, dolor, prurito, constipación.
4 días y luego 1 cada 6 horas por 3 días. Se puede dejar 1
comprimido cada 12 horas de mantenimiento. (DAFLON®).
Hemorroides Internas Hemorroides Externas
▪ Localización: Sobre línea pectínea, ▪ Localización: Sobre línea pectínea, 4º Crema con Lidocaína y Tribenósido (Antihemorroidal) capa fina
cubiertas de epitelio columnar. cubiertas de piel.
▪ Sangran y Prolapsan, pero NO dos o tres veces al día por un máximo de 5 días.
▪No sangran, pero se trombosan y
duelen. El sangrado se relaciona
duelen, o producen prurito.
con las deposiciones, y “envuelve” Tto específico para Hemorroides Internas:
las heces, asociado a sensación de
▪ Deben examinarse a través de ● Las hemorroides grado I, II y III con sangrado persistente → Se
masa en el recto.
anoscopia, rectoscopia o
Clasificación: colonoscopia. ligan o se realiza escleroterapia
Grado 1: Prolapso que sobrepasa la
línea pectínea, pero no el Ano.
● Hemorroides grado IV, hemorroides mixtas o fracaso de

Grados 2,3 y 4: Sobresale tanto de la ligadura → Hemorroidectomía:


línea Pectínea como del Ano. Tto específico para Hemorroides Externas Trombosadas:
Grado 2: Se reduce espontánea-
mente. Sangrado y molestia.
Trombectomía si es doloroso y reciente <72hrs. (cicatriz que
Grado 3: Se reduce de forma queda se llama plicoma).
manual. Sangrado y prurito.
Grado 4: No es reductible, con
riesgo de estrangulación. Sangrado
y Dolor.

FLUXION HEMORROIDAL: son


hemorroides internos que se salen,
se trombosan e inflaman. Estas si
duelen.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
CASOS CLINICOS – ANO-RECTAL:
● Paciente de 33 años, con intenso dolor anal que se inició al defecar
el día de ayer. Hoy al defecar, nuevamente presenta intenso dolor,
que persiste por algunas horas.
Fisura anal aguda (dolor inicia al defecar). Ablandadores de heces
(Decusato). Baños de asiento. Nitroglicerina, Toxina Botulínica o
Diltiazem tópico al 2%.

● Paciente con constipación crónica, presenta dolor anal desde hace


1 mes, especialmente durante la defecación. Refiere además que
mancha el papel higiénico con sangre.
- Fisura anal crónica. En estos pacientes el síntoma cardinal es el dolor
y la fisiopatología es la Hipertonía del Esfínter anal que provoca
isquemia y por ende dificultad para la cicatrización. A pesar de esto
siempre se debe intentar iniciar tratamiento médico: Baños de
asiento, Tratamiento tópico con Nitroglicerina, Diltiazem al 2% o
Toxina Botulínica. El más efectivo es el Diltiazem. Debe recibir un
ablandador de Heces. Si todo esto falla: Cirugía → Esfinterotomía.

● Paciente consulta por dolor en región anal. Niega sangrado. Al


examen se aprecia aumento de volumen perianal, de 2 cms, de color
❺.- CANCER ANAL:
violáceo, muy doloroso.
• Debe sospecharse en úlceras (fisuras) crónicas que no mejoran.
Hemorroides Externas Trombosadas. Dx: Inspección. Tto.
• Clínicamente dan rectorragia y dolor.
Baños asiento + analgesia. Habitualmente: Los hemorroides
• Es más frecuente en mujeres con antecedente de infección por
Internas son las que sangran, pero no duelen. Las externas se
VPH, fisuras, fístulas, en homosexuales (receptivos) y en pacientes
trombosan, no sangran pero duelen.
con HIV.
-Los T1 y T2 se tratan con quimio-radioterapia que permite preservar ● Paciente con hemorroides internas que protruyen a través del ano

el esfínter. Responden bien (éxito 90%, por lo que normalmente no y que se pueden reducir manualmente, pero no espontáneamente

requieren cirugía). Hemorroides internas grado III. Se ligan. Grado I: no protruye; G II:
Protruye y reduce solo; G III: reduce con ayuda; G IV no se reduce.

● Paciente con hemorroides inicia dolor intenso en la zona anal. A la


inspección se observa masa de hemorroides, de color violáceo
oscura, muy dolorosa, que protruye a través del ano y que es
imposible de reducir
Fluxión hemorroidal (“Cuando las Hemorroides Internas
duelen”). Las hemorroides internas prolapsan, se trombosan, se
inflaman y duelen. Tto médico y baños de asiento.

● Paciente con dolor anal, especialmente al sentarse y defecar. Al


examen se observa aumento de volumen sensible, fluctuante, con
escaso eritema.
Absceso Perianal. Tto. Drenaje + incisión en “cruz” sin cerrar. No
es necesario ATB.

● Paciente febril, con signos de irritación vesical, dolor abdominal


bajo y dolor severo al defecar
Absceso Pelvisrectal. Tto. Drenaje Qx + Ceftriaxona + Metronidazol.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
CIRUGIA PANCREATICA Y HEPATO-BILIAR: Signos de Pancreatitis Necrotizante:
Sg de CULLEN: Descoloración o Equimosis PERIUMBILICAL →
PANCREAS: Hemoperitoneo.
Sg de GREY TURNER: Descoloración o Equimosis en FLANCOS →

❶ PANCREATITIS AGUDA: (La Autodigestión Pancreática). Catabolismo de la Hb.

Inflamación del páncreas. Todo comienza con la activación de la


TRIPSINA, luego la Fosfolipasa A2 y las Elastasas. Las enzimas
(Amilasas, Lipasas y Proteasas) no pueden salir del páncreas. Hay un
obstrucción impidiendo a su salida hacia el intestino, entonces se
activan dentro del páncreas e inicia un proceso de AUTODIGESTIÓN
PANCREÁTICAS.

Puede ser:
• Pancreatitis Leve (80%): EDEMATOSA → Tto Médico.
• Pancreatitis Grave (20%): NECROHEMORRAGICA → Tto Qx. Complicaciones: (Se sospecha x Fiebre, dolor abdominal e

• Pancreatitis Supurativa: ABSCESO PANCREATICO. → Tto Qx. Hiperamilasemia persistente)


• Flegmón pancreático.
Causas:
• Pseudoquiste (2-4 semanas después – Sin Fiebre).
1º Biliar (Pancreatitis con ↑ 3x las transaminasas = Litiasis Biliar). • Absceso pancreático (2-4 sem después + Fiebre).
2º Alcohólica (El OH produce espasmos del Esfínter de Oddi) • Serositis: Ascitis - Derrame Pleural (Trasudado alto en amilasa).
3º Metabólicas: • Tx de vena esplénica (Pensar cuando hay várices gástrica, pero no
▪ HiperTG (Tg>1.000). esofágicas).
▪ Hiperparatiroidismo (HiperCa++).
Dx:
4º Embarazo (x ↑ de estrógenos que produce espasmo del esfínter
1º Lipasa (muy sensible y específica) Lo normal es entre 10-60, pero
de Oddi, IR)
sobre 180 UI/L (3X) hace el diagnóstico de pancreatitis.
5º Otras: Virales, Parasitaria (Áscaris), Secuela de enfermedad
autoinmune (LES y Sjögren). 2º Amilasa: muy sensible pero poco específica (Se eleva en patologías
congénitas, parotiditis, Obstrucción intestinal, etc).

Las amilasas pueden estar normal cuando hay asociado


HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA

Ambas Lipasas y Amilasas se hacen diagnóstica de Pancreatitis


cuando ↑ 3X por encima de lo normal.

3º Imagen para pancreatitis aguda → TAC de abdomen con contraste.

Tto: No hay tratamiento específico.


1º Dieta Absoluta. SNG si hay Íleo, náuseas y vómitos. La SNG no
acorta la Historia Natural de la Pancreatitis Aguda.

2º Hidratación parenteral. Hidratación intensa IV es la medida


más importante en el manejo de la Pancreatitis aguda.

3º Analgesia AINES (Naproxeno-Ibuprofeno). Si es alérgico →


Acetaminofén. Contraindicado la MORFINA → Aumenta el tono
Clínica: • Dolor medio epigástrico, sensibilidad abdominal, náuseas y
del esfínter de Oddi.
vómito. El dolor se irradia hacia la espalda.
OH, Estrógenos y Morfina → Aumenta el tono del esfínter de Oddi.
• Cuando la Pancreatitis es severa puede simular un Shock
4º ATB para Gram (-) SOLO en Pancreatitis Necrohemorrágica
séptico (Fiebre, HipoTA, Distress Respiratorio, leucocitosis y rigidez
→ Meropenem o Imipenem (Aumenta la sobrevida)
abdominal).

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
5º Si hay Hipertrigliceridemia: CRITERIOS DE BALTHAZAR SEGÚN TAC
▪ Tg > 500 → iniciar Fibratos de inmediato.
▪ Tg > 1.000 → hospitalización e iniciar Fibratos.
La Hipertrigliceridemia puede enmascarar la hiperamilasemia.

Manejo extra en pancreatitis aguda:


El único manejo extra en la Pancreatitis es
Determinar la necesidad de ATB o Cirugía.
1º Hemocultivos y eventualmente cultivo de la zona de necrosis (por
punción). Si hay colección pedir punción y el cultivo.
2º Indicación quirúrgica: En casos de ❶ Abscesos o ❷ Necrosis
infectada, o si se desarrolla ❸ Pseudoquiste sintomático (dolor,
fístula, ruptura). Deben intervenirse quirúrgicamente los
Pseudoquistes 666:
❷ PANCREATITIS CRONICA:
Sintomáticos → 6tomático.
SMAI (Esteatorrea) + DM + Calcificaciones
Grandes → > 6 cm
Causas:
Que perduran en el tiempo → > 6 semanas.
1º OH Pesado (> 10ª). Hay una Historia de Pancreatitis Aguda
El drenaje de un pseudoquiste puede ser por ❶ Punción
Recurrente.
(hacia afuera), ❷ endoscopia (hacia el estómago) o ❸ Qx
2º Hereditaria (mutación en el gen del tripsinógeno).
(hacia el Tracto GI).
3º Desnutrición Proteica es la 1era causa en el 3er Mundo.
Ni litiasis biliar, ni HiperTG
Criterios pronósticos en PANCREATITIS AGUDA NO-BILIAR:
Causan Pancreatitis crónica.
Criterios de Ranson:
Clínica: TETRADA:
▪ Dolor Abdominal (Por probable obstrucción ductal).
▪ Calcificaciones Pancreáticas.
▪ Esteatorrea x SMAI.
▪ Diabetes.

