Patologie reumatismala

BOLI INFLAMATORII ALE TESUTULUI CONJUNCTIV LA COPIL

Termenul defineşte un grup de afecţiuni diferite, care au în comun existenţa unor
mecanisme patogenice autoimune.

ARTRITA CRONICA JUVENILA

Sinonime: Artrita reumatoidă juvenilă (ARJ)

Artrita idiopatica juvenilă (AIJ)
DEFINITIE: ACJ este o boală a ţesutului conjunctiv, de etiologie necunoscută,
caracterizată prin sinovită cronică şi manifestări sistemice extraarticulare.
OMS consideră ACJ orice monoartrită sau poliartrită cu durată peste 3 luni, acest interval
fiind scurtat la 6 săptămâni în caz de asociere cu alte manifestări: febră neregulată, rash-
uri, sinovite, redoare matinală, atingeri ale coloanei vertebrale, pericardită, iridociclită
sau prezenţa factorului reumatoid.

EPIDEMIOLOGIE - FRECVENŢA
- 6 - 8 la 100.000 copii sub 16 ani
- Sexul – predominenţă feminină de 2 : 1
- Vârsta de debut – două perioade preferenţiale: copilul sub 6 ani şi perioada pubertară

ETIOPATOGENIE
Între factorii predispozanţi se citează „terenul genetic”, făcându-se legătura între
diferitele antigene de HLA şi apariţia ACJ
S-a constatat prevalenţa HLA B27 în ACJ tip pauciarticulară , formele poliarticulare
seronegative se corelează cu HLA A2 şi HLA BW25
Este unanim recunoscută patogenia imună a bolii.
ACJ răspunde unei patogenii imune inflamatorii declanşate de unul sau mai mulţi
antigeni exogeni sau endogeni într-un organism genetic predispus (coincidenţă cu
anumite antigene HLA de clasa II HLA şi anume DR4 şi DR8).
Se consideră azi că ACJ se datoreşte unui antigen artritogen neidentificat; nu se ştie dacă
acesta este exogen (proteină virală) sau endogen (s-au propus mai multe proteine).

CLASIFICARE
Distingem 3 forme clinice:
ACJ tip sistemic,
ACJ tip poliartrită şi
ACJ tip mono-oligo-artrită (pauciarticulară).
În clasificările recente se mai disting subtipuri clinico-evolutive corelate cu prezenţa sau
absenţa
factorului reumatoid,
anticorpilor antinucleari, cât şi
prezenţa antigenului de HLA - B27.

TABLOU CLINIC
Debutul bolii este polimorf:
- insidios,
- subclinic, cu deformări articulare instalate treptat
 - supraacut, cu febră mare şi stare generală alterată.

După o evoluţie de 6 luni se disting 3 modalităţi de debut:

Atingere sistemică majoră asociată cu semne articulare tardive şi discrete – forma cu
debut sistemic;
Atingere articulară > 4 articulaţii, asociată cu semne inflamatorii extraarticulare
moderate – forma cu debut poliarticular;
Atingere de la 1 la 4 articulaţii, cu semne inflamatorii extraarticulare deseori minime –
forma cu debut mono-oligo-articulară sau forma pauciarticulară.
FORME CLINICE
Forma cu debut sistemic, întâlnită în 20% dintre cazuri.
Atingerea sistemică este atestată de:
-febră (neregulată, oscilantă, intermitentă, variabilă în cursul zilei, uneori cu accese
subite)
-manifestări cutanate (rash-ul reumatoid, uneori noduli subcutanaţi)
-splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii
-pericardită, atingere pleurală şi peritoneală
-rareori manifestări nervoase
Se mai citează dureri abdominale dar şi dureri musculare care pot precede manifestările
articulare.

FORMA CU DEBUT SISTEMIC

Atingerea articulară este absentă în primele săptămâni
- Intre săptămâna 3-6 apar artritele, insidioase, traduse prin atitudini antalgice
sau nete, exudative, simetrice şi puţin dureroase;
- Ating mai multe articulaţii (în special mâna, tibio-tarsiene şi genunchii);
- 1/2 din bolnavii care iniţial au avut manifestări sistemice evoluează ulterior ca
forme poliarticulare

