II.

PROBLEMÁTICA EPISTEMOLÓGICA
Selección de los hechos significativos

El título del libro, «Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar», es tomado y

utilizado como un concepto provisorio, que pensamos puede ser operativo para encuadrar y abarcar nuestra
manera de trabajar en el tratamiento de pacientes psiquiátricos graves, la mayoría de ellos francamente
psicóticos.
Pensamos que para poder comprender el funcionamiento de un organismo terapéutico como el que
intentamos describir, es necesario y en cierto modo indispensable haber participado vivencialmente dentro del
mismo. No siendo éste el caso para la mayor parte de los lectores potenciales de estas líneas, consideramos
importante hacer una descripción lo más vivencial posible de la vida en una institución de esta naturaleza,
para que puedan recrear dentro de sí las situaciones de todo tipo que configuran el acontecer cotidiano y
participar del mismo a través de la lectura.
Tratándose de una experiencia sumamente compleja, polifacética y pluridimensional, toda descripción de
los hechos es muy difícil y además se presenta necesariamente y por naturaleza como una visión parcializada.
La parcialización no se produce solamente por una necesidad inherente a la descripción. Lo que llamamos
realidad del acontecer tampoco es un hecho absoluto. Cada miembro de la Comunidad participa desde su
papel y desde su capacidad individual de captar la complicada dinámica de los intercambios. Dentro de la
Comunidad todos tenemos pues una visión muy influida por nuestra propia subjetividad y una tarea
fundamental es la de tratar de conseguir, a través del permanente intercambio interpersonal y grupal, una
visión lo más objetiva y objetivable posible de los acontecimientos, de manera que puedan establecerse pautas
de referencia compartidas con las que cada uno pueda confrontar su visión subjetiva y pueda al mismo tiempo
corregir las distorsiones que su subjetividad lo lleva permanentemente a hacer de los acontecimientos.
En este sentido todos los miembros de la Comunidad nos encontramos en situación de tener que aceptar
esta realidad y de aceptar la necesidad de un proceso personal de aprendizaje para manejarnos mejor con ella.
Para el individuo que está en la Comunidad en calidad de paciente, este proceso de aprendizaje que tiende a
colocarlo en mejores condiciones para manejarse con la realidad,.está incluido y forma parte del proceso
terapéutico. Para el personal, es decir para todos los que de una manera u otra trabajamos en funciones
terapéuticas, este proceso de aprendizaje es sumamente importante aunque en general está mucho menos
articulado que el proceso terapéutico de los pacientes.
Cuando intentamos describir los hechos, hacemos necesariamente una selección de los que son
significativos para nosotros, es decir, que del cúmulo de acontecimientos de todo tipo que se suceden
diariamente seleccionamos los que para nuestra percepción se revelan significativos. Pero el problema es más
profundo, porque en realidad el funcionamiento mismo de la Comunidad Terapéutica depende en gran medida
de la selección permanente que hacemos de los hechos, de cómo los enfrentamos, del significado que les
damos, del manejo terapéutico que tenemos de ellos. Es decir que una comunidad se va transformando en
terapéutica en la medida en que la selección que se va haciendo y las respuestas que se van dando por parte
del personal resultan verdaderamente terapéuticas para los pacientes. Y esto pone de relieve aspectos
fundamentales tales como la ideología con que se maneja la Comunidad, el concepto que tiene de salud y de
enfermedad, la concepción del proceso terapéutico, los recursos de que dispone y la manera misma de
instrumentarlos.
Todos estos aspectos dependen de un delicado interjuego de factores de naturaleza diversa que vamos a ir
desarrollando en los diferentes capítulos de este libro; pero es necesario señalar aquí que la selección de los
hechos significativos y su manejo terapéutico está determinado por las maneras de pensar de la persona (o las
personas) que en última instancia, ejerce el liderazgo de la Comunidad. Es en este contexto de selección
orientada en el que vamos a desarrollar nuestra descripción fenoménica de la vida en la Comunidad.
Vamos a entrar directamente a considerar el «material» con que trabajamos, es decir, vamos a tomar en
cuenta los acontecimiento significativos y la manera en que se ponen de manifiesto según nuestra experiencia
y nuestra manera de pensar. Se trata de dos aspectos complementarios de toda espiral dialéctica de
conocimiento y de descubrimiento [1]. Una observación lleva a la formulación de una hipótesis. Ésta se
materializa en una actitud y en una conducta, que entre otras cosas implica la toma en consideración de
ciertos aspectos de la realidad en detrimento de otros. Esta selección del acontecimiento significativo conduce
a una dinámica particular, dentro de la Comunidad, que condiciona determinados efectos y promueve algunos
cambios. Todo este acontecer a su vez realimenta la observación participante de los responsables, genera
nuevas hipótesis y tiende a dar continuidad y coherencia a los procesos que van teniendo lugar. Después de

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muchos años de trabajo tenemos que reconocer que todos los días seguimos aprendiendo. Pero también
pensamos que hemos ido aprendiendo mucho y que podemos transmitir esta experiencia acumulada bajo la
forma de descripciones que traten de poner de relieve, dentro del conjunto fenoménico complejo y
multifacético, los aspectos que más relevancia presentan para nuestro quehacer específico.