90% La P. Crónica es la 2da causa de SMAI después de la Enf.


Celíaca. Cuando la Esteatorrea está presente en la P. Crónica, indica
Destrucción de más del 90% del páncreas y déficit de Lipasa es > 90%.

Dx:
1º TAC abdomen Es el ideal → Calcificaciones pancreáticas.

2º ECO o Rx abdomen con calcificaciones pancreáticas ya son


diagnósticas (aunque no son el examen de elección).

3º Si hay SMAI → Esteatorrea (> 10 gr de grasa) → Sudán (+)

4º Amilasas-Lipasas NORMALES. Las Lipasas descienden cuando

Puntaje Mortalidad entra en SMAI. Se ha consumido el 90%.

0-2 2% Tto:
1º Dejar alcohol.
3-4 15%
2º Tratar el dolor → Analgesia.
5-6 40% 3º Manejar las complicaciones:

>7 100% ▪ DM → Insulina.


▪ SMAI → Enzimas orales (Las mujeres responden mejor).
Complicaciones de la P. Crónica:
Dr. Arturo A. Faieta E.
Cardiólogo
▪ Constricción del conducto biliar y pancreático. ● Cáncer de páncreas localizado - Qx Whipple:
▪ Malignidad. Duodenopancreatectomía cefálica
▪ Trombosis.
• Cirugía es la única esperanza, solo en estadios iniciales. Criterios de

Pancreatitis Crónica Refractaria: DOLOR QUE NO RESPONDE A resecabilidad:

ANALGESIA: ▪ Tumor < 2 cm.


▪ Sin compromiso Ganglionar
Cirugía: Si el conducto Pancreático está dilatado se debe realizar ▪ Sin Mt
cirugía derivativa (Pancreatoyeyunostomía o procedimiento de
● Pancreatectomía y Whipple tienen el mismo resultado.
Puestow) y/o Pancreatectomía (dependiendo del estado de los
● Criterios de irresecabilidad → Invasión Mesentérica.
canales pancreáticos).
● Rt y Qt con resultados decepcionantes.

❸ CA DE PANCREAS:
Factores de Riesgo:
▪ Pancreatitis Crónica.
▪ DM.
❹ COLELITIASIS:
▪ Tabaquismo.
Presencia de Cálculo en la vesícula biliar.
▪ Dieta rica en grasas.
• Edad +% entre los 35-49 años.
• Suele Dx tardíamente. Los St son muy vagos al comienzo hasta
que aparece ICTERICIA y DOLOR. • Principal factor de riesgo para colelitiasis → "Regla 4F ":

FAT (obesas), FEMALE (mujeres),


Sg Clásicos Ca–Páncreas:
FORTY (década 40-49 años), FERTILE (multíparas).
Sg de Courvoisier-Terrier: Ictericia No-Dolorosa con vesícula
palpable. (Específico). Indica Obstrucción del Colédoco. • Otros Factores de riesgo → Esteroides sexuales, obesidad,
Sg de Trousseau: Trombo- flebitis migratoria recurrente. dieta, ciertos grupos étnicos (mapuches, orientales).

• Otros: Clínica: Dolor abdominal en hipocondrio derecho o epigastrio,


DM y EBSA Marántica (trombótica) no bacteriana pueden estar generalmente 2-3 horas después de una comida rica en grasas.
asociado a Ca de Páncreas. Puede asociarse a náuseas y vómitos. Se alivia en forma
Dx: espontánea (< de 6hrs) o con el uso de antiespasmódicos. Al EF:
● US: Localiza la masa en el 80% DLC. Sin signos de irritación peritoneal y no se palpa masa.
● TAC: Signo del “Doble Tubo” es clásico. Imagen debida a
obstrucción del ductus pancreático y el biliar. Dx:
● Ca 19,9. (Ag Carbohidratado). No es específico del Ca de • US (Método de Elección) → Grosor de pared vesicular > 4 mm.
Páncreas. Puede estar presente en Ca de Colon, Vesícula Biliar, Permite ver tamaño y No de cálculos y dilatación de la vía biliar.
Esófago, Hígado). • Si se sospecha de compromiso de la vía biliar: debe estudiarse
● Resto de los Exámenes de LAB son también pocos específicos con Colangioresonancia.
(↑ Transaminasa, Amilasas, lipasas, anemia)
Tto:
Tto:

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
• Régimen 0 • COLECISTITIS CRÓNICA: Colecistitis aguda que persiste en el
• Hidratación tiempo, se cronifica. Se engrosa sus paredes, se calcifica, se
• AINEs: Pargeverina 1 amp 5mg + Metamizol 1amp EV PORCELANIZA y tiene elevado riesgo de CARCINOMA DE VESICULA. La
• Indicar Ecotomografía abdominal. vesícula en porcelana puede perforarse:
• Laboratorio: hemograma, urea y creatinina, perfil hepático, • Perforación a peritoneo → Peritonitis.
lipasa, TP y TPT. • Perforación a Estómago o Duodeno (+%) → Pasa el cálculo al
• Derivar a cirugía con estudios para colecistectomía por duode-no, Impacta en duodeno y obstruye el vaciado estomacal
laparoscopia. (Síndrome de Bouverete). Es un tipo de ILEO BILIAR.
• Perforación a intestino delgado → el cálculo progresa y con los
COMPLICACIONES: líquidos intestinales van ↑ de tamaño. Al llegar a la válvula ileocecal
se impacta → obstrucción Intestinal → (ILEO BILIAR).
• COLECISTITIS AGUDA: (la +%). Dolor en HD de más de 6 horas
de evolución, no responde a antiespasmódicos ni AINEs, no cede ILEO BILIAR (TRIADA DE RIGLER):

espontáneamente. Suele haber náuseas, vómitos y anorexia. 1. Obstrucción Intestinal.

Puede asociarse a fiebre e ictericia leve. Al EF es posible 2. Aerobilia.

encontrar Murphy (+). A veces se puede palpar una masa en el 3. Cálculo biliar ectópico.

HD. Puede haber resistencia muscular o signos de irritación TTO: de la Colecistitis Crónica es Colecistectomía.
peritoneal.
LAB: Elevación de los parámetros inflamatorios (Leucocitosis con
• COLEDOCOLITIASIS: Cálculo en el colédoco. Se manifiesta
desviación a la izquierda). Reactante de fase aguda (PCR y VSG)
con DOLOR TIPO COLICO en HD e ICTERICIA.
Elevados. PERO… las pruebas hepáticas deben ser normales. Si las
LAB: Patrón Colestásico (Más sensible y Específico):
pruebas hepáticas son anormales NO ES COLECISTITIS. El diagnóstico
↑ Bilirrubina Directa o Conjugada,
se inclinaría más por una Colangitis, un Mirizzi o una Colelitiasis (Es
↑ Glutamil Transferasa
decir una afectación que comprometa el Colédoco)
↑ Fosfatasas Alcalinas.
Patrón Hepatocelular:
Dx: Ecotomografía (3 criterios):
↑ Transaminasas.
1º Dilatación vesicular.
Dx:
2º Aumento del diámetro de la pared (VN < 4mm). La pared
Examen Inicial: US Abdominal → Colédoco > de 7 mm de
suele medir > de 5-6 mm de grosor o Edema de la pared
diámetro (VN hasta 6 mm). Se puede observar además el
(signos de la doble pared).
cálculo si este es > 4 mm.
3º Presencia de barro biliar
Mejor Estudio: Colangioresonancia → Identifica el cálculo, aun
Además se ve un cálculo muchas veces, obstruyendo el conducto
siendo < de 4 mm e informa su localización.
cístico.
CPRE: Sirve para el Dx y además puede ser Terapéutica si el cálculo
Tto: está cerca de la ampolla de Váter. Si está alto → Cirugía.
• Cirugía de Urgencia x Laparoscopia.
• ATB durante la cirugía.
• Se egresa sin ATB a menos que haya compromiso sistémico.
• Colecistitis con + de 10 días de Evolución → Plastrón Vesicular.
ATB por 1 mes. Se opera luego en frío.

Comentario: El 90% de las Colecistitis Agudas son 2rias a Litiasis. 9%


son Alitiásicas, y se observa en pacientes CRITICOS → quemados,
Politraumatizados, SIDA, CMV, etc, y finalmente el 1% son
Enfisematosas causada por Anaerobios (el Clostridium Perfringens).
Vesícula con gas muy dilatada. Puede ocasionar septicemia.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
TIPS: Clínica:
• Cálculo en el Conducto Cístico (Flecha negra): → Provoca Colecistitis TRIADA DE CHARCOT: ▪ Dolor en HD. ▪ Ictericia y ▪ Fiebre.
Aguda pero no provoca ictericia.
En pacientes ancianos e inmunodeprimidos (SIDA), a esta triada se
• Cálculo impactado en el colédoco (Flecha azul): → Provoca Colangitis
le puede sumar 2 signos más (PENTADA DE REYNOLDS):
y provoca además Ictericia.
▪ Shock y ▪ Confusión
• Cálculo impactado en la Ampolla de Váter (Flecha Roja): (Sitio donde
desemboca tanto el Colédoco como el Conducto Pancreático o Conducto LAB:
de Wirsung) → Provoca Colangitis y Pancreatitis y provoca Ictericia. Patrón Inflamatorio:
Leucocitosis con desviación a la izquierda.
Reactantes de fase aguda elevados (VSG y PCR).
Patrón Colestásico:
↑ Bilirrubina Directa o Conjugada,
↑ Glutamil Transferasa
↑ Fosfatasas Alcalinas.
Patrón Hepatocelular:
↑ Transaminasas.
Dx:
Examen Inicial: US Abdominal → Colédoco > de 7 mm de
diámetro (VN hasta 6 mm). Se puede observar además el
cálculo si este es > 4 mm.
Mejor Estudio: Colangioresonancia → Identifica el cálculo, aun
siendo < de 4 mm e informa su localización.
CPRE: Sirve para el Dx y además puede ser Terapéutica si el cálculo
está cerca de la ampolla de Váter. Si está alto → Cirugía.