FORMA POLIARTICULARA
întâlnită în 40% dintre cazuri
apare mai frecvent la fete
Grupează cazurile care după 6 luni de evoluţie au prinse peste 4 articulaţii, iar semnele
articulare domină faţă de cele inflamatorii extraarticulare
Manifestările articulare : tumefacţie, impotenţă funcţională şi durere predominant
matinală.
Artrita apare simetric, cuprinde genunchii, coatele, articulaţiile tibio-tarsiene şi radio-
carpiene. Este caracteristică afectarea articulaţiilor mici ale degetelor mâinii („degete în
supozitor”)
Manifestările sistemice sunt rare, dar nu lipsesc cu desăvârşire.
Clasificarea actuală a formei poliarticulare, în funcţie de prezenţa factorului reumatoid
(FR) şi a anticorpilor antinucleari (ANA), cuprinde 3 subtipuri: 2 forme seropozitive şi o
formă seronegativă.
- Forma seropozitivă cu FR pozitiv
- Forma seropozitivă pentru ANA
- este caracteristică sexului feminin,
- dar debutează sub vârsta de 6 ani.
- În cadrul formelor seronegative se disting:
- forme „umede” (wet arthritis)
 - forme „uscate” (dry arthritis)
- subgrup asociat cu HLA B27 şi care dezvoltă în timp
spondilartropatie cronică, în special la băieţi

FORMA OLIGOARTICULARA (PAUCIARTICULARA)

Se întâlneşte în 37-40% din cazuri şi după 6 luni de evoluţie sunt atinse 1-4 articulaţii
Semnele generale (febră, manifestări cutanate, hepatomegalie) sunt prezente dar reduse
ca intensitate
O complicaţie majoră a acestei forme, este iridociclita cronică, manifestare oculară care
poate avea consecinţe severe
Clasificarea actuală distinge în cadrul acestei forme 4 subtipuri:
2 seropozitive cu prezenţa FR şi a ANA,
o formă asociată cu HLA B27 şi
o formă seronegativă.

TABLOU PARACLINIC
Probe nespecifice de inflamaţie:
- VSH crescut (în cele sistemice peste 100 mm / 1h);
- concordant cresc fibrinogenul şi proteina C reactivă
- creşterea α2- şi γ-globulinelor
- anemie hipocromă , hiperleucocitoză cu neutrofilie.

Probe de orientare a bolii reumatismale:

- factorul reumatoid (FR) pozitiv în 70% dintre formele sistemice şi doar în 30%
dintre celelalte forme
- ANA sunt prezenţi la 85% dintre cazurile cu iridociclită şi în 25% dintre
celelalte forme.

Lichidul articular este de tip inflamator, bogat în neutrofile şi cu prezenţa caracteristică a

ragocitelor (RA) în 100% din formele seropozitive; uneori FR este prezent în lichidul
sinovial.

Biopsia sinovială (efectuată prin artroscopie) este de mare valoare şi se consideră

obligatorie pentru diagnosticul formelor monoarticulare.

Examenul radiologic poate releva o pensare articulară, osteoporoză, eroziuni şi tulburări

de maturaţie şi creştere osoasă.
CT şi RMN surprind mai precoce modificările articulare şi periarticulare.

DIAGNOSTIC
Criteriile de diagnostic după Brewer:
1. poliartrită sau monoartrită cu durată de peste 3 luni;
2. poliartrita prezentă peste 6 săptămâni, însoţită şi de alte semne: rash, FR,
iridociclită, afectare articulară cervicală, pericardită, febră intermitentă, durere
matinală, anemie, leucocitoză, reactanţi de fază acută;
3. noduli subcutanaţi în zonele unde tegumentele vin în contact cu suprafeţele
osoase;
4. biopsia sinovială – inflamaţie nespecifică;
5.modificări serologice
 In evoluţie- tulburarea creşterii epifizare, eroziuni şi anchiloze.

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Boala evoluează imprevizibil, de la vindecări (este mai prudent a spune remisie
prelungită) până la sechele articulare invalidante.
Prognosticul bolii este în prezent mai bun, 75% dintre cazuri intră în remisie clinică de
lungă durată şi rămân fără semne de boală la vârsta adultă

TRATAMENT
Nu există tratament etiologic.
Medicaţie antiinflamatoare şi antialgică
1. acidul acetilsalicilic (aspirina)
- a constituit iniţial medicaţia de bază în ACJ, cu toate avantajele şi dezavantajele
cunoscute.
- Formele tamponate continuă să fie utilizate în ACJ, în doză de 50 – 100 mg /kg /
zi, cu efecte antiinflamatoare şi antialgice care au trecut proba timpului.
- Acţionează prin inhibarea ciclooxigenazei 1, cu scăderea sintezei de
prostaglandine.
- Efecte secundare: digestive, hepatice, hemoragice, metabolice.