Actividades terapéuticas formalmente regladas

y la convivencia como matriz terapéutica
Digamos ya que durante los primeros años de la formación de la Comunidad, teníamos la idea (clásica,
por otra parte) de que las actividades terapéuticas eran las que estaban programadas específicamente como
tales, es decir, por ejemplo psicoterapia de grupo, terapia ocupacional, musicoterapia, terapia de familia, etc.
Esta concepción permanece por supuesto vigente para nosotros en sus aspectos obvios. Pero el trabajo
cotidiano y permanente nos ha mostrado que la gama de situaciones potencialmente terapéuticas es mucho
mayor que las que están específicamente regladas por un encuadre formal prefijado, o por una técnica
ajustada a ciertos aspectos formales. Las actividades terapéuticas encuadradas en técnicas formalmente
regladas, si bien dan las oportunidades para la elaboración más reflexiva de los aspectos significativos de los
pacientes, tienden a veces a estereotiparse y a perder así parte de su capacidad de promover cambios
positivos. Estas técnicas regladas, además, pasan a formar parte rápidamente de los sistemas
institucionalizados y, como todas las instituciones, a hacerse depositarias de los aspectos más psicóticos, de
tal manera que toda formalización excesiva tiende a favorecer la disociación de los aspectos más enfermos,
quedando éstos excluidos del abordaje terapéutico que pretendía abarcarlos.
Estos aspectos enfermos disociados aparecen entonces mucho más abiertamente en las conductas
cotidianas de los pacientes, en la convivencia más espontánea. Y este mundo de intercambios de todo tipo
(entre pacientes entre sí, entre pacientes y familiares, entre pacientes y personal, y entre pacientes y
terapeutas y familiares, etc., abarcando también el intercambio entre terapeutas promovido o interferido por
los pacientes, este mundo de intercambios de todo tipo, repito) que tiene lugar en espacios, momentos y
modos que no están dispuestos para una actividad terapéutica específica, puede ser potencialmente mucho
más terapéutico si la Comunidad, a través de sus miembros y su funcionamiento, tiene una disponibilidad
potencial para ello.
La experiencia de la Comunidad Terapéutica nos muestra que los aspectos más «psicóticos» de la
personalidad de los pacientes tienen tendencia a quedar disimulados a los ojos de los terapeutas y aparecer en
forma escondida o secreta, muchas veces como las travesuras de los chicos. También vemos que la
manifestación de la «psicosis» de un paciente en la Comunidad se produce cuando éste se ha largado»
abiertamente con «toda su locura»; en parte porque se está permitiendo hacer una regresión mayor y está
buscando de alguna manera un continente más adecuado para sus necesidades primitivas no integradas. Uno
de los aspectos más importantes de las transformaciones terapéuticas es el rescate de las partes más sanas del
paciente precisamente desde sus aspectos más psicóticos. Nuestra intención no es aquí entonces estimular la
catarsis, porque en la patología mental grave la catarsis puede favorecer la compulsión a la repetición.
De esta manera la. aparición de estos aspectos disociados son momentos privilegiados que deben ser
utilizados terapéuticamente y además proveen material muy valioso para ser trabajado en el contexto de las
actividades terapéuticas más regladas técnicamente. Esto implica la necesidad de que la Comunidad tenga
una estructura adecuada para recoger, seleccionar, transmitir y manejar adecuadamente toda la información
significativa utilizable. Estos aspectos de la estructura de la Comunidad son fundamentales pero no pueden
ser abordados aquí. Serán tratados en otras partes de este libro.

Proceso terapéutico como redesarrollo

en un contexto de estructura familiar
Ahora bien, junto con otros autores y desde hace muchos años venimos señalando que el proceso
terapéutico puede ser concebido como un proceso de crecimiento y desarrollo —o redesarrollo— del individuo; y
que en casos de patología psicótica se hace necesaria una regresión operativa a niveles primitivos de la
persona, a partir de los cuales el redesarrollo puede realizarse sobre bases más sanas de la personalidad. En
estos casos entonces, el proceso terapéutico necesita, para realizarse, según nuestra concepción, un contexto
adecuado para ese redesarrollo, como se revela el contexto de estructura familiar. Es decir, que el hombre muy
enfermo necesita para poder curarse, un continente psicoafectivo, de estructura familiar que le permita, desde
las distorsiones del desarrollo psicoemocional que configuran su enfermedad, rescatar y desarrollar los
aspectos inmaduros que nunca pudieron evolucionar en el contexto familiar verdadero en el que le tocó crecer.