Tto:
• Hidratación, Solución fisiológica.
• ATB (Ceftriaxona + Metronidazol).
• Liberación Urgente de la vía biliar (x CPRE).

• PANCREATITIS AGUDA BILIAR: Se diagnostica con clínica


sugerente y aumento de la lipasa, con transaminasas 3X mayor
de lo normal.

• SÍNDROME DE MIRIZZI: Obstrucción extrínseca de la vía


biliar por un cálculo en EL CISTICO. Puede fistulizarse.

• CÁNCER DE VESÍCULA: Primera causa de muerte por


cáncer en la mujer chilena. >90% se relaciona con colelitiasis.
• COLANGITIS: Un cálculo se impacta en el colédoco y
provoca:
1º ESTASIS y
2º ↑ LA PRESION EN VIAS BILIARES
↓ ❹ CANCER DE VESICULA:
Se sobreinfecta con bacterias
Que ascienden desde el Duodeno Patología Neoplásica Maligna de vesícula (Ca de Vesícula) y vías
↓ biliares (Colangiocarcinoma). Es patología GES. Generalmente es
Las Bacterias pueden luego pasar a la sangre
↓ diagnosticado tardíamente, en etapa avanzada. El Ca de Vesícula es la
SEPSIS 1era causa de muerte por Cáncer en mujeres en Chile juntos con el Ca
Gram (-) → E. coli, Klebsiella, Proteus, Enterobacter.
Gram (+) → Enterococo. de mamas. El Colangiocarcinoma es poco frecuente y se ve más en
hombres de edad avanzada.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
Clínica (compatible con colelitiasis y colecistitis): Dolor continúo en ▪ Laboratorios: Bilirrubina aumentada a predominio de conjugada
hipocondrio derecho. Nauseas, Vómitos, PÉRDIDA DE PESO, ictericia, o directa (VN: 0.1-0.3) → patrón colestásico, Transaminasas (TGP
coluria, acolia, puede haber prurito, punto cístico positivo (no aumentada pero < de 200 U/h), GGT (VN: 12-46 U/L) y fosfatasas
siempre). Signo de Courvoisier-Terrier: Palpación de la vesícula alcalinas aumentadas (VN: 30-120 U/L).
distendida en el hipocondrio derecho sin inflamación de su pared (sin
● DERIVAR: Seguimiento: Cirujano Oncólogo
colecistitis aguda) por una obstrucción completa del colédoco. Puede
● Control post Qx con TAC c/6 m x 2 años, luego anual x 5 años
haber molestias pero no dolor intenso, con gran dilatación de vesícula
● Perfil hepático
y vías biliares con ictericia franca y acolia. Este signo también está
presente en el Ca de páncreas. Ictericia maligna: 1º Cáncer vesícula en Chile y 2º Ca cabeza de
páncreas (Periampular).
Factores de riesgo para Ca de Vesícula:
Ictericia maligna con dilatación del colédoco: Ca de cabeza páncreas
- Colelitiasis (más del 95% de los casos)
(Periampular).
- Colecistitis Crónica → Vesícula en porcelana.
- Infección crónica por Salmonella typhi.
- Sexo femenino
- Multiparidad
❺ CANCER DE VIAS BILIARES (COLANGIOCARCINOMA)
- Mayor de 65 años
Clasificación:
- Obesidad e IMC>25

Factores de riesgo para Colangiocarcinoma (mas los anteriores)


- Fármacos: MetilDopa, anticoagulantes orales, Isoniacida
- Pólipos y quistes coledocales.
- Colangitis esclerosante primaria
- Colitis Ulcerosa
- Mayor incidencia en regiones VIII; IX Y X
- Ascendencia mapuche (al menos un apellido)

• ADC → +90%.
Clínica: En todo paciente con colelitiasis, ante la leve sospecha de Ca
de vesícula debe ser derivado inmediatamente.
• Factores de Riesgo:

Diagnóstico: Generalmente se hace Tardío o en Bx postoperatoria ▪ Hombres entre 50-70 años.

• Ecografía: Es el primer estudio que se solicita ante la sospecha. ▪ Colangitis Esclerosante 1ria.

Muy sensible pero no específico, no visualiza cálculos < de 4mm ▪ Quistes del Colédoco.

• TAC: El Gold Estándar. Es S y E, visualiza cálculos < de 4 mm en


vesícula y en vías biliares.
• LAB: Perfil hepático con patrón colestásico (↑ bilirrubina, transa-
minasas, fosfatasas alcalinas y GGT)
• Bx: Postoperatoria. La mínima Biopsia requiere la Vesícula Intrahepático
completa.
● Los marcadores tumorales: CEA, Ca19-9 (pocos solicitados)
Klatskin
Tto:
• Preventivo: Colecistectomía en colelitiasis
Extrahepático
• Manejo inicial por médico general
• Si tiene factores de riesgo o trae imágenes que lo avalen Derivar
inmediatamente. Es patología GES.
• Si consulta por primera vez y no está claro el Dx:
▪ Manejo sintomático: Dolor, Vómitos, prurito…
▪ Solicitar imágenes el 1ro → Ecografía abdominal

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
• Clínica y Laboratorio:
Colangiocarcinoma Extrahepático: Suelen ser asintomáticos hasta
que el Tu. Obstruye vías biliares → SINDROME COLECTASICO:
▪ Ictericia obstructiva, Prurito, Acolia, Coluria.
▪ Pérdida de peso, CEG.
▪ A veces dolor sordo en HD y Fiebre.
▪ Signo de Courvoisier-Terrier (Vesícula Palpable pero Indolora)
lo cual es muy sugerente de Obstrucción Neoplásica del
Colédoco.
▪ Hiperbilirrubinemia Directa elevada (> 10 mg/dl).
Colangiocarcinoma Intrahepático: Suelen cursar solo con dolor
sordo en HD y pérdida de peso. Rara vez dan Ictericia y aumento
de la Bilirrubina.

Dx:
▪ US. Permite medir calibre de las vías Biliares, sitio de la obstrucción
y descartar si se trata de un tumor o un cálculo.
▪ TAC y ColangioRMN: Permite ver los tumores de vías biliares
❻ TUMORES BENIGNOS DEL HIGADO:
Intrahepática.
▪ En pacientes con una Colangitis Esclerosante Primaria (CEP), Niveles
❻ .1.- HEMANGIOMAS:
elevados de Ca 19-9 es sugestivo de Colangiocarcinoma (con una alta
• Tumor hepático benigno, de probable etiología congénita,
especificidad)
compuesto por vasos sanguíneos.
Tto:
• Suelen ser ASINTOMÁTICOS, a menos que:
• El único tratamiento → Cirugía. Si hay Linfonodos o márgenes
▪ SANGREN (a pesar de que es la complicación +% es rara).
positivos agregar Qt.
▪ Provoque DOLOR por Distensión de la Cápsula Hepática (de
• Ca irresecable o recurrente → Solo Qt.
Glisson).
▪ COMPRIMA vías Biliares (Patrón Colestásico) o Estómago
(llenura post-pandrial).
• NO tiene relación con el hemangioma cutáneo de los niños.
• Dx incidental por US → Lesión HIPERECOGENICA (a diferencia de
los quistes) sin pared visible, de bordes bien definidos. Muchas
veces se diagnostica por una TAC realizada por otros motivos.
• Tto: < 10 cm → Observación. Se operan solo si sangran. Pero es
raro que sangren, a pesar de ser la complicación más frecuente.
> 10cm → Se operan aunque no sangren.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
❻ .2.- ADENOMAS: ❻ .3.- QUISTES HEPATICOS:
• Los quistes no parasitarios pueden ser:
Causas: Tumor hepático benigno que se observa en:
SIMPLES (+% en el Lóbulo Hepático Derecho) o
1º Mujeres que toman ACO, por tanto es un tumor relacionado
MULTIPLES (Hígado en Panal de Abeja). Los múltiples se asocian
con los Estrógenos. De lejos esta es la causa +% de Adenoma.
a Quistes en otros órganos, como riñón.
2º Pacientes en Tto con Esteroides.
• Son de crecimiento lento.
3º Ci Hepática.
Clínica: Suelen ser asintomáticos. Sin embargo en raras ocasiones
Clinica: Suelen ser ASINTOMÁTICOS a menos:
puede provocar:
• SANGREN y el sangrado suele ser copioso, provocar Peritonitis
• Disconfort en HD y nauseas, o:
y Shock.
• Pueden dar síntomas si se complican con:
• Provoque DOLOR por Distensión de la Cápsula Hepática (de
▪ Hemorragia Intraquística.
Glisson).
▪ Infección Bacteriana.
• COMPRIMA vías Biliares (Patrón Colestásico) o Estómago
▪ Ruptura a cavidad Peritoneal.
(llenura post-pandrial).
▪ Obstrucción de vías Biliares (Quistes Grandes que
Dx: Suele ser incidental (US o TAC), a menos que sangren previa%. comprimen).
Dx: Incidental en el momento de realizar un US Abdominal o una TAC,
• Todo tumor hepático en mujer joven que tome ACO es un Adenoma hasta
que se demuestre lo contrario. a menos que sean sintomáticos y el estudio se realizó por los síntomas

•Toda mujer que tome ACO y se le encuentre un Adenoma deben suspender que provocó.
el método ACO, cambiarlo por otro. US: A diferencia del Hemangiomas los quistes hepáticos, como
• Los Adenomas suelen involucionar al suspender el ACO. La mujer que tiene
o tuvo un Adenoma Hepático no debe volver a tomar ACO.
todo quiste, son ANECOICOS. Al igual que los hemangiomas no
tienen pared visible pero si Soporte Posterior. No se requiere
CIRUGIA (Resección Quirúrgica) SI:
punción aspirativa para el diagnóstico.
▪ Sangra.
▪ No involuciona a pesar de haber suspendido el ACO. Tto
▪ Son Sub-capsulares. ● Asintomáticos:
▪ Son > de 5 cm. • Seguimiento: Si son grandes deben ser monitoreados a través de
• Los Adenomas rara vez malignizan. US abdominal durante 2-3 años para cerciorarse que no crezcan.
• Resección Quirúrgica:
▪ Si crecen.
▪ Si se Sospecha De Quiste Neoplásico.
● Sintomáticos:
• Resección Quirúrgica:
▪ A todos.
▪ La punción por sí sola es inefectiva.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
❻ .4.- ABSCESO HEPATICO:
US: Absceso hepático
2 TIPOS:
1º Absceso Hepático Piógeno
2º Absceso Hepático Amebiano.