2.Antiinflamatoare nesteroide şi nesalicilice

Derivaţii propionici:
Cele mai utilizate AINS în pediatrie: Ibuprofen (Marcofen, Nurofen) : 20 mg / kg
/ zi şi
naproxen în doză de 10 mg / kg / zi.
Se mai utilizează derivaţi aril-acetici ex: diclofenac.

Coxib
Grup nou de medicamente cu acţiune antiinflamtoare, intrate recent în uzul clinic,
cu acţiune selectivă de inhibiţie a ciclooxigenazei 2.
Preparate : nimesulide (Aulin) în tabletă de 100 mg, care poate fi administrat de 2
ori pe zi la copiii peste 12 ani
Medicamente cu acţiune antiinflamatoare extrem de selectivă, bazate pe cunoaşterea
patogeniei ACJ, eficiente, dar foarte scumpe:
Infliximab (anticorp monoclonal împotriva TNFα): - doza = 3-4 mg / kg c /
săptămână,
Etanercept
- bazat pe receptori solubili care neutralizează TNFα,
- doză = 0,4 mg/kgc. de 2 ori / săptămână,
- există deja o experienţă pediatrică în ACJ la copiii între 4-17 ani.

Corticoterapia are o acţiune antiinflamatoare foarte puternică. Prednison

- Rezervat azi doar formelor sistemice şi cazurilor severe.
- Se începe cu 2 mg / kg c. / zi
- Se va înlocui apoi cu alt antiinflamator.
Puls-terapia cu metilprednisolon poate fi necesară în formele ameninţătoare de
viaţă.

Imunosupresoarele
 - s-au utilizat pornind de la ideea patogeniei autoimune
- Efectele secundare hematologice, fac ca ele să fie rezervate formelor severe sau
în cazurile în care prednisonul nu poate fi indicat.
- Preparatul cel mai folosit: metotrexat (doza = 10 mg/m²/ săptămână).
Sărurile de aur
- sunt folosite de peste 50 de ani, dar nici azi nu se cunoaşte mecanismul lor de
acţiune.
- se acumulează în ţesuturile inflamate, fixându-se în macrofage (mai ales în
lizozomi), unde inhibă eliberarea de enzime.
- preparate: Tauredonul (doza = 1 mg/kg c/săptămână), lărgind apoi intervalul la
3-4 săptămâni.
Sulfasalazina a fost reconsiderată ca având efect asemănător cu sărurile de aur şi
penicilamina, dar cu efecte toxice mai mici.

Medicaţia în ACJ se administrează în 3 etape:

- drogurile de linia I – controlează 1/3 din cazuri şi sunt reprezentate de aspirină,
AINS şi reprezentanţii mai noi, inhibitorii cox2;
- drogurile de linia a II-a sunt reprezentate de metotrexat, sărurile de aur,
sulfasalazină, penicilamină;
- drogurile de linia a III-a sunt rezervate cazurilor care nu răspund la medicaţia
precedentă şi sunt reprezentate de corticosteroizi.
În cazurile non-responsive la tratamentele clasice, bine selecţionate şi cu evoluţie
nefavorabilă, se vor avea în vedere Etanercept şi Infliximab, singure sau în asociere cu
metotrexat.

LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC

Epidemiologie.
15% din cazurile de LES la adult debutează la vârsta copilului.
Debutul LES la copil este in general peste vârsta de 10 ani (doar în 6% sub vârsta de 6
ani!).
Predominanţa feminină este netă (raportul F/M = 4/1).
Incidenta
la copil = 0,4/10.000 fete şi 0,1/10.000 băieţi anual.
Există o variaţie rasială , boala este mai frecventă la rasa neagră şi în Extremul Orient
ETIOPATOGENIE
Perturbarea de bază = o disreglare imună, care conduce la activarea policlonală
nespecifică a limfocitelor B; ca rezultat, se produce depunerea tisulară extensivă de
complexe imune (CI).
Natura CI care se depun în ţesuturi este determinată atât de factorii genetici, cât şi de
expunerea la factorii de mediu, ceea ce explică variabilitatea expresiei clinice a LES.
Leziunile tisulare (în special acelea de la nivel renal şi al SNC) sunt legate de depozitarea
excesivă de CI (conţinând anticorpi anti-ADN), asociate fracţiunilor complementului.
Complexele imune mediază inflamaţia imună, care stă la baza leziunilor la nivelul
organelor ţintă.
FACTORI PREDISPOZANTI
terenul genetic (antecedente autoimune familiale), prezenţa cu frecvenţă crescută a LES
şi a sindroamelor lupice, tiroiditei autoimune, PTI cronice, autoanticorpilor serici la
rudele de gr. 1,
deficitele componentelor complementului seric (în special C2 şi C4), factorii de mediu
(heliotropismul şi infecţiile virale) şi factorii hormonali , recrudescenţa bolii în cursul
sarcinii, efectele nefaste ale contracepţiei cu estrogeni.