García Badaracco, Jorge [1989a]: Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar

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 Si miramos la Comunidad a la luz de esta visión simple pero verdadera, se nos ilumina con una
perspectiva nueva que nos permite realizar una lectura diferente de todo el acontecer de la misma, incluyendo
por supuesto la dimensión psicopatológica que nos lleva a replantear toda una nueva semiología a través de
las variadas expresiones de la conducta humana. Si consideramos la Comunidad como un contexto de
crecimiento y redesarrollo de los individuos, toda conducta individual (o grupal) aparece incluida ya en este
contexto que comienza a darle su significación y en relación con la cual adquiere muchas veces una
significación nueva. El concepto freudiano de transferencia cobra así una nueva dimensión.
En este contexto de redesarrollo los acontecimientos que tienen lugar comienzan a poner de manifiesto
los aspectos transferenciales de la conducta humana, a través de los cuales cada individuo reproduce, repite y
despliega en el aquí y ahora de la realidad exterior los aspectos más significativos de las relaciones más
primitivas con los objetos reales de su historia vital. La inclusión de la familia actualiza de una manera muy
viva y directa aspectos que de otro modo suelen permanecer disociados e incluidos solamente en un mundo
interno difícil de abordar. De esta manera la Comunidad Terapéutica adquiere para el que está capacitado y
dispuesto para verlo, la estructura de un campo psicológico multifamiliar; es decir, la constitución de una
gran familia sustitutiva donde finalmente podrá realizarse, promovido por los terapeutas, el desarrollo
adecuado que no pudo darse en su momento.
En esta forma podemos entonces hacer una especie de cuadro comparativo entre el proceso de desarrollo
que se puede realizar a través de un psicoanálisis y el proceso de «crecimiento» que se puede realizar en una
Comunidad Terapéutica Psicoanalítica.
En una situación psicoanalítica de diván tenemos un proceso psicoanalítico promovido por una técnica
centrada fundamentalmente en la asociación libre por parte del paciente y por parte del terapeuta en la
interpretación psicoanalítica. El crecimiento y desarrollo de la personalidad se va a promover a través de
cambios que este paciente va a realizar en su vida dentro de las sesiones y más allá de las mismas en su vida
cotidiana.
En la Comunidad Terapéutica Psicoanalítica el encuadre es mucho más amplio. Ya no es la sesión
solamente, sino la Comunidad en su conjunto, es decir, el conjunto de personas que participan y la
integración de los recursos terapéuticos que son utilizados.
Dentro de la Comunidad Terapéutica el equivalente de la asociación libre es la convivencia entre los
pacientes y el equipo terapéutico, la participación «libre» o la realización de experiencias compartidas.
La técnica interpretativa que se utiliza es complementada con actitudes terapéuticas que incluyen un
trabajo de elaboración de un hacer pensar psicoanalíticamente sobre las experiencias vividas y compartidas,
con el objeto de promover una elaboración mental de esas experiencias.
Dentro de la Comunidad Terapéutica cada individuo realiza su proceso terapéutico y dentro de los
recursos puede integrarse el psicoanálisis individual. El proceso terapéutico que se realiza, dado que se
produce sobre la base de una elaboración psicoanalítica, es un proceso psicoanalítico. Lo que es diferente es la
técnica, porque el psicoanálisis individual aparece como una parte de un todo donde los otros recursos
terapéuticos aparecen como un verdadero marco de experiencias vivenciales para hacer posible el análisis
individual, en particular de los aspectos más psicóticos.
Lo que en un primer momento hizo del conocimiento psicoanalítico fundamentalmente una técnica de
diván, dentro de la Comunidad Terapéutica Psicoanalítica se transforma en una actitud psicoanalítica, en
una ideología compartida que sería la de hacer experiencias al servicio de un rescate del sí mismo verdadero a
partir del descubrimiento de la espontaneidad, de un crecimiento y una maduración de la personalidad.
Lo psicoanalítico aparece así como algo «esencial» en la manera del funcionamiento de toda la
Comunidad y no está solamente en una técnica interpretativa, como lo es en la técnica llamada ortodoxa.
Esta esencia psicoanalítica está en toda la institución y no es solamente el equipo terapéutico el que tiene
y promueve esta actitud psicoanalítica. Es también incorporada por los mismos pacientes y sus familiares en
una actitud que implica un ir descubriendo una disponibilidad para un aprendizaje vivencial para un
desarrollo de los individuos.
En este sentido, nuestra experiencia nos ha evidenciado que la Comunidad en su totalidad también sufre
un proceso de cambio, de desarrollo y de maduración. Después de varios años en la sala de hospital y varios
años de clínica privada, hemos visto que las posibilidades terapéuticas de la Comunidad se han ido
incrementando.
En este contexto el psicoanálisis de diván se reubica dentro de la totalidad como un momento particular
y deja de ser entonces una situación centrípeta y única en relación con las otras posibilidades de lo
psicoanalítico. En estas condiciones los criterios de analizabilidad cambian totalmente. Si antes había
pacientes analizables y pacientes no analizables, y esto dependía fundamentalmente de que el paciente pueda
o no tolerar la terapia en ese contexto, en este caso el psicoanalista descubre que el conocimiento que él tiene
puede ir más allá de una técnica y configurarse en una especie de «núcleo esencial» que le permite un
funcionamiento más amplio en distintos contextos. En la Comunidad Terapéutica Psicoanalítica hay una