Absceso Hepático AMEBIANO. Absceso Hepático PIOGENO.

▪ Suele ser complicación de una ▪ Suele ser complicación de


Amibiasis por Entamoeba Colangitis Aguda Ascendente y es
histolytica. (Antecedente de Polimicrobiano. TAC: Absceso Hepático Múltiple.
Disentería en área endémica)
▪ Clínica: Fiebre, Leucocitosis Hepatomegalia y Dolor en HD. Suele haber ↓
de peso y CEG.
Ictericia en la Piógena (por la Colangitis).

▪ Dx: ▪ Dx:
1º Del absceso → Eco y TAC. 1º Del absceso → Eco y TAC y
2º De la Etiología → Serología (Ac permite valuar la enfermedad Biliar
anti E. histolytica). asociada.
Serología (+) → Orienta al Dx 2º De la Etiología → Hemocultivo +
pero no lo confirma. 3º Como suele ser 2rio a una TAC: Absceso Hepático Único
Serología (-) → Lo descarta Colangitis → Patrón colestásico (↑
de FA, GGT y Bilirrubina).

Tto: Tto:
▪ 1º Metronidazol x 10 días. ▪ Siempre Drenaje 1º Percutáneo o
▪ Si no mejora → Drenaje 1º Qx o Qx* +
por Punción* ▪ ATB empírico mientras se espera
cultivo (tardan) → (Ceftriaxona +
Drenaje de Absceso Piógeno
Metronidazol) x 4-6 semanas.

*Punción: Cuando son pequeños, *Qx cuando son múltiples o cuando


con buen acceso para la punción
son debido a Colangitis por
obstrucción Biliar

❻ .5.- HIDATIDOSIS:
Dr. Arturo A. Faieta E.
Cardiólogo
La equinococosis es una infección por larvas de Echinococcus TAC Quiste Hidatídico
granulosus o E. multilocularis (enfermedad hidatídica alveolar).

Fisiopatología: El paciente ingiere los huevos en las heces de los animales


(que pueden encontrarse en el pelaje de los perros o de otros animales), que
se incuban en el intestino y liberan las oncosferas (formas inmaduras del
parásito encerradas en una envoltura embrionaria). Las oncosferas
penetran en la pared intestinal, migran a través de la circulación y se alojan
en el hígado o los pulmones o, con menor frecuencia, en el encéfalo, los
huesos u otros órganos. No hay gusanos adultos en el tubo digestivo de los
seres humanos. Sus síntomas dependen del órgano comprometido:

Clínica:
● Hidatidosis Hepática: Clínica igual a la de un absceso hepático.
Cuando son > de 10 cm pueden comprimir vía Biliares y producir un Quiste Hidatídico Pulmonar
cuadro colestásico con Dolor abdominal e ictericia. Si se rompen
puede provocar Peritonitis.
● Hidatidosis Pulmonar: Dolor Torácico + Tos + Hemoptisis.
La rotura de los quistes puede causar
Fiebre, urticaria y reacciones anafilácticas graves.

Dx:
Hidatidosis hepática: Ecosonograma Y TAC → Imagen anecogénica
con refuerzo posterior y con una pared envoltoria o tabique (imagen
de rueda de carreta)
Hidatidosis pulmonar: Rx de Tórax.

Tto:
▪ Hidatidosis hepática: 1º Albendazol x 4 semanas. Luego → 2º
Cirugía o punción con suero hipertónico o alcohol → 3º Seguir con ❼ TUMORES MALIGNOS:
Albendazol x 4 semanas más. Causas +%:
Riesgo → que se rompa el quiste en la cirugía → Shock anafiláctico y 1º Mt. (Cólon (+%), Gástrico, Páncreas, Pulmón, Mamas)
siembras (Peritonitis). El primario +% → 1º Hepatocarcinoma.
▪ Hidatidosis Pulmonar: 1º Albendazol x 4 semanas. Luego → 2º 2º Colangiocarcinoma.
Drenaje Quirúrgico → 3º Seguir con Albendazol x 4 semanas más.
• 90% ocurren en pacientes con Ci Hepática

Dosis del Albendazol: 7,5 mg /kp cada 12 horas, (Alcohólica, por VHC o VHB, o por NASH).
Máx. 400 mg VO cada 12 horas.
Clínica: Dolor en HD + Pérdida de peso.
Dx:
Ultrasonido Quiste Hidatídico: ▪ RMN (tan eficaz como la Bx).
▪ Las ᾳ-Fetoproteina son pocos sensibles (está presente en < 50%
de los Hepatocarcinoma), pero muy específicas (niveles > 400
ng/dl en Cirróticos es Dx).

CI HEPÁTICA + ᾳ-Fetoproteina > 400 = HEPATOCARCINOMA


Pero Tu Hepático con ↑ CEA → Mt Hepática desde un Ca de colon

Opciones de Tto: Trasplante hepático, Resección hepática,


Quimioembolización, radioembolización, ablación percutánea.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
❽ ICTERICIA: CASOS CLINICOS
La ictericia puede originarse por patologías a 3 niveles: PANCREAS Y HEPATOBILIAR:
● Un hombre alcohólico de 33 años aparece en el servicio de
• Pre-Hepática (Ictericia Hemolítica).
urgencias con Epigastralgia en banda, constante y severa, irradiado
• Intrahepática (Ictericia Hepatocelular).
• Post-Hepática (Ictericia Obstructiva). hacia la región dorsal de 12 horas de evolución, sin fiebre, que Inició
● Pre-Hepática (ICTERICIA HEMOLÍTICA): posterior a la ingestas copiosa de alimentos muy grasoso y alcohol.
• ↑ Discreto de la Bilirrubina (bilirrubina de 6-8 mg / dL, pero no Concomitantemente Vómitos en 2 oportunidades. El abdomen es
de 35 o 40) a expensas solo de la Indirecta o No conjugada. muy sensible a la palpación y hay cierta defensa muscular en el
• No hay Coluria. abdomen superior. Hay distensión abdominal. Taquicardia.
• Dx: Hay una Hemólisis y se debe buscar la causa. LABORATORIO: Lipasa sérica es 1.200, Amilasas en 380 y el
hematocrito es del 52%.
● Intrahepá ca (ICTERICIA HEPATOCELULAR):
Se trata de una Pancreatitis Aguda. Solicitar TAC para confirmar
• ↑ de la Bilirrubina tanto directa (Conjugada) como la
diagnóstico. Régimen 0, SNG de Levin, Hidratación y analgesia.
Indirecta (No conjugada) + ↑ importante de las Transaminasas
y modesta elevación de la FA.
● Paciente masculino de 57 años de edad, alcohólico, es ingresado
• Hay Coluria.
por Dolor Abdominal de aparición aguda en abdomen superior. El
• Dx: Es probable que sea una Hepatitis. Se debe solicitar
dolor es constante, se irradia directamente hacia la espalda y es
Serología para determinar el tipo específico.
extremadamente severo Él tiene una amilasa sérica de 800, un
• Post-Hepática (ICTERICIA OBSTRUCTIVA): hematocrito de 40%, Conteo de WBC de 18,000, glucosa en sangre
de 150 mg / dl y calcio sérico de 6.5. Le administran líquidos por vía
• 1er paso: → ULTRASONIDO:
intravenosa y Régimen 0 y succión NG. A la mañana siguiente, el
Dilatación de Vías Biliares → Buscar Obstrucción.
hematocrito ha bajado a 30%, el Ca++ sérico se ha mantenido por
• ↑ Significativo de la Bilirrubina (La Bilirrubina puede llegar a
debajo de 7 a pesar de la administración de Ca, su nitrógeno ureico
35-40 mg/ dL) a expensas solo de la Directa o Conjugada.
en sangre (BUN) se ha disparado 32, y ha desarrollado acidosis
• Cursa con Coluria y Acolia.
metabólica y Po2 arterial bajo.
• Dx: Obstrucción por cálculo o por Neoplasia.
Se trata de una Pancreatitis grave, de mal pronóstico (Al
▪ Por Cálculos: Es difícil verlos a menos que sean > 4 mm (los < menos 7 de los criterios de Ranson), los cuales predicen en este
de 4 mm se ven por ColangioRMN). Pero se verían cálculos en paciente una mortalidad cercana al 80-100%. Manejo: En UTI.
Vesícula Biliar lo cual sugiere el Dx. No hay dilatación de VB. Puede desarrollar Pancreatitis Necrohemorrágica o Abscesos
Dilatación de Vías Biliares sin Dilatación de VB. pancreáticos que necesitaran ser drenados tan pronto como
Sospechar en: 4F (Mujer, Fecunda, Gordita y cuarentona) con FA aparezcan, por lo que se requieren de TAC abdominal seriados. En
elevadas. pacientes muy seleccionados se podría realizar cirugía
▪ Obstrucción Maligna: Dilatación severa pero no dolorosa de la (Necrosectomía pancreática).
VB (signo de Courvoisier-Terrier).
Dilatación de Vías Biliares sin Dilatación de VB. ● Un hombre alcohólico de 57 años está siendo tratado por
pancreatitis hemorrágica aguda. Estuvo en la UCI durante 1 semana,

• 2do paso: → (CPRE): requirieron tubos torácicos para el derrame pleural, y estuvo

Confirma el diagnóstico. conectado a un ventilador por varios días, mejoró y es trasladado a

▪ En caso de Cálculo se podría intentar Esfinterotomía y retiro la sala de hospitalización. Dos semanas después del inicio de la

del cálculo del Colédoco. Luego colecistectomía por enfermedad, comienza a presentar fiebre pico y Leucocitosis. Se ve

Laparoscopia. séptico.