TABLOU CLINIC LA DEBUT

Manifestări, frecvente, necaracteristice: febră, astenie, scădere ponderală, alterarea
stării generale.
Semnele cutanate tipice, având la bază o vasculită cu localizare facială („masca lupică")
la nivelul palmelor şi plantelor se întâlnesc la mai puţin de 1/3 din bolnavi.
Fotosensibilitatea.
Alopecie zonală.
Artralgii acompaniate frecvent de artrită.
Hepatosplenomegalie şi adenopatii

Manifestări mai puţin caracteristice (uneori):

-artrită (care mimează RAA sau AJ)
-citopenii iniţiale (anemie hemolitică autoimună, rar aplazie medulară)
-manifestări neurologice (coree, tulburări psihice, mai rare)
-afectarea cardiovasculară (endocardită, miocardită, pericardită)
Atingerea renală iniţială, manifestată prin proteinurie şi/sau hematurie, este observată
în 30-40% din cazuri.

TABLOU CLINIC PERIOADA DE STARE

Manifestările renale :
proteinurie izolată
sindrom nefrotic impur
insuficienţă renală.
Afectarea renală este prezentă, în perioada de stare, la 2/3 din cazuri
-este evidentă în primele 6 luni de la debut
-glomerulitele difuze uşoare şi glomerulita focală şi segmentală pot fi controlate numai
cu corticoterapie
-formele histopatologice mai severe (glomerulită membranoproliferativă, glomerulită
difuz proliferativă) au un răspuns variabil la corticoterapie, cele mai multe cazuri
necesitând terapie imunosupresivă

Manifestările neurologice,
cel mai des, centrale : psihoză, coree, convulsii, comă, deficit neurologic localizat
mult mai rar sub forma neuropatiei periferice
Localizările cardiopulmonare :
Pericardită (cel mai frecvent),
Endocardita Liebmann-Sacks
Miocardită, cu semne de insuficienţă cardiacă
pneumonie şi pleurezii.
Alte localizări viscerale :
afectarea hepatică
adenopatii,splenomegalie
afectări gastrointestinale polimorfe,
manifestări hematologice (AHAI, leucopenie, trombocitopenie, aplazie medulară)
manifestări trombotice (inclusiv accident vascular cerebral trombotic) apar la copiii cu
anticorpi antifosfolipidici

TABLOU BIOLOGIC
Testele de laborator de rutină :
HLG: evidenţiază anemia hemolitică sau anemia de tip inflamator cronic, leucopenia şi
trombocitopenia
VSH, CRP şi alţi reactanţi de fază acută
complement seric
CIC
Evidenţierea autoanticorpilor are valoare în special pentru diagnostic.
AAN sunt utili, dar au o specificitate redusă
Ac anti ADN specificitate crescuta
puncţia biopsie renală
examen în microscopie optică, în imunofluorescenţă şi în microscopie electronică;
permite precizarea leziunilor
PBR trebuie repetată în cursul evoluţiei, iar terapia trebuie adaptată în funcţie de
răspuns

CRITERII DE DIAGNOSTIC ( American College of Rheumatology – ACR )

1.Erupţie facială „în fluture“
2.Lupus discoid
3.Fotosensibilitate
4.Ulceraţii mucoase (cavitate bucală, mucoasă nazală)
5.Artrită neerozivă, afectând articulaţiile mici ale mâinii şi piciorului
6.Nefropatie: Proteinurie > 0,5 g/zi
Modificări ale testului Addis (cilindrurie)
7. Encefalopatie: criză convulsivă, psihoză
8. Pleurezie sau pericardită
9. Citopenii (anemie şi/sau leucopenie şi/sau trombocitopenie)
10. Manifestări autoimune
Serologie fals pozitivă pentru sifilis
Prezenţa celulelor LE (fenomen LE)
Anticorpi anti-SM
AAN
11. Anticorpi anti-ADN nativ dublu catenar
Cel puţin 4 criterii sunt necesare pentru diagnosticul LES