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mayor posibilidad de inclusión de la realidad exterior, con una mayor posibilidad de confrontación de la
realidad interior con la realidad exterior. Se puede ver más claramente que el proceso de elaboración
psicoanalítica no está ligado solamente a la interpretación como es la visión que tiene el que trabaja
exclusivamente con el diván, sino que se da más en las experiencias compartidas entre los distintos
componentes.
Finalmente, la analizabilidad no depende entonces totalmente de la condición psicopatológica del
paciente ni de las limitaciones del psicoanálisis, sino que depende fundamentalmente del contexto y de las
condiciones. Entre éstas podemos señalar:
1) Marco de seguridad emocional (institución).
2) Participación familiar.
3) Capacidad y experiencia del psicoanalista.
4) Condiciones del paciente.
5) Articulación de recursos que potencien los efectos de las técnicas psicoterapéuticas.
Vistas así las cosas hemos realizado una inversión de la perspectiva inicial con que abordamos la
Comunidad. Las actividades terapéuticas técnicamente regladas siguen siendo terapéuticas en un sentido
específico, pero quedan incluidas dentro de un conjunto abarcativo más amplio, dentro de un clima total,
dentro de una forma compartida de pensar la enfermedad y la curación que hacen del trabajo terapéutico de
cada individuo una tarea en común, como lo es en una familia el crecimiento armónico de cada uno de los
hijos.
La idea de que la Comunidad es una gran familia no es solamente una abstracción o un enfoque teórico.
Es la vivencia cotidiana que tenemos todos los que participamos activamente desde diferentes papeles, cuando
aceptamos lo que espontáneamente se da como forma de intercambio y comunicación, como lenguaje
metafórico o como forma de la convivencia cotidiana. Dentro de la Comunidad hay todo un acontecer que
tiene semejanzas muy marcadas con el que se da en una familia. Se destacan entre los médicos figuras
parentales y entre los pacientes relaciones similares a las que tienen lugar entre hermanos, con rivalidades de
todo tipo, celos y envidias marcadas, búsqueda de cariño y de mayor atención por parte de las figuras
parentales, etc. Y la mayor parte de las veces si no pueden ser suficientemente reconocidos y legitimados estos
sentimientos y estos conflictos quedan totalmente disimulados a través de conductas defensivas que los
enmascaran totalmente. La posibilidad de expresar los sentimientos en juego, de vivir y revivir conflictos
básicos y de elaborarlos en un clima de intercambios cada vez más reflexivo, condiciona y favorece un
crecimiento psicológico en cada uno de los individuos que no pudo darse en su momento en el medio familiar
de origen. Estas características de la Comunidad Terapéutica hacen que ésta constituya el ambiente más
adecuado para que pueda realizarse un proceso de redesarrollo.

Naturaleza de la patología de las neurosis graves y de las psicosis

La patología de las neurosis graves y de las psicosis no es abordable solamente con la teoría freudiana del
conflicto. Es necesario penetrar en la llamada patología del narcisismo, las identificaciones patológicas y la
patología de la relación primitiva de objeto. En estos niveles de la estructura mental, no hay todavía
suficiente discriminación entre el sujeto y el objeto. Es decir, persiste todavía una fuerte tendencia a
simbiotizarse con el objeto y a repetir con él una simbiosis patológica en la cual tiende a actualizarse una
forma de relación sadomasoquista de tipo patrón-esclavo con interdependencia patológica. Se repite así una
relación enferma y enfermante que tuvo su origen en las primeras relaciones objetales, con figuras parentales
que no tuvieron la capacidad de comportarse como objetos estructurantes de recursos yoicos sanos del ser en
crecimiento psicológico. Estas modalidades de las relaciones objetales se incorporan en forma de relaciones
objetales internas, que de ahí en más caracterizaron las nuevas relaciones. Se condicionó de esta manera una
detención y/o distorsión del desarrollo, con la persistencia de formas de relación objetal interna que han
obstaculizado el crecimiento ulterior y de identificaciones con aspectos patológicos de los objetos parentales
que se han estructurado en forma de falsos self y que han detenido igualmente el crecimiento del self
verdadero.