▪ En caso de Adenocarcinoma de cabeza del Páncreas, de la La persistencia de Fiebre, dolor abdominal, Leucocitosis e

ampolla de Váter o Colangiocarcinoma pasar al 3er paso. Hiperamilasemia persistente indica complicación de la Pancreatitis.
La fiebre es indicativo de Absceso pancreático. La ausencia de fiebre
indicaría Pseudoquiste Pancreático. Se debe practicar una TAC
• 3er paso: → (TAC o ColangioRMN o US TRANSENDOSCOPICO):
abdominal. Y el tratamiento aparte de las medidas generales
Confirma el diagnóstico y Etapifica.
(Régimen O, SNG, Hidratación generosa, AINE) debe incluir ATB y
cirugía para drenaje del absceso.
Dr. Arturo A. Faieta E.
Cardiólogo
● Un hombre alcohólico de 57 años está siendo tratado por con estas medidas → Cirugía de Puestow (Pancreatoyeyunostomía),
pancreatitis hemorrágica aguda. Estuvo en la UCI durante 1 y en casos extremos Pancreatectomía.
semana, requirieron tubos torácicos para el derrame pleural, y
estuvo en ventilación asistida por varios días, pero finalmente ● Un hombre de 53 años de edad con Ci Hepática empieza a
mejoró lo suficiente como para ser trasladado a Piso de presentar dolor sordo en HD con pérdida progresiva de Peso. EF:
Hospitalización. Dos semanas después del inicio de la enfermedad, masa palpable que parece surgir del lóbulo izquierdo del hígado. La
comienza a fiebre pico y leucocitosis. Él se ve séptico. α-Fetoproteína está significativamente elevada.
Clínica sospechosa de un absceso pancreático. Se debe
corroborar el Dx con TAC abdominal para luego proceder a cirugía ● Un hombre de 53 años desarrolla malestar abdominal vago en el
para drenaje del absceso e iniciar ATB. cuadrante superior derecho y una pérdida de peso de 20 libras. El
examen físico muestra un hígado palpable con nodularidad. Hace 2
● Un hombre alcohólico de 49 años presenta malestar abdominal años tuvo una Hemicolectomía x cáncer del Colon ascendente. Su
superior mal definido y saciedad temprana. En el examen físico Antígeno Carcinoembrionario (CEA) había estado dentro de lo
tiene una gran masa epigástrica que es profundo en el abdomen y normal límites justo después de su Hemicolectomía, pero ahora está
realmente difícil de definir. Fue dado de alta del hospital hace 5 elevado 10x por encima del valor normal.
semanas, después de un tratamiento exitoso para la pancreatitis Ambas son buenas descripciones de cáncer en el hígado. La
aguda. intención es mostrar que la α-Fetoproteína va con el Ca Hepático
primario, mientras que la CEA va con el tumor metastásico del
● Una mujer de 55 años presenta malestar vago en la parte colon. Diagnóstico. Ambos ameritarían una TAC (con contraste)
superior del abdomen, saciedad temprana y una masa epigástrica para definir la ubicación y la extensión del tumor. El tratamiento en
grande pero mal definida. Hace cinco semanas ella estuvo el Hepatoma primario, la resección se realizaría si se puede realizar
involucrado en un accidente automovilístico en el que golpeó la una resección libre de tumor. En el tumor metastásico, la resección
parte superior del abdomen contra el volante. se realiza si no hay otras metástasis, es quirúrgicamente posible, y
Ambos casos son compatibles con Pseudoquiste Pancreático, el tumor primario es de crecimiento relativamente lento.
Ante la sospecha clínica se debe solicitar Ecotomografía
Abdominal. Luego se corroborar y se caracteriza mejor con la TAC ● Una mujer de 24 años de edad desarrolla dolor abdominal
abdominal. Pequeños quistes (<6 cm) que no han estado generalizado moderado de inicio súbito, y poco después desmayos.
presentes demasiado tiempo (<6 semanas) pueden ser seguidos En el momento de la evaluación en el servicio de urgencias, está
bajo observación una resolución espontánea. Quistes más pálida, taquicárdica e hipotensa. El abdomen está ligeramente
grandes o más viejos podrían tener complicaciones serias entre distendido y sensible, y ella tiene hemoglobina 7 g / dl. No hay
las que se destacan obstrucción, infección y sangrado, por lo que historia de trauma Al preguntar sobre si ella podría estar
deben ser intervenidos. Opciones: ❶ Cirugía: Derivación embarazada, ella niega la posibilidad porque ella sigue tto con
quirúrgica interna (cistogastrostomía o cistoyeyunostomía). ❷ Píldora ACO, y nunca ha dejado de tomarlas.
Drenaje por punción. ❸ Cistogastrostomía endoscópica, que solo Clínicamente se trata de un Adenoma Hepático que sangró. El
se puede realizar para quistes con un contenido completamente adenoma es el Tumor Hepático más relacionado con el consumo de
líquido sin residuos. ACO. Cuando sangran, el sangrado es copioso a diferencia del
Hemangioma que es raro que sangre, y cuando sangra no es copioso..
● Una persona desaliñada y desnutrida aparece en el ED solicitando Se debe realizar TAC Abdominal que mostrara sangre en cavidad
medicamento para dolor abdominal. Huele a alcohol y se queja peritoneal y mostrará además el Adenoma. El manejo es quirúrgico.
amargamente de constante dolor epigástrico, que irradia Debe ser transfundida. Esta paciente no deberá tomar ACO para el
directamente a la espalda, que él dice que ha tenido por muchos resto de su vida.
años. Él tiene diabetes, esteatorrea y calcificaciones en la parte
superior abdomen en una radiografía simple. ● Una mujer de 44 años se está recuperando de un episodio de
Pancreatitis crónica. El manejo consiste en dejar el OH, Colangitis Aguda Ascendente 2ria a Coledocolitiasis. Ella desarrolla
Analgésicos, manejo de la Diabetes y Enzimas digestivas. Algunas fiebre y leucocitosis y algo de sensibilidad en el cuadrante superior
veces las enzimas pancreáticas aliviarán el dolor. Si el dolor no cede derecho. Un Ecosonograma muestra un absceso hepático.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
El diagnóstico es obvio. Se trata de un Absceso Hepático Piógeno. con signos de infección sistémica ATB EV por días (Ciprofloxacina +
Etiología polimicrobiana. El manejo consiste en Drenaje y ATB por Metronidazol). Si los síntomas tienen más de 10 días se asume que hay
3-4 semanas para cubrir Gram (–) y (+) y Anaerobios (Ceftriaxona + un Plastrón Vesicular. Se procede a ATB para enfriar el cuadro clínico
Metronidazol). El drenaje inicialmente se debe intentar por Vía y diferir cirugía en 6 meses.
Percutánea. También es opción por vía laparoscópica.
● Paciente de 45 años, consulta por intenso dolor abdominal,
asociado a ictericia. Al examen BCG, afebril, adolorido, especial% a
● Un trabajador migrante de 29 años de México con antecedente
la palpación de hemiabdomen superior, sin signos de irritación
hace 3 semanas disentería, y completamente recuperado, desarrolla
peritoneal. Se reportan Transaminasas normales; Bilirrubina, FA y
fiebre y leucocitosis, así como también sensibilidad sobre el hígado
GGT elevadas y amilasa normal.
cuando se percute el área. Él tiene leve ictericia y una fosfatasa
Dolor en HD + Ictericia, sin fiebre es Coledocolitiasis. Se solicita
alcalina elevada. El Ecosonograma de la parte superior derecha el
para el Dx ColangioRMN. El tratamiento se debe intentar con CPRE
área abdominal muestra un árbol biliar normal y un absceso en el
hígado.
● Mujer de 70 años, es traída por dolor abdominal intenso,
Clásico de un Absceso Hepático Amebiano. El tratamiento puede ser
asociado a fiebre elevada, gran compromiso del estado general,
solo médico (Metronidazol) y quedar latente la posibilidad de Drenaje
ictericia franca e hipotensión hasta 80/44 mmhg.
en casi de que no mejore. Se debe solicitar Serología pero no se debe
Triada de Charcot (Dolor en HD + Fiebre + Ictericia) clásico de la
esperar resultados para iniciar el tto, ya que tarda mucho tiempo. Si
Colangitis Aguda. Si a esto se le agrega Deterioro del Edo de
hay mejoría rápida indica que el diagnóstico es correcto y se debe
Consciencia y Shock (Se trata de la Pentada de Reynolds). Tto: 1º
continuar con el tto. Evitar la punción con el fin de obtener muestra
volumen y ATB; 2º drenaje endoscópico inmediato.
para cultivos. La ameba no crece en el pus.
● Mujer de 45 años, presenta dolor abdominal en HD, asociado a
● Paciente de 66 años, alcohólico crónico, con dolor abdominal de vómitos intensos y fiebre. Se controla exámenes de sangre con
larga data, en especial cuando ingiere alimentos y alcohol La Rx de leucocitosis, aumento de la PCR y amilasa normal. Las pruebas
abdomen demuestra calcificaciones pancreáticas hepáticas resultan normales, excepto por leve aumento de la
Pancreatitis crónica. Dg: imagen que muestre calcificación (Rx bilirrubina
o TAC). TAC es de elección. Tto médico: analgesia. Si no responde Colecistitis Aguda. Se impone descartar Pancreatitis agua. Realizar
Pancreatectomia o Cirugía de Puestow. Lipasas y Amilasas. Eco: aumento del tamaño, pared inflamada y
barro biliar.
● Paciente de 43 años, consulta por dolor en HD y epigastrio, intenso,
constante de 1 hora de evolución, asociado a vómitos. Al examen ● Ecografía hepática con lesión redonda, hiperecogénica,
físico se observa paciente adolorido, con dolor a la palpación de HD, homogénea y sin refuerzo posterior.
sin signos peritoneales. RHA normales. El resto del examen físico es Hemangioma (hiperecogénico). Se opera si se rompen o tiene
normal. un tamaño > de 10 cm. A diferencia de los Quistes no tiene
Cólico biliar. Dx: Eco abdominal (litiasis impactada en bacinete o refuerzo posterior.
Cístico)+ LAB: lipasa para diferenciar de pancreatitis. Hemograma.
Tto: Analgesia + Cx electiva ● Paciente con antecedentes de Ci. Hepática, con empeoramiento de
▪ Dolor sólo → Cólico Biliar su función hepática. El control Ecotomográfico muestra moderada
▪ Dolor + fiebre → Colecistitis Aguda ascitis y con tumoración de ecogenicidad y bordes irregulares de 6
▪ Dolor + ictericia → Coledocolitiasis cms en lóbulo derecho
▪ Dolor + Fiebre + Ictericia → Colangitis Aguda (+ grave) Hepatocarcinoma (Antecedente de Ci Hepática, Hepatitis o
▪ SIN Dolor + Ictericia → Cáncer. NASH). AFP sirve de marcador. En este caso el trasplante es el
Tto más adecuado, con intención curativa.