TRATAMENT
1. Corticoterapia - rămâne mijlocul terapeutic de bază.
prednison 1-2 mg/kg/zi, administrat în 2-3 prize zilnice.
Nu se recomandată regimul alternativ (favorizează recăderile).
Bilanţul biologic trebuie repetat lunar, apoi la intervale progresiv mai mari.
O scădere foarte lentă a dozelor de prednison se iniţiază indată ce se obţine controlul
clinic şi biologic al bolii. Scăderea dozelor trebuie să fie cu atât mai lentă, cu cât dozele
cotidiene sunt mai mici
2. Imunosupresivele
Sunt indicate în cazurile cu atingere viscerală severă.
Ciclofosfamidă i.v. 1 g/m2/administrare
GN lupică difuz proliferativă
Azatioprina po 1-2 mg/kg/zi
3. Transplantul renal - nefrită lupică severă (recurenţa atingerii renale s-a semnalat
uneori)
4. Terapiile experimentale cuprind :
ciclosporina A şi plasmafereza (în nefropatia şi cerebrita lupică la copil)
Anticorpii monoclonali :RITUXIMAB

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
LES = boală severă, cu mortalitate de 10-20%.

INFECTIILE - prima cauză de deces

sunt favorizate de imunosupresie şi de asplenia funcţională, care favorizează evoluţia
gravă a infecţiilor cu stafilococ, germeni gramnegativi, Pneumocystis carinii şi fungi.

INSUFICIENTA RENALA
afectează peste 50% din copii cu LES în cursul evoluţiei.
Progresia se face deseori spre uremie terminală, necesitând dializă.
Unele cazuri care evoluează favorabil pot prezenta HTA reziduală cu proteinurie
minimă.
Supravegherea evoluţiei afectării renale impune repetarea PBR. Prognosticul la distanţă
este corelat cu anomaliile histopatologice.
Evoluţia LES este grevată şi de unele complicaţii ale corticoterapiei, dintre care
redutabile sunt osteopenia severă, necrozele osoase aseptice, tulburările de creştere ş.a

DERMATOMIOZITA

Definiţie
Este o boală inflamatorie a ţesutului conjunctiv particulară copilului ce constă în
atingerea inflamatorie nesupurativă a muşchilor şi/sau a pielii în prezenţa unei
vasculite.
Epidemiologie
Incidenţa = 3,2/1.000.000 de copii pe an, 73% din cazuri fiind la rasa caucaziană
Vârsta medie la debut este situată între 8 şi 12 ani
sexul feminin este predominant (F/M = 2 : 1)

ETIOPATOGENIE
Boala este declanşată de un antigen ce acţionează pe un teren susceptibil genetic (HLA-
DQA1)
Factori infecţioşi incriminaţi
Enterovirusul Coxsackie B pare să fie implicat in debutul DM la copil
Alte studii sugerează apariţia bolii după infecţia cu streptococ de grup A
Expresia pozitivă pentru gena bolii HLA-DQA1, în biopsia musculară de la copiii
netrataţi cu DM, evidenţiază o creştere marcată a expresiei genei pentru IFN  şi IFN 

MORFOPATOLOGIE
În ţesutul muscular se evidenţiază: ocluzia capilarelor şi arteriolelor, infarcte locale,
atrofie perifasciculară şi infiltrat celular mononuclear
La nivelul epidermului şi dermului: edem şi inflamaţie vasculară
Cazuri cu DM netratate la debut prezintă CD56 (celule NK) de 4 ori mai mari decât
normal în muşchi şi celulele periferice, sugerând rolul celulelor NK în patogenia bolii