Presencia enloquecedora
No es útil pensar al objeto bueno solamente como gratificante y al objeto malo solamente como
frustrante. Nosotros pensamos que el objeto bueno aportaría con su función estructurante las condiciones
para que una experiencia frustrante sea tolerable y una experiencia de satisfacción pueda tener su límite. El
objeto malo sería aquél que por su condición carencial propia no puede aportar esos elementos indispensables
y se comporta por el contrario como amplificador de las frustraciones, envidias y odios primitivos. Si la

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patología de los objetos parentales es grave y por ejemplo la madre no puede percibir las necesidades de su
bebé, o su angustia es tan intensa que es vivida por aquél como intolerable, la situación se irá haciendo cada
vez más traumática. No podrán realizarse entonces las experiencias formativas y estructurantes del Yo para
un crecimiento sano. Se van a producir más bien sucesivas reincorporaciones de vínculos frustrantes que
canalizarán el sadismo primitivo en forma de relaciones sadomasoquistas con objetos internalizados que,
siguiendo a otros autores, pueden considerarse objetos internos malos.
Siendo este tipo de vivencias cada vez más insostenible, el niño tendrá que tomar de los objetos
parentales las formas de manejo yoico de los conflictos que tienen ellos mismos, identificándose con los
aspectos patológicos de los progenitores. Y la respuesta de estos objetos externos seguirá contribuyendo a
cristalizar cada vez más el mismo tipo de vínculo. Por consiguiente, el concepto de «fijación» lo
entenderíamos no tanto como consecuencia de una excesiva frustración ni de una excesiva gratificación, sino
como la persistencia de un vínculo con un objeto que tiene las características de una «presencia
enloquecedora» dentro del psiquismo. Dicha presencia es alimentada desde afuera por el objeto parental real
externo, que impuso en su origen la condición de ser imprescindible para la vida del sujeto y que en su
accionar interno parecería tener el poder de determinar las actuaciones del paciente.
Se configuran así variadas formas de inmadurez de la personalidad que se ponen de manifiesto en
diferentes estructuras psicopatológicas, pero que tienen en común una condición carencial de la organización
yoica. Esta manera de pensar y la formulación con que aquí se presenta va a requerir, por supuesto en su
momento, un esclarecimiento detallado. Toma algunos conceptos conocidos de autores de la literatura
científica y presenta algunos conceptos nuevos del autor, tal vez no tan conocidos.

Condición carencial de la organización yoica

En la enfermedad mental grave, es decir en todas aquellas personas que necesitan algún tipo de
internación en un establecimiento psiquiátrico, vamos a encontrar una carencia relativa de desarrollo de
recursos yoicos que hace que no se encuentren en condiciones de enfrentar y resolver la conflictiva inherente a
la vida psíquica. No se trata entonces solamente (como lo es en la teoría de las neurosis) de la existencia
inconciente de conflictos reprimidos y de la necesidad de un trabajo de insight y de elaboración para superar
el conflicto —como describiera Freud en sus primeros trabajos— sino de una condición psicopatológica más
fijada a lo que él llamó las deformaciones del Yo, la viscosidad de la libido y del predominio de la pulsión de
muerte, donde nos encontramos con graves dificultades para abordar y resolver el conflicto psicológico como
tal. Son pacientes que no pueden pensar en lo que les pasa. Se sienten movidos por fuerzas irracionales
superiores a su voluntad conciente, se sorprenden desbordados por estados emocionales intensos donde
generalmente domina el sufrimiento; y estas situaciones vivenciales patológicas no son la consecuencia de
conflictos no resueltos, sino más bien de la persistencia de estados primitivos patológicos de la mente.
Estas características se ponen en evidencia durante la convivencia. Se expresan particularmente en
las actuaciones psicóticas y psicopáticas, que se exteriorizan más en la relación con los demás que en forma de
conflictos intrapsíquicos inconcientes que se revelan en los sueños, los lapsus o los actos fallidos. Siendo
pacientes que —como dijo Bion [2]— tienen en su mente elementos no metabolizados, son personas que no
pueden soñar. En esas condiciones, la patología que se expresa a través de las actuaciones tiene más la
estructura de las pesadillas y se relaciona con la patología de las situaciones traumáticas. Su tendencia
compulsiva a la repetición evoca la teoría freudiana de la pulsión de muerte. La experiencia clínica en la
Comunidad muestra sin embargo que una parte importante de la tendencia a repetirse aparece como
motivada por una búsqueda de reparación al daño producido. De tal manera, la tendencia a la repetición se
hace presente también como transferencia psicótica con la característica de la identificación proyectiva
masiva sobre el objeto catectizado. Esta repetición será también simultáneamente la búsqueda del objeto
necesitado, la puesta a prueba del mismo en la necesidad de un nuevo objeto capaz de funcionar como
verdaderamente estructurante de los recursos propios que el Yo del sujeto necesita para poder crecer e
individuarse. De esta manera podrá hacer así las experiencias correctoras necesarias como para salir de la
simbiosis patológica a favor de una relación nueva con un tercero, en función paterna terapéutica, con el cual
estructurar quizás por primera vez en la vida una situación triangular edípica que pueda ser elaborada y
estructurante del aparato psíquico en forma definitiva.

