Discutii

Fistula gastrojejunocolicã apare foarte rar dupã anstomozele gastrojejunale (0,41%). Cauza producerii este
de obicei neoplasmul (gastric, pancreatic sau colic), dar au mai fost incriminate si alte cauze: rectocolita
hemoragicã, boala Crohn, diverticulii, ulcerul gastric de pe marea curburã. Fistula gastrojejunocolicã poate
apare ca si complicatie a gastro-jejunostomiei (mai ales dupã o anastomozã posterioarã). Ea apare în
principal datoritã ulcerului peptic jejunal post-operator (dupã gastroenteroanastomozã sau rezectie gastricã
Billroth II pentru ulcer) si ulcerului Zollinger-Ellison.
Simptomatologia se caracterizeazã în principal prin triada diaree, vãrsãturi cu continut de materii fecale,
denutritie (1, 2). La acesta se adaugã halena stercoralã, eructatiile gazoase cu miros specific, pierdere în
greutate, durere abdominalã si hemoragii gastro-intestinale (25-33% din cazuri). Pofta de mâncare este
normalã sau chiar exageratã, iar fecalele au aspect de alimente nedigerate (3). Semnul relevator este
continutul fecal intragastric aspirat la sondajul gastric.
Din punct de vedere al rãsunetului fiziopatologic, malnutritia, scãderea proteinelor serice, depletia fluidã si
electroliticã, deficientele în absorbtia vitaminelor lipo si hidro solubile pot fi de la usoare la severe, în functie
de debitul fistulei.
Diagnosticul este stabilit de cele mai multe ori prin clisma baritatã, mai rar prin tranzitul baritat sau
gastrscopie si colonoscopie (care sunt uneori necesare pentru excluderea unui proces malign cauzator al
fistulei) sau alte explorãri imagistice (CT, scintigrafie) (1, 4).
Irigografia este pozitivã în toate cazurile în timp ce tranzitul baritat are eficientã mai redusã, asigurând
diagnosticul doar în 33% din cazuri. Imaginea radiologicã se reduce în esentã la un singur semn: traiectul
fistulos anormal (bariul trece direct din stomac în colon sau clisma inundã lumenul gastric). Un semn
indirect, complementar este prezenta unui cerc vicios în repetitie stomac-colon-stomac. Un semn
suplimentar, indirect este prezenta unui rest de bariu în ansele jejunale la 24 ore dupã administrarea oralã,
urmare a refluxului tardiv din colon (5,6). Un aspect particular important este aprecierea vitezei de tranzit
prin intestinul subtire si starea sa morfofunctionalã, având în vedere contributia la realizarea sindromului de
malabsorbtie care se dezvoltã în timp.
Tratamentul initial trebuie sã se adreseze normalizãrii parametrilor fiziologici.
Trebuiesc tratate: hipovolemia, anemia, hipoalbuminemia, depletia de Na, K, Cl, dezechilibrele acido-bazice.
Este de preferat administrarea de sânge preoperator. Hipoalbuminemia severã necesitã tratament sustinut
timp de câteva sãptãmâni, iar administrarea intravenoasã de albuminã ajutã la remiterea edemelor si
închiderea transelor de anastomozã. Inhibitorii pompei de protoni pot fi folositi pentru reducerea secretiilor
gastrice.
Tratamentul medical intrã în discutie sub forma pregãtirii preoperatorii, sustinerii intraoperatorii si a
recuperãrii postoperatorii si trebuie sã asigure: analgezia, refacerea si mentinerea volemiei, antibioterapia
cu spectru larg. Deasemenea, tratamentul anticoagulant, antispastic si aspiratia nazogastricã continuã sunt
necesare (6).
Tratamentul chirurgical este preferabil sã se realizeze într-un singur timp si constã în rezecarea întregii
fistule si reconstituirea continuitãtii gastro-jejunale si colice (degastrocolectomie) (2, 3). Pentru a preveni
recidiva ulterioarã este recomandabil sã se rezece pãrti suplimentare din stomac si colonul transvers.
Restabilirea continuitãtii digestive se face fie prin reanastomozarea unei bucle jejunale mai distale, fie prin
gastrojejuno anastomozã pe ansã în Y Roux. Alte tipuri de interventii practicate sunt derivatia externã
(colostomia subangulohepaticã), urmatã de hemicolectomie dreaptã extinsã pe colonul transvers, rezectie
jejunalã si gastricã sau derivatia internã (tehnica Lahey si tehnica J.P. Figueras) (8, 9, 10).
Îngrijirile postoperatorii vizeazã ameliorarea constantelor biologice. Se preferã alimentatia parenteralã
asociatã alimentatiei pe sondã trecutã distal de anastomozã.
Fãrã tratament adecvat, fistulele gastrojejunocolice prezintã un prognostic nefavorabil ducând la dezechilibre
metabolice severe, cu anemie, hipoproteinemie, tulburãri hidro-electrolitice, deshidratare, denutritie, care,
nesanctionate terapeutic sunt incompatibile cu viata.