MANIFESTARI CLINICE
Debutul bolii este adesea insidios, primele simptome fiind fatigabilitate, subfebrilitaţi,
scădere ponderală
Manifestări musculare
deficit muscular simetric al muşchilor proximali persistent şi progresiv (dificultăţi la
urcatul scărilor, la ridicarea braţelor, la ridicarea din clinostatism sau chiar de a susţine
poziţia extremităţii cefalice)
mialgiile (spontane sau la presiune) se întâlnesc la 72% din cazuri.
La palpare se percepe o senzaţie de edem şi induraţie a muşchilor
În formele grave afectarea musculaturii toracelui asociată fibrozei pulmonare duce la
instalarea insuficienţei pulmonare restrictive
Sechele: atrofia musculară, calcificările parţilor moi la 30% din cazuri.
Semnele cutanate: prezente la 100% din cazuri, dar de intensitate variabilă
tipic este eritemul heliotrop (92% din cazuri) ce apare ca un edemul facial cu edem şi
eritem violaceu al pleoapelor
„eritemul în V” :leziuni eritemato-scuamoase ce apar pe faţă, gât şi toracele anterior
după expunere la soare
pe faţa de extensie a degetelor (dar şi la nivelul coatelor, genunchilor, maleolei interne şi
regiunii fesiere) pot fi prezente leziuni violacee, atrofice, scuamoase (nodulii Gottron)
apar în faza activă a bolii
unii copii dezvoltă calcinoza tegumentară în timp
Disfagia (45% din cazuri) este un semn de prognostic sever
Constipaţia reflectă scăderea funcţiei musculare gastro-intestinale
Afectarea cardiacă poate apărea ca anormalitaţi de conducere sau cardiomiopatie
dilatativă
Alte manifestări clinice: ulceraţii bucale, hepatosplenomegalia, adenopatiile, durerile
abdominale, afectarea sistemului nervos central
Manifestări oculare: exudate retiniene tranzitorii, ocluzia vaselor retiniene şi atrofia
optică.
Forme clinice
Forme musculare pure
Forme cutanate pure – pot evolua ani de zile şi nu necesită terapie agresivă

INVESTIGATII PARACLINICE
Sindrom inflamator nespecific (VSH ↑, hipergamaglobulinemie).
nivelului seric al enzimelor musculare (CK, aldolaza, GOT, LDH) ↑ la 90% din cazuri.
anticorpi antinucleari (ANA) pozitivi la 10-50%
Electromiograma nu este specifică pentru diagnostic. Modificările EMG îmbracă aspect
de traseu miogen (traseu hipovotat, polifazie, fibrilaţii spontane, descărcări repetate de
înaltă frecvenţă).
Biopsia musculară demonstrează activitatea bolii şi modificările histologice specifice
(necroză focală, proliferare endomisială, infiltrate mononucleare perivasculare
interstiţiale, vasculită şi zone de atrofie musculară)

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Miozite acute inflamatorii (virale )
Miopatiile din alte boli inflamatorii ale ţesutului conjunctiv la copil în care vasculita este
un component important:
- Lupus
- conectivite mixte
- sindrom Sjőgren

TRATAMENT
Corticoterapia - Se introduce în tratament imediat după biopsia musculară
a) Prednison
doza de atac = 2 – 4 mg/kg/zi în 2-4 prize zilnice
dacă funcţia musculară se ameliorează evident se poate reduce doza la 1-2 mg / kg c / zi
întreruperea cortizonului se poate încerca – dacă nu apar recăderi – după 2 ani de
tratament
b) Puls terapia cu metilprednisolon
după puls terapia cu metil prednisolon de atac (30mg/kg/zi, trei zile consecutiv), se
continuă cu puls terapie de întreţinere
Terapia imunosupresivă
a. Metotrexat 20-30 mg / m2 / săptămână, injectabil i.m. (la cazurile corticorezistente)
sau
ciclosporină A în doză de 3-5 mg / kg / zi
b. Imunoglobulinele în doze mari i.v. acţionează printr-un mecanism complex şi par a fi
benefice în terapie
c. Administrarea de inhibitori de TNF alfa la copii este încă în studiu.

COMPLICATII SI PROGNOSTIC
Deşi este o boală cronică, consecinţele pe termen lung ale inflamaţiei vasculare
persistente sunt greu de apreciat
Factori de gravitate: intensitatea şi brutalitatea debutului , întarzierea terapiei
,existenţa tulburărilor respiratorii şi de deglutiţie
Calcinoza (depuneri calcare în derm şi intramuscular) apar la 20-50% din cazuri şi poate
fi precoce sau tardivă. Uneori pot interfera cu mobilitatea articulară când sunt
voluminoase şi situate în vecinătatea articulaţiilor.
Vasculita poate conduce la ulceraţii şi atrofii cutanate dar şi la afectări viscerale , în
special afectări ale mucoasei gastrointestinale cu: malabsorbţie, perforaţii parietale

REUMATISMUL ARTICULAR ACUT

RAA este o boală inflamatorie mezenchimală, cu : manifestări multisistemice (poliartrită,

cardită, coree, noduli subcutanaţi, eritem marginat), evoluţie recurentă (în pusee),
caracter autolimitat şi
care urmează unei infecţii streptococice cu localizare faringiană.
Procesul inflamator este de natură imună.
Noţiunea de autolimitat = procesul reumatic acut cedează spontan la  3 luni, dar se
poate solda cu leziuni (sechele) cardiace reziduale, singurele importante pentru
prognosticul bolii.