Concepto de institución terapéutica

Es difícil hablar de una institución terapéutica. Es necesario reconocer que han existido y existen muchas
en el mundo con similares pretensiones. Cuando cada autor describe lo que hace y cómo funcionan las cosas,

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esto corresponde en parte a la realidad, pero en parte puede corresponder también a una expresión de deseos.
Convendría poder evaluar en cada caso en función de parámetros universalmente aceptables. Pero patrones de
este tipo todavía no han sido presentados a una consideración seria en los medios científicos. Nosotros vamos
a intentar presentar nuestra institución, que llamamos Comunidad Terapéutica Psicoanalítica. Vamos a hacer
un desarrollo que permita comprender las grandes líneas de nuestro quehacer y de nuestra concepción para
poder, entonces, adentrarnos en forma sistemática.
«Institución» tiene una connotación social y política; «terapéutica» corresponde a una acción médica.
Ambos conceptos no son integrables directamente; se necesita una elaboración. Si tomamos principalmente en
cuenta la organización social de la institución, entramos en el terreno de lo que se ha llamado socioterapia.
Sin pretender discriminar aquí en qué medida nuestro trabajo se incluiría dentro de la socioterapia, digamos
por el momento que consideramos mejor no centrarlo en esa dimensión, aunque muchos elementos pueden ser
encuadrados en tal sentido. Tratándose de un lugar donde convive un conjunto de personas —enfermos,
personal y médicos— se dan en él una serie de condiciones y circunstancias cuyo estudio es motivo de la
sociología. Tendremos entre otros el problema de los papeles: el papel del paciente, del enfermero, de la
terapista ocupacional, por ejemplo, pueden ser estudiados desde ese ángulo. También se presentan problemas
de jerarquías, de grupos y subgrupos, tensiones y rivalidades. Se trata de fenómenos sociales y psicosociales.
La participación de las familias también trae una dimensión social. Diferentes razas o religiones pueden hacer
surgir incompatibilidades o dificultades en la convivencia. La relación con el personal y con los médicos
presenta problemas de desconfianza ligados a la inclusión de distintas clases sociales o grupos de pertenencia.
La institución, por otra parte, forma parte de la Comunidad en general. Se presenta como un hospital o
clínica psiquiátrica, como un Hospital de Día, como un servicio de psicopatología en un hospital general o en
una institución de otro tipo. Bajo diferentes formas cumple una función médico-asistencial, mantiene
relaciones variadas con otras instituciones, con familiares, médicos, psicólogos y otra clase de profesionales; y
está obligada a afrontar variados problemas legales y hasta policiales cuando, por ejemplo, la atención de un
drogadicto o la internación forzada de un paciente obliga a la intervención del juez o la policía y en
consecuencia comprometen legalmente a la institución. Ésta tiene entonces una imagen dentro de la sociedad
y es una realidad social que no puede quedar fuera de consideración. Esta dimensión social de la institución,
si bien es inherente a su naturaleza o estructura no es sin embargo el centro de nuestra preocupación. Sí lo es
en cambio la función terapéutica que debe cumplir; y esta última difícilmente surge en forma directa de la
estructura u organización social de la institución. Una institución no puede ser entonces terapéutica en
cuanto tal institución. Lo será solamente en la medida en que podamos imprimirle esa orientación; y de esto
precisamente es de lo que se trata en este libro.
Las instituciones psiquiátricas vienen cargadas con una imagen negativa debido a que tradicionalmente
sirvieron para recluir al enfermo mental cuando éste no era capaz de vivir en sociedad. La función social de la
institución psiquiátrica fue entonces, en su origen, la de preservar al paciente de su peligrosidad para sí y
para la sociedad, y preservar a la sociedad de un ser que habría perdido su capacidad de ser responsable frente
a los demás. El centro psiquiátrico no era entonces una institución terapéutica. Los pacientes que llegaban a
él tenían más chance de quedar allí para toda la vida, que de salir mejorados o recuperados. Por las
condiciones de la vida allí, más bien deteriorantes, estas internaciones contribuían a la cronificación de los
enfermos. Gran parte de la psiquiatría clásica, que se desarrolló a partir de la observación de los pacientes
sometidos a esas condiciones, lleva el sello de una época en que no se tenía todavía conciencia de la influencia
enfermante iatrogénica que se puede llegar a ejercer sobre un paciente mental.

