Universitatea

Facultatea de Medicină si Farmacie

Specializare Asistență Medicală Generală

PLAN DE INGRIJIRE

Student:
AMG anul II

Galați
2019
STUDIUL DE CAZ
PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI :C.I

I. CU DIAGNOSTICUL : pneumonie bazala dreapta

Surse de culegere a datelor: pacient, documente medicale, echipa de ingrijire.

Metode de culegere a datelor : interviu (chestionarea pacientului), observatie, studierea documentelor
medicale, discutii cu echipa medicala.
I. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI DATE RELATIV STABILE

Nume : C
Prenume : I
Varsta : 57 ani
Sex : F
Religia : ortodoxa
Nationalitatea : romana
Stare civila : casatorita
Ocupatie : pensionara

DATE VARIABILE

Domiciliu : urban
Conditii de viata si munca : Pacienta locuieste impreuna cu sotul intr-un apartament cu 2 camere salubre
Gusturi personale :
- mancaruri grase, produse lactate, fructe.
- serveste mese cu orar regulat -bea o ceasca de cafea pe zi
Mod de petrecere a timpului liber :
-vizioneaza emisiuni T.V
-face plimbari scurte in parc

I.2. DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.A. DATE ANTROPOMETRICE

 Greutate: 92kg
Inaltime : 1.72m
Grup sanguin : AB IV ;
Rh : pozitiv
1.2.B. LIMITE SENZORIALE

Alergii : nu
Proteze : nu
Acuitate viziala si auditiva :
- hipermetropie
Somn : ore insuficiente de somn, uneori somn agitat cu treziri frecvente
Mobilitate : pacienta prezinta dificultate uneori in a se mobiliza, oboseste repede atunci cand face efort
Alimentatie :
-este consumatoare de produse lactate, carne -mancaruri grase, fructe , legume ;
- inapetenta
Eliminari : pacienta prezinta o diureza in cantitate de 1500ml/24h cu 5-6 mictiuni/zi

1.2.C. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE

-fara importanta

1.2.D. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGIGE:

Numar avorturi: 0
Numar nasteri: 1
Menarha: 12 ani

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: (ce afectiuni a avut in trecut)

- hipertensiva de 5 ani
- face tratament de intretinere

INFORMATII LEGATE DE BOALA

Motivele internarii : Pacienta internata pe data de 22.11.2018 prezinta :

- dispnee
- frison
- tuse cu expectoratie
- temperatura 39° C
Istoricul bolii : pacienta cunoscuta hipertensiva si coronariana sub tratamentul sus mentionat, prezinta
de 24 ore : dispnee, tuse, frison, junghi toracic, ameteli, tulburari de echilibru.
In urma cu 3 zile : frison, catar nazal, fara tratament antibiotic.

DIAGNOSTICUL LA INTERNARE :

-pneumonie bazala dreapta

Examenul clinic pe aparate :
Aparatul respirator: -torace normal, R=20 resp/min - suflu tubar - raluri crepitante
Aparatul cardio-vascular :
-loja precordiala normal conformata
- TA=140/80mm Hg ; AV=72 puls/min
Aparatul digestiv :
-abdomen suplu
-ficat, cai biliare, splina – nepalpabil
- cavitate bucala normal colorata, dentitie integra
Aparatul uro-genital :
-rinichi –nepalpabili - diureza normala
Sistem ganglionar :
-usor palpabil, mobili, usor durerosi la palpare
Tesut conjunctiv adipos :
-in exces
Tegumente si mucoase :
-palide, cu cicatrice palma dreapta
- nu consuma alcool;

II. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

Probleme de dependenta actuale:

 - dispnee

- obstructia cailor respiratorii

- insomnie

- hipertermie

- anxietate

Probleme de dependenta potentiale:

- risc de aparitie a unor complicatii –- apnee

- hiperpirexie

Stabilirea gradului de dependenta :

Total puncte : 21 = nivel dependenta II

Pacientul prezinta un grad de dependenta moderata .

Diagnostic ingrijiri :

- dispnee din cauza scaderii capacitatii de expansiune pulmonara manifestata prin tahipnee

- obstructia cailor respiratorii din cauza prezentei secretiilor bronsice manifestata prin tuse persistenta

- insomnie din cauza tusei, durerii, manifestata prin ore insuficiente de somn, treziri frecvente

- hipertermie din cauza procesului infectios manifestata prin febra 39°C

- anxietate din cauza necunoasterii prognosticului bolii manifestata prin teama, neliniste, preocupare.