ETIOLOGIE
Factorul determinant = streptococul beta hemolitic de grup A,
Rolul streptococului se bazează pe dovezi:
- imunologice,
- epidemiologice
- terapeutice.
1. Dovezi imunologice = dovezi serologice ale unei infecţii anterioare cu streptococ (ex.
angină), bazate pe faptul că substanţele streptococice extracelulare produc anticorpi în
organism.
Antistreptolizina O, mai puţin antistreptokinaza şi antihialuronidaza înregistrează
valori patologice în 80% din cazuri.
În practică se foloseşte ASLO (nivel este detectabil în a 2-a săptămână după angină).
2. Dovezi epidemiologice:
fluctuaţiile sezoniere ale debutului RAA sunt evidente, coincid cu variaţiile sezoniere ale
infecţiei streptococice.
3. Dovezi terapeutice: tratamentul infecţiilor streptococice cu penicilină a redus
semnificativ cazurile de RAA.

PATOGENIE
Deşi relaţia temporală între angina streptococică şi apariţia bolii după o perioadă de
latenţă (în medie 2 săptămâni) este demonstrabilă în 2/3 din cazuri (ceea ce sugerează
un mecanism de hipersensibilizare), nu toate anginele streptococice sunt urmate de un
puseu de RAA, ceea ce presupune intervenţia şi a altor factori modulatori.
După Kaplan, infecţia cu streptococ β hemolitic grup A induce o reacţie imună
hiperactivă (celulară şi umorală) din partea organismului gazdă. Apar anticorpi
antistreptococici anti-M, care reacţionează încrucişat cu componente antigenice
miocardice şi articulare, acestea având determinanţi antigenici comuni cu proteina M.
Această identitate antigenică este proprie organismelor cu susceptibilitate genetică
pentru RAA

TABLOU CLINIC
1. Angina premonitorie – atesta infecţia streptococică între 30-80% din cazuri;
2. Perioada de stare:
A) Manifestări extracardiace:
- Nespecifice: febră, transpiraţii, anorexie, dureri
articulare, paloare, tahicardie, VSH  şi leucocitoză.
- Manifestări articulare:
Artrita: - frustă (artralgii fără modificări obiective, de obicei la articulaţiile mari),
sau gravă.
- oligo sau monoarticulară.
- cu caracter saltant (clasic) succesiv.
- dispare rapid la aspirină şi steroizi.
Manifestări cutanate: între 8-10% din cazuri.
 Eritemul inelar (marginat)
– eflorescenţe care apar iniţial ca macule care apoi se şterg în centru (aspect
inelar), limitat de o margine roşie; apar pe torace şi abdomen.
Nodulii subcutanaţi (Meynet), sunt: tari, uşor dureroşi, de mărimi variabile,
simetrici, pe coate şi genunchi; de obicei denotă forme severe.
Eritemul nodos pretibial sau pe antebraţe.
Coreea reumatică (Sydenham) întâlnită în 15% dintre pusee.
Apare la distanţă după angina premonitorie ;reactanţii de fază acută: VSH, fibrinogen,
proteina C reactivă sunt negativi şi chiar titrul ASLO se poate normaliza.
De obicei se asociază cu alte manifestări reumatice
Este afebrilă şi nu răspunde la salicilaţi.
Clinic: mişcări involuntare, necontrolate, aritmice, explozive, ilogice, bizare, unilaterale
sau bilaterale; efortul, oboseala şi emoţiile le accentuează.
- Se deteriorează vorbirea (dizartrie) şi scrisul (disgrafie). Hipotonia musculară şi
tulburările emoţionale completează tabloul

B) Manifestări cardiace:
- miocardita : este cea mai frecventă,
- endocardita : este mai evidentă clinic;
- pericardita : este mai rar decelată.
Cardita reumatismală :
- poate fi: uşoară, medie, severă.
- este raportată la 40% dintre cazuri în cursul primului puseu.
- Incidenţa creşte la 90% dacă se utilizează mijloace moderne de diagnostic (eco
Doppler sau biopsia endomiocardică).
Modificări EKG:
- tahicardie sinusală,
- modificări ale intervalului ST,
- lărgirea complexului QRS şi
- inversarea undei T;
- alungirea intervalului P-R nu se consideră ca semn de cardită, deşi figurează ca
un criteriu minor de diagnostic în RAA.