La dimensión terapéutica de las instituciones

Históricamente hay todo un camino transitado que ilustra sobre las diferentes formas en que se ha ido
introduciendo la dimensión terapéutica en las instituciones y los avatares por los que éstas han tenido que
atravesar en los procesos de transformación necesarios para llevar a cabo este objetivo. La psicoterapia
individual, la laborterapia, la terapia de grupo y de la familia, los psicofármacos y otras formas de
tratamientos psiquiátricos, todo ha ido contribuyendo durante muchos años a hacernos ver la posibilidad de
una recuperación del enfermo mental. Pero esta posibilidad, por distintos motivos, queda frustrada en muchos
casos, y por otra parte no llega a lograr una recuperación satisfactoria en la mayoría de ellos. Y no conocemos
todavía suficientemente la naturaleza de las causas o los procesos que condicionan estas limitaciones.
En el campo de la psicopatología, la dimensión terapéutica recibe de Freud en su momento un aporte
revolucionario. El psicoanálisis se desarrolló simultáneamente como una nueva técnica de investigación de la
mente, una nueva técnica psicoterapéutica y una nueva ciencia o abordaje de la psicología y de la
psicopatología. Como investigación y como ciencia abarca toda la psicopatología. Como nuevo método
psicoterapéutico se aplica fundamentalmente a las neurosis y no es utilizable como tal en las psicosis. El
psicoanálisis tuvo así el florecimiento y la influencia que le conocemos. Su introducción en las instituciones

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psiquiátricas fue por una parte muy rechazada y por otra parte su aplicación a los pacientes que allí eran
atendidos llevó en general a fracasos variados, que sirvieron para sancionar su exclusión como método
terapéutico válido para ese tipo de patología. Se presentaba una paradoja, porque el psicoanálisis parecía
habernos dado la clave para la comprensión en profundidad de los fenómenos de la mente normal y
patológica, pero se revelaba sin embargo inoperante para todos aquellos casos de seres humanos
profundamente trastornados que aparecían así como inaccesibles al nuevo método e incapaces de servirse de él
a los fines curativos.
La historia de la psiquiatría de estos últimos años muestra sin embargo que el psicoanálisis, a pesar de
estas dificultades, ha seguido penetrando en las instituciones psiquiátricas, directa o indirectamente. En
algunas instituciones, tales como Chesnut Lodge [3], se realizaron tratamientos psicoanalíticos a pacientes
psiquiátricos tratando de ayudar al enfermo para que pudiera estar en condiciones de realizarlo. En otras
instituciones se ha intentado realizar un estudio psicoanalítico del funcionamiento mismo de la institución
como tal. El tema de la manera en que el psicoanálisis se introduce en la institución terapéutica y la fecunda
en diversas formas, fue abordado en su momento y desarrollado con mayor detalle por Racamier en su libro:
El psicoanalista sin diván [4]. De una u otra forma, el psicoanálisis no aparece aportando la solución
terapéutica para los graves casos de melancolía o esquizofrenia, como tampoco para pacientes con estructuras
psicopáticas graves.

Inclusión de la dimensión familiar

Una nueva posibilidad pareció abrirse con el desarrollo de las terapias de familia. Recordemos que estas
técnicas se inician para el abordaje de pacientes psicóticos. Aunque el psicoanálisis, siendo una psicología
individual, es al mismo tiempo (como dijo Freud desde el principio) también una psicología social, y aunque
lleva en su esencia la dimensión familiar propiamente dicha, con el descubrimiento del complejo de Edipo y la
consideración de las identificaciones en la estructuración del desarrollo del aparato psíquico, tenemos que
reconocer que el psicoanálisis por sí mismo no desarrolló particularmente la dimensión familiar de la
psicopatología ni del proceso terapéutico. El aporte de las investigaciones en terapia familiar durante las
décadas de los cincuenta y sesenta en este campo, se perfiló cada vez más como fundamental en el desarrollo
de nuestros conocimientos. Siendo sobre todo en los EE.UU. donde la terapia familiar tuvo su auge, ésta
aparece sin embargo compitiendo con el psicoanálisis en la búsqueda de mejores resultados, sin reconocer que
gran parte de sus enfoques y sus desarrollos no pueden negar su raigambre psicoanalítica. En la Argentina, en
esa misma época, se desarrollaba una terapia familiar orientada psicoanalíticamente. Debemos reconocer
como pionero a Enrique Pichon-Riviere [5]. Por nuestra parte creemos haber contribuido a lo largo de estos
últimos años a demostrar la posibilidad de integrar el psicoanálisis individual y la terapia familiar con
beneficio para ambos enfoques y para el resultado terapéutico [6].
Así, la psicosis pudo ser mejor abordada en el contexto familiar. Esto por mi parte lo fui descubriendo en
el trabajo en el Hospital Psiquiátrico, como se dijo antes, en la misma época en que aparecieron los trabajos
pioneros sobre el tema en los EE.UU.; pero al mismo tiempo, como también se dijo, habiendo comenzado a
trabajar en el hospital con grupos multifamiliares y desarrollado una Comunidad Terapéutica para pacientes
psicóticos sobre la base del trabajo terapéutico en el contexto multifamiliar. Durante mi experiencia en ese
hospital, empezó a hacérseme cada vez más evidente que la patología de las psicosis —y en particular la
psicopatología de los cuadros esquizofrénicos— podía ser mejor estudiada y abordada terapéuticamente dentro
del marco de la familia; y ésta a su vez podía abordar mejor algunas de sus dificultades en el contexto de
otras familias, es decir en un contexto multifamiliar. El psicoanálisis individual lograba integrarse mejor en
estas condiciones, porque tanto el paciente como el analista de la relación psicoterapéutica individual se
encontraban mucho más respaldados en la difícil tarea implicada en la realización de un proceso terapéutico
de esta naturaleza. La «Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar» fue tomando así
forma en cuanto a su organización, su estructura y su funcionamiento.
Al haber podido abordar y enfocar entonces las dificultades del paciente psicótico y de su familia en un
contexto terapéutico de mayor seguridad, hemos podido ir realizando, a través de los años, una serie de
observaciones y constataciones que nos han permitido desarrollar cierta concepción general, de la que
daremos una visión panorámica con el objeto de que el lector pueda tener una idea de conjunto antes de
pasar al desarrollo sistemático y pormenorizado.

