Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina

Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para Aspirantes
a Residencias Médicas.

Caso clínico 16a

Mujer de 27 años de edad, previamente sana, que se embarazó. En la semana 22 empezó

con artralgias en las manos. Posteriormente, en la semana 28 tuvo aumento de volumen en
las rodillas y en 2 articulaciones interfalángicas de la mano derecha y una de la mano
izquierda. Notó que al exponerse a los rayos del sol presentaba con facilidad eritema facial.
Llegó a Urgencias a la semana 34. A la exploración física: Desprendimiento fácil del cabello.
Eritema malar que respetaba los surcos nasogenianos.

Los exámenes de laboratorio arrojaron: Leucocitos, 3,200/mm3; neutrófilos, 2,200/mm3;

linfocitos, 900/mm3. Proteína C reactiva, 11 mg/dL.

1.- El antígeno del complejo principal de histocompatibilidad que es marcador de

susceptibilidad a esta enfermedad es:

a) B2
b) DR1
c) DR3
d) DQ4

2.- Las manifestaciones clínicas más frecuentes en esta enfermedad son:

a) Cutáneas y articulares
b) Cutáneas y renales
c) Articulares y renales
d) Articulares y en las serosas

Respuestas 1, 2.
El lupus eritematoso es una enfermedad autoinmune, sistémica, que se caracteriza por la

producción de anticuerpos que reaccionan en contra de antígenos propios, localizados

principalmente en los núcleos celulares.

Prevalencia: 50-100 casos/100,000

Incidencia: 2-8/100,000/año

Es una de las enfermedades autoinmunes más frecuentes

Enfermedad de mujeres jóvenes (edad reproductiva)

M:H 9:1 entre la M y la M. 3:1

Pico de incidencia: 15 - 40 años

Niños y ancianos (10%)

Factores genéticos:

• Gemelos monocigóticos : concordancia hasta del 50%

• Gemelos dicigóticos : 5%
• Antecedente familiar : 10 %
• Hermano de lúpico : RR 20

• Predisposición genética generalmente POLIGÉNICA FENOTIPO de la

enfermedad
• Cromosoma 6: genes de susceptibilidad
• HLA-II (DR2 y DR3) Y HLA-III (C3 y C4)

Factores Hormonales:

Controversial: Teorías

HECHO real: más frecuente en las mujeres

• Niveles altos de estrógenos

• Niveles bajos de andrógenos
• Niveles altos de prolactina: relación con autoinmunidad
Factores disparadores:

Ambientales

• Luz UV (B)
• Agentes Infecciosos
• Elementos Dietéticos
• Medicamentos
• Tóxicos de exposición ocupacional
• Tintes para el cabello

Factores Infecciosos.

VIRUS: VHS, VHZ, VEB, CMV, retrovirus

• TEORÍA: las secuencias de AA de la estructura viral son muy parecidas a proteínas

ribonucleares (Sm / Ro), con formación de AAN contra éstos antígenos (MIMETISMO
MOLECULAR)

Caos inmunológico:

Factores de susceptibilidad genética

Factores hormonales

Factores ambientales disparadores

Círculo vicioso de AUTOINMUNIDAD

1.- Manifestaciones cutáneas:

• AGUDAS:
❖ Eritema malar
❖ Eritema diseminado
• LUPUS ERITEMATOSO BULOSO
• LUPUS CUTÁNEO SUBAGUDO:
❖ Anular - policíclico
 ❖ Papuloescamoso (psoriasiforme)
• LUPUS CRÓNICO:
❖ Discoide localizado
❖ Discoide diseminado
❖ Lupus profundus

2.- Manifestaciones articulares:

• 90%
• Artralgias / Artritis
• Común en el inicio de la enfermedad y en las recaídas
• Artritis simétrica que afecta articulaciones pequeñas de las manos, carpos y rodillas
• Dx diferencial con AR
• Nódulos subcutáneos (10%)

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
CLÍNICOS
1. Lupus cutáneo agudo
2. Lupus cutáneo crónico
3. Úlceras orales
4. Alopecia no cicatrizante
5. Sinovitis
6. Serositis
7. Renal
8. Neurológico
9. Anemia hemolítica
10. Leucopenia o linfopenia
11. Trombocitopenia

Petri M, et al. Arthritis Rheum. 2012.64:2677-86.

 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN
• Presencia de 4 criterios:

❖ Por lo menos un criterio clínico

❖ Por lo menos un criterio inmunológico

• Nefritis compatible con lupus demostrada por

biopsia
+
Anticuerpos antinucleares o Anticuerpos anti-
DNA nativo
Sensibilidad: 94%
Especificidad: 92%
Petri M, et al. Arthritis Rheum. 2012.64:2677-86.