TABLOU BIOLOGIC
Nu există nici un test specific în RAA.
Teste utilizate pentru susţinerea diagnosticului:
1. Demonstrarea inflamaţiei:
-  fibrinogenului,
-  α2-globulinelor,
-  VSH-ului,
-  proteina C reactiva (test sensibil de evolutivitate) şi
-  nivelului seric al citokinelor (IL-1, IL-2, TNFα).
2. demonstrarea infecţiei streptococice:
- exudat faringian pentru evidenţierea streptococului
- detectarea rapidă a antigenelor streptococice prin metode imunologice este o
perspectivă de viitor
- prezenţa în ser a unui titru semnificativ de anticorpi antistreptococici
- 80% dintre bolnavi au titrul ASLO  200 u, (pozitivitatea creşte la 95% dacă se
utilizează o baterie de trei teste: ASLO, anti-DNA-ază B şi antihialuronidază )
Alte investigaţii:
- Imunograma obiectivează reacţia imună umorală: hiper IgG şi hiper IgA.
- Complementul seric este de obicei normal, iar dacă este crescut relevă existenţa şi
intensitatea conflictului imun.
- Creşterea γ globulinelor, pe măsura vindecării, atestă de asemenea reacţia
imună umorală.
- Hemograma se modifică nespecific – anemie e şi leucocitoză cu deviere la stânga a
formulei
DIAGNOSTICUL POZITIV
Criteriile Jones (stabilite din 1944 si revizuite în 1992)

DIAGNOSTICUL POZITIV
Asocierea a
- 2 criterii majore sau a 1 criteriu major şi 2 minore
+ dovada infecţiei streptococice fiind obligatorie

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL
Cele mai frecvente confuzii se fac cu
- artrita reumatoidă juvenilă
- lupusul eritematos sistemic
- leucemia acută la debut
- miocarditele şi pericarditele virale, endocardita bacteriană, boala Kawasaki.

TRATAMENT
1.Antiinfecţios
Clasic se administrează penicilina G 1.600.000 u.i / zi în 4 prize - 10 zile
In caz de alergie se recomandă Eritromicină 30-40 mg/kg /zi, sau claritromicină 15
mg/kg/zi.
Prevenirea recurenţelor sau recidivelor se face în faza post-puseu, prin profilaxia
secundară care se aplică tuturor foştilor bolnavi de RAA. Se face cu benzatinpenicilină
(MOLDAMIN) 1.200.000 im saptamanal la copiii > 30 kg sau 600 000 im saptamanal la
copii < 30 kg
Durata profilaxiei secundare este de minimum 5 ani de la ultimul puseu acut, de
obicei până la 18 ani şi se prelungeşte în toate cazurile unde există riscul expunerii la
infecţii streptococice (elevi, studenţi, militari).
 În cazul carditei grave, cu sechele valvulare şi cardiomegalie, profilaxia se
continuă toată viaţa.

2. Antiinflamator
Corticoterapia a rezolvat carditele severe din trecut.
6 săptămâni la primul puseu cu cardită usoara
8 săptămâni la primul puseu cu cardită medie
12 săptămâni în formele cu pusee repetate şi cardită severă.
Schema 6 – 8 săptămâni:
- Atac cu 2 mg prednison/kg/zi în 4 administrări timp de 2-3
săptămâni,
- scădere treptată la 1 mg /kg / zi în următoarele 2-3 săptămâni,
- apoi sevraj la 0,25 mg / kg / zi şi se încheie cura.

Schema 12 săptămâni:
Se procedează identic, dar cele 3 etape se prelungesc.
Unii autori asociază aspirina 80 mg / kg / zi în ultimele 2 săptămâni, pentru prevenirea
fenomenelor de rebound la întreruperea corticoterapiei

EVOLUŢIE
Puseul acut de RAA se vindecă şi este autolimitat în  2-3 luni.
Prognosticul tuturor manifestărilor clinice este bun, cu excepţia endocarditei valvulare
care se poate solda cu sechele definitive.
Evoluţia este marcată de rebound şi recurenţe.
Rebound-ul = reapariţia fenomenelor inflamatorii (biologic şi clinic) la întreruperea
precoce a terapiei antiinflamatorii.
Recurenţa este condiţionată de reinfecţia streptococică şi este mai frecventă în primii 5
ani după primul puseu. Fiecare recidivă agravează cardiopatia şi prognosticul.

PROGNOSTIC
Bolnavii trataţi corect în puseul acut şi post acut, vor avea o viaţă perfect normală dacă
nu rămân cu sechele cardiace.
- Sechelele valvulare şi miocardice impun un prognostic rezervat. În aceste situaţii se va
face profilaxia endocarditei bacteriene şi la nevoie chirurgia valvulară.