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García Badaracco, Jorge [1989a]: Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar

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 Cuando se piensa en la enfermedad mental como una detención o distorsión del desarrollo en el núcleo
familiar y la posibilidad de curación a través de un proceso de redesarrollo, la Comunidad Terapéutica
Psicoanalítica se revela como el «continente» más adecuado para los pacientes y también para las familias.
La familia tendrá que aprender en particular a tolerar las regresiones y favorecer las progresiones. La mayoría
de los pacientes, después del período de tratamiento institucional, van a necesitar bastante tiempo de sus
familiares reales para continuar su mejoría. En este sentido, el cambio de la estructura familiar, a través de la
participación de los familiares dentro de la Comunidad Terapéutica para acompañar el proceso de cambio del
paciente, se revela un factor sumamente importante para que éste pueda capitalizar los beneficios adquiridos
pero no suficientemente consolidados.
Todo este enfoque incluye concebir a la Comunidad Terapéutica Psicoanalítica como un campo
psicológico de estructura multifamiliar y al proceso terapéutico como un conjunto de cambios que se dan en el
individuo, en sus familiares y en el grupo familiar como una totalidad, en el sentido de una mayor
maduración de la personalidad de cada uno de ellos, una mayor individuación y personalización de sus
miembros dentro del grupo y como consecuencia un logro de relaciones interpersonales más maduras entre los
mismos.
Nuestro enfoque de la terapia familiar y el conocimiento de la dinámica familiar necesariamente incluido
tiene un hilo conductor y un eje alrededor del cual se articulan todos los conocimientos. Este eje es el que
provee el proceso terapéutico y en este sentido todos los conocimientos se articulan y se integran alrededor de
los cambios que configuran este proceso y en función del mismo. Nuestra propia experiencia en Comunidad
Terapéutica Psicoanalítica que implica la inclusión de la terapia de la familia en un campo fenoménico mucho
más rico y pluridimensional, a su vez enriquece la terapia familiar y se enriquece de ello en un movimiento
dialéctico permanente.

Diversidad de recursos y unidad del proceso terapéutico

La Comunidad Terapéutica de orientación psicoanalítica y estructura multifamiliar es, para nosotros, la
organización institucional más adecuada para la instrumentación articulada de un conjunto de recursos
terapéuticos que se integran alrededor de un eje conductor que es el proceso terapéutico de cada paciente
dentro del contexto institucional. Pueden existir diversidad de técnicas, es decir de recursos terapéuticos, pero
debemos entender al proceso como una unidad. La idea de integración se puede aplicar en distintos aspectos:
1) integración de técnicas; 2) integración de personas en el equipo (coterapia); 3) integración de servicios (de
diferentes modalidades asistenciales: Hospital de Día, Hospital de Noche, internación total, etc.) para
conservar la unidad del proceso terapéutico; 4) integración de fracasos terapéuticos (los fracasos pueden
transformarse en éxitos a través del rescate de los errores).
Cuando la institución está constituida por diferentes sectores que representan diferentes modalidades
asistenciales será importante organizar su funcionamiento de tal manera que quede asegurada la unidad del
proceso terapéutico. Cuando una institución permite la hospitalización total o parcial y esta última a su vez
puede ser Hospital de Día u Hospital de Noche, o ser la concurrencia a algunas actividades terapéuticas
solamente, estas distintas modalidades pueden realizarse en el mismo establecimiento que funciona como una
totalidad o en distintos sectores. En el último de los casos será necesario que exista unidad de criterio
terapéutico en los distintos sectores y además que el paciente pueda mantener un vínculo estable y coherente
con un mismo equipo. Éste asegura la continuidad del tratamiento y la estabilidad y coherencia del contexto
de redesarrollo.

García Badaracco, Jorge [1989a]: Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar

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