● Mujer con dolor abdominal en HD y fiebre. Se solicita Ecografía que


demuestra colelitiasis y vesícula con barro biliar y edema de la pared. ● Ecografía abdominal con lesión redonda, anecogénica, sin bordes
Se trata de una Colecistitis aguda. El tratamiento es Cirugía + ATB visibles y refuerzo posterior
EV durante el acto quirúrgico (Se trata de una Herida Limpia- Quiste hepático simple No tiene bordes. Si tiene refuerzo
Contaminada). La cirugía es más importante que el tto con ATB. Si está posterior.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
● Ecografía hepática, con 2 lesiones anecogénicas con bordes Cáncer de cabeza de páncreas o Periampular. Pedir ColangioRMN
delgados, levemente hiperecogénicos y refuerzo posterior, una de las o TAC
cuales presenta un tabique en su interior
Quiste Hidatídico Hepático (tiene bordes y tabiques). El ● Una mujer de 42 años tiene ictericia. Ella tiene una bilirrubina total
diagnóstico es por imágenes. Se tratan con Albendazol por 3 de 6 y laboratorio reporta que la Bilirrubina Indirecta es 6 y la
semanas y luego Cirugía o punción con suero hipertónico o alcohol Bilirrubina Directa es de 0. No tiene bilis en la orina.
y se sigue con Albendazol por 3 semanas más. Ictericia por hemólisis. Se debe buscar la causa de la Hemólisis.

● Paciente mapuche, presenta tos intensa, con salida de cerca de


● Un estudiante universitario de 19 años regresa de un viaje a
100cc de líquido cristalino, mezclado con escasos restos sólidos como
Cancún, y 2 semanas después desarrolla malestar, debilidad y
“hollejos de uva”.
anorexia. Una semana después, nota ictericia. Cuando se presenta
Hidatidosis pulmonar: Vómica (tose y bota "agua cristalina" y
para la evaluación, su bilirrubina total es 12, con 7 indirectos y 5
pedazos de quiste hidatídico). Urgencia porque produce siembra
directos. La fosfatasa alcalina está levemente elevada y las
(debe recibir antihelmínticos) Qx y Albendazol. Complicación típica
transaminasas son muy elevadas.
de quiste hidatídico: Infección en Chile (*CTO: Rotura a vía biliar)
Ictericia a expensas de ambas Bilirrubina, indica Ictericia
Hepatocelular. Probable Hepatitis. Se debe solicitar Serología para
● Paciente de 44 años, con dolor abdominal tipo cólico, distensión Hepatitis.
abdominal y vómitos alimentarios. Al EF se constata distensión
abdominal, bazuqueo y RHA metálicos e intensos. Se solicita Rx ● Se encuentra un paciente con ictericia progresiva que ha estado
abdominal del pie, que demuestra múltiples niveles hidroaéreos y presente durante 4 semanas tener una bilirrubina total de 22, con 16
una imagen radiopaca circular de 5 cms en FID. directos y 6 indirectos, y mínimamente elevadas transaminasas. La
Obstrucción Intestinal. Íleo Biliar (calculo = imagen radiopaca, pasa fosfatasa alcalina fue el doble del valor normal Hace 2 semanas, y
de la vesícula por fistula colecistoduodenal y obstruye el íleon ahora es aproximadamente 6 veces el límite superior de lo normal.
distal). Estudio de elección: TAC. Neumobilia: presente en íleo biliar Se trata de una Ictericia Obstructiva. El primer paso es la
y Sd Bouverete cuando obstruye el duodeno (Sd. Pilórico). La realización de un US abdominal. Medir calibre de los conductos
Neumobilia se produce por la fístula colecistoduodenal, tanto en Biliares intra y Extrahepático. Buscar Litiasis.
íleo biliar, como en Sd de Bouverete.
● Una madre obesa de 40 años de edad con 5 hijos presenta ictericia
● Mujer de 45 años, se realiza ecografía abdominal como parte de progresiva, que notó por primera vez hace 4 semanas. Ella tiene una
estudio de Epigastralgia, que demuestra pólipo de 7mm en vesícula bilirrubina total de 22, a predominio de la Bilirrubina Conjugada
biliar, de ecogenicidad homogénea. (BC=16 gr/dl). La Fosfatasa Alcalina es aproximadamente 6 veces el
Pólipo biliar tipo colesterolínico. El manejo depende si hay o no límite superior de lo normal. Ella tiene una historia de múltiples
Cálculo y del tamaño del pólipo. Si no hay cálculo y el pólipo mide episodios de dolor abdominal tipo cólico en el cuadrante superior
< de 1 cm se debe observar. Si se observa cálculos o el pólipo mide derecho asociado a la ingestión de alimentos grasos.
> de 1 cm, y además es de aspecto irregular, se debe sospechar Mujer con las “4F”. Alto riesgo de Litiasis en Vías Biliares. Se trata
Cáncer y operar. de una Ictericia Obstructiva por probable cálculo. 1er Paso:
Ultrasonido pudiera mostrar dilatación de Vías Biliares y si el cálculo
● Mujer de 69 años, consulta por prurito generalizado. Al examen
es > de 4 mm pudiera mostrarlo también., El 2do Paso es CPRE que
se aprecia ictérica, sin otro hallazgo. La ecografía abdominal
corroboraría el diagnóstico y pudiera ser el procedimiento para la
muestra dilatación biliar Intrahepática
extracción del cálculo. Luego de la extracción del cálculo se debe
1º opción es el Cáncer de vesícula (2ª opción tumor de Klatskin,
proceder a la Colecistectomía.
Colangiocarcinoma). Prurito por Colestasia usar Acido
ursodeoxicólico. Hacer ColangioRMN
● Un hombre de 66 años consulta por ictericia progresiva, que notó
por primera vez Hace 6 semanas. Él tiene bilirrubina total de 22, con
● Hombre, fumador, 67 años. Consulta por Ictericia, CEG y baja de
BD=16 gr/dl y BI= gr/dl, y transaminasas mínimamente elevadas. La
peso, sin otros síntomas. Al EF paciente enflaquecido, ictericia
fosfatasa alcalina es aproximadamente 6 veces el límite superior de
franca. El resto del examen físico no aporta mayor información.
la normalidad. Él ha estado asintomático pero ha perdido 10 libras
Ecografía: dilatación biliar intra y Extrahepática.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
en los últimos 2 meses. US Abdominal muestra dilatación de los Malas noticias. Cáncer de la cabeza del páncreas. Terrible
conductos Intra y Extrahepática, y dilatación de la vesícula Biliar. pronóstico
Ictericia Obstructiva Maligna. La ictericia obstructiva "silenciosa" es Diagnóstico. Hoy en día, U/S endoscópica se ha convertido en una
más probable que sea causado por un tumor (aunque la mayoría de parte estándar para el Dx. La CPRE tiene un papel limitado en la
los pacientes con tumor pancreático tienen un dolor sordo constante). colocación de Stents para descomprimir el conducto biliar si la
Una Vesícula biliar distendida es un signo ominoso: cuando las piedras bilirrubina total es> 20.
son la fuente del problema, la vesícula biliar es de pared gruesa y no
está dilatada confiable. El siguiente paso después del US abdominal es
● Una madre blanca y obesa de 40 años de edad y 5 hijos consulta
la TAC y luego seguir con CPRE si la TAC no es concluyente.
por dolor abdominal tipo cólico en HD en especial cuando ingiere
alimentos grasos. Alivia con Anticolinérgicos. El dolor se irradia hacia
● Un hombre de 66 años presenta ictericia progresiva, que notó por
el hombro derecho y espalda y se acompaña de náuseas y vómitos
primera vez hace 6 semanas. Él tiene una bilirrubina total de 22, con
ocasionales.
16 directos y 6 indirectos, y transaminasas mínimamente elevadas.
Cólico Biliar por cálculos en la VB. Ultrasonido. Colecistectomía.
La fosfatasa alcalina es aproximadamente 6 veces el límite superior
de la normalidad. Él es por lo demás está asintomático. Un
● Una madre obesa de 43 años de 6 hijos tiene un cuadrante superior
Ecosonograma muestra conductos intra y extrahepáticos dilatados,
derecho grave dolor abdominal que comenzó hace 6 horas. El dolor
con vesícula Biliar dilatada y de paredes delgadas. Excepto por los
fue cólico al principio, irradiado al hombro derecho y espalda. Se
conductos dilatados, la tomografía computarizada no es notable.
acompaña de fiebre, náuseas y vómitos. Durante las últimas 2 horas,
CPRE muestra un área angosta en el conducto común distal y un
el dolor ha sido constante. Ella tiene sensibilidad a la palpación
conducto pancreático normal.
profunda, defensa muscular y rebote en el cuadrante superior
Ictericia obstructiva Maligna (Colangiocarcinoma). Se debe
derecho. Leucocitos es de 12,000. Pruebas de funcionalismo hepático
proceder a cepillado biopsia de la lesión. Afortunadamente está en
normales.
el extremo inferior del colédoco, por lo que podría beneficiarse de
Colecistitis Aguda. Colecistectomía.
una (operación de Whipple).