3.- Los anticuerpos antinucleares en esta patología tendrán una probabilidad de ser
positivos en porcentaje de:

a) 34 a 40%
b) 50 a 60%
c) 75 a 80%
d) 95 al 100%

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

• SENSIBILIDAD: 99-100%

• SOLICITAR ESPECIFICIDADES (ELISA)

❖ Ac anti-DNAdc (60 - 70%)

❖ Ac anti-Sm (30%)

❖ Ac anti-Ro, anti-La, anti-RNP, antihistonas, antinucleosomas

CORRELACIÓN CON MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD

 • Ac anti-DNAdc: nefritis, dermatitis y actividad global

• Ac anti-Ro (SSA) y anti-La (SSB): dermatitis, nefritis, vasculitis, lupus

neonatal (bloqueo AV) y síndrome seco

• Ac anti P ribosomal y anti receptor NMDA: lupus NP

• Antifosfolípidos: trombosis y pérdidas del embarazo

• Anti-RNP solo (con AAN): enfermedad leve

4.- El medicamento de primera elección en el tratamiento de esta enferma es:

a) El metotrexato
b) El micofenolato de mofetilo
c) La ciclofosfamida
d) La prednisona

El tratamiento se basa en:

 GLUCOCORTICOIDES

• Piedra angular en el tratamiento

• Diferentes vías de administración
• Los más utilizados: prednisona VO / metilprednisolona pulsos IV
• Monitoreo del uso crónico
• Prevenir y/o tratar los efectos secundarios

ANTI-MALÁRICOS : CLOROQUINA / HCQ

• Manifestaciones cutáneas y articulares

• Cloroquina: 4 mg/kg/día

• Hidroxicloroquina: 6 mg/kg/día

• Valoración oftalmológica

El lupus es una enfermedad crónica que no tiene cura. Hay, sin embargo, algunos medicamentos,
como los corticoesteriodes y los inmunosupresores que pueden controlar la enfermedad y prevenir
brotes. Los brotes se tratan normalmente con esteroides, con fármacos antirreumáticos
modificadores de la enfermedad para contener el proceso de la enfermedad, reduciendo la
necesidad de esteroides y prevenir brotes. Los fármacos antirreumáticos modificadores de la
enfermedad actualmente en uso son los antimaláricos (p.e. hidroxicloroquina), la azatioprina y el
micofenolato. La ciclofosfamida se usa para nefritis severa u otras complicaciones de órganos
dañados. Los pacientes que requieren esteroides frecuentemente pueden desarrollar obesidad,
diabetes y osteoporosis. De ahí que los esteroides sean evitados siempre que sea posible.
Medidas tales como evitar los rayos solares (para prevenir problemas derivados de la
fotosensibilidad) pueden también tener algún efecto. Otros inmunosupresores y trasplantes
autólogos de células de la médula ósea están siendo investigados.

En aquellos casos en los que los anteriores tratamientos han fracasado, se recurre al Ritubximab.
Este medicamento que elimina los linfocitos B, aunque se utiliza principalmente frente a la
leucemia, ha ganado mucho peso como al tratamiento del lupus refractario.29

5.- El siguiente medicamento está contraindicado en este momento:

a) La prednisona
b) La hidroxicloroquina
c) La azatioprina
d) El metotrexato
Metotrexato

La exposición temprana al metotrexato durante el embarazo puede producir un cuadro

característico, que incluye retardo en el crecimiento fetal, alteraciones importantes en la osificación
del cráneo, arcos superciliares hipoplásticos, implantación baja de las orejas, micrognatia,
alteraciones en las extremidades y en algunos casos alteraciones del desarrollo 20,21.

Fármacos y embarazo

Uno de los aspectos prioritarios cuando se valora a una paciente que desea quedarse
embarazada, es determinar si su tratamiento habitual es seguro para el feto. Si atendemos de
forma individual a los fármacos que forman parte del arsenal terapéutico de las pacientes con lupus
podemos dividir a los fármacos en dos categorías (tabla 3):

• 1.

Fármacos que han demostrado un buen perfil de seguridad: hidroxicloroquina, aspirina (AAS),
corticoides (empleados a dosis bajas), AINE (excepto al final de la gestaciones, por el riego de
cierre prematuro del ductus arterioso), azatioprina, tacrolimus, ciclosporina y heparina.

• 2.

Fármacos contraindicados en el embarazo: metotrexate, micofenolato mofetilo/sódico,

ciclofosfamida, anticoagulantes orales (contraindicados durante la organogénesis), rituximab,
inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA) y bloqueadores del receptor de la
angiotensina 2 (ARA2).

Tabla 3.

Fármacos en el embarazo y la lactancia

Embarazo Lactancia
AINE Permitido (prohibido tras la semana 32) Permitido
Hidroxicloroquina Permitida Permitida
Prednisona Permitida Permitida
Azatioprina Permitida Permitida
Ciclosporina Permitida Permitida
Metorexato Prohibido Prohibido
Micofenolato Prohibido Prohibido
 Embarazo Lactancia
Ciclofosfamida Prohibido Prohibido
Anti-TNF Prohibido ¿? Prohibido
Rituximab Prohibido Prohibido
Anticoagulantes orales Prohibido (con precaución tras la semana 12) Permitido
Heparina Permitida Permitida
AAS Permitida Permitida

AAS: ácido acetilsalicílico; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; TNF: factor de necrosis tumoral.