● Una mujer obesa de 73 años de edad, madre de 6 hijos, consulta


● Una mujer de 64 años se presenta con ictericia progresiva desde
por dolor abdominal en HD de 3 días de evolución. El dolor comenzó
hace 2 semanas. La Ictericia es a predominio de la directa (BT=12
siendo cólico pero en los últimos 2 días ha sido constante. El
gr/dl BD=8 gr/dl BI=4 gr/dl). Transaminasa ligeramente elevada
abdomen es muy sensible, con signos de defensa y dolor a la
y FA 10x por encima de los normal. Ella está asintomática pero
descompresión brusca en H. Ha estado Febril e Ictérica con
anémica con sangre oculta en heces. US muestra conductos intra y
Leucocitosis (22.000) y BT en 5 a predominio de la Directa. FA muy
Extrahepático dilatados. Vesícula biliar muy distendida y de paredes
elevada = 2.000 (~ 20x normal).
delgadas.
Se trata de una Colangitis Aguda Ascendente. Una emergencia. Se
Ictericia Obstructiva Maligna con sangrado lento hacia el tracto GI
debe realizar US que confirmará Vías biliares dilatadas. La terapia
es compatible con Carcinoma Ampular. Este tipo de carcinoma
es basado en ATB EV + liberación de la obstrucción en el tracto
cuando no ha invadido estructuras vecinas es curable con cirugía
Biliar a través de CPRE. Si falla realizar Cirugía.
radical.

● Un hombre de 56 años se presenta con ictericia progresiva, que


notó por primera vez Hace 6 semanas. Él tiene una bilirrubina total
de 22, con 16 directos y 6 indirectos, y transaminasas mínimamente
elevadas. La fosfatasa alcalina es aproximadamente 8 veces el límite
superior de la normalidad Él ha perdido 20 libras en los últimos 2
meses, y tiene un dolor epigástrico persistente y en la parte superior
de la espalda. Su hermana murió a los 44 años de un cáncer de
páncreas. La ecografía muestra conductos intra y extrahepáticos
dilatados, y la Vesícula biliar está muy distendida y de paredes
delgadas.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
CIRUGIA DE MAMAS:
• En toda Enfermedad mamaria → Descartar Cáncer, incluso si todo
indica que es Benigno.

• La edad es el mejor predictor de cáncer.


▪ Prácticamente desconocido en la adolescencia
▪ Raro en mujeres jóvenes
▪ Muy posible para la edad media
▪ Muy probable en los ancianos ESTRATIFICACION:
Las mujeres con antecedentes familiares están en riesgo desde Status Ganglionar: El N⁰ de Ganglios Axilares Comprometidos es el +
Cáncer una edad más temprana. importante predictor de resultados.
Tamaño del Tumor: Después del Status ganglionar el tamaños del Tu
• La mamografía no es un sustituto del diagnóstico tisular, sino un
complemento del examen físico. es el + importante factor Px.
Grado: Ca de mama puede ser de alto y bajo grado. Los de alto grado
tienen mayor probabilidad de recurrencia y peor Px.
Status Receptores Hormonales: Puede ser: ❶Receptor Estrógeno-
CANCER DE MAMAS:
Progesterona (+) → R E-P (+), ❷ R E-P débilmente (+) o ❸ R E-P (-).
• Cáncer +% en mujeres en Chile.
● Ca de mamas RE-P (+) responden bien a TERAPIA HORMONAL
• 5-10% mujeres con Ca de mamas tienen el Gen BCR-A1 y BCR-A2.,
(Tamoxifeno: un inhibidor de estos receptores), y se podría evitar Qt
• 50-80% de las mujeres, que no tienen Ca de mamas, PERO con el
gen BCR-A1 y BCR-A2 desarrollarán Ca de mamas. ES DECIR: si más del 90% de las células tumorales son RE-P (+).
● Los RE-P débilmente (+) y los RE-P (-) deben recibir Qt.
• De c/ 100 mujeres con Ca de mamas 90-95 no tienen este Gen. ● Los RE-P (-) deben recibir Qt, pero recurren poco después de los 5ª,
• De c/ 100 mujeres con el gen, 50-80 desarrollarán el Ca de En Cambio los RE-P (+) no requiere Qt pero recurren más después de
mamas. los 5ª que los RE-P (-).

Clínica: Se presenta en forma clínica como un nódulo duro, irregular, HERS/neu: Proteína transmembrana sobre-expresada en el 20-30%
adherido al plano vecino. En ciertas ocasiones puede estar adherido de los Ca de mamas.
al plano profundo o superficial, con compromiso cutáneo dado por HERS (+): Se asocia a mayor recurrencia general y dentro del SNC y
retracción, edema, eritema y ulceración. tienen peor Px que los HERS/neu (-):

• Toda mujer > 50ª → Examen Físico y Mamografía anual. Tto HERS (+) → Qt + Trastuzumad (Herceptin®) →Tto anti-HERS.
HERS/neu (-) → Solo Qt.
Recursos Dx: Mamografía, Ecotomografía, RMN, PAF.
Ca de mamas TRIPLE NEGATIVO: RE-P (-) y HERS/neu (-). Responden
solo a Qt y tienen peor Px (No responden ni al Tamoxifeno ni al
Trastuzumad).
Ca de mamas +%
Tto del Ca de Mamas:
• Ductal (70%) suele ser INFILTRANTE. Los pocos in situ sí no son
CA DE MAMAS IN SITU: Ductal vs Lobulillar:
tratados evolucionan a infiltrantes
▪ Ductal (Alto Riesgo de Recidiva):
• Lobulillar (25%) es multilobular, bilateral y menos probable de
Mastectomía Total +
ser vistos en la Mamografía.
Radioterapia Local.
Secreción mamaria hemática: Es un Signos de alarma.
1º Papilomas intraductuales (Benigno). ▪ Lobulillar: (In situ: No se considera cáncer. Bajo Riesgo de Recidiva)

2º Cáncer. Mastectomía Parcial sin más estudios. No Radioterapia.


▪ Mastectomía Total: SÍ:
• Tumor es multicéntrico y Bilateral.
• Tumor muy grande.
• Oncogén BRC-A1 (+).

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
▪ Vaciamiento Ganglionar: Sí Estratificación RADIOLOGICA x MAMOGRAFIA
de Nódulos Mamarios (Clasificación BIRAD):
• Adenopatía clínica axilar.
NODULOS AUSENTES – SOSPECHOSOS o
• Ganglio centinela comprometido. BENIGNOS Y MALIGNOS
• En la etapificación se evalúa el ganglio centinela. PROBABLEMENTE BENIGNOS
▪ Bi-Rads 0: Radiológicamente no se ▪ Bi-Rads 4 – Sospechoso, Biopsia
Casi siempre se hace radioterapia postquirúrgica puede estudiar x mama fibrosada. por mamotomo o trucut o aguja

▪ No requiere Rt: Realizar ECOGRAFIA. gruesa. También puede ser


estereotáxica (si la mama es muy
.- Tumor pequeño + bajo grado Histológico. ▪ Bi-Rads 1: No se observa nódulo.
grande).
.- RE-P (+). Control → 1 año.
▪ Bi-Rads 5: ES CANCER,
▪ Bi-Rads 2: Nódulo benigno. Control
Probabilidad >95%. Biopsia
Cáncer de Mamas Metastásico: → 1 año.
Quirúrgica.
▪ Quimioterapia + Hormonoterapia (Tamoxifeno*) si es RE-P (+). ▪ Bi-Rads 3: Probablemente
▪ Bi-Rads 6: Conocida con Cáncer.
benigno, pero existe una baja
Viene a control mamográfico
posibilidad de que sea maligno
Cáncer de Mamas RE-P (-) y HERS (-):
previo a Qx, Qt o Rt.
(Riesgo=0-2%)-. Controlar en 6
▪ Mal Px ya que no se puede usar el Tamoxifeno (no hay receptores
meses con mamografía y se DEBE
que inhibir). Solo Qt. Si curan recurren menos que los RE-P (+)
complementar con Eco.

*Tamoxifeno: → Modulador selectivo de los receptores


Estrogénicos. • ↑ riesgo de TEP y Ca de endometrio

CA DE MAMAS
PREGUNTAS NECESARIAS:
• Historia familiar (+) → Madre, hermana.
• Antecedente personal de un cáncer de mama previo,
o una biopsia previa con hiperplasia epitelial atípica.
MAMOGRAFIA: Otras:
• Menarquia antes de los 12 años.
• No es útil en mujeres muy jóvenes (<35ª) → Mamas muy densas.
• 1er embarazo añoso, después de los 35 años.
• Es un estudio de despistaje fundamental en > 35ª. • Menopausia después de los 55 años.
• Una mamografía sospechosa ↑ la probabilidad de que un nódulo • Exposición a radiación ionizante.
• Obesidad.
sea maligno.
• Uso de Estrógenos Exógenos.
• Una mamografía no excluye la posibilidad de un cáncer cuando • Ambiente Urbano.
existe la sospecha clínica. • Alcohol

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
CANCER DE MAMAS: ISQUEMICA CRONICA
Nódulos Mamarios: Pueden ser Quísticos y Sólidos. EN MIEMBROS INFERIORES:

Nódulo Mamario Nódulo Mamario Isquemia CRONICA: Etiología


SOLIDO (Fibroadenomas) QUISTICO 1º Ateroesclerosis (La +%).
2º Embolismo.
• Edad: 15-30ª • Edad 30-40ª
3º Vasculitis.
• Benignos. • Benignos.
4º Disección Arterial.
• Únicos. • Múltiples y Bilaterales
5º Otras causas menos comunes son: Tromboangeítis
• Dx x US. La mamografía no • Se relaciona con Desbalance
obliterante (Enfermedad Leo Burger o del tabaquismo),
sirve en ellos Hormonal.
coartación aórtica, Takayasu, trauma vascular, embolia
Tto: Se observan. A menos Tto: Se observan. Se
periférica, atrapamiento vascular, etc.
que sean muy grandes, de puncionan solo si son grandes
crecimiento rápido que pueda
Isquemia AGUDA: Etiología
deformar la mama.
1º Embolismo (Fuente Cardíaca) (La +%).
2º Aterotrombosis.
3º Disección arterial (Viejito que está acuclillado y al
Mastalgia crónica: Premenstrual idiopática es la +f, aunque
parecer → Dolor)
también es frecuente la
Mastopatía fibroquística (MFQ) Típico de mujeres adultas, que va
Factores de riesgo:
aumentando con la edad y se cura con la menopausia. ………..
Considerando que la ateroesclerosis es la principal causa, los
factores de riesgo de la EAO son los mismo FR CV:
FACTORES DE RIESGO OTROS
Mastitis aguda (Ag causal) 1º Staphilococo aureus, 2º Streptococo
INDEPENDIENTES O MAYORES
pyogenes (la causa es la mala técnica de lactancia, que produce
congestión y luego sobreinfección) • HTA Sistémica. • Edad > 50ª
• Tabaquismo. • Obesidad (IMC > 30).
• Dislipidemia. • Historia familiar de
• Diabetes Mellitus. Enfermedad Arterial Periférica.
• Antecedente de ACV o
Coronariopatía.

Sitios +%: En zonas de Bifurcación:


● Aortoilíaca.
● Femoro-Poplítea.
● Arterias Tibiales Distales.

Factores protectores:

 Uso de Aspirina

 Ejercicio regular

 Ingesta moderada de alcohol

 Uso de Anticoagulantes y Estatina

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
Clasificación clínica de FONTAINE:
Cuadro clínico y examen físico:
Etapa Clínica
- A veces hay palidez cutánea, pérdida de vello, atrofia de
I Asintomático
musculatura distal, disminución de temperatura local y/o
IIA Claudicación Leve
rubor isquémico. II
IIB Claudicación Moderada
- La claudicación intermitente es un marcador subrogado III Dolor en Reposo
de daño vascular en todos los territorios, y hay particular Úlcera o Gangrena
IV
Riesgo de enfermedad arterial coronaria y cerebrovascular.

- Por el contrario, cuando la obstrucción es multisegmentaria,


extensa y/o de rápida evolución, la sintomatología se hace Diagnóstico Diferencial
más evidente y se presenta como el cuadro clásico, Raquiestenosis Patología muscular
llamado claudicación intermitente caracterizada por dolor, Radiculopatías Lumbociática
calambres, adormecimiento o sensación de fatiga muscular Crisis de gota Neuropatía diabética
que aparece en las extremidades inferiores luego de Artritis/artrosis de cadera o rodilla Atrapamiento poplíteo
caminar una distancia generalmente conocida por el
paciente y que lo obliga a detener la marcha, lo cual produce Diagnóstico
alivio de las molestias. El sitio de la claudicación es distal a El diagnóstico de la EAO es dado por la historia clínica y examen
la localización de la lesión oclusiva. físico característicos previamente descritos y estudio funcional.

Isquemia crítica: Estudio funcional: Consiste en realizar pruebas no invasivas en


Causas: situación de reposo y en actividad.
1º Aterosclerosis (DM)
❶ Índice Tobillo-brazo (ITB): Se toma en cuenta es la PRESION
Clínica:
SISTOLICA. La Presión SISTOLICA que se toma en el tobillo emplea
 1) Dolor en reposo: Es la principal característica, el
el Doppler de arteria Tibial Posterior.
paciente refiere que incluso empeora durante las
Interpretación:
noches dificultando el sueño y que no cede con
Normal: ITB > 1,0 (Se acepta hasta 0,9).
analgésicos. Típicamente el dolor afecta más al
ITB Interpretación
extremo distal de la extremidad, es nocturno y alivia
> 1,3 Estudio poco confiable (Arterias rígidas, no
cuando el paciente pone en declive la extremidad. compresibles por calcificaciones) → DM
 2) Ulceras isquémicas: El paciente puede o no 0,9 – < 1,3 NORMAL

presentar aparición de úlceras que no cierran. < 0,9 a 0,7 EAO Leve
< 0,7 a 0,5 EAO Moderada
Clásicamente Comienzan como heridas traumáticas
< 0,5 a 0,3 EAO Severa
menores que progresan sin control, a menudo
< 0,3 Isquemia Crítica
dolorosas, y acompañadas de otras manifestaciones
crónicas (dolor de reposo, palidez, pérdida de fanéreos,
hipertrofia ungueal, etc.). A diferencia de las úlceras
venosas (supramaleolares, húmedas, difusas y
pigmentadas), estas son secas, puntiformes, y se
ubican en sitios de apoyo maléolo lateral, base de
metatarsianos, protuberancia de hálux valgus).

 3) Necrosis de ortejo (Dedo del pie): Se encuentra


tejido cianótico y hasta necrótico anestesiado, seco o
con gangrena seca. Eventualmente puede infectarse y
presentar gangrena húmeda.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
❷ Medición de Presión Arterial Segmentaria: Se instalan Estudio anatómico: Se puede realizar mediante Ecografía
manguitos de presión en diferentes segmentos de las Doppler, angiografía, AngioTAC o AngioRMN.
extremidades inferiores (muslo superior, muslo inferior,
pantorrilla, tobillo y metatarso). Una gradiente de presión a) Eco Doppler color: permite evaluar el grado de obstrucción y
>20mmhg entre segmentos adyacentes es sugerente de una velocidad de flujo en la extremidad. Tiene la ventaja de no ser
lesión arterial hemodinámicamente significativa. invasivo.

b) Arteriografía: Es el Gold Standard para el estudio anatómico


de la EAO ya que permite una imagen exacta del árbol arterial de
la extremidad, sin embargo, al ser una exploración invasiva por
punción arterial, está indicado sólo si paciente tiene indicación
manejo quirúrgico para una posible revascularización que tiene
múltiples complicaciones:

 Del sitio de punción: Trombosis, Pseudoaneurisma,


hematoma, hemorragia, dolor.

 Sistémicas: Alergias al medio de contraste, falla renal,


etc.
❸ Pletismografía Doppler Segmentaria de MsIs. Esta prueba
c) Angio TAC: Este examen tiene una Sensibilidad de 92% y
consiste en la medición de la variación de volumen de pulso con
especificidad del 93%. Se ha transformado en la principal opción
el fin de evaluar la perfusión segmentaria de la extremidad. Para
diagnóstica por imágenes en pacientes con EAO. Se debe tener
esto, se instalan manguitos de presión en diferentes segmentos
especial precaución en pacientes alérgicos al contraste (yodo) y
de las extremidades inferiores (muslo superior, muslo inferior,
nefrópatas.
pantorrilla, tobillo y metatarso) que monitorizan fluctuación del
volumen de la extremidad durante el ciclo cardíaco. Cuando se
Tratamiento:
observa un aplanamiento de las curvas entre segmentos, se
El manejo de esta enfermedad busca evitar su progresión, evitar
puede interpretar una probable obstrucción.
amputación de la extremidad, mejorar de la calidad de vida,
aliviar síntomas, mejorar la capacidad de marcha y prolongar
sobrevida del paciente considerando que la EAO es un marcador
de riesgo cardiovascular. Como pilar esencial del tratamiento
está la reducción de los factores de riesgo cardiovascular.
Manejo médico:
● Cambios en el estilo de vida: evitar el sedentarismo, control
de sobrepeso y obesidad, suspender tabaquismo, mejorar
perfil lipídico, control de presión arterial y control de diabetes.
Solo estos cambios generales permiten abordar factores
ateroescleróticos de manera intensiva, logrando detener la
progresión y/o mejorar los síntomas de la EAO en 2/3 de los
pacientes.

● Plan de marcha: Se indica al paciente con claudicación


intermitente, el que debe caminar varias veces al día,
superando paulatinamente su distancia de claudicación. Este
ejercicio mejora la eficiencia muscular, ayuda a generar
circulación colateral y disminuye la sintomatología.
Demostradamente exitoso, mejora calidad de vida.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo
● Cuidado de los pies: dado que la cicatrización se ve afectada
en estos pacientes, es necesario tener particular cuidado con
traumas locales. Se recomienda uso de calzado ancho y blando
y evitar deambular descanso. Si ya hay existencia de úlceras se
debe realizar curación apropiada y prolija de éstas.

Manejo farmacológico:

 Antiagregantes: manejo indispensable en todo paciente con


EAO ya que reduce el riesgo de eventos cardiovasculares y
de mortalidad. No mejora sintomatología. Aspirina 100 mg
/día o Clopidogrel.

 Cilostazol: Inhibidor de fosfodiesterasa-3, causando


finalmente vasodilatación. Mejora síntomas y aumenta la
distancia de claudicación.

 Estatinas: reducen la incidencia de claudicación


intermitente y el riesgo de episodios cardiovasculares.
Indicada en todos los pacientes en busca de LDL menor a
100 mg/dl e incluso menor a 70 mg/dl si el riesgo
cardiovascular es elevado.

Manejo quirúrgico:
La revascularización es el manejo de resorte de la
especialidad de cirugía vascular. Se indica en aquellos pacientes
con síntomas progresivos y persistentes a pesar de manejo
médico, isquemia crítica (Rutherford 4 - 6) e invalidación severa
del estilo de vida a causa de la enfermedad (Rutherford 2 y 3).
- Revascularización: Se puede restablecer el flujo mediante
bypass (protésicos o de vena safena en territorios) o por
EndarterectomÍa.
- Endovascular: Angioplastia con o sin Stent. Se indica en
lesiones 4 - 5cm, concéntricas y poco calcificadas.

Dr. Arturo A. Faieta E.


Cardiólogo